CEFALEEA LA COPIL

Raluca Ioana Teleanu

UMF “Carol Davila”

Spitalul Clinic de Copii “Dr.V.Gomoiu” Bucureşti
 Cefaleea la copil

 diagnostic aparent u or, problematic/provocator mai

ales la copiii mici; sperie părinții
 abilități verbale, lingvistice → limitate
 nu pot localiza durerea
 semne non-specifice
 la copii mici - evaluarea scala durere → inutilă
 ± alte boli asociate
 De ce apare durerea?

Creierul și meningele, cu excepția durei mater de la baza creierului, nu sunt

sensibile la durere

Durerea apare prin anumite mecanisme fiziopatologice (vasodilatație,

tracțiune, inflamație, compresiune) ce acționează asupra structurilor
sensibile la durere:

Structuri intracraniene
- arterele cerebrale i durale
- dura mater de la baza creierului
- venele mari i sinusurile venoase

Structuri extracraniene
- r d cinile cervicale C1-C3
- arterele extracraniene
- muşchii ataşa i de scalp, esut subcutanat, piele
- periostul, sinusurile paranazale
 CLASIFICARE. Ce tipuri de cefalee putem
întâlni la copil?

Criteriul temporal
Acut
–Acută generalizată: boli sistemice
–Acuta localizată: traumatisme, sinuzită,
otomastoidită
–Acută recurentă: migrena
•Cronic
–Cronică progresivă: tumori, hemoragii
–Cronică neprogresivă: cefalee de tensiune, cefaleea
din depresie, anxietate
 CLASIFICARE. Ce tipuri de cefalee putem
întâlni la copil?

International Classification of Headache

Disorders – ICHD ed. III (beta), 2013

• Sindroame cefalalgice primare

• Sindroame cefalalgice secundare
• Neuropatii craniene dureroase i alte
dureri faciale
• Alte tulbur ri cefalalgice
 CLASIFICARE – criteriul etiologic

• Cefalee primar

• Cefalee secundar

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1-2013
 CLASIFICARE – criteriul etiologic

• Cefaleea primar
– Migrena
– Cefaleea în ciorchine
“CLUSTER headache”
– Cefaleea de tensiune
– Hemicraniile paroxistice

http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/02_teil1-2013
 Cefaleea secundar
Cauze neamenin toare de via : Cauze poten ial amenin toare de
via :
• infec iile acute ale c ilor aeriene
superioare
- infec ii ale sistemului nervos central
• gripa - boli inflamatorii ale sistemului nervos
• sinuzitele central
• traumatismele craniene u oare - tumori ale sistemului nervos central
sau complica ii intracraniene ale altor
neoplazii
- afec iuni vasculare (hemoragii
intracraniene legate sau nu de
traumatisme cranio-cerebrale severe,
disec ii ale vaselor cervicale sau
intracraniene, accidente vasculare
cerebrale ischemice, tromboze venoase
cerebrale, HTA sever )
- cauze toxice/ metabolice
- disfunc ii ale unturilor ventriculo-
peritoneale
- malforma ii ale bazei craniului
Meduloblastom

Craniofaringiom
 HERNIERE TONSILAR !!!!!

IRM cerebral- tumoră de fosă posterioară

HEMATOM
SUBDURAL

HEMATOM
EXTRADURAL
Malforma ie
arterio-venoas
Stroke la copil
Malforma ie Chiari

Malforma ie Dandy
Walker

!!!Hidrocefalie
secundară
 Cum evaluăm un caz de cefalee la copil?

• Anamneza – istoricul bolii, APP,

AHC
• Examen DIAGNOSTIC
–clinic general
–neurologic
• Investiga ii paraclinice

TRATAMENT
ANAMNEZA-întreb ri adresate copilului/parin ilor
etapa cea mai important pt. diagnostic
• Copilului:
– Când a debutat – recent sau peste 6 luni;
– Când apare? Ce anun ca va veni durerea?
– Ce o declan eaz ? (alimente, coala, emo ii..)
– Unde doare? Cum doare, cum e durerea (descriere)?
– Ce o agraveaz ? Lumina, zgomot...
– Impiedic activitatea? Ce tip de activitate (înv are/joac ?)
– Durata ?
– Frecven a?
– Se asociaz cu s. neurologice: parestezii, deficit motor, tulb
de vedere...
– Se asociaz cu alte simptome? Grea , dureri abdominale...
– Ce o amelioreaz ? Somnul , analgezice...
 Copil- întrebări

Durerea este de nota....?

 Părinților:

Întreb rile adresate copilului PLUS:

–V pute i da seama dup aspectul
copilului ca îl doare capul?
» ???paloare, cearc ne,somnolen
–V îngrijoreaz ? De ce?
–Analgezice ? Cât de frecvent???
–Cefalee în familie
»dac au şi ei cefalee, ce caractere are
»Istoric familial de r u de mi care
- Programul de via
 CARACTERISTICILE DE ALARM ALE CEFALEEI

• Durere severă, brusc instalată

• Debutul recent al unui sindrom cefalalgic sever
• Localizare occipitală, la un copil mai mic de 10 ani (incidență mai
mari a tumorilor de fosă craniană posterioară în această categorie de
vârstă)
• Inabilitatea copilului de a caracteriza durerea
• Durere care trezește copilul din somn, cu vărsături asociate (pot însă
lipsi la debut) – sugestive de HIC
• Evoluție progresivă
• Agravarea cefaleei în decubit dorsal și/sau în cursul manevrelor care
cresc presiunea intracraniană (tuse, strănut, întindere, manevre
Valsalva)
 EXAMENUL CLINIC GENERAL I
NEUROLOGIC
– starea general modificat  examinare f. atent
– posturi – pozi ia “de ceremonial” (tumori de fos
posterioar !)
– palparea sinusurilor, articula iei temporo-mandibulare,
examinarea denti iei
– ausculta ia craniului pentru prezen a suflurilor intracraniane
– M surarea temperaturii; semne de irita ie meningeal
– M surarea TA!!!
– Masurarea PC (! sugar)
– Ex. Nn. cranieni: strabism, ex . FO
– ? tulbur ri de coordonare
– ? deficit motor, chiar frust
 SEMNE DE ALARM LA EXAMENUL
CLINIC

• Stare generală modificată;

• Comportament, stare de conștiență modificate, +/- febră (suspiciune :
encefalopatie, cauze diverse, inclusiv encefalită);
• Semne meningeale prezente, +/- febră (cu febră : meningită, fără febră: HSA);
• Semne de hipertensiune intracraniană prezente;
• TA > percentila 99 pentru vârstă (suspiciune: encefalopatie hipertensivă);
• Deficit al creșterii / creștere anormală, și / sau pubertate precoce / întârziată /
oprită (suspiciune : tumoră de linie mediană : ax hipofizo-hipotalamic);
• Edem papilar prezent la examinare;
• Semne neurologice de focar prezente la examenul neurologic, defecte de câmp
vizual, paralizie de NC III, NC VI, NC VII ; deficite motorii, chiar fruste
• ataxia mersului sau a membrelor.
 Ce investiga ii paraclinice efectu m?

Analizele sangvine
• pot fi relevante în cazul cefaleei asociate unor infec ii sistemice sau ale sistemului
nervos central
• unele analize specifice ne pot orienta asupra unor boli inflamatorii sau autoimune.
Imagistica cerebral
• În urgen – examen CT cerebral/angio-CT cerebral
• IRM cerebral cu secven pentru vase
Electroencefalograma
• Nu este recomandat de rutin în cefalee, ci atunci când anamneza i semnele sau
simptomele asociate ridic suspiciunea unor crize epileptice ce asociaz cefalee
Punc ia lombar
• Este indicat dac anamnestic i la examenul neurologic se constat sindrom
meningeal (cefalee, v rs turi, febr , semne de irita ie meningeal )
!!! Anterior punc iei lombare, este necesar efectuarea fundului de ochi i imagistica
cerebral , atunci când exist semne neurologice de focar sau modific ri ale st rii de
con tien .
 Abordare multidisciplinară

• ECHIPA

–Neurolog pediatru
–Medic de familie
–Pediatru
–ORL
–Oftalmologie,
–Psihiatru/psiholog
–......
–P RIN II
MODELE DE CEFALEE
 MIGRENA

Afec iune ereditar caracterizat prin:

 atacuri recurente, periodice
 separate de intervale de timp f r acuze
cefalalgice.
 cefalee deseori pulsatil şi unilateral
 caracter progresiv
 asociat cu grea , v rs turi, foto-
/fonofobie,
 ± semne neurologice reversibile
 dorin a de a dormi,
 MIGRENA – CLASIFICARE ICHD III beta
2013
1. Migrena f r aur
2. Migrena cu aur
• migrena cu aură tipică (vizuală, senzitivă sau cu tulburări ale limbajului);
• migrena cu aură de trunchi cerebral;
• migrena hemiplegică (MH) - forma familială sau MH forma sporadică ;
• migrena retiniană
3. Migrena cronic
4. Complica iile migrenei
• status migrenosus;
• aură persistentă fără infarct
• infarct migrenos;
• criză declanșată de aura migrenoasă (migralepsie)
5. Migrena probabil
6. Sindroame episodice care pot fi asociate cu migrena
• anomalii gastrointestinale recurente: sindromul vărsăturilor ciclice și migrena abdominală;
• vertijul paroxistic benign ;
• torticolisul paroxistic benign ;
 FACTORI PRECIPITAN I

• emo ii, stres

• foame
• lips de somn/ prea mult somn
• expunere prelungit la computer / TV,
lumin stralucitoare
• efortul fizic
• menstrua ia
• traumatisme craniene minore
• Triggeri alimentari
 MIGRENA F R AUR (COMUN )

• cefalee + semne vegetative  în atacuri periodice

- grea , v rs turi, anorexie
- fotofobie, fonofobie
• localizare unilateral (la copilul mic bilateral ), caracter
pulsatil (la copilul mai mare)/nu are caracter pulsatil (la
copilul mic)
• intensitatea cefaleei cre te progresiv
• cefalee moderat /intens , împiedica activitatea normal
• agravat de efort
• copilul cauta camera întunecat si linistit
• somnul cupeaz atacul
• frecven 1-2 ori / luna , mari varia ii individuale
• istoric familial - migren
• frecvent – istoric de r u de mişcare
MIGRENA F R AUR (COMUN )
criterii pentru diagnostic – ICHD III beta
A. Cel pu in 5 atacuri care s îndeplineasc criteriile B - D;
B. Durata atacurilor netratate sau tratate f r succes : 4–72 ore (popula ia
pediatric : 2–72 ore) ;

C. Cefaleea are cel pu in 2 din urm toarele 4 caracteristici:

1. localizare unilateral ;
2. pulsatil ;
3. intensitate moderat sau sever ;
4. agravare de c tre / determin evitarea: activit ii fizice de rutin (mers,
urcatul sc rilor).

Observa ii :
- copiii i adolescen ii mai mici raporteaz mai frecvent durere bilateral ; modelul cefaleei
unilaterale apare mai târziu, la adolescen ii mai mari i adul i ;
- cefaleea din migren este tipic localizat fronto-temporal ; localizarea occipital este
rar în popula ia pediatric , i impune precau ii de diagnostic ;
- durata atacului include i perioada de somn, dac acesta apare în cursul episodului
migrenos.

D. Pe parcursul cefaleei, cel pu in 1 din urm toarele :

1. grea i / sau v rs tur ;
2. fotofobie i fonofobie.
E. Nu exist alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care s explice mai bine
simptomatologia.
 MIGRENA CU AUR (CLASIC )

• Cefalee + semne autonome + disfunc ii neurologice (aura) tranzitorii,

complet reversibile, care apar în atacuri periodice

• AURA:
TIPIC
– vizual : spectru de fortifica ie, tubur ri de vedere cu
amputarea obiectelor
- tulbur ri senzitive
- tulbur ri ale vorbirii/limbajului
ATIPIC
- fenomene de trunchi cerebral (dizartrie, vertij, tinitus, hipoacuzie,
diplopie, ataxie)
- fenomene motorii (deficit motor)
- fenomene retiniene (scintila ii, scotoame, amauroz )

Durata aur : 5 minute -persist maximum 1 or  apare cefaleea

 MIGRENA CU AUR (CLASIC )
criterii pentru diagnostic – ICHD III beta

A. Cel pu in 2 atacuri care s corespund criteriilor B i C;

B. Unul sau mai multe din urm toarele simptome ale aurei, complet reversibile:

1. vizual;
2. senzitiv
3. vorbire i / sau limbaj
4. motor
5. trunchi cerebral
6. retinian
C. Cel pu in 2 din urm toarele 4 caracteristici:

1. cel pu in un simptom al aurei se desf oar gradual, ≥5 minute, i/sau 2 sau

mai multe simptome apar în succesiune
2. fiecare simptom individual al aurei dureaz 5 – 60 minute
3. cel pu in 1 simptom este unilateral
4. aura este acompaniat sau urmat , într-un interval de 60 minute, de cefalee

D. Nu exist alt diagnostic din clasificarea ICHD-3 care s explice mai bine
simptomatologia.
 MIGRENA CRONIC

• episoade cefalalgice cu frecven de peste cincisprezece zile pe

lun

• pe o perioad de mai mult de trei luni

• cel pu in opt zile pe lun de cefalee cu caracter migrenos

 EPISOADELE PERIODICE ASOCIATE
CU MIGRENA

• sindromul vărsăturilor ciclice

• migrena abdominală

• vertijul paroxistic benign

• torticolisul paroxistic benign

 TRATAMENTUL MIGRENEI

!!! Metode nefarmacologice şi farmacologice

1. Recomand ri generale pentru copil i

p rin i

2. Tratamentul acut al atacului migrenos

3. Tratamentul profilactic cronic (pentru

reducerea frecven ei atacurilor)
 1. Recomand ri generale

- stabilirea unor a tept ri i obiective realiste, migrena fiind o

afec iune episodic persistent , cu evolu ie ondulant
- completarea unui jurnal cu eviden a zilelor cu episoade
migrenoase
- respectarea unui program ordonat de via , cu respectarea
orelor de mese i de somn
- practicarea unui sport i joaca în aer liber
- evitarea dispozitivelor electronice
- evitarea deshidrat rii i a hipoglicemiei; evitarea preparatelor
cu cofein ; evitarea factorilor declan atori
 1.Recomand ri generale

În atac:
copilul va fi sf tuit s se întind într-o camer întunecoas
şi liniştit ;
se va evita orice tip de stimulare senzorial ;
somnul care urmeaz reprezint de fapt cel mai important
tratament antimigrenos
2. Tratamentul farmacologic acut

- Ibuprofen po 7,5 -10 mg/kg/doz

– Acetaminofen po 15 mg/kg/doz
– Triptani (1,6): Sumatriptan po 25-100 mg;
Almotriptan po 12,5 mg; Zolmitriptan po 2,5 mg;
Rizatriptan po 5 – 10 mg
– Sumatriptan nazal 10-20 mg
– Antiemetice: prometazin oral 0.25 - 0.5
mg/kg/doz , la 4-6 ore; ondansetron iv sau im 0,1
mg/kg/doz

NB: medicamentele mai sus menționate se administrează precoce

față de debutul cefaleei, cu excepția triptanilor, ce nu se
administrează în aură ci doar în faza de cefalee, dacă aceasta nu a
fost ameliorată de ibuprofen sau acetaminofen.
 3. Tratamentul farmacologic cronic
(profilactic)

Tratamentul cronic nu este necesar în toate cazurile de migren ci în

cazurile cu atacuri severe i frecvente, ce nu r spund sau r spund cu
dificultate la tratamentul de faz acut i astfel contribuie la o
sc dere semnificativ a calit ii vie ii pacien ilor

–topiramat (1-3 mg/kg/zi)

–valproat de sodiu (15-30 mg/kg/zi)
–levetiracetam (20-40 mg/kg/zi)
–propranolol (0,5 - 2 mg/kg/zi)
–flunarizina (5-10 mg/zi)
–ciproheptadină (0,2-0,4 mg/kg/zi)
–amitriptilină (1 mg/kg/zi)
–suplimente de magneziu (300 – 600 mg/zi)
 Tratamentul migrenei

Pe lângă tratamentul farmacologic, în managementul migrenei

cu episoade frecvente de cefalee, ce afectează calitatea vieții
pacienților, un rol important îl are psihoterapia, în special
terapia cognitiv-comportamentală
 CEFALEEA DE TENSIUNE

Cefalee cronic neprogresiv , f r semne de alarm , având

urm toarele caracteristici, ce o diferen iaz de migren :

• intensitate u oar – medie

• localizare bilateral
• durat 30 minute – pân la 7 zile
• caracter nepulsatil
• nu se agraveaz cu efortul fizic
• poate asocia fotofobie i/sau fonofobie dar nu este asociat
cu grea sau v rs turi
• nu este ameliorat de somn
• este de obicei asociat cu tulbur ri psiho-emo ionale
 TRATAMENT

1.
CEFALEEA
Măsuri nefarmacologice
DE TENSIUNE -
-
psihoterapie, consiliere psiholgogic .
tratament
rezolvarea conflictelor psiho-emo ionale individuale sau de familie prin

2. Măsuri farmacologice
- se vor evita analgezicele, mai ales atunci când cefaleea este zilnic i
persistent
- Antidepresive, În unele cazuri : Amitriptilina