UTM - FACULTATEA DE MEDICINĂ -

MEDICINĂ GENERALĂ

CURS NR. 8
APARAT CARDIOVASCULAR
- INIMA -
Șef lucrări
Dr. FURDU LUNGUȚ EMILIA
Medic primar neurologie
Doctor în științe medicale
Competență în neurofiziologie
Spital CF 2 București
 INIMA

Primul pas:
 Inspecția toracelui anterior
 Proiecția imaginară a structurilor cardiace aflate
subiacent
 Ventriculul drept → ocupă cea mai mare parte din
suprafața cardiacă anterioară
 VD și a. pulmonară → formează posterior de stern
și la stânga acestuia o structură cuneiformă
- marginea inferioară a
VD se situează mai jos de
joncțiunea dintre stern și
procesul xifoid
VD → se îngustează superior, unde întâlnește
a. pulmonară la nivelul sternului, unde se află
„baza inimii”
= partea superioară a inimii situată
la nivelul celui de-al doilea spațiu intercostal
drept și stâng parasternal

VS → aflat posterior și la stânga VD formează

marginea laterală stângă
Vârful îngustat al VS este cunoscut sub numele de
„apex” cardiac

Important clinic → produce

șocul apexian – identificat în timpul
palpării regiunii precordiale ca punctul de impuls
maxim sau PIM
PIM:
• localizat pe marginea stângă a inimii
• spațiul 5 intercostal, la 7-9 cm lateral de linia
mediosternală → de regulă pe linia
medioclaviculară stângă sau imediat medial
de aceasta
! Este posibil ca PIM să nu fie perceput ușor la
un pacient sănătos cu inima normală
 La pacienții în decubit dorsal diametrul PIM poate fi de
dimensiunea unei monede (1 – 2,5 cm)
 PIM mare (> 2,5 cm) = specific pentru hipertrofia
ventriculară stângă (HVS) sau cardiomegalie
 Deplasarea PIM lateral de linia medioclaviculară, sau la
10 cm lateral de linia mediosternală = HVS sau
cardiomegalie
! Șocul apexian cel mai amplu nu se află întotdeauna la
nivelul apexului ventricular stâng
Ex.: Pacienții cu boală pulmonară cronică obstructivă, șocul
apexian maxim sau PIM se palpează în aria xifoidiană sau
în cea epigastrică, datorită hipertrofiei ventriculare drepte
Deasupra inimii se află vasele mari
 A. pulmonară, se bifurcă imediat în cele două ramuri ale sale
- dreaptă
- stângă
 Aorta: se curbează ascendent din VS până la nivelul
unghiului sternal, unde se arcuiește posterior spre stânga apoi
descendent
Pe marginea mediană a inimii
 vena cavă superioară
vena cavă inferioară
= transportă sângele venos din regiunile corespunzătoare ale
corpului către atriul drept
 Examinarea cardiacă
 decubit dorsal, cu trunchiul mai sus prin ridicarea
capului patului la 30 grade
 decubit lateral stâng
 poziție șezândă și aplecat înainte

! Aceste poziții aduc apexul ventricular și calea de ejecție a

VS mai aproape de peretele toracic, optimizând detectarea
PIM și a insuficienței aortice
! Examinatorul se va situa de partea dreaptă a pacientului
! Pe parcursul examinării cardiace, se corelează semnele
constatate, cu presiunea venoasă jugulară a pacientului
și cu pulsul carotidian.
! Se localizează anatomic aceste semne și se identifică
momentul suprapunerii lor pe ciclul cardiac.

! Se notează proiecția anatomică a zgomotelor în funcție

de spațiile intercostale și distanța față de liniile:
- mediosternală
- medioclaviculară
- axilară
! Se identifică momentul apariției impulsurilor sau
zgomotelor în raport cu ciclul cardiac.

! Raportul cronologic al zgomotelor se identifică numai

prin auscultație.

Primul zgomot = Z1 perechea de zgomote

(închiderea valvei mitrale) separate printr-un interval
Al doilea zgomot = Z2 diastolic relativ lung
(închiderea valvei aortice)
Intensitatea zgomotelor:
- la apex Z1 este mai puternic
- la baza inimii Z2 este de regulă mai intens decât Z1
! Identificarea exactă a momentului de apariție a zgomotelor
cardiace poate fi dificilă, mai ales în condițiile zgomotelor
supraadăugate sau suflurilor
 Se folosește tehnica „examinării metodice succesive” – se
revine la baza toracelui unde zgomotele pot fi ușor
identificate, apoi se ascultă succesiv alte zone toracice
Pentru identificarea corectă a celor două zgomote, se poate
apela și la palparea pulsului carotidian sau a șocului apexian
 panta ascendentă carotidiană cât și șocul apexian se situează
în sistolă, imediat după Z1
 zgomotele care coincid cu acestea sunt sistolice, cele care
apar după partea ascendentă și șocul apexian sunt diastolice
 Inspecția
Inspecția atentă a toracelui anterior poate arăta
• localizarea șocului apexian sau punctului de impuls
maxim PIM
• dinamica ventriculară a Z3 sau Z4 de partea stângă

Palpare
• se caută deplasări, proeminențe, sau freamăte,
folosind pulpa degetelor
 se verifică prezența freamătului produs de
turbulențele unui suflu subiacent comprimând ferm
toracele cu podul palmei
 se aplică o compresie fermă pentru Z1 și Z2 și
moderată pentru Z3 și Z4
 când se palpează Z1 și Z2, se plasează mâna dreaptă
pe torace iar degetele index și mijlociu ale mâinii
stângi pe artera carotidă dreaptă în 1/3 inferioară a
gâtului
 Z1 apare imediat înaintea ascensiunii carotidiene
Ariile de
palpare
A! Rareori pacientul poate avea dextrocardie
= inima situată pe partea dreaptă
 Șocul apexian va fi pe partea dreaptă
Dacă nu se găsește șocul apexian, se determină
prin percuție aria matisații cardiace și
hepatice, precum și timpanismul stomacului.
 SITUS INVERSUS - toate aceste trei
organe se găsesc pe partea opusă celei
obișnuite
A! Inima situată în partea dreaptă, dar ficatul și
stomacul în poziții normale, se asociază de regulă cu
malformații cardiace congenitale
 Aria ventriculară stângă - șocul apexian sau
punctul de impuls maxim (PIM)
= pulsația scurtă, precoce a VS care se deplasează
anterior în timpul contracției, atingând peretele
toracic
De regulă șocul apexian = PIM
În situațiile patologice, se pot percepe pulsații
mai puternice decât a apexului:
• în hipertrofia VD
• dilatarea a. pulmonare
• anevrismul de aortă
 Impulsul apexian

 palpabil la 25-40% din adulții sănătoși în decubit

dorsal
 la 50%, palpabil în decubit lateral stâng, mai ales la
cei cu constituție astenică
 după descoperirea șocului apexian se poate delimita
mai precis aria cu vârful degetelor, apoi cu un singur
deget
La pacienții cu
• obezitate
• musculatură toracică
foarte dezvoltată
• diametrul
anteroposterior mărit
→ șocul apexian poate
fi nedecelabil!
După depistarea ariei
șocului apexian, se continuă
cu evaluarea următorilor
parametrii
- localizare
- diametrul toracic
- amplitudine
- durată
! Sarcina sau hemidiafragmul stâng ascensionat,
deplasează șocul apexian în sus și spre stânga:
 deplasare în deformări ale toracelui și modificări
mediastinale
 deplasare laterală prin cardiomegalie în:
• insuficiența cardiacă congestivă
• cardiomiopatie
• cardiopatie ischemică
 Diametrul șocului apexian
• la pacienții în decubit dorsal, măsoară 2,5 cm, ocupă
doar un spațiu intercostal
• în decubit lateral stâng se percepe pe o arie relativ mare

Amplitudinea
• de obicei este mică, rapidă, lombată
• la tineri, amplitudine mare după
- efort fizic
- emoții
! În decubit lateral stâng, un PIM difuz, cu diametrul mai
mare de 3 cm, indică HVS:
 Amplitudinea crescută poate reflecta:
• hipertiroidism
• anemie severă
• supraîncărcare de presiune a VS (ca în stenoza
aortică)
• supraîncărcare de volum a VS (insuficiența
mitrală)
 Durata
 caracteristica cea mai utilă în identificarea hipertrofiei de VS
 în mod normal ocupă primele 2/3 ale sistolei, chiar mai puțin,
dar nu ajunge până la al II-lea zgomot cardiac
! Un impuls susținut și amplu cu localizare normală,
sugerează hipertrofie ventriculară stângă, prin
supraîncărcare de presiune (HTAE)

! Dacă impulsul este deplasat lateral se ia în

considerare supraîncărcare de volum

! Un impuls susținut și slab (hipokinetic) se poate

datora cardiomiopatiei dilatative
Aria ventriculară dreaptă = al 3-lea, al 4-lea, al 5-lea spațiu
intercostal parasternal stâng
! O creștere marcată în amplitudine, fără modificarea duratei sau
cu o modificare minimă a acesteia = supraîncărcare cronică de
volum a ventriculului drept din DSA

! Un impuls cu amplitudine și durată crescută apare în

supraîncărcarea de presiune a ventriculului drept din
 steatoza pulmonară
 hipertensiunea pulmonară

! La pacienții cu diametrul toracic antero-posterior mărit, este

utilă și palparea VD în aria epigastrică sau subxifoidiană
 B. obstructivă pulmonară → plămânul hiperinflat poate
împiedica palparea VD în aria parasternală stângă
 VD se percepe în epigastrul superior (unde și zgomotele cardiace
se aud cel mai bine
Aria pulmonară = al 2-lea spațiu intercostal stâng – nivel unde
se situează artera pulmonară
 o pulsație amplă în această arie reflectă de regulă dilatația
sau debitul crescut al arterei pulmonare
Z2 palpabil = presiunea crescută în a. pulmonară
(hipertensiune pulmonară)
Aria aortică = al 2-lea spațiu intercostal drept – calea de injecție
aortică
 pot exista pulsații sau zgomote cardiace palpabile
Z2 palpabil = sugerează hipertensiune sistemică
! O pulsație în această arie sugerează o dilatație sau un
anevrism de aortă
 Percuția

 În estimarea dimensiunii cardiace, palparea a înlocuit

percuția
 Dacă nu se poate palpa șocul apexian, se trece la percuție
 Matitatea cardiacă ocupă de regulă o arie extinsă
 Se începe percuția din partea stângă a toracelui la nivelul
spațiilor intercostale 3, 4, 5 și posibil 6 dinspre sonoritate
spre matitateacardiacă
Atenție!
În insuficiența cardiacă cu dilatație marcată,
șocul apexian poate fi hipokinetic și deplasat
mult spre stânga.
Șocul apexian poate fi nedetectabil în
revărsatul pericardic masiv
Vă mulțumesc pentru atenție!