BOLI NEUROMUSCULARE

MIASTENIA GRAVIS

Miastenia Gravis (MG) este o boala autoimuna determinata de blocarea receptorilor de

acetilcolina la nivelul jonctiunii neuromusculare de catre autoanticorpi antireceptori de
acetilcolina (AchR), si care se manifesta clinic prin fatigabilitate excesiva a musculaturii
striate, mai accentuata seara decat dimineata, cu agravare la efort si ameliorare dupa odihna,
cu evolutie naturala in pusee sau crize miastenice.

A. Epidemiologie
Prevalenta in Europa si in SUA este in jur de 20/100.000 de locuitori. Incidenta anuala a
MG este de 3-5 la un million. Afectiunea este mai frecventa la femei, raportul general femei/
barbati fiind de 3/2. Debutul are 2 varfuri de frecventa, unul in decada a treia, care afecteaza
mai mult femeile si in care este frecventa persistenta timusului cu hiperplazie, si un al doilea
in decadele a sasea si a saptea, care afecteaza mai mult barbatii si se asociaza cu tumorigeneza
timica (timoame).
Diagnosticul MG se bazeaza pe anamneza si examen clinic cat si pe teste de laborator.

B.Semiologie clinica
Deoarece MG este o boala rara si inconstanta, diagnosticul este dificil si poate fi omis cu
usurinta, mai ales la bolnavii in varsta.

1. Fenomenul miastenic
Fenomenul miastenic este un deficit de forta musculara care apare sau se accentueaza
la eforturi (fatigabilitate musculara), diminua sau dispare in repaus. In mod general, deficitul
apare sau se accentueaza in teritoriul muscular direct activat, dar uneori se observa o agravare
la distanta, ca de exemplu accentuarea ptozei in conditiile unui travaliu al membrelor.
Deficitul motor miastenic consta in mod obiectiv dintr-o relaxare progresiva a muschiului,
care sufera efortul, si o diminuare progresiva a fortei de contractie. O trasatura particulara a
miasteniei o constituie variabilitatea fenomenului miastenic in timp, atat pe termen lung,
precum si in timpul aceleiasi zile. In acest sens, este caracteristica fatigabilitatea minima in
timpul diminetii , cu accentuarea ei neta si progresiva in a doua jumatate a zilei. Deficitul de
forta musculara nu se insoteste de semne neurologice, reflexele osteotendinoase sunt
intotdeauna normale si nu exista tulburari de sensibilitate.

2.Atingerea musculaturii oculopalpebrale

Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifestari ale miasteniei gravis.
Tulburarile oculare sunt reprezentate de ptoza si diplopie. Ptoza poate sa fie unilaterala la
debut si bilaterala in cursul evolutiei sau ramane asimetrica. Variabila in cursul zilei, ea se
accentueaza la probele de efort sau la mentinerea privirii in sus. Diplopia prezinta modificari
de la un examen la altul, in sensul ca ea nu apare intotdeauna in aceeasi directie de miscare a
globilor oculari. Ptoza si diplopia se accentueaza progresiv in timpul zilei si se amelioreaza
dimineata la trezire. Niciodata nu sunt afectati muschii intrinseci oculari si musculatura
neteda. O pupila dilatata sau prezenta durerii exclude diagnosticul de miastenie.

1
3.Atingerea musculaturii cu inervatie bulbara
Prin afectarea muschilor bulbari apare dizartria, cu voce nazonata, tulburarea de
deglutitie si disfonia. Uneori, alaturi de nazonare si disfonie, se remarca si o dizartrie care tine
mai mult de deficitul orbicularului buzelor si al limbii. In alte cazuri tulburarile sunt evidente
de la inceput si se accentuaza la efort. Tulburarile de masticatie apar mai mult sau mai putin
precoce, ele pot merge pana la deficit total si se pot accentua cu caderea mandibulei.
Tulburarile de deglutitie se manifesta pentru solide, lichide si in cazuri grave, chiar pentru
saliva. Pacientii cu disfagie raporteaza frecvent o preferinta pentru animentele reci. Acest
lucru poate fi legat de imbunatatirea transmiterii neuromusculare produsa de racirea relativa a
musculaturii. Atingerea musculaturii faciale poate fi variata total sau partial, unilaterala sau
bilaterala. Cand atingerea faciala este bilaterala si severa deformeaza mimica bolnavului,
imbracand aspectul caracteristic si ras miastenic sau ras vertical.

4.Atingerea musculaturii membrelor, cefei si trunchiului

Deficitul de membre se manifesta predominant pe musculatura proximala si adesea
mai net la membrele superioare decat la membrele inferioare. Bolanavul se plange de
dificultatea de a se coafa sau de a se rade, iar un efort sustinut necesita efectuarea lui prin
etape separate de perioade de repaus. Interesarea membrelor inferioare se remarca initial la
urcatul si coboratul scarilor, iar ulterior chiar si la mersul pe teren plat, bolnavul ajungand
pana la imposibilitatea efectuarii catorva pasi.

5.Atingerea musculaturii respiratorii

Slabiciunea muschilor respiratorii si a altor muschi ai trunchiului este rareori primul
semn izolat al bolii, dar poate fi prima manifestare care aduce bolnavul la medic. Poate aparea
o atingere a muschilor respiratorii- intercostali, diafragm, respiratorii accesori, ducand la
insuficienta respiratorie acuta si necesitand supraveghere prin spirometrie.

6.Examen clinic
MG poate fi diagnosticata din istoricul clinic si prin persistenta slabiciunii musculare,
evidentiata in mod obisnuit la examenul clinic. Fatigabilitatea este un element clinic cheie in
recunoasterea afectiunii. Severitatea simptomelor este mai mare in partea a doua a zilei sau
dupa efortul fizic. Totusi, in cazuri usoare, slabiciunea poate fi pusa in evidenta doar prin
testarea rezistentei musculare la efort, de exemplu prin mentinerea bratelor ridicate pentru un
timp sau mentinerea privirii in sus (pentru aproximativ un minut, pana ce pleoapele cad).
Evolutia clinica a bolii netrate este variabila, uneori cu agravare progresiva in cateva
luni, alteori cu fluctuatii. Exacerbari ale simptomatologiei pot fi declansate de infectii, stres,
caldura excesiva, menstra, sarcina, hipertiroidie, tulburari electrolitice si medicamente care
interfera cu transmiterea neuromusculara. Printre complicatiile cele mai grave sunt crizele
respiratorii, care apar mai ales in primii ani de boala. Exista doua tipuri de crize: crize
miastenice si crize colinergice.

C.Tulburari asociate miasteniei gravis

1.Timusul si miastenia
Timusul inca are un rol important si totodata inca obscur in patogeneza miasteniei.
Pacientii cu miastenie au de obicei un timus anormal, iar timectomia poate imbunatatii
evolutia clinica a bolii. Majoritatea (70%) timusurilor anormale ale pacientilor cu miastenie
au hiperplazie foliculara mieloida. Timusul hiperplazic contine celule T anti-AchR si celule B
capabile de declansarea unui raspuns cu Ac anti-AchR. Aproximativ 10% din pacientii cu
miastenia gravis au timom, care este un grup heterogen de tumori. Dupa majoritatea autorilor,
prezenta timomului constituie o circumstanta care agraveaza prognosticul unei miastenii.

2
 2.Miastenia si bolile autoimune
S-a constatat o asociere semnificativa intre alte boli si miastenia gravis. In aceasta
situatie sunt lupusull eritematos, poliartrita reumatoida, polimiozita, anemia Biermer,
disfunctia tiroidiana si mai ales hipertiroisimul, pemfigusul, sindromul Sjogren.

D. Examene complementare
1.Teste farmacologice
2.Explorari electrofiziologice
a)Stimulodetectie repetitiva
b)Electromiografie de fibra unica

Forme clinice

Miastenia gravis poate debuta la orice varsta. Dupa varsta de debut se poate imparti in:
1.Miastenia la copil- cunoaste 2 forme clinice:
a)Miastenia nou-nascutului, din mama miastenica prin pasajul transplacentar al anticorpilor
antireceptori Ach de la mama la fat (in special in a doua jumatate a gestatiei)- este o stare
tranzitorie si spontan reversibila. Tulburarea survine la 10-15% din copii cu mame miastenice
si nu exista o corelatie intre severitatea bolii la mama sau titrul anticorpilor antireceptori Ach
materni si severitatea bolii la copil.

b) Miastenia congenitala- intereseaza copilul nascut dintr-o mama sanatoasa, afectiunea

antrenand mai ales o atingere oculara. Boala poate avea caracter familial, maladia atinge mai
multi membrii din aceeasi familie.

2.Tipul juvenil, debut dupa 10 ani, niciodata sub 1 an, cu frecventa mai mare la fete, mai
ales postpubertar.

3.Tipul adult, cu debut la adult.

4.Miastenia gravis la varstnici- la pacientii cu miastenia gravis cu debut tardiv (peste 50

ani) timomul este mai frecvent, raspunsul la timectomie este mai nesigur decat la pacientii
tineri, iar anticorpii contra altor componente musculare decat receptorii de acetilcolina sunt
intalniti mai frecvent. Evolutia catre boala severa poate fi mai frecventa la cei cu debut dupa
varsta de 50 ani.

Dupa criteriile clinice de gravitate se intalnesc urmatoarele forme de miastenie:

I. Forma oculara limitata la musculatura oculara: diplopie, ptoza palpebrala si test EMG
negativ.
II. Miastenie generalizata
IIA. Incet progresiva, cruta musculatura respiratorie
IIB. Forma moderata, cu evolutie mai severa si rapid progresiva a asteniei
musculaturii scheletice si bulbare, cu implicarea posibila a musculaturii respiratorii, cu
raspuns variabil la medicatia anticolinergica (satisfacator sau nu)
III. Forma acuta fulminanta, disfunctie severa bulbara si scheletala (inclusiv respiratorie), cu
evolutie sub 6 luni, raspuns slab la tratament
IV. Forma tardiva severa, evoluand rapid sau treptat

Diagnosticul miasteniei gravis

3
 Diagnosticul miasteniei gravis se bazeaza pe anamneza, examen clinic, cat si pe
urmatoarele teste clinice, paraclinice cat si de laborator.
Istoric
Diplopie, ptoza, slabiciune
Slabiciune cu distributie caracteristica
Fluctuatie si fatigabilitatea- se agraveaza la activitate repetitiva, se amelioreaza prin
odihna
Efectele tratamentelor anterioare
Examen fizic
Ptoza, diplopie
Testarea fortei musculare dupa efort fizic
Capacitatea vitala
Absenta altor semne neurologice

Teste de laborator
1.Testul la edrofoniu chloride (Tensilon, fiole de 1 ml, 10 mg/ ml), care este un
inhibitor de scurta durata si cu actiune rapida al acetilcolinesterazei- initial 0,2 ml + 0,3 ml +
0,5 mg I.V., probabilitate inalta de diagnostic daca este categoric pozitiv (normalizarea
deficitelor neurologice in 30-60 secunde)
2.Testul la neostigmina (Miostin, fiole de 1 ml, 0,5 mg/ ml), se injecteaza
intramuscular o fiola, ameliorarea simptomelor fiind evidenta in cazul testului pozitiv dupa 1-
1 ½ ore de la injectare.
3.Dozarea titrului seric de anticorpi anti-receptori de acetilcolina- 90% pozitiv in MG
generalizata, 50% in MG oculara, clarifica diagnosticul daca este pozitiv, daca testul este
negativ nu exclude diagnosticul de MG
4.Dozare anticorpilor anti-MuSK (anticorpi anti receptori pentru tirozinkinaza) este
obisnuita pentru pacientii seronegativi la prima determinare. Sunt rar intalniti in miastenia
oculara
Testul EMG- se stimuleaza seriat cu o frecventa de 3 Hz, de obicei dupa 5-6 stimulari
apare scaderea potentialului de actiune muscular, apoi cu mentinerea unui platou
(probabilitate inalta de boala).
Examenul EMG de fibra musculara unica are o sensibilitate de peste 90% pentru
ambele forme de miastenie.

Tomografia computerizata sau imageria prin rezonanata magnetica mediastinala poate

evidentia prezenta unei tumori mediatinale
Pentru MG oculara- excluderea leziunilor intracraniene prin CT sau RMN
Probele ventilatorii- au rolul de a identifica un eventual deficit la nivelul muschilor
inspiratori.
Evaluarea functiei tiroidiene, deoarece asocierea tiroidopatiei este de 10% si aceasta
poate agrava sindromul miastenic.

Diagnostic diferential
La pacientii seronegativi, cu slabiciune fluctuanta trebuie intotdeauna luata in
considerare si prezenta altor afectiuni:
-Sindromul miasteniform Eaton Lambert (in carcinom pulmonar cu celule mici)
-Miastenia gravis indusa medicamentos (ex: penicinilamina)
-Scleroza laterala amiotrofica
-Tumori de trunchi cerebral
-Endocrinopatii (hipotiroidismul, hipertiroidismul- miopatia tireotoxica)

4
 -Pareze izolate de nervi cranieni
-Polimiozite si dermatopolimiozite
-Miopatii metabolice
-Paralizii periodice de diferite tipuri
-Botulismul

Tratamentul miasteniei
Exista doua modalitati de tratament:
1.Stimularea transmisiei neuromusculare
-piridostigmina (Mestinon)
-neostigmina (Miostin)
-ambenonium clorid (Mytelase)
Supradojazul medicatiei anticolinesterazice declanseaza criza colinergica, cu efecte
nicotinice (crampe musculare, fasciculatii) si efecte muscarinice (hipersalivatie, hipersecretie
bronsica, crampe abdominale, bronhoconstrictie, mioza, diaree, bradicardie, hipotensiune,
edem pulmonar, neliniste psihomotorie, convulsii, stop cardiac). Antidot- Atropina
2. Tratamentul etiopatogenic, functie de substratul autoimun
i. Corticosteroizi (imunosupresie genralizata)
ii. Azatioprina (Imuran)
iii. Ciclosporina (la cei cu raspuns slab la corticosteroizi si timectomie)
iv. Plasmafereza (schimb de plasma). Este utilizata in criza miastenica precum si pentru a
optimiza functia musculara inaintea interventiilor chirurugicale, inclusiv timectomia.
v. Imunoglobuline intravenos (impact asupra procesului autoimun- utilizate in
circumstante similare cu plasmafereza)
3. Timectomia (in cazul timoamelor, 10% dintre cazuri).

Medicatia care exacerbeaza frecvent miastenia gravis:

 Antibiotice si antimicrobiene: Neomicina, Kanamicina, Streptomicina, Gentamicina,
Tobramicina, Amikacina, Polimixina B, Colistine, Tetrcicline, Lincomicina,
Clindamicina, Eritromicina, Ampicilina, Imipenem, Claritromicina, Emetina,
Ciprofloxacina
 Medicamente cardiovasculare: Beta-blocante (Propanolol, Timolol, Maleat picaturi
pentru ochi), blocante ale canalelor de calciu (Chinidina, Procainamida, Verapamil,
Trimetafan)
 Agenti antireumatici: D-penicilamine, Clorochina, Trimetadiona
 Alte medicamente: Lidocaina (Xilina), agenti de contrast, Trasilol, Cimetidina,
Anestezice (inclusive alcoolul), Cocaina, Diazepam (Valium), Lithium, Chloroquina,
Magneziu si preparatele ce contin magneziu, Miorelaxante (Benzodiazepine,
curariante, dantrolen)
Complicatii
 Infectiile, stresul, caldura excesiva, menstra, sarcina, hipertiroidie, tulburarile electrolitice si
medicamentele care interfera cu transmiterea neuromusculara pot exacerba boala, astfel
incat poate fi necesara asistenta respiratorie.
 Reactiile adverse colinergice pot si ele cauza slabiciune musculara
 Crizele miastenice, caracterizate prin insuficienta respiratorie, anxietate extrema, sindrom
confuzional, ptoza palpebrala, midriaza, disfagie, paloare si tahicardie. Tratamentul acestora
consta in intubarea orotraheala, asistenta ventilatorie, administrarea de anticolinesterazice,
plasmafereza si eventual administrarea de imunoglobuline intravenos.

5
Ingrijirea pacientilor cu miastenia gravis
O trasatura particulara a miasteniei gravis o constituie variabilitatea fenomenului
miastenic in timp, dar si in timpul acealasi zile, dependenta de activitatea motorie
desfasurata de pacient. Eforturile fizice si oboseala cand nu sunt neaparat necesare trebuie
evitate. Astfel odihna este benefica si reda pacientilor starea normala pentru o perioada
variabila de timp.
Incurajam activitatea fizica, evitand oboseala excesiva.

1.Educatia este cel mai important factor pentru mentinerea unei stari optime de sanatate
pentru pacientii cu miastenie. Ingrijirea pacientului cu miastenie trebuie sa inceapa cu o
discutie aprofundata despre evolutia naturala, optiunile de tratament si patogeneza bolii.
Pacientul, familia si alte cadre medicale interesate ar trebui sa participe cu totii la aceasta
discutie si sa inteleaga natura cronica a bolii cu un prognostic variabil, care necesita de
multe ori tratament cu efecte secundare nedorite. Adaptarea psihologica slaba poate limita
imbunatatirea capacitatii functionale, in ciuda ameliorarii semnificative a slabiciunii
miastenice.

2.Se va administra medicatia prescrisa de medici si se va comunica efectul acesteia, iar in

cazul aparititie tulburarilor de supradozaj anuntam de urgenta medicul.
Anticolinesterzicele trebuie administrate cu o ora inaintea meselor, care trebuie sa nu
solicite excesiv muschii maticatori. Paradoxal, supradozajul medicamentelor
anticolinesterazice, cum sunt pyridostigmina (mestinon) sau neostigmina (Mestinon),
poate duce la accentuarea slabiciunii musculare sau chiar la criza colinergica in care
pacientii prezinta insuficienta respiratorie uneori cu bronhospasm si wheezing, cianoza,
anxietate, agitatie, dizartrie, mioza, bradicardie, hipersalivatie, fasciculatii musculare,
tenesme, diaree. Complicatiile tratamentului trebuie sa fie explicate in detaliu, iar
pacientul si medicul trebuie sa lucreze impreuna pentru a optimiza planul de tratament.

3.Utilizarea altor medicamente cu efect defavorabil asupra transmisiei neuromusculare,

accentuand blocul miastenic, poate fi cauza exacerbarii miasteniei gravis. O lista a
medicamentelor care pot exacerba slabiciunea miastenica trebuie sa fie data fiecarui
pacient si de asemenea sa fie cunoscute de catre fiecare cadru medical de ingrijire.

4.Infectiile, febra, efortul prelungit sau stresul emotional pot agrava miastenia gravis.
Factorii declansatori identifcati trebuie eliminati sau corectati. Toti pacientii trebuie supusi
unei evaluari extensive pentru depistarea infectiilor, incluzand culturi din sputa, urina si
sange, precum si din alte locuri in functie de suspiciunea clinica. Utilizarea empirica a
antibioticelor este periculoasa deoarece unele au potentialul de a afecta suplimentar
transmiterea neuromusculara.

5.Tulburarile de deglutitie se pot manifesta pentru solide, lichide si in cazuri mai grave
chiar saliva. Tulburarea severa a deglutitiei trece prin faza de salivatie abundenta, la
sufocare si insuficienta respiratorie. Prin tulburarile de deglutitie se produce o alimentatie
si hidratare ineficiente. Astfel, vom asigura ingestia de lichide a pacientului in mod
fractionat pentru a-i satisface nevoile. In caz de tulburare medicala severa a deglutitiei se
recomanda nutritie enterala prin sonda nazo-gastrica si hidratare parenterala.

6.Un numar de cazuri de bolnavi pot evolua cu pusee frecvente, dar cea mai importanta
complicatie a miasteniei gravis o reprezinta insuficienta respiratorie, care este precipitata

6
de obicei de infectii, interventii chirurgicale sau de scaderea dozelor imunosupresive.
Desi intubatia trebuie avuta in vedere la toti pacientii cu capacitate vitala fortata scazuta
sau cu valori anormale ale gazelor sanguine, decizia de intubatie este luata, in principal pe
considerente clinice.

7.Trebuie luate in considerare si alte complicatii ce pot aparea ca o consecinta a scaderii

fortei musculare la pacientii cu miastenia gravis, cum ar fi pneumonia de aspiratie,
deshidratarea si ulcerul de decubit, motiv pentru care fizioterapia respiratorie este indicata
(pozitie semisezanda, exercitii de tuse, respiratii profunde, tapotare etc) . Pentru a preveni
aspirarea lichidelor in caile respiratorii, hranim si hidratam pacientul pe gura, in mod
fractionat.