Sunteți pe pagina 1din 29

 

 
 
Toxicitatea medicamentelor și erorile de 
medicație – factori de risc în terapia alopată 

Managementul terapiei medicamentoase  
ca serviciu farmaceutic 
 
 
Conf.dr. Doina Drăgănescu, 
Facultatea de Farmacie, UMF Carol Davila, Bucureşti 
 
Martie, 2011 

Organizator: 

Parteneri:

 
INTRODUCERE
Efectele toxice ale medicamentelor şi problemele care apar în urma utilizării acestora pot avea consecinţe
profunde pe de o parte din punct de vedere medical asupra pacienţilor, pe de o parte şi din punct de
vedere economic, ca impact asupra sistemului de sănătate al unei ţări. Numai în Statele Unite ale Americii
este raportat că aproximativ 30% din internările în spital ale pacienţilor în vârstă se datorează consumului
de medicamente sau efectelor toxice al acestora. Reacţiile adverse determinate de administrarea
medicamentelor sunt legate din ce în ce mai des de probleme de sănătate ca: depresia, constipaţia, stări
confuzionale, leşin.
Frecvenţa acestor situaţii arată importanţa deloc neglijabilă a cunoaşterii cât mai detaliate a reacţiilor
adverse pe care medicamentele le pot avea, pe de altă parte a erorilor de medicaţie cunoscute, astfel încât
principiul de bază al oricărui sistem medical, acela de a nu face rău pacientului, să poate fi respectat.

DEFINIŢIE
Toxicitatea medicamentelor sau reacţiile adverse sunt definite ca manifestări nedorite, dăunătoare,
ale medicamentelor administrate în scop terapeutic sau în timpul tehnicilor de diagnostic, care apar la
doze eficace terapeutic. Nu sunt incluse intoxicarea sau otrăvirea accidentală. Sensul denumirii de
„Reacţiile adverse” este diferit de „efecte secundare”, dat fiind ca termenul acesta implică şi sensul că
aceste reacţii au şi efecte benefice pentru organism.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte reacţiile adverse ca “reacţiile nedorite, dăunătoare ale
unui medicament, care apar la doze normale utilizate la om”.
Efectele adverse au fost raportate atât la pacienţii care sunt trataţi ambulator, cât şi la cei internaţi,
6% din spitalizări şi 2,5% din consultaţiile de la camera de urgenţă pentru stări de rău sau otrăviri fiind
urmare a reacţiilor adverse ale medicamentelor administrate.

Studierea toxicităţii medicamentelor este o etapă esenţială în studiile clinice şi în dezvoltările


ulterioare lae substantelor active, în primul rând pentru a asigura maximă siguranţă a tratamentului
pacientului, dar şi pentru a micşora costurile enorme ale efectelor negative ale acesteia. Din această
cauză, toxicitatea medicamentelor este un fenomen foarte studiat şi atent evaluat pentru fiecare dintre
medicamentele pentru care există deja Autorizaţie de Punere pe Piaţă sau care sunt în faza de studiu
pentru a fi introduse în terapie.
În acest scop au fost puse la punct până astăzi baze de compuşi enorme, care sunt utilizate cu
ajutorul chimiei combinatorii şi a unor tehnici inalte de studiu, astfel încât determinarea unei potenţiale
toxicităţi a substanţei active să poată fi realizată încă înainte de a se trece la sinteza acesteia. Acest lucru
se face cu ajutorul toxicologiei predictive, prin care se realizează constant studii in silico pentru a
previziona toxicitatea substanţelor.
Studiile QSAR (Quantitative Structure-Activity Relationship) care realizează legătura dintre
structura anumitor clase chimice şi activitatea acestora, au fost foarte mult utilizate în acest scop, şi există
pentru o scară largă de de substanţe. Mai mult, au fost puse la punct mai multe sisteme-expert
(TOPKAT, CASE, DEREK, HazardExpert, OncoLogic and COMPACT ) dedicate predicţiei toxicităţii
compuşilor chimici.
Limita acestor studii, precum şi a sistemelor computerizate este să precizeze doar dacă o substanţă
este sau nu potenţial toxică biologic, fără a fi posibilă decelarea nivelului toxicităţii unei substanţe sau cel
al carcinogenităţii acesteia.
Studiile QSAR au o utilizare extraordinară, activitatea urmărită fiind doar un punct de plecare al
acestora. Problema toxicităţii este de o importanţă majoră, atât din punctul de vedere al utilizării
medicamentelor în afecţiuni acute, dar mult mai evident din cauza efectelor toxice care apar în
tratamentele de lungă durată.

2
FACTORII FAVORIZANŢI ai apariţiei efectelor toxice ale medicamentelor sunt:
1. polimedicaţia (datorită apariţiei interacţiilor între medicamentele asociate)
2. doze eficace mari (mai mari decât DE50)
3. tratamentul prelungit
4. stări fiziologice particulare (sarcina, vârsta înaintată)
5. stări patologice (insuficienţa renală sau/ şi hepatică, etc.)
6. alţi factori (malnutriţia, consumul de alcool, tutun, etc.)
În cazul vârstnicilor se adaugă:
1. polipatologia şi urmare a acesteia polimedicaţia
2. complianţa, frecvent deficitară
3. particularităţi farmacocinetice şi farmacodinamice specifice organismului vârstnic.

CLASIFICAREA REACŢIILOR ADVERSE


Reacţiile adverse pot fi clasificate dupa mecanismul de producere sau ţinând cont de criteriile
Organizaţiei Mondiale Sănătăţii.
1. După mecanismul de producere:
a) mecanism farmacodinamic secundar
b) mecanism toxic
c) mecanism idiosincrazic (pe fond de boli genetice)
d) mecanism imunologic – alergic
e) mecanism de adaptare fiziologică în 2 sensuri: down-reglare (desensibilizare)
up-reglare (sensibilizare)

Nr.crt. Tipuri de reacţii adverse Mecanismele


producerii
1 Efect secundar Farmacodinamic
2 Efect toxic Toxic organic
3 Efect cancerigen Toxic genetic
4 Efect mutagen Toxic genetic
5 Intoleranţă – congenitală Idiosincrazie (boală genetică)
- dobândită Imuno-alergic
6 Efect imunosupresiv Farmacodinamic
Toxic
Imunoalergic
7 Toleranţă Adaptare fiziologică – „down-
reglare” desensibilizare R)
8 Dependenţă – psihică şi fizică Dependenţă de euforie
Adaptare fiziologică
compensatorie
9 Toxicomanie (toleranţă + dependenţă) „down”-reglare +
Dependenţă de euforie+
Adaptare fiziologică
compensatorie
10 RA la întreruperea administrării „up” auto-reglare
-efect „rebound” „up” heteroreglare
-sindrom de abstinenţă Feed-back negativ

3
-insuficienţă funcţională
glandulară
11 Efecte asupra reproducerii şi asupra fătului Toxic şi farmacodinamic
secundar
Cristea Aurelia Nicoleta et al., Farmacologie generala, 2001, ISBN 973-30-2819-3)
Precizarea mecanismului şi a tipului de reacţii adverse este complicat de realizat, deoarece
descrierea reacţiilor adverse cuprinde şi simptomele clinice, fiind inclusă în descrierea „bolilor
iatrogene” în cadrul „patologiei medicamentoase”.
1.Efectele secundare sunt consecinţa directă sau indirectă a acţiunilor farmacodinamice
secundare ale medicamentelor.
Dintre substanţele active cele mai cunoscute pentru efectele secundare pe care le prezintă
mentionam atropina, fenobarbitalul, reserpina:
- atropina are ca efecte secundare hiposalivaţia şi scăderea tonusului şi peristaltismului normal
al intestinului, pacientul prezentând uscăciunea gurii şi constipaţia
- fenobarbitalul (hipnocoercitiv de lungă durată) are ca efect secundar somnolenţă, după
trezirea din somn
- reserpina - determină scăderea tonusului simpatic strict necesar pentru antidepresie în
sindroamele depresive induse de simpatolitice.
- antibioticele în doze de atac, care determină reacţia Herxheimer, datorită absorbţiei unei
cantităţi mari de toxine, eliberate de microorganismele omorâte, s.a.
2. Efectele toxice sunt tulburări funcţionale sau morfologice, diferite de efectele
farmacodinamice şi apar la o parte din indivizii trataţi în condiţii similare.
Se pot manifesta la nivelul tuturor ţesuturilor şi organelor, şi anume: la nivelul SNC, al inimii,
la nivel sanguin, al aparatului digestiv, la nivelul ficatului şi rinichiului, al aparatului respirator, al
urechii, ochiului, muşchilor şi ţesutului conjuctiv, la nivelul pielii.
3. Efecte adverse cancerigene, constau în iniţierea şi dezvoltarea de celule canceroase si, au
un timp foarte lung de latenţă al fazei tumorale.
Substanţele care pot determina acest tip de reacţii sunt: hidrocarburile policiclice, aminele
aromatice, nitrozaminele, azocoloranţii, substanţele alchilante, aflatoxinele produse de mucegaiuri.
4. Efectele adverse mutagene, care constau în alterarea mesajului genetic au fost întâlnite la
citostaticele alchilante, toxicele fusului de diviziune celulară, fungicide, epoxizi.
5. Intoleranţa este răspunsul anormal cantitativ şi/ sau calitativ la un medicament, deviat de la
efectele farmacodinamice ale medicamentului, reacţie ce apare numai la o parte din populaţie.
Poate fi congenitală şi dobândită.
6. Efectele adverse imunosupresive constau în imunodeprimarea sau suprimarea capacităţii
imunitare de apărare.
Sunt utilizate două categorii de medicamente pentru acţiunea modulatoare asupra sistemului
imunitar:
- imunstimulatoare (hormoni timici, levamisol, etc)
- imunodepresive (corticoizi, citostatice).
Sunt cunoscute două tipuri de efecte adverse imunosupresive, în funcţie perioada de latenţă
clinică: agranulocitoza şi deficienţa imunitară latentă, care evoluează lent şi se manifestă tardiv prin
infecţii deosebit de grave, tumori maligne, apărute pe fondul de imundepresiei.
7. Toleranţa, constă în sensibilitatea redusă sau absentă la unele acţiuni ale unui medicament.
Este de două tipuri:
- înnăscută
- dobândită.

4
8. Farmacodependenţa, este acea stare psihică sau / şi fizică caracterizată prin modificări de
comportament şi alte reacţii, incluzând nevoia de a lua substanţa continuu (sau periodic) pentru a
resimţi efecte psihice sau a evita suferinţele privaţiunii.
Factorii ce determină apariţia farmacodependenţei:
- particularităţile şi antecedentele individului
- mediul socio-cultural
- substanţa incriminată
- cantităţile consumate şi frecvenţa consumului
- căile de administrare.
Sunt două tipuri de farmacodependenţă:
- psihică şi
- fizică.
9. Toxicomania („drug addiction”) stare de intoxicaţie cronică, ce cuprinde trei efecte
adverse: farmacodependenţa psihică, fizică şi toleranţa (obişnuinţa). Dintre substanţele capabile să
producă farmacodependenţa sunt cunoscute: deprimantele SNC, morfinomimeticele, stimulatoarele
SNC, halucinogene, canabis, solvenţi organici volatili.
10. Reacţiile adverse la întreruperea farmacoterapiei sunt consecinţa adaptării fiziologice
compensatorii, la agresiunea medicamentului administrat.
Sunt trei tipuri:
- efect de ricoşeu,
- sindrom de retragere,
- insuficienţă funcţională.
Efectul de ricoşeu se manifestă clinic prin revenirea bolii tratate, exacerbată după întreruperea
bruscă a tratamentului îndelungat.
Sindromul de retragere este declanşat de întreruperea unui tratament de lungă durată cu
agonişti ai receptorilor dintr-un sistem modulator sau inhibitor (opiacee şi morfinomimetice,
barbiturice şi benzodiazepine).
Insuficienţele funcţionale ale glandelor endocrine periferice pot fi declanşate la întreruperea
bruscă a unui tratament îndelungat cu hormoni naturali sau de sinteză ai glandei respective,
administraţi ca medicaţie fiziopatologică, la doze farmacologice (de exemplu: glucocorticoizii).
11. Efectele asupra procesului reproducerii apar ca urmarea fenomenului de difuzie a
substanţelor prin placentă, care este o membrană cu pori şi sisteme membranare de transport activ,
permite difuziunea de la mamă la făt a substanţelor liposolubile cu GM<1000, precum şi a celor
hidrosolubile polare şi disociate, din diferite grupe ca: aminoacizi, vitamine, hormoni şi antagonişti
hormonali, antibiotice, chimioterapice, narcotice, hipnotice, tranchilizante, neuroleptice,
antiepileptice, analgezice de tip antipiretic şi morfinomimetice, citostatice, etc.
12. Efectele adverse asupra sugarului, pot apărea ca urmare a faptului că medicamentele
luate de mamă sunt excretate în lapte. Bariera sânge-lapte reprezintă o membrană lipidică cu pori, ce
permite eliminarea în laptele matern a multor medicamente nedisociate lipo- şi hidrosolubile.
Factorii care favorizează creşterea concentraţiei medicamentelor la mamă, determinând
creşterea unor medicamente în laptele matern, sunt:
- dozele mari, repetate timp îndelungat;
- hipoproteinemia;
- insuficienţa căilor de epurare renală sau hepatică.
Recomandările generale privind oprirea alăptatului, în timpul unui tratament medicamentos
indispensabil pentru mamă, se referă la următoarele grupe de medicamente:
- cele care produc reacţii adverse grave la sugar şi sunt contraindicate în timpul alăptatului,

5
- medicamente ce suprimă lactaţia,
- medicamente cu risc de reacţii adverse idiosincratice, la sugarii cu deficienţă genetică de G-
6-PD;
- medicamente cu risc scăzut de reacţii adverse la sugar.
2. Clasificarea reacţiilor adverse - conform OMS:
Tipul A: determinate de doză, predictibile farmacologic. Într-un studiu pe adulţi de vârsta a treia ,
aceste tip a fost cel mai întâlnit la următoarele medicamente: warfarina, insulina, şi digoxina.
Tipul B: independente de doza administrată, nepredictibile, neobişnuite:
- reacţii imune – hipersensibilitate
- reacţii fără componentă imunologică – porfiria, hipertermie, sindrom neuroleptic
malign.
Tipul C: dependent de doză şi de timp. Este importantă durata şi doza de expunere (de exemplu,
supresia sistemului hipotalamic-pituitar-adrenergic în terapia cu glucocorticoizi)
Tipul D: dependent de timp, cu reacţie întârziată, (de exemplu dischinezia tardivă)
Tipul E: întreruperea, lipsa efectului medicamentului, (de exemplu întreruperea bruscă a
narcoticelor sau beta-blocantelor).
Tipul F: lipsa neaşteptată de reacţie la tratament, care poate fi determinată de interacţiunile
medicamentoase (de exemplu, lipsa de activitate a contraceptivelor orale datorită inducţiei enzimatice
determinate de un alt medicament administrat).

SEMNELE ŞI SIMPTOMELE TOXICITĂŢII MEDICAMENTELOR:

Toxicitatea medicamentelor este o problemă de sănătate publică. Au fost raportate cazuri de


pacienţi cărora le-a fost administrat acelaşi medicament pe parcursul mai multor ani, şi care, urmare a
acestui tratament, au prezentat probleme de sănătate mai mari decât cele iniţiale. Explicaţia fenomenului
fiind că eliminarea produşilor de metabolizare fiind realizată prin intermediul ficatului şi rinichilor, cu
timpul se manifestă un declin al funcţiei acestora de a transforma şi elimina substanţele respective.
Idiosincrazia este una din complicaţiile majore ale terapiei medicamentoase şi a noilor formule
terapeutice. Reacţiile adverse includ anafilaxia, hepatotoxicitate, reacţii cutanate severe şi sunt cel mai
adesea foarte grave şi pot fi chiar fatale. Deşi importanţa cunoaşteri acestora este enormă, în prezent,
predicţia apariţiei idiosincraziilor din fazele preclinice ale realizării medicamentelor nu este posibilă pe de
o parte, neexistând modelele animale potrivite acestui scop, pe de altă parte din cauza faptului că nu sunt
cunoscute mecanismele fundamentale implicate în manifestarea toxicităţii acestora la om.
Printre cel mai frecvente simptome se află ameţeala, tulburările de vedere, pierderile de memorie,
starea de leşin, dezorientarea şi halucinaţiile.
Adesea efectele toxicităţii medicamentelor sunt confundate de medici, dar şi de pacienţi ca fiind
semne ale unor boli, lucru întâlnit cel mai adesea când dozele administrate sunt prea mari sau când
organismul nu mai este capabil să metabolizeze medicamentul administrat.
Urmarea acestei situaţii este că uneori, pacientului i se mai prescrie încă un medicament, în afara
celor pe care le ia deja, ceea ce face ca nivelul de toxicitate fiind deja crescut să determine apariţia unei
stări similare cu aceea unei boli virale sau chiar mai grave.
O altă situaţie relativ des întâlnită este aceea când pacientul este consultat pe rând de mai mulţi
specialişti, fiecare dintre aceştia recomandându-i un număr de medicamente pe care să şi le administreze,
ori, cu cât sunt mai multe medicamente administrate, cu atât creşte probabilitatea apariţiei efectelor toxice
caracteristice acestora, precum şi datorate interacţiunilor dintre ele.
Pentru a evita pe cât posibil toxicitatea medicamentelor se recomandă ca farmacistul că discute cu
pacienţii şi să-i sfătuiască:

6
- să ţină evidenţa atentă a medicamentelor administrate, inclusiv a OTC şi suplimentelor nutritive
- să informeze medicii la consultaţie despre medicamentele, OTC-urile şi suplimentele nutritive
deja administrate şi doza zilnică a acestora
Dacă în urma testelor sanguine nu se poate diagnostica afecţiunea, este recomandat să fie
efectuate teste de toxicitate a medicamentelor sau să se elimine sau să se reducă doza unui medicament
sub supraveghere medicală.
Printre medicamentelor cu un potenţial toxic crescut sunt prezentate în literatura de specialitate
următoarele grupe terapeutice:
• Anticogulante: warfarina, acid acetilsalicilic, clopidogrel
• Antidiabetice: insulina, metformina, gliburid, glipizid, clorpropamida.
Din alte grupe: digoxina, fenitoina, lithium, teofilina, acidul valproic
Medicamentele cunoscute pentru cu toxicitatea dovedită la pacienţii în vârstă sunt: derivaţii
barbiturici, flurazepam, meprobamat, pentazocina, trimetobenzamida, alcaloizi din Belladonna,
hiosciamina, amitriptilina, imipramina.

Cauzele externe, independente de clasa de medicamente, care duc la apariţia reacţiilor


adverse ale medicamentelor sunt:
- administrarea în doze neadecvate,
- administrarea medicamentelor fără a se respecta perioada recomandată dintre doze,
- oprirea tratamentului prea repede (toate acestea fiind probleme de complianţă).
Acestea se încadrează în categoria erorilor de medicaţie. Importanţa covârşitoare a erorilor de medicaţie
poate fi dedusă dacă se porneşte , de exemplu, de la cunoaşterea faptului că pentru terapia artritelor (care
afectează conform statisticilor numai în Statele Unite aproximativ 70 de milioane de persoane) , este
necesar ca aproape 30 de milioane de persoane să se trateze cu antiinflamatoare nesteroidiene sau cu
antalgice care se eliberează în regim OTC. Incorecta utilizare a acestora a condus la peste 100.000
persoane spitalizate şi mai mult de 16.000 decese pe an, numai in Statele Unite, precum şi la creşterea
frecvenţei apariţiei efectelor adverse, ca de exemplu: dispepsia, ulcerul peptic, sângerări gastrointestinale,
conform statisticilor publicate de ISMP (Institute for Safe Medication Practices - Statele Unite ale
Americii).

ISMP, instituţie nonprofit care are ca scop creşterea siguranţei asigurării sănătăţii pacienţilor la nivel
mondial prin creşterea nivelului de educaţie în domeniul ocrotirii sănăţii, a realizat prin eforturi
interdisciplinare un program complex de activităţi care cuprind: colectarea şi analiza raporatelor legate de
apariţia unor probleme determinate de consumul anumitor medicamente, lipsa unor efecte aşteptate, erori,
sau orice tip de efecte adverse ale medicamentelor; diseminarea în timpul optim a informaţiilor ce au
legătură cu siguranţa pacienţilor, instrumente utile scăderii riscurilor sau strategii de prevenire a apariţiei
erorilor; educarea comunităţii şi a consumatprilor pe tema ocrotirii sănătăţii sau a procedurilor de
siguranţă ce trebuie respectate în colaborare cu alte organizaţii care au acelaşi scop sau cu instituţii
educaţionale.

Un aspect important în programul de urmărire şi prevenire a apariţiei erorilor de medicaţie l-a constituit
punerea la punct în cooperare cu USP a unui program de raportare a erorilor de medicaţie. Pentru
realizarea lui a fost publicat în reviste de specialitate din domeniul farmaceutic (Journal of the American
Pharmacists Association) un formular tip prin intermediul căruia sistemul de monitorizare a erorilor de
medicaţie este din ce în ce mai eficient. Datele solicitate prin intermediul acestuia se referă la descrierea
erorii de medicaţie în sine, într-un mod cât mai detaliat (secvenţa de evenimente care au determinat
apariţia acesteia, personalul medical implicat, mediul de lucru), precum şi informaţii legate de

7
administrarea medicamentului, a reacţiilor care au survenit în urma administrării, a momentului şi
modalităţii prin care eroarea a fost descoperită şi nu în ultimul rând datele complete ale produsului
implicat.

ERORI DE MEDICAŢIE
Din rapoartele oficiale ale instituţiilor de resort din diferite ţări europene reiese că erorile medicale
sunt cauza unui număr relativ mare de decese în fiecare an. Aceste rapoarte arată că majoritatea erorilor
nu sunt rezultatul unui comportament iresponsabil al personalului medical, ci sunt urmarea ciclului
extrem de complex al actului medical. Erorile de medicaţie sunt singurele din acest ciclu care pot fi
prevenite într-o măsură mai mare spre deosebire de celelalte etape ale actului medical.
Erorile de medicaţie pot apare la fiecare nivel al procesului medicaţiei, pornind de la modul de
completare a formularelor de prescriere, până la momentul în care medicamentul este administrat
pacientului si sunt în lumea întreagă o problemă a sistemelor de sănătate.
Factorii care determină apariţia acestora se manifestă fie la nivelul de practică uzuală a medicului,
fie la nivelul farmaciei. La nivelul de practica uzuală a medicului pot apărea erorile de prescriere dacă:
- nu sunt cunoscute semnele şi simptomele afecţiunii,
- se face o anamneză incompletă,
- evaluarea pacientului este necorespunzătoare,
- medicul este grăbit sau stresat,
- există o slabă comunicare între medic şi farmacist,
- are loc scrierea din neatenţie sau grabă pe prescripţie a unui alt medicament decât cel hotărât şi
adecvat afecţiunii pacientului,
- scrierea este ilizibilă pe prescripţia medicală şi este urmată de eliberarea la farmacie a
medicamentelor, fără ca farmacistul să ia legătura cu medicul prescriptor.

DEFINIŢIE
Erorile de medicaţie sunt acele evenimente care pot fi prevenite şi care pot determina
administrarea greşită a medicamentelor sau să afecteze pacientul în timpul tratamentului. Astfel de
evenimente pot fi legate de: etape din practica profesională, proceduri de lucru, de sisteme
organizaţionale, şi intervin în prescrierea, recomandarea verbală, etichetarea produsului, împachetarea şi
denumirea, distribuţia, administrarea, monitorizarea şi utilizarea.
Erorile de medicaţie mai pot fi definite ca orice eroare care apare în procesul de prescriere,
eliberare sau administrare a unui medicament, indiferent dacă în urma acestui fapt apar sau nu consecinţe.
O estimare din raportul Institutului de Medicină (IOM – SUA) arată că erorile de management
medical duc în Statele Unite la un număr de decese aflat între 44.000 şi 98.000 în fiecare an.
Rata de apariţie a erorilor de medicaţie variază foarte mult, fapt care poate fi explicat prin
metodele diferite utilizate în studiile acestui fenomen. Rata apariţiei de erori la pacienţi spitalizaţi este
între 2 -14%, cu 1-2% dintre pacienţi care au avut de suferit în urma acestora, majoritatea având cauză
principală problemele de prescripiţie. Ca urmare a acestor eroria fost constatat că au determinat un număr
relativ ridicat de decese ale pacienţilor în fiecare an, cu o incidenţă similară în Statele Unite ale Americii
cu cea din Marea Britanie. Erorile de medicaţie (7% din toate tipurile de erori medicale) au fost incidentul
cel mai frecvent raportat si de Comisia Naţională de Audit pe Probleme de Siguranţa Pacientului din
Marea Britanie.

8
Termenul de erori de medicaţie implică deviaţia de la medicaţia recomandată în scris de medic pe
prescripţii sau pe condici în spital. Eliberarea, documentarea şi prescrierea au fost elemente care au
determinat 21%, 26% şi respectiv 15% din totalul erorilor de medicaţie raportate în Statele Unite prin
programul Farmacopeei Statelor Unite (USP) MEDMARX efectuat pe o perioadă de 2 ani. Modalitatea
aproximativ similară de scriere sau de a pronunţa denumirea unui medicament a determinat aproximativ
7% din erorile de medicaţie raportate la USP. Un alt tip de erori au fost cele determinate de prezentarea
similară / denumirea similară a unor medicamente, care au reprezentat aproximativ 15% din erorile de
medicaţie raportate atât prin programul USP, cât şi la Institutul pentru Siguranţa Practicilor de Medicaţia
(ISMP).

Denumirile medicamentelor pot fi confundate cu uşurinţă când sunt scrise similar sau pronunţate
similar, confuzia denumirii medicamentelor fiind cauza multora din erorile de medicaţie constatate, iar
situaţia s-a gravat cu atât mai mult cu cât numărul medicamentelor cu denumiri asemănătoare este în
creştere.

Denumirile similare ale unor medicamente, denumită şi similaritatea ortografiei, a fost


cuantificata si se poate măsura prin distanţa de editare sau distanţa normală de editare. Distanţa de editare
se defineşte ca fiind numărul minim de inserţii, substituţii sau ştersături de caractere pentru a schimba
denumirea unui cuvânt dat în alt cuvânt dat. Pentru fiecare pereche de denumiri, distanţa de editare poate
fi definită de la zero la lungimea cuvântului, în care cu zero fiind indicate cuvintele identice, iar
incrementul corespunzător fiind caracteristic pentru creşterea diferenţelor de similaritate dintre două
cuvinte. Un exemplu în acest sens este perechea PROZAC / PRILOSEC, pentru care distanţa de editare
este 4 (calculată din însumarea celor 2 litere care tebuie introduse (I şi L) şi a celor 2 litere ce trebuie
modificate (Z şi A înlocuite de S şi E). Distanţa de editare normalizată este raportul dintre această cifră şi
numărul de litere al celei mai lungi denumiri.

Toate studiile realizate în acest scop până acum arată efectele negative ale existenţei denumirilor
similare ale medicamentelor. Deoarece raportarea erorilor de medicaţie este o activitate care se desfăşoară
într-o măsură foarte mare sub impactul pe care măsurile punitive îl au în astfel de situaţii, mergând până
la pierderea licenţei, o altă modalitate de a identifica erorile de medicaţie determinate de asemănarea din
punct de vedere al prezentării sau a denumirii acestora este prin suprapunerea cu diagnosticul pacientului.
Aplicarea acestei metode are următoarele avantaje: cuantificarea frecvenţei de apariţie a erorilor de
medicaţie, scăderea timpului necesar pentru aceasta, eficienţă crescută faţă de metoda observaţiei (în care
farmacistul doar observă dacă există un medicament care este eliberat în locul altui medicament în mod
repetat şi să analizeze această situaţie, anonimitatea, evitarea modificaării comportamentului indivizilor
aflaţi în studiu Dezavantajele metodei observaţiei sunt timpul mare necesar şi ineficienţa determinată de
faptul că se manifestă în timp oboseala specialistului, ceea ce are ca efect o scădere majoră a eficienţei în
analiză.

CLASIFICAREA ERORILOR DE MEDICAŢIE


Lanţul medicaţiei are mai multe etape, începe cu prescrierea medicamentului şi se încheie cu
etapa în care pacientul primeşte medicamentul, interval în care pot să intervină mai multe erori. Din
această cauză prevenirea apariţiei acestora poate determina scăderea morbidităţii la nivelul pacientului,
reducerea perioadei de spitalizare şi implicit costurile la nivelul întregului sistem de sănătate.
Clasificarea erorilor de prescriere în funcţie de riscul potenţial pe care îl au asupra pacientului
sau al inconvenientelor pe care le produc asupra tuturor celor implicaţi: medici, farmacişti sau pacienţi.

9
Tipul A: „risc mare asupra pacientului” – prescripţia poate afecta grav pacientul dacă ar fi
eliberată (de exemplu: doza greşită a unui medicament cu substanţe puternic active, confuzii ale
medicamentelor pornind de la asemănările denumirii acestora, exemplu confuzia clorpromazinei cu
clorpropamida).
Tipul B: „ efort major” – farmacistul trebuie să contacteze medicul prescriptor înainte de a elibera
medicamentele prescrise, ceea ce îi pune în situaţie dificilă pe medic, pe farmacist şi pe pacient (exemplu:
prescripţie cu fenitoină la care nu este precizată forma farmaceutică sau prescripţie complet ilizibilă).
Tipul C: „efort minor” – farmacistul trebuie să ia decizia înainte de a elibera medicamentul, fără a
fi necesar să contacteze medicul prescriptor, ceea ce produce neplăcere farmacistului şi măreşte timpul de
eliberare a medicamentului către pacient. (exemplu: produs dermatologic prescris în cantitate
neadecvată).
Tipul D: „banal” – prescripţia nu este conformă cu reglementările specificate de Casa Naţională
de Asigurări de Sănătate, fără a ridica însă dubii legate de tratamentul medicamentos recomandat (erori de
ortografie)

Clasificarea erorilor de medicaţie pe criterii de psihologie umană, în urma căreia s-a încercat
identificarea categoriilor mari de erori, cuantificarea lor şi punerea la punct a unui sistem de prevenire a
apariţiei acestora.

10
ERORI
CÂND EXISTĂ
INTENŢIA, DAR
NU A FOST
REALIZATĂ

GREŞELI ERORI DE
Erori în planificarea INDEMÂNARE
acţiunilor Erori de execuţie a
acţiunilor

Erori bazate pe Erori de principiu Erori în activitate Erori de memorie


cunoaştere (neatenţie) (scăpări)

Principii corecte Erori tehnice


aplicate greşit

Principii greşite sau


neaplicarea
principiilor corecte

Clasificarea erorilor de medicaţie pe criterii de psihologie generală

Acest tip de erori pot fi clasificate ca:


1. Erori de planificare unei acţiuni şi pot avea cauză lipsa de cunoştinţe (de exemplu eliberarea
medicaţiei fără a se stabili dacă pacientul este alergic la acea medicaţie sau nu)
2. Erori de principiu.
Erorile de principiu pot apare:
a. fie datorită aplicării greşită a unei reguli corecte (de exemplu administrarea
medicamentului pe o altă cale decât este destinat)

11
b. fie aplicarea unei reguli eronate sau neaplicarea unei reguli corecte (utilizarea unei doze
greşite de medicament).
3. Erorile individuale, datorate neatenţiei sau omisiunii atunci când este realizat un act medical (de
exemplu în scrierea prescripţiei) sau erori datorate unei memorii eronate (de exemplu eliberarea
unui medicament către un pacient care este cunoscut ca fiind alergic la acea substanţă). Erorile
tehnice sunt rezultatul greşelilor de manipulare (de exemplu de inserţie a unui dispozitiv medical)
astfel încât ele se subscriu la erorile de neatenţie.
Ultima din aceste trei mari categorii poate fi explicată prin cunoaşterea specificului comportamentului
reflex.
Erorile individuale pot fi explicate ca urmare a faptului că cel mai adesea funcţionarea mentalului este
rapidă, având o componentă de bază în atitudinea reflexă, automată, fără efort. O mare parte din
activităţile zilnice (mâncatul, condusul maşinii, etc) sunt realizate aproape inconştient într-un sistem de
procesare paralel a informaţiilor. Atenţia fiecăruia fiind captată atunci când în acest tip de activităţi apar
întreruperi. Activitatea care solicită atenţia este aceea în care trebuie să fie găsite soluţii la diferite
probleme, soluţii care se bazează pe cunoştinţele existente şi pe aplicarea regulilor. Tot acest proces este
un proces conştientlent, care are loc în etape.
Atunci când apar erori în procesele pe care individul le realizează automat sunt definite ca
neatenţii care au apărut în situaţii în care atenţia individului nu a fost îndreptată complet spre situaţia
respectivă. O altă situaţie observată este aceea în care se produce afectarea capacităţii individului de a fi
atent, urmarea fiind că procesul nu mai are loc (cel mai simplu exemplu este situaţia în care individul
întră în cameră şi nu îşi mai aduce aminte motivul).
Atât factorii fiziologici, cât şi cei psihologici pot duce la distragerea atenţiei şi să crească
probabilitatea manifestării neatenţiei. Factorii fiziologici includ: oboseala, lipsa de somn, consumul de
alcool, medicaţia, starea de boală. Dintre factorii psihologici sunt menţionaţi realizarea unei alte activităţi
(individul este „ocupat”) , precum şi diferite stări emoţionale precum plicitseala, nemulţumirea, teama,
anxietatea sau mânia. Toate aceste situaţii determină preocupări care distrag atenţia. Factorii psihologici
sunt consideraţi factori endogeni, şi pot fi adăugaţi altor factori externi precum munca excesivă, relaţiile
interpersonale sau alte forme de stres. Factorii de mediu precum zgomotul, temperatura mediului, stimulii
vizuali şi mişcarea pot distrage atenţia şi determina scăpări.

PREVENIREA ERORILOR
CUM POT FI PREVENITE ERORILE DE MEDICAŢIE
Aproape jumătate din evenimentele legate de erorile de medicaţie pot fi prevenite, cu condiţia
implicării factorilor de decizie, deoarece multe dintre ele nu reprezintă erori comise, ci erori prin
omisiune. Aceştia trebuie să analizeze ce deficienţe se manifestă de o parte (la nivelul farmacistului, al
medicului sau al pacientului sau a modalităţilor de interacţiune din interiorul acestui grup) şi de a
determina contextul în care apar erorile şi de a identifica evalua şi analiza factorii de risc cei mai probabili
care duc la apariţia acestui tip de evenimente.
Aceşti factori sunt:
1. nedetectarea contraindicaţiilor unei anumite terapii la o anumită stare de boală
2. nedetectarea unor interacţiuni medicamentoase
3. nedetectarea alergiei unui pacient la un anumit medicament
4. prescrierea incorectă a dozei unui anumit pacient
5. lipsa monitorizării efectului medicamentelor care au indice terapeutic mic
6. pacienţi cu nivel de educaţie foarte scăzut.

12
Toate acestea pot fi evitate dacă farmacistul consiliază pacientul sau prescriptorul, comunicarea
dintre ei fiind un element cheie. Cele mai importante piedici in calea unei comunicări eficiente sunt
determinate de scrisul ilizibil pe prescripţie, abrevierile, recomandarea orală a tratamentului fără nici un
suport scris, recomandări insuficiente.

Pentru a micşora pe cât posibil apariţia erorilor de medicaţie se recomandă câteva respectarea
următoarelor elemente:
1. Informaţii legate de pacient (vârstă, greutate, alergii, diagnostic, prezenţa sarcinii)
2. Informaţii legate de medicament (informaţii actualizate disponibile)
3. Comunicarea (spirit de colaborare în echipa de specialişti şi cu pacientul)
4. Modul în care este etichetat, prezentat şi distribuit medicamentul
5. Achiziţia medicamentului, utilizarea şi monitorizarea lui
6. Factori de mediu: iluminatul neadecvat, spaţii de lucru aglomerate, zgomot, întreruperi,
activitatea non-stop şi echipa insuficientă din punct de vedere numeric
7. Competenţa personalului şi educaţia acestuia
8. Educaţia pacientului
9. Proceduri de calitate şi de management al riscului (necesare pentru identificarea,
raportul, analiza reducerea şi /sau coordonarea riscului apariţiei erorilor de medicaţie împreună cu un
sistem nonpunitiv ).

Clasificarea erorilor de medicaţie în funcţie de etapa în care apar în ciclul medical:


1. prescriere,
2. eliberare,
3. administrare a medicamentului.

Erorile de prescripţie
Erorile de prescripţie pot fi definite ca alegerea greşită a medicamentului pentru un anumit
pacient. Astfel de erori includ doza, cantitatea, indicaţia terapeutică sau prescrierea unui medicament
contraindicat.
13
Clasificarea erorilor de prescriptie se poate face in doua categorii importante: erori stiintifice si
erori tehnice.
Erorile stiintifice sunt erori care apar datorita neconformitaţii cu cunostinţele farmacologice
actuale.
Erorile tehnice sunt consecinta scrierii gresite sau incomplete a prescriptiei, precum si execuţia
practica a prescripţiei.
Tipurile cele mai frecvente de erori de prescriere sunt: eroarea de diagnostic, eroarea de
neconcordanţa cu diagnosticul, eroare de alegere a medicamentului, de neadaptare la problema clinica ,
lipsa de cunoaştere a unui medicament, a dozei terapeutice a acestuia, eroare de neadaptarea posologică in
anumite afecţiuni, asocierea de medicamente cu interacţiuni (antagonism sau sinergism de potenţare).
Dintre erorile tehnice pot fi amintite:
- scrisul ilizibil sau incomplet al prescriptiei,
- relatarea incorectă a unui istoric medical, sau a coordonatelor pacientului
- confuzia denumirii medicamentelor,
- utilizarea prescurtărilor ,
- recomandarea verbală a medicaţiei.
Cauzele erorilor de prescriptie sunt in principal: nivelul insuficient de competenta si experienta al
medicului prescriptor, diagnosticul incomplet sau / si incorect, existenta presciptiilor paralele (ceea ce
creste riscul interactiunilor medicamentoase). Un studiu realizat în Marea Britanie a arătat că din totalul
de prescripţii luate în studiu au fost găsite 1,5% cu erori de prescripţie, din care 25% erau grave. Din
analiza erorilor grave descoperite 58% proveneau din decizia prescripţiei şi 42% din scrisul de pe
prescripţie. Această distribuţie este diferită de cea observată în analiza prescripţiilor cu erori mai puţin
importante. O preocupare importantă a fost faptul ca majoritatea erorilor au fost făcute de personal
medical relativ tânăr, care este responsabil si de scrierea prescripţiilor în spital. În general, proaspeţii
absolvenţi se simt nepregătiţi pentru a face singuri o prescripţie, simţind nevoia unei educaţii
suplimentare pentru acest tip de activitate. Pornind de la aceste observaţii ale erorilor umane, s-a sugerat
că sunt rezultatul unor scăpări de atenţie, sau pentru că medicul prescriptor nu a aplicat regulile necesare.
Au fost identificaţi în urma analizei situaţiilor apărute factorii de risc care duc la erorile de prescriere:
mediul de lucru, programul de lucru prea încărcat, dacă prescrierea a fost făcută pentru un pacient
cunoscut, comunicarea în interiorul echipei, stări fizice şi psihice, lipsa cunoştinţelor profesionale.
În aceeaşi măsură au fost identificaţi factori organizaţionali: lipsa de cursuri de specialitate,
percepţia scăzută a importanţei prescripţiei, existenţa unei ierarhii în echipa medicală, absenţa
conştientizării importanţei pe care o au erorile făcute de fiecare dintre membrii echipei. În îngrijirile
medicale primare rata erorilor de prescriere estimată a fost de 11%. Comunicarea problematică a
informaţiilor legate de prescripţie între cele două etape de îngrijiri, primare şi secundare, a fost un alt
factor evidenţiat de studiul realizat, fiind estimat că aproximativ 50% dintre pacienţi nu au tratamentul
corect la o lună după externare.
Pentru scaderea numarului de erori de medicatie se pot recomand: prescrierea curenta de catre
medici a medicamentelor P, pe care si le-au insusit perfect, prescrierea computerizata in sistemul CPOE
(computer prescriber order entry), punerea la punct si utilizarea serviciilor de farmacie clinica in toate
tipurile de farmacii.
Un factor care ar putea ajuta la scăderea riscului erorilor de prescriere care apar datorită scrisului
ilizibil este prescrierea electronică. Transmiterea printr-un sistem computerizat a prescripţiei medicale
elimină lanţul de erori care există datorită personalului medical mediu şi a interpretărilor prescripţiei de
către farmacistul care eliberează medicamentele. Un astfel de sistem însă nu a fost complet studiat până
acum nici din punct de vedere al progreselor realizate în domeniul eliminării erorilor, nici al apariţiei altor
tipuri de probleme.

14
Cauze ale erorilor de prescriere a medicamentelor în spital
Prescrierea medicamentelor este un act care deschide posibilitatea apariţiei de erori, determinate
în egală măsură de om şi de sistemul în care acesta lucrează.Sistemul de lucru într-un spital implică
scrierea de mână a tratamentului pentru pacienţii spitalizaţi într-un format standard, document pe baza
căruia farmacistul îl pregăteşte, verificând dacă acesta este corect, legal şi conform ghidurilor
recomandate.
Studiindu-se erorile constatate, în urma dialogului cu medicii prescriptori s-a ajuns la următoarele
concluzii, prezentatemai jos:
CONDIŢII LATENTE:
1.structura organizaţiei
2. decizii ale managementului

CONDIŢII FAVORIZANTE PRODUCERII


ERORILOR:
de mediu, de echipa, individual, de sarcină

EŞECURI PREZENTE:
activitate corect planificată, incorect realizată
încălcarea procedurilor

PREVENIREA FENOMENULUI:
cu excepţia celor care ţin de condiţiile latente

Între cauzele care au determinat apariţia erorilor au fost identificate următoarele: neatenţia sau
omisiunea, respectarea unor reguli greşite, încălcarea de reguli, fie datorită necunoaşterii lor, fie din alte
cauze.
Condiţiile favorizante citate cel mai adesea de medicii din clinici au fost condiţiile de mediu,
factorii individuali, precum şi cei care ţin de echipa de lucru. Referitor la echipă, s-au menţionat numărul
insuficient de cadre medicale, cadre medicale noi, preluarea de pacienţi ai unor medici absenţi sau de
pacienţi care nu au fost internaţi de medicii respectivi. Factorii personali menţionaţi au fost legaţi de stări
fizice şi mentale precare (foame, oboseală, stări de rău), de nivelul de cunoştinţe (în principal legat de
doze).
Factorii de echipă : comunicarea (lipsa unui sistem de comunicare efectiv, incluzând
imposibilitatea înţelegerii scrisului de mână, lipsa documentării alergiilor medicamentoase ale unui
pacient, ştergerea tratamentului recomandat unui pacient. Un al doilea factor a fost lipsa supravegherii
adecvate a medicilor stagiari şi rezidenţi, suprapunerea responsabilităţilor între echipe.
Modalitatea de a preveni într-o anumită măsură apariţia erorilor este prin intervenţia farmacistului
de spital, care în afară de rolul de a elibera medicaţia prescrisă să fie capabil să monitorizeze prescripţiile
pentru a detecta erorile care apar. Problema concretă care există este faptul că numărul farmaciştilor de
spital este foarte mic, ceea ce ce face ca farmaciştii prezenţi să aibă timpul disponibil pentru verificarea şi
eliberarea reţetelor din ce în ce mai mic.

15
Mediul de lucru:
Mediul fizic
Personalul
Volumul de muncă

Pacientul Echipa
Personalitate dificilă Comunicare
Caz clinic complex
Control
Responsabilitate
CONDIŢII
FAVORIZANTE
PRODUCERII
ERORILOR

Sarcina de lucru Factori individuali


Protocoale Stare fizică precară
Lipsa rutinei Stară psihică
precară
Cunoştinţe insuficiente

Urmărindu-se care sunt medicamentele cel mai des implicate în erorile de medicaţie, un studiu
realizat la ISMP (2007) a documentat care sunt medicamentele, cât şi frecvenţa cu care acestea sunt
prezente:
1. Insulina (8%);
2. Anticoagulante (6.2%);
3. Amoxicilina (s) (4.3%);
4. Aspirina (2.5%);
5. Trimetoprim-sulfametoxazole (2.2%);
6. Hidrocodona/acetaminofen (2.2%);
7. Ibuprofen (2.1%);
8. Acetaminofen (1.8%);
9. Cefalexina (1.6%); and
10. Penicilina (1.3%).
Supradozările neintenţionate ale acestor medicamente au depăşit 40%, reprezentând situaţia cea
mai frecventă dintre erorile de medicaţie. Alte mecanisme cu rezultat similar sunt efectele secundare şi
reacţiile alergice ale acestor substanţe. Un aspect important este volumul mare de prescripţii cu unele
dintre medicamente (hidrocodona şi amoxicilina) sau faptul că sunt eliberate fără să fie nevoie de
prescripţie (aspirina).

16
O particularitate o reprezintă pacienţii în vârstă, pentru care de exemplu, în Statele Unite numărul
de prescripţii pe an reprezinta 28,5% cu estimarea ca în 2010 să ajungă la 38,5%. Aproximativ un sfert de
milion de persoane din această categorie sunt spitalizate anual în urma administrării de medicamente
eliberate cu prescripţie sau comercializate ca OTC.
O clasă importantă în exemplificarea erorilor de prescripţie (datorită volumului mare de
prescripţii eliberate) o constituie antibioticele. Aproximativ 23 de milioane de prescripţii cu antibiotice
sunt eliberate în Statele Unite ale Americiii pentru răceli, bronşite şi infecţii ale căilor respiratorii
superioare, chiar dacă antibioticele nu acţionează asupra virusurilor.

Erori care apar la eliberarea medicamentelor


Acest tip de erori pot să apară din momentul primirii prescripţiei în farmacie, până la eliberarea
medicamentelor către pacient. Erorile care apar la eliberarea medicamentelor au o rată între 1 şi 24%,
incluzând şi selectarea concentraţiei greşite pentru un medicament sau produs. Cel mai adesea acest fapt a
fost observat la medicamente care au denumiri asemănătoare. Lasix (furosemid) şi Losec (omeprazol) pot
fi exemple de denumiri comerciale care, scrise de mână arată la fel şi care se recomandă din această cauză
să fie completate cu denumirea comună internaţională a substanţei active. În acest sens, Food and Drug
Administration în Statele Unite ale Americii a insistat ca denumirea comercială Losec sa fie schimbată
având o rata foarte mare de cazuri de decese datorate confuziei denumirii. Un alt exemplu de eroare
determinată de asemănarea denumirii îl constituie perechea amiloride 5mg şi amlopidine 5mg. Alte tipuri
de erori întâlnite în procesul de eliberare a medicamentelor includ doza greşită, prescrierea către un alt
pacient şi utilizarea etichetării computerizate, în urma căreia s-a făcut transcrierea greşită a denumirii.

Proceduri de reducere a erorilor apărute la eliberarea medicamentelor:


- asigurarea unor proceduri sigure de eliberare a medicamentelor
- separarea medicamentelor care au denumiri asemănătoare sau care arată similar
- menţionerea unui număr minim de întreruperi în procesul de eliberare şi a unui program de
lucru pentru farmacist în care acesta să poate să-şi desfăşoare activitatea fără a fi supraîncărcat cu
activităţi.
- atenţie specială la eliberarea medicamentelor cu risc mare, ( clorura de potasiu sau
substanţele citotoxice)
- introducerea în activitatea de eliberare a medicamentelor din farmacie a unor proceduri
sistematice de siguranţă, prin care să se realizeze verificarea finală

Erorile de administrare
Erorile de administrare apar când se constată diferenţa între medicamentul primit de pacient şi
terapia pe care intenţiona să o recomande medicul prescriptor si ţin fie de pacient fie de personal medical
cu pregătire medie. Administrarea medicamentelor a fost întotdeauna o etapă cu riscuri foarte mari în
practica personalului medical mediu, de aceea pentru siguranţă se recomandă aplicarea principiului celor
cinci ( să se administreze doza corectă, din medicamentul corect, pacientului corect, la timpul corect, pe
calea corectă), care constituie o piatră de hotar în pregătirea cadrelor medicale medii.
Erorile de administrare includ şi erorile prin omisiune, situaţie în care medicamentul nu este
administrat din diferite motive. Alte erori de administrare includ tehnici greşite de administrare şi
administrarea unui produs neprescris sau expirat.
Administrarea pe cale intravenoasă este un proces complex în care erorile apar destul de frecvent
şi care este asociată cu un risc semnificativ pentru pacienţi, având în vedere existenţa unor cazuri de
decese în urma administrării de substanţe citotoxice pe alta cale decât cea intravenoasă. Un studiu recent

17
ale administrării medicamentelor pe cale intravenoasă a arătat că există o rată de 50% de apariţie a
erorilor atât la prepararea medicamentelor, cât şi la administrarea acestora. Cel mai adesea s-a observat
administrarea deliberată a dozelor prescrise într-un timp mai scurt decât cel recomandat de 3-5 minute.
Cauze ale erorilor de administrare includ lipsa percepţiei riscului existent, lipsa unui model corect
de lucru, lipsa dotării materiale adecvate.
Erori de administrare pot să apară şi în situaţii în care procedurile de administrare sunt mai puţin
obişnuite sau echipamentul utilizat este deosebit şi mai puţin cunoscut. Faptul că la administrarea de
substanţe citotoxice au fost raportate erori într-un procent foarte mic de 0,19% din 30.000 de administrări
poate fi explicată ca fiind datorată faptului că acest lucru se face doar în unităţi specializate. Alţi factori
care determină apariţia de erori la administrare ţin de lipsa verificării identităţii pacientului înainte de a se
face administrarea şi depozitarea unor produse similare în zone apropiate. Factorii de mediu, precum
zgomotul, întreruperile în timpul preparării, lipsa unei corecte iluminări contribuie la apariţia de erori.
Erorile de administrare apar şi în situaţii în care se administrează mai mult decât o singură tabletă sau
când sunt necesare calcule pentru a determina doza corectă.
Pentru a reduce erorile din etapa de administrare a medicamentului este necesară respectarea
următoarelor etape:
- verificarea identităţii pacientului,
- verificarea calculelor de doză de către o altă persoană din domeniu, înainte ca
administrarea medicamentului să aibă loc
- verificarea faptului că prescripţia, medicamentul şi pacientul se află în acelaşi timp în
acelaşi loc pentru a se putea face verificarea
- verificarea administrării din punct de vedere al timpului recomandat de prescriptor
- scăderea numărului de întreruperi în timpul administrării medicamentului
Farmacistul clinician este profesionistul care poate asigura utilizarea corectă a medicamentelor şi
modul de administrare .

Statistici ale medicamentelor implicate frecvent în apariţia erorilor de medicaţie


In urma constatării numarului mare de erori de medicatie, consecinta directa a fost creşterea
atenţiei acordate pe găsirea unor soluţii astfel încât practicile neconforme de medicaţie, polipragmazia şi
probleme legate de adminstrarea de medicamente să fie din care în ce mai rare. Ca urmare, pentru tratarea
în condiţii de siguranţă a persoanelor în vârstă, de exemplu, au fost stabilite prin consens criterii de
utilizare a medicamentelor pornind de la studiul literaturii de specialitate, prin intermediul şi utilizarea
succesivă de chestionare şi analiza răspunsurilor colectate .
Pornind de la informaţiile din USP (United States Pharmacopoeia ) care a realizat şi o bază de
date a erorilor de medicaţie raportate anonim, un studiu din Statele Unite a identificat următoarele 10
medicamente la care frecvenţa utilizării greşite sau care sunt manevrate eronat de către profesioniştii din
domeniul sănătăţii este cea mai mare. [5]:
1. Insulina (4% din totalul erorilor de medicaţie în 2005);
2. Morfina (2.3%);
3. Clorura de potasiu (2.2%);
4. Albuterol (1.8%);
5. Heparina (1.7%);
6. Vancomicina (1.6%);
7. Cefazolina (1.6%);
8. Acetaminofen (1.6%);
9. Warfarina (1.4%);
10. Furosemid (1.4%).

18
Cifrele reprezintă erorile legate de medicaţie în asociaţie cu îngrijirile spitaliceşti. Atât spitalele
cât şi sistemele complementare de sănătate utilizează baza de date de erori de medicaţie USP şi identifică
problemele.
Medicamentul numărul 1 în lista celor mai frecvente erori de medicaţie constatate în Statele Unite
este insulina: aproximativ 11% din erorile majore de medicaţie implică probleme de administrare greşită a
insulinei. Erorile includ administrarea altor produse care au o prezentare similară, confuzii ale denumirii
generice din lista prezentă în baza de date din computer, denumiri similare (Humalog şi Humulin), iar cea
mai importantă eroare apare din cauza abrevierii “u” pentru unităţi. Acest tip de eroare fiind raportat
continuu de mai mult 30 de ani.
Al doilea medicament pe această listă este morfina, de la care se poate extrapola la toate opioidele,
cauza cea mai frecventă a acestora fiind denumirile similare:
• Avinza and Evista;
• Morpfina and hidromorfona;
• Oxicontin and MS Contin;
• Hidrocodona and oxicodona;
• Oxicodona and codeina.
În farmaciile comunitare aceste medicamente sunt depozitate împreună în dulapuri închise, având
prezentare similară, ceea ce facilitează posibilitatea de a fi luat în grabă unul în locul altuia. O altă eroare
frecvent întâlnită este aceea de a fi încurcate oxicodona cu oxicodona ER (cu eliberare întârziată).
Un alt medicament implicat adesea în erorile de medicaţie este acetaminofen, care este dozat
variat in diverse produse farmaceutice, singur sau în combinaţii, eliberat pe bază de prescripţie medicală
sau ca OTC, deşi studiile recente arată o toxicitate hepatică indusă de această substanţă în mai mult de
40% din cazurile de afecţiuni hepatice.
O altă grupă importantă, implicată în erorile de medicaţie este cea a antibioticelor, grupă
terapeutică cu un volum enorm de vânzări, la care eroarea cel mai des raportată este legat de dozarea
acestora, cel mai adesea din cauza măsurătorii cu linguriţa la administrare.
În mai 2001, FDA a primit 273 de rapoarte pe tema erorilor de medicaţie. Dintre acestea 265 de
cazuri au fost identificate şi clasate astfel: 129 grave şi 136 mai puţin grave (grave fiind definite de FDA
acele erori care fatale, pun viaţa în pericol, sunt asociate cu dizabilităţi, spitalizare, anomalii congenitale
sau care necesită intervenţia pentru a preveni o dizabilitate permanentă. Din cele 129 de cazuri care au
fost clasificate ca grave, 18 au fost fatale, 12 au pus viaţa în pericol, 56 cu necesitat spitalizare, 8 au
determinat dizabilităţi, 35 au necesitat intervenţii pentru a preveni instalarea unei dizabilităţi permanente.
Cauzele au fost clasificate dupa cum urmează:
1. Comunicarea (în scris, sau interpretarea unei prescripţii)
2. Confuzia denumirii (a denumirii comerciale sau a DCI)
3. Etichetarea (realizată de căte producător, distribuitor, sau a produselor magistrale) 4. Factorul
uman (deficit de cunoştinţe, deficit de performanţă, calcul greşit de doză, erori de preparare, erori
de transcriere, stres)
5. Prezentarea (design asemănător între produse diferite, sau cu forme farmaceutice diferite
comprimate/capsule)
În urma studiilor s-a demonstrat că cele mai întâlnite cauze ale erorilor de medicaţie au fost:
factorul uman (42%), urmat de probleme determinate de etichetare (20%), şi comunicarea problemelor
(19%). Mai mult, eroarea cel mai des întâlnită a fost administrarea unui alt medicament (22%), urmată de
administrarea unei doze nepotrivite (supradozare) (17%) şi altele (12%). Din 265 de cazuri, 18 (5%) au
fost urmate de deces, iar 43 (13%) erau erori potenţiale. Mai mult, 8% din erorile de medicaţie au fost
legate de administrarea morfinei sulfat.

19
Conform studiilor realizate de American Hospital Association erorile de medicaţie au aparut
ca urmare a procese:
• Informarea incompletă a pacientului (necunoaşterea alergiilor pe care acesta le
manifestă, dacă ia alte medicamente, diagnostice precedente, rezultate ale analizelor, de exemplu)
• Lipsa informaţiilor de ultimă oră legate de substanţa activă (efecte adverse,
interacţiuni, incompatibilităţi medicamentoase)
• Interpretarea greşită a prescripţiei medicale, care poate fi determinată de
neînţelegerea scrisului, de confuzia medicamentelor care au denumiri similare, utilizarea greşită a
zerourilor şi zecimalelor, confuzii ale unităţilor de măsură, prescurtări neadecvate
• Etichetarea nepotrivită atunci când un medicament este preparat magistral şi
redozat
• Factori de mediu, care ţin de iluminare, temperatură, zgomot şi întreruperi, care pot
distrage personalul de la realizarea sarcinilor medicale.

Concluzii
Toţi profesioniştii din domeniul ocrotirii sănătăţii sunt responsabili de identificarea factorilor care
determină apariţia erorilor de medicaţie şi să utilizeze acea informaţie pentru ca incidenţa acestora să
scadă. Rezolvarea acestor probleme se poate face printr-o abordare multidisciplinară, incurajând
raportarea erorilor de medicaţie observate prin păstrarea confidenţialităţii totale, prin luarea de măsuri
nepunitive. Crearea unei culturi a siguranţei în domeniul medical presupune pe de o parte eradicarea
sentimentului de vină, precum şi modificări fundamentale ale etapelor de lucru în ciclul medicaţiei,
adăugând verificări suplimentare şi modalităţi de control a acestora.

20
Bibliografie selectiva
1. Cristea Aurelia Nicoleta et al., Farmacologie generala, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 2001,
ISBN 973-30-2819-3

2. Cristea Aurelia Nicoleta et al., Farmacie clinica, Volumul 1, Farmacia clinica in farmacia de comunitate,
Editura Medicala, Bucuresti 2006, , ISBN, (10) 973-39-0585-2.

3. Dean Bryony, Schachter, Vincent C., Barber N. – Causes of prescribing errors in hospitals inpacients: a
prospective study, The Lancet, vol 359, april 20, 2002, www.thelancet.com

4. Williams DJP – Medication errors, J.R. Coll. Physicians of Edinburgh, 2007, 37: 343-346

5. Fick M. Donna, Cooper W. J., Wade E. W., Waller L. Jennifer, Maclean J. Ross,- Updating the Beers
Criteria for Potentially Inapropriate medication use in older adults, Arch. Intern Med. 2003; 163:2716 –
2724

6. Bates DW, Spell N, Cullen DJ et al, The Adverse drug events prevention study grup. The costs of adverse
drug events in hospitalized patients. JAMA, 1997; 277: 307-311

7. Phatak M H, Cady SP, Heyneman AC, Culbertson LV – Retrospective detection of potential medication
errors involving drugs with similar names, JAPhA, vol.45, no.5, 616 – 621.
8. www.ispm.org

9. www.usp.org
10. www.pharmacist.com/japha/

21
Managementul terapiei medicamentoase ca serviciu farmaceutic
Introducere
Impactul pe care serviciile farmaceutice îl au asupra calităţii sistemului de sănătate al unei ţări
este evidenţiat în literatură, prin varietatea extraordinară pe care o au în perioada actuală
serviciile de management al terapiei medicamentoase dezvoltate la nivel local şi regional. Datele
din literatura de specialitate, în special de pe continentul nord american demonstrează că
implementarea acestui tip de servicii poate determina o reducere substanţială a cheltuielilor din
sistem datorită optimizării modalităţilor terapeutice, în special la vârstnici, precum şi o
recompensare financiară a farmaciştilor care îl prestează prin intermediul sistemului de asigurări
medicale Medicare.
Serviciile de management al terapiei medicamentoase au fost definite în Statele Unite ale
Americii prin consens al asociaţiilor profesionale din 11 state, începând cu 2004, iar din acel
moment implementarea lor în practica farmaceutică continentală a fost dezvoltată, îmbunătăţită,
ducând la modificări revoluţionare în îngrijirea pacientului.
Acest model de serviciu farmaceutic este în această perioadă implementat global în SUA, Marea
Britanie, Australia, precum şi în alte state. El poate fi extins şi poate fi inclus în alte programe de
mai mare întindere sau de interes naţional, cum ar fi programele de osteoporoză, diabet, sau
astm, în condiţiile în care problemele legate de administrarea medicamentelor sunt o problemă
reală pentru toate sistemele de sănătate naţionale. Numai în Statele Unite ale Americii este
estimat că au loc mai mult de 1,5 milioane de reacţii adverse în fiecare an, ceea ce determină
cheltuieli care depăşesc 177 miliarde dolari, pentru comorbidităţi determinate de terapiile
medicamentoase şi decese.
Scopul oricărui sistem de sănătate este oferirea de servicii care să fie sigure, eficace, centrate pe
pacient, la timp, eficiente şi în acord cu nevoile specifice pacientului. Din această cauză este
important ca pacientul să fie implicat activ în procesul terapeutic şi de prevenire a apariţiei
problemelor determinate de medicaţie.

Definiţie
Serviciile de management al terapiei medicamentoase a pacientului constau în identificarea,
prevenirea şi soluţionarea problemelor legate de administarea medicamentelor cu scopul
optimizării răspunsului terapeutic al fiecărui pacient. Ele cuprind o arie foarte largă de activităţi
şi responsabilităţi din cadrul practicii farmacistului. O parte importantă a acestora este constituită
de dialogul faţă în faţă cu pacientul în urma căruia să se poată obţine informaţiile care să ajute la
optimizarea modului în care acesta răspunde la medicaţie sau pentru a lămuri problemele care
pot apare datorită interacţiunilor medicamentoase.
Acest tip de servicii sunt aparte de serviciile de consiliere a pacientului, nu se confundă cu
aceastea nici din punct de vedere al conţinutului, nici din punct de vedere al modului în care sunt
realizate. Managementul terapiei medicamentoase este un serviciu conex procesului de eliberare
a medicamentului către pacient, care este centrat pe nevoile specifice acestuia şi implică analiza
întregii terapii medicamentoase recomandate pacientului respectiv, fără să aibă ca scop principal
prezentarea modului de administrare a unui medicament sau explicarea unui efectului terapeutic
al unui anumit produs, ci îmbunătăţirea modului în care pacientul însuşi foloseşte medicamentele
şi starea lui de sănătate per total.
22
Spre deosebire de serviciile de management al terapiei, serviciile de consiliere au ca specific
oferirea către pacient a informaţiilor de bază legate de denumirea şi descrierea medicamentului,
calea de administrare, doza şi forma de administrare, durata terapiei, precauţii necesare sau
informaţii specifice legate de preparare, administrare şi utilizarea medicaţiei, efecte secundare şi
reacţii adverse sau interacţiuni medicamentoase, tehnici de automonitorizare pe perioada pe care
se face terapia, datele necesare pentru o conservare corectă a medicamentelor, informaţii utile în
cazurile în care se face o dozare greşită.
Managementul terapiei medicamentoase implică o trecere în revistă cât se poate de completă a
istoricului terapiei pe care o are pacientul, felul în care a fost urmată terapia recomandată
(complianţa la tratament), cu scopul de a identifica şi găsi soluţiile aplicabile pacientului
împreună cu acesta şi / sau în colaborare cu alte cadre medicale implicate în acest proces.

Componentele de bază ale MTM


1. Istoricul terapiei medicamentoase a pacientului - se realizează între pacient, cadrele
medicale implicate şi farmacist. În acest sistem pacientul este cel care prezintă medicaţia
curentă pe care o are de urmat, medicaţie care include atât medicamentele care se
eliberează pe bază de prescripţie medicală, precum şi medicamentele OTC, produsele
fitoterapeutice şi suplimentele nutritive pe care şi le administrează.
Discuţiile farmacist-pacient au ca scop identificarea problemelor determinate de terapia
urmată de pacient şi apoi prin dialog cu acesta şi/sau cu medicul prescriptor găsirea
soluţiilor pentru aceste probleme. În aceeaşi idee se urmăreşte identificarea unor posibile
probleme sau monitorizarea celor identificate anterior.
2. Datele medicale personale - la finalul realizării istoricului terapiei medicamentoase
pentru un pacient, pentru acesta se realizează lista cât mai completă a medicaţiei pe care
acesta şi-o administrează, formată din produsele eliberate pe prescripţie medicală şi fără
prescripţie, produsele pe bază de plante medicinale şi alte suplimente nutritive.
Pacientul trebuie încurajat ca în dialogul pe care îl are cu farmacistul sau cu celelalte
cadre medicale implicate în procesul terapeutic să furnizeze toate datele solicitate, pentru
a se ajunge la o îngrijire completă şi complexă a sănătăţii lui cu maximum de beneficii.
3. Planul de medicaţie – la finalul discuţiei cu farmacistul pacientul primeşte un plan de
medicaţie. Planul de medicaţie este un document al cărui scop este de a fi un ghid pentru
pacientul respectiv, cu ajutorul căruia acesta să-şi poată organiza, înţelege şi monitoriza
atît medicaţia, cât şi problemele de sănătate constatate, precum şi ce trebuie să facă
pentru a găsi soluţii cât mai eficiente posibil pentru acestea şi ce s-a făcut până în acel
moment în acest scop. Un asfel de plan este rezultatul colaborării dintre pacient-farmacist
şi toate cadrele medicale implicate.
4. Intervenţii şi /sau observaţii. Pe parcursul discuţiilor care sunt integrate
managementului terapiei medicamentoase farmacistul realizează şi servicii de consultanţă
şi poate interveni în anumite condiţii în problemele care sunt legate de medicaţie. Aceste
intervenţii constau în dialogul cu pacientul pentru a identifica problemele specifice legate
de medicaţie şi/sau colaborarea cu alte categorii de personal din sectorul ocrotirii
sănătăţii implicaţi în monitorizarea sau găsirea soluţiilor unice pentru fiecare pacient în
parte. Din acest punct de vedere scopul terapiei ar trebui stabilit prin colaborarea cu

23
pacientul şi / sau personalul de îngrijire precum şi organizarea modalităţilor de terapie de
urmat după cum este necesar, în cooperare cu medicul curant sau un farmacist clinician.
5. Documentarea şi monitorizarea – este o etapă esenţială, care trebuie realizată în modul
cel mai adecvat, stabilit în urma evaluării modului în care progresează pacientul,
problemele de legate de costurile tratamentului şi informarea celor implicaţi în ocrotirea
sănătăţii acestuia (tutore, familie) despre serviciile şi terapia pe care pacientul o urmează.
Se poate organiza un program al monitorizării pacientului cu date precise de vizită sau se
fac recomandările prin care pacientul este evaluat şi de celelalte categorii de profesionişti
implicate.

Aceste 5 elemente formează cadrul pentru a fi realizate serviciile de management al terapiei


medicamentoase, cadrul necesar pentru realizarea acestui tip de servicii în farmacie, fiecare
dintre etape fiind esenţială pentru sistemul integral, dar poate fi, în egală măsură modificat
pentru ca în final să fie perfect adaptat nevoilor pacientului.
Scopul serviciului de management al terapiei este de a creşte nivelul pacientului de înţelegere
privind utilizarea cea mai potrivită a medicamentelor, de a creşte complianţa la terapia
recomandată de medic, de a creşte nivelul de detectare a efectelor adverse ale medicamentelor,
ca rezultat final fiind creşterea bunei colaborări dintre farmacist şi ceilalţi participanţi activi ai
sistemului medical.
Beneficiile pe care pacientul le are ca urmare a realizării acestui tip de serviciu farmaceutic sunt:
a. economice – datorită faptului că poate duce la micşorarea numărului de medicamente
prescrise
b. creşterea stării de sănătate a pacientului – prin realizarea unui plan de sănătate integrat
ţintit fiecărei probleme de sănătate
c. reducerea riscului de apariţie a reacţiilor adverse la medicamentele prescrise şi de
spitalizare determinată de acestea, per total obţinându-se o îmbunătăţire a stării de
sănătate şi a calităţii vieţii pacientului.

În funcţie de scopul sistemului de management al terapiei medicamentoase, acesta poate


include şi următoarele etape:
- Intervievarea pacientului – are ca scop realizarea imaginea de ansamblu a acestuia.
Datele obţinute trebuie care să conţină informaţii demografice, de sănătate şi activitate
profesională, istoricul medical, datele legate de vaccinări, precum şi informaţiile legate
de felul în care pacientul se raportează la starea sa de sănătate, la tratamentele pe care le
urmează şi la impactul acestora asupra sa.
- Evaluarea pacientului pornind de la informaţiile clinice disponibile, starea fizică a
pacientului şi alte informaţii referitoare la starea generală de sănătate, incluzând afecţiuni
anterioare sau curente.
- Evaluarea pacientului din punctul de vedere al valorilor lui, preferinţelor, calitatea vieţii,
al scopului terapiei.
- Evaluarea problemelor culturale, a nivelului educaţional, a barierelor lingvistice, de
cunoaştere şi a altor caracteristici, ale abilităţilor de comunicare - care pot afecta
rezultatele finale.
- Evaluarea pacientului privind capacitatea acestuia de a detecta simptome care pot fi
datorate reacţiilor adverse ale medicaţiei administrate curent.

24
- Interpretarea, monitorizarea şi evaluarea rezultatelor analizelor de laborator ale
pacientului
- Evaluarea, identificarea şi prioritizarea problemelor determinate de medicaţie, legate de:
o Oportunitatea unei anumite medicaţii (studiu beneficiu terapeutic /risc)
o Doza recomandată şi frecvenţa administrării fiecărui medicament în parte, luând
în considerare indicaţiile, contraindicaţiile, potenţialele efecte adverse sau
probleme concomitente medicaţiei
o Duplicări terapeutice sau medicaţie nenecesară
o Complianţa la terapie
o Afecţiuni netratate sau tratate cu medicaţie depăşită
o Probleme generate de costul medicaţiei
- Realizarea unui plan pentru rezolvarea problemelor identificate
- Educarea pacientului asupra modului în care trebuie folosite medicamentele şi
importanţa respectării planului de tratament
- Monitorizarea modului în care pacientul răspunde la terapie, precum şi a siguranţei şi
eficienţei terapiei.
- Comunicarea informaţiilor obţinute atât medicului, cât şi personalului medical implicat.
Implementarea unui sistem de management al terapiei medicamentoase
Există mai mulţi factori care trebuie luaţi în considerare când se pun bazele sistemului de
management al terapiei medicamentoase şi pentru a se determina dacă atât farmaciştii, cât şi
celelalte categorii sunt capabile de a face acest tip de servicii. Criteriile de bază în acest sens
sunt: timpul necesar pentru punerea în aplicare a sistemului, cunoştinţele dobândite până în acel
moment precum şi precum şi dedicaţie şi perseverenţă.
Este esenţial ca de la început să existe o planificare clară a serviciilor, stabilirea scopului şi
organizarea modului în care acestea pot fi atinse şi a modalităţilor de introducere a acestor
servicii în activitatea curentă.
Un prim pas în realizarea unui astfel de sistem este de a stabili ce se urmăreşte prin acest sistem,
dacă îşi propun doar o revizuire a medicaţiei sau dacă doresc să ofere şi servicii de informare
care să ajute pacientul să înţeleagă caracteristicile afecţiunii pe care o are şi urmările terapiei pe
care o are de respectat.
Dintre serviciile care pot fi oferite se pot menţiona:
- analiza serviciilor de sănătate specifice pacienţilor în farmacie sau în comunitate
- necesitatea altor cadre specializate în ocrotirea sănătăţii în comunitatea respectivă
- scopul serviciilor (îmbunătăţirea aderenţei pacientului la tratament, satisfacţia
pacientului, rezultate clinice, scăderea costurilor necesare pentru întreţinerea sănătăţii)
- utilizarea în diverse situaţii a cunoştinţelor clinice şi de comunicare ale farmacistului.
Resurse necesare pentru implementarea sistemului
Pentru ca un astfel de sistem să fie funcţional la nivelul farmaciei este necesar să fie disponibil
un spaţiu care să permită discuţiile personale, de asemenea trebuie să existe o strategie pentru
crearea şi obţinerea resurselor fizice. Indiferent de tipul de servicii oferite, pacientul trebuie să
aibă la dispoziţie un spaţiu care să-i ofere discreţie şi confort. Pentru fiecare pacient trebuie
concepută o fişă personală în care sunt înregistrate datele specifice managementului terapiei
medicamentoase pe care acesta o urmează, precum şi materiale educaţionale destinate acestui tip
de serviciu. De asemenea, este bine venit accesul la surse de informare de specialitate, de

25
preferat on-line, deoarece cele imprimate pot deveni în scurt timp perimate din punct de vedere
ştiinţific. În acest sens este recomandabil ca farmacistul să subscrie unor site-uri de informare
on-line pentru a avea acces la informaţia curentă, informaţie care poate fi copiată pe terminale
(telefon, etc), astfel încât să nu fie obligatorie existenţa unui computer cu conexiune la Internet în
acest spaţiu.
Pacienţii pot fi informaţi şi prin intermediul materialelor tipărite, pe tematici diferite, cum ar fi
datele generale legate de scopul sistemului de management al terapiei medicamentoase,
importanţa utilizării cu precauţie a medicamentelor, educaţia legată de afecţiuni specifice,
informaţii legate de posibilităţi de creşterea calităţii vieţii.
O altă resursă esenţială pentru realizarea sreviciilor de management al terapiei este timpul.
Efectuarea constantă a acestor servicii necesită un timp dedicat în programul farmacistului,
estimat la 30 până la 60 de minute pe pacient.
În concluzie, realizarea serviciului de management al terapiei necesită o infrastructură
obligatorie (spaţiu, personal disponibil şi calificat) în afară de acestea este binevenită utilizarea
unui sistem computerizat, pentru a putea realiza programarea pacienţilor, stocarea datelor
acestora, explicarea importanţei pe care o are aducerea tuturor medicamentelor şi produselor pe
care şi le administrează în finalizarea unui management complet şi corect. Monitorizarea solicită
farmacistul un timp cu atât mai mic, cu cât are la dispoziţie mai multe resurse (umane şi tehnice).
Documentarea în managementul terapiei
Informarea pacientului este prima cerinţă a oricărui sistem de îngrijire, din această cauză este
recomandabil pentru ca managementul terapiei medicamentoase să se realizeze corect este
obligatoriu un sistem standardizat de documentare . Prin acest acest sistem se face înregistrarea
datelor legate de toate modalităţile de terapie de care a beneficiat pacientul, documentaţia fiind
utilă şi pentru monitorizarea ulterioară a pacientului şi evaluarea situaţiei acestuia. Din punct de
vedere al formei de înregistrare a datelor acest lucru se poate realiza şi electronic şi în scris, fiind
necesară utilizarea aceleaşi structuri, astfel încât datele să poate fi utilizate de farmacii diferite,
dacă pacientul se adresează acestora.
Sunt câteva date de bază ale documentării necesare în sistemul de management al terapiei
medicamentoase şi anume:
1. Date personale (inclusiv nivelul de educaţie şi dacă există nevoi speciale)
2. Date medicale (care includ medicamentele cu prescripţie şi fără prescripţie, produsele din
plante sau suplimentele nutritive).
3. Informaţii subiective (istoric medical personal şi de familie, social, alergii, reacţii adverse
la medicamente experimentate până în acel moment).
4. Observaţii obiective (alergii cunoscute, afecţiuni diagnsoticate, rezultate ale analizelor de
laborator, rezultate ale unor examene fizice)
5. Probleme specifice pacientului (enumerarea problemelor legate de terapia
medicamentoasă)
6. Organizarea modului în care se realizează terapia (realizarea unui plan de rezolvare a
problemelor legate de terapia medicamentoasă).
7. Educaţie (instruirea pacientului şi verificare nivelului de înţelegere a informaţiilor
prezentate)
8. Plan de acţiune (are în centru pacientul respectiv cu scopuri şi acţiuni planificate pentru
ca acesta să poată face un management al medicaţiei pe care o are şi să poată să
urmăreacă atât scopul terapiei, cât şi problemele de sănătate)

26
9. Colaborări înte profesioniştii implicaţi (comunicarea cu celelalte cadre din domeniul
medical implicate în terapia pacientului)
10. Monitorizare (stabilirea planului de vizite)
Documentarea este o etapă esenţială pentru succesul serviciul de management al terapiei pe care
pacientul o urmează. De asemenea este crucial modul în care se realizează dialogul cu ceilalţi
participanţi ai îngrijirii pacientului respectiv, conţinutul şi rezultatul acestuia, din această cauză
este necesară crearea infrastructurii necesare pentru susţinerea sistemului şi modalităţi de feed-
back (prin intermediul serviciilor de telefonie-fax, poştă electronică, scrisori). Un lucru
important în acest sens este standardizarea modalităţilor de comunicare cu alţi profesionişti care,
o dataă realizat poate uşura realizarea unui sistem informatic integrat care să fie la dispoziţia
farmacistului şi a celorlalte cadre medicale implicate în îngrijirea sănătăţii pacientului.
Educarea farmacistului şi a personalului auxiliar
În funcţie de specificul farmaciei, asistenţii de farmacie şi alte categorii de personal auxiliar pot
fi educate pentru a realiza corect sarcini care sunt integrate sistemului de management al terapiei
medicamentoase, astfel încât farmacistul să poată avea cât mai mult timp dedicat direct
pacientului.
Întreaga echipă a farmaciei trebuie să fie informată despre implicaţiile acestui tip de serviciu,
valoarea şi scopul lui. În acest scop formarea echipei constă în explicarea conceptului, a
terminologiei, precum şi a beneficiilor. Oricare dintre membrii echipei trebuie să poată completa
datele pacientului, să facă programările necesare şi să dea minimum de informaţii necesare sau
să direcţioneze pacientul către o sursă de informare când farmacistul nu este disponibil.
Farmacistul trebuie să aibă capacitatea şi cunoştinţele necesare de a comunica, să cunoască şi să
folosească strategiile de comunicare orientate pe pacient care iau în considerare necesităţile
specifice fiecăruia, atât din punct de vedere cultural, educaţional, cu specificitate în domeniul
sănătăţii, probleme psihosociale.
Farmacistul trebuie să fie capabil să obţină informaţii nu numai referitoare la medicaţia pe care o
utilizează pacientul, dar şi legat de atitudinile, preferinţele, preocupările şi aşteptările legate de
terapia pe care o urmează.
Pentru farmacist acest lucru poate duce la realizarea unei echipe formate din pacient, medic şi
alţi colegi farmacişti (precum şi alţi specialişti), la îmbunătăţirea relaţiilor dintre participanţii la
acest sistem care are ca final, creşterea stării de sănătate a pacientului. Această modalitate de a
interacţiona cu pacienţii şi cu colegii aduce în atenţie latura cognitivă a serviciilor farmaceutice
şi poate modifica percepţia generală în care farmacistul este solicitat doar pentru eliberarea
medicamentelor.
Tipuri de servicii de management al terapiei medicamentoase
Consult farmacoterapic
Acest serviciu se referă la observaţiile pe care face farmacistul pornind de la informaţiile pe care
le are de la alţi profesionişti din domeniul sănătăţii sau farmacişti. Acest tip este de regulă
dedicat unor pacienţi ale căror cazuri sunt complexe, mai ales pentru aceia care au condiţii
medicale speciale şi care au prezentat deja probleme medicale sau care au un potenţial în a
dezvolta acest tip de probleme.
F armaciştii care pot susţine acest tip de consultaţii sunt farmacişti cu specialitatea Farmacie
clinică, deoarece consultaţia de farmacoterapie implică expertiza farmacistului în a atinge scopul
terapiei pentru pacientul respectiv, prin promovarea unei medicaţii sigure, potrivită şi cu un
raport bun cost-eficienţă.

27
Pacienţii cărora le este util un astfel de consult pot avea o situaţie medicală complexă care să
necesite o atenţie specială.
Tipuri de pacienţi pentru care sunt potrivite serviciile de management al terapiei
- care şi-au schimbat medicul/locuinţa şi au un nou tip de prescripţii
- care au mai mult decât un singur medic prescriptor
- care are mai mult de cinci medicamente pentru afecţiuni cronice (incluzând medicamente
prescrise sau care se eliberează fără prescripţie, produse fitoterapice, suplimente
nutritive)
- care au cel puţin o boală cronică sau o afecţiune majoră (cum ar fi infarctul miocardic,
diabet, hipertensiunea arterială, hiperlipidemia, astmul bronşic, osteoporoza, depresia,
osteoartrita, bronhopneumonia obstructivă cronică)
- care au rezultatele analizelor de laborator în afara valorilor normale, valori care se pot
datora sau pot fi îmbunătăţite de terapia medicamentoasă
- care nu au dovedit complianţă la terapia recomandată
- care au probleme de educaţie sanitară sau diferenţe culturale şi necesită o comunicare
intensivă pentru a obţine rezultate în terapia medicamentoasă recomandată
- care doresc sau au nevoie să micşoreze sumele cheltuite pe medicamente
- care au avut recent un eveniment major datorat efectelor adverse (determinat de
medicaţie sau fără a fi determinat de aceasta) în timpul tratamentului.
Managementul afecţiunii
Principiile managementului unei afecţiuni implică intervenţii coordonate în tratarea bolii,
intervenţii pentru care pacientul trebuie să-şi asume responsabilitatea. Farmaciştii care pot
realiza astfel de servicii de management al terapiei se referă la medicamente şi suplimente
nutritive, precum şi la modificările modului de viaţă care sunt asociate cu tipul respectiv de
afecţiune şi integrează pacientul în egală măsură într-un program de îmbunătăţire a calităţii
vieţii, de reducere a costurilor necesare printr-un management corect al terapiei. În Statele Unite
ale Americii au fost dezvoltate o serie de programe dedicate unor afecţiuni cronice precum:
diabetul zaharat, astmul bronşic, infarctul miocardic, boala Parkinson, boala Alzheimer,
depresia.
Managementul medicaţiei anticoagulante
Farmaciştii pot consilia pacienţii care sunt sub tratament cu medicamente anticoagulante orale.
Warfarina, medicamentul cel mai prescris pentru această indicaţie, trebuie monitorizat continuu
astfel încât pacienţii să aibă maximum de siguranţă, iar riscul să fie minimizat. Există mai multe
tipuri de pacienţi care beneficiază de o astfel de terapie, ca de exemplu cei care sunt diagnosticaţi
cu fibrilaţie atrială, care prezintă risc crescut de infarct de miocard, categorii pentru care este
foarte importantă complianţa la tratament. Către această categorie de pacienţi farmaciştii pot
adresa servicii de management al terapiei anticoagulante.
Aplicaţii farmacogenomice
Farmacogenomica este un domeniu nou, în care prin serviciile de management al terapiei
medicamentoase farmacistul poate interpreta şi aplica informaţiile genetice ale pacientului cu
scopul de a optimiza răspunsul pe care acesta îl are la o anumită terapie. În multe din spitale sau
casele de sănătate, se poate face interpretarea tratamentelor recomandate pornind de la markerii
genetici, se poate prevede răspunsul unui pacient la o anumită terapie, dozarea medicaţiei pe
baza unor teste genetice, previziuni ale modului în care pacienţii pot manifesta reacţiile adverse
ale terapiei şi se pot face recomandări către medicul prescriptor pentru cel mai potrivit tratament

28
individualizat, cu un maxim de efect, minim de risc. Farmacogenomica este astfel denumită
medicina personalizată.
Alte tipuri de servicii
Cum domeniul serviciilor care pot fi realizate de farmacişti este în dezvoltare, apar în continuare
domenii noi de explorat. Aceste domenii de servicii clinice se axează pe optimizarea beneficiilor
pe care le poate avea pacientul prin administrarea unui anumit medicament sau a unei scheme
terapeutice. Exemple de servicii care pot fi realizate de farmacist ar fi: servicii dedicate celor
care călătoresc, farmacia nucleară, farmacia veterinară, nutriţie, etc.
Un beneficiu colateral major al implementării acestui tip de serviciu rezidă în faptul că se
colectează date necesare sistemului de farmacovigilenţă, cu implicaţii majore în creşterea
siguranţei administrării medicamentelor, prevenirea erorilor şi reacţiilor adverse.
Concluzii
Introducerea serviciului de management al terapiei medicamentoase a pacientului este un proces
foarte complex, pentru al cărui succes este esenţială colaborarea dintre cele trei categorii
implicate (pacienţi, farmacişti, medici), existenţa unei infrastructuri la nivelul farmaciei (spaţiu,
personal, resurse de documentare), precum şi un sistem legislativ care să reglementeze cadrul în
care se poate realiza.

29