180 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
Principii generale privind incizia 3. Inciziile verticaLe trebuie practicate În
si crearea lambourilor În rezectia
apicală ' Gingivo-mucoasa de la nivelul eminen-
1. Incizia se va realiza printr-o mişcare fermă
şi continuă
Pentru a obţine cele mai bune rezultate,
toate inciziile trebuie realizate printr-o mişcare
fermă şi continuă, cu lama În permanent contact
cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evi-
tând astfel inciziile incomplete În grosimea lam -
boului, la nivelul foselor interradiculare.
2. Incizia nu trebuie să intersecteze o
cavitate osoasă deja existentă sau care
urmează a fi creată intraoperator
Trebuie reţinut că radiografiile indică doar
dimensiunile demineralizării corticalei şi ale me-
dularei afectate. Întinderea reală a leziunii nu
poate fi de fapt evaluată radiologic. De multe ori,
corticala superficială restantă este suficient de
radioopacă Încât să "mascheze" extinderea me-
zială şi distală a Iezi unii. În planificarea inter-
venţiei se va avea În vedere un defect osos mai
mare decât zona de demineralizare vizibilă ra -
diologic, iar lamboul creat va respecta acest
lucru, atât În plan vertical, cât şi orizontal. Dacă
incizia intersectează o astfel de cavitate, se pro-
duce o comunicare directă Între cavitatea orală şi
leziune, ceea ce favorizează invazia bacteriană,
cu apariţia infecţiei, a durerii postoperatorii şi a
vindecării deficitare (Fig. 4.6).
Este cunoscut faptul că vindecarea se face
transversal faţă de linia de incizie, astfel că ex-
tinderea lamboului nu influenţează vindecarea
chirurgicală. Din acest motiv, inciziile verticale
se vor plasa la 1-2-3 dinţi de dintele afectat.
Figura 4.6. Incizia nu trebuie să intersec-
teze o cavitate osoasă deja existentă sau care ur-
mează a fi creată intraoperator.
con cavităţile dintre eminenţeLe radicuLare
ţelor radiculare este foarte subţire, se sfaceli-
zează şi se necrozează uşor, iar sutura este
dificilă. Aceste dificultăţi apar atunci când inci-
ziile verticale traversează oblic mai multe astfel
de eminenţe radiculare. Pentru rezultate optime,
aceste incizii verticale trebuie plasate În conca-
vităţile osoase, cu mucoasă acoperitoare mai
groasă şi cu vascularizaţie mai bogată.
4. Capătul cervical al inciziei de descărcare
se va plasa În dreptul unghiului diedru
dintre suprafeţele dentare (mezială/distală
şi vestibulară)
În cazul lamboului intrasulcular triun-
ghiular şi al celui trapezoidal, incizia orizontală
se uneşte cu cea verticală la nivelul marginii gin-
givale libere. Joncţiunea liniilor de incizie trebuie
să fie plasată la nivelul unghiului diedru dintre
suprafeţele dentare, şi nu interdentar sau la
convexitatea maximă. Astfel se va putea realiza
sutura fără a sacrifica papila interdentară, cu
risc de apariţie a unui defect fisural (Fig. 4.7).
Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie prac-
ticate În con cavităţile dintre eminenţele radicu-
Iare, iar capătul cervical al inciziei de descărcare
se va plasa În dreptul unghiului diedru dintre su-
prafeţele dentare.
5. Incizia verticaLă nu se va extinde În
mucoasa mobilă
Dacă incizia verticală se extinde la limita
dintre mucoasa fixă şi cea mobilă, marginile
plăgii vor fi tracţionate odată cu mişcările mus-
culaturii periorale (În special ale buzelor) şi,
având În vedere vascularizaţia bogată de la acest
nivel, sângerarea poate fi semnificativă. Post-
operator, menţinerea igienei În această zonă
este dificilă, În special datorită faptului că firele
se sutură sunt "Înfundate" În părţile moi, dato-
rită edemuluL În plus, pacientul percepe durere
şi disconfort la fiecare mişcare normală a buze-
lor. Pentru a evita trecerea În mucoasa mobilă,
linia de incizie verticală trebuie să formeze un
ungh i uşor obtuz cu cea orizontală_ Astfel acce-
sul chirurgical este mai larg, deoarece incizia
verticală va fi mai lungă, fără să depăşească mu-
coasa fixă (Fig. 4.8).
Figura 4.8. Incizia verticală nu se va ex-
tinde În mucoasa mobilă.
6. Baza lamboului trebuie să fie mai largă
decât marginea sa liberă
Inciziile de descărcare vor fi divergente
faţă de incizia orizontală, astfel Încât să nu se
compromită irigaţia lamboului, cunoscut fiind
faptul că vasele capilare care irigă gingivomu-
coasa au traiectvertical, paralel cu axul dinţilor.
Pentru o irigaţie corespunzătoare a lamboului,
baza acestuia trebuie să fie aproape de două ori
mai largă, prin accentuarea oblicităţii inciziilor
verticale (Fig. 4.9).
Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie să fie
mai largă decât marginea sa liberă.
7. lamboul va fi astfel creat Încât să
protejeze structurile anatomice de vecinătate
Inciziile care vor delimita lamboul vor fi
create În aşa fel Încât să protejeze structurile
anatomice de vecinătate. Cea mai frecventă
situaţie este aceea În care este necesară mena-
jarea n. mentonier În rezecţiile apicale la pre-
molarii inferiorL În acest scop, se recomandă o
incizie intrasulculară (şi nu una tip Ochsenbein-
Luebke) şi realizarea inciziei de descărcare mai
anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).
Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extin-
derea inciziei până la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se re-
comandă ca inciziile să nu intersecteze frenurile
labiale. Astfel, incizia verticală se poate limita la
nivelul hemiarcadei pe care se operează. Dacă
extinderea leziunii periapicale nu permite acest
lucru, se poate extinde incizia orizontală spre
hemiarcada opusă, continuând cu inciziile de
descărcare la nivelul dinţilor de la acest nivel.
8. lamboul va fi adaptat la situaţia clinică
dată de edentaţiile protezate conjunct
Pentru a evita dificultăţile de decolare şi
sutură, se vor evita inciziile la limita dintre mu-
coasă şi un corp de punte. În aceste situaţii, lam-
boul va fi limitat până la dinţii stâlpi ai punţii, sau
se va recurge la crearea unui lambou de tip Och-
senbein-Luebke. Ca alternativă, se poate realiza
Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaţia
clinică dată de edentaţiile protezate conjunct.
182 TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
o incizie orizontală intrasulculară, care la nivelul
corpului de punte îşi modifică traseul şi continuă
la distanţă de corpul de punte (Fig. 4.11).
Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator
ascuţit, pentru a nu produce delabrări ale lam-
boului. Delabrările marginilor lamboului sau per-
foraţiile acestuia compromit irigaţia, ducând la
apariţia complicaţiilor, printre care cele mai im-
portante sunt durerea, infecţia şi vindecarea de-
ficitară.
Se recomandă începerea decolării cu ele-
vatorulla colţurile lamboului (intersecţia dintre
incizia orizontală şi cea/cele de descărcare). Ele-
vatorul va fi orientat cu faţa concavă spre os, în
strict contact cu acesta, iar decolarea se face
spre apical. Mucoasa şi periostul trebuie deco-
late împreună, ca parte integrantă a lamboului.
Pe măsură ce se realizează decolarea, se
continuă de-a lungul inciziei orizontale, apoi se
completează decolarea la nivelul inciziilor verti-
cale (Fig. 4.12).
Adeseori protuberanţele osoase şi exos-
tozele împiedică decolarea continuă a lambou-
lui, fiind necesară schimbarea orientării
decolatorului în funcţie de relieful osos. În acest
caz, se poate începe decolarea dinspre lateral,
la nivelul inciziei verticale. După formarea unui
plan de c1ivaj între mucoperiost şi os, se reia de-
cola rea cu direcţie spre apical.
Adeseori protuberanţele osoase şi exos-
tozele împiedică decolarea continuă a lambou-
lui, fiind necesară schimbarea orientării
decolatorului în funcţie de relieful osos. Decola-
rea este dificilă mai ales atunci când corticala
osoasă este neregulată marginal, împiedicând
glisarea elevatorului între perios şi os. În aceste
Figura 4.12. Modul de inserţie a decola-
torului la începerea decolării.
situaţii se va folosi capătul ascuţit al decolato-
rului sau o chiuretă mică, schimbând unghiul
"de atac". Ca alternativă, se poate începe deco-
larea dinspre lateral, cu incizia verticală. Având
în vedere faptul că la acest nivel mucoperiostul
este cel mai subţire şi mai susceptibil delabrării,
decolarea laterală se va face cu cea mai mare
prudenţă. După formarea unui plan de c1ivaj
între mucoperiost şi os, se reia decolarea cu
direcţie spre apical.
În cazul prezenţei unei fistule vestibulare,
se va realiza o disecţie ascuţită (cu bisturiul) a
traiectului fistulos, secţionând tangent (razant)
la suprafaţa mucoasei, fără a o perfora - practic
se va decola mucoasa de periostul subiacent.
După secţionarea traiectului fistulos, se
continuă decolarea lamboului aşa cum a. fost
descris mai sus. Ulterior, leziunea se va
îndepărta împreună cu periostul modificat,
lăsând pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig.
4.13).
Expunerea în totalitate a leziunii este
obiectivul cel mai important al decolării lam-
boului. Dacă abordul se dovedeşte insuficient,
este necesară extinderea inciziilor şi o decolare
suplimentară. Evaluarea tuturor acestor posibile
probleme înaintea realizării inciziilor permite o
desfăşurare fără incidente a intervenţiei.
Figura 4.13. Disecţia ascuţită a traiectu-
lui fistulos de pe mucoasă.