Gușa Nodulară

GUȘA NODULARĂ NON-TOXICĂ
Aspecte generale și prezentare de caz
ASPECTE GENERALE
Gușa simplă este relativ, rar, simptomatică în fazele inițiale, primele modificări fiind
descoperite fie de medic în timpul unui control de rutină, fie de pacient în mod întâmplător.
Ocazional, persoana poate resimți dispnee (greutate în respirație) mai ales la efort, tuse,
senzație de nod în gât, poate observa o răgușeală persistentă, o modificarea a caracterului
vocii, sau disfagie.
Din punct de vedere histologic, gușa polinodulară este definită ca o extindere a
tiroidei cu foliculi care sunt modificați morfologic și funcțional: se dezvoltă de obicei de-a
lungul anilor.
Cauzele cunoscute includ defectele sintezei intrinseci de hormoni tiroidieni, iar, în
țările cu deficit de iod, ingerarea diverse;or substanțe care inhibă sinteza hormonilor tiroidieni
(gușogene: broccoli, conopidă). Alte cauze sunt folosirea unor medicamente care pot scădea
sinteza hormonilor (de exemplu, Amiodarona, Litiul).
Epidemiologie
Gușa multinodulară este endemică în anumite regiuni ale lumii, în special în regiunile
cu dietă deficitară de iod, cum ar fi țările din zonele montane din Asia de Sud-Est, America
Latină și Africa Centrală. Organizația Mondială a Sănătății a raportat o rată a deficitului de
iod la nivel mondial de 9,8- 56,9% și o prevalență totală a bolii de 4,7-37,3% până în 2003.
Simptome și Diagnostic
În gușa netoxică manifestările clinice sunt determinate doar de creșterea în
dimensiuni a glandei tiroide, nu și de modificări ale concentrației hormonilor tiroidieni.
Semnele și simptomele apar prin compresia structurilor înconjurătoare.
În stadiile incipiente, gușă este de regulă netedă, simetrică și moale. Ulterior, pot
apărea noduli multimpli și chidsturi.
Manifestările pot fi reprezentate de: tuse seacă, dispnee, mai ales la efort (prin
compresia traheei). La pacienții cu gușă intratoracică simptomele pot fi mai accentuate în
timpul nopții sau la ridicarea brațelor. Compresia îndelungată a traheei poate duce la apariția
traheomalaciei și în cazuri severe chiar la insuficiență respiratorie acută (foarte rar), disfagie
(prin compresia esofagului), răgușeală (rar în absența malignității, prin afectarea nervului
laringeu recurent), eritroză facială, dilatare a venelor gâtului și regiunii toracice superioare
(prin compresie venoasă), durere (prin apariția unei hemoragii în interiorul unui nodul).
Criterii de diagnostic
Anamneza: momentul apariţiei / observării nodulului, progresia acestuia până la
momentul consultului; nodulii tiroidieni apăruţi în copilărie şi adolescenţă au rata de
1
malignitate dublă faţă de cei apăruţi în perioada adultă. Riscul de cancer tiroidian este de
asemenea mai mare la bătrâni şi la bărbaţi, aceştia necesitând o evaluare mai atentă.
Anamneza cuprinde următoarele informaţii: istoric familial de boli tiroidiene;
antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel cervical; creşterea unei formaţiuni cervicale;
disfonia, disfagia sau dispneea; localizarea, consistenţa şi dimensiunea nodulului;
sensibilitatea sau durerea cervicală; adenopatia cervicală; simptome de hipo- sau
hipertiroidism.
Examinarea fizică: include inspecţia (observarea cu atenţie) şi palparea tiroidei;
palparea se face din spatele pacientului, cu ambele mâini pe gâtul acestuia; de obicei
pacientul este rugat să înghită în timpul palpării; se apreciază dimensiunea şi consistenţa
glandei precum şi prezenţa unor eventuali noduli.
Evaluarea paraclinică a nodulului tiroidian include, în ordine, evaluarea imagistică cel
mai frecvent prin ecografie tiroidiană, citologia prin puncţie-aspiraţie cu ac fin, scintigrama
tiroidiană şi teste funcţionale tiroidiene.
Ecografia tiroidiană: evaluează structura tiroidei în detaliu; măsoară cu acurateţe
dimensiunile glandei precum şi a eventualilor noduli (inclusiv cei care nu sunt descoperiţi la
palpare), explică dacă un nodul este chistic (cu lichid), solid sau prezintă calcificări
(important în suspiciunea de cancer tiroidian), decelează modificări asociate cu boli
inflamatorii tiroidiene (tiroidite, boala Graves-Basedow); măsoară ganglionii limfatici din
zona cervicală; din aceste motive este cea mai potrivită investigaţie imagistică iniţială a
tiroidei;
Scintigrama tiroidiană: evaluează atât structura cât şi funcţionarea glandei; se face
prin administrarea de iod radioactiv (sau, mai puţin eficient, techneţiu) care se concentrează
în tiroidă; particulele emise de aceste elemente radioactive sunt captate şi formează o
imagine; arată dacă tiroida funcţioneză normal (captarea iodului în valori normale), este
hiperfuncţională (captează în exces) sau în hipofuncţie (captare redusă); arată dacă un nodul
descoperit anterior (la palpare sau prin ecografie) este funcţional (captează iod) sau nu;
aceasta prezintă mare importanţă prin faptul că nodulii captanţi (numiţi şi noduli “calzi”) nu
sunt maligni, cei necaptanţi (“reci”) prezentând acest risc; captarea este exprimată ca un
procent, valorile normale sunt precizate de fiecare unitate în parte odată cu rezultatul;
iradierea prin acest procedeu este minimă şi nu prezintă riscuri semnificative;
Puncţia cu ac fin: este o manevră minim invazivă care constă în introducerea unui ac,
prin piele, într-un nodul tiroidian (suspect de a fi malign) şi extragerea unei cantităţi mici de
ţesut care ulterior este analizat la microscop; rezultatul este de tipul: malign, benign sau
neprecizat; în cazul în care rezultatul este neprecizat se poate opta pentru tratament
(chirurgie) sau urmărirea nodulului în timp; puncţia se face doar cu anestezie locală, nu
2
necesita pregătire, iar disconfortul legat de aceasta manevră este comparabil cu cel al unei
injecţii;
Teste funcţionale tiroidiene:
 TSH: hormon hipofizar, măsurarea lui este cea mai bună metodă de a evalua funcţia
tiroidei; se modifică înaintea hormonilor tiroidieni (T3 şi T4) cand apare o disfuncţie (hiper-
sau hipotiroidie); tratamentul disfuncţiilor tiroidiene are ca scop normalizarea valorilor TSH
în primul rând (şi nu a tiroxinei şi triiodotironinei) deoarece se consideră că nivelul acestui
hormon arată cel mai exact dacă necesităţile de hormoni tiroidieni sunt corect acoperite;
după cum am mai precizat, măsurarea TSH-ului nu este concludentă la pacienţii care au
leziuni (tumori, chirurgie, etc) pe zona hipotalamusului şi/sau a hipofizei, la aceştia
urmărindu-se valorile T3 şi T4;
 T3, T4: nivelul în sânge al celor doi hormoni tiroidieni esenţiali; concentraţia acestora
este invers proporţională cu a TSH; în hipertiroidie: nivelul crescut al T3 şi T4 va inhiba
secreţia de TSH din hipofiză (vezi Cum este reglată funcţia tiroidiană), iar tabloul va fi: T3,
T4 crescute, TSH redus (poate chiar nedetectabil); în hipotiroidie: T3 şi T4 vor fi în
concentraţii reduse, hipofiza detectează aceasta modificare şi încearcă să o combată prin
secreţia unei cantităţi mari de TSH care să stimuleze tiroida să producă hormoni; tabloul va
fi: T3 şi T4 scazute, TSH crescut;
 FreeT3, FreeT4: fracţiile libere ale celor doi hormoni; sunt mai utile decât
concentraţiile totale deoarece măsoara, dupa cum am mai precizat, doar partea
activă metabolic a hormonilor existenţi în sânge la un moment dat;
 ATPO, TRAb, antitiroglobulina: anticorpi împotriva unor structuri ale tiroidei; ajută la
diagnosticarea bolilor tiroidiene prin mecanism autoimun (tiroidite, boala Basedow-Graves);
vor fi discutaţi în detaliu la afecţiunile respective;
 Tiroglobulina: proteina aflată în cantitate mare în tiroidă; măsurarea ei se face la
pacienţi operaţi (tiroida exclusă în totalitate) de cancer tiroidian; un nivel anormal crescut la
aceştia ridică suspiciunea că mai există ţesut tiroidian în organism care poate fi modificat
malign;
 Calcitonina serică trebuie măsurată doar dacă puncţia-aspiraţie cu ac fin sau istoricul
familial ridică suspiciunea de carcinom medular tiroidian.
Management terapeutic
Tratamentul este necesar în cazul în care gușa prezintă o creștere rapidă sau dacă
asociază fenomene de obstrucție sau tireotoxicoză. Obiectivul tratamentului este reducerea
volumului tiroidei, fie prin eliminarea elementelor extrinseci ce interferează cu producția
normală de hormoni tiroidieni, fie prin asigurarea unei cantități suficiente de hormoni pentru
a inhiba secreția de TSH, astfel punând tiroida în repaus.
3
În multe cazuri însă nu se cunoaște agentul etiologic și atunci este necesar tratamentul
cu hormoni tiroidieni - levotiroxină.
O altă metodă de tratament este cea cu iod radioactiv, recomandată mai ales
pacienților vârstnici sau celor care prezintă contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Ca
efecte adverse la această terapie, pot apărea tiroidita și hipertiroidia tranzitorie (rară, apare în
primele două săptămâni de tratament).
Tratamentul chirurgical este o altă metodă de tratament, recomandată în cazul
existenței fenomenului de compresiune. Se poate realiza în trei moduri: tiroidectomia
bilaterală subtotală, procedura Dunhill (lobectomie totală unilaterală plus lobectomie
subtotală contralaterală), tiroidectomia totală.
Principalul dezavantaj al tiroidectomiei subtotale și al procedurii Dunhill de
asemenea, este faptul că în ambele cazuri există o probabilitate mare de recurență a gușii și în
acest caz apare necesitatea reintervenției; pentru a scădea acest risc se recomandă începerea
imediat postoperator a unui tratament cu levotiroxină si dozarea TSH-ului o dată la 3-4
săptămâni pentru ajustarea dozei. Tiroidectomia totală are avantajul evitării recurenței gușii
însă prezintă risc de lezare intraoperatorie a nervului laringeu recurent cu afectarea tranzitorie
sau permanentă a vocii pacientului, iar postoperator poate duce la dezvoltarea hipotiroidiei.
În scopul găsirii variantei ideale, s-a realizat un studiu pe 600 de pacienți cu gușă
simplă multinodulara: 200 au fost tratați prin tiroidectomie totală, 200 prin procedeul Dunhill
și 200 prin tiroidectomie subtotală bilaterală. La 5 ani postoperator, s-a observat că incidența
gușii recurente a fost cea mai mare în cazul tiroidectomiei subtotale bilaterale, de 11,58%, în
timp ce incidența cea mai mică a fost în cazul pacienților tratați prin tiroidectomie totală, de
doar 0,52%. În cadrul aceluiași studiu a fost demonstrat și faptul că incidența complicațiilor
de tip hipotiroidie și afectare tranzitorie sau permanentă a nervului laringeu recurent, a fost
cea mai mare în cazul tiroidectomiei totale. În ciuda acestui fapt, autorii au concluzionat că
datorită incidenței extrem de mici a gușii recurente, deci o necesitate mică de reinterventie
ulterioară, varianta ideală este tiroidectomia totală.
Complicații postoperatorii
Complicațiile postoperatorii sunt rare și includ: Hemoragie/ Hematom (apare rar, în
primele 24-36 de ore de la intervenție; se manifestă fie ca o vânătaie în regiunea gâtului, fie
ca un hematom cervical sau hemoragie activă pe tubul de dren (necesită reintervenție de
hemostază)); Răgușeală - poate fi datorată intubației (inflamarea traheei) sau leziunilor
nervului laringian; Infecție la nivelul plăgii chirurgicale; Hipocalcemie (îndepărtarea sau
devascularizarea glandelor paratiroide provoacă amorțeală și furnicături ale buzelor, mâinilor
și picioarelor, datorită scăderii nivelului de calciu); Pneumotorax; Hipotiroidism.
4
Pacienții cu gușă voluminoasă, dar fără fenomene de compresie necesită
monitorizare o dată la 6 luni, examen clinic și dozarea hormonilor.
CAZ CLINIC
Pacienta in varst a de 56 ani cu antecedente de insuficiența mitrala, ateromatoza
valvulara aortica și steatoza hepatica, este diagnosticata in urm a cu 6 ani cu gu șa
multinodulara normofunc ționala. Pacienta nu prezinta factori de risc pentru o neoplazie
tiroidiana, urmeaza tratament oral cu EUTHYROX 50 mg și este urmarita periodic de catre
medicul endocrinolog.
Evoluția este lenta, cu creșterea in volum a glandei, asimetric, preponderent lob stang,
pacienta acuza asociat senza ție de compresiune cervicala anterioar a accentuat a in decubit
dorsal.
Pacientei ii este recomandat tratament chirurgical – tiroidectomie totala.
La internare, pacienta normoponderala, indice de masa corporala 22,5 kg/m2, prezinta
la nivelul regiunii cervicale anterioare o creștere globala in dimensiuni a lojei tiroidiene,
asimetric, preponderent stanga.
La palpare glanda tiroida este nedureroas a, mobila cu degluti ția, lobul drept de 5/4
cm, lobul stang de 4/3 cm, fara adenopatii cervicale decelabile clinic – gușa gr. II O.M.S.
Ecografia tiroidiana descrie transformarea macronodular a a ambilor lobi tiroidieni, cu
noduli parenchimatoși, multipli, bilaterali, cu diametre intre 1 și 3,5 cm, fara semne
ecografice de suspiciune pentru o leziune maligna, fara adenopatii cervicale. Lobul stang
masoara 5,5/4/3,5 cm, lobul drept 4,3/3,2/2,9 cm.
Probele de laborator: hormonul tireostimulant al hipofizei (TSH), hormonii tiroidieni
(FT4), anticorpi anti tireoperoxidaza (TPO), anticorpi anti tiroglobulina și calcitonina
prezinta valori normale.
Având în vedere situația prezentată, pacienta a fost programată pentru tratament
chirurgical – tiroidectomie totală. După consultul preanestezic și obținerea consimțământului
informat s-a intervenit chirurgical în anestezie generală cu intubație orotraheală. Intervenția s-
a finalizat prin poziționarea unui drenaj aspirativ.
Evoluția postoperatorie sub tratament antialgic, antiinflamator, tratament oral cu
Euthyrox în doză de substituție a funcției tiroidiene și tratament de prevenire a bolii
trombembolice a fost favorabilă.
Tubul de dren s-a suprimat în ziua a doua postoperatorie și pacienta a fost externată cu
recomandările:
- toaleta plăgii axilare cu soluții antiseptice și pansament o dată la 2 zile;
- revenire la control și pentru suprimarea firului de sutură ziua 7 postoperator;
- reevaluare endocrinologică ambulatorie conform programării;
- revenire pentru rezultat examen histopatologic.
În continuare, pacienta se află sub tratament de substituţie cu 50 μg levotiroxină/zi.
5
Utilizarea acronimelor pentru obținerea informațiilor referitor la diagnostic și
tratament:
1. WWHAM
W – Cine este pacientul: Pacient în vârstă de 56 ani, sex feminin.
W – Ce simptome are: prezintă senzație de compresiune cervicala anterioar a
accentuata in decubit dorsal.
H – De cât timp: de 6 ani
A – Măsuri luate: Pacienta se prezintă la medicul de familie, care îi eliberează bilet
de trimitere către medicul endocrinolog; medicul specialist eliberează bilet de trimitere
către secția de chirurgie.
M – Medicamente utilizate:
EUTHYROX
NEBILET 5mg – 1cp/.zi
CO-PRENESSA 4mg/1.25mg – 1cp./zi
ROSUVASTATINĂ 10mg – 1cp./zi
Avantaje: se stabilesc motivele prezentării pacientului la medic/farmacist;
Dezavantaje: nu se iau în calcul factorii sociali, modul de viaţă, istoricul medical,
aspectul general.
2. ENCORE
E – Explorează: se prezintă la medical de familie, respectiv, specialist în vederea
stabilirii unui diagnostic/tratament;
N – Fără medicație: medicația de fond
EUTHYROX
NEBILET 5mg – 1cp/.zi
C – Îngrijire: pacienta are un apetit normal și o dietă mixtă; neagă consumul de
alcool, nefumător.
O – Observație: -
R – Trimitere:
E – Explică: în urma consultului de specialitate, pacientei i s-a recomandat tratament
chirurgical – tiroidectomie totală;
3. ASMETHOD
A – Vârsta: 56 ani
S – Self/Non-self: self, pacienta acuza asociat senza ție de compresiune cervicala
anterioara accentuata in decubit dorsal.
M – Medicație: după stabilirea diagnosticului initial, pacienta a urmat tratament oral cu
EUTHYROX, fiind urmarita periodic de catre medicul endocrinolog.
6
E – Extramedicație (Automedicație):
NEBILET 5mg – 1cp./zi
T – Timpul: Evoluție lenta, cu creșterea in volum a glandei, asimetric, preponderent
lob stang - timp de 6 ani;
H – Istoricul: Pacienta neagă cazuri similare în familie;
O – Alte simptome: pacienta prezintă slăbiciune generală, oboseală crescută;
D – Riscuri: complicațiile sunt reprezentate de comprimarea nervilor și a vaselor.
Avantaje: se determină natura problemei; se notează existenţă episoadelor anterioare
Dezavantaje: nu se stabilesc complet simptomatologia şi severitatea afecţiunii; nu se
iau în calcul factorii sociali, modul de viaţă.
4. SIT DOWN SIR

S – Localizare: la nivelul regiunii cervicale anterioare, cu creșterea in volum a glandei,
asimetric, preponderent lob stang;
I – Intensitate: evoluție lenta, cu creștere globala in dimensiuni a lojei tiroidiene;
T – Tip/natură: asimetric;
D – Durată: în timp de 6 ani;
O – Instalare: o dată cu creșterea în dimensiuni a glandei;
W – Alte simptome: pacienta prezintă slăbiciune generală, oboseală crescută;
N – Deranjant/nederanjant: deranjant, senzație de compresiune cervicala anterioara;
S – Iradierea: -
I – Incidența/frecvența: -
R – Ameliorat de: -
Avantaje: se stabilesc natura şi severitatea problemei; se notează existanţa episoadelor
anterioare;
Dezavantaje: nu se iau în calcul factorii sociali, modul de viaţă, aspectul general; nu se
stabilesc antecedentele familiale.
În concluzie, informațiile obținute în urma aplicării acronimelor sunt importante, dar nu
suficient de relevante în vederea instituirii unui raționament farmacoterapeutic.
RAȚIONAMENT CLINIC
 EUTHYROX 50 μg comprimate: contine levotiroxina sodica 50 μg
 Nebilet 5 mg comprimate: contine 5 mg de nebivolol - atentionari si precautii speciale ce se aplic a
antagonistilor beta-adrenergici:
Anestezia. Continuarea actiunii de blocare a receptorilor beta-adrenergici reduce riscul aritmiilor in
timpul inductiei anestezice si a intubatiei. Daca aceast a ac tiune este intrerupt a preoperator, antagonistul beta-
adrenergic trebuie intrerupt cu cel putin 24 ore inainte.
Anestezice - volatile halogenate: utilizarea concomitenta de antagonisti beta-adrenergici si anestezice
poate atenua tahicardia reflexa si poate creste riscul de hipotensiune arteriala (vezi pct. 4.4). Ca regul a
generala, trebuie evitata intreruperea brusca a tratamentului cu betablocant. Anestezistul trebuie informat dac a
pacientul utilizeaza Nebilet.
7
Blocantele beta-adrenergice pot masca simptomele de tahicardie in hipertiroidism. Intreruperea brusca
poate determina intensificarea simptomelor.
 Co-Prenessa 4 mg/1,25 mg comprimate: contine perindopril tert-butilamina 4 mg, echivalent cu
perindopril 3,34 mg si indapamida 1,25 mg.
Intervenţii chirurgicale
Inhibitorii ECA pot produce hipotensiune arteriala in timpul anesteziei – in special, dac a sunt administra ti
concomitent cu anestezice cu potential hipotensiv. Unde este posibil, se recomanda intreruperea administr arii
de perindopril si a altor inhibitori ai ECA, cu 2 zile inaintea interventiei chirurgicale.
Anestezice: Inhibitorii ECA pot creste efectele hipotensive ale anumitor anestezice.
 Rosuvastatina 10 mg comprimate filmate: contine 10 mg rosuvastatina
Interacțiuni medicamentoase între Bystolic și levothyroxine

Nu au fost găsite interacțiuni în baza noastră de date între Bystolic și levothyroxine -
cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă neapărat că nu există interacțiuni.
Interacțiuni medicamentoase și alimentare -

levothyroxine și alimente - Moderate
Calendarul meselor relative la doza de levothyroxină poate afecta absorbția medicamentului.

Prin urmare, levotiroxina trebuie luată pe o schemă consecventă în ceea ce privește timpul
din timpul zilei și relația cu mesele, pentru a evita fluctuațiile mari ale nivelului sanguin, ceea
ce ar putea altera efectele acesteia. În plus, absorbția levotiroxinei poate fi scăzută de
alimente cum ar fi făină de soia, făină de semințe de bumbac, nuci, fibre dietetice, calciu și
sucuri fortificate cu calciu.
Aceste alimente trebuie evitate în decurs de câteva ore de la administrare, dacă este posibil.
Este important să-i spuneți medicului dumneavoastră despre toate celelalte medicamente pe
care le utilizați, inclusiv vitamine și ierburi. Nu întrerupeți utilizarea oricăror medicamente
fără să discutați mai întâi cu medicul dumneavoastră.
Când se administrează levothyroxină în cursul unei alimentații enterice continue (trombocite)
timp de mai mult de 7 zile, alimentarea tubului trebuie întreruptă cu cel puțin o oră înainte și
la o oră după administrarea dozei de levothyroxină. Este posibil să aveți nevoie de teste de
sânge mai frecvente pentru a monitoriza nivelul levothyroxinei.
Levotiroxina. Acest tratament este controversat, rezultatele fiind variabile. Un studiu a
demonstrat că administrarea de levotiroxina a fost eficientă în cazul a 58% dintre pacienții
implicați în studiu dar aceste rezultate nu au putut fi reproduse. De asemenea, trebuie evaluat
riscul de apariție ca efect secundar al acestei terapii, a hipotiroidiei asociată cu demineralizare
osoasă (mai ales în cazul femeilor) și riscului crescut de fibrilație atriala.
Astfel, pacienta a fost consilitată în ceea ce privește factorii agravanți ai bolii,
importanța complianței la tratament, precum și importanța dietei alimentare. Pacientei i s-a
recomandat să îsi monitorizeze periodic nivelul tiroidian.
8
BIBLIOGRAFIE
American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici
Endocrinologi Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and
Management of Thyroid Nodules, Endocrine Practice Vol 12 No. 1
January/February 2006
Ross DS – Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules. I. In:
Rose BD, ed. UpToDate. Wellesley, MA: UpToDate, 2005
Ghidul de diagnostic și terapie al nodulilor tiroidieni pentru România din
18.10.2010
PL Dhingra, Shruti Dhingra and Deeksha Dhingra. Complications, Thyroid
Gland And Its Disorders. In: Diseases of Ear, Nose and Throat & Head and Neck
th
Surgery, 6 edition; Elsevier, a division of Reed Elsevier India Private Limited, 2014
Bibliografie
(1) Anatomia tiroidei, http://reference.medscape.com/articl overview
(2) Gusa, http://www.chups.jussieu.fr/polys/en
(3) Gusa netoxica, http://emedicine.medscape.com/artic overview
(4) Gusa simpla netoxica, http://www.merckmanuals.com/profe
(5) Gusa simpla netoxica, “Harrison-Principiile medicinei interne” editita a II-a in limba
romana
(6) Factori de risc pentru gusa, http://www.thyroidweek.com/en/facts

Gușa Nodulară

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Gușa Nodulară

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GUȘA NODULARĂ NON-TOXICĂ

Aspecte generale și prezentare de caz

4. SIT DOWN SIR

Interacțiuni medicamentoase între Bystolic și levothyroxine

Interacțiuni medicamentoase și alimentare -

Calendarul meselor relative la doza de levothyroxină poate afecta absorbția medicamentului.

S-ar putea să vă placă și