Tumori pancreatice exo si endocrine

Cancerul de pancreas
Introducere
• 90% cazuri = ADENOCARCINOM DUCTAL
• Incidenta = 11-12 / 100 000 loc.
• Mai frecv. la barbati (de 1.5 – 2x)
• Rareori apare inainte de 50 ani

Etiologie
•
Fumat (legatura sigura)
•
Pancreatita cronica (factor de risc probabil)
•
Factori de risc posibili:
–
Consumul crescut de cafea
–
Alcool
–
Litiaza biliara
–
Diabet zaharat
–
Alimentatia hiperlipidica
–
Carcinogeni industriali

Anatomie patologica
• 70%: cap de pancreas
• 20%: corp de pancreas
• 10%: coada de pancreas

• Tumora cefalica:
– Poate invada duodenul  zona vegetanta / ulceratie
– Infiltreaza / comprima extrinsec coledocul, ampula Vater  staza biliara 
distensia VB, icter obstructiv, colangita, ciroza biliara
– Infiltreaza / comprima extrinsec ductul pancreatic  dilatarea W. 
pancreatita

•
Cancerul de corp si coada de pancreas:
–
In momentul dg este voluminoasa  infiltreaza regiunile peripancreatice,
spatiul retroperitoneal, vasele sanguine, nervii, splina, glanda SR, stomacul,
colnul transvers, ggl
–
Tromboze arteriale si venoase
–
Tromboza VS  spenomegalie varice gastrice, esofagiene
–
Tromboza VP  ascita

Tablou clinic
•
Durere
–
75% din cancerele de cap
–
90% din cancerele de corp si coada

1
–
Se datoreaza invaziei nn. splanhnici si/sau invaziei organelor
retroperitoneale si indica inoperabilitatea tumorii
–
Epigastrica, cvasipermanenta, “surda”, profunda, viscerala, chinuitoare
–
Iradieri: spre dreapta (cancer de cap), spre stanga (cancer de corp si
coada), in spate
–
Mai intensa in decubit dorsal si noaptea, dupa ingestia de alimente
–
Se amelioreaza in pozitie sezanda si la flexia trunchiului, pozitie
genupectorala

•
Scadere ponderala – datorata:
–
Anorexie
–
Aversiune pentru carne
–
Gust metalic
–
Malabsorbtie pentru grasimi, proteine (in cancerul de cap, prin obstructie
ductala)  tardiv: diaree cu steatoree
–
Reducerea ingestiei de limente  constipatie
–
Greata, varsaturi (datorate metastazelor peritoneale sau invaziei gastro-
duodenale cu obstructie la evacuare)

•
Icter
–
Apare precoce in 80% din cancerele de cap, de tip obstructiv, prin
compresia / invazia CBP
• Se instaleaza lent si progresiv
• Urina hipercroma
• Fecale hipocrome (acolice)
• Prurit frecvent
• Semnul Courvoisier-Terrier (VB dilatata, palpabila, nedureroase)
–
Apare tardiv in cancerele de proces uncinat
–
Apare in 10% din cancerele corpului si cozii, tardiv
• Datorita compresiei ggl din hilul hepatic / metastazelor

•
Diabet zaharat
–
Rareori clinic manifest
–
De obicei toleranta scazuta la glucoza
–
Uneori precede cancerul , fiind expresia pancreatitei cronice precursoare
•
Hepatomegalie
–
Datorita distensiei ficatului in cadrul obstructiei coledociene / metastazelor
•
Splenomegalie
–
Prin invazia v splenice
•
Ascita
–
Datorate invaziei v porte / splenice, metastazelor peritoneale
• Suflu /Zgomot vascular abdominal
– Prin compresie tumorala a aortei / altor artere
• Masa tumorala abdominala

2
• Tulburari psihice
– Labilitate emotionala
– Tulburari de personalitate
– Depresia
• Tromboflebita superficiala migratorie (semnul Trousseau)
• Hemoragia digestiva
– Prin invazia peretelui gastro-duodenal
– Prin ruptura varicelor gastrice / esofagiene secundare obstructiei
sistemului venos port
• Paniculita
– Noduli rosii subcutanati  poliartralgii, artrite
•
Manifestarile metastazelor
–
Hepatice (hepatomegalie, icter, F.Alc)
–
Osoase (dureri)
–
Peritoneale (ascita)
–
Pulmonare
•
Sd anemic
–
Prin deficit nutritiv, pierderi oculte digestive, sd inflamator cronic

Examene de laborator
• Probe biologice curente:
– VSH crescut
– Anemie
– Leucocitoza
– Trombocitoza
• Amilaza, Lipaza, Glicemia – cresc frecvent
• F.Alc, Bilirubina, AST – cresc in obstructie biliara / metastaze
• Rx gastrointestinal
– Derularea potcoavei duodenale
– Marirea spatiului retrogastric
– Deformari si indentari ale conturului gastroduodenal (invazie)
– Semnul “treiului intors” (impingerea conturului D2 cu punct fix la ampula
Vater)
– Calcificari pancreatice (cancer, dar mai ales pancreatita cr)
•
Ecografia si CT abdominal
–
Evidentiaza masele tumorale, adenopatiile, metastazele
•
RMN
–
Idem + colangioRM
•
Ecoendoscopie
–
Idem
•
ERCP
–
Stenoza ductului pancreatic, a CBP, a ambelor ducte
–
Stenoze multiple : in PC
–
Stenoza unica, abrupta, neregulata: in CP

3
•
Angiografia selectiva
–
A truchiului celiac, hepatica, splenica, gastroduodenala, AMS  deplasari
vasculare, ingustare vasculara (invazie)
•
Biopsia pancreatica:
–
Percutana, sub ghidaj eco / CT
–
Ecoendo-ghidata
•
Laparatomia exploratorie
•
Markeri tumorali serologici:
–
CA 19-9 (Sb = 75%)
–
CEA (Sb = 62%)
–
CA 50 (Sb = 75%)
–
CA 125 (Sb = 75%)

Diagnostic
•
Dificil in stadii precoce
•
Manifestari clinice (durere abdominala, scadere ponderala, icterul)
•
Teste imagistice:
–
Eco
–
CT
–
RMN
•
Markeri tumorali
•
Biopsie percutana
•
Laparotomie

Diagnostic diferential
•
Pancreatita acuta / cronica
•
Bolile hepatobiliare
•
Icterul colestatic intrahepatic sau subhepatic de alte cauze (litiaza,
ampulom vaterian)
•
Alte neoplazii abdominale
•
Alte boli benigne ale tubului digestiv

Evolutie. Prognostic.
•
Supravietuirea medie dupa dg = 3-8 luni (in lipsa rezectiei)
•
Tumorile de corp si coada de pancreas sunt nerezecabile

Complicatii
•
Hemoragia digestiva
•
Colangita, Ciroza biliara
•
Invazia neoplazica a duodenului, stomacului, colonului transvers
•
Obstructia duodenului

4
•
Invazia vaselor vecine
•
Varicele gastro-esofagiene
•
Ascita
•
Invazia peritoneala
•
Metastaze

Tratament
•
Rezectia chirurgicala = singura terapie care prelungeste semnificativ viata
•
Chimioterapia + radioterapia = in tumorile nerezecabile si nemetastazate

Cancerul pancreatic rezecabil

•
10-15% din cancerele pancreatice
•
Pancreatoduodenectomia (operatia Whipple)

Cancerul pancreatic inoperabil

•
Cancerele de corp si coada
•
O parte din cancerele de cap
•
Terapie simptomatica
–
Durerea: opiacee, radioterapie
–
Malabsorbtia: enzime pancreatice
–
Prurit: colestiramina, fenobarbital
–
Icter: stent biliar endoscopic, anastomoze bilio-digestive

Tumorile pancreasului endoscrin

Tumorile pancreatice endocrine
•
Sunt tumori ale insulelor pancreatice  secreta hormoni  manifestari
clinice in relatie cu secretia hormonala
•
5% din totalitatea tumorilor pancreatice

Tumorile carcinoide
•
Sunt tumori neuro-endocrine
•
Fac parte din grupul mare al “APUD-oamelor” (amine precursor uptake
and decarboxilation)
•
Provin din celulele argentafine

Epidemiologie:
•
95% sunt localizate la apendice, intestin subtire si rect
•
Varsta medie in momentul dg = 60 ani

Fiziopatologie:
•
Sd. carcinoid este produs de eliberarea din tumora a unor substante:

5
–
Serotonina  metabolit = acid 5 hidroxi indol acetic (5HIA) care se elimina
prin urina
• Creste peristaltismul intestinal
• Este mediator chimic nervos
• Stimuleaza secretia de ACTH
• Produce modificari cardiovasculare (extrasistole, tahicardie, modificari TA,
modificari EKG, fibroza subendocardica)
• Este inhibitor al antitrombinei
• Scade fluxul renal
• Participa la fenomene anafilactice
• Are actiune fibroblastica asupra seroaselor (mezenterita retractila, stenoza
inelara fibroasa a intestinului, placi fibroase subendocardice cu leziuni valvulare
ale cordului drept: stenoza pulmonara, insuficienta tricuspida)
–
Kalikreine  bradikinine  hipotensiune, vasodilatatie tegumentara,
glandulara, contractia mm. netede a intestinului, bronhiilor si uterului
–
Catecolamine, histamina, calcitonina, VIP, substanta P, motilina,
prostaglandine

Tablou clinic = Sd. Carcinoid + Sd. tumoral

•
Sd. Carcinoid:
–
Diaree progresiva
–
Flush cutanat
–
Durere abdominala
–
Boala cardivasculara carcinoida
–
Astm bronsic
–
Instabilitate psihica
–
Sd. pelagroid
–
Ischemie vasculara mezenterica
–
Crize carcinoide
•
Diareea:
–
Progresiva
–
Volumioasa, apoasa
–
Explicata de serotonina, motilina, prostaglandine (hipermotilitate)
–
Este exagerata de alcool, banane, grasimi, nuci, alune (stimuleaza
secretia de serotonina)
•
Flush cutanat:
–
Cel mai caracteristic simptom
–
Coloratie rosu-aprinsa a pielii la nivelul fetei, gatului, toracelui
–
Produs de eliberarea subst. vasoactive: serotonina, kalikreina,
catecolamine, histamine, subst. P
–
Se accentueaza dupa consum de alimente stimulatoare a eliberarii
acestor substante, dupa efort, emotii
–
Apare tardiv in evolutia bolii
• Durerea abdominala: nespecifica

6
• Boala cardiovasculara carcinoida:
– Modificari ale TA (m.a. hipotensiune)
– Extrasistole
– Fibroza subendocardica  valvulopatii ale cordului drept: insuficenta
tricuspida, stenoza pulmonara  insuf card dr
• Astm bronsic
– Corelat cu elib de bradikinina, histamina, prostaglandine
• Bolnavii sunt instabili psihic, anxiosi, “nevrotici”
– Datorita serotoninei
• Sd pelagroid
– Scade sinteza de vit PP prinde turnarea triptofanului catre sinteza de
serotonina
• Ischemie vasculara mezenterica
– Uneori gangrena, perforatii intestinale
– Sunt secundare leziunilor vasculare produse de fibroza
perivascularasecundara actiunii subst vasoactive, mezenteritei retractile,
compresiunii date de adenopatii si metastaze
• Crize carcinoide
– Flush generalizat + diaree severa apoasa + tulburari cardiovasculare
(tahicardie, hipotensiune) + tulburari neuropsihice (cefalee, vertij, somnolenta 
coma)
•
Sd. Tumoral:
–
Durere abdominala
–
Greata
–
Varsaturi
–
Palparea tumorii (rar), eventual tuseu rectal
–
Adenopatii mezenterice
–
Obstructie intestinala (in)completa (tardiv)
–
Sd de malabsorbtie
–
Hepatomegalie (metastaze)
–
Ascita, edeme

Diagnostic pozitiv:
–
Flush cutanat
–
Diaree
–
Cu / fara semne obiective de neoplazie
–
Nivelul de srotonina serica
–
Acidul 5HIA in urina din 24 h (proba cea mai fidela)
–
Teste imagistice pentru localizarea tumorii (eco, CT, RMN, Rx intestin
subtire, EDS, colonoscopie cu ileoscopie, scintigrafie cu octreotid marcat)
•
2/3 din pacienti au semne de malignizare la stabilirea diagnosticului

Tratament:
•
Ciproheptadina (antiserotoninic si antihistaminic)

7
–
Inhiba diareea; nu influenteaza flushul si nivelul 5HIA
–
Doza: 4-8 g/zi
•
Somatostatina / Ocreotide (Sandostatin)
–
Rezultate spectaculoase
–
150-250 microg x 2/zi s.c
–
Diminua / dispare flushul
–
Diminua diareea
–
Scade eliminarea urinara a 5HIA
•
Imunoterapie: interferon 5-10 MU x 3/sapt s.c.
•
Tratament chirurgical

Gastrinomul (Sd Zollinger-Ellison)

•
Tumori ale insulelor pancreatice cu celule G  secreta agstrina 
hipersecretie gastrica acida, ulcere grave
•
Localizare:
–
80% in pancreas
–
20% in peretele duodenului, antrul gastric, intestin subtire, splina, ficat,
ovar, ggl limfatici
•
Poate fi malign (40-66% cazuri)
•
20-50% evolueaza in cadrul Sd MEN I (Multiple Endocrine Neoplasia),
asociate cu tumori sau hiperplazie paratiroidiana, adenoame hipofizare si
suprarenale

Tablou clinic:
•
Ulcere grave:
–
Profunde, gigante
–
Unice / multiple
–
Refractare la tratamentul clasic
–
Rapid recurente dupa cura chirurgicala
–
Localizare clasica / esofag inferior, D II-III, jejun
•
Diaree
–
Efect purgativ al secretiei gastrice abundente
–
Apoasa
–
Rar steatoree prin inhibitia actiunii secretiei pancreatice si biliare in mediul
acid intestinal

Examene de laborator:
•
Rx gastroduodenal:
–
ulcere, piuri hipertrofice, hipersecretie
•
Secretia de acid clorhidric:
–
Bazala > 10-15 mEq/ora
•
Gastrina serica

8
–
Crescuta > 200 pg/mL (valori crescute apar si in atrofiagastrica, gastrita
atrofica, rezectia gastrica, tratament cu omeprazol)
•
Testul la secretina
–
Gatrinemia creste cu > 200 pg/mL indiferent de nivelul gastrinemiei “a
jeun” (cel mai bun test dg)
•
Demonstrarea tumorii primare si a metastazelor:
–
Ecografia si Tomografia computerizata (detecteaza numai 25% din tumori
– sunt mici)
–
Angiografia selectiva (inferioara CT-ului)
–
Combinarea CT + Angigrafie depisteaza 44-80% din tumori

Diagnostic:
–
Ulcere peptice grave si/sau diaree
–
Hipersecretie de HCl
–
Hipergastrinemie
–
Eco, CT, Angiografie selectiva
–
Asocierea adenomului hipofizar, hipercalcemie, litiaza renala, istoric
familial de tumori endocrine  sd MEN I

Tratament:
–
Antisecretorii gastrice: Omeprazol 20-120 mg/zi
–
Gastrectomie totala cand medicatia nu controleaza boala
–
Rezectia tumorilor primare (daca sunt depistate)

Insulinomul
•
Tumora a insulelor pancreatice cu celule B (beta) caresecreta insulina 
hipoglicemie
•
Tumora mica si solitara (80%)
•
10% din cazuri sunt maligne
•
10% se asociaza cu sd MEN I

Tablou clinic:
–
Tulburari de memorie si rationament (hipoglicemie)
–
Tulburari neuropsihice ale hipoglicemiei acute:
• Cefalee, dificultate si lentoare in vorbire, slabiciune musculara, tulburari
vizuale (diplopie), convulsii, confuzie
–
Tulburari vegetative prin eliberarea de catecolamine; lipotimii, tremor,
sudoratie, paloare, aritmii cardiace, foame, iritabilitate nervoasa
–
Afectare psihica poate progresa pana la coma si moarte
–
Simptomele sunt accentuate de effort, alcool, dieta hiperproteica si
hipoglucidica, post

Diagnostic:
–
Hipoglicemie asociata cu insulinemie normala / crescuta (neinhibata prin
feedback)

9
–
Glicemie < 50 mg/dL
–
Insulinemie > 20 micro U/mL
–
CT abdominal detecteaza 50% din tumori
–
Ecografia
–
Angiografia

Dg diferential:
–
Hipoglicemia ca manifestare paraneoplazica din tumorile
bronhopulmonare, hepatice, de corticosuprarenale, de tub digestiv
–
Hipoglicemia secundara administrarii de medicamente (antidiabetice
orale, insulina)
–
Hipoglicemia din insuficienta hepatica

Tratament:
–
Pentru hipoglicemie: glucoza i.v. / octrotide
–
Rezectia tumorii / pancreatectomie distala subtotala

VIP-omul
•
Sd. Verner-Morrison
•
Sd. diaree apoasa, hipokaliemie, aclorhidrie
•
Holera pancreatica

•
Tumora insulara pancreatica cu celule D1
•
60% cazuri maligna
•
Secreta VIP (vasoactive intestinal peptide)  actiune pe cel. epiteliale
intestinale  hipersecretie de Cl si Na
•
Localizare: corp / coada pancreas

Tablou clinic:
•
Diaree apoasa, secretorie
•
Deshidratare
•
Hipo-K+, hipo-Cl-
–
 Slabiciune musculara, letargie  paralizie flasca
–
Insuficienta renala prin nefropatie hipoK+
•
Acidoza prin pierdere de bicarbonat
•
Uneori hipercalcemie, hipofosfatemie
•
Uneori hiperglicemie
•
Flush cutanat (~ sd. carcinoid)

Diagnostic:
•
Diaree
•
Nivel plasmatic crescut al VIP

10
•
Eco, CT, angiografia localizeaza tumora in max. 50% cazuri
•
Laparotomie pentru localizarea tumorii

Tratament:
•
Rezectie chirurgicala a tumorii
•
Pancreatectomie subtotala daca tumora este nedecelabila
•
Terapie suportiva:
–
Inlocuirea apei si a electrolitilor pierduti
–
Corectarea hipokaliemiei cu 200-300 mEq/zi
–
Combaterea acidozei cu bicarbonat
•
Prednison (20 mg/zi)
–
Reduce volumul diareei si masa tumorala
•
Octreotide (50-100 microg x 3/zi)
–
Reduce volumul diareei si masa tumorala

Glucagonomul
•
Tumora a celulelor insulare A (alfa)
•
Secreta glucagon (efect catabolic)
•
Se manifesta prin:
–
Diabet zaharat
–
Dermatita
–
Scadere ponderala (cu apetit prezent)
•
Poate apare in asociere cu MEN I
•
Malign in > 75% cazuri

Diagnostic:
•
Clinic: dermatita migratorie rezistenta la tratament + diabet zaharat +
pierdere ponderala neexplicata
•
Paraclinic: anemie, hipolipemie
•
Dozarea glucagonului plasmatic
•
Metode imagistice: eco, CT, angiografie
•
Dermatita:
–
eruptie cronica sub forma de eritem cutanat in relief, adesea cu bula
centrala, care erodeaza si se acopera cu cruste exfoliative
–
Uneori aspect psoriazic
–
Poate fi expresia unui deficit nutritional de zinc si aminoacizi

Tratament:
•
Rezectia tumorii
•
Octreotide
•
Terapie orala cu zinc pentru eritemul cutanat
•
Administrare de acizi grasi si aminoacizi i.v.

11
•
Hidratare i.v.

Somatostatinomul
•
Tumora cu celule insulare pancreatice tip D
•
Maligna in 70% cazuri
•
Secreta somatostatina
–
Inhiba secretia hormonilor gastrointestinali
–
Inhiba secretia gastrica si pancreatica
–
Inhiba motilitatea intestinala
–
Inhiba contractia vezicii biliare
•
Localizare pancreatica in 50% cazuri
•
Alte localizari: intestinul subtire
•
Se poate asocia cu sd MEN II

Tablou clinic:
•
Diabet zaharat (prin inhibitia eliberarii de insulina)
•
Steatoree (prin inhibitia pancreasului exocrin)
•
Litiaza biliara (hipotonie VB)
•
Indigestie, dureri abdominale (prin scaderea evacuarii gastrice si a
motilitatii duodenale)

Diagnostic:
•
Dozarea somatostatinei plasmatice
•
Eco, CT, angiografie
•
Laparotomie

Tratament:
•
Rezectie chirurgicala

Alte tumori insulare

Tumori secretante de:
•
Hormon de crestere  acromegalie
•
Parathormon-like  hipercalcemie
•
Poipetid pancreatic (PP-oame)  diaree si hipokaliemie
•
Neurotensina (neurotensinom)  diaree, diabet
•
Factor eliberator de ACTH  Sd Cushing
•
Hormon malanocitostimulant  hiperpigmentare
•
Vasopresina

12
13