ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

ŞI MEDICINA INTERNĂ

I .A. ω ANATOMIE ω
I.1. GENERALITĂŢI

Anatomia este ştiinţa care studiază forma şi structura organismului uman, respectiv a organelor şi sistemelor
sale şi cercetează legile care reglează dezvoltarea acestuia în strânsă corelaţie cu funcţiile sale şi cu mediul ambiant.
Aparatul locomotor ( sau mai exact NMAK – neuro mio artro kinetic ) este alcătuit din oase legate între ele
prin articulaţii, mobilizate de muşchi. Totalitatea structurilor osoase formează scheletul care dă forma generală şi
proporţiile corpului uman.
"Rheuma" în greceşte înseamnă a curge, şi termenul a fost utilizat pentru a desemna acele suferinţe
articulare care trec de la o articulaţie la alta fără a lăsa urme. Astăzi noţiunea de reumatism a devenit foarte vastă,
incluzând treptat boli foarte diferite una de alta, dar care au un factor comun, sediul principal al suferinţelor,
respectiv structurile articulare şi periarticulare.
Poliartrita reumatoidă, denumită şi poliartrita cronică evolutivă, este o maladie imunoinflamatorie, cronică
şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
extremităţilor,membrelor, în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Această afecţiune
poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului.
În urma actiunii acesteia rezultă tumefacţii, dureri şi distrucţii articulare. Poliartrita poate afecta orice
articulaţie diartrodială. După un anumit timp de evoluţie se constată distrucţia cartilajului, afectarea osului,
inflamaţia capsulei şi a tendoanelor care determină deformări osteo-articulare.
La nivelul membrelor superioare sunt afectate mai frecvent articulaţiile inter-falangiene proximale şi meta-
carpo-falangiene 2 şi 3, precum şi pumnii. Prinderea articulaţiei cotului e aproape constantă, mult mai târziu fiind
afectaţi şi umerii. La nivelul membrelor inferioare primele atinse de inflamaţia reumatoidă sunt picioarele, urmate în
ordinea frecvenţei de genunchi şi mai rar sunt afectate şoldurile. Rahisul cervical constituie segmentul vertebral cel
mai frecvent afectat, mult mai rar sunt prinse articulaţiile sacro-iliace, sterno-claviculare şi temporo-mandibulare.
I.2 . MÂNA
1
 Mâinile sunt cele două extremităţi prehensile ale membrelor superioare umane. Acestea sunt principalul
organ al manipulării. Vârful degetelor este una dintre zonele cu cele mai multe terminaţii nervoase din organism şi
este principala sursă de informaţie tactilă din mediul extern . Ca şi în cazul celorlalte organe perechi, fiecare mână
este controlată de emisfera creierului opusă părţii corpului în care se află. Întotdeauna între mâini va exista o
dominantă care este însărcinată cu scrisul, şi cu alte treburi care necesită precizie şi migăleală. A fi dreptaci sau
stângaci este o trăsătură personală.
Un număr de 27 de oase constituie scheletul de bază al pumnului şi a mâinii. Acestea sunt grupate în
carpiene, metacarpiene şi falange. În afară de aceasta, mâna este compusă dintr-o bogată reţea de muşchi şi
ligamente care îi permit o atât de mare flexibilitate si precizie.
Articulaţia pumnului este cea mai complexă articulaţie a corpului, este formată din 8 oase carpiene grupate
în două rânduri. Având mişcări foarte limitate între ele. De la radius spre ulna (cubitus), rândul proximal constă din
oasele scafoid, semilunar, piramidal şi pisiform. În aceeaşi direcţie, rândul distal constă din oasele trapez, trapezoid,
capitat şi osul cu cârlig.
Toate oasele carpiene participă la funcţionarea încheieturii mâinii cu excepţia osului pisiform, care este un os
sesamoid (oase mici, rotunjite, care se dezvoltă în mod normal în grosimea unor tendoane musculare, îndeosebi în
dreptul articulaţiilor carpiene şi tarsiene), prin care trece tendonul muşchiului flexor ulnar al carpienelor. Osul
scafoid serveşte ca legătură între cele două rânduri şi de aceea este mai vulnerabil la fracturi. Rândul distal al oaselor
carpiene este foarte puternic ataşat de baza celui de-al doilea şi al treilea metacarpian, formând o unitate fixă. Toate
celelalte structuri se mişcă în relaţie cu unitatea stabilă.
Osul scafoid este cel mai lateral os al rândului întâi al carpului. Este comparat cu o barcă din cauza
concavităţii pe care o prezintă. Are o formă uşor alungită şi se articulează distal cu trapezul şi trapezoidul, proximal
cu radiusul, medial (ulnar) cu semilunarul şi cu osul capitat. Proeminenţa formată de tuberculul osului scafoid se
poate palpa pe faţa palmară, antero-medial faţă de procesul stiloid al radiusului, deasupra regiunii tenare,mâna fiind
în extensie.
Osul semilunar este al doilea os dintre cele patru ale primului rând de oase carpiene, situat medial de scafoid.
Are o formă semilunară, de unde si numele.
Osul piramidal este cel mai medial os al rândului proximal al oaselor carpiene, deoarece osul pisiform este
aşezat anterior. Are forma unei piramide, cu baza superior şi vârful inferior şi medial. Piramidalul se poate palpa pe
partea dorsală, sub procesul stiloid al ulnei.

2
 Osul pisiform este un os sesamoid, fiind situat în grosimea tendonului muşchiului flexor al carpului, pe faţa
palmară a osului piramidal, cu care se articulează. Pisiformul este cel mai mic os al carpului, de formă ovalară, fiind
asemanător cu o boabă de mazăre. Osul pisiform se palpează uşor, medial pe faţa anterioară a palmei, deasupra
regiunii hipotenare.

Osul trapez este primul os şi cel mai lateral os al rândului doi al oaselor carpului şi se află distal de scafoid.
Se articulează cu scafoidul, trapezoidul, metacarpienele I şi II. Prezintă trei feţe articulare (superioară, inferioară şi
medială) şi trei nearticulare (laterală, palmară şi dorsală. Osul trapez se palpează în fundul tabacherei anatomice.

Osul trapezoid este al doilea, dinafară înăuntru, dintre oasele celui de-al doilea rând de oase carpiene. Are o
formă neregulată asemănătoare cu cea a unui con cu baza posterior. Se articulează proximal cu scafoidul,distal cu
osul metacarpian II, lateral cu trapezul şi medial cu osul capitat.

Osul capitat sau osul mare, este osul central al carpului, fiind al treilea os dinafară înăuntru din rândul distal
de oase carpiene. Este cel mai voluminos os carpian, fiind situat central, în jurul său grupându-se celelalte oase. Are
un cap (de aici derivând şi numele său), un col (gât) şi un corp. Capul articular sferic este situat în partea superioară
şi este continuat inferior de colul şi de corpul osului, mai voluminos.
3
 Osul cu cârlig are o faţă anterioară nearticulată la nivelul căreia prezintă cârligul osului hamat, o proeminenţă
cu aspect de cârlig. În vârful acestei proeminenţe se prinde retinaculul flexorilor.

Oasele metacarpiene formează scheletul palmei şi sunt în numar de cinci, numerotate cu cifre romane,
dinspre lateral spre medial. Oasele prezintă un corp şi două extremităţi: -corpul are formă de prismă triunghiulară;
-baza este situată proximal şi prezintă pe faţa superioară o faţă articulară pentru rândul distal al oaselor carpiene;
-capul prezintă o suprafaţă articulară pentru falanga proximală.

Metacarpianul I este cel mai scurt şi cel mai gros. Metacarpianul II este cel mai lung şi are un aspect
bituberculat. Metacarpianul III este puţin mai scurt decât metacarpianul II şi prezintă superior o faţă articulară pentru
osul mare. Acestuia i se descrie la nivelul feţei posterioare procesul stiloidian, la nivelul căruia se inseră muşchiul
lung extensor radial al carpului. Metacarpianul IV prezintă două feţe articulare pentru metacarpienele III şi IV. El nu
prezintă proces stiloidian, spre deosebire de metacarpianul III, cu care se aseamană. Metacarpianul V este cel mai
subţire şi mic, şi are o singură faţă articulară pentru metacarpianul IV. Acesta este unituberculat la nivelul bazei.

Falangele sunt în număr de paisprezece, fiecare deget având câte trei, cu excepţia policelui, care are doar
două. Acestea sunt falanga proximală, falanga medie şi falanga distală. Falanga proximală este cea mai bine
reprezentată, fiind cea mai mare şi având o bază, un corp şi un cap. Baza falangei are formă piramidală şi prezintă
superior o faţă articulară pentru articulaţia cu capul metacarpianului respectiv. Corpul falangei este turtit antero-
posterior şi prezintă o faţă anterioară şi una posterioară. Faţa anterioară este plană, iar cea posterioară este convexă.
Capul falangei prezintă o faţă articulară cu aspect de trohlee, care se articulează cu baza falangei medii. Falanga
medie se aseamănă foarte mult cu falanga proximală, dar este mai mică şi prezintă o creastă sagitală care separă
baza. Falanga distală se aseamănă cu falanga mijlocie dar corpul este mai lat superior şi mai îngust inferior. Se
descrie tuberozitatea falangei distale, situată distal. Aceasta este anterior rugoasă (la nivelul pulpei degetului) şi
netedă (posterior ) la nivelul patului unghial.

Degetul este extremitatea mobilă, compusă din trei sau două (degetul mare) falange, care se află la sfârşitul
mâinii. Fiecare mână are în mod normal cinci degete. Degetul mare (policele) este situat pe partea externă a mâinii
paralel cu braţul. Datorită poziţiei sale, degetul mare ne ajută să apucăm obiecte şi să le susţinem. Este mişcat de 9
muşchi. Următorul după police este aratătorul (index), urmat de degetul mijlociu (medius), inelarul şi degetul mic
(auricularul).

4
 I.2.1. ARTICULAŢIA PUMNULUI

Este una complexă, multiarticulară, care permite o gamă largă de mişcări în flexie, extensie, circumducţie,
deviaţie radială şi deviaţie ulnară. Articulaţia radio-ulnară distală permite pronaţia şi supinaţia mâinii prin rotaţia
radiusului în jurul ulnei. Rândul proximal al carpienelor se articulează cu radiusul şi ulna permiţând astfel mişcări de
extensie, flexie, deviere ulnară şi deviere radială

Legătura dintre osul trapez şi primul metacarpian este data de o articulaţie şelară (cu o suprafaţă convexă şi
alta concavă în sens invers). Ultimele patru metacarpiene se articulează între ele prin bazelelor (articulaţiile inter-
metacarpiene), formând trei artrodii. La capătul distal al metacarpienelor se articulează cavităţile glenoide ale
primelor falange (articulaţiile metacarpo-falangiene). Articulaţiile inter-falangiene proximale (prima şi a doua
falangă) şi articulaţiile interfalangiene distale (între a doua şi a treia falangă) sunt trohleartroze. Policele are propria
articulaţie carpo-metacarpiană (articulaţia trapezo-metacarpiană, în şa) şi numai o articulaţie inter-falangiană
(condiliană).

I.2.2. MUSCULATURA MÂINII

Este împărţită în două grupe: intrinsecă şi extrinsecă. Muşchii intrinseci sunt localizaţi în interiorul mâinii,
iar cei extrinseci sunt localizaţi proximal la nivelul antebraţului şi se inserează la nivelul scheletului mâinii printre
tendoane lungi. Muşchii extensori sunt toţi extrinseci, cu excepţia unuia care este implicat în extensia articulaţiei
interfalangiene. Toţi muşchii extensori extrinseci sunt inervaţi de nervul radial. Acest grup de muşchi constă în trei
extensori ai articulaţiei pumnului şi un grup mare de extensori ai policelui şi degetelor. Muşchiul estensor radial
scurt al carpului este principalul extensor al articulaţiei pumnului, alături de extensorul lung radial al carpului şi de
extensorul ulnar al carpului care realizează deviaţia radială şi respectiv ulnară. Primul îşi are inserţia la baza
metacarpianului III, iar ultimii doi se inserează la baza celui de-al doilea şi al cincilea metacarpian. Extensorul
comun al degetelor, extensorul propriu indexului şi extensorul degetului mic, efectuează extensia degetelor. Ei îşi au
inserţia la baza falangei mijlocii şi la baza falangei distale. Abductorul policelui, extensorul scurt al policelui şi
extensorul lung al policelui determină extensia acestuia. Inserţia lor se gaseşte la baza metacarpianului I, falanga
proximală şi, respectiv, falanga distală a policelui. Retinaculul extensorilor previne supraîntinderea tendoanelor de la
nivelul încheieturii şi separă tendoanele în 6 compartimente. Extensorii comuni ai degetelor prezintă o serie de
tendoane pentru fiecare deget în parte,având un corp muscular comun şi cu punţi intertendinoase între ele. Indexul şi

5
degetul mic au fiecare funcţii de extensii independente prin extensorul propriu al indexului şi extensorul degetului
mic.

Flexorii extrinseci constau în trei flexori ai incheieturii şi un grup mare de flexori ai policelui şi degetelor.
Aceştia sunt inervaţi de nervul median cu excepţia flexorului ulnar al carpului şi a flexorului digital profund al
inelarului şi degetului mic, care sunt inervaţi de nervul ulnar. Muşchiul flexor radial al carpului este principalul
flexor al încheieturii, alături de flexorul ulnar al carpului şi lungul palmar, care lipseşte la 15% din populaţiae.
Inserţia lor se aflăla baza metacarpianului III, baza metacarpianului V, şi ,respectiv, fascia palmară. Flexorul ulnar al
carpului este în primul rând un deviator ulnar. Cei 8 flexori digitali sunt împarţiţi în grupe superficiale şi profunde.
Alături de flexorul lung al policelui care se inserează la nivelul falangei distale a policelui, aceştia trec prin canalul
carpian pentru a asigura flexia articulaţiilor interfalangiene. La nivelul palmei, tendonul flexorului superficial al
degetelor se găseşte alături de tendonul profund. Apoi se divide la nivelul falangei proximale şi se reuneşte dorsal cu
tendonul profund pentru a se insera la nivelul falangei mijlocii. Flexorul digital profund perforează tendonul
superficial pentru a se insera la nivelul falangei distale. Relaţia dintre tendoanele flexorilor şi articulaţia pumnului,
articulaţia metacarpo-falangiană şi cea interfalangiană este menţinută printr-un sistem reticulat care previne efectul
de supraîntindere. Muşchii intrinseci se gasesc în totalitate la nivelul mâinii. Ei sunt împarţiţi în 4 grupe: tenară,
hipotenară, lumbricală şi muşchii interosoşi. Grupul tenar constă în adductorul scurt al policelui, flexorul scurt al
policelui, opozantul policelui şi muşchii adductori ai policelui. Grupul hipotenar constă în palmarul scurt, abductorul
degetului mic, flexorul degetului mic, opozantul degetului mic. Muşchii lumbricali contribuie la flexia articulaţiilor
metacarpofalangiene şi la extensia articulaţiilor interfalangiene. Grupul interosos constă în 3 muşchi ventrali şi 4
dorsali.

I.3. PICIORUL

Este o structură biologică aflată la extremitatea membrelor inferioare. Omul foloseşte piciorul pentru
staţiunea şi locomoţia bipedă. Structura picioarelor şi cea a mâinilor omeneşti reprezintă, din punct de vedere
anatomic, variaţii ale unei structuri pentaradiale (cu cinci degete), la fel ca la multe alte vertebrate. Mâinile şi
picioarele sunt structurile osoase cele mai complexe din corp. Piciorul este articulat cu gamba prin gleznă (articulaţia
tibio-peroneo-astragaliană). Acesta are un rol static (susţine greutatea corpului şi permite echilibru mulţumită
poziţiei sale în unghi drept în raport cu axa gambei) şi dinamic (el permite propulsarea corpului înainte). Scheletul
său este constituit, începând din spate spre faţă, din tars (talus, calcaneu, navicularul, cuboid şi cele trei cuneiforme),

6
metatars şi falange, care formează scheletul degetelor de la picioare. Suprafaţa plantară a piciorului este sediul unei
concavităţi denumită bolta plantară.

Tarsul este format din şapte oase dispuse pe două rânduri. Un rând posterior cu două oase suprapuse, talusul
sus şi calcaneul jos, si un rând anterior compus din oasele navicular, cuboid şi cele trei oase cuneiforme. Oasele
tarsului pot fi grupate şi în două rânduri antero-posterioare, un rând medial ce cuprinde oasele talus, navicular şi cele
trei cuneiforme, şi un rând lateral, în care se găsesc calcaneul şi cuboidul.

Talusul (astragalul) este situat în vârful masivului tarsian,fiind interpus între oasele gambei, respectiv
calcaneu şi navicular. El este format dintr-un corp, un cap şi un col ce uneşte primele două porţiuni. Porţiunile
talusului sunt bine izolate şi uşor de recunoscut; cu toate acestea este considerat în întregime şi comparat cu un
cuboid căruia i se descriu şase feţe. Corpul formează cu, colul două unghiuri, şi anume unghiul de declinaţie şi
unghiul de înclinaţie. Acestea se formează prin faptul ca, la acest os, colul nu continuă direcţia corpului, ci este
înclinat în jos şi medial. Unghiul de înclinaţie este deschis în jos şi are în medie 115ْ . Unghiul de înclinaţie este
deschis medial şi are 158ْ . Cele două se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinaţie este cu atât
mai deschis, cu cât piciorul este mai plat şi dimpotrivă, cu atât mai deschis, cu cât piciorul este mai boltit. Ughiul de
declinaţie este mai mic şi colul mult deviat medial în piciorul varus. Feţele talusului sunt: superioară, inferioară,
laterală, medială, anterioară şi posterioară.

Calcaneul este cel mai voluminos os al tarsului. Are o formă prismatică, fiind alungit antero-posterior şi uşor
turtit transversal. Are şase feţe: superioară, inferioară, laterală, medială, anterioară şi posterioară. Călcâiul sau
regiunea calcaneană este format din tuberozitatea calcaneană şi părţile moi care o acoperă. Navicularul este un os
scurt, turtit dinainte înapoi. Este situat pe partea mediala a piciorului, fiind cuprins între capul talusului, cuboid şi
cele trei cuneiforme. Are şase feţe: posterioară, anterioară, dorsală, plantară, medială şi laterală.

Cuboidul este un os de dimensiuni reduse, cu o formă neregulată cuboidală. Este aşezat pe partea laterală a
piciorului şi are şase fete: superioară, posterioară, inferioară, anterioară, medială şi laterală.

Cuneiformele sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară( cuneiformul medial, intermediar şi lateral). Ele
participă la edificarea bolţii transversale a piciorului. Faţa medială a osului cuneiform medial face parte din
marginea medială a piciorului şi dă inserţie muşchiului tibial anterior. Cuneiformul intermediar se articulează
anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu osul cuneiformul lateral, iar medial cu osul cuneiform
medial. Cuneiformul lateral se articulează anterior cu metatarsianul III, posterior cu navicularul, în partea laterala cu
osul cuboid, iar în partea medială cu osul cuneiform intermediar şi metatarsianul II.

7
 Metatarsul este format din cinci oase metatarsiene. Numerotarea lor se face dinspre marginea medială spre
cea laterală a piciorului, de la I la V. Oasele metatarsiene sunt oase lungi şi prezintă un corp, o bază şi un cap.

Corpul este prismatic triunghiular, având o faţă dorsală, una laterală şi o alta medială. Faţa dorsală face parte
din dosul piciorului, celelalte feţe delimitează spaţiile interosoase. Baza numită şi extremitatea posterioară, se
articulează cu oasele tarsului şi cu metatarsienii învecinaţi. Capul numit şi extremitatea anterioară, este turtit
transversal şi se articulează cu falanga proximală.

Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială spre cea laterală a
piciorului. Degetul I poarta denumirea de haluce. Acestea sunt formate din 14 falange, fiecare deget are trei, în afară
de haluce care are numai două. Falangele se prezintă după tipul celor de la mână cu deosebirea că acestea de la
picior sunt mult mai reduse în dimensiune. Falangele halucelui sunt deosebit de puternice.

Falanga proximală este turtită transversal, prezintă şi o suprafată ovalară, concavă, pentru articularea cu
capul metatarsianului corespunzător. Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi cap.
Falanga distală este de dimensiuni reduse. Capul este turtit, având pe faţa plantară are o rugozitate numită
tuberozitatea falangei distale, iar pe faţa dorsală susţine unghia.

I.3.1. ARTICULAŢIILE PICIORULUI

Sunt multiple şi diferit concepute. Din punct de vedere anatomic se deosebesc articulaţia talo-crurală sau a
gâtului piciorului, articulaţiile inter-tarsiene, articulaţiile tarso-metatarsiene, articulaţiile inter-metatarsiene,
articulaţiile metatarso-falangiene şi inter-falangiene.

Articulaţia talo-crurală, cunoscută şi sub numele de articulaţia tibio-tarsiană, tibio-astragaliană sau articulaţia
gleznei, este o articulaţie de tip trohlear sau ginglym. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de scoaba tibio-
peronieră , faţa superioară şi părţile superioare ale feţelor laterale ale astragalului. Feţele laterale ale astragalului
realizează un mosor, cu un şanţ central, două versante şi două margini. Şanţul mosorului nu este strict antero-
posterior, ci oblic înainte şi în afară cu 30 ˚ faţă de axul sagital. Rezultă că mişcările nu se vor efectua antero-
posterior ci uşor oblic, vârful piciorului ajungând în flexie dorsală şi în adducţie. Scoaba tibio-peronieră este o
formaţiune abilă cu o scoabă, formată de extremităţile inferioare ale tibiei şi fibulei. La alcătuirea ei participă faţa

articulară inferioară a tibiei (în partea superioară) şi cele două feţe articulare ale maleolelor medială şi laterală pe
cele două laturi. Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin.
8
 Articulaţia subtalară (subastragaliană, astragalocalcaneană) este o dublă artrodie după unii autori. După alţii,
o trohoidă, respectiv o articulaţie elipsoidală. După formaţiunile participante ea pare a fi însă o artrodie dublă: o
articulaţie este dată de punerea în contact a faţetelor antero-interne, iar cealaltă rezultă din punerea în contact a
feţelor postero externe ale feţei inferioare a astragalului şi a feţei superioare a calcaneului. Între aceste două
articulaţii se găseşte un tunel numit sinus tarsi. Suprafeţele sunt menţinute în contact de un puternic ligament
interosos, situat în sinus tarsi de un ligament extern şi unul posterior. Împreună, aceste ligamente formează chingile
de menţinere a articulaţiei astragalo-calcaneene.

Articulaţia medio-tarsiană este tot o artrodie, aceasta uneşte cele două oase ale tarsului posterior, astragalul şi
calcaneul, cu primele oase ale tarsului anterior- scafoidul şi cuboidul. Ea este formată din două articulaţii distincte:
astragalo-scafoidiană (internă) şi calcaneo-cuboidiană (externă). Ambele articulaţii sunt menţinute în contact de câte
un ligament superior şi un ligament inferior, plus un ligament comun, numit ligamentul în Y. Are această denumire
pentru că se bifurcă într-un fascicul intern care se inseră pe faţa postero-externă a scafoidului şi unul extern, care se
inseră pe faţa dorsală a cuboidului.

De importantă practică pentru chirurgi şi kinetoterapeuţi este articulaţia tarso-metatarsiană sau articulaţia lui
LISFRANC, care uneşte cuboidul şi cele trei oase cuneiforme cu bazele celor 5 metatarsiene. În mod normal, linia
articulară, care uneşte tuberozitatea metatarsianului I cu tuberozitatea metatarsianului V, se prezintă ca o linie curbă,
cu convexitatea anterioară. În cazul proeminării metatarsianului II (aşa numitul „mont”) între cele trei cuneiforme,
constituie un accident care întrerupe uniformitatea conturului liniei determinând tulburări majore în statica şi
dinamica piciorului.

Articulaţiile interfalangiene, cu excepţia halucelui care posedă o singură articulaţie, sunt în număr de câte
două. Sunt articulaţii trohleene (ginglym) ca şi cele de la mână.

I.3.2. MUSCULATURA PICIORULUI

„Spre deosebire de mînă unde toţi muşchii sînt aşezaţi exclusiv palmar, la picior, pe lângă majoritatea
muşchilor situaţi la plantă, mai există şi doi muşchi ai dosului piciorului: extensorul scurt al degetelor şi extensorul
scurt al halucelui. Muşchii plantei se divid în trei grupe şi sînt aşezaţi într-un anumit fel în lojile plantei:

a. Grupul medial cuprinde trei muşchi destinaţi halucelui: abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui şi
adductorul halucelui; acesta din urmă însă topografic este aşezat în loja mijlocie.

9
 b. Grupul lateral este format din doi muşchi destinaţi degetului mic: abductorul degetului mic şi flexorul scurt al
degetului mic.

c. Muşchii grupului mijlociu sînt mai numeroşi, aşezaţi pe mai multe planuri şi au relaţii topografice complicate:

- flexorul scurt al degetelor este cel mai superficial şi are raporturi strânse cu aponevroza plantară;

- pătratul plantar şi cei patru lombricali formează cel de-al doilea plan al lojii mijlocii împreună cu
tendoanele flexorului lung al degetelor pe care ei se inseră cu cîte un capăt;

- muşchii interosoşi (trei plantari şi patru dorsali) formează stratul osteomuscular al piciorului (loja
profundă), în care se află şi tendonul tibialului posterior şi al peronierului lung.

După forma lor, muşchii plantei sînt alungiţi (cu excepţia flexorului scurt al degetelor şi al pătratului plantar
care au formă turtită) şi puţin voluminoşi (cu excepţia abductorului halucelui). Direcţia lor este preponderent sagitală
(cu excepţia adductorului halucelui). Inserţiile lor sînt complicate. Ca origine servesc nu numai oasele tarsului şi ale
metatarsului, dar şi aponevroza plantară, unele ligamente plantare, tendoanele flexorului lung al degetelor. Inserţia
lor terminală se face în cea mai mare parte direct pe falange, dar şi indirect, prin intermediul aponevrozei dorsale a
degetelor. ” (((( VICTOR PAPILIAN- ANATOMIA OMULUI-VOL I- EDITURA DIDACTICĂ ŞI
PEDAGOGICĂ BUC. 1974 )))))

I .B. ω MEDICINA INTERNĂ ω

10
 Cunoscută şi sub numele de P.C.E. (poliartrită cronică evolutivă), poliartrita reumatoidă reprezintă o
afecţiune a ţesutului conjunctiv, formă distinctă a bolii reumatismale, cu manifestări predominante la nivelul
aparatului locomotor. Caracteristic bolii e polisinovita cronică nesupurativă a extremităţilor, în special a articulaţiilor
mici, fenomenele inflamatoare fiind frecvent simetrice, persistente, centripete şi ducând în timp la deformări şi
anchiloze. Boala prezintă exacerbări şi remisiuni şi este progresiv evolutivă.

I.B. 1 DEFINIŢIE

Boală inflamatorie sistemică cronică cu etiologie necunoscută şi patogenie autoimună, caracterizată printr-o
artropatie cu evoluţie deformantă şi distructivă dar şi manifestări sistemice multiple.

I.B. 2 ETIOPATOGENIE

Poliartrita reumatoidă a fost privită iniţial ca o boală strict articulară, însă majoritatea reumatologilor
consideră că la baza acestei boli există o complexitate de factori care se întrepătrund şi care acţionează prin
solicitarea mecanismelor imune. Se poate considera că dereglarea mecanismelor imunologice normale ca şi apariţia
unor reacţii autoimune,reprezintă o cauză importantă în mecanismul de producere al poliartritei reumatoide. E
posibil ca în apariţia bolii să se intrice factori diverşi, unii având însă rol predispozant, alţii rol favorizant, iar alţii rol
declanşator.

I.B. 3 FRECVENŢA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Poliartrita reumatoidă reprezintă o boală frecventă cu evoluţie prelungită în care stabilizarea afecţiunii se
obţine cu mari dificultăţi, uneori spontan, dar de cele mai multe ori sub influenţa unei terapii instituite precoce,
susţinute şi individualizate îm funcţie de caz. Prin determinările osteo-articulare cu caracter invalidant ca şi prin
infirmizarea de cele mai multe ori irecuperabilă a bolnavului, poliartrita reumatoridă constituie o boală cu profund şi
important caracter social.

Pentru uniformizarea metodologiilor de diagnostic în studiile clinice, Colegiul american de reumatologie

(A.C.R.), a elaborat un set de criterii clinice, biologice şi radiologice ( ultima revizuire 1987):

- redoare matinală cu durată minima de o oră (cel puţin 6 săptămâni);

- artrită simultană la minim 3 artii articulare (obiectivată de medic);

- artrita articulaţiilor mâinii ( meta-carpo-falangiene sau inter-falangiene-proximale);

- artrita simetrică (cel puţin 6 săptămâni);

- prezenţa nodulilor reumatoizi ( obiectivată de medic);

11
- prezenţa factorilor reumatoizi ( în condiţiile unei reacţii pozitive la mai mult de 5% dintre bolnavi);

- modificări radiologice tipice ( eroziuni sau decalcificări juxtarticulare la oasele mâinii).

Pentru a stabili diagnosticul de poliartrită reumatoidă pacientul trebuie să îndeplinească cel puţin 4 din aceste
criterii. A.C.R. a realizat o stadializare bazată pe criterii clinice şi funcţionale şi o alta bazată pe criterii anatomice şi
radiologice.

Clasificarea Clinico-Funcţională (după A.C.R.):

- Clasa I – activitate fizică normală şi capacitate nealterată de funcţionare a tuturor A.D.L.-urilor (activităţi zilnice);

- Clasa II – A.D.L.-urile pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea mobilităţii articulare;

- Clasa III – capacitate de auto îngrijire;

- Clasa IV – imobolizare la pat sau în scaun cu rotile, incapacitate de auto îngrijire.

Clasificarea în funcţie de starea anatomică (după A.C.R.):

- Stadiul I – precoce- aspect radiologic normal, osteoporoză;

- Stadiul II – moderat- osteoporoză vizibil radiologic, distrucţii osoase; posibilă deteriorare a cartilajului articular,
atrofie musculară, limitarea mişcărilor articulare, absenţa deformărilor articulare, leziuni de părţi moi, noduli
reumatoizi, tenosinovită;

- Stadiul III – sever- osteoporoză, distrucţii ale osului şi cartilajului evidenţiabile radiologic, deformare articulară cu
subluxaţii, deviere ulnară sau hiperextensie dar fără fibroză sau anchiloză osoasă, atrofie musculară marcată,
prezenţa de noduli reumatoizi şi tenosinovită;

- Stadiul IV –terminal- criteriile stadiului III la care se mai adaugă fibroza articulară şi anchiloza.

I.B. 4 ANATOMIE PATOLOGICĂ

I.B. 4.1 GENERALITĂŢI

Leziunile anatomo-patologice interesează în primul rând ţesuturile articulare, respectiv sinoviala, capsula,
cartilajele şi epifizele osoase; în afara acestor leziuni sunt afectate şi ţesuturile periarticulare (respectiv muşchi,
nervi, tendoane, burse şi tegumente), existând de asemenea şi determinări viscerale.

12
 Deoarece leziunile afectează atât ţesutul conjunctiv în întregime cât şi viscerele (inima, plămâni, ficat,
sistemul nervos, rinichi), poliartrita reumatoidă e considerată o boală sistemică. Oricare ar fi localizările
inflamatoare ale poliartritei reumatoride, ele se caracterizează printr-o serie de trăsături comune.

I.B. 4.2 LEZIUNILE ARTICULARE ŞI PERIARTICULARE

A. Sinovita - e prima manifestare pe care o întâlnim în poliartrita reumatoidă, manifestare care se exprimă
prin edem şi hiperemie, fenomene ce pot dispărea fără a lăsa vreo sechelă. Ulterior îm faza proliferativă găsim o
creştere a numărului de vilozităţi franjuri, în urma cărora se produc alterări cartilaginoase şi osoase epifizare ce au
drept corolar anchiloza fibroasă. În perioada de debut a bolii, sinoviala e congestionată, edemaţiată şi infiltrată cu
limfocite şi plasmocite.

Permeabiliatea crescută determină o secreţie ridicată de lichid sinovial. În ţesutul conjuctiv din grosimea
sinovialei se găsesc acumulări de substanţă fibrinoidă ca rezultat al scăderii activităţii fibrinolitice.

B. Cartilajul – leziunile cartilaginoase lipsesc în faza de debut a bolii, iar vilozităţile dezvoltate pe cartilaj,
constituie elementul dominant care treptat va aduce alterări profunde cartilaginoase. Pe baza vilozităţilor întinse pe
cartilaj se constituie „ panusul articular fibros”. Cartilajul e interesat în stadiile mai avansate ale procesului
inflamator, leziunile sunt grave, deoarece au un caracter distructiv ireversibil. În cartilaj se întâlnesc modificări
exudative urmate de leziuni fibroase, cartilajul fiind erodat prin difuziunea ţesutului de granulaţie.

Procesul enzimatic ulcerând distructiv, acţionează asupra plăcii osoase epifizare care e ulterior perforată;
ţesutul de granulaţie invadând în timp ochiurile ţesutului epifizar. Se realizează astfel dispariţia spaţiului articular cu
solidarizarea capetelor osoase articulare, ajungînd la anchiloză fibroasă.

C. Leziunile osoase - se pot manifesta print-un proces de atrofie, tradus prin osteoporoză marcată sau chiar
osteoliză, fapt ce constituie unul dintre semnele constante ale poliartritei reumatoide şi chiar un semn de diagnostic
precoce.

D. Capsula şi ţesuturile periarticulare – pot fi sediul aceluiaşi proces inflamator care evoluează cu edem, a
cărui consistenţă e gelatinoasă, ulterior procesul de fibroză duce la compromiterea funcţională articulară iar erodarea
ligamentelor determină instabilitatea articulară alături de capsulă retractată care contribuie la fixarea vicioasă a
articulaţiei.

13
 E. Leziunile tendinoase – sunt de o mare frecvenţă afectând cu precădere tendoanele degetelor. Leziunile
necrotice ale tendoanelor expun mai frecvent la rupturi care prind cu precădere tendoanele extensorilor şi în special
lungul extensor al policelui.

F. Leziunile musculare – în afara atrofiei pronunţate şi timpurii a muşchilor scheletici, microscopia

evidenţiază noduli diseminaţi. Interesarea miogenă şi neurogenă nu poate fi corelată cu gradul de afectare al
articulaţiilor sau cu topografia musculară.

G. Nodulii reumatoizi – nodulii subcutanaţi din poliartrita reumatoidă sunt reprezentaţi de granuloame
reumatoide în vecinătatea articulaţiilor, mai frecvente la cot, degete, rotulă şi pielea capului( scalp).

I.B. 4.3 MODIFICĂRI ÎN ALTE ORGANE

A. Splina şi ganglionii - Splina e mărită de volum fie acut în procesul inflamator (splină moale), fie
prezentând modificări mai vechi (splină dură). Frecvent cele mai obişnuite modificări la nivelul splinei constau din
leziuni hiperplazice de fibroză şi leziuni congestive. Ganglionii prezintă o hiperplazie limfatică cu moderată
depunere de fier în endoteliile sinusurilor.

B. Inima şi pericardul - se produce frecvent o dilatare a ambilor ventriculi cu o preponderenţă dreaptă.

Leziunea e de tipul miocarditei intertiţiale şi constă din infiltrate perivasculare dense (plasmocite şi limfocite) care
disociază uneori fibrele miocardice, mai rar observându-se necroza acestora; alteori se constată leziuni de
endocardită mitro- aortică. Spre deosebire de reumatismul articular acut, în poliartrita reumatoridă nu s-au găsit
noduli „ASCHOFF”. La nivelul pericardului se întâlneşte de asemenea o obliterare fibroasă şi uneori noduli
granulomatoşi.

C. Arterele - prezintă procese inflamatorii de tipul arteritei necrozante sau de tipul endoarteritei obliterante
cu hiperplazia celulelor intimei. Rar se pot întâlni tromboze şi anevrisme.

D. Leziunile pleuro- pulmonare – nu au semnificaţie specială dar totuşi au fost evidenţiate existenţa
edemului pulmonar, pneumoniei interstiţiale, leziunilor granulomatoase şi pleuritei adezive.

E. Ficatul - în ficat se gasesc leziuni de stază acută venoasă, iar foarte rar s-a constatat amiloidază.

F. Rinichii - leziunile renale, mai puţin frecvente, se manifestă prin nefrită interstiţială şi papilită
necrozantă. Într-un proces mult mai mare se gasesc leziuni de glomerulită traduse printr-o glomeruno nefrită
reumatismală infraclinică şi într-un proces mai mare amiloidază.

14
 G. Leziuni ale sistemului nervos central şi cel periferic – cu tate că în cadrul poliartritei reumatoide nu se
poate vorbi despre leziuni specifice la nivelul sistemului nervos central, s-a descris totuşi prezenţa edemului cerebral
şi turtirea circumvoluţiunilor.

Examenul microscopic a demonstrat hiperemie, rare extravazate sangvine şi intumescenţă fibrinoidă la

nivelul pereţilor vasculari. Nervii periferici se caracterizează prin prezenţa agregatelor de limfocite, atât la nivelul
endonervului cât şi în perinerv. De cele mai multe ori fibrele nervoase rămân intacte.

H. Glandele endocrine – Tiroida - în formele de poliartrită reumatoidă asociate cu poliartrită reumatoidă cu

psoriazis s-au găsit tiroidă atrofică scleroasă şi cu infiltraţie calcaroasă, noduli formaţi din vezicule chistice şi o
dilatare importantă a capilarelor cu rare hemoragii.

Hipofiza – s-a constatat existenţa unor modificări specifice la nivelul celulelor mucoide (bazofile şi
cianofile) evidenţiindu-se o epuizare a granulaţiilor mucoproteice ale acestor celule care sunt înlocuite cu o simplă
proteină.

Suprarenale - nu prezintă sub aspect anatomo-patologic modificări semnificative. S-au semnalat doar o serie
de procese regresive la nivelul corticalei ca urmare a tratamentului prelungit cu steroizi.

I. Pielea – concomitent cu distrucţiile articulare se produc şi alterări ale pielii, manifestate prin atrofii care
afectează şi ţesutul celular subcutanat. Caracteristic e faptul că pielea prezintă o anumită edemaţiere şi devine uneori
strălucitoare. Sunt întâlnite frecvent pigmentări care reprezintă depozite de melanină. În zonele tenare şi hipotenare
se mai produc congestii datorită dilataţiilor venelor mici.

J. Leziuni oculare – constau din existenţa proceselor inflamatorii traduse prin iridociclită alături de nodulii
reumatici. Episclerita şi necroza scleroticii, screlomalacia perforans şi cataractă subscapulară posterioară sunt de
asemenea afecţiuni frecvente în poliartrita reumatoidă.

I.B. 5 SIMPTOMATOLOGIE

În funcţie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, întinderea leziunilor, modificările biologice şi

radiologice în raport cu gravitatea manifestărilor articulare ca şi de afectarea stării generale se deosebesc următoarele
stadii în evoluţia bolii:

- Stadiul PRODROMAL
15
 - Stadiul DE DEBUT (perioada incipientă sau precoce)

- Stadiul CLINIC MANIFEST (perioada de stare sau perioada exudativ proliferativă)

- Stadiul AVANSAT (faza terminală)

I.B.5.1 STADIUL PRODROMAL

Fiind o afecţiune cu evoluţie ciclică, stadiul prodromal reprezintă perioada care durează de la apariţia
primelor simptome de boală (prodrom) şi până la instalarea fenomenelor clinice caracteristice recunoaşterii bolii.

În acest stadiu manifestările articulare sunt precedate de o serie de simptome de ordin general de tipul
astenie, adinamie, inapetenţă, scădere ponderală moderată, paloare, irascibilitate şi incapacitate profesională.

Uneori la această simptomatologie se mai adaugă şi fenomene reumatice nediferenţiate. Dintre simptomele
ce reţin atenţia se menţionează: dureri articulare cu caracter migrator, crampe musculare intermitente, mialgii,
rigidităţi musculare pasagere.

O particularitate a manifestărilor prodromale o constituie exacerbarea matinală, precum şi contrastul dintre

intensitatea durerilor şi lipsa lor de obiectivare. De multe ori sindromul prodromal poate lipsi, fapt pentru care el nu
poate fi considerat o etapă obligatorie în apariţia poliartritei reumatoide.

Ceea ce conduce însă la precipitarea şi declanşarea debutului poliartritei reumatoide în această perioadă este
acţiunea unor factori multipli, şi anume: bolile infecto-contagioase, traumatismele fizice, şocurile emoţionale alături
de stările prelungite de stres, intervențiile chirurgicale, surmenaj intelectual şi fizic (la care intervin şi condiţiile
meteo nefavorabile, frig-umed şi curenţi de aer rece).

Durata perioadei prodromale e variabilă putând să dureze câteva săptămâni sau luni şi terminându-se cu
instalarea sindromului articular din perioada de debut. Pornind de la această etapă premergătoare bolii şi până la
simptomatologia caracteristică stadiului precoce sau chiar a stadiului clinic manifest, trecerea se face progresiv,
neexistând bariere rigide.

I.B. 5.2 STADIUL DE DEBUT (Perioada incipientă sau precoce)

16
 Poliartrita reumatoidă debutează de obicei insidios, debut care după unii autori e apreciat 76% din cazuri.
Totuşi nu sunt excluse cazurile în care debutul să fie acut sau subacut, frecvenţa acestui mod de debut fiind mai mare
în jurul vârstei de 40 de ani.

În ceea ce priveşte determinările inflamatoare articulare în funcţie de numărul articulaţiilor afectate

distingem: tipul monoarticular, tipul oligoarticular sau tipul poliarticular de debut al poliartritei reumatoide.

A. Simptome clinice generale

Fenomenele clinice din perioada prodromală persistă şi chiar se accentuează. În unele cazuri debutul
poliartritei reumatoide e reprezentat numai de modificăriale stării generale exprimate prin inapetenţă, mialgii şi
artralgii difuze, simptome acrosimpatice, dureri cu caracter nevralgic şi în unele cazuri procese atrofice ale
muşchilor mâinii. O caracteristică a semnelor generale din această fază este remisiunea şi exacerbarea lor spontană
sau post terapeutică.

Odată cu prima recădere care apare în special după stări infecţioase sau surmenaj intelectual, se produce şi
prinderea simetrică articulară, fiind cuprinse şi alte articulaţii. Procesul inflamator se extinde iar durerile devin mai
intense şi mai persistente.

B. Simptome articulare

Durerea – e simptomul dominant al acestui stadiu, care se asociază de cele mai multe ori tumefacţiei
articulare localizată mai frecvent inter-falangian-proximal urmată de pumn, genunchi şi glezne. Caracteristica
fenomenelor dureroase din această perioadă e exacerbarea lor nocturnă cu prezenţa crampelor musculare
acroparesteziilor şi a meteorosensibilităţii.

Redoarea – constituie semn de debut care poate alterna cu durerea. Mobilizarea articulaţiilor creează
dificultăţi bolnavilor, mobilitatea ameliorându-se după un interval de câteva ore. Se întâlneşte des în stadiul precoce
şi poate fi considerat un semn aproape caracteristic.

Tumefacţia – cuprinde articulaţiile inter-falangiene-proximale, conferind degetelor un aspect fusiform, fiind

considerat ca element caracteristic pentru stadiul incipient al unei poliartrite reumatoide.

Limitarea funcţională – e moderată în perioada de debut îmbrăcând mai mult aspectul de jenă funcţională,
urmată de o limitare discretă a mişcărilor, accentuată cu precădere la nivelul articulaţiilor degetelor.

Hipertermia cutanată – întovărăşeşte adesea simptomele articulare ale debutului exprimând existenţa unui
proces inflamator în activitate.

17
 C. Modalităţi tipice de debut

Una dintre primele şi cele mai frecvente manifestări de debut ale poliartritei reumatoide e reprezentată de
poliartralgiile simetrice. Sub aspectul localizării în faza de debut sunt menţionate în primul rând articulaţiile mari,
prinse într-o proporţie crescută la bărbaţi, urmate de pumn şi articulaţiile tibio-tarsiene. La 70% din bolnavi sunt
prinse de procesul inflamator articulaţiile mici, inter-falangian-proximal şi meta-carpo-falangian în special 2 şi 3.

D. Formele atipice de debut

În mod frecvent debutul atipic de poliartrită reumatoidă se manifestă prin mono sau oligoartrită, nefiind
excluse nici cazurile în care debutul e poliarticular acut şi subacut. Incidenţa formelor atipice de poliartrită
reumatoidă se manifestă într-o proporţie de 37% din cazuri la bărbaţi şi de 29,8% la femei.

Monoartrita – reprezintă o modalitate frecvent întâlnită în stadiul incipient de evoluţie al unei poliartrite
reumatoide. Articulaţiile mari, mai frecvent prinse de procesul reumatoid sunt în primul rând genunchii după care
urmează articulaţiile tibio-tarsiene, de unde rezultă faptul că pentru diagnosticul de poliartrită reumatoidă nu mai e
considerată obligatorie interesarea articulaţiilor mici în procesul inflamator.

Un exemplu de determinare monoarticulară îl constituie hidrartroza intermitentă ce poate dura de la câteva

săptămâni sau luni până la câţiva ani.

Oligoartrita – cu toate că manifestările oligoarticulare sunt foarte rare, aceste forme se caracterizează prin
artrite acute şi subacute de scurtă durată, cu caracter recidivant, afectând pumnii şi articulaţiile meta-carpo-
falangiene.

Debutul poliarticular acut – în afara debutului insidios poliartrita reumatoidă poate să înceapă ca o
afecţiune acută în mod brusc, reproducând aproape toate caracterele reumatismului articular acut. Această formă
poliarticulară de debut evoluează cu febră 39˚, artralgii intense migratorii şi impotenţă funcţională absolută.

O caracteristică a formei acute de poliartrită reumatoidă o constituie apariţia ei înainte de 40 de ani. Există o
serie de simptome şi particularităţi clinice, ce ajută la deosebirea prezenţei unei poliartrite reumatoide cu debut atipic
de un reumatism articular acut: - tendinţa de localizare a durerilor ca şi a tumefacţiilor articulare, predominant la
nivelul mâinior, după un interval relativ scurt; - persistenţa fenomenelor menţionate anterior; - caracterul de fixitate a
manifestărilor; - starea generală mai bună în raport cu cea din reumatismul articular acut; - absenţa unor determinări
cardiace; - evoluţia benignă deşi debutul e acut.

Alte forme atipice de debut în poliartrita reumatoiă:

18
 -Forma talalgică cu bursită subcalcaneană rebelă în care se produce concomitent şi o îngroşare a bursei şi
obstruarea ei ulterioară. Se caracterizează prin existenţa unor focare de infecţie în antecedentele bolnavilor şi printr-o
preponderenţă mai accentuată la bărbat.

-Forma atipică CHAUFFARD-RAMOND, constituie un mod de debut mai frecvent la sexul masculin mai
ales la bărbatul tânăr,iar în cadrul simptomatologiei se găsesc asociate limfadenopatiile.

-Forma fibrozitică se întâlneşte mai ales la femeile în preajma menopauzei şi prezintă ca particularitate
existenţa unui sindrom mialgic migrator şi a unei artralgii nesistematizate.

-Forma cu cervicalgii se caracterizează prin cerviclagii intense, predominant nocturne, realizând uneori
aspectul de torticolis, afectează frecvent bărbatul tânăr, adolescenţii şi uneori copii.

-Forme atipice la copil ; de obicei debutul acut se manifestă la copii mici, formele de debut subacut fiind
frecvente pentru poliartrita juvenilă..

I.B. 5.3 STADIUL CLINIC MANIFEST (Perioada de stare sau exudativ proliferativă)

I.B. 5.3.1 ETAPA EXUDATIVĂ

Caracteristic pentru această perioadă e sindromul poliartropatic inflamator cu o evoluţie subacută sau
cronică, la care se adaugă adeseori un cortegiu de semne generale şi extrarticulare, şi care în mod frecvent preced pe
cele articulare.

A. Simptome Clinice generale – au ca particularitate apariţia lor în puseuri.

a. Febra care apare încă din perioada de debut se asociază, oscilând de la 37,5 la 37,8 ˚ C mai ales seara, iar
în cursul dimineţii bolnavul fiind afebril. Aspectul general al curbei termice e neregulat, în timpul zilei ea are uneori
un caracter de intermitenţă iar alteori e continuă.

În momentele evolutive ale afecţiunii poate ajunge până la 39˚ C. Durata e variabilă, de la câteva săptămâni,
prelungindu-se la câteva luni. Concomitent cu febra bolnavii prezintă tahicardie şi o labilitate accentuată a pulsului.

b. Inapetenţa se corelează adesea cu achilia.

c. Scăderea ponderală începe odată cu primele manifestări ale bolii şi se accentuează progresiv până la
emaciere astfel încât în această perioadă starea generală este profund alterată. Merge până la 40% din greutatea
corporală.

19
 d. Fatigabilitatea; bolnavii obosesc extrem de rapid prezentând o importantă incapacitate profesională.
Tegumentele sunt palide iar faciesul bolnavului e teros (pământiu) realizând aspectul de „cafea cu lapte”.

B. Simptome articulare

După o perioadă mai lungă de simptome oligoarticulare, în faza de stare, procesul inflamator reumatoid, se
extinde la toate segmentele articulare, inclusiv la rahisul cervical. Elementele principale ce domină tabloul clinic
sunt: durerea, deviaţiile, anchilozele, tumefacţiile, limitarea mişcărilor, deformările articulare.

Durerea îmbracă intensităţi diferite mergând de la cele moderate până la formele hiperalgice. Prezintă un
caracter continuu şi are o predominanţă matinală. Apare spontan dar poate fi exacerbată prin mobilizare sau la
presiune, fapt care constituie un semn caracteristic pentru poliartrita reumatoidă. Se manifestă la urmatoarele
segmente articulare:

-la nivelul membrelor superioare – sunt afectate frecvent articulaţiile inter-falangiene-proximale şi meta-
carpo-falangiene 2 şi 3, precum şi pumnii. Prinderea articulaţiilor cotului e aproape constantă, mult mai târziu sunt
prinşi umerii. O particularitate a manifestărilor articulare din această fază o constituie evoluţia centripetă.

-la nivelul membrelor inferioare- primele atinse de inflamaţia reumatoidă sunt picioarele, urmate în ordinea
frecvenţei de genunchi şi mai rar sunt afectate şoldurile.

-rahisul cervical- constituie segmentul vertebral cel mai frecvent afectat. Mult mai rar sunt prinse
articulaţiile sacro-iliace, sterno-claviculare şi temporo-mandibulare. Progresiunea determinărilor articulare urmează
o manieră simetric ascendentă. Aspectul articular reumatoid este acela de inflamaţie cronică.

Tumefacţiile. Tumefierea articulaţiilor se produce în mod simetric şi e generată de proliferarea sinovialei şi

de îngroşarea capsulei articulare pe de o parte, iar pe de altă parte de reacţia exudativă prin creşterea lichidului
sinovial, la care se asociază şi edemul părţilor moi periarticulare. Articulaţiile inter-falangiene-proximale îmbracă un
aspect fusiform specific poliartritei reumatoide. Artrita pumnilor, gleznelor, genunchilor, coatelor prezintă ca
particularitate „forma globuloasă”, considerată elemt caracteristic pentru poliartrita psoriazica.

Modificările care conferă specificacitate acestor manifestări se reliefează şi mai pregnant prin gradul marcat
de atrofie musculară. Un semn care atestă deasemenea o activitate inflamatorie intensă în această fază este creşterea
temperaturii cutanate, articulaţiile sunt şi ele calde. O altă trăsătură generală a manifestărilor exudative articulare
este caracterul simetric şi progresiunea centripetă. La nivelul pumnilor, constant afectaţi, în regiunea lor dorsală se
produce o tumefacţie în „spate de cămilă”.

20
 Limitarea mişcărilor- În perioada de stare se constată o limitare marcată atât activă cât şi pasivă până la
impotenţa funcţională totală şi anchiloză. Limitarea reprezintă o reacţie de apărare a bolnavului faţă de durere,
accentuată la cel mai mic efort şi amplificată şi de contractura musculară, care contribuie în acelaşi timp la apariţia
durerilor şi deformaţiilor. În sensul explicaţiei limitării mişcării se adaugă şi leziunile capsulo-tendino-sinoviale,
rupturile şi dislocările.

I.B. 5.3.2 ETAPA PRODUCTIVĂ

În această etapă a perioadei de stare, articulaţiile prezintă următoarele caracteristici: devieri, deformări
articulare, anchiloze şi manifestări extra articulare.

A. Devierile articulare reprezintă schimbări în poziţia reciprocă a oaselor determinând formarea unui unghi
între 2 oase vecine. Acest fenomen producându-se ca urmare a contracturii prelungite a unor grupe musculare
precum şi a retracţiilor fibroase şi care în timp devin ireductibile. Una dintre cele mai caracteristici devieri e devierea
cubitală mâinii „en coup de vent” care constă în faptul că flexorii de la nivelul mâinii nu sunt atât de atrofiați ca
extensori şi astfel exercită o presiune pe lângă extensori. Acelaşi mecanism dă răspuns şi deviaţiei externe a
degetelor de la picioare.

B. Deformările articulare rezultă din extinderea procesului inflamator la cartilaj şi la segmentul osos, din
retracţia fibroasă şi din contractura musculară de vecinătate. Deformarea articulară se produce neuniform atât prin
creşterea cantităţii de lichid intraarticular cât şi prin hipertrofia extremităţilor osoase.

La apariţia lor contribuie şi subluxaţiile precum şi dislocările articulare în diferite grade. Ca o consecinţă a
acestor modificări, apar atitudini vicioase ce realizează următoarele aspecte:

1. La nivelul mâinilor – dintre cele mai frecvente deformări ale degetelor mâinii amintim fixarea acestora în
reactitudine, hiperextensie şi flexie, cu realizarea a numeroase aspecte. Se descriu 2 modalităţi ale deformaţiilor
mâinii, respectiv una care determină anchiloza prin flexie şi cea dea 2-a când mâna e fixată în extensie.

În prima modalitate se caracterizează: -flexia în unghi drept sau ascuţit a falangetei pe falangina; -extensia
falangei pe capul metacarpienilor; -flexia în unghi obtuz a metacarpienilor şi carpului pe oasele antebraţului.

Cea de-a 2 modalitate se caracterizează prin: -extensia falangetei pe falangină; -flexia falangelor pe capetele
metacarpienelor; -flexia moderată la nivelul carpului pe antebraţ.

În ambele categorii apare deviaţia cubitală a degetelor. Aceste deformări poartă denumiri diferite în funcţie
de posibilităţile de asemănare cu diversele forme din natură. Vom întâlni:

21
 a. deformare „în gât de lebădă” – flexia articulaţiilor inter-falangiene-distale şi hiperextensia articulaţiilor
inter-falangiene-proximale dată de scurtarea interosoşilor ce exercită o tracţiune asupra tendoanelor extensorilor
producând hiperxtensia articulaţiilor inter-falangiane-proximale

b. deget „în butonieră” – tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptură
herniind articulaţiile inter-falangiene-proximale, iar articulaţiile inter-falangiene-distale fiind în hiperextensie.

c. mâna în „lorguette” – tip de deformare al articulaţiilor inter-falangiene rezultată din scurgerea

telescopală produsă prin resorbţia completă a articulaţiilor inter-falangiene-distale, având ca rezultat final încreţirea
pielii care devine prea lungă pentru articulaţia respectivă.

d. afectarea policelui – constă în adducţia exagerată a primului metacarpian, flexia articulaţiilor meta-carpo-
falangiene şi hiperextensia articulaţiilor inter-falangiene.

2. Afectarea carpului e constantă. Slăbiciunea muşchiului extensor ulnar al carpului duce la rotarea
carpienelor, primul rând în sens ulnar, iar cel de al 2-lea rând în sens radial, ca urmare degetele sunt deviate ulnar
pentru a menţine tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul. Atunci când integritatea articulaţiilor
radio-ulnare e compromisă şi ligamentul colateral ulnar se rupe, capul ulnei se deplasează dorsal şi poate fi palpat.

Inflamaţia carpului şi lipsa de elasticitate a ligamentului transvers al carpului provoacă compresia nervului
median la trecerea sa prin canalul carpian, generând sindromul de „tunel carpian” – caracterizat prin dureri şi
parestezii în teritoriul nervului median, respectiv degetele 1, 2, 3 şi jumătatea degetului 4, dureri ce pot fi exacerbate
prin percuţia pe faţa palmară a carpului (semn „TINEL”) şi în timp poate să apară atrofia eminenţei tenare.

Pe măsură ce boala avansează, distrucţiile severe cartilaginoase şi osoase conduc la deformări importante cu
resorbţii osoase ce pot determina telescopări ale degetelor.

3. Pumnii, constant afectaţi, prezintă, ca expresie clinică a deformărilor, tumefacţii „în spate de cămilă” în
regiunea lor dorsală, acestea fiind expresia unor pseudo chisturi sinoviale de la nivelul tecii tendoanelor extensorilor.

Deformaţii similare sunt întâlnite şi la nivelul umerilor, coatelor şi a genunchilor.

4. Picioarele prezintă ca modificări retracţia dorsală a degetelor picioarelor, degete în ciocan, halux valgus,
picior plat, prăbuşirea bolţii plantare anterioare şi uneori şi prăbuşirea bolţii plantare longitudinale.

C. Anchilozele – rezultă din distrucţia cartilajului ce e invadat de un ţesit fibros, formând anchiloza fibroasă,
după care este înlocuit cu un ţesut osos producând anchiloza osoasă care fixează în mod permanent elementele
articulare, deci anchilozele reprezintă procese de fixare definitive a articulaţiilor.
22
 Degetele de la mână se fixează în rectitudine în hiperextensie, în zig-zag, în flexie ( mână „în gheară”). O
mare frecvenţă o au anchilozele coatelor care se instalează prin limitarea progresivă a extensiei şi flexiei coatelor (o
formă de anchiloză care infirmizează bolnavul punându-l în situaţia de a nu se putea alimenta şi îmbrăca, îl
constituie anchiloza în extensie a ambelor coate).

La nivelul umerilor, anchilozele umerilor îi fixează pe aceştia în adducţie şi rotaţie internă.În funcţie de
localizare se disting următoarele forme de anchiloze:

1. Anchilozele genunchilor – reprezintă una dintre cele mai severe invalidităţi ce fixează articulaţiile în
semiflexie. La apariţia unui asemenea tip de anchiloză contribuie de asemenea şi bolnavul prin poziţia de semiflexie
pe care o adoptă chiar de la începutul bolii în scopul reducerii la maxim a durerilor.

În timp flexia genunchilor devine ireductibilă şi uneori se complică cu subluxaţia tibiei ce determină
producerea valgusului( în asemenea condiţii mersul devine imposibil).

2. Anchiloza articulaţiei coxo-femurale – e întâlnită în cazuri grave deoarece de regulă, leziunea

reumatoidă la acest nivel e mult mai rară, totuşi anchiloza tinde către fixarea coapsei în poziţie de semiflexie şi
adducţie..

3. Anchiloza rahisului cervical – cu toate că rahisul cervical e din ce în ce mai des afectat, prinderea lui nu
conduce la anchiloze ci doar la torticolis. Coloana cervicală devine rigidă, apar uneori subluxaţii atlanto-axoidiene şi
mai rar se întâlnesc semne de compresiune medulară. La copil, acest tip de anchiloză e mai frecvent în boala
„STILL”.

4. Anchiloza articulaţiei temporo mandibulare – are o mare frecvenţă în copilărie ducând la importante
dificultăţi în masticaţie şi la retrognaţie, ceea ce dă aspectul de facies de pasăre.

5. Anchiloza articulaţiilor sacro iliace – aceste articulaţii sunt anchilozate în mod excepţional şi nu
determină leziuni osifiante ca în spondilită.

În funcţie de simptomul predominant, unii autori disting următoarele tipuri clinice de deformări articulare:

-Tipul sclerodematos – în care se produce o infiltraţie dură periarticulară, atât la membrele inferioare cât şi
la cele superioare;

-Tipul hidrartrozic – în care există un exudat masiv în cavitatea articulară şi care se reface cu mare
rapiditate după puncţie;

-Tipul telescopant – îm care epifizele erodate se întrepătrund, având drept consecinţă scurtarea segmentului
respectiv;

23
 -Tipul dislocant – caracterizat prin mobilitate excesivă a articulaţiilor inter-falangiene şi meta-carpo-
falangiene prin relaxarea aparatului capsulo-ligamentar;

-Tipul anchilozant – când predomină fibroza capsulară şi fuziunile osoase.

D. Manifestări extrarticulare

1. Devierile articulare – încă din faza prodromală şi din cea de debut, mialgia constituie un simptom
aproape constant, urmat de contractură musculară şi de procese atrofice. Contractura musculară contribuie la
deformările articulare prin hipertonia musculară pe care o provoacă. Atrofia musculară nu e generată numai prin
imobilizarea segmentelor musculo-osoase ci si datorită interesării musculaturii prin procesul reumatoid, şi reprezintă
modificare esenţială mai ales pentru cvadriceps şi muşchii mîinii. În unele cazuri, atrofia musculară, reprezintă
simptomul principal, favorizând „topirea difuză a maselor musculare”, ceea ce constituie un element de o deosebită
gravitate.

2. Modificări la nivelul pielii şi a fanerelor – tulburările de la acest nivel sunt mai caracteristice pentru
extremităţi. Tegumentul regiunii palmare apare deosebit de subţiat, prezintă o transparenţă crescută şi e fin la palpare
chiar şi atunci când bolnavul a exercitat o profesie manuală (această modificare constituie o trăsătură particulară a
poliartritei reumatoide). Se constată o fragilitate marcată a tegumentelor în sensul că după mici traumatisme,
capacitatea de recuperare e foarte scazută („astenie reparatorie”). Răcirea extremităţilor e simptom aproape obişnuit.
Culoarea roz a eminenţelor, precum şi bronzarea pielii sunt elemente caracteristice poliartritei reumatoide.

Uneori ţesutul celular subcutanat al degetelor şi palmelor prezintă modificări acrosclerotice, în sensul că
tegumentele sunt uscate sau prezintă un edem subcutanat al extremităţilor. Membrele inferioare constituie sediul
unor leziuni sclerohipertrofice cu prezenţa de adipozitate subiacentă şi pigmentaţie aceentuată. La nivelul fanerelor,
unghiile prezintă cele mai importante modificări: uscăciune, fibrilitate şi striuri longitudinale, ceea ce conferă
aspectul „unghiilor de cadavru”. Părul se răreşte, devine uscat, are tendinţe la cădere, e depigmentat, la fel şi la
nivelul sprâncenelor. Mucoasele prezintă o serie de tulburări privind glandele salivare şi lacrimale.

3. Nodulii subcutanaţi. Numărul lor variază de la câţiva până la 100, existând o corelaţie între existenţă,
număr şi gravitatea evoluţiei bolii. Sediul cel mai frecvent afectat e juxtaarticulară, unde se produce o presiune
maximă; astfel îi întâlnim la coate şi regiunea occipitală. În ceea ce priveşte dimensiunile lor acestea variază de la un
bob de mazăre până la mărimea unei nuci.

Aceste nodozităţi nu aderă de planurile profunde şi nu sunt dureroase, lucru ce le deosebeşte de nodozităţile
subperiostice din procesele artrozice. Deosebirea dintre nodulii „meynet” din reumatismul articular acut şi cei din
24
poliartrita reumatoidă constă în caracterul acut de scurtă durată a celor din reumatismul articular acut şi dezvoltarea
insidioasă şi evoluţia cronică a celor din poliartrita reumatoidă.

4.Modificări ale ţesutului limfoid : splenomegalia frecventă în 10-15% din cazuri, putând varia ca mărime
de la splenomegalie moderată la splenomegalie importantă; adenopatiile (limfoadenopatie) apar în aproximativ 20-
90% din cazuri şi pot începe chiar din stadiul precoce al bolii; hipertrofiile ganglionare sunt prezente într-o frecvenţă
mai mare în stadiul exudativ. Este vorba despre o micro-poliadenopatie, ce se întâlneşte de elecţie în zonele
supraiacente a articulaţiilor afectate, sediul lor mai frecvent fiind regiunea axilară, olecraniană şi inghinală. Ei se
caracterizează prin faptul că nu sunt dureroşi, nu aderă de planurile profunde şi nu supurează.

5. Modificările oculare : leziunile care însoţesc adesea poliartrita reumatoidă constau în irite (rar la adult,
debutează acut), irido-ciclite (leziunea cu cea mai mare frecvenţă în P.R.), scleromalacia-Perforans (mai des întâlnite
la femei peste 50 de ani) şi se caracterizează prin existenţa unor noduli reumatici tipici în sclerotică şi episcleră, dar
şi sclerita nodulară necrozantă ( similară scleromalaciei-Perforans dar cu fenomene inflamatoare mult mai intense).

6. Simptome cardio- vasculare. Constau în cianoză, spasme vasculare, crio-parestezii, extremităţi reci şi
uneori sindrom Raynaud. Studiile recente au demonstrat existenţa pericarditei a leziunilor valvulare şi chiar a
insuficienţei cardiace. Mortalitatea în P.R. estimată la apoximativ 20%.

7. Modificările pleuro-pulmonare. Acestea se întâlnesc extrem de rar în P.R. faţă de existenţa afectării
pulmonare care e mult mai frecventă, reprezentată de fibroza pulmonară interstiţială, alături de sindromul Kaplan.

8. Modificări digestive –se caracterizează prin existenţa achiliei, element explicativ pentru anorexia din P.R.

9. Modificări renale – la nivel renal apare o complicaţie constantă în P.R. reprezentată de amiloidoză. Între
bolnavii suferind de P.R., apoximativ 30% mor prin insuficientă renală, datorită leziunilor amiloidice, asociate
leziunilor de tip reumatoid.

I.B. 5.4 STADIUL AVANSAT ( Faza terminală)

Dacă în stadiile anterioare tabloul clinic al bolii era dominat de sindromul articular şi starea generală alterată,
după o perioadă de evoluţie de aproximativ 10-20 de ani, în faza terminală elementul principal îl constituie starea de
denutriţie pronunţată şi caşexia.

Ceea ce frapează în aspectul general al bolnavului este contrastul dintre remisiunea fenomenelor
inflamatoare, în sensul că manifestările articulare devin secundare, şi impotenţa funcţională accentuată, respectiv

25
starea de anchiloză avansată. Infirmizarea gravă încheie evoluţia uneia dintre cele mai invalidante afecţiuni
inflamatoare din reumatologie.

Caracteristici: - tegumentele sunt subţiate, cianotice, dând impresia că sunt lipite direct pe articulaţia
voluminoasă şi deformantă; - se constată zone de hiperpigmentaţie alterând cu zone de vitiligo; - bolnavii prezintă
infirmităţi dintre cele mai penibile, deplasarea lor efectuându-se cu mare dificultate, recurgând la cârje şi baston în
mod obligatoriu; - în faze mai avansate bolnavii rămân ţintuiţi în pat, în poziţie de decubit dorsal, cu gambele
flectate pe coapse, coapsele flectate pe bazin, gleznele în flexie plantară şi în echin, gâtul se fixează în flexie pe
torace, iar la nivelul toracelui se produce cifoză; -reduşi la stadiul de infirmi, unii bolnavi al căror proces inflamator
se stabilizează şi la care se constată şi o ameliorare privind starea generală în ciuda deformăriloraccentuate,
anchilozelor şi având mâinile complet dislocate pot trăi până la vârste înaintate ducând o viaţă socială redusă; - ceea
ce atrage atenţia e faptul că unii bolnavi cu P.R. în stadiul avansat , pot executa broderii fine, dantele, picturi, desen
tehnic etc.; - succesiunea puseurilor inflamatoare se produce în continuare, subfebrilitatea se mentine, starea
generală rămâne alterată, fapt care concură la o deprimare profundă; - în aceste condiţii, exitusul e produs printr-o
afecţiune intercurentă de tipul septicemiei, T.B.C. sau unele complicaţii ca însuficienţa cardio-renală, care apare pe
terenul unei caşexii accentuate şi a unei epuizări biologice totale.

I.B. 6. DIAGNOSTICUL POZITIV

I.B.6.1 INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR ÎN POLIARTRITA

REUMATOIDĂ ŞI INTERPRETAREA LOR

Fără a fi patognomonice pentru poliartrita reumatoidă examenele de laborator reprezintă indicii necesare
aprecierii activităţii bolii şi contribuie la precizarea diagnosticului, confirmând de cele mai multe ori prezumţia în
certitudine. Cele mai importante şi semnificative investigaţii biologice, utilizate mai frecvent în practica
reumatologică sunt:

1.V.S.H. – constituie un test pe cât de simplu pe atât de necesar. Creşterea lui caracterizează puseele de
activitate inflamatorie. Odată cu remisiunea fenomenelor clinice, scade până la normalizare. Poate fi element preţios
atât în urmărirea evolutivităţii bolii, cât şi pentru controlul eficienţei tratamentului medicamentos.

26
 Creşterea se întâlneşte aproape constant chiar şi în stadiile incipiente ale poliartritei reumatoide unde V.S.H.-
ul are valori superioare cifrei de 20 mm la prima oră, mergând uneori până la 50 mm/h. Creşte până la 100 mm în
perioada de activitate inflamatorie maximă. Trece de 100 mm/h în unele forme grave rapid evolutive.

Rămâne deocamdată cel mai fidel test pentru a indica prezenţa procesului inflamator, fie de la debutul bolii
sau chiar din cursul evoluţiei bolii. Rămâne "indicatorul” indispensabil al inflamaţiei cronice din poliartrita
reumatoidă.

2. HEMOGRAMA –

a. anemia – normocromă sau hipocromă microcitară este întâlnită la marea majoritate a bolnavilor cu poliartrită
reumatoidă şi mai ales în formele severe sau în stadiile avansate ale bolii. Numărul de hematii nu scade sub 3 mil pe
mm3 sânge, ceea ce caracterizează acest tip de anemie e ferorezistenţa şi răspunsul favorabil la tratamentul
inflamator şi la transfuziile de sânge. Eritropoeza şi absorbţia intestinală a Fe sunt normale. Un fapt biologic obiectiv
e scăderea sideremiei în special la bolnavii cu forme severe şi în stadii avansate.

b. leucocitoza ( şi chiar hiperleucocitoza) – se evidenţiază în poliartrita reumatoidă mai ales la cazurile de debut
brusc poliartralgic, estimat la 25% dintre bolnavi. În formele de poliartrită reumatoidă juvenilă, precum şi în stadiile
precoce ale bolii se constată o creştere a leucocitelor fără a exista vreun factor infecţios. La majoritatea cazurilor cu
poliartrită reumatoidă, valoarea leucocitelor e normală.

c. leucopenia – aproximativ 2% din cazurile de poliartrită reumatoidă se manifestă cu leucopenie (numărul

globulelor albe sub 5000), situaţie întâlnită în special la formele de poliartrită reumatoidă cu evoluţie cronică de
peste 30 de ani precum şi la bolnavii cu splenomegalie.

d. C.R.P. – reprezintă un test de depistare a inflamaţiei reumatoide, a cărei sensibilitate e mai mare în raport cu
V.S.H.-ul. Poate fi prezent în situaţia în care nu s-a accelerat V.S.H.-ul, sau la bolnavii la care testul s-a normalizat.

4. ELECTROFOREZA PROTEINELOR SFERICE – în forma comună a poliartritei reumatoide se

evidenţiază o hiposerinemie cu hiperglobulinemie. În stadiile incipiente şi în formele cu debut acut ( sindrom
poliartralgic acut) se observă creşterea ω 2 globulinelor. Hiperglamaglobulinemia caracterizează poliartritele
avansate. Revenirea la normal se face progresiv după perioade îndelungate de terapie cortizonică şi antiinflamatorie.

5. IMUNOFLORESCENŢA – e utilă în precizarea diagnosticului de poliartrită reumatoidă în formele sero-

negative ale poliartritei reumatoide juvenilă.

6. AMINOACIZII – în majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă se constată scăderea argininei,

tirozinei şi histidinei. Metaboliţii triptofanului, acidul 3-hidroxiantranilic şi kinurenina se găsesc în valori crescute în
urina bolnavilor cu poliartrită reumatoidă în special în formele avansate.
27
 7. FACTORII REUMATOIZI – probele prin care se evidenţiază factorii reumatoizi sunt: WALLER-
ROSE, testul SINGER-PLOTZ şi testul de inhibiţie ZIFF.

Testul WALLER-ROSE are sensibilitate şi specificitate numai în cazurile net conturate ca fiind poliartrită
reumatoidă; valoarea e limitată pentru stadiul incipient al bolii când în marea majoritate a cazurilor reacţia e
negativă. Se consideră pozitivă reacţia când depăşeşte diluţia 1/31 – 1/64.

Testul LATEX –se apreciază ca pozitive rezultatele începând de la 1/20. Testul e pozitiv în aproximativ 70%
din cazuri.

8. F.A.N.(factori anti-nucleari) din P.R. au caracteristic faptul că aparţin în special grupului imuno
globulinei M (igM). Frecvenţa F.A.N. creşte în formele severe ale bolii când se manifestă o evoluţie prelungită în
care apar noduli reumatoizi şi se produc leziuni vasculare; de asemenea o întâlnim la copil în raport cu adolescentul
sau adultul, cu o predominanţă netă la sexul feminin.

9. Complementul seric – în majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă valoarea lui e crescută urmînd
curbele evolutive ale bolii. În lichidul sinovial al poliartritei reumatoide, complementul se află sub valoarea lui
normală, şi uneori scade până la prăbuşire totală.

10. Testul Rozetei reumatoide (imuno cito-aderenţa) – ceea ce caracterizează acest test e sensibilitatea şi
specificitatea, întrucât serveşte la diagnosticarea stadiului precoce al poliartritei reumatoide sero plus şi mai ales a
formelor sero negative.

Aparatul sub aspect practic al acestei reacţii: -permite diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide;
-elimină incertitudinile generate de testele de aglutinare ( waller-rose şi singer-plotz), şi contribuie la precizarea
diagnosticului de poliartrită reumatoidă juvenilă în fază precoce.

11. Lichidul sinovial – vâscozitatea e dată de bogăţia lichidului sinovial în acid-hialuronic, în poliartrita
reumatoidă evidenţiindu-se o scădere marcată a vâscozităţii.

- cantitatea de albumine e mai mare (60-70% din proteine);

- în lichidul sinovial din poliartrita reumatoidă se observă o creştere a proteinelor ce atinge valorile din ser;

- apare şi fibrinogenul împreună cu alte macroglobuline care în mod normal nu se găsesc în lichidul sinovial;

- se constată o scădere marcată a glucozei; procesul reumatoid determină o creştere importantă a lipidelor şi în
special a colesterolului.

I.B. 6.2 EXAMENUL RADIOLOGIC

28
 Examenele radiologice se vor efectua la nivelul tuturor articulaţiilor afectate şi mai ales la mâini, deoarece în
stadiile incipiente radiografiile inter-falangiene-proximale şi meta-carpo-falangiene sunt mai uşor de interpretat
decât cele ale altor segmente. Pentru o corectă interpretare radiologică şi clinică, ele trebuiesc repetate în timp pentru
a se putea studia comparativ modificările produse în totalitatea lor.

I.B. 6.2.1. STADIUL DE DEBUT (leziuni iniţiale)

A. Tumefacţia părţilor moi:

- stadiul incipient nu e prea bogat în modoficări semnificative, ele lipsind în 65-70 % din cazuri;

- în aproximativ 20-25 % din cazuri se constată tumefacţia părţilor moi periarticulare, exprimată prin tumefacţia
fuziformă a acestor ţesuturi;

- radiografia relevă creşterea densităţii spaţiului interarticular şi o îngustare progresivă a acesteia.

B. Osteoporoza – reprezintă unul dintre cele mai importante şi precoce semne radiologice;

- ca particularitate, în fazele de început ea poate fi difuză sau omogenă;

- la nivelul extremităţilor osoase, forma de osteoporoză omogenă îmbracă aspectul de epifiză spălată, alteori aspectul
e lacunar (sub forma unor mici lacune rotunde- „microgeode”); lacunele apărând fie în mijlocul epifizei, fie în
corticală şi provocând scobituri ale conturului osos;

- decalcifierea precoce poate fi considerată ca un fenomen trofic neuro-vegetativ. Tot în stadiile de început se
evidenţiază imagini pseudochistice în calcaneu şi în vecinătatea oaselor lungi, cu alterări ale integrităţii osteo-
cartilaginoase şi lărgirea interliniilor osoase prin exudat;

- pensarea spaţiului articular apare după aproximativ un an de evoluţie;

- la copii brahidactilia se produce ca o consecinţă a închiderii precoce a epifizelor din cauza procesului inflamator
reumatoid;

- printre semnele radiologice precoce apar deasemenea periostită şi scleroza endostală a epifizelor degetelor;

- scurtarea cubitusului duce la devierea ulnară.

I.B.6.2.2. STADIUL CLINIC MANIFEST (perioada de stare)

Ceea ce caracterizează acest stadiu e apariţia unor modificări radiologice mai evidente, a căror semnificaţie
depăşesc în importanţă stadiul anterior, astfel asistăm la apariţia următoarelor aspecte radiologice:

29
 1. Pensarea interliniului articular – exprimă alterarea integrităţii cartilajului articular distrus ireversibil;

- aspectul interliniului e îngustat şi neregulat;

- în cazul în care extremităţile osoase vin în contact direct unele cu altele se ajunge la o fuziune osoasă producându-
se sudura articulaţiei;

- suprafeţele articulare devin neregulate, se distrug, ceea ce are drept consecinţă formarea subluxaţiilor şi a
dislocărilor, predominante la nivelul metacarpienelor 2-5.

2. Eroziunile marginale – constituie o particularitate a conturărilor articulare, fiind predominante la nivelul

capetelor metacarpienelor, metatarsienelor şi falangelor. Majoritatea autorilor consideră eroziunea marginală ca fiind
al 2-lea semn major al bolii. Ele afectează ţesutul osos cortical şi subcortical al suprafeţelor articulare mai ales la
periferia cestuia.

3. Microgeodele şi Geodele – osteoporoza subcondrală se accentuează cu fiecare puseu evolutiv, ămbrăcând

aspectul de micro şi macrogeode. Microgeodele produc ciuruirea ţesutului osos ajungând să-i deformeze conturul;

- au dimensiuni de 2-3 mm fiind frecvent localizate la nivelul masivului carpian şi pe metacarpienele I- II, la
humerus, cap femural, cot şi tarsiene;

- se văd şi în vecinătatea interliniei articulare.

Macrogeodele sunt deasemenea elemente caracteristice, devenind uneori voluminoase. Ulterior se produce o
decalcifiere a întregului schelet osos ceea ce determină pe unii autori să considere poliartrita reumatoidă ca pe o
afecţiune osteopatică de sine stătătoare. Fragilitatea osoasă e determinată pe de o parte de osteoporoza generalizată,
iar pe de altă parte de tratamentele prelungite cu cortizon, ambele favorizând fracturi spontane frecvente. În timpul
remisiunilor clinice se constată şi o retrocedare a modificărilor radiologice, acestea producându-se numai în primii 3
ani faţă de începutul afecţiunii.

I.B.6.2.3 STADIUL AVANSAT SAU TARDIV (faza terminală)

În această perioadă evoluţia leziunilor radiologice se îndreaptă spre agravare, fiind prezente leziuni articulare
avansate, deformări, subluxaţii şi anchiloze. Procesul de osteoporoză din stadiile anterioare determină adevărate
fenomene de osteoliză. În acest stadiu, diafizele metacarpienelor şi falangelor se termină cu extremităţi ascuţite,
denumite „cioc de flaut”.

30
 Tot prin intermediul radiografiilor se evidenţiază subluxaţiile şi depunerile osoase, precum şi mărirea de
volum a extremităţilor metacarpiene, falangiene şi a condililor femurali. O altă caracteristică a bolii e depunerea de
calciu care se face sub formă de osteofite marginale, osificări ale franjurilor intraarticulare şi ale tendoanelor. Se
produc procese de resorbţie a extremităţilor osoase care dau aspectul telescopat al degetelor. Se constată subluxaţia
atlanto-axoidiană, tradusă prin creşterea peste 3 mm a distanţei dintre procesul odontoid şi arcul anterior al atlasului
(radiografia cervicală de profil).

Caracteristicilor acestei faze constau în:

- hipertrofia osoasă predominantă la nivelul articulaţiei genunchiului;

- reducerea tumefacţiilor periarticulare care sunt înlocuite prin procese de atrofie osoasă, la care se adaugă dislocări
şi anchiloze;

- în stadiile radiologice, când perioada de evoluţie clinică a fost depăşită, se observă un proces de recalcifiere
parţială a scheletului cu formarea unor osteofite în ciuda faptului că leziunile cartilaginoase sunt ireparabile şi
persistente;

- în cazurile avansate care au prezentat o evoluţie gravă se constată fenomenul de „absorbţie osoasă” ce
caracterizează forma mutilantă a poliartritei reumatoide.

I.B. 7. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

Importanţa acestuia e foarte mare la începutul suferinţei când boala poate fi confundată cu mai multe alte
entităţi, cele mai importante fiind lupus eritematos sistemic, reumatismul articular acut, spondil- artropatiile- sero-
negative, artroza, guta şi artrita psoriazică.

În stadiile tardive ale bolii, după apariţia distrucţiilor şi a deformărilor articulare semnificaţia diagnosticului
diferenţiat scade foarte mult.

Lupus eritematos sistemic:

- expunerea la soare şi în special la ultraviolete B, este cunoscută ca fiind unul din factorii declanşatori ai lupusului
şi ai apariţiei simptomelor;

- pe masură ce afecţiunea evoluează, bolnavii cu lupus prezintă rash-ul cutanat.

Reumatismul articular acut:

- este produs de o infecţie faringiană cu streptococ betahemolitic de grup A (faringită streptococica acută);
31
- dureri articulare (poliartralgiile) fară fenomene de inflamaţie;

- este excepţional înainte de 3 ani şi foarte rar după vârsta de 25 ani, recăderile scazând cu vârsta.

Spondil- artropatiile- sero- negative:

- este o afecţiune inflamatoare cronică, caracterizată prin afectarea coloanei vertebrale (cu lezare precoce a
articulaţiilor sacroiliace) şi a articulaţiilor periferice şi entezelor;

- reducerea mobilităţii coloanei vertebrale şi a expansiunii cutiei toracice;

- durere dorsală/lombară cu caracter inflamator, artrită asimetrică, durere fesieră alternantă, dactilită, entezita,
uretrita sau cervicita nongonococică, diaree acută,

Artroza:

- cuza degenerativă, având ca trăsătură comună distrugerea cartilajului articular;

- Artroza apare atunci când se strică echilibrul între formarea şi distrugerea de componente ale cartilajului;

- cracmente la mobilizare.

Guta:

- formă de artrită caracterizată prin episoade dureroase secundare inflamaţiei articulaţiilor;

- boala este mai frecventă la sexul masculine;

- durere nocturnă intensă;

- prurit tegumentar (mâncărime a pielii) şi exfolierea pielii apărută după remiterea atacului de gută.

Artrita psoriazică.:

- care afectează ligamentele si tendoanele, fascii si articulaţii şi care poate să apară chiar şi în lipsa componentei
tegumentare (psoriazisul clasic);

- modificări unghiale: acestea devin friabile, îşi modifică aspectul, sunt decolorate, apar în "pată de ulei", se
ingroaşă şi se desprind de patul unghial;

- există şi artrita psoriazică juvenilă, reprezentând 8 - 20% din totalitatea cazurilor de artrită juvenilă. Debutează în
jurul vârstei de 10 ani şi este monoarticulară.

32
 I.B.8 TRATAMENTUL POLIARTRITEI REUMATOIDE

Atât timp cât etiopatogenia bolii e incomplet elucidată, tratamentul e simptomatic şi numai în parte
patogenic, neputându-se vorbi de o profilaxie reală a afecţiunii ci doar de profilaxia stadiilor avansate sau a
complicaţiilor.

Obiectivele pe care le vizează terapia poliartritei reumatoide sunt:

- combaterea fenomenelor dureroase şi a tumefacţiilor cu păstrarea funcţionalităţii articulare;

- prevenirea si corijarea deformaţiilor, anchilozelor şi atrofiilor musculare;

- recuperarea capacităţii de muncă prin urmărirea readaptării la gestualitatea obişnuită profesională şi casnică.

Deoarece afecţiunea e prin definiţie evolutivă, criteriul de individualizare şi dozare a terapiei poliartritei
reumatoide este evolutivitatea care se va aprecia în raport cu semnele clinice (manifestate prin redoare, durere,
tumefacţie) şi examenul serologic (creşterea V.S.H.-ului, fibrinogenului şi depistarea factorului reumatoid) .

E de dorit ca tratamentul să fie aplicat cât mai precoce, ceea ce impune ca o condiţie esenţială, precizarea în
timp a diagnosticului. În cadrul principiilor terapeutice ale poliartritei reumatoide, o atenţie specială impune
adaptarea tratamenului în funcţie de forma clinică, stadiul bolii, vârsta bolnavilor. În acest sens se vor respecta
următorii parametrii: - tratamentul să fie instituit precoce; - conduita terapeutică să fie complexă; - tratamentul
continuu până la vindecarea sau oprirea din evoluţie a bolii.

I.B.8.1. TRATAMENTUL IGIENICO – DIETETIC

A. REPAUSUL. În perioada puseului activ al poliartritei reumatoide la începutul aplicării terapiei

complexe, se impune cu necesitate repausul absolut la pat, măsură ce are ca scop atenuarea fenomenelor dureroase
articulare şi combaterea spasmelor musculare şi a contracturii, şi care asigură ameliorarea stării generale( - în
formele uşoare de boală – repaus 4,6 zile; - în cazuri cu evoluţie severă – repaus menţinut 3,4 săptămâni).

Într-o etapă ulterioară repausul va fi menţinut dar nu se va prelungi exagerat întrucât inactivitatea musculară
poate determina osteoporoza, atrofii musculare, şi chiar anchiloze, motiv pentru care el va fi alternat cu mişcare
pentru a favoriza o bună mobilitate articulară, urmărindu-se o curbă gradată şi lină a mişcărilor şi nicidecum
transformarea lor în eforturi care să producă senzaţie de oboseală.

Poziţiile funcţionale pe care trebuie să le recomandăm bolnavului de poliartrită reumatoidă în faza acută sunt:
33
- mâna 35˚ flexie dorsală a pumnului cu moderată înclinaţie radială şi uşoară supinaţie;

- articulaţiile M.C.F. şi I.F.P. vor fi în flexie la 30˚ ;

- cotul va fi în flexie de 70- 80˚ cu discretă supinaţie a antebraţului;

- umărul e bine să fie pus în poziţie de uşoară ABD. , ante-flexie la 35-40˚ şi discretă rotaţie internă;

-şoldul va fi pus în uşoară flexie, genunchilor le va fi permisă o uşoară flexie de 10-15˚, dar poziţia cea mai indicată
este în extensie;

- piciorul se recomandă a fi pus în unghi de 90˚ pe gambă, sprijinit pe un plan drept.

B. DIETA.

Se recomandă o alimentaţie în general variată fără carenţe, echilibrată. E de preferat reducerea moderată a
glucidelor, un regim hiperproteic la care se adaugă săruri minerale, vitamine şi tonice generale.

C. CLIMATUL

Întrucât frigul şi umezeala reprezintă factori favorizanţi în declanşarea afecţiunii sau a unui nou puseu, se
recomandă ca în fazele acute, bolnavii să evite localităţile reci şi umede, chiar când sunt în condiţii de repaus
(climatul sec şi cald are efect favorabil).

Climatul excitant puternic plus variaţiile meteorologice importante reprezintă noxe reale pentru bolnavii cu
poliartrită reumatoidă.

D. ASANAREA INFECŢIILOR DE FOCAR

Asanarea are ca scop suprimarea unei surse de infecţii ce reprezintă un mijloc de modificare a reactivităţii
organismului şi constituie o măsură utilă medicală sau chirurgicală care trebuie realizată chiar de la începutul
tratamentului,în ciuda faptului că după asanare nu se constată o ameliorare vizibilă a evoluţiei poliartritei
reumatoide.

I.B.8.2. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Constituie baza abordării terapeutice a poliartritei reumatoide. Unul dintre cele mai semnificative şi mai
moderne criterii, împarte substanţele medicamentoase după efectul lor asupra evoluţiei bolii, în S.M.A.R.D.

34
(medicamente antireumatice modificatoare de simptome) – care includ A.I.N.S.( antiinflamatoare non-steroidiene) şi
corticoizi; şi D.M.A.R.D. (medicamente antireumatice modificatoare ale bolii), care cuprind sărurile de aur,
antimalaricele de sinteză, sulfasalazina, D-penicillamina, medicaţia imuno supresoare nespecifică de tip MTX
(metotrexat), ciclofosfamida, azatioprina şi mai nou leflunomida.

Tratamentul simptomatic în poliartrita reumatoidă are următoarele caracteristici: - controlează durerea şi

tumefacţiile articulare; - ameliorează sindromul inflamator nespecific; - nu influenţează progresia bolii; - se poate
asocia terapiei remisive; - are un risc important de reacţii adverse care determină o morbiditate semnificativă.

I.B.8.3 TRATAMENTUL ORTOPEDICO – CHIRURGICAL AL POLIARTRITEI

REUMATOIDE

În stadii avansate când există numeroase şi importante deformări, vizează o serie de măsuri corectoare ale
poziţiilor vicioase şi anchilozelor. În fazele mai puţin avansate se instituie o serie de măsuri preventive în scopul
evitării redorilor şi a poziţiilor nefuncţionale şi restabilirii sinergiilor musculare, pe scurt se preîntâmpină invalidarea
gravă a bolnavului.

Mijloacele ortopedice utilizate în acest scop sunt gipsurile şi atelele de repaus articular. Acestea din urmă, din
gips sau materiale sintetice, sunt utilizate pentru obţinerea reapausului articular şi sunt folosite pe perioade scurte
mai ales la nivelul mâinilor, menţinându-se în timpul nopţii şi ziua intermitent. Îndepărtarea lor se va face numai
pentru efectuarea anumitor mişcări.

Corectarea poziţiilor vicioase se realizează prin metoda imobilizării repetate în aparat gipsat, care are în
vedere o poziţionare cât mai apropiată de cea fiziologică. Când mijloacele ortopedice sunt ineficiente se indică
tratament chirurgical care se referă la sinovectomie (urmăreşte înlăturarea ţesutului reumatoid patologic) şi mijloace
ortopedico-chirurgicale corectoare. Se referă la : - mobilizări articulare sub anestezie cu tracţiuni constitutive; -
capsulotomii; - alungiri de tendoane şi transpoziţii; - rezecţia stiloidei cubitale şi a capetelor metatarsienelor; -
osteotonii, artrodeze, artroplastii.

I.B.8.4 B.F.K.T.

Terapia balneo-fizicală este extrem de utilă ca terapie adjuvantă cu condiţia ca ea să fie indicată judicios,
raţional şi individualizată în raport cu stadiile bolii şi momentul optim aplicării ei. Se recomandă aplicarea cu grijă a

35
fiecărei proceduri cu supraveghere susţinută.O contraindicaţie obligatorie este reprezentată de stadiile active ale
poliartritei reumatoide.

Mijloacele terapeutice fizicale sunt căldura, masajul, hidroterapia, electroterapia-RÖENTGEN, terapie

ocupaţionala, reeducare funcţională plus balneaţie. Mijloacele balneo-fizicale exercită o acţiune antiinflamatoare
atunci când căldura e elemtul principal al terapiei, având ca efecte: - îmbunătăţirea metabolismului oxidativ; -
ameliorarea circulaţiei şi a mediului ionic; - creşterea schimburilor între sânge şi ţesuturi.

Obiectivele tratamentului fizical sunt reprezentate de: - diminuarea durerii; - prevenirea sau corectarea
deformărilor articulare; - ameliorarea funcţiilor articulare şi a troficităţii părţilor moi; - în stadiile subacute şi cronice
sunt indicate aplicaţiile calde locale, respectiv : - căldura umedă; - parafină sau nămol; - R.I.R.; - R.U.V.; - diatermie;
- raze ultrascurte. Toate acestea având o acţiune analgezică, producând relaxarea musculaturii contractate şi
ameliorarea funcţiilor trofice. Băile calde generale – minerale sau de plante, au rol sedativ, durată maxim 30 min,
temperatură 38˚. De preferat a se asocia cu kinetoterapia activă, selectivă şi contra-rezistenţă. Curenţii diadinamici –
sub forma ionizărilor cu sulfat de magneziu, calciu 2%, novocaină 1%. Ultrasonoforeză (ultrasunete) – cu unguent
cu hidrocortizon. Ultrascurte – în doze medii sau oligoterme, efect analgetic. Masajul – precede mobilizările active
şi este recomandat a se efectua usor şi progresiv. Acesta activează circulaţia şi este tonifiant. Röentgeterapia poate fi
încercată în doze sedative în localizări foarte dureroase (articulaţia temporo-mandibulară) , în doze de 150-300
radiani pe câmp, la interval de 4 zile.

Radioterapia – este indicată în special la debutul bolii, atunci când bolnavul prezintă mici tumefacţii, mai
ales la nivelul mâinilor şi picioarelor. Formele cu debut M.C.F. şi I.F. beneficiază în mod deosebit faţă de cele cu
debut carpian. Balneaţia (tratamentul balnear) – poate aduce un aport pozitiv, atunci când e instituită numai în fazele
de acalmie ale poliartritei reumatoide şi când v.s.h.-ul nu depăşesşte 40 mm/h. Balneoterapia e contraindicată în
fazele active ale bolii sau când după primele băi reapar fenomenele inflamatoare exudative. În balneaţie se utilizează
apele sulfuroase (cu prudenţă), apele clorurosodice, precum şi pieloidoterapia. Staţiuni – Felix, Mangalia, Eforie
Nord, Amara, Techirghiol.

I.B.8.5 TERAPIA OCUPAŢIONALĂ

Se adresează posibilităţilor funcţionale a segmentelor articulare afectate, în acest scop urmărindu-se

restaurarea forţei musculare şi creşterea amplitudinii mişcărilor articulare.

Activităţi manuale indicate: croşetat, tricotat, cusut, pictat, olărit, caligrafie. Vor fi stimulate exerciţii în
vederea realizării unor activităţi zilnice (A.D.L.) : pieptănat, îmbrăcat, spălat.

36
 II . TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC
II.1 GENERALITĂŢI

Kinetoterapia provine din grecescul kinesis =mişcare şi therapeia =tratament, adică terapie prin mişcare.
Cunoscută popular ca şi gimnastică medicală, kinetoterapia este de fapt o specialitate medicală care asigură prin
tehnici şi metode specifice recuperarea sau refacerea funcţiilor şi structurilor organismului uman compromise de
boala sau traumatisme. Poate avea un rol profilactic (menţinerea stării de sănătate şi prevenirea bolii) sau curativ
(vindecarea, ameliorarea unor boli sau prevenirea agravării unor afecţiuni deja existente, refacerea rapidă post
operatorie, după traumatisme, după activitatea sportivă).
Ca şi obiective , kinetoterapia cuprinde:

- corectarea posturii si aliniamentului corpului ( ex: cifoze, scolioze etc.);

- cresterea mobilităţii articulare ( ex: post imobilizare dupa fracturi, in afectiuni reumatismale);
- recuperarea forţei musculare (ex: post operatii de menisc, fracturi);
- recuperarea elasticităţii si rezistentei musculare (ex: dupa rupturi musculare);
- imbunatatirea coordonării neuromotorii, controlului şi echilibrului (ex: dupa accidente vasculare cerebrale, boala
Parkinson);
- recuperarea cardio-respiratorie (ex: post infarct miocardic, afectiuni respiratorii);
- refacerea capacităţii de efort (ex: pentru sportivii de performanta sau in convalescenta) ;
- imbunatatirea capacitatii de relaxare (ex: managementul stressului, atacul de panica);
- reeducarea sensibilitatii ( ex: parestezii, post accidente vasculare cerebrale).
Rolul kinetoterapiei este de a recîştiga şi păstra calitatea vieţii, prin recuperarea cît mai deplină a capacităţilor
funcţionale ale individului. Tocmai de aceea, ea nu trebuie privită ca o variantă optională, ci ca o necesitate, avind în
vedere că orice afecţiune netratată sau nerecuperată la timp se poate agrava, uneori compromiţînd ireversibil starea
de sănătate şi echilibru a fiinţei umane.
În cadrul tratamentului kinetoterapeutic intră şi masajul care are rolul de a pregăti organismul pentru efortul
susţinut pe parcursul şedinţei de kinetoterapie. Termenul de “massage”, de origine franceză, a fost folosit pentru
prima dată în 1813, tehnica fiind cunoscută încă din perioada antică.

37
 Masajul reprezintă o prelucrare metodică a părţilor moi ale corpului prin acţiuni manual sau fizice în scop
fiziologic sau curativo - profilactic. Fiind totodată un important mijloc în programul de fizioterapie şi recuperare
medicală. Astfel spus masajul constă în manevre executate cu mâna liberă sau cu anumite aparate şi dispozitive
pentru a influenţa favorabil activitatea ţesuturilor subcutanate, muscular dar şi activitatea unor organe aflate fie în
profunzime, fie la distanţă de locul masat.
“Prelucrare metodică” deoarece se acţionează din afara organismului, subiectul masat nu consumă energie,
nu i se cere acestuia o participare activă la efectuarea masajului, e metodică pentru ca e bine sistematizată, se
desfăşoară după anumite principii şi reguli, are un început, o desfăşurare posibilă şi un sfârşit, toate metodele
efectuate fiind metodic selecţionate şi aplicate.
Se poate spune că masajul întreţine şi reface elasticitatea ţesuturilor care favorizează mişcările corpului dar în
acelaşi timp dezvoltă tonusul cât şi rezistenţa elementelor ce au rolul de a fixa şi proteja ţesuturile şi organele.
Activând circulaţia sangvină, sunt stimulate schimburile nutritive locale, având loc şi o intensificare a eliminării
rezidurilor metabolice. În mod normal, rezervele de grăsime se depun în straturile de ţesut conjunctiv subcutanat fie
uniform, fie mai mult în anumite regiuni ale corpului. În cazurile de obezitate, alături de exerciţiile fizice, masajul
contribuie la resorbţia şi scăderea acestor depozite din ţesuturi.
Cunoaşterea efectelor fiziologice ale masajului face posibil o mai bună întelegere a beneficiilor asupra
sănătăţii şi stării de bine a corpului, deoarece ceea ce se produce sub mâinile terapeutului în timpul şedinţei de masaj
are o influenţă profundă asupra stării de sănătate şi asupra armoniei propriului corp. Acţiunea masajului asupra
corpului indiferent de manevra sau procedeul folosit este în primul rând mecanică, respectiv directă asupra pielii şi
indirect asupra asupra ţesuturilor din profunzime, sau la distanţă de locul masat atunci când este vorba de masaj
reflexogen.
Terapia ocupaţională, este definită ca fiind o activitate mentală sau fizică, prescrisă sau dirijată. Ea
contribuie la refacerea sau grăbirea ei, în urma unei boli sau unei leziuni. Terapia ocupatională, o metodă de
tratament a anumitor tulburari fizice sau mentale, prescrisă de medic şi aplicată de specialişti calificaţi, folosind
munca, sau orice altă ocupaţie, în vederea vindecării afecţiunii sau sechelelor sale.
Se poate clasifica prin :
- terapia ocupatională recreativă ce cuprinde tehnici de exprimare prin desen, pictură, gravură, mânuit marionete,
scris, scultură, tehnici sportive prin diverse jocuri, tehnici recreative, jocuri distractive adaptate persoanelor cu
dizabilităţi ( şah cu piese grele, fotbal de masă cu minge de ping-pong, jocuri cu figurine de plumb);
- terapia ocupatională functională, reprezintă o formă de ergoterapie dirijată si controlată, având ca scop executarea
unor anumite mişcări în cadrul muncii sau ocupaţiei respective în care sunt incluse tehnici de bază formate din unele
activităţi practice şi tehnici complementare;

38
- terapia ocupatională profesională, care se poate aplica în centre de recuperare bine dotate şi utilate;
- terapia ocupatională retribuită care poate fi utilizată ca formă economică pentru bolnavii care recuperează spontan
o paralizie sau au suferit un tratament paliativ al sechelelor şi şi-au recâstigat mişcările principale.
Scopul terapiei ocupaţionale este de a stimula încrederea în sine şi de a-şi dezvolta personalitatea, de a
organiza un program de mişcări dirijate în condiţii de lucru. Obiectivele şi efectele terapiei ocupaţionale sunt:
- înlaturarea tulburărilor funcţionale pasagere simple sau multiple, prezente într-o serie de afecţiuni sau în variate
asociaţii, în care este necesară reeducarea gestuală, deci recuperarea unui deficit motor;
- reeducarea mijloacelor de exprimare, implicând vorbirea, atitudinea, comportamentul;
- restabilirea independenţei, sub aspect psiho-somatic;
- efectele constau în menţinerea funcţiei tuturor grupelor musculare atât pentru regiunea afectată cât şi pentru
celelalte regiuni şi conservarea unei bune funcţii a articulaţiilor neimplicate în procesul patologic şi întărirea
musculaturii deficient;
- prin mişcări analitice şi globale, se obţin rezultate bune pe linia îmbunătăţirii amplitudinii de mişcare;
- efectele psihice se reflectă în calmarea stării de nelinişte a pacientului, dezvoltarea atenţiei, dispariţia descurajării şi
renaşterea speranţei, păstrarea obişnuinţei activităţilor zilnice şi diminuarea complexelor de inferioritate;
- efectele psiho-sociale se concretizează în întreţinerea relaţiilor cu celelalte personaje în capatarea încrederii în sine
şi în alţii şi în obţinerea perspectivei de încadrare socială în viitor.
Regulile principale de aplicare a terapiei ocupaţionale au în vedere stadiul dizabilităţii, analiza ocupaţiei,
confruntarea informaţiilor obţinute.

II. 2 MASAJUL

În cadrul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, boala afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
extremităţilor,membrelor, în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Masajul este indicat
a se executa la nivel articular, şi anume asupra articulaţiei mâinii, cotului, umărului, piciorului, genunchiului cât şi
şoldului.

II. 2.1 Masajul Articulaţiei MÂINII

La nivelul mâinii se execută masaj zonal pe mână, manevrele pe care se pune accentul sunt frământatul şi
fricţiunile ( datorită musculaturii).

ARTICULAȚIA MÂINII DREPTE

39
Netezire cu o mână- pe grupa de muşchi de pe partea cubitală, după pe grupa de muşchi de pe partea radială, după pe
grupa de muşchi de pe partea posterioară;

Netezire cu mai multe degete- pe aspectul anterior şi pe aspectul posterior;

Netezire sub formă de pieptăne- pe faţa palmară de la nivelul spaţiilor interdigitale, cu accent cu nodozităţile, după
se trece la Frământat.

FRĂMÂNTATUL

Frământat cu o mână- pe grupa de muşchi de pe partea cubitală, radială şi posterioară;

Frământat cu 2 mâini- pe grupa de muşchi de pe partea cubitală, radială şi posterioară;
Frământat în contratimp- pe grupa de muşchi de pe partea cubitală, radială şi posterioară.
Poziţia pacientului va fi cu mâna în şold , vârful degetelor orientate spre sol, pentru ca grupele de muşchi să
stea relaxate. Se prelucrează până la 1/3 inferioară braţ datorită inserţiilor musculare. Pe partea posterioară se pleacă
de la gâtul mâinii până superior de olecran. După frământat în contratimp se fac toate netezirile şi se trece la geluire.
GELUIREA
Geluire pe aspectul anterior
Geluire pe aspectul posterior.Se intercalează toate manevrele de netezire şi se trece la fricţiuni.
FRICŢIUNILE
Fricţiune cu mai multe degete pe aspectul anterior şi posterior a mâinii şi a antebraţului.
MASAJUL ZONAL PE FAŢA PALMARĂ
Netezire cu o mână doar pe aspectul palmar, începând de la pulpa degetelor până la articulaţia pumnului;
Netezire cu mai multe degete pe aspect palmar şi pe aspect dorsal de la spaţiul interdigital până la articulaţia mâinii;
Netezire sub formă de pieptăne
Frământat cu o mână pe partea cubitală de la falanga distală 5, eminenţa hipotenară, până pe articulaţia pumnului.
Frământat cu o mână pe partea radială de la falanga distală 1 , eminenţa tenară, , până pe articulaţia pumnului.
Frământat cu o mână pe partea inferioaraă a palmei, pornind de la degetul 5 spre degetul 2 (articulaţiile metacarpo-
falangiene).
Frământat cu2 mâini pe partea cubitală şi pe partea radială
Frământat în contratimp pe partea cubitală si pe partea radială. Se intercalează manevrele de netezire specifice zonei
şi se trece la geluire pe faţa palmară şi pe faţa dorsală. Se intercalează manevrele de netezire specifice zonei şi se
trece la fricţiune pe faţa palamară şi pe faţa dorsală. Se intercalează manevrele de netezire specifice si netezitile
regionale şi se trece la batere.

40
 BATERE
Batere cu o mână pe antebraţ şi palmă;
Batere cu partea cubitală şi sub formă de ciupitură pe partea anterioară şi posterioară a antebraţului;
Batere cu partea cubitală şi cu pumnul pe faţa palmară. Se intercalează netezirile cu o mână şi trecem la vibraţii.

VIBRAŢII
Vibraţii cu o mână pe partea anterioară şi pe partea posterioară;
Vibraţii cu mai multe degete;
Vibraţii zonale. Pe palmă vibraţiile se fac cu nodozităţile. Se intercalează netezirile cu o mână şi se trece la rulat şi
cernut pe antebraţ. După netezire se trece la membrul Stâng.

II. 2.2 Masajul Articulaţiei COTULUI

Ca şi delimitare zonală- partea inferioară a cotului este delimitată de extremitatea proximală a oaselor cubitus
şi radius, iar la partea superioară de xtremitatea distală a humerusului. Pacientul în şezând sau de preferat în decubit
contralateral, în cadrul acestei regiuni se execută masaj zonal pe articulaţia cotului, manevrele pe care se vor pune
accent sunt geluire şi fricţiuni.

COTUL DREPT

Netezire cu o mână- pe grupa de muşchi de pe partea cubitală, radială şi posterioară.

Netezire cu mai multe degete- pe partea anterioară şi posterioară.

Netezire zonală cu partea cubitală pe plica cotului- terapeutul se poziţionează lateral, cu mâna dreaptă prinde
mâna pacientului de la nivelul 1/3 distale a antebraţului şi realizează o uşoară flexie a cotului de aproximativ 45◦.
Parte cubitală a mâinii stângi se fixează pe partea latero- internă a articulaţiei cotului şi execută netezire pe linia
articulară până pe partea latero- externă. Se revine şi se reia.

Netezire cu ambele police pe capsula articulară (parte posterioară)- degetele 2-3 de la ambele mâini fixte pe
plica cotului, cele două police poziţionate în fosa olecraniană efectuează neteziri pe capsula articulaţiei cotului,
urmărind fosa şi olecranul până la epicondilii humerali şi în continuare spre partea laterală pe marginea acestora
până la plica cotului.

Apoi se trece pe partea laterală a epicondilului ulnar, se execută neteziri pe marginea ulnei până la partea
posteioară (traseul descris reprezintă inserţia capsulei articulare). Pentru această manevră poziţia pacientului este cu
mâna pe şold. Se revine şi se reia.

Netezire cu 2 degete pe plica cotului- poziţia pacientului este aceeaşi, mâna în şold, policele de la ambele
mâini se fixează în partea superioară a fosei olecraniene, iar degetele 2-3 de la ambele mâini se fixează pe plica

41
cotului, faţă în faţă pe linia mediană a acesteia. Se efectuează netezire până la nivelul epicondililor. Se intercalează
netezire cu o mână şi se trece la frământat.

Frământat cu o mână , cu 2 mâini şi în contratimp respectând traseele şi delimitările ca la masajul braţului.

Intercalându-se netezire cu o mână între tipurile de frământat. După frământat în contratimp se efectuează neteziri
specifice şi se continuă cu geluire.

Geluire cu mai multe degete pe anterior şi posterior ca la masajul braţului şi se trece la geluire zonală pe
articulaţia cotului: - geluire transversală pe plica cotului- o mână susţine antebraţul în uşoară flexie, degetele 2-3
sau deget pe deget execută geluire, urmărind linia articulară începând de pe epicondilul extern până pe epicondilul
intern.

-geluire longitudinală pe plica cotului- o mână susţine antebraţul pacientului în supinaţie, cealaltă
mână cu degetele 2-3 fixate la nivelul 1/3 superioare a antebraţului execută geluire până la 1/3 mijlocie a
braţului.

-geluire posterioară pe capsula articulară- ca la netezire

-geluire deget pe deget pe capsulă- ca la netezire. Se intercalează neteziri specifice mai întâi zonal
după care regional şi se trece la fricţiuni.

Fricţiuni cu mai multe degete pe anterior şi posterior, fricţiuni zonale pe articulaţia cotului (transversal,
longitudinal, posterior pe capsulă şi deget pe deget). Se intercalează neteziri specifie şi se trece la batere, care are
aceeaşi formă ca la braţ. Se intercalează netezire cu o mână şi se trece la vibraţii.

Vibraţii cu o mână pe partea cubitală, radială şi posterioară, cu mai multe degete pe anterior şi posterior,
zonale pe articulaţia cotului ca la geluire. Se intercalează netezire cu o mână şi se trece la manevre complementare,
rulat şi cernut pe braţ şi antebraţ, după care se trece la masajul articulaţiei cotului stâng.

II. 2.3 Masajul Articulaţiei UMĂRULUI sau a centurii scapulo- humerale

Delimitare zonală: partea superioară- articulația umărului este delimitată de cavitatea acetabulară; partea
inferioară- colul anatomic al capului femural.

Pacientul în șezând sau decubit contralateral. În cadrul acestei regiuni masajul zonal se execută pe articulația
umărului, pe omoplat și pe articulația acromio- claviculară, manevrele pe care se pune accent fiind geluirea și
fricțiunea. Pentru obținerea unui efect mult mai mare, ordinea de prelucrare este indicată a fi următoarea:

42
 -partea postero- superioară și anterioară a hemitoracelui; - brațul; -și articulația propriuzisă a umărului.

UMĂRUL DREPT

Pacientul în șezând pe scaun cumâna pe șold; maseur ortostatism.

Netezire cu o mână pe partea anterioră și posterioară- mâna stângă fixată pe articulația umărului parte
posterioară, mâna dreaptă poziționată pe 1/3 mijlocie distală a brațului pe partea latero- anterioară. Netezire pe
fasciculele Deltoidului (anterior), pornind de la vârful deltoidian, articulația umărului, porțiunea anterioară torace,
îmbracă pectoralul până la nivelul coastelor 5- 6, la femei până la regiunea mamelonară.

Pentru partea posterioară- mâna dreaptă fixată pe porțiunea anterioară a umărului, stânga pe 1/3 mijlocie
distală braț, partea postero- laterală, degetele pe fasciculele posterioare, netezire de la vârful veului deltoidian,
deltoid fascicule posterioare, articulația umărului, marginea superioară a omoplatului, fața dorsală până la unghiul
inferior al omoplatului.

Netezire cu 2 mâini- palmele fixate pe 1/3 brațele, mâna dreaptă pe partea antero- laterală, stânga pe postero-
lateral. Netezire pe deltoid până pe articulația umărului, de unde se continuă cu o mână pe pectoral și cealaltă pe
omoplat. Netezirea se realizează și in sens invers.

Netezire cu mai multe degete- parte anterioară- stânga fixează partea posterioară a articulației umărului,
dreapta suspendată la nivelul 1/3 mijlocii a brațului, indexul pe vârful veului deltoidian, celelalte degete pe șanțul
dintre fascicule. Netezire pe deltoid până pe articulația umărului și în continuare cu index și medius pe acromion -
(porțiunea anterioară a acestuia) și pe claviculă până la manubriul sternal, se revine și se continuă netezire pe
fasciculele anterioare al deltoidului, de la vârful veului deltoidian până pe articulați umărului.

-porțiune posterioară- dreapta fixează porțiunea anterioară a articulației, stânga

suspendată la nivelul 1/3 mijlocii a brațului, indexul pe vârful veului deltoidian, degetele pe șanțul între fascicule.
Netezire până pe articulația umărului, în continuare pe partea posterioară acromion, muchia superioară omoplat,
până la unghiul superior, se revine și se continuă cu netezire pe fasciculele posterioare ale deltoidului de la vârf până
la articulația umărului.

-pe omoplat- stânga suspendată deasupra articulației umărului, indexul pe

partea posterioră a muchiei anterioare a omoplatului, mediusul pe muchia anterioară. Netezire până la vârful inferior
al omoplatului, se revine, după care stânga se suspendă deasupra vârfului superior al omoplatului cu indexul pe
muchia mediană, iar mediusul pe partea posterioară a omoplatului, netezire până la vârful inferior al omoplatului.

43
 Netezire cu degetele 2-5 de la ambele mâini- policele ambelor mâini fixate în axilă, degetele 2-5 de la mâna
dreaptă cu ultima falangă pe acromion și linia articulară anterioară, iar degetele 2-5 de la mâna stângă cu ultima
falangă pe acromion și linia articulară posterioară. Netezire concomitent cu ambele mâini pe linia articulară până la
plica axilară.

Netezire cu partea cubitală- parte anterioară-mâna stângă susține cotul pacientului cu antebrațul flectat în
ușoară proiecție în față și ridicat în axa articulației, Netezire cu partea cubitală de sub extremitatea distală a
acromionului pe linia articulară până la plica axilară.

-pentru partea posterioară- mâna dreaptă susține cotul pacientului, brațul în

ușoară proiecție în spate, ridicat în axa articulară, mâna stângă se fixează cu partea cubitală sub extremitatea distală a
acromionului și execută netezire pe linia articulară până la plica axilei.

Netezire sub formă de pieptăne pe deltoid- de la vârful veului deltoidian până la articulația umărului. Se
intercalează netezire cu 2 mâini și se trece la frământat.

Frământat cu o mână, cu 2 mâini și în contratimp- pe partea anterioară- mâna stângă fixează articulația
cotului fiind poziționat pe partea postero- laterală a brațului, mâna dreaptă la nivelul 1/3 mijlocii între deschiderea
policelui și celelalte degete aflându-se fascicolul anterior al deltoidului. Frământat adunând concomitent până pe
articulația umărului apoi, mâna dreaptă fixată pe hemitorace anterior drept la nivelul coastelor 5-6, iar la femei
deasupra regiunii mamelonare, întredeschiderea policelui și a indexului aflându-se fascicolul marelui pectoral. Se
execută frământat până la articulația umărului.

-pe partea posterioară- mâna dreaptă fixează articulația

cotului fiind poziționată pe partea antero- laterală a brațului. Mâna stângă fixată pe 1/3 mijlocie a brațului
întredeschiderea policelui și a indexului aflându-se fasciculele posterioare ale deltoidului. Frământat adunând
concomitent de la vârful veului deltoidian până pe articulația umărului. Se revine, se reia, după care mâna stângă se
fixează pe hemitoracele posterior și lateral drept, indexul și celelalte degete pe omoplat, policele pe linia mediană
subaxilară, întredeschiderea degetelor se află cei 2 mușchi rotunzi. Frământat pornind de la nivelul unghiului inferior
adunând concomitent cu policele și celelalte degete până în apropierea axilei unde policele rămâne blocat sau fixat și
se continuă adunând numai cu celelalte degete spre police până la articulația umărului.

Se revine și se reia după care mâna stângă se fixează pe partea superioară a articulației umărului, vârful
degetelor orientat spre vertebra C7, policele pe partea superioară și anterioară a fibrelor trapezului, indexul și
celelalte degete pe partea posterioară a omoplatului, întredeschiderea degetelor se află fasciculele orizontale ale
trapezului, frământat până la unghiul costo- vertebral.

44
 Dacă înainte nu s-an prelucrat hemitoracele drept parte posterioară, se prelucreayă și romboizii de la nivelul
unghiului inferior a omoplatului până la nivelul unghiului superior. Se intercalează netezirile cu 2 mâini și se trece la
frământat cu 2 mâini și neteziri cu 2 mâini, după care frământat în contratimp și netezirile specifice.

Geluire cu 2 degete- parte anterioară- de la nivelul vârfului veului deltoidian, fasciculul anterior al
deltoidului, până pe articulația umărului se continuă pe acromion, claviculă până la manubriul sternal. Se revine, se
reia și se prelucrează fasciculul anterior de la vărful veului deltoidian până la articulația umărului, se revine și se reia
, degetele se fixează pe partea anterioară a articulației sub claviculă pe spațiile intercostale și se execută geluire până
la stern.

-pe partea posterioară- mâna stângă suspendată deasupra 1/3 mijlocii a brațului,
indexul pe vârful veului deltoidian, pe șanțul dintre fasciculele anterioare și mijlocii, degetul 3 pe șanțul dintre
fasciculele posterioare și mijlocii. Geluire până pe articulația umărului și în continuare pe partea posterioară a
acromionului și muchia superioară a omoplatului până la vârful superior, se revine și se reia și apoi se execută
geluire de la vârf până la articulația umărului.

- pe omoplat- mâna stângă suspendată deasupra articulației umărului, indexul pe partea

posterioară a muchiei anterioare a omoplatului, mediusul pe muchia anterioară. Geluire la vârful inferior se revine şi
se reia, după care indexul pe muchia mediană a omoplatului, mediusul pe partea posterioară, geluire de la unghiul
superior până la unghiul inferior.

Geluire deget pe deget zonal- pe partea anterioară şi pe partea posterioară ca la netezire cu partea cubitală.

Geluire cu degetele 2-5 de la ambele mâini zonal- ca la netezire cu degetele 2-5. De la limita inferioară a
axilei până la partea superioară a articulaţiei umărului.

Geluire cu policele pe linia articulară zonal – de la limit inferioră spre superioară. Se intercalează neteziri
specifice şi se trece la fricţiuni.

Fricţiuni cu 2 degete- partea anterioară, posterioră şi omoplat ca la geluire cu 2 degete.

Fricţiuni deget pe deget zonal- anterior şi posterior ca la geluire (circular).

Fricţiuni cu degetele 2-5 de la ambele mâini zonal şi fricţiuni cu policele de la ambele mâini zonal. Se
intercalează neteziri specifice prima dată zonal, după regional şi se trece la batere.

Batere sub formă de căuş şi parte cubitală pe deltoid, omoplat şi pectoral (în funcţie de ritmul inimii);
Batere cu pumnul numai pe deltoid. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la vibraţii.

45
 Vibraţii cu 2 mâini, cu 2 degete, cu degetele 2-5 de la ambele mâini şi cu partea cubitală pe anterior,
posterior şi omoplat. Se intercalază netezire cu ambele mâini după care se va trece la manevre complementare, rulat
şi cernut pe braţ, iarăşi netezirile cu 2 mâini. Pentru umărul stâng poziţian pacientului este identică, poziţia
maseurului se schimbă din dreapta în stânga lateral , ceea ce face ca liniile prelucrate la umărul drept cu mâna
dreaptă să fie prelucrate la umărul stâng cu mâna stângă şi invers.

II. 2.4 Masajul Articulaţiei PICIORULUI

Delimitarea zonală este dată inferior de către extremitatea proximală a oaselor tarsiene (astragal şi calcaneu),
iar superior de către extremitatea distală a tibiei şi peroneului (maleole). Poziţia pacientului va fi în funcţie de zona
de masat, pentru aspectul posterior se va poziţiona în decubit ventral cu membrele inferioare uşor abduse şi pernă pe
aspect anterior a articulaţiei gleznei, iar pentru aspect anterior se va poziţiona în decubit dorsal cu membrele
inferioare uşor abduse şi pernă sub spaţiul popliteu.

În cadrul acestei regiuni se va executa masaj zonal pe articulaţia gleznei, manevrele pe care se pune accent
fiind manevrele de geluire şi fricţiuni.

GLEZNA DREAPTĂ- PARTE POSTERIOARĂ

NETEZIRE cu 2 mâini pe grupa musculară posterioară şi latero- externă, netezire cu mai multe degete,
netezire sub formă de pieptăne.

Netezire zonală cu 2 degete pe aprtea posterioară a calcaneului- se prind în palmă cu policele şi indexul sub
maleole. Se execută netezire cu cele 2 degete pe o parte şi de alta pe linia articulară şi calcaneu, până la tendonul
ahilian, de unde degetele se orientează cu vârful spre cap şi se continuă netezirile pe tendon bilateral până la corpul
muscular, de unde se revine şi se reia. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la frământat.

FRĂMÂNTAT

Se execută frământat pe partea latero- externă de sub maleole până la articulaţia genunchiului. Pe partea
posterioară de la nivelul calcaneului, aspect posterior, tendon ahilian, triceps sural până sub spaţiul popliteu.

Frământat cu 2 mâini, se va prelucra aspectele latero- extern şi posterior. Frământatul în contratimp se va

executa mai întâi pe grupa de muşchi latero- externă după pe cea posterioară. Între manevre se vor intercala
manevrele de netezire cu 2 mâini iar la final toate manevrele de netezire.

46
 Geluire- se va prelucra cu mai multe degete pe grupa de muşchi latero- externă, posterioară şi muchia tibiei
latero- internă. Geluire cu 2 degete zonal, pe partea latero- externă a calcaneului, mâna stângă va fixa calcaneul fiind
poziţionată pe partea latero- internă a acesteia, iar mâna dreaptă va fi suspendată cu degetele 2,3 pe partea
posterioară şi inferioară a calcaneului. Se execută geluire până la metatarsiene, după care cu aceeaşi mână dar cu
degetul 2 pe partea superioară şi posterioară a calcaneului, iar degetele 3,4 pe calcaneu se execută geluire până la
metatarsiene.

Se continuă cu prelucrarea părţii latero- interne. Mâna dreaptă va fixa partea latero- internă a calcaneului, iar
stânga va fi suspendată cu degetul 2 pe partea posterioară şi superioară a calcaneului, iar degetele 3,4 pe calcaneu.
Se va efectua geluire până la metatarsiene după care cu aceeaşi mână, dar cu degetele 2,3 pe partea posterioară a
calcaneului se execută geluire până la metatarsiene.

Intercalăm geluirile specifice şi trecem la fricţiuni care se vor executa cu mai multe degete pe latero- extern,
posterior şi faţa tibiei. Cu 2 degete zonal pe partea latero- externă şi internă a calcaneului, respectând întocmai
modul de poziţionare al degetelor, traseele, limitele şi delimitările de la manevra de geluire.

Se vor intercala manevrele de netezire specifice şi se va trece la batere.

BATERE

Sub toate formele pe musculatura posterioară a gambei, cu precădere pe tendonul ahilian. Se va intercala
manevra de netezire cu 2 mâini şi se va trece la vibraţii. Vibraţii cu 2 mâini pe grupa de muşchi posterioară şi latero-
laterală, vibraţii cu mai multe degete pe grupa de muşchi latero- externă, posterioarp şi faţa tibiei. Vibraţii cu 2
degete zonale- faţa posterioară a calcaneului se va prinde în palmă cu policele şi indexul sub maleole, se execută
vibraţii cu cele 2 degete de o parte şi de alta pe linia articulaţiei şi a calcaneului până la tendonul ahilian, de aici se
schimbă poziţia degetelor, acestea orientându-se cu vârful către cap, şi se continuă vibraţia pe lângă şi pe tendonul
ahilian până la inserţia cu muşchii. Se execută netezire cu 2 mâini şi se trece la prelucrarea articulaţiei gleznei stângi
aspect posterior.

GLEZNA STÂNGĂ- PARTE POSTERIOARĂ

Tehnica este aceeaşi cu deosebire că la glezna stângă se va prelucra mai întâi faţa tibiei cu mâna stângă,
urmând a se prelucra în continuare grupa de muşchi posterioară şi latero- externă cu mâna stângă. La finalul
prelucrării se va schimba poziţia pacientului pentru a executa masajul pe partea anterioară.

47
 GLEZNA STÂNGĂ- PARTE ANTERIOARĂ

Netezire cu 2 mâini- vom prelucra faţa dorsală a labei piciorului şi grupa de muşchi anterioară. Mâna dreaptă
suspendată în faţa degetelor 3,4,5 a labei piciorului pacientului cu degetele pe partea antero- latero- externă, iar
mâna stângă suspendată în faţa degetelor 1,2 ale labei piciorului pacientului, degetele poziţionate pe partea antero-
latero- internă, vârful degetelor orientate către articulaţia gleznei.

Se execută netezire până la şi pe articulaţia gleznei, continuând pe antero- extern şi pe antero- intern până sub
vărful rotulei. Se continuă cu grupa de muşchi latero- externă şi faţa tibiei. Palma mâinii drepte se fixează pe partea
latero- externă a labei piciorului, degetele îmbracă maleola externă, iar cea a mâinii stângi pe partea latero- internă,
vârful degetelor fiind orientat spre cap, se execută netezire în sens caudo- cranial până la nivelul articulaţiei
genunchiului de unde se revine şi se reia.

Netezire cu mai multe degete - grupa de muşchi latero- externă- mâna dreaptă suspendată sub partea latero-
internă a calcaneului cu degetul 5 pe calcaneu şi în continuare pe partea posterioară a maleolei apoi pe şanţul dintre
grupa de muşchi lateroţ externă şi posterioară. Degetele 3,4 pe calcaneu şi în continuare pe maleolă apoi printre
tendoanele muşchilor grupei latero- externe. Netezire până la articulaţia genunchiului;

- pe partea dorsală a labei piciorului şi grupa de muşchi anterioară- mâna

dreaptă suspendată deasupra degetelor 3,4,5 a labei piciorului pacientului, degetul 5 pe partea latero- externă a labei
piciorului, degetul 4 pe metatarsianul 1, degetul 3 pe şi printre metatarsienele 4,5, degetul 2 printre metatarsienele
3,4. Mâna stângă suspendată deasupra degetelor 1,2 cu degetul 2 printre metatarsienele2,3, degetul 3 printre
metatarsienele 1,2 iar degetul 4 pe metatarsianul 1, iar degetul 5 pe partea latero- internă a piciorului. Se execută
netezire printre ligamente şi tendoane, pe laba piciorului până la şi pe articulaţia gleznei de unde se continuă astfel;

- degetul 5 de la mâna dreaptă ajunge pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi latero- externă; degetele
3,4 pe şanţurile dintre muşchii grupei anterioare; degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi muchia
tibiei. Degetele 2,3,4 de la mâna stângă ajung pe faţa tibiei, iar degetul 5 pe şanţul dintre tibie şi grupa de muşchi
posterioară. Netezire până sub vârful rotulei;

- faţa tibiei- mâna stângă poziţionată sub partea latero- internă a calcaneului,
degetul 5 pe calcaneu şi în continuare pe partea posterioară a maleolei interne, apoi pe şanţul dintre grupa de muşchi
posterioară şi muchia posterioară a tibiei. Degetele 3,4 pe calcaneu şi în continuare pe maleolă, apoi pe faţa tibiei, iar
degetul 2 pe calcaneu şi în continuare pe partea anterioară a maleolei şi apoi pe marginea tibiei. Netezire până la
articulaţia genunchiului de unde se revine şi se reia. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la frământat.

1. Frământat cu o mână

48
2. Frământat cu 2 mâini

3. Frământat în contratimp.Prima grupă de muşchi latero- externă de sub maleolă până la partea latero- externă a
genunchiului şi apoi grupa de muşchi anterioară de la nivelul anterior a articulaşiei gleznei până la articulaţia
genunchiului sub rotulă. Între formele de frământat se intercalează manevrele de netezire cu 2 mâini, urmând ca la
final să se execute manevre specifice.

Geluire pe grupa de muşchi latero- externă, parte dorsală a labei piciorului şi faţa tibiei respectându-se modul
de poziţionare al degetelor, traseele, limitele şi delimitările de la manevra de netezire cu mai multe degete. La final
se intercalează netezirile specifice şi se trece la Fricţiuni şi Fricţiuni cu vibraţii care vor respecta modul de
poziţionare a degetelor, traseele, limitele şi delimitările de la manevra de netezire cu 2 mâini. Fără netezire se trece
direct la Masajul părţii plantare.

1. Netezire cu o mână - mâna stângă fixează halucele, degetele 2,3 de la mâna dreaptă fixate pe partea
plantară, iar policele pe latero- extern şi anterior. Netezire până la calcaneu, se revine şi se reia.

- mâna dreaptă fixează laba piciorului de la nivelul degetului 5, degetele 2,5 de la mâna stângă
se poziţionează pe partea plantară a labei piciorului, iar policele pe partea latero- internă şi anterior. Netezire până pe
calcaneu de unde se revine şi se reia.

2.Netezire sub formă de pieptăne – de la falange până pe calcaneu, insistând cu nodozităţile pe aponevroza plantară.
Se intercalează netezire cu o mână şi se trece la frământat. Frământat cu o mână, cu 2 mâini şi în contratimp.
Prelucrând mai întâi partea latero- externă de la degetul 5 până la calcaneu, iar mai apoi partea latero- internă de la
haluce până la calcaneu.

Între formele de frământat se intercalează netezire cu o mână, după care la finalul manevrei de frământat în
contratimp se execută toate manevrele de netezire.

Geluire respectându-se modul de poziţionare al degetelor, traseele, delimitările, limitele de la manevra de

netezire cu o mână. Se intercalează netezirile specifice şi se trece la fricţiune care va respecta deasemenea manevra
de geluire. Pe aponevroza plantară se vor executa fricţiuni cu nodozităţile. Se execută netezirile specifice şi se trece
la Masajul zonal al articulaţiei gleznei.

Netezire cu policele de la ambele mâini- palma mâinii drepte fixată pe partea latero- externă a labei
piciorului, iar cea a mâinii stângi pe latero- intern. Degetele 5,4,3,2 fixează aspectul latero- plantar, iar policele
execută neteziri circulare în jurul maleolelor.

49
 Netezire cu degetele 5,4,3,2- policele de la ambele mâini se fixează median pe faţa plantară a labei piciorului,
iar cu degetele 2- 5 de la ambele mâini se execută neteziri circulare în jurul maleolelor concomitent.

Netezire cu policele şi indexul- mâna stângă fixează laba piciorului în uşoară flexie dorsală, mâna dreaptă cu
policele şi indexul sub maleole execută netezire pe linia articulară spre linia mediană anterioară şi apoi circular în
jurul maleolelor.

Netezire cu partea cubitală- mâna dreaptă fixează laba piciorului în uşoară flexie dorsală, iar cu partea
cubitală a mâinii stângi se execută neteziri de la maleola externă la maleola internă.

Geluire- cu 2 degete sau deget pe deget pe linia articulară de sub maleola internă până pe maleola externă; la
fel piciorul este în uşoară flexie dorsală. Tot din aceeaşi poziţie se execută geluire cu degetele 2- 5 de la mâna stângă
care sunt fixate de sub maleola externă, în jurul acesteia precum şi pe parte antero- latero- internă a tarsienelor.
Pentru partea antero- latero- externă a tarsienelor şi a maleolei externe, laba piciorului se susţine cu mâna stângă în
uşoară flexie dorsală, iar cu degetele 2 -5 mâna dreaptă exexută geluire pe tarsiene şi pe maleolă.

Se intercalează cu neteziri specifice şi se continuă cu fricţiuni, respectând traseele de la geluire. La finalul

manevrelor se intercalează netezire pe gleznă şi se trece la batere. Sub formă de căuş şi parte cubitală, numai pe
partea antero- laterală a gambei. Parte cubitală şi pumn pe faţa plantară a labei piciorului. Se intercalează netezire cu
2 mâini şi se trece la vibraţii cu 2 mâini pe faţa dorsală a labei piciorului şi grupa de muşchi latero- externă şi faţa
tibiei. Vibraţii cu mai multe degete pe grupa de muşchi latero- internă, pe faţa dorsală a labei piciorului şi grupa de
muşchi anterioară a gambei şi pe faţa tibiei. Vibraţii pe faţa plantară ca la netezire pe partea plantară inclusiv vibraţii
cu nodozităţile degetelor pe aponevroza plantară.

Vibraţii zonale cu degetele de la ambele mâini, vibraţii cu degetele 2- 5 de la ambele mâini şi vibraţii cu
policele şi indexul şi partea cubitală. Se execută neteziri specifice şi se trece la manevre coplementare, rulat şi
cernut. Netezire cu 2 mâini şi se trece la masajul articulaţiei gleznei drepte parte anterioară, la fel ca la articulaţia
gleznei stângi parte anterioară.

II. 2.5 Masajul Articulaţiei GENUNCHIULUI

Ca şi delimitare zonală în partea inferioară, articulaţia genunchiului e delimitată de marginea platoului tibial
(extremitatea proximală a tibiei), în partea superioară de extremitatea distală a femurului, în partea anterioară de
rotulă, iar în partea superioară de către spaţiul popliteu. Când se prelucrează ambii genunchi se va începe cu aspectul
posterior genunchiul drept, urmat de genunchiul stâng, continuându-se cu aspect anterior genunchiul stâng, urmat de
aspect anterior al genunchiului drept.
50
 Poziţia pacientului va fi în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen şi cu/sau fără rulou sub articulaţia
gleznei pentru partea posterioară, sau în funcţie de diagnostic în decubit lateral stâng, pernă între genunchi şi între
glezne. Pentru partea anterioară , decubit dorsal sau decubit lateral, pernă sub spaţiul popliteu. Poziţia maseurului,
ortostatism, cu şoldul drept la nivelul articulaţiei gleznei pacientului, piciorul stâng uşor în faţă.

În cadrul acestei regiuni se execută masaj zonal pe articulaţia genunchiului, manevrele pe care se pune
accentul fiind geluirea şi fricţiunea.

A. GENUNCHIUL DREPT PARTE POSTERIOARĂ

NETEZIREA

1. Netezire cu 2 mâini- grupa de muşchi posterioară- mâna dreaptă parte latero- externă tendon ahilian,
stânga latero- intern, vârful degetelor orientate spre cap, policele pe tendonul ahilian, netezire până la plica fesieră;

- grupele de muschi latero- laterale- mâna dreaptă sub maleola externă, stânga sub maleola
internă, netezire cu dreapta pe aspect latero- extern până la creasta iliacă laterală, stânga concomitent cu dreapta
aspect latero- intern până la plica pelvină, de unde ambele mâini alunecă pe aspect posterior, se revine şi se reia;

2. Netezire cu mai multe degete- grupa de muşchi latero- laterală- mâna dreaptă fixată sub maleola externă cu
degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi posterioară şi latero externă, degetele 3, 4 pe şanţurile dintre muşchii
grupei latero- externe, degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi latero- laterală şi cea anterioară. Netezire gambă,
genunchi. Coapsă, articulaţia coxo- femurală, până la creasta iliacă laterală.

- grupa de muşchi posterioară- mâna dreaptă poziţionată pe calcaneu cu degetul 2 pe

şanţul dintre grupa de muşchi posterioară şi muchia posterioară a tibiei, degetele 3, 4 pe partea latero- internă
respectiv latero- externă a tendonului ahilian şi în continuare pe şanţurile dintre muşchii grupei posterioare , degetul
5 pe şanţul dintre grupa de muşchi latero- externă şi posterioară. Netezire tendon ahilian, gambă, coapsă până la
plica fesieră;

- faţa şi muchiile tibiei şi grupa de muşchi latero- internă- mâna stângă fixată sub
maleola internă cu degetul 2 pe şanţul dintre muchia posterioară a tibiei şi grupa de muşchi posterioară, degetele 3,4
pe faţa tibiei şi degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi muchia anterioară a tibiei. Netezire gambă,
genunchi, coapsă până la plica pelvină. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la frământat.

FRAMÂNTAT

1. Frământat cu o mână

2. Frământat cu 2 mâini
51
3. Frământat în contratimp pe traseele şi delimitările de la netezirea cu mai multe degete cu specificaţia că grupa de
muschi latero- internă se va prelucra de sub articulaţia genunchiului. Intercalând manevra de netezire cu 2 mâini
între manevrele de frământat, iar după manevra de frământat în contratimp se vor face neteziri specifice pentru a se
trece la manevra de frământat sub formă de geluire.

Geluirea va respecta traseele şi delimitările inclusiv poziţionarea degetelor de la manevra de netezire cu mai
multe degete. Pe grupa de muşchi posterioară, geluirea poate fi executată cu ambele mâini. Se intercalează netezirile
specifice şi se trece la fricţiuni şi fricţiuni cu vibraţii.

Fricţiuni şi fricţiuni cu vibraţii care respectă delimitările, traseele şi limitele inclusiv poziţionarea degetelor
ca la manevra de geluire, fricţiunile executându-se atât longitudinal cât şi circular. Fără a se intercala nici un fel de
netezire se continuă cu masaj zonal.

MASAJ ZONAL

Netezire , geluire şi fricţiune transversală pe articulaţie.

Maseur cu faţa la regiunea de tratat- cu mâna dreaptă poziţionată pe partea anterioară a gambei la nivelul
articulaţiei gleznei execută o flexie uşoară a gambei, aproximativ 45 ◦, iar cu partea cubitală a mâinii stângi, fixată
pe partea latero externă a articulaţiei genunchiului se execută netezire pe linia articulară până la partea latero-
internă, se revine şi se reia.

Menţinând poziţia gambei se continuă cu geluire deget pe deget sau cu 2 degete astfel:

- faţa palmară a mâinii stângi suspendată deasupra liniei mediane posterioare a corpului, cu indexul pe partea latero-
internă a articulaţiei genunchiului, urmărind linia articulară se execută geluire până pe partea latero- externă, se
revine şi se reia. Se intercalează netezire cu partea cubitală şi se continuă cu fricţiune cu deget pe deget sau cu 2
degete respectănd delimitările, traseul şi poziţionarea degetelor ca la manevra de geluire.

Se intercalează netezire cu partea cubitală, se lasă gamba în sprijin pe suprafaţa mesei, maseurul se
poziţionează cu şoldul drept la nivelul gambei pacientului şi stângul uşor în faţă şi se continuă cu netezire, geluire şi
fricţiune longitudinală.

Netezire- mâna dreaptă fixată pe partea postero- latero- externă gambă la nivelul 1/3 mijlocii cu degetele
printre tendoane şi ligamente care trec peste articulaţia genunchiului, netezire până la marginea superioară a 1/3
inferioare a coapsei, apoi tot cu dreapta pe partea postero- internă gambă la nivelul 1/3 mijlocii cu degetele la nivelul
părţii inferioare a spaţiului popliteu, se revine şi se reia.

52
 Se continuă cu manevra de geluire care va respecta traseele, delimitările şi limitele de la manevra de netezire,
după care se va intercala netezirea longitudinală, se va continua cu manevra de fricţiune longitudinală şi circulară pe
aceleaşi delimitări, trasee şi limite ca la geluire. Se intercalează netezire longitudinală plus toate formele de netezire
specifice şi se va continua cu manevra de batere pe gamba şi pe coapsă.

BATERE

1. Batere sub formă de căuş

2. Batere cu partea cubitală

3. Pumn închis pe corpul muscular al gambei

4. Sub formă de ciupitură evitându-se spaţiul popliteu. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se

continuă cu vibraţii.

VIBRAŢII

1. Vibraţii cu 2 mâini

2. Vibraţii cu mai multe degete

3. Zonale : -transeversale - longitudinale. Se respectă traseele, delimitările, inclusiv modul de poziţionare a

degetelor ca la manevra de netezire regionale şi zonale. Se intercalează netezirile cu 2 mâini şi se trece la articulaţia
genunchiului stâng aspect posterior.

Delimitările, traseele şi limitele acestora precum şi poziţia pacientului sunt aceleaşi ca la genunchiul drept cu
deosebire că la genunchiul stâng se va prelucra mai întâi partea latero- internă cu mâna dreaptă si poi partea latero-
externă cu mâna stângă. Pacientul îşi va schimba poziţia, în decubit dorsal, pentru a efectua masajul pe partea
anterioară.

B. GENUNCHIUL STÂNG PARTE ANTERIOARĂ

Pacient în decubit dorsal cu membrele inferioare uşor abduse şi rulou sub spaţiul popliteu. Maseur în
ortotstatism lateral, cu şoldul drept la nivelul piciorului drept al pacientului, piciorul stâng uşor în faţă.
53
 NETEZIREA

1. Netezire cu 2 mâini - grupa de muşchi anterioară- mâna dreaptă fixată pe partea antero- latero- externă a
articulaţiei gleznei, stânga pe aprtea antero- latero- internă. Se execută netezire pe aspect anterior gambă, ocolind
rotula, în continuare pe aspect anterior coapsă până la plica inghinală, de unde se revine şi se reia.

- grupa de muşchi latero- laterală- mâna dreaptă sub maleola externă, stânga sub maleola
internă. Cu dreapta se prelucrează aspect latero- extern gambă, articulaţia genunchiului, coapsă, şold, creastă iliacă
laterală, iar concomitent cu mâna stângă aspect latero- intern gambă, articulaţie genunchi, coapsă până la nivelul
plicii pubiene. Mâinile alunecă până la linia mediană anterioară a coapsei, de unde se revine şi se reia.

2. Netezire cu mai multe degete- grupa de muşchi latero- externă- mâna dreaptă poziţionată sub maleola externă,
degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi cea latero- externă, degetele 3,4 pe şanţurile dintre muşchii
grupei latero- externe, iar degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi latero- externă şi cea posterioară. Se execută
netezire pe aspect latero- extern a gambei, genunchiului, coapsă, articulaţia coxo- femuralăşi creasta iliacă laterală;

- grupa de muşchi anterioară- mâna dreaptă poziţionată pe aspect anterior a

articulaţiei gleznei, cu degetul 2 pe şanţul dintre faţa anterioară a tibiei şi grupa de muşchi anterioară, degetele 3,4 pe
şanţul dintre muşchii grupei anterioare, degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi cea latero- externă.
Netezire pe aspect anterior a gambei, coapsă, până în plica inghinală;

- faţa şi muchiile tibiei şi grupa de muşchilatero- internă- mâna stângă cu degetul 2

pe şanţul dintre muchia anterioară a tibiei şi grupa de muşchi anterioară, degetele 3,4 pe faţa tibiei, degetul 5 pe
şanţul dintre grupa de muşchi posterioară şi cea latero- internă. Netezire pe aspect latero- intern gambă, coapsă, plică
pubiană, se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la frământat.

FRĂMÂNTAT

1. Frământat cu o mână

2. Frământat cu 2 mâini

3. Frământat în contratimp. Se vor respecta traseele, şi delimitările de la manevra de netezire cu mai multe degete,
cu deosebirea că pentru grupa de muşchi latero- internă, se va porni de sub articulaţia genunchiului

GELUIRE – Va respecta delimitările şi traseele de la manevra de netezire cu mai multe degete.

FRICŢIUNE - Va respecta delimitările şi traseele de la manevra de geluire. Se vor intercala manevrele de

netezire şi se va trece la masajul zonal. Pacientul în decubit dorsal cu membrele inferioare în triplă flexie, maseurul
în ortostatism, cu şoldul drept la nivelul gambei pacientului, piciorul stâng uşor în faţă.

54
 Netezire cu policele pe capsula articulară - policele de la mâna dreaptă fixat pe partea latero- externă şi
superioară a rotulei, indexul şi celelalte degete la nivelul spaţiului popliteu. Mâna stângă fixată pe partea latero-
internă, cu policele pe partea superioară şi latero- internă a rotulei, indexul şi celelalte degete la nivelul spaţiului
popliteu. Se alunecă cu policele de o parte şi de alta pe spaţiul dintre rotulă şi femur până la linia articulară şi în
continuare pe linia femuro tibială (inserţia capsulei pe femur până la spaţiul popliteu). Se revine spre rotulă (pe
inserşia capsulei şi pe marginea platoului tibial) urmărind spaţiul dintre rotulă şi tibie până la vârful inferior al rotulei
(această formă de netezire urmăreşte capsula cu inserţiile ei), se revine şi se reia de minim 3- 5 ori.

Netezire cu palmele latero- lateral – se vor executa neteziri simultane şi alternative cu ambele mâini şi
degetele răsfirate pe părţile laterale ale articulaţiei genunchiului, pornind de la nivelul 1/3 medii a gambei, până la
nivelul 1/3 medii a coapsei, prelucrând astfel capsula cu inserţiile ei. După, se va trece la geluire pe capsula
articulară.

Geluire pe partea latero- externă a capsulei – palma mâinii stângi se poziţionează pe aspect latero- intern a
articulaţiei, fixând genunchiul, iar faţa palmară a mâinii drepte e suspendată cu indexul la vârful inferior al rotulei şi
mediusul suprapus sau alăturat. Urmărind marginea laterală a rotulei se efectuează geluire până la linia articulară
tibio- femurală, de unde rotindu-se mâna şi orientând vârful degetelor spre plică se continuă geluirea pe capsula
articulară şi pe marginea platoului tibial până la spaţiul popliteu. De aici se roteşte mâna orientând degetele spre
rotulă şi se efectuează geluire pe inserţia capsulei pe femur până la rotulă, după care pe marginea acesteia şi femur
până la partea superioară a rotulei , de unde se revine şi se reia.

Geluire pe partea latero- internă a capsulei – mâna dreaptă poziţionată pe partea latero- externă a
articulaţiei, fixează genunchiul. Mâna stângă suspendată la nivel articular cu indexul la vârful inferior al rotulei pe
partea latero- internă. Mediusul fiind suprapus peste index sau alăturat. Urmărind marginea latero- internă a rotulei şi
inserţia capsulei pe tibie, se execută geluire până la linia articulară tibio femurală, de unde rotindu-se mâna şi
orientând vârful degetelor spre plică, se continuă geluirea pe inserţia capsulei pe femur până la rotulă şi în continuare
pe marginea acesteia şi femur până la partea superioară a rotulei, de unde se revine şi se reia.

Geluirea se poate efectua şi concomitent, respectiv policele de la ambele mâini, fixate la nivelul vârfului
inferior al rotulei, iar indexul şi celelalte degete la nivelul spaţiului popliteu, se va prelucra întreaga zonă, urmărind
inserţia capsulei în aceeaşi manieră ca la geluirea cu 2 degete.

Se execută manevra de netezire pe capsulă şi se continuă cu geluire pe părţile latero- laterale ale articulaţiei
- mâna stângă poziţionată pe partea latero- internă a genunchiului pentru fixare, mâna dreaptă poziţionată pe 1/3
latero- externă şi superioară gambă, cu degetele pe şanţurile dintre tendoane şi ligamente, se execută geluire pe şi
printre acestea până la 1/3 mijlocie a coapsei, se revine şi se reia;
55
 - mâna dreaptă poziţionată pe partea latero- externă a genunchiului pe care îl fixează, stânga pe 1/3
latero- internă şi superioară gambă, cu degetele pe şi printre tendoane şi ligamente până la 1/3 mijlocie a coapsei, se
revine şi se reia. Geluirea pe aceste trasee poate fi executată şi cu ambele mâini concomitent. Se intercalează neteziri
specifice şi se trece la fricţiuni.

Fricţiuni pe capsula articulară – partea latero- externă a capsulei, partea latero- internă a capsulei,
respectând traseele şi delimitările de la manevra de geluire (executăm circular cu policele). Se poate executa şi
concomitent cu cei 2 polici.

Fricţiuni pe părţile latero- laterale ale articulaţiei- respectând traseele şi delimitările de la manevra de
geluire.Manevra se poate executa concomitent cu ambele mâini. Se execută netezirile zonale, se extind memebrele
inferioare ale pacientului pe pat, se intercalează netezirile specifice regiunii şi se trece la batere.Este interzis
persoanelor cu varice, vasul de sânge îşi pierde elasticitatea.

BATERE

La nivelul coapsei;

1. Batere sub formă de căuş

2. Batere cu partea cubitală

3. Batere sub formă de ciupitură

4. Batere cu pumnl. La nivelul gambei numai la nivelul latero- extern. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se
trece la vibraţii

VIBRAŢII

Cu 2 mâini şi cu mai multe degete.Cele zonale cu policele pe capsula articulară şi cu palmele latero-
lateral.Se vor executa netezirile zonale, urmate de netezirile cu 2 mâini şi se va trece la manevre complementare,
reprezentate de rulat şi cernut pe gambă şi pe coapsă, tracţiuni cu scuturări pentru articulaţia genunchiului şi
compresiuni şi mobilizare a rotulei.

Pentru articulaţia genunchiului drept- parte anterioară, poziţia pacientului şi a maseurului e identică cu cea de
la genunchiul stâng, cu deosebirea că se va prelucra mai întâi grupa de muşchi latero- internă cu mâna dreaptă, iar
grupa de muşchi latero- externă va fi prelucrată cu mâna stângă.

II. 2.6 Masajul Articulaţiei ŞOLDULUI

56
 Ca şi delimitare zonală în partea inferioară articulaţia coxo- femurală e delimitată de epifiza proximală a
femurului, respectiv partea inferioară a colului anatomic al capului femural. Superior e delimitată de cavitatea
glenoidă acetabulară a osului coxal. Axa articulară e reprezentată de planul de secţiune al coapsei, respectiv cele 4
plici (inghinală, pubiană, pelvină şi fesieră).

Masajul se va începe cu partea posterioară a articulaţiei după care se va trece la prelucrarea părţii anterioare.
Poziţia pacientului pentru partea posterioară va fi în decubit ventral sau decubit lateral, iar pentru partea anterioară
decubit dorsal sau lateral. Terapeutul va fi poziţionat în ortostatism lateral.

În cadrul acestei regiuni se execută masaj zonal pe articulaţia coxo- femurală; manevrele pe care se va pune
accentul fiind Geluirea şi Fricţiunile.

A. Articulaţia Şoldului Drept- parte posterioară

Poziţia pacientului va fi in decubit ventral cu pernă sub abdomen, poziţia maseurului în ortostatism cu şoldul
drept la nivelul gambei pacientului, piciorul stâng uşor în fatză. Când se vor prelucra ambele articulaţii se va începe
cu masajul regional al articulţiei membrului inferior drept şi se va continua cu masajul regional al membrului
inferior stâng parte posterioară.

NETEZIREA

1. Netezirea cu 2 mâini- grupa de muşchi posterioară- faţa palmară a mâinii drepte poziţionată pe partea postero-
externă, superior de spaţiul popliteu, degetele orientate către cap, iar cea a mâinii stângi pe partea postero- internă.
Se execută netezire în sens caudo- cranial pe aspect posterior coapsă şi pe fesă, până la creasta iliacă posterioară, se
revine şi se reia;

-grupele de muşchi latero- laterale- faţa palmară a mâinii drepte poziţionată pe aspect
latero- lateral sub articulaţia genunchiului, vârful degetelor orientat spre cap, iar cea a mâinii stângi pe aspect latero-
intern. Netezire în sens caudo- cranial, urmărind linia latero- externă până la creasta iliacă, iar linia latero- internă
până la plica pelvină, alunecându-se cu ambele mâini pe fesă, se revine şi se reia.

2.Netezire cu mai multe degete- grupa de muşchi latero- externă- faţa palmară a mâinii drepte se fixeaza pe aspectul
latero- extern sub articulaţia genunchiului, cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi posterioară şi grupa de
muşchi abductoare. Degetele 3 şi 4 pe şanţurile dintre muşchii abductori, degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi
abductoare şi grupa de muşchi anterioară. Vârful degetelor orientate către cap, urmărind şanţurile indicate se execută
netezire în sens caudo- cranial pe aspect latero- extern al coapsei până la nivelul crestei iliace laterale, de unde se
revine şi se reia.

57
 - grupa de muşchi posterioară- faţa palmară a mâinii drepte suspendată la nivelul spaţiului
popliteu, cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi adductoare şi grupa de muşchi posterioară. Degetele 3 şi 4 pe
fasciile dintre bicepsul femural, degetul 5 pe şanţurile dintre grupa de muşchi abductoare şi cea posterioară. Vârful
degetelor orientat către cap, urmărind şanţurile indicate se execută netezire în sens caudo- cranial pe aspect posterior
coapsă, până în plica fesieră şi în continuare pe fesă până la creasta iliacă posterioară, de unde se revine şi se reia.

- grupa de muşchi latero- internă- faţa palmară a mâinii stângi fixată la nivelul aspectului
latero- intern sub articulaţia genunchiului, cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchiadductoare şi cea
posterioară, degetul 3 şi 4 pe şanţurile dintre grupele de muşchi adductoare, degetul 5 pe şanţul dintre grupa de
muşchi adductoare şi grupa de muşchi anterioară. Vârful degetelor orientate către cap, se execută netezire în sens
caudo- cranial pe aspect latero- intern coapsă, până în plica pelvină, de unde se revine si se reia.

3.Netezire sub formă de pieptăne- faţa dorsală a mâinii drepte fixată pe partea postero- externă a coapsei, superior de
plica genunchiului ( spaţiul popliteu), iar partea dorsală a mâinii stângi pe aspect postero- intern. Netezire în sens
caudo- cranial pe aspect posterior al coapsei, fesă până la creasta iliacă posterioară, se revine şi se reia.

4.Netezire cu partea cubitală - plica fesieră- partea cubitală a mâinii drepte se fixează pe partea exterioară a
articulaţiei coxo- femurale. Urmărind plica fesieră se execută netezire până la plica pelvină de unde se revine si se
reia.

- pe creasta iliacă- partea cubitală a mâinii stângi se fixează pe creasta iliacă laterală,
se execută netezire urmărind creasta iliacă până la joncţiunea L5- S1, se intercalează netezire cu 2 mâinii şi se trece
la frământat.

FRĂMÂNTATUL

1. Frământat cu o mână- şi se intercalează netezire cu 2 mâini

2. Frământat cu 2 mâini- se intercalează netezire cu 2 mâini
3. Frământat în contratimp- La toate manevrele de frământat se vor respecta traseele şi delimitările de la
manevra de netezire cu mai multe degete. Se intercalează toate netezirile specifice şi se trece la frământat sub formă
de geluire.

GELUIRE

1. Geluire cu mai multe degete- respectând traseele şi delimitările netezirilor cu mai multe degete, inclusiv poziţia
degetelor.
2. Geluire zonală pe plica fesieră- faţa palmară a mâinii drepte suspendată la nivelul liniei mediane inferioare a
bazinului, iar degetele2 şi 3 pe partea posterioară a plicii pelvine drepte. Se execută geluire pe plica fesieră şi pe
58
partea laterală a articulaţiei coxo- femurale, respectiv pe partea exterioară a marelui trohanter, trohanterului mic şi
colului anatomic al femurului, se revine şi se reia. Pentru prelucrarea în profunzime se execută manevra de geluire
deget pe deget. Se intercalează netezire zonală ( netezire pe plica fesieră) plus netezirile specifice şi se trece la
fricţiuni.

FRICŢIUNI

1. Fricţiuni cu mai multe degete

2. Fricţiuni zonale pe plica fesieră. Se respectă traseele, delimitările şi inclusiv poziţia degetelor de la manevra de
geluire. Se intersectează netezire zonală plus toate netezirile specifice şi se va continua cu manevra de batere. În
cadrul manevrelor de fricţiune pentru pentru prelucrarea în profunzime se va utiliza fricţiunile deget pe deget. În
cadrul masajului zonal pe plica fesieră se insistă cu manevrele de geluire şi fricţiune.

BATERE

1. Batere sub formă de căuş

2. Batere cu partea cubitală
3. Batere cu pumnul inchis
4. Batere subformă de ciupitură. Se interzic manevrele în cazul pacienţilor cu varice. Se intercalează netezire cu
2 mâini şi se trece la vibraţii.

VIBRAŢII
1. Vibraţi cu 2 mâini
2. Vibraţii cu mai multe degete, respectând, la ambele, traseele, delimitările, inclusiv poziţia degetelor de la
manevra de netezire cu mai multe degete. Se intercalează netezire cu 2 mâini, se trece la proceduri cimplementare,
respectiv mişcări pasive, mişcări activo- pasive, mişcări active, mişcări active cu încărcătură şi mişcări active cu
opoziţie. Se execută toate netezirile şi se continuă cu articulaţia şoldului stâng parte posterioară.

B. Articulaţia Şoldului Drept- parte anterioară

Poziţia pacientului va fi în decubit dorsal iar poziţia maseurului în ortostatism, lateral dreapta pacientului cu
şoldul drept la nivelul articulaţiei acestuia, membrul inferior stâng uşor în faţă.

NETEZIREA

1. Netezire cu 2 mâini - grupa de muşchi anterioară- faţa palmară a mâinii drepte fixată pe aspect anterior latero-
extern a coapsei, sub nivelul articulaţiei genunchiului, iar cea a mâinii stângi pe aspect anterior latero- intern, vârful
degetelor orientat spre cap. Netezire în sens caudo- cranial pe aspectul anterior al coapsei până la nivelul crestei
iliace anterioare, de unde se aluneca uşor lateral cu ambele palme, se revine şi se reia;

59
 - grupele de muşchi latero- laterale- faţa palmară a mâinii drepte fixată pe aspect latero-
extern sub articulaţia genunchiului, iar cea a mâinii stângi pe aspect latero- intern, vârful degetelor orientate spre
cap. Se execută netezire în sens caudo- cranial până la nivelul plicii pubiene, respectiv creasta iliacă laterală, de unde
ambele mâini alunecă uşor spre linia mediană a coapsei, se revine şi se reia.

2. Netezire cu mai multe degete- grupa de muşchi latero- externă- faţa palmară a mâinii drepte se poziţionează pe
aspect latero- extern sub articulaţia genunchiului cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi grupa de
muschi abductoare, degetele 3 şi 4 pe fasciile dintre muşchii abductori, degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi
abductoare şi grupa de muşchi posterioară. Urmărind şanţurile indicate se execută netezire în sens caudo- cranial
până la creasta iliacă laterală, de unde se revine şi se reia;

- grupa de muşchi anterioară- faţa palmară a mâinii drepte suspendată la nivelul

rotulei cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi adductoare şi grupa de muşchi anterioară, degetele 3 şi 4 pe
şanţurile dintre fasciile muşchiului cvadriceps, iar degetul 5 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi grupa de
muşchi abductoare. Netezire în sens caudo- cranial, până la creasta iliaca anterioară, se revine şi se reia;

- grupa de muşchi latero- internă- faţa palmară a mâinii stângi fixată pe aspectul
latero- intern sub articulaţia genunchiului, cu degetul 2 pe şanţul dintre grupa de muşchi anterioară şi grupa de
muşchi adductoare, degetele 3 şi 4 pe şanţurile dintre muşchii adductori iar degetul 5 pe şanţul dintre grupa de
muşchi adductoare şi grupa de muşchi posterioară. Netezire în sens caudo- cranial până în plica pubiană de unde se
revine şi se reia.

3. Netezire sub formă de pieptăne- faţa dorsală a mâinii drepte se poziţionează pe partea antero- externă a coapsei,
superior de rotulă, iar cea a mâinii stângi pe aspect antero- internă. Se execută netezire în sens caudo- cranial
ajungând cu degetele derulate la nivelul plicii inghinale. Se intercalează netezire cu 2 mâini şi se trece la framântat.

FRĂMÂNTAT

1. Frământat cu o mână;

2. Frământat cu 2 mâini;

3. Frământat în contratimp; După fiecare manevră de frământat se vor intercala netezirile cu 2 mâini. Se vor
respecta traseele şi delimitările de la manevra de netezire cu mai multe degete, cu specificaţia că la prelucrarea
aspectului anterior, limita superioară e reprezentată de plica inghinală (este interzis deoarece este staţie ganglionară
pe plica inghinală). Se intercalează toate netezirile şi se trece la geluire, respectând traseele, delimitările şi poziţia
degetelor de la manevra de netezire cu mai multe degete şi de asemenea limita superioară pe aspect anterior.

60
 Se intercalează netezirile specifice şi se trece la fricţiune care respectă traseele, delimitările, inclusiv
poziţionarea degetelor de la manevra de geluire. După executarea manevrelor de fricţiune şi fără a intercala

manevre de netezire specifice, se va trece la masajul zonal pe plica inghinală.

II. 3 KINETOTERAPIA

Kinetoterapia intră în acțiune concomitent cu celelalte mijloace recuperatorii, în cadrul planului terapeutic
general, fără a exclude alte terapii, iar scopul programelor kinetoterapeutice este ca prin aplicarea lor, pcienții, să se
reintegreze în viața socio- profesională de la care au fost oarecum privați. Actualmente, tratamentele disponibile sunt
capabile să aducă o scădere a durerilor survenite ca și manifestare a bolii, scăderea într-un anumit grad a inflamației
cât și îmbunătățirea circulației periferice.

Procesul inflamator ca și durerea articulară sunt cauze directe care limitează mișcările încă din primele faze
ale bolii. Tratamentul kinetoterapeutic se aplicănîn funcție de cele patru stadii ale bolii și de starea clinică în care se
află pacientul. Depășirea redorilor articulare matinale se poate face prin exerciții de gimnastică, mișcări active,
executate înainte de ridicarea din pat a bolnavului. Important este ca mișcarea să se execute pe toată amplitudinea și
pe toate direcțiile de mișcare în ritm lent. Pentru menținerea sau creșterea forței musculare recomandate sunt
exercițiile în regim de izometrie care nu implică în nici un fel articulația, acestea având și avantajul de a fi foarte
simple, de durată scurtă, nu necesită instalații deosebite și pot fi executte oricând și oriunde. Exercițiile izometrice
executate cu regularitate, vor amelior nu numai forța musculară ci și rezistența mușchiului. Exercițiile fizice de
intensitate mare sunt interzise.

Obiectivele kinetoterapiei în poliartrita reumatoidă sunt:

- Combaterea durerii și a inflamației;

- Prevenirea și corectarea deformațiilor și anchilozelor;

- Menținerea sau creșterea mobilității articulare

- Menținerea sau creșterea forței și rezistenței musculare.

Este important de respectat pe timpul programului de recuperare principiul non- dolorității, principiul
accesabilității si cel al prticipării conștiente și active (auto- antrenament).

II. 3.1 Exerciții pentru articulația mâinii

61
 -ameliorarea deviației cubitale

Exerciții active:

-din așezat-

1. Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, pacientul execută mișcarea de înclinare radială.

2.Antebrațul sprijinit pe o masă cu partea cubitală pe masă, pacientul execută mișcarea de înclinare radială.

3. Antebrațul și mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă, pacientul execută percuții repetate pe planul mesei,
degetele se mențin în semiflexie.

- exerciții pentru degetul “în gât de lebădă”

- Din așezat-

4. Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, pacientul execută flexia fiecărei falange în parte , apoi cu toate odată.

5. Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, pacientul execută deplasarea mâinii prin mișcări de flexie- extensie ale
degetelor.

6. Antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, pacientul execută extensia fiecărui deget în parte, apoi toate degetele
simultan.

7. Antebrațul sprijinit pe o masă, pacientul împinge o bilă prin extensia articulației interfalangiene distale (exercițiu
activ cu rezistență).

- exerciții pentru deformația “în butonieră” a degetelor

8. Antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, terapeutul imobilizeză articulațiile interfalangiene proximale,pacientul

execută flexie- extensie la nivelul articulațiilor interfalangiene distale.

9. Palmele sprijinite pe o masă, cu ultima falangă în afara mesei, terapeutul imobilizează articulațiile interfalangiene
proximale,pacientul execută flexie din articulațiile interfalangiene distale și apoi execută extensie, învingând
rezistența opusă de kinetoterapeut (exercițiu activ cu rezistență).

10. Antebrațul sprijinit pe o masă, pacientul sortează obiecte mici(mărgele) de diferite mărimi.

- exerciții pentru deformația policelui în “Z”

- Din așezat-

62
11. Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziție față de index cu un burete între ele;
pacientul execută presiuni asupra buretelui.

12.Antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie cu sprijin pe vârfuri, pacientul execută mișcări de .abducție-
adducție cu policele în rectitudine.

13.Antebrațul sprijinit pe o masă, pacientul apucă și mută obiecte foarte mici (bile) cu policele și celelalte degete pe
rând folosind vârful degetelor.

II.3.2 Exerciții pentru articulația cotului

-posturi-

14. Pentru flexie- pacient în decubit ventral, sprijin pe antebrațele pronate, brațele în ușoară abducție, coatele în afară.

15. Pentru extensie- pacientul în poziție mahomedană, cu membrele superioare înainte și palmele pe sol.

16. Pacientul în ortostatism,lângă un șpalier, prinde cu mâna cât mai sus o bară a acestuia.

17. Pentru pronație/supinație – pacientul în șezând cu antebrațul în poziție de maximă pronație sau supinație, așează
mâna sub fesa de aceeași parte, pentru pronație cu fața palmară pe scaun, iar pentru supinație cu fața dorsală.

-mobilizări pasive-

18. Pacientul în șezând cu brațul în abducție și rotație internă, iar antebrațul vertical sper sol. Terapeutul poziționat în
fața pacientului face priză bimanuală pe 1/3 proximală a antebrațului, forțând flexia concomitent cu adducția
brațului.

19. Pacient în decubit dorsal, cu membrul superior afectat suspendat și susținut de asistent de la nivelul antebrațului.
Terapeutul face priză bimanuală la nivelul 1/3 distale a antebrațului, aspect anterior, și execută flexia antebrațului pe
braț.

20. Pacientul în șezând cu brațul în sprijin pe masă, antebrațul supinat. Terapeutul în ortostatism, de partea membrului
afectat, execută o priză cu mâna pe aspectul posterior al brațului 1/3 distală, iar cu cealaltă mână pe aspectul
posterior al antebrațului 1/3 distală și execută flexie- extensie a antebrațului pe braț.

-mobilizări auto- pasive –

21. Pacientul în șezând cu coatele pe masă, mâinile cu degetele întrepătrunse, se execută flexie extensie de cot,
membrul superior afectat fiind antrenat de cel sănătos.

22. Pacientul în șezând cu coatele flectate , sprijinite pe torace, antebrațele înainte, mâinile cu degetele întrepătrunse,
execută pronoție/ supinație.
63
23. Pacientul în ortostatim cu fața la perete, cu membrele inferioare extinse, mâna membrului superior afectat cu palma
pe perete, iar mâna opusă deasupra ei stabilizând-o. Pacientul realizează deplasarea antero- posterioară a trunchiului,
astfel forțân flexia- extensia cotului.

24. Pacientul în ortostatism prinde cu mâinile la spate un baston, membrul superior afectat prinde capătul inferior, iar
cel sănătos prinde capătul superior, bastonul este poziționat oblic și în contact cu spatele. Pacientul execută
mobilizări ale bastonului cu ajutorul membrului superior sănatos în sus și în jos.

- mișcări active-

25. Pacientul în șezând, cu membrul superior afectat lipit de trunchi, cot flexie 90◦, execută pronația/ supinația
antebrațului.

26. Pacientul în ortostatism, flexia umerilor de 90◦, pacientul execută flexie- extensie din articulația cotului.

27. Pacientul în ortostatism , flexia umerilor 180◦, fețele palmare în contact, execută flexie- extensie din articulația
cotului.

-mișcări active cu rezistență-

28. Pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior afectat pe lângă corp și antebrațul supinat, terapeutul face priză,
pentru stabilizare, cu o mână pe aspectul anterior al brațului iar cu cealaltă o contrapriză, pentru opunere rezistență,
pe aspectul palmar al mâinii. Pacientul execută flexia antebrațului pe braț în timp ce terapeutul se opune.

29. Pacientul poziționat în decubit dorsal cu membrul superior afectat pe lângă corp, cotul flexie de 90◦, antebrațul
supinat. Terapeutul cu o mână face priză pe aspectul anterior al brațului, iar cu cealaltă o contrapriză pe aspectul
dorsal al încheieturii mâinii. Pacientul execută extensie din articulația cotului în timp ce terapeutul se opune.

30. Pacientul în șezând, membrul superior afectat pe lângă trunchi, cotul în flexie de 90◦. Terapeutul este poziționat în
fața acestuia și execută o priză "noroc " cu pacientul. Acesta execută pronație/ supinație împotriva rezistenței opuse
de terapeut.

II.3.3 Exerciții pentru articulația umărului

-mobilizări pasive-

31. Pacientul în decubit dorsal, membrul superior afectat pe lângă corp, cot extins, antebraț pronat, terapeutul cu o
mână face priză pe aspectul dorsal 1/3 distală braț, iar cu cealaltă pe aspectul anterior al articulației mâinii, și execută
flexia umărului .

64
32. Pacientul în decubit ventral, membrul superior liber pe lângă corp, cot extins, antebraț supinat, terapeutul cu o mână
face priză pe aspectul anterior 1/3 distală braț, iar cu cealaltă pe aspectul anterior al încheieturii mâinii, și execută
extensia umărului.

33. Pacientul în ortostatism, cu membrul superior afectat în abducție de 90◦,cot extins, antebrațul în poziție neutră,
terapeutul face priză cu o mână pe aspectul dorsal 1/3 distală braț, iar cu cealaltă pe aspect anterior al articulației
mâinii și execută rotație internă/externă a articulației umărului.

34. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul la marginea mesei cu fața către pacient, cu o mână face priză pe aspectul
anterior al pumnului, iar cu cealaltă pe aspectul dorsal 1/3 distală braț și execută abducția/ adducția umărului.

- mobilizări auto- pasive –

35. Pacientul în ortostatism cu brațele pe lângă corp,degetele întrepătrunse, execută flexia umărului. Membrul superior
afectat fiind ajutat de cel sănătos.

36. Pacientul în ortostatism cu mâinile la spate, degetele întrepătrunse, execută extensia umărului.

37. Pacientul în ortostatism, cu fața la șpalier,membrul inferior afectat in flexie de 90◦, cu cotul extins, mâna in contact
cu bara șpalierului, execută deplasări ale trunchiului în interior și în lateral astfel realizând abducția/adducția
umărului.

-mișcări active-

38. Pacientul în ortostatism, membrul superior afectat în abducție 90◦, execută rotiri interne și externe ale umărului.

39. Pacientul în decubit ventral, membrul superior afectat atârnă liber în lateralul mesei, execută extensia umărului.

40. Pacientul în ortostatism, execută mișcarea de rotație din articulația umărului a membrului superior afectat,
menținând cotul extins.

41. Pacientul în decubit dorsal, membrul afectat pe lângă corp, cotul extins, antebrațul pronat, execută flexia brațului.

-mișcări active cu rezitență-

42. Pacientul în ortostatism, cu o ganteră în mâna membrului afectat, execută flexie din articulația umărului, menținând
cotul extins.

43. Pacientul în ortostatism, cu o ganteră în mâna membrului superior afectat, execută rotire internă și externă din
articulația umărului.

44. Pacientul în decubit lateral, cu o ganteră în mâna membrului superior afectat, execută abducție și adducție ca
revenire, din articulația umărului.
65
45. Pacientul în ortostatism, membrele superioare în flexie de 90◦, cu ambele mâini ține în tensiune o coardă elastică și
execută alungirea acesteia prin mișcarea de abducție orizontală.

46. Pacientul în decubit ventral, cot extins, antebraț supinat, terapeutul cu o mână face priză pe 1/3 distală, aspect
posterior braț, iar cu cealaltă mână o contrapriză la nivelul încheieturii mâinii. Pacientul execută extensia umărului
în timp ce terapeutul se opune mișcării.

II. 3.5 Exerciții pentru articulației piciorului

-mobilizări pasive-

47. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul cu o mână face priză pe aspectul dorsal al călcâiului, membrului inferior
afectat (susține laba piciorului), iar cu celaltă mână face priză pe aspectul dorsal al labei piciorului, și execută flexie
plantară.

48. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul cu o mână face priză pe aspectul dorsal al călcâiului, membrului inferior
afectat (susține laba piciorului), iar cu celaltă mână face priză pe aspectul plantar al labei piciorului, și execută flexie
dorsal

49. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul cu o mână face priză pe aspectul dorsal al călcâiului, membrului inferior
afectat (susține laba piciorului), iar cu celaltă mână face priză pe aspectul lateral al labei piciorului, și execută
inversia- eversia labei piciorului.

-mobilizări auto- pasive-

50. Pacientul în șezând, cu membrul inferior afectat peste cel sănătos, își mobilizează cu ajutorul mâinilor articulația
piciorului, executând flexie, extensie, inversie, eversie, circumducție.

-mișcări active-

51. Pacientul în șezând, gamba atârnă liberă, acesta execută mișcări de flexie, extensie, inversie și extensie din
articulația gleznei.

52. Pacientul în ortostatism cu tălpile pe sol, execută extensia din articulațiile metatarso- falangiene, gamba rămânând
nemișcată.

53. Tălpile pe sol, pacientul în ortostatism, execută extensia din articulațiile metatarso- falangiană a halucelui, celelalte
degete rămân fixate pe sol.

66
54. Pacientul în șezând, gamba atârnă la marginea patului, pacientul execută extensia genunchiului, apoi circumduccții
din articulați piciorului (stânga- dreapta).

-mișcări active cu rezistență- Greutatea corporală va fi considerată rezistență în cadrul exercițiilor.

55. Pacientul în ortostatism cu tălpile pe sol ușor depărtate, execută rularea tălpilor pe sol (vârf- călcâi)

56. Pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor, execută ridicări pe vârfuri.

57. Pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor, pacientul plasează piciorul
sănătos pe prima șipcă, și execută ridică pe vârfuri cu membrul afectat.

58. Mers prin sală ( vârf- călcâi, zig- zag).

59. Pacientul în ortostatism, terapeutul cu o mână face priză pe aspect dorsal 1/3 proximală gambă a membrului
inferior afectat, iar cu cealaltă mână contrapriză pe aspectul dorsal al labei piciorului. Pacientul execută flexie
dorsală în timp ce terapeutul se opune.

60. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul cu o mână face priză pe aspectul dorsal al călcâiului, membrului inferior
afectat (susține laba piciorului), iar cu celaltă mână face contrapriză pe aspectul lateral al labei piciorului. Pacientul
execută mişcarile de flexie şi extensie în timp ce terapeutul se opune acestora.

II. 3.5 Exerciţii pentru articulaţia genunchiului

-mobilizări pasive-

61. Pacientul în decubit ventral, terapeutul face priză cu o mână pe 1/3 distală aspect posterior coapsă, iar cealaltă mână
pe aspect dorsal articulaţia gleznei, şi execută flexia genunchiului.

62. Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe aspect anterior 1/3 distală
coapsă, iar cu cealaltă pe aspectul posterior al articulaţiei gleznei, şi execută extensia gambei pe coapsă.

63. Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe aspectul posterior 1/3
proximală gambă, iar cu cealaltă mână pe aspectul lateral al piciorului, şi execută rotiri ale gambei.

-mobilizări auto-pasive –

64. Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat cu piciorul suspendat pe o placă culisabilă, execută prin
mobilizarea plăcii ajutându-se de mână flexia şi extensia genunchiului.

-mişcări active-

67
65. Pacientul în ortostatism cu faţa la un spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor, execută flexia genunchiului
membrului inferior afectat.

66. Pacientul în şezând pe o masă, gambele atârnă liber, execută extensia gambei pe coapsă.

67. Pacientul în şezând pe o masă, gambele atârnă liber, execută rotiri ale gambei prin mobilizarea labei piciorului spre
stânga şi spre dreapta.

68. Pacientul în decubit ventral, execută flexia gambei pe coapsă a membrului inferior afectat.

- mişcări active cu rezistenţă- Greutatea corporală va fi considerată rezistență în cadrul exercițiilor.

69. Pacientul execută mers prin sala de gimnastică.

70. Pacientul execută genoflexiuni.

71. Pacientul execută urcatul şi coborâtul scărilor.

72. Pacientul pedalează la bicicleta medicinal.

73. Pacientul execută din ortostatism lovirea mingii medicinal prin extensia gambei pe coapsă.

74. Pacientul execută sărituri în lungime.

75. Pacientul în decubit ventral, terapeutul face priză cu o mână pe spina iliacă postero superioară, iar cu cealaltă pe
aspectul dorsal al articulaţiei talo- crurale. Pacientul execută flexia gambei pe coapsă în timp ce terapeutul se opune.

76. Pacientul execută fandări laterale, vârful degetelor membrelor inferioare fiind orientat către înainte.

77. Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe aspect medial 1/3 distală
coapsă, iar cu cealaltă contrapriză pe aspectul medial al labei piciorului. Pacientul încearcă să mobilizeze laba
piciorului spre interior în timp ce terapeutul se opune.

78. Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe aspect lateral 1/3 distală
coapsă, iar cu cealaltă contrapriză pe aspectul lateral al labei piciorului. Pacientul încearcă să mobilizeze laba
piciorului spre lateral în timp ce terapeutul se opune.

79. Pacientul execută sărituri ca mingea.

80. Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe aspect anterior 1/3 distală
coapsă, iar cu cealaltă mână contrapriză pe aspectul anterior al articulaţiei gleznei. Pacientul execută extensia
gambei pe coapsă în timp ce terapeutul se opune.

II. 3.6 Exerciţii pentru articulaţia şoldului

68
-mobilizări pasive-

81. Pacientul în decubit ventral, terapeutul face o priză pe 1/3 distală aspect anterior coapsă şi cu cealaltă mână o priză
pe aspectul anterior al articulaţiei gleznei, şi execută extensia şoldului.

82. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul priză cu o mână pe 1/3 distală aspect posterior coapsă şi cu cealaltă mână o
priză pe aspectul posterior al articulaţiei gleznei, şi execută flexia şoldului.

83. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul priză cu o mână pe 1/3 distală aspect posterior coapsă şi cu cealaltă mână o
priză pe aspectul posterior al articulaţiei gleznei, şi execută abducţia şi adducţia şoldului.

84. Pacientul în decubit dorsal, terapeutul priză cu o mână pe 1/3 distală aspect posterior coapsă şi cu cealaltă mână o
priză pe aspectul plantar al piciorului, şi execută rotiri interne şi externe ale şoldului.

-mişcări active-

85. Pacientul în ortostatism execută rotiri interne şi externe ale şoldului.

86. Pacientul cu faţa la spalier, mâinile prind şipca de la nivelul umerilor, execută extensia şoldului.

87. Pacientul în decubit dorsal, execută flexia şoldului.

88. Pacientul cu faţa la spalier, mâinile prind şipca de la nivelul umerilor, execută abducția și adducția șoldului.

89. Pacientul execută rotiri de bazin.

90. Pacientul în decubit homolateral execută adducția șoldului.

91. Pacientul în șezând, gambele atârnă liber la marginea mesei, execută deplasarea în lateral a labei piciorului, astfel
realizând rotația externă a șoldului.

92. Pacientul atârnat cu spatele la spalier, execută flexia șoldului cu ambele membre inferioare.

-mișcări active cu rezistență- Greutatea corporală va fi considerată rezistență în cadrul exercițiilor.

93. Pacientul șezând pe o masă, terapeutul face priză pe aspectul anterior 1/3 distală coapsă, contrapriză pe umărul
opus.Pacientul execută flexia coapsei pe bazin în timp ce terapeutul se opune.

94. Pacientul execută genoflexiuni.

95. Pacientul execută urcatul și coborâtul scărilor.

96. Pacientul pedalează la bicicleta medicinală.

69
97. Pacientul în decubit lateral, genunchiul flexie de 90◦, terapeutul face priză pe creasta iliacă și contrapriză pe fața
laterală a piciorului, gambei și genunchiului cu ajutorul antebrațului. Pacientul execută abducția șoldului în timp ce
terapeutul se opune.

98. Pacientul execută "mersul piticului".

99. Pacientul în decubit ventral, terapeutul face o priză pe spina iliacă postero superioară, iar cu cealaltă mână
contrapriză pe aspect posterior articulația gleznei. Pacientul execută extensia șoldului în timp ce terapeutul se opune.

100. Pacientul în ortostatism cu o coardă elastică ce înconjoară genunchii, execută abducția șoldului.

II. 4 TERAPIA OCUPAȚIONALĂ

Consecințele afecțiunilor reumatismale, sub aspect funcțional sunt asemănătoare, ele depinzând mai mult de
localizarea leziunilor care determină pierderea sau limitarea mobilității corporale. Dintre acestea, unele afecțiuni
reumatice duc la invalidități mari.

Specific afecțiunilor reumatice, articulațiile sunt dureroase, umflate, rigide, deformate, terapia oupațională
constituind o formă specifică de reeducare funcțională.

Alături de tratamentul medical, terapia ocupațională și ergoterapia sunt metodele importante care sunt puse
în practică corelate cu mecanismele deformațiilor articulare.

La fel ca în afecțiunile ortopedico- traumatice care pot surveni în unele domenii de activitate, afecțiunile
reumatice pot avea consecințe importante sub aspect fizic și psihic, uneori până la scoaterea din activitate.

Durata bolii sau a invalidității pe care o antrenează, imposibilitatea continuării activității și ocupației avute
anterior îmbolnăvirii, duc la pierderea forței fizice, iar sub aspect psihic pot duce la apatie și indiferență.

III. PROGRAM PERSONAL DE KINETOTERAPIE PENTRU POLIARTRITA

REUMATOIDĂ

VI. CAZUISTICĂ

70
1. M.B., în vârstă de 50 de ani, a fost diagnosticată la vârsta de 48 de ani cu poliartrită reumatoidă stadiul 2 de către
medicul specialist. În prezent resimte dureri puternice la nivelul încheieturilor mâinilor. Pacienta prezintă și
diabet și hipertensiune arterială, ambele sub tratament medicamentos.

La începutul dar și la finalizarea ședințelor de masaj și kinetoterapie se vor măsura funcțiile vitale.

Peogram de recuperare.

- Masaj selectiv- pe mâna și antebrațul membrelor superioare, timp estimat 15 min.

- Kinetoterapie -antebrațul sprijinit pe o masă în pronație, pacientul execută mișcarea de înclinare radială,
10 min.

- antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, pacientul execută flexia fiecărei falange în parte
, apoi cu toate odată, 5 min;

- antebrațul sprijinit pe o masă în supinație, terapeutul imobilizeză articulațiile

interfalangiene proximale,pacientul execută flexie- extensie la nivelul articulațiilor
interfalangiene distale, 10 min;

- antebrațul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziție față de index cu

un burete între ele; pacientul execută presiuni asupra buretelui, 5 min;

- antebrațul sprijinit pe o masă, pacientul apucă și mută obiecte foarte mici (bile) cu
policele și celelalte degete pe rând folosind vârful degetelor, timp estimate 15 min.

2. V.O. , în vârstă de 55 de ani, în urma analizelor sangvine și a anamnezei făcute de către medicul specialist, a fost
diagnosticată cu poliartrită reumatoidă la vârsta de 52 de ani. În prezent pacienta prezintă durere la nivelul
genunchilor, meteorosensibilitate, și hipertermie cutanată (exprimă existența unui proces inflamator în activitate).

La începutul dar și la finalizarea ședințelor de masaj și kinetoterapie se vor măsura funcțiile vitale.

Peogram de recuperare.

- Masaj selectiv- la nivelul articulațiilor genunchilor, timp estimat 15 min.

- Kinetoterapie - Pacientul în decubit ventral, terapeutul face priză cu o mână pe 1/3 distală aspect
posterior coapsă, iar cealaltă mână pe aspect dorsal articulaţia gleznei, şi execută flexia genunchiului,
timp estimat 10 minute.

71
 - Pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat cu piciorul suspendat pe o placă
culisabilă, execută prin mobilizarea plăcii ajutându-se de mână flexia şi extensia
genunchiului, 10 minute.

- Pacientul în decubit ventral, execută flexia gambei pe coapsă a membrului inferior afectat,
timp estimate 10 minute.

- Pacientul în ortostatism cu faţa la un spalier, mâinile prind șipca de la nivelul umerilor,

execută flexia genunchiului membrului inferior afectat, 5 minute.

- Pacientul şezând pe o masă, gambele atârnă liber, terapeutul face cu o mână priză pe
aspect lateral/medial 1/3 distală coapsă, iar cu cealaltă contrapriză pe aspectul lateral al
labei piciorului. Pacientul încearcă să mobilizeze laba piciorului spre lateral/interior în
timp ce terapeutul se opune, 10 minute.

Nume, Prenume

Vârstă, Sex

Diagnostic
72
Istoricul bolii

Simptome inițiale

Program de
Recuperare

Perioada
tratamentului

73