Tema 4 „CONDUITA PACIENTULUI CU PROBLEME COMPLEXE DE SĂNĂTATE.

ABORDAREA
COMPREHENSIVĂ ŞI HOLISTICĂ”

1. Necesitatea aplicării principiului de abordare comprehensivă a pacientului cu probleme în

practica medicală.

Abordarea comprehensiva include abilitatea de a:

- aborda simultan multiple plingeri si patologii in probleme acute si cronice a individului;
- promova sanatatea prin aplicarea strategiilor de preventie
- implementa si coordona promovarea sanatatii, preventiei, tratamentului curativ, palliativ si reabilitatie

Una din competentile MF este abilitatea de a rezolva plingerile multiple si problemele de prim-plan a
pacientului si acordarea suportului in a face fata problemelor de sanatate. Cind persoana are nevoie de
ajutor medical, ea devine “pacient” si deseori nu poate diferentia multiplele acuze si probleme medicale
care au provocat aceasta stare de boala.
Problema de solutionare a multiplelor probleme de sanatate devine una importanta. Ea necesita deprinderi
de interpretare a simptomelor si prioritizarea lor in procesul consultatiei.

MF are ca scop promovarea sanatatii si bunastarii globale (generale), care deseori este in contrast cu
abordarea aceluiasi pacient de catre specialist care este in a trata cit mai multe maladii posibile.

MF are ca scop sa “dirijeze” factorii de risc prin promovarea de “auto-ingrijire” si imputernicirea (delegarea
responsabilitatilor) pacientului. Scopul MF e de a minimaliza impactul simptomelor asupra starii de
bunastare a pacientului prin intelegerea si considerarea calitatilor personale, conditiilor familiale, modului de
viata, si imprejurarilor sociale.

Totodata, medicina bazata pe evidenta asigura pacientul cu tratamentul stiintific documentat current si ii
ofera MF criteriile si evidentele curente de diagnostic si tratament.

Coordonarea ingrijirii medicale inseamna abilitatile MF nu numai in rezolvarea cazului de boala si

preventie, dar si abilitati in ingrijirea pacientilor si ingrijirea paliativa in faza terminala a vietii si
reabilitarea dupa boala.
MF coordoneaza procesul medical oferit de alti specialisti.

Bolnavul cronic e abordat integral (a) si multidisciplinar (b) pentru că poate avea multiple boli sau afectarea a
mai multor aparate şi organe.
Abordarea comprehensiva include:

1. abordarea psihologica:
- evaluarea tipului de personalitate,
- modul în care el reacţionează faţă de boala lui,
- modul în care îşi poartă rolul de bolnav,
- tulburările psihopatologice pe care le-a produs boala,
- care sunt speranţele şi resursele sale psihice şi
- care este rolul pe care este dispus să şi-l asume în tratamentul bolii sale.
1. aprecierea situaţiei familiale a bolnavului:
- modul în care boala afectează situaţia lui familială, precum şi
- modul în care familia îl poate susţine pe bolnav în tratamentul bolii sale.
2. Aprecierea capacitatii efectuarii activitatilor profesionale:
- Capacitatea de a efectua activitatea profesională
- modul în care activitatea profesională poate influenţa evoluţia şi tratamentul bolii sale.
3. Influenta bolii asupra pozitiei sociale
4. Influenta factorilor economici sau culturali asupra evolutiei si tratamentului
2. Obiectivele abordării comprehensive aplicate în practica medicală.
• managementul simultan al plîngerilor şi patologiei multiple,
• promovarea sănătăţii şi bunăstării;
• managementul şi coordonarea promovării sănătăţii, prevenirii, tratamentului, îngrijirilor şi îngrijirilor
paliative şi reabilitării
 3. Diversitatea şi dificultatea problemelor existente la pacienţi.
a. Curative
i. Boli acute
ii. Boli cronice
iii. Urgenţe medico-chirurgicale
1. Urgenţe de gr. I
2. Urgenţe de gr.II
b. Preventive
c. Speciale:
i. Asistenta gravidei
ii. Asistenta copilului
iii. Asistenta batrinilor
iv. Asistenta familiei
v. Asistenta comunitatii
vi. Managementul
vii. Cercetare
viii. Educatie (invatamint)
Primul obiectiv:
a. descoperirea problemei (daca e boala sau nu)
b. stres sau nu
c. boala acua sau cronica
d. urgenta majora sau urgenta de gradul doi
Prioritizarea:
a. Probleme medicale curente (orice bolnav cu orice boala)
a. Urgente gr. I (infart miocardic, politraumatisme, hemoragii, arsuri, coma, avortul septic,
dizlipirea de retina, etc.)
b. Urgente gr. II (angina pectorala, criza hipertensiva, astm bronsic in criza, colica renala,
retentia acuta de urina, apendicita acuta, meningita acuta, etc.)
c. Boli acute (bronsita, pneumonie, miocardita, varicela, rujeola, scarlatina)
d. Boli cronice (bronsita cronica, emfizem pulmonar, HA, hepatita cronica, etc
4.Problemele medicale preventive.
- Promovarea sanatatii prin prevenirea imbolnavirilor si cultivarea factorilor sanogenetici
- Preventia primara:
o Supravegherea starii de sanatate a populatiei
o Prevenirea imbolnavirilor prin identificarea si combaterea factorilor de risc
o Examenele medicale de bilant
o Anchetele epidemiologice
- Preventia secundara prin depistarea precoce a bolilor
o Examenelor de bilant
o Actiunilor de screening
- Preventia tertiara de prevenire si de combatere a complicatiilor
- Preventie specifica:
Vaccinari, prevenirea rahitismului, a gusei endemice, a anemiei feriprive, etc.
Pe lîngă problemele de ordin curativ, mf este confruntat cu o serie de probleme de ordin preventiv. Pe lista mf
sunt înscrişi nu numai oamenii bolnavi, ci şi oamenii sănătoşi. Oamenii sănătoşi de cele mai multe ori nu vin la
medicul de familie, dar dacă vin cel mai frecvente motive ale adresării sunt: controlul periodic, vaccinare,
certificat medical, sfat medical. Deaceea compania de asigurări avînd ca obiectiv organizarea si finantarea
actiunilor prin care se promoveaza modul sanatos de viata contractează un şir de servicii preventive cu prestatorii
serviciilor medicale:
Identificarea şi combaterea unor factori de risc
Depistarea şi izolarea cît mai precoce a unor boli
Efectuarea unor vaccini
Controale profilactice
Examene de bilanţ
Planificarea familială
Medicul de familie fiind axat pe menţinerea sănătăţii populaţiei este implicat în soluţionarea nu numai
problemelor curative dar şi în mod curent cu o mulţime de probleme de ordin profilactic, care privesc atât
prevenţia primară, prevenţia secundară, prevenţia terţiară, cît şi promovarea sănătăţii.
Prevenţia primară presupune prevenirea îmbolnăvirilor, inclusiv graţie îngrijirilor omului sănătos.

Prevenţia secundară constă în depistarea precoce a maladiilor, mf fiind medicul de prim contact.

Prevenţia terţiară presupune prevenţia agravărilor şi complicaţiilor, efectuând supravegherea medicală continuă a
bolnavilor.

Prevenţia specifică cum ar fi preventia a unor boli transmisibile prin vaccinare sau prevenţia a unor boli
netransmisibile (rahitismul cu vitamina D, guşa endemică cu Iod).

Promovarea sănătăţii constă în îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor, cultivarea factorilor sanogenetici,
prin adaptarea unui stil de viaţă cât mai sănătos, care presupune o alimentaţie sănătoasă, evitarea excesului de
alcool, a fumatului, respectarea perioadelor de odihnă, evitarea şi combaterea stresului, utilizarea factorilor
naturali, practicarea exerciţiilor fizice, şi a unei vieţi spirituale, care să înnobilizeze fiinţa umană.
4. Numiţi factorii care îl determină pe pacient să se prezinte la medicul de familie.
a. Apariţia unui simptom grav
b. Existenţa unor simptome care ii tulbură activitatea curentă
c. Persistenţa unor simptome minore
d. Apariţia unor semne vizibile
e. Necesitatea efectuării unui control periodic
f. Necesitatea efectuării unor vaccinări
g. Necesitatea unui certificat de sănătate
5. Clasificarea solicitărilor din partea persoanelor bolnave.

a. Bolnav cu boală cunoscută care evoluează normal

 boală cronică care evoluează în pusee
 boală cronică care s-a agravat
 boală nouă uşor de diagnosticat şi de tratat
 boală nouă mai greu de diagnosticat şi de tratat
b. Un bolnav cu mai multe boli
 urgenţă majoră
 urgenţă de gradul doi
 boală contagioasă care necesită măsuri antiepidemice speciale
 boală psihică periculoasă care necesită internarea obligatorie în spital
 boală în faza terminală
6. Ierarhizarea solicitărilor pe care le poate face omul sănătos şi omul bolnav.

In cazul in care un bolnav are mai multe boli, mf trebuie sa efectueze o ierarhizare a bolilor respective. Asa spre
exemplu, daca un bolnav are o HTA, o cardiopatie ischemica, o gonartroza si un adenom de prostata, ierarhizarea
va tine seama in primul rand de bolile care afecteaza organele vitale, adica de HTA si de cardiopatia ischemica.
Dar daca bolnavul se prezinta cu o retentie acuta de urina, atunciadenomul de prostata va trece pe primul loc.
In general va trece pe primul plan bolile care:
a. Afecteaza functiile vitale
b. Bolile acute inaintea bolilor cronice
c. Bolile cu evolutie rapida inaintea bolilor cu evolutie lenta
d. Bolile care pot prezenta complicatii majore, inaintea bolilor care pot prezenta complicatii majore
e. Bolile cu evolutie imprevizibila, inaintea bolilor cu evolutie previzibila
f. Bolile care produc o suferinta mai mare, inaintea bolilor care produc o suferinta mai mica
g. Bolile care au un tratament eficace, inaintea bolilor care nu au un tratament
eficace
Ierarhizarea solicitărilor pe care le poate face omul bolnav
Urgenţe de gradul I
Urgenţe de gradul II
Cazurile noi de boală mai greu de diagnosticat
Complicaţiile unor boli cronice
Bolnavii cu mai multe boli
Unele boli contagioase
Unele boli psihice
 Cazurile noi de boală mai uşor de diagnosticat
Boli care evoluează în pusee
Boli cronice care nu prezintă complicaţii
7. Factorii care intervin în conduita bolnavilor cronici.

- Medicali
posibilităţile de prevenţie
de diagnostic
de tratament
de prevenire a complicaţiilor
de recuperare
- Umani
disponibilitatea mf
echipa de lucru a mf
colaborarea cu specialiştii de profil
cu alţi specialişti
cu personae de îngrijire
- Familiali
disponibilitatea familiei
susţinerea familială
atmosfera familială
îngrijirea de către membrii familiei
- Profesionali
Influenţa bolii asupra activităţii profesionale
Solicitarea fizică şi psihică
Toxicitatea şi poluarea la locul de muncă
- Sociali
Poziţia socială a bolnavului
Influenţa bolii asupra poziţiei socile
Implicarea unor asociaţii comunitare
- Culturali
Nivelul de educaţie al bolnavului
Educaţia sanitară
Obiceuiri, tradiţii
Factorii spirituali
- Economici
Fondurile necesare tratamentului
Pentru respectarea regimului igienic
Pentru respectarea dietei
Pentru repaos
Recuperare şi tratament balnear
Condiţii de locuit etc.
8. Etapele care necesită colaborarea medicului de familie cu specialiştii de profil.
Confirmarea diagnosticulu
Examenul clinic de specialitate
Investigaţii de specialitate
Stabilirea tratamentului
Supravegherea unor tratamente speciale
Depistarea complicaţiilor
Tratamentul complicaţiilor
Tratamentul urgenţelor
Evaluarea rezultatelor
Modificarea tratamentului
9. Competenţele specifice pentru Medicina de familie. Definiţia EURACT pentru abordare
holistică.

Medicina este partea intrinsecă a culturii generale, şi este bazată pe valori şi credinţe ca şi oricare altă cultură.
Abordarea holistică a fost aplicată la diferite nivele de asistenţă medicală, şi întrebarea nu este de a aplica
abordarea holistică sau nu, dar ce tip de abordare să fie aplicat. Termenul „holism” are mai multe interpretări în
practică medicală, inclusiv, practică alternativă sau complimentară. Autorii pot insista la o definiţie pe când
cititorul subînţelege cu totul alt ceva. Definiţia abordării holistice este „grija privind persoana în integritate, în
contextul valorilor personale, credinţelor familiale, tipul familiei, situaţia culturală şi socio-ecologică în
comunitatea largă, şi considerarea programului terapeutic bazat pe evidenţe despre cost şi beneficii”.

10. Postulatele Modeluliu Bio-Psiho-Social în practica medicală.

- Majoritatea bolilor, fie somatice sau psihiatrice, sunt un fenomen biologic, psihologic şi social
- Parametrii biologici, psihologici şi sociali influenţează predispoziţia, debutul, evoluţia şi rezultatul a majorităţii
bolilor.
- Medicii care sunt capabili să se evalueze relaţiile parametrilor biologici, psihologici şi sociali ale bolilor
pacienţilor săi, vor fi capabili să dezvolte intervenţii terapeutice mai efective şi să atingă rezultate mai bune la
pacienţi.
- Pentru a evalua şi dirija aspectele psihosociale ale problemelor pacienţilor adecvat medicii trebue să fie capabili
să estimeze şi menţină relaţiile terapeutice medic-pacient cu diferite tipuri de pacienţi.

11. Care sunt componentele de formulare a cazului clinic de pe poziţia abordarii holistice a
pacientului cu probleme.
Parametrii biologici
Parametrii psihologici
Parametrii sociali
Formularea biopsihosocială
Managementul biopsihosocial
Intervenţie bilogică
Intervenţie psihologică
Intervenţie socială
Sumar
12. Necesitatea abordării integrale a bolnavului cronic.

- pentru a stabili cum influenteaza situaţia familială asupra maladiei si invers

- pentru a stabili gradul de capacitate de a efectua activitatea profesională
- pentru a stabili modul în care boala afectează poziţia socială a bolnavului

13. Necesitatea susţinerii psiho-sociale a bolnavului.

- Pe lîngă tratamentul medicamentos mai este necesară şi o susţinere psihologică şi socială a bolnavului
cronic
14. Particularităţi bio-psiho-sociale în relaţia medic-pacient.

- Bolile cronice au în comun asistenţa medicală frecventă şi pe termen îndelungat

- Bolile cronice afectează îndeajuns de mult viaţa pacienţilor
- Managementul bolilor cronice presupune existenţa unei relaţii medic-pacient de lungă durată
- Medicul trebue să poată crea un cadru suportiv în care pacienţii se pot confrunta cu provocările aduse de
boală.

15. Problemele bolnavilor cronici ce necesită asistenţă psihologică.

Nivelul de activitate profesională, „casnică”
Alegera activităţii de recuperare
Sexualitate
Reacţii emoţionale
Relaţii sociale
16. Aspecte de ordin socio-economic în abordarea holistică a pacientului.
La prescrierea concediului de boală, mf trebuie să aibă în vedere (Iamandescu,1995):
-problemele economice (pentru bolnav, dar şi pentru colectivitate);
-un soi de „complicitate” care se instaurează între medic şi bolnav;
-modificarea legăturilor sociale ale bolnavului;
-capcana beneficiilor secundare ale bolii.
Plata serviciilor medicale
-trebuie adaptată posibilităţilor bolnavului;
-poate întîrzia sau împiedica vindecarea bolnavului în cazul în care acesta are o
 serie de reticenţe faţă de această obligaţie a sa;
-creează şi medicului o obligaţie suplimentară în raport cu bolnavul (faţă de care
se simte dator);
-bolnavul vindecat poate să păstreze o anumită culpabilitate faţă de medic,
manifestată prin persistenţa unor tulburări funcţionale.

17. Complianţa bolnavilor. Explicaţiile non-complianţei. Acţiunile medicului în cazul

pacienţilor puţin complianţi.

Complianţa bolnavilor cronici este în general bună datorită bolilor de care suferă şi temerilor legate de
posibilitatea decesului
Un element care justifică o complianţă mai bună la vârstnici este faptul că durerea reprezintă simptomul cel
mai frecvent la aceşti bolnavi
83% dintre persoanele peste 60 de ani prezintă dureri cel puţin într-o singură zonă
18% în cel puţin 4 zone dureroase
Explicatiile non-compliantei
Probleme financiare
Negare sau insuficientă informare asupra severităţii bolii
Credinţe culturale

Programe complexe de medicaţie

Efecte adverse ale medicamentelor
Supraestimarea rezultatelor tratamentului
Discomfortul provocat de tratamentul de lungă durată
Actiunile MF:
Evaluarea motivelor non-complianţei, inclusiv motive financiare şi culturale;
Reducerea complexităţii medicaţiei şi a dozajului zilnic;
Modificarea regimului medical adaptată la stilul de viaţă a pacientului;
Informarea cu privire la efectele secundare ale medicamentelor;
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru păstrarea evidenţei medicale.