Sindromul Turner (ST)

Eusebiu Vlad Gorduza

Definiţie clinică
Sindromul Turner este o boală cromozomială determinată de absenţa completă sau parţială în
toate celulele organismului sau numai în unele celule a cromozomului X.
Boala poate fi diagnosticată încă din copilărie, fiind caracterizată în principal prin hipostatură
(înălţime mai mică decât media corespunzătoare vârstei cronologice) şi pterygium coli (pliu
cutanat pe feţele laterale ale gâtului).
După pubertate, diagnosticul clinic este mult mai uşor, fiind bazat pe triada: hipostatură,
amenoree primară (absenţa ciclurilor menstruale) şi caractere sexuale secundare feminine
deficitare.
Frecvenţa bolii
ST este una din cele mai frecvente boli cromozomiale. Ea afectează aproximativ 1/5.000 de nou-
născuţi, adică circa 1/2.500 de fete. Astfel, se poate estima ca prevalenţa bolii în România este de
circa 8.000 de cazuri de ST la o populaţie de aproximativ 20.000.000 de locuitori.
Aspecte genetice
ST este o boală cromozomică determinată de absenţa completă sau parţială a unui gonozom, în
condiţiile în care cel de-al doilea gonozom este cromozomul X.
Prezenţa monosomiei X complete sau parţiale este confirmată de analiza cromozomică.
Principalele anomalii identificate sunt: monosomie X completă – 45,X (65% din cazuri)
monosomie X în mozaic – 45,X/46,XX sau 45,X/46,XX/47,XXX (12% din cazuri) monosomie X
parţială prin deleţie pe cromozomul X – 46,X,del(X) (6% din cazuri) monosomie X parţială prin
isocromozom X – 46,X,i(X) (11% din cazuri) monosomie X parţială prin cromozom inelar –
46,X,r(X) (6% din cazuri).
În cazul monosomiilor X complete, 50-70% au origine paternă, fiind consecinţa unei erori în
meioza tatălui (procesul prin care se formează spermatozozizii – celulele sexuale masculine), care
duce la formarea de gameţi lipsiţi de gonozom.
Particularităţile clinice ale ST sunt determinate de absenţa unor gene prezente pe cro mozomul X.
Astfel, lipsa unor gene din regiunea proximală a braţului scurt al cromozomului X se asociază cu
insuficienţă ovariană, în timp ce deleţiile terminale ale braţului scurt generează amenoree
secundară, hipostatură şi anomalii congenitale. Pe de altă parte absenţa genelor de pe braşul
lung al cromozomului X determină modificări mult mai importante ale funcţiei reproductive,
caracterizate prin absenţa telarhei (absenţa dezvoltării caracterelor sexuale secundare feminine),
amenoree primară şi hipogonadism (dezvoltare deficitară a gonadelor – în cazul femeilor a
ovarelor).
Semne clinice
Semne clinice la naştere:
• copil de sex feminin cu lungime mai mică decât normal,
• limfedem (acumulare subcutanată de limfă) la nivelul mâinilor şi picioarelor,
• gât scurt, cu exces de piele pe ceafă şi/sau pterygium coli (pliu cutanat pe feţele laterale ale
gâtului)
• distanţă intermamelonară mare.
Diagnosticul clinic în perioada copilărieie se bazează pe identificarea unui deficit major de
creştere, înălţimea copilului fiind mult mai mică decât valoarea medie corespunzătoare vârstei
biologice.
După pubertate diagnosticul clinic de sindrom Turner este sugerat de următoarele semne clinice:
• hipostatură – înălţime mai mică de 145 cm;
• amenoree primară (lipsa ciclurilor menstruale);
• sterilitate primară şi definitivă (imposibilitatea de a rămâne însărcinată) deoarece ovarele nu
produc ovule;
• glande mamare puţin dezvoltate,
• pilozitate axilară absentă,
• pilozitate pubiană redusă;
• organe genitale externe (labii, clitoris) cu aspect infantil,
• dismorfie cranio-facială necaracteristică (aspect matur al feţei, facies triunghiular, epicantus,
fante palpebrale antimongoloide, boltă palatină ogivală);
• linia joasă de inserţie a părului pe ceafă, terminată în trident,
• diametrul biacromial mai mare decât cel bitrohanterian (umeri mai laţi decât şoldurile),
• cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraţului în raport cu braţul)
• unghii convexe hipoplazice,
• numeroşi nevi pigmentari (aluniţe)
• deficite auditive prin anomalii ale urechii interne, care favorizează infecţiile recurente ale
urechii medii.
• malformaţii congenitale viscerale cardiace sau renale (30-40% cazuri)
• inteligenţa este normală sau la limita inferioară a normalului, cu o scădere a percepţiei spaţiale
şi a capacităţii de abstractizere
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confirmarea diagnosticului clinic implică investigaţii citogenetice şi dozări hormonale.
Investigaţiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale X şi analiza cromozomică.
Testul cromatinei sexuale X poate fi utilizat ca metodă de screening în sindromul Turner, în
condiţiile în care metoda este ieftină, rapidă şi facil de aplicat. Această metodă este sugestivă
pentru diagnosticul de ST când valorile testului sunt negative sau procentul de celule cu
cromatină pozitivă este redus (la femeile normale testul este pozitiv în proporţie mai mare de
20-25%).
Examenul cromozomic este esenţial pentru stabilirea diagnosticului de certitudine. Cariotipul
poate releva: monosomie omogenă, monosomie în mozaic sau anomalii de structură ale
cromozomului X (deleţii, isocromozomi, cromozomi inelari).
Analizele hormonale utile în diagnosticul ST sunt:
- estrogeni şi progesteron – scăzute,
- gonadotrofine hipofizare (FSH şi LH) - nivel crescut.
Sfat genetic
În condiţiile în care ST determină sterilitate, boala nu se poate transmite la descendenţi, astfel
încât riscul de recurenţă la o pacientă cu ST este zero.
La cuplurile care au un copil cu ST, riscul de a avea un alt copil afectat este de obicei ne-
semnificativ (mai mic de 1%) dar este indicată consultarea unui medic genetician înainte de a
planifica o nouă sarcină, mai ales că există posibilităţi de diagnostic prenatal.
Diagnostic prenatal
Depistarea bolii înainte de naştere necesită puncţie amniotică (recoltare de lichid din sa cul
amniotic în care se dezvoltă embrionul) urmată de efectuarea analizei cromozomice prin tehnici
clasice sau prin metode de citogenetică moleculară (FISH).
Evoluţie şi prognostic
În majoritatea cazurilor, evoluţia pacientelor cu ST este favorabilă. Astfel, speranţa de viaţă este
cvasinormală, exceptând situaţiile în care există anomalii congenitale viscerale cardiace sau
renale care pot conduce la deces în perioada de copilărie. În perioada adultă pacientele cu ST
pot dezvolta hipertensiune arterială, obezitate, diabet zaharat, tiroidite Hashimoto (autoimune),
cataractă, osteoporoză.
Inteligenţa este normală, astfel încât integrarea socială a pacientelor poate fi bună sau cel puţin
acceptabilă. În condiţiile aplicării de terapii adecvate, hipostatura şi deficitul de fe minizare pot fi
corectate.
Singurul aspect clinic care nu poate fi corijat este sterilitatea, în cazul femeilor cu ST fiind
imposibilă apariţia de sarcini plecând de la ovule proprii.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
Schemele de tratement în ST sunt diferenţiate în fucnţie de vârstă şi de eventualele complicaţii.
Principalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura şi deficitul de feminizare.
Corecţia deficitului de creştere este efectuată în trei intervale de vârstă:
• în timpul copilăriei (2-10 ani) este utilă administrarea de GH (hormon de creştere) chiar dacă
nu există un deficit hormonal pe această linie; tratamentul cu GH trebuie iniţiat cât mai devreme
posibil, trebuie sa fie continuu şi nu mai este util după vârsta de 10 (maximum 11) ani când
receptorii pentru acest hormon nu mai răspund la supradoze de GH;
• după vârsta de 11 ani (vârsta de debut a pubertăţii la fete) se aplică timp de 1 an – 1 an şi
jumătate o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen slab) care stimulează creşterea pe
lungime a oaselor;
• după vârsta de 12-13 ani se aplică terapie substitutivă cu hormoni sexuali feminini (preparate
ce conţin estrogeni şi progesteron); acest tratament se face cu pilule contraceptive (conţin
dozele optime de estrogeni şi progesteron) fiind preferabilă administrarea de preparate
microdozate, bazate pe hormoni naturali.
După vârsta normală de debut a pubertăţii, se face corecţia deficitului de feminizare prin
administrare de amestecuri de estrogeni şi progesteron (pilule contraceptive). Această terapie
trebuie continuată până în apropierea vârstei normale de instalare a menopauzei (40-50 ani).
Urmărirea pacientelor cu sindrom Turner este diferită în perioada copilăriei şi cea de adult.
În timpul copilăriei este nevoie de control genetic şi endocrinologic anual pentru urmărirea
evoluţiei staturale şi corecţia dozelor de hormon de creştere. De asemenea, la prima consultaţie
este necesară efectuarea unei ecografii cardiace şi a unei ecografii abdominale (pentru
depistarea unor eventuale anomalii congenitale). În condiţiile în care copilul prezintă un deficit
de integrare în colectivitate se impune supraveghere psihologică.
În perioada de adult este nevoie de o urmărire periodică endocrinologică pentru stabili rea
conduitei terapeutice, a corecţiei complicaţiilor, controlului greutăţii corporale, evaluării funcţiei
tiroidei şi, eventual, a monitorizării unei sarcini când pacienta beneficiază de o pro cedură de
fertilizare in vitro plecând de la un ovul al unei femei donatoare. De asemenea, în perioada
adultă sunt necesare periodic controale oftalmologice, ORL, reumatologice