ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

DEFINIŢIE
• Intrerupere a continuităţii peretelui gastric/duodenal (pierdere de
substanta) care depăşeşte musculara mucoasei
• Asociată cu reacţie inflamatorie locală

Afecţiune cu:
• localizari anatomice diferite
• factori etio-patogenici comuni
• evoluţie cronică cu:
– episoade de activitate (simptomatice sau asimptomatice) care alternează
cu
– perioade de remisiune
• tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii

EPIDEMIOLOGIE:
• Incidenţă = 0,13% pentru UD
= 0,03% pentru UG

• Prevalenţă = clinic → 5-10%

= necroptic → 20-30% bărbaţi
→ 10-20% femei

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Factori de agresiune Factori de aparare

HCl
HP mucus, bicarbonat
acizii biliari strat epit.
vascularizare

Intensificarea factorilor de agresiune

1) Hipersecreţia de HCl
- Aforismul lui Schwartz: “Fără acid nu există ulcer”

1
- UD: debitul acid maxim (DAM) =  (40-45 mmol/h)
debitul acid de vârf (DAV) = 
dar există şi bolnavi cu UD cu secreţia = N

- Cauzele hipersecreţiei acide:

•  MCP (mecanism autosomal dominant, efect trofic al gastrinei)
•  vagală (hipertonie vagală)
• hipersensibilitate celulară parietală la gastrină si n. X
• creşterea funcţiei cel. G (secreţia de gastrină), hipergastrinemia
postprandială neinhibată
• hipersecreţie acidă stimulată de alimente
• hipersecreţie acidă nocturnă
• tulburări de motilitate: evacuare rapidă -> UD
evacuare întârziată -> UG

2) Hipersecreţie de Pepsină
• enzimă proteolitică
• pH optim = 2-3,3
• este inhibată la pH> 5
• are 7 forme cunoscute
• în ulcer gastric şi duodenal -> Pepsina 1 = creşte (cea mai agresivă)

3) Helicobacter Pylori (HP)

• Frecvenţa HP = 92% in UD si 70% în UG
• “Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat
• HP = bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli
• transmitere fecal-orală
• adaptat la mediul acid
• colonizează numai mucoasă gastrică
• Factori de patogenicitate
• forma + flagelii -> mobilitate, pătrunde în strat mucos
• se ataşează specific pe membrana cel. gastrice
• enzime patogene:
– ureaza (uree  amoniu  protector)
– fosfolipaza A
– proteaza  digeră mucusul şi mb.
– citotoxina vacuolizantă (gena vac A)
– citotoxina asociata cu cag A
• Cum produce HP ulcerul ?
– HP  acţ. directă asupra muc.g-d  inflamaţie
– gastrită activă cu HP  creşte secreţia acidă
– Metaplazia dd  colonizare cu HP (ipoteza “acoperişului ciuruit”).

Timpii aparitiei ulcerului duodenal Hp (+)

2
4) Acizii biliari
• f. agresivi pentru mucoasa gastrică (m.a. lisolecitina)
• reflux  gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de apărare

1) Bariera preepitelială = Mucus + Bicarbonat
• se opune retrodifuziunii H+
• sinteza de mucus e stimulata de PGE2

2) Bariera epitelială
• integritatea membranei apicale şi a joncţiunilor intercelulare

3) Bariera postepitelială
– vascularizarea muc. asigură
– aport nutritiv
– aport de bicarbonat
– preluarea H+ retrodifuzaţi

4) Factori implicaţi în protecţia mucoasei

• Prostaglandinele
– stimuleaza mucusul, bicarbonatul  întăresc bariera preepitelială
– stimuleaza microcirculaţia
• Factorul de creştere epidermic (EGF)
• Alţi factori de creştere
• Oxidul de azot (NO)  stimuleaza mucusul, ameliorează circulaţia

ETIOPATOGENIE
FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI
1) Factori de mediu

3
• regim alimentar
– orezul → factor favorizant
– grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori protectori (conţin fibre,
vitamina U)
– laptele → nu influenţează
– cafea → hiperaciditate
• alcoolul → factor favorizant (hiperaciditate, gastrită alcoolică, ciroză,
pancreatită cronică)
• fumatul → factor favorizant
• medicamente:
– Aspirina:
ACTIUNEA ULCEROGENA
– acţiune directă: pătrunde în celule → disociază în citoplasmă →
eliberează H+ şi inhibă fosforilarea ATP → moarte celulară
– acţiune indirectă: (-) CO → scade PGE2, PGF2, PGI2
– AINS
– CS → (-) sinteza de prostaglandine
• stress-ul (în prezenţa unor condiţii favorizante: creşterea MCP,
hiperpepsinogenemie sau în scăderea factorilor de apărare).

Schema actiunii directe si indirecte a AINS

4
2) Factori individuali
a. Factori genetici
Argumente:
• agregarea familială – antecedente HC (20-50%)
• prezenţa ulcerului la gemeni
• markeri genetici: grup sanguin 0 → UD;
starea de secretor → UD
b. Afecţiuni asociate digestive şi extradigestive
Digestive:
• pancreatita cronica
• ciroza hepatica
• boala Crohn
Extradigestive:
• BPOC
• Policitemia vera
• Leucemie granulocitara cronica cu bazofile
• H. PTH
• H. corticism
• IRC

Afectiuni cronice cu risc crescut de ulcer

5
Anatomie patologică
1) U.G.
• Baza = netedă, acoperită de depozit fibrino-leucocitar
• Margini = regulate
• Mucoasă înconjurătoare = netedă, cu pliuri convergente până la marginea
craterului

2) U.D.
- macroscopic ~ U.G.
- forme:
- rotundă ← acut
- neregulată ← vindecare
- linear ← recidivă
- “salami” ← vindecare/recidivă
- “kissing” = duble, anterior + posterior

3) UG + UD. – aspectul microscopic

Ajută la diagnosticul diferential dintre:
- eroziune ↔ ulcer
- ulcer acut ↔ ulcer cronic
- ulcer gastric ↔ cancer gastric

Forme particulare
• ULCERE din traumatisme şi arsuri = ULCERE TIP CURLING
• ULCERE din leziuni craniene şi traume chirurgicale = ULCERE TIP
CUSHING

Tablou clinic
• Durerea:
- intensă şi vie
- “sfredelire, roadere”
- epigastru, hipocondrul dr., eventual iradiată post.
- particularităţi: - ritmicitatea
- episodicitatea
- periodicitatea
• Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)
• UG: ingestie de alimente  calmarea durerii pentru 0.5 – 1.5 h  re(a)
durerii  calmare spontană
• UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 1.5 – 3 h, re(a) durerii
şi persistenţa ei până la o nouă ingestie alimentară
• poate (a) nocturn
• vărsătura calmează durerea
• condimentele, alcoolul, temp. extreme  cresc durerea

6
• ameliorată de antiacide

• Episodicitatea
- apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus
- numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic

• Periodicitatea
- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an
- mai frecvent vara şi iarna în UG
- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:
-Vărsături
- Precoce: alimentare / acide; calmează durerea
- Tardive  sugerează o stenoză organică
- Simptome dispeptice:
- balonări, eructaţii, saţietate precoce
- Personalitate şi comportament psihic:
- subiecţi cu viaţă stresantă, cărora le lipseşte simţul umorului.

3) Ex. obiectiv
• are mică importanţă în ulcerul necomplicat
• palpare: sensibilitate în epigastru / hipocondrul drept / paraombilical drept
• în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată
- decompresiunea bruscă foarte dureroasă

Diagnostic paraclinic
1) Dg. leziunii de ulcer - EDS
- Rx

2) Dg. mecanismelor patogenice

- dg. infecţiei cu HP
- determinarea secreţiei acide gastrice
- markeri genetici
- markeri hormonali

1) Dg. leziunii de ulcer

• EDS
- acurateţe mare de dg.(95,98%)
- urmăreşte procesul de vindecare (oblig. în UG)
– diferenţiază nişa bgn. de nişa mlg. (oblig. în UG)

Stadiile evolutive ale UG din punct de vedere endoscopic

Stadiul acut (A):

7
 - A1 (acut) = nişă rotundă cu marginile bine tăiate şi muc. învecinată
hiperemică şi edem, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor
- A2 (subacut) = diminuarea edemului
Stadiul de vindecare (H):
- H1 = edem dispărut, depozit fibrinos scăzut, nişa cu diam. în scădere
- H2 = nişa mult mai mică
Stadiul de cicatrizare (S):
- S1 = cicatrice roşie punctiformă/liniară, cu pliuri convergente bine vizibile
- S2 = cicatrice albă (definitivă)

• Radiografie eso-gastro-duodenala cu contrast

- UG = imaginea Rx este “nişă Haudek” = plus de umplere în afara
conturului gastric, în partea superioară a căruia există încarcerat aer
- pliuri convergente
- undele peristaltice “trec” prin nişă
- UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duodenal

3) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenice

a) Dg. infecţiei cu HP
* Metode invazive
- testul rapid cu urează (fragm. de biopsie + sol. de uree)
- ex. HP
- cultura germenului
* Metode neinvazive
- IgG anti-HP serici
- IgG anti HP salivar
- testul respirator cu uree marcată cu 13C sau 14C (prânz cu uree
marcată  CO2 marcat)
- (experimental) – PCR pentru HP în suc gastric, materii fecale sau
fragment bioptic.

b) Determinarea secreţiei acide gastrice

- are indicaţii limitate: numai la pacienţi cu UD care nu răspund la T, ulcere
postoperator, Sd. Z.E., H.gastrinemii
- DAB = 2,5 mEq/h (91 mg/h)
DAM = 25 mEq/h
- în U.D., DAB > 6,5 mEq/h (219 mg/h)
DAM = 42 mEq/h la bărbati
32 mEq/h la femei

c) Markerii genetici
- se determină rareori în practică
- Pepsinogenul I
- grupul sanguin 0, starea de secretor de grup

d) Markerii hormonali

8
 - gastrinemia – se indică când se suspicionează sd. ZE

Diagnosticul diferenţial
I. Afecţiuni funcţionale
- Dispepsia funcţională - de dismotilitate
- reflux-like
- ulcer-like
- nedeterminată
- Colonul iritabil

II. Afecţiuni digestive organice

– Cancerul gastric
– Bolile pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic
– Bolile colecistului
– Angorul abdominal
– Boala Crohn

III. Afecţiuni non-digestive

– durere neuro-musculară
– de origine musculo-scheletică (deformări cifo-scoliotice ale coloanei
vertebrale, spondiloză).

Evoluţie.
- Perioade de activitate (simptomatologie dureroasă)
alternand cu
- Perioade total asimptomatice

Complicaţiile UG
• Perforaţia
• Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon  fistule)
• HDS: hematemeză, melenă
• Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum.

Complicaţiile UD
• HDS
• Perforatia
• Penetraţia
• Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare, scădere
ponderală.

Forme clinice
I. După vârstă

9
 - ulcerul la tineri
- ulcerul la vârstnici

II. Forme clinice cu etiologie specială: Ulcerele endocrine

• Sd. Z-E:
– gastrinoame (tumori secretante de G) situate frecvent în pancreas; 60%
maligne
– ulcere cu localizări neobişnuite (esofag, jejun) şi obişnuite
– diaree prin hipersecreţie de apă şi bicarbonat stimulată de secretină,
indusă de HCl ajuns in duoden
– ulcere refractare, cu complicatii frecvente

• Sd. MEN – I: gastrinom, H.PTH, insulinom, tumoră hipofizară

III. Ulcere cu patogenie genetică

a) Sd. genetice rare:
– Sd. Neurohauser (autosom. dominant) = UD + tremor esenţial +
nistagmus congenital + somn narcoleptic
– Mastocitoză sistemică (creşte histaminemia)
– Amiloidoza tip IV (van Alhen)
– Pachidermoperiostoza
– Sd. de piele rigidă (Stiff skin)
– Leuconichia totală ereditară

b) Ulcere cu markeri subclinici

- bolnavi cu Hiper-Pepsinogen I
- bolnavi cu evacuare gastrică rapidă

IV. Ulcere asociate cu alte afecţiuni

– BPOC
– CH
– IRC

V. Forme clinice patogenice care determină o anumită atitudine terapeutică

a) Ulcere G. - UG HP (+)
- UG HP (+) AINS (+)
- UG HP (-) AINS (-)

b) Ulcere D. - UD HP (+) (90%)

- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)
- UD AINS (+) (2%)
- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)
- UD asociat cu alte afecţiuni

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL

10
Medical + chirurgical

Algoritmul tratamentului ulcerului gastric Hp (+)

I. Tratamentul medical
Clasificarea medicaţiei antiulceroase

A. Medicamente care scad factorii agresivi

a.Medicaţie antisecretorie
• Blocanţi ai receptorilor membr. pentru stimularea secreţiei acide
– bloc. recept. gastrinici: proglumid
– bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină,
roxatidină
– blocanţi RM3: pirenzepina, telenzepina

• Blocanţii mesagerilor sec:

– inhib. AC (adenilatciclazei): deriv. de PG
– inhib. can. de Ca++: verapamil, diltiazem, nifedipina

11
 – Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Esomeprazol,
Lanzoprazol, Pantoprazol
– Blocanti mec. centrale: antidepresive triciclice
– inhib. AC (anhidr. carb): acetazolamida (Ulcosilvanil)

b.Tratament anti-HP

c.Medicaţia antiacidă (neutralizarea H+ secretat în lumen): bicarbonat de Na+,

carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

Medicamente antiulceroase si locurile lor de actiune

B. Medicamente care cresc factorii de apărare

– creşterea secreţiei de mucus şi bicarbonat: Carbenaxolon
– medicaţie care formează pelicule de protecţie: Subcitrat coloidal de
bismut (De-Nol), Sucralfat

Blocanti de R H2:
• CIMETIDINA
– R.A.: efect antiandrogenic (ginecomastie, impotenţă, galactoree),
neutropenie, efect SNC.
• RANITIDINA: 150 mg x 2/zi
• FAMOTIDINA: 20 mg x 2/zi sau 40 mg x 2/zi
• NIZATIDINA: 150 mg x 2/zi

IPP
• (ES)OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL: 20 mg sau 40 mg / zi

12
• LANSOPRAZOL: 30 mg/zi

Tratamentul infecţiei cu HP
Terapia asociată – 7 zile
– tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)
• Omeprazol 20 mg x 2
• Amoxicilină 1000 mg x 2
• Claritromicină 500 mg x 2

• Omeprazol 20 mg x 2
• Amoxicilină 500 mg x 3
• Metronidazol 250 mg x 3

• Omeprazol 20 mg x 2
• Claritromicină 500 mg x 2
• Metronidazol 250 mg x 2

– Alte medicam: De-Nol, Tetraciclină, Furazolidon

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICAL

Tratamentul medical al U.G.
• 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP
• 8-28 zile = Antisecretorii
• La 5 săptamani
- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie)

- răspuns complet  control la 3, 6, 12 l
- răspuns incomplet  tratam 4 săpt.  evaluare
- fără răspuns  tratament chirurgical

Tratamentul medical al U.D.

• protocol asemănător
• fără control endoscopic obligatoriu

Indicaţiile tratamentului chirurgical

I. UG - UG care nu-şi modifică dimensiuni după 4 săpt. de tratament
- UG echivoce: diam. > 2 cm
- muc. de vecinătate distorsionată, nodulară
- pseudotumorale

II. UD - indicaţii mult mai rare

13