Ovidiu Alexa

TEHNICI CHIRURGICALE ÎN
TRAUMATISMELE
OSTEOARTICULARE

Editura U.M.F. „Gr. T. Popa”, Iaşi

2007
2
 3

AUTOR
Conf. dr. Ovidiu Alexa
Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

COLABORATORI

Şef lucrări dr. Tudor Cozma

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

Prof. dr. Ştefan Cristea

Medic primar, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon” Bucureşti

Prof. dr. Nicolae Georgescu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

Dr. Constantin Iancu

Medic primar, Spitalul Clinic de Urgenţe Iaşi

La realizarea acestei cărţi au contribuit semnificativ tinerii medici rezidenţi

B. Puha, I. Popia, B. Veliceasa, F. Ciornohac precum şi asistenţii radiologi
G. Voicu, A. Bunduc, L Nedelcu.
4
 5

CUPRINS
1. Principii generale de osteosinteză 7
2. Implante folosite pentru osteosinteză 13
3. Instrumente chirurgicale specifice chirurgiei osteoarticulare 43
4. Fixarea cu şurub (tehnica Rockwood) în luxaţiile acromio- 49
claviculare
5. Transpoziţia coracoidei (tehnica Dewar – Barrington) în luxaţiile 61
acromio-claviculare
6. Osteosinteza cu placă/broşă în fracturile de claviculă 69
7. Osteosinteza cu placă în fracturile humerusului proximal 77
8. Broşajul percutan în fracturile humerusului proximal 85
9. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei humerale 93
10. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile diafizei humerale 105
11. Osteosinteza cu placă în fracturile diafizei humerale 113
12. Osteosinteza cu plăci în fracturile humerusului distal 119
13. Osteosinteza cu hobanaj (metoda AO) în fracturile olecranului 129
14. Rezecţia / protezarea în fracturile cominutive ale cupuşoarei 137
radiale
15. Osteosinteza cu plăci în fracturile antebraţului 143
16. Broşajul Kapandji în fracturile radiusului distal 155
17. Broşajul elastic (Py-Desmanet) în fracturile radiusului distal 163
18. Stabilizarea cu fixator extern în fracturile radiusului distal 169
19. Osteosinteza cu plăci în fracturile radiusului distal 181
20. Stabilizarea cu fixator extern în fracturile de bazin 193
21. Osteosinteza posterioară cu şuruburi în fracturile bazinului 201
22. Osteosinteza cu şuruburi în fracturile colului femural 209
23. Hemiartroplastia cu proteză bipolară în fracturile colului femural 219
24. Osteosinteza cu DHS în fracturile trohanteriene 233
25. Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional în fracturile 245
bazicervicale şi ale colului femural
6

26. Osteosinteza cu Hansson Twin Hook în fracturile trohanteriene 251

27. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile trohanteriene 257
28. Osteosinteza cu DCS în fracturile femurului proximal 267
29. Osteosinteza cu lamă placă condiliană în fracturile trohanteriene 275
30. Osteosinteza cu tijă Gamma în fracturile trohanteriene 281
31. Osteosinteza cu tijă Gamma lungă în fracturile subtrohanteriene 291
32. Osteosinteza cu tijă blocată în fracturile diafizei femurale 299
33. Osteosinteza cu tija Marchetti – Vicenzi a fracturilor diafizare 311
ale femurului şi tibiei
34. Osteosinteza cu tijă retrogradă în fracturile femurului distal 323
35. Osteosinteza cu hobanaj în fracturile de rotulă 331
36. Meniscectomia artroscopică 339
37. Ligamentoplastia mixtă, intra- şi extraarticulară lerat, în 347
instabilităţile anterioare ale genunchiului
38. Osteosinteza cu tije Ender în fracturile tibiei 357
39. Osteosinteza fracturilor maleolare 365
 7

1. PRINCIPII GENERALE DE OSTEOSINTEZĂ

O. Alexa

Principala funcţie a osului este reprezentată de rolul de a transmite

forţele mecanice. În cazul unei fracturi osul îşi pierde continuitatea
structurală şi nu mai este capabil de îndeplinirea funcţiei mecanice. Alături
de os sunt afectate, în cazul unei fracturi, şi părţile moi adiacente care
răspund printr-o reacţie inflamatorie. Imobilizarea clasică necesară
vindecării va duce la suferinţa părţilor moi (atrofie musculară, vindecare cu
cicatrici) precum şi la suferinţă articulară (contractură ligamentară, atrofie a
cartilajului şi aderenţe intraarticulare).
Pentru a evita aceste consecinţe scopul tratamentului unei fracturi este
dublu:
• refacerea continuităţii mecanice a osului
• reluarea imediată a mobilităţii membrului respectiv.
Aceste deziderate pot fi îndeplinite prin intermediul osteosintezei (engl:
internal fixation). Osteosinteza reprezintă restabilirea continuităţii osului
fracturat prin fixare cu ajutorul unor implante.
STABILITATEA OSTEOSINTEZEI
Impactarea fragmentelor de fractură este elementul care conferă
stabilitate unei osteosinteze. Stabilitatea nu este oferită de calităţile
mecanice ale unui implant. Dacă fragmentele osoase sunt bine impactate,
liniile de forţă se transmit în principal prin intermediul osului (fig. 1.1.).
Nici cele mai solide implante nu pot rezista la forţele repetate la care este
supus osul dacă o parte din aceste forţe nu este preluată de os.

Fig. 1.1. Modul diferit

de transmitere a
forţelor în cazul
osteosintezei fără
compactare şi cu
compactare
(după Müller1)
8

Pe aceste considerente se bazează necesitatea compactării focarului de

fractură. Key (1932) şi Charnley (1953)2 sunt primii care au utilizat
osteosinteza cu compactare. După 1970, grupul AO/ASIF (Association for
Study of Internal Fixation) reprezentat de Müller a ridicat acest principiu la
rang de filozofie în tratamentul fracturilor. Compactarea trebuie înţeleasă ca
o metodă de stabilizare a fracturilor şi nu ca o metodă de accentuare a
formării calusului.
În afara stabilizării fracturii, compactarea determină formarea unui calus
osos ce nu necesită etape intermediare. Studiile anatomo-patologice au
demonstrat că vindecarea unei fracturi fixate cu compactare se produce prin
osificare directă, fără a se mai trece prin etapele formării calusului
intermediar.
Aceste principii pot fi aplicate numai în cazul fracturilor cu traiect unic.
În cazul fracturilor cominutive compactarea nu poate fi aplicată primar şi
numai dinamizarea secundară, după apariţia calusului radiologic, poate fi
utilizată.
ÎNCĂRCAREA STATICĂ/DINAMICĂ
În funcţie de tipul osteosintezei pot rezulta la nivelul focarului de
fractură două tipuri de încărcare: statică şi dinamică.
Încărcarea statică este constantă şi nu se modifică în timp. Rezultă în
urma unei osteosinteze cu compactare.
Încărcarea dinamică este intermitentă, variabilă în timp. Astfel de forţe
apar în urma funcţionalităţii unui membru cum ar fi în cazul compactării
unei fracturi femurale produsă la fiecare pas dacă s-a utilizat o osteosinteză
centromedulară dinamică. Similar este efectul benzii de tensiune ce
transformă forţele de tracţiune de la nivelul unei fracturi de rotulă sau
olecran în forţe de compactare.
Ambele tipuri de compactare au susţinători ce argumentează cu avantaje
şi dezavantaje pentru fiecare tip de osteosinteză.
STABILIZAREA CHIRURGICALĂ A FRACTURII
În funcţie de stabilitatea osteosintezei pot fi realizate două tipuri de
fixare a fracturilor care diferă prin realizare şi stabilitatea obţinută.
Imobilizarea fracturii (engl: splinting) este o metodă de a menţine
capetele osoase în contact până la formarea calusului. Imobilizarea se poate
realiza cu ajutorul diferitelor implante: plăci, tije, fixatoare externe. Prin
această metodă chirurgicală micromişcările din focarul de fractură sunt
diminuate dar nu eliminate. Efectul biologic este similar cu cel produs de
imobilizarea gipsată. O variantă particulară a osteosintezei cu rol de
imobilizare este sprijinul (engl: buttressing). Implantul de sprijin se
foloseşte în cazul unui defect osos şi se fixează proximal şi distal de
 9

fractură. Implantul va prelua în totalitate încărcarea mecanică a osului

fracturat şi va trebui protejat din punct de vedere mecanic până la formarea
calusului.
Compactarea fracturii (engl: compression) duce la stabilizarea
fracturii şi poate fi statică sau dinamică. Compactarea statică nu permite
micromişcări în focarul de fractură iar cea dinamică permite numai
micromişcări în axul transmiterii forţelor. Compactarea se poate face prin
mai multe metode:
• compactare interfragmentară cu şurub (statică)
• utilizarea unei plăci de compactare (statică)
• compactare prin bandă de tensiune (dinamică)
• compactare prin tijă centromedulară fără blocaj static (dinamică).
OSTEOSINTEZA ŞI VASCULARIZAŢIA OSOASĂ
Vindecarea fracturii se bazează pe resorbţie osoasă şi formarea
calusului; ambele procese sunt dependente de vascularizaţia osoasă.
Vascularizaţia osoasă poate fi afectată de:
• fractura, care se asociază totdeauna cu alterarea microvascularizaţiei
• leziunile părţilor moi adiacente fracturii
• abordul chirurgical
• situarea implantului în proximitatea osului.
Dintre aceşti factori, numai primii doi nu pot fi controlaţi de către chirurg;
ceilalţi doi factori trebuie avuţi în vedere atunci când se optează pentru un
anumit tip de osteosinteză.
În vecinătatea implantului apare o zonă osteoporotică ce este expresia
devascularizării. Fenomenul se constată atât în cazul utilizării plăcilor, când
este afectată circulaţia periostală, cât şi a implantelor centromedulare, când
este afectată circulaţia endostală (fig. 1.2.). Revascularizarea apare la
aproximativ 3 luni după intervenţia chirurgicală.

Fig. 1.2. Afectarea circulaţiei osoase în vecinătatea

implantului (după Müller1)
10
OSTEOSINTEZA BIOLOGICĂ
Tehnicile de osteosinteză au început să fie folosite din secolul XIX.
Primele încercări de osteosinteză au fost în general eşecuri datorită riscului
septic şi instabilităţii montajului. Broos3 consideră că primul implant cu
adevărat util în tratamentul fracturilor este tija Küntscher. Apariţia tehnicilor
de alezaj şi apoi a tijelor blocate a făcut ca osteosinteza centromedulară să
aibă indicaţii tot mai largi în fracturile oaselor lungi. Osteosinteza cu placă,
larg utilizată în anii ’70, în pofida solidităţii montajului, prezintă multiple
dezavantaje legate de distrucţia importantă la nivelul părţilor moi. În aceste
condiţii în ultimii ani s-a dezvoltat conceptul de osteosinteză biologică
(engl: biological osteosynthesis) care defineşte un tip de fixare suficient de
solid pentru a permite mobilizarea precoce dar care produce o minimă
distrucţie a părţilor moi.
În această categorie intră osteosintezele centromedulare şi osteosintezele
cu plăci realizate prin metode minim invazive.
COMPOZIŢIA MATERIALELOR DE OSTEOSINTEZĂ
Majoritatea implantelor utilizate pentru osteosinteză sunt metalice, din
oţel sau titan. Există şi implante realizate din carbon, polimeri, ceramică dar
acestea au o utilizare limitată. Calităţile pe care trebuie să le îndeplinească
materialul din care este alcătuit implantul sunt în principal rezistenţa
mecanică, rezistenţa la coroziune şi toleranţa biologică.
Rezistenţa mecanică a implantului este caracterizată de rezistenţa la
deformare, de limita mecanică la care rezistă materialul fără a se rupe şi de
ductilitate (toleranţa materialului la deformare plastică).
Coroziunea este reprezentată de metalul eliberat în ţesuturi de către
implant sub acţiunea fluidelor organismului. Coroziunea creşte semnificativ
dacă două materiale diferite sunt în contact. Rezultă că atunci când se
folosesc plăci cu şuruburi acestea trebuie să fie alcătuite din acelaşi material.
Toleranţa biologică este diferită pentru diverse materiale: titanul are o
toleranţă mai bună decât oţelul. Materialele pot determina alergii, în special
dacă aliajul conţine nickel. Unele studii au sugerat că implantele metalice
pot induce tumori maligne, dar cazurile sunt extrem de rare raportate la
numărul de osteosinteze ce se practică în lume.
Cele mai frecvente materiale din care sunt alcătuite implantele sunt
următoarele:
Oţelul este cel mai utilizat material pentru realizarea implantelor. A fost
introdus în practica medicală în 1926, iniţial sub forma unui aliaj de oţel ce
conţinea 18% crom şi 8% nickel. Ulterior în acest aliaj s-a introdus şi un
mic procent de molibden (minim 2%) care a îmbunătăţit rezistenţa la
coroziune. Astăzi acest oţel este cunoscut sub numele de oţel 316 sau 316L
(diferenţa dintre aceste două tipuri rezultă din conţinutul în carbon).
 11

Vitalium (CoCrMo) este un aliaj de cobalt, crom şi molibden cu o bună

rezistenţă la coroziune, dar inferior oţelului din punct de vedere mecanic. În
prezent este rar folosit pentru realizarea materialelor de osteosinteză.
Titanul pur a servit la realizarea implantelor încă din 1947. Titanul,
combinat numai cu oxigen, este foarte insolubil şi în consecinţă cel mai inert
biologic dintre toate materialele. Are o rezistenţă mecanică bună dar are un
modul de elasticitate foarte scăzut. În funcţie de conţinutul în oxigen există
4 tipuri de titan (1,2,3 şi 4), Cele mai bune proprietăţi mecanice le are titanul
gradul 4.
Aliajul Titan-Aluminiu-Vanadiu (Ti 6Al 4V) este un aliaj pe bază de
titan la care s-au adăugat aluminiu (5,5-6,5%) şi vanadiu (3,5-4,5%). Este
unul dintre cele mai folosite aliaje pe bază de titan folosit în industria de
profil.
Aliajul Titan-Aluminiu-Niobium este un aliaj pe bază de titan
combinat cu 6% aluminiu şi 7% niobium. Este comercializat sub numele de
PROTASUL şi a fost iniţial realizat pentru proteze. Calităţile deosebite ale
aliajului au făcut ca utilizarea sa să fie extinsă la toată gama de implante.
Implantele biodegradabile au proprietatea de a fi resorbite în timp, cu
următoarele avantaje: este evitată intervenţia chirurgicală de extragere a
implantului şi, pe măsură ce implantul se degradează, osul preia forţele de
încărcare. Nu au intrat în practica curentă deoarece, nefiind materiale inerte
biologic, cresc riscul local de infecţie. La aceasta se adaugă şi faptul că din
punct de vedere mecanic implantele biodegradabile sunt inferioare celor
metalice.
Implantele „cu memorie”. O serie de aliaje pe bază de titan-nickel,
aur-cadmiu sau titan-niobium prezintă următoarea caracteristică: dacă sunt
deformate la temperaturi scăzute (4-5oC), atunci când ajung la temperaturi
cum este cea a corpului uman (36-37oC) revin la forma iniţială. Un astfel de
aliaj format din 55% nickel şi 45% titanium este comercializat în SUA sub
numele de NITINOL şi serveşte la confecţionarea materialelor de osteosinteză
„cu memorie”. O scoabă realizată din acest material poate fi deschisă la rece
şi apoi implantată. La creşterea temperaturii scoaba va avea tendinţa să se
închidă, realizând astfel compactarea. Un cablu poate fi întins la rece,
montat, iar la temperatura corpului se va scurta accentuând compactarea.

BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H. Manual of internal fixation.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg;
1991.
2. Schumpelick W, Jantzen PM. A new
principle in the operative treatment of
trochanteric fractures of the femur. J Bone
Joint Surg. 1955;37A:693-6.
3. Broos PL, Sermon A. From unstable internal
fixation to biological osteosynthesis. A
historical overview of operative fracture
treatment. Acta Chir Belg. 2004 Aug;104
(4):396-400.
12
 13

2. IMPLANTE FOLOSITE PENTRU OSTEOSINTEZĂ

O. Alexa

Implantele utilizate pentru osteosinteză, numite şi materiale de

osteosinteză, au fost folosite încă din 1861 când Cooper realiza cerclajul
unei rotule cu sârmă de argint. În prima jumătate a secolului XX au fost
publicate mai multe cazuri de pacienţi trataţi prin osteosinteză, dar
complicaţiile frecvente au făcut ca progresele să fie minore. Abia după 1950
osteosinteza a devenit un tratament de rutină şi au apărut un mare număr de
studii ce prezentau rezultate favorabile ale tratamentului fracturilor prin
osteosinteză. Acest fapt a fost posibil datorită perfecţionării implantelor şi
tehnicilor chirurgicale. În prezent dispunem de o mare varietate de implante
care sunt continuu modificate pentru a răspunde mai bine cerinţelor unor
metode moderne de fixare.
ŞURUBURI
Şuruburile sunt cel mai comun implant utilizat pentru fixarea fracturilor
şi se definesc prin următorii parametri (fig. 2.1.):
• tipul capului (hexagonal, în cruce) la care va fi adaptată şurubelniţa
• dimensiunea interioară şi exterioară a capului
• lungimea totală a şurubului
• lungimea filetului (totală, parţială)
• diametrul axului central
• diametrul spirelor (cu cât diferenţa dintre diametrul central al şurubului şi
diametrul spirelor este mai mare, cu atât profunzimea filetului va fi mai
mare
• pasul filetului care determină distanţa de avansare a şurubului la o rotaţie
de 360o.

Fig. 2.1. Parametri prin care se defineşte un şurub

14

În funcţie de aceşti parametri dispunem de două tipuri de bază de şuruburi

(fig. 2.2.):
• şurub pentru inserţie corticală (engl: cortex screw): acestea au pasul (P)
mai mic şi adâncimea spirei (diferenţa S-A) redusă
• şurub pentru os spongios (engl: cancellous screw): pasul (P) este mai
mare, cu adâncimea spirei (diferenţa S-A) mai mare.

Fig. 2.2. Tipuri bazale

de şuruburi: a. şurub
de corticală; b. şurub
de spongie.

În practica osteosintezei pot fi întâlnite şi şuruburi cu caracteristici

particulare cum sunt şuruburile destinate blocării tijelor sau plăcilor blocate.
Inserţia şuruburilor se face după ce în prealabil s-a practicat un orificiu
la nivelul osului cu un burghiu. Diametrul burghiului trebuie să fie apropiat
de diametrul axului şurubului, cu 1-2 mm mai mare. Dacă se foloseşte un
burghiu cu diametru mai mare, numai o mică parte din suprafaţa spirei va
prinde în os şi creşte semnificativ riscul de pierdere a fixării. După găurire,
este necesară tarodarea care va forma canalul de alunecare a spirelor.
Tarodarea se va face cu tarodul corespunzător fiecărei dimensiuni de şurub.
O variantă a şuruburilor corticale sunt şuruburile maleolare. Acestea au
fost destinate iniţial fixării cu compactare a maleolei interne. Se
caracterizează prin faptul că sunt parţial filetate (de obicei pe 32 mm) şi pot
realiza compactare în focarul de fractură fără a mai fi necesare diametre
diferite de burghiu la forare.
În fig. 2.3. sunt prezentate tipurile de bază de şuruburi cu caracteristicile
lor precum şi dimensiunile oprime ale burghiului şi tarodului.

Şuruburi autotarodante
O variantă de şurub este cel autotarodant (engl: self-taping screw). Acest
şurub este modificat la cea mai distală spiră care este tăioasă şi funcţionează
 15

ca un tarod. Pe canalul format de prima spiră vor intra, pe măsura rotirii

şurubului şi celelalte spire. Avantajul acestor şuruburi este că scurtează
timpul operaţiei prin faptul că nu mai este necesară tarodarea. Dezavantajul
este reprezentat dificultăţile de a găsi cu vârful şurubului cea de-a doua
corticală, în special atunci când se introduc şuruburi cu direcţie oblică:
şurubul neautotarodant va merge totdeauna pe direcţia tarodului în timp ce
cel autotarodant poate să îşi creeze propria direcţie.

∅ ax ∅ ∅ ∅ cort./
ŞURUB
central spiră burghiu tarod spong.
1,5 1,0 1,5 1,1 1,5 C

2,0 1,3 2,0 1,5 2,0 C

2,7 1,9 2,7 2,0 2,7 C

3,5 2,4 3,5 2,5 3,5 C

4,0 1,9 4,0 2,5 4,0 S

4,5 3,0 4,5 3,2 4,5 C

4,5
3,0 4,5 3,2 4,5 C
M

6,5 3,0 6,5 3,2 6,5 S

C- cortical; S-spongie, M-maleolar

Fig. 2.3. Tipuri de şuruburi AO şi corespondenţa burghiu/tarod

16

Şurubul de compactare
Şuruburile sunt implante utilizate în tratamentul fracturilor în 2 situaţii:
• pentru solidarizarea fragmentelor fracturate
• pentru fixarea plăcilor sau a altor implante (sârmă) pe os.
Când şurubul este folosit pentru fixarea capetelor osoase fracturate
poartă numele de şurub de compactare (engl: lag screw). Acesta este numele
acordat unei tehnici de fixare şi nu unui şurub anume. Diferite tipuri de
şuruburi pot acţiona ca şurub de compactare. Prin definiţie este un şurub
care prinde numai în corticala îndepărtată, realizând astfel compactarea
fragmentelor. Această fixare numai într-o corticală se poate realiza în două
moduri: fie şurubul nu este filetat decât în porţiunea distală, fie prima
corticală este găurită cu un burghiu al cărui diametru depăşeşte diametrul
spirei şurubului. În această a doua situaţie rezultă o gaură lărgită numită
gaură de alunecare (engl: gliding hole).
Şurubul de compactare reprezintă cea mai simplă metodă de
osteosinteză pentru fracturile diafizare oblice, simple: este uşor de inserat,
realizează compactare între fragmente, forţele se vor transmite numai prin
intermediul osului. Această metodă de fixare prezintă şi un dezavantaj major
care îi limitează mult utilizarea: este foarte fragilă şi nu este capabilă să
reziste forţelor la care este supus osul. Din acest motiv fracturile diafizare
ale oaselor mari pot fi fixate cu şurub de compactare numai dacă fixarea este
suplimentată cu o placă. O astfel de placă ar avea numai rolul de a proteja
mecanic fixarea cu şurub de compactare şi poartă numele de placă de
neutralizare (engl: neutralization plate). Numele se referă la funcţia plăcii,
nu la tipul acesteia. În fracturile meta-epifizare şuruburile de compactare pot
fi folosite şi în absenţa plăcilor deoarece suprafaţa de contact a capetelor
osoase în aceste cazuri este mai mare.
Plasarea şurubului de compactare este foarte importantă pentru ca acesta
să realizeze o fixare de calitate. Şuruburile vor fi direcţionate perpendicular
pe planul de fractură (fig. 2.4.). Dacă fractura este spiroidă (în mai multe
planuri) şi şuruburile vor fi inserate în mai multe planuri.

Fig. 2.4. Direcţia corectă a şuruburilor de compactare într-o

fractură spiroidă (după Müller1)
 17

Dacă şurubul nu va fi perpendicular pe fractură, fragmentele osoase vor

aluneca, fixarea se va baza pe o suprafaţă osoasă de contact redusă iar
această fixare pe reducere neanatomică este mult mai fragilă (fig. 2.5.). De
asemenea şurubul trebuie plasat în centrul fragmentului osos. Dacă va fi
excentric există riscul de rupere a fragmentului osos de partea unde şurubul
este mai apropiat de margine.

Poziţia corectă a şurubului de Consecinţa fixării cu şurub care nu este

compactare într-o fractură oblică perpendicular pe traiectul de fractură

Fig. 2.5. Modul corect şi incorect de plasare a şuruburilor

de compactare (după Müller1)

Indicaţiile utilizării şurubului de compactare sunt următoarele: fracturi

oblice ale oaselor tubulare scurte, fracturi maleolare, fracturi diafizare oblice
ale oaselor lungi (în asociere cu placă de neutralizare) ,fracturi ale colului
femural, fracturi separare (tuberozitate tibială, condil femural, trohiter, etc.).

Şuruburile cu dublu filet

Un tip special de şuruburi sunt cele cunoscute sub numele de şuruburi
Herbert sau şuruburi cu dublu filet. Au fost proiectate pentru a fi utilizate în
fracturile oaselor a căror suprafaţă este articulară (scafoid carpian); în aceste
cazuri un şurub de compactare obişnuit nu poate fi folosit deoarece capul
şurubului rămâne la suprafaţă. Şuruburile Herbert au proximal şi distal filete
cu pas diferit (fig. 2.6.). Se înfiletează până când şurubul pătrunde în
totalitate în os şi prin cele 2 filete diferite realizează compactare la nivelul
focarului de fractură. Pentru uşurinţa utilizării aceste şuruburi pot fi
canulate, caz în care inserţia lor poate fi făcută pe o broşă.

Şuruburile de interferenţă
Acestea sunt şuruburi destinate reconstrucţiei ligamentelor încrucişate.
Sunt şuruburi fără cap, eventual canulate ce se introduc într-un tunel osos
pentru a fixa grefele ligamentare (fig. 2.7.).
18

Fig. 2.6. Şurub cu dublu filet Fig. 2.7. Şurub de interferenţă

PLĂCI
Plăcile diferă pe de o parte prin formă şi dimensiuni şi pe de altă parte
prin funcţia pe care o îndeplinesc. Diferite tipuri de plăci pot îndeplini
diferite funcţii corespunzător cu modul de utilizare.

Funcţiile plăcilor
Plăcile pot îndeplini una dintre următoarele funcţii (fig. 2.8.):
• placa de neutralizare (engl: neutralization plate) se foloseşte pentru a
proteja mecanic o fractură fixată cu şurub de compactare sau cerclaj.
Şurubul de compactare poate fi trecut şi prin placă.
• placa de compresiune (engl: compression plate) poate realiza
compresiune interfragmentară într-o fractură cu traiect simplu, fie cu
ajutorul unui compactor, fie prin geometria găurilor şi şuruburilor.

Neutralizare Compresiune Sprijin Bandă de tensiune

Fig. 2.8. Funcţiile plăcilor (după Müller1)

 19

• placa de sprijin (engl: buttress plate) este destinată epifizelor şi

metafizelor unde ţesutul osos este de tip spongios şi fractura este de
obicei cominutivă. Placa de sprijin are rolul de a preveni forţele de
compresiune şi forfecare de la acest nivel. Având în vedere că placa
traversează o zonă cominutivă, în sprijin toată încărcarea mecanică va fi
preluată de placă ceea ce face ca acest tip de osteosinteză să fie relativ
fragil.
• placa cu rol de bandă de tensiune (engl: tension band plate). Se foloseşte
atunci când încărcarea mecanică longitudinală a osului este excentrică,
aşa cum se întâmplă la femur. Fiziologic, corticala externă a femurului
este supusă tracţiunii iar cea internă compresiunii. O placă situată extern
va suferi forţe de tracţiune pe care la va transforma intern în forţe de
compresiune.

De la prima placă folosită pentru osteosinteză (Hansmann, 1886)

designul plăcilor a fost permanent modificat pentru a răspunde cerinţelor
unei osteosinteze de calitate. În prezent dispunem de o multitudine de tipuri
de plăci corespunzătoare diferitelor fracturi.

Placa cu găuri rotunde

Tehnica osteosintezei cu placă a fost promovată la începutul secolului
XX de Lambotte şi Sherman. Primele plăci utilizate pentru osteosinteză
prezentau găuri rotunde iar şuruburile nu puteau fi puse decât perpendicular
pe placă. Plăcile utilizate în acea perioadă aveau numai rol de imobilizare a
fragmentelor osoase fracturate, fără a realiza compactare în focar.
După dezvoltarea de către grupul AO a principiilor moderne de
osteosinteză, aceste plăci au putut fi utilizate cu rol de compresiune axială
prin utilizarea unui compactor propus de Danis şi perfecţionat de Müller.
Compactorul este o piesă ce se înşurubează cu un braţ pe os iar celălalt se
introduce în ultima gaură a plăcii solidarizată la celălalt fragment fracturar
(fig. 2.9.). Prin apropierea celor două braţe ale compactorului se produce
compactare statică la nivelul fracturii.
În prezent această tehnică are o valoare mai mult istorică deoarece
implantele moderne se bazează pe principiul autocompactării. Tehnica
utilizării compactorului este următoarea:
20

Se reduce fractura, se pune placa pe

os şi se plasează un şurub în cea mai
apropiată gaură de fractură. Cu
burghiul se dă o gaură unicorticală la
2 cm înafara plăcii.

Se montează cele 2 braţe ale

compactorului: unul în placă iar
celălalt se înşurubează în diafiză cu
un şurub unicortical.

Cu o cheie se strânge compactorul,

ceea ce va apropia cele 2 braţe. Prin
intermediul plăcii fragmentul distal
va fi compactat în cel proximal.

În compresiune se plasează celelalte

şuruburi.

La final se demontează compactorul;

pe os va rămâne urma şurubului de
prindere al compactorului.
Fig. 2.9. Utilizarea compactorului Müller pentru
compactarea fracturilor transversale (după Müller1)

În fracturile oblice utilizarea compactorului este posibilă, dar trebuie

ţinut cont de locul de plasare al compactorului în raport cu direcţia de
oblicitate a fracturii (fig. 2.10.)

Fig. 2.10. Modul incorect şi corect de plasare

al compactorului în fracturile oblice (după Müller1)
 21

Placa cu autocompactare (DCP)

Utilizarea compactorului, deşi
eficientă, prezintă dezavantaje:
necesită un abord extensiv şi durata
operaţiei este prelungită. Pentru a
elimina aceste neajunsuri în 1969 au
fost imaginate plăcile cu auto-
compactare bazate pe următorul
principiu: gaura plăcii este ovală şi Fig. 2.11. Principiul plăcilor
are pe margini un plan înclinat (fig. cu autocompactare
2.11.). Gaura pentru şurub se forează excentric iar atunci când capul sferic
al şurubului ajunge la nivelul plăcii acesta deplasează placa împreună cu
capătul osos 1-2 mm, similar cu un compactor extern. Aceste plăci sunt
cunoscute sub numele de DCP (engl: Dynamic Compression Plate). Pentru
fixarea cu plăci DCP sunt necesare 2 tipuri de ghid pentru burghiu: unul
neutru care conduce burghiul în centrul găurii şi unul excentric ce permite
realizarea unei găuri în polul îndepărtat de focar al găurii plăcii (fig. 2.12.).

După reducerea fracturii se fixează

placa cu un şurub neutru în cea mai
apropiată gaură de fractură; la celălalt
capăt de fractură, tot în cea mai
apropiată gaură se introduce excentric
burghiul.

Se introduce şurubul din gaura

excentrică.

La pătrunderea capului şurubului în

placă acesta se va deplasa către
fractură antrenând fragmentul
fracturar pe care îl va impacta.

Celelalte şuruburi vor fi plasate în

poziţie neutră.

Utilizarea ghidurilor de burghiu

pentru a realiza compactarea.

Fig. 2.12. Utilizarea plăcilor cu autocompactare (după Müller1)

22

Plăcile DCP sunt disponibile în următoarele variante, în funcţie de

grosime, tipul de ;uruburi folosit şi dispoziţia găurilor (fig. 2.13.):
• placa 4,5 cu găuri situate excentric (engl: broad 4.5 DCP plate) utilă
pentru fracturile de femur şi (excepţional) humerus
• placa 4,5 cu găuri situate colinear (engl: narrow 4.5 DCP plate) utilă
pentru fracturile de tibie şi humerus
• placa 3,5 utilizată în fracturile oaselor antebraţului, peroneu, pelvis şi
claviculă)
• placa 2,7 utilă pentru fracturile oaselor lungi ale mâinii şi piciorului
Pentru fiecare grosime de placă trebuie adaptate şuruburile
corespunzătoare (4,5, 3,5, 2,7).

Placă DCP 4,5

Placă DCP 4,5

Placă DCP 3,5

Placă DCP 2,7

Fig. 2.13. Plăci DCP

Plăcile tubulare
Sunt plăci subţiri (1 mm grosime) care pe secţiune au formă rotunjită.
Au găuri ovale şi sunt de fapt primele plăci folosite cu autocompactare
datorită formei găurii. Există mai multe dimensiuni de plăci corespunzătoare
diferitelor tipuri de şuruburi (fig. 2.14):
• plăcile 4,5 sunt pe secţiune 1/2 tub şi se folosesc pentru fracturile
cubitusului şi peroneului la bărbaţi
• plăcile 3,5 sunt pe secţiune 1/3 tub şi sunt preferate în fracturile
peroneului la femei (peroneul este mai subţire) şi în fracturile
metatarsienelor şi metacarpienelor
• plăcile 2,7 sunt 1/4 tub şi au utilitate în chirurgia mâinii.

Placă 4,5 ½ tub

Placă 3,5 1/3 tub

Placă 2,7 ¼ tub

Fig. 2.14. Plăci tubulare
 23

Placa cu contact limitat (LC-DCP)

Studiile microscopice au demonstrat că plăcile determină la locul de
contact cu osul o diminuare a vascularizaţiei. Pentru a reduce contactul
plăcii cu osul a fost realizată o nouă generaţie de plăci care se numesc LC-
DCP (engl: Limited Contact - Dynamic Compression Plate). Aceste plăci
diferă de o placă DCP prin forma deosebită a feţei plăcii ce vine în contact
cu osul (fig. 2.15.). În acest mod contactul se va realiza numai prin
intermediul anumitor puncte de sprijin iar circulaţia periostală este afectată
mai puţin.

Fig. 2.15. Placa LC-DCP

Mulajul plăcilor
Un principiu de bază în
osteosinteză este că trebuie să
„punem plăci pe oase şi nu oase pe
plăci”. Această afirmaţie se referă
la necesitatea ca plăcile să se
adapteze perfect formelor oaselor

Fig. 2.16. Placă mulată Fig. 2.17. Axe de mulaj al plăcilor

(după Müller1)
24

(fig. 2.16.). Oasele lungi nu sunt tuburi perfect drepte ci prezintă curburi ce
trebuie respectate. Din acest motiv, în funcţie de regiunea anatomică vizată,
placa trebuie adaptată pentru a se mula pe conturul osos. O placă are 3 axe
după care poate fi mulată (fig. 2.17.). Plăcile uzuale DCP pot fi îndoite pe
axa R-S, pot fi torsionate pe axa X-Y dar nu pot fi modificate pe axa P-Q (în
lăţime).
Pentru a modifica forma unei plăci se folosesc instrumente speciale,
numite bacuri, care permit îndoirea şi torsionarea plăcilor. Pentru a aprecia
corect curburile osoase sunt necesare plăci „fantomă”, subţiri, realizate
dintr-un material uşor deformabil care se mulează pe os. Acestea vor avea
forma după care va fi modificată placa ce urmează a fi aplicată.

Placa de reconstrucţie
Aceste plăci au fost realizate cu scopul de a fi mulate după axa P-Q (in
planul lăţimii plăcii) ceea ce este imposibil în cazul unei plăci DCP. Pe
margini, plăcile de reconstucţie (engl: reconstruction plate) prezintă
scobituri ce permit îndoirea plăcii în planul lăţimii (fig. 2.18). Pentru mulaj
sunt necesare bacuri speciale cu dinţi ce intră în găurile plăcii. Astfel
mulate, plăcile de reconstrucţie sunt utile în fracturile paletei humerale,
claviculei, bazinului. Plăcile sunt disponibile în varianta pentru şuruburi de
4,5 sau 3,5 mm.

Fig. 2.18. Placa de reconstrucţie şi modul de utilizare

Plăcile cu conformaţii speciale (anatomice)

Metafizele şi epifizele oaselor lungi au conformaţii anatomice
particulare şi plăcile drepte nu pot fi folosite eficient în aceste regiuni. Din
 25

acest motiv au fost realizate plăci cu forme adaptate epifizelor (fig. 2.19.). În
general sunt plăci ce au un capăt modificat pentru a permite inserarea mai
multor şuruburi. În funcţie de tipul fracturii, aceste plăci pot acţiona ca plăci
de sprijin sau ca plăci de compactare.

A B C D E F

G H I J K

Fig. 2.19. Plăci cu conformaţii anatomice destinate:

A,B,C-platouri tibiale, D,E-radius distal, F- calcaneu, G-femur distal,
H-humerus proximal, I,J-pilon tibial, K-artrodeză şold

Fixarea cu plăci în fracturile cominutive

Fracturile cominutive sunt total diferite de fracturile cu traiect simplu în
ceea ce priveşte biomecanica şi tratamentul. Principiile compactării nu pot fi
aplicate iar reducerea anatomică este riscantă deoarece se poate solda cu
devitalizarea fragmentelor osoase. Osteosinteza cu plăci în acest tip de
fracturi se poate face numai cu respectarea anumitor principii. Placa va fi
26

ancorată cu şuruburi la relativă

A B
Fig. 2.20. Fixare cu plăci în
fracturile cominutive
(după Müller1)
distanţă de fractură şi va avea numai
rol de imobilizare, pontare a fracturii
(engl: bridging plate). Fixarea nu este
solidă deoarece toate forţele mecanice
sunt preluate în exclusivitate de placă.
Osul astfel fixat va trebui protejat
mecanic până la formarea calusului.
Tehnicile chirurgicale trebuie să fie
minim invazive, cu protejarea
vascularizaţiei deoarece formarea
calusului depinde în mare măsură de
aceasta. Placa va fi fixată cu 3-4
şuruburi deasupra şi dedesubtul
focarului de fractură (fig. 2.20.A).
O variantă de fixare cu plăci în
fracturile cominutive a fost propusă de
Weber: placa este îndoită astfel încât
să realizeze o curbură în dreptul
focarului de cominuţie (fig. 2.20.B).
Rezultă astfel o placă ondulată (engl:
wave plate) ce oferă posibilitatea
introducerii de grefe osoase la nivelul
focarului de fractură.

Placa cu şuruburi blocate

Fixarea clasică cu plăci, în special în fracturile cominutive, nu este
solidă deoarece la nivelul focarului de fractură există micro-mişcări generate
de faptul că şuruburile nu sunt fixate la nivelul plăcii. Ele sunt menţinute în
direcţia iniţială numai de forţa de frecare existentă între placă şi os. Pentru a
realiza o fixare
superioară au fost
dezvoltate plăcile cu
şuruburi blocate.
Acestea se
caracterizează prin
posibilitatea
înfiletării capului
şurubului în găurile
plăcii. În acest mod
şuruburile vor fi Fig. 2.21. Placa cu şuruburi
permanent blocate (Synthes)
 27

perpendiculare pe placă şi nu vor exista micromişcări la acest nivel. Placa

realizată de Synthes (fig. 2.21) are găurile de un format special care permit
atât inserţia unor şuruburi convenţionale, cât şi utilizarea şuruburilor
blocate, în funcţie de polul găurii care este ales.

Placa cu şuruburi blocate poliaxial

Este un sistem inovator ce permite
blocarea şuruburilor la nivelul plăcii în direcţii
diferite (fig. 2.22.). Combină avantajele plăcii
blocate (stabilitate superioară) cu posibilitatea
de a insera şurubul în zona dorită. Există mai
multe conformaţii de plăci destinate diferitelor
epifize şi metafize (radius distal, femur distal,
paletă humerală, tibie proximal). Şuruburile
pot fi orientate într-un unghi de până la 30o
faţă de placă. Prin intermediul unui colier, la
strângere, şuruburile se blochează la nivelul
plăcii sub unghiul dorit. Placa este disponibilă
sub numele comercial de NUMELOCK II
(Stryker). Fig. 2.22. Placa cu
şuruburi blocate
Placa PCP poliaxial (Stryker)
Ramotowski2 propune în 1991 un
sistem numit ZESPOL caracterizat prin
faptul că placa este la distanţă de os,
fixarea făcându-se numai prin
intermediul şuruburilor (fig. 2.23.). Fig. 2.23. Sistem Zespol
Placa poate fi situată subcutanat sau
extern şi are rol similar cu al unui
fixator extern dar nu prezintă
dezavantajul riscului septic la nivelul
fişelor. Din acest motiv placa este
numită şi fixator intern. Rezultatele
clinice încurajatoare au dus la
dezvoltarea conceptului şi astfel au
apărut plăcile PCP (point contact
plate). Cea mai recentă generaţie de
plăci de acest tip se numesc PC-fix
(point contact fixator) (fig. 2.24).
Placa PC-fix are un design ce permite
Fig. 2.24. Placa PC-fix
un contact placă-os numai prin
28

intermediul unor puncte, şuruburile sunt scurte, unicorticale, autotarodante

şi au capul prevăzut cu un filet ce se înfiletează în găurile plăcii. Contactul
limitat cu osul o face utilă în fracturile deschise şi în pseudartozele septice.

Placa LISS
Placa LISS (engl: Less Invasive Stabilisation System) este o placă
modernă ce înglobează cele mai noi principii în ceea ce priveşte plăcile:
şuruburi blocate în placă, contact limitat cu osul şi abord minim invaziv.
Este o placă la care se ataşează un ghid pentru inserţia percutanată a
şuruburilor (fig. 2.25.). Placa are un design anatomic, destinat fie femurului
distal, fie tibiei proximal. O planificare preoperatorie riguroasă ne va
permite să apreciem ce găuri ale plăcii vor fi folosite. Pentru inserţia plăcii
este necesară o incizie distală de 4-5 cm prin care se alunecă subcutanat
placa cu ghidul de şuruburi ataşat. Se fixează la polul proximal cu şuruburi
unicorticale blocate în placă; existenţa ghidului permite înşurubarea prin
incizii mici (5 mm) pentru fiecare şurub. Sistemul LISS este realizat şi
promovat de firma Synthes.

Fig. 2.25. Sistemul LISS (Synthes)

LAMA PLACĂ
Lama placă cu unghi de 130o a fost realizată în 1959 de grupul AO
pentru a înlocui sistemele de fixare de la nivelul şoldului formate din două
piese, care nu rezistau forţelor mecanice la care erau supuse. Lama placă
(engl: AO blade plate) este un implant monobloc format dintr-o lamă ce are
profilul literei „U” şi o placă cu găuri ce permite înşurubarea pe diafiză (fig.
2.26.). Unghiul dintre lamă şi placă este de 130o iar lama are lungimi
cuprinse între 50 şi 100 mm. Este un implant deosebit de solid, capabil să
 29

reziste forţelor deosebite la care este supus. Implantul s-a impus în anii
1960-1970 în tratamentul fracturilor trohanteriene. În timp, studiile clinice
au demonstrat că fracturile instabile au tendinţă la colaps şi adesea lama
penetrează capul femural ajungând în articulaţie. Din acest motiv s-a
renunţat la utilizarea acestui implant în fracturile trohanteriene.

Fig. 2.26. Lamă placă cu unghi de 130o şi 95o

Lama placă cu unghi de 95o a fost creată pentru fracturile

supracondiliene. Lama are lungimi de 50- 80 mm iar placa are între 5 şi 12
găuri (fig. 2.26.). Utilizarea sa a fost extinsă ulterior la fracturile
trohanteriene pentru că riscul de
penetrare articulară este considerabil
mai mic faţă de lama placă cu unghi de
130o. În prezent lama placă este rar
utilizată fiind înlocuită de DHS
respectiv DCS. Singurul avantaj faţă
de aceste noi implante dinamice este
preţul de cost mai scăzut al lamei
plăci.

ŞURUBUL DE COMPRESIE (DHS)

În anii 1950 Masie3 propune
plăcile cu şurub de alunecare în
tratamentul fracturilor extracapsulare
ale şoldului. Faţă de implantele
monobloc, cum este lama placă,
Fig. 2.27. Dynamic Hip Screw
implantele cu alunecare au reprezentat
(DHS)
un progres semnificativ prin faptul că
fractura are posibilitatea de „a-si găsi
30

stabilitatea” şi se reduce riscul penetrării articulare. Sistemul este cunoscut

şi sub numele de şurub de compresiune (engl: compression hip screw).
Şuruburile de compresiune (fig. 2.27.) sunt implante formate din două piese:
o placă ce se fixează cu şuruburi pe faţa externă a femurului şi un şurub
cervico-cefalic de compresiune. Placa prezintă în partea superioară un
manşon în unghi fix de 135o, 140o sau 145o şi poate avea între 2 şi 12 găuri.
În manşonul respectiv poate aluneca un şurub cu lungime variabilă de 50-
120 mm, mărimile fiind din 5 în 5 cm. Implantul rezistă la angulaţie dar
permite compresiunea dinamică a fracturii în axul şurubului cervico-cefalic.
În capătul distal al şurubului de compresiune există un filet intern unde se
potriveşte un mic şurub capabil să tracţioneze înafară şurubul de
compresiune. Acest mic şurub este numit şurub de compactare.
Există în lume multe firme ce produc implante bazate pe acest principiu
dar cel mai larg utilizat este DYNAMIC HIP SCREW (DHS) dezvoltat în Elveţia
sub conducerea grupului AO. Alte implante aproape similare, realizate pe
acelaşi principiu, sunt: OMEGA - COMPRESSION HIP SCREW SYSTEM realizat de
Howmedica, OHS - OSTEO HIP SCREW realizat de Stryker, DYNAMIC HIP
SCREW SYSTEM produs de Aesculap sau CHS - COMPRESSION HIP SCREW
realizat de DePuy.

ŞURUBUL DE COMPRESIE CONDILIAN (DCS)

Fig. 2.28. Dynamic
Condylar Screw (DCS)
Cel mai utilizat şurub de compresiune condilian este cel realizat de AO -
Synthes sub denumirea de DCS (DYNAMIC CONDYLAR SCREW). În prezent
Şurubul de compresie condilian a
fost realizat pentru fracturile
femurului distal. În comparaţie cu
lama placă condiliană, acest implant
poate realiza compresiune în cazul
unei fracturi intercondiliene fără a
mai fi necesare şuruburi adiţionale.
Principiul de funcţionare al acestui
implant este similar cu al DHS dar
compresiunea în focarul inter-
condilian nu este dinamică ci statică,
obţinută prin compactarea cu şurubul
de compactare (fig. 2.28.).
DCS s-a dovedit util şi în
fracturile trohantero-diafizare la care
fixarea cu DHS nu este posibilă4.
Astfel utilizat, DCS este un implant
rezistent dar care asigură numai o
fixare statică.
 31

sistemul este produs sub diferite denumiri de majoritatea firmelor

importante în domeniu (Stryker-Howmedica, Aesculap, DePuy). DCS are
aceleaşi caracteristici ca DHS cu excepţia faptului că unghiul dintre placă şi
şurub este de 95o.

TIJA KÜNTSCHER
Fixarea centromedulară în fracturile
oaselor lungi este mai eficientă din punct de
vedere mecanic faţă de osteosinteza cu plăci.
În plus, implantele centromedulare permit,
la nivelul femurului şi tibiei, compactarea
dinamică a fracturilor cu traiect transversal,
obţinută în timpul mersului. Tija Küntscher,
realizată în 1939 este primul implant
centromedular larg utilizat în tratamentul
fracturilor diafizare5. Tija are pe secţiune
forma de treflă şi prezintă un grad de
elasticitate în plan transversal (fig. 2.29.). În
acest mod contactul cu pereţii canalului
medular este mai ferm.
Iniţial, tija a fost folosită numai pentru
fracturile din treimea medie a femurului,
acolo unde canalul medular este cel mai
îngust. Indicaţiile au fost extinse prin
introducerea alezajului canalului medular.
Prin alezare se poate introduce o tijă mai
groasă, şi deci mai solidă, iar fixarea poate fi
Fig. 2.29. Tijă Küntscher făcută şi în cazul fracturilor mai îndepărtate
de istmul femural. Alezajul prezintă şi unele
dezavantaje: se sacrifică masă osoasă, creşte presiunea intramedulară, este
afectată circulaţia endostală, generează necroză termică osoasă şi creşte
riscul emboliei.
O variantă a tijei Küntscher clasice este cea destinată osteosintezei
fracturilor de gambă; în treimea proximală această tijă prezintă o angulaţie
ce facilitează inserţia fără a fi nevoie de deschiderea articulaţiei
genunchiului.
Una dintre limitările osteosintezei centromedulare cu tijă Küntscher este
reprezentată de faptul că poate fi utilizată numai în fracturile simple, cu
traiect transversal sau oblic scurt. În fracturile cominutive se produce
colapsul fragmentelor osoase soldat cu scurtare importantă şi eşuarea
osteosintezei.
32
TIJELE BLOCATE
Pentru a extinde utilizarea implantelor centromedulare în fracturile
cominutive în 1974 Grosse şi Kempf6 propun tijele blocate. Acestea prezintă
proximal şi distal de fractură şuruburi ce traversează osul şi tija. În acest fel
este controlată atât rotaţia cât şi colapsul fragmentelor osoase. Ulterior tijele
blocate au cunoscut o largă răspândire şi astăzi sunt preferate în majoritatea
fracturilor diafizare ale oaselor lungi (fig. 2.30.).

Tijă femurală Tijă femurală

Tijă tibială Tijă humerală
anterogradă retrogradă

Fig. 2.30. Variante de tije blocate

Variante tehnice de inserţie

Tijele centromedulare, blocate sau simple, pot fi introduse în canalul
medular prin două tehnici de bază: cu deschiderea şi fără deschiderea
focarului de fractură. Deschiderea focarului de fractură este indicată atunci
când reducerea nu este posibilă prin manevre închise, în caz de interpoziţie a
părţilor moi sau dacă se asociază leziuni vasculare. De câte ori este posibil
 33

se preferă osteosinteza cu focar închis care prezervă hematomul fracturar,

are risc de infecţie mic şi nu alterează vascularizaţia fragmentelor.

Alezajul
Studiile clinice au demonstrat că alezajul, apărut odată cu dezvoltarea
implantelor centromedulare clasice cu scopul de a extinde indicaţiile în afara
fracturilor istmului, prezintă multiple dezavantaje. Pentru a evita problemele
generate de alezaj au fost realizate tije blocate ce pot fi introduse fără alezaj.
Un exemplu este tija UTN (UNREAMED TIBIA NAIL) produsă de Synthes; este
o tijă mai solidă, necanulată, care poate rezista la forţe mari şi dacă
grosimea tijei este redusă.

Şuruburile de blocaj
Tijele blocate au un instrumentar complex
care permite direcţionarea şuruburilor prin
găurile tijei. În general, numai inserţia
şuruburilor proximale este posibilă prin această
tehnică de ghidaj. Pentru şuruburile distale se
preferă tehnica de inserţie „free hand”. În
prezent majoritatea firmelor încearcă să producă
instrumentare capabile să dirijeze şi şuruburile
distale în găurile tijei dar un sistem unanim
acceptat nu a fost încă realizat. Introducerea Fig. 2.31. Blocajul distal
şuruburilor distale necesită prezenţa unui Rx-Tv
astfel poziţionat încât să ofere imagini de faţă şi
profil (fig. 2.31.).

Blocaj static/dinamic
Primele variante de tije blocate
prezentau proximal şi distal găuri
rotunde prin care traversau
şuruburile. Acest sistem de blocaj
este static şi nu permite compactarea
în focarul de fractură. Dacă acest
mod de blocaj este util în fracturile
cominutive, în fracturile cu traiect
simplu este generator de întârzieri în
consolidare. Pentru a evita acest
dezavantaj au fost realizate implante
la care una dintre găurile proximale A B
este ovalară. Dacă se foloseşte numai
această gaură pentru blocajul Fig. 2.32. Blocaj dinamic
34

proximal, implantul devine dinamic (fig. 2.32.A). Un sistem mai

perfecţionat (tijele OSTEO – Stryker) permite un control riguros al gradului
de dinamizare prin intermediul unui şurub înfiletat în capătul proximal al
tijei şi care se sprijină distal pe şurubul de blocaj (fig. 2.32.B).
TIJA GAMMA
Küntscher are meritul de a promova
osteosinteza centromedulară şi tot el
adaugă tijei centromedulare o componentă
cervico-cefalică, realizând un implant în
forma literei „Y” pe care se bazează
sistemele Gamma moderne. Îmbunătăţirile
au fost aduse de Grosse şi Kempf sau de
grupul AO rezultând un implant
centromedular dinamic ce permite
compactarea focarului de fractură.
Conceptul osteosintezei cu tije Gamma
(engl: Gamma nail) a fost preluat de un
mare număr de producători şi, în
consecinţă, există diferite variante ale
acestui implant dar toate se bazează pe
acelaşi principiu: tijă centromedulară prin
care trece un cui în axul colului ce poate
aluneca extern. Dintre aceste produse am
ales pentru utilizare curentă în serviciul
nostru tija TROCHANTERIC GAMMA LOCKING
NAIL realizată de Howmedica-Stryker.
Avantajele acestui implant faţă de alte
sisteme Gamma sunt reprezentate de Fig. 2.33. Trochanteric Gamma
inserţia facilă (un singur şurub distal, un Nail (Howmedica-Stryker)
singur diametru distal, 180 mm lungime
pentru toate tijele), soliditate şi un preţ de cost acceptabil. Dezavantajele
constatate de noi sunt următoarele: diametrul mare proximal (17 mm) face
utilizarea dificilă atunci când există cominuţia marelui trohanter iar pentru
fracturile mai distale se impune utilizarea altei tije (Long Gamma Nail). Un
sistem Gamma cel puţin la fel de apreciat în lume este PFN (Proximal
Femoral Nail) promovat de grupul AO şi realizat de Synthes.
Sistemul Gamma produs de Howmedica-Stryker (TROCHANTERIC GAMMA
NAIL) prezintă următoarele caracteristici (fig. 2.33.): tijele au lungimea de
180 mm, diametrul proximal de 17 mm şi cel distal de 11 mm. Orificiul tijei
pentru şurubul de compresiune poate avea 125o, 130o sau 135o. Şuruburile
de compresiune au lungimea între 85 mm şi 120 mm cu variaţii de 5 mm.
 35

Şurubul de fixare are 22 mm şi este unic pentru toate tijele. Şurubul de

blocaj distal are 25-50 mm cu variaţii de 5 mm. Capătul proximal al tijei
poate fi obturat cu un şurub de acoperire, unic pentru toate tijele. Tija are o
angulaţie de 8o şi datorită acestui fapt va fi plasată diferit pe dreapta şi
stânga.
TIJELE ELASTICE ENDER
În 1970 Ender7 imaginează o
osteosinteză centromedulară destinată
fracturilor trohanteriene care se poate realiza
fără deschiderea focarului de fractură şi care
prezenta o serie de avantaje: implant
centromedular ce suportă un stress mecanic
mai mic decât cele extramedulare, abord
minim, la distanţă de fractură, traumatism
operator redus, osteosinteză bazată pe
principiul elasticităţii. Pentru următorii 10-
15 ani această metodă avea să fie una dintre
cele mai utilizate în tratamentul fracturilor
trohanteriene. Promovată de Firică imediat
după apariţie, metoda a fost larg utilizată şi
în România. Rata ridicată a complicaţiilor a
făcut ca în ultimii ani numărul celor ce
preferă tijele Ender în fracturile
trohanteriene să fie tot mai redus, în pofida
îmbunătăţirilor aduse tehnicii.
Tijele Ender (engl: Ender nails) au
grosimea de 4,5 cm, sunt elastice şi au
capătul distal aplatizat, cu un orificiu pentru
extractor sau o eventuală fixare (fig. 2.34.). Fig. 2.34. Tije Ender
Setul complet cuprinde tije cu lungimea
între 34 şi 49 cm, diferenţa dintre tije fiind de 1 cm.
Curbura tijelor este adecvată formei femurului şi în majoritatea cazurilor
nu sunt necesare corecţii. Curburile tijelor trebuie modificate numai în
cazurile excepţionale în care femurul are o conformaţie anatomică deosebită
(coxa vara, coxa valga, anteversie neobişnuită).
Pentru utilizarea în fracturile gambei sau humerusului au fost realizate şi
tije cu un diametru mai mic (3,4 mm).

BROŞE, CUIE
Broşele Kirschner (engl: K wire) au multiple aplicaţii. Au fost folosite
prima oară în 1909 de chirurgul german Martin Kirschner pentru tracţiune
36

continuă transscheletică. Ulterior utilizarea lor a fost extinsă pentru fixarea

provizorie sau definitivă a fracturilor, ca broşe ghid pentru implante
complexe sau pentru stabilirea unor repere intraoperatorii. Sunt
comercializate în diferite lungimi (70-400 mm) şi grosimi (0,6-3 mm).
Varianta clasică prezintă un capăt ascuţit dar există şi broşe ascuţite la
ambele capete sau cu un capăt filetat (fig. 2.35.).

A. Broşă Kirschner standard

B. Broşă Kirschner ascuţită la ambele
capete
C. Cui Steinmann
D. Şurub (fişă) Schanz

Fig. 2. 35. Broşe, cuie, fişe

A B C D

Cuiele Steinmann sunt relativ similare broşelor Kirschner dar sunt mai
groase, având diametrul între 3,5 şi 5 mm. Sunt utile pentru artrosinteză
(fracturi bimaleolare cu luxaţie), extensie continuă, fixatoare externe. Au un
cu vârf ascuţit şi sunt triunghiulare la coadă pentru o bună priză în
mandrină.
Şuruburile Schanz, numite şi fişe se folosesc la fixatoarele externe şi au
diametre de 50-60 mm. Sunt filetate la capăt pe 50 mm pentru a fi inserate
în ambele corticale.
CERCLAJUL
Cerclajul cu sârmă este una dintre cele mai vechi metode de
osteosinteză. A existat conceptul că cerclajul poate genera necroză osoasă
dar mai multe studii au demonstrat că acest lucru nu se întâmplă deoarece
circulaţia periostală nu este longitudinală.
În principiu indicaţiile utilizării cerclajului sunt următoarele:
• fixare provizorie a reducerii
• compactare şi controlul rotaţiei în combinaţie cu tijele centromedulare
 37

• pentru a realiza compresiunea interfragmentară (funcţie similară cu a

şurubului de compactare în combinaţie cu plăcile)
• realizarea hobanajului în fracturile de rotulă, olecran, maleole, mare
trohanter, treime externă de claviculă, în combinaţie cu broşele Kirschner
• fracturile cominutive ale rotulei
• luxaţiile acromio-claviculare
• fixarea tuberozităţilor humerusului
• în asociere cu plăcile speciale pentru osteosinteza fracturilor periprotetice.
Materialul pentru cerclaj poate fi de diferite tipuri: sârmă din oţel sau titan
de diferite grosimi, cabluri împletite din oţel sau din fibre sintetice, benzi
metalice. Atunci când se foloseşte sârma monofilament există mai multe
posibilităţi de realizare a nodurilor (fig. 2.36.).

Fig. 2.36. Modalităţi de realizare a nodului

pentru cerclaj (după Guadagni8)

O modalitate aparte de cerclaj este cea propusă de Cheng9 (fig. 2.37.)

care este o variantă facil de executat şi cu proprietăţi mecanice superioare
altor tipuri de cerclaj.

Fig. 2.37. Tehnica de dublu Fig. 2.38. Cablu Dall Miles

cerclaj (după Cheng9) (Stryker-Howmedica)
38

Cablurile Dall Miles (fig. 2.38.) sunt un sistem de cerclaj deosebit de

solid. Cerclajul se face cu un cablu de oţel multifilament iar în locul nodului
se foloseşte o capsă ce se strânge după tensionarea cablului cu un instrument
special.
HOBANAJUL
O variantă particulară de
osteosinteză este hobanajul (engl:
tension band). Principiul
hobanajului (fig. 2.39.) constă în
conversia forţelor de tracţiune în
forţe de compresiune. Hobanajul
este indicat atunci când tendinţa de
deplasare a unei fracturi este de
îndepărtare a fragmentelor
(diastazis) aşa cum se întâmplă în
cazul fracturilor olecranului,
rotulei sau ale marelui trohanter.
Acest montaj nu numai menţine
fragmentele osoase în continuitate Fix. 2.39. Hobanaj pe
dar permite şi compresiunea olecran şi rotulă
dinamică. Hobanajul poate fi
folosit şi pentru a obţine compresiune statică aşa cum se produce la
osteosinteza maleolei interne. Condiţia ca hobanajul să fie eficient este ca
minim o corticală să fie integră. În fracturile cominutive acest tip de implant
nu poate fi folosit.

FIXATOARELE EXTERNE
Primele fixatoare externe au fost folosite în tratamentul fracturilor în
185310. Până în prezent tehnicile de fixare externă şi design-ul fixatoarelor
externe au evoluat foarte mult şi aceste mijloace de fixare a fracturilor au
devenit indispensabile serviciilor de traumatologie.

Indicaţii
Fixarea externă este indicată în următoarele situaţii:
• fracturi deschise; se evită astfel plasarea unui implant la nivelul focarului
de fractură care poate favoriza infecţia
• politraumatisme; permit stabilizare rapidă, pentru a se putea rezolva în
urgenţă leziunile ce implică alterarea funcţiilor vitale ale organismului
• fracturile copilului; se evită astfel metodele clasice de fixare ce ar putea
interfera cu creşterea osoasă
 39

• fracturi articulare; în situaţia fracturilor articulare cominutive, fixatoarele

externe pot menţine tracţiune favorizând astfel alinierea fragmentelor.

Componente de bază
Componentele standard ale unui fixator extern sunt următoarele:
• fişe (şuruburi Schanz) filetate la capăt, de diferite lungimi şi grosimi,
alcătuite din diverse materiale ce permit implantarea osoasă (oţel, titan)
• bare de oţel sau carbon
• piese de legătură fişă-bară
• piese de legătură bară-bară.

Configuraţii de bază
În principiu pentru fixarea oaselor lungi există 4 configuraţii de bază
(fig. 2.40.): uniplanar-unilateral, uniplanar-bilateral, biplanar-unilateral şi
biplanar-bilateral. Fixatorul uniplanar-unilateral este cea mai simplă variantă
şi este suficientă pentru fixarea a 60-70% dintre fracturi.

Uniplanar- Uniplanar- Biplanar- Biplanar-

unilateral bilateral unilateral bilateral

Fig. 2.40. Configuraţii de bază ale fixatoarelor externe

Variante particulare (fig. 2.41.)

Fixatorul Ilizarov se caracterizează prin prezenţa inelelor ce permit
fixarea fragmentelor în mai multe planuri. A fost conceput şi utilizat prima
oară în Rusia dar avantajele acestui tip de fixare externă au dus la extinderea
folosirii acestui tip de fixator extern în serviciile de traumatologie din toată
lumea.
40

Fixatorul Pinless a apărut pentru a facilita conversia fixării externe în

fixare internă. Aceste fixatoare au în locul fişelor trecute prin canalul
medular un sistem de prindere la nivelul corticalei externe asemănător unor
gheare. Ulterior se poate introduce o tijă centromedulară fără a pierde
fixarea şi, folosind un astfel de sistem, nu mai este necesară reluarea
reducerii după scoaterea fixatorului.
Fixatoarele de bazin (ex: cadrul Slätis) sunt destinate în principiu fixării
fracturilor de bazin tip B la care nu există leziuni posterioare importante.

Fixator Ilizarov Fixator Pinless Fixator de bazin

Fig. 2.41. Variante particulare de fixator extern

Inserţia fişelor
Pentru inserţia corectă a fişelor trebuie ţinut cont de unele reguli:
• fişele vor traversa coridoarele sigure pentru a evita lezarea structurilor
vasculare şi nervoase
• fişele vor fi plasate la distanţă (minim 4-5 cm) de focarul de fractură
• în osul cortical fişele vor perfora a doua corticală, fără a o depăşi.
• în osul cortical se vor folosi motoare cu turaţie mică pentru a evita arderea
osului; preferabil gaura va fi dată cu burghiul şi apoi se va introduce fişa.
• în osul spongios fişele pot fi inserate direct cu motorul.

Tehnici de aplicare ale fixatoarelor externe

În principiu există două modalităţi de reducere şi fixare externă: fie se
reduce fractura şi apoi se montează fixatorul extern, fie întâi se inseră fişele
separat pentru fragmentul proximal şi distal, apoi se reduce fractura şi se
solidarizează cele două secţiuni ale fixatorului între ele (fig. 2.42.).
 41

Fig. 2.42. Tehnica deintroducere a fişelor şi montare a fixatorului

înaintea reducerii (după Rüedi11)

Fixatoarele externe permit comunicarea osului cu exteriorul prin

intermediul fişelor. Riscul de infecţie pe această cale este considerabil după
2-3 luni şi, din acest motiv, fixatoarele externe nu pot fi menţinute timp
îndelungat.

BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H. Manual of internal fixation.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg;
1991.
4. Ramotowski R, Granowski R. An original
method of stable osteosynthesis. Clin
Orthop Relat Res. 1991 Nov; (272):67-75.
5. Massie WK: Extracapsular fractures of the
hip treated by impaction using a sliding nail-
plate fixation. Clin Orthop. 1962; 22:180-
202.
6. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K,
Kellam J. Dynamic condylar screw: a new
device. A preliminary report. J Orthop
Trauma. 1989; 3(2):124-32.
7. Künscher G: The Küntscher method of
intramedullary fixation. J Bone Joint Surg.
1958; 40A:17-21.
8. Kempf I, Grosse A, Beck G. Closed locked
intramedullary nailing. Its application to
comminuted fractures of the femur. J Bone
Joint Surg Am. 1985 Jun; 67(5):709-20.
9. Ender HG. Treatment of per- and
subtrochanteric fractures in old age using
elastic nails. Hefte Unfallheilkd. 1975;
(121):67-71.
10.Guadagni JR, Drummond DS : Strength of
surgical wire fixation. Clin Orthop Relat
Res. 1986 Aug; (209):176-81.
11.Cheng SL, Smith TJ, Davey JR: A
comparison of the strength and stability of
six techniques of cerclage wire fixation for
fractures. J Orthop Trauma. 1993; 7(3):221-
5.
12.Behrens A. External fixation. General
principles and aplication in the lower leg. In:
Chapman M, Operative Orthopardics, 1988;
14:161-71.
13.Rüedi TP, Murphy WM AO Principles of
Fracture Management. Thieme; 2000.
42
 43

INSTRUMENTE CHIRURGICALE SPECIFICE

3. CHIRURGIEI OSTEOARTICULARE
O. Alexa

Reuşita tratamentului chirurgical este condiţionată de dotarea cu

instrumente adecvate intervenţiilor chirurgicale în traumatismele
osteoarticulare. Pentru realizarea operaţiei sunt necesare 3 categorii de
instrumente:
• instrumente chirurgicale generale, destinate în general părţilor moi
• instrumentele specifice intervenţiilor pe os (prezentate în acest capitol)
• instrumente specifice fiecărui implant.

DEPĂRTĂTOARE
Depărtătoarele (engl: retractors)(fig. 3.1.) specifice chirurgiei ortopedice
se caracterizează prin faptul că au un punct de sprijin osos, fie pe os
(ascuţite) fie după os (rotunjite). Sunt utile în chirurgia oaselor lungi şi în
artroplastii.

Hohmann

Blount

Bennett

Aufranc

Fig. 3.1. Tipuri de depărtătoare

44
RĂZUŞE
Răzuşele (engl: periosteal evelator) sunt instrumente ascuţite ce servesc
la deperiostare şi dezinserţie musculară (fig. 3.2.). Sunt inutile dacă nu sunt
bine ascuţite, caz în care este mai bine să folosim bisturiul.

Răzuşă Collin

Răzuşă Cobb

Răzuşă Key

Fig. 3.2. Tipuri de răzuşe

DĂLŢI, OSTEOTOAME
Dălţile (engl: chisel) şi osteotoamele (engl: osteotome) (fig. 3.3.) au un
capăt ascuţit pe o singură parte în cazul dălţilor şi pe ambele părţi (in “V”)
în cazul osteotoamelor. Sunt utile pentru tăierea osului şi faţă de lamele
oscilante au avantajul că nu produc arsuri ale osului.

Osteotom Smith-Peterson

Daltă Lambotte

Daltă curbă Cobb

Fig. 3.3. Dălţi şi osteotoame

ALTE INSTRUMENTE (fig. 3.4.)

Decolatoarele sunt instrumente netăioase ce servesc la separarea
spaţiilor intermusculare. Chiuretele (engl : curette), de diferite dimensiuni
se folosesc la curăţirea canalului medular şi la recoltarea grefelor
 45

spongioase. Cârligul de os (engl: bone hook) este un instrument util pentru

reducerea fracturilor.

Decolator

Chiuretă

Cârlig de os

Fig. 3.4. Alte instrumente

CIUPITOARE DE OS
Cleştii ciupitori de os (engl: rongeur) sunt instrumente ascuţite cu care
se pot preleva fragmente osoase. Există în mai multe variante (fig. 3.5.).

Stille-Echlinn

Stille-Leur

Ruskin

Fig. 3.5. Cleşti ciupitori de os

46
TĂIETOARE DE OS
Cleştii tăietori de os (engl: bone cutting forceps) sunt utili pentru tăierea
oaselor tubulare mici şi există mai multe variante (fig. 3.6.).

Liston

Liston-Stille

Stille-Horsley

Ruskin

Liston-Ruskin

Fig. 3.6. Cleşti tăietori de os

 47
CLEŞTI PENTRU PRINS OSUL
Cleştii pentru prin osul (engl: bone clamp) sunt destinaţi manipulării
capetelor osoase în situaţia în care se practică reduceri deschise. Pot fi
utilizaţi şi pentru menţinerea reducerii înainte sau după aplicarea plăcilor.
Cele mai utilizate tipuri de cleşti sunt prezentate în fig. 3.7.

Lowman

Autostatic pentru os

Backhaus

Verbrugge

Lane

Farabeuf

Fig. 3.7. Cleşti de prins osul

48
BIBLIOGRAFIE
1. Chapman M. Operative Orthopaedics. 2. Baciu C: Chirurgia şi protezarea aparatului
Lippincott Philadelphia 1988. locomotor. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
 49

TEHNICA ROCKWOOD ÎN
4. LUXAŢIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Disjuncţiile şi luxaţiile acromio-

claviculare şi - în special - tratamentul lor
au reprezentat dintotdeauna un subiect
controversat şi o provocare pentru
chirurgii ortopezi. Articulaţia acromio-
claviculară este - probabil - articulaţia
scheletului pentru care s-au descris cele
mai numeroase metode de tratament, cu
intenţia de a-i restaura situaţia anatomică
precedentă traumatismului. Fig. 4.1. Tehnica Rockwood
Cel mai frecvent mecanism de
producere este cel direct, reprezentat de
căderea pacientului cu sprijin pe vârful umărului, braţul fiind situat în
adducţie. Mecanismul indirect este incriminat mult mai rar.
Cea mai utilizată clasificare a leziunilor acromio-claviculare este cea
propusă de Rockwood¹, care le împarte în 6 tipuri, în funcţie de structurile
anatomice ce sunt afectate. Această clasificare este mult mai amănunţită faţă
de cele propuse anterior de Allman² sau Tossy³ (în numai 3 grade), oferind
astfel o imagine superioară în ceea ce priveşte prognosticul leziunilor şi
indicaţiile terapeutice.
Incidenţa leziunilor acromio-claviculare cunoaşte un maxim în a
doua şi a treia decadă de viaţă, iar sexul masculin este mult mai des afectat
(5:1 pînă la 10:1), traumatismele survenind frecvent în urma practicării unor
sporturi de contact (rugby, hochei, etc). Leziunile incomplete (tip I, II –
disjuncţii) sunt de aproximativ două ori mai numeroase decât cele complete
(tip III, IV, V şi VI – luxaţii acromio-claviculare).

INDICAŢII
Trecerea în revistă a literaturii de specialitate scoate în evidenţă confuzia
care continuă să persiste în privinţa indicaţiilor terapeutice ale leziunilor
articulaţiei acromio-claviculare. Totuşi, majoritatea autorilor sunt în consens
atunci când recomandă tratamentul conservator în cazul leziunilor tip I şi tip
II, respectiv tratamentul chirurgical pentru luxaţiile acromio-claviculare tip
IV, V şi VI. Tratamentul luxaţiilor tip III rămâne şi în prezent subiectul a
numeroase controverse. Deşi există, în continuare, partizani fie exclusiv a
tratamentului conservator, fie a celui chirurgical, cea mai rezonabilă
50

atitudine pare a fi una nuanţată, adaptată vârstei şi profilului activităţii

pacientului. Astfel, în cazul leziunilor de tip III survenite atât la pacienţi
tineri cât şi la cei mai în vârstă, care au o activitate sportivă constantă (de
performanţă sau recreaţională) sau care prestează o muncă fizică grea, se
recomandă tratamentul chirurgical. Tratamentul funcţional este preferabil în
cazul pacienţilor a căror profesie presupune o activitate fizică redusă şi care
nu sunt interesaţi de practicarea vreunui sport, mai ales dacă traumatismul
nu survine la membrul dominant.
Tratamentul operator al luxaţiei acromio-claviculare cuprinde un număr
imens de tehnici originale, modificări şi combinaţii ale acestora. În
principiu, numeroasele intervenţii chirurgicale descrise pot fi grupate în
patru mari categorii:
• tehnici ce realizează refacerea ligamentelor acromio-claviculare şi fixarea
articulaţiei
• procedee ce vizează repararea ligamentelor coraco-claviculare
• excizia porţiunii distale a claviculei
• transferuri musculare dinamice.
Bosworth4 descria în 1941 o tehnică percutană de înşurubare a claviculei
la coracoidă fără a explora articulaţia acromio-claviculară şi fără a sutura
ligamentele coraco-claviculare.
Tehnica Rockwood5 (fig. 4.1., 4.8.) presupune explorarea şi debridarea
articulaţiei acromio-claviculare, sutura ligamentelor acromio-claviculare şi
coraco-claviculare, stabilizarea atât verticală cât şi orizontală a articulaţiei
acromio-claviculare prin fixarea temporară a claviculei la coracoidă cu un
şurub şi reinserţia pe claviculă a muşchilor deltoid şi trapez.
Opţiunea personală pentru tehnica chirurgicală descrisă de Rockwood
în tratamentul luxaţiilor acromio-claviculare recente a fost justificată de
faptul ca intervenţia este fidel adaptată fiziopatologiei leziunii, combină cele
mai bune idei şi avantajele mai multor tehnici şi evită complicaţiile raportate
în cazul altor procedee chirurgicale.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Realizarea tehnicii se face cu următoarele instrumente speciale:
• pensă cu dinţi - pentru reducere
• motor şi burghie (Ø 3,5 mm şi 4,5 mm)
• măsurător, tarod, şurubelniţă
• şurub de diastazis, şaibă
• fire neresorbabile Dacron nr.1.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa chirurgicală în decubit dorsal, în poziţie
semişezândă – tip "şezlong de plajă". Capul pacientului este înclinat către
 51

umărul sănătos şi stabilizat cu un suport, astfel încât să se permită un acces

optim la faţa superioară a umărului – care va fi poziţionată cât mai aproape
de colţul mesei. Medicul anestezist împreună cu tot echipamentul său se vor
aşeza în dreptul umărului sănătos, permiţând poziţionarea chirurgului (sau a
asistentului) în partea superioară a mesei. Izolarea pacientului se va face cu
grijă, pentru a avea acces pe toată suprafaţa situată între vârful umărului şi
baza gâtului.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se practică o incizie longitudinală (interesând tegumentul şi ţesutul
celular subcutanat), de aproximativ 7-8 cm lungime, ce urmăreşte liniile lui
Langer de la acest nivel. Incizia porneşte de la 2,5 cm posterior faţă de
claviculă, intersectează clavicula la 2,5 cm intern faţă de articulaţia acromio-
claviculară şi se continuă inferior până la un punct situat intern faţă de
vârful apofizei coracoide. (fig. 4.2.). Se secţionează orizontal fascia
deltoidului şi trapezului în dreptul feţei superioare a claviculei (sau se
lărgeşte o dezinserţie musculară preexistentă) şi se expune articulaţia
acromio-claviculară şi porţiunea dorsală a claviculei pe o lungime de 5 cm.

Fig. 4.2. Realizarea abordului printr-o incizie ce urmăreşte linia Langer

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare

Capătul distal al claviculei se ridică cu o pensă cu dinţi (sau un cleşte de
os) şi articulaţia este curăţată, excizându-se discul intraarticular şi orice
fragment liber provenind din ligamentele acromio-claviculare (fig. 4.3.).
52

Fig. 4.3.. Expunerea şi debridarea articulaţiei acromio-claviculare şi

reaproximarea capetelor ligamentelor coraco-claviculare cu fire
neresorbabile (schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Sutura ligamentelor coraco-claviculare

Se menţine clavicula în poziţie ascensionată şi se îndepărtează inferior
deltoidul, expunând ligamentele coracoido-claviculare rupte şi baza apofizei
coracoide. Se identifică capetele ligamentelor coracoido-claviculare şi se
reaproximează folosind două sau trei fire Dacron nr.1, fără a le înnoda în
această etapă (fig. 4.3.).

Reducerea luxaţiei şi fixarea coraco-claviculară

Se expune faţa superioară a claviculei şi se reperează – atât vizual, cât şi
prin palpare – baza apofizei coracoide. După reducerea luxaţiei acromio-
claviculare şi menţinerea claviculei la acelaşi nivel cu acromionul cu
ajutorul unei pense cu dinţi, se forează în claviculă un tunel cu burghiul cu
diametrul de 4,5 mm. Se plasează apoi în orificiul practicat în claviculă un
burghiu cu diametrul de 3,5 mm şi – sub control vizual – se perforează
ambele corticale ale bazei coracoidei. (fig.4.4).
Se înşurubează şurubul de diastazis prevăzut cu şaibă prin ambele
corticale ale claviculei, iar după ce vârful depăşeşte a doua corticală a
claviculei, acesta va fi folosit ca ghid pentru a repera gaura din baza
coracoidei. Se avansează şurubul prin ambele corticale ale bazei apofizei
coracoide.
 53

Fig 4.4. Reducerea luxaţiei acromio-claviculare şi forarea unui tunel prin

claviculă şi baza procesului coracoid
(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Pentru o bună fixare este necesar ca porţiunea filetată a şurubului să străbată

ambele corticale ale coracoidei; din acest motiv, se va utiliza un şurub cu 6
mm mai lung decât distanţa măsurată între faţa superioară a claviculei şi faţa
inferioară a bazei coracoidei (fig. 4.5.).

Fig. 4.5. Realizarea înşurubării coraco-claviculare

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

La finalul înşurubării coraco-claviculare, faţa superioară a claviculei se va

găsi la acelaşi nivel cu faţa superioară a acromionului. În acest moment se
vor tensiona şi înnoda firele neresorbabile nr.1 (care au fost anterior trecute
prin capetele ligamentelor coraco- claviculare), după care şurubul mai este
54

avansat încă o jumătate de tură – pentru a elimina orice tensiune de la

nivelul ligamentelor suturate (fig. 4.6.).

Fig. 4.6. Tensionarea şi înnodarea firelor de sutură a ligamentelor coraco-

claviculare (schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)

Reinserţia pe claviculă a deltoidului şi trapezului

În această etapă a intervenţiei chirurgicală se poate realiza şi sutura
ligamentelor acromio-claviculare, dacă se reuşeşte identificarea capetelor
acestora şi daca acestea nu sunt prea efiloşate.
Breşa de la nivelul fasciei deltoidului şi a trapezului se închide cât mai
ferm cu putinţă (eventual se suturează „în veston”), gest important pentru
menţinerea claviculei în poziţie şi ce favorizează cicatrizarea ligamentelor
suturate (fig. 4.7.).

Fig.4.7. Sutura “în veston” a deltoidului şi trapezului

(schiţă – după Rockwood5 şi aspect intraoperator)
 55

Fig. 4.8. Luxaţie acromio-claviculară tip III:

radiografie iniţială şi control postoperator.

VARIANTE TEHNICE
Fixarea coraco-claviculară se poate realiza şi cu un cerclaj ce trece peste
claviculă şi pe sub baza apofizei coracoide. Pentru realizarea cerclajului se
pot folosi fire metalice (Bearden6, Alldredge7, grefoane recoltate din fascia
lata (Bunnell8, Lom9, materiale sintetice neresorbabile utilizate ca grefoane
în chirurgia vasculară (Tagliabue şi Riva10, Park11, Goldberg12) sau ca
grefoane ligamentare (Stam şi Dawson13), sau materiale sintetice resorbabile
(Hawkins14).
În cazul în care luxaţia acromio-claviculară se asociază cu o fractură a
bazei apofizei coracoide, fixarea coraco-claviculară poate fi înlocuită cu o
artrosinteză acromio-claviculară utilizând broşe sau cuie, cu sau fară vârf
filetat.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
O etapă dificilă a intervenţiei chirurgicale este reprezentată de plasarea
corectă a şurubului de fixare coraco-claviculară. Tunelul forat în claviculă
trebuie să fie perfect axat cu cel din baza coracoidei, iar şurubul trebuie să
se fixeze în ambele corticale ale apofizei coracoide. Alegerea punctului de
intrare este foarte importantă, poziţia sa corectă fiind mai internă decât am
stabili-o ghidându-ne numai după poziţia vârfului coracoidei. Din această
cauză se recomandă reperarea exactă (vizuală şi prin palpare) a poziţiei
bazei apofizei coracoide. Orificiul de intrare în claviculă va fi situat la
aproximativ 3-4 cm intern faţă de capătul extern al claviculei. Şurubul va fi
introdus în orificiul din baza coracoidei sub control vizual, poziţia sa putând
56

fi verificată şi radiologic (cu amplificatorul de imagine sau cu ajutorul unei

casete radiologice introduse preoperator sub umărul pacientului).
Uneori, sutura ligamentelor coracoido-claviculare se poate dovedi destul
de dificilă şi anume atunci când capetele ligamentelor sunt foarte efiloşate
sau când acestea sunt avulsionate fie de pe claviculă, fie de pe coracoidă.
Fiind o etapă importantă a operaţiei, se recomandă ca chirurgul să se
înarmeze cu răbdare şi să consume câteva minute suplimentare pentru a
pune în evindenţă capetele ligamentare şi a le reaproxima.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Postoperator se imobilizează membrul superior cu o eşarfă pentru 1-2
săptămâni, perioadă în care pacientul va fi autorizat să îşi folosească
membrul pentru unele activităţi personale. După 1-2 săptămâni imobilizarea
cu eşarfă va fi discontinuă şi pacientul va putea să utilizeze membrul pentru
majoritatea activităţilor cotidiene, evitând – însă – orice mişcare de ridicare,
împingere sau tracţiune până la 4-6 săptămâni. Între 3 şi 6 săptămâni
pacientul îşi va recăpăta aproape integral mobilitatea umărului.
Şurubul coraco-clavicular se extrage de rutină la 6–8 săptămâni
postoperator, cu anestezie locală. Pentru a facilita intervenţia, este necesară
reperarea cât mai exactă a poziţiei capului şurubului. Pentru aceasta, cu un
ac steril se practică o mică zgârietură pe tegument în locul unde bănuim că
se află capul şurubului (de obicei acesta se găseşte la 2,5 cm medial faţă de
cicatricea postoperatorie). Deasupra zgârieturii se fixează cu benzi adezive
un mic reper radioopac şi se efectuează o radiografie a umărului.
Comparând poziţia de pe radiografie a reperului radioopac cu cea a
şurubului, ne vom edifica dacă poziţia inciziei a fost bine planificată sau
este necesară schimbarea acesteia, fie medial, fie lateral faţă de marca
realizată prin zgârierea tegumentului. După ablaţia şurubului, pacientului i
se interzice ridicarea, împingerea sau tracţiunea obiectelor grele, precum şi
practicarea sporturilor de contact - timp de 10-12 saptamâni de la intervenţia
chirurgicală iniţială. Sportivii de performanţă nu vor relua sporturile de
contact sau antrenamentele foarte solicitante mai devreme de 12 săptămâni
postoperator şi numai după recuperarea integrală a forţei şi mobilităţii
umărului.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile septice (infecţia plăgii, osteita) pot fi evitate prin
respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, izolarea corectă a pacientului
şi o tehnică chirurgicală adecvată.
Artroza acromio-claviculară poate surveni în special în cazurile în care
s-a realizat o artrosinteză temporară şi mai rar în situaţiile în care s-a
efectuat un procedeu extraarticular. În această situaţie, Weaver şi Dunn15
 57

recomandă excizia porţiunii distale a claviculei şi transferul ligamentului

coraco-acromial. Excizia claviculei distale cu ocazia intervenţiei
chirurgicale primare este controversată; singura indicaţie absolută pentru
acest gest chirurgical este situaţia în care la explorarea aticulaţiei acromio-
claviculare se constată modificări importante ale suprafeţelor articulare - fie
degenerative, fie traumatice.
Pierderea fixării şi deformarea recurentă pot fi evitate printr-o corectă
poziţionare a şurubului ce trebuie să se fixeze cu partea filetată în ambele
corticale ale bazei coracoidei.
Fractura tardivă a claviculei a fost semnalată fie ca urmare a slăbirii
rezistenţei osului la nivelul tunelului forat pentru inserţia şurubului, fie prin
erodarea claviculei de către cerclajul metalic sau sintetic utilizat în unele
procedee de fixare coraco-claviculară.
Apariţia osificărilor coraco-claviculare a fost remarcată atât în evoluţia
luxaţiilor acromio-claviculare tratate chirurgical, cât şi a celor tratate
conservator, fară a influenţa însă rezultatul funcţional.
Osteoliza extremităţii distale a claviculei este foarte rară şi poate surveni
la pacienţi care suportă stresuri repetate la nivelul umărului. Dacă
simptomatologia (dureri şi limitarea mişcărilor) nu se ameliorează prin
oprirea activităţii ce suprasolicită umărul - se recomandă excizia claviculei
distale.

STUDII CLINICE
Indicaţiile terapeutice pentru leziunile acromio-claviculare de tip I, IV,
V şi VI sunt clare şi unanim acceptate: tratament conservator în cazul
disjuncţiilor de tip I şi chirurgical pentru cele de tip IV, V şi VI.
Majoritatea covârşitoare a autorilor recomandă ca tratamentul primar să
fie conservator şi în cazul leziunilor de tip II, chiar dacă un studiu al lui
Cox16 relevă că evoluţia lor poate fi marcată de unele dizabilităţi cronice.
Tratamentul luxaţiilor acromio-claviculare de tip III rămâne şi în prezent
o provocare pentru chirurgul ortoped, controversele persistând atât în ceea
ce priveşte opţiunea asupra tipului de tratament (conservator sau
chirurgical), cât şi în alegerea unei anumite tehnici chirurgicale.
Numeroase studii compară rezultatele tratamentului conservator cu cele
ale tratamentului chirurgical în luxaţiile de tip III. Galpin şi colaboratorii17
notează că, după o urmărire a pacienţilor de 34 de luni, nu au găsit diferenţe
semnificative între rezultatele celor doua tipuri de tratament în ceea ce
priveşte gradul de mobilitate al umărului, forţa, persistenţa durerii sau a
altor factori subiectivi.
Bannister18 şi Larsen19 notează obţinerea unor rezultate funcţionale mai
bune la pacienţii trataţi conservator în comparaţie cu cei la care s-a
intervenit chirurgical. Alţi autori raportează rezultate superioare ale
58

tratamentului operator faţă de cel conservator: Park şi colaboratorii11,

Bakalim şi Wilppula20. În momentul actual, deşi au mai rămas şi susţinători
în exlusivitate fie a tratamentului conservator, fie a celui chirurgical,
majoritatea autorilor preferă o atitudine nuanţată în tratamentul luxaţiilor
acromio-claviculare tip III – indicaţia terapeutică fiind stabilită în funcţie de
vârsta, profesia şi interesul pacientului pentru practicarea unei activităţi
sportive.
Controversele ce persistă în legătură cu obţiunea pentru una dintre
numeroasele tehnici chirurgicale descrise în tratamentul luxaţiilor acromio-
claviculare sunt traduse prin abundenţa de articole ce studiază această
problemă. Lancaster21 compară rezultatele obţinute prin fixarea acromio-
claviculară şi prin fixare coraco-claviculară şi raportează o rată mai mică a
complicaţiilor după fixarea acromio-claviculară. În schimb, Bargren22 obţine
rezultate superioare prin fixarea coraco-claviculară comparativ cu cea
acromio-claviculară.
Fixării acromio-claviculare i se reproşează faptul că broşele ce
realizează artrosinteza pot determina leziuni degenerative ce vor conduce la
artroză şi – mai ales – faptul că se pot rupe şi migra în torace.
Unii autori au constatat o rată destul de mare a deteriorării fixării
coraco-claviculare (Kiefer23), iar alţii au criticat metoda încriminând
posibilitatea producerii ulterioare a unei fracturi de claviculă.
Procedele care presupun excizia primară a claviculei distale în cazul
unei leziuni acromio-claviculare recente par a fi cel mai puţin rezonabile şi
îşi găsesc indicaţia numai în situaţiile în care se constată deteriorări
importante ale suprafeţelor articulaţiei acromio-claviculare (traumatice sau
degenerative). Browne24 compară rezultatele obţinute în două loturi de
pacienţi – într-unul în care s-a practicat numai fixarea coraco-claviculară şi
altul în care fixarea coraco-claviculară s-a asociat cu rezecţia claviculei
distale – şi nu constată nicio îmbunătăţire a rezultatelor prin excizia
porţiunii externe a claviculei.
Tehnicile chirurgicale care folosesc transferuri musculare dinamice au
fost acuzate că – în cazul leziunilor acute – ocolesc patologia primară
(ruptura ligamentelor coraco-claviculare), că sunt procedee dificil de
executat şi sunt însoţite de mai multe complicaţii. Autori precum Ferris25
sau Skjeldal26 nu recomandă procedeul în leziunile acute, ci numai în
luxaţiile cronice, simptomatice.
În cadrul tratamentului leziunilor acromio-claviculare se propun în
continuare noi metode terapeutice, în concordanţă cu evoluţia tehnicilor şi
implantelor utilizate în chirurgia ortopedică. În acest sens, Ammon27
propune utilizarea unui şurub bioresorbabil în tehnicile de fixare coraco-
claviculară, iar tehnicile artroscopice (Lafosse28, Baumgarten29) sunt din ce
în ce mai frecvent folosite în această patologie.
 59
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica propusă de Rockwood pare să îmbine calităţile mai multor
procedee chirurgicale, precum şi cele mai valoroase idei ale acestora.
Intervenţia este perfect adaptată patologiei leziunii, realizând repararea
tuturor elementelor anatomice afectate: articulaţia acromio-claviculară este
explorată şi debridată, ligamentele acromio-claviculare şi coraco-claviculare
sunt suturate, stabilitatea verticală şi orizontală a articulaţiei acromio-
claviculare se obţine prin înşurubarea temporară între claviculă şi coracoidă,
iar deltoidul şi trapezul sunt suturaţi şi reinseraţi pe claviculă. Tehnica
chirurgicală este destul de simplă, sunt evitate multe dintre incidentele
intraoperatorii şi complicaţiile descrise în cazul altor procedee, iar
rezultatele raportate în literatură sunt foarte bune – toate acestea
reprezentând argumente pentru recomandarea operaţiei descrise de
Rockwood în tratamentul luxaţiei acromio-claviculare recente.

BIBLIOGRAFIE
1. Williams GR, Nguyen VD, Rockwood CA
Jr. Classification and Radiographic Analysis
of Acromioclavicular Dislocations. Appl
Radiol. 1989 February. pp. 29–34.
3. Allman FL Jr. Fractures and ligamentous
injuries of the clavicle and its articulation. J
Bone Joint Surg Am. 1967 Jun;49(4):774-
84.
4. Tossy JD, Mead NC, Sigmond HM.
Acromioclavicular Separations: Useful and
Practical Classification for Treatment. Clin
Orthop Relat Res. 1963;28:111-9.
5. Bosworth BM. Acromioclavicular
Separation: New Method of Repair. Surg
Gynecol Obstet. 1941;73:866–871.
6. Rockwood CA Jr. Injuries to the
Acromioclavicular Joint. In Rockwood CA,
Green DP (eds.). Fractures in Adults, 2nd
ed, vol 1. 1984. Philadelphia JB. Lippincott.
pp. 860–910.
7. Bayley I, Kessel, L. Shoulder Surgery.
1982. New York, Springer-Verlag.
8. Alldredge RH. Surgical Treatment of
Acromioclavicular Dislocations. J. Bone
Joint Surg. 1965; 47A:1278.
9. Bunnell S. Fascial Graft for Dislocation of
the Acromioclavicular Joint. Surg. Gynecol.
Obstet. 1928; 46:563–564.
10.Lom P. Acromioclavicular Disjunction: I.
Diagnosis and Classification, II. Surgical
Treatment – The Author's Modification.
Rozhl. Chir. 1988; 67:253–270.
11.Tagliabue D, Riva A. Current Approaches to
the Treatment of Acromioclavicular Joint
Separation in Athletes. Ital. J. Sports
Traumatol. 1981;3:15–24.
12.Park JP, Arnold JA, Coker TP, Harris WD,
Becker DA. Treatment of acromioclavicular
separations. A retrospective study.
Am J Sports Med. 1980 Jul-Aug;8(4):251-6.
13.Goldberg JA, Viglione W, Cumming WJ,
Waddell FS, Ruz, PA. Review of
Coracoclavicular Ligament Reconstruction
Using Dacron Graft Material. Aust N Z J
Surg. 1987 Jul;57(7):441-5.
14.Stam L, Dawson I. Complete
Acromioclavicular Dislocations: Treatment
with a Dacron Ligament. Injury
(Netherlands). 1991;22:173.
15.Hawkins RJ, Warren RF, Noble JS. Suture
Repair Technique for Acute and Chronic
Acromioclavicular Dislocations. Am. Acad.
Orthop. Surg., Videotape Series.
16.Weaver JK, Dunn HK. Treatment of
Acromioclavicular Injuries, Especially
Complete Acromioclavicular Separation. J.
Bone Joint Surg. 1972;54A:1187–1197.
17.Cox JS. The Fate of the Acromioclavicular
Joint in Athletic Injuries. Am J Sports Med.
1981 Jan-Feb;9(1):50-3.
18.Galpin RD, Hawkins RJ, Grainger RW. A
Comparative Analysis of Operative vs.
Nonoperative Treatment of Grade III
Acromioclavicular Separations. Clin.
Orthop. 1985;193:150–155.
19.Bannister GC, Wallace WA, Stableforth PG,
Hutson MA. A Classification of Acute
Acromioclavicular Dislocation: A Clinical
60
Radiological, and Anatomical Study. Injury.
1992;23(3):194-6.
20.Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P.
Conservative or Surgical Treatment of
Acromioclavicular Dislocation: A Clavisectomy. Am J Sports Med. 1977 Nov-
Prospective, Controlled, Randomized Study.
J. Bone Joint Surg. 1986;68A:552–555.
21.Bakalim G, Wilppula E. Surgical or
Conservative Treatment of Total Dislocation
of the Acromioclavicular Joint. Acta Chir.
Scand. 1975;141:43–47.
22.Lancaster S, Horowitz M, Alonso J.
Complete acromioclavicular separations. A
comparison of operative methods.
Clin Orthop Relat Res. 1987 Mar;(216):80-
8.
23.Bargren JH, Erlanger S, Dick HM.
Biomechanics and Comparison of Two
Operative Methods of Treatment of
Complete Acromioclavicular Separation.
Clin Orthop Relat Res. 1978 Jan-
Feb;(130):267-72.
24.Kiefer H, Claes L, Burri C, Holzworth J.
The Stabilizing Effect of Various Implants
on the Torn Acromioclavicular Joint: A
Biomechanical Study. Arch Orthop Trauma
Surg. 1986;106(1):42-6.
25.Browne JE, Stanley RF Jr, Tullos HS.
Acromioclavicular Joint Dislocations:
Comparative Results Following Operative
Treatment With and Without Primary Distal
Dec;5(6):258-63.
26.Copher GH. A Method of Treatment of
Upward Dislocation of the Acromial End of
the Clavicle. Am. J. Surg. 1933;22:507–508.
27.Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Coracoid Process Transfer for
Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
28.Ammon JT, Voor MJ, Tillett ED. A
biomechanical comparison of Bosworth and
poly-L lactic acid bioabsorbable screws for
treatment of acromioclavicular separations.
Arthroscopy. 2005 Dec;21(12):1443-6.
29.Lafosse L, Baier GP, Leuzinger J.
Arthroscopic treatment of acute and chronic
acromioclavicular joint dislocation.
Arthroscopy. 2005 Aug;21(8):1017.
30.Baumgarten KM, Altchek DW, Cordasco
FA. Arthroscopically assisted
acromioclavicular joint reconstruction.
Arthroscopy. 2006 Feb;22(2):228.e1-228.e6.
 61

TEHNICA DEWAR – BARRINGTON ÎN

5. LUXAŢIILE ACROMIO-CLAVICULARE
T. Cozma

Dewar şi Barrington1 publică în

1965 rezultatele obţinute în
tratamentul a cinci cazuri de luxaţii
acromio-claviculare cronice, folosind
un procedeu în care vârful apofizei
coracoide (împreună cu inserţiile
muşchilor biceps, coracobrahial şi o
parte din micul pectoral) este detaşat şi
transferat pe faţa inferioară a claviculei
(în vecinătatea inserţiei ligamentelor
coraco-claviculare) – unde este fixat cu
un şurub (fig. 5.1., 5.3.). Intervenţia Fig. 5.1. Tehnica Dewar-
realizează astfel un transfer muscular Barrington (după Dewar1)
dinamic ce are rolul de a coborî
clavicula şi de a menţine redusă luxaţia
acromio-claviculară. În două cazuri autorii asociază transferul vârfului
coracoidei cu o excizie a claviculei distale, în celelalte trei cazuri
neprecizând dacă excizia a fost efectuată.

INDICAŢII
Intervenţia chirurgicală – aşa cum a şi fost iniţial propusă de Dewar şi
Barrington – este indicată în luxaţiile acromio-claviculare vechi şi
simptomatice. Ulterior, numeroşi autori (Bailey2, Berson3, etc.) au extins
indicaţia metodei şi în cazul leziunilor acute, argumentând cu rezultatele
bune obţinute.

INSTRUMENTAR SPECIAL
• osteotom cu lăţimea de 1 cm, ciocan
• ciupitor de os Liston
• motor, burghiu
• măsurător, tarod, şurubelniţă.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal, cu o pernă de nisip plasată sub
regiunea scapulară şi cu umărul situat în afara mesei.
62
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pornind de la nivelul articulaţiei acromio-claviculare, se practică o
incizie curbă (cu concavitatea extern) care se extinde oblic înăuntru şi în jos
peste treimea externă a claviculei către marginea anterioară a deltoidului,
trece intern faţă de vârful apofizei coracoide şi se curbează distal către un
punct situat la mijlocul distanţei între originea şi inserţia deltoidului
(aproximativ 6 cm în şanţul delto-pectoral). Incizia interesează tegumentul,
ţesutul celular subcutanat şi fascia de înveliş. Se dezinseră subperiostal
deltoidul de pe claviculă, expunându-se suprafaţa acesteia şi articulaţia
acromio-claviculară.

Excizia extremităţii distale a claviculei

Excizia claviculei distale se practică secţionând-o cu tăietorul de os
Liston la 2 cm de capătul său lateral. Această etapă a intervenţiei este
obligatorie atunci când se constată modificări degenerative sau traumatice
ale suprafeţelor articulare şi facultativă în celelalte situaţii; mulţi chirurgi
practică, însă, de rutină excizia claviculei distale, cu scopul de a preveni un
conflict acromio-clavicular ulterior.

Transferul vârfului coracoidei pe claviculă

Se identifică apofiza coracoidă şi inserţiile musculare de la acest nivel şi
se forează cu burghiul un tunel în axul acesteia (fig. 5.2.A). Se disecă micul
pectoral în lungul fibrelor la joncţiunea treimii sale externe cu cele două
treimi interne. La acest nivel se realizează secţiunea coracoidei utilizând un
osteotom. Este important ca „pastila” osoasă detaşată să aibă cel puţin 1 cm
lungime.

Fig.5.2. Etape ale tehnicii Dewar-Barrington. A:Forarea unui tunel în axul

procesului coracoid. B: Rezecţia extremităţii distale a claviculei şi
înşurubarea vârfului coracoidei (împreună cu inserţiile musculare) la
claviculă
 63

Se avivează suprafaţa inferioară a claviculei în dreptul inserţiei

ligamentelor coraco-claviculare sau puţin mai intern faţă de acestea
(niciodată – însă – mai extern) şi se forează un tunel prin ambele corticale
ale claviculei.
Lungimea adecvată a şurubului va fi obţinută prin însumarea grosimii
măsurate a claviculei cu cea a vârfului detaşat din apofiza coracoidă. La
această dimensiune se mai pot adăuga 4-6 mm, astfel încât porţiunea filetată
a şurubului să depăşească cea de-a doua corticală a claviculei, obţinându-se
o fixare cât mai fermă. Şurubul folosit poate fi de os cortical sau de diastazis
şi este recomandabil să fie prevăzut cu o şaibă, pentru a evita înfundarea
capului şurubului în „pastila” osoasă coracoidiană sau fracturarea acesteia.
Vârful apofizei coracoide, împreună cu inserţiile bicepsului,
coracobrahialului şi o parte din micul pectoral se fixează la claviculă prin
înşurubare, astfel încât să se realizeze un contact cât mai ferm între cele
două suprafeţe osoase, pentru a favoriza consolidarea (fig. 5.2.B).

Fig. 5.3.Luxaţie acromio-claviculară tip III tratată

prin tehnica Dewar-Barrington.
64
VARIANTE TEHNICE
Unii autori au propus modificarea tehnicii originale prin realizarea
suplimentară a unei artrosinteze acromio-claviculare temporare folosind fie
două broşe (Glorian şi Delplace4), fie o scoabă (Ferris5).
O lucrare publicată recent (Cozma, Alexa, Georgescu6) propune
augmentarea fixării cu o buclă metalică având forma cifrei „8”, trecută pe
sub capul şurubului, prin grosimea inserţiilor musculare de la nivelul
„pastilei” osoase, peste claviculă şi pe după vârful proeminent al şurubului,
ce depăşeşte cu 4-5 mm cea de-a doua corticală a claviculei (fig. 5.4.). Prin
tensionarea buclei metalice se obţine o fixare mult mai fermă a vârfului
coracoidei la claviculă chiar şi atunci când materialul osos avut la dispoziţie
nu este de calitate (osteoporoză marcată) şi pot fi depăşite unele posibile
incindente intraoperatorii (recoltarea unei „pastile” osoase prea mici sau
fracturarea acesteia). Utilizarea acestui artificiu tehnic are şi avantajul
evitării unora dintre complicaţiile tardive descrise procedeului (pierderea
fixării, pseudartroza între vârful coracoidei şi claviculă), scurtează durata
imobilizării postoperatorii şi permite autorizarea precoce a reeducării
funcţionale, fară riscul deteriorării fixării.

Fig. 5.4. Fixarea suplimentară a „pastilei” coracoidiene cu o buclă

metalică având forma cifrei „8”.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Protejarea atentă a nervului musculocutanat va evita lezarea
intraoperatorie a acestuia.
Fixarea inadecvată a vârfului coracoidei la claviculă reprezintă
principala complicaţie intraoperatorie. Aceasta se poate datora recoltării
unei „pastile” coracoidiene prea mici sau fracturării acesteia, ca urmare a
 65

manipulării brutale, a înşurubării excesive sau a slabei calităţi a osului

(osteoporoză). Aceste inconveniente pot fi evitate prin respectarea exactă a
indicaţiilor tehnicii chirurgicale (secţiunea coracoidei la cel puţin 1 cm faţă
de vârf, utilizarea unui şurub prevăzut cu şaibă şi având lungimea potrivită)
şi printr-o manipulare instrumentală blândă a „pastilei” coracoidiene. În
cazul în care survine unul dintre incidentele menţionate, fixarea vârfului
coracoidei la claviculă se va obţine folosind artificiul tehnic descris anterior
(suplimentarea înşurubării cu o buclă metalică avînd forma cifrei „8”) sau
un cerclaj metalic trecut prin grosimea inserţiilor musculare şi în jurul
claviculei (în asociere – eventual – cu o artrosinteză acromio-claviculară
realizată cu două broşe).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Membrul superior se imobilizează postoperator cu un bandaj toraco-
brahial Velpeau timp de 4 săptămâni. Această perioadă poate fi redusă la
jumătate dacă se utilizează şi fixarea suplimentară cu bucla de sârmă în
forma cifrei „8”. După suprimarea imobilizării se încep gradat exerciţiile de
mobilizare a umărului, evitându-se activitatea fizică intensă cel puţin până la
8 săptămâni postoperatorii. Sportul de performanţă ce implică contact fizic
nu va fi autorizat mai devreme de 12 săptămâni de la intervenţia
chirurgicală.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile postoperatorii sunt aceleaşi ca şi cele descrise anterior în
cazul tehnicii Rockwood: infecţiile postoperatorii, artroza acromio-
claviculară, osificările coraco-claviculare, fractura tardivă a claviculei
datorată slăbirii rezistenţei osului, deteriorarea fixării şi deformarea
recurentă, osteoliza claviculei distale, cicatricea inestetică.
Artroza acromio-claviculară şi osteoliza claviculei pot fi evitate dacă se
efectuează timpul chirurgical constând în rezecţia a 2 cm din clavicula
distală.
Deteriorarea fixării urmată de reapariţia deformării regiunii, însoţită de
dureri şi limitarea amplitudinii mişcărilor umărului, se poate datora fie unei
erori intraoperatorii, fie „smulgerii” sau ruperii ulterioare a şurubului.
Acurateţea executării tehnicii chirurgicale şi o bună cooperare din partea
pacientului (care trebuie să evite reluarea prea timpurie şi neautorizată a
muncii fizice grele şi a sporturilor de contact) pot evita apariţia acestor
complicaţii.
Lipsa consolidării între vârful coracoidei şi claviculă este o complicaţie
specifică tehnicii Dewar – Barrington. Deşi nu ridică probleme de ordin
funcţional, este o situaţie ce poate fi evitată printr-o bună pregătire a celor
două suprafeţe osoase (decorticarea minuţioasă a claviculei şi obţinerea unei
66

congruenţe cât mai bune a suprafeţelor) şi printr-o fixare cât mai fermă, care
să realizeze compresiune interfragmentară.

STUDII CLINICE
Bailey2 raportează în 1972 rezultatele bune obţinute prin utilizarea
tehnicii Dewar – Barrington pe un lot de 38 de pacienţi.
Berson şi colaboratorii3 tratează prin această metodă 23 de luxaţii
acromio-claviculare acute şi 6 cronice, declarându-se satisfăcuţi de
rezultatele obţinute.
Glorian şi Delplace4 se declară mulţumiţi de rezultatele obţinute prin
procedeul Dewar – Barrington pe care îl utilizează în 36 de cazuri.
Brunelli şi Brunelli7 notează că nu au înregistrat nici un eşec al fixării
vârfului coracoidei (împreună cu inserţia scurtei porţiuni a bicepsului) la
claviculă, într-un lot de 51 de pacienţi trataţi între 1962 şi 1987.
Experienţa lui Ferris5 nu recomandă tehnica Dewar – Barrington în
tratamentul luxaţiilor acute, rezevând procedeul numai leziunilor cronice.
Skjeldal8 şi colaboratorii nu se declară mulţumiţi de rezultatele obţinute
într-un lot de 17 pacienţi şi – în consecinţă – nu susţin utilizarea acestei
tehnici.
Lin şi colaboratorii9 studiază rezultatele obţinute la 96 de pacienţi trataţi
prin trei procedee chirurgicale diferite, ajungând la concluzia că prin tehnica
Dewar-Barrington s-au obţinut cele mai bune rezultate, metoda dovedindu-
se sigură, rapidă, ieftină şi grevată de puţine complicaţii.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezultatele bune obţinute prin tehnica Dewar – Barrington consemnate
în literatura de profil certifică valoarea acestei metode atât în tratamentul
luxaţiilor acromio-claviculare recente, dar – mai ales – în cazul celor
cronice. În aceste situaţii de luxaţii inveterate, excizia claviculei distale (cel
puţin 2 cm) trebuie inclusă de rutină între etapele tehnicii.
Intervenţia chirurgicală descrisă de Dewar şi Barrington nu este mai
dificilă decât alte procedee propuse pentru aceste leziuni, iar complicaţiile
postoperatorii nu sunt frecvente şi nici atât de grave precum cele raportate în
cazul tehnicilor ce folosesc fixarea acromio-claviculară (ruperea broşelor şi
migrarea lor în torace).

BIBLIOGRAFIE
1. Dewar FP, Barrington TW. The Treatment 3. Berson BL, Gilbert MS, Green S.
of Chronic Acromio-Clavicular Dislocation. Acromioclavicular Dislocations: Treatment
J. Bone Joint Surg. 1965;47B:32–35. by Transfer of the Conjoined Tendon and
2. Bailey RW. A Dynamic Repair for Distal End of the Coracoid Process to the
Complete Acromioclavicular Joint Clavicle. Clin Orthop Relat Res. 1978
Dislocation. J Bone Joint Surg. Sep;(135):157-64.
1965;47A:858.

4. Glorian B, Delplace J. Dislocations of the
Acromioclavicular Joint Treated by
Transplant of the Coracoid Process. Rev.
Chir. Orthop. 1973;59:667–679.
5. Ferris BD, Bhamra M, Paton DF. Coracoid
Process Transfer for Acromioclavicular
Dislocations: A Report of 20 Cases. Clin
Orthop Relat Res. 1989 May;(242):184-94.
6. Cozma T, Alexa O, Georgescu N. Dewar-
Barrington technique original adaptation
used in the treatment of acromioclavicular
dislocations. Rev Med Chir Soc Med Nat
Iaşi. 2004 Apr-Jun;108(2):420-3.
67
7. Brunelli G. Proposta di un Nuovo Methodo
di Correzione Chirurgica Della Lussazione
Acromion Clavicolare. Bull. Soc. Med.
Chir. Bresciana, 1956;10:95–98.
8. Skjeldal S, Lundblad R, Dullerud R.
Coracoid Process Transfer for
Acromioclavicular Dislocation. Acta Orthop
Scand. 1988 Apr;59(2):180-2.
9. Lin B, Lian KJ, Guo LX, Guo ZM, Zhuang
ZM, Liu QJ, Zhou L. Comparative study on
treating complete dislocation of
acromioclavicular joint with three different
methods. Chin J Traumatol. 2004
Apr;7(2):101-7.
68
 69

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ / BROŞĂ

6. ÎN FRACTURILE DE CLAVICULĂ
O. Alexa

Descrise încă din antichitate,

fracturile de claviculă sunt deosebit
de frecvente, în special la tineri.
Clasificarea fracturilor se face după
Allman1 în trei grupe: I – fracturi ale Fig. 6.1. Osteosinteză cu placă
treimii medii, II – fracturi ale treimii pentru fractură de claviculă
externe, III – fracturi ale treimii
interne. Tratamentul diferă în funcţie de localizarea traiectului: în fracturile
treimii medii tratamentul de elecţie este cel ortopedic iar în cele ale treimii
externe este preferat tratamentul chirurgical datorită leziunilor ligamentelor
coraco-claviculare. Fracturile treimii interne sunt cele mai rare (5%) şi
alegerea metodei terapeutice optime este controversată.

INDICAŢII
Tratamentul de elecţie în fracturile treimii medii de claviculă este cel
conservator; calusul vicios şi pseudartroza sunt rare şi bine tolerate.
În fracturile treimii medii tratamentul chirurgical este indicat în
următoarele situaţii:
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi bilaterale
• fracturi deschise
• umăr flotant (fractură claviculă cu fractură col chirurgical omoplat)
• fracturi cu deplasare importantă
• fracturi ireductibile prin interpoziţie de părţi moi
• fracturi cu complicaţii neurovasculare
• pseudartroze.
În fracturile treimii externe cu deplasare ligamentele coraco-claviculare
sunt rupte tehnicile chirurgicale sunt similare cu cele pentru tratamentul
disjuncţiei acromio-claviculare.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Odată stabilită indicaţia de reducere deschisă rămâne de stabilit tipul de
osteosinteză (placă sau centromedulară). Această alegere depinde de gradul
de cominuţie şi situarea fracturii, grosimea canalului medular şi experienţa
chirurgului. Osteosinteza cu placă este mai solidă dar cea centromedulară
este mai puţin invazivă.
70
POZIŢIA PACIENTULUI
Intervenţia chirurgicală se desfăşoară cu pacientul în decubit dorsal, cu
un săculeţ de nisip plasat sub umărul de operat. Capul pacientului va fi
inclinat la maxim în partea opusă pentru a facilita abordul.

INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR

Instrumentarul necesar este foarte simplu, aflat în dotarea standard a
majorităţii sălilor de operaţie. Pentru osteosinteza centromedulară este
nevoie de motor, îndoitor şi tăietor de broşe iar pentru osteosinteza cu placă
înşurubată sunt necesare motor cu burghiu, măsurător, tarod, şurubelniţă.

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ
Abordul
Poziţia plăcii este preferată de majoritatea autorilor pe faţa superioară a
claviculei dar grupul AO recomandă alternativ şi plasarea plăcii pe faţa
anterioară. Avantajele acestui tip de fixare sunt eliminarea riscului de a leza
structurile subclaviculare în timpul găuririi şi înşurubării şi posibilitatea
utilizării unor şuruburi mai lungi.
Pentru osteosinteza cu placă situată superior se face o incizie îl lungul
claviculei de lungimea plăcii (de obicei 6-7 cm) centrată pe focarul de
fractură. Fiind un os situat superficial, imediat după incizia tegumentului şi
a ţesutului celular subcutanat, clavicula poate fi identificată.

Alegerea plăcii
Fixarea se poate face cu mai multe tipuri de plăci. Cele mai frecvent
utilizate sunt: placa de reconstrucţie 3,5, placa semitubulară sau placa DCP
3,5. Dintre acestea placa de reconstrucţie are avantajul de a putea fi mulată
în forma literei „S” pentru a i se da o formă similară cu a claviculei (fig. 6.1,
6.2.).

Fig. 6.2. Osteosinteză cu placă de reconstrucţie 3,5

 71

Osteosinteza se face conform principiilor AO cu menţiunea că există

mulţi autori ce consideră că, dacă nu există cominuţie, o placă cu 4-5 găuri
este suficientă.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ
Avantajele osteosintezei centromedulare (fig. 6.3., 6.4.) comparativ cu
fixarea cu placă sunt următoarele: abordul este mai mic, tehnica fiind minim
invazivă; deperiostarea nu este necesară; extragerea implantului este facilă;
după extragere nu rămân găuri ce fragilizează osul.
O largă varietate de implante sunt folosite pentru osteosinteza
centromedulară a claviculei, dintre care menţionăm:
• cui Steinmann filetat şi îndoit la capătul distal
• cui Hagie filetat la ambele capete ce conferă o bună fixare corticală,
compactare şi evitarea migrării
• broşă Knowles care are un nit extern ce împiedică migrarea
• una sau două broşe Kirschner
• tijă Rush
• tijă Küntscher.

A B

C D

Fig. 6.3. Etapele osteosintezei centromedulare cu broşă Kirschner

Dintre acestea noi am preferat fixarea cu broşe Kirschner dar, indiferent

de implantul centromedular utilizat, principiul tehnicii este acelaşi.

Abordul
Incizia tegumentară se face după palparea claviculei, pe faţa superioară a
acesteia, în dreptul focarului de fractură pe o distanţă de aproximativ 3 cm.
Se identifică fragmentele osoase şi se prelucrează în vederea reducerii. Se
face o reducere de probă, apoi fragmentule sunt din nou separate.
72

Fixarea
Se folosesc broşe Kirschner Ø 2,5 sau 3 mm ascuţite la ambele capete.
Broşa se introduce cu motorul în fragmentul distal şi se avansează până ce
capătul intern al broşei va ajunge la nivelul focarului de fractură. Broşa va
perfora corticala claviculei extern şi se va exterioriza la nivelul feţei externe
a umărului. Se fixează motorul la capătul extern al broşei şi se retrage broşa
câţiva mm pentru a nu depăşi focarul de fractură; în caz contrar broşa poate
împiedica reducerea. Se reduce fractura, de obicei prin apăsare pe
fragmentul intern, şi se avansează medial broşa până se înfinge în corticala
fragmentului intern.

Fig. 6.4. Osteosinteză centromedulară cu broşă Kirschner

Dacă broşa folosită a fost subţire (2 mm) şi canalul medular larg, se

suplimentează fixarea cu o a doua broşă plasată similar. Se face o incizie de
1-2 cm la locul în care broşa se exteriorizează extern, se îndoaie capătul
extern al broşei (pentru a evita migrarea acesteia) şi se introduce
subtegumentar. În cazul fracturilor oblic lungi la care persistă angulaţia,
fixarea poate fi suplimentată cu un cerclaj cu sârmă (fig. 6.4.).

VARIANTE TEHNICE
Grefarea este indicată în fracturile cu
cominuţie importantă şi contact între
fragmente mai mic de 50%.
Placa cu cârlig (hook-plate) (fig. 6.5.)
este un implant recent dezvoltat de grupul
AO şi este utilă în fracturile treimii externe
precum şi în disjuncţiile acromio- Fig. 6.5. Variante de fixare cu
claviculare. Cârligul plăcii este situat sub placă: placa cu cârlig şi paca
acromion pentru a împiedica ascensiunea în “T”(după AO2)
claviculei după fixare.
 73

Placa în „T” AO (fig. 6.5.) este destinată fracturilor treimii externe ale
claviculei şi este utilă în fracturile deplasate cu traiect simplu.
Hobanajul este frecvent folosit în fracturile treimii externe a claviculei
fiind mai uşor de realizat decât osteosinteza cu placă.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
În cazul osteosintezei cu placă situată superior, în atunci când se
realizează găuri pentru şuruburi este posibilă lezarea venei subclavia sau
chiar pătrunderea în torace. Din acest motiv se recomandă ca sub claviculă
să se introducă un protector ce împiedică avansarea burghiului.
În cazul osteosintezei centromedulare se va evita pătrunderea prea intern
a vârfului broşei deoarece există riscul lezării structurilor neurovasculare
adiacente.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator membrul superior va fi imobilizat în bandaj toraco-
brahial. Dacă fixarea a fost fermă la 3-4 zile acesta poate fi înlocuit cu o
eşarfă. Dacă articulaţia scapulo-humerală nu a fost afectată, nu este necesară
mobilizarea umărului imediat postoperator deoarece recuperarea intensă
poate începe mai târziu, la 4-6 săptămâni.
Abducţia importantă a braţului va fi evitată până la 8 săptămâni.
Consolidarea durează în medie 8-10 săptămâni. Implantele
centromedulare pot fi scoase după 3 luni iar plăcile, dacă este necesar se vor
scoate după 6 luni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Deteriorare montajului (fig.
6.6.) poate apare dacă
osteosinteza a fost fragilă şi
supusă unor forţe mecanice
importante (pacienţi necoope-
ranţi, epileptici, etc.,).
Migrarea internă sau externă
a broşelor este o complicaţie
caracteristică osteosintezei
centromedulare. Din acest motiv
se recomandă extragerea precoce, Fig. 6.6. Deteriorarea osteosintezei
imediat după formarea calusului
a acestor implante.
Pseudartroza (3-4%) apare mai frecvent în cazul tratamentului operator
comparativ cu cel neoperator. Principalele cauze sunt fixarea precară sau
asocierea altor leziuni ale părţilor moi.
74
STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor de claviculă este încă controversat. Acesta
trebuie stadializat în funcţie de sediul fracturii şi în funcţie de pacient. În
fracturile treimii externe este preferat tratamentul chirurgical, discuţiile
ducându-se în special în cazul fracturilor treimii medii ale claviculei. Dacă
unii preferă tratamentul conservator, alţii susţin că un tratament chirurgical
minim invaziv este oricând mai bun şi în special la pacienţii activi2. Studii
recente3 au arătat prevalenţa mare a cazurilor de calus vicios sau a celor de
pseudartroză la pacienţii cu fracturi de claviculă trataţi conservator.
În fracturile treimii medii ale claviculei cel mai adesea se foloseşte
tratamentul conservator4,5,6,7. Throckmorton5, într-un studiu retrospectiv,
arată că tratamentul conservator în aceste fracturi este des folosit, iar
pacienţii nu declară disfunţii articulare importante. Pe de altă parte,
Lazarides6, într-un studiu retrospectiv pe 132 de pacienţi la care li s-au
efectuat tratament conservator, arată că 25,8% dintre pacienţi nu au fost
mulţumiţi de rezultate, iar scorul Constant a fost de 84.
McKee8, plecând de la premisa că mulţi pacienţi cu fracturi ale treimii
medii a claviculei sunt trataţi conservator şi rareori se raportează deficite
funcţionale, a testat forţa musculară a 30 de pacienţi trataţi conservator
comparativ cu cea a unui umăr normal, arătând că tratamentul conservator
este adesea însoţit de scăderea forţei musculare o disabilitate funcţională
reziduală importantă. În acest studiu autorul a notat scorurile Constant şi
DASH de 71, respectiv 24,6 puncte la pacienţii trataţi conservator.
Nowak9, într-un studiu pe 222 pacienţi trataţi conservator, arată că
principalul inconvenient, şi implicit disfuncţiile tratamentului conservator
rezultă din pierderea reducerii. El găseşte 15 pacienţi (7%) cu pseudartroză
şi 93 de pacienţi (42%) la care mai existau sechele la 6 luni.
În ceea ce priveşte fracturile treimii externe ale claviculei, Robinson7,
într-un studiu pe 127 de pacienţi, arată că nu există diferenţe mari în ceea ce
priveşte rezultatele funcţionale între tratamentul conservator şi cel
chirurgical. Opinia sa este contrazisă de numeroase studii pe această temă.
În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical există discuţii referitoare la
care este cel mai bun implant folosit. Collinge10 arată rezultatele unui studiu
pe 80 de pacienţi trataţi cu placă anterioară: calusul a apărut la 9,5
săptămâni în cazul pacienţilor trataţi pentru fracturi ale claviculei şi în 10,5
săptămâni în cazul pacienţilor trataţi pentru pseudartroză; complicaţiile au
constat într-un caz de pierdere a reducerii şi 3 infecţii; iar rezultatele
funcţionale au fost bune sau excelente la majoritatea pacienţilor. Pe de altă
parte, Verborgt11, pe un lot de 34 de pacienţi, arată că osteosinteza rigidă cu
placă a 1/3 medii a claviculei are rezultate bune la pacienţii semiactivi,
aceştia putându-se întoarce la activităţi mai repede, dar cu costul apariţiei
 75

complicaţiilor: infecţie (18%), refracturare (5%), complicaţii neurologice

(7%), pseudartroză (5%).
Un alt implant des folosit în ultima perioadă este placa cu cârlig (hook-
plate). Aceasta îşi găseşte indicaţie în special în fracturile instabile ale
treimii distale a claviculei. Referitor la aceasta, Kashii12, pe un lot de 34 de
pacienţi cu fracturi de claviculă Neer II, arată o rată mică a complicaţiilor
reprezentate de pierderea reducerii fractura acromionului şi lezarea
muşchilor rotatori. Tambe13, pe un lot de 18 pacienţi cu fracturi de claviculă
Neer II, vorbeşte despre osteoliză acromială la 5 pacienţi, iar Flinkkila14
despre 1 caz în care umărul a rămas blocat.
Meier15 arată într-un studiu făcut pe 14 atleţi că osteosinteza
centromedulară elastică este o tehnică facilă: timpul mediu necesar operaţiei
de 62 minute, spitalizare redusă (1-2 zile). Rezultatele postoperatorii au fost
excelente: scurtare medie sub 1,7mm, mobilizare activă imediată. Singura
complicaţie importantă notată de autor a fost iar ca şi complicaţii a fost
pierderea reducerii la un pacient.
Majoritatea fracturilor de claviculă se însoţesc de rupturi ale
ligamentului coraco-clavicular care poate duce la întârziere în consolidare
sau chiar la pseudartroză. În aceste cazuri mai mulţi autori recomandă
utilizarea şurubului canulat ce solidarizează clavicula de coracoidă16. De
asemenea, şurubul canulat poate fi folosit, cu rezultate bune, în reducerea
fracturilor de claviculă în urgenţă17.

CONCLUZIILE AUTORULUI
În pofida faptului că tratamentul clasic al fracturilor de claviculă în
treimea medie este cel conservator, în prezent se remarcă o tendinţă către
extinderea indicaţiilor tratamentului chirurgical în aceste fracturi.
Osteosinteza centromedulară este o tehnică uşor de executat dar grevată
de riscul migrării broşelor. Osteosinteza cu placă este mai dificil de realizat
prin faptul că intrarea dinspre superior cu motorul este îngreunată de poziţia
capului şi este riscantă dacă burghiul pătrunde prea profund inferior.
În ceea ce priveşte fracturile treimii externe cu deplasare tratamentul
chirurgical este indicaţia de elecţie.

BIBLIOGRAFIE
1. Allman FL. Fractures and ligamentous
injuries of the clavicle and its articulation. J
Bone Joint Surg Am. 1967 49A:774-784.
2. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H. Manual of internal fixation.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg;
1991.
3. Jubel A, Andemahr J, Bergmann H, Prokop
A, Rehm KE. Elastic stable intramedullary
nailing of midclavicular fractures in athletes.
Br J Sports Med. 2003 Dec;37(6):480-3.
4. Canadian Orthopaedic Trauma Society.
Nonoperative treatment compared with plate
fixation of displaced midshaft clavicular
fractures. A multicenter, randomized clinical
trial. J Bone Joint Surg Am. 2007
Jan;89(1):1-10.
76
5. Throckmorton T, Kuhn JE. Fractures of the
medial end of the clavicle. J Shoulder Elbow
Surg. 2007 Jan-Feb;16(1):49-54.
6. Lazarides S, Zafiropoulos G. Conservative
treatment of fractures at the middle third of
the clavicle: the relevance of shortening and
clinical outcome. J Shoulder Elbow Surg.
2006 Mar-Apr;15(2):191-4.
7. Robinson CM, Cairns DA. Primary
nonoperative treatment of displaced lateral
fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Apr;86-A(4):778-82.
8. McKee MD, Pedersen EM, Jones C,
Stephen DJ, Kreder HJ, Schemitsch EH,
Wild LM, Potter J. Deficits following
nonoperative treatment of displaced
midshaft clavicular fractures. J Bone Joint
Surg Am. 2006 Jan;88(1):35-40.
9. Nowak J, Holgersson M, Larsson S.
Sequelae from clavicular fractures are
common: a prospective study of 222
patients. Acta Orthop. 2005 Aug;76(4):496-
502.
10.Collinge C, Devinney S, Herscovici D,
DiPasquale T, Sanders R. Anterior-inferior
plate fixation of middle-third fractures and
nonunions of the clavicle. J Orthop Trauma.
2006 Nov-Dec;20(10):680-6.
11.Verborgt O, Pittoors K, Van Glabbeek F,
Declercq G, Nuyts R, Somville J. Plate
fixation of middle-third fractures of the
clavicle in the semi-professional athlete.
Acta Orthop Belg. 2005 Feb;71(1):17-21.
12.Kashii M, Inui H, Yamamoto K. Surgical
treatment of distal clavicle fractures using
the clavicular hook plate. Clin Orthop Relat
Res. 2006 Jun;447:158-64.
13.Tambe AD, Motkur P, Qamar A, Drew S,
Turner SM. Fractures of the distal third of
the clavicle treated by hook plating. Int
Orthop. 2006 Feb;30(1):7-10.
14.Flinkkila T, Ristiniemi J, Lakovaara M,
Hyvonen P, Leppilahti J. Hook-plate
fixation of unstable lateral clavicle fractures:
a report on 63 patients. Acta Orthop. 2006
Aug;77(4):644-9.
15.Meier C, Grueninger P, Platz A. Elastic
stable intramedullary nailing for
midclavicular fractures in athletes:
indications, technical pitfalls and early
results. Acta Orthop Belg. 2006
Jun;72(3):269-75.
16.Badhe SP, Lawrence TM, Clark DI. Tension
band suturing for the treatment of displaced
type 2 lateral end clavicle fractures. Arch
Orthop Trauma Surg. 2007 Jan;127(1):25-8.
17.Zhe Jin C, Kim HK, Min BH. Surgical
treatment for distal clavicle fracture
associated with coracoclavicular ligament
rupture using a cannulated screw fixation
technique. J Trauma. 2006 Jun;60(6):1358-
61.
 77

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ / HOBANAJ

7. ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremităţii humerale superioare pot

fi tratate în marea lor majoritate prin metode
ortopedice. Atunci când fixarea este posibilă prin
manevre închise dar este instabilă, se va opta
pentru o metodă de osteosinteză minim invazivă.
Dacă reducerea este imposibilă se va deschide
focarul de fractură şi se va fixa prin osteosinteză
fermă. Printre opţiunile de osteosinteză se numără
placa înşurubată sau hobanajul.
Placa AO destinată osteosintezei fracturilor
humerusului proximal este în forma literei „T”, cu Fig. 7.1. Placă AO
grosimea de 2 mm şi are distal între 3 şi 8 găuri pentru humerusul
(fig. 7.1.). Găurile plăcii permit utilizarea proximal
şuruburilor de 6,5 mm pentru capul humeral sau
4,5 mm pentru diafiza humerală.

INDICAŢII
Osteosinteza cu focar deschis în fracturile humerusului proximal este
indicată în următoarele situaţii:
• fracturi cu trei părţi (clasificarea Neer) ce nu pot fi reduse
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi-luxaţii, cu interesarea
colul chirurgical sau anatomic
• fracturi cu deplasare mare,
ireductibile
• fracturi cu interpoziţia
tendonului bicepsului.
Alegerea plăcii AO ca material
de fixare depinde şi de calitatea
osului; fixarea cu placă este
indicată la pacienţii mai tineri, fără
osteoporoză. La pacienţii vârstnici
vom lua în considerare alte
mijloace de fixare (cerclaj,
hobanaj) sau artroplastia. Fig. 7.2. Poziţia pacientului
78
PLANIFICARE PREOPERATORIE
În funcţie de gradul de extensie diafizară a fracturii vom aprecia
lungimea necesară a plăcii.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa chirurgicală în decubit dorsal; sub umărul
unde se va interveni chirurgical se plasează un săculeţ cu nisip pentru a
ridica umărul (fig. 7.2.). Braţul se izolează steril în totalitate, fapt ce permite
mobilizarea intraoperatorie a membrului superior.
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare instrumentele comune fixării
cu plăci:
• broşe pentru fixare provizorie • motor cu burghiu
• cleşti de fixare a plăcii • tarod
• centror/protector de părţi moi • şurubelniţă

Pentru osteosinteza cu hobanaj sunt necesare:

• pensă cu dinţi pentru reducere • cleşti de îndoit şi tăiat sârma
• 2 broşe Kirschner ∅ 2 mm • cleşti de îndoit şi tăiat broşele
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm • motor şi burghiu ∅ 2,5 mm.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza cu focar deschis a
humerusului proximal se foloseşte abordul
deltopectoral. Acesta este cunoscut în
literatura engleză sub numele de
Thompson şi Henry, iar în cea franceză de
abordul Bazy-Lécene.
Incizia are forma literei L răsturnat cu
unghiul situat la nivelul vârfului apofizei
coracoide (fig. 7.3.). Braţul scurt al
inciziei merge extern, pe marginea
anterioară a claviculei. Braţul lung se
îndreaptă în jos şi înafară urmărind şanţul Fig. 7.3. Incizia pentru
delto-pectoral. Incizia interesează abordul deltopectoral
tegumentele, ţesutul celular subcutanat şi
aponevroza de înveliş.
Se reperează şanţul deltopectoral (rotaţia externă a braţului favorizează
identificarea acestuia) şi se identifică vena cefalică. Dacă este posibil
aceasta va fi retractată intern. Dacă împiedică gesturile chirurgicale va fi
 79

ligaturată la polul proximal şi distal al plăgii şi secţionată. Este posibil ca la

polul superior al şanţului deltopectoral să se identifice un ram al arterei
acromio-toracice care este recomandabil să fie menajat. Se identifică inserţia
muşchiului deltoid pe claviculă şi se secţionează dinspre intern pre extern pe
o distanţă de 3-5 cm; secţionarea se face la 1 cm de inserţie pentru a fi
posibilă sutura sa la finalul intervenţiei. Deltoidul se reflectă extern,
pectoralul intern şi în plagă se identifică, dinăuntru-înafară: apofiza
coraciodă cu inserţiile tendoanelor cu direcţie verticală, extremitatea
humerală superioară, muşchiul subscapular, cu un tendon aplatizat cu
direcţie orizontală şi lunga porţiune a bicepsului în culisa bicipitală (fig.
7.4.).

Fig. 7.4. Aspectul plăgii operatorii (după Crenshaw1)

În fracturile limitate la colul chirurgical nu este necesară deschiderea

capsulei articulare, dar dacă fractura are extensie intraarticulară, capsula se
poate deschide printr-o incizie longitudinală.
Se incizează periostul înafara culisei bicipitale şi cu răzuşa se
deperiostează faţa externă a extremităţii femurale superioare. Se identifică şi
se prelucrează fragmentele fracturare.

Reducerea
Reducerea se face manipulând braţul în tracţiune, abducţie şi rotaţie (de
obicei externă). Reducerea se fixează provizoriu cu pensă cu dinţi sau cu
broşe Kirschner.
80

Osteosinteza
Se alege o placă cu suficiente găuri pentru a prinde minim 3 şuruburi
distal de focarul de fractură. Placa se fixează în poziţie cu un cleşte la
nivelul diafizei humerale. Pentru capul humeral se folosesc 2 şuruburi de
6,5, filetate pe toată lungimea pentru o mai bună priză. În măsura
posibilităţilor, şuruburile vor fi cât mai divergente. În regiunea diafizară
placa se fixează cu şuruburi de 4,5 plasate în ambele corticale (fig. 7.5.).

Fig. 7.5. Osteosinteză cu placă în fractură col chirurgical humerus

Fig. 7.6. Osteosinteză cu hobanaj în fractură col chirurgical humerus

 81

Pentru realizarea hobanajului (fig. 7.6.) se introduc 2 broşe Kirschner ∅

2 mm dinspre superior către diafiza humerală. Locul de intrare al broşelor
va fi situat la limita dintre suprafaţa articulară a capului humeral şi marea
tuberozitate. La 2-3 cm sub fractură se realizează un orificiu transversal în
regiunea metafizară a humerusului. În această regiune se găseşte nervul
axilar care trebuie protejat. Se trece o sârmă în forma cifrei „8” distal prin
orificiul metafizar şi proximal intern de capetele broşelor şi se strânge cu o
buclă. La final broşele sunt îndoite şi tăiate proximal.
VARIANTE TEHNICE
Fixarea cu placă se poate face şi folosind o placă DCP de 4,5 (fig. 7.7.),
aşa cum propune Tile2 Aceasta va permite compactarea în fracturile cu
traiect simplu.
Sehr3 recomandă ca la pacienţii osteoporotici să se folosească o placă
semitubulară cu 6 găuri, care se îndoaie la 90o. Porţiune îndoită se introduce
în capul humeral ca o lamă placă.
O soluţie modernă este reprezentată de plăcile cu şuruburi blocate,
eventual poliaxial (NUMELOK 2 – Stryker). Un implant recent dezvoltat este
placa PLANTTAN (Medizentechnik, Aachen, Germany) Aceasta permite
fixarea capului humeral cu două şuruburi blocate în placă (fig. 7.7).

Fixare cu placă DCP 4,5 Fixare cu placă Planttan

Fig. 7.7. Variante alternative de fixare cu placă

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Cea mai frecventă dificultate intraoperatorie este plasarea corectă a
şuruburilor în capul femural. Acestea pot fi prea scurte, şi fixarea este
precară sau pot fi prea lungi penetrând articulaţia. Este recomandabil, dacă
masa chirurgicală este radiotransparentă, să efectueze un control radiologic
intraoperator.
82

Faptul că abordul este extensiv conduce relativ frecvent la infecţii şi din

acest motiv se recomandă antibioterapia profilactică de rutină pentru acest
tip de operaţii.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Postoperator pacientul este imobilizat în bandaj toraco-brahial. Dacă
fixarea a fost solidă, la 14 zile se începe mobilizarea umărului cu mişcări de
abducţie-adducţie până la 4 săptămâni postoperator. Rotaţia şi antepulsia
sunt permise după 4 săptămâni.
În situaţia în care fixarea nu este considerată solidă, imobilizarea se
menţine 4-6 săptămâni postoperator după care se încep mişcările de
reeducare.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Osteosinteza cu placă necesită un abord extensiv şi acesta poate cauza
necroza aseptică a capului humeral prin lezarea vascularizaţiei. Din acest
motiv indicaţia de fixare după reducere deschisă trebuie stabilită numai după
evaluarea altor posibilităţi terapeutice.
În osul osteoporotic pierderea fixării este relativ frecventă şi în aceste
situaţii va fi considerată o metodă alternativă de fixare.

STUDII CLINICE
Studiile publicate relativ la fixarea cu placă a fracturilor humerusului
proximal au relevat valoarea dar şi limitele acestui tip de osteosinteză.
Esser4 este satisfăcut de rezultatele osteosintezei cu placă AO; autorul nu
a remarcat necroze aseptice iar rezultatele clinice au fost bune în marea
majoritate a cazurilor. Kristiansen5 ajunge la o concluzie diferită: pe un lot
de 32 de pacienţi trataţi prin osteosinteză cu placă în „T”, rezultatele au fost
în general nefavorabile (4 necroze avasculare şi rezultate nesatisfăcătoare la
peste 50% din cazuri).
Un mare număr de articole recente au fost publicate în vederea evaluării
plăcii Planttan. Jacobs6 raportează tratamentul a 48 de pacienţi (vârsta medie
65 de ani) cu placă Planttan şi remarcă penetrarea articulară a şuruburilor cu
pierderea fixării în 12,5% din cazuri. Autorul consideră aceste rezultate
încurajatoare având în vedere media complicaţiilor acestor fracturi.
Sandowski7 utilizează placa Planttan în 11 cazuri de fracturi ale humerusului
proximal. Rezultatele nu au fost considerate încurajatoare la pacienţii
osteoporotici: la pacienţii de peste 75 de ani, eşecul fixării a fost notat în
toate cazurile. Machiani8 evaluează rezultatele utilizării plăcii Planttan la 68
de pacienţi şi obţine rezultate bune şi foarte bune la numai 50% din pacienţi.
Rata mare a infecţiilor datorate abordului extensiv şi eşecul fixării în
prezenţa osteoporozei conduc autorul la concluzia că fixarea cu placă în
 83

fracturile humerusului proximal trebuie abandonată. Burton9 foloseşte placa

Planttan pentru fracturile cu două şi trei părţi cu deplasare importantă.
Dintre 16 pacienţi rezultate bune au fost obţinute în 6 cazuri. Toţi cei 4
pacienţi care au dezvoltat necroză avasculară erau vârstnici şi autorul
consideră că această tehnică trebuie contraindicată la bătrâni.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu placă în fracturile humerusului proximal este o tehnică
chirurgicală ce se realizează printr-un abord extensiv, ce supune pacientul la
riscul infecţiei şi al necrozei de cap humeral. Apelăm la această metodă de
fixare numai în absenţa altor mijloace terapeutice. Rezultatele vor fi
satisfăcătoare la pacienţi tineri, cu stoc osos bun. Comparativ cu
osteosinteza cu placă hobanajul este mai puţin traumatic şi oferă o bună
fixare în fracturile cu două părţi ale colului chirurgical. Noile generaţii de
plăci cu şuruburi blocate oferă o alternativă solidă de fixare dar nu rezolvă
problema abordului extensiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm, experience of using the “Planttan” plate for
and Forearm. In: Campbell's Operative internal fixation of proximal humeral
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002. fractures – the first 12 months. www.
2. Tile M: Fractures of the proximal humerus. bess.org (British Elbow and Shoulder
In: Schatzker J, Tile M – The rationale of Society), 2006.
operative fracture care, Springer-Verlag, 7. Sadowski C, Riand N, Stern R and
1987, 31-59. Hoffmeyer P: Fixation of fractures of the
3. Sehr JR, Szabo RM: Semitublar blade plate proximal humerus with the PlantTan
for fixation in the proximal humerus, J Humerus Fixator Plate: early experience
Orthop Trauma 2:327, 1989. with a new implant. J Shoulder Elbow Surg,
4. Esser RD: Open reduction and internal 2003:(12):148-51
fixation of three- and four-part fractures of 8. Machani B, Sinopidis C, Brownson P,
the proximal humerus Clinical Orthopaedics Papadopoulos P, Gibson J, Frostick SP.Mid
& Related Research. (299):244-51, 1994 term results of PlantTan plate in the
Feb treatment of proximal humerus fractures.
5. Kristiansen B. Christensen SW.Plate Injury. 2006 Mar;37(3):269-76.
fixation of proximal humeral fractures Acta 9. Burton DJ, Wells G, Watters A, Schilders E,
Orthopaedica Scandinavica. [JC:1go] Venkateswaran B.Early experience with the
57(4):320-3, 1986 Aug PlantTan Fixator Plate for 2 and 3 part
6. Jacobs LGH, Smith MG, Bale RS, Warner fractures of the proximal humerus. Injury.
JG, Banks LN Sylvester BS: The Northwest 2005 Oct;36(10):1190-6.
84
 85

BROŞAJUL PERCUTAN ÎN
8. FRACTURILE HUMERUSULUI PROXIMAL
O. Alexa

Fracturile extremităţii humerale superioare

sunt relativ frecvente. După Hagino1, incidenţa
acestei fracturi este diferită la bărbaţi şi femei: 17
respectiv 45 de cazuri la 100 000 de locuitori.
Cele mai utilizate clasificări pentru aceste fracturi
sunt cea descrisă de Neer şi clasificarea AO.
Clasificarea Neer este utilă deoarece este simplă
şi poate ghida alegerea metodei terapeutice.
Fig. 8.1. Broşaj în
Posibilităţile de fixare ale fracturilor extremităţii
fracturile humerusului
humerale superioare sunt reprezentate de broşajul
proximal
percutan, fixarea cu sârmă (hoban), fixarea cu tijă
centromedulară (tija „Telegraph”) sau fixarea cu placă. Dintre aceste metode
terapeutice, reducerea ortopedică şi broşajul percutan (fig. 8.1., 8.4.)
prezintă avantajul de a fi o tehnică facilă, minim invazivă şi cu rezultate
foarte bune în cazurile bine selectate.

INDICAŢII
Fracturile colului chirurgical de humerus se produc la două categorii de
pacienţi. Prima este reprezentată de pacienţi tineri (30-40 de ani), de obicei
bărbaţi, cu os de bună calitate, în urma unui traumatism important. A doua
categorie este reprezentată de pacienţi vârstnici (70-80 de ani), de obicei
femei osteoporotice ce au suferit un traumatism minor. Reducerea
ortopedică şi broşajul percutanat este ideală pentru pacienţii tineri, cu stoc
osos de bună calitate care prezintă fracturi cu două părţi fără cominuţie.
Există şi opinii diferite, cum este cea a lui Koval2, care consideră că broşajul
percutan este cea mai bună metodă de fixare la pacienţii osteoporotici. De
asemenea mai mulţi autori recomandă extinderea metodei şi în cazul
fracturilor cu 3 şi 4 părţi, dar în acest caz trebuie asociate tehnici minim
invazive de reducere.

INSTRUMENTAR SPECIAL ŞI IMPLANTE:

Pentru realizarea broşajului sunt necesare:
• broşe Kirschner sau fişe AO Schanz filetate Ø 2,5 mm
• motor pentru inserţia broşelor
• protector de părţi moi
• îndoitor şi tăietor de broşe
86
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal pe
masa radiotransparentă, cu umărul situat la
marginea mesei sau puţin în afara acesteia. Unii
chirurgi preferă masa în poziţia de „şezlong de
plajă”, angulată de la mijloc cu 30o-45o.
Aparatul Rx-Tv este plasat paralel cu marginea
mesei, către capul pacientului, în aşa fel încât să
permită imagini de faţă şi profil ale umărului
(fig. 8. 2.)

REDUCEREA FRACTURII
În fracturile colului chirurgical cu două părţi
diafiza este deplasată anterior şi intern de către
muşchiul mare pectoral. Reducerea fracturilor Fig. 8.2. Poziţionarea
cu două părţi se face prin manevre ortopedice. pacientului
În prima etapă, pentru a relaxa muşchiul mare
pectoral, braţul se aşează pe pacientul aflat în decubit dorsal. Dacă
fragmentele sunt impactate, vor fi dezimpactate prin tracţiune în ax. Pentru
reducere membrul superior este dus în abducţie şi tracţionat în ax. Dacă
există o rotaţie importantă a capului humeral (posibilă în fracturile cu 3 şi 4
părţi) se poate plasa un cui Steinmann ∅ 4mm care va fi folosit pentru
derotarea capului. Menţinerea reducerii se face de către un asistent care
tracţionează braţul şi aplică o forţă dinspre anterior spre posterior pentru a
reduce deplasarea anterioară a diafizei. Dacă reducerea este imposibilă prin
manevre ortopedice aceasta se poate
realiza cu o mică incizie la nivelul
fracturii prin care se introduce un
cârlig sau un elevator.

TEHNICA DE INSERŢIE A BROŞELOR

Numărul şi direcţia broşelor depind
de tipul fracturii, calitatea osului şi
preferinţa chirurgului. Nu există
consens în datele din literatură în acest
sens. Cel mai frecvent am folosit 3
broşe ascendente ∅ 2,5mm filetate la
capăt dar pot fi folosite şi alte
configuraţii.
La 8 cm sub acromion se face o
incizie de 1 cm pe faţa anteroexternă a
humerusului. Cu pensa se pătrunde Fig. 8.3. Direcţia broşelor
 87

până la planul osos şi se îndepărtează părţile moi. Acest gest reduce riscul
lezării nervului axilar. Eventual broşele se vor introduce cu ajutorul unui
protector de părţi moi.
Prima broşă se introduce pe faţa anteroexternă a humerusului dinspre
diafiză către capul humeral cu un unghi de 45o ascendent şi 30o posterior
(fig. 8.3.). Capul humeral prezintă o retroversie fiziologică; din acest motiv
intrarea broşelor se va face uşor antero-extern şi vor fi direcţionate spre
posterior pentru a ajunge în centrul capului. A doua şi a treia broşă se
introduc paralel cu prima pentru a forma triangulaţie în plan sagital. Între
punctele de intrare a broşelor trebuie să existe cel puţin un centimetru
distanţă. Dacă optăm pentru a patra broşă, aceasta se introduce dinspre
trohiter către corticala internă a diafizei humerale.
Introducerea broşelor ascendente se face cu un unghi mic faţă de diafiza
humerală şi există riscul ca broşa să alunece ascendent. Pentru a evita
această situaţie recomandăm ca iniţial direcţia broşei să fie perpendiculară
pe diafiza humerală şi, după ce se realizează o amprentă pe os, să se încline
broşa în direcţia dorită.
La final broşele vor fi tăiate deasupra tegumentului (extragere facilă dar
risc septic) sau imediat sub tegument. Pentru a evita migrarea unii autori
recomandă îndoirea broşelor.

Fig. 8.4. Broşaj percutan în fractura colului chirurgical

88
VARIANTE TEHNICE
Datele din literatură relevă faptul că se pot folosi o multitudine de
variante tehnice în ceea ce priveşte numărul şi poziţia broşelor (fig. 8.5.): 2
broşe ascendente, 3 broşe ascendente, 3 broşe ascendente şi una descendentă
dinspre trohiter, 2 broşe ascendente şi 2 descendente paralele sau în planuri
diferite.

Fig. 8.5. Variante de broşaj percutan în fracturile humerusului proximal

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
La inserţia percutanată a broşelor este posibilă lezarea structurilor
vasculonervoase sau tendinoase adiacente. Pentru a sublinia acest risc
prezentăm un studiu experimental al lui Rowles3 care realizează broşajul
percutanat în humerusul proximal a 10 cadavre, sub control radiologic
conform tehnicilor acceptate. În fiecare caz au fost plasate 5 broşe: 2
externe, 2 anterioare şi una dinspre trohiter. La disecţia ulterioară autorul
constată următoarele: broşele antero-externe se aflau la o distanţă medie de
3 mm de nervul axilar care a fost lezat în 3 cazuri şi la o distanţă medie de 2
mm de tendonul lungii porţiuni a bicepsului care a fost perforat în 3 cazuri.
4 broşe din 20 au penetrat cartilajul articular al capului humeral. Vena
cefalică a fost perforată într-un caz iar broşele plasate dinspre trohiter au
ajuns la o distanţă medie de 7 mm de artera circumflexă posterioară.
La rezultate similare ajunge şi Kamineni4 care inseră broşele antero-
lateral în 40 de cadavre. Disecţia ulterioară a demonstrat că nervul axilar a
fost lezat în 3 situaţii fapt ce conduce autorul la concluzia că plasarea
broşelor trebuie făcută după un abord minim cu vizualizarea corticalei
externe a humerusului şi utilizarea protectoarelor de părţi moi.
Pentru a evita aceste complicaţii sunt necesare următoarele precauţii:
broşele externe trebuie să aibă punctul de intrare suficient de distal pentru a
evita ramul anterior al nervului axilar; controlul radiologic va fi făcut în
incidenţe multiple pentru a nu penetra cartilajul articular; broşele dinspre
trohiter nu vor depăşi corticala internă.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Exerciţiile de pendulare încep în prima zi postoperator. Dacă a existat o
fractură a marii tuberozităţi, mobilizarea umărului va începe după 3
 89

săptămâni. La 4 săptămâni se scot broşele şi se permit mişcările de rotaţie

externă. La 6 săptămâni se permite reluarea tuturor mişcărilor umărului.
Radiografii de control se vor face la 7 şi 14 zile pentru a ne asigura că
broşele nu au migrat.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii este o complicaţie ce apare atunci când a existat
cominuţie în focarul de fractură sau există osteoporoză marcată. Frecvenţa
complicaţiei este mai mare la fracturile cu 3 şi 4 părţi faţă de cele cu 2 părţi
şi este apreciată la 12-16%.
Migrarea broşelor este posibilă, mai ales atunci când nu au folosite broşe
filetate. De obicei broşele migrează extern dar este posibilă şi migrarea
internă a acestora. Mellado5 prezintă un caz al unei paciente de 85 de ani
tratată prin broşaj percutan care, la 10 zile postoperator, prezintă dispnee şi
dureri laterocervicale. S-a constatat migrarea celor 3 broşe, 2 subclavicular
şi una intratoracic, care a determinat hemotorax. Pentru evitarea acestei
complicaţii, broşele trebuie îndoite la capătul extern.
Infecţia la nivelul locului de intrare a broşelor este posibilă dacă broşele
nu au fost tăiate subcutanat.
Redoarea umărului poate apare indiferent de tipul tratamentului. Pentru
a evita această complicaţie este necesar un program de recuperare intens în
perioada postoperatorie. Dacă redoarea este importantă, se poate indica
artroliza artroscopică sau prin metode chirurgicale. Simpla mobilizare a
articulaţiei sub anestezie este contraindicată deoarece există riscul de
fractură iterativă.
Necroza avasculară a capului humeral este rară în fracturile cu două
părţi dar posibilă în 10-14% din cazuri în fracturile cu trei părţi tratate prin
broşaj percutan şi ajunge la 34% în fracturile cu patru părţi. În această
situaţie artroplastia umărului rămâne singura soluţie terapeutică.
Calusul vicios de la nivelul colului chirurgical este bine tolerat inclusiv
în situaţiile cu angulaţie importantă. Calusul vicios după fracturile de
trohiter pot duce la „impingement” la nivelul umărului.

STUDII CLINICE
Configuraţia optimă şi numărul broşelor folosite pentru fixarea
fracturilor de col chirurgical cu două părţi este controversată. Unii autori
consideră suficientă plasarea a 2-3 broşe ascendente în timp ce alţii
recomandă minim 4 broşe, atât ascendente, cât şi descendente. Durigan6,
într-un studiu experimental, evaluează stabilitatea mecanică a diferitelor
configuraţii: 4 broşe ascendente, 3 broşe ascendente şi una descendentă, 2
broşe paralele ascendente şi 2 broşe paralele descendente sau 2 broşe
ascendente şi 2 broşe descendente plasate în planuri diferite. Rezultatele au
90

demonstrat că cel mai solid montaj este cel cu 2 broşe paralele ascendente şi
2 broşe paralele descendente.
Fenichel7 evaluează într-un studiu retrospectiv pe 50 de pacienţi
rezultatele broşajului percutan în fracturile cu 2 şi 3 părţi ale humerusului.
Rezultate foarte bune au fost consemnate în 36% din cazuri şi bune în 34%
(scor mediu Constant 81 de puncte). Principalele complicaţii au fost
reprezentate de pierderea fixării în 15% din cazuri; de menţionat faptul că
nu a fost înregistrată nici o necroză aseptică de cap humeral. Zingg8, pe un
lot de 31 de pacienţi trataţi prin osteosinteză cu broşe percutan, obţine o
funcţionalitate medie a umărului de 82% cu o rată foarte mică a
complicaţiilor. Yang9 ajunge la rezultate similare, considerând că la
vârstnici broşajul percutan este preferabil reducerii deschise.
Kralinger10 studiază incidenţa necrozei aseptice la pacienţi ce au fost
trataţi prin tehnici deschise versus minim invazive. Rezultatele obţinute de
autor confirmă faptul că tehnicile percutanate reduc semnificativ riscul de
necroză aseptică.
O opinie particulară are Hessmann11 care, deşi recunoaşte valoarea
tehnicilor minim invazive, consideră că fixarea acestor fracturi ar trebui
făcută cu plăci cu stabilitate angulară care conferă o deosebită rezistenţă
mecanică. În opinia autorului riscul de necroză aseptică este foarte redus
dacă se folosesc tehnici de reducere indirectă.

CONCLUZIA AUTORULUI
Broşajul percutan în fracturile humerusului se realizează printr-o tehnică
facilă cu rezultate bune. Se evită astfel abordurile largi la nivelul umărului
care pot favoriza apariţia necrozei aseptice. Metoda este aplicabilă atât la
pacienţii tineri, cu stoc osos bun, cât şi la pacienţi vârstnici, osteoporotici,
cu multiple comorbidităţi. Pot exista unele dificultăţi la reducere dar acestea
sunt rare în fracturile cu două părţi.

BIBLIOGRAFIE
1. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H,
Nakamura T, Kishimoto H, Nose T.
Changing incidence of hip, distal radius, and
proximal humerus fractures in Tottori
Prefecture, Japan. Bone. 1999 Mar;24(3):
265-70.
2. Koval KJ, Blair B, Takei R, Kummer FJ,
Zuckerman JD. Surgical neck fractures of
the proximal humerus: a laboratory
evaluation of ten fixation techniques. J
Trauma. 1996 May; 40(5):778-83.
3. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous
pinning of the proximal part of the humerus.
An anatomic study. J Bone Joint Surg Am.
2001; 83-A(11):1695-9.
4. Kamineni S, Ankem H, Sanghavi S.
Anatomical considerations for percutaneous
proximal humeral fracture fixation. Injury.
2004 Nov;35(11):1133-6.
5. Mellado JM, Calmet J, García Forcada IL,
Saurí A, Giné J. Early intrathoracic
migration of Kirschner wires used for
percutaneous osteosynthesis of a two-part
humeral neck fracture: a case report. Emerg
Radiol. 2004; 11(1):49-52.
6. Durigan A Jr, Barbieri CH, Mazzer N,
Shimano AC. Two-part surgical neck
fractures of the humerus: mechanical
analysis of the fixation with four Shanz-type
threaded pins in four different assemblies. J

Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-
Feb;14(1):96-102.
7. Fenichel I, Oran A, Burstein G, Perry
Pritsch M. Percutaneous pinning using
threaded pins as a treatment option for
unstable two- and three-part fractures of the
proximal humerus: a retrospective study. Int
Orthop. 2006 Jun;30(3):153-7.
8. Zingg U, Brunnschweiler D, Keller H,
Metzger U. Percutaneous minimal
osteosynthesis of fractures of the proximal
humerus in elderly patients. Swiss Surg.
2002; 8(1):11-4.
9. Yang L, Li B, Pan XY, Li C, Huang JW,
Wang ZW et al. Percutaneous reduction and
91
fixation of osteoporotic fractures for the
proximal humerus in a geriatric population.
Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2006; 44(12)
:830-2.
10.Kralinger F, Irenberger A, Lechner C,
Wambacher M, Golser K, Sperner G.
Comparison of open versus percutaneous
treatment for humeral head fracture.
Unfallchirurg. 2006 May;109(5):406-410.
11.Hessmann MH, Rommens PM.
Osteosynthesis techniques in proximal
humeral fractures. Chirurg. 2001 72(11):
1235-45.
92
 93

OSTEOSINTEZA CU TIJĂ BLOCATĂ

9. ÎN FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

Fracturile diafizei humerale, la fel ca şi alte fracturi

ale oaselor lungi pot fi stabilizate cu tije blocate.
Osteosinteza humerusului cu tijă centromedulară
conferă o fixare solidă dar prezintă unele particularităţi
ce o diferenţiază de osteosinteza oaselor lungi de la
membrul inferior prin riscul de lezare al coifului
rotatorilor, al cartilajului capului humeral şi al nervului
radial. De asemenea forma canalului medular, larg
proximal şi îngust distal poate genera dificultăţi
tehnice la inserţia tijei.
Tijele blocate humerale sunt produse de majoritatea
companiilor de profil şi, deşi bazate pe acelaşi
principiu, diferă prin forma tijelor, direcţia găurilor sau
Fig. 9.1.
modul de introducere (anterograd sau retrograd). Dintre
Tijă T2 (Stryker)
implantele între care chirurgul poate alege (fig. 9.1.,
9.2.) menţionăm:
Tija T2 (Stryker) este una dintre primele tije
humerale ce oferă posibilitatea introducerii atât anterograde cât şi
retrograde. Tija poate fi blocată static sau dinamic, cu şuruburi transversale
sau oblice. Tijele sunt canulate, pentru a fi introduse pe ghid, au diametrul
de 7-9 mm şi se blochează cu şuruburi de 4 mm.
Tija HUMERAL NAIL (Bioteck) este destinată inserţiei anterograde şi
retrograde şi are o largă varietate de posibilităţi de introducere a şuruburilor
de blocaj. Tija este realizată numai în versiunea necanulată cu grosimi de
6,5 şi 7,5 mm şi se fixează cu şuruburi de 3,4 mm.
Tija AIM (DePuy) poate fi introdusă numai anterograd, şi are grosimi de
7, 8 sau 9 mm. Şuruburile proximale de blocaj sunt de spongie 4,8 mm iar
cele distale sunt corticale 3,5 sau 4,5 mm.
Tija TRIGEN (Smith and Nephew) este disponibilă în două variante de
tije, drepte sau angulate proximal pentru a minimaliza leziunile articulare şi
ale coifului rotatorilor. Tijele există şi în variantă scurtă, utilă în fracturile
humerusului proximal. Acelaşi producător oferă şi tija R-T HUMERAL
INTERLOCKING NAIL în variante de 7 mm (necanulată), 8 şi 9 mm (canulată).
Un avantaj important al acestei tije este că şuruburile proximale pot fi
introduse cu diferite unghiuri (până la 20o).
94

Tija UNIFLEX HUMERAL NAIL SYSTEM (Biomet) este destinată inserţiei

anterograde şi are un diametru proximal mărit ce permite folosirea
şuruburilor de blocaj de 4,5 mm. Tijele au o angulaţie de 5o ce facilitează
inserţia printr-un punct situat mai extern la nivelul capului humeral. Pentru
inserţia retrogradă se foloseşte o tijă diferită (RETROGRADE HUMERAL NAIL).
Tija LOCKING INTRAMEDULLARY HUMERUS NAIL (Medimetal) este o tijă
necanulată, angulată ce permite inserţie retrogradă sau anterogradă.

Fig. 9.2. Tije blocate pentru

fracturile humerusului: A-
Bioteck, B,C-Biomet, D-Smith
and Nephew, E-Medimetal

A B C D E

INDICAŢII
Principalele metode terapeutice în fracturile diafizei humerale sunt
reprezentate de imobilizarea gipsată, osteosinteza cu placă şi osteosinteza
centromedulară cu tije rigide sau elastice. Indicaţiile fiecărei metode sunt
mai flexibile decât în cazul fracturilor diafizare de la membrul inferior.
După Rommens1, indicaţiile osteosintezei în fracturile humerusului sunt
următoarele:
Indicaţii absolute Indicaţii relative
Politraumatisme Fracturi oblic lungi
Fracturi deschise Fracturi transverse
Fracturi bilaterale de humerus Leziuni ale plexului brahial
Fracturi patologice Instabilitatea reducerii
Fracturi etajate Pacienţi necooperanţi
Leziuni vasculo-nervoase Pacienţi cu obezitate
 95

Introducerea tijei se poate face atât anterograd cât şi retrograd. Inserţia

anterogradă este mai facilă dar poate afecta coiful rotatorilor. Diametrul
canalului medular este mult mai mic distal decât proximal ceea ce creşte
riscul de fractură iatrogenă la inserţia tijei fără alezaj. Inserţia retrogradă
necesită utilizarea unei tije de lungime exactă pentru a plasa şuruburile
proximale în ţesutul spongios al capului (numai astfel se obţine stabilitatea
necesară).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografiile de faţă şi profil ale humerusului controlateral se va
aprecia grosimea canalului medular şi lungimea necesară a tijei. Lungimea
estimată se măsoară de la vârful trohiterului la 2,5 cm proximal de fosa
olecraniană. În varianta anterogradă, tijele pot fi mai scurte, în funcţie de
nivelul fracturii.
Dacă radiografiile arată un canal distal foarte îngust, inserţia retrogradă
nu este posibilă şi tija poate fi introdusă numai anterograd.

POZIŢIA PACIENTULUI
Poziţia pacientului este foarte
importantă şi depinde de
experienţa chirurgului şi de
facilităţile oferite de masa de
operaţii. Ideal este ca reducerea
să poată fi menţinută în timpul
operaţiei şi aparatul Rx-Tv să fie
astfel poziţionat încât să ofere
intraoperator imagini de faţă şi
profil ale întregului humerus.
Pentru osteosinteza
anterogradă noi preferăm
aşezarea pacientului în decubit
dorsal, cu umărul în afara mesei Fig. 9.3. Poziţionarea pacientului
şi un săculeţ de nisip plasat sub
umăr (fig. 9.3.).
Pentru osteosinteza retrogradă pacientul va fi aşezat în decubit ventral cu
braţul în abducţie susţinut de un suport lateral al mesei şi cotul flectat la 90o.
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Insrumentarul aferent tijei (fig. 9.4.) este comun tijelor blocate şi constă
în ochitorul proximal, sistemul de solidarizare a ochitorului la tijă, impactor,
protectorul de părţi moi şi ghidul de burghiu, cheie de fixare, burghiu,
şurubelniţă, măsurător şi piesele necesare extracţiei tijei.
96

Fig. 9.4. Instrumentar pentru inserţia tijei Medimetal

OSTEOSINTEZA ANTEROGRADĂ (fig. 9.7.)

Reducerea fracturii
Ideal este ca reducerea să se facă înainte de intervenţia chirurgicală dar
aceasta nu este totdeauna posibil. În principiu pentru reducere fragmentul
distal este adus la cel proximal prin abducţie 30o şi rotaţie externă 10-20o.
Reducerea se face prin tracţiune cu cotul în flexie 90o. Reducerea se va
finaliza în momentul trecerii tijei deoarece este dificil de menţinut manual
braţul în poziţia de reducere. Unii autori recomandă trecerea unei broşe
transolecraniene pentru a menţine tracţiunea.
Dacă reducerea nu este posibilă se va deschide focarul de fractură
printr-o incizie minimă. Unii autori recomandă deschiderea de rutină a
focarului în fracturile deplasate, indiferent de reducere, deoarece astfel se
minimalizează riscul lezării nervului radial.

Abordul
Se face o incizie longitudinală centrată pe trohiter de la vârful
acromionului de 3-4 cm distal. Nu se vor depăşi 5 cm distal pentru a evita
lezarea nervului axilar. Se incizează fascia deltoidului şi se pătrunde printre
fibrele deltoidului. Se poate palpa regiunea superioară a capului humeral.

Prepararea orificiului de intrare

Locul orificiului de intrare al tijei (fig. 9.5.) depinde de conformaţia tijei.
În cazul tijelor drepte orificiul de intrare corespunde superior unui punct
 97

situat în axul canalului humeral, în zona articulară a capului (1). Seidel

recomandă ca punctul de intrare să fie situat mai extern, la joncţiunea dintre
trohiter şi suprafaţa articulară (2). Kempf preferă intrarea prin vârful
trohiterului (3), dar pentru aceasta tija trebuie să prezinte o uşoară angulaţie
externă. Cu cât locul de intrare este mai extern, cu atât este mai limitată
lezarea coifului rotatorilor. Se pătrunde cu ţepuşa până se deschide canalul
medular. Poziţia ţepuşei este verificată radiologic (fig. 9.6.).

Fig. 9.5.
Variante ale Fig. 9.6. Imagini intraoperatorii în cursul deschiderii
orificiului de canalului medular al humerusului
intrare

Alezajul canalului medular

În fracturile humerusului alezajul este rar folosit deoarece forţele la care
sunt supuse implanturile sunt mult mai mici decât în cazul femurului. Dacă
totuşi se optează pentru alezare aceasta se va face pe ghid cu alezoare cu cel
puţin 1 mm mai mari decât grosimea aleasă a tijei. În fracturile treimii medii
alezorul se va introduce cu blândeţe în zona fracturii, fără a fi rotit, pentru a
evita lezarea nervului radial.

Introducerea tijei
Pe fractura redusă se reverifică lungimea tijei. Pentru aceasta o tijă
similară ca lungime de plasează pe faţa anterioară a braţului şi se
controlează radiologic dacă ajunge până la 2-3 cm deasupra fosetei
olecraniene. Se montează sistemul de ochire pe tijă în conformitate cu
recomandările producătorului. Tijele subţiri (7 mm) sunt de obicei
necanulate şi înaintea introducerii tijei se scoate ghidul dacă a fost plasat
intramedular în vederea alezajului. Tija se introduce manual, eventual prin
mişcări de rotire până la nivelul dorit. Nu se va forţa mai distal de 2 cm de
foseta olecraniană deoarece există riscul producerii unei fracturi iatrogene
98

supracondiliene. Capătul proximal al tijei va pătrunde 1 mm sub nivelul

suprafeţei osoase; în caz contrar va fi limitată abducţia braţului prin conflict
mecanic între tijă şi acromion.

Blocajul proximal
Blocajul proximal se face cu ajutorul ochitorului ataşat la tijă. Tijele
simple permit inserţia şuruburilor de blocaj proximale numai într-un singur
plan frontal, dinspre extern spre intern. Tijele mai complexe permit diferite
unghiuri pentru aceste şuruburi şi în acest fel se poate alege zona în care
ajung şuruburile pentru o fixare cât mai solidă. În general 2 şuruburi sunt
suficiente, chiar dacă există mai multe găuri.

A B C

Fig. 9.7. Osteosinteză cu diferite tipuri de tijă: A – Tijă blocată Medimetal;

B – Tijă expandabilă distal tip Seidel (Ortovit); C – Tijă Küntscher
 99

Blocajul distal
În funcţie de tipul tijei, găurile distale au direcţie antero-posterioară sau
transversală; frecvent tijele au 3 găuri în 2 orientări diferite. Găurile pot fi
rotunde (blocaj static) sau ovale (blocaj dinamic). Blocajul distal se face de
obicei prin tehnica „free hand” şi un singur şurub este suficient. Majoritatea
autorilor preferă inserţia şurubului antero-posterior. În funcţie de poziţia
pacientului şi a aparatului Rx-Tv, acesta poate din introdus atât dinspre
anterior cât şi dinspre posterior. Preferabil este dinspre anterior,
transbicipital, cu o incizie de 2 cm care asigură îndepărtarea structurilor
vasculo-nervoase.

OSTEOSINTEZA RETROGRADĂ
Tija este introdusă dinspre distal (supracondilian) spre proximal (capul
humeral). Avantajul metodei constă în faptul că nu este afectat coiful
rotatorilor; dezavantajul este reprezentat de faptul că tehnica chirurgicală
este mai laborioasă.

Abordul
Se face un abord posterior în jumătatea inferioară a humerusului de la
vârful olecranului, 6-8 cm proximal.
După incizia tegumentară se pătrunde longitudinal printre fibrele
muşchiului triceps.

Prepararea orificiului de intrare

Se identifică marginea superioară a fosei olecraniene. Locul de intrare a
tijei este la 2,5 cm proximal de fosa olecraniană. Cu burghiul perpendicular
pe faţa posterioară a humerusului se delimitează un orificiu eliptic de 1 cm
lăţime şi 2 cm lungime. Se deschide canalul humeral cu o ţepuşă orientată
proximal.

Introducerea tijei
Asamblarea şi principiile de introducere a tijei sunt similare cu cele din
tehnica anterogradă. Se poate opta pentru varianta cu sau fără alezaj a
canalului medular. La inserţia tijei trebuie avut în vedere ca distal capătul
tijei să nu proemine mai mult de 1 cm înafara canalului iar proximal tija nu
trebuie să ajungă mai aproape de 2 cm de osul subcondral pentru a evita ca
şuruburile de blocaj să penetreze capul.
Blocajul distal se face cu ochitorul tijei iar cel proximal prin metoda
„free hand”.
100
VARIANTE TEHNICE
Tija Marchetti combină principiul
tijelor blocate cu cel al tijelor elastice.
Blocajul distal se face prin expandarea
unor terminaţii elastice ale tijei
rezultând astfel o osteosinteză elastică
realizată minim invaziv şi în timp
scurt. Tija se foloseşte frecvent
retrograd deoarece la nivelul
humerusului proximal canalul este mai
larg ceea ce permite o largă deschidere
a terminaţiilor elastica ale tijei. Fig. 9.8. Principiul de blocaj
Tija Seidel (fig. 9.7.B, 9.8) se al tijei Seidel (după Gaullier2)
caracterizează printr-un blocaj distal
particular: tija prezintă nişte aripioare
care se pot expanda la retracţia prin înşurubare a unei piese centrale (fig.
9.8.). O variantă a acestei tije, pe care am folosit-o şi noi, este tija humerală
produsă de firma Ortovit. Avantajul major al acestor sisteme este că se evită
abordul pentru blocajul distal iar timpul operator este mult scurtat.
În fracturile simple poate fi folosită cu succes şi o tijă Küntscher simplă
(fig. 9.7.C) dar în acest caz se recomandă alezarea canalului medular.

OSTEOSINTEZA CENTROMEDULARĂ A FRACTURILOR HUMERUSULUI

PROXIMAL
Principiile osteosintezei anterograde a humerusului stau la baza fixării
centromedulare a fracturilor humerusului proximal (fig. 9.9.).

Fig. 9.9. Osteosinteză cu

tijă centromedulară T2
(Stryker) a humerusului
proximal*

*
Imagine radiografică oferită de firma Stryker, cu permisiunea autorului
 101

Majoritatea producătorilor oferă o tijă scurtă pentru fracturile

humerusului proximal şi o variantă lungă pentru fracturile diafizare. Tehnica
chirurgicală şi instrumentarul sunt similare în ambele cazuri.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Fractura supracondiliană iatrogenă este o complicaţie de temut ce poate
apare la inserţia retrogradă dacă orificiul de intrare este mic sau la inserţia
anterogradă dacă tija este lungă şi forţată să avanseze distal.
Leziunea nervului axilar este posibilă în cazul introducerii anterograde a
tijei dacă incizia deltoidiană este de mari dimensiuni şi depăşeşte 5 cm de la
vârful acromionului.
Leziunea radialului poate surveni ca o consecinţă a manipulării excesive
a fragmentelor fracturare în timpul reducerii.
Desprinderea unui al treilea fragment intern din fragmentul proximal se
poate produce dacă tija anterogradă este introdusă mai extern decât axul
humeral şi tija apasă pe corticala internă a humerusului.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 2-3 zile postoperator braţul va fi imobilizat cu o eşarfă. După
acest interval de timp vor începe mişcările active ale braţului şi cotului. La
12 săptămâni, dacă nu survin complicaţii, se poate constata apariţia
calusului radiologic şi pacientul poate relua activitatea normală. La 6-12
luni se scot şuruburile de blocaj iar tija se
extrage după un an dacă apar simptome ce
impun aceasta.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Leziunile coifului rotatorilor (rupturi
tendinoase, tendinite) sunt specifice tehnicii
anterograde şi din acest motiv tot mai mulţi
chirurgi preferă osteosinteza retrogradă.
Limitarea abducţiei prin conflict între
tijă şi acromion este posibilă în situaţia în
care capătul proximal al tijei nu este avansat
până depăşeşte corticala humerusului (fig.
9.10.).
Pareza nervului radial apare în 4% din
cazuri şi este în relaţie cu manevrele de
reducere.
Pseudartroza este mai frecventă dacă s-a Fig. 9.10. Conflict acromial
deschis focarul de fractură sau dacă (tijă insuficient introdusă)
reducerea nu a fost anatomică.
102
STUDII CLINICE
Există mai multe metode de tratament în fracturile diafizei humerale:
conservator sau chirurgical, cel chirurgical putându-se realiza prin
osteosinteză centromedulară sau cu placă.
Van der Broek3 compară rezultatele obţinute prin tratament conservator
respectiv prin osteosinteză centromedulară pe un lot de 40 de pacienţi: 24 au
fost trataţi chirurgical, iar 16 conservator; autorul remarcă faptul că nu s-au
observat rezultate mai bune în cazul uneia sau alteia dintre metode.
Chen4, într-un studiu experimental pe 6 perechi de humeruşi umani
identici, a verificat stabilitatea fixării în cazul osteosintezei centromedulare
versus osteosinteză cu placă. La încărcări ciclice, el a observat că
osteosinteza centromedulară este mai rezistentă (a cedat la o încărcare de
aproximativ 958,3 N) decât cea cu placă (care a cedat la o încărcare de
aproximativ 641.7 N). Changulani5, pe un lot de 47 de pacienţi, face o
comparaţie între rezultatele obţinute prin osteosinteză centromedulară şi cele
prin osteosinteză cu DCP în fracturile diafizei humerale. 23 de pacienţi au
fost trataţi prin osteosinteză centromedulară şi 24 prin osteosinteză cu DCP.
El a observat că osteosinteza centromedulară este o opţiune mai bună în
tratamentul acestor fracturi (timp de formare a calusului mai mic, risc de
infecţie mai mic faţă de cazurile tratate cu DCP). Au fost notate probleme
lagate de mobilitatea umărului, dar acestea au dispărut odată cu înlaturarea
implantului.
Osteosinteza centromedulară se poate realiza fie prin varianta
retrogradă, fie prin cea anterogradă.
În ceea ce priveşte tehnica anterogradă, Petsatodes6, într-un studiu pe 39
de pacienţi cu fracturi ale diafizei humerale, observă o rată a rezultatelor
bune şi foarte bune în 87,2% din cazuri, dar această tehnică are un
inconvenient şi anume că poate leza coifului rotatorilor fapt ce conduce la
rezultate functionale slabe ale umărului. Pentru a evita acest inconvenient,
Dimakopoulos7 foloseşte ca loc de introducere a tijei un punct situat la 1 cm
sub creasta trohiterului, înafara suprafeţei articulare şi înafara coifului
rotatorilor, având rezultate foarte bune: recuperare funcţională rapidă şi
mobilitate foarte bună a umarului la 16 săptămâni postoperator în 98% din
cazuri şi o perioadă de vindecare de aproximativ 14 săptămâni.
O metodă mai recentă de osteosinteză centromedulară este cea
retrogradă. Ea evită lezarea coifului rotatorilor care apare în cazul variantei
anterograde, permite o mobilizare mai rapidă şi evită complicaţii cum ar fi
infecţia care poate apare în osteosinteza deschisă cu placă. Apard8, într-un
studiu pe 58 de pacienţi, arată rezultatele favorabile ale acestei metode:
formarea calusului în aproximativ 15 săptămâni, mobilitate normală a
umărului şi cotului în 88 %, respectiv 91 % din cazuri.
 103

Muller9 plecând de la premisa că majoritatea tijelor cerntromedulare

convenţionale folosite în tratamentul fracturilor diafizei humerale sunt
asociate cu lezarea coifului rotatorilor în varianta anterogradă şi posibila
distrugere a fosei olecraniene în cazul variantei retrograde, introduce tija
centromedulă flexibilă cu rezultate mult mai bune observate pe un lot de 34
de pacienţi. Evitatea complicaţiilor amintite se realizează tocmai prin
flexibilitatea tijei.
Cele mai frecvente complicaţii în cazul osteosintezei centromedulare
descrise în literatură sunt: risc de infecţie la nivelul şuruburilor de blocaj10,
risc de lezare al nervului axilar în cazul tehnicii anterograde11 sau a nervilor
radial şi cutanat antebrahial lateral la introducerea şuruburilor de blocaj
distal antero-posterioare în cazul tehnicii retrograde12, disfuncţii ale
umărului prin lezarea coifului rotatorilor în cazul tehnicii anterograde sau
distrugerea fosei olecraniene în cazul tehnicii retrograde. La acestea se
adaugă dificultăţile de tehnică datorate sistemelor de ghidaj comune tijelor
centromedulare blocate.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Comparativ cu osteosinteza cu placă, fixarea cu tijă centromedulară
prezintă unele avantaje: operaţia are o durată mai scurtă, este minim
invazivă, se face cu focar închis şi are o rată redusă a infecţiilor. Aceasta a
făcut ca în ultimii ani fixarea centromedulară să devină tratamentul
chirurgical de elecţie în fracturile diafizei humerale.
Reuşita şi confortul intervenţiei chirurgicale depinde în mare măsură de
poziţionarea pacientului, a aparatului Rx-Tv şi accesoriile masei de operaţie.
Din acest punct de vedere osteosinteza retrogradă este mai uşor de realizat
deoarece reducerea fracturii se menţine facil în timpul operaţiei. În schimb
în cazul osteosintezei anterograde, blocajul distal este mai uşor de realizat.
Valoarea osteosintezei rezidă din faptul că pacientul poate mobiliza
umărul şi cotul la 2-3 zile postoperator ceea ce reduce mult perioada de
recuperare.

BIBLIOGRAFIE
1. Rommens PM . Humerus: shaft. In: Rüedi versus conservative treatment. Arch Orthop
TP, Murphy WM. AO Principles of Fracture Trauma Surg. 2006 Nov 15; [Epub ahead of
Management. Thieme; 2000. print]
2. Gaullier O, Rebaï L, Dunaud 4. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR,
J, Moughabghab M, Benaissa S. Traitement Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval
des fractures récentes de la diaphyse KJ. Fixation stability of comminuted
humérale par enclouage centro-médullaire humeral shaft fractures: locked
verrouillé selon Seidel. Revue de chirurgie intramedullary nailing versus plate fixation.
orthopédique. 1999; 85 349-361. J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7.
3. Van den Broek CM, van den Besselaar M, 5. Changulani M, Jain UK, Keswani T.
Coenen JM, Vegt PA. Displaced proximal Comparison of the use of the humerus
humeral fractures: intramedullary nailing intramedullary nail and dynamic
104
compression plate for the management of
diaphyseal fractures of the humerus. A
randomised controlled study. Int Orthop.
2006 Aug 10; [Epub ahead of print]
6. Petsatodes G, Karataglis D, Papadopoulos P,
Christoforides J, Gigis J, Pournaras J.
Antegrade interlocking nailing of humeral
shaft fractures. J Orthop Sci. 2004;9(3):247-
52.
7. Dimakopoulos P, Papadopoulos AX, Papas
M, Panagopoulos A, Lambiris E. Modified
extra rotator-cuff entry point in antegrade
humeral nailing. Arch Orthop Trauma Surg.
2005 Feb;125(1):27-32. Epub 2004 Nov 3.
8. Apard T, Lahogue JF, Prove S, Hubert L,
Talha A, Cronier P, Massin P. Retrograde
locked nailing of humeral shaft fractures: a
prospective study of 58 Cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006
Feb;92(1):19-26.
9. Muller CA, Henle P, Konrad G, Szarzynski
M, Strohm PC, Sudkamp NP. The AO/ASIF
Flexnail : A flexible intramedullary nail for
the treatment of humeral shaft fractures.
Unfallchirurg. 2006 Nov 23; [Epub ahead of
print]
10.Vecsei N, Kolonja A, Mousavi M, Vecsei
V. Intramedullary fixation of humerus shaft
fractures. An analysis of complications of 2
implants with special reference to outcome
after management with the unreamed
humerus interlocking nail. Wien Klin
Wochenschr. 2001 Aug 16;113(15-16):597-
604.
11.Blum J, Rommens PM. Proximal
interlocking of humeral intramedullary nails
and risk of axillary nerve injury.
Unfallchirurg. 2002 Jan;105(1):9-13.
12.Blyth MJ, Macleod CM, Asante DK,
Kinninmonth AW. Iatrogenic nerve injury
with the Russell-Taylor humeral nail. Injury.
2003 Mar;34(3):227-8.
13.Osman N, Touam C, Masmejean E,
Asfazadourian H, Alnot JY. Results of non-
operative and operative treatment of
humeral shaft fractures. A series of 104
cases. Service d'Orthopedie et
Traumatologie, Hopital Bichat, Paris. Chir
Main. 1998;17(3):195-206.
14.Edwards SL, Wilson NA, Zhang LQ, Flores
S, Merk BR. Two-part surgical neck
fractures of the proximal part of the
humerus. A biomechanical evaluation of
two fixation techniques. J Bone Joint Surg
Am. 2006 Oct;88(10):2258-64.
 105

OSTEOSINTEZA CU TIJE ELASTICE ENDER A

10. FRACTURILOR DIAFIZEI HUMERALE
T. Cozma

Fracturile diafizei humerale sunt leziuni cu

care chirurgii ortopezi se confruntă frecvent,
incidenţa acestora fiind de aproximativ 3% din
totalul fracturilor scheletului1.

INDICAŢII
Majoritatea fracturilor diafizare ale
humerusului pot fi tratate ortopedic,
consolidarea obţinându-se în peste 90% din
cazuri. Criteriile pentru aprecierea calităţii
reducerii sunt foarte permisive, considerându-se
tolerabile scurtările de până la 3 cm, angulaţiile
anterioare sau posterioare de până la 20º şi Fig. 10.1. Osteosinteză
deformările în varus de până la 30º.2 În acest cu tije Ender
context, tratamentul chirurgical este indicat
numai în următoarele situaţii: fracturi etajate, segmentale, bilaterale,
deschise sau pe os patologic, fracturi survenite la politraumatizaţi, fracturi
asociate cu leziuni vasculare sau ale nervului radial (pre- sau postreducere),
fracturi cu extensia articulară a traiectului şi cele în care nu s-a obţinut o
reducere acceptabilă prin manipulare închisă.
Dintre procedeele chirurgicale descrise, osteosinteza centromedulară
(elastică sau rigidă) este preferată celei cu placă de majoritatea covârşitoare
a ortopezilor, datorită multiplelor sale avantaje atât mecanice cât şi
biologice3,4,5.
Utilizarea tijelor Ender este una dintre opţiunile valoroase de
osteosinteză centromedulară a fracturilor diafizei humerale, inserţia lor
putându-se realiza atât printr-o tehnică retrogradă cât şi prin una anterogradă
(fig. 10.1.). Portalul de inserţie al tijelor se alege în funcţie de sediul
fracturii, recomandându-se ca punctul de intrare să fie cât mai departe de
focar. În acest sens, fracturile situate în treimea medie pot fi fixate prin
oricare dintre cele două variante, în cazul fracturilor din treimea superioară
se va folosi tehnica retrogradă, iar cele din treimea inferioară vor fi tratate
prin osteosinteză anterogradă. Respectând aceste indicaţii se minimalizează
riscul extinderii traiectului de fractură şi se asigură condiţiile respectării
principiului fixării „în trei puncte” a tijelor Ender, deosebit de important
pentru a obţine o osteosinteză elastică dar şi stabilă.
106

INSTRUMENTAR SPECIAL
• tije Ender (Ø 3,2 mm) curbate în forma literelor „C” şi „S”;
• instrumentar de inserţie şi de extragere a tijelor Ender;
• motor cu burghiu (Ø 6,4 mm);
• ciupitor de os Kerrison.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul se aşează în decubit dorsal, cu umărul şi braţul afectat situate
în afara mesei chirurgicale, pentru a permite accesul amplificatorului de
imagine. Toracele se fixează prin intermediul unor accesorii la masa
chirurgicală pentru a obţine contraextensia necesară în cursul manevrelor de
reducere a fracturii. Izolarea pacientului se realizează astfel încât umărul şi
braţul (pe toată lungimea sa) să rămână libere.

TEHNICA OSTEOSINTEZEI RETROGRADE

(Hall şi Pankovich6)
Abordul
Se practică o incizie longitudinală pe linia
mijlocie a feţei posterioare a braţului, pornind
din vecinătatea fosetei olecraniene şi
extinzând-o proximal aproximativ 6 cm. Se
disecă tricepsul în lungul fibrelor sale
(protejându-se nervul radial) până se
evidenţiază suprafaţa posterioară a
humerusului.

Reducerea
Reducerea se obţine prin manipulări Fig 10.2. Pregătirea
blânde ale focarului şi se controlează cu orificiului de intrare în
amplificatorul de imagine cu braţ în „C”. În cadrul tehnicii
această etapă se estimează şi lungimea retrograde (după
necesară a tijelor, prin plasarea unei tije pe Crenshaw7).
faţa posterioară a braţului şi vizualizarea
acesteia pe toată lungimea sa; dimensiunea justă a tijei presupune ca
extremitatea sa proximală să ajungă în osul subcondral al capului humeral,
iar cea distală să se gasească la 1 cm mai jos faţă de punctul de inserţie.

Introducerea tijelor
Cu motorul prevăzut cu un burghiu cu diametrul de 6,4 mm se forează
corticala posterioară a humerusului la 2-3 cm proximal de foseta
olecraniană. Se forează – apoi – alte două orificii (proximale faţă de primul),
 107

păstrând câte o „punte” osoasă de 2-3 mm între ele (Fig. 10.2). Folosind un
ciupitor de os Kerrison se unesc cele trei orificii, obţinându-se un punct de
intrare de formă eliptică.
Se introduce prima tijă până la focarul de fractură; se reduce fractura şi
se avansează tija în fragmentul proximal (sub control Roentgen) până la 1
cm faţă de suprafaţa articulară a capului humeral. Eventuale mişcări de
rotaţie imprimate tijei Ender pot fi utile pentru depăşirea focarului şi
progresia în canalul medular al fragmentului proximal. Dacă lungimea tijei
este corectă, se procedează la extragerea sa parţială, pe o distanţă de câţiva
cm. Se introduc – în mod similar – suficiente tije (având atât forma literei
„C” cât şi a literei „S”) astfel încât să umplem în întregime canalul medular.
În general sunt necesare 3 tije (Ø3,2mm) pentru un canal medular de 10 mm
(măsurat pe radiografia preoperatorie), 4 tije pentru un canal de 12 mm şi 5
tije pentru un canal cu diametrul de 14 mm. Se orientează vârfurile tijelor
sub formă de „evantai” – pentru a obţine o fixare cât mai bună şi a preveni
angularea fracturii. Se poate trece un fir metalic prin orificiile de extracţie
ale tuturor tijelor, după care se avansează toate tijele până la 1 cm de
suprafaţa articulară a capului humeral. Extremităţile distale ale tijelor nu
trebuie să protruzioneze mai mult de 1 cm faţă de orificiul de intrare. Se
înnoadă apoi şi se tensionează firul metalic, solidarizându-se – astfel – între
ele capetele distale ale tijelor Ender (fig. 10.3.).

Fig. 10.3. Fractură a diafizei humerale tratată prin

osteosinteză retrogradă cu tije Ender.
108
6
TEHNICA OSTEOSINTEZEI ANTEROGRADE (Hall şi Pankovich )
Abordul
Pornind de la nivelul acromionului se practică o incizie de aproximativ 4
cm pe faţa anterioară a umărului , lateral faţă de tendonul bicepsului. Se
pătrunde prin disecţie printre fibrele deltoidului, protejând nervul axilar,
care se află situat puţin mai distal faţă de limita inferioară a inciziei.

Reducerea
Reducerea fracturii, controlul acesteia cu
amplificatorul de imagine şi alegerea
dimensiunii corecte a tijelor se realizează în
acelaşi mod cu cel descris în cazul
osteosintezei retrograde.

Introducerea tijelor
Se forează cu un burghiu cu diametrul de
6,4 mm un orificiu în corticala externă a
metafizei humerale la aproximativ 2-3 cm
distal de trohiter (fig 10.4.). Se practică apoi
un al doilea orificiu situat la 2-3 mm
proximal faţă de primul; folosind un ciupitor
de os Kerrison se unesc orificiile şi se
lărgeşte acest punct de intrare astfel încât să Fig. 10.4. Pregătirea
încapă numărul estimat de tije Ender. În orificiului de
continuare inserţia succesivă a tijelor se va intrare în cadrul tehnicii
face în acelaşi mod ca şi în tehnica anterograde (după
retrogradă. La sfârşitul intervenţiei, capetele Crenshaw7).
proximale ale tijelor trebuie să se găsească
la 1 cm distal faţă de marginea proximală a
trohiterului (fig. 10.5.).

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Manevrele de reducere ale fracturilor situate la unirea treimii mijlocii cu
treimea inferioară trebuie efectuate cu grijă maximă pentru a evita lezarea
nervului radial.
Nervul radial trebuie protejat în cursul abordului pentru tehnica
retrogradă, la fel procedându-se cu nervul axilar – dacă se optează pentru
osteosinteza anterogradă.
Orificiul de intrare al tijelor Ender trebuie lărgit suficient (în special în
cazul fixării retrograde) pentru a nu provoca apariţia unui traiect de fractură
ce se poate extinde intraarticular.
 109

Fig 10.5. Fractură a diafizei humerale tratată prin osteosinteză

anterogradă cu tije Ender.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imobilizarea postoperatorie se va realiza fie cu eşarfă, fie cu atelă
posterioară, fie cu orteză funcţională – în funcţie de stabilitatea montajului
obţinut.
Mobilizarea activă va fi autorizată imediat ce durerile diminuează ca
intensitate – de obicei la 4-5 zile postoperator - în cazul fracturilor stabile.
Fracturile instabile necesită o imobilizare postoperatorie mai îndelungată, în
general de aproximativ 21 de zile.
Fizioterapia efectuată într-un centru specializat poate fi de un real folos,
insistându-se în special pe recuperarea funcţională a umărului şi cotului.
Tijele Ender pot fi extrase la 6-12 luni după evidenţierea unei
consolidări solide.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Lezarea coifului rotatorilor în timpul intervenţiei şi eventuala situare a
capetelor tijelor în spaţiul subacromial poate conduce la o limitare a
mişcărilor umărului. Aceasta este – practic – principala critică adusă tuturor
tehnicilor de osteosinteză centromedulară realizate pe cale anterogradă.
Calusul vicios poate fi semnalat în evoluţia fracturilor instabile, întrucât
tijele Ender nu pot preveni telescoparea fragmentelor şi nici nu realizează o
110

bună stabilizare a rotaţiei acestora. Rezultatul funcţional nu este – însă –

afectat în majoritatea acestor situaţii.
Necesitatea unei intervenţii secundare de extragere a tijelor este relativ
frecvent întâlnită, în special atunci când capetele tijelor devin proeminente.

STUDII CLINICE
Hall şi Pankovich6 analizează rezultatele obţinute într-un lot de pacienţi
cu fracturi ale diafizei humerale tratate prin osteosinteză cu tije Ender.
Autorii notează că au obţinut consolidarea fracturilor tratate prin această
metodă la 85 din cele 86 de cazuri. Pe de altă parte, au constatat o limitare a
abducţiei umărului, media obţinută la controalele efectuate fiind de numai
91º.
Brumback şi colaboratorii8 studiază un lot de 63 de pacienţi trataţi cu tije
elastice introduse atât anterograd, cât şi retrograd şi constată că rezultatele
cele mai bune au fost obţinute prin utilizarea tehnicii retrograde.
Liebergall9 obţine rezultate foarte bune la 92% dintre cei 25 de pacienţi
politraumatizaţi la care a utilizat osteosinteza cu tije Ender, introduse atât
anterograd cât şi retrograd. Concluzia autorului este că fixarea cu tije Ender
asigură o stabilizare excelentă şi o evoluţie favorabilă a fracturii, iar costul
este mult mai mic în comparaţie cu osteosinteza cu tijă blocată.
Shazar10 şi Chen11 analizează rezultatele obţinute în două loturi
reprezentative (94, respectiv 118 fracturi ale diafizei humerale tratate cu tije
Ender) şi recomandă acest tip de osteosinteză pe care o consideră relativ
uşor de efectuat, rapidă şi eficientă.
Zatti12 analizează comparativ rezultatele obţinute prin osteosinteza
retrogradă cu tije Ender şi prin fixarea cu placă înşurubată şi constată că
rezultatele în cele două loturi sunt comparabile (din punct de vedere al
timpului necesar pentru obţinerea consolidării şi al recuperării funcţionale),
dar în cazul tijelor elastice s-au notat mai puţine complicaţii.
Chao şi colaboratorii13 compară rezultatele tratamentului a 92 de fracturi
tip A (clasificarea AO) ale diafizei humerale la care s-au folosit trei tipuri de
implante: tije Ender, plăci tip DCP şi tije blocate. Autorii notează că
osteosinteza cu tije Ender a fost cea mai rapidă, a avut cea mai redusă
sângerare intraoperatorie, a necesitat cea mai scurtă spitalizare şi a
inregistrat cele mai puţine complicaţii – dintre cele trei metode terapeutice.
Concluzia autorilor este că fixarea cu tije Ender este cea mai rapidă şi mai
sigură variantă de tratament în cazul fracturilor tip A, care nu prezintă
cominuţie.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza centromedulară este metoda de tratament chirurgical a
fracturilor diafizei humerale care prezintă cele mai multe avantaje de ordin
 111

mecanic şi biologic. Osteosinteza cu tije Ender se realizează cu focar închis,

iar fixarea elastică stimulează formarea calusului – astfel încât consolidarea
fracturii se obţine cu regularitate. Iradierea chirurgilor este mai mică decât
în cazul osteosintezei cu tijă blocată şi nici nu sunt necesare intervenţii
secundare – de tipul dinamizării tijei – pentru obţinerea vindecării. Preţul de
cost al osteosintezei cu tije Ender este foarte mic întrucât implantele sunt
ieftine şi nu necesită instrumentar şi dotări pretenţioase. Tehnica trebuie
folosită cu prudenţă – însă – în cazul fracturilor foarte instabile, datorită
complicaţiilor relativ frecvent menţionate în literatură (migrarea tijelor,
consolidarea vicioasă).

BIBLIOGRAFIE
1. Christensen S. Humeral shaft fractures,
operative and conservative treatment. Acta
Chir Scand. 1967;133(6):455-60.
2. Klenerman L. Fractures of the shaft of the
humerus. J Bone Joint Surg Br. 1966
Feb;48(1):105-11.
3. Bucholz RW. Dilemmas and Controversies
in Intramedullary Nailing. In Browner BD,
Edwards CC. (eds.). The Science and
Practice of Intramedullary Nailing.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1987, pp. 85–
89.
4. Bucholz RW, Brumback RJ. Fractures of the
Shaft of the Femur. In Rockwood CA Jr,
Green DP, Bucholz RW (eds.). Fractures in
Adults, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1991.
pp. 1653–1723.
5. Chapman MW. Principles of Intramedullary
Nailing. In Chapman MW (ed.): Operative
Orthopaedics, Philadelphia. J.B. Lippincott,
1988. pp. 151–160.
6. Hall RF Jr, Pankovich AM. Ender Nailing
of Acute Fractures of the Humerus: A Study
of Closed Fixation by Intramedullary Nails
Without Reaming. J Bone Joint Surg Am.
1987 Apr;69(4):558-67.
7. Crenshaw AH Jr. Fractures of Shoulder,
Arm, and Forearm. Campbell's Operative
Orthopaedics, 10th edition, Mosby, 2002
Nov.
8. Brumback RJ, Bosse MJ, Poka A, Burgess
AR. Intramedullary stabilization of humeral
shaft fractures in patients with multiple
trauma. J Bone Joint Surg Am. 1986
Sep;68(7):960-70.
9. Liebergall M, Jaber S, Laster M, Abu-
Snieneh K, Mattan Y, Segal D. Ender
nailing of acute humeral shaft fractures in
multiple injuries. Injury. 1997 Nov-
Dec;28(9-10):577-80.
10.Shazar N, Brumback RJ, Vanco B.
Treatment of humeral fractures by closed
reduction and retrograde intramedullary
Ender nails. Orthopedics. 1998
Jun;21(6):641-6.
11.Chen CM, Chiu FY, Lo WH. Treatment of
acute closed humeral shaft fractures with
Ender nails. Injury. 2000 Nov;31(9):683-5.
12.Zatti G, Teli M, Ferrario A, Cherubino P.
Treatment of closed humeral shaft fractures
with intramedullary elastic nails. J Trauma.
1998 Dec;45(6):1046-50.
13.Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ.
Humeral shaft fractures treated by dynamic
compression plates, Ender nails and
interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
112
 113

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ ÎN
11. FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE
O. Alexa

În 1964 Bohler1 publica un articol cu titlul „Împotriva

tratamentului chirurgical în fracturile diafizei humerale”
care este într-o oarecare măsură valabil şi astăzi. O largă
varietate de fracturi ale diafizei humerale pot fi tratate
conservator cu rezultate bune. Există însă situaţii în care
trebuie să aplică principiile moderne de tratament ale
fracturilor: osteosinteză solidă ce permite reluarea imediată
a funcţiei membrului superior. Osteosinteza fracturilor
diafizei humerale poate fi făcută, la fel ca în cazul altor
fracturi diafizare, prin fixare cu placă înşurubată (fig. 11.1.)
sau cu ajutorul implantelor centromedulare. Nu există
unanimitate în ceea ce priveşte superioritatea uneia sau
alteia dintre cele două metode chirurgicale astfel încât Fig. 11.1.
experienţa chirurgului are un rol hotărâtor în alegerea Osteosinteză
tipului de fixare. cu placă

INDICAŢII
În fracturile diafizei humerale majoritatea autorilor sunt de acord că
tratamentul de elecţie este cel conservator. Există însă situaţii în care este
indicat tratamentul chirurgical ce constă în osteosinteză centromedulară sau
extramedulară. În principiu osteosinteza cu placă este utilă în fracturile
transversale fără cominuţie ale diafizei humerale. După Crenshaw2,
indicaţiile tratamentului chirurgical în fracturile diafizei humerale sunt
următoarele:
• reducerea satisfăcătoare nu se poate obţine prin metode conservatoare
• pacienţi politraumatizaţi
• fracturi pe os patologic
• fracturi bifocale
• fracturi cu leziuni vasculare sau nervoase - fracturi spirale cu sindrom
Holstein ce constă în paralizie de nerv radial după reducerea ortopedică
• fracturi etajate (cot flotant).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia lungimea posibilă şi poziţia plăcii astfel încât
să poată fi plasate minim 3 şuruburi deasupra şi dedesubtul focarului de
fractură.
114
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Fig. 11.2. Poziţionarea pacientului
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare instrumentele comune fixării
cu plăci:
• broşe pentru fixare provizorie
• cleşti pentru menţinerea reducerii
• cleşti de fixare a plăcii
• centror/protector de părţi moi
Pentru osteosinteza în treimea
medie prin abord antero-extern
pacientul va fi poziţionat în decubit
dorsal cu membrul superior de
operat plasat pe torace (fig. 11.2.).
În situaţia fracturilor situate mai
distal la care se optează pentru
osteosinteză prin abord posterior,
pacientul va fi situat în decubit
ventral co braţul pe o masă laterală
(poziţie similară cu cea de la
osteosinteza paletei humerale).
Această poziţie prezintă avantajul că
ajută la reducerea fracturii
• motor cu burghiu corespunzător
şuruburilor
• tarod
• şurubelniţă

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Fracturile treimii medii ale diafizei humerale pot
fi fixate cu o placă externă printr-un abord postero-
extern. Fracturile din treimea inferioară a diafizei se
fixează cu placă posterioară deoarece la acest nivel
suprafaţa posterioară a humerusului este plată.

Abordul antero-extern (Henry, 1959)

Prin mişcări de flexie-extensie ale antebraţului
se identifică spaţiul dintre muşchii biceps şi brahial.
Incizia cutanată se face pe marginea externă a
muşchiului biceps şi, după secţionarea aponevrozei,
muşchiul biceps este retractat intern. Se pătrunde
printre fibrele brahialului care este disecat
longitudinal şi separat intr-o porţiune internă şi una Fig. 11. 3. Poziţia
externă. În această variantă nu mai întâlnim nervul nervului radial în
radial care este retractat extern împreună cu fibrele raport cu humerusul
brahialului (fig. 11.3.).
 115

Abordul posterior (Henry, 1966)

Incizia este posterioară pe o linie ce uneşte vârful acromionului de
olecran. Proximal incizia nu va depăşi un plan situat la 8 cm sub acromion
pentru a evita lezarea nervului axilar. Incizia este de obicei în jumătatea
inferioară a braţului deoarece acest abord este indicat în fracturile jumătăţii
distale a humerusului. Se incizează fascia şi se pătrunde printre cele două
fascicule superficiale ale tricepsului. Fascicolul profund al tricepsului se
disecă longitudinal cu atenţie deoarece în profunzime, în polul superior al
plăgii operatorii se identifică nervul radial care are o direcţie oblică dinspre
intern spre extern.

Osteosinteza (fig. 11.4)

Osteosinteza respectă principiile AO ale fixării cu plăci şi se va face cu
o placă 4,5 DCP cu găurile situate excentric (broad plate); numai în cazuri
excepţionale când humerusul este mic se va folosi o placă DCP 4,5 cu găuri
colineare (narrow plate).

Fig. 11.4. Osteosinteză cu placă

în fractura diafizei humerale

În treimea inferioară, unde diafiza humerală este mai mică în diametru

unii autori recomandă folosirea unei plăci DCP 3,5. Fixarea se face cu 3-4
şuruburi deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Se vor aplica regulile
uzuale de compactare prin găurirea excentrică în fracturile transversale sau
prin utilizarea unui şurub interfragmentar în fracturile oblice.
116
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Disecarea excesivă a nervului radial duce la devascularizarea nervului
cu pareză postoperatorie în teritoriul radialului. Nervul trebuie disecat numai
atât cât să fim siguri că nu este prins sub placă.
Fixarea precară se datorează cominuţiei, prezenţei unui al treilea
fragment mare sau poate fi consecinţa utilizării unei plăci prea scurte.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În primele 2-3 zile se imobilizează braţul cu o eşarfă. După acest
interval se vor relua mişcările cotului şi umărului. Evitarea eforturilor
intense este recomandată până la 6 săptămâni postoperator, după care
pacientul poate relua activitatea normală. Dacă fixarea a fost precară se
imobilizează membrul superior cu atelă posterioară omobrahipalmară pentru
4-6 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile comune osteosintezei cu plăci (infecţie, pseudartroză,
întârziere în consolidare) au aceeaşi frecvenţă şi aceleaşi soluţii terapeutice
ca în cazul altor fracturi diafizare. Specific acestor fracturi este paralizia
nervului radial. Când este diagnosticată postoperator, conduita este
următoarea: dacă nervul a fost identificat, protejat şi suntem siguri că nu
există leziuni macroscopice se aşteaptă 3-4 luni; în acest interval de timp în
80% din cazuri simptomele se remit. În situaţia în care paralizia persistă
după acest interval se reintervine în colaborare cu chirurgii plasticieni pentru
explorarea nervului radial.

STUDII CLINICE
Meekers3, bazat pe studiul unui lot important de 161 de pacienţi
recomandă fără rezerve osteosinteza cu placă în fracturile diafizei femurale,
considerând faptul că rata complicaţiilor este acceptabilă. Opinia sa este
împărtăşită de Niall4 sau Dayez5 care consideră osteosinteza cu placă
tratamentul chirurgical de elecţie în fracturile diafizei humerale.
Mai multe studii compară osteosinteza cu placă cu cea intramedulară.
Chao6 utilizează ambele metode pe un lot de 92 de pacienţi şi remarcă faptul
că cele mai puţine complicaţii au survenit după osteosinteza centromedulară.
La o concluzie similară ajunge şi Kesemenli7 pe un lot de 60 de pacienţi
trataţi prin ambele metode chirurgicale. McCormack8 realizează un studiu
prospectiv randomizat pe aceeaşi temă şi ajunge la o concluzie diferită:
osteosinteza cu placă este superioară celei intramedulare în ceea ce priveşte
rezultatele clinice. Studiul randomizat al lui Chapman9 nu remarcă
superioritatea uneia sau alteia dintre metode. Chen10 compară din punct de
vedere biomecanic cele două tipuri de osteosinteză şi ajunge la concluzia că
 117

în fracturile cominutive, osteosinteza cu tijă centromedulară este mai solidă.

Într-o metaanaliză ce înglobează 3 studii (155 de pacienţi) Bhandari11
ajunge la concluzia că osteosinteza cu placă este superioară celei
centromedulare.
Cu scopul de a îmbunătăţi eficienţa osteosintezei cu placă au fost
propuse mai multe îmbunătăţiri ale metodei. Apivatthakakul12 realizează pe
cadavru osteosinteza minim invazivă (MIPO), reuşind să introducă placa
printr-o incizie minimă fără a leza nervul radial. Acelaşi principiu este
promovat şi de Livani13 care pe un lot de 15 pacienţi cu fractură a diafizei
humerale practică cu rezultate bune osteosinteza în punte (bridging plate
osteosynthesis). Sommer14 sau Ring15 folosesc cu succes plăcile LCP cu
stabilitate angulară în special la pacienţii osteoporotici iar Simon16 obţine
stabilitatea angulară prin folosirea sistemului Schuhli care este un mecanism
de blocaj al şuruburilor într-o placă DCP uzuală. Pippow17 combină
osteosinteza cu placă cu fixarea externă în fracturile cominutive la care
placa nu poate fi fixată cu un număr suficient de şuruburi aşa cum se
întâmplă în fracturile din vecinătatea articulaţiilor. Soluţia propusă de
Attias18 în fracturile cominutive este reprezentată de osteosinteza cu placă la
care se adaugă grefarea cu ţesut osos spongios situat într-un cilindru de titan
plasat în regiunea defectului osos.
Leziunile nervului radial în contextul osteosintezei cu placă fac obiectul
mai multor studii. Lim19 revede 170 de cazuri de osteosinteză cu placă
pentru fractura diafizei humerale şi remarcă pareza nervului radial în 17,6%
din cazuri cu recuperară într-o perioadă medie de 11,8 săptămâni.
Cognet20consideră că majoritatea parezelor postoperatorii se remit spontan.
În caz contrar s-a efectuat explorarea chirurgicală şi cauzele identificate au
fost compresia nervului la nivelul septului intermuscular sau conflictul
direct cu placa. Cu scopul de a proteja nervul radial după osteosinteza cu
placă El Ayoubi21 propune transpoziţia anterioară a nervului radial ceea ce
facilitează aplicarea în siguranţă a unei plăci pe humerus.

CONCLUZIA AUTORULUI
Osteosinteza cu placă în fracturile diafizei humerale prezintă dificultăţi
legate de abord şi prezenţa nervului radial. Pareza postoperatorie a radialului
este posibilă şi în situaţiile în care nervul a fost izolat şi protejat iar această
complicaţie este relativ frecventă. Abordul este mai dificil la pacienţii cu
masă musculară bine dezvoltată şi în aceste cazuri este justificată orientarea
către osteosinteza centromedulară. Dacă a fost executată corect, fixarea cu
placă permite mobilizarea membrului superior imediat postoperator şi
recuperarea rapidă.
118
BIBLIOGRAFIE
1. Bohler L. Against the operative treatment of
fresh humeral shaft fractures. Langenbecks
Arch Klin Chir Ver Dtsch Z Chir. 1964 Nov
17;308:465-75.
2. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm,
and Forearm. In: Campbell's Operative
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002.
3. Meekers FS, Broos PL. Operative treatment
of humeral shaft fractures. The Leuven
experience. Acta Orthop Belg. 2002
Dec;68(5):462-70.
4. Niall DM, O'Mahony J, McElwain JP.
Plating of humeral shaft fractures--has the
pendulum swung back? Injury. 2004
Jun;35(6):580-6.
5. Dayez J. Internal screwed plate for recent
fractures of the humeral diaphysis in adults.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1999 Jun;85(3):238-44.
6. Chao TC, Chou WY, Chung JC, Hsu CJ.
Humeral shaft fractures treated by dynamic
compression plates, Ender nails and
interlocking nails. Int Orthop. 2005
Apr;29(2):88-91.
7. Kesemenli CC, Subasi M, Arslan H,
Necmioglu S, Kapukaya A. Comparison
between the results of intramedullary nailing
and compression plate fixation in the
treatment of humerus fractures. Acta Orthop
Traumatol Turc. 2003;37(2):120-5.
8. McCormack RG, Brien D, Buckley RE,
McKee MD, Powell J, Schemitsch EH.
Fixation of fractures of the shaft of the
humerus by dynamic compression plate or
intramedullary nail. A prospective,
randomised trial. J Bone Joint Surg Br. 2000
Apr;82(3):336-9.
9. Chapman JR, Henley MB, Agel J, Benca PJ.
Randomized prospective study of humeral
shaft fracture fixation: intramedullary nails
versus plates. J Orthop Trauma. 2000 Mar-
Apr;14(3):162-6.
10.Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR,
Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval
KJ. Fixation stability of comminuted
humeral shaft fractures: locked
intramedullary nailing versus plate fixation.
J Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7.
11.Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD,
Schemitsch EH. Compression plating versus
intramedullary nailing of humeral shaft
fractures—a meta-analysis. Acta Orthop.
2006 Apr;77(2):279-84.
12.Apivatthakakul T, Arpornchayanon O,
Bavornratanavech S. Minimally invasive
plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral
shaft fracture. Is it possible? A cadaveric
study and preliminary report. Injury. 2005
Apr;36(4):530-8.
13.Livani B, Belangero WD. Bridging plate
osteosynthesis of humeral shaft fractures.
Injury. 2004 Jun;35(6):587-95.
14.Sommer C, Babst R, Muller M, Hanson B.
Locking compression plate loosening and
plate breakage: a report of four cases. J
Orthop Trauma. 2004 Sep;18(8):571-7.
15.Ring D, Kloen P, Kadzielski J, Helfet D,
Jupiter JB. Locking compression plates for
osteoporotic nonunions of the diaphyseal
humerus. Clin Orthop Relat Res. 2004
Aug;(425):50-4.
16.Simon JA, Dennis MG, Kummer FJ, Koval
KJ. Schuhli augmentation of plate and screw
fixation for humeral shaft fractures: a
laboratory study. J Orthop Trauma. 1999
Mar-Apr;13(3):196-9.
17.Pippow A, Krahenbuhl L, Michel MC,
Witschger P. Combination of plate and
external fixator for biological osteosynthesis
of comminuted fractures] Swiss Surg.
2002;8(5):230-6.
18.Attias N, Lehman RE, Bodell LS, Lindsey
RW. Surgical management of a long
segmental defect of the humerus using a
cylindrical titanium mesh cage and plates: a
case report. J Orthop Trauma. 2005
Mar;19(3):211-6.
19.Lim KE, Yap CK, Ong SC, Aminuddin.
Plate osteosynthesis of the humerus shaft
fracture an its association with radial nerve
injury--a retrospective study in Melaka
General Hospital. Med J Malaysia. 2001
Jun;56 Suppl C:8-12.
20.Cognet JM, Fabre T, Durandeau A.
Persistent radial palsy after humeral
diaphyseal fracture: cause, treatment, and
results. 30 operated cases. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot. 2002
Nov;88(7):655-62.
21.El Ayoubi L, Karmouta A, Roussignol X,
Auquit-Auckbur I, Milliez PY, Duparc F.
Anterior radial nerve transposition in
humerus midshaft fractures: anatomic and
clinical study. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2003 Oct;89(6):537-43.
 119

OSTEOSINTEZA CU PLĂCI
12. ÎN FRACTURILE HUMERUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile supra-intercondiliene ale

humerusului distal sunt cea mai gravă variantă
lezională de la acest nivel prin faptul că sunt
fracturi articulare şi scopul tratamentului este
reducerea anatomică şi posibilitatea de mobilizare
precoce. În anii 1960 se considera că aceste
fracturi nu ar trebui operate deoarece redoarea
articulară este în legătură cu disecţia chirurgicală.
Astfel de opinii au avut Keon (1966) sau Fig. 12.1. Fixare cu
Riseborough şi Radin (1969). Pentru că şi plăci în fracturile
rezultatele tratamentului conservator au fost humerusului distal
modeste, au fost propuse metode variate de fixare
cu broşe, cu şuruburi sau cu o placă pe o singură
coloană dar acestea nu s-au dovedit suficient de stabile pentru a permite
mobilizarea imediată. Grupul AO este promotorul fixării de rutină cu plăci
în aceste fracturi, recomandând utilizarea plăcilor DCP, semitubulare sau de
reconstrucţie plasate în două planuri (fig. 12.1., 12.8.).

INDICAŢII
Osteosinteza cu două plăci este indicată în fracturile supra-
intercondiliene deplasate ale humerusului distal (tip C în clasificarea AO).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
În principiu trebuie optat pentru o strategie de fixare, dar adesea aceasta
se schimbă intraoperator în funcţie de condiţiile locale. Este important de
prestabilit dacă vom avea nevoie de grefă, pentru a izola zona de recoltare.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare:
• ferăstrău oscilant pentru osteotomia olecranului
• cleşte cu dinţi pentru menţinerea reducerii
• broşe ∅ 2mm pentru fixare provizorie
• bacuri pentru plăci de reconstrucţie
• instrumentar pentru şuruburi 3,5 (burghiu, măsurător, tarod, şurubelniţă)
• sârmă, broşe şi instrumentar pentru osteosinteza olecranului prin hobanaj.
120
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul va fi astfel poziţionat încât să avem acces la faţa posterioară a
humerusului distal. Există două variante: fie pacientul este aşezat în decubit
ventral, fie în decubit lateral (fig. 12.2.) În ambele situaţii braţul va fi aşezat
pe un suport şi antebraţul va fi izolat steril pentru a putea fi manipulat
intraoperator.

Decubit lateral Decubit ventral

Fig. 12.2. Poziţia pacientului (după Holdsworth1)

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza cu plăci preferăm abordul transolecranian. Se face o
incizie de 15-20 pe faţa posterioară a cotului. 10-12 centimetri sunt
deasupra cotului şi 5-7 cm distal de cot. Linia de
incizie porneşte proximal centrată pe humerus,
este curbată extern către cot şi apoi se
direcţionează spre olecran şi cubitus (fig. 12.3.).
Incizia interesează tegumentul, ţesutul celular
subcutanat şi fascia de înveliş. Intern în dreptul
olecranului se identifică nervul cubital care se
izolează pe o distanţă de 3-4 cm. Nervul este
reperat cu o compresă îmbibată în ser fiziologic.
Compresa este trecută cu atenţie pentru a nu
răsuci nervul.
Pe mijlocul olecranului se secţionează
longitudinal periostul şi apoi cu răzuşa se
deperiostează pe feţele externă şi internă ale
olecranului până se pătrunde în articulaţie. Fig. 12.3. Abordul
Secţionarea olecranului se poate face în două pentru osteosinteza
moduri: fie cu fierăstrăul Gigli, fie cu fierăstrăul paletei humerale
oscilant. Pentru osteotomia cu ferăstrău Gigli,
 121

acesta este trecut prin articulaţie, pe

faţa anterioară a olecranului. Dacă
dorim să refacem olecranul cu şurub,
este bine ca gaura pentru şurub să fie
dată înaintea secţionării olecranului.
Olecranul va fi secţionat în plan
orizontal în timp ce nervul cubital este
tracţionat intern cu blândeţe.
Osteotomia cu fierăstrăul oscilant se
face în două planuri pentru a favoriza
reducerea şi a împiedica rotaţia Fig. 12.4. Osteotomia "chevron”
(osteotomie „chevron”). Cele două a olecranului (după Müller2)
planuri formează un „V” (fig. 12.4.) şi
secţiunea se va face cu un oscilant cu lama fină. Pentru ultimii 1-2 mm din
centru, acolo unde se întâlnesc cele două traiecte de osteotomie, se va folosi
dalta.
Se secţionează intern şi extern aponevroza tricepsului pe 10 cm şi
olecranul împreună cu tricepsul vor fi răsturnate superior. Se expune astfel
întreaga extremitate distală a humerusului.
Reducerea intercondiliană
În general aceste fracturi au multe fragmente şi este dificil să reducem
simultan atât fractura intercondiliană cât şi cea supracondiliană. Se va
începe cu reducerea fracturii intercondiliene; reducerea se menţine cu
cleştele cu dinţi şi se fixează provizoriu cu broşe (fig. 12.5.). Dacă dispunem
de şuruburi canulate, broşele vor fi plasate pe traiectul dorit pentru şuruburi.
În cazul în care folosim şuruburi obişnuite, broşele de fixare provizorie vor
fi plasate astfel încât să nu interfere cu traiectul şurubului.
Fixarea fracturii intercondiliene
Fixarea se face cu şuruburi de spongie de 4 mm, filetate numai distal,
eventual canulate (fig. 12.5.). Şuruburile se trec din extern spre intern. Se va
ţine cont de anteversia paletei şi şuruburile vor fi situate suficent de distal
pentru a nu trece prin foseta olecraniană.

Fig. 12.5. Reducerea şi fixarea intercondiliană cu şuruburi (după Müller2)

122

Fixarea cu plăci
Se reduce fractura supracondiliană şi
se fixează provizoriu cu broşe pe coloana
internă şi cea externă. Fixarea cu plăci se
face în două planuri perpendiculare.
Coloana externă se fixează posterior iar
coloana internă cu o placă situată pe
marginea internă a paletei humerale.
Placa posterioară va fi o placă de
reconstrucţie de 3,5 mm, mulată în două
planuri în aşa fel încât partea cea mai
distală să fie mai mult externă decât
posterioară (fig. 12.6.). Placa se fixează cu
şuruburi unicorticale.
Tipul de placă ce va fi folosit pe
coloana internă depinde de tipul fracturii.
Dacă traiectul de fractură intern este
simplu este preferabilă o placă 1/3 tub.
Dacă există cominuţie internă se va folosi
o placă mai solidă: 3,5 de reconstrucţie sau
Fig. 12.6. Mularea plăcii
3,5 DCP mulate corespunzător. Fixarea se
postero-externe
va face şi în acest caz cu şuruburi
(după Chapman3)
unicorticale.

Refacerea olecranului
Olecranul se reface prin intermediul unui
hobanaj (fig. 12.7.). Variante de fixare sunt
reprezentate de şurubul simplu sau buclă de
sârmă pe şurub. Aceasta este în special utilă
dacă s-a făcut secţiunea în „V” a olecranului
şi astfel rotaţia fragmentului proximal pe
şurub nu va fi posibilă.

Pentru optimizarea intervenţiei

Fig. 12.7. Refacerea
olecranului prin hobanaj
chirurgicale O'Driscoll4 recomandă urmarea
a 8 reguli tehnice:
• toate şuruburile din fragmentul distal
trebuie să treacă prin placă;
• şuruburile trebuie să ajungă în fragmentul
de partea opusă plăcii;
• în fragmentul distal vor fi plasate cât mai
multe şuruburi;
 123

• şuruburile vor fi cât mai lungi posibile;

• fiecare şurub va trece prin cât mai multe fragmente articulare;
• şuruburile din fragmentul distal se vor întretăia pentru a maximaliza
fixarea;
• plăcile trebuie să realizeze compresiune la nivel metafizar pe ambele
coloane;
• plăcile trebuie să fie suficient de solide pentru a rezista forţelor mecanice
până la apariţia calusului.

Fig. 12. 8. Osteosinteză cu două plăci pentru fractură

supraintercondiliană a humerusului distal
124

VARIANTE TEHNICE (fig. 12.9.)

Grefarea este utilă în prezenţa cominuţiei în focarul intercondilian. În
acest caz se va folosi un şurub filetat pe toată lungimea deoarece
compactarea nu este posibilă.
Dacă fractura coloanei interne nu este cominutivă se poate opta pentru
înlocuirea plăcii cu un şurub.
O variantă de fixare este propusă de Houben4. Acesta consideră că în
prezenţa cominuţiei severe două hobanaje, intern şi extern au valoare
mecanică echivalentă cu fixarea cu plăci.

Grefare Placă şi şurub Hobanaj

Fig. 12.9. Variante tehnice (după Müller2, Houben4)

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Fixarea insuficientă este cea mai frecventă problemă intraoperatorie.
Aceasta va duce la necesitatea imobilizării prelungite, urmată de redoare
articulară permanentă.
O posibilă eroare intraoperatorie constă în trecerea şurubului de fixare
intercondilian prin foseta olecraniană; consecinţa va fi limitarea extensiei
antebraţului. Având în vedere că foseta este la vedere, complicaţia poate fi
sesizată uşor intraoperator şi şurubul va fi repoziţionat.
O atenţie deosebită se va acorda intraoperator manipulării nervului
cubital. Tracţiunea, răsucirea sau lezarea nervului poate conduce la
complicaţii neurologice. Avdic6 atrage atenţia asupra leziunilor nervului
cubital sau radial. Pentru a evita lezarea nervului cubital în timpul
osteosintezei unii autori recomandă identificarea şi ridicarea acestuia în bloc
împreună cu părţile moi adiacente.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator cotul este imobilizat pe o atelă gipsată cu cotul
flectat la 120o; în primele 24-48 de ore membrul superior este menţinut
elevat pentru a favoriza returul venos. La 48 de ore se scoate drenul şi la 3-4
zile postoperator se începe mobilizarea activă.
 125

Dacă fixarea a fost precară imobilizarea va fi prelungită 3 săptămâni.

Aceasta va proteja din punct de vedere mecanic fixarea dar va conduce la
redoare articulară ireversibilă. Pentru un rezultat clinic bun trebuie ca
intraoperator să realizăm o fixare suficient de fermă pentru a nu fi necesară
imobilizarea de durată.
Mobilizarea activă constă în mişcări de flexie-extensie a cotului de
câteva ori pe zi; pe durata nopţii atela este repoziţionată. După 3 săptămâni
se renunţă la atelă şi membrul superior este menţinut într-o eşarfă între
şedinţele de kinetoterapie.
După 4-6 săptămâni va fi permisă reluarea activităţii normale la nivelul
membrului superior.
În situaţia în care durerile şi edemul se accentuează în urma mobilizării
active se va relua imobilizarea până la diminuarea semnelor inflamatorii.
Mobilizarea pasivă a cotului şi masajul sunt contraindicate (Schatzker7)
şi pot genera miozită osificantă şi redoare articulară.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Redoarea articulaţiei cotului este relativ frecventă şi poate fi prevenită
prin mobilizarea precoce.
Pseudartroza poate fi consecinţa unei fixări precare şi din acest motiv
Henley8 recomandă să nu se utilizeze plăci semitubulare.
Pareza cubitală este de obicei tranzitorie şi poate avea legătură cu
proximitatea nervului faţă de implantul metalic.
Storm9 consideră că tratamentul fracturilor humerusului distal este urmat
frecvent de complicaţii cum ar fi pseudartroza, cubitus varus, cubitus
valgus, necroza aseptică a trohleei, osificările heterotopice şi pierderea
amplitudinii mişcărilor cotului.

STUDII CLINICE
Majoritatea autorilor consideră că reducerea deschisă şi osteosinteza
reprezintă tratamentul optim în fracturile humerusului distal.
Srinivasan10 compară rezultatele tratamentului chirurgical cu cel
conservator pe un lot de 28 de pacienţi vârstnici (media 85 de ani) şi
remarcă rezultate superioare pentru cei trataţi chirurgical. La o concluzie
similară ajunge şi Huang11 care obţine în urma tratamentului chirurgical
rezultate bune şi foarte bune în majoritatea cazurilor.
La pacienţii vârstnici ce prezintă fracturile cu cominuţie importantă, la
care reconstrucţia este dificilă mai mulţi autori recomandă artroplastia
primară a cotului. Adolfsson12 prezintă 4 pacienţi la care a optat pentru
artroplastie cu rezultate foarte bune. Frankle13 compară osteosinteza cu
artroplastie la 24 de pacienţi peste 65 de ani. Rezultatele artroplastiei au fost
mai bune în special la pacienţii ce prezentau comorbidităţi cum ar fi artrită
126

reumatoidă, osteoporoză severă sau afecţiuni ce impuneau utilizarea de

antiinflamatorii steroidiene. La concluzii similare privind valoarea
artroplastiei la vârstnici ajunge şi Lee14.
Fixarea externă este luată în considerare de mai mulţi autori ca o
alternativă la osteosinteză. Walz15 descrie o tehnică ce combină fixarea
externă cu osteosinteza percutanată şi obţine rezultate bune. Komurcu16,
pentru fracturile deschise preferă fixatorul circular Elizarov în timp ce
Haasper17 prezintă cazul unei paciente de 77 de ani cu diabet tratată cu
succes prin reducere ortopedică şi stabilizare cu fixator extern.
Există opinii diferite cu privire la abordul optim în fracturile
humerusului distal. Ziran18 consideră că abordul transtricipital este superior
deoarece evită problemele legate de osteotomia olecranului. Ring19 are o
opinie total diferită şi preferă osteotomia “chevron” a olecranului. La 45 de
pacienţi operaţi prin această tehnică numai într-un caz s-a produs
deteriorarea osteosintezei la nivelul olecranului. O opinie similară are şi
Coles20 care preferă osteotomia olecranului în 70 de fracturi ale humerusului
distal cu rezultate foarte bune.
Au fost descrise şi alte metode de fixare cu rezultate favorabile.
Schwartz21 compară 2 tipuri diferite de plasare a plăcilor pe cele 2 coloane:
la 90o şi la 180o. Rezultatele au fost similare şi autorul consideră că design-
ul montajului depinde mult de experienţa chirurgului. Imatani22 preferă
plăcile AO în “T” pentru miniosteosinteză mulate intraoperator şi aplicate
extern. Şi Russell23 preferă miniimplantele considerând că acestea au
avantajul de a permite plasarea mai multor şuruburi şi nu sunt proeminente
subcutanat. Levy24 foloseşte o placă în “L” plasată posterior şi la 15 pacienţi
operaţi obţine rezultate favorabile în timp ce Yang25 preferă o placă externă
în formă de “J”.
De remarcat opinia lui O'Driscoll3 care consideră că plasarea plăcilor la
90o nu are suport biomecanic şi că acestea ar trebui plasate paralel pe faţa
posterioară a humerusului.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plăci în fracturile supra- intercondiliene ale humerusului
distal este în prezent metoda de tratament larg acceptată pentru aceste
fracturi. Abordul transolecranian oferă un acces generos şi permite luarea
corectă a deciziilor intraoperatorii. La alegerea metodei de fixare va trebui
să avem permanent în vedere că dacă mobilizare imediată postoperatorie nu
va fi posibilă, probabil rezultatele funcţionale vor fi modeste.

BIBLIOGAFIE
1. Holdsworth BJ: Humerus distal. In: AO Rüedi TP, Murphy WM, Thieme: 307-321,
Principles of Fracture Management, Ed: 2000.

2. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H: Manual of internal fixation,
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg,
1991.
3. Chapman M. Operative Orthopaedics.
Lippincott Philadelphia 1988.
4. Houben PFJ, Bongers KJ, von den
Wildenberg FAJM: Double tension band
osteosynthesis in supra- and transcondylar
humeral fractures, Injury 25:305, 1994.
5. O'Driscoll SW. Optimizing stability in distal
humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow
Surg. 2005 Jan-Feb; 14(1 Suppl S):186S-
194S.
6. Avdic D, Gavrankapetanovic I,
Gavrankapetanovic F. Lesions of the
peripheral nerves after surgical treatment of
fractures of the distal humerus Med Arh.
2003; 57(2):93-5.
7. Schatzker J, Tile M – The rationale of
operative fracture care, Springer-Verlag,
1987, 31-59.
8. Henley MB, Bone LB, Parker B: Operative
management of intra-articular fractures of
the distal humerus. J. Orthop Trauma, 1: 24-
35, 1987
9. Storm SW, Williams DP, Khoury J, Lubahn
JD. Elbow deformities after fracture. Hand
Clin. 2006 Feb; 22(1):121-9.
10.Srinivasan K, Agarwal M, Matthews SJ,
Giannoudis PV. Fractures of the distal
humerus in the elderly: is internal fixation
the treatment of choice? Clin Orthop Relat
Res. 2005 May; (434):222-30.
11.Huang TL, Chiu FY, Chuang TY, Chen TH.
The results of open reduction and internal
fixation in elderly patients with severe
fractures of the distal humerus: a critical
analysis of the results. J Trauma. 2005 Jan;
58(1):62-9.
12.Adolfsson L, Hammer R. Elbow
hemiarthroplasty for acute reconstruction of
intraarticular distal humerus fractures: A
preliminary report involving 4 patients. Acta
Orthop. 2006 Oct; 77(5):785-7.
13.Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale
TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison
of open reduction and internal fixation and
primary total elbow arthroplasty in the
treatment of intraarticular distal humerus
fractures in women older than age 65. J
Orthop Trauma. 2003 Aug; 17(7):473-80.
14.Lee KT, Lai CH, Singh S. Results of total
elbow arthroplasty in the treatment of distal
humerus fractures in elderly Asian patients.
J Trauma. 2006 Oct; 61(4):889-92.
127
15.Walz M, Auerbach F. [Distal intraarticular
humerus fractures in elderly patients :
Treatment with combined percutaneous
screw fixation and an external fixator.]
Unfallchirurg. 2006 Sep 27; [Epub ahead of
print]
16.Komurcu M, Yanmis I, Atesalp AS, Gur E.
Treatment results for open comminuted
distal humerus intra-articuler fractures with
Ilizarov circular external fixator. Mil Med.
2003 Sep; 168(9):694-7.
17.Haasper C, Jagodzinski M, Krettek C,
Zeichen J. Hinged external fixation and
closed reduction for distal humerus fracture.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr;
126(3):188-91.
18.Ziran BH, Smith WR, Balk ML, Manning
CM, Agudelo JF. A true triceps-splitting
approach for treatment of distal humerus
fractures: a preliminary report. J Trauma.
2005 Jan; 58(1):70-5.
19.Ring D, Gulotta L, Chin K, Jupiter JB.
Olecranon osteotomy for exposure of
fractures and nonunions of the distal
humerus. J Orthop Trauma. 2004 Aug;
18(7):446-9.
20.Coles CP, Barei DP, Nork SE, Taitsman
LA, Hanel DP, Bradford Henley M. The
olecranon osteotomy: a six-year experience
in the treatment of intraarticular fractures of
the distal humerus. J Orthop Trauma. 2006
Mar; 20(3):164-71.
21.Schwartz A, Oka R, Odell T, Mahar A.
Biomechanical comparison of two different
periarticular plating systems for stabilization
of complex distal humerus fractures. Clin
Biomech (Bristol, Avon). 2006 Nov;
21(9):950-5.
22.Imatani J, Ogura T, Morito Y, Hashizume
H, Inoue H. Custom AO small T plate for
transcondylar fractures of the distal humerus
in the elderly. J Shoulder Elbow Surg. 2005
Nov-Dec; 14(6):611-5.
23.Russell GV Jr, Jarrett CA, Jones CB, Cole
PA, Gates J. Management of distal humerus
fractures with minifragment fixation. J
Orthop Trauma. 2005 Aug; 19(7):474-9.
24.Levy JC, Kalandiak SP, Hutson JJ, Zych G.
An alternative method of osteosynthesis for
distal humeral shaft fractures. J Orthop
Trauma. 2005 Jan; 19(1):43-7.
25.Yang KH, Park HW, Park SJ, Jung SH.
Lateral J-plate fixation in comminuted
intercondylar fracture of the humerus. Arch
Orthop Trauma Surg. 2003 Jun; 123(5):234-
8.
128
 129

OSTEOSINTEZA CU HOBANAJ (METODA AO)

13. ÎN FRACTURILE OLECRANULUI
O. Alexa

Fracturile deplasate ale olecranului, în

conformitate cu principiile de tratament ale
fracturilor articulare, necesită reducere anatomică
şi osteosinteză care să permită reluarea precoce a
mişcărilor cotului. Prima osteosinteză a unei
fracturi de olecran este consemnată de Lister care
în 1884 a realizat o fixare cu buclă de sârmă. În
prezent cea mai utilizată metodă de osteosinteză
în fracturile olecranului este hobanajul sau banda Fig. 13.1. Hobanaj în
de tensiune descrisă de Weber în 1964 şi fractura de olecran
promovată de grupul AO (fig. 13.1.). (după AO – Müller1)
INDICAŢII
Hobanajul este indicaţia de elecţie în fracturile deplasate transversale
sau oblice ale olecranului. Deplasarea este considerată semnificativă atunci
când distanţa dintre fragmente depăşeşte 2 mm. În fracturile cominutive ale
olecranului hobanajul este rar indicat, în aceste situaţii fiind preferată
osteosinteza cu placă înşurubată.
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în
decubit dorsal pe masa
chirurgicală (fig. 13.2.).
Membrul superior de operat este
izolat de la jumătatea braţului
distal în totalitate. Astfel vor fi
posibile intraoperator mişcări de
flexie şi extensie a cotului.
INSTRUMENTAR SPECIAL
NECESAR
• pensă cu dinţi pentru reducere
• 2 broşe Kirschner ∅ 1,6 mm
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm
• cleşti de îndoit şi tăiat sârma
• cleşti de îndoit şi tăiat broşele
• motor şi burghiu ∅ 2,5 mm.
Fig. 13.2. Poziţia pacientului
130
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Incizia este longitudinală pe faţa posterioară a cotului. Începe la 2,5 cm
deasupra vârfului olecranului şi coboară pe marginea externă a olecranului
7,5 cm. La partea internă se găseşte nervul cubital. Acesta nu este necesar să
fie identificat şi izolat dar gesturile chirurgicale vor ţine cont de
proximitatea nervului cubital. Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
celular subcutanat.

Reducerea
Se deperiostează fragmentele osoase 2-3 mm de la fractură pentru a
evita interpoziţia şi a observa bine calitatea reducerii. Prin spălare cu ser
fiziologic se elimină hematomul articular şi eventualele fragmente mici
osoase. La 2 cm distal de fractură se perforează intern şi extern corticala
pentru a avea un punct de sprijin pentru pensa de reducere. Înainte de
reducere, la 4 cm sub focarul de fractură se face cu burghiul un tunel

Reducere Inserţia broşelor Trecerea sârmei

Închiderea buclei Strângerea Tăierea şi îndoirea

sârmei broşelor

Fig. 13.3. Etape în realizarea hobanajului (după AO – Müller1)

 131

bicortical prin care se trece sârma. În acest mod putem mobiliza mai uşor
fragmentul distal în vederea reducerii. Se reduce anatomic fractura şi se
menţine cu cleştele cu dinţi. Reducerea este favorizată de extensia
antebraţului.

Realizarea hobanajului (fig. 13.3., 13.4.)

Se face flexia antebraţului la 45o menţinând reducerea. Se trec 2 broşe
Kirschner paralele din vârful olecranului către corticala anterioară a
cubitusului pe care o perforează. Se evită avansarea broşei mai mult de 1
mm în părţile moi. Sârma, ce a fost trecută prin tunelul cubital se
încrucişează în forma cifrei „8” şi se trece pe după broşe. Pentru ca
tensiunea să fie uniformă se face o buclă de strângere pe sârmă. Capetele
sârmei se adună şi se strâng extern, simultan cu strângerea buclei interne.

Fig. 13.4. Osteosinteză prin

hobanaj pentru fractură de
olecran
132

Se verifică soliditatea montajului în flexie şi extensie iar apoi se

secţionează broşele, se îndoaie la 180o, se rotesc cu bucla anterior şi se
înfundă în os.
VARIANTE TEHNICE
Bucla de sârmă poate fi realizată şi din 2 bucăţi separate (fig. 13.5.). În
fracturile cominutive se poate face osteotomia porţiunii mijlocii a
olecranului urmată de hobanaj (fig. 13.6).

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Este posibil să nu reuşim uşor înfigerea broşelor în corticala anterioară
dar în aceste cazuri nu trebuie insistat deoarece sunt mulţi autori care
consideră că broşele pot fi plasate şi în canalul cubital.
O eroare tehnică gravă este trecerea broşelor prin articulaţie. Pentru a
evita aceasta este necesar ca intraoperator, după introducerea broşelor, să se
facă un control radiologic.

Fig. 13.5. Buclă formată Fig. 13.6. Hobanaj în fracturi

din 2 sârme (după Müller1) cominutive (după Quintero2)

Strângerea excesivă a buclei de sârmă poate duce la deschiderea

anterioară a fracturii.
În timpul osteosintezei olecranului se pot produce leziuni ale nervului
interosos anterior sau a medianului (cazuri prezentate în literatură de
Parker3, respectiv Thumroj4)

ALTERNATIVE DE FIXARE
În fracturile cominutive hobanajul poate conduce la colapsul
fragmentelor de fractură în momentul strângerii buclei de sârmă. Pentru
aceste fracturi placa înşurubată este implantul preferabil. Se folosesc plăci
de 3,5 DCP sau de reconstucţie. Pentru fracturile cu fragmente mici
Quintero2 propune utilizarea unei plăci 1/3 tub care a fost tăiată iar dinţii
rezultaţi sunt ascuţiţi şi îndoiţi (fig. 13.7. ).
 133

Fig. 13.7.
Osteosinteza cu placă
în fracturi cominutive

SITUAŢII PARTICULARE
Fractura olecranului se poate asocia cu luxaţia cupuşoarei radiale (fig.
13.8.) printr-un mecanism similar cu cel din cazul fracturilor Monteggia. În
aceste situaţii osteosinteza olecranului conduce de regulă la reducerea
luxaţiei. În cazurile rare în care
reducerea cupuşoarei nu s-a produs sau
este instabilă se vor folosi tehnici de
reducere şi artrosinteză descrise la
fractura Monteggia.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În condiţii ideale (fractură fără
cominuţie, montaj corect executat,
testare intraoperatorie în flexie) după 24
de ore se vor relua cu blândeţe mişcările
cotului. Amplitudinea acestora va
progresa până la 4 săptămâni când
pacientul va relua activitatea normală.
În celelalte cazuri recomandăm
imobilizare cu atelă posterioară de cot 4
săptămâni, urmată începerea progresivă Fig. 13.8. Fractura olecranului
a mişcărilor cotului cu reluarea asociată cu luxaţie radio-
activităţii normale la 6-8 săptămâni. humerală
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Poziţia superficială subcutanat a montajului poate genera dureri la
mobilizarea cotului. Acestea pot fi evitate prin trecerea buclei de sârmă
134

profund în triceps şi prin înfundarea cvasitotală a broşelor în vârful

olecranului. Romero5 subliniază că hobanajul este un tip de fixare cu o
foarte mare rată a reoperaţiilor pentru extragerea materialului (71% în
statistica autorului). După fractura olecranului este posibilă sinostoza radio-
cubitală superioară aşa cum atrage atenţia Velkes6.
Candal-Couto7 notează limitarea pronosupinaţiei dacă broşele
penetrează corticala anterioară a cubitusului şi recomandă ca acestea să fie
orientate în axul cubitusului.
Artroza este rară, şi poate apare la imperfecţiuni de reducere de peste 2
mm. Pseudartroza este posibilă în special în fracturile cominutive.
STUDII CLINICE
Hak8, pe baza unei vaste experienţe are următoarele recomandări în
fracturile de olecran: hobanaj în fracturile transversale, placă înşurubată
pentru fracturile cominutive, fracturi ce implică coronoida sau pseudartroze;
asocierea grefării în unele fracturi cominutive sau pseudartroze; placa 1/3
tub cu cârlig în fracturile cu fragment proximal mic; excizia va fi luată în
discuţie în cazul pacienţilor osteoporotici sau cu cominuţie deosebită.
Akman9 evaluează rezultatele la distanţă (peste 3 ani) pentru 41 de
pacienţi trataţi cu hobanaj. Rezultate bune şi foarte bune au fost notate în
75,6% din cazuri. Complicaţiile au constat în migrarea broşelor, şi probleme
tegumentare datorate broşelor. Au fost 4 fracturi deschise care au avut o
evoluţie mai puţin favorabilă. Finsen10, pe un lot de 31 de pacienţi obţine
rezultate bune în 29 de cazuri. Complicaţia principală remarcată de autor a
fost deteriorarea montajului care a necesitat reluarea fixării. Complicaţiile
găsite de Doursounian11 pe 52 de cazuri au fost o pseudartroză, 2 pierderi
ale fixării, 2 paralizii datorate benzii hemostatice şi 13 probleme cutanate
datorate broşelor.
Villanueva12 obţine rezultate foarte bune prin tehnica hobanajului în
fracturile de olecaran dar atrage atenţia că acestea ar putea fi compromise de
fracturile asociate ale cupuşoarei radiale sau de instabilitatea cotului.
O variantă particulară de fixare este propusă de Gortzak13 care plasează
percutanat broşele şi foloseşte fir rezorbabil pentru buclă. În acest mod,
ablaţia se poate realiza facil. Mullett14 ia în discuţie cea mai bună poziţie a
broşelor: in axul cubital sau perforând corticala anterioară? Studiul clinic şi
experimental realizat de autor arată că dacă broşele sunt plasate în corticala
anterioară rezistenţa montajului este semnificativ crescută.
În scopul evitării migrării broşelor, Kinik15 propune o modificare adusă
tehnicii: broşele sunt îndoite la capăt sub forma unei bucle prin care este
trecută sârma.
Pentru realizarea montajului au fost folosite diferite materiale de
osteosinteză. Astfel Lalonde16 testează experimental utilizarea firelor de
 135

polietilenă şi obţine rezultate similare comparativ cu bucla de sârmă.

Elliott17 foloseşte, tot cu rezultate foarte bune, Panacryl (Ethicon) care este
un material bioresorbabil. Şi Juutilainen18 preferă implantele biodegradabile:
un studiu comparativ între fixarea clasică şi cea cu implante biodegradabile
(şurub şi sârmă) arată că rezultatele au fost similare dar în cazul implantelor
biodegradabile nu a mai fost necesară o a doua intervenţie chirurgicală.
Hobanajul a fost comparat experimental de către Molloy19 cu tija
centromedulară; autorul constată că tija are multiple avantaje: fixarea este
mai solidă, abordul mai mic şi numărul de revizii necesare a fost redus.
Pentru fracturile cominutive, mai mulţi autori au propus grefarea
asociată hobanajului. Sultan20 sau Ikeda21 obţin rezultate foarte bune prin
această tehnică folosită exclusiv în fracturile cu cominuţie importantă.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu hobanaj este o tehnică chirurgicală cvasiunanim
acceptată în fracturile transversale, fără cominuţie ale olecranului. Este o
tehnică facilă şi rezultă un montaj solid, ce permite reluarea imediată a
mişcărilor cotului. În fracturile cominutive este necesară o analiză
preoperatorie atentă pentru a stabili tipul optim de fixare.

BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H: Manual of internal fixation,
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg,
1991.
2. Quintero J: Olecranon/radial head/complex
elbow injuries. In: Rüedi TP, Murphy WM -
AO principles of fracture management,
4.3.1.: 323, Thieme, 2000.
3. Parker JR, Conroy J, Campbell DA.
Anterior interosseus nerve injury following
tension band wiring of the olecranon.
Injury. 2005 Oct;36(10):1252-3.
4. Thumroj E, Jianmongkol S, Thammaroj J.
Median nerve palsy after operative
treatment of olecranon fracture. J Med
Assoc Thai. 2005 Oct;88(10):1434-7.
5. Romero JM, Miran A, Jensen CH.
Complications and re-operation rate after
tension-band wiring of olecranon fractures.
J Orthop Sci. 2000;5(4):318-20.
6. Velkes S, Tytiun Y, Salai M. Proximal
radio-ulnar synostosis complicating tension
band wiring of the fractured olecranon.
Injury. 2005 Oct;36(10):1254-6.
7. Candal-Couto JJ, Williams JR, Sanderson
PL. Impaired forearm rotation after tension-
band-wiring fixation of olecranon fractures:
evaluation of the transcortical K-wire
technique. J Orthop Trauma. 2005
Aug;19(7):480-2.
8. Hak DJ, Golladay GJ. Olecranon fractures:
treatment options. J Am Acad Orthop Surg.
2000 Jul-Aug;8(4):266-75.
9. Akman S, Erturer RE, Tezer M, Tekesin M,
Kuzgun U. Long-term results of olecranon
fractures treated with tension-band wiring
technique. Acta Orthop Traumatol Turc.
2002;36(5):401-7.
10.Finsen V, Lingaas PS, Storro S. AO
tension-band osteosynthesis of displaced
olecranon fractures. Orthopedics. 2000
Oct;23(10):1069-72.
11.Doursounian L, Prevot O, Touzard RC.
Osteosynthesis by tension band wiring of
displaced fractures of the olecranon Ann
Chir. 1994;48(2):169-77.
12.Villanueva P, Osorio F, Commessatti M,
Sanchez-Sotelo J. Tension-band wiring for
olecranon fractures: analysis of risk factors
for failure. J Shoulder Elbow Surg. 2006
May-Jun;15(3):351-6.
13.Gortzak Y, Mercado E, Atar D, Weisel Y.
Pediatric olecranon fractures: open
reduction and internal fixation with
removable Kirschner wires and absorbable
136
sutures. J Pediatr Orthop. 2006 Jan-
Feb;26(1):39-42.
14.Mullett JH, Shannon F, Noel J, Lawlor G,
Lee TC, O'Rourke SK. K-wire position in
tension band wiring of the olecranon - a
comparison of two techniques. Injury. 2000
Jul;31(6):427-31.
15.Kinik H, Us AK, Mergen E. Self-locking
tension band technique. A new perspective
in tension band wiring. Arch Orthop
Trauma Surg. 1999;119(7-8):432-4.
16.Lalonde JA Jr, Rabalais RD, Mansour A,
Burger EL, Riemer BL, Lu Y, Baratta RV.
New tension band material for fixation of
transverse olecranon fractures:
biomechanical study. Orthopedics. 2005
Oct;28(10):1191-4.
17.Elliott MJ, Ruland R, Fox B. Olecranon
fracture fixation utilizing a bioabsorbable
tension band construct: analysis of stability
with motion in a cadaveric model. J Pediatr
Orthop B. 2005 Nov;14(6):444-7.
18.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
Tormala P. Biodegradable wire fixation in
olecranon and patella fractures combined
with biodegradable screws or plugs and
compared with metallic fixation. Arch
Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
19.Molloy S, Jasper LE, Elliott DS, Brumback
RJ, Belkoff SM. Biomechanical evaluation
of intramedullary nail versus tension band
fixation for transverse olecranon fractures. J
Orthop Trauma. 2004 Mar;18(3):170-4.
20.Sultan S, Khan AZ. Management of
comminuted fractures of the olecranon by
tension band wiring. J Ayub Med Coll
a Abbottabad. 2003 Jul-Sep;15(3):27-9.
21.Ikeda M, Fukushima Y, Kobayashi Y, Oka
Y. Comminuted fractures of the olecranon.
Management by bone graft from the iliac
crest and multiple tension-band wiring. J
Bone Joint Surg Br. 2001 Aug;83(6):805-8.
 137

REZECŢIA / PROTEZAREA ÎN FRACTURILE

14. COMINUTIVE ALE CUPUŞOAREI RADIALE
O. Alexa

Dacă în fracturile cupuşoarei radiale tip I şi II

(Mason) tratamentul este bine standardizat, în
fracturile tip III (cominutive) există controverse în
ceea ce priveşte soluţia optimă. Posibilităţile
terapeutice sunt reprezentate de osteosinteză, excizie
parţială, rezecţie (fig. 14.1.) şi protezare primară sau
secundară. Osteosinteza în fracturile cominutive este
rar indicată, dificilă tehnic şi cu rezultate
nefavorabile. Excizia parţială a unui fragment din Fig. 141. Rezecţie
cupuşoara radială este indicată numai dacă este pentru fractură
interesată sub o treime din suprafaţa articulară. În caz cominutivă a
contrar rezecţia totală a cupuşoarei oferă rezultate mai cupuşoarei radiale
bune decât cea parţială. În ceea ce priveşte protezarea,
rezultatele clinice depind de o multitudine de factori şi indicaţia de
artroplastie va trebui atent stabilită în special dacă se asociază o instabilitate
ligamentară radio-cubitală.

INDICAŢII
Indicaţiile rezecţiei totale ale cupuşoarei radiale sunt:
• fracturi cominutive ale cupuşoarei (Mason tip III).
• fracturi deplasate ce interesează peste o treime din suprafaţa articulară, la
care osteosinteza nu este posibilă.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal cu membrul superior de operat
flectat la 90o şi aşezat pe toracele pacientului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Rezecţia cupuşoarei se face cu instrumentarul obişnuit la care se adaugă
un ferăstrău Gigli sau oscilant cu lama mică.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Realizarea inciziei cutanate începe prin identificarea epicondilului,
vârfului olecranului şi a cupuşoarei radiale (dificil de identificat din cauza
fracturii şi a edemului). Abordul este postero-extern, printr-o incizie oblică
138

care începe 1 cm deasupra epicondilului şi se îndreaptă posterior şi intern

către un punct situat pe marginea posterioară a cubitusului la 5 cm de distal
de vârful olecranului. Se identifică planul dintre anconeu şi extensorul ulnar
al carpului. Acest interval este mai bine vizibil distal decât proximal unde
tendoanele celor doi muşchi se unesc (Crenshaw1). Se pătrunde printre
aceşti muşchi şi se ajunge la capsula articulară care este incizată
longitudinal.
Menţinerea antebraţului în pronaţie maximă scade riscul de lezare a
nervului interosos posterior în timpul intervenţiei.

Excizia\Rezecţia
În prima etapă se vor extrage toate fragmentele osoase rezultate din
fractura cominutivă a cupuşoarei şi se deperiostează gâtul radial până la
nivelul tuberozităţii bicipitale.
Rezecţia se va face cu fierăstrăul Gigli sau cu un oscilant cu lamă mică
într-un plan transversal situat imediat deasupra tuberozităţii radiale. După
rezecţie, articulaţia se va spăla abundent cu ser fiziologic cu scopul
îndepărtării tuturor fragmentelor osoase mici.
Pentru a fi siguri că nu au rămas în articulaţie porţiuni importante din
cupuşoară, aceasta va fi refăcută pe masă; o altă metodă utilă este un control
radiologic intraoperator al articulaţiei cotului după rezecţie (fig. 14.2.).

Fig. 14.2. Rezecţia cupuşoarei radiale pentru fractură cominutivă a

cupuşoarei radiale
 139
ARTROPLASTIA RADIO-HUMERALĂ
Protezarea capului radial a fost propusă încă din 1941 de către Speed
care a folosit o proteză metalică. În anii 1970 au apărut protezele de silicon
care iniţial au oferit rezultate bune. Studii ulterioare au arătat că protezele de
silicon nu sunt capabile să împiedice valgizarea cotului şi protezele metalice
au fost reconsiderate. În prezent majoritatea autorilor care practică
artroplastia cupuşoarei radiale preferă protezele metalice. Una dintre acestea
este proteza Evolve (Wright) care este o proteză metalică modulară având
multiple dimensiuni de cap şi gât radial (fig. 14.3.). Pentru a evita scurtarea
radială, mai mulţi autori recomandă artroplastia primară în fracturile
cominutive ale cupuşoarei radiale.

Fig. 14.3. Artroplastia radio-humerală cu proteză Wright pentru

fractură cominutivă a cupuşoarei radiale†

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În cazul rezecţiei cupuşoarei radiale, în prima săptămână postoperator
cotul va fi imobilizat în flexie pe o atelă posterioară brahipalmară. După
această perioadă va începe mobilizarea activă şi pasivă a cotului iar între
şedinţele de kinetoterapie imobilizarea se va face într-o eşarfă Mayor. La 3-
4 săptămâni postoperator va fi permisă reluarea activităţii cvasinormale a
cotului.

†
Radiografii oferite de Grazy Price Medical, publicate cu permisiunea autorului
140
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Rezecţia porţiunii proximale a radiusului poate determina ascensiunea
radiusului în raport cu cubitusul; membrana interosoasă dintre radius şi
cubitus este cel mai important element anatomic ce se opune acestei
translaţii. Translaţia proximală a radiusului poate fi acută, concomitentă cu
fractura cupuşoarei radiale (leziune descrisă de Essex-Lopresti), sau poate fi
cronică, datorată ascensiunii radiale după rezecţia cupuşoarei. Dacă
scurtarea este importantă, se produc modificări biomecanice la nivelul
pumnului care pot duce la limitarea funcţiei articulare a pumnului.
Instabilitatea cotului descrisă de pacient ca o lipsă a forţei este frecventă,
în special dacă ligamentele laterale ale cotului au fost afectate.
Redoarea cotului poate apare datorită osificărilor periarticulare
favorizate de persistenţa în zonă a mici fragmente osoase după rezecţie.
Persistenţa durerilor la nivelul articulaţiei cotului este o complicaţie
datorată modificărilor biomecanice care apar la acest nivel ca urmare a
rezecţiei cupuşoarei.

STUDII CLINICE
Herbertsson2 studiază rezultatele clinice pentru 61 de pacienţi la care s-a
practicat rezecţia cupuşoarei radiale fie primar (43 de cazuri) fie tardiv, în
medie la 5 luni (18 cazuri). Rezultatele au relevat faptul că rezultate au fost
bune, indiferent de momentul rezecţiei. Eren3, pe un lot de 20 de pacienţi la
care s-a practicat rezecţia capului radial notează 80% rezultate bune.
Complicaţiile notate au fost: durere la mobilizarea cotului, limitarea
mobilităţii cotului sau migrarea proximală a radiusului (1-5mm). Sanchez-
Sotelo4 evaluează rezultatele rezecţiei cupuşoarei la 10 pacienţi cu rezultate
bune şi foarte bune la 9 dintre aceştia.
Instabilitatea în valgus a cotului după osteosinteza, rezecţia sau
protezarea cupuşoarei radiale a fost investigată de Charalambous5 într-un
studiu biomecanic pe cadavru. Rezultatele au demonstrat că instabilitatea
persistă după rezecţie sau protezare şi numai osteosinteza determină o bună
stabilitate a cotului. Un studiu pe cadavru similar realizat de Jiang6
demonstrează că un rol major în persistenţa laxităţii îl are ligamentul lateral
al cotului, indiferent de tehnica chirurgicală aleasă. La aceeaşi concluzie
ajunge şi Jensen7 care recomandă repararea de rutină a structurilor
ligamentare ale cotului cu rol major în stabilizare.
Nu toţi autorii consideră rezecţia radiusului o soluţie acceptabilă.
Leppilahti8 constată după rezecţie complicaţii în peste 50% din cazuri
(artroză, ascensiune radială, redoare cot) motiv pentru care recomandă
utilizarea acestei metode numai în cazuri extreme.
Ikeda9 preferă osteosinteza inclusiv în fracturile cominutive ale
cupuşoarei. Studiul său se bazează pe 10 cazuri operate cu miniplăci „low-
 141

profile” la care a obţinut rezultate clinice bune şi foarte bune. Boulas10 are
aceeaşi opinie a superiorităţii osteosintezei şi concluziile sale sunt bazate pe
un lot de 36 de cazuri. Şi Hotchkiss11 recomandă osteosinteza ori de câte ori
este posibilă considerând că rezecţia trebuie rezervată numai cazurilor cu
cominuţie importantă.
Dotzis12 preferă artroplastia radiusului proximal în cazul fracturilor
cominutive; pe un lot de 14 cazuri autorul obţine rezultate clinice bune, fără
instabilitate a cotului. Beingessner13 are aceeaşi opinie favorabilă protezării
în ceea ce priveşte cazurile fără leziuni ligamentare dar autorul subliniază că
dacă există o laxitate a ligamentelor laterale ale cotului aceasta nu poate fi
corectată prin artroplastie. King14 testează experimental valoarea diferitelor
tipuri de proteze şi demonstrează faptul că protezele metalice sunt net
superioare celor de silicon în ceea ce priveşte stabilitatea cotului.
Ascensiunea radială este o complicaţie de temut a rezecţiei cupuşoarei
radiale. Shepard15 studiază experimental pe cadavru forţele suportate de
membrana interosoasă după rezecţia cupuşoarei şi constată că dacă
membrana interosoasă rămâne intactă, forţele de la nivelul pumnului se vor
transmite echilibrat către radius şi cubitus; în caz contrar cubitusul va prelua
în totalitate aceste forţe. În acest sens Tomaino16 evaluează posibilitatea
refacerii membranei interosoase prin reconstrucţie cu grefă din tendonul
achilean.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Rezecţia cupuşoarei radiale în fracturile cominutive este o intervenţie
uşor de realizat comparativ cu osteosinteza. Rezultatele sunt bune cu
condiţia integrităţii sau reparării ligamentelor laterale ale cotului şi a
membranei interosoase.
În cazul în care ruptura membranei interosoase este diagnosticată de la
început, trebuie luată în considerare posibilitatea artroplastiei radio-
humerale cu scopul principal de a împiedica translaţia proximală a
radiusului.

BIBLIOGRAFIE
1. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm,
and Forearm. In: Campbell's Operative
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002.
2. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R,
Besjakov J, Nyqvist F, Karlsson MK.
Fractures of the radial head and neck treated
with radial head excision. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Sep;86-A(9):1925-30.
3. Eren OT, Tezer M, Armagan R, Kucukkaya
M, Kuzgun U. Results of excision of the
radial head in comminuted fractures. Acta
Orthop Traumatol Turc. 2002;36(1):12-6.
4. Sanchez-Sotelo J, Romanillos O, Garay EG.
Results of acute excision of the radial head
in elbow radial head fracture-dislocations. J
Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):354-8.
5. Charalambous CP, Stanley JK, Siddique I,
Powell E, Ramamurthy C, Gagey O. Radial
head fracture in the medial collateral
ligament deficient elbow; biomechanical
comparison of fixation, replacement and
excision in human cadavers. Injury. 2006
Sep;37(9):849-53.
142
6. Jiang T, Huang F, Peng J, Zhong Y, Xu J.
Biomechanical evaluation of the valgus
stability of elbow after reconstruction.
Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za
Zhi. 2005 Feb;19(2):141-4.
7. Jensen SL, Olsen BS, Tyrdal S, Sojbjerg JO,
Sneppen O. Elbow joint laxity after
experimental radial head excision and lateral
collateral ligament rupture: efficacy of
prosthetic replacement and ligament repair.
J Shoulder Elbow Surg. 2005 Jan-
Feb;14(1):78-84.
8. Leppilahti J, Jalovaara P. Early excision of
the radial head for fracture. Int Orthop.
2000;24(3):160-2.
9. Ikeda M, Yamashina Y, Kamimoto M, Oka
Y. Open reduction and internal fixation of
comminuted fractures of the radial head
using low-profile mini-plates. J Bone Joint
Surg Br. 2003 Sep;85(7):1040-4.
10.Boulas HJ, Morrey BF. Biomechanical
evaluation of the elbow following radial
head fracture. Comparison of open reduction
and internal fixation vs. excision, silastic
replacement, and non-operative
management. Chir Main. 1998;17(4):314-
20.
11.Hotchkiss RN. Displaced Fractures of the
Radial Head: Internal Fixation or Excision?
J Am Acad Orthop Surg. 1997 Jan;5(1):1-
10.
12.Dotzis A, Cochu G, Mabit C, Charissoux
JL, Arnaud JP. Comminuted fractures of the
radial head treated by the Judet floating
radial head prosthesis. J Bone Joint Surg Br.
2006 Jun;88(6):760-4.
13.Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD,
Johnson JA, King GJ. The effect of radial
head excision and arthroplasty on elbow
kinematics and stability. J Bone Joint Surg
Am. 2004 Aug;86-A(8):1730-9.
14.King GJ, Zarzour ZD, Rath DA, Dunning
CE, Patterson SD, Johnson JA. Metallic
radial head arthroplasty improves valgus
stability of the elbow. Clin Orthop Relat
Res. 1999 Nov;(368):114-25.
15.Shepard MF, Markolf KL, Dunbar AM.
Effects of radial head excision and distal
radial shortening on load-sharing in cadaver
forearms. J Bone Joint Surg Am. 2001
Jan;83-A(1):92-100.
16.Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM.
Reconstruction of the interosseous ligament
of the forearm reduces load on the radial
head in cadavers. J Hand Surg [Br]. 2003
Jun;28(3):267-70.
 143

OSTEOSINTEZA CU PLĂCI ÎN
15. FRACTURILE ANTEBRAŢULUI
O. Alexa

Folosirea plăcilor în tratamentul fracturilor

antebraţului a fost folosită pentru prima oară de Lane
(Anglia) sau Lambotte (Belgia) în primii ani ai
secolului XX. Rezultatele iniţiale nu au fost
încurajatoare dar după îmbunătăţirile aduse metodei şi
implantelor după 1950, metoda a fost tot mai larg
utilizată. În prezent majoritatea autorilor sunt de
acord că osteosinteza cu plăci în fracturile
antebraţului (fig. 15.1.) reprezintă metoda de elecţie.
Fracturile oaselor antebraţului sunt fracturi
diafizare şi pot prezenta mai multe variante
anatomopatologice:
• fracturile ambelor oase (radius şi cubitus) Fig. 151.
- în treimea inferioară Osteosinteză cu
- în treimea superioară plăci în fracturile
- în treimea medie antebtaţului
• fractura radiusului (+/- luxaţie radiocubitală inferioară)
• fractura cubitusului (+/- luxaţie a cupuşoarei radiale).

INDICAŢII
Indicaţiile osteosintezei cu focar deschis în fracturile oaselor
antebraţului sunt următoarele1:
• fracturile deplasate ale ambelor oase (radius şi cubitus)
• fracturile deplasate ale radiusului
• fracturile deplasate ale cubitusului cu angulaţie mai mare de 10o
• fracturile Monteggia
• fracturile Galeazzi
• fracturile deschise
• fracturile cu sindrom compartimental asociat
Tratamentul conservator (imobilizare ghipsată) este rar indicat, numai în
fracturile fără deplasare, dar şi în aceste cazuri indicaţia este relativă
deoarece există riscul deplasării secundare sub aparatul ghipsat.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va aprecia pe baza radiografiei lungimea aproximativă a
plăcilor şi dacă va fi necesară grefarea.
144
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul va fi poziţionat în
decubit dorsal cu membrul superior
de operat pe suportul de mână
ataşat mesei chirurgicale (fig.
15.2.). Izolarea se fa vace deasupra
cotului pentru situaţia în care vom
opta pentru osteosinteza
centromedulară a cubitusului.

INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru osteosinteza cu plăci
sunt necesare:
• motor şi burghiu ∅ 2,5 mm sau
∅ 3,2 mm în funcţie de placa şi
şuruburile alese (3,5 respectiv
4,5 mm) Fig. 152. Poziţia pacientului
• tarod corespunzător
• măsurător
• protector de părţi moi
• centror de burghiu ce permite plasarea burghiului excentric în gaura plăcii
pentru a permite compactarea
• şurubelniţă corespunzătoare şuruburilor alese.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul radial
Fracturile treimii superioare pot fi osteosintezate cu placă fixată anterior
prin abordul Henry sau pe cale posterioară prin abordul Thompson.
Fracturile radiusului din treimea inferioară se vor fixa cu o placă situată
anterior prin intermediul acelaşi abord descris de Henry.
Majoritatea autorilor sunt de acord că în fracturile treimii infreioare ale
antebraţilui sunt sunt cel mai bine abordate şi fixate anterior.
În ceea ce priveşte fracturile treimii medii şi superioare nu există
unanimitate de păreri. Tile2 preferă abordul anterior al treimii proximale a
radiusului considerând următoarele avantaje: poate fi extuns la nivelul
întregii lungimi a radiusului, nervul radial este protejat de muşchiul
supinator, placa se aplică bine pe radius iar tehnica este facilă. Crenshaw3
are o opinie diametral opusă considerând că pe un abord posterior
Thompson ramul posterior interosos al nervului radial este mai puţin
probabil să fie afectat iar riscul ca placa să blocheze pronaţia (bloc mecanic)
este mai redus decât în cazul aplicării anterioare a plăcii
 145

Abordul Henry în jumătatatea superioară a radiusului

Incizia (fig. 15.3.) se face pe o linie care începe la nivelul plicii cotului
lateral de tendonul muşchiului biceps şi se extinde distal de-a lungul
marginii interne a muşchiului brahioradial (m. lung
supinator) până în treimea medie a antebraţului. Se
pătrunde printre muşchii brahioradial situat extern şi
flexor carpi radialis (m. mare palmar) situat intern.
Pe marginea internă a muşchiului brahioradial se
găseşte pachetul vasculo-nervos radial format din
artera şi venele radiale şi ramul superficial al
nervului radial care trebuie identificate şi protejate.
În partea proximală a plăgii operatorii se
evidenţiază muşchiul supinator (capătul humeral de
origine) ce va fi retractat extern iar distal muşchiul
rotund pronator ce va fi retractat intern pentru a se
expune radiusul. La partea superioară a câmpului
operator se identifică şi protejează ramul profund al
nervului radial (n. interosos posterior) care Fig. 153. Abord
traversează dinspre anterior spre posterior muşchiul anterior Henry
supinator.

Abordul Henry în treimea inferioară a

radiusului
Incizia se face pe faţa anterioară a antebraţului,
în treimea inferioară, între muşchii brahioradial (m.
lung supinator) situat extern şi flexorul radial al
carpului (m. mare palmar) situat intern. După
secţionarea aponevrozei se pătrunde printre aceşti
muşchi; ramul senzitiv al radialului este situat de-a
lungul muşchiului brahioradial şi, dacă incizia se
extinde proximal, nervul va fi identificat în treimea
medie a antebraşului şi protejat. Tendonul
muşchiului flexor radial al carpului împreună cu
artera şi vena radială sunt retractate intern iar restul
tendoanelor felexorilor extern. În plaga operatorie
apare muşchiul pătrat pronator care se dezinseră de Fig. 154. Abord
la nivelul inserţiei radiale şi se expune faţa posterior Thompson
anterioară a radiusului.

Abordul Thompson în jumătatatea superioară a radiusului

Incizia (fig. 15.4.) se face pe faţa posterioară a radiusului, în jumătatea
externă, pe o linie ce uneşte in punct situat 1,5 cm anterior de epicondilul
146

humeral de centrul pumnului. Se secţionează aponevroza şi se pătrunde printre

muşchii scurt extensor radial al carpului (primul radial extern) situat extern şi
extensorul comun al degetelor situat intern. La partea inferioară a câmpului
operator se observă muşchiul lung abductor police care este retractat distal şi
intern şi se observă muşchiul supinator. Ramul profund al radialului (nervul
interosos posterior) poate fi identificat şi protejat în grosimea muşchiului
supinator. După identificarea nervului se pătrunde printre fibrele muşchiului
supinator şi se ajunge pe faţa posterioară a radiusului. O variantă este decolarea
muşchiului supinator şi retractarea acestuia intern sau extern împreună cu
nervul.

Abordul cubital
Cubitusul este un os situat subcutanat şi din
acest motiv abordul chirurgical nu pune probleme
deosebite. În principiu incizia cutanată este ghidată
de marginea cubitală care se găseşte pe o linie
situată între olecran şi stiloda cubitală. Incizia (fig.
15.5.) se va face 5 mm intern sau extern de această
linie pentru ca după osteosinteză sutura tegumentară
să nu vină în contact cu placa. Un alt principiu ce
ghidează incizia cubitală este că aceasta trebuie să
fie la maximim de distanţă posibil de incizia radială.
După secţionarea aponevrozei se pătrunde printre
muşchii flexor carpi ulnaris (m. cubital anterior) şi
extensor carpi ulnaris (m. cubital posterior) şi se
ajunge pe cubitus. Fig. 155.
Abordul cubital
Osteosinteza (fig. 15.6., 15.7.)
Fixarea fracturilor urmează principiile AO ale osteosintezei cu plăci: în
fracturile cu taiect simplu se face osteosinteză cu compactare fie prin şurub
de compactare (în fracturile oblice), fie prin plăci cu autocompactare (în
fracturile transversale).
În majoritatea cazurilor se folosesc plăci de 3,5 dar în cazul bărbaţilor cu
oasw mari pot fi folosite şi plăcile 4,5. Plăcile se fixează în mimim 6
corticale (câte 3 şuruburi proximal şi distal de fractură) dar dacă este posibil
unii autori recomandă folosirea a 4 şuruburi de fiecare parte a fracturii. În
jumătatea inferioară a cubitusului, care este mai subţire şi rotunjită se pot
folosi plăci semitubulare.
Faţa ideală de aplicare a plăcii este cea internă pentru cubitus şi
anterioară pentru treimea inferioară a radiusului. În ceea ce priveşte treimea
medie şi superioară a radiusului opiniile sunt împărţite între plasarea
anterioară, posterioară sau externă a plăcii.
 147

Fig. 15.6. Osteosinteză cu plăci

pentru fractura treimii medii cu
inferioare a oaselor antebraţului

Fig. 15.7. Osteosinteză cu plăci

pentru fractura treimii medii cu
superioare a oaselor
antebraţului
148
VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cubitusului se poate face şi cu o broşă centromedulară ø 3
mm introdusă retrograd.
Grefarea focarului de fractură se face cu os spongios din creasta iliacă
atunci când cominuţia fracturii interesează peste o treime din circumfernţa
osoasă.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La pacienţii cooperanţi, cu fracturi simple la care s-a practcat
osteosinteză stabilă se va imobiliza antebraţul pe o atelă brahipalmară pentru
2-3 zile postoperator, până la dispariţia edemului. În această periodă
antebraţul va fi menţinut în poziţie procliv. Din ziua a treia se renunţă la
imobilizare şi pacientul va relua mişcările antebraţului, evitând prono-
supinaţia forţată.
În cazul pacienţilor necooperanţi, cu fracturi cominutive, la care fixarea
nu a fost foarte stabilă imobilizarea se va face pe atelă brahi-antebrahi-
palmară timp de 6 săptămâni. În această perioadă atela va fi scoasă şi
mişcările permise numai în prezenţa kinetoterapeutului.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Pronosupinaţia antebraţului este funcţia cea mai importantă ce trebuie
recuperată în urma osteosintezei. Intraoperator se va verifica permanent
această funcţie iar dacă mişcările de pronaţie sau supinaţie sunt împiedicate
din cauze mecanice este probabil că placa radială nu a fost bine conturată şi
este necesară reluarea procedurii.
Este posibil să descoperim intraoperator o cominuţie mai importantă
decât cea apreciată radiologic. În acest caz se vor exciza fragmentele osoase
devitalizate şi se va grefa. Desprinderea unui al treilea frgment în timpul
osteosintezei necesută fixarea acestuia cu şurub de compactare.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pseudartroza este posibilă şi principalele cauze sunt reprezentate de
fixare precară, fracturi deschise, sau infecţie.
Fractura iterativă poate apare după extragerea materialului de
osteosinteză prin fenomenul de spongiozare a corticalei. Osteosinteza cu
plăci este rigidă şi implantul preia în totalitate forţele mecanice, fapt ce
împiedică remodelarea osoasă. Datele din literatură arată o frecvenţă medie
de 11% a acestei complicaţii. Majoritatea autorilor sunt de părere că nu este
recomandabil ca placa să fie extrasă înainte de doi ani de la fractură iar dacă
nu există simptome, extragerea nu este necesară. După extragerea plăcilor se
va face profilaxia fracturii iterative prin imobilizarea antebraţului pe atelă
 149

timp de 6 săptămâni urmată de evitarea eforturilor fizice intense la nivelul

membrului superior timp de 6 luni.
FRACTURA-LUXAŢIE MONTEGGIA
Fractura-luxaţie Monteggia (descrisă de autor în 1814) reprezintă
fractura cubitusului, de obicei în treimea superioară la care se asociază
luxaţia capului radial de la nivelul condilului humeral.
Tratamentul ortopedic constând în reducere şi imobilizare gipsată este
acceptat numai la copii. În cazul leziunilor adultului, tratamentul preferat
este cel chirurgical şi constă în osteosinteza fermă a cubitusului care de
obicei conduce la reducerea luxaţiei (fig. 15.8.). Unii autori recomandă
reducerea luxaţiei înaintea osteosintezei prin flexia maximă a cotului şi
tracţiune pe antebraţ cu contraextensie pe braţ.
Osteosinteza cubitusului fracturat în treimea superioară se face cu
placă DCP sau de reconstrucţie de 3,5 mm. Dacă fractura cubitusului este în
treimea medie, unde canalul medular este mai îngust, alternativ se poate
opta pentru o tijă centromedulară.
Postoperator cotul se imobilizează pe o atelă brahipalmară în flexie
exagerată (110-120o) timp de 4 săptămâni. Extensia totală a cotului este
permisă numai după 6 săptămâni.

Fig. 15.8. Fractură luxaţie

Monteggia. Osteosinteza
cubitusului cu placă a
condus la reducerea luxaţiei

În caz de ireductibilitate cupuşoarei radiale (fig. 15.9.), care de obicei se

datorează interpoziţiei ligamentului anular sau capsulei este necesară
reducerea deschisă a luxaţiei (tehnica Speed şi Boyd).
150

Reducerea deschisă a luxaţiei

cupuşoarei radiale (Speed şi Boyd3)
Se prelungeşte incizia cubitală la
nivelul feţei externe a cotului până la un
punct situat înafara tendonului
tricepsului. Se explorează ligamentul
anular care poate fi interpus în articulaţie
şi se elimină interpoziţia. Dacă
ligamentul este rupt se suturează; dacă
este avulsionat şi nu poate fi refăcut
autorii propun o ligamentoplastie cu o
bandeletă fascială trecută în jurul gâtului
radial.
În leziunile articulare neglijate mai
vechi de 6 săptămâni se va face rezecţia Fig. 15.9. Persistenţa luxaţiei
capului radial. după fixarea fracturii cubitale
FRACTURA-LUXAŢIE GALEAZZI
Fractura-luxaţie Galeazzi (descrisă de autor în 1934) a fost numită
leziune Monteggia inversată şi reprezintă fractura radiusului în treimea
inferioară asociată cu luxaţie radiocubitală inferioară. Fixarea radiusului se
face cu o placă plasată pe faţa anterioară utilizând un abord Henry. După
fixarea radiusului se verifică radiologic (faţă şi profil) articulaţia
radiocubitală inferioară. De obicei aceasta este redusă şi stabilă după fxarea
radiusului (fig. 15.11.). Dacă există o luxaţie reductibilă dar instabilă se
practică artrosinteză cu o broşă Kirschner. Reducerea se obţine prin
supinaţia antebraţului (luxaţia este frecvent posterioară) care se menţine
până în momentul artrosintezei. Broşa va fi plasată proximal de articulaţie şi
menţinută 4-6 săptămâni. O soluţie alternativă este imobiliarea antebraţului
(după osteosinteza radiusului) în supinaţie pentru 4 săptămâni. În rarele
cazuri în care luxaţia este ireductibilă, este probabil că există o interpoziţie
la nivelul articulaţiei. În acesz caz se practică reducerea deschisă a luxaţiei
prin tehnica Richards.

Reducerea deschisă a luxaţiei

radiocubitale inferioare (Richards4)
Abordul constă într-o incizie
posterioară pe faţa posterioară a
pumnului (fig, 15.10). Incizia este
oblică, începe la 3 cm distal de stiloida Fig. 15.10. Abordul luxaţiei
cubitală şi este îndreptată proximal la radiocubitale inferioare
45o către radius pînă la nivelul
 151

articulaţiei radiocubitale după care este reorientată către marginea cubitală a

antebraţului. Se evită ramul senzitiv posterior al nervului cubital ce trece la
1-2 cm de stiloida cubitală. Se secţionează retinaculul extensorilor şi apoi
capsula articulară. Se inspectează articulaţia şi ligamentul triunghiular şi se
îndepărtează eventuala interpoziţie.
Pentru închiderea planurilor antebraţul este menţinut în supinaţie şi
capsula se suturează cu fire separate nerezorbabile.
Postoperator se imobilizează 4 săptămâni antebraţul în supinaţie.

Fig. 15.11. Fractură luxaţie Galeazzi.

Osteosinteza radiusului cu placă a
condus la reducerea luxaţiei
STUDII CLINICE
Tratamentul de elecţie în fracturile antebraţului este reprezentat de
osteosinteza cu placă înşurubată dar există şi autori care preferă osteosinteza
centromedulară. Astfel, Weckbach5 tratează 23 de fracturi cubitale şi 17
radiale cu tijă blocată şi obţine rezultate foarte bune în toate cazurile.
Leung6 este adeptul plăcilor cu şuruburi blocate (LCP) în fracturile
cominutive dar notează faptul că în fracturile cu traiect simplu aceste plăci
pot genera fracturi iterative după extragere prin faptul că osteosinteza este
mult mai rigidă decât în cazul plăcilor convenţionale. Numărul optim
şuruburilor ce trebuie plasate de cele două părţi ale fracturii este studiat de
Lindvall7 care ajunge la concluzia că ideală este plasarea a 4 şuruburi de
fiecare parte.
Clasic se recomandă ca în fracturile cominutive să se asocieze
grefarea focarului de fractură. Aceasă conduită este contrazisă atât de Wei8
cât şi de Ring9 ale căror studii demonstrează că nu se poate stabili o
corelaţie între grefare şi rate pseudartrozelor.
Fracturile-luxaţie Monteggia necesită o evaluare atentă pentru a fi
diagnosticate. David-West10 atrage atenţia într-un studiu retrospectiv că 8
152

leziuni din 39 de cazuri au fost omise la diagnosticul iniţial şi remarcate

numai postoperator. Referitor la aceste fracturi Hung11 atrage atenţia asupra
unei variante particulare: luxaţia capului radial ce însoţeşte fractura ambelor
oase ale antebraţului. O leziune similară descrie şi Lee12; în cazul prezentat
de autor leziunea radială a fost situată la nivel distal.
În general osteosinteza cubitusului în fracturile-luxaţii Monteggia
duce la reducerea luxaţiei capului radial. Există însă şi excepţii: la 121 de
cazuri operate, Eglseder13 găseşte 9 cazuri (13%) luxaţii ireductibile după
osteosinteza cubitusului.
Egol14 sau Llusa15, pe baza unor studii clinice susţin ideea că în
comparaţie cu alte fracturi ale oaselor antebraţului fracturile-luxaţie
Monteggia au cea mai mare rată a complicaţiilor. În acelaşi context Ring16
descrie 10 cazuri de pseudartroză a cubitusului proximal iar Hackl17 un caz
cu paralizie postoperatorie a nervului radial.
Fractura-luxaţie Galeazzi se produce după fractura radiusului dar Ring18
arată că fractura izolată a radiusului nu conduce automat la luxaţia radio-
cubitală inferioară şi că fracturile radiale fără interesarea articulară
radiocubitală sunt mult mai frecvente. În cazul în care luxaţia radio-cubitală
inferioară a fost diagnosticată Nicolaidis19 recomandă refacerea de rutină a
ligamentului triunghiular prin metode deschise sau artroscopice. Hattoma20,
pe un lot de 49 de fracturi Galeazzi foloseşte osteosinteza cu placă pentru
fractura radiusului iar luxaţia radio-cubitală inferioară a fost fixată cu broşe
în 55% din cazuri şi prin imobilizare ghipsată în 45% din cazuri. Este de
notat faptul că, în conformitate cu studiul lui Rothe21, pacienţii la care s-a
efectuat fixarea articulaţiei radio-cubitale inferioare cu broşe au prezentat în
timp o diminuare a mişcărilor de prono-supinaţie a antebraţului.
Fracturile-luxaţii Galeazzi pot prezenta diferite complicaţii
postoperatorii. Saitoh22 descrie un caz de sindrom de tunel carpian cu pareza
nervului median iar Lechner23 atrage atenţia asupra persistenţei frecvente a
subluxaţiei radiocubitale inferioare după osteosinteza radiusului şi consideră
că imobilizarea postoperatorie nu are valoare în aceste cazuri.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu plăci înşurubate în fracturile antebraţului este în prezent
considerată tratamentul de elecţie al acestor fracturi. Fixarea centromedulară
cu broşă poate fi considerată numai în fracturile transversale sau oblic scurte
din jumătatea inferioară a cubitusului. Pentru radiusul distal, fixarea
anterioară ideală şi dificultăţile sunt legate numai de faptul că necesită un
abord atent, în vecinătatea structurilor vasculo-nervoase importante.
Osteosinteza radiusului în treimea superioară am efectuat-o atât anterior cât
şi posterior şi cele două aborduri sunt similare în ceea ce priveşte
dificultatea. O atenţie deosebită necesită eventuala mulare a plăcii în treimea

medie şi superioară a radiusului, care dacă nu este făcută corect poate limita
pronosupinaţia.
BIBLIOGRAFIE
1. Richards RR, Corley FG. Fractures of the
shafts of the radius and Ulna. In: Fractures
in adults. Ed: Rockwood CA, Green DP,
Lippincott-Raven, 1996.
2. Tile M: Fractures of the radius and ulna. In:
Schatzker J, Tile M – The rationale of
operative fracture care, Springer-Verlag,
1987, 31-59.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm,
and Forearm. In: Campbell's Operative
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002.
4. Richards RR. Disorders of the radioulnar
joint. In Richards RR, Soft tissue
reconstruction on the upper extremity, NY,
Churchill Livingstone, 1995.
5. Weckbach A, Blattert TR, Weisser Ch.
Interlocking nailing of forearm fractures.
Arch Orthop Trauma Surg. 2006
Jul;126(5):309-15.
6. Leung F, Chow SP. Locking compression
plate in the treatment of forearm fractures: a
prospective study. J Orthop Surg (Hong
Kong). 2006 Dec;14(3):291-4.
7. Lindvall EM, Sagi HC. Selective screw
placement in forearm compression plating:
results of 75 consecutive fractures stabilized
with 4 cortices of screw fixation on either
side of the fracture. J Orthop Trauma. 2006
Mar;20(3):157-62; discussion 162-3.
8. Wei SY, Born CT, Abene A, Ong A, Hayda
R, DeLong WG Jr. Diaphyseal forearm
fractures treated with and without bone
graft. J Trauma. 1999 Jun;46(6):1045-8.
9. Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB.
Comminuted diaphyseal fractures of the
radius and ulna: does bone grafting affect
nonunion rate? J Trauma. 2005
Aug;59(2):438-41.
10.David-West KS, Wilson NI, Sherlock DA,
Bennet GC. Missed Monteggia injuries.
Injury. 2005 Oct;36(10):1206-9.
11.Hung SC, Huang CK, Chiang CC, Chen TH,
Chen WM, Lo WH. Monteggia type I
equivalent lesion: diaphyseal ulna and
radius fractures with a posterior elbow
dislocation in an adult. Arch Orthop Trauma
Surg. 2003 Jul;123(6):311-3.
12.Lee PC, Su JY, Yeh WL. Adult Monteggia
fracture with ipsilateral distal radius
153
fracture: case report. Chang Gung Med J.
2000 Jan;23(1):38-42.
13.Eglseder WA, Zadnik M. Monteggia
fractures and variants: review of distribution
and nine irreducible radial head dislocations.
South Med J. 2006 Jul;99(7):723-7.
14.Egol KA, Tejwani NC, Bazzi J, Susarla A,
Koval KJ. Does a Monteggia variant lesion
result in a poor functional outcome?: A
retrospective study. Clin Orthop Relat Res.
2005 Sep;438:233-8.
15.Llusa Perez M, Lamas C, Martinez I,
Pidemunt G, Mir X. Monteggia fractures in
adults. Review of 54 cases. Chir Main. 2002
Oct;21(5):293-7.
16.Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Atrophic
nonunions of the proximal ulna. Clin Orthop
Relat Res. 2003 Apr;(409):268-74.
17.Hackl W, Gabl M, Gadner K, Zimmermann
R, Sailer R. Delayed radial paralysis after
Monteggia fracture--a case report.
Unfallchirurg. 2002 Jun;105(6):569-71.
18.Ring D, Rhim R, Carpenter C, Jupiter JB.
Isolated radial shaft fractures are more
common than Galeazzi fractures. J Hand
Surg [Am]. 2006 Jan;31(1):17-21.
19.Nicolaidis SC, Hildreth DH, Lichtman DM.
Acute injuries of the distal radioulnar joint.
Hand Clin. 2000 Aug;16(3):449-59.
20.Hattoma N, Rafai M, Zahar A, Largab A,
Trafeh M. Lesions of the distal radio-ulnar
joint associated with isolated fractures of the
radial shaft. Acta Orthop Belg. 2002
Dec;68(5):476-80.
21.Rothe M, Rudy T, Stankovic P, Sturmer
KM. Treatment of Galeazzi's fracture - is the
surgical revision of the distal radioulnar
joint necessary? Handchir Mikrochir Plast
Chir. 2001 Jul;33(4):252-7.
22.Saitoh S, Seki H, Murakami N, Hata Y,
Takaoka K. Tardy ulnar tunnel syndrome
caused by Galeazzi fracture-dislocation: a
neuropathy with a new pathomechanism. J
Orthop Trauma. 2000 Jan;14(1):66-70.
23.Lechner J, Steiger R, Ochsner P. Surgical
treatment of Galeazzi fracture.
Unfallchirurg. 1993 Jan;96(1):18-23.
154
 155

BROŞAJUL KAPANDJI ÎN
16. FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Kapandji1 prezintă în 1976 o tehnică de broşaj care,

în opinia autorului, nu necesită imobilizare
postoperatorie şi permite mobilizarea imediată a
pumnului. Principiul metodei constă în introducerea
broşelor perpendicular în focarul de fractură urmată de
reducere şi fixare prin dirijarea broşelor la 45o (fig.
16.1.).
Fig. 16.1. Broşaj
INDICAŢII Kapandji
Metoda este indicată în fracturile extraarticulare
deplasate instabile. Sunt autori care indică broşajul
Kapandji numai în fracturi cu angulaţie de peste 20o şi scurtare radială de
peste 10 mm dar considerăm că şi în cazul unor scurtări mai puţin
importante această tehnică de broşaj poate fi utilă. Contraindicaţiile sunt
reprezentate de fracturile articulare, fracturile cu multiple fragmente sau
fracturile la pacienţi cu osteoporoză marcată.

IMPLANTE ŞI INSTRUMENTE NECESARE

Realizarea acestui tip de broşaj se face cu un minim de instrumente şi
implante. Sunt necesare:
• broşe Kirschner ∅ 1,8mm
• tăietor de broşe

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în
decubit dorsal pe masa
chirurgicală (fig. 16.2.) cu
antebraţul în abducţie plasat pe
o masă sau suportul de mână
care trebuie să fie radiotranspa-
rent. În timpul intervenţiei sunt
necesare imagini radiologice şi
aparatul Rx-Tv va fi poziţionat Fig. 16.2. Poziţia pacientului
de la început.
156
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Reducerea fracturii se face manual, cu blândeţe şi se evită accentuarea
cominuţiei posterioare sau hiperreducerea anterioară. Broşajul se poate face
cu 2 broşe (una externă şi una posterioară), 3 broşe (una externă şi două
posterioare) sau 4 broşe (două externe şi două posterioare). Numărul
broşelor depinde de stabilitatea fracturii şi calitatea osului. Delattre2
foloseşte 2 broşe în fracturile fără cominuţie. în timp ce Cooney3 preferă
introducerea a 4 broşe, 2 externe şi 2 posterioare. Cel mai frecvent este
folosită varianta cu 3 broşe.

Abordul
Broşele nu se introduc niciodată printr-un
orificiu punctiform deoarece riscul lezării
tendoanelor extensorilor sau a ramurilor
senzitive a nervului radial este mare. Se practică
3 incizii de 7 mm-1 cm care interesează numai
tegumentul şi ţesutul celular subcutanat (fig.
16.3). Inciziile vor corespunde locului de intrare
a broşelor şi sunt plasate astfel (fig. 16.4):
• incizia externă între scurt extensor radial al
carpului şi scurt extensor police
• incizia postero-externă între lung extensor
police şi extensor index, în axul
metacarpianului II. Fig. 16.3. Incizia
• incizia postero-internă între extensorii tegumetului
degetelor 3 şi 4, în axul metacarpianului III.

Fig.16.4. Locul de introducere a broşelor (după Kapandji4)

Aceste repere sunt utile dar nu absolute; locul de intrare al broşelor

posterioare poate fi modificat în funcţie de cominuţia fracturii cu scopul de a
 157

plasa broşa în zona unde cominuţia este minimă, aşa cum recomandă
Epinette5.
Cu o pensă hemostatică se îndepărtează tendoanele şi ramurile
superficiale ale radialului senzitiv şi se pătrunde până la os.

Introducerea broşelor
Broşele se introduc cu mâna perpendicular pe focarul de fractură. Când
se ajunge la jumătatea metafizei broşele se orientează proximal la 45o şi sunt
avansate către corticala opusă. În fracturile cominutive direcţia broşei faţă
de radius poate creşte până la 60o. Prin această mişcare se stabilizează
fractura şi eventual se completează reducerea (fig. 16.5., 16.6.).

Fig. 16.5. Principiul broşajului Kapandji

Când broşa ajunge la nivelul corticalei este înfiptă prin mişcări de rotaţie
în sensuri alternative. Kapandji consideră contraindicată utilizarea motorului
dar la pacienţii tineri cu corticală dură, unii autori recomandă ca, după
introducerea broşelor în focar şi schimbarea direcţiei, să se folosească
motorul pentru ca broşele să fie bine înfipte în corticală.

Reducerea basculei posterioare Introducerea celor 3 broşe

Fig. 16.6. Etape ale broşajului Kapandji

158

Broşele se taie imediat sub tegument; eventual, pentru a preveni

migrarea, unii autori recomandă îndoirea capătului broşei.
Se suturează tegumentul, broşele fiind situate subtegumentar. Se face un
control radiologic imediat postoperator (fig. 16.7.).

Fig. 16.7. Fractură Pouteau-Colles redusă şi fixată prin broşaj Kapandji

VARIANTE TEHNICE
Broşajul intrafocal poate fi utilizat şi în cazul fracturilor cu deplasare
anterioară tip Goyrand-Smith. În acest caz Kapandji introduce broşele
anterior şi extern.
O îmbunătăţire adusă tehnicii de Kapandji constă în montarea în partea
distală a broşelor a unui nit conic („arum pins”) care evită migrarea şi
reduce riscul lezării secundare a tendoanelor4.
Trumble6 recomandă asocierea broşajului cu fixarea externă cu scopul
de a spori stabilitatea. Dezavantajul acestei asocieri este reprezentat de
limitarea mişcării pumnului şi prelungirea perioadei de recuperare.
 159
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
La introducerea broşelor este posibilă lezarea tendoanelor sau a
ramurilor senzitive ale radialului dar această complicaţie poate fi evitată
dacă broşele se introduc prin incizii de 1 cm.
Hiperreducerea anterioară a fracturii este posibilă, mai ales dacă broşa
intrafocală posterioară a fost înclinată la peste 45o. În aceste situaţii
Kapandji recomandă introducerea intrafocală a unei broşe anterioare.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie este elocvent ilustrată de cuvintele lui Kapandji:
„Niciodată nu folosiţi imobilizarea gipsată; este un păcat împotriva spiritului
metodei. Prin imobilizare va fi anulat principalul avantaj al acestei tehnici:
mobilizare precoce şi recuperare imediată.”
Dacă la mobilizare apar dureri, acestea vor fi controlate prin
administrare de antalgice. Broşele se scot cu anestezie locală la 45 de zile.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principalele complicaţii postoperatorii posibile sunt reprezentate de:
• infecţii superficiale ale broşelor dacă acestea sunt lăsate deasupra
tegumentului
• migrarea broşelor (11% după Dellatre2) fie extern (expulzarea lor) fie
intern
• calus vicios prin pierderea fixării, în special în fracturile cominutive la
pacienţi osteoporotici
• parestezii în teritoriul ramului senzitiv al radialului
• tendinita extensorilor datorată iritării produse de broşe
• ruptura tendonului lung extensor police (0,8%)
• algodistrofii şi tulburări trofice caracteristice fracturilor radiusului distal.

STUDII CLINICE
Broşajul Kapandji este o metodă frecvent folosită în fracturile radiusului
distal. Board7 compară două loturi de pacienţi trataţi ortopedic respectiv prin
broşaj Kapandji. Autorul remarcă rezultate evident superiore în cazul
pacienţilor trataţi prin broşaj intrafocal şi consideră că tehnica este facilă şi
oferă satisfacţii. O opinie favorabilă are şi Ruschel8 care tratează prin broşaj
intrafocal 29 de pacienţi cu os de bună calitate şi obţine rezultate foarte
bune. Concluzia autorului este că pentru aceşti pacienţi broşajul Kapandji
este o metodă simplă, realizabilă cu costuri mici inclusiv în condiţiile unor
săli de operaţie cu dotare minimă.
Weil9 este de părere că broşajul Kapandji este util numai pentru
fracturile cu deplasare şi cominuţie limitată, la pacienţi tineri. La pacienţii
160

cu vârsta peste 55 de ani autorul recomandă ca broşajul Kapandji să fie

suplimentat de fixarea externă pentru a evita deplasările secundare.
Lenoble10 este adeptul broşajului clasic deoarece constată că metoda
Kapandji conduce relativ frecvent la hipercorecţie cu rezultate funcţionale
mediocre. Hollevoet11 urmăreşte hipercorecţia anterioară pe un lot de 89 de
cazuri şi remarcă apariţia acestei complicaţii în peste o treime din cazuri la
pacienţii osteoporotici.
Fritz12 propune o variantă modificată a tehnicii Kapandji care este utilă
şi la pacienţi osteoporotici şi evită hiperreducerea anterioară. Metoda constă
în introducerea suplimentară a unei broşe ce traversează focarul de fractură
dinspre stiloida radială. Autorul, pe un lot de 110 cazuri, obţine 85%
rezultate bune şi foarte bune. Aceeaşi tehnică de fixare este folosită şi de
Low13 care, pe un lot de 133 de pacienţi, notează rezultate favorabile şi
consideră că această modificare adusă tehnicii contribuie la o mai bună
stabilitate a fracturii. Strohm14 compară broşajul Kapandji suplimentat cu
broşă transfracturară cu broşajul clasic constând în 2 broşe introduse dinspre
stiloida radială (descris de Willenegger şi Guggenbuhl în 1959). Rezultatele
autorului au demonstrat superioritatea metodei bazate pe broşajul intrafocal.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Broşajul intrafocal este o metodă foarte utilă în fracturile extraarticulare
ale radiusului distal în absenţa cominuţiei. Reducerea este spectaculoasă de
la primele manevre şi poziţia broşelor împiedică deplasarea secundară. Din
păcate recomandarea autorului de mobilizare imediată poate fi aplicată
numai dacă se folosesc broşe speciale, cu nit conic ce nu lezează tendoanele.
În caz contrar există riscul tendinitei şi mulţi autori preferă imobilizarea pe
atelă 30 de zile.
Un avantaj important al acestei tehnici este faptul că nu necesită dotări şi
instrumente deosebite şi poate fi realizată cu un preţ de cost foarte mic.

BIBLIOGRAFIE
1. Kapandji A: L'ostéosynthése par double
brochage intrafocal : traitement fonctionnel
des fractures de l'extrémité inférieure du
radius. Ann Chir, 1976, 30, 903-906.
2. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet
JP, Roy-Camille R: Réduction et synthèse
par brochage des fractures du poignet. Étude
comparative entre la technique de Kapandji
et la technique de Py. Revue de chirurgie
orthopédique, 1994 ; 80, 94-107.
3. Cooney WP. Fractures of the distal radius.
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and
operative treatment, Mosby, 1996.
4. Kapandji A. Treatment of nonarticular distal
radial fractures by intrafocal pinning with
arum pins. In Saffar P, Cooney WP,
Fractures of the distal radius. Martin Dunitz,
1995.
5. Epinette J, Le Hut JM : Fracture de Pouteau
Colles: double embrochage intra focal en
berceau. Ann. Chir Main 1982, 1, 71-83.
6. Trumble TE, Wagner W, Hanel DP, Vedder
NB, Gilbert M. Intrafocal (Kapandji)
pinning of distal radius fractures with and
without external fixation. J Hand Surg
[Am]. 1998 May;23(3):381-94.
7. Board T, Kocialkowski A, Andrew G. Does
Kapandji wiring help in older patients? A
retrospective comparative review of
displaced intra-articular distal radial

fractures in patients over 55 years. Injury.
1999 Dec;30(10):663-9.
8. Ruschel PH, Albertoni WM. Treatment of
unstable extra-articular distal radius
fractures by modified intrafocal Kapandji
method. Tech Hand Up Extrem Surg. 2005
Mar;9(1):7-16.
9. Weil WM, Trumble TE. Treatment of distal
radius fractures with intrafocal (Kapandji)
pinning and supplemental skeletal
stabilization. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):317-28.
10.Lenoble E, Dumontier C, Goutallier D,
Apoil A. Fracture of the distal radius- a
prospective comparison between trans-
styloid and Kapandji fixations J. Bone Joint
Surg. 1995, (Br) vol 77, p. 562/567
11.Hollevoet N, Verdonk R Anterior fracture
displacement in Colles' fractures after
161
Kapandji wiring in women over 59 years.
Int Orthop. 2006 Jul 25; [Epub ahead of
print]
12.Fritz T, Wersching D, Klavora R,
Krieglstein C, Friedl W. Combined
Kirschner wire fixation in the treatment of
Colles fracture. A prospective, controlled
trial. Arch Orthop Trauma Surg.
1999;119(3-4):171-8.
13.Low CK, Liau KH, Chew WY. Results of
distal radial fractures treated by intra-focal
pin fixation. Ann Acad Med Singapore.
2001 Nov;30(6):573-6.
14.Strohm PC, Muller CA, Boll T, Pfister U.
Two procedures for Kirschner wire
osteosynthesis of distal radial fractures. A
randomized trial. J Bone Joint Surg Am.
2004 Dec;86-A(12):2621-8.
162
 163

BROŞAJUL ELASTIC (PY-DESMANET)

17. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Broşajul elastic în fracturile radiusului distal a fost

propus de Py1 într-o comunicare orală şi apoi a făcut
obiectul unei teze de doctorat. Py nu a publicat
niciodată tehnica sa; este meritul lui Desmanet2 care în
1989 publică această tehnică şi aduce unele
îmbunătăţiri.
Tehnica se bazează pe broşarea elastică a fracturilor
radiusului distal în două planuri (fig. 17.1.): broşele,
prin elasticitatea lor se vor opune tendinţei extremităţii
distale a radiusului de a se deplasa extern şi posterior. Fig. 17.1.
Broşaj elastic
INDICAŢII Py-Desmanet
În opinia autorilor, broşajul elastic este util în
fracturile extraarticulare cu deplasare postero-externă ale radiusului distal
(adevăratele fracturi Pouteau-Colles), instabile, cu tendinţă la redeplasare în
cazul tratamentului ortopedic.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe masa chirurgicală în decubit dorsal cu mâna
situată lateral, pe suportul de mână care trebuie să fie radiotransparent.
Se preferă anestezia loco-regională. Intervenţia chirurgicală se va face
sub control radioscopic asigurat de un aparat Rx-Tv cu braţ în „C”.
Imaginile de faţă şi profil de vor obţine prin rotaţia pumnului.

INSTRUMENTAR NECESAR:
Sunt necesare următoarele instrumente şi implante:
• 2 broşe Kirschner ∅2 mm, neascuţite; înainte de introducere broşele vor
fi curbate 15-20o pe ultimii centimetri(fig. 17.2.); această îndoire va
favoriza angajarea broşelor în canalul medular radial.
• mandrină de mână în forma literei “T”
• îndoitor şi tăietor de broşe.

Fig. 17.2. Modul de îndoire a broşelor

164
REDUCEREA
Reducerea fracturii radiusului distal se face prin manevrele clasice de
extensie şi manipulare în focar. Py recomandă ca reducerea anatomică să se
facă înainte de introducerea broşelor dar Desmanet afirmă că reducerea
prealabilă nu este obligatorie deoarece se va realiza după introducerea
broşelor prin elasticitatea acestora. Recomand reducerea prealabilă astfel
încât broşele vor avea numai rol de menţinere a reducerii. Reducerea se
controlează radioscopic pe incidenţe de faţă şi profil.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se fac două incizii cutanate de 1
cm lungime (fig. 17. 3.), una externă
şi una posterioară.
Prima incizie se va face în
dreptul vârfului stiloidei radiale. Se
retractă intern sau extern ramurile
nervului radial şi tendoanele lung
abductor şi scurt extensor police şi Fig. 17. 3. Inciziile cutanate
se identifică suprafaţa osoasă.
A doua incizie este centrată pe marginea posterioară a glenei radiale,
între lung extensor police şi tuberculul lui Lister. Pentru a ajunge la nivelul
osului se secţionează ligamentul inelar posterior după care tendoanele
extensorilor pot fi retractate intern şi extern.

Introducerea broşelor
Pentru manipulare broşele sunt
montate în mandrina de mână în
forma literei „T”.
Prima broşă se introduce prin
vârful stiloidei radiale sub un unghi
de 60-70o astfel încât să nu penetreze
corticala ci să alunece proximal în
lungul canalului radial. La punctul
de intrare corticala este penetrată cu
o ţepuşă. Apoi, prin orificiul astfel
creat va pătrunde broşa care se Fig. 17.4. Poziţia broşelor
avansează manual până în ţesutul
subcondral al capului radial.
A doua broşă se introduce la nivelul marginii posterioare a glenei radiale
conform aceloraşi principii şi va fi ghidată de asemenea către ţesutul
subcondral al cupuşoarei radiale (fig. 17.4., 17.5.).
 165

Fig. 17.5. Broşaj elastic Py-Desmanet pentru fractură Pouteau-Colles

VARIANTE TEHNICE
Ebelin4 propune plasarea unei a treia broşe în canalul radial, paralelă cu
cea de la nivel stiloidian. Suplimentarea rezistenţei montajului poate fi
făcută cu o a treia broşă transversală, din cubitus spre radius pentru
stabilizarea articulaţiei radiocubitale inferioare. Alţi autori au propus
suplimentarea broşajului elastic cu o broşă bicorticală clasică introdusă din
stiloida radială, oblic la 45o, care penetrează corticala internă a radiusului.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Penetrarea corticalei opuse. Broşa trebuie să se angajeze pe canalul
radial până la nivelul cupuşoarei radiale. Dacă este ascuţită va penetra
corticala opusă. Pentru a evita acesta trebuie ca broşa să fie rotunjită la
capătul de intrare pentru a aluneca pe corticală.
Lezarea tendoanelor. Incizia cutanată trebuie să fie suficientă pentru a
identifica şi retracta tendoanele. În caz contrar broşele ar putea trece prin
tendon generând astfel complicaţii funcţionale tardive.
166
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Imediat postoperator se va începe mobilizarea pumnului şi cotului.
Autorii consideră că montajul este suficient de stabil pentru a nu mai fi
nevoie de imobilizare postoperatorie. Broşele se vor scoate după 6
săptămâni.
Dacă tehnica a fost utilizată în prezenţa cominuţiei, este recomandabil ca
fixarea să fie protejată 4 săptămâni postoperator prin imobilizare cu atelă
gipsată.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea reducerii poate apărea dacă nivelul de cominuţie al fracturii a
fost subevaluat.
Migrarea broşelor este posibilă dar această complicaţie va fi evitată dacă
broşele sunt înfipte bine în ţesutul spongios al cupuşoarei radiale şi sunt
corect îndoite la capătul distal

STUDII CLINICE
După ce a preluat şi ameliorat tehnica de la Py, Desmanet2 publică
rezultatele broşajului elastic pentru 130 de fracturi ale radiusului distal.
Autorul preferă introducerea broşelor direct percutanat, fără incizie.
Evoluţia favorabilă a fost consemnată în 74% din cazuri. Rezultatele
anatomice şi funcţionale nesatisfăcătoare au fost corelate cu imperfecţiuni în
reducerea corticalei radiale anterioare. Pentru a corecta aceasta, autorul
propune utilizarea unei a treia broşe. Desmanet3 utilizează aceeaşi tehnică şi
pentru fixarea osteotomiilor radiale în boala Kienbock. Cele 4 cazuri
prezentate au avut o evoluţie foarte bună şi recuperarea a fost de scurtă
durată.
Ebelin4 tratează cu broşaj elastic 100 de fracturi ale radiusului distal,
dintre care 50 articulare. Rezultate bune şi foarte bune au fost înregistrate în
71 din cazuri. Complicaţiile descrise de autor au fost: deplasare secundară
(21%), rupturi tendinoase (2%), afectarea ramului senzitiv al radialului (5%)
algodistrofie (1%). Autorul recomandă să se evite utilizarea acestei tehnici
la pacienţi vârstnici sau în cazul fracturilor articulare.
Delattre5 compară broşajul Py cu broşajul Kapandji realizat pe două
loturi de pacienţi cu fracturi similare. Rezultatele bune şi foarte bune
obţinute au fost de 85% pentru broşajul intrafocal Kapandji şi 70% pentru
tehnica Py. Autorul concluzionează că broşajul intrafocal este superior, dar
cel elastic poate fi preferat la pacienţi osteoporotici. Într-un alt articol din
1998, acelaşi autor6 analizează rezultatele pentru fracturi cominutive şi
propune unele modificări tehnice.
Flisch7 publică rezultatele unei serii de 39 de pacienţi cu fracturi ale
radiusului distal tratate prin metoda Py şi remarcă 59% rezultate bune şi
 167

foarte bune. Complicaţiile au constat în deplasarea secundară a fracturii,

leziuni tendinoase şi nervoase sau algodistrofie. Concluzia autorului este că
tehnica este foarte bună pentru fracturile extraarticulare fără cominuţie
importantă.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica broşajului elastic este seducătoare prin simplitate. Dacă
indicaţia a fost corectă, procentul rezultatelor favorabile este mai mare decât
în cazul tratamentului conservator. În fracturile fără cominuţie, care nu
necesită imobilizare, recuperarea este foarte rapidă şi pacientul poate relua
activitatea aproape normală la 30 zile postoperator.

BIBLIOGRAFIE
1. Py F: Traitement de fractures de l’extremite
inferieure de radius par osteosynthese
percutanee, suivie de mobilisation
immediate de poignet. Apropos de 600 cas.
These Med Tours, 1982.
2. Desmanet E. Osteosynthesis of the radius by
double elastic spring-pinning. Functional
treatment of the distal end fractures of the
radius. A study of 130 cases. Ann Chir
Main. 1989;8(3):193-206.
3. Desmanet E. Osteosynthesis in double
elastic nailing of radial shortening
osteotomy in Kienbock disease. Apropos of
4 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1996;82(4):327-30.
4. Ebelin M, Delaunay C, Le Balch T, Nordin
JY: Embrochage elastique selon la
technique de Py dans les fractures du radius
distal. Cahiers d’einseignement de la
SOFCOT, 67, Ed: Allieu J, 1998, 103-110.
5. Delattre O, Cantonne Y : Etude critique et
comparative des techniques de Py et de
Kapandji, implications therapeutiques : le
brochage intrafocal modifie. Cahiers
d’einseignement de la SOFCOT, 67, Ed: A
6. Delattre O, Saillant G, Lemoine J, Benazet
JP, Roy-Camille R: Réduction et synthèse
par brochage des fractures du poignet. Étude
comparative entre la technique de Kapandji
et la technique de Py. Revue de chirurgie
orthopédique, 1994 ; 80, 94-107.
7. Flisch CW, Della Santa DR. Osteosynthesis
of distal radius fractures by by flexible
intramedullary nailing (Geneva experience)]
Chir Main. 1998;17(3):245-54.
168
 169

STABILIZAREA CU FIXATOR EXTERN

18. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Ideea utilizării fixatoarelor externe cu rol de

dispozitive de tracţiune a apărut în 1944 când
Anderson şi O’Neil1 propun această metodă de
fixare în fracturile radiusului distal.
Fixarea externă în fracturile radiusului distal
(fig. 18.1.) se bazează pe două principii:
• principiul transferului încărcării mecanice:
fixatorul extern preia forţele de la nivelul
metacarpienelor şi le transferă diafizar.
• reducerea prin ligamentotaxis: tracţiunea în
ax prin intermediul ligamentelor conduce la
alinierea fragmentelor
Acest tip de fixare are limite: tracţiunea în
ax nu poate corecta toate deplasările şi interfaţa Fig. 18.1. Fixare
fişă os este veriga slabă a lanţului în ceea ce externă (fixator AO) în
priveşte soliditatea montajului. fracturile radiusului
distal
INDICAŢII
Indicaţiile fixării externe sunt largi mai ales dacă se asociază şi alte
tehnici de fixare. Fixarea externă este indicată în:
• fracturi extraarticulare instabile, cu scurtare radială şi/sau cominuţie pe
ambele corticale (anterioară şi posterioară)
• fracturi intraarticulare stabile sau reductibile dar instabile (IVA şi IVB din
Clasificarea Universală a fracturilor radiusului distal)2
• fracturi deosebit de cominutive la care osteosinteza este imposibilă
• fracturi deschise
• fracturi în cadrul politraumatismelor
• fracturi cu deplasare secundară după tratament ortopedic
• fracturi bilaterale.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe o masă standard de operaţii cu braţul situat în
abducţie 90o pe o masă radiotransparentă. Folosirea unui tourniquet
pneumatic este opţională. Izolarea se face cu câmpuri deasupra cotului iar
antebraţul şi mâna vor fi sterile. Pentru evaluarea corectă a reducerii este
necesar ca intraoperator să avem la dispoziţie un aparat Rx-Tv.
170
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru montarea fixatorului este suficient un motor cu burghie de
diferite mărimi, în funcţie de grosimea şi tipul fişelor folosite. Adesea
fixarea externă nu este suficientă pentru menţinerea reducerii în toate
planurile şi din acest motiv este recomandabil să fim pregătiţi pentru
mijloace suplimentare de fixare (ex: broşaj).

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Prezentăm tehnica chirurgicală pentru stabilizarea cu fixator uniplanar,
unilateral, fără angulaţie (tip Hoffmann). Aceasta este varianta cea mai
simplă care poate fi utilizată în majoritatea fracturilor radiusului distal.

Inserţia fişelor metacarpiene

Inserţia fişelor şi montarea provizorie a fixatorului se vor face înaintea
reducerii. Primele se inseră fişele de la nivelul metacarpului şi astfel ne
asigurăm că lungimea fixatorului este suficientă deoarece la nivelul
radiusului locul de inserţie a fişelor poate varia mai mult decât în cazul
inserţiei metacarpiene.
Pentru metacarpiene se folosesc fişe filetate ∅ 2,5-3mm în funcţie de
tipul fixatorului utilizat.
Se face o incizie longitudinală de la baza metacarpianului II până în
treimea medie. Ramurile terminale le radialului senzitiv pot fi identificate şi
se vor retracta. Se îndepărtează tendoanele extensorilor şi se vizualizează
jumătatea proximală a metacarpianului II. Metacarpienele sunt flectate la
90o ceea ce reduce riscul lezării
structurilor tendinoase.
Prima fişă este cea proximală şi
va fi plasată aproape de baza
metacarpianului, la joncţiunea dintre
metafiză şi diafiză. Direcţia fişei va
fi perpendiculară pe os dacă privim
din profil şi la 45o dacă privim în
axul metacarpianului (fig. 18.2.). La Fig. 18.2. Poziţia fişelor în
pacienţii osteoporotici fişele pot fi raport cu axul
introduse fără găurire prealabilă. La metacarpianului II
pacienţii tineri, cu os dur se va folosi
burghiul înaintea inserţiei fişelor. Cu
burghiul recomandat de producătorii fişelor şi fixatorului (de obicei ∅ 2
mm) se perforează ambele corticale. Fişele sunt autotarodante şi nu este
necesară utilizarea tarodului. Fişa se introduce fără motor, cu mandrina de
mână, până depăşeşte cu 2 mm corticala anterioară.
 171

A doua fişă va fi introdusă în acelaşi mod, paralel cu prima şi la 1-2cm

mai distal, în funcţie de tipul fixatorului. Unele fixatoare sunt livrate
împreună cu un „template” ce permite inserţia celor 2 fişe exact la distanţa
corespunzătoare pieselor de fixare. Pentru osul normal, 2 fişe distal şi 2
proximal sunt suficiente, dar în cazul pacienţilor osteoporotici se recomandă
utilizarea a câte 3 fişe proximal şi distal.

Inserţia fişelor radiale

Se folosesc fişe autotarodante ∅ 3 sau 4 mm. Fişele proximale vor fi
inserate la 10 cm deasupra articulaţiei pentru a evita ramul senzitiv al
radialului ce poate fi interceptat dacă fişele sunt prea apropiate de articulaţia
pumnului.
Fişele vor fi inserate dorso-extern de muşchiul brahioradial prin 2 incizii
de 1 cm situate la 1-2 cm una de alta, în funcţie de configuraţia fixatorului.
Inciziile vor fi colineare cu cea de la nivelul metacarpian. Se face o minimă
disecţie pentru a ajunge la nivelul radiusului şi se perforează ambele
corticale cu un burghiu ∅ 2mm. (grosimea burghiului este cea recomandată
de producătorul fişelor şi fixatorului).
Fişele se montează într-o mandrină de mână în forma literei „T” şi se
înseră în radius depăşind cu 1-2 mm a doua corticală. Se controlează
radioscopic poziţia broşelor şi soliditatea inserţiei se testează manual

Montarea fixatorului
Se montează fixatorul în aşa fel încât să fie situat le 1-2 cm de suprafaţa
pielii. Dacă distanţa este mai mare, la tracţiune fişele se pot îndoi iar dacă
este prea aproape de piele, pansamentele vor fi dificile. Se fixează piesa care
solidarizează fişele dar se lasă liberă posibilitatea de alunecare a fixatorului
ce permite tracţiunea în ax. Se pansează steril la nivelul fişelor.

Reducerea
Se face flexia cotului şi un ajutor menţine contraextensia. Extensia se
face direct sau prin intermediul „finger trap” în axul radiusului. Se
controlează radiologic rezultatul tracţiunii. Iniţial se face tracţiune
importantă pentru a realiza reducerea dar apoi tracţiunea se relaxează până
la un nivel acceptabil.
Dacă reducerea este bună se blochează alunecarea barei fixatorului în
această poziţie de tracţiune.
Tracţiunea longitudinală nu este totdeauna capabilă să realizeze
reducerea anatomică a fracturii. Fixatoarele bazate numai pe tracţiune
longitudinală nu sunt capabile să reducă bascula posterioară deoarece
capsula posterioară nu are rezistenţa unui ligament iar ligamentele
posterioare au o direcţie oblică şi tind să conducă la translaţia fragmentului
172

distal. Dacă traiectul de fractură implică stiloida radială, aceste fracturi nu

pot fi reduse prin fixare externă. În aceste cazuri se vor folosi broşe
percutanate pentru a completa fixarea (fig. 18.3.).

Persistenţa basculei
Radiografie iniţială faţă Radiografie iniţială profil
posterioare după
tracţiunea longitudinală

Fig. 18.3.
Stabilizare cu fixator
extern şi completarea
fixării prin broşaj
stiloidian

Rezultat final după stabilizare externă şi

fixare cu broşe stiloidiene

VARIANTE TEHNICE
Fixarea radio-radială. Fixarea clasică, radio-metacarpiană prezintă
dezavantajul tracţiunii prin intermediul articulaţiilor pumnului. Pentru a
evita acest neajuns unii autori preferă ca fişele distale să fie plasate în
 173

fragmentul radial. Stabilitatea este superioară dar trebuie ca fragmentul

distal să fie suficient de mare şi să nu fie cominutiv.
Fişe cu hidroxiapatită. Punctul slab al fixării externe este la nivelul
interfeţei fişă-os, în special la pacienţii osteoporotici. Fişele vor fi mai
stabile dacă sunt acoperite cu hidroxiapatită. Această variantă de fişe este
utilă la pacienţii cu osteoporoză avansată.
Direcţie oblică a fişelor. Unele variante de fixator, cum sunt cele
recomandate de grupul AO permit inserţia fişelor la 45o una faţă de cealaltă
(fig. 18.4.). Această variantă de inserţie a fişelor este considerată mai stabilă
de unii autori.
Configuraţii speciale. Îmbunătăţirea stabilităţii se poate face prin
utilizarea unor configuraţii speciale de fixare externă (fig. 18.4.) cum sunt:
• fixatorul angulat ce permite fixarea în flexie
• fixatorul cu tracţiune suplimentară la nivelul policelui
• fixatorul biplanar
• fixatorul Ilizarov care permite tracţiunea în axul radiusului.

Fig. 18.4. Variante de fixare externă

(după Müller3, Rüedi4, Dunning5)

Asocierea fixării externe cu alte metode. Fixarea externă este

considerată o metodă terapeutică adjuvantă având în vedere limitele sale.
Din acest motiv frecvent este necesară asocierea altor metode cum ar fi
broşajul, grefarea cu os cortico-spongios, umplerea defectului posterior cu
substitut de os rezorbabil sau fixare internă. Tratamentul fracturilor
174

intraarticulare bazat numai pe examenul radiologic este insuficient în opinia

unor autori. Rezultate superioare se pot obţine dacă se foloseşte artroscopia
pumnului în scopul vizualizării reducerii suprafeţelor articulare.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Tracţiunea excesivă poate avea efect contrar prin accentuarea basculei
dorsale datorită pivotării fragmentului distal. Tracţiunea excesivă poate
cauza dificultăţi majore de recuperare. Aprecierea tracţiunii excesive se
poate face clinic şi radiologic. Semnul clinic al hipertracţiunii este
imposibilitatea flexiei pasive a indexului până atinge eminenţa tenară.
Semnul radiologic constă în îndepărtarea celor două rânduri carpiene unul
faţă de altul sau prezenţa unei distanţe de peste 2 mm între osul mare şi
semilunar (fig. 18.5.A).
La inserţia fişelor distale sunt posibile leziunile celui de-al doilea spaţiu
interosos care pot conduce la cicatrici secundare cu contractură. La inserţia
fişelor radiale este posibilă lezarea ramului senzitiv al radialului.
La persoanele de sex feminin, cu osteoporoză şi metacarpiene de
dimensiuni mici există riscul fracutrii metacarpienelor la inserţia fişelor (fig.
18.5.B).
O complicaţie frecventă atunci când fixarea externă se face în fracturi
articulare este reducerea insuficientă a suprafeţei articulare a radiusului (fig.
18.5.C).

A. Hipertracţiune B. Fractura C. Reducere insuficientă

metacarpianului

Fig. 18.5. Complicaţii intraoperatorii ale fixării externe

în fracturile radiusului distal
 175
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Se pansează la nivelul fişelor. Primele 2-3 zile membrul este menţinut în
poziţie procliv iar această perioadă pacientul începe mobilizarea cotului şi
degetelor. Pansamentele se schimbă la 3-4 zile dacă este necesar.
La 3 săptămâni tracţiunea este relaxată şi în continuare fixatorul are
numai rol de neutralizare. Scoaterea fixatorului se face la 6 săptămâni (după
ce se constată apariţia calusului radiologic).
Durata de menţinere a fixatorului este controversată; o imobilizare de 3
săptămâni reduce complicaţiile tracţiunii dar creşte riscul deplasării
secundare a fracturii. Haddad6 compară rezultatele fixării externe la 2 loturi
de pacienţi la care fixarea a durat 5 săptămâni respectiv 3 de fixare externă
şi 2 de imobilizare gipsată. Rezultatele clinice au fost similare deşi scurtarea
radială a fost mai mare la grupul de pacienţi cu 3 săptămâni de fixare
externă.
În cazul fracturilor cu cominuţie importantă fixatorul este menţinut în
tracţiune până la 6 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principala problemă a fixatoarelor externe este legată de complicaţiile de
la nivelul fişelor. Schuind7 prezintă un tabel ilustrativ (tab. 18.1.) în

Fişe din Fişe din

radius metacarp
Reacţii cutanate
Fără reacţie 87% 90%
Reacţie inflamatorie 5% 7%
Infecţie 4% 0%
Proliferare tisulară 4% 2%
Altele 0% 1%
Reacţii osoase
Fără reacţie 89% 90%
Osteoliză în prima corticală 5% 7%
Osteoliză în a doua corticală 2% 0%
Osteoliză în ambele corticale 4% 3%
Abces Brodie 0% 0%
Soliditatea ancorării fişelor
Ancoraj perfect 91% 83%
Mobilitate mică 4% 4%
Mobilitate importantă 2% 11%
Extragere manuală 2% 1%
Eliminare spontană 1% 1%

Tabel 18.1. Complicaţii la nivelul fişelor în fixarea externă

a radiusului distal (după Schuind7)
176

legătură cu 3 complicaţii posibile la nivelul fişelor: reacţia cutanată, reacţia

osoasă (apreciată radiologic) şi soliditatea ancorării fişelor (apreciată
manual). Rezultatele se bazează pe un lot de peste 100 de cazuri.
Menţinerea tracţiunii importante o lungă perioadă de timp (6-8
săptămâni) poate conduce la durere şi redoare articulară, atrofie,
pseudartroză sau algodistrofie.
Deplasarea secundară este o complicaţie ce apare mai frecvent dacă
fixarea externă nu a fost asociată cu alte metode.
În literatură au fost descrise şi cazuri de neurom la nivelul ramurilor
superficiale ale nervului radial senzitiv; această complicaţie a fost corelată
cu inserţia prea aproape de pumn a fişelor radiale.

STUDII CLINICE
Numeroase studii cum sunt cele realizate de Christensen8, Rodriguez-
Merchan9, Moroni10 sau Nijs11 au demonstrat că fixarea externă este
superioară imobilizării gipsate în fracturile radiusului distal.
Indicaţiile stabilizării externe în fracturile radiusului distal pot fi extinse
dacă se adaugă tehnici suplimentare de fixare. Pentru a umple defectul
posterior din fracturile cominutive Rogachefsky12 asociază la fixarea externă
grefarea cu os cortico-spongios şi obţine rezultate foarte bune iar Sakano13
foloseşte în acelaşi scop un „spacer” de hidroxiapatită. Arora14 se întreabă în
titlul unui articol dacă fixarea externă este suficientă în fracturile
intraarticulare deplasate cu cominuţie. Pe baza experienţei a 27 de pacienţi
autorul ajunge la concluzia că fixarea externă nu poate conduce la
congruenţă articulară şi sunt necesare tehnici suplimentare de fixare. Simic15
sau Capo16 consideră că fixarea externă facilitează reducerea intraoperatorie,
permite utilizarea tehnicilor artroscopice iar postoperator, după fixare cu
broşe sau şuruburi, are rol de neutralizare. Bindra17 este de părere că fixarea
externă trebuie asociată de rutină cu broşajul; în opinia autorului o singură
broşă stiloidiană îmbunătăţeşte semnificativ rezultatul fixării externe.
Datele din literatură arată că există opinii diferite asupra tipului optim de
fixare: radio-radial sau radio-metacarpian. Atroshi18 realizează un studiu
comparativ între cele două tipuri de fixare şi consideră că fixarea radio-
radială nu prezintă rezultate clinice superioare faţă de fixarea clasică, în
special la pacienţii vârstnici cu fracturi moderat deplasate. Un studiu similar
publică şi Krishnan19 care demonstrează că nu există diferenţe între
rezultatele clinice ale celor două tipuri de fixare. Mai mult, Uchikura20, pe
un lot de 84 de pacienţi, ajunge la concluzia că fixarea radio-metacarpiană
este superioară celei radio-radiale. Opinii diferite sunt susţinute de Gradl21
sau Bendar22 care cred că fixarea radio-radială este superioară deoarece
permite mobilizarea imediată a pumnului cu efecte favorabile asupra
recuperării.
 177

Fracturile articulare cominutive reprezintă o provocare prin dificultatea

tratamentului. Rezultatele fixării externe în aceste fracturi sunt
controversate. Zamzuri23 compară într-un studiu prospectiv fixarea internă
cu cea externă în fracturile cominutive intraarticulare ale radiusului distal.
Rezultatele au demonstrat că rata complicaţiilor a fost mai mare în cazul
fixării externe şi din acest motiv autorul recomandă alegerea fixării interne
pentru aceste fracturi. Grewal24 ajunge la o concluzie diametral opusă: într-
un studiu prospectiv randomizat autorul compară rezultatele fixării externe
cu fixarea internă cu placă „Pi” şi notează rezultate semnificativ superioare
la pacienţii trataţi prin fixare externă.
Fixarea externă nu este lipsită de complicaţii. Hegeman25 remarcă faptul
că la pacienţii vârstnici, osteoporotici calusul vicios este relativ frecvent
după fixarea externă. Pierderea reducerii după fixarea externă (peste 5o
basculă dorsală) a fost remarcată şi de Dicpinigaitis26 la 49% dintre pacienţi.
La concluzii apropiate ajunge şi Sun27 care atrage atenţia că, deşi iniţial
reducerea este acceptabilă, în timp aceasta se poate pierde. Anderson28
notează prezenţa complicaţiilor la 16 din 24 de pacienţi trataţi cu fixare
externă. Acestea au constat în neuropatia medianului sau radialului
superficial, infecţii la nivelul fişei, mobilitatea fişei, pseudartroză sau calus
vicios. Emami29 atrage atenţia asupra posibilităţii de lezare a ramului
superficial al radialului şi recomandă plasarea fişelor radiale mai dorsal (în
loc de dorso-radial) pentru a evita această complicaţie.
Pentru a aprecia posibilităţile de recuperare după fracturile radiusului
distal, Handoll30 realizează o metaanaliză pe baza a 15 studii publicate şi
remarcă faptul că recuperarea este mai facilă dacă este făcută în servicii
specializate sub controlul fizioterapeutului decât dacă pacientul este instruit
să execute kinetoterapie la domiciliu. Recuperarea pacienţilor trataţi prin
fixare externă este analizată de Murray31 care recomandă folosirea
fixatorului cu rol de neutralizare şi nu de tracţiune. Dacă tracţiunea a fost
minimă sau absentă, recuperarea este mult mai facilă.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Fixarea externă în fracturile radiusului distal este o metodă simplă,
minim invazivă, ce poate fi efectuată în condiţii de dotare minimă. Metoda
are limite în reducerea fracturilor şi cel mai des este utilă dacă se asociază
alte tehnici de fixare, în special broşajul. Hipertracţiunea generează frecvent
redoarea pumnului care este dificil de recuperat, în pofida rezultatelor
radiologice bune.
În pofida limitelor fixarea externă este frecvent folosită în fracturile
radiusului distal în special în fracturile la care fixarea internă este dificilă
datorită cominuţiei fragmentelor.
178
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson R, O’Neil G. Comminuted
fractures of the distal end of the radius. Surg
Gynecol Obstet. 1944; 78:434-40.
2. Cooney WP. Fractures of the distal radius.
In Cooney WP. The Wrist. Diagnosis and
operative treatment, Mosby, 1996.
3. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H: Manual of internal fixation,
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg,
1991.
4. Rüedi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management, 4.3.1.: 323, Thieme,
2000.
5. Dunning CE, Lindsay CS, Bicknell RT,
Johnson JA, King GJ, Patterson SD. Ilizarov
hybrid external fixation for fractures of the
distal radius: Part II. Internal fixation versus
Ilizarov hybrid external fixation: Stability as
assessed by cadaveric simulated motion
testing. J Hand Surg [Am]. 2001
Mar;26(2):218-27.
6. Haddad M, Jacoby B, Snerum L, Hede J,
Overgaard S. External fixation of distal
radial fractures: 3 or 5 weeks of external
fixation. Int Orthop. 2000;24(4):224-6.
7. Schuind F, Donkerwolcke M, Burny F.
Treatment of the didtal radial fractures by
external fixation: techniques and
indications. In Fractures of the distal radius.
Ed. Saffar P, Cooney WP. Ed. Martin
Duniz. 1995.
8. Christensen OM, Christiansen TC,
Krasheninnikoff M, Lind B, Holmich LR,
Hansen et al. Plaster cast compared with
bridging external fixation for distal radius
fractures of the Colles' type. Int Orthop.
2001;24(6):358-60.
9. Rodriguez-Merchan EC. Management of
comminuted fractures of the distal radius in
the adult. Conservative or surgical? Clin
Orthop Relat Res. 1998 Aug;(353):53-62.
10.Moroni A, Vannini F, Faldini C, Pegreffi F,
Giannini S. Cast vs external fixation: a
comparative study in elderly osteoporotic
distal radial fracture patients. Scand J Surg.
2004;93(1):64-7.
11.Nijs S, Broos PL. Fractures of the distal
radius: a contemporary approach. Acta Chir
Belg. 2004 Aug;104(4):401-12.
12.Rogachefsky RA, Ouellette EA, Sun S,
Applegate B. The use of tricorticocancellous
bone graft in severely comminuted intra-
articular fractures of the distal radius. J
Hand Surg [Am]. 2006 Apr;31(4):623-32.
13.Sakano H, Koshino T, Takeuchi R, Sakai N,
Saito T. Treatment of the unstable distal
radius fracture with external fixation and a
hydroxyapatite spacer. J Hand Surg [Am].
2001 Sep;26(5):923-30.
14.Arora J, Malik AC. External fixation in
comminuted, displaced intra-articular
fractures of the distal radius: is it sufficient?
Arch Orthop Trauma Surg. 2005
Oct;125(8):536-40.
15.Simic PM, Weiland AJ. Fractures of the
distal aspect of the radius: changes in
treatment over the past two decades. Instr
Course Lect. 2003;52:185-95.
16.Capo JT, Swan KG Jr, Tan V. External
fixation techniques for distal radius
fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006
Apr;445:30-41.
17.Bindra RR. Biomechanics and biology of
external fixation of distal radius fractures.
Hand Clin. 2005 Aug;21(3):363-73.
18.Atroshi I, Brogren E, Larsson GU, Kloow J,
Hofer M, Berggren AM. Wrist-bridging
versus non-bridging external fixation for
displaced distal radius fractures: a
randomized assessor-blind clinical trial of
38 patients followed for 1 year. Acta
Orthop. 2006 Jun;77(3):445-53.
19.Krishnan J, Wigg AE, Walker RW,
Slavotinek J. Intra-articular fractures of the
distal radius: a prospective randomised
controlled trial comparing static bridging
and dynamic non-bridging external fixation.
J Hand Surg [Br]. 2003 Oct;28(5):417-21.
20.Uchikura C, Hirano J, Kudo F, Satomi K,
Ohno T. Comparative study of nonbridging
and bridging external fixators for unstable
distal radius fractures. J Orthop Sci.
2004;9(6):560-5.
21.Gradl G, Jupiter JB, Gierer P, Mittlmeier T.
Fractures of the distal radius treated with a
nonbridging external fixation technique
using multiplanar k-wires. J Hand Surg
[Am]. 2005 Sep;30(5):960-8.
22.Bednar DA, Al-Harran H. Nonbridging
external fixation for fractures of the distal
radius. Can J Surg. 2004 Dec;47(6):426-30.
23.Zamzuri Z, Yusof M, Hyzan MY. External
fixation versus internal fixation for closed
unstable intra-articular fracture of the distal
radius. Early results from a prospective
study. Med J Malaysia. 2004;59(1):15-9.
24.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
A randomized prospective study on the
treatment of intra-articular distal radius

fractures: open reduction and internal
fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and
external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005
Jul;30(4):764-72.
25.Hegeman JH, Oskam J, Vierhout PA, Ten
Duis HJ. External fixation for unstable intra-
articular distal radial fractures in women
older than 55 years. Acceptable functional
end results in the majority of the patients
despite significant secondary displacement.
Injury. 2005 Feb;36(2):339-44.
26.Dicpinigaitis P, Wolinsky P, Hiebert R,
Egol K, Koval K, Tejwani N. Can external
fixation maintain reduction after distal
radius fractures? J Trauma. 2004 Oct;57(4):
845-50.
27.Sun JS, Chang CH, Wu CC, Hou SM, Hang
YS. Extra-articular deformity in distal radial
179
fractures treated by external fixation. Can J
Surg. 2001 Aug;44(4):289-94.
28.Anderson JT, Lucas GL, Buhr BR.
Complications of treating distal radius
fractures with external fixation: a
community experience. Iowa Orthop J.
2004;24:53-9.
29.Emami A, Mjoberg B. A safer pin position
for external fixation of distal radial
fractures. Injury. 2000 Nov;31(9):749-50.
30.Handoll HH, Madhok R, Howe TE.
Rehabilitation for distal radial fractures in
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Jul 19;3:CD003324.
31.Murray PM, Trigg SD. Treatment of distal
radius fractures with external fixation:
technical considerations for rehabilitation.
Tech Hand Up Extrem Surg. 2002
Dec;6(4):213-8.
180
 181

OSTEOSINTEZA CU PLĂCI
19. ÎN FRACTURILE RADIUSULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile radiusului distal sunt cele mai frecvente, reprezentând peste

25% din totalul fracturilor. Adesea sunt articulare şi în aceste cazuri trebuie
aplicat principiul de tratament al fracturilor articulare: reducere anatomică
deschisă urmată de osteosinteză fermă cu posibilitate de mobilizare
imediată. Fernandez1 apreciază că 30-40% dintre fracturile radiusului distal
necesită tratament operator dar abordul trebuie făcut cu deosebit respect
pentru părţile moi.

A B C D E F G

Fig. 19.1. Tipuri de plăci pentru fracturile radiusului distal: A,B – plăci în
„T” drept şi oblic (AO), C – „Pi Plate (Synthes), D – Numelock II (Stryker),
E,F – Matrix (Stryker), G – Forte Plate (Zimmer)

Primele plăci utilizate au

fost promovate în anii 1960 de PRODUCĂTOR PLACĂ
grupul AO şi sunt plăci simple Biomet Colles Fracture Plate
în forma literei „T” sau cu DePuy Symmetry Plate
Hand Innovations Distal Radial Volar Plate
braţul superior oblic pentru a se
Inion Hand System
potrivi mai bine radiusului Kineticos Med Inc Cobra Plate
distal. În timp, aceste plăci au Leibinger Distal Radius Plate
fost permanent modificate şi în Synthes T-plate
prezent dispunem de o Synthes Pi Plate
multitudine de plăci produse de Synthes AO Locking plate
diferite firme (fig. 19.1., tab. Stryker Numelok II
19.1.). Acestea au contururi Stryker Matrix SmartLock
anatomice speciale pentru a se Zimmer Forte Plate
adapta feţei posterioare (ex:
placa „Pi”) sau anterioare a Tabel 19.1. Tipuri de plăci pentru
radiusului, şuruburile pot fi fracturile radiusului distal
182

blocate în placă pentru o mai bună ancorare în osul porotic (ex: Numelock
II) sau prezintă orificii pentru broşe (ex: Matrix). Apariţia plăcilor cu
şuruburi blocate este considerată un progres important în tratamentul acestor
fracturi care interesează frecvent pacienţi vârstnici, cu osteoporoză marcată.

INDICAŢII
Reducerea deschisă şi fixarea cu placă este indicată în:
• fracturi ce nu au putut fi reduse prin metode ortopedice
• fracturi articulare deplasate
• fracturi ale radiusului distal asociate cu fracturi carpiene sau metacarpiene
• fracturi marginale anterioare
• fracturi Goyrand-Smith
• fracturi extraarticulare cu defect metafizar important.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Analiza atentă a traiectului de fractură pe radiografiile de faţă şi profil
permite alegerea corectă a tipului
şi lungimii plăcii. Se vor urmări
şi identifica eventuale leziuni
asociate: fracturi şi luxaţii
carpiene, leziuni ale părţilor moi.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în
decubit dorsal pe masa
chirurgicală cu braţul în abducţie
pe suportul de mână sau pe o
masă laterală radiotransparentă
(fig. 19.2.). Antebraţul va fi în
supinaţie sau pronaţie, în funcţie Fig. 19.2. Poziţia pacientului
de abord (anterior sau posterior).
INSTRUMENTAR SPECIFIC NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă sunt necesare instrumentele comune fixării
cu plăci:
• broşe pentru fixare provizorie • motor cu burghiu corespunzător
• cleşti pentru menţinerea reducerii şuruburilor
• cleşti de fixare a plăcii • tarod
• centror/protector de părţi moi • şurubelniţă
 183
FIXARE ANTERIOARĂ SAU POSTERIOARĂ
Fracturile radiusului distal pot fi abordate şi fixate atât posterior cât şi
anterior. Abordul posterior are avantajul de a permite o bună vizualizare a
suprafeţei articulare a radiusului şi de a anula eficient din punct de vedere
mecanic tendinţa de basculare posterioară a epifizei radiale distale.
Dezavantajele fixării posterioare sunt reprezentate de tenosinovitele şi
rupturile tendinoase generate de implant, situarea unei plăci pe o suprafaţă
neregulată şi necesitatea de rutină a extragerii implantului.
Fixarea cu placă anterioară este considerată mai „biologică” deoarece
poate fi plasată printr-un abord limitat, poate fi acoperită de muşchi, nu
necesită totdeauna extragerea implantului. Dezavantajele sunt reprezentate
de vizualizarea limitată a suprafeţei articulare a radiusului (importantă în
reconstrucţiile articulare), şi de faptul că în fracturile cu deplasare
posterioară metafiza este menţinută după reducere numai prin intermediul
şuruburilor care pot fi ineficiente în osul osteoporotic.

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ ANTERIOARĂ

Indicaţia specifică a osteosintezei cu placă
anterioară este reprezentată de fracturile marginale
anterioare ale radiusului distal dar prin această
metodă se poate face şi fixarea altor tipuri de
fracturi ale radiusului distal.

Abordul
Osteosinteza cu placă anterioară se face prin
intermediul abordului descris de Ellis2 în 1964.
Acest tip de abord este mai intern decât abordul
Henry (folosit la osteosinteza diafizei radiusului) şi
evită artera radială.
Antebraţul este poziţionat în supinaţie. Se face o
incizie de 7-8 cm pe faţa anterioară a antebraţului în Fig. 19.3. Incizia
axul metacarpianului II (fig. 19.3.). După incizia cutanată anterioară
tegumentelor şi fasciei se identifică tendoanele
muşchilor flexor radial al carpului şi lung palmar şi se pătrunde printre
aceştia. Mai în profunzime se identifică intern nervul median şi extern lung
flexor police al cărui tendon este retractat extern iar nervul median împreună
cu celelalte tendoane intern. Nu se vor folosi depărtătoare cu dinţi ascuţiţi
pentru a evita lezarea nervului median (intern) sau a arterei radiale (extern).
În cel mai profund plan apare muşchiul pătrat pronator care se ridică de
la nivelul inserţiei radiale cu răzuşa şi se expune radiusul distal şi fractura.
184

Fernandez1 recomandă pentru

osteosinteza anterioară abordul
Henry, incizia făcându-se între flexor
radial al carpului (intern) şi artera
radială (extern).

Osteosinteza
Reducerea fracturii se face prin Fig. 19.4. Reducerea fracturilor
hiperextensia pumnului. Aceasta se marginale anterioare (după
poate obţine prin plasarea feţei Fernandez1)
posterioare a pumnului pe un rulou.
(fig. 19.4.). Dacă manevra este
insuficientă se completează reducerea prin împingerea distală a fragmentului
anterior. Se foloseşte o placă în formă de ”T„ care se fixează cu 2-3 şuruburi
la nivelul corticalei radiusului iar partea anterioară a plăcii menţine
reducerea fără a fi necesară introducerea altor şuruburi. Primul şurub
introdus este cel mai distal iar al doilea comprimă placa pe radius şi
realizează osteosinteza cu compactare. În fracturile articulare la care de
adaugă şi alte traiecte de fractură se vor utiliza şi şuruburile distale
metafizare (fig. 19.5.).

Fig. 19.5. Osteosinteză cu placă Matrix (Stryker)

pentru fractură marginală anterioară a
radiusului distal
 185

Dacă osteosinteza cu placă anterioară se face pentru fracturi cu

deplasarea posterioară a metafizei, fixarea plăcii cu şuruburi distale devine
obligatorie deoarece în acest caz placa nu mai are efect de compresiune iar
menţinerea reducerii se face numai prin tracţiunea şuruburilor.
După montarea plăcii, pătratul pronator se aduce peste placă şi se
suturează la nivelul inserţiei radiale.

OSTEOSINTEZA CU PLACĂ POSTERIOARĂ

Indicaţia clasică a osteosintezei posterioare este reprezentată de fracturi
metafizare sau articulare cu deplasare posterioară.

Abordul
Incizia tegumentelor este longitudinală, de 5-8 cm, centrată la nivelul
fracturii. În funcţie de tipul fracturii incizia poate fi mai radială (externă) sau
mai cubitală (internă) dar în toate cazurile va separa compartimentele
tendoanelor extensorilor. Tendoanele extensorilor sunt grupate în 6 teci
fibroase (compartimente) astfel (fig. 19.6):

Fig. 19.6. Compartimentele extensorilor la nivelul feţei

posterioare a radiusului distal

• primul compartiment, cel mai extern, cuprinde tendoanele lung abductor

şi scurt extensor police
• al doilea compartiment cuprinde tendoanele radialilor (extensor carpi
radialis longus şi brevis)
• al treilea compartiment este format din tendonul lung extensor police
• al patrulea compartiment cuprinde extensorul comun al degetelor şi
extensorul propriu al indexului.
186

• al cincilea compartiment este format din teaca extensorului propriu al

degetului mic.
• al şaselea compartiment (cel mai intern, spre cubitus) este format din
teaca cubitalului posterior (extensor carpi ulnaris).
După Fernandez1 sunt posibile 4 incizii la nivelul feţei posterioare a
radiusului distal (fig. 19.7.):
• incizia (1) se face între primul şi al doilea compartiment şi este utilă în
fracturile stiloidei radiale
• incizia (2) se face între al treilea şi al patrulea compartiment şi se
foloseşte în fracturile articulare complexe ale radiusului distal
• incizia (3) se face între al patrulea şi al cincilea compartiment şi este utilă
în fracturile tip „die punch” ce necesită un abord limitat pentru reducere.
• incizia (4) se face între al cincilea şi al şaselea compartiment şi permite
abordul articulaţiei radiocubitale pentru sutura ligamentului triunghiular.

Fig. 19.7. Variante de abord posterior în fracturile

radiusului distal (după Fernandez1)

Osteosinteza cu placă posterioară se face prin abordul (2), între

tendoanele lung extensor police (extern) şi extensorul comun (intern).
Retinaculul extensorilor se secţionează longitudinal la acelaşi nivel.

Osteosinteza
Reducerea fracturii se face la vedere iar în cazul fracturilor articulare
este necesară capsulotomia posterioară a articulaţiei pumnului ce permite o
bună vizualizare a suprafeţei articulare a radiusului.
Osteosinteza se va face cu o placă „low profile” caracterizată prin
marginile plăcii rotunjite şi şuruburi cu cap îngropate în placă. Astfel se
reduce riscul iritării sau rupturii tendoanelor extensorilor.
Plasarea plăcii se va face în funcţie de tuberculul Lister. Această
proeminenţă împiedică utilizarea plăcilor simple, plate, pe faţa dorsală a
 187

radiusului şi din acest motiv se preferă plăci

anatomice care se mulează bine la acest nivel
(placa „Pi” – Synthes sau placa „Matrix” –
Stryker).

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza cu placă resorbabilă.
Necesitatea extragerii implantului după formarea
calusului reprezintă un dezavantaj care poate fi
evitat dacă se folosesc plăci resorbabile (fig.
19.8).
Fig. 19.8. Placă
Sistemul Medoff. Medoff propune un sistem de
resorbabilă Inion
fixare ce asociază broşajul şi osteosinteza cu plăci
(fig. 19.9). Autorul raportează rezultate foarte
bune dar numărul chirurgilor ce folosesc această
tehnică este relativ mic.
Umplerea defectului metafizar. Fracturile
radiusului distal se asociază frecvent cu defect
metafizar posterior fapt ce accentuează
instabilitatea fracturii şi a montajului. Umplerea
defectului metafizar cu grefă sau substitut osos
conferă stabilitate osteosintezei şi permite reluarea
Fig. 19.9. Osteosinteză
precoce a mobilităţii pumnului. Unele plăci au
combinată (Medoff)
orificii destinate injectării substitutului osos după
fixare.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Este frecventă situaţia în care intraoperator se descoperă o cominuţie
mult mai importantă decât cea apreciată preoperator şi chirurgul trebuie să
fie pregătit pentru manevre adiţionale, cum ar fi grefarea, broşajul sau
fixarea externă.
În timpul abordului sau montării plăcii se va evita lezarea tendoanelor,
ramurilor nervului radial superficial sau ale arterei radiale.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Durata imobilizării postoperatorii depinde de calitatea osului, soliditatea
montajului, tipul fracturii şi colaborarea pacientului. Conduita standard
constă în imobilizare pentru 2 săptămâni pe o atelă gipsată
antebrahipalmară. În această perioadă atela va fi scoasă de 2-3 ori pe zi şi se
fac exerciţii blânde de mobilizare a pumnului sub supravegherea
kinetoterapeutului. După 2-3 săptămâni se renunţă la atelă şi pacientul reia
mişcările pumnului, iniţial cele de flexie-extensie.
188

Dacă s-a folosit o placă posterioară aceasta se va scoate de regulă după

apariţia calusului radiologic pentru a reduce riscul rupturii tardive a
tendoanelor extensorilor.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Tendinita şi ruptura tendoanelor extensorilor sunt frecvente dacă placa
este situată posterior. Această complicaţie poate fi evitată dacă se folosesc
plăci „low profile” sau dacă se extrag plăcile imediat după apariţia calusului
radiologic.
Pierderea fixării este favorizată de osteoporoza şi cominuţia importantă.
Utilizarea plăcilor cu şuruburi blocate reduce riscul apariţiei acestei
complicaţii.

STUDII CLINICE
Tratamentul fracturilor radiusului distal se poate face prin mai multe
metode de stabilizare. Fixarea cu placă este comparată cu fixarea externă de
către Wolf4 şi autorul constată că, din punct de vedere biomecanic, fixarea
cu placă este net superioară. La aceeaşi concluzie ajunge şi Westphal5 în
urma unui studiu clinic. Voigt6 preferă osteosinteza cu placă inclusiv la
vârstnici considerând că, în comparaţie cu broşajul, permite mobilizarea
imediată a pumnului.
Osteosinteza cu placă în fracturile radiusului distal se poate face fie pe
faţa anterioară a radiusului, fie pe cea posterioară. Într-un studiu
biomecanic, Blythe7 constată că plasarea posterioară a plăcii oferă o
stabilitate superioară. În schimb Ruch8 compară rezultatele funcţionale ale
celor două tipuri de fixare (anterioară sau posterioară) şi ajunge la concluzia
că rezultatele clinice au fost superioare în situaţiile în care placa a fost
situată anterior.
Studii cu rezultate favorabile după osteosinteza cu placă anterioară au
fost publicate de mai mulţi autori cum ar fi Kamano9, Haddad10 sau
Dumont11 dar există şi opinii contrare (Tavakolian12) în sensul că fixarea
posterioară este mai solidă biomecanic iar plăcile de ultimă generaţie au un
risc redus de a produce ruptura tendoanelor extensorilor. Fixarea cu placă
anterioară este preferată de unii autori (Koh13, Rozental14) şi în cazul
fracturilor cu deplasare posterioară.
Plăcile cu şuruburi blocate sunt tot mai frecvent utilizate în osteosinteza
fracturilor cominutive ale radiusului distal. Superioritate mecanică a acestor
plăci este demonstrată de studiile lui Willis15, Wong16 sau Orbay17. Ginn18
propune o variantă de fixare pentru fracturile cominutive în care placa
situată pe faţa posterioară a radiusului are rol de distractor.
Pentru o mai bună stabilitate a fracturii Huber19 asociază osteosintezei
cu placă un „spacer” de hidroxiapatită iar Kamano20 foloseşte o placă
 189

modificată prevăzută cu o fereastră ce permite injectarea de ciment osos

rezorbabil după realizarea osteosintezei.
Principiile de abord minim invaziv în osteosinteza cu placă sunt
promovate pentru radiusul distal de către Orbay21 sau Imatani22 iar în
fracturile cominutive Kamano23 este adeptul urmăririi reducerii pe cale
artroscopică pentru a nu extinde abordul la nivel articular.
În fracturile deosebit de instabile Ring24 propune folosirea unei
osteosinteze combinate cu plăci atât pe faţa anterioară cât şi pe cea
posterioară a radiusului. În cele 25 de cazuri astfel operate, autorul obţine
rezultate bune în 96% din cazuri.
Placa dorsală în forma literei „Pi” (Synthes) este apreciată datorită unui
design particular ce permite plasarea pe faţa posterioară a radiusului.
Suckel25 tratează prin această metodă 50 de pacienţi cu fracturi ale
radiusului distal şi obţine 37 de rezultate bune şi 12 tolerabile. Ruptura
tendoanelor extensorilor a fost notată în numai 2 cazuri. Keller26 consideră
că placa „Pi” oferă o stabilitate foarte bună dar remarcă în lotul studiat o
ruptură tendinoasă tardivă la un pacient la care nu a fost extras implantul. Şi
Khanduja27 atrage atenţia asupra rupturilor tendinoase şi recomandă
extragerea plăcii imediat după apariţia calusului radiologic. Grewal28
compară rezultatele fixării cu placă „Pi” în fracturile articulare ale radiusului
distal cu rezultatele altor tehnici (fixare externă, broşaj, osteosinteză minim
invazivă) şi ajunge la concluzia că cele mai multe complicaţii apar după
fixarea posterioară. Sanchez29 are o opinie diferită după ce obţine rezultate
foarte bune folosind osteosinteza cu placă „Pi”.
Mai mulţi autori au notat apariţia unor complicaţii după osteosinteza cu
placă. Ruptura tendoanelor extensorilor este frecvent semnalată în cazul
osteosintezei cu placă posterioară dar este posibilă şi în cazurile în care
placa este situată pe faţa anterioară. Astfel Benson30 descrie posibilitatea
acestei complicaţii prin proeminenţa vârfurilor şuruburilor pe faţa dorsală a
radiusului. O complicaţie posibilă este pierderea reducerii după fixarea cu
placă; în scopul evitării acestei complicaţii Drobetz31 recomandă ca
şuruburile distale să fie plasate cât mai aproape de ţesutul subcondral.
Complicaţiile notate de Rozental14 după osteosinteza cu placă în 41 de
cazuri au fost: pierderea reducerii (4 cazuri), tendinită (3 cazuri), dehiscenţa
plăgii (1 caz) şi artroză metacarpo-falangiană (1 caz). O complicaţie rară
(anevrism de arteră radială după osteosinteza cu placă este descrisă de Dao32
într-o prezentare de caz.
CONCLUZIILE AUTORULUI
În cazul fracturilor radiusului distal garanţia unui rezultat funcţional bun
este dată de calitatea reducerii (scurtare radială < 5 mm, înclinaţie radială pe
faţă > 10o, înclinaţie radială pe profil > 15o, şi treaptă articulară < 2mm).
190

Metoda prin care se obţin aceste rezultate depinde de tipul fracturii, calitatea
osului pacientului şi preferinţele chirurgului.
Osteosinteza cu plăci are indicaţii absolute şi relative. Odată luată
opţiunea pentru osteosinteză cu placă rămâne de stabilit faţa radială
(anterioară sau posterioară) pe care vom aplica placa. Ambele variante
prezintă avantaje şi dezavantaje.
Comparativ cu alte metode (broşaj, fixare externă) osteosinteza cu placă
în fracturile radiusului distal este mai dificil de realizat şi mai traumatică
pentru pacient dar conferă o bună stabilitate ce permite mobilizare imediată.
Principalele complicaţii asociate acestei metode sunt leziunile tendinoase şi
necesitatea unei a doua intervenţii chirurgicale de extragere a implantului.

BIBLIOGRAFIE
1. Fernandez DL, Jupiter DL. Fractures of the
distal radius. A practical approach to
management. Springer. 2002.
2. Ellis J: Smith's and Barton's fractures: a
method of treatment. J Bone Joint Surg.
1965 47B:724.
3. Crenshaw AH. Fractures of Shoulder, Arm,
and Forearm. In: Campbell's Operative
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002.
4. Wolf JC, Weil WM, Hanel DP, Trumble
TE. A Biomechanic Comparison of an
Internal Radiocarpal-Spanning 2.4-mm
Locking Plate and External Fixation in a
Model of Distal Radius Fractures. J Hand
Surg [Am]. 2006 Dec;31(10):1578-86.
5. Westphal T, Piatek S, Schubert S, Winckler
S. Outcome after surgery of distal radius
fractures: no differences between external
fixation and ORIF. Arch Orthop Trauma
Surg. 2005 Oct;125(8):507-14.
6. Voigt C, Lill H. What advantages does volar
plate fixation have over K-wire fixation for
distal radius extension fractures in the
elderly? Unfallchirurg. 2006
Oct;109(10):845-854.
7. Blythe M, Stoffel K, Jarrett P, Kuster M.
Volar versus dorsal locking plates with and
without radial styloid locking plates for the
fixation of dorsally comminuted distal
radius fractures: a biomechanical study in
cadavers. J Hand Surg [Am]. 2006
Dec;31(10):1587-93.
8. Ruch DS, Papadonikolakis A. Volar versus
dorsal plating in the management of intra-
articular distal radius fractures. J Hand Surg
[Am]. 2006 Jan;31(1):9-16.
9. Kamano M, Honda Y, Kazuki K, Yasuda M.
Palmar plating for dorsally displaced
fractures of the distal radius. Clin Orthop
Relat Res. 2002 Apr;(397):403-8.
10.Haddad N, Chebil M, Khorbi A, Gharsalli
A, Kanoun ML, Benmaitigue M, Bendali N,
Hachem A. Distal radius anterior marginal
fractures treated with anterior plating. Mid-
term results. Rev Chir Orthop Reparatrice
Appar Mot. 2004 Jun;90(4):329-36.
11.Dumont C, Fuchs M, Folwaczny EK,
Heuermann C, Sturmer KM. Results of
palmar T-plate osteosynthesis in unstable
fractures of the distal radius. Chirurg. 2003
Sep;74(9):827-33.
12.Tavakolian JD, Jupiter JB. Dorsal plating
for distal radius fractures. Hand Clin. 2005
Aug;21(3):341-6.
13.Koh S, Morris RP, Patterson RM, Kearney
JP, Buford WL Jr, Viegas SF. Volar fixation
for dorsally angulated extra-articular
fractures of the distal radius: a
biomechanical study. J Hand Surg [Am].
2006 May-Jun;31(5):771-9.
14.Rozental TD, Blazar PE. Functional
outcome and complications after volar
plating for dorsally displaced, unstable
fractures of the distal radius. J Hand Surg
[Am]. 2006 Mar;31(3):359-65.
15.Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney
WP 3rd. Internal fixation of dorsally
displaced fractures of the distal part of the
radius. A biomechanical analysis of volar
plate fracture stability. J Bone Joint Surg
Am. 2006 Nov;88(11):2411-7.
16.Wong KK, Chan KW, Kwok TK, Mak KH.
Volar fixation of dorsally displaced distal
radial fracture using locking compression
plate. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005
Aug;13(2):153-7.

17.Orbay J. Volar plate fixation of distal radius
fractures. Hand Clin. 2005 Aug;21(3):347-
54.
18.Ginn TA, Ruch DS, Yang CC, Hanel DP.
Use of a distraction plate for distal radial
fractures with metaphyseal and diaphyseal
comminution. Surgical technique. J Bone
Joint Surg Am. 2006 Mar;88 Suppl 1 Pt
1:29-36.
19.Huber FX, Hillmeier J, Herzog L, McArthur
N, Kock HJ, Meeder PJ. Open reduction and
palmar plate-osteosynthesis in combination
with a nanocrystalline hydroxyapatite spacer
in the treatment of comminuted fractures of
the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2006
Jun;31(3):298-303.
20.Kamano M, Koshimune M, Toyama M,
Kazuki K. Palmar plating system for Colles'
fractures--a preliminary report. J Hand Surg
[Am]. 2005 Jul;30(4):750-5.
21.Orbay JL, Touhami A, Orbay C. Fixed angle
fixation of distal radius fractures through a
minimally invasive approach. Tech Hand
Up Extrem Surg. 2005 Sep;9(3):142-8.
22.Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T,
Hashizume H, Inoue H. Minimally invasive
plate osteosynthesis for comminuted
fractures of the metaphysis of the radius. J
Hand Surg [Br]. 2005 May;30(2):220-5.
23.Kamano M, Koshimune M, Kazuki K,
Honda Y. Palmar plating for AO/ASIF C3.2
fractures of the distal radius with
arthroscopically assisted reduction. Hand
Surg. 2005 Jul;10(1):71-6.
24.Ring D, Prommersberger K, Jupiter JB.
Combined dorsal and volar plate fixation of
complex fractures of the distal part of the
radius. J Bone Joint Surg Am. 2005 Sep;87
Suppl 1(Pt 2):195-212.
25.Suckel A, Spies S, Munst P. Dorsal
(AO/ASIF) Pi-plate Osteosynthesis in the
Treatment of Distal Intraarticular Radius
191
Fractures. J Hand Surg [Br]. 2006
Dec;31(6):673-9.
26.Keller M, Steiger R. Open reduction and
internal fixation of distal radius extension
fractures in women over 60 years of age
with the dorsal radius plate (pi-plate).
Handchir Mikrochir Plast Chir. 2006
Apr;38(2):82-9.
27.Khanduja V, Ng L, Dannawi Z, Heras L.
Complications and functional outcome
following fixation of complex, intra-
articular fractures of the distal radius with
the AO Pi-Plate. Acta Orthop Belg. 2005
Dec;71(6):672-7.
28.Grewal R, Perey B, Wilmink M, Stothers K.
A randomized prospective study on the
treatment of intra-articular distal radius
fractures: open reduction and internal
fixation with dorsal plating versus mini open
reduction, percutaneous fixation, and
external fixation. J Hand Surg [Am]. 2005
Jul;30(4):764-72.
29.Sanchez T, Jakubietz M, Jakubietz R, Mayer
J, Beutel FK, Grunert J. Complications after
Pi Plate osteosynthesis. Plast Reconstr Surg.
2005 Jul;116(1):153-8.
30.Benson EC, DeCarvalho A, Mikola EA,
Veitch JM, Moneim MS.Two potential
causes of EPL rupture after distal radius
volar plate fixation. Clin Orthop Relat Res.
2006 Oct;451:218-22.
31.Drobetz H, Bryant AL, Pokorny T, Spitaler
R, Leixnering M, Jupiter JB. Volar fixed-
angle plating of distal radius extension
fractures: influence of plate position on
secondary loss of reduction--a biomechanic
study in a cadaveric model. J Hand Surg
[Am]. 2006 Apr;31(4):615-22.
32.Dao KD, Venn-Watson E, Shin AY. Radial
artery pseudoaneurysm complication from
use of AO/ASIF volar distal radius plate: a
case report. J Hand Surg [Am]. 2001
May;26(3):448-53.
192
 193

20. FIXAREA EXTERNĂ ÎN FRACTURILE BAZINULUI

O. Alexa

Fracturile inelului pelvin survin în cadrul politraumatismelor şi în acest

context adesea pun în pericol viaţa pacientului. În trecut, tratamentul de
elecţie era cel conservator soldat cu complicaţii majore fapt ce a determinat
schimbarea atitudinii faţă de aceste fracturi. După 1960 fixatoarele externe
au început să fie utilizate Europa în tratamentul fracturilor de bazin. Mai
târziu au fost promovate de Tile în USA şi Canada.

Fixator Slätis (Howmedica) Fixator Triax Monotube (Stryker)

Fig. 20.1. Variante ale fixatorului de bazin

Conform clasificării Tile (1995) preluată şi de grupul AO, fracturile

inelului pelvin pot fi de 3 tipuri: tip A - rotaţional şi vertical stabile, tip B -
rotaţional instabile şi vertical stabile sau tip C - rotaţional şi vertical
instabile.
Fixarea anterioară a inelului pelvin se face prin osteosinteză cu placă sau
fixare externă. Dacă deplasarea este foarte importantă, este probabil că
există şi leziuni posterioare (fractură tip C) şi în acest caz majoritatea
autorilor preferă fixarea internă. În fracturile tip B, cu deplasare moderată şi
leziuni posterioare incomplete, fixarea externă este soluţia preferată.
Avantajele fixării externe comparativ cu osteosinteza provin din faptul că
este evitat abordul anterior, riscul de sângerare este redus şi riscul de a leza
vezica urinară este minim.
Există o multitudine de fixatoare de bazin produse de diferite firme.
Geometria fixatoarelor este variabilă dar în principiu pot fi identificate două
categorii: fixatoarele uniplanare, mai puţin stabile dar uşor de aplicat şi
194

fixatoarele multiplanare, cu o geometrie complexă ce asigură o fixare mai

solidă dar care necesită o tehnică mai laborioasă.
Experienţa noastră se bazează pe utilizarea cu preponderenţă a două
tipuri de fixatoare (fig. 20.1.): Slätis, produs în anii ‘80 de Howmedica şi
Triax Monotube produs mai recent de Stryker.

INDICAŢII
Fixarea externă a bazinului este indicată în următoarele situaţii:
• stabilizarea în urgenţă a pacienţilor cu instabilitate hemodinamică datorată
fracturii de bazin
• tratamentul definitiv al fracturilor tip B (în “carte închisă“ sau “carte
deschisă”)
• fracturi de bazin la pacienţii cu risc de contaminare: leziuni genito-urinare
ce necesită cateter suprapubian sau fracturi deschise; în aceste cazuri
fixarea anterioară cu placă este contraindicată
• fixare anterioară la pacienţi cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determină instabilitate rotatorie) în asociere cu fixarea
posterioară a bazinului şi eventual cu tracţiune continuă
O contraindicaţie absolută este în cazul fracturii asociate a aripii iliace
Cel mai frecvent am folosit fixarea externă ca tratament definitiv al
fracturilor tip B „în carte deschisă” şi la acestea vom face referire în
continuare. Indicaţia specifică a fixării în aceste cazuri este prezenţa unei
disjuncţii pubiene de peste 20 mm.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal pe masa de operaţii
radiotransparentă. Este crucial să putem obţine imagini radiologice ale
bazinului în timpul reducerii. În absenţa unei mese radiotransparentă
pacientul poate fi operat pe o targă radiotransparentă ce permite poziţionarea
optimă a aparatului Rx-Tv.
În cazul asimetriilor verticale (bazin instabil vertical tip C) poate fi
necesară tracţiunea unui hemibazin. Tracţiunea nu este recomandabil să se
facă pe masa ortopedică deoarece pelvisuportul care asigură contraextensia
poate agrava leziunile inelului pelvin.
Izolarea se face lăsând ambele creste iliace libere.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Inserţia fişelor se va face direct cu un motor, fără a fi necesară găurirea
prealabilă. La acesta se adaugă instrumentele de fixare (chei, etc.)
recomandate de producătorul fixatorului.
 195
FIXAREA INELULUI PELVIN
Reducerea iniţială
Înainte de montarea fixatorului se va face o reducere prin compresiunea
laterală a celor două creste iliace. Rezultatul se apreciază radiologic. Dacă
este necesar se face şi o tracţiune a hemibazinului ascensionat prin
intermediul unei broşe supracondiliene care va servi la extensie continuă în
situaţia în care fractura este instabilă vertical. Nu trebuie să ne aşteptăm ca
această reducere să fie perfectă deoarece va fi completată la final după
montarea fixatorului. Este de asemenea posibil ca reducerea să fie instabilă
şi în acest caz reducerea se va face de asemenea după montarea fixatorului.

Fig. 20.2. Locul de inserţie
a fişelor
Fig. 20.3. Piesa de fixare a
fişelor pentru fixatorul Triax orificii ale piesei de fixare a fişelor.
Monotube (Stryker)
paralelismul cu prima fişă (obligaţia de piesa de fixare) este posibil să nu
putem plasa fişa între cele două corticale. A doua fişă introdusă va fi cea
Introducerea fişelor
Introducerea fişelor (fig. 20.2.) se
poate face fie percutan, fie prin
intermediul unui abord de 4-5 cm.
Varianta percutană nu este foarte utilă
deoarece pentru fiecare fişă este necesar
un abord minim de 1 cm şi nu permite
palparea direcţiei crestei iliace. Din acest
motiv preferăm un abord clasic.
Se utilizează fişe ø 5 mm ce pot fi
inserate cu motorul fără a fi necesară
găurirea sau tarodarea prealabilă. Pentru o
bună fixare sunt recomandate minim 2 fişe
de fiecare parte, dar preferabilă este
plasarea a 3 fişe. Piesa de prindere a
fişelor (fig. 20.3.) are orificiile care permit
inserţia fişelor coliniar şi paralel în toate
planurile.
Fişa anterioară se introduce prima.
Locul de intrare va fi la 4 cm de spina
iliacă antero-superioară. Direcţia fişei va fi
în aşa fel încât să se găsească între cele
două corticale (internă şi externă) a aripii
iliace.
A doua şi a treia fişă vor fi mai
posterioare şi vom folosi două din cele trei
Dificultatea provine din faptul că aripa
iliacă are o formă curbă şi dacă menţinem
196

mai posterioară şi se introduce cu

ajutorul unui ghid corespunzător
piese de fixare. Ultima fişă introdusă
este cea din mijloc iar locul şi
direcţia numai sunt la latitudine
noastră deoarece ghidul ne indică o
singură direcţie. Dacă nu putem
dirija fişa între cele două corticale
este mai bine din punct de vedere
mecanic ca fişa să perforeze
corticala internă decât cea externă.
Se procedează similar şi de
partea opusă. Fig. 20.4. Montarea cadrului
Există şi variante de fixatoare ce
nu necesită ca fişele să fie paralele. Acestea sunt mai uşor de folosit şi
plasarea fiecărei fişe poate fi făcută în funcţie de confirmaţia crestei iliace.

Montarea cadrului şi finalizarea reducerii

Se alcătuieşte fixatorul conform recomandărilor producătorului (fig.
20.4.). Piesa de prindere a fişelor se fixează definitiv dar celelalte articulaţii
ale fixatorului sunt relaxate pentru a permite completarea reducerii.
Reducerea se poate face manual sau prin intermediul barei de compactare cu
care sunt prevăzute unele fixatoare (ex. fixatorul Slätis).
Rezultatele unor fixări externe sunt prezentate în fig. 20.5-20.7.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Subestimarea leziunilor este o eroare datorată nediagnosticării leziunilor
posterioare. În aceste cazuri hemibazinul este foarte mobil, aparent se
reduce uşor anterior dar creşte deplasarea posterioară. Soluţia terapeutică
este asocierea fixării posterioare.
Introducerea fişelor paralele între corticalele aripii iliace este dificilă şi
există riscul penetrării acestora. În această situaţie este bine să nu avansăm
prea mult cu fişa ce a perforat corticala pentru a evita lezarea elementelor
din bazin. Perforarea corticalei poate fi identificată dacă folosim un abord
larg şi palpăm cu un deget aripa iliacă intern şi extern.
Lezarea vezicii urinare se poate produce în momentul reducerii.
Pacienţii cu fracturi de bazin vor fi sondaţi de rutină şi, pe durata reducerii,
se va urmări aspectul urinei de pe sondă.
Reducerea insuficientă (fig. 20.8.) se datorează de obicei unei
interpoziţii la nivelul simfizei pubiene dar poate fi şi o eroare de tehnică.
Leziunile iatrogene ale nervului femural cutanat lateral pot surveni după
montarea fixatorului.
 197

Fig. 20.5. Leziune tip B la care s-a practicat fixarea externă

Fig. 20.6. Leziune tip C dar cu instabilitate verticală minimă

tratată prin fixare externă

Fig. 20.7. Fractura inelului pelvin la care s-a asociat luxaţia şoldului.
Reducerea a fost posibilă numai după fixarea bazinului
198

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La 3-6 zile se apreciază
radiologic dacă fixarea este
suficientă sau sunt necesare
asocierea altor modalităţi de
fixare (tracţiune continuă, fixare
posterioară). Fixarea se menţine
8-12 săptămâni în funcţie de
tipul fracturii, calitatea reducerii,
şi de tipul fixatorului. În prima
etapă se recomandă repaus la pat.
Mersul cu sprijin se poate începe
după 4 săptămâni cu condiţia ca
Fig. 20.8. Fixare după reducere
să nu existe leziuni posterioare.
insuficientă
În prezenţa acestora mersul va fi
reluat la 12 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia la nivelul fişelor este posibilă la fel ca în cazul tuturor tipurilor
de fixatoare externe. Dacă apar semne de infecţie, fişa va fi schimbată după
toaleta chirurgicală locală ce va include chiuretarea orificiului. Neglijarea
afecţiunii poate conduce la osteită de aripă iliacă.
Mobilizarea fişelor poate apere imediat postoperator, datorată erorilor de
plasament sau la 30-45 de zile prin osteoliză.
Tromboza venoasă profundă are o incidenţă mare la pacienţii cu fractură
de bazin. Profilaxia acestei afecţiuni va fi făcută de rutină. În serviciul
nostru preferăm profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică.

STUDII CLINICE
Numărul şi locul de introducere a fişelor Schanz încă este mult discutat.
Introducerea acestora se poate face în 2 moduri: antero-superior (în creasta
iliacă) şi antero-inferior (supraacetabular, între SIAS şi SIAI)1. Poelstra2
susţine că fixarea fişelor supraacetabular, mult mai puţin familiară
chirurgilor decât cea în aripa iliacă, poate oferi o mai bună interfaţă şurub-os
şi permite o mai bună reducere cu mai puţine complicaţii la nivelul părţilor
moi. Datorită poziţionării lor, şuruburile supraacetabulare par a fi mai bine
tolerate de pacienţi decât cele în creasta iliacă atunci când sunt folosite în
tratamentul definitiv al fracturilor de bazin. Pe de altă parte, Garcia3 afirmă,
pe baza unui studiu pe calcalutor a geometriei bazinului şi a
comportamentului ţesutului osos la diferite solicitări, că stabilitatea
 199

fracturilor în carte deschsă prin fixare externă la nivelul crestelor iliace sau
la nivel supraacetabular este identică.. Totuşi, fixatorul extern nu a stabilizat
fracturile care prezentau instabilitate rotaţională şi verticală. Stabilizarea
adecvată a fost realizată numai prin fixarea internă a pubisului în combinaţie
cu 2 şuruburi sacroiliace.
Pentru stabilizarea rapidă şi eficientă a unei fracturi de bazin se poate
monta un fixator extern anterior cu o singură fişă Schanz ca parte a
resuscitării iniţiale şi implicit în controlul hemoragiei4,5,6,7,8,9,10. Aceste
fixatoare pot fi folosite fie ca tratament temporar, definitiv sau suplimentar
în funcţie de tipul fracturii. În tratamentul definitiv este indicată folosirea a
2 sau 3 fişe (11).
După Bellabarba11 timpul mediu necesar operaţiei este de aproximativ
37 de minute (între 25 si 60 de minute) cu o pierdere sangvină de
aproximativ 50 mililitri. Perioada necesară vindecării a fost în medie de 8,2
săptămâni (7-12 săptămâni) şi nici un fixator nu a necesitat a fi îndepărtat
înainte de vindecare. Pacienţii au avut voie să calce imediat cu sprijin
integral şi nu au mai necesitat dispozitive ajutătoare după 12 zile (3 - 18
zile).
Mason12 evaluează într-un studiu retrospectiv rezultatele tratamentului
cu fixator extern al fracturilor de bazin. La 52 de pacienţi fixatorul a fost
folosit ca şi tratament definitiv şi a fost menţinut pentru o durată medie de
60 de zile (17-133), iar la 48 de pacienţi a fost folosit ca metodă de
tratament temporar pentru o perioadă medie de 8 zile (1-20) înainte de
fixarea internă a fracturii de bazin. Rata complicaţiilor în tratamentul
temporar şi definitiv a fost de 62%, respectiv 21%. Infecţiile la nivelul
fişelor au apărut în 50% din cazurile unde s-a folosit ca tratament definitiv şi
13% din cazurile cu fixare temporară, dar rareori au dus la complicaţii
importante. La 5 pacienţi tratamentul definitiv cu fixator extern a fost
schimbat datorită complicaţiilor apărute. Cea mai comună cauză de revizie
la 8 fixatoare a fost slăbirea fixării fişelor. Revizia pentru slăbirea fixării
fişelor la cei 8 pacienţi a fost cautată de folosirea a numai 2 fişe în creasta
iliacă în loc de 3. Gansslen13 afirmă, într-un studiu retrospectiv pe 64 de
cazuri în care s-a folosit fixatorul extern în stabilizarea anterioară a inelului
pelvin, că leziunile iatrogene ale nervului femural cutanat lateral pot apare
în 4,5 % din cazuri (toate disfuncţiile senzoriale au dispărut într-un an), nu
au existat infecţii la nivelul fişelor, iar la 2 pacienţi (3%) s-a constatat
perforarea primară a fişelor Schanz în pelvis.
Galois14, pe un lot de 22 de cazuri tratate prin fixare externă obţine
rezultate bune în fracturile tip B şi nesatisfăcătoare în cele de tip C.
Pe de altă parte, Lindahl15 afirmă că fixatorul extern este folositor doar
în faza acută a resuscitării, acesta având rezultate slabe în tratamentul
definitiv al fracturilor tip B1, B3-1 şi C1-C3. Astfel pe un studiu ce cuprinde
200

8 pacienţi cu leziuni tip B1, B3-1 şi 40 cu leziuni tip C1-C3 autorul

demonstrează rata mare a complicaţiilor: pierderea reducerii 57%,
pseudartroză 5%, infecţie la nivelul fişelor 24%, slăbirea fişelor 2%, leziuni
nervoase 2%.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metodă
foarte eficientă, relativ simplă şi minim invazivă. Perioada necesară
operaţiei şi pierderile sangvine sunt minime, iar pacienţii pot fi mobilizaţi
rapid.
Problemele rezultă din subevaluarea leziunilor fapt ce conduce frecvent
la rezultate mediocre prin folosirea acestei tehnici la leziunile tip C. O
dificultate tehnică importantă este faptul că inserţia tuturor fişelor între cele
două corticale iliace nu este facilă şi frecvent minim o fişă penetrează
cotricala.

BIBLIOGRAFIE
1. Kim WY, Hearn TC, Seleem O,
Mahalingam E, Stephen D, Tile M. Effect of
pin location on stability of pelvic external
fixation. Clin Orthop Relat Res. 1999 Apr;
(361): 237-44.
2. Poelstra KA, Kahler DM. Supra-acetabular
placement of external fixator pins: a safe
and expedient method of providing the
injured pelvis with stability. Am J Orthop.
2005 Mar; 34(3): 148-51.
3. Garcia JM, Doblare M, Seral B, Seral F,
Palanca D, Gracia L. Three-dimensional
finite element analysis of several internal
and external pelvis fixations. J Biomech
Eng. 2000 Oct; 122(5): 516-22.
4. Thannheimer A, Woltmann A, Vastmans J,
Buhren V. The unstable patient with pelvic
fracture Zentralbl Chir. 2004 Jan; 129(1):37-
42.
5. Tucker MC, Nork SE, Simonian PT, Routt
ML Jr. Simple anterior pelvic external
fixation. J Trauma. 2000 Dec; 49(6): 989-
94.
6. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA,
Beard LN, Young JS. A protocol for the
initial management of unstable pelvic
fractures. Am Surg. 1998 Sep; 64(9): 862-7.
7. Bircher MD. Indications and techniques of
external fixation of the injured pelvis.
Injury. 1996; 27 Suppl 2: B3-19.
8. Ghanayem AJ, Stover MD, Goldstein JA,
Bellon E, Wilber JH. Emergent treatment of
pelvic fractures. Comparison of methods for
stabilization. Clin Orthop Relat Res. 1995
Sep; (318): 75-80.
9. Taller S, Lukas R, Sram J, Krivohlavek M.
Urgent management of the complex pelvic
fractures Rozhl Chir. 2005 Feb; 84(2): 83-7.
10.Hupel TM, McKee MD, Waddell JP,
Schemitsch EH. Primary external fixation of
rotationally unstable pelvic fractures in
obese patients. J Trauma. 1998 Jul; 45(1):
111-5.
11.Bellabarba C, Ricci WM, Bolhofner BR.
Distraction external fixation in lateral
compression pelvic fractures. J Orthop
Trauma. 2006 Jan; 20(1 Suppl): S7-14.
12.Mason WT, Khan SN, James CL, Chesser
TJ, Ward AJ. Complications of temporary
and definitive external fixation of pelvic
ring injuries. Injury. 2005 May; 36(5): 599-
604.
13.Gansslen A, Pohlemann T, Krettek C. A
simple supraacetabular external fixation for
pelvic ring fractures Oper Orthop
Traumatol. 2005 Sep; 17(3): 296-312.
14.Galois L, Pfeffer F, Mainard D, Delagoutte
JP. The value of external fixation for
unstable pelvic ring injuries. Acta Orthop
Belg. 2003 Aug; 69(4): 321-7.
15.Lindahl J, Hirvensalo E, Bostman O,
Santavirta S. Failure of reduction with an
external fixator in the management of
injuries of the pelvic ring. Long-term
evaluation of 110 patients. J Bone Joint Surg
Br. 1999 Nov; 81(6): 955-62.
 201

OSTEOSINTEZA POSTERIOARĂ CU
21. ŞURUBURI ÎN FRACTURILE BAZINULUI
Şt. Cristea

În instabilităţile regiunii sacroiliace din

cadrul fracturilor-dislocaţii de bazin tip B şi C
este necesară fixarea suplimentară posterioară
a inelului pelvin. Conform clasificării Tile1-4
(1995) preluată şi de grupul AO, fracturile
inelului pelvin pot fi de 3 tipuri: tip A -
rotaţional şi vertical stabile, tip B - rotaţional
instabile şi vertical stabile sau tip C -
rotaţional şi vertical instabile. Fig. 21.1. Fixare
Instabilitatea sacro-iliacă se poate posterioară cu şurub
manifesta în disjuncţii sacroiliace (prin
ruperea ligamentelor sacroiliace), sau în
fracturi dislocaţii ce pot interesa fie iliacul-
fracturi dislocaţii transiliace, fie sacrul - fracturi dislocaţii transsacrale.
Fracturile apofizelor transverse ale vertebrelor lombare reprezintă un
factor pejorativ de destabilizare suplimentară în asocierea instabilităţii
sacro-iliace5, factor incredibil dar real.
Există mai multe variante de fixare posterioară dar personal prefer
fixarea percutană, minim invazivă, transilio-sacrată, cu şurub de spongie ce
asigură compactarea (fig. 21.1.).
Lambotte (1913) este primul care descrie fixarea sacro-iliacă posterior;
ulterior tehnica a fost utilizată şi dezvoltată de alţi autori cum sunt
Lehmann (1934), Meyer Burgdorf (1936), Letournell (1977) sau Pennal
(1980)6. În România primii care prezintă lucrări cu această patologie sunt
Romulus Popescu şi Putineanu.

INDICAŢII
Fixarea posterioară externă a bazinului, cu şurub de spongie, percutană,
minim invazivă, transilio-sacrată, este indicată în următoarele situaţii:
• stabilizarea în urgenţă a pacienţilor cu instabilitate hemodinamică datorată
fracturii de bazin, odată cu fixarea arcului anterior cu fixator extern
• tratamentul definitiv al fracturilor tip B (în “carte închisă“ sau “carte
deschisă”)
• fixare anterioară la pacienţi cu fracturi tip C (leziuni posterioare a
bazinului ce determină instabilitate rotatorie) în asociere cu fixarea
posterioară a bazinului şi anterioară corectată cu fixator extern.
202

Cel mai frecvent am folosit alături de fixarea externă ca tratament

definitiv al fracturilor tip B „în carte deschisă” fixarea posterioară ilio-
sacrată cu şurub de spongie. Indicaţia specifică a fixării în aceste cazuri este
prezenţa unei disjuncţii pubiene de peste 20 mm. Disjuncţia de peste 3 cm
este echivalentă cu o pierdere sanguină de peste 3 litri.5,6,7
O contraindicaţie absolută a fixării posterioare este în cazul fracturii
asociate a aripii iliace, precum şi cominuţia sacrului. Alte contraindicaţii
sunt reprezentate de:
• displazia de bazin sau sacru
• osteoporoza
• fixarea posterioară ilio-sacrată în lipsa reducerii prealabile posterioare
prin fixarea externă sau internă preexistentă.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat în decubit dorsal pe masa de operaţii
radiotransparentă dar există şi autori (Matta şi Saucedo9) care preferă
poziţionarea pacientului în decubit ventral. Avantajul decubitusului dorsal
este montarea facilă a fixatorului pentru reducerea arcului anterior şi
nedeplasarea suplimentară a arcului posterior. Este crucial să putem obţine
imagini radiologice ale bazinului în timpul reducerii şi fixării. În absenţa
unei mese radiotransparente pacientul poate fi operat pe o targă
radiotransparentă ce permite poziţionarea optimă a aparatului Rx-Tv.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru fixarea posterioară a bazinului cu şurub sunt necesare
următoarele instrumente speciale:
• instrumentar pentru fixarea anterioară cu fixator extern (vezi cap. 20.)
• implantele: şuruburi canulate de spongie, şaibă
• motor electric sau pneumatic
• broşe Ø 2mm dacă este posibil filetate tip Knowles
• burghiu canulat
• şurubelniţă canulată
EXAMENE RADIOGRAFICE PRE- ŞI INTRAOPERATORII
Preoperator, în timpul reducerii şi în timpul fixării este necesar să
poziţionăm astfel aparatul Rx-Tv încât să obţinem următoarele imagini
radiologice ale bazinului (fig. 21.2.):
• imaginea de faţă (AP view)
• imaginea de profil (lateral view)
• imaginea de faţă oblică 45o dinspre cranial spre caudal (inlet view)
• imaginea de faţă oblică 45o dinspre caudal spre cranial (outlet view)
 203

AP wiew

Inlet view

Outlet view

Fig. 21.2. Realizarea imaginilor de faţă a bazinului şi proiecţia inelului

pelvin în cazul incidenţelor diferite (după Rockwood 5)

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea arcului anterior, dar şi în întregime a întregului cerc al
bazinului, se face cu fixatorul extern introdus percutan (vezi cap. 20.). După
ce am introdus fişele în cele două aripi iliace, cu fixatorul nestrâns, aplicăm
forţe de strângere, coborâre a unui hemibazin, închidere a cărţii, după
aplicarea corectoare a acestor forţe, vom strânge şi fixa fixatorul. Vom
recontrola radiologic reducerea bazinului, verificând repere cum ar fi:
articulaţiile sacroiliace, simfiza pubiană. În caz de eşec vom relua desfăcând
fixatorul, reaplicând forţe corectoare şi se va reverifica reducerea bazinului.
Vom evalua oportunitatea fixării suplimentare cu şurub transilio-sacrat.
Fixarea trans-ilio-sacrată este bine să fie ca o a doua operaţie.
204

Este important să verificăm preoperator pe masa de operaţie fiecare

dintre imaginile: de faţă, inlet view, outlet view şi profil al sacrului. Cele
mai importante imagini sunt: profilul de sacru şi inlet-view. Vom trasa cu
marker pe tegument prelungirea razei Rx din inlet şi outlet-view şi
întretăierea cu profilul sacrat. Această etapă este atât de importantă încât se
spune că „deja operaţia este ca şi făcută”. Izolăm minim bolnavul fără a
şterge aceste repere radiologice.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
După obţinerea reducerii arcului posterior prin reducerea şi fixarea
anterioară se introduce şurubul sacro-iliac sub control Rx-Tv, acesta
neavând decât rol de fixare (fig. 21.3, 21.4, 21.5).

A B

C D

Fig. 21.3. Imagini radiologice

intraoperatorii: A, B – faţă outlet şi
inlet, C – profil, D – introducerea
burghiului, E – introducerea
şurubului

E
 205

Se introduce iniţial o broşă pe care poate culisa şurubul. Broşele vor

avea Ø 2mm şi sunt filetate tip Knowles; Se
va verifica preoperator dacă broşele trec prin
şurubul canulat ales. Broşa se introduce cu
motorul şi se verifică de faţă, profil de sacru,
inlet şi outlet view pe parcursul înaintării
broşei până în corpul primei vertebre
sacrate.
Se introduce apoi burghiul canelat,
verificând minuţios pătrunderea acestuia.
Apoi se retrage burghiul, lăsându-se pe loc
broşa şi se introduce şurubul de spongie ales
ca lungime montat pe şaibă. Se reverifică
montajul. Se extrage broşa şi se suturează
butoniera cutanată prin care s-a introdus
şurubul.

Fig. 21. 4. Imagini pre- şi intraoperatorii:

Preluarea imaginii inlet, introducerea broşei, introducerea şurubului

Fig. 21. 5. Osteosinteză posterioară a inelului pelvin cu şurub canulat.

Situaţia pre- şi postoperatorie după extragerea fixatorului extern
206
VARIANTE TEHNICE
Sunt autori (Pohlemann, Gansslen, Tscherene10,11,12) ce preferă după
fixarea cu placă a arcului anterior, să fixeze posterior cu două plăci mulate
pe relieful sacroiliac. Plăcile sunt paralele iar şuruburile fixează sacrul şi
aripa iliacă.
O altă variantă de fixare posterioară agreată de grupul AO este
reprezentată de fixarea cu unul sau două buloane.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Intraoperator sunt posibile următoarele incidente:
• nereducerea arcului anterior sau şi a celui posterior
• introducerea şurubului în canalul sacrat, leziuni nervoase prin lezarea
plexului sacrat, sau lezarea meningelor, cu fistulă LCR
• introducerea şurubului în anterior cu hemoragie masivă prin lezarea
arterei sacrate medii, arterei iliace comune, ureter sau chiar în abdomen
• neintroducerea şurubului cu partea filetată dincolo de focarul de fractură
sau de disjuncţie
• ruperea broşei, a burghiului, pătrunderea şurubului prin şaibă şi prin aripa
iliacă

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Fixarea externă se menţine 8-12 săptămâni în funcţie de tipul fracturii,
calitatea reducerii, şi de tipul fixatorului. În prima etapă se recomandă
repaus la pat. Mersul cu sprijin se poate începe după 4-6 săptămâni cu
condiţia ca să nu existe leziuni posterioare. În prezenţa acestora mersul va fi
reluat la 10-12 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
În general sunt legate de complicaţiile intra-operatorii. Infecţia la nivelul
fişelor fixatorului sau la butoniera de introducere a şurubului ilio-sacrat, este
posibilă la fel ca în cazul tuturor tipurilor de fixatoare externe. Dacă apar
semne de infecţie, fişa va fi schimbată după toaleta chirurgicală locală ce va
include chiuretarea orificiului. Dacă simptomatologia nu cedează după
administrarea de antibiotice, ne va obliga chiar la extragerea şurubului ilio-
sacrat.
Tromboza venoasă profundă are o incidenţă mare la pacienţii cu fractură
de bazin. Profilaxia acestei afecţiuni va fi făcută de rutină. Noi preferăm
profilaxia cu heparină cu greutate moleculară mică.
Complicaţiile neurologice ţin în general de traumatism şi nu de tehnica
chirurgicală. Majoritatea complicaţiilor neurologice sunt reversibile, ele
persistând la 10-15% dintre pacienţi.
 207
STUDII CLINICE
Osteosinteza posterioară ilio-sacrată cu şurub percutan este considerată
de Gansslen13 o tehnică sigură şi foarte utilă în fracturile bazinului tip C. În
opinia autorului rata complicaţiilor este redusă şi pacientul poate relua
mersul cu sprijin parţial la 2 săptămâni postoperator. Opinia sa este
împărtăşită şi de Moed14 dar acesta atrage atenţia asupra osteoporozei
marcate ce poate determina eşecul fixării.
Numărul şi locul de introducere a şuruburilor este mult discutat. Direcţia
acestora trebuie bine urmărită radiologic de faţă, profil, inlet şi outlet view,
pe măsura introducerii. Două şuruburi sunt dificil de introdus, iar pe de altă
parte sunt şi inutile deoarece este imposibil de introdus perfect paralel în
toate planurile două şuruburi într-un defileu îngust şi periculos.
Preluarea imaginilor radiologice intraoperatorii este deosebit de
importantă şi pentru a fi mai eficientă Peng15 propune folosirea simultană a
două aparate Rx-Tv intraoperator plasate pe faţă şi profil. Folosind această
metodă s-a reuşit reducerea iradierii şi a timpului operator.
Pentru o mai bună precizie a introducerii şurubului percutanat Sciulli16
sau Huegli17 folosesc ghidajul oferit de computer-tomograf şi consideră
tehnica foarte sigură.
Alţi autori preferă osteosinteza cu placă. Astfel Dolati18 foloseşte două
incizii scurte, verticale, tunelizează intre acestea şi introduce minim invaziv
o placă 4,5 mm. Prin această metodă autorul operează 34 de pacienţi şi
obţine rezultate bune la 31 dintre aceştia. Beaule19 alege osteosinteza cu
placă de reconstrucţie 4,5 mm în situaţia pseudartrozelor sau dacă fixarea cu
şurub a eşuat iar Shirahama20 propune utilizarea unei plăci premulate în
forma literei „M”, tehnică prin care a obţinut rezultate bune la 15 din 18
pacienţi operaţi.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Operaţia este relativ simplă, rapidă, uşor de executat, nu necesită
implante deosebite sau prezenţa unui personal numeros. Ea se poate efectua
în urgenţă şi este adesea salvatoare. Este bine să fie făcută de un chirurg
experimentat (senior surgeon) în urgenţă; intervenţia poate dura maxim 30
min pentru ambele intervenţii – fixarea externă a bazinului şi fixarea cu
şurub posterior ilio-sacrat.
Tratamentul leziunilor de bazin tip B cu fixator extern este o metodă
foarte eficientă, relativ simplă şi minim invazivă, salvatoare de viaţă.
Perioada necesară operaţiei şi pierderile sangvine sunt minime, iar pacienţii
pot fi mobilizaţi rapid.
Totuşi complicaţiile legate de introducerea greşită a fişelor fixatorului
extern, sau a şurubului ilio-sacrat poate agrava starea generală a pacientului.
208
BIBLIOGRAFIE
1. Tile M.Pelvic ring fractures; should they be
fixed? J Bone Joint Surg Br 1988;70:1-12.
2. Tile M. Fractures of the pelvis and
acetabulum. Baltimore: Wiliams and
Wilkins, 1995.
3. Tile M, Burry C, Poingenfurst J. Pelvis .In :
Muller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger Heds:Manual of Internal
Fixation. Berlin. Springer-Verlag, 1991.
4. Tile M, Pennal G, Pelvic discruption:
principles of management. Clin Orthop
1980;151:56-64.
5. Rockwood Ch.A., Green P.D.- Fractures in
Adults Ed J.B.Lippincott Company,
Philadelphia, London, New York 2006.
6. Cristea St., Panait Gh., Predescu V.,
Georgeanu V., Atasiei T., Lupu E.M.
Temporarily external fixation in pelvic
disruption. World Congress on External
Fixation Lima, Peru, 26 – 28 May, 2005.
7. Bosch U, Pohlemann T, Haas N, Tscherne
H. Klassification und Management des
komplexen Beckentraumas.Unfallchirurg
1992; 95: 189-196.
8. Geerts W,Coren K,Jay R, Chen E, Szalai
J.A prospective study of venous
thromboembolism after major trauma. N
Engl J Med 1994;331:1601-1606.
9. Matta J, Saucedo T. Internal fixation of
pelvic ring fractures. Clin Orthop
1996;242:83-97.
10.Pohlemann T, Bosch U, Gansslen A,
Tscherne H. The Hannover experience in
management of pelvic fractures. Clin Orthop
1994; 305: 69-80.
11.Pohlemann T, Gansslen A and Tscherne H.
Fractures and dislocations of the pelvic ring.
Editions Scientifiques et Medicales EFORT
Elsevier SAS (Paris). Surgical Techniques
in orthopaedics and Traumatology, 55-410-
A-10, 2000.
12.Pohlemann T, Tscherne H. Fixation of
sacral fractures. Tech Orthop 1995; 9: 315-
326.
13.Gansslen A, Hufner T, Krettek C.
Percutaneous iliosacral screw fixation of
unstable pelvic injuries by conventional
fluoroscopy. Oper Orthop Traumatol. 2006
Sep;18(3):225-44.
14.Moed BR, Geer BL. S2 iliosacral screw
fixation for disruptions of the posterior
pelvic ring: a report of 49 cases. J Orthop
Trauma. 2006 Jul;20(6):378-83.
15.Peng KT, Huang KC, Chen MC, Li YY,
Hsu RW. Percutaneous placement of
iliosacral screws for unstable pelvic ring
injuries: comparison between one and two
C-arm fluoroscopic techniques. J Trauma.
2006 Mar;60(3):602-8.
16.Sciulli RL, Daffner RH, Altman DT,
Altman GT, Sewecke JJ. CT-guided
iliosacral screw placement: technique and
clinical experience. AJR Am J Roentgenol.
2007 Feb;188(2):W181-92.
17.Huegli RW, Messmer P, Jacob AL,
Regazzoni P, Styger S, Gross T. Delayed
union of a sacral fracture: percutaneous
navigated autologous cancellous bone
grafting and screw fixation. Cardiovasc
Intervent Radiol. 2003 Sep-Oct;26(5):502-5.
18.Dolati B, Larndorfer R, Krappinger D,
Rosenberger RE. Stabilization of the
posterior pelvic ring with a slide-insertion
plate. Oper Orthop Traumatol. 2007
Mar;19(1):16-31.
19.Beaule PE, Antoniades J, Matta JM. Trans-
sacral fixation for failed posterior fixation of
the pelvic ring. Arch Orthop Trauma Surg.
2006 Jan;126(1):49-52.
20.Shirahama M. Surgical treatment of
vertically unstable sacral fractures using a
new plate. Kurume Med J. 2005;52(1-2):9-
18.
 209

OSTEOSINTEZA CU ŞURUBURI
22. ÎN FRACTURILE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Osteosinteza în fracturile colului femural a

fost făcută de-a lungul timpului cu o multitudine
de implante. În prezent majoritatea autorilor sunt
de acord că cele mai bune rezultate s-au obţinut
după utilizarea şuruburilor paralele (fig. 22.1.,
22.2.) sau a sistemului DHS la care s-a adăugat un
şurub adiţional. Şuruburile folosite pentru
osteosinteza fracturii de col femural pot fi tip AO
de 6,5 mm dar pe piaţa implanturilor există multe
Fig. 22.1. Osteosinteză
variante apropiate, cu dimensiuni uşor diferite (7
cu şuruburi
mm, 7,3 mm).

Fig. 22.2. Şurub de spongie canulat

INDICAŢII
Osteosinteza cu şuruburi este indicată în fracturi intracapsulare fără
deplasare ale colului femural (Garden I, II) şi în fracturile colului femural
deplasate (Garden III, IV) reductibile prin manevre ortopedice. Condiţii
pentru reuşita intervenţiei sunt ca stocul osos al pacientului să fie de calitate
iar vârsta sa să nu depăşească 70 de ani.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia şoldului normal se va măsura unghiul cervico-diafizar şi
lungimea aproximativă a şuruburilor ce vor fi necesare. Măsurătoarea exactă
a lungimii şuruburilor se va face intraoperator.
MOMENTUL OPERAŢIEI
Este deosebit de important ca reducerea şi fixarea fracturii să nu
depăşească 24 de ore. Ideal este ca acest timp să fie redus la 4-6 ore de la
producerea fracturii dar aceasta este dificil datorită necesităţii pregătirii
preoperatorii a pacientului. Cu cât timpul de la fractură la reducere este mai
mare, cu atât creşte riscul necrozei aseptice de cap femural.
210
INSTRUMENTAR
SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza
cu şuruburi canulate
sunt necesare (fig.
22.3.):
• ghid pentru
direcţionarea broşelor
• broşe ghid
• măsurător
• burghiu canulat
• tarod canulat
• şurubelniţă canulată
Fig. 22.3. Instrumentar pentru şuruburi canulate

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat pe
masa ortopedică cu membrele
inferioare în abducţie 20-30o (fig.
22.4.) Aparatul Rx-Tv va fi
plasat între membrele inferioare
în aşa fel încât să poată oferi
imagini de faţă şi profil ale
şoldului. Membrul sănătos poate
fi aşezat şi flectat la 90º; această
poziţie în flexie uşurează
controlul radiologic dar
dezechilibrează bazinul. Fig. 22.4. Poziţia pacientului
REDUCEREA
Reducerea fracturii de col femural este timpul crucial ce determină
succesul tratamentului. În fracturile cu minimă deplasare simpla tracţiune şi
rotaţie internă poate conduce la reducerea fracturii. Dacă această manevră
nu este suficientă, noi preferăm tehnica de reducere Whitmann1. Cu
membrul inferior rotat extern şi în abducţie de 20o, se face tracţiune cu
ajutorul mesei ortopedice până ce unghiul cervico-diafizar ajunge la 130o.
Apoi se face o rotaţie internă a membrului până când rotula este poziţionată
intern 20-30o.
Baciu2 prezintă o metodă de reducere mai agresivă, pe care o folosim
numai în ultimă instanţă. Două chingi sunt plasate la rădăcina coapselor şi
se tracţionează extern, simultan şi egal, pentru dezangrenarea fracturii. În
 211

această poziţie se face tracţiune în ax şi rotaţie internă maximă (40o) după

care se slăbeşte tracţiunea din chingi.
Calitatea reducerii este evaluată radiologic folosind indexul de aliniere
Garden3 şi criteriile Lowell4.
Indexul Garden: pe imaginea radiologică de faţă se măsoară unghiul
dintre traveele de compresiune şi axul diafizei femurale (normal 160º); pe
incidenţa de profil se măsoară unghiul format de axul capului şi axul colului
(normal 180º). Reduceri acceptabile sunt considerate dacă unghiurile sunt
între 160o şi 180o (fig. 22.5.).
Lowell arată că dacă reducerea este corectă, imaginile radiografice ale
capului şi colului desenează curburi ce pot fi asemănate cu litera S, normală
şi inversată (fig. 22.6.).

Fig. 22.5. Indexul de aliniere Fig. 22.6. Reducerea anatomică

Garden3 după criteriile Lowell4

Dacă reducerea acceptabilă nu se poate obţine, se optează pentru

reducere deschisă la tineri sau artroplastie la vârstnici.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se foloseşte abordul extern al şoldului. Se face o incizie de 4-5 cm pe
faţa externă a coapsei, centrată în dreptul micului trohanter sau 1-2 cm sub
acesta. Fascia lata se incizează ceva mai proximal, având în vedere direcţia
şuruburilor. Fascia muşchiului vast extern se secţionează longitudinal la 0,5
cm de linia aspră şi vastul extern este ridicat anterior.
Plasarea unei broşe de anteversie
Dacă nu suntem siguri că putem aprecia corect unghiul de anteversie al
colului se va plasa, sub control Rx-Tv, pe faţa externă a colului femural o
broşă ce va fi introdusă 1-2 mm în capul femural. Direcţia acestei broşe va
indica anteversia colului şi broşele ghid vor fi paralele cu aceasta în plan
frontal.
212

Osteosinteza (fig. 22.7, 22.8)

Plasarea broşelor
Se poziţionează ghidul pe faţa externă a
femurului, în dreptul micului trohanter.
Prima broşă, cea mai proximală, va fi
plasată în centrul capului femural.

Se trec şi celelalte 2 broşe prin orificiile

ghidului, care vor ajunge în jumătatea
inferioară a capului, una anterior şi una
posterior. Se verifică radiologic, pe
imaginile de faţă şi profil dacă broşele
sunt plasate corect.

Forarea
Cu burghiul canulat se pătrunde pe broşă
până la 5-10 mm de osul subcondral al
capului. Se va taroda dacă şuruburile nu
sunt autotarodante.

Plasarea şuruburilor
Se măsoară lungimea necesară a
şuruburilor folosind fie un măsurător
corespunzător lungimii broşelor, fie o
broşă de lungime egală. Cu şurubelniţa
canulată se introduc şuruburile având
grijă ca partea filetată să depăşească
focarul de fractură. De obicei se aleg
şuruburi filetate pe 16 mm.
Control final
Se extrag broşele ghid cu motorul turat invers.
La final se controlează radiologic
corectitudinea fixării pe imaginile de faţă şi
profil. Se schimbă poziţia şoldului (rotaţie
indiferentă şi rotaţie externă) ca şi a aparatului
şi se obţin imagini noi pentru a verifica dacă
şuruburile nu penetrează capul.
Fig. 22.7. Tehnica fixării cu şuruburi canulate (după Müller5)
 213

broşe ghid (faţă) broşe ghid profil forare

tarodare imagine final (faţă) imagine final (profil)

Fig. 22.8. Imagini radiologice intraoperatorii

VARIANTE TEHNICE
Osteosinteza percutană este mai dificilă tehnic
dar prezintă avantajul intervenţiilor percutane: risc
septic minim, lezare nesemnificativă a părţilor
moi. Se face o incizie de 3 cm pe faţa externă a
femurului, cu 2-3 cm mai distal de micul
trohanter. Se deschide pe aceeaşi lungime, dar mai
proximal (cu bisturiul orientat oblic în sus), fascia
lata. Se introduc sub control Rx-Tv cele 3 broşe
filetate. Pentru a fi în axul colului, punctul de
intrare al broşelor va fi în dreptul jumătăţii distale
Fig. 22.9. Locul de
a micului trohanter care este vizibil radiologic
intrare a broşelor ghid
(fig. 22.9). Pentru a evita alunecarea proximală pe
corticală se recomandă ca direcţia broşelor să fie
iniţial perpendiculară pe os şi numai după realizarea unei amprente să fie
reorientate la 130o, către centrul capului femural. După plasarea corectă a
broşelor intervenţia chirurgicală se desfăşoară similar cu cea descrisă.
214

O variantă tehnică preferată de Parker6 este poziţionarea şuruburilor sub

forma unui triunghi cu vârful în jos şi baza în sus (fig. 22.10.). Considerăm
că acest mod de fixare este indicat numai la tineri unde există stoc osos bun
inclusiv în centrul capului.

Fig. 22.10. Poziţionarea

şuruburilor după Parker
(unul inferior şi două în
centrul capului)

Alte variante de fixare:

• folosirea unor şuruburi din oţel sau din titan;
• fixarea cu un număr mai mic (două) sau mai mare (patru) de şuruburi;
• fixarea fracturii cu şuruburi necanulate.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Penetrarea capului femural este posibilă dacă şuruburile sunt prea lungi
sau nu sunt orientate în axul colului. Pentru a evita această complicaţie se
recomandă ca examenul radiologic intraoperator al poziţiei
broşelor/şuruburilor să se facă din mai multe incidenţe.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita postoperatorie în ceea ce priveşte mersul cu sprijin este
controversată. Parker6 consideră că forţa generată de musculatură la nivelul
fracturii şi a implantului este superioară stresului mecanic generat de mersul
cu sprijin şi, în consecinţă, nu sprijinul este responsabil de pierderea fixării,
atunci când aceasta se produce. Aceste fracturi apar de obicei la pacienţi
vârstnici care nu sunt capabili de mers cu sprijin parţial; la aceştia este
recomandabil să permitem mersul cu sprijin total imediat postoperator
pentru că, dacă se produce pierderea fixării, este mai bine să protezăm
şoldul la câteva zile de la fractură, decât la câteva luni. La pacienţii tineri se
recomandă mersul cu sprijin parţial până la apariţia calusului radiologic.
 215
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Pierderea fixării (15-20%) se datorează fie cominuţiei focarului de
fractură, fie osteoporozei. Şuruburile pot penetra articulaţia sau se pot rupe
(fig. 22.11.). Complicaţia poate fi evitată prin selecţia riguroasă a cazurilor
la care se practică osteosinteza; în situaţiile în care se apreciază că fixarea va
fi precară este mai bine să optăm de la început pentru artroplastie.
Pseudartroza se asociază în general cu deteriorarea montajului, dar la
pacienţii care nu au reluat mersul cu sprijin este posibil să fie diagnosticată
înainte de pierderea fixării (fig. 22.12.).

Fig. 22.11. Deteriorarea montajului Fig. 22.12. Pseudartroză

cu pierderea fixării

Necroza aseptică de cap femural apare la 1-2 ani după fractură şi este
mai puţin legată de tratament cât de tipul fracturii, acurateţea reducerii şi de
durata de timp dintre fractură şi reducere/fixare.
Protruzia externă a şuruburilor apare dacă s-a produs o compactare
importantă în focar şi capătul distal al şuruburilor poate genera disconfort la
nivelul şoldului. În aceste cazuri, şuruburile vor fi extrase după formarea
calusului definitiv (nu înainte de 6 luni postoperator).
STUDII CLINICE
Frecvenţa ridicată a complicaţiilor în fracturile de col femural tratate
prin osteosinteză este o realitate dacă indicaţia terapeutică nu a fost
corespunzătoare. Raaymakers7 apreciază rata eşecurilor la 5% în cazul
pacienţilor sub 70 de ani, fără comorbidităţi şi de 80% la pacienţii peste 70
de ani, cu multiple comorbidităţi. Există consens în ceea ce priveşte
conduita terapeutică la pacienţi sub 65 de ani (osteosinteză) şi peste 80 de
ani (artroplastie). Controversele din literatură se referă la pacienţii 65-80 de
ani şi în aceste cazuri stabilirea conduitei terapeutice depinde de o
216

multitudine de factori cum ar fi: direcţia liniei de fractură, deplasarea

fracturii, calitatea osului, comorbidităţile asociate. Farooq8 remarcă un
număr relativ mare de complicaţii chir la tineri. Pe un lot de pacienţi sub 60
de ani trataţi prin osteosinteză, autorul găseşte 17,4% necroze aseptice şi
4,3% pseudartroze. Schep9, într-un studiu pe 104 pacienţi, subliniază
importanţa reducerii anatomice şi a fixării corecte care, în opinia autorului,
influenţează semnificativ rata complicaţiilor.
Galla10 este adeptul osteosintezei, inclusiv la pacienţii peste 70 de ani.
Pe un lot de 63 de pacienţi geriatrici trataţi prin osteosinteză, autorul obţine
rezultate bune şi foarte bune în 88,5% din cazuri. Rezultate similare obţin şi
Lee11 pentru 116 cazuri operate sau Rehnberg12 pe un lot de 44 de pacienţi..
Asnis13 realizează un studiu retrospectiv pe 141 de pacienţi (35% dintre
fracturi fără deplasare şi 65% cu deplasare) şi notează vindecări 82%,
artroplastii secundare 11%, ablaţia şuruburilor 7%, cu o rată a supravieţuirii
la un an de peste 75%.
Krischak14 analizează un lot de 39 de pacienţi şi notează o rată relativ
mare a complicaţiilor (40%) acestea au constat în necroză aseptică,
pseudartroză şi deteriorarea osteosintezei şi au putut fi corelate cu reducerea
în varus, în timp ce reducerea în valgus nu a influenţat rezultatele.
Bhandari15 realizează o metaanaliză pe baza a 9 studii (1162 de pacienţi)
şi concluzionează că artroplastia reduce semnificativ riscul unei a doua
intervenţii chirurgicale dar aceasta are şi dezavantaje: creşte sângerarea
intraoperatorie, riscul septic, timpul operator şi mortalitatea imediată.
Mai multe studii publicate analizează modul în care numărul de şuruburi
sau modul de plasare al acestora influenţează rezultatele. Maurer16 compară
într-un studiu experimental stabilitatea obţinută cu 2 respectiv 3 şuruburi la
nivelul colului femural. Autorul constată că deşi fixarea cu 2 şuruburi
conferă o stabilitate acceptabilă, al treilea şurub creşte stabilitatea şi
rezistenţa montajului şi prezenţa sa este justificată. Krastman17 este de
părere că în fracturile fără deplasare 2 şuruburi sunt suficiente iar în cele cu
deplasare se impune utilizarea unui implant cu sprijin diafizar (DHS). În
vederea îmbunătăţirii stabilităţii Mattson18 ranforsează capul femural cu
ciment la locul de inserţie al şuruburilor dar rezultatele au demonstrat că rata
complicaţiilor nu a scăzut şi în consecinţă această tehnică nu este utilă.
CONCLUZIILE AUTORULUI
În cazurile bune selectate, osteosinteza cu şuruburi în fracturile colului
femural este o opţiune ce permite prezervarea capului femural şi reluarea
funcţionalităţii şoldului. Rata globală a eşecurilor rămâne totuşi ridicată şi
este foarte important, atunci când avem de ales între osteosinteză şi
artroplastie, să cunoaştem bine pacientul pentru a aprecia dacă va fi capabil
să respecte cu stricteţe indicaţiile în perioada postoperatorie. Deşi tehnica

pare seducător de facilă, plasarea perfect paralelă şi în axul colului a
şuruburilor necesită un grad de experienţă.
BIBLIOGRAFIE
1. Whitman R. The abduction method
considered as the standard routine in the
treatment of fractures of the neck of the
femur. J Orthop Surg, 1920;2:547.
2. Baciu C. Chirurgia şi protezarea aparatului
locomotor. Ed. Medicală, Bucureşti, 1986.
3. Garden RS. Reduction and fixation of
subcapital fractures of the femur. Orthop
Clin North Am. 1974;5:683.
4. Lowell JD. Results and complications of
femoral neck fractures. Clin Orthop.
1980;152:162.
5. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H: Manual of internal fixation,
3rd Ed., Springer Verlag, Berlin Heidelberg,
1991.
6. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK.
Handbook of hip fracture surgery. Ed.
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997.
7. Raaymakers EL. Fractures of the femoral
neck: a review and personal statement. Acta
Chir Orthop Traumatol Cech.
2006;73(1):45-59
8. Farooq MA, Orkazai SH, Okusanya O,
Devitt AT. Intracapsular fractures of the
femoral neck in younger patients. Ir J Med
Sci. 2005 Oct-Dec;174(4):42-5.
9. Schep NW, Heintjes RJ, Martens EP, van
Dortmont LM, van Vugt AB. Retrospective
analysis of factors influencing the operative
result after percutaneous osteosynthesis of
intracapsular femoral neck fractures. Injury.
2004 Oct;35(10):1003-9.
10.Galla M, Lobenhoffer P. The minimally-
invasive screw osteosynthesis of the medial
femoral neck fracture in the very old. A
prospective clinical study. Unfallchirurg.
2004 May;107(5):381-7.
217
11.Lee KB, Howe TS, Chang HC. Cancellous
screw fixation for femoral neck fractures:
one hundred and sixteen patients. Ann Acad
Med Singapore. 2004 Mar;33(2):248-51.
12.Rehnberg L, Olerud C. Subcondral screw
fixation for femoral neck fractures. J Bone
Joint Surg. 1989;71B:178.
13.Asnis SE, Wanek SL. Intracapsular fractures
of the femoral neck. Results of cannulated
screw fixation. J Bone Joint Surg.
1994;76A:1793.
14.Krischak G, Beck A, Wachter N, Jakob R,
Kinzl L, Suger G. Relevance of primary
reduction for the clinical outcome of
femoral neck fractures treated with
cancellous screws. Arch Orthop Trauma
Surg. 2003 Oct;123(8):404-9.
15.Bhandari M, Devereaux PJ, Swiontkowski
MF, Tornetta P 3rd, Obremskey W, Koval
KJ, et al. Internal fixation compared with
arthroplasty for displaced fractures of the
femoral neck. A meta-analysis. J Bone Joint
Surg Am. 2003 Sep;85-A(9):1673-81.
16.Maurer SG, Wright KE, Kummer FJ,
Zuckerman JD, Koval KJ. Two or three
screws for fixation of femoral neck
fractures? Am J Orthop. 2003
Sep;32(9):438-42.
17.Krastman P, van den Bent RP, Krijnen P,
Schipper IB. Two cannulated hip screws for
femoral neck fractures: treatment of choice
or asking for trouble? Arch Orthop Trauma
Surg. 2006 Jul;126(5):297-303.
18.Mattsson P, Larsson S. Calcium phosphate
cement for augmentation did not improve
results after internal fixation of displaced
femoral neck fractures: a randomized study
of 118 patients. Acta Orthop. 2006
Apr;77(2):251-6.
218
 219

HEMIARTROPLASTIA CU PROTEZĂ BIPOLARĂ

23. ÎN FRACTURILE COLULUI FEMURAL
N. Georgescu

Proteza bipolară (fig. 23.1., 23.9.) poate fi

considerată ca o opţiune corectă acolo unde
protezele Moore sau Thompson sunt „prea puţin”,
iar proteza totală pare să fie o indicaţie în exces1,2.
Din acest motiv a mai fost numită şi intermediară.
În acest tip de artroplastie mişcările şoldului
sunt dispersate la nivelul a două articulaţii: externă,
între cupa bipolară şi cotil şi internă, între capul
metalic şi cupa de polietilenă. În acest mod se
obţine o reducere a uzurii la nivelul articulaţiei
interne prin preluarea parţială a mişcărilor în
articulaţia externă şi se va preveni astfel uzura
polietilenei. Mişcările cupei de polietilenă în cotil
sunt reduse şi astfel va fi prevenită cotiloidita. Dacă Fig. 23.1.
totuşi aceasta apare, totalizarea protezei este mai Proteză bipolară
uşoară deoarece revizia comportă numai
componenta cotiloidiană în timp ce componenta
femurală rămâne pe loc. În sfârşit, s-a reuşit, prin îmbunătăţiri de concepţie
ale protezelor bipolare, să se reducă semnificativ riscul de luxaţie. În cazul
protezelor bipolare, centrul articulaţiei interne se situează intern faţă de
centrul cupei bipolare şi astfel este împiedicată aşezarea cupei în poziţie
verticală, poziţie ce ar favoriza luxaţia.

INDICAŢII
Indicaţiile absolute ale artroplastiei în fracturile colului femural sunt:
• ireductibilitatea sau imposibilitatea fixării focarului de fractură
• eşecurile fixării interne
• fracturi deplasate ale colului femural mai vechi de 48-72 de ore
• fracturile pe os bolnav (leziuni neoplazice localizate pe col)
• fracturi la bolnavi neurologici, cu atacuri de contractură care nu pot fi
controlate prin tratament medicamentos (epilepsie, boală Parkinson,
terapie de şoc)
• bolnavi necooperanţi sau cu deteriorări mintale
• asociere lezională (fractură col– luxaţie şold)
220

• bolnavi cu boli preexistente ale şoldului (necroză avansată, artrită

reumatoidă sau coxartroză); în aceste cazuri este indicată artroplastia
totală.
Indicaţiile relative ale artroplastiei sunt:
• comorbidităţi ce nu mai permit o a doua intervenţie
• osteoporoza, care ar pune în pericol stabilitatea osteosintezei
• vârsta fiziologică de peste 70 de ani.
PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Radiografia se execută de la distanţa de un metru, va fi bine centrată şi
vom fi atenţi ca şoldul sănătos, pe care se fac măsurătorile, să se afle în
uşoară rotaţie internă, iar radiografia să cuprindă suficient din extremitatea
femurală superioară pentru a permite măsurarea în bune condiţii a
componentei femurale. Pe film apare şi un marker metalic, de mărime
cunoscută, cu ajutorul căruia se va estima gradul de amplificare al imaginii.
Se vor aprecia dimensiunea capului femural şi a cozii ce urmează să fie
folosite. Folia de plastic cu desenul cozii se aşează în aşa fel încât să se
potrivească axului diafizar şi să aibă o lungime a colului care să corespundă
centrului de rotaţie al articulaţiei protetice. Gâtul protezei rămâne deasupra
micului trohanter cu 1-2 cm. Această distanţă variază în funcţie de nivelul
liniei de fractură. Se alege o mărime a cozii care să corespundă acestor
parametri, ţinând cont şi de potrivirea proximală şi distală. Se notează
mărimea componentei, nivelul de rezecţie al colului faţă de micul trohanter,
distanţa dintre umărul protezei şi vârful marelui trohanter (fig. 23.2.).

Aprecierea dimensiunilor capului Planificare pentru componenta

femural femurală

Fig. 23.2. Planificare preoperatorie

 221
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Noi preferăm să efectuăm intervenţia pe masa chirurgicală în decubit
dorsal. Sub fesa de partea bolnavă se introduce un suport. Astfel bazinul se
înclină de partea opusă. Dacă în final spinele iliace anterosuperioare nu se
găsesc la acelaşi nivel, atunci este bine ca acest aspect să fie notat şi luat în
consideraţie. Izolarea va cuprinde membrul inferior în totalitate pentru a
putea fi mobilizat intraoperator. Operatorul se aşează de partea membrului
de operat, un ajutor în faţă, al doilea ajutor lângă chirurg iar sora
instrumentistă lângă masa cu instrumente.

INSTRUMENTAR SPECIFIC
NECESAR (fig. 23.3.)
• daltă specială pentru ridicarea
pastilei osoase trohanteriene
• burghiu conic şi lingură de
extracţie a capului
• raşpe de diferite mărimi
• alezoare de diferite mărimi
În funcţie de tipul protezei
pot fi necesare şi alte instrumente
recomandate de producători.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul Fig. 23.3. Instrumentar special pentru
Noi preferăm abordul lateral hemiartroplastie
al şoldului (Hardinge3). Incizia
are 12-15 cm şi este
longitudinală, pe faţa externă a şoldului, centrată pe marele trohanter (fig.
23.4.). Proximal se extinde până la nivelul spinei iliace antero-superioare iar
distal se prelungeşte în direcţia capului peroneului.
Se expune fascia lata prin decolarea ţesutului celular subcutanat şi se
practică o mică butonieră în fascia lata. De la nivelul acestei butoniere se
incizează aponevroza, proximal şi
distal, pe aceeaşi linie şi lungime
ca şi incizia cutanată. Se introduc
două depărtătoare, unul anterior
şi altul posterior, în aşa fel încât
în mijlocul inciziei să se
evidenţieze trohanterul cu
inserţiile sale.
Se continuă cu detaşarea
Fig. 23.4. Incizia tegumentelor inserţiilor musculare în varianta
222

Learmonth4 (fig. 23.5.). Se practică o incizie în omega şi se obţine un

lambou osteo-musculo-aponevrotic care cuprinde, proximal, fesierul
mijlociu şi mic iar distal, un al doilea lambou cu inserţia vastului extern.
Se începe cu braţul superior al literei omega, de 3-4 cm lungime, care
este situat la marginea posterioară a mijlociului fesier, în intervalul dintre
acesta şi piramidal. Braţul inferior al literei omega, de 5 cm lungime, se
trasează puţin anterior faţă de septul intermuscular extern al coapsei (la
marginea posterioară a vastului). Extremităţile braţelor vor fi unite printr-o
incizie semicirculară care urmează, rând pe rând, inserţiile pe trohanter ale
vastului extern şi fesierilor.

Incizia mijlociului fesier şi Incizia în Omega Tendoanele (vast extern, mic

a vastului extern (Hardinge) (Learmonth) şi mare fesier) formează un
singur lambou care va fi
mobilizat

Fig. 23.5. Abordul extern al şoldului

La terminarea dezinserţiei se mobilizează spre anterior lamboul şi

decolarea lui de capsula articulară permite aşezarea a trei depărtătoare pe
marginea cotilului: anterior, superior şi inferior.

Fig. 23.6. Incizia în „T” a
capsulei
Secţiunea capsulei
Capsula se incizează sub forma literei
T inversat (fig. 23.6.). Prima secţiune
constă în dezinserţia de pe linia
intertrohanteriană a capsulei. Pentru
piciorul T-ului se practică mai întâi incizia
liniară a capsulei la nivelul labrului
cotiloidian şi median până se uneşte cu
ramura T-ului. Pentru uşurinţa reducerii
protezei este mai bine ca secţiunea
capsulei să se decaleze proximal, spre
marginea superioară a colului. Rezultă în
 223

acest fel două lambouri capsulare care vor fi reperate cu fire de aţă ataşate la
o pensă în tracţiune.
Secţiunea colului restant
Se tracţionează de reperele capsulare iar membrului inferior i se imprimă
o mişcare de rotaţie externă. Se introduc în articulaţie două depărtătoare
rotunjite la capăt. Cu fierăstrăul oscilant se secţionează restul de col în aşa
fel încât să obţinem o suprafaţă de secţiune înclinată anterior 10-15º
(anteversată) şi care să aibă polul inferior situat la 1-2 cm deasupra micului
trohanter5. Dacă linia de fractură nu ne permite respectarea acestei distanţe
faţă de micul trohanter este mai bine să ne orientăm spre un alt tip de
proteză femurală.
Extragerea capului femural
După secţiunea bontului de col, în timp ce se execută tracţiune asupra
reperelor capsulare şi se imprimă o rotaţie externă a membrului, se observă
suprafaţa de fractură a capului. În ţesutul spongios de la acest nivel se
înşurubează un burghiu care pătrunde pe o distanţă de 3-4 cm. Prin
tracţiunea în ax şi mişcări de rotaţie ale burghiului dar şi prin introducerea
unei linguri speciale între cap şi cotil se va obţine exteriorizarea capului din
cotil. După extragerea capului, diametrul acestuia va fi măsurat folosind un
şubler sau o grilă metalică sterilă. Se compară mărimea capului cu cea
rezultată din planificarea preoperatorie.
Inspecţia şi curăţirea cotilului
Pentru a se aprecia starea cartilajului cotiloidian dar şi pentru a îndepărta
eventualele resturi osteocartilaginoase sau ale ligamentului rotund este
necesar să se plaseze depărtătoarele
pentru evidenţierea cotilului, să se
excizeze ţesuturile amintite şi să se
irige cavitatea cotiloidă. Cu această
ocazie se verifică şi mărimea selectată
a capului cu un cap de probă.
Pregătirea femurului
Ajutorul aşează membrul inferior
în poziţie de adducţie şi rotaţie
externă. Genunchiul se flectează la
90º. În această poziţie se plasează
depărtă-toarele de aşa manieră încât să
se vizualizeze vârful marelui trohanter, Fig. 23.7. Punctul de intrare
linia de osteotomie şi eventual micul trohanterian pentru prepararea
trohanter. Pregătirea femurului începe canalului femural
224

prin ridicarea unei mici pastile osoase de la nivelul marginii superioare a

trohanterului. Locul ales va fi la nivelul fosetei piriforme şi de aici se va
fora în direcţia canalului medular (fig. 23.7.). În acest punct, cu o daltă
specială, se pătrunde în direcţia canalului medular ridicând o pastilă din osul
spongios.
Se alezează canalul medular cu
alezoare lungimi şi diametre
progresive, până se ajunge la
dimensiunea planificată.
Se continuă cu introducerea
raşpelor care au forma cozii
protezei şi sunt caracteristice
fiecărui tip de proteză (fig. 23.8.A).
Se începe cu o raşpă având o
mărime inferioară cu două nivele
faţă de cea planificată (sau faţă de
ultimul alezor). Se urmează aceeaşi
direcţie ca şi cu alezorul. De
această dată se vor lua în
consideraţie, în afara direcţiei, încă
două elemente: rotaţia şi Fig. 23.8. Prepararea femurului
înfundarea în canal. În ceea ce
priveşte rotaţia, pentru a obţine
anteversia dorită, raşpa trebuie rotată uşor spre anterior pentru a umple
metafiza şi a se stabiliza rotator. Orice rotaţie excesivă va poziţiona instabil
componenta femurală. După alegerea atentă a direcţiei şi rotaţiei se înfundă
freza în canal până când suprafaţa sa zimţată se află la nivelul de secţiune a
osului. Se repetă manevra cu freze din ce în ce mai mari, fiecare trecută o
singură dată (fig. 23.8.B). Nu se alternează avansarea cu extragerea frezei
pentru a obţine coborârea ei completă. Nu se depăşeşte mărimea ultimului
alezor. Dacă avansarea se opreşte, se verifică rotaţia şi o eventuală blocare
prin contact cu calcarul şi se continuă după corecţia rotaţiei sau după excizia
zonei osoase din calcar care blochează înaintarea. Dacă se forţează prin
lovire puternică cu ciocanul există pericolul de fractură.
Dacă marginile tranşei femurale nu sunt corect tăiate, pe freză se poate
monta un netezitor ataşat la motor ce va regulariza bontul trohanterian (fig.
23.8.C)
Pentru reducerea de probă, pe ultima raşpă se montează colul adecvat şi
capul ales, se extrag depărtătoarele şi se reduce, de probă, articulaţia
protetică. Cu această ocazie se verifică lungimea membrelor, tensiunea
musculară şi stabilitatea articulară (rotaţia externă de 40º în extensie
 225

completă şi rotaţia internă de 45º în flexie de 90º trebuie să fie posibile fără
a instabiliza montajul.
Se luxează şoldul de probă şi se repoziţionează depărtătoarele, se
extrage capul, colul de probă şi freza. Se irigă, dacă se poate pulsatil,
canalul medular.
Inserţia componentei femurale
Se inseră componenta femurală necimentată în direcţia, cu rotaţia şi
până la nivelul testat anterior. Nu se va forţa la final introducerea. Se opreşte
avansarea imediat ce se schimbă tonul loviturilor de ciocan. Se montează
capul ales pe gâtul conic şi pe aceste se introduce capul bipolar din
polietilenă.
Reducerea protezei
Un ajutor extinde genunchiul şi exercită o tracţiune în ax în poziţie de
uşoară adducţie a coapsei, al doilea ajutor tracţionează lambourile capsulare
iar operatorul conduce capul protezei spre cotil în timp ce, cu un instrument
sau cu policele, exercită o uşoară presiune distală. Atunci când se apreciază
că s-a ajuns în dreptul cotilului, se solicită ajutorului să execute o mişcare de
rotaţie internă. În cursul acestei manevre capul intră în cavitatea cotiloidă.
Se verifică reducerea „de visu” şi ne asigurăm că nu există o interpoziţie. Se
exercită o tracţiune în ax pentru a aprecia tensiunea musculară. Tensiunea
este bună atunci când la tracţiune capul se îndepărtează puţin (5 mm) faţă de
suprafaţa cartilaginoasă a cotilului. Se verifică lungimea membrelor şi se
testează amplitudinea mişcărilor şi stabilitatea.

Fig. 23.9. Hemiartroplastie pentru fractură de col femural

226

Refacerea planurilor
Se începe cu închiderea capsulei
şi se continuă cu reinserţia
manşonului musculoaponevrotic. Se
continuă cu sutura fasciei lata cu
drenaj subfascial şi sutura
tegumentelor.
VARIANTE TEHNICE DE
HEMIARTROPLASTII
Artroplastia cimentată (fig. 23.11.)
Diferă de tehnica descrisă prin
faptul că fixarea componentei
Fig. 23.10. Cimentarea de
femurale se face cu ciment acrilic.
primă generaţie
Este indicată la pacienţi vârstnici cu
osteoporoză marcată.
După terminarea frezării canalului femural, se chiuretează osul spongios
restant. Pentru a evita extravazarea cimentului în tot canalul femural acesta
se obturează cu un dop, fie de plastic fie din ţesut osos spongios. Dopul
spongios este recoltat din cap sau din trohanter şi se introduce în canal cu 2-
3 cm distal de vârful cozii protezei. Se irigă
canalul, de preferat sub presiune sau pulsatil,
pentru a îndepărta resturile de os, măduvă sau
sânge. Pentru a diminua sângerarea se pot
folosi bureţi hemostatici sau o soluţie de
epinefrină. În canal se introduce un tub de
dren din plastic (cu orificii la extremitatea
inferioară) adaptat la un aspirator. lor pentru o
perioadă de 2-3 minute. Imediat ce pasta care
se formează nu mai aderă de mănuşi, între 5 şi
8 minute, avem intervalul de lucru. În acest
răstimp se modelează pasta în formă de bile
rotunde care se introduc cu degetul în canalul
medular, cât mai distal posibil (fig. 23.10.a.).
La presarea cimentului în canal, prin dren se
elimină bule de aer şi sânge. Vom evita
amestecul cimentului cu sângele. După ce
canalul medular a fost umplut, se apasă cu
degetul6 sau cu un impactor mecanic (fig.
Fig. 23.11. 23.10.b,c.).
Hemiartroplastie Dacă s-a optat pentru o cimentare de
cimentată generaţia a II–a, se va folosi un ciment tip
 227

Simplex care se prepară de asemenea manual. În bol se răstoarnă pudra şi

lichidul şi se începe amestecul (manual sau cu mixerul). În primele 2-3
minute compoziţia care s-a obţinut, lichidă, se toarnă într-un pistol cu care
se introduce cimentul, retrograd, în canal. Atunci când canalul medular s-a
umplut, se impactează cimentul cu un impactor mecanic (15-30 secunde).
Presurizarea favorizează amestecul dintre pasta semilichidă şi trabeculele
restante ale osului spongios. Amprenta rămasă după îndepărtarea
impactorului se umple cu ciment. Cam la 6 minute de la începerea
amestecului trebuie introdusă componenta femurală.
Dacă s-a optat pentru o Prepararea cimentului şi tipul acestuia va fi ales
în funcţie de tipul cimentării. cimentare de generaţia a III-a, cimentul se
prepară în sistem vacuum sau cu centrifuga şi se introduce cu pistolul,
retrograd. Gesturile care urmează sunt asemănătoare: presurizare,
completare.
În vederea inserţiei componentei femurale, vârful cozii se aşează în
centrul orificiului superior al canalului medular. Se presează distal şi în
acest fel se reuşeşte să se înfunde o parte din lungimea cozii. Atunci când
înaintarea nu mai este posibilă prin apăsare manuală se foloseşte un
impactor. Lovirea cu ciocanul, în axul canalului, completează inserţia. Când
coada a pătruns în canal pe două treimi din lungimea sa se extrage drenul
din plastic. Se continuă înfundarea cozii până când centrul capului se
găseşte la înălţimea vârfului marelui trohanter.
În această poziţie se aşteaptă, presând uşor,
întărirea mantiei de ciment. Concomitent se
îndepărtează cimentul care s-a exteriorizat la
introducerea cozii. Manevra poate continua şi
după întărirea cimentului dar de această dată
vom avea nevoie de o daltă şi un ciocan sau de
o pensă ciupitoare. Se verifică stabilitatea
piesei femurale.

Artroplastia cu proteză Austin Moore

Proteza Austin Moore (fig. 23.12.) este o
proteză monobloc cu coadă fenestrată şi
dimensiuni variabile ale capului. Este indicată
la pacienţi cu speranţă redusă de viaţă (2-3
ani). Inserţia este asemănătoare cu cea a unei
proteze bipolare cu unele diferenţe. Frezarea
canalului se face cu raşpa adecvată acestui tip Fig. 23.12.
de proteză. Cu ţesut spongios din capul Hemiartroplastie Austin
femural se obturează ferestrele existente în Moore
coada protezei. Se introduce proteza în canal
228

şi se presează cu blândeţe până când colul ajunge la 1 cm de calcar. Cu un

instrument potrivit, aşezat pe capul metalic, se loveşte cu ciocanul în
direcţia axului diafizar până când gulerul protezei ia contact cu tranşa de
secţiune. Se verifică stabilitatea. În situaţia în care stabilitatea este
satisfăcătoare, se trece la timpul următor. Dacă proteza este instabilă
(rotează) o vom înlocui cu una având dimensiuni mai mari.

Artroplastia cu proteză unipolară

Proteza unipolară diferă de cea
bipolară prin faptul că pe coadă se
ataşează un cap femural, corespunzător
dimensiunii cotilului şi nu mai există o
articulaţie intermediară (fig. 23.13.). Are
avantajul de a fi uşor de totalizat ulterior.

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Lezunile nervoase (3,5 - 6,7%). pot
avea diferite cauze: manipularea
depărtătoarelor, poziţiile extreme,
cimentul, variaţiile anatomice.
În legătură cu calea de abord laterală,
Learmont7 atrag atenţia asupra nervului
fesier superior care se găseşte la 5 cm
deasupra vârfului marelui trohanter, aşezat Fig. 23.13. Hemiartroplastie
între mijlociul şi micul fesier. Prelungirea unipolară
braţului superior al inciziei în forma literei
omega poate interesa acest ram nervos. Simons2 raportează 2,3% paralizii
ale nervului crural la pacienţii operaţi pe calea directă, laterală, descrisă de
Hardinge.
Leziunile vasculare (0,2-0,3%) pot apare prin interesarea vaselelor
femurale, obturatorii, iliace prin manipularea incorectă a depărtătoarelor.
Fracturile femurului se produc fie atunci când se frezează canalul
medular, fie când se implantează proteza. Încercarea de reducere în forţă a
componentei femurale se poate solda de asemenea cu fractura femurului sau
cu o fractură smulgere a inserţiilor rotatorilor externi pe femur. Dacă
ajutorul exagerează adducţia coapsei se poate produce fractura marelui
trohanter. În situaţia în care la inserţia protezei a apărut o fractură
longitudinală a femurului, am optat pentru cercaj cu cabluri Dahl-Miles.
Dacă intraoperator s-a produs fractura marelui trohanter am preferat
osteosinteza cu hobanaj.
 229
CONDUITA POSTOPERATORIE
Se va combate durerea din primele zile postoperator şi se face de rutină
profilaxia infecţiei şi a trombozei venoase.
În prima zi sunt permise numai exerciţii de contracţie izometrică a
musculaturii periarticulare. Din a doua zi se ridică bolnavul în şezut şi se
mobilizează pasiv şoldul operat. Din a treia zi pacientul poate fi aşezat la
marginea patului (cu genunchii îndepărtaţi), mişcările devin pasivo-active.
În zilele ce urmează bolnavul este încurajat să adopte poziţia verticală şi
chiar să se deplaseze, ajutat cu un cadru de mers sau cu cârje axilare.
Sprijinul poate fi reluat imediat în hemiartroplastiile cimentate şi va fi
amânat până la 6-8 săptămâni în hemiartroplastiile Austin-Moore sau cu
proteză bipolară necimentată.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Luxaţia protezei (fig. 23.14.A) are o incidenţă ce variază între 2,1% în
hemiartroplastiile unipolare şi 2,9% în cele bipolare. De cele mai multe ori
explicaţia apariţiei luxaţiei rezidă în cauze mecanice: orientarea incorectă a
cozii (anteversie sau retroversie), tensiunea insuficientă a părţilor moi,
insuficienţa musculară (abductori paretici sau paralizaţi), retracţii musculare
având drept consecinţă poziţionarea periculoasă a membrului şi
instabilizarea articulaţiei (adducţie şi rotaţie externă). O altă cauză de luxaţie
o reprezintă necooperarea postoperatorie a pacientului. Profilaxia
complicaţiei constă în păstrarea unei atitudini în abducţie în zilele ce
urmează intervenţiei, evitarea unor mişcări interzise (adducţia cuplată cu
rotaţia externă), controlul tonusului muscular şi într-o ameliorare a
colaborării cu pacientul în îngrijirile postoperatorii.

Fig. 23.14.
Complicaţii ale
artroplastiei:
A. Luxaţia protezei;
B. Fractură
periprotetică

A B
230

Trombembolia poate apare deoarece artroplastia reprezintă o intervenţie

chirurgicală majoră la nivelul membrului inferior. Tratamentul profilactic se
va prelungi până la 6 luni postoperator la pacienţii cu risc major.
Infecţia (1% în primul an postoperator) Este o complicaţie de temut şi
uneori mai greu de evitat datorită terenului pe care se practică această
chirurgie majoră. Pentru profilaxia infecţiei se va face antibioterapie de
rutină.
Fracturile periprotetice (fig. 23.14.B.) pot apare în urma traumatismelor
în special în situaţia în care corticala femurală a fost erodată prin
micromişcările de la vârful cozii protezei.
Osificările heterotopice apar în 13% din cazuri şi se manifestă clinic prin
limitarea mişcărilor şoldului. Diagnosticul este de fapt radiografic: la 3-12
luni postoperator, apar insule de os în ţesuturile moi sau spiculi de os,
plecaţi de pe femur sau cotil. Tratamentul profilactic constă în radioterapia
şi antiinflamatorii; tratamentul curativ are ca scop excizia formaţiunilor care
blochează mişcarea.
Inegalitatea membrelor se datorează unor erori de tehnică. Au
semnificaţie clinică inegalităţile ce depăşesc 1,5,cm. Scurtarea membrului
va determina un mers şchiopătat. Notăm că o alungire de peste 2,5 cm se
poate solda cu o paralizie a marelui sciatic. Complicaţia poate fi prevăzută şi
evitată prin combinarea informaţiilor preoperatorii cu un pachet de măsuri
intraoperatorii.
STUDII CLINICE
În anul 1979 Soreide8 compară rezultatele osteosintezei cu şuruburi cu
cele ale hemiartroplastiei. Concluzia sa era că hemiartroplastia este de
preferat la vârstnicii cu fracturi deplasate ale colului femural. Sikorschi9, în
anul 1981, pledează tot pentru hemiartroplastie. Hunter10, în anul 1983,
crede că este mai corect să fixezi primitiv toate fracturile iar artroplastia să
fie rezervată unor eventuale complicaţii ale fixării interne. Se evită în acest
fel o procedură chirurgicală majoră la vârstnici. Welch11, în acelaşi an, este
susţinătorul hemiartroplastiei pe care o consideră acceptabilă din punct de
vedere al funcţiei şoldului, complicaţiilor şi reintervenţiilor. În acest fel se
evită de la început osteonecroza şi pseudartroza. Bray12, în anul 1988,
comparând fixarea internă (cu broşe Knowels) cu hemiartroplastia bipolară,
afirmă că rezultatele hemiartroplastiei par superioare broşajului percutanat.
Seria sa cuprindea un număr de 134 pacienţi.
Semnalăm însă şi unele controverse. Dacă Lausten13 confirmă existenţa
mişcărilor în ambele articulaţii ale protezei bipolare, ca şi reducerea uzurii
cotiloidiene comparativ cu hemiartroplastia unipolară, alţi autori (Long14,
Lang15, Honton16) nu mai sunt la fel de încântaţi de rezultatele în timp ale
protezelor bipolare. Aceştia demonstrează că ambele articulaţii se pot bloca.
 231

Este vorba de diminuarea progresivă a mobilităţii articulaţiei externe sau de

dispariţia mişcărilor intraprotetice. Un ţesut fibros se interpune între cupa
bipolară şi marginea colului. În acest caz mişcările se execută numai în
articulaţia externă şi proteza se comportă ca şi una unipolară. Invers, dacă
blocajul mişcărilor se situează la nivelul articulaţiei externe proteza se
comportă ca una totală. Cotiloidita se consideră absentă sau rară dar după
unii autori17 poate ajunge la 25%. Nici revizia unei astfel de proteze bipolare
nu este aşa de uşoară cum s-a crezut. În faţa acestei situaţii se naşte
întrebarea dacă mai există un avantaj al artroplastiei bipolare în comparaţie
cu hemiartroplastia unipolară, mai ales la vârstnici, unde Davison18 înclină
net în favoarea protezei cimentate Thompson.

CONCLUZIILE AUTORULUI
În ciuda acestor păreri, uneori uşor divergente considerăm că
hemiartroplastia cu proteză bipolară reprezintă indicaţia de elecţie în
varianta cimentată la vârstnicii puţini activi şi în varianta necimentată la
tineri activi cu fracturi deplasate şi ireductibile ale colului femural.
În sfârşit, trebuie abordată şi problema costurilor. Dacă se compară
preţul protezei unipolare şi bipolare atunci este evident că hemiartroplastia
unipolară este incomparabil mai ieftină. Dacă se face o analiză comparativă
a costurilor pentru toate tipurile de artroplastie indicate în fracturile colului
femural, comparativ chiar cu fixarea internă, atunci diferenţele vor fi atât de
mici încât devin nesemnificative.

BIBLIOGRAFIE
1. DeLee JC: Fractures and dislocation of the
hip, In: Rockwood CA, Green DP, Fractures
in adults, 4th Ed., Lippincott-Raven, 1996.
2. Guyton LJ: Campbell Operative
Orthopaedics, Mosby-Year Book, 9th ed., 3:
2181, 1992.
3. Hardinge K: The direct lateral approach to
the hip. J. Bone Joint Surg. 64B: 17, 1982.
4. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral
approach to the hip. J. Bone Joint Surg.,
78B: 559, 1996.
5. Goldstein AL: Atlas of orthopaedics
surgery. Mosby Company, Saint Louis
1974.
6. D’Aubigné RM: Traumatologie, Ed.
Flammarion et Cie, 1976.
7. Learmonth LD, Allen PE: The omega lateral
approach to the hip. J. Bone Joint Surg.,
78B: 559, 1996.
8. Söreide O: Internal fixation vs primary
prosthetic replacement in acute femoral
neck fractures. A prospective randomized
clinical study. Br. J. Surg. 66: 56, 1979.
9. Sikorski JM: Internal fixation vs
hemiarthroplasty for displaced subcapital
fracture of femur. A prospective randomized
study. J. Bone Joint Surg., 63B: 357, 1981.
10.Hunter GA: Rationale for internal fixation
and against hemiarthroplasty. The hip-
proceedings of the eleventh open meeting of
Hip Society. Ed. Hungerford, Mosby, Saint
Louis, 1983.
11.Welch RB: The rationale for
hemiarthroplasty in the treatment of
fractures of the femoral neck in elderly
patients. The hip-proceedings of the 12th
open meeting of the Hip Society. Ed.
Hugerford, Mosby, Saint Louis, 1983.
12.Bray TJ: Femoral neck fracture fixation:
Clinical decision making. Clin. Orthop.,
339: 20, 1997.
13.Lausten GS, Vedel P, Nielsen PM: Fractures
of the femoral neck treated with bipolar
endoprosthesis. Clin. Orthop., 218: 63,
1987.
232
14.Long JW, Knight W: Bateman UPF
Prosthesis in fractures of the femoral neck.
Clin. Orthop., 152: 198, 1980.
15.Lang NP: The Giliberty bipolar prosthesis.
A clinical and radiographical review. Clin.
Orthop., 141: 169, 1979.
16.Honton JL: Place de la prothèse
intermediare. Rev. Chir. Orthop., 72: 34,
1986.
17.Swiontkowski MF: Current concepts
review. Intracapsular fractures of the hip. J.
Bone Joint Surg., 76A: 129, 1994.
18.Davidson SNJ, Calder JS, Anderson HG,
Ward G, Jagger C, Harper MW, Greg JP:
Treatment for displaced intracapsular
fracture of the proximal femur. A
prospective, randomised trial in patients
aged 65 to 79 years. J. Bone Joint Surg.,
83B: 206, 2001.
 233

OSTEOSINTEZA CU DHS
24. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Şuruburile de compresiune au început să fie

utilizate în tratamentul fracturilor trohanteriene
încă din anii 1950 dar numai în anii ’70 modelul
propus de Richards a cunoscut o largă răspândire.
Principiul şurubului de compresiune constă în
alunecarea unui şurub cervico-cefalic într-un tub
ataşat la o placă fixată pe diafiză. În acest mod la
nivelul fracturii apare compactare până când
fractura devine stabilă. Există în lume multe firme
Fig. 24.1. Dynamic
ce produc implante bazate pe acest principiu dar
Hip Screw (DHS)
cel mai larg utilizat este DYNAMIC HIP SCREW
(DHS) dezvoltat în Elveţia sub conducerea
grupului AO (fig. 24.1.). Alte implante aproape
similare, realizate pe acelaşi principiu, sunt: OMEGA (Compression Hip
Screw System) realizat de Howmedica, OHS (Osteo Hip Screw) realizat de
Stryker, DYNAMIC HIP SCREW SYSTEM produs de Aesculap sau CHS
(Compression Hip Screw) realizat de DePuy.

INDICAŢII
Şurubul de compresiune este implantul
preferat de majoritatea autorilor în fracturile
trohanteriene. Este rar indicat în fracturile
trohantero-diafizare şi contraindicat în fracturile
intertrohanteriene (cu oblicitate inversată).
Principalele indicaţii sunt: fracturi
trohanteriene stabile (A1) şi fracturile trohante-
riene instabile fără traiect oblic inversat (A2).

PLANIFICARE PREOPERATORIE

Fig. 24.2. Planificare Planificarea se realizează pe radiografia

preoperatorie şoldului sănătos, efectuată în rotaţie internă a
membrului de 10o-15o. Există două folii
transparente, una pentru a aprecia lungimea
plăcii şi unghiul optim, cealaltă pentru măsurarea lungimii şurubului de
compresiune (fig. 24.2.). Planificarea preoperatorie corect efectuată poate
reduce durata operaţiei.
234
MOMENTUL OPERATOR
Este indicat ca fracturile trohanteriene să fie reduse şi fixate în primele
24-48 de ore. Osteosinteza este posibilă şi după acest interval dar şansele
unei reduceri anatomice prin manevre externe sunt diminuate.
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe o masă de operaţie ortopedică, cu ambele
membre fixate pe suporţi. Izolarea se face clasic cu câmpuri pe pacient; în
această situaţie aparatul Rx-Tv va fi situat spre capul pacientului, de partea
fracturată, iar partea de sus a aparatului (receptorul) va fi izolat steril.
Varianta modernă de izolare se face cu un câmp de plastic transparent,
plasat vertical. În această situaţie aparatul Rx-Tv este situat între membrele
inferioare ale pacientului şi nu mai este necesară izolarea separată a
receptorului (fig. 24.3.).

Fig. 24.3. Izolarea cu câmp vertical transparent şi poziţia aparatului Rx-Tv

REDUCEREA FRACTURII
În cazul fracturilor deplasate, ideal este ca acestea să fie reduse anatomic
prin manevre ortopedice, înainte de abordul chirurgical.
Fracturile stabile se reduc prin abducţie, tracţiunea membrului în ax şi
rotaţie internă. Tracţiunea în ax se va face până la restaurarea unghiului
cervico-diafizar. Varusul este inacceptabil, dar 5-10o valgus sunt
recomandabile. Rotaţia internă se va face iniţial până când membrul inferior
ajunge în poziţie neutră. Dacă reducerea pe imaginea de profil nu este
suficientă se va continua rotaţia internă până la obţinerea reducerii.
Fracturile instabile se reduc prin tracţiune în ax şi rotaţie internă sau
externă, sub control Rx-Tv. Se pare că integritatea părţilor moi ce
 235

solidarizează posterior fragmentele principale, proximal şi distal, determină

dacă reducerea se obţine în rotaţie internă sau externă (Bannister1).

INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inserţia DHS sunt necesare
instrumente speciale fără de care
intervenţia nu se poate desfăşura (fig.
24.4.):
• broşă ghid cu vârf filetat
• ghid de broşă
• mâner în „T”
• măsurător pentru şurubul de
compresiune
• burghiu triplu
• tarod cu centror
• piesă canulată pentru inserţia
şurubului de compresiune
• impactor
• instrumentar pentru înşurubarea Fig. 24.4 Instrumentar pentru
plăcii. inserţia DHS

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 24.6)

Abordul
Pentru osteosinteza cu şurub de
compresiune se foloseşte abordul
extern al şoldului. Se face o incizie
de 10-15 cm (în funcţie de
dimensiunile implantului ales) ce
începe de la mijlocul marelui
Fig. 24.5. Abordul trohanter şi se continuă distal, pe faţa
extern al şoldului externă a coapsei, eventual 1-2 cm
posterior. Se incizează pielea şi
ţesutul celular subcutanat după care în plagă apare fascia lata şi, la polul
proximal, anterior, tensorul fasciei lata. Fascia lata se incizează distal, apoi,
cu foarfecele, se prelungeşte incizia proximal şi se curbează uşor posterior
pentru a evita secţionarea fibrelor tensorului. Fascia este retractată anterior
şi posterior; în plagă apare muşchiul vast extern cu inserţia sa de pe baza
marelui trohanter. Cu electrocauterul se secţionează transversal inserţia
muşchiului vast extern iar apoi fascia musculară este secţionată longitudinal
la 0,5 cm de linia aspră. Dacă incizia longitudinală a vastului extern ar fi
236

mai anterioară, separând tranşe egale, partea

posterioară a muşchiului ar rămâne denervată.
Disecţia muşchiului vast extern se face cu deosebită
atenţie, ligaturând arterele perforante întâlnite.
După disecţia vastului extern acesta este ridicat
anterior şi menţinut cu unul sau două depărtătoare
Hohmann. Există şi opinii contrare secţionării
inserţiei vastului extern. Rüedi2 consideră că
această tehnică este prea traumatică şi trebuie reducere
rezervată situaţiilor excepţionale. O soluţie
alternativă este secţionarea longitudinală a
muşchiului vast extern în plan posterior, cât mai
aproape de linia aspră a femurului.
Reducerea intraoperatorie
Reducerea anatomică nu se obţine totdeauna
prin manevre ortopedice şi în aceste situaţii va fi
corectată intraoperator. Cel mai frecvent,
fragmentul diafizar este translat posterior. În aceste broşă de anteversie
situaţii coapsa poate fi sprijinită cu o cârjă axilară
sau, intraoperator, diafiza va fi ridicată cu un cleşte
iar fractura va fi fixată cu broşe Kirschner. Alteori,
între fragmentele principale există o translaţie în
plan sagital sau frontal. Intraoperator se va
introduce un levier (decolator) între fragmente şi se
va corecta imperfecţiunea. Este important ca atunci
când, pentru reducere, se fac astfel de manevre
fragmentele principale reduse să fie fixate
provizoriu cu 1-2 broşe Kirschner, plasate în broşă ghid (faţă)
jumătatea superioară a colului şi capului. Dacă se
mizează ca numai broşa ghid să menţină reducerea,
aceasta se va îndoi şi nu va permite alunecarea
implantului.
Introducerea broşei ghid
Pentru a marca anteversia colului se plasează o
broşă pe faţa anterioară a colului, perfect paralelă
cu colul femural în plan frontal şi se introduce 1-2
mm în capul femural. broşă ghid (profil)
Pentru ghidarea şurubului de compresiune se
foloseşte o broşă ghid Ø 2 mm filetată la capăt. Fig. 24.6. Tehnica
Inserţia broşei se face cu ajutorul ghidului de 135o. inserţiei DHS
În situaţii anatomice speciale se pot folosi implante
 237

cu diferite unghiuri (130o, 140o) şi în aceste cazuri

se va folosi ghidul adecvat. Locul de intrare al
broşei în plan frontal va fi predeterminat cu
ajutorul planificării preoperatorii în aşa fel încât
broşa să ajungă în centrul capului pe imaginea de
faţă. În plan sagital ghidul va fi plasat la egală
distanţă de marginile anterioară şi posterioară ale
femurului iar pe imaginea de profil broşa trebuie
să se găsească în centrul colului şi capului. La forare
locul de intrare al broşei se forează corticala
externă a femurului cu un burghiu ∅ 2 mm iar
apoi se introduce broşa cu un motor de turaţie
mică ce se roteşte în sens orar (broşa este filetată)
până când vârful broşei atinge zona osoasă
subcondrală. Se scoate broşa de anteversie care nu
mai este necesară.
Măsurarea
Cu ajutorul măsurătorului special se determină tarodare
distanţa dintre corticala externă şi osul
subcondral. Şurubul se alege cu 10 mm mai scurt.
Dimensiunile şurubului variază din 5 în 5 mm
astfel că de fapt şurubul va fi la 5-10 mm de osul
subcondral. La pacienţii tineri, fără osteoporoză,
vârful şurubului va fi la 5 mm de zona
subcondrală iar la pacienţi vârstnici, osteoporotici
este bine ca această distanţă să fie de 10 mm,
pentru a evita penetrarea articulară.
inserţia şurubului
Tarodarea
Se face manual cu tarodul trecut prin centror
pentru ca manevra să se facă perfect în ax. Pe
tarod se citeşte lungimea traiectului tarodat şi
tarodarea se opreşte la lungimea prestabilită.
Introducerea şurubului cervico-cefalic
Şurubul se montează pe piesa de inserţie care
are un mâner în forma literei „T”. Şurubul
cervico-cefalic se înfiletează în canalul tarodat: montarea implantului
La finalul înşurubării este obligatoriu ca mânerul
piesei de inserţie să rămână paralel cu diafiza Fig. 24.6. Tehnica
femurală. inserţiei DHS (cont.)
238

Montarea plăcii
Placa se alunecă pe piesa de inserţie a şurubului de compresiune până
când se lipeşte de diafiză. Placa este impactată cu un impactor şi apoi se
demontează piesa de inserţie a şurubului. Fixarea plăcii se face cu şuruburi
corticale de 4,5 mm plasate în centrul găurii ovale. Numărul găurilor
(lungimea plăcii) depinde de tipul de fractură dar cel mai frecvent se
folosesc plăci cu 4-5 găuri.
Şurubul de compactare
Acest şurub face legătura dintre placă şi şurubul de compresiune. Este
rar recomandat şi poate fi periculos la pacienţii osteoporotici deoarece
şurubul de compresiune poate fi tras înafară. Utilizarea sa este
recomandabilă numai la pacienţi tineri, cu os de bună calitate, la care nu
există riscul de a trage înafară şurubul de compresiune şi care nu vor putea
merge curând cu sprijin integral (ex: datorită coexistenţei altor fracturi
etajate) sau când şurubul de compresiune este prea scurt şi profund inserat şi
există riscul ca el să se deplaseze intern şi să iasă din manşonul plăcii.

VARIANTE TEHNICE
În prezenţa cominuţiei marelui trohanter, se poate utiliza placa de
stabilizare a marelui trohanter (TSP – Trochanteric Stabilizing Plate) ce
permite osteosinteza marii tuberozităţi (fig. 24.7.). În fracturile cu oblicitate
inversată, dacă se utilizează DHS, este recomandabil să se asocieze TSP. În
caz contrar diafiza se va medializa (fig. 24.8.).

Fig. 24.7. Osteosinteză Fig. 24.8. Medializarea

cu DHS şi TSP diafizei în absenţa TSP

Fracturile cu cominuţie importantă au tendinţa accentuată la colaps, mai

ales dacă nu există nici un sprijin între fragmentul cervical şi cel diafizar. În
aceste situaţii alunecarea şurubului de compresiune constituie un dezavantaj.
 239

Pentru a contracara aceasta se foloseşte un şurub de blocaj special ce

transformă DHS într-un implant rigid, fără posibilitatea alunecării. La 10-12
săptămâni, şurubul de blocaj poate fi scos, permiţând astfel compactarea.

DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII

Retragerea broşei. Este posibil ca la retragerea burghiului broşa să
rămână în canalul burghiului şi să fie astfel extrasă. Pentru a replasa broşa
central, se introduce centrorul de tarod cu un şurub pus invers (cu filetul în
afară) prin care se reintroduce broşa.
Reducerea şi fixarea în varus. Inserţia DHS după o reducere în varus va
avea drept consecinţă anularea calităţilor dinamice ale implantului. Forţele
gravitaţionale vor acţiona aproape perpendicular pe şurub în loc de axul
şurubului. Consecinţa va fi lipsa compactării, blocarea şi rigidizarea
implantului. Kyle3 recomandă utilizarea de rutină a plăcilor cu unghi de
150o în loc de 130o.
Plasarea excentrică a şurubului de compresiune. Plasarea în centrul
capului, atât pe imaginea de faţă cât şi pe cea de profil, a broşei ghid şi în
consecinţă a şurubului de compresiune este condiţia principală a reuşitei
tehnice. Dacă vârful şurubului va ajunge în polul superior al capului, atunci
are şanse mari să penetreze articular, mai ales la pacienţii osteoporotici.
Alegerea unui şurub prea scurt sau prea lung. Alegerea lungimii
corespunzătoare a şurubului este deosebit de importantă pentru reuşita
operaţiei. Un şurub prea lung va fi prea aproape de articulaţie (riscul
penetrării) sau va rămâne prea mult în afara manşonului (extern) şi va
genera dureri la nivelul şoldului. Un şurub prea scurt, dacă este avansat încât
vârful său să fie corect plasat (la 5-10 mm de osul subcondral) riscă să nu
mai alunece sau să iasă din manşonul plăcii. Pentru ca alunecarea să fie
posibilă, trebuie ca minim 2,5 cm din şurub să fie cuprins de manşon. Dacă
şurubul prea scurt va fi plasat corect la nivelul manşonului atunci el se va

imagine iniţială imediat postoperator 4 luni postoperator

Fig. 24.9. Consecinţele posibile ale alegerii unui şurub prea scurt
240

opri la nivelul joncţiunii cap-col, forţele nu se vor transmite în axul

şurubului şi este posibilă pierderea fixării (fig. 24.9.). Ideal, această distanţă
trebuie să fie de 5-10 mm; dacă este mai mare sau mai mică poate
compromite osteosinteza.
Manşonul plăcii depăşeşte focarul de fractură. Lungimea manşonului
plăcii este standard dar există firme ce oferă implante cu diferite lungimi ale
manşonului plăcii. Trebuie să alegem, dacă este posibil, un manşon mai
scurt dacă varianta standard depăşeşte focarul de fractură. În caz contrar
compactarea focarului de fractură nu va mai fi posibilă.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator recomandăm drenaj 36-48 ore, antibioterapie profilactică şi
profilaxia trombozei venoase profunde.
În cazul fracturilor stabile se permite pacientului reluarea mersului cu
sprijin cât poate suporta din a treia zi postoperator. În cazul fracturilor
instabile mersul începe la 6 săptămâni cu sprijin parţial şi la 12 săptămâni cu
sprijin total iar în cazul fracturilor deosebit de cominutive, cu o fixare
precară, mersul cu sprijin este autorizat după apariţia calusului radiologic (la
3-4 luni).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile mecanice, specifice utilizării
şuruburilor de compresiune, variază între 5 şi 10%;
sunt foarte rare în fracturile stabile fiind
caracteristice fracturilor instabile.
Penetrarea şurubului este cea mai frecventă
complicaţie mecanică ce conduce la pierderea
fixării (fig. 24.10.). Extremitatea superioară
femurală varizează fără a antrena şurubul de
compresiune care penetrează articular. Rata acestei
complicaţii este după Parker4 de 2-10%. Două sunt
motivele apariţiei acestei complicaţii: inserţia
incorectă a DHS şi/sau osteoporoza marcată. În
cazul complicaţiilor mecanice de acest tip Said5
recomandă reluarea fixării sau hemiartroplastia, în
funcţie de vârsta pacientului.
Îndepărtarea plăcii de la nivelul diafizei (1-3%) Fig. 24.10.
este posibilă fie prin ruperea şuruburilor, fie prin Pierderea fixării
smulgerea lor din diafiza femurală şi apare dacă
fractura a fost foarte instabilă şi a solicitat mecanic implantul iar lungimea
cozii a fost prea mică şi nu a permis fixarea cu un număr suficient de
şuruburi.
 241

Detaşarea şurubului din manşonul plăcii este foarte rară şi este posibilă
atunci când s-a ales un şurub prea scurt care a fost mult avansat în
fragmentul cervico-cefalic şi numai câţiva milimetri sunt în manşon.
Ruperea şurubului sau a plăcii este o complicaţie rară având în vedere
calitatea materialelor folosite pentru realizarea DHS.
Posibilitatea alunecării externe accentuate a şurubului este rezultatul
compactării şi este benefică pentru pacient dacă se desfăşoară pe distanţa a
2-3 mm. Dacă fractura este deosebit de instabilă colapsul este important,
şurubul poate ajunge subcutanat şi generează dureri la nivelul coapsei. În
plus, dacă alunecarea şurubului nu mai este posibilă deoarece capătul
proximal al şurubului se sprijină pe manşon, implantul devine rigid.

STUDII CLINICE
Fiind un implant larg utilizat, există un mare număr de studii publicate
referitor la osteosinteza cu DHS. Frecvenţa complicaţiilor mecanice este
diferită în funcţie de stabilitatea
fracturii. În tabelul 24. 1. sunt COMPLICAŢII
AUTOR
prezentate frecvenţa complica- MECANICE (%)

ţiilor raportate de diferiţi autori. Nuber6 2003 10**

7
Un factor determinant în Lunsjo 2000 3**
8
reuşita fixării este plasarea Buciuto 1998 11**
corectă a şurubului cervico- Baumgaertner9, 1998 2,9
cefalic. Davis16 demonstrează Watson10, 1998 0*, 14**
relaţia dintre plasamentul Stappaerts11 1995 4**
şuruburilor şi rata eşecurilor: Radford12 1993 7**
complicaţiile mecanice au fost Kyle13 1993 10
între 0% şi 30% şi au depins de 14
Barios 1993 26**
poziţia şurubului. Kyle17 Desjardins15 1993 5**
imaginează un mod de * fracturi stabile **fracturi instabile
înregistrare a poziţiei şurubului
preluat ulterior de mulţi alţi Tab. 24.1. Incidenţa complicaţiilor
autori. Poziţia şurubului este mecanice după osteosinteza cu DHS
notată cu 1-superior, 2-central,
3-inferior pe imaginea de faţă şi 1-anterior, 2-central, 3-posterior pe
imaginea de profil. Lipsa complicaţiilor a fost notată în varianta 2/2 (şurub
central pe faţă şi profil) şi în varianta 2/1 (şurub central pe faţă şi anterior pe
profil). Cele mai multe complicaţii au fost înregistrate după plasarea
şurubului în poziţiile 1/2, 1/3, ce corespund poziţiei superioare. A existat şi
o complicaţie pentru o osteosinteză în poziţia 3/3 (postero-inferior) dar a
fost explicată prin alte motive. Baumgaertner18 propune un mod mai exact
de măsurare a poziţiei şurubului. Distanţa, numită de autor tip-apex, este
reprezentată de suma distanţelor pe faţă şi profil, în milimetri, de la vârful
242

şurubului la apex-ul capului. Apex-ul este definit ca punctul de intersecţie

dintre osul subcondral şi o linie ce trece prin centrul colului şi capului.
Măsurătoarea se face pe radiografiile postoperatorii de faţă şi profil. Autorul
a constatat că la lotul de pacienţi care a evoluat favorabil distanţa tip-apex a
fost în medie de 24 mm în timp ce la cazurile la care s-a observat penetrarea
distanţa medie a fost de 38 mm.
Baumgaertner19 compară într-un studiu prospectiv randomizat pe 135 de
fracturi trohanteriene, rezultatele fixării extramedulare (şurub de
compresiune) şi intramedulare (sistem Gamma). În fracturile instabile
inserţia Gamma s-a făcut într-un timp cu 23% mai mic şi sângerarea a fost
cu 44% mai redusă. În schimb, în fracturile stabile osteosinteza cu sistem
Gamma a necesitat cu 70% mai mult timp de iradiere decât pentru cea cu
şurub de compresiune. Mortalitatea, rata complicaţiilor, numărul pacienţilor
ce au revenit la status-ul funcţional iniţial nu au diferit statistic pentru cele
două tipuri de osteosinteză. Giraud20 compară într-un studiu prospectiv
randomizat valoarea DHS comparativ cu sistemul Gamma în tratamentul
fractuilor trohanteriene. Rezultatele au fost similare, autorul preferând DHS
datorită costului mai mic. Un studiu similar realizează şi Klinger21
(osteosinteză intramedulară versus extramedulară) dar acesta recomandă ca
tratamentul fracturilor instabile să se facă cu sistem Gamma.
Willoughby22 foloseşte DHS în fracturile cu oblicitate inversată. Autorul
notează rezultate bune, în pofida datelor din literatură care confirmă că
implantele centromedulare sunt indicate în acest tip de fracturi.
Chong23 utilizează navigaţia asistată de computer in tratamentul
fracturilor trohanteriene cu DHS. Rezultatele demonstrează că această
tehnică permite inserţia minim invazivă a DHS cu rezultate bune.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Inserţia DHS este o tehnică relativ facilă, indicată în toate fracturile
stabile şi în majoritatea celor instabile. Utilizarea largă în lume a acestui tip
de implant a demonstrat în timp obţinerea unor rezultate superioare altor
implante. Rata complicaţiilor este redusă comparativ cu cea înregistrată în
cazul altor implante în fracturile trohanteriene şi aceasta face ca, în prezent,
osteosinteza cu şurub de compresiune să fie prima opţiune în tratamentul
fracturilor trohanteriene. În momentul de faţă singura osteosinteză capabilă
să rivalizeze cu DHS este sistemul Gamma, care se bazează pe acelaşi
principiu al alunecării şi compactării dinamice în focar, dar are avantajul de
a fi un implant centromedular.

BIBLIOGRAFIE
1. Bannister GC, Gibson AGF, Ackroyd CE.
The closed reduction of trochanteric
fractures. J Bone Joint Surg. 1990;72B: 317.
2. Rüedi TP, Murphy WM - AO principles of
fracture management. Thieme, 2000.
3. Kyle RF. Fractures of the proximal part of
the femur. J Bone Joint Surg. 1994;76A(6):
924,.
4. Parker JM, Pryor AG, Thorngren GK.
Handbook of hip fracture surgery. Ed.
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1997.
5. Said GZ, Farouk O, El-Sayed A, Said HG.
Salvage of failed dynamic hip screw fixation
of intertrochanteric fractures. Injury. 2006
Feb;37(2):194-202.
6. Nuber S, Schonweiss T, Ruter A.
Stabilisation of unstable trochanteric
femoral fractures. Dynamic hip screw
(DHS) with trochanteric stabilisation plate
vs. proximal femur nail (PFN).
Unfallchirurg. 2003;106(1):39.
7. Lunsjo K, Ceder L, Thorngren KG et al.
Extramedullary fixation of 569 unstable
intertrochanteric fractures. Acta Orthop
Scand. 2001;72(2):133.
8. Buciuto R, Uhlin B, Hammerby S, Hammer
R. RAB-plate vs Richards CHS plate for
unstable trochanteric hip fractures. A
randomized study of 233 patients with 1-
year follow-up. Acta Orthop Scand. 1998;
69:25.
9. Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog
DM. Intramedullary versus extramedullary
fixation for the treatment of the
intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop.
1998;348:87.
10.Watson JT, Moed BR, Cramer KE, Karges
DE. Comparison of the compression hip
screw and the Medoff sliding plate for
intertrochanteric fractures. Clin Orthop.
1998;348:79.
11.Stappaerts KH, Deldycke J, Broos PL, Staes
FF, Rommens PM, Claes P. Treatment of
unstable peritrochanteric fractures in elderly
patients with a compression hip screw or
with the Vandeputte (VDP) endoprosthesis:
a prospective randomized study. J Orthop
Trauma. 1995;9:292.
12.Radford PJ, Needoff M, Webb JK. A
prospective randomised comparison of the
dynamic hip screw and the gamma locking
nail. J Bone Joint Surg. 1993;75B, 5:789.
13.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo
RB, Kyle RF, Templeman DC, Fractures
and dislocations, Mosby, 1993.
243
14.Barrios C, Broström LA, Stark A, Walheim
G. Healing complications after internal
fixation of trochanteric hip fractures: the
prognostic value of osteoporoses. J Orthop
Trauma. 1993;7:438.
15.Desjardins AL, Roy A et al. Unstable
intertrochanteric fracture of the femur. A
prospective randomized study comparing
anatomical reduction and medial
displacement osteotomy. J Bone Joint Surg.
1993;75: 445.
16.Davis TR, Sher JL, Horsman A, Simpson
M, Porter BB, Checketts RG.
Intertrochanteric femoral fractures.
Mecanical failure after internal fixation. J
Bone Joint Surg. 1990;72B: 26.
17.Kyle RF. Fractures of the hip, In: Gustilo
RB, Kyle RF, Templeman DC, Fractures
and dislocations, Mosby, 1993.
18.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog
DM, Keggi JM. The value of the tip-apex
distance in predicting failure of fixation of
peritrochanteric fractures of the hip. J Bone
Joint Surg. 1995;77A:1058.
19.Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog
DM. Intramedullary versus extramedullary
fixation for the treatment of the
intertrochanteric hip fractures. Clin Orthop.
1998;348:87.
20.Giraud B, Dehoux E, Jovenin N, Madi K,
Harisboure A, Usandizaga G, Segal P.
Pertrochanteric fractures: a randomized
prospective study comparing dynamic screw
plate and intramedullary fixation. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot. 2005
Dec;91(8):732-6.
21.Klinger HM, Baums MH, Eckert M,
Neugebauer R. A comparative study of
unstable per- and intertrochanteric femoral
fractures treated with dynamic hip screw
(DHS) and trochanteric butt-press plate
vs.proximal femoral nail (PFN). Zentralbl
Chir. 2005 Aug;130(4):301-6.
22.Willoughby R. Dynamic hip screw in the
management of reverse obliquity
intertrochanteric neck of femur fractures.
Injury. 2005 Jan;36(1):105-9.
23.Chong KW, Wong MK, Rikhraj IS, Howe
TS. The use of computer navigation in
performing minimally invasive surgery for
intertrochanteric hip fractures--The
experience in Singapore. Injury. 2006
Aug;37(8):755-62.
244
 245

OSTEOSINTEZA CU DHS ŞI ŞURUB ADIŢIONAL

ÎN FRACTURILE BAZICERVICALE
25. ŞI ALE COLULUI FEMURAL
O. Alexa

Fracturile bazicervicale (asociate fracturilor

trohanteriene, extracapsulare) sunt fracturi instabile,
al căror tratament de elecţie constă în osteosinteza cu
şurub de compresiune. Având în vedere că fragmentul
proximal este mic, există riscul să apară o rotaţie a
fragmentului cervico-cefalic în timpul înşurubării
şurubului de compresiune sau postoperator. Pentru a
evita aceasta, fixarea cu DHS este suplimentată cu un
şurub adiţional, plasat în polul superior al capului al
cărui rol este de a împiedica rotaţia. Tehnica este
utilizată şi în fracturile colului femural (fig. 25.1.). Fig. 25.1.
Osteosinteză
INDICAŢII cu DHS şi şurub
Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional este
indicată în fracturile trohanteriene (varianta bazicervicală) şi în fracturile
intracapsulare ale colului femural ca alternativă la osteosinteza cu şuruburi
paralele. Dacă stocul osos al pacientului este bun, aşa cum se întâmplă la
tineri, acest tip de osteosinteză combinată este preferabilă fixării cu 3
şuruburi în fracturile de col femural.

PLANIFICAREA PREOPERATORIE ŞI POZIŢIONAREA PACIENTULUI

Sunt similare cu cele descrise la osteosinteza cu DHS sau cu şuruburi
canulate.
REDUCEREA FRACTURII
Reducerea fracturii de col femural se face conform manevrelor descrise
în capitolul 22. Reducerea fracturii bazicervicale se face ca în cazul
fracturilor trohanteriene, cu menţiunea că manevrele de reducere
intraoperatorie în focar sunt dificile prin situarea proximală a fracturii.
INSTRUMENTAR NECESAR
Pentru realizarea osteosintezei sunt necesare trusele de inserţie pentru
şuruburi canulate şi pentru DHS.

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 25.2.)

Abordul este similar cu cel de la osteosinteza cu DHS cu menţiunea că
incizia va fi mai mică, deoarece o placă cu 2-3 găuri este suficientă.
246

Marcarea anteversiei
Pentru a aprecia anteversia colului
femural se plasează o broşă pe faţa
anterioară a colului femural.
Poziţionarea broşelor ghid
Se folosesc broşe ghid filetate care se
introduc cu motorul. Cu ghidul de broşă se
introduce întâi broşa pentru DHS. Aceasta
va fi poziţionată la 1-2 mm sub centrul
capului pentru a rămâne superior suficient poziţia broşelor ghid (faţă)
spaţiu pentru şurub. La 20 mm proximal se
introduce, paralel cu prima, a doua broşă
ghid, pentru şurubul antirotator. Pe imaginea
de faţă trebuie să existe cel puţin 20 mm
între broşe. Pe imaginea de profil este
recomandabil ca broşa corespunzătoare
şurubului antirotator să fie mai posterioară.
Dacă broşele nu vor avea minim 20 mm
între ele, cele două şuruburi cervicocefalice
se vor suprapune.
Inserţia şurubului antirotator
Este important ca şurubul cu rol
poziţia broşelor ghid (profil)
antirotator să fie primul inserat (înaintea
DHS). Se foloseşte un şurub canulat şi
tehnica de inserţie (forare, tarodare,
înşurubare) este cea descrisă în capitolul 22.
Dacă osul este osteoporotic poate fi folosită
şi o şaibă, dar numai dacă nu va interfera cu
locul de inserţie a DHS.
Inserţia DHS
Odată ce fractura este stabilizată din
punct de vedere rotaţional, se trece la
osteosinteza cu DHS conform timpilor
descrişi în capitolul 24. De menţionat faptul
că pentru aceste fracturi (bazicervicale sau inserţia şurubului antirotator
de col femural) o placă cu 2-3 şuruburi este
suficientă deoarece masivul trohanterian este Fig. 25.2. Etape în
integru. osteosinteza cu DHS şi
şurub adiţional
 247

La controlul radiologic final (fig. 25.3.) se va verifica paralelismul dintre

şuruburile cervicocefalice şi existenţa unui spaţiu între cele două şuruburi.

Fig. 25.3. Osteosinteză cu DHS şi şurub adiţional (faţă şi profil)

În fig. 23.4. şi 23.5. sunt prezentate două cazuri de fractură

bazicervicală, respectiv de col femural, tratate prin această metodă de
osteosinteză.

Fig. 25.4. Fractură bazicervicală tratată prin osteosinteză

cu DHS şi şurub adiţional
248

Fig. 25.5. Fractură de col femural tratată prin osteosinteză

cu DHS şi şurub adiţional

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Principala problemă intraoperatorie este ca cele două implante să nu se
suprapună la nivelul diafizei femurale sau la nivelul capului femural. Dacă
broşele ghid sunt prea apropiate există posibilitatea producerii unei fracturi
la nivelul corticalei femurale, între locul de intrare al celor două implante. În
acest caz şurubul antirotator nu va mai avea sprijin cortical şi nu va fi
capabil să realizeze compactare în focarul de fractură.
Karray1 atrage atenţia asupra riscului penetrării articulare. Autorul, într-
un studiu retrospectiv pe 91 de cazuri tratate cu DHS demonstrează că în
fracturile Garden I (coxa valga) riscul penetrării articulare intraoperatorii
este semnificativ mai mare decât în cazul fracturilor Garden II-IV.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
La 2-3 zile postoperator pacientul va relua mersul cu sprijin parţial.
După 6-8 săptămâni se va autoriza creşterea progresivă a sprijinului, astfel
ca la 3 luni pacientul să meargă cu sprijin integral. Dacă fixarea a fost
precară sau în prezenţa osteoporozei marcate, mersul cu sprijin va fi permis
numai după apariţia calusului radiologic (la 3-5 luni).
 249
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Cele două şuruburi cervico-cefalice
dislocă un procent însemnat din capitalul osos
al capului femural şi din acest motiv pierderea
fixării cu penetrarea articulară este posibilă la
pacienţii osteoporotici (fig. 25.6.). La aceasta
se adaugă complicaţiile postoperatorii
specifice osteosintezei cu DHS.

STUDII CLINICE
Utilizarea DHS cu şurub adiţional în
fracturile bazicervicale este considerată de
majoritatea autorilor metoda optimă de fixare
dar este important ca diagnosticul să fie corect
stabilit. În acest sens Saarenpaa2 constată că
fracturile bazicervicale sunt relativ rare (1,8%
din fracturile şoldului) şi pot fi uşor
confundate cu fracturile intracapsulare ale
colului femural.
Deneka3 evaluează experimental Fig. 25.6. Pierderea
tratamentul optim al fracturilor bazicervicale fixării
comparând şuruburile paralele şi DHS cu
şurub adiţional. Rezultatele au arătat că cea mai bună variantă de fixare din
punct de vedere mecanic este DHS cu şurub adiţional. Există şi opinii
particulare cum este cea a lui Su4 care remarcă faptul că fracturile
bazicervicale sunt mult mai instabile decât cele trohanteriene şi, contrar
datelor din alte studii, constată că şurubul adiţional nu îmbunătăţeşte
stabilitatea. Kuokkanen5 remarcă frecvenţa complicaţiilor locale (20%) în
fracturile bazicervicale, indiferent de modul de fixare utilizat. În mod
surprinzător, rezultatele au fost mai bune în cazul utilizării unui implant
rigid (lama placă) comparativ cu DHS.
În cazul osteosintezei fracturilor intracapsulare ale colului femural
opiniile autorilor sunt împărţite între fixarea cu şuruburi sau cea cu DHS şi
şurub adiţional. Yih-Shiunn6 compară rezultatele obţinute în fracturile de col
femural tratate prin DHS versus şuruburi. Concluzia autorului este că deşi
fixarea cu DHS necesită un abord mai larg este recomandabilă la pacienţii
vârstnici, osteoporotici. Skala-Rosenbaum7 realizează un studiu similar pe
47 de pacienţi şi notează rezultate identice pentru cele două tehnici de fixare
dar durata operaţiei şi expunerea la radiaţii sunt mai mici dacă se foloseşte
DHS. Purbach8 raportează modul de tratament al fracturilor de col femural
în clinica sa. Autorul recomandă pe baza experienţei ca şuruburile să fie
utilizate în fracturile subcapitale iar DHS să fie rezervat pentru fracturile
250

medio şi bazicervicale. Bertelink9 constată o rată foarte mică a

complicaţiilor după utilizarea DHS în fracturile de col femural şi în
concluzie recomandă acest tip de fixare. Peterhans10 foloseşte DHS pentru
fixarea fracturilor subcapitale ale colului femural, pe care le consideră dificil
de tratat. În fracturile fără deplasare, rezultatele au fost foarte bune dar în
cele cu deplasare autorul remarcă pe un lot de 18 pacienţi un număr de 7
necroze aseptice.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DHS şi şurub adiţional este o tehnică facilă la pacienţii
cu o extremitate femurală superioară voluminoasă, în care cele două
şuruburi cervico-cefalice încap lejer. În caz contrar riscul de penetraţie
articulară este mare. În fracturile de col femural fixarea este mai solidă decât
cea cu trei şuruburi, prin faptul că are sprijin diafizar, dar este necesar să
existe un capital osos bun la nivelul capului. În fracturile bazicervicale este
metoda de elecţie, agreată de majoritatea autorilor.

BIBLIOGRAFIE
1. Karray M, Kooli M, Ezzaouia K, Bouzidi R,
Mestiri M, Zlitni M. Predictive criterions of
unrecognized articular effraction after
internal fixation of femoral neck fractures.
Tunis Med. 2004 Sep;82(9):827-36.
2. Saarenpaa I, Partanen J, Jalovaara P.
Basicervical fracture--a rare type of hip
fracture. Arch Orthop Trauma Surg. 2002
Mar;122(2):69-72.
3. Deneka DA, Simonian PT, Stankewich CJ,
Eckert D, Chapman JR, Tencer AF.
Biomechanical comparison of internal
fixation techniques for the treatment of
unstable basicervical femoral neck fractures.
J Orthop Trauma. 1997 Jul;11(5):337-43.
4. Su BW, Heyworth BE, Protopsaltis TS,
Lipton CB, Sinicropi SM, Chapman CB,
Kuremsky MA, Rosenwasser MP.
Basicervical versus intertrochanteric
fractures: an analysis of radiographic and
functional outcomes. Orthopedics. 2006
Oct;29(10):919-25.
5. Kuokkanen HO. Treatment options for
basicervical fractures of the femoral neck. A
clinical follow-up. Acta Orthop Belg.
1991;57(2):162-8.
6. Yih-Shiunn L, Chien-Rae H, Wen-Yun L.
Surgical treatment of undisplaced femoral
neck fractures in the elderly. Int Orthop.
2006 Oct 11; [Epub ahead of print].
7. Skala-Rosenbaum J, Dzupa V, Bartonicek J,
Dousa P, Pazdirek P. Osteosynthesis of
intracapsular femoral neck fractures. Rozhl
Chir. 2005 Jun;84(6):291-8.
8. Purbach B, Kloti M, Ochsner PE.
Management of femoral neck fractures at
the Liestal canton hospital. Helv Chir Acta.
1993 Mar;59(4):533-7.
9. Bertelink BP, Stapert JW, Vierhout PA. The
dynamic hip screw in medial fractures of the
femoral neck: results in 51 patients. Ned
Tijdschr Geneeskd. 1993 Jan 9;137(2):81-5.
10.Peterhans M, von Flue M, Hildell J, Vogt B.
Follow-up results of osteosynthesis of
medial femoral neck fractures with the
dynamic hip screw. Helv Chir Acta. 1991
Feb;57(5):815-9.
 251

OSTEOSINTEZA CU HANSSON TWIN HOOK

26. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

În ţările scandinave, în fracturile colului

femural se foloseşte cu prioritate, încă din anii
’90, un cui imaginat de Hansson care se fixează la
nivelul capului femural prin intermediul unui
cârlig şi care este cunoscut sub numele de
Hansson Hook. În comparaţie cu un şurub AO de
compresiune acest implant este mai puţin
traumatic şi mai stabil rotaţional. Succesul
utilizării acestui implant în fracturile colului Fig. 26.1. Principiul de
femural a impus extinderea utilizării sale şi în ancorare a HTH
fracturile trohanteriene. Implantul, cu 2 cârlige
faţă de sistemul original Hansson (fig. 26.1.), a fost adaptat la o placă
similară cu cele folosite în sistemele tip DHS şi a rezultat astfel un sistem de
compresiune care nu se înfiletează, este puţin voluminos, nu permite rotaţia
la nivelul capului femural şi scade riscul
de penetrare articulară. Stryker produce
acest implant sub numele HANSSON TWIN
HOOK (HTH).

INDICAŢII
Acest implant este indicat fracturi
trohanteriene, în special cele
bazicervicale unde riscul de rotaţie al
fragmentului cervico-cefalic este mare.
Prin folosirea HTH nu mai este necesară
introducerea unui şurub antirotator în
polul superior al capului femural.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de faţă a şoldului
sănătos se va măsura unghiul cervico-
cefalic şi lungimea necesară a şurubului
cervico-cefalic.

INSTRUMENTAR NECESAR
Fig. 26.2. Instrumentar specific Pentru osteosinteza cu HTH este
necesar pentru osteosinteza cu necesar instrumentarul folosit la
Hansson Twin Hook osteosinteza cu DHS şi trusa specială de
252

inserţie a piesei cervico-cefalice a HTH (fig. 26.2.) ce cuprinde 6 piese

dintre care numai 3 se folosesc pentru inserţie şi 3 pentru extracţia
şurubului.

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 26.3., 26.4.)

Poziţionarea pacientului şi reducerea sunt similare cu cele descrise în
cadrul osteosintezei cu DHS.

Abordul
În principiu, abordul este similar cu cel descris la osteosinteza cu DHS
dar inserţia HTH necesită un abord mai mic decât în cazul sistemelor tip
DHS şi nu este necesar ca incizia să depăşească lungimea plăcii alese. În
general, o incizie de 5-7 cm pe faţa externă a coapsei este suficientă.
Avantajele acestei incizii reduse sunt: distrucţie limitată a părţilor moi,
sângerare redusă, vindecare mai rapidă, risc septic scăzut, cicatrice estetică.
Incizia începe proximal de la nivelul la care o broşă ghid cervico-cefalică
intersectează tegumentul. Pentru a identifica acest punct se plasează o broşă
ghid pe pacient şi, sub control Rx-Tv, se orientează broşa astfel încât să
treacă prin centrul colului şi capului. Incizia are cel mai proximal punct
acolo unde broşa intersectează tegumentul.
Plasarea broşei de anteversie
Este important de cunoscut anteversia
colului femural pentru a plasa broşa ghid în
centrul colului şi capului atât pe imaginea de
faţă cât şi pe cea de profil. Pentru aceasta o
broşă nefiletată se alunecă pe faţa anterioară a
colului şi se introduce în capul femural. La
introducerea broşei ghid se va ţine cont de
această anteversie: broşa ghid va fi paralelă cu faţă
broşa ce marchează anteversia dar va fi situată
mai posterior.
Plasarea broşei ghid
Reuşita operaţiei depinde în mare măsură
de plasarea corectă a broşei ghid. Aceasta va fi
poziţionată riguros în centrul capului femural
pe imaginea de faţă şi pe cea de profil şi va
ghida implantul (fig. 26.3.). Unghiul uzual sub
care broşa ghid este introdusă în femur este de profil
135o şi ghidul de broşă va fi fixat în general la
acest unghi. În situaţii speciale (modificări Fig. 26.3. Poziţionarea
constituţionale, reducere în valg) unghiul va fi broşei ghid
 253

uşor modificat (130o, 135o, 140o, 145o,150o)

având în vedere că sistemul permite astfel de
modificări. De aceste modificări va trebui să
ţinem cont la alegerea plăcii ce trebuie să
aibă acelaşi unghi cu cel folosit la
introducerea broşei ghid. Pe imaginea de
profil broşa ghid va fi paralelă cu broşa ce
marchează anteversia. Cortexul extern al
femurului se deschide cu un burghiu şi forarea
aceasta va permite o mai uşoară dirijare a
broşei ghid. Dacă nu suntem perfect
satisfăcuţi de situarea broşei instrumentarul
permite inserţia unei a doua broşe la 5 mm
faţă de prima care va fi scoasă ulterior.
Broşa ghid va fi avansată în capul femural
până subcondral.
Măsurarea
Un măsurător corespunzător broşei ghid introducerea plăcii
este plasat pe faţa externă a femurului şi va
arăta distanţa dintre cortexul lateral şi polul
proximal al capului. Lungimea implantului
va fi egală cu această distanţă minus 10 mm
pentru a evita penetrarea articulară.
Forarea
Pentru forarea canalului se foloseşte un
burghiu triplu similar cu cel folosit pentru
sistemele DHS clasice.
piesa cervico-cefalică
Introducerea plăcii
Spre deosebire de sistemele DHS clasice
această tehnică permite montarea plăcii
înaintea implantului cerficocefalic, care va fi
introdus ulterior prin placă. Există două
variante de plăci ce diferă prin lungimea
părţii tubulare: standard şi cu tub scurt.
Varianta cu tub scurt va fi aleasă atunci când
fractura este foarte externă şi există
posibilitatea ca tubul de alunecare să profil înaintea expandării
traverseze focarul de fractură. Placa se
fixează cu un cleşte autostatic pe diafiză Fig. 26.4. Inserţia HTH
înainte de inserţia piesei cervico-cefalice.
254

Introducerea piesei cervico-cefalice

Pentru inserţia piesei cervico-cefalice este necesar un instrumentar
specific. Principiul acestui implant constă în expandarea la nivelul

Fig. 26.5. Asamblarea piesei cervico-cefalice cu

instrumentarul de expandare

capului femural a două cârlige, unul anterior şi unul posterior care împiedică
rotaţia capului sau retracţia implantului (fig. 26.5., 26.6.).
Fixarea plăcii la diafiză
Se aplică tehnica uzuală de fixare a
plăcilor înşurubate folosind şuruburi de 4,5
mm. Numai în cazuri speciale (osteotomii,
fracturi cu componentă transversală) este
necesară compactarea şi în aceste situaţii
orificiile pentru şuruburi vor fi plasate
excentric.

PRECAUŢII INTRAOPERATORII expandarea cârligelor

Când folosim această tehnică trebuie să
fim conştienţi de faptul că sistemul HTH,
după expandarea cârligelor, are o
dimensiune mai mare cu 3 mm decât un
sistem DHS uzual. În aceste condiţii creşte
posibilitatea perforării capului articular şi
deci a penetrării articulare. În consecinţă
trebuie avută o deosebită grijă ca broşa ghid
să fie poziţionată cât mai central în capul
femural. Dacă nu se reuşeşte plasarea
centrală a broşei, în special pe imaginea de montarea şi fixarea plăcii
profil, este indicat să renunţăm la acest tip
de osteosinteză şi să folosim un sistem DHS Fig. 26.6. Finalizarea
clasic. inserţiei HTH
 255
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În fracturile fără deplasare sau stabile se recomandă reluarea mersului cu
sprijin integral imediat postoperator în limita posibilităţilor pacientului. În
fracturile instabile se recomandă mers cu sprijin parţial 45 de zile după care
sprijinul va creşte progresiv.
În fig. 27.7. sunt prezentate două cazuri de fixare cu HTH.

Fig. 26.7. Fixare cu Hansson Twin Hook în fracturi trohanteriene

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Loturile mici de pacienţi operaţi nu permit concluzii bazate pe date
statistice. În cazurile operate în clinica autorului (25 cazuri) nu
256

s-au înregistrat complicaţii dar este posibil ca acestea să fie relativ similare
cu cele ale fixării cu DHS.
STUDII CLINICE
Tehnica osteosintezei cu Hansson Twin Hook în fracturile trohanteriene
este recent propusă şi din acest motiv există foarte puţine studii în literatură
pe această temă.
Olsson1 publică un studiu biomecanic ce analizează comparativ
rezistenţa Hansson Twin Hook cu un sistem de compresiune clasic tip DHS.
Rezultatele au arătat că cele două implante realizează o fixare similară din
punct de vedere al rezistenţei dar impactarea la nivelul focarului de fractură
este superioară în cazul utilizării sistemului Twin Hook. Într-un alt studiu,
acelaşi autor2 remarcă rezistenţa superioară la torsiune a Twin Hook şi
prezintă un studiu clinic bazat pe un lot de 50 de cazuri operate prin această
tehnică cu rezultate foarte bune.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu Hansson Twin Hook (HTH) prezintă o stabilitate
biomecanică superioară sistemelor tip DHS. Abordul este mai redus, ceea
ce duce la o mobilizare mai rapidă, sângerare mai mică şi avantaje estetice.
Tehnica chirurgicală este facilă, în special pentru cei familiarizaţi cu tehnica
de inserţia a DHS. HTH este stabil rotaţional ceea ce îl face implantul ideal
în fracturile bazicervicale unde tendinţa la rotaţie a fracturii este crescută.

BIBLIOGRAFIE
1. Olsson O, Tanner KE, Ceder L, Ryd L. A
biomechanical study on fixation stability
with twin hook or lag screw in artificial
cancellous bone. Int Orthop 2002;
26(6):349-55.
2. Olsson O. Alternative techniques in
trochanteric hip fracture surgery. Clinical
and biomechanical studies on the Medoff
sliding plate and the Twin Hook. Acta
Orthop Scand Suppl 2000 Oct; 295:1-31.
 257

OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER

27. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

În 1970 Ender1 propune, pentru fracturile

trohanteriene, o osteosinteză centromedulară fără
deschiderea focarului de fractură care prezenta o serie
de avantaje: implant centromedular ce suportă un stres
mecanic mai mic decât cele extramedulare, abord
minim, la distanţă de fractură, traumatism operator
redus, osteosinteză bazată pe principiul elasticităţii (fig.
27.1.). Pentru următorii 10-15 ani această metodă avea
să fie una dintre cele mai utilizate în tratamentul
fracturilor trohanteriene. Promovată de Firică imediat
după apariţie, metoda a fost larg utilizată şi în România.
Rata ridicată a complicaţiilor a făcut ca în ultimii ani
numărul celor ce preferă tijele Ender în fracturile
trohanteriene să fie tot mai redus.
Fig. 27.1. Tije
INDICAŢII Ender
Osteosinteza cu tije elastice Ender este indicată în
fracturile trohanteriene stabile, la pacienţi vârstnici, cu multiple tare
organice la care este necesar ca intervenţia chirurgicală să se efectueze rapid
şi cu pierdere minimă de sânge.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
În general, pacienţii selectaţi pentru osteosinteză cu tije Ender prezintă
multiple afecţiuni sistemice şi primul obiectiv constă în ameliorarea stării
generale astfel încât pacientul să fie apt să suporte o intervenţie chirurgicală.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se va determina lungimea tijelor ce vor fi folosite. Pe coapsa
sănătoasă se măsoară distanţa de la spina iliacă antero-superioară la baza
rotulei şi se scad 2 cm. Măsurătoarea este aproximativă şi sunt posibile erori
de 1-2 cm. Intraoperator se va reverifica lungimea tijelor şi se va alege
lungimea corespunzătoare.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
După rahianestezie, pacientul va fi plasat pe masa ortopedică, cu
membrele inferioare în abducţie. Intervenţia chirurgicală necesită prezenţa
unui Rx-Tv plasat astfel încât să poată oferi imagini de faţă şi profil ale
şoldului. Operatorul principal va sta între membrele inferioare ale
258

pacientului şi acest fapt trebuie avut în vedere atunci când se realizează

izolarea cu câmpuri sterile.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Sunt necesare următoarele
instrumente speciale (fig. 27.2.):
• ţepuşe pentru perforarea
femurului
• piesă în „T” pentru rotaţia şi
avansarea tijelor
• extractor
• ciocan diapazon
• impactor.

Fig. 27.2. Instrumentar pentru

inserţia tijelor Ender

REDUCEREA
Înainte de începerea intervenţiei chirurgicale, fractura trebuie redusă. În
caz contrar, osteosinteza cu focar închis nu poate fi efectuată şi trebuie
aleasă altă tehnică chirurgicală. În mod normal, reducerea este facilă dacă
pentru acest tip de osteosinteză au fost selectaţi numai pacienţi cu fracturi
stabile. Ender subliniază că reducerea nu este obligator să fie anatomică ci
să ofere o suprafaţă maximă de contact între fragmente. Se recomandă
reducerea în uşor valgus a fragmentului proximal. Aceasta va permite
inserţia tijelor în jumătatea inferioară
a capului femural, zonă mai
rezistentă la penetraţie.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se face o incizie de 7 cm pe faţa
internă a condilului femural, la
jumătatea distanţei dintre anterior şi
posterior (fig. 27.3.). Capătul distal
al inciziei corespunde vârfului Fig. 27.3. Abordul pentru
rotulei. Fascia este secţionată pe osteosinteza cu tije Ender
aceeaşi lungime. Vastul intern este
 259

retractat anterior şi apare o suprafaţă osoasă plată, triunghiulară, ce

corespunde feţei interne a condilului femural.
Realizarea orificiului de intrare
La polul distal al suprafeţei triunghiulare se observă subperiostal artera
geniculată supero-internă care este un reper important pentru stabilirea
nivelului găurii de intrare a tijelor. Dacă artera nu este uşor vizibilă, Ender
recomandă secţionarea longitudinală a periostului, se va observa locul
sângerării iar artera va fi coagulată. La 1 cm proximal de această arteră se
realizează orificiul de intrare pentru tije care va fi situat în centrul condilului
şi mai anterior. Corticala este perforată iniţial cu un burghiu iar apoi
orificiul este lărgit cu ţepuşa. Pentru a evita fracturi iatrogene la inserţia
tijelor, este foarte important ce orificiul să fie lărgit până va avea 15 mm
lăţime şi 20-25 mm lungime. Dacă osul este osteoporotic se recomandă
fixarea unui cleşte autostatic imediat deasupra orificiului de intrare pentru a
evita propagarea unei fracturi iatrogene.
Tehnica de inserţie a tijelor
Se verifică dacă planificarea
preoperatorie a fost corectă în ceea ce
priveşte estimarea lungimii tijelor. Pentru
aceasta, o tijă este pusă peste câmpuri, pe
faţa anterioară a coapsei, cu capătul distal
în dreptul orificiului de intrare. Vârful tijei
trebuie să corespundă pe imaginea
radiologică de faţă cu suprafaţa articulară
a capului femural. Aceasta nu înseamnă că
tija va penetra articular deoarece lungimea
reală intramedular va fi mai mică prin
curbarea tijei după curbura diafizei
femurale şi anteversia colului. Înainte de
inserţia tijelor, tegumentul va fi protejat cu
o compresă cu ser fiziologic pentru a nu fi
lezat la intrarea tijelor. Aceasta se
întâmplă în special dacă incizia nu este
suficient de lungă la polul distal. Prima tijă
este cea mai internă. În timpul avansării
tijei se execută mişcări de rotaţie internă
sau externă pentru ca vârful să nu se
oprească într-o corticală. Tija este trecută Fig. 27.4. Plasarea corectă a
de focarul de fractură după care avansarea tijelor Ender
sa este oprită la 2-3 cm de poziţia finală şi
se trece la introducerea celei de a doua tije.
260

Dacă prima tijă este prea lungă, nu se extrage imediat ci se lasă în poziţie
pentru a stabiliza fractura, se introduce a doua tijă de lungime corectă şi apoi
se înlocuieşte prima tijă. Numărul tijelor se alege în aşa fel încât să umple
canalul medular. De obicei sunt necesare 3 tije la femei şi 4 tije la bărbaţi.
După ce toate tijele au trecut de focar se avansează ultimii 2-3 cm. Pentru
aceasta se foloseşte un impactor special. La nivelul capului, tijele nu trebuie
să ajungă în acelaşi punct ci ele sunt dirijate prin rotaţie (care începe din
regiunea metafizară) în puncte diferite pentru a forma o zonă de sprijin cât
mai largă (fig. 27.4.).

ERORI DE TEHNICĂ
Deşi aparent osteosinteza cu tije Ender este o tehnică facilă, încredinţată
adesea medicilor cu mai puţină experienţă, există multiple erori de tehnică
ce trebuie evitate pentru realizarea unei osteosinteze de calitate. După
Ender2, cele mai frecvente erori sunt:
• plasarea tijelor în triunghiul lui Ward sau la nivelul joncţiunii col-cap;
aceasta se întâmplă atunci când tijele sunt prea scurte şi rezistenţa lor la
varizare devine minimă;
• vârful tijelor este grupat şi nu realizează un evantai; zona de sprijin la
nivelul capului este redusă şi penetrarea articulară este posibilă;
• utilizarea unui număr prea mic de tije ce nu pot umple canalul; tijele vor
avea tendinţă accentuată la migrare;
• utilizarea unui număr prea mare de tije fapt ce poate conduce
intraoperator la blocarea lor în canalul medular; tija nu mai poate avansa
şi uneori extracţia ei poate fi foarte dificilă;
• orificiul de intrare a fost realizat prea distal, prea proximal sau anterior; în
această situaţie capetele distale ale tijelor nu se vor aranja corespunzător;
• orificiul de intrare este prea mic şi la introducerea tijelor va apărea o
fractură iatrogenă;
• alegerea de tije prea scurte sau prea lungi poate compromite osteosinteza.
Ender consideră că o osteosinteză reuşită trebuie să îndeplinească
următoarele criterii radiologice imediat postoperator:
• la nivelul capului femural: vârful tijelor trebuie să fie plasat la o distanţă
de 5-10 mm de cartilaj iar tijele vor alcătui un evantai atât pe imaginea de
faţă cât şi pe cea de profil;
• la nivelul fracturii: fractura trebuie redusă anatomic sau în uşor valgus;
• la nivelul canalului medular: acesta trebuie să conţină suficiente tije
pentru a fi bine umplut;
• la nivelul genunchiului: capătul plat al tijelor va ieşi din orificiul de
intrare aproximativ 1 cm şi tijele vor sta pe faţa internă a condilului sub
forma plăcilor unui acoperiş.
 261
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În fracturile stabile, pacientul poate sta la marginea patului în prima sau
a doua zi postoperator. Din a treia zi va relua mersul cu sprijin, iniţial cu
ajutorul unui cadru de mers. Sprijinul va fi progresiv astfel încât la 45 de
zile poate fi total. În fracturile instabile, ce implică o cominuţie importantă
nu recomandăm această tehnică. Dacă totuşi s-a optat pentru această
modalitate de fixare, Ender atrage atenţia asupra deplasărilor secundare şi
recomandă postoperator tracţiune continuă pentru 3-6 săptămâni iar reluarea
mersului se face după apariţia calusului radiologic (la 3 luni).
VARIANTE TEHNICE
Principala problemă a osteosintezei cu tije Ender este posibilitatea
migrării acestora, fie ascendent, penetrând articulaţia, fie descendent,
afectând mobilitatea genunchiului. Aceste deplasări apar în special în
fracturile instabile şi, pentru a le evita, au fost propuse mai multe variante
tehnice.
Blocarea canalului medular cu o tijă scurtă. Este modalitatea de blocaj
propusă de Ender care, după plasarea tijelor în capul femural, introduce o
tijă suplimentară scurtă, a cărei lungime corespunde distanţei până la nivelul
istmului. Tija se introduce forţat, cu ciocanul şi blochează tot grupul de tije.
Modificarea formei tijelor proximal este o metodă utilizată de van
Elegem3 care îndoaie suplimentar capătul proximal al tijelor astfel ca
acestea să fie direcţionate către polul inferior (fig. 27.5.a.). În opinia
autorului, în acest fel riscul de penetraţie articulară a tijelor este redus.

a. direcţionarea tijelor în c. stabilizare externă

b. blocaj distal
polul inferior al capului (Firică, 2001)

Fig. 27.5. Metode de stabilizare a tijelor Ender

262

Cerclajul distal pe un şurub a fost imaginat pentru a evita migrarea

distală a tijelor, la nivelul genunchiului. Se plasează în femur un şurub
transversal, la 2-3 cm proximal de orificiul de intrare al tijelor. Se trece o
sârmă prin capetele tijelor şi se trece după şurub (fig. 27.5.b.) Pentru a evita
alunecarea sârmei de pe şurub, o şaibă este recomandabilă. Sârma trebuie să
fie suficient de groasă pentru a rezista forţelor importante de tracţiune la
care este supusă. Alţi autori preferă trecerea unui şurub direct prin urechea
tijei.
Stabilizarea externă a fost propusă de Firică4 pentru a permite extinderea
indicaţiilor osteosintezei elastice şi în fracturile instabile. Osteosinteza cu
tije Ender este suplimentată de un sistem asemănător fixatorului extern dar
care nu modifică semnificativ calităţile elastice ale osteosintezei (fig.
27.5.c.).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile specifice fixării cu tije
Ender sunt reprezentate de: migrarea
tijelor (fig. 27.6.), ce generează dureri la
nivelul genunchiului, penetrarea articulară
a tijelor, pierderea fixării, calusul vicios în
rotaţie externă şi fractura la nivelul
orificiului de intrare al tijelor. Ca urmare a
acestor complicaţii rata reoperaţiilor este
mare comparativ cu alte implante.

STUDII CLINICE
Una dintre cele mai încurajatoare
statistici a fost publicată de Ender5 în 1978
care, pe un lot impresionant de 1258
pacienţi, constată 1,2% infecţii
superficiale, 0,2% infecţii profunde, 9,9%
alunecarea tijelor, 0,9% pierderea
stabilităţii şi numai 1% dintre pacienţi au Fig. 27.6. Migrarea distală
necesitat o a doua intervenţie. Harper6 este a tijelor Ender
satisfăcut de rezultatele osteosintezei cu
tije Ender cu condiţia să se reuşească o
reducere anatomică şi să se utilizeze minim 4 tije. Pankovich7 este de
asemenea mulţumit de rezultatele osteosintezei cu tije Ender. Într-un articol,
publicat în 1980 autorul găseşte la 42 de pacienţi 39 de cazuri consolidate la
3 luni. Barrios8, într-un studiu prospectiv pe 92 de pacienţi, compară şurubul
de compresiune cu tijele Ender şi constată că rezultatele depind de calitatea
reducerii mai mult decât de implantul utilizat.
 263

Pe măsură ce tehnica a început să fie larg utilizată au apărut o serie de

studii care atrag atenţia asupra ratei mari a complicaţiilor în special în
fracturile instabile. Levy9, pe un lot de 200 de cazuri operate constată eşecul
fixării în toate fracturile bazicervicale şi migrarea tijelor distal cu peste 2 cm
în 50% din cazuri. Durerea la nivelul genunchiului a fost notată în 76% din
cazuri iar 36 dintre pacienţi prezentau calus vicios în rotaţie externă.
Sernbo10 compară într-un studiu prospectiv, randomizat osteosinteza cu tije
Ender cu cea cu şurub de compresiune şi constată că rata reoperaţiilor este
mult mai mare în cazul tijelor Ender. De Palma11 consideră că osteosinteza
cu tije Ender nu oferă stabilitate în fracturile cominutive şi bazicervicale iar
indicaţia trebuie limitată la fracturile stabile la pacienţi fragili. Kuderna12 pe
un lot de 203 pacienţi la care a practicat osteosinteză cu tije Ender remarcă 7
infecţii la locul de inserţie a tijei, o fractură supracondiliană şi calus vicios
(malrotaţie) la 50% dintre pacienţi. La 38 de pacienţi a fost necesară o a
doua intervenţie chirurgicală iar 33 de pacienţi au necesitat scoaterea tijelor
datorită problemelor apărute la genunchi. Malrotaţia a fost remarcată de
Raugstad13 la 70% dintre pacienţi. Cobelli14 constată o rată mare a
complicaţiilor chiar în fracturile stabile. Astfel, autorul găseşte că în 28%
din cazurile de fracturi stabile una sau mai multe tije au migrat peste 1 cm
iar în 11% din cazuri tijele au penetrat capul femural. Jensen15 constată că
64% dintre fracturile instabile tratate cu tije Ender s-au deplasat secundar şi
46% au necesitat o nouă intervenţie chirurgicală. Probleme la nivelul
genunchiului au fost constatate în 32% din cazuri în fracturile stabile şi în
59% din cazuri în fracturile instabile. Nungu16, într-un studiu comparativ,
remarcă faptul că rata complicaţiilor este dublă la pacienţii operaţi cu tije
Ender comparativ cu cei la care fixarea s-a făcut cu ajutorul unui şurub de
compresiune. Sisk17 remarcă numărul mare de complicaţii (malrotaţie,
penetraţie, migrare distală cu pierderea reducerii) motiv pentru care
consideră că indicaţiile acestui tip de osteosinteză sunt limitate. Kyle18
atrage atenţia asupra ratei mari a complicaţiilor generate de osteosinteza cu
tije Ender (consolidare în varus şi probleme la nivelul genunchiului) şi, în
consecinţă, recomandă renunţarea la acest implant.
Sugestiv pentru evoluţia tratamentului în fracturile trohanteriene este un
articol al lui Krause19 din 1995 care revede tratamentul fracturilor
trohanteriene pe o perioadă de 15 ani. Dacă în prima perioadă (1986-1989)
fracturile trohanteriene erau tratate prin osteosinteză cu tije Ender în
proporţie de 65%, după 15 ani tratamentul acestor fracturi se face în
proporţie de 80% cu DHS şi sistem Gamma.
Pe măsura trecerii timpului tot mai puţine studii se referă la tijele Ender.
Notăm în ultimii ani studiile lui David20 şi Habernek21 care recomandă
renunţarea la tijele Ender datorită ratei mari a complicaţiilor; Eren22 mai
264

consideră utilă această osteosinteză la pacienţi vârstnici cu fracturi

nedeplasate sau stabile.

CONCLUZIILE AUTORULUI
În opinia noastră utilizarea tijelor Ender este justificată numai în fracturi
stabile, la pacienţi cu risc chirurgical major. Acest tip de osteosinteză
prezintă avantajul unui preţ de cost scăzut, fapt important în condiţiile unui
sistem de sănătate cu probleme financiare. Rata mare a complicaţiilor şi
necesitatea frecventă a unei a doua intervenţii chirurgicale pentru extragerea
tijelor limitează indicaţiile implantului. Avantajele conferite de faptul că
este o osteosinteză centromedulară elastică se regăsesc şi la implantele
dinamice moderne (şurub de compresiune, sistem Gamma).

BIBLIOGRAFIE
1. Ender J, Simon-Weidner R. Der fixierung
der trochanteren bruche mit runden
elastichen condylennagelen. Acta Chir
Austriaca. 1970;1:40.
2. Ender HG. Ender nailing of the femur and
hip. In: Operative Orthopaedics, Ed:
Chapman MW, Lipincott, 1988.
3. van Elegem P. Le double enclouage
elastique verrouille pour les fractures
intertrochanteriennes et quelques indications
diaphisaires. Acta Orthop Belg. 1989;
55(3):295-305.
4. Firică A, Negruşiu M, Lăptoiu D, Pârşu C,
Malincenco S, Firică AD. Reabilitarea
osteosintezei elastice. Osteosinteza elastică
mixtă stabilizată a oaselor lungi. Rev Ortop
Traumat Buc. 2001;11 (3):113.
5. Ender HG. Treatment of pertrochanteric and
subtrochanteric fractures of the femur with
Ender pins. In: The Hip: Procedings of the
Sixth Open Scientific Meeting of the Hip
Society, St. Louis, CV Mosby. 1978.
6. Harper MC, Walsh T. Ender nailing for
peritrochanteric fractures of the femur. An
analysis of indications, factors related to
mechanical failure, and postoperative
results. J Bone Joint Surg 1985 Jan;
67(1):79-88.
7. Pankovich AM, Tarabishy IE. Ender nailing
of intertrochanteric and subtrochanteric
fractures of the femur. J Bone Joint Surg
Am. 1980;62(4):635-45.
8. Barrios C, Walheim G, Brostrom LA,
Olsson E, Stark A. Walking ability after
internal fixation of trochanteric hip fractures
with Ender nails or sliding screw plate. A
comparative study of gait. Clin Orthop
Relat Res. 1993 Sep;(294):187-92.
9. Levy RN, Siegel M, Sedlin ED, Siffert RS.
Complications of Ender-pin fixation in
basicervical, intertrochanteric, and
subtrochanteric fractures of the hip. J. Bone
Joint Surg 1983 Jan;65(1):66-9.
10.Sernbo I, Johnell O, Gentz CF, Nilsson JA.
Unstable intertrochanteric fractures of the
hip. J Bone Joint Surg. 1988 Oct;70(9):
1297-303.
11.De Palma L, Specchia N, Rizzi L, Gigante
A, Greco F. Critical analysis of
intramedullary nailing by the Ender method
in the treatment of intertrochanteric
fractures. Ital J Orthop Traumatol. 1993;
19(1):25-31.
12.Kuderna H, Bohler N, Collon DJ. Treatment
of intertrochanteric and subtrochanteric
fractures of the hip by the Ender method. J
Bone Joint Surg. 1976;58A: 604.
13.Raugstad TS, Molster A, Haukeland W,
Hestenes O, Olerud S. Treatment of
peritrochanteric and subtrochanteric
fractures of the femur by the Ender method.
Clin Orthop. 1979;138:231.
14.Cobelli NJ, Sadler AH. Ender rod versus
compression screw fixation of hip fractures.
Clin Orthop. 1985 Dec;(201):123-9.
15.Jensen JS, Sonne-Holm S. Critical analysis
of Ender nailing in the treatment of
trochanteric fractures. Acta Orthop Scand.
1980 Oct;51(5):817-25.
16.Nungu S, Olerud C, Rehnberg L. Treatment
of intertrochanteric fractures: Comparison of
Ender nails and sliding screw-plates. J
Orthop Trauma. 1991;5(4):452-7.

17.Sisk TD. Fractures of hip and pelvis. In:
Campbell’s operative orthopaedics, 7th Ed.
Ed: Crenshaw AH, Mosby. 1987.
18.Kyle RF. Intertrochanteric fractures. In: The
hip and its disorders. Ed: Steinberg ME, WB
Saunders Comp. 1991.
19.Krause D, Philipp J, Lucke C. Surgical
results of per- and subtrochanteric femoral
fractures. An overview of 15 years. Z Arztl
Fortbild. 1995 Dec;89(8):833-8.
20.David A, von der Heyde D, Pommer A.
Therapeutic possibilities in trochanteric
265
fractures. Orthopade. 2000 Apr;29(4):294-
301.
21.Habernek H, Wallner T, Aschauer E,
Schmid L. Comparison of Ender nails,
dynamic hip screws, and Gamma nails in the
treatment of peritrochanteric femoral fractu-
res. Orthopedics. 2000 Feb;23(2):121-7.
22.Eren OT, Kucukkaya M, Tezer M, Yilmaz
C, Kuzgun U. Treatment of intertrochanteric
fractures of the femur with Ender nails in
patients over the age of 65 years. Acta
Orthop. Traumatol. Turc. 2003;37(2):102-6.
266
 267

OSTEOSINTEZA CU DCS
28. ÎN FRACTURILE FEMURULUI PROXIMAL
O. Alexa

Nevoia unui implant cu unghi de 95o în

fracturile trohanteriene a apărut datorită
faptului că inserţia sistemelor cu unghi de
130o în fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) implică abordul corticalei
femurale la nivelul focarului de fractură,
fapt ce determină o fixare dificilă din punct
de vedere tehnic şi relativ instabilă. Şurubul
de compresie condilian a fost proiectat
iniţial pentru fracturile extremităţii femurale
inferioare şi a fost promovat de firma
Synthes sub numele de DYNAMIC
CONDYLAR SCREW - DCS (fig. 28.1.). Fig. 28.1. Dynamic
Ulterior utilizarea sa a fost extinsă şi la Condylar Screw (DCS)
fracturile extremităţii femurale superioare
de către Schatzker1.

INDICAŢII
DCS este folosit în următoarele tipuri de fracturi ale extremităţii
femurale superioare:
• fracturi intertrohanteriene (oblic inversate)
• fracturi trohantero-diafizare cominutive (preferabil prin tehnica minim
invazivă).
DCS este o alternativă la sistemul Gamma în fracturile cu oblicitate
inversată. Dacă presupunem că fractura nu va putea fi redusă anatomic prin
metode închise şi se va impune deschiderea focarului, atunci alegem
osteosinteza cu DCS, deoarece inserţia sistemului Gamma este preferabil să
se facă fără deschiderea focarului de fractură. A doua situaţie în care
preferăm acest implant este fixarea fracturilor trohantero-diafizare
cominutive. În acest al doilea caz, o soluţie alternativă eficientă este
sistemul Long Gamma Nail dar în fracturile cominutive ghidul
centromedular este dificil sau imposibil de trecut, iar DCS se poate insera în
variantă minim invazivă, cu respectul părţilor moi. În raport cu lama placă
condiliană avantajele DCS sunt: inserţie mai facilă şi posibilitatea de abord
minim-invaziv iar dezavantajele sunt: posibilitatea rotaţiei fragmentului
epifizar intraoperator şi preţul de cost mai ridicat.
268
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea se face pe radiografia şoldului sănătos în rotaţie internă 10-
15o. Dacă estimăm că reducerea obţinută pe masa ortopedică va fi dificil de
menţinut, este posibil să nu putem folosi intraoperator ghidul care conduce
broşa la 95o. În aceste situaţii planificarea devine foarte importantă deoarece
inserţia broşei se va face fără ghid (care nu poate fi sprijinit pe diafiză), iar
reducerea fracturii se face după montarea plăcii.

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Este similară cu cea descrisă la tehnica osteosintezei cu DHS.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Instrumentarul de inserţie a DCS este (fig. 28.2.):
• broşă ghid cu vârf filetat
• mâner în „T”
• ghid de broşă pentru
inserţie la 95o
• măsurător pentru şurubul
de compresiune
• burghiu triplu
• tarod cu centror
• piesă pentru inserţia
şurubului de compresiune
• impactor
• instrumentar pentru
înşurubarea plăcii şi a
şurubului de compactare. Fig. 28.2. Instrumentar de inserţie a DCS

Instrumentarul este comun cu cel utilizat pentru DHS cu excepţia a două

piese: ghidul de broşă care are unghi de 85o şi burghiul triplu care are o
configuraţie diferită.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Inserţia DCS se face clasic printr-un abord extern al şoldului, descris la
osteosinteza cu DHS. De menţionat că punctul de intrare al DCS este mai
sus decât în cazul DHS şi în aceste condiţii abordul se face prin secţionarea
în „L” inversat a vastului extern. Varianta inciziei liniare, posterioare, a
vastului extern, fără secţiune transversală nu este aplicabilă în acest caz.
DCS este folosit cu predilecţie în fracturile trohanteriene cu extensie
diafizară şi aceasta implică un abord larg. Pentru a evita dezavantajele
 269

inerente unui abord larg, în aceste situaţii preferăm tehnica minim invazivă
ce reduce substanţial disecţia anatomică (vezi variante de inserţie ale DCS).
Inserţia implantului
Se face conform tehnicii recomandate de grupul AO (fig. 28.3., 28.4.).
Marcarea anteversiei
Pe faţa anterioară a colului, în părţile moi, se plasează o broşă Kirschner
ce va fi introdusă cu ciocanul 2-3 mm în corticala capului. Aceasta este un
reper pentru anteversia colului şi va fi paralelă cu broşa ghid în plan frontal.

Broşa ghid
Un ghid cu unghiul de 85o permite inserţia broşei la
o
95 . Broşa este filetată şi se introduce cu un motor de
turaţie mică. Direcţia broşei, în plan frontal, va fi
paralelă cu cea a broşei de anteversie. Punctul de
intrare se alege la unirea treimii anterioare a feţei
externe a marelui trohanter cu două treimi posterioare.
Vârful broşei se direcţionează către polul inferior al
capului iar ca profunzime se va opri la 20 mm de
suprafaţa articulară (spre deosebire de tehnica DHS
unde broşa avansează până la nivelul osului
subcondral). Se verifică radiologic poziţia corectă a
broşei ghid şi se măsoară cu măsurătorul special.
Lungimea citită pe măsurător este egală cu lungimea
şurubului şi nu mai este necesară scăderea a 5-10mm,
ca în cazul DHS.

Forarea
Se foloseşte un burghiu triplu special destinat
inserţiei DCS. Burghiul pentru DHS nu este
corespunzător deoarece segmentul cu diametrul cel
mai mare, unde va veni manşonul de alunecare, este
mult mai scurt în cazul DCS. Pe instrumente este
imprimată destinaţia lor şi este importantă verificarea
intraoperatorie deoarece de obicei burghiile triple
pentru DHS şi DCS sunt asemănătoare, fac parte din
aceeaşi trusă şi sunt posibile confuzii. Forarea se face
cu 10 mm mai puţin decât lungimea şurubului.
270

Tarodarea
După forare se tarodează numai în situaţia în care
osul este dur (la tineri).

Inserţia şurubului de compresiune

Cu ajutorul unei piese speciale, şurubul cervico-
capital este inserat în cap. La pacienţii osteoporotici,
şurubul depăşeşte cu 5 mm zona forată şi tarodată. La
terminarea înşurubării, mânerul în „T” trebuie să fie
paralel cu diafiza femurală.

Montarea plăcii
Placa se ataşează la şurub, se impactează şi se
fixează pe diafiză cu un cleşte. Placa trebuie să intre
uşor pe şurub şi impactarea cu ciocanul nu se va face
decât pentru ultimii milimetri.

Şurubul proximal
Primul şurub proximal va fi plasat în calcar şi are un
rol deosebit în stabilitatea montajului. Este posibil ca
burghiul să alunece superior pe corticala internă şi să
se rupă. Pentru a evita îndoirea şi ruperea burghiului se
va fora fără a apăsa pe motor cu forţă până când
burghiul face o amprentă pe os. O soluţie alternativă
este următoarea: se face întâi un orificiu de 4,5 mm
prin care se trece un apărător de burghiu şi apoi se
perforează corticala internă cu un burghiu de 3,2 mm .

Şurubul de compactare
Şurubul de compresiune va fi solidarizat la placă prin intermediul unui
şurub mai mic, numit şurub de compactare. Spre deosebire de inserţia DHS,
acest şurub fa fi totdeauna folosit în cazul DCS.
În final se înşurubează placa la diafiză folosind găuri excentrice de
compactare numai dacă traiectul este transversal.
Fig. 28. 3. Inserţia DCS
 271

Fig. 28.4. Osteosinteză cu DCS pentru fractură intertrohanteriană

VARIANTE TEHNICE
DCS este folosit frecvent pentru osteosinteza fracturilor trohantero-
diafizare care implică o placă lungă şi, în consecinţă, un abord foarte mare.
Pentru a evita devascularizarea largă preferăm un abord minim-invaziv:
după reducerea închisă a fracturii, printr-o incizie de 3-4 cm la nivelul
marelui trohanter, se face inserţia şurubului de compresiune. Prin aceeaşi
incizie se alunecă pe diafiză, sub vastul extern, coada plăcii, rotită înafară cu
partea ce va cuprinde şurubul de compresiune. Această poziţie facilitează
alunecarea plăcii lângă diafiză. Se controlează radiologic poziţia plăcii, se
roteşte cu 180o în poziţia normală şi se montează pe şurub. Montarea pe
şurub este ceva mai dificilă din punct de vedere tehnic dacă alinierea celor
două componente nu este perfectă.

DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII

Spre deosebire de restul fracturilor trohanteriene, reducerea fracturilor
oblic inversate este dificil de realizat pe masa ortopedică, înaintea abordului
chirurgical. Intraoperator am constatat frecvent că diafiza era translată intern
şi posterior. Reducerea fracturii a fost posibilă, dar menţinerea reducerii
până în momentul fixării reprezintă o problemă deoarece plasarea corectă a
implantului depinde de acurateţea reducerii. În opinia noastă există două
modalităţi de a proceda:
• în fracturile cu deplasare mică şi tendinţă redusă la redeplasare fractura
poate fi fixată provizoriu cu una-două broşe Kirschner poziţionate încât să
nu împiedice plasarea ulterioară a DCS. Procedând în acest mod putem
utiliza ghidul de unghi al broşei pe care va fi plasat şurubul.
• dacă fractura este mai veche de 48-72 de ore sau dacă deplasarea este
importantă, tendinţa la redeplasare este considerabilă şi fixarea provizorie
nu este capabilă să menţină reducerea. În aceste situaţii montăm şurubul
272

pe baza planificării preoperatorie, apoi ataşăm coada şi reducerea se face

ulterior, cu placa pusă în poziţie.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Având în vedere că DCS se foloseşte în fracturi instabile, mersul cu
sprijin parţial va începe la 45 de zile iar mersul cu sprijin total va fi permis
numai după apariţia calusului radiologic.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Fiind un implant rigid, DCS este supus unui stres mecanic important
rezultat din tendinţa la varizare comună fracturilor instabile. În aceste cazuri
este posibilă ruperea şurubului sau varizarea fracturii prin penetrarea
superioară a implantului.

STUDII CLINICE
Haidukewych2 utilizează acest implant în fracturile trohanteriene cu
oblicitate inversă şi constată rezultate superioare osteosintezei cu DHS.
Rata eşecurilor a fost de 3 din 10 cazuri pentru DCS faţă de 9 eşecuri din 16
cazuri pentru DHS. Autorul consideră acest implant foarte util în fracturile
oblic inversate dar atrage atenţia asupra riscului de rotaţie a fragmentului
epifizar la introducerea şurubului cervico-capital. Hoffmann3 consideră că
folosirea acestui implant în fracturile trohanteriene oblic inversate reprezintă
o alternativă utilă la tija Gamma. Habernek4, pe un lot de 183 de cazuri
operate notează doar 5 eşecuri iar Lunsjo5 utilizează DCS în 12 cazuri şi
constată că rata eşecurilor este mai mică decât în cazul altor implante.
Radford6 este de părere că DCS înlocuieşte cu succes lama-placă condiliană
şi are aplicaţii în toate situaţiile în care preferăm un implant la 95o. Autorul
atrage atenţia asupra dificultăţilor ce survin în cazul inserţiei la pacienţi
osteoporotici. Krettek7 este adeptul abordului minim invaziv al DCS
(MIPPO – minimmaly invasive percutaneous plate osteosynthesis). Prin
această variantă tehnică autorul obţine rezultate bune şi foarte bune la 12/14
fracturi operate.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu DCS este o osteosinteză rigidă folosită în fracturi
instabile. Din acest motiv, la reluarea mersului cu sprijin, implantul suferă o
încărcare mecanică mare şi este posibilă deteriorarea montajului. De câte ori
este posibil, osteosinteza centromedulară cu tijă Gamma este preferabilă.
Dacă fractura se poate reduce ortopedic, tehnica inserţiei DCS este facilă
şi nu am notat probleme tehnice intraoperatorii. Dificultăţile au apărut
atunci când a fost necesară reducerea intraoperatorie a unei fracturi
instabile.

BIBLIOGRAFIE
1. Schatzker J, Mahomed N, Schiffman K,
Kellam J. Dynamic Condylar Screw: A new
device. A preliminary report. J Orthop
Trauma. 1989;3(2):124.
2. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.
Reverse obliquity fractures of the
intertrochanteric region of the femur. J Bone
Joint Surg. 2001;83A:643.
3. Hoffmann R, Haas NP. Femur proximal. In:
AO principles of fracture management.
Thieme, 2000.
4. Habernek H, Wallner T, Aschauer E,
Schmid L. Comparison of Ender nails,
dynamic hip screws, and Gamma nails in the
273
treatment of peritrochanteric femoral
fractures. Orthopedics. 2000;23(2):121.
5. Lunsjo K. Dynamic fixation of unstable
trochanteric hip fractures. A clinical and
radiographic evaluation of the Medoff
sliding plate. Ed. Lund University, 1998.
6. Radford PJ, Howell CJ. The AO dynamic
condylar screw for fractures of the femur.
Injury. 1992;23(2):89.
7. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T,
Tscherne H. Minimally invasive
percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO)
using the DCS in proximal and distal
femoral fractures. Injury. 1997;28, Suppl
1:A20,.
274
 275

OSTEOSINTEZA CU LAMĂ PLACĂ

29. CONDILIANĂ ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Lama placă condiliană a fost promovată în

anii ’70 de grupul AO pentru tratamentul
fracturilor extremităţii inferioare a femurului (fig.
29.1.). A început să fie utilizată în tratamentul
fracturilor trohanteriene deoarece utilizarea lamei-
plăci la 130o conducea frecvent la penetraţie
articulară în fracturile instabile. Noul tip de lamă
placă permitea capului femural „să se sprijine pe
lamă”, forţele de la nivelul extremităţii femurale
superioare întâlneau o suprafaţă de sprijin mult Fig. 29.1. Lamă-
mai mare iar penetraţia articulară devine astfel placă condiliană
mai puţin probabilă.

INDICAŢII
Osteosinteza cu lamă-placă 95o este indicată în:
• fracturi pertrohanteriene stabile (A1) ca alternativă mai ieftină la DHS
• fracturi intertrohanteriene (A3) ca alternativă mai ieftină la DCS.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pentru determinarea lungimii lamei şi a cozii,
precum şi stabilirea locului de intrare a lamei se
folosesc folii transparente (template) suprapuse
peste imaginea radiologică a şoldului sănătos, rotat
intern cu 10-15o (fig. 29.2.).

POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Este similară cu cea descrisă la tehnica
osteosintezei cu DHS.

REDUCEREA FRACTURII
Reducerea se face conform principiilor expuse
la osteosinteza cu DHS. Particularitatea acestui tip
Fig. 29.2. Planificare
de osteosinteză constă în faptul că reducerea trebuie
preoperatorie
să fie anatomică. Nu sunt admise reduceri în valgus
sau fără sprijin postero-intern. În situaţia în care
reducerea anatomică nu poate fi obţinută, este recomandabil să se renunţe la
osteosinteza cu lamă-placă.
276
INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru inserţia acestui implant sunt necesare următoarele instrumente
speciale (fig. 29.3.):
• 2 broşe Kirschner Ø2mm
• ghid triunghiular cu
unghiul de 85o
• daltă dreaptă de 10mm
• daltă cu profil în forma
literei „U”
• diapazon pentru
controlul rotaţiei şi
extragerea dălţii
• piesă pentru inserţia
plăcii
• impactor pentru inserţia
plăcii Fig. 29.3. Instrumentar pentru osteosinteză cu
• burghiu ∅ 2 mm lamă-placă condiliană
• instrumentar pentru
inserţia şuruburilor de
4,5 mm (motor, burghiu, tarod, măsurător).

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Abordul este identic cu cel descris la osteosinteza cu DHS cu menţiunea
că dintre cele 2 variante (secţionare longitudinală sau transversală a vastului
extern) preferăm pentru inserţia acestui implant secţiunea în „L” a vastului
extern deoarece oferă un acces mai larg, necesar în această situaţie.

Osteosinteza (fig. 29.4., 29.5)

Marcarea anteversiei
Se marchează cu o broşă Kirschner Ø 2 mm
axul şi anterversia colului femural. Broşa va fi
plasată pe faţa anterioară a colului, la marginea sa
inferioară, în axul colului pe imaginea de faţă şi
paralelă cu colul pe imaginea de profil. Broşa va fi
introdusă în capul femural 1-2 mm.
 277

Introducerea broşei ghid

Pe faţa externă a femurului se plasează ghidul
triunghiular şi, proximal de acesta, se introduce
broşa ghid. Plasarea corectă a broşei ghid se face
având în vedere 3 elemente: punctul de intrare va
fi în jumătatea anterioară a marelui trohanter
deoarece această zonă corespunde axului colului;
broşa se introduce paralel cu marginea superioară a
ghidului triunghiular; în plan sagital (anterior-
posterior): broşa se introduce paralel cu broşa ce
marchează anteversia colului.
Se verifică radiologic poziţia broşei ghid. Dacă aceasta este corect
plasată atunci pe imaginea de faţă va avea 95o faţă de diafiză şi va fi plasată
în capul femural în aşa mod încât să permită lamei să ajungă la locul de
intersecţie a trabeculelor de tensiune şi compresiune, adică în polul inferior
al capului. Pe imaginea de profil broşa va fi în centrul colului. Cu ajutorul
măsurătorului sau a unei broşe de mărime egală se măsoară lungimea
necesară a lamei şi se confirmă dacă măsurarea pe planning a fost corectă.

Pregătirea orificiului de intrare

La 2 mm sub broşa ghid se forează cu burghiul
de 4,5 mm 3 orificii în linie pe o distanţă
corespunzătoare lăţimii lamei. Apoi orificiul se
lărgeşte cu osteotomul având în vedere că va trebui
să cuprindă şi umărul plăcii. Dacă nu se va realiza
acest orificiu de intrare, există riscul unei fracturi la
intrarea forţată a dălţii.

Introducerea dălţii
Imediat distal de broşa ghid, în treimea anterioară şi
paralel cu broşa se introduce dalta cu profil în formă
de “U”. Dalta are un ghid ce trebuie să se alinieze
perfect cu axul femurului, în caz contrar coada plăcii
nu se va mai putea lipi de diafiza femurală.
Controlul rotaţiei dălţii se face cu ciocanul-diapazon.
Adâncimea de introducere a dălţii se citeşte pe
marcajul aflat pe ambele feţe ale instrumentului. Cu
un ciocan se bate dalta până la 10 mm de zona
subcondrală a capului şi apoi se scoate cu ajutorul
ciocanului diapazon.
278

Introducerea lamei plăci

Placa, fixată în piesa pentru inserţia plăcii
se introduce uşor, fără ajutorul ciocanului.
Dacă inserţia este dificilă este posibil să aibă
un traiect eronat. Pentru ultimii 5 mm se scoate
piesa de fixare şi se finalizează inserţia cu
ajutorul impactorului. Se scoate broşa ghid şi
se impactează suplimentar dacă este necesar.

Fixarea plăcii
Placa se fixează la diafiză cu un cleşte autostatic
după care se trece la înşurubarea acesteia cu şuruburi
de corticală de 4,5 mm. Cel mai proximal şurub este
foarte important deoarece va suplimenta fixarea
lamei în fragmentul proximal şi pentru aceasta vârful
său trebuie să ajungă la nivelul calcarului.

Fig. 29.4. Etape în osteosinteza cu lamă placă

condiliană (schiţe după Müller1)
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Introducerea lamei în aşa fel încât placa să fie paralelă cu diafiza este cel
mai dificil timp al acestui implant. Se va acorda atenţie deosebită ca ghidul
ataşat dălţii să fie perfect paralel cu diafiza. În caz contrar la final, când vom
aduce placa paralelă cu diafiza, fragmentul cervico-cefalic se va angula
anterior sau posterior.
Este posibil ca atunci când încercăm să găurim calcarul cu burghiul,
acesta să alunece proximal pe corticala inferioară a colului, să se îndoaie şi
să se rupă. Pentru a evita această complicaţie este recomandabil ca orificiul
în cortexul extern să fie făcut cu un burghiu de 4,5 mm, apoi să se introducă
un conductor (apărător) de 3,2 mm şi prin acesta să se foreze orificiul intern.
În acest mod se realizează şi compactarea focarului de fractură.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
De a doua zi postoperator pacientul se poate mobiliza şi ridica în şezut la
marginea patului. După 2-3 zile mersul este autorizat cu cârje axilare fără
sprijin pe membrul inferior operat. Această indicaţie este greu de respectat
de către pacienţii vârstnici, care îşi pierd uşor echilibrul şi se pot sprijini cu
toată greutatea pe membrul inferior operat. Din acest motiv noi recomandăm
reluarea mersului cu cârje axilare numai la pacienţi mai tineri, cu un tonus
muscular bun. Majoritatea pacienţilor vor relua mersul cu ajutorul unui
 279

Fig. 29.5. Osteosinteze cu lamă placă condiliană

cadru de mers. Momentul reluării sprijinului (parţial sau total) depinde de

tipul fracturii (stabilă sau instabilă), gradul de osteoporoză şi de soliditatea
montajului, aşa cum a fost apreciată intraoperator. În general noi autorizăm
sprijinul parţial la 4-6 săptămâni în fracturile stabile şi la 8-12 săptămâni în
cele instabile.

COMPLICAŢII SPECIFICE
Lama-placă condiliană este un implant rigid şi
în fracturile instabile este supusă la presiuni
mecanice care uneori depăşesc rezistenţa
implantului. În aceste cazuri există două posibilităţi
de deteriorare mecanică: ruperea plăcii (fig. 29.6.)
sau ruperea şuruburilor soldată cu depărtarea cozii
de diafiză. Cauzele generatoare ale acestor
complicaţii sunt reprezentate de reducerea
neanatomică sau reluarea prematură a mersului cu
sprijin integral.
Necroza aseptică de cap femural este rară în
fracturile trohanteriene şi în general a fost raportată
după osteosinteza cu sistem Gamma. Dintre
implantele extramedulare se pare că cel mai
frecvent lama-placă condiliană generează necroza Fig. 29.6.
aseptică a capului. În ambele situaţii singura soluţie Deteriorarea
acceptabilă este protezarea şoldului, în special la osteosintezei
pacienţii vârstnici.
280
STUDII CLINICE
Există puţine studii cu referire la tratamentul fracturilor trohanteriene cu
lamă placă condiliană. Parker2 într-o metaanaliză exhaustivă găseşte numai
2 studii prospective referitoare la osteosinteza cu lamă-placă condiliană. În
aceste studii comparative sistemul Gamma a demonstrat rezultate net
superioare. Pelet3 tratează 12 pacienţi prin osteosinteză cu lamă-placă şi
remarcă un mare număr de complicaţii: 3 necroze ale capului femural, 2
pseudartroze, 2 calusuri vicioase şi o deteriorare de implant. Aceste rezultate
conduc autorul la concluzia că osteosinteza cu sistem Gamma este
preferabilă. Rosso4 ajunge la o concluzie similară, în sensul că DHS este un
implant mai bun decât lama-placă. Rezultate favorabile au fost raportate de
van Meeteren5 care foloseşte lama-placă în special în fracturile
subtrohanteriene. Haidukewych6 abordează, într-un articol din 2001
subiectul fracturilor oblic inversate. Din 1035 de fracturi trohanteriene au
fost identificate 55 de fracturi cu oblicitate inversată. Dintre acestea, 15 au
fost tratate cu lamă-placă condiliană şi 10 cu DCS. Rezultatele nu au diferit
între aceste două tipuri de osteosinteză şi au demonstrat că implantele cu
unghi fix de 95o sunt recomandabile în tratamentul acestui tip de fracturi.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu lamă placă în fracturile trohanteriene este o metodă
chirurgicală depăşită, fiind înlocuită din toate punctele de vedere de
osteosinteza cu DCS. Este de remarcat faptul că indicaţiile osteosintezei cu
lamă-placă se suprapun peste cele ale DCS care este similar din punct de
vedere biomecanic şi este mai uşor de implantat. Această tehnică
chirurgicală poate fi luată în discuţie numai în condiţii financiare vitrege,
costul implantului fiind redus.

BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R,
Willenegger H. Manual of internal fixation.
3rd ed. Springer Verlag, Berlin Heidelberg;
1991.
2. Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular
hip fractures. Cochrane Database Syst Rev.
2006 Jul 19;3:CD004961.
3. Pelet S, Arlettaz Y, Chevalley F.
Osteosynthesis of per- and subtrochanteric
fractures by blade plate versus gamma nail.
A randomized prospective study. Swiss
Surg. 2001;7(3):126-33.
4. Rosso R, Renner N, Heberer M, Babst R,
Regazzoni P. Proximal femoral fractures:
trochanteric area (classification 31 A1-A3).
Helv. Helv Chir Acta. 1993 Jun;59(5-
6):955-63.
5. van Meeteren MC, van Rief YE, Roukema
JA, van der Werken C. Condylar plate
fixation of subtrochanteric femoral
fractures. Injury., 1996 Dec;27(10):715-7.
6. Haidukewych GJ, Israel TA, Berry DJ.
Reverse obliquity fractures of the
intertrochanteric region of the femur. J Bone
Joint Surg Am. 2001 May;83-A(5):643-50.
 281

OSTEOSINTEZA CU TIJĂ GAMMA

30. ÎN FRACTURILE TROHANTERIENE
O. Alexa

Küntscher are meritul de a promova osteosinteza

centromedulară şi tot el adaugă tijei centromedulare o
componentă cervico-cefalică, realizând un implant în
forma literei „Y” pe care se bazează sistemele
Gamma moderne. Îmbunătăţirile au fost aduse de
Grosse şi Kempf sau de grupul AO rezultând un
implant centromedular dinamic ce permite
compactarea focarului de fractură. Conceptul
osteosintezei cu tije Gamma a fost preluat de un mare
număr de producători şi, în consecinţă, există diferite
variante ale acestui implant dar toate se bazează pe
acelaşi principiu: tijă centromedulară prin care trece Fig. 30.1. Tija
un cui/şurub în axul colului (fig. 30.1.) Dintre aceste Gamma
produse am ales pentru utilizare curentă în serviciul
nostru tija TROCHANTERIC GAMMA LOCKING NAIL
realizată de Howmedica-Stryker a cărei tehnică de inserţie este prezentată în
continuare. Avantajele acestui implant faţă de alte sisteme Gamma sunt
reprezentate de inserţia facilă (un singur şurub distal, un singur diametru
distal, 180 mm lungime pentru toate tijele), soliditate şi un preţ de cost
acceptabil. Un sistem Gamma cel puţin la fel de apreciat în lume este PFN
(Proximal Femoral Nail) promovat de grupul AO şi realizat de Synthes.

INDICAŢII
Tijele Gamma sunt indicate în fracturile
trohanteriene cu oblicitate inversată unde
reprezintă implantul ideal. În fracturile
pertrohanteriene instabile sistemul Gamma poate
fi utilizat ca o alternativă la şurubul de
compresiune (DHS).

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Se măsoară cu ajutorul unui goniometru
unghiul cervico-diafizar pe radiografia şoldului
sănătos în rotaţie internă de 10-15o (fig. 30.2.).
Rezultatul obţinut ne va ajuta să alegem o tijă cu
unghi corespunzător (în majoritatea cazurilor tija Fig. 30.2. Planificare
cu unghi de 130o va fi adecvată). preoperatorie
282
POZIŢIONAREA PACIENTULUI
Poziţionarea pacientului pe masa
ortopedică este deosebit de importantă în
cazul osteosintezei cu tijă Gamma (fig.
30.3.). Poziţia corectă a pacientului este
cu membrul inferior în adducţie şi cu
trunchiul angulat la 10-15o deoarece
astfel este favorizată inserţia tijei prin
vârful marelui trohanter. Cu cât
pacientul este mai obez cu atât angulaţia
trebuie să fie mai accentuată. Rx-Tv va
fi plasat între membrele inferioare în aşa
fel încât să poată oferi imagini de faţă şi
profil ale şoldului.
Fig. 30.3. Poziţionarea
REDUCEREA FRACTURII
pacientului
Reducerea se face prin tracţiune şi
rotaţie internă sau externă şi se
controlează radiologic. Trebuie ţinut cont de faptul că, spre deosebire de alte
tipuri de osteosinteză care permit corecţii intraoperatorii, în acest caz
reducerea trebuie să fie anatomică înainte de a începe osteosinteza. Dacă
reducerea anatomică nu reuşeşte este recomandabil să se abandoneze acest
tip de fixare şi să se folosească un implant ce permite reducerea cu focar
deschis. O atenţie specială necesită fracturile intertrohanteriene (oblic
inversate) pentru care noi am folosit cel mai des tija Gamma. Aceste fracturi
se „învechesc” foarte repede şi după 3-4 zile reducerea anatomică este
dificilă. Din acest motiv recomandăm ca osteosinteza, cel puţin în acest tip
de fractură, să se facă la maxim 24-48 de ore, în caz contrar fiind nevoiţi să
practicăm o reducere deschisă.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Tijele Gamma sunt însoţite de instrumentar special, recomandat de
producător (fig. 30.4.). Instrumentarul este complex şi cuprinde:
• ţepuşă curbă • protector de părţi moi pentru
• ghid femural ghidul şurubului de
• dispozitiv de ochire compresiune
• şurub de fixare a dispozitivului • ţepuşă dreaptă pentru şurubul
de ochire de compresiune
• cheie pentru şurub de fixare a • ghid pentru şurubul de
dispozitivului de ochire compresiune
• ghid tubular pentru şurubul de • burghiu pentru şurubul de
compresiune compresiune
 283

• măsurător pentru şurubul de • ţepuşă dreaptă pentru şurubul

compresiune distal
• şurubelniţă pentru şurubul de • ghid tubular pentru burghiul ∅
compresiune 5,5 mm
• şurubelniţă pentru şurubul • burghiu ∅ 5,5 mm
proximal de fixare • măsurător pentru şurubul distal
• ghid tubular pentru şurubul • şurubelniţă pentru şurubul
distal distal.
• protector de părţi moi pentru
şurubul distal

Fig. 30.4. Instrumentar Gamma

TEHNICA CHIRURGICALĂ (fig. 30.5.).

Abordul
Se face o incizie de 5 cm de la vârful marelui trohanter către creasta
iliacă. Incizia interesează tegumentele şi ţesutul celular subcutanat. Se
evidenţiază fascia lata şi se incizează la acelaşi nivel. Se pătrunde printre
fibrele musculare ale abductorului care se separă şi se ajunge la vârful
marelui trohanter.
284

Plasarea broşei ghid de anteversie

Se plasează o broşă Kirschner pe faţa
anterioară a colului care are rolul de a marca
anteversia colului. Poziţia acestei broşe ne va
ajuta să stabilim poziţia corectă în plan frontal
a tijei şi a sistemului de ochire. Poziţia broşei
se controlează radiologic
Introducerea ghidului femural
Punctul de intrare al ghidului este pe Fig. xx.4
broşa Marcarea
de anteversie
vârful marelui trohanter, la unirea treimii anteversiei
anterioare cu două treimi posterioare. La
acest nivel corticala este perforată cu o ţepuşă
curbă ce va fi direcţionată în axul femurului.
La pacienţii obezi sau incorect poziţionaţi pe
masă ţepuşa curbă are tendinţa de a se deplasa
intern şi această direcţie va duce la
poziţionarea greşită a ghidului. Un ghid
femural lung, ce va fi folosit atât pentru alezaj
cât şi pentru introducerea tijei este introdus
deschiderea canalului
prin acest orificiu şi avansat distal sub control
Rx-Tv.

Prepararea canalului medular

Canalul medular se alezează cu alezoare
flexibile începând de la 9 mm şi crescând cu
0,5 mm până la 13 mm. Tehnica originală
recomandă să se alezeze până la 13 mm dar
intraoperator am constatat că este bine ca
primii 2-3 cm de la nivelul trohanterului să fie
alezaţi până la 15-16 mm, în funcţie de gradul introducerea ghidului
de osteoporoză, pentru a facilita inserţia
uşoară a tijei al cărei diametru proximal este
de 17 mm.

Asamblarea tijei cu sistemul de ochire

Pe tijă se fixează susţinătorul ochitorului
care este diferit pentru dreapta şi stânga. Pe
susţinător se fixează ochitorul corespunzător.
Există 3 ochitoare, de 125o, 130o sau 135o
corespunzătoare cu tija aleasă; dacă această introducerea tijei
corespondenţă nu este respectată ochitorul va
 285

indica direcţii greşite. Montajul se va

solidariza ferm pentru a nu exista nici un joc
între tijă şi sistemul de ochire. Cel mai mic joc
între sisteme este suficient pentru a
compromite osteosinteza.

Introducerea tijei
Tija împreună cu sistemul de ochire se
introduce cu mâna, fără utilizarea ciocanului.
Dacă tija nu intră, nu trebuie forţată, probabil
alezarea nu a fost suficientă. În funcţie de
profunzimea introducerii tijei, şurubul de ghidul şurubului cervical
compresiune va fi plasat în cap mai superior
sau mai inferior. Pentru aceasta tija trebuie
introdusă în femur exact cât este necesar.
Determinarea nivelului de introducere al tijei
se face astfel: după ce se introduce tija sub
control Rx-Tv, pe ecranul televizorului se
trasează cu un goniometru o linie la 130o faţă
de axul diafizei (dacă am folosit tijă şi ghid de
130o) ce trece prin centrul orificiului şurubului
de compresiune. Locul unde va ajunge această
linie în capul femural arată cum va fi plasat forarea
şurubul de compresiune. Locul ideal este în
centrul capului sau 1-2 mm inferior.

Introducerea şurubului de compresiune

Se extrage ghidul femural pe care a fost
plasată tija. Prin orificiul oblic al sistemului
de ghidaj se introduce conductorul şurubului
de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de părţi moi care ne indică unde
trebuie făcută o incizie de 1 cm la nivelul
tegumentelor; apoi protectorul se avansează control final
până pe faţa externă a femurului. Se scoate
protectorul de părţi moi şi apoi cu ţepuşa se Fig. 30.5. Etape în
perforează cortexul extern. Se reintroduce osteosinteza
protectorul de părţi moi care, fiind canulat cu tijă Gamma
acţionează ca un ghid de broşă. Se introduce
broşa ghid, filetată la capătul ascuţit, până în
ţesutul osos subcondral al capului. O broşă corect plasată trebuie să fie 2-3
mm inferior faţă de centru pe imaginea de faţă şi central pe imaginea de
286

profil. Se măsoară lungimea şurubului cu măsurătorul corespunzător broşei

introduse. Un şurub de lungime corectă trebuie să ajungă la 5-10 mm de
osul subcondral şi trebuie să protruzioneze extern 5 mm faţă de corticala
externă a femurului. Această lungime suplimentară stabilizează tija
antirotaţional şi permite alunecarea facilă a şurubului de compresiune. Cu
burghiul canulat se forează colul şi capul. Burghiul are un sistem de oprire
care împiedică avansarea sa excesivă. Se retrage burghiul lăsându-se broşa
ghid în poziţie. Se introduce şurubul de compresiune care este autotarodant
şi prezintă 4 şanţuri longitudinale. Pentru ca un şanţ să fie în axul tijei
trebuie ca la finalul înşurubării coada în „T” a piesei să fie paralelă sau
perpendiculară cu femurul.

Introducerea şurubului de blocaj

Prin capătul tijei se introduce cu şurubelniţa şurubul de blocaj. Acesta
are un colier de plastic pentru a evita deşurubarea accidentală şi din acest
motiv înşurubarea sa necesită o forţă suplimentară. Se înfiletează şurubul
până la capăt şi în această poziţie şurubul de compresiune este total blocat,
atât rotirea cât şi alunecarea fiind imposibile. Se deşurubează cu un sfert de
tură şi acest gest va permite alunecarea şurubului în axul colului dar nu şi
rotirea sa. Dacă fractura prezintă o cominuţie importantă şi se doreşte
evitarea unui colaps important, şurubul de blocaj poate fi strâns total iar
alunecarea este blocată, urmând ca la 6-8 săptămâni să dinamizăm fixarea.

Blocarea distală
Indicaţiile blocării distale sunt următoarele:
• fracturi instabile
• atunci când există o diferenţă mare între diametrul tijei şi al femurului.
Prin dispozitivul de ochire se introduce până la corticala externă a
femurului protectorul de părţi moi pentru şurubul distal. Apoi acesta este
înlocuit cu ghidul tubular pentru şurubul distal. Cu ţepuşa dreaptă introdusă
prin ghidul tubular se perforează faţa externă a femurului. Se introduce apoi
ghidul tubular pentru burghiu şi cu burghiul de 5,5 mm se perforează
ambele corticale. Se măsoară cu măsurătorul pentru şurubul distal şi se
introduce şurubul de lungime adecvată (fig. 30.6.).
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Plasarea şurubilui în polul superior al capului femural este posibilă dacă
planificarea preoperatorie nu a fost corectă.
Fracturile intraoperatorii apar în aproximativ 3% din cazuri şi
interesează cel mai frecvent diafiza. Cauza pare a fi în principal alezarea
excesivă sau excentrică. Intraoperator pot apare şi fracturi ale marelui
trohanter dacă inserţia tijei este forţată cu ciocanul după o alezare
 287

Fig. 30.6. Osteosinteză cu tijă Gamma pentru fractură intertrohanteriană

insuficientă. O altă variantă fracturară este fractura marelui trohanter la bază

şi în această situaţie blocajul distal devine obligatoriu.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Mersul cu sprijin integral, în limita posibilităţilor pacientului, va fi
autorizat la 2-3 zile postoperator. Excepţie fac pacienţii cu fracturi deosebit
de cominutive iar în aceste situaţii este recomandabil ca mersul cu sprijin
integral să fie permis numai după 4-6 săptămâni.
În cazul osteoporozei marcate este de asemenea indicat ca sprijinul total
să fie amânat până la apariţia calusului radiologic.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII (tab. 30.1.)

Fracturile postoperatorii pot apare la 1-3 luni postoperator, la nivelul
cozii tijei, după ce pacientul a reluat mersul cu sprijin. Sunt specifice numai
pentru utilizarea unui sistem Gamma scurt şi incidenţa lor variază între 3%
şi 6%. Explicaţiile apariţiei fracturii la acest nivel sunt:
• vârful subţire al tijei erodează corticala femurală
• alezarea a fost excesivă, asimetrică şi a fragilizat corticala femurului
• stress mecanic produs de vârful tijei, în special pe os osteoporotic
• între coada tijei şi corticală există micromişcări ce acţionează ca o
fractură de oboseală
• tija are un diametru prea mare
• curbura excesivă a femurului astfel încât tija erodează corticala anterioară.
288

Sunt autori care atribuie şuruburilor distale un rol important în

producerea fracturilor
femurale la capătul distal al Fracturi intraoperatorii 1,8%
implantului. În opinia Penetrare (Cut out) 7,1%
acestora, rezistenţa corticalei Fracturi diafizare 3,1%
este mult redusă dacă tija este Colaps peste 2 cm 1,5%
blocată cu două şuruburi. Infecţie 0,9%
Pentru a evita această Întârziere în consolidare 0,9%
situaţie, se recomandă Ruperea implantului 0,3%
scoaterea şuruburilor distale Persistenţa durerii 6,2%
imediat ce a apărut calusul Reintervenţii 11,5%
radiologic, la 2-3 luni Total complicaţii 19,2%
postoperator.
Varizarea (fig. 30.7.), Tab. 30.1. Complicaţiile osteosintezei cu
asociată ci pseudartroza sau sistem Gamma (după Docquier1)
cu penetrarea şurubului de
compresiune (cut out) este explicată prin plasarea incorectă a şurubului
cervico-cefalic sau prin osteoporoză marcată. Mecanismul acestei
complicaţii este identic cu cel din cazul sistemelor tip DHS dar incidenţa
este mai mică.

iniţial la 3 luni postoperator

Fig. 30.7. Pseudartroză şi varizare după osteosinteza cu tijă Gamma;

cauza în acest caz a fost reducerea imperfectă

Ruperea tijei este o complicaţie excepţională dacă se folosesc tije

realizate de firme de tradiţie care utilizează aliaje de cea mai bună calitate.
Este posibilă la pacienţi obezi care reiau precoce mersul cu sprijin integral.
 289
STUDII CLINICE
Există o multitudine de studii care compară şurubul de compresiune cu
sistemul Gamma. Rezultatele sunt adesea contradictorii şi nu există
unanimitate de opinii în susţinerea unuia sau altuia dintre aceste două
implante.
Halder2 este satisfăcut de rezultate deoarece notează o singură fractură la
coada tijei pe un lot de 123 de pacienţi operaţi. Leung3 obţine rezultate la
distanţă identice pentru Gamma şi DHS dar remarcă pentru tija Gamma un
timp operator mai mic, cu sângerare redusă. Ahrengart4 notează rezultate
similare pentru Gamma şi DHS dar constată că fixarea sistemului Gamma
cu şurub distal nu aduce nici o îmbunătăţire. Banan5 consideră încurajatoare
utilizarea tijei Gamma în fracturile instabile deşi remarcă 10% complicaţii
mecanice. Al-yassari6 utilizează PFN în 76 de cazuri şi constată penetrarea
în 8% din cazuri şi un singur caz de fractură la nivelul cozii. Saudan7,
Audige8 sau Boldin9 ajung la aceeaşi concluzie şi, în consecinţă, consideră
că nu se justifică utilizarea unui implant cu un preţ de cost mai ridicat cum
este Gamma nail.
Alţi autori sunt mai puţin satisfăcuţi de rezultatele obţinute prin
utilizarea sistemului Gamma în fracturile trohanteriene. Werner-Tutschku10,
pe 70 de pacienţi operaţi cu PFN, constată o rată ridicată a complicaţiilor
(25,7%) dintre care penetrarea articulară în 8,6%. Broos11, la 42 de pacienţi
la care a utilizat PFN, constată 5 deteriorări mecanice (11%) şi într-un caz
ruperea tijei. Bridle12 remarcă pentru tija Gamma 9% fracturi femurale şi
4% penetrare articulară în timp ce pentru DHS rata complicaţiilor a fost mai
redusă. Într-o metaanaliză a 17 studii înglobând 2472 de pacienţi, Parker13
ajunge la concluzia că şuruburile de compresiune generează mai puţine
complicaţii decât sistemul Gamma.
Calvet14, în 1992, se întreba într-un editorial dacă Gamma nail este un
pas înainte în tratamentul fracturilor trohanteriene sau o modă trecătoare. 10
ani de utilizare largă a acestui implant au demonstrat că tija Gamma nu a
fost o modă trecătoare şi rezultatele sunt relativ similare utilizării şurubului
de compresiune (care rămâne totuşi golden standard în fracturile
trohanteriene).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tijă Gamma în fracturile trohanteriene este ideală în
cazul fracturilor cu oblicitate inversată, cu condiţia ca marele trohanter să fie
integru. Este o metodă de foxare solidă şi dinamică ce permite reluarea
mersului cu sprijinimediat postoperator. Avantajele sistemului Gamma faţă
de şurubul de compresiune sunt: intervenţie cu focar închis, minim invazivă,
reluarea mersului se poate face mai precoce, penetrarea articulară a
şurubului este mai rară, rata infecţiilor este mai mică. Dezavantajele sunt
290
reprezentate de: posibilitatea fracturilor femurale, timp de iradiere mai mare,
o tehnică operatorie mai dificilă şi un preţ de cost mai ridicat.
BIBLIOGRAFIE
1. Docquier PL, Manche E, Autrique JC,
Geulette B. Complications associated with
gamma nailing. A review of 439 cases. 2002
Jun;68(3):251-7.
2. Halder S. The Gamma nail for
peritrochanteric fractures. J Bone Joint Surg
Br. 1992 May;74(3):340-4.
3. Leung KS, So WS, Shen WY, Hui PW.
Gamma nails and dynamic hip screws for
peritrochanteric fractures. A randomised
prospective study in elderly patients. J Bone
Joint Surg Br. 1992 May;74B(3):345-51.
4. Ahrengart L, Tornkvist H, Fornander P,
Thorngren KG, Pasanen L, Wahlstrom P,
Honkonen S, Lindgren U. A randomized
study of the compression hip screw and
Gamma nail in 426 fractures. Clin Orthop.
2002 Aug;(401):209-22.
5. Banan H, Al-Sabti A, Jimulia T, Hart AJ.
The treatment of unstable, extracapsular hip
fractures with the AO/ASIF proximal
femoral nail (PFN) - our first 60 cases.
Injury. 2002 Jun;33(5):401-5.
6. Al-yassari G, Langstaff RJ, Jones JW, Al-
Lami M. The AO/ASIF proximal femoral
nail (PFN) for the treatment of unstable
trochanteric femoral fracture. Injury. 2002
Jun;33(5):395-9.
7. Saudan M, Lubbeke A, Sadowski C, Riand
N, Stern R, Hoffmeyer P. Pertrochanteric
fractures: is there an advantage to an
intramedullary nail? A randomized,
prospective study of 206 patients comparing
the dynamic hip screw and proximal femoral
nail. J Orthop Trauma. 2002 Jul;16(6): 386-
93.
8. Audige L, Hanson B, Swiontkowski MF.
Implant-related complications in the
treatment of unstable intertrochanteric
fractures: meta-analysis of dynamic screw-
plate versus dynamic screw-intramedullary
nail devices. Int Orthop. 2003;27(4):197-
203.
9. Boldin C, Seibert FJ, Fankhauser F, Peicha
G, Grechenig W, Szyszkowitz R. The
proximal femoral nail (PFN) - a minimal
invasive treatment of unstable proximal
femoral fractures: a prospective study of 55
patients with a follow-up of 15 months. Acta
Orthop Scand. 2003 Feb;74(1):53-8,
74(1):53, 2003.
10.Werner-Tutschku W, Lajtai G,
Schmiedhuber G, Lang T, Pirkl C. Orthner
E: Intra- and perioperative complications in
the stabilization of per- and subtrochanteric
femoral fractures by means of PFN.
Unfallchirurg. 2002 Oct;105(10):881-5.
11.Broos PL, Janzing HMJ, Reynders P,
Vanderschot P, Degreef I, Founeau I.
Unstable pertrochanteric fractures.
Osteosynthese Int. 2000;8: 177.
12.Bridle SH, Patel AD, Bircher M, Calvert
PT. Fixation of intertrochanteric fractures of
the femur. A randomised prospective
comparison of the gamma nail and the
dynamic hip screw. J Bone Joint Surg. 1991
Mar;73(2):330-4.
13.Parker MJ, Handoll HH. Gamma and other
cephalocondylic intramedullary nails versus
extramedullary implants for extracapsular
hip fractures. Cochrane Database Syst Rev.
2005 Oct 19;(4):CD000093.
14.Calvet PT. The Gamma nail – a significant
advance or a passing fashion? J Bone Joint
Surg. 1992;74B: 329.
 291

OSTEOSINTEZA CU TIJĂ GAMMA LUNGĂ

31. ÎN FRACTURILE SUBTROHANTERIENE
O. Alexa

Osteosinteza fracturilor subtrohanteriene a

reprezentat permanent o provocare deoarece la acest
nivel sunt concentrate cele mai mari forţe de
compresiune suportate de organism. Transmiterea
forţelor la nivelul femurului se face excentric şi din
acest motiv la nivel subtrohanterian este necesar un
implant foarte solid din punct de vedere mecanic.
Cu cât implantul este situat mai extern, aşa cum este
cazul celor extramedulare, cu atât forţele de flexie
vor fi mai mari. Din acest motiv se preferă utilizarea
unui implant centromedular în fracturile
subtrohanteriene. Tijele Gamma lungi transmit
forţele de la nivelul centrului capului femural la
diafiză unde există şuruburi de blocaj. Acest
implant este în prezent cel mai folosit în
osteosinteza acestor fracturi. Există multe variante
de tije Gamma lungi dintre care noi am utilizat pe
cel propus de Howmedica-Stryker în 1993 care
oferă şi o variantă cu tijă lungă prezentată sub
numele comercial de LONG GAMMA NAIL® (fig.
31.1.). Avantajul acestui sistem constă în faptul că
este asemănător cu varianta trohanteriană, nu Fig. 31.1. Tijă Long
necesită instrumentar suplimentar şi tehnica de Gamma (Stryker)
inserţie este relativ similară.

INDICAŢII
Tija Gamma lungă este implantul de elecţie în toate fracturile
subtrohanteriene. Trebuie indicată cu precauţii numai atunci când traiectul
de fractură se extinde la nivelul marelui trohanter şi în acest caz inserţia tijei
este mai dificilă.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Pe radiografia de faţă a femurului controlateral se măsoară cu un
goniometru unghiul cervico-diafizar. Acesta are de obicei 130º, dar poate fi
mai apropiat de 125º sau 135º în caz de coxa vara respectiv coxa valga.
Dacă fractura nu afectează unghiul cervico-diafizar, acesta poate fi măsurat
şi pe femurul cu fractură. Tot acum se poate stabili cu aproximaţie şi
lungimea optimă a tijei Gamma.
292
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa ortopedică. Membrul
inferior fracturat va fi plasat în adducţie iar trunchiul va fi angulat la 10-15º,
pentru a favoriza introducerea tijei la nivelul marelui trohanter. Alternativ,
pacientul poate fi operat şi pe masa chirurgicală radiotransparentă. Aparatul
Rx-Tv se plasează între membrele inferioare pentru obţinerea celor două
incidenţe.
REDUCEREA FRACTURII
Se aplică o tracţiune pe membrul inferior în extensie şi în adducţie.
Reducerea se completează prin rotaţie internă sau externă a fragmentului
distal. În fracturile mai înalte, fragmentul proximal este rotat de obicei
intern iar în cale mai distale, fragmentul proximal este extern. Pentru a
identifica poziţia fragmentului proximal se plasează o broşă de anteversie pe
faţa anterioară a colului femural. cu apoi menţinând tracţiunea, piciorul este
rotat intern 10-15º până la completa reducere a fracturii, rotula fiind în
poziţie orizontală sau uşor rotată intern. Reducerea trebuie să fie anatomică
în cel puţin unul dintre cele două planuri, urmând ca în celălalt să se facă la
introducerea tijei.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Instrumentarul este similar cu cel folosit pentru tija Gamma scurtă
(Trochanteric Gamma Nail).

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Incizia se face plecând de la vârful marelui trohanter orizontal 5 cm spre
creasta iliacă. Fascia lata şi fibrele abductorilor se incizează în acelaşi plan.
Punctul de intrare se stabileşte prin palpare fiind situat în vârful marelui
trohanter la unirea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare.

Prepararea canalului centromedular

Perforarea corticalei se face cu o ţepuşă curbă ce va fi direcţionată în
axul femurului. Dacă osul spongios al trohanterului este mai dur şi cu ţepuşa
nu se poate ajunge în canalul medular folosim o tijă Ender pentru
deschiderea canalului femural. Prin canalul astfel realizat se introduce
ghidul până la nivelul epifizei distale. Dacă fractura a fost redusă anatomic,
ghidul va trece uşor de focarul de fractură. În caz contrar se fac manevrele
de reducere în momentul trecerii ghidului. O variantă tehnică este şi
deschiderea focarului de fractură, printr-o incizie externă minimă, prin care
se face reducerea şi se direcţionează ghidul. Canalul medular este alezat
pornind de la 9 mm până la 13 mm în poţiunea distală. În regiunea
 293

trohanteriană alezajul se face până la 17 mm, corespunzător cu diametrul

proximal al tijei.

Introducerea tijei
Tija se montează ferm pe susţinătorul ochitorului care este diferit pentru
stânga sau dreapta. Introducerea tijei cu ochitorul ataşat se face sub control
radiologic fără a utiliza forţa sau ciocanul. Pentru o poziţionare corectă în
sensul rotaţiei tijei se ţine seama de anteversia colului apreciată cu ajutorul
poziţiei broşei de anteversie. Tija este avansată până când estimăm că
şurubul cervico-cefalic va ajunge în centrul capului. Aceasta se face trasând
pe imaginea radiologică o dreaptă la un unghi corespunzător cu cel al tijei
alese (de obicei 130o).

Introducerea şurubului de compresiune

Este similară pentru tijele Gamma scurte şi lungi. Se extrage ghidul
femural pe care a fost plasată tija. Prin orificiul oblic al sistemului de ghidaj
se introduce conductorul şurubului de compresiune. Prin acesta se trece
protectorul de părţi moi care ne indică unde trebuie făcută o incizie de 1 cm
la nivelul tegumentelor; apoi protectorul se avansează până pe faţa externă
a femurului. Se scoate protectorul de părţi moi şi apoi cu ţepuşa se
perforează cortexul extern. Se reintroduce protectorul de părţi moi care,
fiind canulat acţionează ca un ghid de broşă. Se introduce broşa ghid,
filetată la capătul ascuţit, până în ţesutul osos subcondral al capului. După
măsurătoare, cu burghiul canulat se forează colul şi capul şi apoi se
introduce şurubul cervico-cefalic autotarodant care prezintă 4 şanţuri
longitudinale. Pentru ca un şanţ să fie în axul tijei trebuie ca la finalul
înşurubării coada în „T” a piesei să fie paralelă sau perpendiculară cu
femurul.

Introducerea şurubului de blocaj

Prin capătul tijei se introduce şurubul de blocaj ce prezintă un colier de
plastic (se evită astfel deşurubarea accidentală). Prin înşurubarea până la
capăt alunecarea şi rotirea şurubului de compresiune sunt blocate; spre
deosebire de utilizarea tijei Gamma în fracturile trohanteriene, şurubul
cervico-cefalic nu traversează fractura astfel încât nu este necesară
deşurubarea cu un sfert de tură (ce permite ca şurubul de compresiune să
alunece în axul colului).

Blocarea distală
Blocarea distală se face cu 2 şuruburi prin tehnica „free hand”. Dacă
fractura este transversală, înainte de montarea şuruburilor distale se
294

impactează prin relaxarea tracţiunii exercitate de masa ortopedică. Pentru

blocarea distală prin dispozitivul de ochire se introduce protectorul de părţi
moi, cu ţepuşa dreaptă se perforează corticala externă, cu burghiul ∅5,5 mm
trecut prin ghidul tubular se perforează ambele corticale, se măsoară şi apoi
se introduce şurubul de blocaj distal de mărimea potrivită.

La final se face un control radiologic (fig. 31.2.).

Fig. 31.2. Osteosinteză cu tijă Long Gamma Nail

pentru fractură subtrohanteriană

DIFICULTĂŢI TEHNICE INTRAOPERATORII

Cele mai importante dificultăţi sunt legate de reducere. Aceasta este
ideal să se facă cu focar închis dar există riscul pseudartrozei prin
interpoziţie de părţi moi şi riscul de erori privind rotaţia şi lungimea
membrului.
Plasarea în centrul capului femural a şurubului cervico-cefalic poate fi
mai dificilă deoarece depinde de gradul de avansare a tijei în canalul
femural. Erori de 1-2 mm sunt acceptate deoarece, spre deosebire de
fracturile trohanteriene fixate cu tijă Gamma, in fracturile subtrohanteriene
şurubul cervico-cefalic nu traversează focarul de fractură.
 295

Penetrarea canalului femural de către tijă este posibilă la pacienţii

osteoporotici la care nu s-a folosit ghidul (există şi variante de tijă
necanulată).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
În prima zi postoperator pacientul este ridicat la marginea patului şi
poate sta în şezut. Din prima săptămână este autorizată reluarea mersului cu
sprijin parţial. După 6-8 săptămâni se creşte progresiv greutatea autorizată
pe membrul inferior operat.
În fracturile cu cominuţie importantă la pacienţi obezi, sprijinul parţial
poate fi amânat până la 6 săptămâni iar încărcarea totală se va face după
apariţia calusului radiologic (la 3-4 luni postoperator).
Dinamizarea prin scoaterea şuruburilor distale este recomandată la 2-3
luni dacă pe radiografie se observă prezenţa calusului parţial.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Asimetriile de lungime şi
rotaţie a membrelor sunt relativ
frecvente în osteosintezele realizate
cu focar închis.
Relativ frecvent (15-20%)
pacienţii acuză disconfort la
nivelul şodului şi solicită
extragerea implantului.
Ruperea tijei (1-3%) apare dacă
mersul cu sprijin integral a fost
reluat înainte de formarea calusului
şi întreaga sarcină mecanică a fost
preluată numai de tijă. În aceleaşi
condiţii este posibilă şi ruperea
şurubului distal.
Fracturile la coada tijei sunt
posibile, dar mult mai rare decât în
cazul tijelor Gamma scurte. Fig. 31.3. Pseudartroză după
Pseudartroza (2-4%) este în osteosinteză cu tijă Gamma lungă;
general consecinţa unei reduceri (cauza a fost reducerea deficitară)
deficitare (fig. 31.3.).

STUDII CLINICE
Datele din literatură relevă faptul că Long Gamma Nail (LGN) este un
implant apreciat şi utilizat tot mai frecvent în fracturile subtrohanteriene.
Mai multe studii prezintă rezultate favorabile după utilizarea acestui
296

implant. Astfel Sehat1 notează consolidarea fracturii în 85% din cazuri la

care s-a permis sprijinul precoce. Complicaţiile majore raportate de autor au
fost (la 100 de cazuri operate) ruperea unui implant şi o pseudartroză
infectată. Rata complicaţiilor a scăzut o dată cu acumularea experienţei,
insuccesele fiind datorate poziţionării incorecte a implantului. Cheng2 pune
la dispoziţie un studiu pe 64 de cazuri de fracturi subtrohanteriene complexe
care au fost urmărite timp de 68 de luni. Timpul necesar consolidării a fost
în medie de 14 săptămâni, au apărut 2 cazuri de infecţie şi o întârziere în
consolidare. Timpul de consolidare a fost mai lung la pacienţii care au
suferit o cominuţie mai importantă şi la cei la care timpul operator a fost
prelungit. Borens3 notează consolidarea clinică şi radiologică a fracturii în
medie la 4,3 luni dar în 30% dintre cazuri şuruburile de blocaj distal au fost
scoase permiţând formarea calusului şi remodelarea osoasă. Autorul
consideră că proprietăţile biomecanice ale implantului permit mobilizare
precoce şi chiar sprijin parţial la pacienţii cu osteoporoză avansată.
Pascarella4 raportează rezultatele pe un lot de 46 de pacienţi urmăriţi timp
de 10 luni la care sprijinul parţial a fost permis la 20 de zile (10-35) şi
sprijinul total la 60 de zile (40-75); consolidarea s-a obţinut în medie la 4
luni, fără complicaţii semnificative. Edwards5 remarcă un timp mediu de
consolidare de 11 săptămâni, o rată a mortalităţii de 8% la 30 de zile şi
consideră că implantul permite o mobilizare timpurie. Buhl6 susţine că
utilizarea LGN duce la o scădere a ratei mortalităţii de la 17% la pacienţii
care nu reiau sprijinul imediat postoperator la 6% la cei ce reiau sprijinul.
Barquet7 prezintă un studiu pe 52 de cazuri şi observă un timp mediu de
consolidare de 4,3 luni ; complicaţiile înregistrate au fost minore: un caz la
care s-a rupt şurubul de blocaj distal, două cazuri cu diformităţi în varus (5-
10º), două cazuri cu scurtare de peste 1 cm. Hotz8 recomandă ca reluarea
mersului cu sprijin să se facă chiar din a doua zi postoperator; studiul său
prezintă o rată a consolidării la 6 luni de 100% şi consideră că LGN este un
implant sigur, cu o tehnică minim invazivă ce permite sprijinul timpuriu la
pacienţii în vârstă şi cu osteoporoză.
LGN a fost utilizată cu succes în cazul fracturilor bifocale de femur. În
acest sens Di Puccio9 utilizează LGN la 18 pacienţi cu fracturi bifocale,
subtrohanteriene şi de femur proximal şi ajunge la concluzia că implantul
este de neînlocuit în cura fracturilor bifocale femurale. Opinie similară are şi
Rodriquez10 care susţine valoarea LGN în fracturile bifocale. LGN este utilă
şi în cazul eşecului fixării cu alte implante. Astfel Stapert11 prezintă un lot
de 92 de pacienţi dintre care 67 au fost trataţi primar cu LGN şi 25 secundar
după eşec cu o altă metodă de osteosinteză. Rezultatele bune obţinute arată
valoarea LGN ca implant de revizie.
Există în literatura de specialitate şi studii ce demonstrează o rată mare a
complicaţiilor în cazul utilizării LGN. Astfel Robinson12 raportează
 297

rezultatele obţinute pe un lot de 302 pacienţi cu fracturi subtrohanteriene

produse prin traumatisme de mică energie. La 41,7% dintre pacienţii
reveniţi la control s-a remarcat prezenţa unui disconfort la nivelul şoldului.
27 de pacienţi (8,9%) au necesitat reintervenţie chirurgicală şi la 18 pacienţi
a fost necesară revizia tijei. La 6 luni au fost notate 5 cazuri de pseudartroză,
12 complicaţii la nivelul şurubului de compresiune şi 5 fracturi la capătul
tijei. Ostrum13 prezintă un caz de penetrare a corticalei anterioare a
femurului distal în cursul unei osteosinteze cu LGN, acest incident apărând
din cauza diferenţei dintre raza de curbură a diafizei femurale (114-120cm)
şi raza de curbură a tijei (300cm). Alvarez14 pe 843 de cazuri operate
notează ruperea implantului în 5 cazuri, cauza principală fiind lipsa
consolidării; punctul slab al tijei a fost la nivelul şurubului de compresiune
şi din acest motiv autorul recomandă dinamizarea montajului atunci când se
suspectează o întârziere în vindecare. Pervez15 pe un lot de 36 pacienţi
operaţi constată 2 cazuri de rupere a implantului datorită întârzierii în
consolidare, o fractură la nivelul şurubului distal şi o fractură la vârful tijei.
D’Angelo16 prezintă un lot de 43 de pacienţi urmăriţi timp de 2,5 ani la care
înregistrează o rată mare a consolidării deficitare (10 dismetrii, 7 torsiuni, 1
caz de consolidare în varus).

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tehnica chirurgicală de inserţie este relativ facilă dar dificultăţi pot
apărea în timpul manevrelor de reducere. Nu trebuie ezitat să se deschidă
focarul de fractură dacă numai aşa putem obţine o reducere anatomică. Deşi
osteosinteza cu LGN nu este lipsită de complicaţii, rata acestora este scăzută
comparativ cu cea înregistrată în cazul altor implante fapt ce recomandă
utilizarea LGN în fracturile subtrohanteriene.

BIBLIOGRAFIE
1. Sehat K, Baker RP, Pattison G, Price R,
Harries WJ, Chesser TJ. The use of the long
gamma nail in proximal femoral fractures.
Injury. 2005 Nov;36(11):1350-4.
2. Cheng MT, Chiu FY, Chuang TY, Chen CM,
Chen TH, Lee PC. Treatment of complex
subtrochanteric fracture with the long gamma
AP locking nail: a prospective evaluation of
64 cases. J Trauma. 2005 Feb;58(2):304-11.
3. Borens O, Wettstein M, Kombot C,
Chevalley F, Mouhsine E, Garofalo R Long
gamma nail in the treatment of
subtrochanteric fracturesArch Orthop Trauma
Surg. 2004 Sep;124(7):443-7.
4. Pascarella R, Bertoldi E, Gozzi E, Barbanti
G, Maresca A, Boriani S. Locked nailing in
subtrochanteric fractures of the femur in the
elderly patient. Chir Organi Mov. 2002 Apr-
Jun;87(2):103-7.
5. Edwards SA, Pandit HG, Clarke HJ. The long
gamma nail: a DGH experience. Injury. 2000
Nov;31(9):701-9.
6. Buhl K, du Bois YD, Lamade W, Meeder PJ.
The long gamma nail indications, technique
and resultsChirurg. 2000 Sep;71(9):1107-14.
7. Barquet A, Francescoli L, Rienzi D, Lopez L.
Intertrochanteric-subtrochanteric fractures:
treatment with the long Gamma nail. J
Orthop Trauma. 2000 Jun-Jul;14(5):324-8.
8. Hotz TK, Zellweger R, Kach KP. Minimal
invasive treatment of proximal femur
fractures with the long gamma nail:
indication, technique, results. J Trauma. 1999
Nov;47(5):942-5.
298
9. Di Puccio G, Lunati P, Franceschi G,
Bonicoli F. The long gamma nail: indications
and results. Chir Organi Mov. 1997 Jan-
Mar;82(1):49-52.
10.Rodriguez Alvarez J, Casteleiro Gonzolez C,
Laguna Aranda R, Ferrer Blanco M, Cuervo
Dehesa M. Blanco M Indications for use of
the long Gamma nail. Clin Orthop Relat Res.
1998 May;(350):62-6
11.Stapert JW, Geesing CL, Jacobs PB, de Wit
RJ, Vierhout PA First experience and
complications with the long Gamma nail. J
Trauma. 1993 Mar;34(3):394-400.
12.Robinson CM, Houshian S, Khan LA.
Trochanteric-entry long cephalomedullary
nailing of subtrochanteric fractures caused by
low-energy trauma. J Bone Joint Surg Am.
2005 Oct;87(10):2217-26.
13.Ostrum RF, Levy MS. Penetration of the
distal femoral anterior cortex during
intramedullary nailing for subtrochanteric
fractures: a report of three cases. Orthop
Trauma. 2005 Oct;19(9):656-60.
14.Alvarez DB, Aparicio JP, Fernandez EL,
Mugica IG, Batalla DN, Jimenez JP Implant
breakage, a rare complication with the
Gamma nail. A review of 843 fractures of the
proximal femur treated with a Gamma nail.
Acta Orthop Belg. 2004 Oct;70(5):435-43.
15.Pervez H, Parker MJ. Results of the long
Gamma nail for complex proximal femoral
fractures. Injury. 2001 Nov;32(9):704-7.
16.D'Angelo F, Molina M, Zatti G Complex
fractures of the femur: treatment with a long
gamma nail: short- and medium-term
experience. Chir Organi Mov. 2000 Jul-
Sep;85(3):215-23.
 299

OSTEOSINTEZA CU TIJĂ BLOCATĂ

32. ÎN FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE
Şt. Cristea

Tratamentul fracturilor diafizare de femur

reprezintă o piatră de încercare pentru specialistul de
chirurgie ortopedică şi traumatologie. Fractura de femur
survine adesea în cazul unor politraumatisme şi
intervenţia chirurgicală trebuie să se desfăşoare o
singură dată, rapid şi bine, fără accidente. Este
obligatorie corecţia axelor, a lungimii şi a rotaţiei
fragmentelor pentru realizarea unei biomecanici corecte
a membrului inferior; în fracturile bilaterale aceste
deziderate nu sunt întotdeauna simple.
In 1841 Diffenbach a folosit pentru prima oară cuie
din fildeş pentru sinteza fracturilor diafizare. Primele
încercări de osteosinteză centromedulară elastică au fost
făcute de fraţii Rusch în 1930, în S.U.A. Au fost
perioade faimoase ale osteosintezei elastice: Ender Fig. 32.1. Tijă
(Austria), Firică (România), Yves de la Caffinierre blocată
(Franţa), iar pentru copii tijele telescopice elastice
Fassier- Duval (Canada) dar în final tijele rigide au luat
locul celor elastice. Au mai fost încercări de osteosinteză mixtă (rigid –
elastică) aşa cum a propus Marquetti (Italia) care foloseşte o tijă rigidă cu
terminaţii în umbrelă a unor scurte tije elastice. Primele tije rigide au fost
pline, masive, pentru ca apoi ele să fie găurite, căpătînd elasticitate pe
secţiunea orizontală. De fapt aceste tije sunt o combinaţie de osteosinteză
rigid-elastică, rigide în axul longitudinal şi elastice în secţiune orizontală.
S-au mai făcut ulterior tije pline rigide, dar înguste, cu găuri ce permit
zăvorârea. S-au imaginat tije universale: Selingson, Kempf, Grosse, Russell-
Taylor, ce permit deopotrivă reconstrucţia osoasă în caz de revizie,
dinamizarea sau compactarea fragmentelor. Tijele moderne sunt anatomice
(diferite pentru stînga – dreapta) şi păstrează curbura sagitală a femurului
(3000mm rază concav posterior) iar blocarea (zăvorârea) permite refacerea
anteversiei colului, împiedicînd rotaţia şi scurtarea.
S-au imaginat tije pentru anumite regiuni sau tije pentru asociaţii de
fracturi diafizare şi trohanteriene: cui Gamma, fracturi diafizare şi de col
femural – tija Russell-Tylor.
Părintele osteosintezei centromedulare este Gerhard Küntscher1,2. El a
creat conceptul de osteosinteză cu focar închis a oaselor lungi, deschizînd
300

porţile chirurgiei minim invazive la distanţă faţă de focarul de fractură. În

1939 a imaginat tija nealezată, în 1947 tija cu alezaj, în 1954 alezajul
flexibil şi în 1972 tija zăvorîtă. El a propus principiile de zăvorîre, a
imaginat o tijă similară celei Gamma şi a imaginat un fierăstrău
endomedular pentru osteotomii diafizare cu focar închis. Zăvorârea permite
blocajul, controlul respectării rotaţiei, a axelor de lungime pentru fracturile
instabile, cominutive, cu al treilea fragment, bifocale. Zăvorîrea a permis
extensia indicaţiilor de osteosinteză diafizară de la 33% pentru fracturi
medio-diafizare, la 66% pentru orice fractură diafizară cu extensie şi pentru
fracturile metafizare, prin plasarea unor găuri de zăvorâre apropiate faţă de
terminaţia tijei la 0,5-1 cm.
Există două posibilităţi de zăvorâre: statică - blocarea la ambele capete
ale tijei cu şuruburi trecute prin os şi prin tijă şi dinamică – prin extragerea
şurubului cel mai depărtat focarului de fractură la 8-12 săptămîni de la
zăvorârea statică.
Zăvorîrea statică neutralizează forţele de rotaţie, telescopare şi angulare.
Se permite astfel mobilizarea rapidă, dar fără încărcare. Odată cu
dinamizarea montajului vor creşte în focar forţele de compactare odată cu
reluarea mersului, şi astfel se realitează profilaxia pseudartrozelor.
Astăzi din ce în ce mai mulţi autori obţin rezultate foarte bune în
fracturile din cadrul traumatismelor sau politraumatismelor, a fracturilor pe
os patologic, în pseudartroze, în eşec după osteosinteză cu placă şi şuruburi,
precum şi în fracturile periprotetice de şold şi de genunchi. Din ce în ce mai
frecvent se folosesc tehnici minim invazive cu focar închis; această
chirurgie schimbă complet concepţia de tratament, necesitînd poziţionarea
specială a bolnavului, reducere preoperatorie a fracturii şi respectarea
riguroasă a numeroase secvenţe de tehnică cu diminuarea complicaţiilor
loco - regionale şi generale.

INDICAŢII
În opinia şcolii române de ortopedie, osteosinteza centromedulară
reprezintă tratamentul de elecţie al fracturilor diafizare ale membrului
inferior. Cele mai frecvente indicaţii de utilizare a tijelor blocate sunt:
• toate fracturile diafizare ale femurului din treimea medie
• fracturile metafizare proximale subtrohanteriene
• fracturile metafizare proximale trohanterodiafizare
• fracturile metafizare distale supracondiliene
• fracturile metafizare distale supra şi intercondiliene
• combinaţii de fracturi de col garden i-ii cu fracturi diafizare
• pseudartrozele diafizei femurale
• corecţia inegalităţilor diafizei femurale - osteotomii de scurtare pe tijă,
sau alungire
 301

• corecţia dezaxărilor diafizare

• fracturi periprotetice ale diafizei femurale fie prin osteosinteză
anterogradă, fie retrogradă în funcţie de articulaţia protezată (genunchi
sau şold)
• fracturile pe os patologic din tumori primare osoase sau metastatice, fie
sinteza de confort, fie rezecţie reconstrucţie pe tijă zăvorâtă.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de fracturile diafizare deschise tip II -
III mai vechi de 8 ore considerate contaminate cu risc de diseminare ce pot
conduce la pandiafizită

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Planificarea preoperatorie ne permite să apreciem lungime şi grosimea
tijei ca va fi necesară. În caz de fractură unilaterală lungimea tijei va fi
măsurată pe femurul controlateral, integru, de la nivelul v’rfului marelui
trohanter până la 3-4 cm supracondilian. În cazul fracturilor de femur
bilaterale vom lua ca şi reper de lungime femurul cu fractura cea mai stabilă.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru osteosinteza centromedulară a femurului cu tijă blocată sunt
necesare următoarele instrumente specifice:
• set complect de tije, de lungimi şi calibre diferite şi intrumentarul specific
de ochire – zăvorâre (fig. .2)
• motor electric şi alezoare flexibile
• conductor cu şi fără olivă
• burghie şi şuruburi de zăvorâre

Fig. 32.2. Set minimal de instrumente pentru tija zăvorâtă ce permite

zăvorârea numai proximală (Medimetal)
302
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este poziţionat pe masa
ortopedică, în decubit dorsal, cu corpul
înclinat către partea opusă fracturii
pentru a facilita introducerea tijei în
regiunea trohanteriană (fig. 32.3.).
Membrul controlateral este poziţionat
în abducţie maximă, cu sau fără flexie
şi rotaţie externă; acesta va fi plasat pe
un suport lateral (cu evitarea
compresiei nervului sciatic), fapt ce
facilitează poziţionarea aparatului Rx-
Tv pentru a prelua imagini de faţă şi Fig. 32.3. Poziţia pacientului
profil.
Unii autori preferă poziţionarea pacientului în decubitus lateral pe masă
ortopedică dar în această poziţie este dificilă zăvorârea distală.
În fracturile din treimea proximală recomandăm ca adducţia să fie
moderată, pe când în cele cu treime distală aceasta să fie mai importantă.

REDUCEREA FRACTURII
Recomandăm ca toate manevrele de reducere să se efectueze înainte de
izolarea bolnavului pentru a poziţiona pacientul optim cu posibilităţi de
zăvorîre şi control Rx-Tv faţă şi profil permanent.
Vom verifica corecţia rotaţiei, deviaţiile în plan frontal şi sagital. Prin
tracţiune recuperăm doar lungimea. Doar tracţiunea nu este suficientă pentru
obţinerea alinierii fragmentelor. Adesea sunt necesare manevre externe ce
vor fi repetate în timpul alezajului şi a introducerii tijei. În unele cazuri cu
dificultăţi în reducere, apelăm la forţe suplimentare, fie plasând sub coapsa
afectată o cîrjă sub masa ortopedică, fie aplicând percutan un cui Steimann,
ţepuşă sau cadru compactor – distractor.

IZOLAREA BOLNAVULUI ŞI A RÖENTGEN-TELEVIZORULUI

În prima etapă se face dezinfecţia şi aseptizarea regiunii (coapsă,
genunchi şi trunchiului până la rebordul costal) cu betadine, iod sau alte
soluţii specifice. Vom izola larg această regiune fie cu câmpuri speciale de
unică folosinţă transparente ce izolează totodată şi aparatul Rx-Tv, sau vom
folosi câmpuri sterile clasice. Vom ţine cont de posibilitatea practicării
chirurgiei minim invasive pentru abordarea anterogradă trohanteriană, la
distanţă de vârful marelui trohanter, de eventualitatea deschiderii focarului
în caz de nereductibilitate dar şi de posibilitatea de zăvorâre proximală şi
distală. Putem folosi câmpuri de incizie transparente – „sterildrape”
impregnate, sau nu cu iod. În momentul alezajului recomandăm detaşarea
 303

limitată a foliei transparente adezive pentru a nu fi antrenat de alezor şi a

deveni astfel sursă de contaminare septică.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Pentru osteosinteza anterogradă se
practică o incizie de 8 cm deasupra
marelui trohanter în axul femurului.
(fig. 32.4.). Se secţionează fascia lata,
se pătrunde printre fibrele fesierului
mijlociu, se reperează vârful marelui
trohanter şi se pătrunde chiar prin
acesta cu o ţepuşă Küntscher. Vom
direcţiona aceasta spre anterior ţinând
cont de curbura anterioară în plan Fig. 32. 4. Incizia cutanată
sagital a femurului.
Vom contola permanent cu Rx-Tv
aceste manevre. Dacă greşim mai medial punctul de intrare, riscăm
interceptarea arterei circumflexe postero-mediale (posibilă cauză de necroză
aseptică de cap femural) şi o eventuală fractură de col femural, de multe ori
observată doar la radiografiile de control postoperator. Dacă greşim mai
lateral punctul de intrare, alezajul şi ulterior tija vor distruge corticala
femurală externă proximal, făcând difícilă şi improprie blocarea proximală.
Totodată lateralizând punctul de intrare, riscăm să producem distal o
fractură a peretelui medial.
Mini-invasiv, putem introduce la distanţă de vârful marelui trohanter, o
broşă rigidă, eventual filetată (Knowels), printr-o mică incizie efectuată pe
axul diafizar, la jumătatea distanţei dintre creasta iliacă şi vârful
trohanterului mare. Introducerea acesteia se face respectând cu rigurozitate
aceleaşi repere. Pe această broşă introdusă 8-12 cm în canalul medular,
introducem un burghiu canulat cu diametrul minim de 10 mm.

Introducerea ghidului
Conductorul rigid poate fi introdus direct, sau printr-un instrument rigid
canulat care poate servi la reducere prin mobilizarea fragmentului proximal.
Prin acest instrument de reducere introducem conductorul olivar. Dacă sunt
necesare manevre externe de reducere ele vor fi repetate şi în timpul
alezajului şi atunci când se introduce tija. Conductorul olivar are o gosime
de 3,4 mm şi 1 m lungime. Capătul olivar teşit, împiedică trecerea nedorită
dincolo de genunchi, a alezorului în caz de osteoporoză. Introducerea
conductorului în canalul medular se face sub control radiologic al reducerii.
304

Se împinge până extremitatea distală, verificând pe faţă şi profil faptul că ne

aflăm centromedular, pentru ca viitoarea tijă să nu fie excentrică.

Alezajul
Canalul osos are forma de clepsidră, fiind evazat la capete. Alezajul are
rolul de a obţine un canal osos uniform pe o lungime cât mai mare. Alezarea
canalului medular diminuă procentul de pseudartroză şi creşte considerabil
rata de consolidare a fracturilor operate, până la 100%3,4. Forma alezoarelor
moderne, diminuă presiunea exercitată şi scade astfel riscul emboliei
pulmonare5.
Vom aleza progresiv, succesiv din 0,5 mm în 0,5 mm canalul medular
cu verificarea permanentă a reducerii. Alezajul se face cu alezoare flexibile
pe conductor. Alezajul se face respectând mai multe reguli:
• se pătrunde gradual fără a forţa corticală şi astfel nu vom produce
necroză. nu vom antrena motorul reversibil, pentru a nu deteriora
alezorul.
• în caz de fractură cominutivă, de fragment intermediar sau de fractură pe
os patologic în tumori, alezorul va trece fără a fi antrenat rotator, doar
cateterizând aceste focare.
• vom proteja tegumentele. vom evita antrenarea de către alezor a foliei
transparente.
• vom cateteriza cu o broşe canalul alezorului, pentru a împiedica scoaterea
conductorului.
• vom aleza cu 2 mm mai mult decât diametrul final al tijei alese. în caz
contrar riscăm să ne blocăm cu tija în canal fără a o mai putea nici
introduce nici extrage, sau să producem fracturi suplimentare.
După terminarea procedurii extragem conductorul olivar şi îl introducem
pe cel fără olivă, prin care trece tija viitoare condusă pe acest conductor.

Contraindicaţiile alezajului sunt reprezentate de:

• contuzii pulmonare severe; în aceste cazuri ar fi precaută instalarea
prealabilă a unui filtru de cavă
• fractura deschisă, prin posibilitatea contaminării întregii diafize, cu
pandiafizită secundară
• fractura cominutivă, unde în focarul de cominuţie alezorul va trece fără a
fi antrenat rotator
• fractura cu fragment intermediar, unde în focarul intermediar alezorul va
trece fără a fi antrenat rotator
• fractura pe os patologic, unde în focarul tumoral alezorul va trece fără a fi
antrenat rotator.
 305

Introducerea tijei
Alegerea tijei. Tija aleasă, are diametrul mai mic cu 2 mm decât ultimul
alezor.
Tija este montată pe ghidul de ochire, ţinând seama de anteversie. Pentru
cele cu zăvorâre distală fără radiologie, vom monta pe masă ghidul şi tija
verificând posibilitatea zăvorârii.
Tija va fi introdusă ghidată pe conductor, antrenată prin mişcări blânde
de rotaţie, fără brutalizări, fără batere cu ciocanul. Înaintarea se face sub
control Rx.
Dacă au fost necesare manevre de reducere în timpul alezării, ele vor fi
repetate şi în timpul introducerii tijei.
Vom verifica axele şi rotaţia fragmentelor. Vom verifica perfecţiunea
reducerii.
Se extrage ghidul conductor.
Se zăvoreşte proximal cu două şuruburi.
Inaintea zăvorârii distale cu două şuruburi, se poate perfecta
compactarea în focar.

Zăvorârea tijei - proximal

Folosim dispozitivul de ochire. În funcţie de tipul ales, putem alege să
blocăm:
• static tija cu două şuruburi paralele, sau cu un şurub trecut dinspre marele
trohanter oblic spre micul trohanter
• dinamic, blocând tija cu un şurub prin gaura ovală a tijei, trecut prin polul
superior, odată cu mersul se realizează compactarea ghidată de şurub care
ajunge în polul inferior al tijei, dar împiedică rotaţia
• în compresiune, cu compactare - şurubul proximal, după blocarea statică
în polul superior este comprimat axial de un şurub special ce se ataşează
proximal şi odată cu strângerea acestuia se realizează compersiunea
suplimentară în focar
• reconstrucţie, şuruburile proximale pot trece paralel în axul colului (tija
Russell-Taylor)

Zăvorârea tijei – distal

Se face cu două şuruburi trecute prin os şi prin tije. Alegerea tijei poate
permite zăvorârea fără iradiere suplementară. Fie acestea sunt fixate pe un
ghid extern motat preoperator, reglat pentru a zăvorâ proximal şi distal, fie
ochirea distală se face cu radiofrecvenţă, sau cu navigaţie, fie sunt tije
expandabile, care la presurizare îşi măresc diametrul şi astfel se blochează în
canalul medular.
306

Zăvorare directa – fara iradiere

Cu iradiere suplementară, se reperează orificiul distal al tijei. Pe profil se
caută să se obţină imaginea perfect rotundă a acestui orificiu. Dacă este
oval, înseamnă că nu suntem perfect perpendicular pe el. Insistăm până
obţinem perfect rotundă imaginea acestui orificiu. Folosim un burghiu situat
în axul tijei, în centrul găurii tijei. Ridicăm perpendicular burghiul şi îl
acţionăm cu motorul fără a îl brusca. După trecerea prin corticala osoasă,
prin tije şi prin cealaltă corticală, verificăm trecerea burghiului prin tije.
Scoatem burghiul şi înşurubăm şurubul.
Prezentăm în continuare diferita cazuri la care s-au utilizat tije blocate
(fig. 32.4.-32.7.):

Fig. 32.4. Osteotomii de corecţie pe tije

Fig. 32.5. Fractură deschisă tip III B - operată în urgenţă – Rezultat postop
 307

Fig. 32.6. Fractură metafizară proximală după

epifizioliză femurală operată. Rezultat postoperator

Fig. 32.7. Sarcom parosteal Rezecţie –Reconstrucţie – Artrodeză pe TK

Rezultat postoperator
308
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Nerespectarea riguroasă a secvenţelor de tehnică duce la apariţia
complicaţiilor loco - regionale şi generale.
• coplicaţii legate de alegerea greşită a orificiului de intrare: prea intern -
lezarea art. crcumflexe şi NACF, fracturarea colului femural, prea extern
– se va sprijinul cortical extern proximal şi blocarea este ineficientă, în
plus se va fractura suplimentar a corticala internă,
• nereductibilitatea cu necesitatea deschiderii fracturii
• introducerea excentrică a ghidului conductor în fragmentul distal, va duce
la o plasare dezaxată a tijei
• blocarea alezorului, sau ruperea lui în canalul medular
• blocarea tijei, când nu s-a alezat cu 2 mm mai mult, sau s-a alezat fără a
se reduce în prealabil fractura
• fracturi suplimentare, căi false
• sângerare
• embolie
• sepsis
• necroze osoase prin alezaj intempestiv
• alegerea incorectă a lungimii tijei sau a diametrului acesteia
• montaje instabile prin reduceri incomplecte, prin blocaje – zăvorâri
improprii
• leziuni vasculare fie cu conductorul sau alezorul introdus extraosos fie
prin tracţiuni exagerate pe masa ortopedică fie compresiunea exagerată a
piciorului cu faşe pe masa de tracţiune

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Profilaxia complicaţiilor trombo-embolice va fi făcută de rutină prin
mobilizarea imediată postoperatorie a bolnavului (ce previne totodată
apariţia redorii de genunchi), repausul procliv, aplicarea de gheaţă local,
eventual a bandajelor elastice. Preferăm profilaxia cu heparină cu greutate
moleculară mică.
Drenajul activ îl suprimăm la 2-3 zile. Tot atâta timp vom administra
antibioterapie profilactică.
La bolnavii cu fixare statică, cu montaj stabil permitem reluarea
mersului cu sprijin imediat.
La cei cu contact interfragmentar insuficient, sau cu cominuţie, mersul
cu sprijin gradual, progresiv cu încărcare de 10 Kg se poate începe până la 6
săptămâni, cu condiţia ca pacientul să fie compliant.
Odată ce avem dovada radiologică a calusului, permitem mersul cu toată
greutatea.
 309

În situaţia unui dubiu de consolidare la acest control de rutină, vom

profita şi vom dinamiza montajul. Vom extrage şuruburile cele mai
depărtate de focar, pentru ca odată cu reluarea mersului să se realizeze
compactarea.
Putem totodată în caz de dubiu a consolidării să introducem suc medular
din creasta iliacă. Sub rahianestezie, vom aspira cu un ac gros ataşat la o
seringă de 100ml pentru a avea forţă de apiraţie, câţiva ml de suc medular.
Sub control Rx-Tv pătrundem cu acul în focar şi vom puncţiona repetat
focarul avivând-ul, apoi vom injecta sucul medular.
Mai sigur, dar mai costisitor, putem să introducem factori de creştere –
BMP7 (OP1).
Aceste manevre de suplimentare a dinamizării, sau de aport de factori
biologici în focar este utilă până între 4 şi 6 luni postoperator9.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
• NACF
• pseudartroza – prin defecte grave de reducere, de monitorizare a
dinamizării montajului sau de recuperare, sau cauze septice
• calus vicios – dezaxări rotaţionale: decalaj – prost tolerat mai ales rotaţia
internă
• calus vicios – dezaxări valg – var , sau flexum – recurvatum, sau
inegalitate de membre cu scurtare
• sepsis tardiv
• artroză şold sau genunchi

STUDII CLINICE
Kempf şi şcoala de la Strasbourg7,8 prezintă o serie largă de bolnavi de
835 cazuri, operate între 1984 – 1990. Încărcarea cu toată greutatea a fost
făcută în medie la 74 zile (3 – 300 zile). Au avut 8 cazuri de sepsis, 1 caz de
sindrom de compartiment şi 4 pseudartroze. Dezaxările în valg de peste 3
grade au fost 41 bolnavi, iar 51 au fost cu varus de peste 3 grade. 21 bolnavi
au avut scurtare de peste 5 mm, majoritatea având asociere var – scurtare.
Bonnevialle9 1 studiază dezaxarea rotaţională – 42 au un decalaj mai
mare de 100. 4 femure au o diminuare a anteversiei femurale mai mare de
100 , iar 22 au o creştere mai mare de 100.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Avantajele sintezei centromedulare blocate în fracturile diafizare ale
femurului reprezintă avantaje certe faţă de alte metode: reducere cu focar
închis, puţin devascularizantă, minim-invasivă, montaj stabil, cu recuperare
rapidă. Se restituie rapid lungimea şi corecţia axelor pentru a restabili
biomecanica normală.
310

Extinderea indicaţiilor de la fracturile mediodiafizare (33%), la fracturile

extremităţilor metafizo-diafizar (66%) a fost posibilă datorită zăvorârii –
blocajului tijei. Tratamentul poate fi indicat extins pe lângă fracturile
diafizare, pseudartrozelor, dezaxărilor femurale, alungirilor sau scurtărilor,
fracturilor pe os patologic, fracturilor deasupra componentei femurale a
protezei totale de genunchi.
Recuperarea şi monitorizarea evoluţiei pacientului cu ocazia
controalelor radiologice, trebuie să fie conformă în mintea chirurgului cu
biologia calusului fracturar.
Chirurgul poate optimiza forţele de compactare gradual, aplicând:
montaj static, dinamic, compresiune dinamică. Poate aplica manevre
suplimentare a dinamizării, sau de aport de factori biologici în focar
injectare de suc medular, aport de grefă osoasă, decorticare, injectare de
factori de creştere BMP 7.

BIBLIOGRAFIE
1. Kuntscher G. Praxis der Marknagelung . In :
Schattauer FK ed. Stuttgart: Springer –
Verlag, 1962.
2. Kuntscher G. Die Nagelung des
Defecttrummerbruches Chirurg 1964; 35:
277-280.
3. Moed BR, Watson JT. Retrograde
intramedullary nailing, without reaming, of
fractures of the femoral shaft in multiply
injured patients. J Bone Joint Surg Am. 1995
Oct;77(10):1520-7.
4. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A.
Prospective comparison of retrograde and
antegrade femoral intramedullary nailing. J
Orthop Trauma. 2000 Sep-Oct;14(7):496-
501.
5. Olerud S. The effects of intramedullary
reaming. In: Browner Bo, Edwards CC eds.
The science and practice of intramedullary
reaming.Philadelphia: les and Febiger, 1987:
61-64.
6. Kempf I and Pidhorz LE. Nailing of femoral
shaft fractures. Editions et medicales Elsevier
SAS (Paris). Surgical Techniques in
Orthopaedics ant traumatology, 55-490-B-
10,2000, 7 p
7. Kempf I, Grosse A,Tagflang G, Bernhard L,
Moui Y, L enclouage centro-medullaire avec
verrouilage des fractures recentes du femur et
du tibia. Etude statisque a propos de 835 cas.
Chirurgie 1001; 117:478-487
8. Kempf I, Pidhorz L., Technique de
l’enclouage centromedulaire.Encycl Med
Chir (Editions Scientifiques et Medicales
Elsevier SAS, Paris), Techiniques
chirurgicales- Orthopedie-Traumatologie, 44-
016, 1996:1-10.
9. Bonnevialle P, Andrieus S, Bellumore Y,
Challle JJ, Rongieres M, Mansat M.
Troubles torsionnels et inegalites de longueur
apres enclouage a foyer ferme pour fracture
diaphisair femorale et tibiale. Rev Chir
Orthop 1998; 84: 397-410.
 311

OSTEOSINTEZA CU TIJA MARCHETTI – VICENZI

A FRACTURILOR DIAFIZARE
33. ALE FEMURULUI ŞI TIBIEI
T. Cozma

Implantul a fost imaginat de P.G.Marchetti

şi G.Vicenzi1 de la Institutul Ortopedic
Rizzoli din Bologna, care l-au introdus în
practică începând din 1989 (fig.33.1.). Autorii
au denumit această tijă „universală, elastică şi
fasciculată”. Tija este „universală” pentru că
poate fi utilizată în orice tip de fractură sau
pseudartroză având sediul diafizar sau
metafizar la nivelul femurului şi tibiei.
Osteosinteza este – în acelaşi timp – „elastică”
şi stabilă, permiţând micromişcări
multiplanare la nivelul focarului de fractură,
care vor contribui la obţinerea unei vindecări
„biologice”. Implantul este „fasciculat” pentru Fig. 33.1.
că porţiunea sa distală este alcătuită dintr-un Tijă Marchetti-Vicenzi
mănunchi de tije secundare elastice şi
pretensionate, prin deschiderea lor asigurându-se automat zăvorârea distală
a tijei.
În ultimele decenii, conceptul de „vindecare biologică” s-a impus atât în
tratamentul chirurgical cât şi în cel ortopedic al fracturilor2,3,4. Pentru ca o
osteosinteză să fie „biologică” trebuie să nu expună focarul de fractură şi să
realizeze o fixare semirigidă sau elastică. Osteosinteza centromedulară a
devenit tot mai mult preferată, deoarece se apropie cel mai mult de aceste
deziderate. Dintre implantele centromedulare clasice, tijelor Küntscher li se
reproşează faptul că sunt rigide, necesită alezarea canalului medular şi nu
pot preveni telescoparea şi rotaţia fracturilor instabile5,6,7. Utilizarea tijelor
blocate presupune o tehnică laborioasă, consumatoare de timp şi expune
chirurgul şi pacientul la o doză mare de radiaţii ionizante; deasemeni,
obţinerea consolidării şi prevenirea complicaţiilor face absolut necesară
intervenţia secundară de dinamizare a tijei8,9,10,11. Tijele Ender12 şi Rush13 au
o tehnică simplă de inserţie şi sunt mult mai „biologice”, dar li s-au descris
numeroase inconveniente de ordin mecanic. Tijele Marchetti-Vicenzi au fost
propuse ca un pas înainte în evoluţia osteosintezei centromedulare,
încercând să combine avantajele implantelor amintite şi – totodată – să evite
dezavantajele acestora (fig. 33.4., fig. 33.7.).
312

INDICAŢII
Tijele Marchetti-Vicenzi sunt indicate în toate fracturile şi
pseudartrozele femurului având sediul între un plan ce trece la 1 cm sub
micul trohanter şi un al doilea situat la 6,5 cm deasupra interliniului articular
al genunchiului. În cazul tibiei, pot fi tratate toate leziunile situate cu 3-4 cm
mai distal faţă de tuberozitatea tibială anterioară şi cu 4,5 cm proximal faţă
de interliniul articular al gleznei.
Implantul nu este indicat în cazul pacienţilor cu osteoporoză severă (la
care – de altfel – orice tip de tijă poate protruziona) deoarece blocajul distal
se poate dovedi ineficient sau tijele secundare pot perfora corticala.

INSTRUMENTAR SPECIAL ŞI IMPLANTE

• set de instrumentar special pentru inserţia
tijelor;
• tije Marchetti-Vicenzi de diferite
dimensiuni;
• ţepuşă curbă, ciocan;
• set de alezoare, fir metalic de ghidaj.
Tija femurală prezintă o componentă
proximală cilindrică, înclinată lateral cu 8º,
capătul proximal având filet interior – pentru
cuplarea impactorului sau extractorului – şi
este prevăzută cu un orificiu pentru şurubul de
blocaj, orientat oblic. Porţiunea cilindrică se
continuă cu un fascicul de 5-6, sau 7 tije
secundare (Ø 3,5mm) elastice şi pretensionate,
menţinute grupate de un fir metalic central ce
trece prin câte o mică buclă situată la capetele
distale ale fiecărei tijă secundară. Prin
extragerea acestui fir metalic se eliberează
extremităţile tijelor elastice, care se vor
Fig. 33.2. Aspectul tijei desface divergent (fig.33.2). Tija tibială are un
Marchetti-Vicenzi în design asemănător, diferind de cea femurală
poziţie „închisă”, prin trei elemente: componenta proximală este
„deschisă” şi pe secţiune angulată anterior cu 20º, prezintă două orificii
transversale pentru şuruburile de blocaj şi
conţine numai 4,5 sau 6 tije secundare.
Implantele sunt disponibile într-o gamă
variată de dimensiuni, atât în ce priveşte
diametrul, cât şi lungimea.
 313

PLANIFICAREA PREOPERATORIE
Se recomadă stabilirea preoperatorie a diametrului şi lungimii tijei, prin
măsurarea dimensiunilor osului pe o radiografie a membrului controlateral.
Un diametru al canalului medular mai mic de 11 mm necesită utilizarea unui
implant având 4 tije secundare, în cazul unui canal cuprins între 11 şi 12
mm se va folosi implantul cu 5 tije secundare, iar un canal de peste 12 mm
presupune utilizarea unui fascicul de 6 tije secundare. Tija cu 7 elemente
elastice se foloseşte în cazul unui canal medular deosebit de larg.

TEHNICA INSERŢIEI TIJEI FEMURALE

Poziţionarea pacientului
Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată poziţionând pacientul fie în
decubit lateral, fie în decubit dorsal. Atunci când este posibil, se preferă
decubitul lateral – care permite utilizarea dispozitivului Wittmoser de
reducere şi stabilizare a fracturii (fig.33.3.).

Fig.33.3. Poziţia pacientului pentru osteosinteza femurului

(după Marchetti1)

Abordul
Se practică o incizie laterală, centrată pe vârful marelui trohanter, având
o lungime cuprinsă între 4 şi 6 cm (în funcţie dacă se preconizează sau nu
utilizarea şurubului de blocaj proximal). Se expune şi se forează vârful
marelui trohater cu o ţepuşă curbă. Această inserţie laterală a tijei este
posibilă datorită înclinării laterale de 8º şi elasticităţii acesteia, prevenindu-
se astfel o serie de incidente descrise în cazul tijelor rigide (penetrarea
corticalei interne, producerea unor leziuni capsulare sau vasculare).
314

Alezarea metafizei femurale superioare

Se introduce un ghid metalic pe o distanţă de 14-16 cm în canalul
medular şi se practică alezarea femurului proximal în primii săi 12-13 cm, în
regiunea corespunzătoare componentei cilindrice a tijei; ultimul alezor
folosit trebuie să aibă diametrul de 13 mm. Alezarea pe o lungime mai mare
sau a întregului canal medular poate fi necesară dacă acesta are un diametru
sub 10-11 mm sau în cazul pseudartrozelor. După alezarea metafizei
proximale, plaga operatorie va fi irigată abundent pentru îndepărtarea
micilor fragmente osoase şi prevenirea apariţiei osificărilor heterotopice.

Introducerea tijei
Se introduce progresiv tija Marchetti-Vicenzi de-a lungul canalului,
până ce depăşeşte focarul de fractură – care trebuie să fie bine redus.
Reducerea poate fi îmbunătăţită prin tracţiunea aplicată fragmentului distal
şi prin alinierea celui proximal prin manipularea impactorului şi a tijei. Firul
metalic central (ce depăşeşte distal tija cu 3-5 cm) poate fi folosit drept ghid
– pentru a depăşi mai uşor focarul de fractură.

Fig. 33.4. Osteosinteză cu tijă Marchetti-Vicenzi

a unei fracturi diafizare a femurului
 315

După ce vârful implantului a trecut de focar, se extrage firul metalic

central, eliberând tijele secundare şi se avansează tija până la 2 cm deasupra
interliniului articular. Capetele elastice pretensionate ale tijelor secundare se
vor înfige „în evantai” în ţesutul spongios metafizar, realizând astfel
automat zăvorârea distală. Blocajul proximal al tijei se realizează adaptând
la impactor un dispozitiv de ochire care ne va conduce direct în orificiul cu
care este prevazută tija. Zăvorârea proximală se recomandă numai în cazul
fracturilor foarte instabile sau a celor situate în regiunea subtrohanteriană.
În capătul proximal filetat al tijei se introduce fie un dop obturator, fie
un tub pentru drenajul aspirativ, în funcţie de preferinţa chirurgului.

TEHNICA INSERŢIEI TIJEI TIBIALE

Poziţionarea pacientului
Pacientul se poziţionează pe masa ortopedică în decubit dorsal, cu
genunchiul şi şoldul în flexie de 70-90º. Se recomandă utilizarea unui suport
radiotransparent care să susţină gamba, pentru a preveni angularea tibiei în
recurvatum (fig.33.5.).

Fig. 33.5. Poziţia pacientului pentru osteosinteza tibiei (după Marchetti1)

Abordul
Se practică o incizie de 3-4 cm fie transpatelară, fie intern faţă de
tendonul rotulian. Se expune suprafaţa osului şi – proximal faţă de
tuberozitatea tibială – se pătrunde cu ţepuşa curbă către canalul medular.

Alezarea metafizei tibiale proximale

Se introduce un ghid metalic pe o distanţă de aproximativ 12 cm în
canalul medular şi se alezează progresiv metafiza tibială până la alezorul cu
diametrul de 12 mm. Celelalte recomandări sunt aceleaşi ca şi în cazul tijei
femurale.
316

Introducerea tijei
Introducerea tijei se realizează
într-un mod similar cu tija
femurală. După depăşirea focarului
de fractură, se extrage firul metalic
central pentru a elibera capetele
tijelor secundare şi se avansează
până ce acestea ajung cu 1-2 cm
deasupra interliniului articular al
gleznei. Tijele secundare desfăcute
divergent vor realiza automat
zăvorârea distală, iar dacă este
necesar şi blocajul proximal
(fracturi foarte instabile sau situate
în treimea proximală a tibiei) –
acesta se obţine prin intermediul a
unul sau două şuruburi corticale
introduse din intern către extern Fig. 33. 6. Osteosinteză cu tijă
(fig. 33.6). Marchetti-Vicenzi blocată proximal a
unei fracturi segmentale de gambă

Fig. 33.7. Osteosinteză cu tijă Marchetti-Vicenzi

a unei fracturi diafizare a gambei
 317

VARIANTE TEHNICE
În cazul tratamentului pseudartrozelor este necesară întotdeauna alezarea
canalului medular pe toată lungimea sa. Blocarea proximală a tijei se
realizează numai excepţional, întrucât riscul rotaţiei sau telescopării
fragmentelor este foarte redus, iar transmiterea maximului de forţă în timpul
sprijinului - la nivelul focarului de pseudartroză – este benefică obţinerii
consolidării.
Tratamentul pseudartrozelor tibiei presupune – în toate cazurile –
rezecţia a cel puţin 1 cm din diafiza fibulară, de preferinţă la acelaşi nivel cu
focarul de pseudartroză.
În numeroasele situaţii în care oricum este necesar abordul direct al
pseudartrozei (pentru ablaţia unor implante, pentru reaxarea fragmentelor
osoase sau pentru curăţirea focarului) se recomandă realizarea şi a unei
decorticări tip Judet, asociată – eventual – şi cu grefare osoasă (în
pseudartrozele atrofice).

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Unul dintre principalele neajunsuri atribuite metodei este faptul că tija
nu este canulată şi nu poate fi introdusă pe un ghid. Totuşi, firul metalic
central ce menţine tija în poziţie „închisă” depăşeşte capatul distal al tijelor
secundare cu 3-5 cm şi poate fi utilizat drept ghid, facilitând depăşirea
focarului de fractură. Pentru a-l putea folosi drept ghid, dar mai ales pentru a
evita retragerea sa accidentală şi „deschiderea” prematură a tijei în timpul
introducerii acesteia, se recomandă aplicarea periodică a unor uşoare lovituri
de ciocan firului metalic central – pentru a-l menţine în poziţia sa normală
(ce depăşeşte cu câţiva centrimetrii vârful tijei).
Situaţia în care nu se obţine reducerea închisă a fracturii (situaţie
comună şi altor tipuri de osteosinteză centromedulară) şi tija nu poate fi
trecută de focarul de fractură, este recomandată reducerea fracturii prin
utilizarea unor pense percutane sau prin deschiderea minimă a focarului.
Deschiderea prematură a tijei Marchetti-Vicenzi impune extragerea
acesteia şi „închiderea” ei pe masa de operaţie cu ajutorul unui inel
disponibil în setul de instrumentar.
În cazul în care tijele secundare nu s-au deschis suficient de mult pentru
a forma un „evantai” care să sugereze un blocaj distal liniştitor pentru
chirurg, tija se va retrage până sub focarul de fractură, cu ajutorul mânerului
impactorului i se vor imprima câteva mişcări de rotaţie, după care va fi
avansată din nou, realizând astfel o mai bună dispersie a tijelor secundare.
O măsură de precauţie suplimentară se va lua în cazul pacienţilor ce
prezintă osteoporoză severă. În aceste situaţii, tijele secundare nu vor mai fi
eliberate imediat sub focarul de fractură ci mai distal, pentru a preveni
perforarea corticalei odată cu progresia tijei.
318

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Mişcările active şi pasive sunt recomandate din a doua zi postoperator.
În cazul fracturilor de femur, mersul cu sprijin parţial progresiv este
permis după 6-7 zile de la intervenţia chirurgicală (în cazul fracturilor
stabile) sau va fi amânat 3-4 săptămâni (în cazul fracturilor instabile). În
situaţia în care sprijinul a fost amânat, se vor încuraja exerciţiile de
mobilizare activă a şodului şi genunchiului. În acest fel, musculatura bine
reprezentată a coapsei şi elasticitatea tijei vor produce micromişcări
multiplanare la nivelul focarului de fractură, ceea ce va stimula formarea
calusului osos.
Pacienţilor cu fracturi tibiale stabile fixate cu tije Marchetti-Vicenzi li se
va permite reluarea sprijinului parţial la 5-6 zile postoperator. În cazul
fracturilor instabile fie se va întârzia reluarea sprijinului timp de 3-4
săptămâni, fie (preferabil) se va autoriza reluarea imediată a sprijinului
progresiv sub protecţia unei orteze funcţionale sau a unei cizme gipsate tip
Sarmiento.
Majoritatea pseudartrozelor tratate cu tije Marchetti-Vicenzi sunt
suficient de stabile pentru a se autoriza reluarea imediată a sprijinului
parţial. Numai în cazul unor preudartroze atrofice ale tibiei poate fi necesară
reluarea sprijinului cu ajutorul unei orteze funcţionale sau a unei cizme
gipsate (ce vor fi menţinute timp de 3-4 săptămâni).

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Întârzierea în consolidare şi pseudartroza sunt complicaţii foarte rare,
fracturile tratate prin fixare cu tije Marchetti-Vicenzi evoluând – în mod
obişnuit – spre consolidare. În schimb, consolidările vicioase sunt ceva mai
frecvent întâlnite, notându-se angulaţii, scurtări, dar şi consolidări în rotaţie.
Ruperea tijei este o complicaţie rar întâlnită, dar - pentru a minimaliza
acest risc - se recomandă extragerea şuruburilor de blocaj la 5-6 săptămâni
postoperator.
Marchetti1 semnalează un caz de penetrare a tijelor secundare în
articulaţia genunchiului la o persoană cu osteoporoză foarte severă, motiv
pentru care sugerează utilizarea cu prudenţă a implantului la acest tip de
pacienţi.

STUDII CLINICE
Marchetti şi Vicenzi1 analizează rezultatele obţinute pe un lot în care s-
au folosit 352 de tije (135 de fracturi ale femurului, 153 de fracturi ale tibiei
şi 64 de pseudartroze). Autorii notează că s-au obţinut rezultate excelente şi
bune în 89% din cazuri, rezultate satisfăcătoare la 9% dintre pacienţi şi
numai în 2 % din cazuri rezultatele au fost slabe. Concluzia inventatorilor
tijei este că rezultatele obţinute au confirmat aşteptările şi o recomandă ca
 319

fiind un pas înainte în osteosinteza centromedulară a fracturilor şi

pseudartrozelor diafizare şi metafizo-diafizare ale femurului şi tibiei.
Simon şi colaboratorii14 tratează 56 de fracturi ale diafizei femurale cu
tije Marchetti-Vicenzi şi se declară satisfăcuţi de rezultatele metodei, pe
care o consideră sigură şi de succes în tratamentul acestor fracturi.
Deasemeni, ei propun asocierea tijei Marchetti-Vicenzi cu şuruburile de
compresie interfragmentară în cazul fracturilor supracondiliene complexe.
Benmansour15 tratează 43 de fracturi tibiale prin osteosinteză cu tije
Marchetti-Vicenzi şi se declară foarte mulţumit de rezultatele obţinute:
consolidarea fracturilor la 4 luni postoperator s-a notat la 41 de pacienţi
(95,3%) şi s-au înregistrat numai 2 complicaţii (calusuri vicioase în varus).
De Smet şi colaboratorii16 comunică obţinerea unei consolidări rapide şi
a unei recuperări funcţionale precoce în 84% dintre cele 57 de fracturi
tibiale (41 fracturi închise şi 16 deschise) tratate prin metoda Marchetti-
Vicenzi. Intervalul mediu de consolidare clinică a fracturilor a fost de 9,8
săptămâni iar vindecarea radiologică a fost certificată – în medie – la 28,4
săptămâni. Concluzia autorilor este că osteosinteza cu acest tip de tije
elastice este o metodă rapidă şi sigură de tratament a fracturilor tibiale – atât
a celor închise, cât şi a celor deschise.
Sala17 utilizează tehnica Marchetti la 27 de pacienţi cu vârstă foarte
înaintată şi se declară foarte satisfăcut, considerând că metoda asigură o
stabilizare adecvată a fracturii, favorizează consolidarea şi facilitează o
recuperare funcţională precoce.
Madan18 foloseşte osteosinteza cu tijă Marchetti-Vicenzi la 28 de
pacienţi cu fracturi femurale şi tibiale şi notează obţinerea unor rezultate
foarte bune şi un număr redus de complicaţii. Autorul scoate în evidenţă
timpul scurt de efectuare al operaţiei (36 de minute în fracturile tibiale şi 39
de minute în cazul celor femurale) şi expunerea de scurtă durată la radiaţii
ionizante (0,22 minute respectiv 0,20 minute), intervale de timp mult mai
scăzute decât în cazul fixării cu tije Russell-Taylor.
Există şi autori care se declară nemulţumiţi de rezultatele obţinute cu
această tehnică şi semnalează o incidenţă mare a complicaţiilor.
Anastopoulos19 tratează 100 de fracturi femurale prin fixare cu tije
Marchetti-Vicenzi şi se arată nesatisfăcut şi descurajat de complicaţiile
survenite: 6 pseudartroze, 3 infecţii postoperatorii, 3 protruzii ale tijelor
secundare şi 2 cazuri de rupere a tijei (la nivelul componentei elastice).
Babis20 şi Hargreaves21 relatează că s-au confruntat cu un număr de
complicaţii pe care îl consideră inacceptabil (în special consolidări vicioase)
şi cobsideră că metoda nu asigură o stabilizare suficient de bună a fracturilor
diafizare ale femurului şi tibiei. Din acest motiv, ei recomandă reluarea
imediată a sprijinului numai sub protecţia unei orteze funcţionale sau
amânarea acestuia timp de 3-4 săptămâni.
320

Tijele Marchetti-Vicenzi şi-au dovedit eficienţa şi în tratamentul

pseudartrozelor tibiei, Sala22 raportând obţinerea consolidării în toate
cazurile tratate prin această metodă, intervalul mediu de consolidare fiind de
22 de săptămâni.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Marchetti-Vicenzi este o tehnică excelentă, fiind
rapidă, simplă şi asigurând o fixare elastică şi stabilă – care stimulează
formarea calusului endo- şi periostal, ceea ce va conduce la obţinerea
precoce atât a consolidării, cât şi a recuperării funcţionale.
Avantajele metodei sunt reprezentatede indicaţia largă a acesteia (putând
fi tratate şi fracturile şi pseudartrozele situate atât în regiunea diafizară, cât
şi în cea metafizo-diafizară), principiul „biologic” de obţinere a vindecării
(permiţând micromişcări multiplanare la nivelul focarului – care stimulează
consolidarea), evitarea alezării canalului medular şi realizarea „automată” a
zăvorârii distale (ceea ce reduce considerabil durata intervenţiei şi – mai
ales – a expunerii la radiaţii ionizante). De asemeni, tijele Marchetti-Vicenzi
nu prezintă pericolul „încarcerării” sau perforării corticalei în timpul
inserţiei, pot fi utilizate şi în cazul unor diafize deformateca urmare a unor
afecţiuni precedente şi nu necesită decât rareori intervenţii secundare de
dinamizare a tijei.
Tija Marchetti-Vicenzi asigură o stabilizare primară a fracturilor foarte
instabile mai puţin eficientă decât tijele blocate tradiţionale, din acest motiv
– în cazul acestui tip de fracturi – sprijinul va fi reluat cu ajutorul unei
orteze funcţionale sau a unei cizme Sarmiento sau va fi amânat 3-4
săptămâni. Lipsa posibilităţii de utilizare a unui fir metalic de ghidaj nu
reprezintă un dezavantaj major, ghidul fiind absolut necesar numai în cazul
tehnicilor chirurgicale care necesită alezarea canalului medular.

BIBLIOGRAFIE
1. Marchetti PG, Vicenzi G, Impallomeni C. A
new nail for elastic intramedullary fixation in
fractures and pseudarthroses of the femur and
tibia. Orthop Int. 1994 Sept/Oct;2:403-16.
2. Sarmiento A, Latta LL. Closed Functional
Treatment of Fractures. New York: Springer-
Verlag; 1981.
3. Rhinelander FW, Wilson JW. Blood supply
to developing, mature and healing bone. In:
Summer-Smith G, ed. Bone in Clinical
Orthopaedics. Philadelphia: WB Saunders;
1982
4. Marchetti PG, Diara A, Spinelli M, et al.
L'osteogenesi riparativa nella metodica
funzionale. Giornale Ital Ortop Traumatol.
1986; 12:117-126.
5. Chapman MW. The role of intramedullary
fixation in open fractures. Clin Orthop. 1986;
212:26-33.
6. Kessler SB. The effects of reaming and
intramedullary nailing on fracture healing.
Clin Orthop. 1986; 212:18-25.
7. Olerud S. The effects of intramedullary
reaming. In: The Science and Practice of
Intramedullary Nailing. Philadelphia:
Lea&Febiger; 1987.
8. Kempf I, Grosse A, Lafforgue D. L'apport du
verrouillage dans l'enclouage centro-
medullaire des os longs. Rev Chir Orthop.
1978; 64:635-651.

9. Barry TP. Radiation exposure to an
orthopaedic surgeon. Clin Orthop. 1984: 160-
164.
10.Levin PE, Schoen RW Jr, Browner BD.
Radiation exposure to the surgeon during
closed interlocking intramedullary nailing. J
Bone Joint Surg. 1987; 68A:761-766.
11.Sanders R, Koval K, Di Pasquale T, et al.
Exposure of the orthopaedic surgeon to
radiation. J Bone Joint Surg. 1993;
75(3):326-330.
12.Pankovich A, Goldflies M, Pearson R. Closed
Ender nailing of femoral shaft fractures. J
Bone Joint Surg. 1979; 61A:222-237.
13.Rush LV, Rush HL. Technique of
longitudinal pin in fixation of certain
fractures of the femur. J Bone Joint Surg.
1939; 21:619-626.
14.Simon P, Geraud HO, Rinn E, Aissaoui F,
Babin SR. The Marchetti bundle nail for
femoral shaft fractures: a review of 56 cases.
Int Orthop. 1997;21(5):318-22.
15.Benmansour MB, Gottin M, Rouvillain JL,
Larosa G, Dib C, Dintimille H, Catonne Y.
Elastic intramedullary nailing of the tibia
with the Marchetti-Vicenzi nail. 43 treated
cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot. 1999 Jun;85(3):267-76.
16.De Smet K, Mostert AK, De Witte J, De
Brauwer V, Verdonk R. Closed
321
intramedullary tibial nailing using the
Marchetti-Vicenzi nail. Injury. 2000
Oct;31(8):597-603.
17.Sala F, Bravosi P. Internal fixation by bundle
nailing in the elderly patient. Chir Organi
Mov. 2001 Jul-Sep;86(3):219-22.
18.Madan S, Natarajan R, Walsh S, Blakeway C.
The Marchetti-Vicenzi nail. A DGH
experience. Injury. 2003 May;34(5):346-8.
19.Anastopoulos G, Tsoutsanis A, Papaeliou A,
Hatzistamatiou K, Babis G, Assimakopoulos
A. The Marchetti-Vicenzi elastic locked nail
for the treatment of femoral shaft fractures: a
review of 100 consecutive cases. Injury. 2001
May;32(4):307-12.
20.Babis GC, Papagelopoulos PJ, Tsarouchas J,
Zoubos AB, Sapkas G, Pantazopoulos T.
Fixation of femoral shaft fractures with a
flexible bundle-type nail. Clin Orthop Relat
Res. 2000 Nov;(380):226-33.
21.Hargreaves DG, Warren PJ, Pereira JA,
Hollingdale JP. Complications following the
use of the Marchetti flexible intramedullary
nail. Injury. 1996 Dec;27(10):735-8.
22.Sala F, Guicciardi E, Ragni P. The Marchetti-
Vincenzi universal bundle nail for the
treatment of tibial nonunion. Chir Organi
Mov. 2001 Apr-Jun;86(2):119-26.
322
 323

OSTEOSINTEZA CU TIJĂ RETROGRADĂ ÎN

34. FRACTURILE FEMURULUI DISTAL
O. Alexa

Fracturile femurului distal reprezintă o problemă

terapeutică prin incidenţa relativ mare a complicaţiilor, în
special de natură mecanică. Tratamentul clasic al acestor
fracturi este reprezentat de reducerea deschisă şi osteosinteza
cu un implant cu unghi de 95o (lamă placă sau DCS). Aceste
implante prezintă multiple dezavantaje: abordul este larg,
osteosinteza este rigidă şi excentrică. Plăcile minim invazive
sunt preferate de unii autori dar stabilitatea acestor montaje
este relativă.
Osteosinteza cu tijă centromedulară retrogradă prezintă o
serie de avantaje: inserţia se face fără deschiderea largă a
focarului de fractură, plasarea centromedulară a implantului
este preferabilă din punct de vedere mecanic şi postoperator
recuperarea este mai rapidă.
Există multe firme producătoare ale acestor tije. Am ales Fig. 34.1.
pentru practica curentă tija SCN - SUPRA CONDYLAR NAIL Tija SCN
produsă de Stryker (fig. 34.1.). Avantajele acestei tije sunt
reprezentate de faptul că şuruburile de blocaj distal sunt canulate şi prezintă
capete aplatizate, utile pentru înşurubare în os osteoporotic. Concomitent am
utilizat şi tije de titan, comercializate de firma Ortovit.
INDICAŢII
Tija centromedulară retrogradă
este indicată în fracturile
supracondiliene de femur, în
fracturile treimii inferioare a
femurului şi în fracturile treimii
medii a femurului în situaţia în
care este imposibilă introducerea
unei tije anterograde (pacienţi
obezi sau cu artroplastie de şold).
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Tijele utilizate pentru fracturi
supracondiliene au 170-320 mm
lungime şi grosime de 11 mm. Fig. 34.2. Poziţia pacientului
Alegerea tijei depinde de nivelul pe masa ortopedică
fracturii.
324
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este culcat în decubit dorsal pe masa radiotransparentă. Gamba
şi piciorul sunt lăsate liber iar genunchiul este fixat în flexie de 45-55o.
Reducerea fracturii se obţine prin tracţiune manuală. În unele situaţii se
poate folosi un distractor femural pentru menţinerea lungimii şi rotaţiei. În
absenţa mesei de operaţie radiotransparente pacientul poate fi operat şi pe
masa ortopedică. În acest caz tracţiunea se face prin intermediul unei broşe
tuberozitare iar genunchiul este flectat la 90o (fig. 34.2.). Această poziţie a
pacientului permite preluarea imaginilor radiologice de faţă şi profil
necesare.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Fig. 34.3. Instrumentar necesar (Stryker)

Indiferent de producător, instrumentarul se bazează pe aceleaşi principii dar

există unele particularităţi. Pentru tija SCN (Stryker) instrumentarul este
următorul (fig. 34.3.):
• dispozitivul de ochire (1)
• şuruburi de fixare ochitor, proximal şi distal (2), (3).
 325

• ochitoare de blocaj proximal, diferite în funcţie de lungimea tijei (4), (5),

(6)
• ghid de blocaj distal (7)
• ţepuşă (8)
• ghid pentru broşa Kirschner (10)
• protector de părţi moi (11)
• şurub de fixare între tijă şi ochitor (12) şi cheia sa (9).
• piesă de extracţie (13)
• ghid de burghiu (14)
• burghiu ∅ 5 mm (15)
• broşe Kirschner (16)
• şurubelniţe simple şi canulate (17), (18)
• măsurător (19)
• burghiu conic ∅ 11 mm (20)

REDUCEREA FRACTURII
Ideal este ca aceasta să se facă cu focar închis prin manevre de tracţiune
şi rotaţie. Reducerea rotaţiei se obţine prin alinierea următoarelor repere
anatomice: creastă iliacă, rotula şi primul spaţiu metatarsian. Lungimea
femurului după reducere se apreciază în comparaţie cu membrul inferior
controlateral. Dacă reducerea nu este posibilă prin manevre închise, se face
reducerea deschisă a fracturii intercondiliene şi fixarea acesteia cu şuruburi
de spongie plasate mai posterior pentru a nu interfera cu axul canalului
centromedular, pe unde va fi introdusă tija.

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Acesta se poate face
percutanat sau prin deschidere
largă a articulaţiei genunchiului.
Tehnica percutană este
preferată în fracturile cu minimă
deplasare sau atunci când
fractura articulară poate fi redusă
anatomic prin manevre
ortopedice. În tehnica percutană
se face o incizie verticală de 5
Fig. 34.4. Punctul de intrare al tijei
cm centrată pe ligamentul
rotulian, de la polul inferior al
rotulei până la 1cm deasupra tuberozităţii anterioare a tibiei. Se incizează
central tendonul rotulian, vertical, în direcţia fibrelor longitudinale.
326

Avantajele acestui abord minim sunt: operativitatea introducerii tijei,

sângerare redusă, minimă devascularizare a fragmentelor osoase.
Abordul larg este folosit în fracturile intercondiliene deplasate. Se face o
incizie mediană, uşor curbată intern. Incizia porneşte de la 7-8 cm deasupra
bazei rotulei şi se prelungeşte distal până la 1 cm deasupra tuberozităţii
anterioare a tibiei. Capsula şi sinoviala se incizează parapatelar intern după
care rotula este luxată extern.
Deschiderea canalului
Punctul de intrare este intercondilian central, situat la 1-1,5 cm anterior
de locul de origine al ligamentului încrucişat posterior. (fig. 34.4.). Pentru
deschiderea canalului se foloseşte ţepuşa Kuntscher sau un burghiu canulat
pe o broşă ghid. Alinierea punctului de intrare se face în funcţie de condili şi
nu în funcţie de diafiza femurală. Se lărgeşte locul de intrare, se introduce
ghidul şi se alezează progresiv până la 12 mm. Primii 2-3 cm se vor aleza
până la 14 mm. pentru că tija este mai groasă la acest nivel.
Introducerea tijei
Pe tijă se montează ochitorul; acesta va avea montat ghidul de blocaj
proximal selectat în funcţie de lungimea tijei. Pe ghid se introduce tija şi se
avansează tija în canalul medular cu mâna, (fără a folosi ciocanul) până la
2,5 mm sub suprafaţa intercondiliană şi se scoate ghidul.
Blocajul distal
Se începe cu blocajul distal; se practică o mică incizie (5 mm) în dreptul
celei mai distale găuri. Prin ochitor se trece ghidul şi cu ţepuşa se face o
amprentă pe corticala externă. Se forează cu burghiul ∅ 5 mm, trecând prin
ambele corticale şi se introduce şurubul de blocaj. În acelaşi mod se inseră şi
al doilea şurub de blocaj distal. Se verifică radiologic poziţionarea corectă a
şuruburilor. În osul normal sunt suficiente şuruburile uzuale. Dacă osul este
osteoporotic se pot folosi şuruburi canulate ce permit fixarea la capătul
intern a unui nit care conferă compactare superioară şi rezistenţă în osul
osteoporotic (fig. 34.5.).

Fig. 34.5. Şurubul de blocaj distal pentru os osteoporotic

Blocajul proximal
Acesta poate fi făcut cu ajutorul ghidului în cazul utilizării tijelor scurte
sau prin tehnica de blocaj „free hand” pentru variantele lungi de tijă. Se face
 327

o mică incizie în dreptul celei mai distale găuri, se fixează apărătorul, se

forează şi se introduce şurubul de blocaj proximal, întâi cel mai distal şi
apoi următorul.

În final se verifică radiologic (fig. 34.6.), inclusiv şoldul, pentru o

posibilă fractură ocultă de col femural. Nu trebuie omisă inspecţia
genunchiului din punct de vedere al leziunilor ligamentare.

Fig.34.6. Cazuri la care s-a practicat osteosinteză cu tijă retrogradă

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Se vor analiza atent radiografiile preoperatorii pentru a nu exista un
traiect de fractură intercondilian nesesizat. Aceasta ar putea duce la
deplasarea fracturii la forarea canalului sau la introducerea tijei. Se va
acorda atenţie deosebită ca introducerea ghidului şi alezajul să se facă strict
328

în axul femurului. Pentru aceasta se recomandă controale radiologice

intraoperatorii repetate.
CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Se va face profilaxia infecţiei deoarece intervenţia implică deschiderea
genunchiului. Pacientul este încurajat să înceapă mobilizarea activă a
membrului inferior imediat postoperator. Mersul cu sprijin va fi permis
numai după apariţia calusului periferic vizibil radiologic. Extragerea tijei se
va face la 18-24 de luni postoperator.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Este posibil ca postoperator să apară dureri la nivelul articulaţiei
genunchiului. Aceasta se întâmplă dacă montajul se deteriorează şi capătul
distal al tijei protruzionează la nivelul genunchiului. Se adaugă posibilitatea
apariţiei tuturor complicaţiilor specifice fracturilor de femur la care s-a
practicat osteosinteză centromedulară.

STUDII CLINICE
Există o multitudine de studii în literatură ce prezintă rezultatele
osteosintezei retrograde în fracturile femurului. Chen1 raportează un lot de
40 de pacienţi din care 20 sunt trataţi prin metoda deschiderii focarului şi 20
prin metoda minim invazivă. Rezultatele au demonstrat că timpul operator,
pierderile de sânge, timpul de formare a calusului sunt mai mici în cazul
metodei minim invazive. După o perioadă medie de 10,3 luni rezultatele au
fost excelente în 15 cazuri, bune în 4 şi acceptabile într-un caz din cele
tratate minim invaziv. Autorul consideră că osteosinteza cu metoda tijă
retrogradă prin metoda minim invazivă scurtează timpul operator, reduce
pierderile de sânge intraoperator şi accelerează formarea calusului. În plus,
pacienţii beneficiază de o recuperare funcţională mai bună a articulaţiei
genunchiului.
Oh2 realizează un studiu retrospectiv pe un lot de 18 pacienţi cu
diagnosticul de fractură etajată care au fost trataţi prin osteosinteză cu tijă
retrogradă, femurală şi anterogradă. Rezultatele funcţionale după criteriile
Karlstrom-Olerud au fost: 14 excelente, 3 bune şi 1 acceptabil (fractură
supra şi intercondiliană cu protruzia capătului tijei în articulaţia
genunchiului care a dus la o limitare a mişcării în articulaţia genunchiului).
Concluzia autorului este că utilizarea tijelor retrograde conduce la rezultate
bune tratamentul fracturilor etajate.
Scimeca3 prezintă rezultatele obţinute pe 16 cazuri la care utilizează
tijele retrograde de femur în fracturile metafizare distale şi diafizare de
femur. Rezultatele obţinute arată că utilizarea tijelor retrograde
intramedulare constituie un avantaj în tratamentul fracturilor deschise, în
 329

cazul politraumatismelor sau în cazul pacienţilor în vârstă, datorită

pierderilor mici de sânge, scurtării timpului operator, mobilizării precoce şi
a sprijinului timpuriu.
Christodoulou4 compară rezultatele osteosintezei cu DCS versus tijă
retrogradă în fracturile femurului distal. Deşi rezultatele excelente în cazul
ambelor implante sunt similare se preferă utilizarea tijelor retrograde pentru
că timpul operator e mai scurt şi pierderile de sânge mai mici. Rezultate
similare obţin şi alţi autori (Mayer5, Yang6, Handolin7) care consideră că
inserţia retrogradă a tijei oferă rezultate superioare comparativ cu alte
metode de osteosinteză. Handolin6 prezintă o serie de 46 de fracturi ale
femurului distal tratate prin osteosinteză cu tijă retrogradă intramedulară şi a
constatat următoarele complicaţii: angulaţie sau inegalitatea membrelor în 2
cazuri, pierderea reducerii în 3 cazuri, lipsa formării calusului într-un caz,
ruperea şurubului de blocaj distal în 2 cazuri şi o leziune iatrogenă a unui
ram al arterei femurale. În pofida complicaţiilor considerate acceptabile,
autorul consideră că rezultatele sunt încurajatoare.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tijă retrogradă este o soluţie bună în tratamentul
fracturilor supracondiliene ale femurului. Faptul că este o tehnică minim
invazivă iar implantul este plasat centromedular face ca această tehnică de
osteosinteză să fie o alternativă superioară sistemelor DCS clasice utilizate
în acest tip de fracturi.

BIBLIOGRAFIE
1. Chen H, Luo LR. Comparison of curative
effect of arthroscopic and open surgeries for
retrograde intramedullary interlocking nails
for femoral supracondylar fractures. Di Yi
Jun Yi Da Xue Xue Bao 2005;25: 747-748.
2. Oh CW, Oh JK, Min WK, et al. Management
of ipsilateral femoral and tibial fractures. Int
Orthop 2005; 29: 245-250.
3. Scimeca GB, Risi M, Gonella F, Boriani S.
Retrograde intramedullary osteosynthesis of
femoral fractures preliminary results of
Maggiore Hospital. Chir Organi Mov 2004;
89: 205-212.
4. Christodoulou A, Terzidis I, Ploumis A,
Metsovitis S, Koukoulidis A, Toptsis C.
Supracondylar femoral fractures in elderly
patients treated with the dynamic condylar
screw and the retrograde intremedullary nail:
a comparative study of the two methods.
Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 73-79.
5. Maier DG, Reisig R, Keppler P, Kinzl L,
Gebhard F. Post-traumatic torsional
differences and functional tests following
antegrade or retrograde intramedullary
nailing of the distal femoral diaphysis.
Unfallchirurg 2005; 108:109-117.
6. Yang SC, Su JY, Yu SW, Tu YK. Retrograde
tibial nail for femoral shaft fracture with
severe degloving injury.Chang Gung, Med J
2004;27: 454-458.
7. Handolin L, Pajarinen J, Lindahl J,
Hirvensalo E. Retrograde intramedullary
nailing in distal femoral fractures. Injury
2004; 35: 517-522.
330
 331

OSTEOSINTEZA CU HOBANAJ
35. ÎN FRACTURILE DE ROTULĂ
O. Alexa

Fracturile de rotulă se caracterizează

printr-o deplasare specifică: diastazis
(îndepărtarea fragmentelor). Hobanajul (fig.
35.1.) sau banda de tensiune este un montaj
care se opune acestui tip de deplasare şi este
capabil să transforme forţele de tracţiune de la
nivelul corticalei anterioare în forţe de
compactare la nivelul corticalei posterioare a
rotulei.
Fig. 35.1. Hobanaj
INDICAŢII
Indicaţia de elecţie a hobanajului este în fracturile transversale de rotulă
deplasate peste 2 mm şi care nu prezintă cominuţie. În fracturile ce prezintă
un al treilea fragment, hobanajul va fi asociat cu o tehnică de fixare a
fragmentului. Condiţia ca acest montaj să fie eficient este ca cel puţin
corticala posterioară (articulară) a rotulei să fie integră.

PLANIFICARE PREOPERATORIE
Nu este necesar un „planning” preoperator dar înaintea alegerii tipului
de osteosinteză radiografiile vor fi analizate atent preoperator pentru a
descoperi traiecte suplimentare de fractură.

POZIŢIA PACIENTULUI ŞI IZOLAREA

Pacientul va fi aşezat pe o masă de operaţie obişnuită în decubit dorsal
cu genunchiul uşor flectat. Izolarea se va face cu membrul inferior de operat
steril în totalitate pentru a se putea face intraoperator flexia şi extensia
genunchiului.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru realizarea hobanajului sunt necesar următoarele instrumente şi
implante speciale:
cleşti cu dinţi pentru reducere
• 2 broşe Kirschner ∅2 mm
• 20 cm sârmă ∅ 1 mm
• burghiu ∅ 2 mm
• motor pentru inserţia broşelor
332

• îndoitor şi tăietor de broşe

• cleşte de realizat bucla sârmei
• tăietor de sârmă
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se practică o incizie longitudinală de 10 cm centrată pe mijlocul rotulei.
Dacă există contuzii importante sau abraziuni tegumentare este indicat ca
acestea să fie ocolite de incizie. Incizia interesează tegumentul şi ţesutul
celular subcutanat. Se identifică focarul de fractură şi cele 2 fragmente
(proximal şi distal) sunt preparate separat. Se spală cu ser fiziologic
abundent hematomul de la nivelul genunchiului. Se excizează eventuale
mici fragmente osoase. Cu răzuşa se deperiostează o zonă de 2-3 mm
adiacentă fracturii pentru a aprecia corect reducerea.

Realizarea montajului (fig. 35 3.)

Fragmentul proximal este angulat
la 90o. Cu burghiul de 2 mm se
forează un tunel dinspre fractură spre
polul superior. Acesta va fi situat la
5-6 mm de suprafaţa anterioară a
rotulei şi la 10-12 mm de centrul
rotulei (fig. 35.2.). Burghiul se
înlocuieşte cu o broşă Kirschner. Se Fig.35x.2. Poziţia corectă a broşelor
repetă procedura simetric cu o a doua
broşă Kirschner care va fi paralelă cu prima şi la 20-25mm depărtare. Dacă
folosim broşe ascuţite la ambele capete, forajul cu burghiul nu mai este
necesar şi broşele pot fi introduse direct.
Se reduce fractura şi se controlează acurateţea reducerii prin palpare pe
faţa articulară a rotulei. Broşele sunt apoi introduse în fragmentul distal. Se
trece o buclă de sârmă pe după capetele broşelor şi se strânge cu bucla intern
sau extern. Se îndoaie capătul proximal al broşelor la 180o şi se taie. Broşele
sunt apoi rotite cu partea îndoită posterior. Cu ciocanul sunt bătute peste
bucla de sârmă până partea îndoită a broşelor pătrunde în os. Distal broşele
sunt tăiate la 4-5 mm.
La final o atenţie deosebită trebuie acordată aripioarelor rotuliene care
vor fi suturate cu fir neresorbabil.
VARIANTE TEHNICE
Abordul poare fi făcut printr-o incizie transversală, de 10 cm curbată cu
convexitatea la nivelul fragmentului inferior. Avantajul acestui abord este
 333

accesul facil la sutura aripioarelor rotuliene. Incizia poate fi şi parapatelară

externă.
Broşele pot fi inserate direct cu motorul, întâi în fragmentul proximal,
apoi în fragmentul distal. Pentru aceasta sunt necesare broşe ascuţite la
ambele capete. Broşele pot fi plasate şi după reducerea fracturii; în acest caz

A B C

A - forarea fragmentului
proximal;
B - schimbarea direcţiei
burghiului;
C - forarea fragmentului
distal
D - realizarea cerclajului
şi coborârea broşelor
E - aspect final

D E
Fig. 35.3. Timpii operatori ai hobanajului (după Müller1)

vor fi inserate dinspre proximal spre distal controlând eventuala pătrundere

în articulaţie prin palparea feţei articulare (posterioare) a rotulei. Broşele pot
fi înlocuite şi de unul sau două şuruburi. La final se face un control
radiologic (fig. 35.4.)
334

Există mai multe variante de a realiza cerclajul. Pentru a distribui

uniform compresiunea se poate adăuga o buclă de sârmă ce se strânge
concomitent cu nodul de închidere a sârmei (fig. 35.5.A). Altă variantă este
de a încrucişa central bucla de sârmă în forma literei „8” (fig. 35.5.B). Este
un montaj mai puţin stabil decât cel clasic în forma literei ”O” dar poate fi
util atunci când broşele au fost plasate aproape de marginile rotulei şi există

Fig. 35.4.. Osteosinteză cu hobanaj pentru fracturile de rotulă

riscul alunecării sârmei. Cele 2 tipuri de cerclaj pot fi şi asociate pentru o

mai solidă fixare (fig. 35.5.C). Un mod particular de realizare a hobanajului
este cel cunoscut sub numele de Lotke LAB (longitudinal anterior band
wiring) (fig. 35.5.D).
 335

A B C D

Fig.35.5. Variante de hobanaj

COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Intraoperator putem descoperi că gradul de cominuţie este mai mare
decât cel apreciat radiologic şi în acest caz poate fi necesară schimbarea
tipului de osteosinteză.
Fixarea fragmentelor mici nereduse anatomic este posibilă şi în aceste
cazuri excizia fragmentelor mici este preferabilă fixării lor în fracturile
cominutive.
Dacă broşele se introduc după reducerea fracturii este posibil ca ele să
fie situate prea posterior, în articulaţie. Pentru a evita această situaţie
intraoperator se controlează atent faţa posterioară a rotulei.

CONDUITA POSTOPERATORIE
Postoperator se va imobiliza membrul inferior pe o atelă femuro-podală.
Pacientul va fi instruit să efectueze contracţii izometrice ale cvadricepsului
deoarece aceasta va genera efectul de compresiune prin intermediul benzii
de tensiune. În fracturile simple, la care intraoperator a fost testat montajul
prin flexia genunchiului, pacientul va relua mişcările de flexie a
genunchiului la 2-3 săptămâni. Flexia în această perioadă nu va depăşi 30o.
Exerciţiile vor continua progresiv până la 6-8 săptămâni când pacientul va
relua mersul cu sprijin parţial. Activitatea fizică fără restricţii va fi permisă
la 18-24 de săptămâni, când apare calusul radiologic.
La pacienţii ce prezentă cominuţie sau leziuni extinse ale aripioarelor
rotuliene, flexia genunchiului va începe la 6 săptămâni.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Este posibil ca la reluare mişcărilor de flexie a genunchiului,
fragmentele să se îndepărteze sau transleze mai mult de 2-3 mm. În aceste
cazuri se testează efectul imobilizării în extensie. Dacă în această poziţie
fractura se menţine redusă se prelungeşte imobilizarea până la 6 săptămâni
cu aparat gipsat femuro-podal în extensie. Dacă reducerea nu se
îmbunătăţeşte în această poziţie, este necesară reluarea osteosintezei.
336

În funcţie de cominuţie şi de calitatea montajului, până la 10% dintre

intervenţiile chirurgicale se pot solda cu deteriorarea montajului sau
persistenţa unor trepte articulare de peste 2 mm. În aceste situaţii evoluţia va
fi spre artroză femuro-patelară dacă nu se reintervine chirurgical.

STUDII CLINICE
Tratamentul consacrat al fracturilor de rotulă este reprezentat de banda
de tensiune (hobanaj). Pentru îmbunătăţirea tehnicii şi evitarea migrării
broşelor au fost propuse mai multe variante chirurgicale. Astfel Wu2 preferă
îndoirea broşelor la ambele capete pentru a evita migrarea şi pe un lot de 62
de pacienţi obţine consolidare 100%. Us3 propune ca broşele să fie îndoite
proximal sub forma unei bucle prin care trece sârma având acelaşi scop de
evitare a migrării broşelor.
Pentru a reuşi o reducere anatomică, aşa cum este indicat în fracturile
articulare Gardner4 propune o tehnică chirurgicală utilă în fracturile
cominutive ce permite vizualizarea suprafeţei articulare a rotulei. Reducerea
anatomică poate fi obţinută şi prin control artroscopic şi în acest sens
Makino5 propune o tehnică de fixare minim invazivă, cu şuruburi percutan
după reducerea artroscopică a fracturii.
Este de notat şi opinia lui Gumula6 care studiază rezultatele pe termen
lung in fracturile rotulei şi constată că osteosinteza în fracturile cominutive
oferă rezultate superioare patelectomiei.
Fortis7 recomanda adăugarea de rutină a unui cerclaj, demonstrând
experimental că acesta îmbunătăţeşte performanţele mecanice ale
hobanajului.
Mai mulţi autori au prezentat studii clinice sau experimentale cu privire
la tipul materialului de osteosinteză. Patel8 compară sârma de 1,25 mm
folosită de rutină pentru hobanaj cu un fir poliesteric (Ethibond 5) şi
constată că acesta din urmă conferă o rezistenţă superioară montajului. La
rezultate similare ajunge şi McGreal9. Într-un studiu experimental Scilaris10
testează posibilitatea utilizării cablurilor de oţel multifilament, de 1 mm în
locul sârmei monofilament şi constată rezultate superioare în cazul utilizării
cablurilor.
Pentru a evita intervenţiile chirurgicale de extragere a materialului de
osteosinteză au fost folosite implante biodegradabile (Chen11, Juutilainen12)
sau bandă musculo-tendinoasă (Wang13)
Utilizarea şuruburilor în loc de broşe a fost utilizată de Berg14 (studiu
clinic) sau de Carpenter (studiu experimental). Concluziile arată că
hobanajul pe şurub este util în cazul fracturilor transverse iar pentru
fracturile cominutive se impune fixarea adiţională a fragmentelor izolate cu
şuruburi.
 337
CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul fracturilor de rotulă prin hobanaj pare o metodă facilă şi cu
rezultate foarte bune. Afirmaţia este valabilă numai în cazul fracturilor
transversale de rotulă. Dacă există cominuţie, tehnica chirurgicală devine
dificilă şi rezultatele radiologice arată frecvent imperfecţiuni. Este dificil de
cuantificat o tehnică pentru fracturile cominutive datorită diversităţii
traiectelor şi fragmentelor. În aceste cazuri tehnica de reducere şi fixare va fi
adaptată intraoperator şi pentru tratamentul acestor fracturi este necesară o
vastă experienţă.
BIBLIOGRAFIE
1. Müller ME, Allgower M, Schneider R, biomechanical study. Injury. 2000
Willenegger H. Manual of internal Jan;31(1):1-6.
fixation, 3rd Ed., Springer Verlag, Berlin 9. McGreal G, Reidy D, Joy A, Mahalingam
Heidelberg, 1991. K, Cashman WF. The biomechanical
2. Wu CC, Tai CL, Chen WJ. Patellar evaluation of polyester as a tension band
tension band wiring: a revised technique. for the internal fixation of patellar
Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121(1- fractures. J Med Eng Technol.
2):12-6. 1999;23(2):53-6.
3. Us AK, Kinik H. Self locking tension 10.Scilaris TA, Grantham JL, Prayson MJ,
band technique in transverse patellar Marshall MP, Hamilton JJ, Williams JL.
fractures. Int Orthop. 1996;20(6):357-8. Biomechanical comparison of fixation
4. Gardner MJ, Griffith MH, Lawrence BD, methods in transverse patella fractures. J
Lorich DG. Complete exposure of the Orthop Trauma. 1998 Jun-Jul;12(5):356-9.
articular surface for fixation of patellar 11.Chen A, Hou C, Bao J, Guo S.
fractures. J Orthop Trauma. 2005 Comparison of biodegradable and metallic
Feb;19(2):118-23. tension-band fixation for patella fractures.
5. Makino A, Aponte-Tinao L, Muscolo DL, 38 patients followed for 2 years. Acta
Puigdevall M, Costa-Paz M. Arthroscopic- Orthop Scand. 1998 Feb;69(1):39-42.
assisted surgical technique for treating 12.Juutilainen T, Patiala H, Rokkanen P,
patella fractures. Arthroscopy. 2002 Jul- Tormala P. Biodegradable wire fixation in
Aug;18(6):671-5. olecranon and patella fractures combined
6. Gumula J, Wisniewski P, Kusiak A. with biodegradable screws or plugs and
Evaluation of clinical and radiological compared with metallic fixation. Arch
results of operative treatment of patellar Orthop Trauma Surg. 1995;114(6):319-23.
fractures. Chir Narzadow Ruchu Ortop 13.Wang Z, Wang M, Zhang W. The
Pol. 2001;66(5):463-8. treatment of fracture of patella by internal
7. Fortis AP, Milis Z, Kostopoulos V, fixation with tension band from
Tsantzalis S, Kormas P, Tzinieris N, musculofascial tendon. Zhongguo Xiu Fu
Boudouris T. Experimental investigation Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 1998
of the tension band in fractures of the Mar;12(2):83-5.
patella. Injury. 2002 Jul;33(6):489-93. 14.Berg EE. Open reduction internal fixation
8. Patel VR, Parks BG, Wang Y, Ebert FR, of displaced transverse patella fractures
Jinnah RH. Fixation of patella fractures with figure-eight wiring through parallel
with braided polyester suture: a cannulated compression screws. J Orthop
Trauma. 1997 Nov;11(8):573-6.
338
 339

36. MENISCECTOMIA ARTROSCOPICĂ

C. Iancu

INDICAŢII
Meniscectomia artroscopică este
indicată atunci când un segment
meniscal, fiind instabil, devine
simptomatic şi nu se pretează la
reparaţie1 .
Majoritatea leziunilor meniscale
pot fi diagnosticate prin coroborarea
datelor anamnestice şi clinice, uneori
fiind necesară confirmarea prin
examen RMN.
Nu toate leziunile meniscale
trebuie operate. Evoluţia naturală a Fig. 36.1. Clasificarea rupturilor
multor rupturi longitudinale scurte este meniscale (după O’Connor)
către vindecare spontană2. In general,
rupturile longitudinale sub 10 mm şi
leziunile parţiale stabile nu se rezecă.

CLASIFICAREA RUPTURILOR MENISCALE

O’Connor3 imparte rupturile de menisc în (fig. 36.1.):
I. longitudinale
II. orizontale
III. oblice
IV. radiale
V. alte tipuri: „flap tears”, rupturi complexe, degenerative.

PRINCIPII
Metcalf4 subliniază principiile unei meniscectomii corecte:
• fragmentele instabile trebuie rezecate;
• conturul meniscal trebuie sa ramână cât mai regulat;
• rezecţia trebuie să fie cât mai economică;
• inserţia capsulară trebuie conservată;
• exploratorul trebuie folosit cât mai des.
340
MOMENTUL OPERATOR
După cum s-a menţionat anterior, nu toate leziunile meniscale trebuie
oparate imediat. Nu s-a stabilit o corelaţie între perioada de timp în care o
leziune instabilă ramâne netratată şi amploarea leziunilor cartilaginoase
secundare.
In cazul persistenţei simptomelor funcţionale, a apariţiei blocajelor
articulare sau atunci când pacientul nu-şi poate permite o perioada de
aşteptare (sportivi profesionişti), este indicată intervenţia precoce 5.

INSTRUMENTAR SPECIAL
Pentru efectuarea unei rezecţii meniscale atroscopice sunt necesare (fig.
36.2.):
• artroscop de 30° (rar este necesar şi cel de 70°) cu canulă de lavaj
• explorator
• basket forceps-uri de diverse mărimi şi angulaţii
• alte instrumente manuale: grasper, foarfeci meniscali
• instrumente motorizate: shaver meniscal, aspirator.

Fig. 36.2. Instrumentar artroscopic:

artroscop cu canulă, explorator, basket forceps, grasper, shaver.

TEHNICA OPERATORIE
Pacientul este poziţionat în decubitus dorsal. Se aplică tourniquet-ul, dar
nu se umflă decât în caz de necesitate, evitând astfel riscul unor leziuni
ischemice ale muşchilor şi ţesutului nervos. Manipularea genunchiului este
încredinţată unui ajutor experimentat. Este posibilă utilizarea unui holder,
 341

avantajoasă în intervenţiile în compartimentul medial, deoarece menţine un

valgus-stres eficient şi constant. Dezavantajele dispozitivului1 sunt acelea că
jenează operaţiile în compartimentul lateral şi articulaţia patello-femurală,
împiedică introducerea artroscopului şi a instrumentelor prin portalurile
superioare şi limitează posibilitatea de a plasa genunchiul în anumite poziţii
(flexie, poziţia „4”).
Abordul se face de obicei prin două portaluri, antero-lateral şi antero-
medial, de o parte şi de alta a tendonului rotulian. Preferăm portalurile înalte
pentru a evita pachetul adipos retropatelar. Unii autori6 utilizează pentru
introducerea artroscopului portalul central, prin tendon, invocând o
vizualizare postero-medială mai bună.

Rupturile verticale, longitudinale („toarta de coş”)

Etapele intervenţiei sunt următoarele (fig. 36.3.):
1. Se reduce, dacă este posibil, porţiunea lezată, utilizând exploratorul,
concomitent cu extensia genunchiului şi solicitarea acestuia în
varus/valgus.
2. Se detaşează posterior, aproape complet „toarta de coş”, folosind
foarfecele meniscal sau basket forceps-ul. Pentru acest timp, artroscopul
se plasează controlateral, iar instrumentele, ipsilateral.
3. Se detaşează „toarta” anterior, inversând portalurile (artroscopul -
ipsilateral, instrumentele - controlateral).
4. Se introduce un grasper prin portalul controlateral, se apucă fragmentul
meniscal si se răsuceşte până când se detaşează complet şi se extrage din
articulaţie, eventual dupa lărgirea portalului.
5. Se regularizează conturul meniscal şi se efectuează o examinare finală
pentru a depista eventuale leziuni reziduale şi a evalua stabilitatea
ţesutului meniscal restant.

Fig. 36. 3. Meniscectomia parţială în ruptura verticală, longitudinală

(după Scott7).
342

Rupturile verticale, radiale

Rezecţia acestui tip lezional presupune următorii timpi (fig. 36.4.):
1. Cu basket forceps-ul se rezeca incomplet porţiunea anterioară a
meniscului, până aproape de apexul rupturii.
2. Se apucă fragmentul cu grasper-ul, se răsuceşte până când se detaşează
complet de la nivelul apexului rupturii şi se extrage din articulaţie.
3. Se rezecă porţiunea posterioară, adiacentă rupturii, cu basket forceps-ul.
Uneori este necesară schimbarea portalului pentru un acces mai bun
către extremitatea posterioară a zonei de excizie.
Se efectuează un control final cu exploratorul, pentru a verifica
stabilitatea meniscului restant.

Fig. 36.4. Meniscectomia parţială în ruptura radială (după Scott7).

Clivajul orizontal pur

Se rezecă aria de clivaj prin fragmentare, utilizând alternativ basket
forceps-ul şi shaver-ul (fig. 36.5.).

Clivajul tip “flap tear”

Excizia este simplă, prin fragmentare, utilizând instrumente manuale şi
motorizate (fig. 36.6.). Dificultatea constă în faptul că acest tip de leziune,
 343

derivată dintr-o ruptură verticală radială sau dintr-un clivaj pur, scapă
adesea inspecţiei obişnuite.

.
Fig. 36.5. Meniscectomia parţială în clivajul orizontal pur
(după Scott7).

Fig. 36.6. Meniscectomia parţială în clivajul tip “flap tear“

(după Scott7).

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Recuperarea debutează în prima zi după operaţie (elevaţii, bicicletă
ergometrică). Activitatea profesională este reluată în câteva zile,cea sportivă
în câteva săptămâni.
In cazul pacienţilor cu leziuni meniscale vechi, prezentând amiotrofie
regională avansată, este indicat un program de reabilitate mai agresiv1, in
mediu specializat.
344
COMPLICAŢII
Infecţia este o complicaţie rară, datorită caracterului mini-invaziv al
tehnicii, precum şi datorită sistemului de irigare continuă articulară.
Conduita profilactică în clinică noastră presupune administrarea unei
cefalosporine în doză unică, preoperator, înainte de aplicarea compresiei
hemostatice.
Tromboza venoasă profundă înregistrează, de asemenea, o incidenţă
scazută, datorită mobilizării precoce. Cu toate acestea, administrăm o
heparină cu greutate moleculară mică, în doză profilactică, timp de câteva
zile.
Leziunile vasculo-nervoase survin, de asemenea, cu o incidenţă
scăzută, sub 1%8 (ramul infrapatellar al nervului safen, nervul peronier,
vasele poplitee).
Unele studii sugerează o corelaţie dintre meniscectomia artroscopică şi
osteonecroza condilului femural.1

STUDII CLINICE
Cele mai bune rezultate sunt apanajul rezecţiilor parţiale efectuate
pentru rupturi meniscale izolate, numeroase studii demonstrând scoruri
funcţionale excelente la peste 90% dintre pacienţi, la 12-13 ani de la
operaţie 9,10.
Rezutatele meniscectomiilor se deteriorează în timp. Dacă la 2 ani
rezultatele sunt excelente la peste 90% dintre pacienţi, la 8 ani proporţia
acestora diminuează cu o treime iar numărul acelora care se menţin la
nivelul competiţional prelezional scade la jumătate 11.
Comparaţia între rezultatele meniscectomiei artroscopice şi cele ale
intervenţiei efectuate prin artrotomie este net favorabilă celei dintâi în toate
studiile1. Având în vedere avantajele tehnicilor artroscopice (acurateţea
explorării structurilor articulare, traumatism minim asupra ţesuturilor
periarticulare, perioada de recuperare mai scurtă), meniscectomia deschisă
capătă din ce în ce mai mult un interes istoric.
Rezultatele menisectomiilor sunt corelate cu cantitatea de ţesut
rezecat.Atât în cazul tehnicilor artroscopice cât şi al artrotomiilor, exciziile
parţiale au rezultate mai bune decât cele totale sau subtotale1. S-a
demonstrat că un menisc parţial rezecat continuă să îşi exercite funcţiile
mecanice dacă este păstrată continuitatea circumferenţială12. In ceea ce
priveşte conservarea întregului capital meniscal, aşa cum se întîmplă în
cazul reparaţiilor, sunt necesare studii cu perioade de urmărire mai lungi
pentru a determina beneficiile acestui tip de intervenţie artroscopică în
comparaţie cu rezecţia parţială1.
Rezultatele rezecţiei meniscale în cazul unui genunchi instabil sunt net
defavorabile13. La pacienţi cu insuficienţă de ligament încrucişat anterior,
 345

Burks14 a demonstrat că meniscectomia parţiala artroscopică se soldează cu

rezultate slabe, atât în ceea ce priveşte scorul funcţional, cât şi evoluţia
radiologică. Reconstrucţia ligamentului încrucişat anterior este în masură să
amelioreze funcţia articulară şi să diminueze durerea15. De asemenea,
meniscectomia totală determină instabilitate articulară într-o măsură mult
mai mare decât rezecţia parţială16.
In ceea ce priveşte influenţa vâstei şi sexului asupra rezultatelor
meniscectomiei, persistă numeroase controverse. Unele studii17 sugerează că
meniscectomia la tinerii sportivi ar avea rezultatele cele mai nefavorabile,
datorită suprasolicitării genunchiului. Benedetto şi Rangger18 subliniază o
diferenţă statistic semnificativă a rezultatelor meniscectomiei la 5 ani în
defavoarea sexului feminin. Se pare că, în realitate, cele mai bune şanse de
reuşită le au rezecţiile meniscale efectuate pe un genunchi fără modificări
degenerative, indiferent de vârstă sau sex19.
Mai multe studii arată că meniscectomia laterală se soldează cu rezultate
mai puţin favorabile decât cea medială20,21. Explicaţia este că meniscul
extern acoperă o mai mare suprafaţă a platoului tibial şi preia o sarcină mai
importantă in sprijin, astfel încât rezecţia acestuia are un potenţial artrozic
crecut.
Din punct de vedere al tipului de leziune meniscală, rezultatele cele mai
bune le demonstrează rezecţiile „toartei de coş” şi cele ale rupturilor
orizontale tip clivaj „flap tear”22. Excizia leziunilor complexe şi
degenerative se soldează cu rezultatele cele mai nefavorabile23.
Dezaxarea genunchiului reprezintă, aşa cum numeroase studii au
demonstrat-o24,25, un factor care influenţează nefavorabil prognosticul
meniscectomiei, atât laterale cât şi mediale Dezaxarea poate fi preeexistentă
sau poate fi consecinţa rezecţiei meniscale, mai ales dacă aceasta din urmă
este totală.
In ceea ce priveşte modificările artrozice avansate (gr III-IV), acestea
influenţează negativ evoluţia genunchiului meniscectomizat26,27. Cu toate
acestea, chiar în prezenţa leziunilor cartilaginoase degenerative, rezecţia
meniscală poate fi benefică, dacă există simptome mecanice ce pot fi
atribuite atingerii meniscale1.

CONCLUZIA AUTORULUI
Rezecţia meniscală trebuie să fie selectivă, conservând la maximum
capitalul tisular stabil. In acest sens, aportul tehnicilor artroscopice în
abordarea leziunilor meniscale este remarcabil, oferind, în raport cu
artrotomia, avantajele unei explorări sistematice, minuţioase precum şi
posibilitatea unei exereze economice.
346
BIBLIOGRAFIE
1. Insall JN, Scott WN: Surgery of the knee.
Churchill Livingstone, 2001.
2. Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al:
Nonoperative treatment of meniscal tears. J
Bone Joit Surg. Am 71:811, 1989.
3. O’Connor RL: The history of partial
meniscectomy. In Shahriaree H, ed:
Arthroscopic surgery. JB Lippincott, 1984.
4. Metcalf RW: Operative arthroscopy of the
knee. Instruc Course Lect 30 Boston, CV
Mosby, 1981.
5. Newman AP, Daniels AU, Burks RT:
Principles and decision making in meniscal
surgery. Arthroscopy. 9:33, 1993.
6. Gillquist J, Oretorp N: Different techniques
for diagnostic arthroscopy. Acta Orthop
Scand. 52:353, 1981.
7. Scott WN: The knee, vol.1. St Louis, Mosby
– Year Book, 1994
8. Small NC: Complications in arthroscopic
surgery performed by experienced
arthroscopists. Arthroscopy. 4:215, 1988.
9. Schimmer RC, Bruelhart KB, Duff C, et al:
Arthroscopic partial meniscectomy: a 12-year
follow-up and two-step evaluation of the
long-term course. Arthroscopy. 14:136, 1998.
10.Rockborn P, Gillquist J: Outcome of
arthroscopic meniscectomy, a 13-year
physical and radiographic follow-up of 43
patients under 23 years of age. Acta Orthop
Scand. 66:113, 1995.
11.Jaureguito JW, Elliot JS, Lietner T, et al: The
effects of arthroscopic partial lateral
meniscectomy in an otherwise normal knee: a
retrospective review of functional, clinical
and radiographic results. Arthroscopy 11:29
1995.
12.Seedholm BB, Hargreaves DJ: Transmission
of load in the knee joint with special
reference to the role of the menisci. Part II:
Experimental results, discussion, and
conclusions. N Engl J Med 8:220, 1979.
13.Neyret P, Donell ST, Dejour H: Results of
partial meniscectomy related to the state of
the anterior cruciate ligament. J Bone Joint
Surg. Br 75: 36. 1993.
14.Burks RT, Metcalf MH, Metcalf RW:
Fifteen-year follow-up of arthroscopic partial
meniscectomy. Arthroscopy. 13:673, 1997.
15.Barrett GR, Ruff CG: The effect of anterior
cruciate ligament reconstruction on
symptoms of pain and instability in patients
who have previously undergone
meniscectomy. A prereconstruction and
postreconstruction comparison. Arthroscopy.
13:704, 1997.
16.Hede A, Larsen E, Sandberg H: Partial versus
total meniscectomy. A prospective
randomized study with long-term follow-up.
J Bone Joint Surg. Br 74:118, 1992.
17.Tapper EM, Hoover NW: Late results after
meniscectomy. J Bone Joit Surg. Am 51:517,
1969.
18.Benedetto KP, Rangger C: Arthroscopic
partial meniscectomy: 5-year follow-up.
Knee Surg Sports Traumatol Arthr. 1:235,
1993.
19.Rangger C, Klestil T, Gloetzer W, et al:
Osteoarthritis after arthroscopic partoal
meniscectomy. Am J Sports Med. 23: 240,
1995.
20.Johnson RJ, Kettelkamp DB, Clark W,
Leaverton P: Factors affecting late results
after meniscectomy. J Bone Joint Surg. Am
56:719, 1974.
21.Hede A, Larsen E, Sandberg H: The long
term outcome of open total and partial
meniscectomy related to the quantity and site
of the meniscus removed. Intern Orthop.
(SICOT) 16:122, 1992.
22.Jackson RW, Rouse DW: The results of
partial meniscectomy in patients over 40
years of age. J Bone Joint Surg. Br 64:481,
1982.
23.Matsusue Y, Thomson NL: Arthroscopic
partial medial meniscectomy in patients over
40 years old. A 5- to 11-year follow-up study.
Arthroscopy. 12:39, 1996.
24.Maletius W, Messner K: The effect of partial
meniscectomy on the long-term prognosis of
knees with localized, severe chondral
damage. Am J Sports Med 24:258, 1996
25.Barrett GR, Treacy SH Ruff CG: The effect
of partial lateral meniscectomy in patients
greater than 60 years. Orthopaedics. 21:251,
1998.
26.Bonamo JJ, Kessler KJ, Noah J: Arthroscopic
meniscectomy in patients over the age of 40.
Am J Sports Med. 20:422, 1992
27.Katz J, Harris TM, Larson MG, et al:
Predictors of functional outcomes after
arthroscopic partial meniscectomy. J
Rheumatol. 19:1938, 1992.
 347

LIGAMENTOPLASTIA MIXTĂ, INTRA- ŞI

EXTRAARTICULARĂ LERAT, ÎN INSTABILITĂŢILE
37. ANTERIOARE ALE GENUNCHIULUI
C. Iancu

Ligamentul încrucisat anterior (LIA) asigură cea mai mare parte a

stabilităţii articulaţiei genunchiului. Dacă lezarea ligamentelor colaterale
determină entorse benigne, cea a LIA defineşte entorsele grave, în care
stabilitatea genunchiului este compromisă1. Mecanismul cel mai frecvent de
producere a rupturii de LIA este o torsiune a genunchiului la aterizarea
după o săritură sau la schimbarea bruscă a direcţiei de alergare, piciorul
fiind blocat la sol. Hiperextensia
(“şutul in gol”) este de asemenea
un mecanism posibil.
Diagnosticul de ruptură a LIA
este eminamente clinic. Leziunea
este sugerată de triada: cracment
+ senzaţia de decoaptare a
suprafeţelor articulare +
tumefiere articulară imediată2.
F
Fig. 37.1. Testul Lachman

Depistarea unei laxităti anterioare a genunchiului prin teste specifice

(Lachman, resort) confirmă leziunea (fig. 37.1.). Rareori este necesar, în
cazuri dificile, un examen RMN3.

INDICAŢIA DE TRATAMENT
Ruptura LIA compromite stabilitatea genunchiului, determinând entorse
repetate care, în timp, antrenează leziuni cartilaginoase şi meniscale, istoria
naturală sfârşindu-se cu un episod artrozic invalidant4,5. Obiectivul
tratamentului este de a asigura stabilitatea genunchiului în viaţa cotidiană,
profesională şi sportivă. Din fericire, LIA nu este un organ vital, majoritatea
pacienţilor tolerând bine lipsa acestui ligament. Un tratament funcţional, de
reeducare musculară şi proprioceptivă, va fi în măsură să asigure stabilitatea
genunchiului în viaţa cotidiană6. Exista trei criterii care trebuie avute în
vedere în stabilirea opţiunii de tratament:
• vârsta pacientului;
• contextul lezional;
• nivelul activităţii profesionale sau sportive.
348

Tratamentul chirurgical se adresează persoanelor tinere, a căror

activitate profesională sau sportivă presupune o stabilitate articulară
perfectă. De asemenea, este indicat atunci când există leziuni asociate
importante, care generează instabilitate majoră în viaţa cotidiană. Decizia
terapeutică poate fi uneori dificilă, dar, din fericire, aceasta nu constituie o
urgenţă. Poate fi propus iniţial un tratament funcţional. In caz de eşec, sau
dacă exigenţele funcţionale ale pacientului exced gradul de stabilitate
articulară obţinut, poate fi avută în vedere reconstrucţia chirurgicală.

MOMENTUL OPERATOR
Reconstrucţia LIA nu este o urgenţă. Intervenţia chirurgicală asupra unui
genunchi aflat sub influenţa unei reacţii inflamatorii post-lezionale însoţite
de hemartroză poate exacerba procesul inflamator, determinând artrofibroză
şi redoare7.
Este preferabil un tratament funcţional prealabil, intervenţia
reconstructivă practicându-se pe un genunchi mobil, indolor, fără revărsat,
dupa minimum o lună şi jumatate de la accident .

INSTRUMENTAR SPECIAL
Sunt necesare:
• burghiu canulat de 9 mm;
• vizor decalat (fig. 37.2).

Fig. 37.2. Instrumentar pentru ligamentoplastie:

vizor decalat, burghiu canulat de 9 mm.
 349
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este aşezat pe masa chirurgicală în decubitus dorsal, cu
membrul inferior pe un suport care menţine genunchiul în flexie de 90°.
TEHNICA CHIRURGICALĂ
Operaţia se efectuează sub tourniquet.
Abordul este larg, antero-intern, facilitând o bună explorare articulară,
cât şi recoltarea transplantului şi realizarea plastiei.
După o mică decolare laterală, se prelevează treimea mijlocie a
ligamentului rotulian, detaşată de pe tibie împreună cu inserţia osoasă,
prelungită proximal cu o baghetă osoasă rotuliană şi o langhetă din tendonul
cvadricipital (fig. 37.3.). Fragmentul rotulian este cu 1-2 mm mai larg la
partea superioară (10-11mm) pentru a se bloca spontan în canalul osos
femural. Transplantul recoltat are circa 18 cm lungime.

Fig. 37.3. Prelevarea transplantului (după Lerat8).

Tunelul condilian extern şi tunelul tibial vor conţine bagheta osoasă

rotuliană, respectiv pastila osoasă tuberozitară. Forarea tunelului osos
condilian şi plastia extraarticulară se efectuează printr-un al doilea abord,
extern. Transplantul este trecut prin condilul femural lateral şi recuperat în
scobitura intercondiliană. Datorită formei sale, bagheta rotuliană se
blochează în canal, rezultând o ancorare solidă. Forarea tunelului condilian
este un timp esenţial al operaţiei, deoarece condiţionează în mare măsură
izometria neoligamentului. Cu ajutorul unui vizor decalat se introduce o
broşă-ghid transcondiliană externă, ce se avansează în condilul opus pentru
a-i conferi o mai bună stabilitate (fig. 37.4.). Pe broşa-ghid, se forează
tunelul, cu burghiul canulat de 9 mm. Orificiul extern este plasat îndărătul
350

inserţiei proximale a ligamentului colateral lateral. Vârful vizorului este

plasat în articulaţie, îndărătul condilului femural extern, exact în ruptura
curburii acestuia. Decalajul dintre vârful vizorului şi burghiu permite
plasarea orificiului intraarticular al tunelului exact la nivelul inserţiei LIA.

Fig. 37.4. Forarea tunelului osos condilian (după Lerat8).

Neoligamentul este ancorat distal cu fire nerezorbabile, dintre care unul

metalic, trecute prin fragmentul osos tuberozitar. Acesta din urmă este plasat
în tunelul tibial, al cărui orificiu superior corespunde riguros locului de
inserţie al LIA. Tensionarea neoligamentului se realizează prin tracţionarea
firului metalic, iar fixarea - prin ancorarea firelor nerezorbabile la un şurub
tibial (fig. 37.5.).

Fig. 37.5. Forarea tunelului tibial şi

ancorarea transplantului (după Lerat8).
 351

Plastia externă se efectuează utilizând segmentul suprarotulian al

transplantului, care este trecut pe sub ligamentul colateral lateral (fig. 37.
6.). In mod curent, lungimea neoligamentului este suficientă pentru a
permite, după trecerea printr-un tunel osos în tuberculul lui Gérdy sau după
fixarea cu o scoabă metalică, revenirea la el însuşi, dublând plastia externă.
In cazul în care dimensiunile tendonului cvadricipital nu permit recoltarea
unui transplant de lungime adecvată, acesta va fi suturat la fascia lata.
Plăgile se închid sub drenaj aspirativ.

Fig. 37.6. Efectuarea plastiei extraaarticulare (după Lerat8).

CONDUITA POSTOPERATORIE
Soliditatea ancorării transplantului permite evitarea imobilizării gipsate
şi autorizează recuperarea precoce. Imediat postoperator, pacienţii
efectuează contracţii izometrice de cvadriceps urmate, la 24-48 de ore, de
mobilizarea pasivă (cu artromotor tip Kinetek) şi activă, în lanţ cinematic
închis, a genunchiului, amplitudinea flexiei crescând progresiv, cu 5-10°
zilnic. Pacienţii se externează după aproximativ o saptamână de la operaţie,
când flexia activă ajunge la 30-45°, iar reabilitarea cvadricipitală este
suficientă pentru a permite elevaţii active ale membrului. Sarcina continuării
programului de recuperare este preluată de către un serviciu specializat.
Încărcarea membrului operat este autorizată, în funcţie de gradul de refacere
a funcţiei cvadricepsului, după aproximativ 30 de zile. Reabilitarea
proprioceptivă începe după 90 de zile iar reluarea activităţii competiţionale,
după 8-10 luni, respectiv 12-14 luni, în cazul sporturilor de pivot şi contact
(fotbal, baschet, handbal, rugby).
352
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
In ultimele două decenii, s-au efectuat în serviciu peste 300 de plastii
ligamentare, înregistrându-se următoarele complicaţii:
• 5 infecţii superficiale, favorizate de hematom, care s-au vindecat rapid,
fără sechele;
• 1 infecţie profundă, diagnosticată prin puncţie articulară, determinată de
Staphylococcus aureus, de asemenea vindecată prin puncţie evacuatoare,
lavaj articular şi antibioticoterapie cu spectru larg;
• apariţia secundară, în cazul precedent, a unei algodistrofii, a determinat o
redoare de genunchi, care s-a ameliorat în urma unui program susţinut de
reabilitare funcţională şi a unei mobilizări sub anestezie generală.
Controlul la 1 an a relevat un genunchi stabil, nedureros, dar cu mobilitate
diminuată (110°). După încă 6 luni, pacienta, handbalistă de performanţă,
a fost reintegrată în echipa de primă ligă în care activase înainte de
accident;
• 4 flebite surale, care s-au vindecat fără sechele, prin heparinoterapie în
doze terapeutice. Menţionăm că un singur caz a fost înregistrat în ultimii
10 ani, de când se aplică sistematic profilaxia antitrombotică cu heparine
cu greutate moleculară mică;
• într-un singur caz s-a reintervenit chirurgical, datorită recidivei
instabilităţii, explicată prin dezinserţia distală a componentei
intraarticulare a transplantului, la 22 de luni de la operaţie. Aspectul
normal al neoligamentului şi conservarea calităţilor sale mecanice,
constatate intraoperator, ne-au determinat să procedăm la reinserţia grefei,
fără augmentare sau alte gesturi asociate.
Ablaţia şurubului de ancorare tibială a transplantului nu este sistematică.
O practicăm după minimum 10-12 luni de la operaţie, în cazurile în care
pacientul invocă un inconvenient de natură estetică sau funcţională, sau
atunci când medicul reumatolog-recuperator solicită îndepartarea
implantului metalic în vederea aplicării de proceduri electroterapeutice.
In ceea ce priveşte patologia zonei donatoare (aparatul extensor al
genunchiului), deşi în literatură9 sunt menţionate cazuri de fracturi sau
instabilităţi rotuliene, noi nu am înregistrat niciun caz. Ocazional, am
depistat, radiologic, calcificări de mici dimensiuni cu localizare diversă
(tendon cvadricipital, prerotulian, tendon patellar, extremităţile tunelului
osos tibial), fără exprimare clinică şi care nu au impus un gest excizional.
Câteva cazuri de sindroame dureroase rotuliene au evoluat favorabil sub
tratament antiinflamator şi fizical.
 353
STUDII CLINICE
Tratamentul instabilităţilor anterioare cronice printr-o plastie
intraarticulară care corectează laxitatea, dublată de o plastie extraarticulară
cu efect "antiresort" constituie o opţiune destul de răspândită10,11.
Preferinţa pentru o autogrefă liberă din aparatul extensor al genunchiului
este justificată de soliditatea acestui transplant. Aşa cum demonstrează
studiile biomecanice ale lui Noyes12, tendonul rotulian opune o rezistenţă la
ruptură de 1,68 ori mai mare decât cea a LIA normal. Conservarea celor
două extremităţi osoase ale transplantului, plasarea lor în tunele osoase şi
ancorarea solidă, conferă neoligamentului o soliditate imediată, permiţând
evitarea imobilizării gipsate şi debutul precoce al mobilizării articulare.
Fuziunea "os la os" a extremităţilor componentei intraarticulare a
transplantului, superioară fixării "ligament-os", caracteristică altor tipuri de
plastii ligamentare13 îi conferă, de asemenea, o stabilitate secundară
remarcabilă.
Rezultatul anatomic al reconstrucţiilor intraarticulare ale LIA depinde,
însă, nu numai de calităţile mecanice ale transplantului, ci şi de poziţionarea
acestuia. In 1987, Graf introduce conceptul izometriei14: posibilitatea de a
menţine o distanţă constantă între inserţiile femurală şi tibială ale LIA, în
timpul mişcării de flexie-extensie a genunchiului. Plasarea tunelelor tibial şi
condilian extern femural determină caracteristicile variaţiilor de lungime şi
tensiune ale neoligamentului în timpul mişcărilor genunchiului. O
poziţionare eronată a grefei generează disfuncţii severe, fie datorită laxităţii
reziduale, fie datorită deficitului de mobilitate. O plasare prea anterioară a
tunelului tibial antrenează un conflict cu tavanul scobiturii intercondiliene
(roof impingement), care limitează extensia15; în aceste circumstanţe, tabloul
clinic este dominat de un flexum fără tendinţă de ameliorare, însoţit adesea
de hidartroză şi dureri. Grefa se poate abraziona, detensiona sau rupe. In
unele cazuri, acest conflict mecanic repetat determină apariţia unui nodul
fibrocartilaginos - "cyclops syndrome" – permanentizând flexum-ul.
Numeroşi autori au insistat asupra importanţei poziţionării corecte a
tunelului femural, pentru a obţine o izometrie a transplantului apropiată de
cea a LIA normal10. In tehnica adoptată de noi, plasarea tunelului
transcondilian exact la nivelul inserţiei anatomice a LIA, graţie utilizării
vizorului decalat, ne-a permis obţinerea izometriei neoligamentului, condiţie
esenţială a eficacităţii acestuia în suprimarea laxităţii articulare, mai ales în
poziţie apropiată de extensie. Acesta constituie un avantaj important faţă de
tehnicile over-the-top, în care neglijarea principiului izometriei pretează la
tulburări funcţionale majore: extensia genunchiului solicită alungirea
transplantului cu 10 mm, ceea ce presupune fie că acesta rezistă, dar cu
preţul unui deficit de extensie, fie că îşi depăşeşte limitele deformaţiei
354

elastice, permiţând extensia completă, dar devenind ineficient ca stabilizator

în flexie.
In ceea ce priveşte lărgirea eşancrurii, amploarea acestui gest trebuie
evaluată în funcţie de raportul static şi dinamic între “conţinut” şi
“conţinător”. Prezenţa osteofitelor marginale, ce îngustează spaţiul
intercondilian, impun lărgirea acestuia. Se va ţine cont de talia transplantului
şi de raporturile lui cu eşancrura, în mişcarea de flexie-extensie şi cea de
rotaţie, mai ales externă.
In concluzie, poziţionarea ideală a transplantului tendinos ce înlocuieşte
LIA trebuie să permită restaurarea stabilităţii articulare, dar şi recuperarea
mobilităţii normale a genunchiului. Din păcate, fibrele colagene paralele şi
uniaxiale ale grefelor tendinoase nu sunt capabile de a restabili decât parţial
biomecanica LIA, chirurgul fiind pus în situaţia de a recurge la un
compromis între parametrii anatomici, structurali şi mecanici pentru a
privilegia izometria neoligamentului.
Paralel cu suprimarea laxităţii articulare obţinută prin înlocuirea LIA cu
un transplant plasat in situ, procedeul ligamentoplastiei mixte Lerat
presupune asocierea unei plastii extraarticulare externe, realizate pe seama
unei bandelete din tendonul cvadricipital, prelevate în continuitate cu grefa
provenind din aparatul extensor al genunchiului operat. Scopul acestei
tenodeze externe este ameliorarea stabilităţii genunchiului, în special prin
suprimarea resortului, fenomen cinetic având un rol major în determinismul
leziunilor cartilaginoase şi meniscale. Tenodeza externă, reprezentând un
gest suplimentar minim, are un rol demonstrat16 în diminuarea forţelor de
forfecare la nivelul porţiunii intraarticulare a neoligamentului. Componenta
extraarticulară are deci un rol protector, extrem de util mai ales în faza
precoce a reeducării postoperatorii, în perioada de revascularizare, când
grefa îşi diminuează rezistenţa iniţială, devenind mult mai vulnerabilă la
stresul mecanic. Adăugarea unei plastii extraarticulare "antiresort" pare
justificată17 pentru sporturile agresive şi pentru entorsele cronice cu
distensia frânelor periferice, în care Lachman-ul radiologic înregistrează
valori semnificative (peste 10 mm), deoarece refacerea izolată a pivotului în
aceste cazuri nu mai este aptă să controleze total instabilitatea cu resort.
CONCLUZIILE AUTORULUI
Preferinţa noastră pentru reconstrucţia in situ a LIA, utilizând o
autogrefă liberă din aparatul extensor al genunchiului, este justificată de
calităţile mecanice demonstrate de acest transplant. Conservarea celor două
extremităţi osoase ale grefei, plasarea lor în tunele osoase şi ancorarea solidă
garantează o soliditate imediată, permiţând evitarea imobilizării gipsate şi
debutul precoce al mobilizării articulare. Fuziunea "os la os" a extremităţilor

componentei intraarticulare a transplantului îi conferă, de asemenea, o
stabilitate secundară remarcabilă.
In concluzie, ligamentoplastia combinată Lerat, deşi mai pretenţioasă ca
tehnică şi mai laborioasă decât alte tipuri de reconstrucţii ligamentare intra-
sau extraarticulare izolate, pare a oferi, într-o mai mare măsură decât
acestea, garanţia anulării sau a diminuării semnificative a laxităţii anterioare
precum şi a suprimării resortului.
BIBLIOGRAFIE
1. Imbert JC: Histoire naturelle des laxités
antérieures chroniques. Rev Chir Orthop 69:
270, 1983.
2. Liorzou G: Le genou ligamentaire. Examen
clinique. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg,
New York, London, Paris, Tokyo, Hong
Kong, 1989.
3. Christel P, Roger B, Witvoet J, Laval Jeantet
M, Cabanis E.A: Valeur et intéret
diagnostiques de l’imagerie par résonance
magnétique dans la pathologie ménisco-
ligamentaire traumatique du genou. Rev Chir
Orthop. 74:402, 1988.
4. Jacobsen K: Osteoarthrosis following
insufficiency of the cruciate ligaments in
man. A clinical study. Acta Orthop Scand.
48:520, 1977.
5. Garin C, Lerat JL, Moyen B, Brunet-Guedj
E: Histoire naturelle de la rupture du ligament
croisé antérieur. Journées Lyonnaises de
Chirurgie du Genou et de Traumatologie du
Sport, 1989.
6. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B,
Pink Marilyn: Non-operative treatment of
ruptures of the anterior cruciate ligament in
middle-aged patients. Results after long-term
follow-up. J Bone Joint Surg. Am
76:1315,1994.
7. Frank C, Jackson D: The science of
reconstruction of the anterior cruciate
ligament. J Bone Joint Surg. Am 79:1556,
1997.
8. Lerat JL, Dupré La Tour L, Moyen B,
Mandrino A, Maisonnier M: Intervention
pour laxité antérieure du genou par un
procédé dérivé des méthodes de K. Jones et
de MacIntosh - l’opération de “MacInjones”.
Journées Lyonnaises de Chirurgie du Genou
et de Traumatologie du Sport. 37, 1989.
9. Lerat JL, et al.: Les séquelles survenant au
niveau du systeme extenseur apres le
prelevement d'un transplant pour intervention
355
de type "Mac in Jones". Rev Chir Orthop.
81:404, 1995.
10.Clancy WG, Nelson DA, Reider B,
Narechania R: Anterior cruciate ligament
reconstruction using one third of the patellar
ligament, augmented by extra-articular
tendon transfers. J Bone Joint Surg. Am
64:352, 1982.Wilson WJ, Scranton PE:
Combined reconstruction of the anterior
cruciate ligament in competitive athletes. J
Bone Joint Surg. Am 72:742, 1990.
11. Noyes FR, Butler DL, Grood ES:
Biomechanical analysis of human knee
ligament grafts used in knee ligament repairs
and reconstructions. J Bone Joint Surg. Am
66:334, 1984.
12.Dejour H: Les résultats du traitement des
laxités antérieures du genou. Symposium
présenté a la 56-e Réunion annuelle de la
SOFCOT. Rev Chir Orthop. 69:253, 1983.
13.Djian P, Christel P, Roger B, Witvoet J:
Evaluation radiologique et IRM des
ligamentoplasties intra-articulaires utilisant le
tendon rotulien. Corrélations avec les
résultats anatomiques. Rev Chir Orthop.
80:403, 1994.
14.Howell SM, Taylor MA: Failure of
reconstruction of the anterior cruciate
ligament due to impingement by the
intercondylar roof. J Bone Joint Surg. Am
75:1044, 1993.
15. Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL, Hunter
RE: The effect of an iliotibial tenodesis on
intraarticular graft forces and knee joint
motion. Am J Sports Med. 18:169, 1990.
16.Malissard M, Huguet D, Nieto H, Raynaud
G, Letenneur J: Entorses graves antérieures
du genou. Ligamentoplastie au tendon
rotulien avec renfort. Acta Orthop Belg.
60:137, 1994.
356
 357

OSTEOSINTEZA CU TIJE ENDER

38. ÎN FRACTURILE TIBIEI
O. Alexa

Rezultatele bune obţinute în anii 1980 prin utilizarea

tijelor Ender în fracturile trohanteriene au condus la
extinderea utilizării acestora şi în tratamentul altor
fracturi. În acest context osteosinteza fracturilor de
gambă cu tije Ender (fig. 38.1.) a fost apreciată deoarece
este o tehnică facilă, nu necesită alezaj, poate fi folosită
în fracturile deschise şi oferă o bună stabilitate în special
în fracturile cu traiect simplu.
Tijele folosite pentru fracturile de gambă sunt mai
subţiri decât cele destinate femurului şi au grosimea de 4
sau 4,5mm în funcţie de producător.

INDICAŢII
Osteosinteza cu tije Ender este indicată în fracturile
Fig. 38.1.
stabile (transversale şi oblic scurte) ale gambei. Este utilă
Osteosinteză
în fracturile deschise tip I şi II deoarece nu necesită
cu tije Ender
alezaj. Poate fi folosită şi în fracturile instabile (oblice, cu
al treilea fragment sau cominutive) dar în acest caz sunt
necesare de obicei 3 tije şi imobilizare ghipsată postoperatorie. Wiss1
consideră că osteosinteza cu tije Ender poate fi folosită pentru fracturile care
sunt situate 7,5 cm sub genunchi şi 7,5 cm deasupra gleznei şi care au
minim 25% contact cortical.
PLANIFICARE PREOPERATORIE
Preoperator se apreciază lungimea necesară a tijelor Ender. Pentru
aceasta se măsoară pe membrul inferior controlateral distanţa dintre vârful
rotulei şi maleola internă şi se obţine astfel lungimea totală a tibiei. Tijele
alese vor avea 3-4 cm mai puţin pentru a nu penetra articulaţia gleznei.
Măsurătoarea este aproximativă deoarece tijele sunt curbate şi pot apare
erori. Măsurătoarea va fi reluată intraoperator cu ajutorul unei imagini
radiologice a gambei reduse cu o tijă situată pe gambă anterior.
Radiografiile vor fi examinate cu atenţie pentru a identifica linii
longitudinale de fractură fără deplasare, greu vizibile; în cursul inserţiei
tijelior aceste fracturi pot deveni deplasate şi fractura va deveni instabilă.
358
POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este plasat pe
masa ortopedică cu membrele
inferioare în abducţie. (fig.
38.2.). Intervenţia chirurgicală
necesită intraoperator imagini
radiologice de faţă şi profil;
aparatul Rx-Tv va fi poziţionat
către membrele inferioare,
perpendicular pe axul gambei.
Echipa operatorie va fi formată
din chrurg principal, ajutor şi Fig, 38.2. Poziţia pacientului
medic/soră instrumentistă.
Există şi chirurgi care
preferă masa de operaţie uzuală. Aceasta trebuie să fie radiotransparentă
pentru a permite imaginile radiologice. Genunchiul este flectat la 30o pentru
a facilita introducerea tijei şi controlul rotaţiei în timpul inserţiei tijei.

INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR

Pentru osteosinteza cu tije
Ender sunt necesare
următoarele instrumente
speciale (fig. 38.3.):
• ţepuşe curbe pentru
perforarea corticalei tibiale
• îndoitor de tije
• piesă în „T” pentru rotaţia
şi avansarea tijelor
• extractor
• ciocan diapazon util la
extracţie
• impactor pentru avansarea
Fig.38.3. Instrumentar necesar pentru tijelor pe ultimii centimetri.
osteosinteza cu tije Ender

TEHNICA CHIRURGICALĂ
Abordul
Se fac 2 incizii de 2-3 cm la nivelul extremităţii superioare a tibiei, una
internă şi una externă (fig. 38.4.). Inciziile încep de la nivelul marginii
superioare a platoului tibial şi se îndreaptă distal, uşor oblic către
tuberozitatea tibială anterioară. Se incizează tegumentul, ţesutul celular
subcutanat, fascia şi se ajunge la os.
 359

Realizarea orificiilor de intrare

Cu burghiul ∅ 4,5 mm se realizează două
orificii corticale; cel intern este la 2 cm sub
marginea platoului tibial iar cel extern este în
tuberculul Gerdy. Burghiul va perfora numai
corticala. Aceste orificii se lărgesc cu ţepuşa
Küntscher care va fi orientată în axul diafizei
gambei (fig. 38.5.). Orificiile corticale nu vor fi
mărite prea tare deoarece există riscul ca tija
Ender să pătrundă în totalitate în tibie şi în acest Fig. 38.4. Inciziile
caz extragerea va fi dificilă. Pe de altă parte, dacă cutanate
orificiul cortical este prea mic este posibil să
apară o fractură iatrogenă la inserţia tijelor.

Determinarea lungimii tijelor

După reducerea fracturii se plasează pe gambă tijele Ender cu orificiul
tijei în dreptul orificiului realizat în tibie. Lungimea tijelor va fi aleasă astfel
încât acestea să ajungă distal în zona metafizară a tibiei; numai astfel tijele
vor controla eficient rotaţia şi angulaţia postoperator.

Fig. 38.5. Realizarea orificiilor de intrare cu ţepuşa curbă

Introducerea tijelor
Aceasta se poate face pe rând sau simultan de către chirurg şi ajutor.
Atunci când tijele sunt inserate pe rând, prima tijă introdusă va fi
determinată de configuraţia fracturii. Dacă fractura are tendinţă de deplasare
în varus, se va începe cu tija externă. În fracturile instabile este
recomandabil ca tijele să fie introduse simultan. Tijele se introduc cu
ajutorul unui instrument ce permite controlul rotaţiei, sub control Rx-Tv şi
vor fi orientate extern şi intern.
360

Dacă fractura nu este bine redusă şi există o

translaţie, tijele vor fi rotate până se angajează
în focarul distal şi apoi rotate din nou în direcţia
corectă (fig. 38.6.).
În mod excepţional, dacă fractura nu se
poate reduce sau există o interpoziţie se va
deschide focarul de fractură printr-o incizie
minimă şi se va face reducere deschisă.
Distal tijele vor fi angajate în zona
metafizară, la 1 cm de plafonul tibial iar
proximal tijele vor fi sub marginea platoului
tibial. Avansarea tijelor pe ultimii centimetri se
va face cu ajutorul unui instrument mai fin
pentru a nu leza părţile moi.
Înainte de controlul final se va relaxa
Fig.38x.6. Reducerea
tracţiunea de la nivelul mesei ortopedice pentru
fracturii la introducerea
a verifica poziţia finală a tijelor (fig. 38. 7).
tijelor (după Paige2)

Fig.38x.7. Osteosinteză cu tije Ender pentru fractură de gambă

 361
VARIANTE TEHNICE
În situaţia în care canalul medular al
tibiei este larg pot fi introduse mai mult
de 2 tije. Introducerea a 3 tije este
obligatorie în fracturile instabile, cu al
treilea fragment. În acest caz a treia tijă
va fi orientată cu convexitatea către
corticala insuficientă pentru a neutraliza
forţele de flexie de la acest nivel.
Ando3 consideră că tijele Ender pot
fi introduse în trei variante diferite (fig.
38.8.) în funcţie de punctul de intrare a
tijelor:
• dinspre proximal spre distal în
fracturile treimii medii şi inferioare a Fig. 38.8. Variante de inserţie
tibiei a tijelor Ender recomandate
• dinspre distal spre proximal în de Ando
fracturile treimii superioare a tibiei
• o tijă dinspre proximal şi una dinspre distal în fracturile oblic lungi sau
bifocale ale tibiei.
COMPLICAŢII INTRAOPERATORII
Realizarea unui orificiu de intrare prea mic poate duce la fractură în
momentul introducerii forţate a tijei.
Tija are tendinţa de a se îndrepta către corticala posterioară şi din acest
motiv recomandăm ca la intrare tija să fie orientată anterior. În caz contrar
este posibilă perforarea corticalei posterioare.
Este important ca fracturile să nu depăşească proximal treimea medie a
gambei pentru a evita riscul fracturii dintre locul de intrare al tijei şi focarul
iniţial.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Aceasta depinde de tipul fracturii şi stabilitatea obţinută intraoperator. În
fracturile stabile, în primele 3-4 zile postoperator pacientul va mobiliza activ
membrul inferior. După acest interval de timp va relua mersul cu sprijin
parţial cu ajutorul cârjelor. Sprijinul va creşte progresiv până la 3 luni
postoperator. Dacă fractura a fost instabilă sau fixarea precară se
recomandă imobilizarea postoperatorie cu atelă gipsată cruro-podală timp de
6 săptămâni iar mersul cu sprijin total va fi permis după apariţia calusului
radiologic, la 3-4 luni.
362
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Principalele complicaţii postoperatorii sunt reprezentate de :
• migrarea tijelor (fig. 33.9.A)
• calusul vicios (fig. 33.9.B)
• infecţia
• pseudartroza.

Protruzia proximală a tijelor Calus vicios în varus

Fig. 33.9. Complicaţii ale osteosintezei cu tije Ender

STUDII CLINICE
Osteosinteza centromedulară a fracturilor diafizare de tibie este metoda
de elecţie, fiind preferată fixării cu placă ce implică o deperiostare largă.
Krettek4, pe baza unei vaste experienţe consideră că osteosinteza
centromedulară în fracturile deschise ale tibiei se poate face în 4 variante:
(1) tije elastice Ender, cu rată redusă de infecţie dar ineficiente mecanic, (2)
tije Küntscher fără blocaj alezate, stabile mecanic dar cu rată mare a
infecţiilor, (3) tije blocate alezate cu bună stabilitate dar cu dezavantajele
alezării sau (4) tije blocate nealezate, cu infecţii comparabile cu ale fixării
externe dar cu rată mare a ruperii şuruburilor.
Evaluarea valorii osteosintezei cu tije Ender este făcută de Chiu5 care
compară rezultatele comparative ale acestei tehnici cu cele ale tijei blocate.
Pe baza a 116 cazuri operate concluzia autorului este că tijele Ender sunt
utile în fracturile cu cominuţie mică iar tijele blocate sunt recomandate în
fracturile cominutive.
 363

Ando3 obţine 274 de vindecări la 280 de pacienţi la care s-a practicat

osteosinteza cu tije Ender. Tehnica chirurgicală preferată de autor a fost
diferită în funcţie de tipul fracturii: în, fracturile treimii medii şi inferioare
autorul a introdus tijele proximal, în fracturile treimii superioare tijele au
fost introduse distal iar în fracturile oblice a fost preferată varianta
introducerii unei jije proximale şi a uneia distale.
Valoarea acestei metode este demonstrată şi de Cozma6 care practică
osteosinteza cu tije Ender în 57 de fracturi deschise de tibie cu o rată a
infecţiilor de 9,1%. Rezultate bune au fost obţinute şi de Whitelaw7 sau
Mollica8 ce permit reluarea sprijinului imediat postoperqtor în fracturile fără
cominuţie şi remarcă apariţia de regulă a unui calus periostal cu bune
proprietăţi mecanice.
Diara9 sau Rinaldi10 protejează fixarea cu tije Ender cu un aparat ghipsat
funcţional de mers şi permit pacientului reluarea imediată a mersului. Astfel
autorii reduc semnificativ rata calusurilor vicioase şi a pseudartrozelor şi
obţin rezultate foarte bune pe 50 respectiv 32 de cazuri.
Mayer11 consideră că osteosinteza cu tije Ender oferă o foarte bună
stabilitate rotaţională, permite reluarea imediată a mersului şi rata
complicaţiilor este scăzută.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Osteosinteza cu tije Ender în fracturile de gambă este o metodă uşor de
realizat şi cu rezultate bune în fracturile transversale sau oblic scurte; fiind o
metodă minim invazivă considerată „semiconservatoare”. Instrumentarul
este simplu şi uşor de manipulat iar intervenţia chirurgicală este simplă, de
durată mică şi cu sângerare minimă. Face parte din categoria osteosintezelor
elastice şi aceasta favorizează formarea calusului în focarul de fractură. Nu
necesită alezaj şi din acest motiv este tehnica preferată de noi în fracturile e
gambă deschise tip I şi II. Un element important ân alegerea acestui tip de
fixare este şi faptul că preţul de cost al tijelor Ender este rezonabil.
Dezavantajele sint reprezentate de stabilitatea redusă în fracturile
cominutive şi de problemele generate de tije la nivelul genunchiului care
impun extacţia implantului. Tehnica este utilă în fracturile deschise, ca o
alternativă la fixarea externă.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiss DA, Segal D, Gumbs VL, Salter D.
Flexible medullary nailing of tibial shaft
fractures. J Trauma. 1986 Dec;26(12):1106-
12.
2. Paige Whittle A, Wood II GW. Fractures of
Lower Extremity. In: Campbell's Operative
Orthopaedics 9th ed. Ed: Canale T. 2002.
3. Ando K, Yamaji T. Ender nailing for tibial
shaft fractures. J Orthop Sci. 2000;5(3):217-
22.
4. Krettek C, Gluer S, Schandelmaier P,
Tscherne H. Intramedullary nailing of open
fractures. Orthopade. 1996 Jun;25(3):223-33.
5. Chiu FY, Lo WH, Chen CM, Chen TH,
Huang CK. Unstable closed tibial shaft
364
fractures: a prospective evaluation of surgical
treatment. J Trauma. 1996 Jun;40(6):987-91.
6. Cozma T, Alexa O, Iancu C. Ender nailing
versus external fixation in the stabilization of
type III open tibial shaft fractures. Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi. 2000 Jul-
Sep;104(3):77-81.
7. Whitelaw GP, Cimino WG, Segal D. The
treatment of open tibial fractures using
nonreamed flexible intramedullary fixation.
Orthop Rev. 1990 Mar;19(3):244-56.
8. Mollica Q, Gangitano R, Longo G. Elastic
intramedullary nailing in shaft fractures of
the femur and tibia. Orthopedics. 1986
Aug;9(8):1065-77.
9. Diara A, Rughini L, Merlo G. The treatment
of fractures of the tibia by Ender nailing and
functional bracing. Results in the first 50
consecutive cases. Ital J Orthop Traumatol.
1988 Jun;14(2):221-6.
10.Rinaldi E, Marenghi P, Corradi M. The
treatment of tibial fractures by elastic nailing
and functional plaster cast. Ital J Orthop
Traumatol. 1987 Jun;13(2):173-9.
11.Mayer L, Werbie T, Schwab JP, Johnson RP.
The use of Ender nails in fractures of the
tibial shaft. J Bone Joint Surg Am. 1985
Mar;67(3):446-55.
12.Pankovich AM: Fixation of tibial shaft
fractures with flexible intramedullary nails.
In: Topics in Orthopaedic Trauma, Spiegel
PG (ed), University Park Press, 135-144,
1984.
 365

39. OSTEOSINTEZA FRACTURILOR MALEOLARE

O. Alexa

Fracturile maleolare sunt cunoscute din

antichitate când Hippocrate recomanda
reducerea prin tracţiune. În secolul XIX aceste
fracturi au constituit obiect de studiu pentru
Dupuytren, Astley Cooper sau Maisonneuve.
După 1960 grupul AO promovează principiile
moderne de tratament ale fracturilor maleolare
pe baza principiilor lui Lambotte şi Danis (fig.
39.1.). Lauge-Hansen propune la jumătatea
secolului XX o clasificare completă bazată pe
mecanismul de producere al acestor fracturi
Fig. 39. 1. Osteosinteză
dar în prezent cea mai folosită clasificare este
în fracturi bimaleolare
cea a lui Danis-Weber, preluată de AO în
clasificarea universală a fracturilor.
Clasificarea AO se bazează pe nivelul fracturii peroneului care poate fi
subsindesmotic (tip A), transsindesmotic (tip B) sau suprasindesmotic (tip
C). Fracturile maleolare pot interesa maleola externă, maleola internă,
marginea posterioară a plafonului tibial (maleola posterioară) sau marginea
anterioară a plafonului tibial (maleola anterioară). Leziunile sindesmozei
tibio-peroniere inferioare care se asociază cu fracturile maleolare pot
determina dezorganizarea pensei tibio-peroniere şi în consecinţă necesită
un tratament adecvat.

INDICAŢII
Tratamentul chirurgical constând în reducere deschisă şi osteosinteză
este indicat în fracturile tip C cu deplasare şi în fracturile tip A şi B la care
reducerea ortopedică anatomică nu a fost posibilă. Tendinţa actuală este de
chirurgicalizare a fracturilor maleolare în concordanţă cu principiile de
tratament ale fracturilor articulare: reducere anatomică şi mobilizare
imediată.

POZIŢIA PACIENTULUI
Pacientul este situat pe masa chirurgicală în decubit dorsal. Sub şoldul
membrului de operat se plasează un săculeţ de nisip ce va duce la rotirea
internă a membrului inferior de operat. În acest mod se compensează
tendinţa la rotaţie externă a membrului şi se facilitează abordul maleolei
externe. Izolarea de face de la jumătatea gambei în sus. Utilizarea unei benzi
hemostatice (tourniquet) este recomandabilă.
366
INSTRUMENTAR SPECIAL NECESAR
Pentru osteosinteza cu placă, • şurubelniţă.
şurub sau fixarea sindesmozei sunt
necesare: Pentru hobanaj sunt necesare:
• cleşti de reducere • sârmă ø 1mm
• plăci şi şuruburi ø 3,5 sau 4,5 • broşe Kirschner ø 2mm
• burghiu, motor • îndoitor de broşe
• măsurător • tăietor de sârmă şi broşe.
• tarod

OSTEOSINTEZA MALEOLEI EXTERNE

Fixarea maleolei externe este primul timp în tratamentul fracturilor
maleolare. După refacerea anatomică a peroneului (în special refacerea
lungimii peroneului este foarte importantă) se continuă cu osteosinteza
celorlalte fracturi maleolare.
Osteosinteza maleolei externe poate fi făcută prin mai multe metode.
Osteosinteza cu placă (fig. 39.2.A) este cea mai folosită metodă utilă în
special în fracturile înalte cominutive. Pentru compactarea focarului se poate
suplimenta fixarea cu un şurub perpendicular pe fractură (fig. 39.2.B).
Fracturile oblic lungi pot fi fixate numai cu 2 sau 3 şuruburi de compactare
(fig. 39.2.C) iar fracturile transversale pot fi fixate şi cu broşă
centromedulară (fig. 39.2.D) sau cu şurub (fig. 39.2.E). În fracturile joase
ale maleolei externe majoritatea autorilor preferă hobanajul pe şurub (fig.
39.2.F).

A B C D E F

Fig. 39.2. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei externe

 367

Fixarea cu placă înşurubată se poate face prin 2 metode:

• placă postero-externă de sprijin.
• placă externă.

Fixarea cu placă posterioară (anti-glide plate)

Este metoda recomandată de grupul AO pentru fracturile trans-
sindesmotice şi se bazează pe ideea că în fracturile tip B fragmentul distal
este rotat extern şi deplasat posterior. Incizia tegumentară este mai
posterioară iar placa este poziţionată pe faţa posterioară a peroneului. Când
este adusă la diafiză cu un cleşte proximal sau se prinde cu un şurub
proximal, placa (dreaptă) va împinge anterior fragmentul maleolar distal şi
astfel fractura se va reduce.
Un studiu recent realizat de Weber1 demonstrează că în cazul situării
posterioare a plăcii pe peroneu sunt frecvente leziunile tendinoase ale
peronierilor şi ablaţia plăcii este necesară în majoritatea cazurilor.

Fixarea cu placă externă

Este metoda clasică de fixare a
fracturilor de peroneu pe care o preferăm
şi noi în fracturile tip B sau C.
Abordul se face pe faţa externă a
gleznei, pe marginea anterioară a
peroneului (fig. 39.3.). Dacă incizia este
centrată pe peroneu, postoperator sutura va
corespunde plăcii şi vindecarea va fi mai Fig. 39.3.Abordul maleolei
lentă. Lungimea inciziei depinde de cea a externe
plăcii alese (de obicei 5-7 cm). La polul
distal incizia poate fi curbată uşor anterior.
Se va evita lezarea nervului peronier
superficial care este anterior de peroneu.
Osteosinteza se face cu placă 1/3 tub înşurubată cu câte 3 şuruburi
proximal şi distal de fractură. Şuruburile situate proximal de interliniul
articular sunt bicorticale iar cele joase, din dreptul articulaţiei vor fi
unicorticale. Dacă placa este poziţionată spre vârful maleolei, aceasta va fi
aplatizată uşor pentru a se potrivi mai bine reliefului osos.
Se poate opta şi pentru reducerea indirectă: placa este fixată cu un şurub
în fragmentul distal, apoi este alunecată distal până la refacerea lungimii
peroneului şi fixată cu şuruburi proximal.

OSTEOSINTEZA MALEOLEI INTERNE

Tipul de osteosinteză depinde de nivelul şi direcţia liniei de fractură. În
fracturile joase, transversale sau cu oblicitate mică (fracturi bimaleolare tip
368

B sau C) fixarea se va face cu prin una dintre următoarele variante: hobanaj

(fig. 39.4.A), fixare cu un şurub maleolar ø 4,5 (fig. 39.4.B), fixare cu şurub
şi broşă (fig. 39.4.C) sau fixare cu 2 şuruburi maleolare ø 3,5 (fig. 39.4.D).
În fracturile verticale (fracturi bimaleolare tip A) fixarea se face cu două
şuruburi maleolare plasate perpendicular pe focarul de fractură.

A B

C D

Fig. 39.4. Modalităţi de osteosinteză în fracturile maleolei interne

Tehnica hobanajului
Hobanajul este o tehnică simplă, cu o durată scurtă a intervenţiei ce
poate fi aplicată şi în centre mai puţin specializate2.
 369

Abordul este reprezentat de o incizie

tegumentară centrată pe maleola internă cu
lungimea de aproximativ 5 cm care va
depăşi 1 cm distal vârful maleolei (fig.
39.5.). Incizia poate fi uşor anterioară sau
posterioară dacă este necesară vizualizarea
marginii anterioare sau posterioarei a tibiei.
La partea distală este recomandabil ca
incizia să fie curbată anterior pentru a evita Fig. 39.5. Abordul
lezarea structurilor posterioare (tendonul maleolei interne
tibialului posterior, artera şi vena tibială
posterioară, nervul tibial).
Se identifică focarul de fractură şi se prelucrează fragmentele (eliberarea
focarului de fractură, îndepărtarea părţilor moi interpuse, spălare cu ser
fiziologic). Că răzuşa se deperiostează 1-2 mm de la fractură pentru a
aprecia corect reducerea.
Se reduce fractura şi reducerea se menţine cu ajutorul a una sau două
pense cu dinţi.
La 4 cm de vârful maleolei interne se practică în tibie, cu burghiul ø 3,2
mm un tunel cu direcţie antero-posterioară prin care se trece sârma ø 1 mm.
Găurile rezultate pot folosi ca punct proximal de sprijin pentru pensa cu
dinţi ce menţine reducerea. Prin vârful maleolei interne se introduc 2 broşe
Kirschner ø 2mm orientate către centrul metafizei tibiale. Sârma, în forma
cifrei „8” se trece pe după cele două broşe şi se strânge cu o buclă
anterioară. Broşele sunt tăiate, îndoite şi capetele vor fi orientate către
articulaţie. Capetele broşelor se taie scurt pentru a nu ajunge în articulaţia
gleznei în momentul rotirii.

FIXAREA SINDESMOZEI TIBIO-PERONIERE INFERIOARE

Leziunile sindesmozei tibio-peroniere dezorganizează pensa tibio-
peronieră şi conduc la incongruenţa astragalului. Pe radiografia de faţă a
gleznei peroneul se suprapune peste tibie 10 mm. Sindesmoza poate fi
corect apreciată pe radiografia gleznei rotată intern 10-15o; în acest caz
suprapunerea peroneului peste tibie este de 1 mm. Mărirea acestor distanţe
este definită ca diastazis tibio-peronier. Sindesmoza este afectată în
fracturile maleolare tip C, în special dacă leziunile depăşesc proximal 4-5
cm faţă de articulaţia tibio-astragaliană. Leziunile sindesmozei pot fi
apreciate şi intraoperator: după fixarea peroneului, cu un cârlig se
tracţionează peroneul extern. Dacă acesta se îndepărtează de tibie peste 3
mm, se impune fixarea sindesmozei.
370

Abordul
Fixarea se face utilizând abordul pentru osteosinteza maleolei externe
atunci când placa de fixare a peroneului este atât de joasă încât şurubul de
diastazis poate fi trecut prin placă. Dacă fractura maleolei externe este
înaltă, şurubul pentru fixarea sindesmozei va fi plasat prin intermediul unei
incizii separate de 1-2 cm. Incizia este centrată pe peroneu, la 3 cm deasupra
articulaţiei gleznei. Incizia interesează tegumentul şi fascia şi se
vizualizează faţa externă a peroneului pe o distanţă de 1 cm pentru ca şaiba
să nu comprime fascia.

Tehnica chirurgicală
Poziţia piciorului. Reducerea şi fixarea vor fi făcute cu piciorul în
dorsiflexie deoarece astragalul este mai lat la partea sa anterioară. Se evită
astfel hiperreducerea care ar limita dorsiflexia piciorului.
Poziţia şurubului. Este recomandabil ca şurubul să fie plasat deasupra
sindesmozei, la 3 cm deasupra interliniului articular al gleznei, paralel cu
acesta pe imaginea de faţă. Peroneul fiind situat mai posterior decât tibia,
şurubul va fi orientat anterior la aproximativ 30o; în caz contrar este posibil
ca şurubul să treacă posterior, fără a se angaja în tibie. Dacă peroneul a fost
fixat cu o placă în această regiune, şurubul va trece prin una dintre găurile
plăcii. Dacă fractura peroneului este înaltă se recomandă utilizarea unei
şaibe, în special la pacienţii osteoporotici.
Tipul şurubului. Recomandarea grupului AO este să se folosească
şuruburi corticale, filetate pe toată lungimea. La inserţia şurubului diastazis-
ul trebuie redus prealabil deoarece acest tip de fixare poate doar menţine
reducerea, cu efect de neutralizare dar fără efect de compresiune.
Menţinerea reducerii se face cu o pensă „C” sau cu broşe Kirschner. Se evită
astfel hiperreducerea care limitează dorsiflexia piciorului.
Există şi opinii diferite, bazate pe studii anatomice (Tornetta3) care
demonstrează că şuruburile maleolare, filetate numai distal sunt mai
eficiente deoarece prin înfiletare realizează compresiune şi reducerea
diastazis-ului iar aceasta nu limitează dorsiflexia. Dacă se preferă un şurub
maleolar aceste va prinde corticala internă a tibiei.
O variantă tehnică frecvent utilizată în prezent este utilizarea şuruburilor
biodegradabile care au avantajul că nu necesită extragere la reluarea
mersului.
Lungimea şurubului. Există controverse dacă este mai bine ca şurubul
filetat pe toată lungimea să fie fixat în ambele corticale ale tibiei sau numai
în corticala externă. Susţinătorii fixării tricorticale (două la peroneu şi una la
tibie) sunt de părere că astfel riscul ruperii şurubului este redus. Fixarea
cvadricorticală (două la peroneu şi două la tibie) este mai fermă şi se
 371

consideră că este mai uşor de tratat consecinţele unui eventual şurub rupt
decât cele ale unui diastazis recurent.
Numărul şuruburilor. Fixarea sindesmozei se poate face fie cu un şurub
ø 4,5 fie cu două şuruburi 3,5. Studiile comparative nu au putut demonstra
superioritatea uneia dintre variantele de fixare. Fixarea cu două şuruburi este
recomandabilă la pacienţii obezi sau necooperanţi.

Fig.39.6. Fixarea sindesmozei

tibio-peroniere inferioare

OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” POSTERIOARE

Fixarea maleolei posterioare este indicată dacă interesează mai mult de
25% din suprafaţa articulară a tibiei şi dacă deplasarea peste 2 mm persistă
după stabilizarea peroneului.
Osteosinteza se face cu un şurub maleolar 3,5 ca poate fi introdus fie
dinspre anterior, fie dinspre posterior.

Osteosinteza anterioară
Se foloseşte un abord anterior limitat la 2-3 cm pentru a introduce
şuruburile antero-posterioare fără riscul lezării părţilor moi din regiunea
anterioară. Abordul anterior extins la 6-7 cm este util pentru osteosinteza
fracturilor marginale anterioare. Incizia tegumentară se face pe faţa
anterioară a gleznei, la jumătatea distanţei dintre cele două maleole. Extern
se poate identifica şi proteja ramul cutanat al nervului peroneal. Se
secţionează retinaculul extensorilor şi se pătrunde printre tendoanele
extensorilor retractând intern pachetul vasculo-nervos anterior.
372

Dorsiflexia piciorului determină reducerea prin ligamentotaxis. Este

recomandabil ca reducerea să fie menţinută provizoriu cu broşe Kirschner.
Reducerea maleolei externe contribuie de asemenea la reducerea
fragmentului posterior prin intermediul ligamentului tibio-peronier
posterior.
Atunci când fragmentul posterior este mic e dificil de obţinut
compresiune prin intermediul unui şurub maleolar deoarece aceste are
porţiunea filetată prea lungă. În aceste cazuri şurubul poate fi tăiat pentru a
obţine lungimea totală şi lungimea filetului corespunzătoare fragmentului.

Fig. 39.7. Fixarea

„maleolei” posterioare
cu un şurub dinspre
posterior spre anterior

Osteosinteza posterioară
Abordul posterior al fracturii se face după fixarea peroneului (fig. 39.7.).
Se pătrunde în intervalul dintre tendoanele peronierilor şi lung flexor haluce.
Fixarea se face conform aceloraşi principii.
OSTEOSINTEZA „MALEOLEI” ANTERIOARE
Fixarea maleolei anterioare se face cu un şurub maleolar 3,5 prin
intermediul unui abord anterior descris la „Osteosinteza maleolei posterioare
prin abord anterior” (fig. 39.8.)

Fig. 39.8. Fixarea

„maleolei” anterioare
cu un şurub dinspre
anterior spre posterior
 373
ERORI TEHNICE INTRAOPERATORII
Penetrarea articulaţiei cu materialul de osteosinteză. Aceasta este
posibilă fie cu broşele folosite la hobanajul maleolei interne, fie cu
şuruburile distale de la nivelul peroneului. Complicaţia poate fi evitată dacă
de controlează intraoperator poziţia materialului de osteosinteză.

Penetrarea articulaţiei Plasarea înaltă a şurubului de diastazis

Fig.39.9. Erori de tehnică în osteosinteza fracturilor maleolare

Plasarea eronată a şurubului de diastazis. Plasarea prea proximală a

şurubului de diastazis (fig. 39.9.) conduce la deformarea peroneului cu
posibilitatea deschiderii pensei tibio-peroniere. De asemeni dacă şurubul nu
este paralel cu interliniul articular al gleznei şi este orientat proximal este
posibil să se producă scurtarea (ascensionarea) peroneului.
Fractura peroneului. Hiperreducerea diastazis-ului tibio-peronier este
posibilă dacă se folosesc şuruburi maleolare cu rol de compactare. În aceste
cazuri la reluarea mersului este posibil să apară o limitare a dorsiflexiei
piciorului.
Leziunea tendonului tibialul posterior la osteosinteza maleolei interne.
Această complicaţie este posibilă dacă inserţia şuruburilor sau broşelor se
face percutan. Din acest motiv Femino4 recomandă ca să se identifice
tibialul posterior înaintea osteosintezei.

CONDUITĂ POSTOPERATORIE
Conduita clasică după osteosinteza fracturilor bimaleolare constă în
imobilizare gipsată 6-8 săptămâni, cu reluarea mersului cu sprijin la 12
săptămâni. Studii clinice recente demonstrează că aceste perioade pot fi
reduse, în special dacă fracturile nu au prezentat cominuţie şi pacientul este
cooperant. În ceea ce priveşte conduita postoperatorie, Simanski5 compară
374

două loturi de pacienţi cu osteosinteză a fracturii bimaleolare la care

conduita a fost diferită: mobilizare imediată şi mers cu sprijin parţial imediat
postoperator sau imobilizare gipsată 6 săptămâni fără sprijin. Rezultatele
clinice au fost superioare pentru lotul de pacienţi care au reluat imediat
mersul cu sprijin parţial dar autorul atrage atenţia că pentru a urma o astfel
de conduită pacienţii trebuie să fie foarte cooperanţi.
Extragerea şurubului de diastazis este controversată şi problema care se
pune este dacă trebuie scos înainte se a se permite sprijinul (la 6-8
săptămâni), sau mersul cu sprijin va începe sub protecţia şurubului de
diastazis (extragere la 12-14 săptămâni). În primul caz există riscul de
recurenţă al diastazis-ului iar în cel de-al doilea este posibilă ruperea
şurubului, mai ales dacă a fost fixat în ambele corticale ale tibiei. Conduita
va depinde de greutatea pacientului, dacă este cooperant, tipul şurubului
(cortical sau maleolar) şi tipul fixării (în una sau două corticale tibiale). În
principiu şurubul filetat pe toată lungimea şi fixat într-o singură corticală
tibială poate fi lăsat pe loc un timp mai îndelungat decât şuruburile
maleolare cu compactare.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Infecţia. Este posibilă în fracturile deschise. Deschiderea este de obicei
pe intern şi apare în cazul deplasărilor majore ale astragalului. În aceste
cazuri preferăm toaleta chirurgicală imediată a plăcii, stabilizarea gleznei cu
un cui Steinmann şi efectuarea osteosintezei după câteva zile.
Necroze tegumentare. Acestea pot apare postoperator datorită
vascularizaţiei precare a tegumentelor din regiunea gleznei. Plasarea
inciziilor de abord pe mijlocul maleolelor, în contact cu implantul,
favorizează apariţia acestei complicaţii.
Pseudartroza şi calusul vicios. Sunt mai frecventă la nivelul maleolei
interne şi se datorează reducerii imperfecte, mai ales atunci când fragmentul
este mic.
Artroza. Apare ca o complicaţie tardivă a calusurilor vicioase şi frecvent
singura posibilitate terapeutică în aceste cazuri rămâne artrodeza tibio-
astragaliană.

STUDII CLINICE
Indicaţiile de tratament chirurgical în fracturile maleolelor au devenit tot
mai largi în ultimii ani. Această atitudine se bazează pe studii ce
demonstrează rezultatele favorabile ale tratamentului chirurgical. Spre
exemplu Specchiulli6 urmăreşte timp de 5 ani 75 de pacienţi cu fracturi
bimaleolare la care s-a optat pentru osteosinteză conform metodelor AO.
Rezultatele bune şi foarte bune au fost înregistrate la 70% dintre pacienţi şi
au fost corelate cu acurateţea reducerii şi starea generală bună a pacienţilor.
 375

Banerjee7 sau Rammelt8 subliniază rolul reducerii imediate a fracturilor

bimaleolare cu luxaţie. În cazul leziunilor instabile autorii propun fixarea
externă în urgenţă cu scopul menţinerii reducerii urmând ca osteosinteza
maleolelor să se facă ulterior, atunci când starea generală a pacientului sau
condiţiile locale permit intervenţia.
Mai multe studii propun ca în fracturile maleolei externe fără
cominuţie să se utilizeze tehnici de fixare mai simple şi cu mai puţin
sacrificiu al părţilor moi. Astfel Maurer9 susţine hemicerclajul în fracturile
tip B, Lee10 promovează fixarea cu broşe Knowles, Bajwa11 asociază
cerclajul cu şuruburile de compresiune iar McKenna12 foloseşte numai
şuruburi de compresiune în fracturile oblice.
Necesitatea fixării maleolei posterioare a fost studiată de De Vries13 pe
un lot de 45 de pacienţi cu fracturi trimaleolare urmăriţi timp de 13 ani. Pe
baza rezultatelor clinice autorul afirmă că nu este necesară fixarea
fragmentelor ce implică mai puţin de 25% din plafonul tibial. Weber14 are o
atitudine „mai chirurgicală” preferând fixarea maleolei posterioare prin
intermediul unui abord posterior.
Leziunile sindesmozei fac obiectul unui mare număr de studii.
Jenkinson15 arată rolul important al radioscopiei intraoperatorii deoarece,
conform studiului publicat de autor, 37% dintre leziunile sindesmozei nu pot
fi identificate preoperator. Într-un studiu retrospectiv bazat pe un lot mare de
pacienţi cu fracturi bimaleolare (425 de cazuri) Weening16 consideră că:
modalitatea de fixare a sindesmozei variază în funcţie de preferinţele
chirurgului; 16% dintre fixările sindesmozei nu erau necesare; fixarea
sindesmozei a condus la o îmbunătăţire semnificativă a rezultatelor clinice.
Tehnica fixării sindesmozei este controversată. Moore17 realizează un
studiu comparativ între fixarea sindesmozei cu şuruburi trecute prin 3 versus
4 corticale. Concluziile studiului arată superioritatea fixării cvadricorticale
şi faptul că se poate permite reluarea mersului cu sprijin la 6-8 săptămâni
fără extragerea şurubului de diastazis. Bragonzoni18 sau Tornetta3 susţin
această idee şi în plus consideră că nu este necesară menţinerea piciorului în
dorsiflexie în momentul fixării sindesmozei. Hoiness19, într-un studiu
similar, ajunge la concluzii diferite în sensul că fixarea cu 2 şuruburi
tricorticale este mai bună decât cea cu şuruburi cvadricorticale pentru că
este mai puţin rigidă. Hansen20 evaluează experimental eficienţa mecanică a
şuruburilor ø 4,5 mm comparativ cu ø 3,5 mm şi ajunge la concluzia că
şuruburile ø4,5 mm sunt mai eficiente în menţinerea reducerii. Nu la aceeaşi
concluzie ajunge Thompson21 care demonstrează experimental că rezultatele
sunt similară din punct de vedere mecanic indiferent de diametrul şurubului
(3,5 sau 4,5 mm). Nivelul optim al plasării şurubului este studiat de
Kukreti22 care compară două loturi de pacienţi la care fixarea s-a făcut
suprasindesmotic respectiv transsindesmotic. Rezultatele clinice au fost
376

similare ceea ce contrazice ideea larg acceptată că este obligatoriu ca

şurubul să fie suprasindesmotic. Mai mulţi autori (Kaukonen23, Cox24) au
evaluat comparativ rezistenţa fixării sindesmozei cu şurub metalic versus
bioabsorbabil. Testele au arătat că rezistenţa mecanică a celor două tipuri de
şuruburi este identică, dar cele resorbabile prezintă avantajul de a nu
necesita extragere. Missbach-Kroll25 susţine o tehnică diferită de fixare a
sindesmozei. Autorul preferă broşe Kirschner plasate oblic şi consideră că
avantajul constă în simplicitatea tehnicii, nu mai este necesară extragerea şi
fixarea este similară cu cea obţinută prin utilizarea şuruburilor.

CONCLUZIILE AUTORULUI
Tratamentul chirurgical al fracturilor bimaleolare este relativ facil, mai
ales în fracturile simple, fără cominuţie. În aceste cazuri principalele
probleme sunt legate de calitatea tegumentelor şi riscul necrozei. Fracturile
cominutive ale peroneului necesită o atenţie specială în ceea ce priveşte
restabilirea lungimii acestuia. Costurile implantelor utilizate sunt rezonabile
si tehnica chirurgicală relativ accesibilă.

BIBLIOGRAFIE
1. Weber M, Krause F. Peroneal tendon
lesions caused by antiglide plates used for
fixation of lateral malleolar fractures: the
effect of plate and screw position. Foot Ankle
Int. 2005 Apr;26(4):281-5.
2. Gorun N. Fracturi maleolare. Ed. Curtea
Veche, 2000.
3. Tornetta P 3rd, Spoo JE, Reynolds FA, Lee
C. Overtightening of the ankle syndesmosis:
is it really possible? J Bone Joint Surg Am.
2001 Apr;83-A(4):489-92.
4. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA.
Safe zone for the placement of medial
malleolar screws. J Bone Joint Surg Am.
2007 Jan;89(1):133-8.
5. Simanski CJ, Maegele MG, Lefering R,
Lehnen DM, Kawel N, Riess P et al.
Functional treatment and early weightbearing
after an ankle fracture: a prospective study. J
Orthop Trauma. 2006 Feb;20(2):108-14.
6. Specchiulli F, Mangialardi R. The surgical
treatment of malleolar fractures: long-term
results. Chir Organi Mov. 2004 Oct-
Dec;89(4):313-8.
7. Banerjee R, Bradley MP, DiGiovanni CW.
Use of emergency room external fixator in
provisional reduction of posterior malleolar
fractures. Am J Orthop. 2004
Nov;33(11):581-4.
8. Rammelt S, Endres T, Grass R, Zwipp H.
The role of external fixation in acute ankle
trauma. Foot Ankle Clin. 2004 Sep;9(3):455-
74.
9. Maurer CA, Stamenic I, Stouthandel R,
Ackermann J, Gonzenbach HR. Single
hemicerclage for lateral type B malleolar
fracture--a novel, minimal and reliable
osteosynthesis. Swiss Surg. 2003;9(6):283-8.
10. Lee YS, Huang CC, Chen CN, Lin CC.
Operative treatment of displaced lateral
malleolar fractures: the Knowles pin
technique. J Orthop Trauma. 2005
Mar;19(3):192-7.
11. Bajwa AS, Gantz DE. Cerclage wire and
lag screw fixation of the lateral malleolus in
supination and external rotation fractures of
the ankle. J Foot Ankle Surg. 2005 Jul-
Aug;44(4):271-5.
12. McKenna PB, O'shea K, Burke T. Less is
more: lag screw only fixation of lateral
malleolar fractures. Int Orthop. 2006 Sep 1;
[Epub ahead of print]
13. De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN,
Schaap GR. Long-term results of ankle
fractures with a posterior malleolar fragment.
J Foot Ankle Surg. 2005 May-Jun;44(3):211-
7.
14. Weber M. Trimalleolar fractures with
impaction of the posteromedial tibial plafond:
implications for talar stability. Foot Ankle
Int. 2004 Oct;25(10):716-27.

15. Jenkinson RJ, Sanders DW, Macleod MD,
Domonkos A, Lydestadt J. Intraoperative
diagnosis of syndesmosis injuries in external
rotation ankle fractures. J Orthop Trauma.
2005 Oct;19(9):604-9.
16. Weening B, Bhandari M. Predictors of
functional outcome following
transsyndesmotic screw fixation of ankle
fractures. J Orthop Trauma. 2005
Feb;19(2):102-8.
17. Moore JA Jr, Shank JR, Morgan SJ, Smith
WR. Syndesmosis fixation: a comparison of
three and four cortices of screw fixation
without hardware removal. Foot Ankle Int.
2006 Aug;27(8):567-72.
18. Bragonzoni L, Russo A, Girolami M,
Albisinni U, Visani A, Mazzotti N, Marcacci
M. The distal tibiofibular syndesmosis during
passive foot flexion. RSA-based study on
intact, ligament injured and screw fixed
cadaver specimens. Arch Orthop Trauma
Surg. 2006 Jul;126(5):304-8. Epub 2006 Mar
28.
19. Hoiness P, Stromsoe K. Tricortical versus
quadricortical syndesmosis fixation in ankle
fractures: a prospective, randomized study
comparing two methods of syndesmosis
fixation. J Orthop Trauma. 2004
Jul;18(6):331-7.
20. Hansen M, Le L, Wertheimer S, Meyer E,
Haut R. Syndesmosis fixation: analysis of
377
shear stress via axial load on 3.5-mm and 4.5-
mm quadricortical syndesmotic screws. J
Foot Ankle Surg. 2006 Mar-Apr;45(2):65-9.
21. Thompson MC, Gesink DS. Biomechanical
comparison of syndesmosis fixation with 3.5-
and 4.5-millimeter stainless steel screws.
Foot Ankle Int. 2000 Sep;21(9):736-41.
22. Kukreti S, Faraj A, Miles JN. Does position
of syndesmotic screw affect functional and
radiological outcome in ankle fractures?
Injury. 2005 Sep;36(9):1121-4.
23. Kaukonen JP, Lamberg T, Korkala O,
Pajarinen J. Fixation of syndesmotic ruptures
in 38 patients with a malleolar fracture: a
randomized study comparing a metallic and a
bioabsorbable screw. J Orthop Trauma. 2005
Jul;19(6):392-5.
24. Cox S, Mukherjee DP, Ogden AL, Mayuex
RH, Sadasivan KK, Albright JA, Pietrzak
WS. Distal tibiofibular syndesmosis fixation:
a cadaveric, simulated fracture stabilization
study comparing bioabsorbable and metallic
single screw fixation. J Foot Ankle Surg.
2005 Mar-Apr;44(2):144-51.
25. Missbach-Kroll A, Meier L, Meyer P,
Burckhardt A, Eisner L. Kirschner wire
transfixation of syndesmosis rupture--an
alternative treatment of type B and C
malleolar fractures. Swiss Surg.
2003;9(1):19-25.