Sunteți pe pagina 1din 12

See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/7397937

[Small intestinal hemorrhage due to rare etiology. Diagnostic difficulties and


therapeutic approaches]

Article  in  Chirurgia (Bucharest, Romania: 1990) · September 2005


Source: PubMed

CITATIONS READS

0 78

5 authors, including:

Cristina Duminica Dragos Predescu


Universitatea Ovidius Constanţa Carol Davila University of Medicine and Pharmacy
1 PUBLICATION   0 CITATIONS    30 PUBLICATIONS   51 CITATIONS   

SEE PROFILE SEE PROFILE

Cristina Iosif
St Mary Clinical Hospital, Bucharest, Romania
59 PUBLICATIONS   184 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

National Registry of GIST View project

Esophageal reconstruction View project

All content following this page was uploaded by Dragos Predescu on 07 October 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


Romanian Society of Surgery Magazine

Hemoragia digestivă de cauză enterală atipică. Dificultăti diagnostice si terapeutice


Cristina Duminica, S. Constantinoiu, D. Predescu, I.N. Mates, Cristina Iosif (Chirurgia, 100 (5): 471-
478)

Introducere
Hemoragia gastrointestinalã prezintã rate crescute ale mortalitãtii si morbiditãtii, mai ales cã
hemoragia digestivã la vârstnici a devenit din ce în ce mai comunã. Un diagnostic corect este vital,
mai ales la persoanele în vârstã care au resurse limitate. O anamnezã atentã este foarte importantã,
apoi un examen fizic corect si analize pertinente efectuate înainte ca o cantitate semnificativã de
sânge sã fi fost pierdutã (4-6 unitãti) (1).
Hemoragia poate sã survinã de la orice nivel al tractului digestiv, de la orofaringe pânã la anus; poate
fi ocultã, manifestându-se prin slãbiciune, anemie, hipotensiune ortostaticã sau poate fi masivã,
instalându-se rapid, cu pierderi mari de sânge. Hemoragia reprezintã primul semn de afectare
digestivã în mai mult de o treime din cazuri, iar la 70% dintre pacienti nu existã un istoric de
sângerare. Cu toate cã marea majoritate a hemoragiilor digestive (80 %) se opresc spontan, fãrã
interventie, ceilalti 20 % dintre pacienti reprezintã o adevãratã provocare diagnosticã si terapeuticã
pentru chirurg, iar în ultimele decade endoscopia flexibilã si arteriografia joacã un rol din ce în ce mai
important în diagnosticarea eficientã si tratamentul acestor pacienti (1).
Hemoragiile digestive acute inferioare reprezintã o problemã clinicã importantã, ele afectând
conform statisticilor din Statele Unite aproximativ 20-27 din 100.000 de persoane pe an (2).
Hemoragia digestivã enteralã este consideratã o cauzã rarã de sângerare (1%) fatã de cele de la
nivelul tractului gastro-intestinal superior sau colonului (80 %), iar diagnosticul cauzal prezintã
intotdeauna dificultãti. În cazul hemoragiei cu sediul la nivelul intestinului subtire, stabilirea exactã a
sediului leziunii este de cele mai multe ori foarte dificilã, atât clinic, cât si endoscopic, ceea ce implicã
necesitatea unor investigatii suplimentare. Diagnosticul este cu atât mai dificil cu cât hemoragia
provine din leziuni minore de la nivelul intestinului subtire care nu este un segment usor accesibil
pentru tehnicile de vizualizare directã a tractului digestiv.
Datoritã caracterului sãu înselãtor, de cele mai multe ori abordarea diagnosticã si terapeuticã a
hemoragiei cu sediu la nivelul intestinului subtire prin prisma algoritmilor clasici nu este suficientã.
Sursele de sângerare pot fi ascunse la nivelul intestinului subtire si astfel tabloul se poate constitui
într-o hemoragie apãrutã la distantã dupã episodul initial. Aceste hemoragii cu localizare enteralã
sunt înselãtoare chiar si pentru un expert în endoscopie. Atunci când evaluarea tractului
gastrointestinal superior si a colonului nu relevã nici o sursã de sângerare, trebuie automat sã ne
gândim la o leziune la nivelul intestinului subtire. Angiodisplazia reprezintã una dintre cele mai
frecvente cauze de sângerare la nivel enteral, fiind rãspunzãtoare de aproximativ 70 - 80% dintre
episoade (3). Alte cauze comune de hemoragie a intestinului subtire sunt diverticuloza, diverticulul
Meckel, neoplaziile, enterite, iar drept cauze rare sunt considerate: fistulele aorto- enterice, ulcerele
cecale sau ileale, malformatii vasculare intestinale, varicele ectopice (în cadrul sindromului de
hipertensiune portalã) (2).
Astfel, cel mai important factor în managementul hemora-giilor tractului digestiv îl reprezintã
localizarea adecvatã a leziunii. Hemoragia digestivã de cauzã enteralã constituie o entitate rarã, iar
determinarea localizãrii anatomice specifice a sursei de sângerare este foarte dificilã.

Material si Metodã
Principala problemã chirurgicalã care se pune este aceea cã desi hemoragia digestivã cu sediu enteral
nu este o cauzã comunã de hemoragie gastrointestinalã, ea este masivã si amenintãtoare de viatã.
Sângerarea de la nivelul intestinului subtire reprezintã una dintre cele mai dificile situatii de
diagnostic si de obicei este un diagnostic de excludere dupã ce colonul si tractul digestiv proximal
(esofag, stomac si duoden) au fost evaluate si nu s-a gãsit nici o leziune. Asadar o examinare
riguroasã a esofagului, stomacului, întregului duoden, precum si a colonului este esentialã înainte de
a presupune cã sursa sângerãrii este la nivelul intestinului subtire.
Lucrarea de fatã contine o analizã retrospectivã a 5 pacienti operati în ultima decadã, pentru a
evidentia dificultãtile de diagnostic în hemoragia digestivã enteralã. Cazurile prezentate aici au fost
atent selectionate dintr-un total de 45 de pacienti cu hemoargie digestivã inferioarã tratati în clinica
noastrã în ultimele douã decenii, la 11 dintre acestia identificându-se o patologie de intestin subtire.
În toate cazurile, diagnosticul intraoperator a relevat o cauzã atipicã de hemoragie digestivã.
Evident, numãrul redus de cazuri nu permite tragerea unor concluzii transante, dar discutarea lor ne
prilejuieste o scurtã trecere în revistã a datelor din literaturã. Am optat pentru relatarea fiecãrui caz
în parte în conditiile particularizãrii acestora prin prisma etiopatogeniei atipice de hemoragie
digestivã.
Cazul 1. S.S., 45 ani, X, FO 720/1996 Pacient, cu antecedente personale patologice semnificative de
ulcer duodenal, se interneazã în clinica noastrã cu semne clinice de hemoragie digestivã (scaune
melenice, astenie fizicã) TA = 110/60, AV = 100/min, diagnosticul la internare fiind de HDS moderatã
cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic.
Examenul endoscopic efectuat relevã un mic ulcer bulbar fãrã semne de sângerare recentã si stomac
fãrã continut hematic. Cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de soc hemoragic
sever. Se decide interventia chirurgicalã de urgentã, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severã
prin ulcer de diverticul Meckel (Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3) cu fistulã vascularã activã si soc hemoragic. Se
executã o enterectomie segmentarã cu entero-enteroanastomozã, iar evolutia postoperatorie este
favorabilã.
Cazul 2. G.N., X 55 ani, FO 3689/1998, pacient cu antecedente personale patologice semnificative
(rezectie gastricã pentru ulcer hemoragic, eventratie gigantã postoperatorie, cirozã hepaticã
decompensatã parenchimatos si vascular) se prezintã cu semne de anemie acutã severã si de
hipertensiune portalã, si cu o valoare a TA = 80/50mmHg si AV=130/min dupã scaune melenice
repetate. Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenã masivã si suspiciune de varice esofagiene
rupte.
Hg= 5g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburãri de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominalã semnificativã pentru cirozã hepaticã. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu
varice gr.I-II fãrã semne de sângerare; stomacul cu continut hematic proaspãt dar si digerat, cu
rezectie ½ si anastomozã G-J; se pãtrunde în ansa jejunalã eferentã si la cca 8 - 10 cm se descoperã
un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteazã adrenalinã 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei.
Se mentine risc de resângerare. Se efectueazã interventia chirurgicalã iar diagnosticul intraoperator
este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu cirozã hepaticã decompensatã parenchimatos si vascular.
Operatia a constat în viscerolizã, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. La 24 de ore se
înregistreazã decesul prin tulburare acutã de ritm cardiac.
Cazul 3. G.M, 66 ani, iunie 2002. Pacientã cu diabet zaharat neglijat, hepatopatie cronicã cu
decompensare hepaticã severã si colecistectomie în antecedente, se prezintã la camera de gardã cu
plãgi atone gambiere dupã arsurã chimicã. La endoscopie sunt evidentiate varice esofagiene grad II si
gastropatie portal - hipertensivã. Ecografia prezintã imagini de adenocirozã, iar computer tomografia
cirozã micronodularã, fãrã splenomegalie sau semne de hipertensiune portalã. Este externatã si se
prezintã din nou în septembrie 2002 cu un episod minor de hemoragie digestivã (melenic?), remis
spontan si consumat la domiciliu. Nu este internatã, nu este investigatã, dar revine în noiembrie 2002
cu hemato-chezie, anemie severã, decompensarea functiei hepatice, aspiratie nazogastricã
neproductivã. Apare socul hemoragic si la 20 de ore de la internare se intervine chirurgical si se
constatã o bridã vascularã ce ancoreazã o ansã intestinalã de cicatricea ombilicalã, cu sânge în
intestin, distal de acest segment; se practicã enterectomie segmentarã cu anastomozã T-T,
sectionarea piesei evidentiind un varice intestinal ectopic cu fistulã vascularã. Evolutia postoperatorie
a fost favorabilã, fãrã episod de hemoragie digestivã în urmãtorii 3 ani (Fig. 4, Fig. 5).

Figura 1
Figura 3 Figura 4
Figura 2

Cazul 4. Z.E., 57 ani, FO 5749, iulie 1994. Pacient, fãrã antecedente personale patologice semnficative
se interneazã pentru scaune melenice, astenie fizicã, paloare, meteorism abdominal moderat, cu
diagnosticul de HDS minorã cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic. Examenul endoscopic
evidentiazã un stomac de aspect normal, fãrã continut hematic, DI si DII fãrã leziuni patologice, iar
irigo-grafia si computertomografia relevã imagini fãrã semnificatii patologice. Este externat, dar
revine în septembrie 1994 (FO 6942) si este internat cu diagnosticul de HDS severã cu soc hemoragic
secundar (hematochezis, paloare, meteorism abdominal, TA = 90/60 mmHg, AV = 110 bpm), aspiratie
abundentã, cu continut intestinal =1500 ml, usor hematicã. Examenul endoscopic nu înregistreazã
leziuni patologice. Intraoperator se relevã o tumorã jejuno-ilealã pediculatã hemoragicã invaginatã cu
obstructie enteralã secundarã si un diverticul Meckel (Fig. 6, Fig. 7). Se practica dublã enterectomie
segmentarã cu anastomozã T-T în monostrat.
Cazul 5. P.V., 76 ani, FO 1548/2003. Pacient, cu antecedente personale patologice de boalã cardiacã
ischemicã dureroasã, angor de efort instabil, infarct miocardic acut cu hemibloc anterior stâng
sechelar si complicat cu anevrism ventricular, se interneazã cu diagnosticul de HDS - melenã de cauzã
medicamentoasã. La internare, laboratorul a arãtat o Hg =10,3g%, cu Ht = 31,5%. Evolutia sub
tratament medicamentos este fulminantã, cu o Hg = 6,8g% la 24h, Hg=6,2%, CK = 386U/L, la 48 h si o
Hg=5,4g%, Tr=69000/mm3, CK = 371U/L. Se intervine chirurgical de urgentã, iar diagnosticul
intraoperator este de HDS severã prin diverticuli jejunali proximali hemoragici. Se practicã de urgentã
enterectomie segmentarã jejunalã proximalã cu anastomozã T-T. Evolutia postoperatorie este
favorabilã, fãrã complicatii specifice, cu externare în a douasprezecea zi postoperator.

Figura 5 Figura 6 Figura 7

Rezultate
Analizând retrospectiv modalitatea de prezentare, confruntând diagnosticul preoperator cu
constatãrile intraoperatorii si evolutia, am retinut urmãtoarele aspecte:
- vârstã: între 45-76 ani (medie 59,8 ani);
- sex: raport B/F = 4/1;
- interval internare - operatie: 2-20 ore.
S-a intervenit cu urmãtoarele diagnostice prezumtive: HDS moderatã cu suspiciune de ulcer duodenal
(caz 1), HDS masivã si suspiciune de varice esofagiene rupte (cazul 2),episod minor de hemoragie
digestivã (cazul 3), HDS micã, suspiciune de ulcer duodenal (cazul 4), HDS de cauzã medicamentoasã
(cazul 5).
Rezolvarea chirurgicalã poate fi caracterizatã astfel:
- visceroliza; gastro-jejunotomie exploratorie - 1 caz;
- enterectomii sgementare - 3 cazuri;
- dublã enterectomie segmentarã - 1 caz.
În ceea ce priveste rata mortalitãtii, aceasta a fost de 20 %. S-a înregistrat un deces la 24 de ore
postoperator prin tulburare acutã de ritm cardiac. La supravietuitori, morbiditatea nespecificã a fost
comunã, indiferent de atitudine. Nu au existat complicatii postoperatorii specifice, evolutia fiind
simplã, cu un interval de spitalizare postoperatorie între 8 si 12 zile.

Discutii
Datele epidemiologice comparative ale celor douã tipuri de hemoragii digestive, dupã localizare, HDS
si HDI relevã urmãtoarele aspecte: incidentã HDS variazã amplu, fiind cuprinsã între 48 si 145 de
cazuri spitalizate la 100.000 de loc/an în medie 100 de noi cazuri/100.000 loc/an. HDI este mai rar
întâlnitã, incidenta cazurilor spitalizate fiind estimatã recent la 20/100 000 loc/an. Mortalitatea prin
HDS a rãmas relativ constantã în ultimii 50 de ani, în pofida progreselor în metodologia de diagnostic
si tratament, fiind estimatã la aproximativ 10% din cazuri. Mortalitatea prin HDI este estimatã la 3.6%
(2).
Probabilitatea hematemezei, ca manifestare de HDS creste cu distanta dintre leziunea hemoragicã si
unghiul Treitz; melena este cu atât mai probabilã, cu cât sursa hemoragiei este situatã proximal la o
mai mare distantã de rect, iar proba-bilitatea hematemezei este cu atât mai micã, cu cât leziunea
este situatã mai aproape de rect.
Incidenta HDS variazã amplu, fiind cuprinsã între 48 si 145 de cazuri spitalizate/100 000 loc/an, în
medie 100 de noi cazuri/100 000 loc/an. Incidenta variazã în raport cu sexul, fiind de aproximativ
douã ori mai mare la bãrbati fatã de femei si creste progresiv cu vârsta. HDI este mai rar întâlnitã,
incidenta cazurilor spitalizate fiind estimatã recent la 20/100.000 loc/an. HDI este autolimitatã,
hemostaza spontanã fiind întâlnitã la aproximativ 90% dintre pacienti (4). Cauza majorã a ratei stabile
a mortalitãtii prin hemoragii digestive este reprezentatã de cresterea vârstei pacientilor cu HDS si
consumului crescut de aspirinã sau antiinflamatoare non-steroidiene. Rata mortalitãtii se coreleazã
direct cu afectiunile cronice asociate.
Rata spitalizãrii pentru hemoragia digestivã a scãzut spectaculos în ultima decadã ca urmare a
progreselor în metodologia de diagnostic si tratament. Aproximativ 90% dintre pacientii cu HDS sunt
supusi endoscopiei digestive superioare (EDS) în primele 24 de ore de la debutul hemoragiei, iar 25%
dintre acestia beneficiazã de terapie hemostaticã endoscopicã. Diagnosticul endoscopic precoce
faciliteazã manevrele terapeutice adecvate si conduce la reducerea ratei mortalitãtii. De asemenea
EDS permite evaluarea corectã a riscului de resângerare selectând pacientii care necesitã spitalizare
si salvând costuri importante legate de spitalizarea inutilã a pacientilor. În pofida progreselor
remarcabile în diagnosticul si tratamentul endoscopic, arteriografic al hemoragiei digestive, etapa
criticã este reprezentatã de resuscitarea si stabilizarea hemodinamicã a pacientuluiînaintea
procedurilor specifice de diagnostic si terapiei destinate hemostazei.
HDI poate fi acutã sau cronicã. Diferentierea este importantã deoarece etiologia, ierarhizarea
metodelor de diagnostic, prognosticul si tratamentul celor douã forme este diferit. HDI acutã este
definitã prin urmãtoarele trãsãturi:
· hemoragie recent instalatã (interval definit arbitrar la mai putin de 3 zile);
· localizarea sursei hemoragice distal de unghiul Treitz;
· hemoragia are drept consecinte instabilitatea semnelor vitale, anemie si/sau necesitatea
transfuziilor de sânge.
Cele douã cauze majore de HDI acutã sunt diverticuloza si angiodisplazia (vezi Tabel 1). Cele mai
frecvente cauze de HDI cronicã sunt reprezentate de hemoroizi si neoplasme colonice.

Tabel 1. Cauze majore de HDI acutã

Cauza (leziunea) Frecventa Trãsãturi

Se opreste spontan în ~80% din cazuri

Interventia chirurgicalã este rareori necesarã la


Diverticuloza 43% pacientii care necesitã transfuzia a mai putin de
4U masã eritrocitarã/24h, dar este necesarã la -
60% dintre pacientii care necesitã transfuzia a
peste 4U/24 h

HDI acutã este datoratã cel mai frecvent


Angiodisplazia 20%
leziunilor localizate la nivelul colonului proximal

Antecedente de terapie radicã

Leziunile sunt localizate preferential


Colita radicã 65% rectosigmoidian

Tratamentul optim constã în coagulare în plasmã


de argon
Colita ischemicã este o afectiune segmentarã,
afectând adeseori colonul stâng, rectul fiind, de
regulã, crutat
Colita ischemicã 2%
Manifestãri clinice: durere abdominalã si
hematochezie autolimitatã

Rectocolita
ulcero- 1% Diaree cu sânge
hemoragicã

Neoplasme Sângerarea este adeseori autolimitatã, redusã


9%
colonice cantitativ

Cauze Necesitã reluarea repetatã a studiilor diagnostice


12%
nedeterminate (colonoscopie, arteriografie)

Reprezintã cauze rare de HDI

Alte cauze 7% Exemple: varice ileale sau colonice, ulcer rectal


solitar, fistula aorto-entericã, ulcere colonice sau
intestinale dupã tratamentul cu AINS

O cauzã rarã de hemoargie digestivã acutã inferioarã o reprezintã ruptura varicelor ectopice la un
bolnav cirotic (cazul 3). Termenul de varice ectopice în sindroamele de hipertensiune portalã
cuprinde toate localizãrile situate în afara jonctiunii eso-gastrice (varice antrale, duodenale, jejuno-
ileale, colo-rectale, anale, parabiliare, parastomale si ale conductului ileal etc). Din totalul
hemoragiilor variceale 30% sunt esofagiene, în rest sunt implicate varicele ectopice - cardiale, jejuno-
ileale, colo- rectale, ale arborelui biliar sau din vecinãtatea stomelor chirurgicale (5). Sunt din ce în ce
mai frecvente relatãrile despre varice duodenale (6) sau colice (7) rupte. Varicele în teritoriul
intestinului mezenterial sunt rareori întâlnite. În afara episodului hemoragic, nu pot fi diagnosticate
decât prin cuplarea eco-Doppler cu RMN sau scintigrafia hepaticã (8, 9). Posibilitatea rupturii
variceale ectopice (inclusiv intestinale) trebuie luatã în calcul la bolnavul cirotic. Ea trebuie suspectatã
în urmãtorul context: absenta stigmatelor de rupturã varicealã esofagianã recentã; debit brutal
(exteriorizat mai degrabã prin hematochezie decât melenã); antecedente chirurgicale abdominale (în
special gastro-intestinale sau biliare) (10).
Diagnosticul hemoragiei digestive cu sediu enteral este, asa cum am precizat încã de la începutul
lucrãrii, unul dificil, cu aspecte etiopatogenice care particularizeazã practic fiecare caz. Astfel
metodologia de diagnostic este foarte importantã si initial va cuprinde istoricul si examenul clinic,
esentiale pentru pacientul cu HDI, apoi testele initiale de laborator care includ hemograma completã,
electroliti, uree, creatininã, grup sanguin si Rh, coagulogramã.
Pacientii cu instabilitatea semnelor vitale sau cu risc de complicatii prin afectiuni asociate se
interneazã în serviciul de terapie intensivã. Obiectivul resuscitãrii este restabilirea volemiei si
stabilitatea semnelor vitale. Mãsurile de resuscitare cuprind administrarea de fluide cu debit rapid
(pe cateter intravenos cu debit mare), sânge (masã eritrocitarã) si produse de sânge.
Dupã evaluarea initialã a pacientului si instituirea mãsurilor de resuscitare, diagnosticul etiologic al
HDI este esential pentru instituirea mijloacelor terapeutice specifice. Tehnicile radiologice si
endoscopice sunt departe de a fi perfecte pentru evaluarea si diagnosticarea unei hemoragii
digestive cu sediu enteral. Cu toate acestea, utilizarea corespunzãtoare a endoscopiei împreunã cu
alte metode de diagnostic (angiografie, scintigrafie) poate duce la identificarea unui numãr mare de
cauze si localizãri anatomice ale sângerãrii. Având în vedere ca multe dintre procedurile
enteroscopice nu pot vizualiza întregul intestin subtire, evaluarea radiologicã este necesarã.
Colonoscopia este consideratã metoda optimã de diagnostic la pacientii cu HDI. Irigografia este lipsitã
de sensibilitate în evaluarea pacientilor cu HDI acutã. La majoritatea pacientilor, HDI este
autolimitatã, permitând efectuarea electivã a colonoscopiei dupã o pregãtire prealabilã. Pacientii cu
HDI activã necesitã diagnosticarea de urgentã a sursei hemoragie. Dacã se suspicioneazã o sursã
recto-sigmoidianã, sigmoidoscopia poate fi rapid efectuatã, confirmând diagnosticul. Marea
majoritate a pacientilor cu HDI necesitã însã explorarea integralã a colonului. Dacã hemoragia
digestivã are alurã usoarã sau moderatã, intubatia nazo-gastricã urmatã de lavajul intestinal permite
o pregãtire adecvatã a colonului pentru colonoscopia de urgentã. La pacientii cu HDI activã severã,
vizualizarea este limitatã de prezenta sângelui, procedura de diagnostic indicatã fiind arteriografia
precedatã sau nu de scintigrafie cu hematii marcate. Rata de diagnostic colonoscopic a leziunilor
colonice este de 75-90%.
Arteriografia reprezintã metoda de diagnostic recomandatã în cazul pacientilor cu HDI severã, la care
colonoscopia este impracticabilã datoritã debitului sângerãrii. Examenul arteriografic are si un
potential terapeutic important, permitând injectarea de vasopresinã sau embolizarea leziunilor
hemoragiee cu Gelfoam sau bureti de fibrinã. Chiar atunci când nu pune în evidentã extravazarea de
sânge în lumenul intestinal, arteriografia poate obiectiva leziuni ca angio-displazia, malformatii
arterio-venoase, neoplasme.
În pofida potentialului de diagnostic remarcabil al colonoscopiei si arteriografiei, sursa sângerãrii
rãmâne nedeterminatã la un numãr semnificativ de pacienti cu HDI (~12%) (11).
Scintigrafia se efectueazã cu 99mTc-sulfo-coloid sau cu hematii marcate cu 99mTc vizualizându-se
extravazarea radio-trasorului în lumenul digestiv. Tehnica permite evidentierea sângerãrii chiar la un
debit mic, de 0,1-0,5 ml/min si nu se asociazã cu complicatii semnificative. Dezavantajul major constã
în faptul cã localizeazã sângerarea într-o arie abdominalã si nu la nivelul unui segment digestiv
specific (12).
Enteroscopia permite vizualizarea endoscopicã a intestinului subtire. În timpul colonoscopiei totale
pot fi explorati si ultimii 30 cm de ileon. Explorarea jejunului se poate efectua, numai în unele cazuri,
cu ajutorul unui colonoscop pediatric cu diametru mic, introdus dincolo de unghiul Treitz.
Enteroscopia efectuatã cu un endoscop specific (enteroscop) permite explorarea intestinului subtire
aproape în totalitate, dar aceastã explorare este dificil de efectuat, de duratã, si depinde de
disponibilitatea aparatului. Rata de diagnostic enteroscopic la pacientii cu hemoragii digestive oculte
este de aproximativ 33%. Recent a fost aprobatã de FDA- United States utilizarea videocapsulei care
permite vizualizarea leziunilor hemoragiee situate la nivelul intestinului subtire.
Examinarile enteroscopice ale intestinului subtire pot fi efectuate prin patru tehnici diferite:
enteroscopia "push", cea cu sonda, intraoperatorie si enetroscopia cu capsulã (13,14). Fiecare dintre
aceste tehnici îsi are propriile avantaje si limite. Enteroscopia "push" se poate realiza cu un
enteroscop special care poate avansa pânã la unghiul Treitz. Beneficiul acestei metode în localizarea
sursei este de 40 - 50 %, iar angio-displazia este cel mai des diagnosticatã. Enteroscopia "push" nu
poate da informatii decât atât cât îi permite lungimea echipamentului enteroscopic, si anume pe o
distantã cuprinsã între 90-110 cm (13,15). Astfel, leziuni localizate distal de aceastã limitã nu pot fi
vizualizate prin aceastã metodã. Pe de altã parte, enteroscopia cu sondã permite evaluarea
intestinului subtire distal de la limita impusã de cealaltã metodã, cu ajutorul unui enteroscop de fibrã
opticã, fãrã control, care înainteazã practic datoritã peristaltismului intestinal. Examinarea se
realizeazã în timpul retragerii fibroscopului. Aceastã metodã este eficientã în 33% din cazurile de
hemoragie enteralã. Desi portiunile distale ale intestinului subtire pot fi examinate prin aceastã
tehnicã, ea are totusi ca principale dezavantaje: discomfortul pacientului si durata lungã a examinãrii
(16). Chirurgia exploratorie cu practicarea enteroscopiei intraoperator trebuie efectuatã la pacientii
care au necesitat transfuzii repetate si la pacientii cu vârsta sub 50 de ani, pentru detectarea unei
neoplazii. Cu toate cã se poate obtine o ratã mare de specificitate pentru localizarea sursei
(aproximativ 70 %), aceasta este consideratã o metodã de explorare invazivã.
Procedura endoscopiei cu capsulã reprezintã o altã modalitate de vizualizare a intestinului subtire.
Endoscopia cu capsulã (EC), de mãrimea unei tablete, are un imens potential de explorare non-
invazivã a intestinului subtire, fiind consideratã "ultima frontierã" a endoscopiei. 150.000 de capsule
au fost folosite în întreaga lume din 2001 de când a fost introdusã aceastã metodã, fapt care reflectã
impactul major al acesteia în patologia gastrointestinalã. Prin EC se stabileste un diagnostic corect la
47% dintre pacientii cu hemoragie digestivã inferioarã acutã, aceastã metodã permitând localizarea
exactã a leziunilor, fiind astãzi consideratã un "gold - standard" pentru diagnosticul patologiei de
intestin subtire. Probabil cã în viitor prin EC se va investiga întregul tract gastrointestinal, aceasta
putând deveni si o metodã terapeuticã eficientã (14).
Utilizarea endoscopiei cu capsulã este din ce în ce mai frecventã, dar datele rezultate din experienta
acumulatã încã n-au fost comparate în cadrul unor studii mari pe populatii variate de pacienti (14,
17). O modalitate foarte eficientã de diagnostic si tratament în cazul hemoragiilor de intestin subtire
rãmâne angiografia, aceasta având avantajul major de localizare precisã a leziunii si de tratament
minim invaziv transcateter.
Hemoragiile digestive de cauzã enteralã necesitã o interventie chirurgicalã de urgentã în aproximativ
10 % din cazuri, dar o scurtã temporizare, în vederea reechilibrãrii, se justificã dacã existã dubii
asupra operabilitãtii pacientului respectiv. Totusi, având în vedere localizarea dificilã a sursei de
sângerare, interventia chirurgicalã trebuie sã fie promptã. Atunci când este localizatã leziunea se
recomandã practicarea unei rezectii segmentare de intestin subtire (enterectomie segmentarã).
Datele din literaturã aratã o ratã de resângerare de 7% (0-21 %) la pacientii cu enterectomie
segmentarã si o ratã de mortalitate de 10% (0-15%) dependentã de vârstã (> 60 ani), disfunctie
multiplã de organ, necesitatea transfuziei (> 5 unitãti), necesitatea operatiei si stress-ul recent
(traumatism, chirurgie, sepsis) (18). Cu toate acestea, se preferã efectuarea unei rezectii segmentare
de intestin subtire pentru cã aceastã modalitate terapeuticã asigurã rate ale mortalitãtii, morbiditãtii
si resângerãrii mici.
Enterectomia segmentarã, cea mai comunã metodã, este de obicei limitatã la câtiva centimetri de
intestin, fiind suficiente câteva ligaturi ale vaselor drepte la nivelul abordului lor intestinal, fãrã
sectionarea mezenterului. Continuitatea intestinalã este refãcutã prin enteroanastomoza termino-
terminalã. Existã cazuri (ex: dilatatia ansei supra-iacente în ocluzia intestinalã posttumoralã) în care
poate fi necesarã corectarea incongruentei capetelor de anastomozã prin înclinarea liniei de sectiune
a capãtului intestinal mai subtire (realizeazã si o vascularizatie suficientã pentru zona de
anastomozã), întotdeauna dinspre marginea mezostenicã spre cea antimezostenicã. Unghiul maxim
posibil al înclinãrii liniei de sectiune este de 30 de grade, peste aceastã valoare existând riscul
dezanastomozãrii spontane din cauza afectãrii vascularizatiei restante.
Trei aspecte majore sunt practic implicate în managementul hemoragiei digestive inferioare.
Prioritatea initialã este reprezentatã de tratarea socului, când acesta a apãrut. În al doilea rând,
trebuie localizatã sursa de sângerare, pentru ca în al treilea rând sã se poatã elabora planul de
interventie. Resuscitarea initialã si corectia parametrilor fiziologici ai pacientului: hipotensiune,
hipotermie, anemie acutã hemora-gicã si deficitul factorilor de coagulare sunt importante pentru
evolutia postoperatorie.
În cazul în care pacientul este instabil hemodinamic din cauza faptului cã sângerarea continuã, atunci
se recomandã interventia chirurgicalã de urgentã înaintea efectuãrii oricãror studii diagnostice.
Ca si complicatii ale pierderilor de sânge notãm socul si hipotensiunea, dar acestea depind de rata de
resângerare si de rãspunsul pacientului la terapie. Instalarea clinicã a socului complicã infarctul
miocardic, accidentul vascular cerebral, precum si insuficienta renalã si hepaticã. Pacientii la care s-a
intervenit chirurgical pentru rezolvarea unei hemoragii digestive inferioare sunt predispusi
complicatiilor. Între complicatiile postoperatorii precoce obisnuite se numãrã: resângerarea
intraabdominalã sau la nivelul anastomozei, ileus, obstructie mecanicã a intestinului subtire, sepsis
intraabdominal, peritonita localizatã sau generalizatã, dehiscente, colita pseudomembranoasã,
pneumonie, infectii urinare, retentie azotatã, tromboza venoasa profundã si embolie pulmonarã.
Cazurile clinice prezentate au necesitat interventie chirurgicalã de urgentã, cu efectuarea
enterectomiei segmentare cu entero-entero anastomozã. La unul dintre pacienti (cazul 2) s-a încercat
initial terapie endoscopicã cu injectare de adrena-linã 1/10000, 4ml, cu oprirea hemoragiei, dar cu
mentinerea riscului de resângerare. Iar pacientul cu tumorã jejuno-ilealã pediculatã a necesitat dubla
enterectomie segmentarã cu anastomozã termino-terminalã în monostrat.

Concluzii
1. Desi reprezintã o cauzã rarã de hemoragie digestivã, hemoragia cu localizare la nivelul intestinului
subtire rãmâne o problemã chirurgicalã importantã prin dificultatea diagnosticului si a localizãrii
exacte a leziunii, clinic si endoscopic, iar întelegerea etiologiei hemoragiei digestive inferioare este
esentialã pentru managementul pacientului si evolutia sa ulterioarã.
2. Etiopatogenia atipicã particularizeazã fiecare caz, aducând în prim plan caracterul clinic înselãtor al
hemoragiei digestive enterale. Astfel, persistenta hemoragiei digestive, atunci când atât explorarea
digestivã superioarã, cât si cea inferioarã sunt negative, relevã o cauzã rarã.
3. Comparativ cu hemoragia digestivã eso-gastro-duodenalã, cea cu localizare enteralã are o
rezolvare tehnicã relativ facilã, dar care nu exclude obligativitatea unei inspectii riguroase
intraoperatorii a tubului digestiv. Atitudinea terapeuticã cea mai bunã este enterectomia segmentarã
cu entero-entero anastomozã.

Bibliografie
1. Schwartz, I.S. - Manifestations of Gastrointestinal Disease. In “Principles of Surgery“, 7th Edition,
edited by Editor-in-Chief Seymour I. Schwartz, New York, NY, McGraw - Hill, 1999, vol. I, pag. 1061-
1100.
2. Longstreth, G.F. - Epidemiology and Outcome of Patients Hospitalized with Acute Lower
Gastrointestinal Hemorrhage: A population-based study. Am. J. of Gastroenterology, 1997, 92:419.
3. Lewis, B., Waye, J.D. - Bleeding from the small intestine. In “Gastrointestinal bleeding“ sub redactia
lui Sugawa C., Schuman B.M., Lucas C.E. Ed. Igaku-Shoin (New York), 1992, pag. 178-188
4. Peterson, W.L. - Gastrointestinal Bleeding. In “Gastrointestinal Disease. Pathophysiology/
Diagnosis/ Management“ sub redactia Sleisenger M.H., Fordtrand J.S. Ed. WB Saunders Co
(Philadelphia), 1989, pag. 397 - 427.
5. Kotfila, R., Trudeau, W. - Extraesophageal varices. Dig. Dis., 1998, 16:232.
6. Chandra-Sekhar, H.B., Alstead, E.M., Kumar, P.J., Farthing, M.J. - Duodenal varices. A neglected
cause of massive, recurrent gastrointestinal bleeding. Dig. Dis. Sci., 1992, 37:449.
7. Yamakado, S., Kanazawa, H., Kobayashi, M. - Portal hypertensive colopathy: endoscopic findings
and the relation to portal pressure. Intern. Med., 1995, 34:153.
8. Zimmer, W., Yucel, E.K. - Mesenteric varices: evaluation with color flow Doppler and magnetic
resonance angiography. Magn. Reson. Imaging., 1993, 11:1063.
9. Imanashi, Y., Hayakawa, M., Itoh, T., Mitsuhashi, H., Masouka, M., Suzuki, H., Mizutani, K.,
Kawazoe, O., Fujukawa, M., Momose, S. - A rare portosystemic shunt detected by MRI and diagnosed
by dynamic liver scintigraphy with Tc-99m phytate. Clin. Nucl. Med., 1994, 19:321.
10. Mates, I.N., Dinu, D., Popescu, L., Iosif, C. - Varice ectopic intestinal la bolnavul cirotic; cauzã rarã
de hemoragie digestivã inferioarã acutã, Chirurgia (Bucur.), 98:75.
11. Casarella, W.J., Galloway, S.J., Taxin, R.N., Follett, D.A., Pollock, E.J., Seaman, W.B. - "Lower"
gastrointestinal tract hemorrhage: new concepts based on arteriography. Am. J. Roentgenol. Radium
Ther. Nucl. Med., 1974, 121:357.
12. Alavi, A. - Radionuclide localization of gastrointestinal hemorrhage. Radiology, 1982, 142:801.
13. Berner, J.S., Mauer, K., Lewis, B.S. - Push and sonde enteroscopy for the diagnosis of obscure
gastrointestinal bleeding. Am. J. Gastroenterol., 1994, 89:2139.
14. Trifan, A., Stanciu, C. - Capsule, Endoscopy - A New Frontier, Rev. Med. Chir. Soc. Med Nat., 2004,
108:739.
15. Chong, J., Tagle, M., Barkin, J.S., Reiner, D.K. - Small bowel push-type fiberoptic enteroscopy for
patients with occult gastrointestinal bleeding or suspected small bowel pathology. Am. J.
Gastroenterol., 1994, 89:2143.
16. Ell, C., Remke, S., May, A., Helou, L., Henrich, R., Mayer, G. - The first prospective controlled trial
comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding.
Endoscopy, 2002, 34:685.
17. Fireman, Z., Mahajna, E., Broide, E., Shapiro, M., Fich, L., Sternberg, A. - Diagnosing small bowel
Crohn's disease with wireless capsule endoscopy. Gut, 2003, 52:390.
18. Vernava, A.M. 3rd, Moore, B.A., Longo, W.E., Johnson, F.E. - Lower gastrointestinal bleeding.
Diseases of the Colon & Rectum 1997; 40:846.
19. Kester, R.R. WJSJ. The 99mTc-labeled RBC scan. A diagnostic method for lower gastrointestinal
bleeding. Dis. Colon Rectum, 1984, 27:47.
20. Koval, G., Benner, K.G., Rosch, J., Kozak, B.E. - Aggressive angiographic diagnosis in acute lower
gastrointestinal hemorrhage. Dig. Dis. Sci., 1987, 32:248.
21. Reinus, J.F., Brandt, L.J. - Vascular ectasias and diverticulosis. Common causes of lower intestinal
bleeding. Gastro-enterol. Clin. North. Am., 1994, 23:1.
22. Luchtefeld, M.A., Senagore, A.J., Szomstein, M., Fedeson, B., Van Erp, J., Rupp, S. - Evaluation of
transarterial embolization for lower gastrointestinal bleeding. Dis. Colon Rectum, 2000, 43:532.
23. Molgaard, C.P. - Mesenteric angiography for the diagnosis and treatment of lower
gastrointestinal bleeding. Seminars in Colon & Rectal Surgery, 1997, 8:164.
24. Zuckerman, G.R., Prakash, C. - Acute lower intestinal bleeding. Part II: etiology, therapy, and
outcomes. Gastrointes-tinal Endoscopy, 1999, 49:228.
25. Zuckerman, G.R., Prakash, C. - Acute lower intestinal bleeding: part I: clinical presentation and
diagnos. Gastrointes-tinal Endoscopy, 1998, 48:606.
26. Zaccaro, G. Jr. - Management of the adult patient with acute lower gastrointestinalbleeding.
American Journal of Gastroenterology, 1998, 93:1202.
View publication stats