Sunteți pe pagina 1din 11

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL RM

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Chirurgie Nr.2


Şef de catedră: Academician al ASRM,
Doctor habilitat in medicina, profesor universitar
V.Hotineanu

Conducătorul grupei:
Asitent univ. Serghei Burgoci

Foaie de observaţie clinică

1. Numele şi prenumele bolnavului - Bahnaru Eugenia

Curant: studentul
Facultatea de Medicină
Generală, Gr.1405
Gisca Nicanor
ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele Bahnaru Eugenia
Virsta 68 ani
Profesiunea nu lucreaza
Domiciliul r. Hincesti , s. Voinicescu
Data internării 18.03.2019 ora 10:00

2. Acuze la intenare
Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul drept
Astenie generala, frison si febra pina la 38 C

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )


Se considera bolnav de 9 ani, cind au aparut acuzele mentionate. Pacientul periodic are Dureri acute
in regiunea epigatrica si hipocondrul drept, astenie generala, frison si febra pina la 38 C.
Ambulator tratament nu a administrat. A efectuat CT abdominal ambulator unde s-a
depistat o formatiune de volum la nivelul ficatului , lobul sting. Se spitalizeaza in
stationar SCR. s. Ch HBPin mod programat pentru diagnostic si tratament specializat.
.

4.Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae )


a) Date biografice
Este al doilea copil în familie. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. În copilărie
a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Alimentaţia –
suficientă în cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este
suficient. Este căsătorit. Are 2 copii.
b) Antecedente patologice
2004- Suturarea ulcerului gastric
2005- histerectomie (pacienta nu cunoaste concret interventi data)
2007- Colecistectomie traditionala
2010- drenarea abcesului hepatic
.
c) Anamneza eredo-colaterala neagravata
d) Anamneza alergologică neagravata
e) Deprinderi dăunătoare
Nu fumează, nu consumă alcool sau droguri. Nu consumă cafea sau ceai tare în
cantităţi mari.
DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavului este grava, conştiinţa clară. Poziţia bolnavului în pat este
fortata, ortopnee. Fata hipocratica. Conformaţia: tip constituţional astenic
(unghiul epigastral < 90°). Dezvoltarea fizică slaba. Tegumentele – curate ,uscate, de
culoare roz-pala. Coloratia icterica a sclerelor. Mucoasa bucala umeda, limba saburala.
Turgorul pielii normal Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici
(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se
determină, nu sînt dureroşi la palpare. Muşchii sînt slab dezvoltaţi, tonusul este scazut,
puterea muşchilor diminuata, senzaţii dureroase lipsesc. Ţesutul osos – oasele sînt
proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii
mobilitatea deplină, fără dureri, deformaţii sau crepitatii.

2.Sistemul respirator

Inspecţia
Aripile nasului participă moderat în actul de respiraţie, respiraţia nazală. Vocea este
neshimbată. Toracele de conformaţie cilindrica, fără deformaţii globale, scapulae alatae
nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare
uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Ambele
hemitorace participă simetric şi uniform in actul respirator. Amplitudinea miscarilor
respiratorii este diminuata. Tipul respiraţiei este costal. Mişcările respiratorii sînt
ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori ieste 14/min.

Palpaţia
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui.
Percuţia comparativă
La percuţie sunet clar pulmonar bilateral.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 6 coastei 6
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 coastei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 coastei 8
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 coastei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 10 La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea bazei 4 cm 4 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 14/min, corelaţia inspir:expir este 2:1. Pe toată aria pulmonară se
determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice sau supraadaugate –
raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se auscultă.

3. Sistemul cardio-vascular

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian
şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palpaţia cordului
La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 4, cu 1,5 cm medial de linia
medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi
rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.

Percuţia
Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4
din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află
pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în
spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 14
cm. Configuraţia cordului este orizontala.

Auscultaţia
Zgomote cardiace ritmice sonore. Modificări de ritm, dedublări nu se determină.
Zgomote supraadăugate nu se auscultă.

Investigarea vaselor sangvine


La palpare se determină pulsul pe a. dorsalis pedis, tibialis posterior, poplitee, femurale,
radiale. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplitudinea în normă, identic la
ambele mîini, cu frecvenţa 68/min, deficit de puls nu se determină. Pe arterele femurale
nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe
arterele carotide nu se auscultă suflu.
Tensiunea arterială: braţul stîng 120/80 mm Hg
braţul drept 120/80 mm Hg

Pulsul la artera radiala – 68 batai/minut.

4. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba
saburala, fara ulceratii. Gingiile de culoare roză, fără ulceraţii sau porţiuni necrotizate,
hemoragii minime. Vălul palatin de culoare roz, fără ulceraţii, tonsilele palatine – roz,
nu sînt hiperemiate, fără adipozităţi.

Palpaţia

Abdomenul este tensionat, indolor. Semnul Blumberg negativ. Participa in respiratie,


dolor la palpare in reg hipocondrului drept si epigastru.

Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se
auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.

Palpaţia
Splina nu se palpează.
Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.

Palpaţia
Nu se determina palpator.

Auscultaţia
La auscultaţie sufluri nu se determină.

5. Sistemul uro-genital

Acuze: nu prezinta

Inspecţia
Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt. La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere
nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.

Percuţia
Semnul Giordani negativ bilateral.

Auscultaţia
Sufluri nu se determină.

6. Sistemul hematopoietic

Acuze: nu prezinta

La percuţia oaselor plate – stern, coaste – puncte dureroase nu se determină.

7. Sistemul endocrin

Acuze: nu prezinta

Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat proportional.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

8. Sistemul nervos

Acuze: nu prezinta

Starea psihică este normală, dispoziţia deprimata. Reacţia fotomotorie directă şi


reciprocă normală. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În
poziţia Romberg reacţia motorie normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv

In baza acuzelor pacientului: Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul drept,


astenie generala, frison si febra pina la 38 C ; a istoricului actualei boli: A efectuat CT
abdominal ambulator unde s-a depistat o formatiune de volum la nivelul ficatului , lobul
drept.
Formatiune de volum in lobul sting al ficatului

Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii


1. Analiza la grupa sangvina si factorul Rh (pentru efectuarea transfuziilor)
2. Analiza generală a sîngelui (prezenta si gradul anemiei, prezenta sau absenta
semnelor de infectie – leucocite, cantitatea trombocitelor, valoarea VSH)
3. Analiza generală a urinei (valorile albuminuriei)
4. Analiza biochimică a sîngelui (proteina C reactiva, biliribina totala si fractiile
ei, valorile transaminazelor, a proteinei totale si raportului albumine/globuline,
a ureei si creatininei )
5. Coagulograma (dereglarile din sistemul de coagulare pe contul insuficientei
hepatice)
6. Ionograma (excluderea hiperaldosteronismului secundar pe fond de insuficienta
hepatica)
7. ECG ;
8. Eco a cordului (excluderea afectarii cardiace)
9. Markerii hepatitei virale (IgG contra hepatitei virale C,B pentru confirmarea
suportarii si a originii umorii)
10.Ecografia organelor abdominale (dimensiunile si suprafata ficatului,
dimensiunea splinei)
11.Radiografia toracelui (excluderea etiologiei pulmonare a dispneei)
12.FEGDS
13.Biopsia hepatica

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

1. Grupa sangvina A(II), Rh+

2. Hemoleucograma
18.03.19
Hb – 11.6 g/dl
Er – 2.96*10¹² /l
Leucocite – 5.03
Mielocite – 0
Metamielocite – 0
Nesegmentate – 1
Segmentate – 58.7
E–1
B–0
Limfocite –29.6
Monocite – 10.3
Plasmocite – 0
VSH – 30
4. Ionograma
20.03.19
K – 3,06 mmol/l
Na – 134 mmol/l
Ca- 0.67
cl- 105
5. Coagulograma
18.03.19
Protrombina 1.95 g/l

6. ECG
Fibrilatie atriala tahisistolica Axa cordului intermediara tulburari de repolarizare a
ventricolului sting
7. Eco cord
Fibrilatie atriala, dilatarea usoara a atriului sting si a atriului drept, induratia peretilor
aortei ascendente, cuspele valvei mitrale si aortice. Functia de pompa a inimii e
buna. Insuficienta Vmt gr1-2 Vao gr 1 Vtr gr 1-2
8. Ecografie abdominala
Ficatul – lob drept 172mm lob sting 98mm contur regulat, parenchim neomogen,
format cu dim 45/89mm
V. portae – 9 mm
V lienala – 7mm
Colecist absent
Splina – norm, omogena
Pancreas – cap 22mm; corp 13 mm; coada 26mm, contur sters, structura omogena,
ecogenitate sporita,Wirsung 3mm
Rn drept 116*62mm
Rn sting 115*61mm
9. Rdiografia toracica
Hipoventilatie pulmonara in segmentele bazale la ambii plamini
10.Biopsie hepatica
Protocol operator
Laparatomie exploratorie
Inceputul interventiei chirurgicale -20 .03. 2019 9:30
Sfirsitul interventiei chirurgicale -20.03.2019 11:00
Anestezie generala
Descrierea interventiei:
Sub protectia anesteziei generale s-a efectuat prelucrarea si delimitarea cimpului
operator. Laparotomie prin incizie xifoombilicala. In cavitatea peritoniala se
determina proces aderential sever . cu dificultati tehnice s-a efectuat visceroliza.
Mobilizarea ficatului. La revizie: se determina formatiune dura giganta
25*30(tumora) tot lob drept al ficatului. Caz depasit. S-a luat biopsie din lobul drept
2*3cm , ficatul schimbat cirotic, s-a luat biopsie 1*0.5cm . Hemostaza pe parcurs .
S-a efectuat revizia celorlalte organe intraabdominale- nu s-a depistat alte
formatiuni tumorale palpator si vizual. Drenarea cavitatii peritoneale: 1dren
subhepatic, 1dren in bazinul mic. Laparorafie pe straturi plane. Pansament aseptic.

Descrierea piesei operatorii: o portiune de tumora ficat 2*3cm, pe sectiune de


culoare rosietic-bruna. Portiune de ficat cirotic

Diagnosticul clinic

In baza acuzelor pacientului: Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul drept,


astenie generala, frison si febra pina la 38 C ; a istoricului actualei boli: A efectuat CT
abdominal ambulator unde s-a depistat o formatiune de volum la nivelul ficatului , lobul
drept.
Luind in consideratie datele examenului paraclinic: anemie gr1, usg- formatiune de
volum in ficat, stare dupa colecistectomie , semne de pancreatita cronica, fibrilatie
atriala tahisistolica, biopsia hep- formatiune dura giganta 25*30(tumora) tot lob drept al
ficatului (in asteptarea rezultatului)

Tumoare benigna a ficatului , lobul drept. Pancreatita cronica. Fibrilatie atriala


Tratamentul

1. Măsuri generale
 dieta hiposodată si hipoproteica,
 6 mese pe zi, volum mic
 regim de stationar
 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului

2. Tratamentul medicamentos
 Sol. Qualmatel 20mg i/v
 Sol. Pantoprazol 40mg i/v
 Sol. Drotaverin 40mg i/v
 Sol. Metoprolol 1mg i/v
 Keywer30mg iv
 Sol. Vitamina C 500mg i/v in perfuzie
 Sol. Metoclopramid 10mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara
 Cefotoxim 1g
 Clexan sc 0.2
 Dexametazon 8mg

3. Tratamentul chirurgical
Lobectomie dreapta?

EPICRIZA
Pacient Bahnaru Eugenia 68 ani, r. Hincesti, s. Voinicescu s-a internat programat in SCR
sectia Ch HBP cu urmatoarele acuze: Dureri acute in regiunea epigatrica si hipocondrul
drept, astenie generala, frison si febra pina la 38 C. Din istoricul actualei boli a efectuat
CT abdominal ambulator unde s-a depistat o formatiune de volum la nivelul ficatului ,
lobul drept. Din examenul paraclinic anemie gr1, usg- formatiune de volum in ficat,
stare dupa colecistectomie , semne de pancreatita cronica, fibrilatie atriala tahisistolica,
biopsia hep- formatiune dura giganta 25*30(tumora) tot lob drept al ficatului.
Tratamentul

4. Măsuri generale
 dieta hiposodată si hipoproteica,
 6 mese pe zi, volum mic
 regim de stationar
 excluderea emoţiilor negative şi a surmenajului

5. Tratamentul medicamentos
 Sol. Qualmatel 20mg i/v
 Sol. Pantoprazol 40mg i/v
 Sol. Drotaverin 40mg i/v
 Sol. Metoprolol 1mg i/v
 Keywer30mg iv
 Sol. Vitamina C 500mg i/v in perfuzie
 Sol. Metoclopramid 10mg de 2 ori pe zi, dimineata si seara
 Cefotoxim 1g
 Clexan sc 0.2
 Dexametazon 8mg

6. Tratamentul chirurgical
Lobectomie dreapta?

Recomandari

Dieta hiposodata, hipoproteica, hipercalorica


Regimul alimentar: 5-6 mese pe zi, volum mic
Regim de activitate limitat
Limitarea stresului si surmenajului