UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

" N. TESTEMIŢANU"
DIN REPUBLICA MOLDOVA

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

Şef de catedră:_________________

Asistent:______________________

FOAIE DE OBSERVSŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului________________________________

Diagnosticul clinic_________________________________________

______________________________________________________

Complicaţii______________________________________________

Boli asociate______________________________________________

Studenta______________________

Controlat______________________

Nota_________________________

Chişinău
2004
 I. DATE GENERALE

Numele: Puică
Prenumele: Lucian
sexul: M
virsta: 4 ani
data naşterii: 22.02.2011
data internării: 21.09.2015

II. ANAMNEZA
Acuzele

Sindromul de intoxicaţie – astenie generală, cefalee, transpiraţii

nocturne profuze, scăderea poftei de mâncare, pierdere
ponderală, necorespunderea masei corporale vîrstei .

Sindromul bronho-pulmonar - tuse cu expectoraţii muco-

purulente pronunţate, dispnee.

III. ISTORICUL BOLII (a n a m n e s i s m o r b i)

Copilul s-a aflat contact direct în familie- la mama s-a depistat

tuberculoza pulmonară MBT+(01.01.2015)

De la 16.03.2015 s-a efectuat proba Mantoux, fiind de 11 mm.

Copilul a fost examinat de medic ftiziolog care a constatat
diagnosticul de VIRAJ TUBERCULINIC.

De la 04.09.2015 proba Mantoux = 16 mm

În dinamică s-a constatat creșterea sensibilitații la tuberculină cu evoluție
în hiperergie tuberculinică.
 Pe data 11.09.2015, se efectuează tomografia cutiei toracice, fiind
descrisă de ftiziatru - formațiune nodulară cu calcificări în S10 al
plămînului stîng, ganglioni limfatici mediastinali calcificați.
Diagnostic prezumtiv-complex tuberculos primar stadiul pneumonic,
faza evolutivă.

Copilul a fost vaccinat cu BCG (data nu se cunoaşte),

cicatriciul postvaccinării = 6 mm.

Concluzie:
Copilul necesită de a fi îndreptat in spitalul de ftiziatrie, în
secţia
pentru copii, unde se vor efectua investigaţii clinice de
laborator
şi unde se va efectua tratament staţionar deplin.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Copil născut de la a 1-a sarcină, a 1-a naştere,

masa = 3.700 kg,
lung. = 0,52
Boli infectioase acute - rujeola, difteria - nu sau manifestat.
Contactul cu bolnavi de TBC – mama MBT+.
Proba Mantoux pozitivă din 16.03.2015 = 11 mm

Proba Mantoux pozitivă 04.09.2015 = 16 mm

Se efectuează tomografia mediastinului, cu suspecţie la
tuberculoză primară.
Concluzie:
Copilul se va trimite in secţia de ftiziatrie pentru precizarea
diagnosticului. Şi unde se va efectua tratament conform
diagnosticului.
V. E X A M E N U L O B I E C T I V

Starea generală

Starea generală - satisfăcătoare

pozitia activa, tip constitutional - normostenic,
Conştiinţa clară,
Sistemul osteoarticular fără patologie vizibilă.

Aparatul respirator

Toracele nu prezintă patologii,

Musculatura normal dezvoltată,
Tegumente de culoare roz-pale, curate.
Palpare:
Ganglionii limfatici periferici nu se palpează,
Toracele normal conformat,
Respiraţia simetrică la cele două hemitorace.
Percuţia:
Sonoritate pulmonară clară.

Limitele inferioare ale plămînului:

drpt. stg.
Dreapta-linia medioclaviculară coasta VI
limita inferioară plămîn stîng pe linia medioclaviculară ce formează o
inglobare pentru inima ce se îndepărtează de la torace la nivelul coastei
IV

linia medie axilară coasta VIII coasta IX

linia scapulară coasta IX-X coasta X

linia paravertebrală la nivelul vertebrei toracale XI.

 Auscultaţia:
Se ausculta murmur vezicular.

Alte manifestari patologice nu se depisteaza.

Aparatul cardiovascular

Zgomote cardiace ritmice, clare.

TA = 96/63 mmHg
Ps = 105 băt/min
Manifestari patologice nu se depisteaza.

Percuţia cordului
limita superioară spaţiul III intercostală

marginea stîngă marginea stîngă toracală

marginea dreaptă marginea dreaptă toracală

Aparatul digestiv

Limba umedă,
Apetitul diminuat,
Abdomen moale, indolor la palpare
Ficatul si splina nu se palpeaza
Mictiuni libere indolore, scaun regulat.

Aparatul urogenital

Manifestari patologice nu sînt prezente.

Aparatul endocrin
 Manifestari patologice nu sînt prezente.

Sistemul nervos

Dispoziţie bună,
Conştiinţa clară,
Somn liniştit,
Reflexele patologice lipsesc,

VI. D I A G N O S T I C D E PROBABILITATE

În baza istoricului bolii,

referitor la datele probei Mantoux şi datelor renghenologice :

De la 16.03.2015 s-a efectuat proba Mantoux, fiind de 11 mm.

Copilul a fost examinat de medic ftiziolog care a constatat
diagnosticul de VIRAJ TUBERCULINIC.
De la 04.09.2015 proba Mantoux = 16 mm

Pe data de 11.09.2015, se efectuează tomografia cutiei toracice,

fiind descrisă de ftiziatru - formațiune nodulară cu calcificări în S10 al
plămînului stîng, ganglioni limfatici mediastinali calcificați.
În baza acestor date se pune diagnostic prezumtiv de: -complex
tuberculos primar stadiul pneumonic, faza evolutivă (infiltrație)

VII. CERCETĂRI DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE
1. Hemoleucograma

2. Analiza generală a urinei.

3. Lavaj bronșic la BAAR

4. Cultura la MBT

5. Gene Xpert la MBT

6. BACTEC la MBT

7.Analiza maselor fecale.

8. Analiza la SIDA

9. Probele hepatice.

10. ECG

11. Radiografia Toracelui

1. Examenul microscopic a sputei - proba BAAR

data proba rezultat material

22.09.15 nu-i mater. negativ apa

23. 09.15 - negativ spută
24. 09.15 nu-i mater. lips. frot. apa

Concluzie:
Proba BAAR la spută este negativ,
 3.CT cutiei toracice/radiograma

La CT s-a depistat formațiune nodulară cu calcificări în S10 al

plămînului stîng, ganglioni limfatici mediastinali calcifica
La radiograma s-a depistat în S10 lob inferior plămînul stîng opacitate
infiltrativă, 2-3 cm, contur neomogen, cu opacități de diseminație.
Concluzie:
în baza datelor rengenologice și CT se pune
diagnosticul de COMPLEX TUBERCULOS PRIMAR satiul pneumonic,
faza evolutivă.

4. Analiza generală sîngelui

Hb = 127,0 g/l
Er = 4,2 x 1012
indice culoare = 0,96
Leu = 10,6 x 109
n =1
s = 73
Euz =1
Limf = 16
mon =9
VSH = 4 mm/h

Concluzie:
analiza generală a sîngelui-ușoară leucocitoză.

5. Analiza generală de urină

cantitatea = 50,0
culoarea = galbena
reactia = bazică
proteina = abs
glucide = 1-2
ep. pl. = 1-2
densitatea = 1020
 fosfaţi amorfi - puţine

Concluzie:
analiza de urină fără manifestări
patologice.

6. Analiza maselor fecale

La ouă de helminţi
24.09.2015 - negativ

Concluzie:
analiza dată fără manifestări patologice.

7. BACTEC – în curs.
8. GenXpert- în curs.
9. Culture Lowenstein-Jensen- în curs.
10.Analiza la marcheri HIV- negativ ( 23.09.15)

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

1. Pneumonie

2. Adenopatia tuberculoasă
 TBC primară Pneumonia Adenopatia TBC

-debut lent -debut acut -debut acut

-nu este cauzat de -apare după o renită, -apare la copii ce

o renită, bronşită, bronşită, amegdalită au avut faringită,
amegdalită amegdalită

-tusa, care poate fi -tusa cu expectoraţii -tusa puternică,

fără expectoraţii masive dispnee
expiratorie

-starea generală -starea generală brusc -starea generală

se
satisfăcătoare se înrăutăţeşte înrăutăţeşte

-palparea a tuturor -ganglionii limfatici -se palpează un

singur
grupe ganglionilor nu se palpează în ganglion limfatic
limatici nici o regiune ¤ = 1 cm

-radiologic se vede -radiologic puţin se -sindromul hilului

mult, se aude puţin: vede, se aude mult: lărgit; prezenţa
Afectul primar, vibraţie vocală exager., maselor
cazeoase
Adenopatia, sunet mat, suflu bron- bine delimitate
cu
Limfangita, şic patologic şi frotaţie contur neregulat
în stadiul IV- pleurală, bronhofonie
calcificare

-anemie generală -anemie generală a -schimbări

moderate
a sîngelui sîngelui mai acută în formula
sîngelui

-proba Mantoux -proba Mantoux -proba Mantoux

 pozitivă "+" negativă "-" hiperergică,
sau
viraj
tuberculinic

-proba BAAR "+" -proba BAAR "-" -proba BAAR "-

"

-tratamentul specific -tratamentul specific -tratament

specific
tuberculozei pneumoniei-antibiotice adenopatiei
tuber-
Rifampicina cu spectru larg de acţ. culoase.
Streptomicina Penicilina
Izoniazid Benzilpenicilina
Etambutol. Amoxicilina.

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

COMPLEX TUBERCULOS PRIMAR satiul pneumonic, faza

evolutivă, BAAR-.
Cu boli concomitente – nu prezintă.

X. TRATAMENTUL

PLANUL TRATAMENTULUI:

1. Cura igieno-dietică

2. Chimioterapia

3. Vitaminoterapia
1. Cura igieno-dietică

Se va atrage atenţia igienei, căci este copil şi necesită de a fi

supravegheat.
În dieta acestui copil se va include masa # 11,
se deosebeşte prin conţinut bogat de proteine,
-carne de pasăre, de peşte - fiarta în a treia apă,
de evitat carne grasă, prăjită, chipărată.

La masa # 11 vom adăuga masa # 5

pentru protecţia ficatului, se vor folosi
lactate cu procent mic de grăsimi, sau degrăsate
-brînzeturi
-smintînă
-lapte
-chefiruri

2. Chimioterapia

Acest copil se atîrnă la categoria II de bolnavi de tuberculoză,

avînd BAAR "-", şi fiind caz nou depistat de tuberculoză.

Schema tratamentului conform categoriei,

I. faza intensivă - în staţionar:

Izoniazid 0,1 1 past x 1 zi

Rifampicina 0,5 1 caps x 1 zi

Etambutol 0,4 1 past x 1 zi

Pirazinamida 0,4 1 past x 1 zi

 Durata tratamentului - 2 luni,
II. faza continuare - ambulator, cu supravegerea medicului de
familie

Izoniazid 0,4 1past x 1 zi

Rifampicină 0,5 1 caps x 1 zi

Durata tratamentului 6 luni,

cu monitorizarea tratamentului la începutul lunii a 5-a, şi a 6-a.

3. Vitaminoterapia

Revit - 1 draje x 3 ori pe zi, după mîncare

XI. Z I L N I C U L

7.04.2004
TA = 96/63 mm Hg Starea generala a pacientei,
Ps = 103 b/min satisfacatoare, activă.
Noaptea a dormit linistit.
Pofta de mincare bună.
În plămîn murmur
vezicular.
Zgomote cardiace sunt
ritmice,
sonore.
Abdomenul moale, indolor
la palpare.
Mictiuni libere, indolore.
Scaun regulat.
Temperatura corpului - 36,6 C.
 8.03.2004
TA = 96/63 mm Hg Starea generala a pacientei,
Ps = 105 b/min satisfacatoare, activă.
Dispoziţia bună la joacă,
activă între copii.
Somnul este linistit.
Din partea sistemului
respirator
schimbari nu se manifestă.
Sistemul cardiovascular
fără manifestări patologice.
Pofta de mincare pastrata.
Abdomenul moale, indolor
la palpare.
Mictiuni libere, indolore.
Scaun regulat.

9.04.2004
TA = 96/63 mm Hg Starea generala a copilului
Ps = 103 b/min activă, satisfăcătoare.
Sistemul respirator şi
cardio-
vascular fără schimbări.
Pofta de mincare pastrata.
Abdomenul moale, indolor
la palpare.
Mictiuni libere, indolore.
Scaun regulat.
Temperatura corpului - 36,6 C.

XII. P R O N O S T I C
 Copilul, Belivac Vlada,
va avea necesitatea de a primi tratamentul timp
de 6 luni, care va ameliora şi va vindeca această
boală infecto-contagioasă.
Copilaşul se va dezvolta şi va creşte cu capacităţi
apte de muncă.

XIII. E P I C R I Z A

Belivac
Vlada
sex: F
virsta: 3 ani şi 1 lună
data naşterii: 1.02.01
data internării: 26.03.04

Acuze nu sint prezente,

este adusă din casa de copii, mamă nu are.

De la 26.03.2003 s-a efectuat proba Mantoux, fiind de 12 mm.

Copilul a fost examinat de medic ftiziolog care a constatat
diagnosticul de VIRAJ TUBERCULINIC.

De la 26.06.2003 proba Mantoux = 14 mm

Ftiziologul prescrie
-Izoniazid 0,1 x 1
-Revit
De la 17.02.2004 proba Mantoux = 18 mm
pe data 26.02.04 s-a efectuat radiografia cutiei toracice, cara
fiind
consultată de ftiziatru, care a mai prescris de a efectua
tomografia
 cutiei toracice.

Pe data 24.03.2004, se efectuează tomografia cutiei toracice,

fiind
descrisă de ftiziatru se pune diagnostic de -
COMPLEX TUBERCULOS
PRIMAR
(calcinat în lobul inferior drept).

Diagnosticul clinic:
Complex tuberculos primar,
localizat in segmentul 6 a lobului inferior plămînului drept.
Stadiul IV - de calcificare, BAAR "+".
Cu boli concomitente - Pielonefrita latentă st. de remisie.
Cistita cronică. Disfuncţie minimală cerebrală. Retenţie în
dezvoltarea verbală.

Tratamentul efectuat:
1. Cura igieno-dietică
-masa # 11 + masa # 5
2. Chimioterapia
-Izoniazid 0,1
-Rifampicina 0,5
-Etambutol 0,4
-Pirazinamida 0,4
3. Vitaminoterapia
-Revit

Copilul urmează tratamentul, este supravegheat, manifestări

patologice adăugătoare nu apar. Starea generală este
satisfăcătoare,
copilul este activ. Se va efectua monitorizarea tratamentului, de
care vor depinde indicaţiile necesare.