BOLI

NEUROMUSCULARE

Neurologie Pediatric
Sp. Clinic de Copii “Dr. V. Gomoiu”
AMIOTROFIA SPINAL ANTERIOAR (ASA)
(Neuropatia ereditar motorie)
Leziuni degenerative ce afecteaz neuronul motor din cornul
anterior al m duvei spin rii
 transmitere genetic – AR/AD – dele ie cz. 5q – gena SMN
deficit progresiv al forţei musculare predominant proximal + amiotrofii +
areflexie osteotendinoas

Clasificare:
- ASA tip I (Werdnig-Hoffmann)
- I A – debut prenatal ; deces < 6 luni
- I B – debut 0-3 luni; deces < 2 ani
- I C – debut 3-6 luni; deces < 2 ani
- ASA tip II (Dubowitz) – debut 6-18 luni; deces > 2 ani (70% > 25 ani)
- ASA tip III (Kugelberg-Welander)
- III A – debut 18 luni-3 ani
- III B – debut > 3 ani
- ASA tip IV – debut > 21 ani
TABLOU CLINIC

ASA tip I - Werdnig-Hoffmann

• debut antenatal – absen a mișc rilor fetale
• aspect floppy child – hipotonie generalizat
• pozi ie de batracian
• for a muscular scazut proximal
• mișc ri active diminuate
• ROT absente
• fasciculații linguale
• tulbur ri de supt + degluti ie
• respira ie abdominal - șan submamar
• mimic p strat , vioaie = f r afectare cognitiv
• controlul capului – nu se realizeaz
• deces < 2 ani
TABLOU CLINIC - II

ASA tip II - Dubowitz

• hipotonie generalizat , predominat proximal
• ROT rotuliene abolite – apoi achilean, bicipital
• achizi ioneaz pozi ia șezând , NU mersul
• fasciculații linguale +/- degete
• f r tulbur ri de degluti ie la debut
• scolioz , disloca ie de șold
• deces > 40 ani

ASA tip III - Kugelberg-Welander

• achizi ioneaz mersul
• în timp – deficit for muscular – alergat, urcat sc ri
• ROT rotuliene abolite; achilean, bicipital +
• for muscular scazut proximal
• semn Gowers +
• fasciculații linguale + la nivelul membrelor
PARACLINIC

• CK – posibil crescut , mai ales în ASA tip III

• EMG
• amplitudinea CMAP normal /sc zut ;
• VCN motorie +/- sc zut ,
• VCN senzitiv normal ;
• traseu neurogen
• biopsie muscular – fibre musculare cu diametru redus,
egale
• Rx – scolioz
TESTARE GENETIC : 5q11.2-13.3
 SMN 1 + nr. copii SMN 2
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL:

 Distrofii musculare congenitale

 Miopatii congenitale
 Neuropatii congenitale
 Boli metabolice – carbohidra i
 Miastenia gravis / sdr. miastenice congenitale
 Scleroza lateral amiotrofic
TRATAMENT
TRATAMENT

 Suportiv
 Vizeaz mai ales complica iile bolii
 Scop – calitatea vie ii
 Managementul func iei respiratorii – tuse asistat ;
oximetrie nocturn ; ventila ie noninvaziv
nocturn /diurn
 Managementul alimenta iei – urm rirea apari iei
tulbur rilor de degluti ie; gastrostom
 Kinetoterapie de intre inere
 Monitorizare ortopedic
 Psihoterapie – pacient/familie

o Studii – acid valproic, albuterol, fenilbutarat,

hidroxiuree – creșterea transcrip iei genei SMN

 Asocia ii și grupuri de suport

POLIRADICULONEVRITA ACUT
(Sdr. Guillain-Barré)
 neuropatie demielinizant acut , de natur inflamatorie/autoimun ,
cu evolu ie ascendent

 cu 3-6 s pt mâni anterior

- o infec ie acut respiratorie / gastrointestinal (70-80% din
cazuri)
- febr de origine necunoscut
- Vaccinare (grip , tetanos, rujeol etc.)

 cei mai frecven i agen i patogeni:

- Camphylobacter jejuni
- CMV
- EBV
- Mycoplasma pneumoniae
- Varicela
- HIV
- Haemophilus influenzae
- Borrelia burgdorferi
- virusuri gripale si para-gripale
- virus Zika
 medicamente: penicilin , fluorochinolone, isotretinoin etc.
Subtipuri

- Polineuropatie demielinizant inflamatorie acut (AIDP) – 40 %

C.jejuni +

- Neuropatie motorie axonal acut (AMAN) – mai ales la copii deficit

motor simetric rapid progresiv + insuficien respiratorie

- Neuropatie senzitivo-motorie axonal acut (AMSAN) – mai ales adul i

- Sindrom Miller-Fisher – ataxie, areflexie, oftalmoplegie; deficit motor

moderat pe membre, ptoz , parez facial , parez nn. bulbari

- Neuropatie panautonomic acut – hTA, reten ie urinar , anhidroz ,

saliva iei + lacrim rii, aritmii cardiace

- Sdr. Guillain Barre pur senzitiv – tulbur ri senzitive, ataxie spinal

- Sdr. Guillain Barre – varianta faringo-cervico-brahial

TABLOU CLINIC

Evoluție clasic :
1. Faza de extensie – durat 12 ore (3-30 zile) – semne neurologice
cu evolu ie ascendent
2. Faza de platou – durat 1-3 s pt mâni – semnele neurologice au
intensitate maxim
3. Faza de recuperare – durat 1 s pt mân – 28 luni – remisia
simptomelor
TABLOU CLINIC

- deficit motor – simetric, ascendent; proximal – distal

- ROT absente
- tulbur ri de sensibilitate (+ / -): parestezii cu caracter ascendent,
tulbur ri proprioceptive
- nn. cranieni (III-VII, IX-XII) – parez facial periferic , diplopie, ptoz ,
dizartrie, disfagie, oftalmoplegie, anomalii pupilare
- durere de tip neuropatic
- mialgii, dureri viscerale
- tulbur ri autonome: hTA ortostatic / HTA, aritmii cardiace, retenție
urinar , diaree / constipație, anhidroz / hiperhidroz , Ļ salivației +
lacrim rii
- tulbur ri respiratorii ĺ insuficienț respiratorie
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

Botulism
Poliomielit
Difterie
Miastenia gravis
Sdr. de coad de cal și con medular
Poliradiculonevrit inflamatorie demielinizant cronic
Intoxica ie cu metale grele
Boala Lyme
Miopatii metabolice
Scleroz multipl
Neuropatie prin caren e nutri ionale
Neuropatie vasculitic
PARACLINIC

 Analize de laborator

- biochimie: hemogram , probe inflamatorii, transaminaze, CK

- serologie: igM + igG - C jejuni, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus

(EBV), Herpes simplex virus (HSV),HIV, Mycoplasma pneumoniae

- func ia respiratorie – ASTRUP, PFR

- examenul LCR → disocia ia albumino – citologic : proteinorahie crescut

(>400mg/L) și celule < 10/mmc → caracteristic SGB

!! LCR poate fi normal în primele zile, aceste modific ri apar din s pt mâna 1- 2 de
boal (dup ~ 10 zile)
ENG:
• Motor Bloc de conducere
– bloc de conducere
– unda F cu laten prelungit și mai rare
– laten distal prelungit
– VCM redus (uneori normale ini ial)
– amplitudinea CMAP redus cu LD
normale indic afectare axonal sever
• Senzitiv
– VCS nu e necesar scazut în primele
s pt mâni!
– amplitudinea SNAP redus indic
afectare axonal

EMG:
• în cazurile cu afectare axonal / în forme foarte severe – aspect de denervare activ
→ fibrila ii, PSW + PUM cu amplitudine crescut + traseu interferen ial neurogen

!! Ex. electroneurografic – poate fi NORMAL în primele 2 s pt mâni

TRATAMENT

Indicații pentru internarea în serviciul de terapie intensiv

 Deficit rapid progresiv, adesea cu afectarea respira iei

(capacitatea vital < 20 ml/kg)

 Necesitatea ventila iei mecanice

 Tulbur ri de degluti ie cu risc crescut de infec ie pulmonar

 Disfunc ie vegetativ sever

TRATAMENT
Imunoterapie:
1.Imunoglobuline intravenos (IVIG)

• sunt tratamentul preferat la copii datorit administr rii facile

• doza total recomandat = 2 g/kgc administrat
 în 5 zile în doz de 0,4 g / kgc/zi sau
 în 2 zile în doz de 1g / kgc/zi
• r spunsul clinic la tratament apare de obicei în 3-7 zile de la
începerea tratamentului

2. Plasmafereza (PE)

• poate fi un tratament eficient și sigur la copiii care au o greutate

mai mare de 10 kg
• se realizeaz 4 - 5 schimburi, într-o schem alternativ
!! Corticoterapia – eficien nedovedit
TRATAMENT

 Terapia durerii
• AINS
• derivate opioide
• TENS

 Recuperare neuromotorie

 Logopedie + metode de comunicare alternative pentru

pacien ii intuba i
BOALA CHARCOT-MARIE-TOOTH
(Neuropatie ereditar senzitivo-motorie)
- Grup de polineuropatii senzitivo-motorii
- Afectare predominant periferic
- Semne SNC absente / foarte reduse
- Grup omogen
- Sute de muta ii diferite afecteaz gene diferite
responsabile de mielin
- Transmitere: AD majoritatea, câteva AR, forme X-
linkate
CLASIFICARE:

 CMT 1 (demielinizant )
 CMT 2 (axonal ) Boala Charcot-Marie-Tooth
 CMT DI (intermediar dominant )

 CMT 3 (debut precoce sever, demielinizant) = Sdr. Dejerine-Sottas

 CMT 4 = Sdr. Refsum
 HNPP (hereditary liability to pressure palsies)
TABLOU CLINIC:
 amiotrofii distale membre + tulbur ri senzitive tactile
 Debut I / a II-a decad de via

1. Deficit motor
 MI – mers stepat, mers pe c lcâie imposibil, greutate în
men inerea ortostaţiunii, alergare dificil , c deri frecvente
 MS – afectarea pensei police-index dificult i de scris +
tremor al extremit ţilor

2. Amiotrofii distale, simetrice

 MI - loja peronier + muşchii mici ai piciorului picior scobit
amiotrofii “în jartier ” - 1/3 inferioar a coapselor
”picior de cocoş”
 MS - muşchii mici ai mâinii 1/3 inferioar a antebraţului =
amiotrofii “în br ţar ”/ “m nuș ”

3. Abolirea ROT
TABLOU CLINIC – II

4. Tulbur ri de sensibilitate
 subiectiv : amorţeli, furnic turi, crampe musculare
 obiectiv : hipoestezie tactil +/- profund ; sensibilitatea termo-algezic =
intact

5. Tulbur ri vegetative
 tegumente palide, reci, cianoz , edem, hipotermie, hiposudoraţie
 Nu leziuni ulcero-necrotice

 discordanţ între intensitatea amiotrofiei şi deficitul motor care r mâne mult

timp moderat
 handicapul nu antreneaz pierderea mersului şi nici invaliditate major

 deform rile ortodepice (a 2-a decad ): scolioz , lordoz , luxaţie rotulian

recidivant , luxaţia şoldului
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

 Alte neuropatii ereditare

 Ataxia Friedreich
 CIDP
 Neuropatii motorii cu blocuri multiple
 Neuropatie diabetic
 Neuropatii în hipotiroidii
 Deficit de vitamina B12
 Testare genetic
CMT tip I - demielinizant

CMT tip II - axonal

 STUDII ELECTRONEUROFIZIOLOGICE
Electroneurografie (ENG)
• laten distal > 7ms ( )
• VCN redus cu > 30%
CMT demielinizant
n. median (motor) < 40 m/s
• amplitudini CMAP + SNAP normale /

• laten distal normal / ușor

• VCN normal / ușor
CMT axonal n. median (motor) > 40m/s
• amplitudini ale CMAP + SNAP

Electromiografie (EMG)
• activitate spontan patologic – fibrila ii =
denervare
• PUM cu amplitudine > 2000 mV, durat < 5 ms
• traseu interferen ial s rac = neurogen
 Biopsie de nerv – doar în cazuri neclare

• CMT I – câteva fibre mielinizate, multe demielinizate; aspect de

“bulbi de ceap ” = zone de demielinizare și remielinizare
concentrice
• CMT II – pierdere axonal cu degenerare walerian
• infiltrat inflamator absent
TRATAMENT
• Neurolog
• Ortoped
• Kinetoterapeut
• Psihiatru
• Psiholog
• Genetician

 Neurotrofice – Milgamma, Benfogamma, Alanerv + omega 3

 Kinetoterapie + fizioterapie + terapie ocupa ional
 Orteze + sus in tori plantari
 Înc l minte adecvat
 Tratament chirurgical al deform rilor osoase – picior scobit, scolioz
 Psihoterapie – pacient + familie
MIASTENIA GRAVIS
 MIASTENIA GRAVIS
 Tipul neonatal tranzitor
 Tipul juvenil
 Tipul adult

 Afectarea transmisiei la nivelul

joc iunii neuro-musculare
MIASTENIA NEONATAL TRANZITORIE

 ac. anti receptori acetilcolin transplacentar

• apare la 10-20% din n-n din mame cu miastenia
gravis
• debut în primele 3 zile de via
• hipotonie generalizat , ptoz , oftalmoplegie,
dificult i de supt și degluti ie, plâns stins
• tratament suportiv (ventila ie asistat /gavaj) +/-
neostigmine
• recuperare în câteva s pt mâni
MIASTENIA GRAVIS JUVENIL

 Mecanism autoimun → ac. împotriva

proteinelor din membrana
postsinaptică a joncțiunii
neuromusculare = receptori de
acetilcolină
MIASTENIA GRAVIS JUVENIL

• debut > 10 ani, mai frecvent la sexul feminin, post

pubertar
• sl biciune muscular
 fluctuant în cursul zilei
 agravat la efort fizic
 ameliorat de repaus
• evolu ie natural în pusee (crize miastenice)
• boli autoimune – AR, LES, tiroidita, DZ
• epilepsie, neoplazii (timom)
TABLOU CLINIC

 Scăderea forței musculare, cu variabilitate diurnă –

determină:

 mm oculari extrinseci – ptoză uni/bilaterală,

strabism, diplopie, oftalmoplegie, nistagmus (16 % din
pacienți – formă oculară)
 mm deglutiției și fonației – dizartrie, disfonie, voce
nazonată, tulburări de deglutiție
 mm feței – mimică săracă, facies fijé, căderea
mandibulei
 mm axiali – dispnee, tuse ineficientă
 mm proximali ai membrelor – oboseală la mers,
urcatul scărilor, ridicare de la podea, pieptănat
 mm respiratori – insuficiență respiratorie acută →
intubație
CLASIFICAREA OSSERMAN
DIAGNOSTIC POZITIV

 Teste clinice
 testul ghe ii – 2 min.
 testul la edrofonium (Tensilon = inhibitor de
acetilcolinesteraz cu ac iune rapid ) – sc. 0,1 ml din sol.
10 mg/ml

 Teste serologice
 Ac antiAch - 90% + în formele generalizate; 50-70% neg.
în formele oculare
 Ac antiMuSK - ½ din formele far Ac. antiAch +
 Ac anti-SM – 84% din cazurile cu timom, < 40 ani +
(6-12% - seronegative)

 Rx / CT / IRM mediastin – timom

TESTUL GHEȚII
TEST LA MIOSTIN (neostigmină)
 Studii electrofiziologice
 stimulare nervoasă repetitivă (SNR)
• Stimul 2-3 Hz
• Decrement
DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

 Sdr. Eaton Lambert – bloc neuromuscular presinaptic prin

insuficienta eliberare de Ach (increment dup SNR)
 Sdr. miastenice iatrogene
• prin substan e susceptibile de a genera un bloc
neuromuscular
 anestezice
 antibiotice (aminoglicozide)
 magneziu (la Nn din mame care au primit MgSO4)
 D-penicilamin
 Botulism
 Alte boli neurologice
 sdr. bulbare
 miopatii (forme oculare)
 neurastenie, depresie, isterie
TRATAMENT
 Anticolinesterazice
 Bromur de piridostigmin (Mestinon) – 1-7mg/kg/zi, max. 600
mg/zi, în 4-6 doze
 Neostigmin – ac iune 45-60 min.

 Tratament imunomodulator cronic – forme aresponsive la

anticolinesterazice
 glucocoticoizi – prednison / metilprednisolon
 imunosupresoare – azatioprin , ciclosporin , rituximab

 Tratament imunomodulator acut – în criza miastenic / perioperator

 plasmaferez
 Ig. iv.

 Tratament chirurgical
 timectomie
Medicamente care pot demasca / agrava miastenia
Criza miastenic – prin agravarea blocului miastenic
 dispnee, cianoz , hipercapnie
 hipersudora ie, hipertermie, anxietate
 contractur muscular , tremor

 CONDUIT – IOT și VM; glucocorticoizi / imunosupresoare; plasmaferez /

Imunoglobuline i.v

Criza colinergic – prin excesul de medica ie anticolinesterazic

 paralizie respiratorie brutal
 hipotensiune arterial
 fascicula ii musculare
 hipersaliva ie, hipersudora ie, bradicardie, l crimare
 mioz , paloare
 colici abdominale, grea , v rs turi, diaree

 ANTIDOT – ATROPIN
DISTROFIA MUSCULAR
PROGRESIV DUCHENNE
DMP = grup de afecţiuni degenerative ale muşchiului
striat, condiţionate genetic – afectarea distrofinei –
gena – Xp21

 70% din cazuri au o rud afectat

 30% mutaţii de novo

• 60% deleţii mari

• 5 % duplicaţii
• 35% mutaţii punctiforme
ANOMALIILE DISTROFINEI

 Anomalii cantitative : poate s lipseasc întreaga molecul de

distrofin DMP Duchenne
 Anomalii calitative: lipsesc porţiuni din distrofin DMP Becker
- domeniul central
- gruparea - COOH
- gruparea - NH

DEFICITUL DE DISTROFIN

 Întreruperi ale sarcolemei p trunderea calciului în exces

contrac ie prelungit a fibrei musculare necroza fibrei musculare
SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC

 va fi evaluat indiferent de istoricul familial

 observarea unei anormalii a sistemului muscular la copilul de sex
masculin
 18 luni – nu au abilitatea de a urca 4 trepte succesive
 2 ani – nu au vocabular de cel puţin 10 cuvinte, au
intârziere inexplicabil a achiziţiilor în dezvoltarea global
şi retard neuromotor de 4-6 luni
 < 4 ani – mers stângaci, incomod; au dureri la nivelul
şoldurilor sau membrelor inferioare
 4 ani – nu pot s sar cu ambele picioare pe pamânt sau s
fug

 detectarea unor nivele mari de CK la recoltarea sângelui cu alt

indica ie decât cea specific DMD
 valori crescute ale transaminazelor serice descoperite întâmpl tor
(având surs muscular şi hepatic )
CRITERII DE DIAGNOSTIC – CLINIC

 sl biciune muscular cu debut la

nivelul MI
 hiperlordoz + mers cu baz larg
de sus inere
 hipertrofia mole ilor
 evolu ie progresiv
 absen a disfunc iilor sfincteriene /
tulbur rilor de sensibilitate / bolilor
febrile
TABLOU CLINIC

STADIUL 1 – presimptomatic
 ȋntȃrziere ȋn dezvoltarea motorie / DPM normal
 ȋntȃrziere mental sau dificult ţi de limbaj +/- epilepsie
STADIUL 2 – ambulatoriu incipient
 deficitul muscular debuteaz proximal şi simetric, MI fiind
afectate ȋnaintea MS mers caracteristic, leg nat
 hiperlordoz lombar şi abdomenul extins anterior – din cauza
afect rii musculaturii paravertebrale şi lombosacrate
 dificult ţi la mişc rile de ridicare: urcatul sc rilor, ridicarea din
şezut
 pseudohipertrofia moleţilor
 ROT diminuate sau abolite
 semnul Gowers +
STADIUL 3 – ambulatoriu tardiv
 mers digitigrad
 contracturi musculare + retracţii tendinoase posturi vicioase
 copilul nu se mai poate ridica de jos
 afectarea mm. centurii scapulare + MS
 disfuncţie cardiac – vȃrsta debutului variaz considerabil cu un
vȃrf dup vȃrsta de 15 ani cardiomiopatia dilatativ /
hipertrofic
 deform ri ale coloanei vertebrale / fracturi
STADIUL 4 – non-ambulatoriu incipient - ȋn jurul vȃrstei de 9 ani
 pierderea abilit ii de a merge poate acţiona singur fotoliul
rulant şi menţine ortostatismul ȋn şezut
 contracturii ȋn flexie – genunchi
 tulbur ri de ventilaţie iniţial se pierd din volumele pulmonare
se accentueaz sl biciunea mm. inspiratori şi expiratori
infecţii pulmonare disfuncţie ventilatorie nocturn
insuficienţ respiratorie
 hipopnee şi/sau hipercapnee + fragmentarea somnului
STADIUL 5 – non-ambulatoriu tardiv
 tulbur ri de deglutiţie din cauza afect rii muşchilor
bulbari
 menţinerea ortostatismului – extrem de dificil se
asociaz cu deform ri severe ale coloanei vertebrale
 afectarea dinamicii respiratorii şi afectarea cardiac
sunt severe
 exitusul survine ȋn cea de-a treia decad de viaţ – din
cauza compromiterii sistemului cardio-pulmonar
PARACLINIC
 Analize de sânge – teste enzimatice – CK + TGO, TGP, LDH

 Teste genetice – MLPA +/- secven ierea genei distrofinei

 Electromiografie – util pentru cazuri cu deficit muscular mai pu in sever

 Ecografie muscular – mai ales pentru urm rirea progresiei bolii

 Biopsie muscular – în cazurile cu teste genetice negative

 Teste de monitorizare a func iei cardiace

• EKG – tahicardie sinusal , fibrila ie atrial , flutter atrial, ESV
• Ecocardiografie – cardiomiopatie dilatativ / hipertrofic

 Teste de monitorizare a func iei respiratorii – PFR + polisomnografie

 Teste psihologice
TRATAMENT

 Echip multidisciplinar
 neurolog
 pediatru
 endocrinolog
 cardiolog
 specialist în reabilitare neuromotorie
 genetician
 gastroenterolog
 ortoped pediatru
 specialist în îngrijiri paliative
 kinetoterapeuţi
 psiholog
 asistenţi medicali
 asistent social
 FAMILIA
TRATAMENT
VĂ MULȚUMESC!