STUDIU DE CAZ

Iniţialele numelui şi prenumelui .................... Gen ..................... Vârstă ..........................

Naţionalitate ............................... Stare civilă......................... Religie .................................
Ocupaţie .......................................... Resedintă ...................................................................
Informaţii generale despre pacient
Greutate ............... Înălţime ........................ Proteză auditivă ............... Dentară ..................
Proteză de membru...................... Proteze cardiace ..............................................................
Altele .....................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ochelari ........................ OD.................... OS.................... Lentile de contact........................
Observaţii generale
Aspectul şi culoarea tegumentelor ..........................................................................................
.................................................................................................................................................
Aspectul cavităţii bucale .......................................................................................................
Aspectul părului ....................................................................................................................
Alte semne identificate: ...........................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Spitalizare actuală
Data internării ..............................
Manifestări prezente: ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Alergii cunoscute
Medicament .......................................................... reacţie ......................................................
Aliment ................................................................. reacţie .....................................................
Alte forme de alergie ........................................... reacţie ......................................................
Alimentaţia
Apetit ............................... Nr de mese pe zi ........Tipul regimului alimentar .........................
Eliminarea
Urină (cantitate) ....................... Aspect .................................WC .......... Bazinet ..............
Pungă colectoare ................... Nr micţiuni .........................

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Altele (de specificat): ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................
Scaun ................................... WC ................. Bazinet ................. Nr scaune ....................
Alte probleme: ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind somnul (ore) ............... Somn cu / fără medicaţie ...............................
Alte probleme legate de somn: ...............................................................................................
..................................................................................................................................................
Comunicarea
Descrieti tipul de comunicare: ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Igiena personală
Toaleta zilnică ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Toaleta bucală ............Singur.............. Supravegheat ............Cu ajutor ................................
Mersul (deplasarea)
Autonom ..................... Cu ajutor ..........................................................................................
MOTIVELE INTERNĂRII: ................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ANAMNEZA:
a) Antecedente heredo-colaterale : ..........................................................................................
...........................................................................................................................................
b) Antecedente personale: .......................................................................................................
...........................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă : ................................................................................................
...........................................................................................................................................
d) Comportamente la risc (fumat, alcool etc.): .......................................................................
...........................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi
imunosupresoare)

59
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
ISTORICUL BOLII: ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
TRATAMENT CUNOSCUT DE PACIENT ......................................................................
..................................................................................................................................................
EXAMEN CLINIC GENERAL
EXAMEN OBIECTIV
Starea generală ...................................Talie ................... Greutate .......................
Starea de nutriţie....................................... Starea de conştienţă..............................
Facies.......................................................................................................................
Tegumente...............................................................................................................
Mucoase....................................................................................................................
Fanere........................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos.............................................................................................
Sistem ganglionar.......................................................................................................
Sistem muscular.........................................................................................................
Sistem osteo-articular ................................................................................................
APARAT RESPIRATOR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT CARDIOVASCULAR
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT DIGESTIV
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
FICAT, CĂI BILIARE, SPLINĂ
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
APARAT URO-GENITAL
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
SISTEM NERVOS
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
60
SISTEM ENDOCRIN
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE DE LABORATOR
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
ALTE EXAMENE PARACLINICE
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
DIAGNOSTIC
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EVOLUŢIE
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
TRATAMENT
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
EPICRIZA
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

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 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic medical : ............................................................................................ ......................

Manifestari de dependenţă (semne şi simptome) :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI

Nr. MANIFESTARI DE MANIFESTARI DE

NEVOIA
Crt. INDEPENDENTA DEPENDENTA

1 Nevoia de a respira

2 Nevoia de a mânca

3 Nevoia de a elimina

Nevoia de a se mişca şi
4
a avea o bună poziţie

Nevoia de a dormi şi a
5
te odihni

Nevoia de a te îmbrăca
6 şi dezbrăca

Nevoia de a menţine
temperatura corpului în
7
limite normale

62
 Nevoia de a fi curat, de
a îngriji şi proteja
8
tegumentele

Nevoia de a evita
9 pericolele

Nevoia de a comunica
10

Nevoia de a practica
religia şi/sau de a
11 acţiona conform
credinţelor proprii

Nevoia de a fi util şi a fi
12 ocupat

Nevoia de a se recrea
13

Nevoia de a învăţa
14

Priorităţi :

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

63
Diagnostic de
Obiective Intervenții Evaluare
nursing