Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Conducătorul grupei:
Asitent univ. Serghei Burgoci
Curant: studentul
Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1405
Gisca Nicanor
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele şi prenumele Bahnaru Eugenia
Virsta 68 ani
Profesiunea nu lucreaza
Domiciliul r. Hincesti , s. Voinicescu
Data internării 18.03.2019 ora 10:00
2. Acuze la intenare
Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul drept
Astenie generala, frison si febra pina la 38 C
1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este grava, conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este
fortata, ortopnee. Fata hipocratica. Conformaţia: tip constituţional astenic
(unghiul epigastral < 90°). Dezvoltarea fizică slaba. Tegumentele – curate ,uscate, de
culoare roz-pala. Coloratia icterica a sclerelor. Mucoasa bucala umeda, limba saburala.
Turgorul pielii normal Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se
determină, nu sînt dureroşi la palpare. Muşchii sînt slab dezvoltaţi, tonusul este scazut,
puterea muşchilor diminuata, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt
proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii
mobilitatea deplină, fără dureri, deformaţii sau crepitatii.
2.Sistemul respirator
Inspecţia
Aripile nasului participă moderat în actul de respiraţie, respiraţia nazală. Vocea este
neshimbată. Toracele de conformaţie cilindrica, fără deformaţii globale, scapulae alatae
nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele
hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator. Amplitudinea miscarilor
respiratorii este diminuata. Tipul respiraţiei este costal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 14/min.
Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar bilateral.
Percuţia topografică
Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 14/min, corelaţia inspir:expir este 2:1. Pe toată aria pulmonară se
determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice sau supraadaugate –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.
3. Sistemul cardio-vascular
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
şi pulsaţie în epigastru nu se determină.
Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 4, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.
Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află
pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14
cm. Configuraţia cordului este orizontala.
Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice sonore. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.
4. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
saburala, fara ulceratii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
hemoragii minime. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz,
nu sînt hiperemiate, fără adipozităţi.
Palpaţia
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.
Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Palpaţia
Splina nu se palpează.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Palpaţia
Nu se determina palpator.
Auscultaţia
La auscultaţie sufluri nu se determină.
5. Sistemul uro-genital
Acuze: nu prezinta
Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină.
Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultaţia
Sufluri nu se determină.
6. Sistemul hematopoietic
Acuze: nu prezinta
7. Sistemul endocrin
Acuze: nu prezinta
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat proportional.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.
8. Sistemul nervos
Acuze: nu prezinta
Diagnosticul prezumtiv
2. Hemoleucograma
18.03.19
Hb – 11.6 g/dl
Er – 2.96*10¹² /l
Leucocite – 5.03
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 58.7
E–1
B–0
Limfocite –29.6
Monocite – 10.3
Plasmocite – 0
VSH – 30
4. Ionograma
20.03.19
K – 3,06 mmol/l
Na – 134 mmol/l
Ca- 0.67
cl- 105
5. Coagulograma
18.03.19
Protrombina 1.95 g/l
6. ECG
Fibrilatie atriala tahisistolica Axa cordului intermediara tulburari de repolarizare a
ventricolului sting
7. Eco cord
Fibrilatie atriala, dilatarea usoara a atriului sting si a atriului drept, induratia peretilor
aortei ascendente, cuspele valvei mitrale si aortice. Functia de pompa a inimii e
buna. Insuficienta Vmt gr1-2 Vao gr 1 Vtr gr 1-2
8. Ecografie abdominala
Ficatul – lob drept 172mm lob sting 98mm contur regulat, parenchim neomogen,
format cu dim 45/89mm
V. portae – 9 mm
V lienala – 7mm
Colecist absent
Splina – norm, omogena
Pancreas – cap 22mm; corp 13 mm; coada 26mm, contur sters, structura omogena,
ecogenitate sporita,Wirsung 3mm
Rn drept 116*62mm
Rn sting 115*61mm
9. Rdiografia toracica
Hipoventilatie pulmonara in segmentele bazale la ambii plamini
10.Biopsie hepatica
Protocol operator
Laparatomie exploratorie
Inceputul interventiei chirurgicale -20 .03. 2019 9:30
Sfirsitul interventiei chirurgicale -20.03.2019 11:00
Anestezie generala
Descrierea interventiei:
Sub protectia anesteziei generale s-a efectuat prelucrarea si delimitarea cimpului
operator. Laparotomie prin incizie xifoombilicala. In cavitatea peritoniala se
determina proces aderential sever . cu dificultati tehnice s-a efectuat visceroliza.
Mobilizarea ficatului. La revizie: se determina formatiune dura giganta
25*30(tumora) tot lob drept al ficatului. Caz depasit. S-a luat biopsie din lobul drept
2*3cm , ficatul schimbat cirotic, s-a luat biopsie 1*0.5cm . Hemostaza pe parcurs .
S-a efectuat revizia celorlalte organe intraabdominale- nu s-a depistat alte
formatiuni tumorale palpator si vizual. Drenarea cavitatii peritoneale: 1dren
subhepatic, 1dren in bazinul mic. Laparorafie pe straturi plane. Pansament aseptic.
Diagnosticul clinic
1. Măsuri generale
dieta hiposodată si hipoproteica,
6 mese pe zi, volum mic
regim de stationar
excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului
2. Tratamentul medicamentos
Sol. Qualmatel 20mg i/v
Sol. Pantoprazol 40mg i/v
Sol. Drotaverin 40mg i/v
Sol. Metoprolol 1mg i/v
Keywer30mg iv
Sol. Vitamina C 500mg i/v in perfuzie
Sol. Metoclopramid 10mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara
Cefotoxim 1g
Clexan sc 0.2
Dexametazon 8mg
3. Tratamentul chirurgical
Lobectomie dreapta?
EPICRIZA
Pacient Bahnaru Eugenia 68 ani, r. Hincesti, s. Voinicescu s-a internat programat in SCR
sectia Ch HBP cu urmatoarele acuze: Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul
drept, astenie generala, frison si febra pina la 38 C. Din istoricul actualei boli a efectuat
CT abdominal ambulator unde s-a depistat o formatiune de volum la nivelul ficatului ,
lobul drept. Din examenul paraclinic anemie gr1, usg- formatiune de volum in ficat,
stare dupa colecistectomie , semne de pancreatita cronica, fibrilatie atriala tahisistolica,
biopsia hep- formatiune dura giganta 25*30(tumora) tot lob drept al ficatului.
Tratamentul
4. Măsuri generale
dieta hiposodată si hipoproteica,
6 mese pe zi, volum mic
regim de stationar
excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului
5. Tratamentul medicamentos
Sol. Qualmatel 20mg i/v
Sol. Pantoprazol 40mg i/v
Sol. Drotaverin 40mg i/v
Sol. Metoprolol 1mg i/v
Keywer30mg iv
Sol. Vitamina C 500mg i/v in perfuzie
Sol. Metoclopramid 10mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara
Cefotoxim 1g
Clexan sc 0.2
Dexametazon 8mg
6. Tratamentul chirurgical
Lobectomie dreapta?
Recomandari