Examenul sputei

: prezenta pneumococului si a polinuclearelor neutrofile.

Diagnostic pozitiv.

Se bazeaza pe debutul acut cu febra, frison, junghi toracic, suflu tubar, opacitatetriunghiulara si
prezenta pneumococului in sputa.Cand nu se poate efectua examen bacteriologic, etiologia
pneumococica a pneumoniei este sugerata de :-frison unic-suflu tubar;-imagine radiologica
( lobara sau segmentara)-leucocitoza > 8.000/mm3-herpes labial-expectoratia
caracteristica.Cand 3 sau 4 dintre aceste simptome sunt prezente, etiologia pneumococica a
pneumoniei poate fisustinuta in 90-100% din cazuri.

Diagnostic diferential.

Pneumonia pneumococica trebuie deosebita de :a)

pneumoniile virale

. In care debutul se face prin rinofaringita sau traheobronsita acuta, simptomelegenerale si

pulmonare sunt reduse, imaginile radiologice nesistematizate, absenta leucocitozei sau
leucopenie,VSH moderat crescut, absenta herpesului si ineficacitatea antibioticelor.b)

bronchopneumonie

.Stare generala foarte alterata, dispnee si cianoza intensa, focare multiple si mobile laexamenul
fizic si radiologic, la copii,varstnici si tarati .c)

pneumonia cazeoasa

. Este rara, antecedente tuberculoase, IDR la tuberculina pozitiva, examenradiologic, bacil Koch
in sputa. d)

pleurezia serofibrinoasa

.In care debutul este insidios, tuse seaca, antecedente si semne de infectie bacilara, sindrom
pleural ( matitate, abolirea vibratiilor vocale si a murmurului vesicular, suflu pleuretic ), punctie
pleurala pozitiva. e)

debutul pneumonic al abcesului pulmonar

. Persistenta clinica si radiological la tratament, expectoratiefetida si imagine hidroaerica.f)

debutul pneumonic al cancerului bronhopulmonar.

Pacient peste 40 de ani, fumator, fara antecedentetuberculoase, cellule neoplazice in sputa,
fosfataza alcalina crescuta, examen bronhoscopic caracteristic.g)

pneumotoraxul spontan.

Durere toracica si dispnee intensa, hipersonoritate, abolirea vibratiilor vocale sia murmurului
vesicular, disparitia desenului pulmonar, frecvent antecedente de tuberculoza.h)

infarctul pulmonar.

Durere toracica intensa, dispnee, sputa hemoptoica, boala tromboembolica.

Forme clinice.

In afara de forma obisnuita de pneumonie ( cea descrisa anterior) se mai semnaleaza :-forme
abortive, usoare, care se vindeca spontan in 2-4 zile, nedepasind stadiul de congestie
( alveolitaexudativa ).-forme prelungite, grave, la tarati ( denutriti, diabetici,etilici)-pneumonia
copilului se caracterizeaza prin debut atipic, abdominal ( fals abdomen acut )
saumeningeal.Examenul radiologic transeaza diagnosticul.-pneumonia varstnicului, evolueaza cu
semne generale si pulmonare discrete, predomina cele deinsuficienta cardio-respiratorie si
respiratorie acuta.

Evolutie. Complicatii. Prognostic.

Netratata pneumonia pneumococica evolueaza un numar impar de zile ,7-9-11 zile, vindecandu-
se spontan prin aparitia crizei pneumonice ( scaderea febrei, transpiratie si ameliorareaformulei
leucocitare), sau aparitia unei complicatii septice locale ( pleurezia si abcesul pulmonar ) si mai
rar ladistanta ( pericardita si meningita purulenta ).

Alte complicatii care pot sa apara sunt : insuficienta circulatorie periferica, insuficienta cardiaca
siinsuficienta renala functionala.In prezent, datorita antibioterapiei precoce, tabloul clasic al
pneumoniei pneumococice se intalneste rar,evolutia fiind scurtata, complicatiile reduse si
prognosticul ameliorat ( mortalitate sub 1% ).

Tratament.

Cuprinde urmatoarele mijloace :1.Repaus la pat si dieta hidro-zaharata in perioada

febrila.Spitalizare obligatorie in formele severe sicomplicate de pneumonie.2.Tratamentul
simptomatic : antitermice - Aminofenazona 3x 1 compr./zianalgezice – Algocalmin 3 x 1
compr./zicalmante ale tusei – Codenal 3 x 1 compr./zi3.Antibiotice. Penicilina este antibioticul de
electie in pneumonia pneumococica. In formele medii( obisnuite ) de pneumonie se
administreaza : Penicilina G 2 – 4 milioane U./zi, i.m., la 4 – 6 ore, pe toata durata bolii si 2 – 3
zile dupa vindecarea acesteia.Cand exista intoleranta la Penicilina sau rezistenta microbiana,
seutilizeaza : pacient netarat comorbiditati(boli cronice pulmonare,antibioticoterapie
frecventa)fara AB anterior cu AB anterior pneumococ pneumococrezistent<40 ani >40
aniClaritromicina AmoxicilinaDoxiciclina

evaluare la48h

evaluare la 48h

Amoxicilina+Clavulanat+ Amoxicilina++macrolide noi +Clavulanat+ESEC ESEC +macrolide

noi+Amoxicilina +ClaritromicinaIn formele usoare de pneumonie se pune accent pe tratamentul
igieno-dietetic si simptomatic, iar antibioticele se dau in doze mici.In formele severe de
pneumonie ( hipertoxice, la varstnici, tarati ) se administreaza antibiotice in doze marisi asociate,
i.v.4.Tratamentul complicatiilor pneumoniei :-colapsul : Hemisuccinat de hidrocortizon 100-
300mg/zi, perfuzie i.v. in solutie fiziologica sau glucozata5%;-insuficienta cardiaca : Lanatozid C
0,40mg, 1 – 2 fiole/zi, i.v.;-insuficienta respiratorie acuta : oxigenoterapie, respiratie mecanica.

BronhopneumoniaDefinitie.

Inflamatia concomitenta a alveolelor si bronsiilor terminale.

Atentie !

Tendinta actuala este de a nu se mai face distinctie in “pneumonie” si “bronhopneumonie”.

Inmajoritatea cazurilor pneumococul determina focare pulmonare unice , iar celelalte bacterii
focare multiple si

tablou clinic diferit, motiv pentru care in ultima situatie se prefera termenul de
“bronhopneumonie” sau“pneumonia in focare”.

Etiopatogenie.

Bronhopneumonia este produsa totdeauna de o infectie microbiana mixta

( stafilococ,streptococ, Klebsiella pneumoniae ).Este consecinta exacerbarii florei bacteriene
saprofite din caile respiratorii prin actiunea factorilor favorizanti : frig, surmenaj fizic,
subalimentatie, boli infecto-contagioase ( gripa, rujeola, tuseconvulsiva),aspiratie,
intubatie.Afectarea concomitenta a alveolelor si bronsiilor explica tulburarea importanta a
hematozei ( dispneea sicianoza ).

Simptome.

Boala apare mai frecvent la varstele extreme ( copii si varstnici) si tarati, in anotimpul friguros(
bronhopneumonie primara

) sau dupa o bronsita acuta sau pneumonie (

bronhopneumonie secundara

). Clinic semanifesta prin :-febra neregulata si alterarea intensa a starii generale;-cianoza buzelor
si extremitatilor;-dispnee cu polipnee si batai ale aripilor nasului;-tuse mucoasa, apoi
mucopurulenta.

Semne fizice

de afectare mixta : bronsica ( raluri sibilante, ronflante, subcrepitante ) si alveolara

( raluricrepitante, diseminate, unilateral si de cele mai multe ori bilateral).

Examen radiologic

: desen peribronhovascular accentuat, cu imagini micronodulare, macronodulare sau

pseudolobare, raspandite neomogen in ambele campuri pulmonare si mobile de la o zi la alta.

Hiperleucocitoza

cu polinucleoza, VSH crescut.

Examen bacteriologic

si

antibiograma sputei

– pentru identificarea si sensibilitatea germenilor.

Diagnostic pozitiv.

Se pune pe baza :-tabloului clinic-examenului radiologic-examen bacteriologic al sputei.

Diagnosticul diferential

se face cu bronhopneumonia tuberculoasa pe :-antecedente bacilare-absenta leucocitozei-IDR la

tuberculina pozitiva-prezenta bacilului Koch in sputa.

Forme clinico-etiologice.

Bronhopneumonia stafilococica.

Focare rotunde de marimi diferite cu imagini hipertransparente , buloase(pneumatocele),

favorizate de infectiile cailor respiratorii superioare ( gripa, rujeola) sau stafilococie
cutanatarecenta; frecvent penicilinorezistenta.

Bronhopneumonia streptococica

. Opacitati rotunde disseminate in ambii plamani, precedate de o infectiestreptococica ( erizipel,

septicemie).

Bronhopneumonia cu Haemophylus influenzae

( bacilul Pfeiffer).Imagini radiologice identice ca in bronhopneumonia streptococica, mai

frecventa la copii, evolutie grava cu complicatii ( laringita obstructiva,meningita ).

Bronhopneumonia cu Klebsiella pneumoniae

(bacilul Friedlander).Focare multiple confluente, maifrecventa la pacientii in varsta , tarati.Apare

tendinta la colaps si complicatii septice pleuro-pulmonare.

Evolutie.Complicatii.

Evolutie neregulata datorita reaparitiei de noi focare bronhopneumonice.Cutratament,

vindecarea se obtine in 7 – 10 zile.Complicatii septice locale : abces pulmonar,pleurezie
purulenta.Complicatii septice la distanta : meningite, artrite.

Tratament.

In bronhopneumonii se administreaza :1.Tratamentul igieno-dietetic si simptomatic este

asemanator aceluia din pneumonie.2.Antibiotice in doze mari si asociate, diferit dupa
etiologie.In infectiile cu stafilococ, antibiograma este obligatorie, evolutia este grava,
neprevizibila, cu abcese.Seincepe tratamentul cu Penicilina (12 – 24 de milioane U.I./24 ore) si se
continua dupa sosirea rezultatuluiantibiogramei cu antibioticele la care germenul este sensibil :
Penicilina, Ampicilina,mai ales Oxacilina ( 3 – 6g/zi, oral, timp de 10-30 zile), Meticilina ( 4 – 12 g
i.m., 10 – 30 zile), Kanamicina sulfat ( 1g/zi, in 2 prize la 12ore, timp de 10-15 zile). In cazurile
deosebit de grave se foloseste tripla asociere : Penicilina G+Meticilina( sauOxacilina )
+Kanamicina sulfat.

In infectiile cu pneumococ si streptococ B-hemolitic se administreaza : Penicilina G,

Ampicilina,Amoxicilina+Clavulanat, cefalosporina,In infectiile cu Haemophylus, se administreaza
timp de 8-10 zile, pe cale orala, Ampicilina ( antibiotic deelectie).In infectiile cu Klebsiella
pneumoniae, antibiograma este obligatorie, iar evolutia grava, prelungita,frecvent cu aparitia de
abcese pulmonare.Se administreaza timp de 10-20 de zile : Kanamicina sulfat ( 1g/zi)
sauGentamicina ( 150-180mg/zi), uneori cefalosporina.!!! In practica, frecvent, nu se poate izola
germenul.De aceea tratamentul se incepe cu PenicilinaG( 1.600.000-3.200.000 U/zi) sau cu
Ampicilina ( 3g/zi). In formele severe se prescrie asocierea :Penicilina+Kanamicina sulfat
( 1g/zi).Daca ameliorarea nu survine in 3-4 zile, tratamentul va fi schimbat. Dupa ce seelimina
posibilitatea unei tuberculoze, a unui neoplasm bronsic sau abces toracic, se administreaza
asociereaOxacilina ( 4g/zi)+Gentamicina ( 240 mg/zi).Se mai poate folosi asocierea Meticilina
( 6g/zi) + Kanamicinasulfat( 1g/zi) La varstnici se administreaza de la inceput aceste asocieri :
Penicilina G+Kanamicina sulfat,Ampicilina+Gentamicina.Daca nu se obtin rezultate in 4-5 zile, se
administreaza asocierea : Oxacilina +Gentamicina.In toate situatiile, durata tratamentului va fi de
cel putin 7 zile ( 10-14 zile).Bronhopneumoniile de suprainfectie cu piocianic, forma foarte grava,
se trateaza cu Carbenicilina(12g/zi)+Gentamicina ( 24 mg/zi, timp de 7-14 zile).3.Hemisuccinat
de hidrocortizon 100-300 mg/zi, perfuzie i.v. in solutie glucozata 5%, pentru combatereastarii
toxice si a colapsului.4.Oxigenoterapie si respiratie mecanica in insuficienta respiratorie acuta.

Pneumonii nebacterieneGeneralitati.

Pneumoniile nebacteriene ( atipice ) reprezinta 30% din totalul pneumoniilor acute.

Suntdeterminate de virusuri sau germeni intermediari intre bacterii si virusuri, precum si de alte
cauze ; secaracterizeaza prin infiltratii cu monocite si limfocite ale tesutului interstitial
( pneumonii interstitiale), absentaexudatului intraalveolar, care explica saracia semnelor fizice
pulmonare si lipsa de raspuns la antibiotice.

Simptome.

Pneumoniile atipice, indiferent de etiologie, prezinta simptome comune.Debutul este mai putin
brusc decat in pneumoniile bacteriene, prin :-catar constant al cailor respiratorii superioare
( rinofaringita, traheobronsita acuta );-febra, stare generala moderat alterata, astenie, mialgii si
artralgii, absenta herpesului.In perioada de stare :-

Semne functionale

respiratorii reduse, predominand tusea seaca, iritativa si persistenta;-

Semne fizice

pulmonare discrete ( raluri bronsice ) si variabile de la o zi la alta;-

Examenul radiologic

caracteristic : imagine hilifuga, in procent de 70% ( umbre de aspect liniar de la hilspre baze),
infiltrate difuze sau rotunde, uni- sau bilaterale, persistente dupa ameliorarea clinica.-

Examinari de laborator :

leucopenie cu formula sanguina normala, VSH moderat crescut si testeserologice ( determinarea

anticorpilor specifici cu titru maxim in saptamana a 2-a) si identificarea agentului patogen prin
inocularea spalaturii nazofaringiene la animalul de laborator.

Diagnostic pozitiv.

Predominanta simptomelor generale asupra celor pulmonare ( functionale si fizice),modificarile

radiologice caracteristice, ancheta epidemiologica si reactiile serologice urmarite in dinamica.

Diagnostic diferential.

Imaginile infiltrative virale vor fi deosebite la tineri de :-infiltratul tuberculos, care se exclude pe
antecedente, localizarea apicala, leucocitoza cu limfocitoza, IDR la tuberculina pozitiva si bacilul
Koch prezent in sputa.-infiltratul eozinofilic Loffler, pe eozinofilie sanguina si in sputa, prezenta
parazitilor la examenulcoprologic si evolutie fugace.-neoplasmul bronhopulmonar hiliocentral,in
care examenul citologic al sputei si bronhoscopia transeazadiagnosticul.

Evolutie.Complicatii.Prognostic.

Pneumoniile atipice au evolutie clinica variabila : 3 – 5 zile in pneumonia gripala si adenoviroze si

7 – 14 zile in pneumonia cu Mycoplasma si ornitoza.Cand se produce suprainfectie bacteriana
( pneumonie mixta ), reapare febra, leucocitoza, dispneea sicianoza ( tabloul clinic si radiologic
de bronhopneumonie ).Mortalitatea in pneumoniile atipice este sub 1%, cu exceptia ornitozei in
care poate ajunge pana la 20% siin pneumoniile gripale suprainfectate cu stafilococ pana la 50%.

Forme clinice etiologice.

In ordinea frecventei :

A . Pneumonii virotice

1.

Pneumonia cu Mycoplasma (=pneumopatia atipica primara=PAP)

-este cea mai frecventa pneumonie virala la adulti ( 50-80%).-agentul patogen este

Mycoplasma pneumoniae

(=agent Eaton), intermediar intre bacterii si virusuri.-rezervorul de virus il constituie omul bolnav,
mai ales forma traheobronsica.-incubatia este intre 7 si 21 de zile.-apare mai frecvent in zona
temperata, iarna si primavara, sub forma de cazuri sporadice sau epidemii incolectivitati ( scoli,
santiere, etc).-diagnosticul serologic se pune pe baza reactiei de hemaglutinare la rece, care se
pozitiveaza din ziua a 7-ade boala in procent de 50%.2.

Pneumonia gripala

-15-30% din pneumoniile virotice.-este determinata mai ales de virusul A, celelalte tipuri (B,C,D)
au virulenta mai redusa-rezervorul de infectie il constituie omul bolnav-incubatia este scurta : 1 –
3 zile.-apare mai ales primavara, sub forma de epidemii.-virusul gripal favorizeaza suprainfectia
bacteriana ( pneumonia si bronhopneumonia) , care explica polimorfismul simptomatic si
letalitatea crescuta din epidemii.3.

Pneumoniile din febrele eruptive

-sunt pneumopatii interstitiale determinate de virusul rujeolei si varicelei, care apar la cateva zile
de lainstalarea exantemului caracteristic.-aceste pneumonii trebuie diferentiate de
bronhopneumoniile bacteriene, care sunt complicatii ale febrelor eruptive in perioada de
convalescenta.-pneumoniile din cursul febrelor eruptive nu sunt influentate de antibiotice,
acestea administrandu-se pentru prevenirea suprainfectiei bacteriene.4.

Pneumonia adenovirotica

-adenovirusurile determina o infectie latenta a tesutului adenolimfatic cu manifestari clinice

multiple.-caracteristica este aparitia sub forma de epidemii vara si iarna, in colectivitati scolare
sau de adulti tineri,care pe langa tulburarile comune pneumoniilor atipice, prezinta
cheratoconjunctivita si tulburari digestive.

B . Pneumonia rickettsiana

-agentul patogen este

Rickettsia burnet

, intermediara intre bacterii si virusuri.-transmiterea se face prin capusa sau laptele si carnea
infectata de acestea ( bovine, ovine, caprine ), fiindmai expusi ingrijitorii de animale, lucratorii
din abatoare si fabricile din conserve de carne ( zoonoza ).-incubatia este de :10-30 de zile.-boala
a fost descrisa pentru prima data in statul Queensland ( Australia), de unde si denumirea
acesteia.-tabloul clinic este dominat de febra ( febra Q ) si simptome comune de pneumonie
atipica