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STUDIU DE CAZ

Iniţialele numelui şi prenumelui .................... Gen ..................... Vârstă ..........................


Naţionalitate ............................... Stare civilă......................... Religie .................................
Ocupaţie .......................................... Resedintă ...................................................................
Informaţii generale despre pacient
Greutate ............... Înălţime ........................ Proteză auditivă ............... Dentară ..................
Proteză de membru...................... Proteze cardiace ..............................................................
Altele .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ochelari ........................ OD.................... OS.................... Lentile de contact........................
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor ..........................................................................................
.................................................................................................................................................
Aspectul cavităţii bucale .......................................................................................................
Aspectul părului ....................................................................................................................
Alte semne identificate: ...........................................................................................................
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Spitalizare actuală
Data internării ..............................
Manifestări prezente: ..............................................................................................................
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Alergii cunoscute
Medicament .......................................................... reacţie ......................................................
Aliment ................................................................. reacţie .....................................................
Alte forme de alergie ........................................... reacţie ......................................................
Alimentaţia
Apetit ............................... Nr de mese pe zi ........Tipul regimului alimentar .........................
Eliminarea
Urină (cantitate) ....................... Aspect .................................WC .......... Bazinet ..............
Pungă colectoare ................... Nr micţiuni .........................

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Altele (de specificat): ...............................................................................................................
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Scaun ................................... WC ................. Bazinet ................. Nr scaune ....................
Alte probleme: ......................................................................................................................
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Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ............... Somn cu / fără medicaţie ...............................
Alte probleme legate de somn: ...............................................................................................
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Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare: ................................................................................................
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Igiena personală
Toaleta zilnică ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Toaleta bucală ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu ajutor ..........................................................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................................................
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ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale : ..........................................................................................
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b) Antecedente personale: .......................................................................................................
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c) Condiţii de viaţă şi muncă : ................................................................................................
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d) Comportamente la risc (fumat, alcool etc.): .......................................................................
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e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)

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ISTORICUL BOLII: ............................................................................................................
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TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT ......................................................................
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EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Starea generală ...................................Talie ................... Greutate .......................
Starea de nutriţie....................................... Starea de conştienţă..............................
Facies.......................................................................................................................
Tegumente...............................................................................................................
Mucoase....................................................................................................................
Fanere........................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos.............................................................................................
Sistem ganglionar.......................................................................................................
Sistem muscular.........................................................................................................
Sistem osteo-articular ................................................................................................
APARAT RESPIRATOR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT DIGESTIV
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ
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.....................................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM NERVOS
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SISTEM ENDOCRIN
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ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
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EXAMENE DE LABORATOR
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...............................................................................................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DIAGNOSTIC
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.....................................................................................................................................
EVOLUŢIE
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TRATAMENT
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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EPICRIZA
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....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
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PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic medical : ............................................................................................ ......................


Manifestari de dependenţă (semne şi simptome) :
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..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
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DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI

Nr. MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE


NEVOIA
Crt. INDEPENDENTA DEPENDENTA

1 Nevoia de a respira

2 Nevoia de a mânca

3 Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mişca şi
4
a avea o bună poziţie

Nevoia de a dormi şi a
5
te odihni

Nevoia de a te îmbrăca
6 şi dezbrăca

Nevoia de a menţine
temperatura corpului în
7
limite normale

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Nevoia de a fi curat, de
a îngriji şi proteja
8
tegumentele

Nevoia de a evita
9 pericolele

Nevoia de a comunica
10

Nevoia de a practica
religia şi/sau de a
11 acţiona conform
credinţelor proprii

Nevoia de a fi util şi a fi
12 ocupat

Nevoia de a se recrea
13

Nevoia de a învăţa
14

Priorităţi :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

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Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing