Tratat de Urologie 

plasmei  cu  cea  a  lichidului  interstițial;  la  vârful  ansei  sângele  are  presiunea  osmotică  de 
1.200  mOsm/l.  Dar  pe  măsură  ce  sângele  urcă  prin  ramul  ascendent,  electroliții  părăsesc 
vasul şi apa intră în vas, presiunea osmotică a sângelui scăzând continuu şi echilibrându‐se 
cu  cea  a  interstițiului  medularei  externe;  la  părăsirea  medularei  sângele  are  o  presiune 
osmotică aproape egală cu cea de la intrare. Aproape toți ionii care ies din ramul ascendent 
intră în ramul descendent, deci parcurg un circuit în medulară, rămânând în această zonă, în 
loc să fie îndepărtați cu sângele circulant. Astfel se menține hipertonicitatea medularei. 
 
Balanța hidrică 
 
Aportul de apă 
Apa din organism provine din două surse: apa exogenă, adusă din mediul extern, şi 
apa endogenă, produsă în organism prin reacțiile de oxidare a nutrimentelor. 
Apa exogenă provine din lichidele ingerate şi din alimentele solide, care pot avea un 
procent foarte diferit de apă. 
Apa endogenă (aprox. 300‐400 ml/zi) şi apa din alimente (aprox. 800‐1.000 ml/zi) nu 
sunt variabile importante în reglarea aportului de apă. Numai aportul de apă consumată ca 
lichid, în medie 1‐2 litri/zi, poate varia foarte mult, de la mai puțin de 1 litru/zi la 20 litri/zi. 
De aceea, aportul de apă este reglat mai ales prin reglarea volumului de lichide ingerate, prin 
mecanismul setei. 
În condiții de confort termic şi fără efort fizic semnificativ, aportul de apă al adultului 
totalizează 2.100‐3.400 ml/zi. 
 
Eliminările de apă 
Există 5 căi de pierdere a apei din organism: 
ƒ prin aerul expirat: 400‐500 ml/zi 
ƒ prin perspirație (apa care difuzează prin piele): 400‐500 ml/zi 
ƒ prin transpirație (prin glandele sudoripare): 200 ml/zi 
ƒ prin fecale: 100‐200 ml/zi 
ƒ prin urină: 1.000‐2.000 ml/zi. 
Valorile date sunt valabile pentru adultul aflat în condiții de confort termic, care nu 
depune efort fizic semnificativ. 
Totalul eliminărilor de apă se încadrează între 2.100‐3.400 ml/zi. Se observă că acest 
volum egalează aportul de apă. 
Volumul  de  apă  pierdut  pe  diverse  căi  se  poate  modifica  semnificativ  în  anumite 
condiții.  Astfel,  apa  pierdută  prin  aerul  expirat  creşte  odată  cu  creşterea  debitului  de  aer 
ventilat (efort fizic, polipnee în stările febrile). Apa pierdută prin transpirație poate ajunge la 
10 litri/zi, dacă temperatura ambientală este crescută sau se depune efort fizic intens (prin 
intervenția mecanismului de termoreglare). Reglarea eliminărilor de apă, pentru a menține 
echilibrată balanța hidrică, se face mai ales prin reglarea volumului de urină, care poate varia 
de la 0,5 litri/zi la peste 20 litri/zi. 
 
Controlul balanței hidrice 
Balanța hidrică este continuu echilibrată, aşa încât aportul şi eliminările de apă să fie 
egale.  Aportul  este  modificat  prin  ajustarea  cantității  de  lichide  ingerate,  sub  controlul 
mecanismului  setei,  iar  eliminările  sunt  modificate  prin  ajustarea  volumului  urinar,  sub 

76 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

controlul  hormonului  antidiuretic.  Atât  setea,  cât  şi  secreția  de  ADH  se  află  sub  controlul 
unor  centri  hipotalamici.  Activarea  primară  a  centrilor  setei  (din  nucleii  preoptici  hipotala‐
mici) şi a neuronilor secretori de ADH (din nucleii supraoptici şi paraventriculari hipotalamici) 
se realizează în două condiții: creşterea osmolarității LEC şi scăderea volemiei. 
 

ƒ Creşterea  osmolarității  LEC  (produsă  fie  prin  pierderea  de  apă  din  organism,  fie 
prin  lipsa  aportului  de  apă,  fie  prin  excesul  de  Na+  şi  Cl‐)  reprezintă  stimulul  pentru  osmo‐
receptorii care intră în componența acestor centri hipotalamici. Hipertonicitatea LEC induce 
osmoza – ieşirea apei din celule în LEC până la egalizarea concentrației solviților în cele două 
compartimente  învecinate,  având  drept  consecință  micşorarea  volumului  acestor  celule 
receptor. Ca urmare, osmoreceptorii se activează şi descarcă potențiale de acțiune. 
Starea  de  excitație  a  centrilor  setei  se  transmite  prin  anumite  circuite  la  nivelul 
scoarței cerebrale, unde apare senzația conştientă de sete şi determină acțiunile motorii de 
căutare şi ingestie de apă. 
Starea  de  excitație  a  centrilor  din  nucleii  supraoptici  şi  paraventriculari  se  concre‐
tizează în transmiterea de impulsuri prin tractul hipotalamo‐hipofizar către neurohipofiză, de 
unde se descarcă, prin exocitoză, moleculele de ADH stocate în butonii terminali ai acestor 
axoni.  Cantitatea  de  hormon  descărcată  este  proporțională  cu  frecvența  impulsurilor 
generate  de  neuronii  hipotalamici.  Hormonul  este  preluat  de  circulația  glandei  şi,  pe  calea 
circulației  generale,  ajunge  să  acționeze  pe  organele  țintă:  rinichi  (receptori  V2)  şi  vase 
sangvine (receptori V1).  La nivel renal reduce diureza, concentrează urina, returnând astfel 
un volum mai mare de apă în LEC. 
ƒ Scăderea  volumului  sangvin  este  percepută  de  receptorii  de  întindere  situați  în 
pereții atriilor (receptori de volum – receptori de joasă presiune) şi ai sinusului carotidian şi 
crosei aortei (receptori de înaltă presiune) (Zerbe şi Robertson, 1987). Reducerea gradului de 
întindere a pereților atriilor şi vaselor menționate determină reducerea frecvenței/suprima‐
rea  impulsurilor  generate  de  aceşti  receptori.  Căile  aferente  conduc  aceste  informații  în 
trunchiul cerebral, la centrii cardio‐vasomotori, care declanşează reflexe presoare, dar şi în 
hipotalamus, unde se activează centrul setei şi nucleii secretori de ADH. Răspunsul va consta 
în  ingestia  de  apă  şi  reducerea  pierderii  de  apă  prin  urină,  ambele  conducând  la  creşterea 
volemiei. În plus, prin acțiunea puternic vasoconstrictoare a ADH‐vasopresinei se determină 
creşterea presiunii arteriale. 
        În  condiții  normale,  setea  şi  secreția  de  ADH  stau  sub  controlul  osmoreceptorilor. 
Aceşti receptori sunt extrem de sensibili la creşteri foarte mici ale osmolarității LEC. Pragul 
lor de sensibilitate este atins la o creştere a osmolarității doar cu 1% (creşterea concentrației 
Na+ cu <2 mEq/l). Activarea centrilor setei determină ingestia de apă. Volumul de apă ingerat 
este  exact  cel  necesar  pentru  corectarea  hipertonicității  LEC  (mecanism  de  cuantificare 
incomplet elucidat, dar în care se pare că se estimează volumul de apă ingerat prin numărul 
de deglutiții şi prin gradul de distensie gastrică, ca şi prin dispariția senzației de uscăciune a 
mucoasei  cavității  bucale),  încât  apare  senzația  de  sațietate,  stingerea  senzației  de  sete. 
Astfel, nu se ingeră mai multă apă decât cea necesară, nu există riscul de hiperhidratare, de 
inducere a unei stări de hipotonicitate a LEC. 
         În  condiții  anormale,  când  volumul  plasmatic  scade  cu  >10%  (hemoragie,  deshi‐
dratare severă, edem masiv), receptorii de întindere din sistemul cardiovascular (de volum şi 
de presiune) sunt cei care se activează şi declanşează setea intensă şi descărcarea abundentă 
de ADH (Robertson şi colab., 1976). Aportul unui volum mai mare de apă, reducerea drastică 
a diurezei şi vasoconstricția puternică şi prelungită reuşesc să redreseze semnificativ presiu‐
nea arterială. Acțiunea vasoconstrictoare a vasopresinei este mai intensă decât cea a angio‐

77 
Tratat de Urologie 

tensinei.  Importanța  intervenției  vasopresinei  în  hemoragiile  mari  este  semnificativă:  ea 
redresează 75% din căderea presiunii arteriale, menținând‐o la o valoare eventual suficientă 
pentru  o  perfuzare  cerebrală  satisfăcătoare.  Deci  are  valoare  în  supraviețuirea  pe  termen 
scurt/mediu  în  hemoragiile  acute  mari.  De  altfel,  prin  mecanism  feed‐back  pozitiv,  angio‐
tensina  are  efect  direct  de  stimulare  a  centrului  setei  şi  a  neuronilor  secretori  de  ADH‐
vasopresină. 
Deşi osmoreceptorii sunt mai sensibili decât volo‐ şi baroreceptorii în activarea setei 
şi a secreției de ADH, răspunsul la activarea ultimilor este mai puternic. Dacă cele două tipuri 
de stimuli acționează în opoziție, răspunsul la volo‐ şi baroreceptori primează asupra răspun‐
sului la osmoreceptori. Astfel, la o prăbuşire a volemiei şi a presiunii arteriale, centrii setei şi 
descărcarea  de  ADH  se  activează  puternic,  chiar  în  condiții  de  hipotonicitate.  Corectarea 
volemiei şi a presiunii arteriale primează asupra corectării tonicității. 
Este de notat şi acțiunea altor condiții sau substanțe farmacologice asupra centrilor 
setei  şi  a  secreției  de  ADH,  în  afară  de  osmo‐,  baro‐  şi  voloreceptori  (Zerbe  şi  Robertson, 
1987). Astfel, efecte stimulatoare asupra secreției de ADH mai au: senzația de greață, dure‐
rea, emoțiile, stresul, nicotina, angiotensina II, agenții colinergici, barbituricele. Efecte inhibi‐
toare  asupra  secreției  de  ADH  au:  etanolul,  fenitoina.  Efecte  stimulatoare  asupra  centrului 
setei au angiotensina II, agenții colinergici, barbituricele. 
 
Balanța de sodiu 
 
Aportul de sodiu 
Constă din sodiul conținut în alimente şi apă. În medie, un adult ingeră 100‐400 mmol 
Na/zi, dar această cantitate poate varia de la 10 nmol/zi, în regimurile alimentare hiposoda‐
te, la 600 nmol/zi, în cazul celor care obişnuiesc să mănânce mai sărat. Există şi variabilitate 
în conținutul de sodiu al produselor alimentare vegetale şi al apei, în funcție de zona geogra‐
fică, caracteristicile chimice ale solului. 
În regnul animal există un control al aportului de sodiu (apetit selectiv pentru sodiu), 
de exemplu la oaie, dar la om acest mecanism nu a putut fi demonstrat. Se poate asuma că 
pragul de sensibilitate pentru gustul sărat nu este la acelaşi nivel la toți oamenii, şi cei cu un 
prag mai ridicat adaugă sare în exces în alimente. Dar se admite şi existența unor obiceiuri 
alimentare  diferite  sau  conservarea  alimentelor  cu  exces  de  sare  la  anumite  grupe  de 
populație care nu dispun de alte mijloace de a conserva alimentele. 
 
Eliminările de sodiu 
Sodiul  se  elimină  din  organism  pe  trei  căi:  urină,  secreție  sudorală  şi  fecale;  prima 
cale este cea predominantă. 
Excreția sodiului prin secreția sudorală variază în funcție de volumul acesteia (creşte 
în  mediul  ambiental  cald,  în  efort  fizic)  şi  de  adaptarea  individului  la  mediul  cald  (concen‐
trația  sodiului  scade  în  secreția  sudorală  a  celor  adaptați,  prin  creşterea  secreției  de 
aldosteron). Astfel, eliminările de sodiu prin transpirație pot fi cantitativ neglijabile la persoa‐
nele  aflate  în  repaus  fizic  şi  într‐un  mediu  ambiant  rece  sau  cu  temperatură  de  confort 
termic,  şi  pot  creşte  la  câteva  sute  de  mmol/zi  la  persoanele  neadaptate  la  cald,  aflate  în 
mediu cald, eventual cu asocierea depunerii unui efort fizic intens. 
Prin fecale, sodiul se elimină în cantități neglijabile în condiții normale. Numai în stări 
patologice (diaree) pierderea de sodiu poate creşte până la 1.000 mmol/zi. 
În concluzie, în condiții normale, sodiul se elimină predominant prin urină, în medie 
100‐400 mmol/zi. 
78 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Controlul balanței sodiului 
Deoarece aportul de sodiu nu este reglat la om (deşi analizatorul gustativ exercită un 
oarecare  control),  doar  eliminările  de  sodiu  pot  fi  reglate,  pentru  a  echilibra  balanța  de 
sodiu. 
Controlul  eliminărilor  se  realizează  major  la  nivel  renal,  şi,  în  mai  mică  măsură,  la 
nivelul glandelor sudoripare şi salivare. 
Există  trei  mecanisme  reglatoare  ale  excreției  de  sodiu:  mecanismul  ADH  –  centrul 
setei, aldosteronul – ADS, angiotensina II (AII). 
 
ƒ Mecanismul ADH – centrul setei. Acest mecanism se manifestă la creşterea apor‐
tului de sodiu. 
 
Verigile fiziologice sunt următoarele: creşterea aportului de sodiu determină creşte‐
rea  osmolarității  LEC,  ceea  ce  determină  activarea  osmoreceptorilor  din  centrul  setei  şi 
centrii hipotalamici secretori de ADH. Activarea centrilor setei determină ingestia de apă, iar 
ADH  creşte  reabsorbția  apei  în  tubul  colector.  Se  ajunge  la  creşterea  volumului  plasmatic, 
sangvin şi a presiunii arteriale. 
Dacă  presiunea  arterială  a  crescut  peste  160  mmHg,  se  depăşeşte  mecanismul  de 
autoreglare a  circulației renale  şi  creşte  rata  filtrării  glomerulare  şi,  consecutiv,  diureza.  Se 
elimină  astfel  excesul  de  sare  şi  apă  din  organism,  se  corectează  presiunea  arterială  şi 
osmolaritatea.  Importanța  acestui  mecanism  de  reglare  reiese  şi  din  experimentul  în  care 
blocarea  sistemului  ADH‐centrul  setei,  în  paralel  cu  creşterea  aportului  de  sare,  determină 
creşterea  drastică  a  natremiei.  Prin  contrast,  cu  acest  mecanism  operant,  natremia  se 
menține remarcabil de constantă, în ciuda creşterii marcate a aportului de sare. 
 
ƒ ADS,  hormon  steroid  produs  de  zona  glomerulară  a  corticosuprarenalei  –  CSR, 
este implicat semnificativ în controlul balanței de sodiu. 
Scăderea aportului de sodiu are un efect direct, dar nu foarte puternic, asupra CSR, 
de creştere a secreției de ADS. Acțiunea ADS asupra tubului contort distal şi colector constă 
în  creşterea  reabsorbției  de  sodiu,  mai  puțin  urmat  de  apă  (tubul  contort  distal  este  puțin 
permeabil la apă), ceea ce duce la corectarea, în sensul creşterii, a natremiei. 
CSR mai este stimulată să secrete cantități crescute de ADS de către: creşterea A II, 
scăderea  ANF,  creşterea  potasemiei,  creşterea  nivelului  plasmatic  de  ACTH.  Dintre  aceştia, 
mai semnificativă este creşterea potasemiei, având ca efect reglator creşterea excreției de K 
în urină. Însă ultimele trei mecanisme intervin în alte circumstanțe, nu în situația când scade 
natremia prin scăderea aportului de sodiu. 
ƒ Formarea  de  A  II  creşte  când  scade  natremia.  Concentrația  de  Na+  scăzută  şi  în 
urna  primară  va  conduce,  după  absorbția  obligatorie  de  Na+  din  tubul  contort  proximal  şi 
ansa  Henle  –  ram  ascendent,  la  apariția,  în  tubul  urinifer  din  structura  aparatului  juxta‐
glomerular, a unei urine cu concentrație prea mică de sodiu. Aceasta stimulează eliberarea 
de renină, creşte formarea de A II, care are efect direct asupra tubilor proximali de creşterea 
a reabsorbției de sodiu (Liu şi Cogan, 1987), dar şi efect indirect, prin creşterea secreției de 
ADS, care, la rândul său, stimulează reabsorbția de sodiu. Astfel se corectează hiponatremia 
în sensul creşterii concentrației sodiului în sânge spre valoarea normală. Insuficiența CSR, cu 
hiposecreție  de  A  ADS  (boala  Addison),  se  manifestă  cu  hiponatremie,  ceea  ce  conduce  la 
hipovolemie, hipotensiune arterială, chiar până la lipotimie. 
 
 

79 
Tratat de Urologie 

Echilibrul acido‐bazic 

Generalități   
Menținerea  pH‐ului  mediului  intern  între  6,8  şi  7,4  (160‐16  mEq/L  de  H+)  este  o 
condiție  esențială  pentru  desfăşurarea  proceselor  biologice  normale,  celulele  organismului 
fiind  foarte  sensibile  la  variațiile  de  pH.  Controlul  pH‐ului  sangvin  dispune  de  mecanisme 
fiziologice eficiente care neutralizează continuu agresiunea acizilor şi bazelor provenite din 
metabolismul celular sau din aportul exogen.  
Acizii  sunt  substanțele  care  aduc  un  aport  de  H+  fluidelor  organismului,  iar  bazele 
sunt  cele  care  consumă  H+.  Această  balanță  acido‐bazică  este  menținută  prin  intervenția 
sistemelor tampon intra‐ şi extracelulare, în care răspunsul respirator şi mecanismele renale 
ocupă un rol central. 
 
             Distribuția sistemelor celulare tampon 
Creşterea  acidității  determină  inițial  o  distribuție  a  ionilor  de  H+  în  lichidul  extra‐
celular (LEC), unde 45% sunt tamponați de HCO3‐ în primele 30 minute (DuBose, 2000). 
         Totuşi,  atunci  când  acest  sistem  tampon  rapid  este  insuficient,  intervine  un  sistem 
tampon adițional la nivel intracelular. Ponderea tamponamentului intracelular poate creşte 
până la dublul celui extracelular dacă încărcarea acidă este persistentă. (Schwartz, 1957).  
În  cadrul  acestui  sistem,  osul  reprezintă  un  sistem  tampon  intracelular  major,  de 
aceea acidoza creşte resorbția osoasă cu pierderea calciului şi potasiului, iar tamponamentul 
necesită un transport transmembranar de Na+, K+ şi schimbul clor‐bicarbonat (Hamm, 1992). 
     
        Compensația respiratorie   
         Principalii  constituenți  ai  dietei  sunt  carbohidrații  şi  lipidele.  Când  perfuzia  tisulară 
este  adecvată,  cu  aport  suficient  de  O2  şi  prezența  insulinei,  carbohidrații  şi  lipidele  sunt 
metabolizate  în  CO2  şi  H2O.  În  timpul  unei  zile,  15‐20  moli  de  CO2  sunt  generați  prin  acest 
proces.  CO2  constituie  componenta  volatilă  acidă  având  capacitatea  de  a  genera  H+  prin 
combinarea cu H2O.  Această cantitate mare de CO2 este eliminată prin plămâni fără a modi‐
fica echilibrul acido‐bazic. 
Scăderea pH‐ului sangvin în timpul încărcării acide stimulează chemoreceptorii care 
controlează respirația (Kazemi H, Hitzig, 1992)  Acest proces compensator, care durează 14 
ore,  determină  creşterea  ventilației  alveolare  şi  scăderea  PCO2  cu  aproximativ  1,25  mmHg 
pentru fiecare scădere a HCO3‐ cu un mEq/l, în aşa fel încât raportul  HCO3‐/ CO2 să se norma‐
lizeze (Bushinsky, 1982).  
Respirația compensatorie nu poate asigura echilibrul acido‐bazic la o încărcare meta‐
bolică  mare  cu  acizi,  motiv  pentru  care  este  necesară  intervenția  altor  mecanisme  în  care 
rinichiul deține rolul principal. 
         Acizii  care  nu  sunt  derivați  prin  hidratarea  CO2  sunt  denumiți  acizi  nevolatili  (ex. 
acidul lactic) şi rezultă în special din metabolismul aminoacizilor. O parte dintre aceşti acizi 
nevolatili sunt neutralizați de bicarbonatul care rezultă din metabolismul aspartului şi gluta‐
matului. Sisteme tampon extracelulare şi intracelulare contribuie la neutralizarea ionilor acizi 
ingerați sau sintetizați în organism.   

Sistemul tampon bicarbonat 
Unul  dintre  cei  mai  importați  parametri  fiziologici,  pH‐ul  sangvin  (7,35‐7,45),  este 
determinat de relația dintre HCO3‐ şi PCO2 în conformitate cu ecuația Henderson‐Hasselbach: 

80 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

 
 
 
 
 
 
0,03 = coeficientul  de difuzie a CO2 în plasmă 
    
În această reacție, bicarbonatul ca sistem tampon are la bază ionul bicarbonat HCO3‐ 
care  funcționează  ca  acceptor  de  protoni  H+,  deci  ca  o  bază  şi  acidul  carbonic  H2CO3,  ca 
donor  de  protoni.  Relația  dintre  componentele  sistemului  tampon  bicarbonat  poate  fi 
exprimată în termeni non‐logaritmici după cum urmează:  
 

 
 
Unde pentru un pH= 7,4; H+ = 40 mmol/L; PCO2= 40 mmHg; HCO3‐ = 24 mM (Blumfeld 
şi Vaughan, 2003). 
O caracteristică importantă a acestui sistem tampon este faptul că menținerea con‐
centrației  componentelor  se  face  independent:  concentrația  HCO3‐  este  menținută  la  24 
mmol/dl de către rinichi, iar PCO2 este menținută la 40 mmHg prin mecanism compensator 
la nivelul plămânilor. Pentru fiecare ion de H+ secretat de tubii renali, o moleculă de HCO3‐ 
este reabsorbită şi se întoarce în LEC. După ce tot bicarbonatul filtrat a fost reabsorbit, este 
regenerată o cantitate suplimentară de bicarbonat dacă excreția H+ continuă.  
Aproximativ 1.200 mmol de CO2 sunt produşi zilnic prin metabolismul carbohidraților 
şi  lipidelor  alimentare.  Acest  CO2  este  transportat  la  plămâni  sub  formă  de  carboxihemo‐
globină  şi  hemoglobină  generatoare  de  bicarbonat,  unde  este  eliminat  prin  respirația 
alveolară în aşa fel încât PCO2 este scăzută prin hiperventilație şi crescută prin hipoventilația 
(Rose, 2000). 
 
Participarea rinichiului la homeostazia acido‐bazică 
         Echilibrul  acido‐bazic  al  umorilor  oganismului  este  controlat  de  rinichi  prin  modi‐
ficarea raportului dintre secreția de H+ şi reabsorbția‐regenerarea de HCO3‐, eliminând acizi 
al căror pH variază între 4,5 şi 8 în funcția de izohidrie.   
         În  condiții  fiziologice,  rinichii  trebuie  să  excrete  excesul  de  H+  legat  de  acizii  tari 
nevolatili şi să recupereze aproape în totalitate HCO3‐ din filtratul glomerular şi numai foarte 
rar trebuie să intervină pentru corectarea unui exces de baze, eliminând în urină cantitățile 
excedentare  de  HCO3‐  şi  recuperând  H+.  Menținerea  în  limite  normale  a  echilibrului  acido‐
bazic  este  rezultatul  corelării  permanente  şi  adecvate  a  secreției  de  H+  cu  reabsorbția  de 
HCO3‐ (Geavlete, 2003).    
         Producția zilnică de hidrogen‐ioni, care depinde de alimentație, este la adult de apro‐
ximativ 1 mEq/kgc (Harrington, 1970). Excreția H+ este efectuată de rinichi. Dar intervenția 
mecanismelor renale împotriva acidozei nu este imediată. Sistemele tampon intracelulare şi 
extracelulare  ocupă  un  loc  primordial,  asigurând  neutralizarea  rapidă  a  sarcinii  acide,  cu 
producerea unei cantități crescute de CO2, care va fi eliminat prin hiperventilație alveolară. 
Rinichiul intervine, în mod secundar, pentru corectarea dezechilibrului acido‐bazic prin rege‐

81 
Tratat de Urologie 

nerarea bicarbonatului utilizat, cu menținerea constantă a concentrației acestuia în lichidul 
extracelular şi controlul pH‐ului. 
         Metaboliții acizi nevolatili proveniți din dieta alimentară sau din metabolismul celular 
(fosfații, sulfații şi alți acizi organici) trebuie eliminați prin urină, pentru menținerea homeo‐
staziei  acido‐bazice.  Transportul  lor  de  la  celule  la  rinichi  se  face  sub  formă  tamponată  cu 
Na+. La nivelul tubilor renali aceşti metaboliți acizi sunt eliminați, iar Na+ şi, secundar acestu‐
ia, HCO3‐ sunt reabsorbiți datorită secreției tubulare de H+. 
         Pentru menținerea echilibrului acido‐bazic, excreția acidă renală trebuie să fie egală 
cu  acizii  nevolatili  produşi  sau  ingerați  (normal:  50‐100  mEq/24  ore).  Acest  echilibru  se 
păstrează prin funcția rinichiului de a secreta ionii de H+, prin mecanismele care concură la 
reglarea concentrației bicarbonatului extracelular şi excreția excesului de baze. Mecanismul 
care stă la baza celor trei procese este reabsorbția Na+ în schimbul secreției K+ (Blumfeld şi 
Vaughan, 2003). 
                                                                                                       
         Excreția acidă netă 
      Rinichiul este responsabil de excreția a 50‐100 mEq acizi produşi zilnic de organism şi 
de  recuperarea  bicarbonatului  filtrat.  Ambele  procese  se  realizează  prin  secreția  H+  din 
celulele tubulare în lumen tubular. Procesul are loc predominant în tubii contorți proximali 
(80‐90 % din total), restul H+ fiind secretați în ansele Henle şi tubii contorți.  H+ provine din 
disocierea  apei  sau  a  H2CO3,  rezultat  din  CO2,  produs  prin  metabolismul  celular  sau  extras 
din sânge. Anhidraza carbonică este enzima care catalizează formarea şi disocierea ionică a 
H2CO3  cu  formarea  H+.  Generați  în  celulele  tubulare,  ionii  de  H+  sunt  secretați  activ  în 
lumenul tubular prin schimb cu Na+; pentru fiecare H+ secretat este reabsorbit un Na+, de‐a 
lungul  unor  gradiente  electrochimice  şi  de  concentrație;  concomitent  cu  Na+,  se    resoarbe 
pasiv  şi  un  HCO3‐.  Secreția  de  H+,  maximă  în  tubii  proximali,  continuă  şi  în  tubii  distali  şi 
colectori, ajungând, atunci când pH urinar a atins valoarea minimă de 4,5 – limita capacității 
tubulare de a secreta H+ – la o concentrație urinară de 800 ori superioară celei din lichidele 
peritubulare.    
         Dacă  nu  ar  exista  tampoanele  din  lichidul  tubular  care  să  lege  H+  secretați,  capaci‐
tatea maximă tubulocitară de a secreta H+ ar fi atinsă rapid şi secreția ar înceta. Dar prezența 
în  ultrafiltrat  a  bicarbonatului  şi  a  fosfatului  disodic  şi  amoniogeneza  tubulocitară  permit 
tamponarea imediată a H+, pe măsură ce sunt secretați în lumen, concomitent cu transportul 
în sens invers al Na+ şi al HCO3‐.  Excreția netă a H+ în urină poate fi exprimată prin relația: 
[aciditate titrabilă + amoniurie] ‐ bicarbonat urinar (Gennari şi Maddox, 1992). 
Factorii  care  influențează  secreția  acidă  sunt  concentrația  intraluminală  de  HCO3‐; 
volumul  lichidului  extracelular,  K+,  CL‐;  concentrația  peritubulară  a  HCO3‐,  PCO2  şi  pH‐ul; 
aldosteronul; angiotensina II; parathormonul; factorii adrenergici; peptidul atrial natriuretic.  
Concentrația intracelulară crescută de H+ stimulează activitatea H+ ATP‐azei. 
Factorul primordial care influențează secreția de H+ la nivelul nefronului este modifi‐
carea echilibrului acido‐bazic sistemic. Astfel, acidoza produsă prin scăderea concentrației de 
bicarbonat  în  plasmă  sau  creşterea  concentrației  PCO2  au  ca  rezultat  creşterea  pH‐ului 
celulei nefronului şi apariția unui gradient celulă‐fluid tubular care stimulează secreția H+ de‐a 
lungul întregului nefron.  
În mod invers, alcaloza inhibă secreția de H+ (Hernandez, 1987). 
 

82 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

Reglarea concentrației bicarbonatului 
                        
Cele  trei  mecanisme  care  reglează  cancentrația  bicarbonatul  sunt:  1)  reabsorbția 
bicarbonatului filtrat; 2) regenerarea bicarbonatului prin excreția acidității titrabile; 3) rege‐
nerarea bicarbonatului prin excreția de amoniac. 
 
Reabsorbția bicarbonatului 
         Măsurarea simultană  a  FG  şi  a  concentrației  plasmatice  şi urinare a  HCO3‐  a  permis 
calculul cantităților filtrate, reabsorbite şi excretate de HCO3‐. La individul normal cu o rată a 
filtrării  glomerulare  de  180  l/24  ore,  cu  un  nivel  al  bicarbonatului  seric  de  24  mEq/l  se 
filtrează zilnic 4.300 mEq de HCO3‐, din care doar 0,1% se regăsesc în urina normală excre‐
tată.  Bicarbonatul  este  recuperat  în  proporție  de  80%  la  nivelul  tubului  contort  proximal 
printr‐un proces activ, mediat de H+ ‐ ATP‐ază, de schimb între ionii de H+ şi Na+ sub controlul 
anhidrazei carbonice (Cogan, 1981). Restul bicarbonatului filtrat care a scăpat de reabsorbția 
la  nivelul  tubului  contort  proximal  va  fi  reabsorbit  la  nivelul  ansei  Henle  şi  tubii  contorți 
distali prin acelaşi mecanism, dar care nu necesită prezența anhidrazei carbonice (Gennari şi 
Maddox, 1992). În final, bicarbonatul filtrat este reabsorbit în proporție de 99,9% de‐a lungul 
tubilor uriniferi la concentrații plasmatice ale HCO3‐ sub 26‐28 mmol/L; peste această valoare 
(pragul  renal  al  bicarbonatului),  reabsorbția  HCO3‐  este  limitată  şi  constantă,  egală  cu  28 
mmol per litru de filtrat glomerular, excedentul fiind excretat în urină. 
         La om, în condiții normale, bicarbonatul filtrat este reabsorbit aproape în întregime, 
deoarece pragul plasmatic este discret superior concentrației plasmatice normale a HCO3. În 
pofida  reabsorbției  întregii  cantități  de  HCO3‐  ultrafiltrat  (4.300  mEq),  acidoza  metabolică 
apare  dacă  bicarbonatul  consumat  pentru  tamponarea  acizilor  nevolatili  puternici  nu  este 
regenerat constant (DuBose, 2000).  
         Reabsorbția  tubulară  a  HCO3‐  depinde  de  anhidraza  carbonică  (CA),  o  enzimă  care 
acționează în următoarea reacție: 
 
        CA 
CO2 + H2O   ↔     H2CO3‐ 
 
         Anhidraza carbonică nu influențează transformarea acidului carbonic în HCO3‐ şi H+:  
 
‐ ‐  +
H2CO3    Æ HCO3   +   H  
 
         Această etapă este spontan rapidă. Se consideră că CA facilitează conversia reversi‐
bilă  a  CO2  în  HCO3‐.  Se  cunosc  mai  mulți  inhibitori  ai  CA,  dintre  care  cităm  acetazolamida. 
Inhibiția  anhidrazei  carbonice  reduce  rata  secreției  H+  la  80%  din  valoarea  ei  normală 
(Cogan, 1979). 
         Se  descrie  următorul  mecanism  al  reabsorbției  bicarbonatului:  Na+  difuzează  pasiv 
din lumenul tubular în celula tubulară pe baza gradientului electrochimie; Na+ este expulzat 
din celulă în lichidul peritubular grație unei pompe ce permite conservarea unei concentrații 
intracelulare reduse de Na+. 
H+ trece din celulă în lumenul tubular împotriva gradientului electric prin mecanism 
activ.  În  lumenul  tubular  H+  se  combină  cu  HCO3‐  spre  a  forma  acidul  carbonic,  care  se 
descompune în apă şi bioxid de carbon. În celula tubulară, CO2 formează o nouă moleculă de 
H2CO3  prin  acțiunea  AC.  Acidul  carbonic  se  transformă  în  H+  destinat  trecerii  în  lumenul 
tubular şi în HCO3‐ ce difuzează pasiv spre lichidul peritubular.  

83 
Tratat de Urologie 

În  lumenul  tubular  HCO3‐  este  reabsorbit  indirect  prin  conversie  în  CO2.  Schimbul 
+ +
Na /K   prin  membrana  luminală  pare  a  fi  elementul  central  al  reabsorbției  bicarbonatului, 
dar termenul de schimb nu ar implica decât două deplasări legate de un transportor comun. 
Inhibitorii CA reduc cantitatea de ioni de H+ formați în celula tubulară, diminuează secreția 
de H+ în lumenul tubular şi reabsorbția Na+ în celulă. Acetazolamida creşte excreția urinară a 
HCO3‐ şi a Na+, în felul acesta alcalinizează urina şi creşte diureza (Rose, 1989). 
Studiile  prin  micropuncții  au  concluzionat  că  reabsorbția  HCO3‐  este  efectiv  conse‐
cința secreției H+: 
      1.  La nivelul tubului contort proximal (TCP), 90% din HCO3‐ filtrat este reabsorbit, dar 
concentrația HCO3‐ în lichidul tubular rămâne de aproximativ 10 mEq/L. pH‐ul tubular scade 
moderat (variația de pH=0,2‐0,3) în TCP, mărturie fiind acidifierea locală a urinei. Anhidraza 
carbonică, situată în marginea în perie a membranei luminale, împiedică acumularea H2CO3 
în lumenul tubular. 
     2.    10%  din  HCO3‐  filtrat  este  reabsorbit  în  canalul  colector  şi  tubul  contort  distal 
(TCD); tot bicarbonatul rămas în fluidul tubular poate fi reabsorbit dacă concentrația HCO3‐ 
plasmatic este scăzută sau normală. Acidifierea netă a urinei se produce în canalul colector; 
pentru a secreta H+ contra unui gradient crescând, trebuie imaginat că schimbul Na+/H+ este 
cuplat  strâns,  în  sfârşit,  în  TCD,  anhidraza  carbonică  nu  este  prezentă  la  polul  luminal  al 
celulei tubulare. 
3.    Acidifierea  lichidului  din  ansa  Henle  este  discutată,  demonstrată  de  Rector,  dar 
neacceptată de Gottschalk. 
 
Mulți  factori  sunt  capabili  să  modifice  reabsorbția  tubulară  a  HCO3‐  (modificând 
pragul renal al bicarbonatului): 
      a. Volemia. Scăderea volemiei este însoțită de creşterea reabsorbției apei şi sodiului, 
pe când expansiunea volemică are efect opus. Deoarece aproximativ 25% din sodiul filtrat se 
reabsoarbe în TCP împreună cu bicarbonatul, este logic ca factorii ce influențează transpor‐
tul sodiului să aibă un efect similar asupra reabsorbției HCO3‐. 
      b. Concentrația plasmatică a Cl‐ nu exercită un rol independent asupra reglării directe 
a reabsorbției HCO3, modificările volemiei afectând reabsorbția HCO3‐ independent de modi‐
ficările  concentrației  plasmatice.  Măsurarea  directă  a  trans‐portului  HCO3‐  în  TCP  arată  că 
acesta depinde de concentrația Na+, dar nu şi de concentrația Cl‐. Constatarea că expansiu‐
nea  volemică  izotonă  corectează  alcaloza  metabolică  confirmă  faptul  că  volemia  şi  nu 
concentrația Cl‐ este determinantul critic al reabsorbției HCO3‐ în TCP. 
Deşi  este  puțin  probabil  ca  depleția  cloremică  să  crească  reabsorbția  HCO3‐  în  TCP 
prin  efect  direct,  totuşi  contribuie  probabil  la  menținerea  alcalozei  metabolice  printr‐un 
efect  hemodinamic  important.  Hipocloremia  produce  creşterea  eliberării  de  renină  (chiar 
fără  depleție  volemică)  şi  în  acest  mod  stimulează  producția  de  AT  II,  care  prin  vaso‐
constricție  scade  FG.  Reducerea  FG  în  condițiile  alcalozei  metabolice  previne  creşterile 
importante ale HCO3‐ filtrat, care depăşeşte capacitatea TCP de a‐l reabsorbi. În acest mod, 
hipocloremia poate menține alcaloza metabolică prin efectul indirect pe FG. 
      c. Filtratul glomerular şi cantitatea filtrată de bicarbonat. Modificările HCO3‐ filtrat au 
ca rezultat schimbarea proporțională a reabsorbției acesteia. FG nu este un regulator inde‐
pendent  al  reabsorbției  HCO3‐,  dar  influențează  reabsorbția  acestuia  prin  efectul  asupra 
cantității  filtrate  de  HCO3.  La  pH  sangvin  constant,  reabsorbția  HCO3‐  depinde  separat  de 
fiecare determinant al său FG şi HCO3‐ sangvin. 

84 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

      d.  Presiunea  parțială  a  CO2  din  sânge  influențează  reabsorbția  HCO3‐.  Hipocapnia 
scade  reabsorbția  HCO3‐,  pe  când  hipercapnia  o  creşte.  Modificările  pCO2  sangvin  exercită 
influențe asupra reabsorbției HCO3‐ şi prin efecte hemodinamice. Hipercapnia acută produce 
vasodilatație  şi  scăderea  FG,  cu  creşterea  marcată  a  reabsorbției  HCO3‐  pe  unitatea  de  FG, 
Dacă scăderea FG este prevenită, hipercapnia acută are un efect foarte redus pe reabsorbția 
HCO3‐.  Modificările  tensiunii  C02  sangvin  influențează  reabsorbția  HCO3‐  prin  două  meca‐
nisme: 
ƒ modificarea pH‐ului extracelular, cu repercusiuni asupra pH‐ului celular 
ƒ efectul hemodinamic al hipercapniei. 
e.  Potasiul.  Depleția  potasică  este  însoțită  de  alcaloza  metabolică.  Pitts  consideră 
concentrația K+ din celulele tubulare ca pe un factor critic ce controlează reabsorbția HCO3‐; 
carența  în  K+  (pierderi  digestive  sau  hiperaldosteronism)  ar  domina  concentrația  intracelu‐
lară a acestui cation şi ar creşte pe cea de H+, ceea ce ar duce la creşterea secreției H+ şi a 
reabsorbției  HCO3‐.  Trebuie  remarcat  că  în  această  situație  urina  este  acidă,  deşi  nivelul 
plasmatic al HCO3‐ este ridicat (Blumfeld şi Vaughan, 2003). 
După  Schwartz,  4/5  din  Na+  filtrat  este  reabsorbit  împreună  cu  Cl‐,  restul  fiind 
reabsorbit la schimb cu K+. La subiectul hipcloremic, o fracție crescută din Na+ filtrat trebuie 
conservată prin creşterea schimbului cationic; atât timp cât deficitul de Cl‐ persistă, schimbul 
Na+/K+  şi  Na+/H+  este  crescut  şi  reabsorbția  HCO3‐  ridicată,  menținând  alcaloza.  Corectarea 
deficitului de clor permite repararea alcalozei şi a depleției potasice. 
f. Anhidraza carbonică. Scindarea H2CO3 în H20 și CO2 s‐ar produce foarte încet dacă 
CA  ar  lipsi  din  marginea  în  perie  a  celulelor  TCP.  În  absența  CA,  secreția  H+  ar  produce  un 
exces de H2C03, care ar dezechilibra pH‐ul. Enzima catalizează nu numai scindarea H2C03, ci 
facilitează  şi  difuziunea  CO2  prin  membrana  luminală,  din  lumen  în  celula  tubulară.  Prin 
aceste  efecte,  concentrația  H2CO3  din  lumenul  TCP  se  menține  la  nivel  scăzut.  Ca  urmare, 
concentrația  H+  în  lumenul  tubular  este  menținută  la  nivel  scăzut,  minimalizând gradientul 
de  pH  generat  de  secreția  continuă  de  H+  în  lumenul  tubular.  În  concluzie,  CA  permite 
reabsorbția unei mari cantități de HCO3‐ (prin secreția H+) cu modificări minime ale pH‐ului 
din TCP. 
g.  Factorii  urinari  exercită  un  rol  minor  în  reabsorbția  HCO3‐  la  nivelul  TCP.  Dintre 
aceşti factori menționăm: calcemia, PTH seric, vitamina D, hormonii tiroidieni, glucoza. PTH 
scade reabsorbția proximală a bicarbonatului. Administrarea vitaminei D produce creşterea 
concentrației plasmatice a HCO3‐ prin efecte renale şi extrarenale. 
 
Regenerarea bicarbonatului prin excreția de aciditate titrabilă 
Aciditatea titrabilă reprezintă cantitatea de baze care ar trebui adăugată în urina din 
24 de ore, pentru a aduce pH‐ul acesteia (5,5) la valoarea pH‐ului sangvin.  
Valoarea  normală  este  de  10‐40  mEq/zi,  dar  poate  creşte  la  sute  de  mEq,  în  cazul 
eliminării masive de acizi (cetoacizi).  
În  condiții  normale,  fosfații,  creatinina  şi  acidul  uric  nu  influențează  aciditatea 
titrabilă. Aciditatea titrabilă se distinge de aciditatea ionică exprimată prin pH, care depinde 
de conținutul unei soluții în H+ reali, imediat liberi şi activi.  
Rinichiul  excretă  zilnic  1‐1,5  mEq  H+/kg  la  adult.  La  nivel  tisular,  acizii  rezultă  din 
metabolismul intermediar: din metabolizarea glucidelor – acid lactic şi acid piruvic; din acizii 
graşi – trigliceride, cetoacizi; din aminoacizii sulfurați – acid sulfuric, iar din acizii nucleici – 
acid fosforic.  

85 
Tratat de Urologie 

Eliberarea acizilor din celule generează H+ şi anioni (Geavlete, 2003). 
Hidrogen‐ionul  leagă  HCO3‐,  iar  anionul  se  leagă  de  Na+  de  care  era  legat  anterior 
HCO3‐.  
Cantitatea  de  bicarbonat  legat  corespunde  cantității  de  acizi  organici  şi  anorganici. 
Pentru a menține echilibrul acido‐bazic, rinichiul trebuie să păstreze HCO3‐ filtrat.  
Reabsorbția  în  totalitate  a  HCO3‐  filtrat  nu  ar  asigura  eliminarea  integrală  a  sarcinii 
acide impuse rinichiului.  
În  plus,  rinichiul  trebuie  să  asigure  regenerarea  bicarbonatului,  schimbând  cationul 
(de obicei Na+) pentru un H+ secretat, rezultând astfel aciditatea titrabilă.  
Eliminarea sarcinii acide de către rinichi, menținând concomitent echilibrul sodiului şi 
al potasiului, se realizează prin formarea unui cation organic (amoniu), care poate fi eliminat 
cu anionul filtrat.  
Producția zilnică de acizi liberi se determină prin măsurarea acidității totale în urina 
zilnică, rinichiul fiind singurul organ implicat în eliminarea acestor produşi.  
Întrucât  în  condiții  normale  producția  de  acizi  este  egală  cu  cantitatea  de  acizi 
eliminată, măsurarea excreției acide totale în urina din 24 ore permite aprecierea producției 
acide.  
Aciditatea  urinară  se  calculează  ca  sumă  între  aciditatea  titrabilă  şi  amoniul  urinar, 
din care se scade pierderea de bicarbonat (Levy şi colab., 2005). 
Pentru fiecare moleculă de fosfat disodic (Na2HP04) transformată în fosfat monosodic 
(NaH2P04), un H+ este excretat, ceea ce corespunde regenerării unui HCO3‐ şi a unui cation de 
sodiu.  
Pitts propune trei mecanisme posibile pentru a explica excreția fosfaților monosodici: 
1. numai  fosfații  disodici  sunt  reabsorbiți,  fosfații  monosodici  rămânând  în  urina 
definitivă 
2. fosfatul disodic se combină cu acidul carbonic pentru a forma bicarbonatul de sodiu, 
care este reabsorbit, şi fosfatul monosodic, care este excretat 
3. un H+ conținut în celula tubulară este schimbat cu un Na+ din fosfatul disodic. 
   Primele două mecanisme sunt suficiente pentru a justifica excreția acidității titrabile 
în  mod  normal.  Numai  când  aciditatea  titrabilă  eliminată  este  mult  crescută  (în  acidoza 
metabolică  sau  în  timpul  unei  perfuzii  cu  fosfat  neutru  de  Na+),  este  necesară  intervenția 
celui de‐al treilea mecanism. 
         Generarea  acidității  titrabile  se  petrece  de‐a  lungul  întregului  nefron.  Întradevăr, 
scăderea  pH‐ului  în  TCP  permite  (grație  pH‐ului  favorabil  al  fosfaților),  formarea  unei 
cantități importante de acizi; în nefronul distal şi canalul colector, unde pot fi atinse pH‐urile 
cele mai joase, alte sisteme tampon (creatinina, acid uric) al căror pH este mai jos, asigură 
eliminarea acidității titrabile (Ursea, 1999). 

Regenerarea bicarbonatului prin excreția amoniacului 
         Amoniacul este o bază deoarece se poate combina cu H+ pentru a da un acid, ionul de 
amoniu;  acest  sistem  tampon  are  un  pH  ridicat  (Halperin,  1992).  NH3  nu  are  încărcătură 
electrică,  este  liposolubil,  deci  traversează  uşor  membrana  celulară.  NH4+  este  electropo‐
zitiv, hidrosolubil şi difuzează slab în celule. 
         Amoniacul  difuzează  pasiv  din  celula  tubulară  unde  este  format,  fie  spre  lumenul 

86 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

tabular,  fie  spre  capilarele  peritubulare;  este  o  difuziune  neionică  pentru  că  NH3  nu  este 
încărcat electric. Difuziunea se face în sensul gradientului de H+, de la faza cea mai acidă la 
cea mai alcalină. 
         Când urina este acidă, deplasarea se face de la celula tubulară spre lumen. În lichidul 
tubular acid, NH3 se transformă rapid în NH4+ care nu poate părăsi lichidul tubular. Excreția 
de amoniac se însoțeşte de reabsorbția Na+, secreția de H+ şi regenerarea HCO3‐. S‐ar putea 
face o schemă analogă pentru excreția acidității titrabile sub forma de NaH2P04, care ajunge, 
de asemenea, la regenerarea bicarbonatului. 
         Micropuncțiile au arătat că amoniacul este secretat la mamifere de‐a lungul tubului 
renal,  inclusiv  tubul  contort  proximal,  unde  fluidul  tubular  este  uşor  acidifiat;  în  cazul 
acidozei cronice, secreția proximală de NH3 este crescută. 
         Amoniacul  este  format  în  rinichi;  într‐adevăr,  concentrația  venoasă  renală  este 
superioară concentrației arteriale renale de NH3. Producția de NH3 de către rinichi este suma 
amoniacului  excretat  urinar  cu  a  celui  deversat  în  sângele  venos  renal;  poate  fi  calculată 
plecând de la valorile FSR, amoniemiei arteriale şi venoase renale şi din amoniurie. 
         Pool‐ul renal de amoniac are două surse: 
ƒ amoniacul sangvin, care reprezintă 1/3 din NH3 excretat 
ƒ amoniacul format în rinichi (amoniogeneza).  
Cantitatea cea mai mare de NH3 din pool‐ul renal rezultă din NH3 produs de rinichi. 
Sursa  predominantă  pentru  producția  renală  de  NH3  este  glutamina;  o  cantitate  mai  mică 
poate rezulta din metabolismul altor aminoacizi, ca: asparagina, alanina, histidina. Rinichiul 
mamiferelor  dispune  de  două  căi  majore  prin  care  preparatele  amidice  şi  aminice  ale 
glutaminei sunt eliberate pentru a produce NH3. S‐a sugerat că şi ciclul nucleotidelor purinice 
poate contribui la amoniogeneza renală. 
Prima cale se realizează prin acțiunea glutaminazei l, ce produce dezaminarea gluta‐
minei, rezultând NH3 şi glutamat. Glutamatul poate fi dezaminat oxidativ la acetoglutarat şi 
NH3, de către glutamat‐dehidrogenază. 
A  doua  cale  este  inițiată  de  către  glutamin‐cetoatid‐amino‐transferază,  care  catali‐
zează  conversia  glutaminei  la  acetoglutamat,  enzimă  care  poate  acționa  asupra  unui  larg 
spectru  de  acetoacizi.  Alfacetoglutamatul  este  dezaminat  de  o  dezamidază  specifică,  la 
amoniac şi acetoglutarat. Această cale poartă numele de calea glutaminazei II şi este respon‐
sabilă numai pentru o mică fracțiune din activitatea glutaminazei renale în condiții de echili‐
bru  acido‐bazic  normal.  Mai  multe  studii  au  arătat  că  metabolizarea  glutaminei  pe  calea 
glutaminazei II nu este responsabilă de creşterea formării de amoniac în acidoza metabolică 
cronică. 
Există două izoenzime renale ale glutaminazei I. Una este activată de fosfatul anor‐
ganic şi este numită glutaminaza dependentă de fosfat (PDG), iar cea de‐a doua este activată 
de  ionii  maleat  şi  carbonat  şi  poartă  numele  de  glutaminaza  independentă  de  fosfat  (PIG). 
Distribuția acestor două izoenzime la nivelul nefronului este complementară. Astfel, PDG se 
găseşte în concentrație înaltă în porțiunea dreaptă şi convolută a tubului distal, în concen‐
trație  intermediară  în  tubul  contort  proximal  şi  în  concentrație  joasă  în  glomeruli  şi  pars 
recta a TCP. Numai activitatea PDG răspunde la modificările EAB, răspuns ce este limitat la 
tubul  cotort  distal.  Activitatea  PIG  nu  este  influențată  de  acidoză  sau  alcaloză.  La  nivel 
subcelular, PDG este localizată la nivelul membranei mitocondriale interne. 
PIG  reflectă  activitatea  glutaminazică  a  y‐glutamil‐trans‐peptidazei  din  marginea  în 
perie a membranei celulare tubulare. 
Glutamat‐dehidrogenaza  (GDH)  catalizează  reacția  reversibilă  care  începe  la  nivelul 

87 
Tratat de Urologie 

renal cu transformarea glutamatului în acetoglutarat, NADH, NH3 şi H+: 
 
Glutamat + NAD Æ alfa‐cetoglutarat + NADH + NH3 + H+ 
 
Ciclul  nucleotidelor  purinice  este  localizat  la  nivelul  citoplasmei  şi  utilizează  drept 
substrat  nucleotidele  purinice  şi  guanozin‐trifosfatul  (GTP)  ca  sursă  de  energie  pentru  a 
transforma aspartatul  în  NH3  şi  fumarat.  Aspartatul  nu  este  substratul  primar  pentru  amo‐
niogeneza renală, ci este un produs al căii dependente de PDG. Activitatea adenil‐succinat‐
sintetazei, care este enzima limitantă a ciclului nucleotidelor purinice, este suficientă pentru 
a  produce  cantități  semnificative  de  NH3.  Activitatea  acestei  enzime  creşte  cu  60%  după 
două zile de acidoză metabolică. Acidoza metabolică este însoțită de o mărire adaptativă a 
producției renale de NH3, urmată de o creştere corespunzătoare a excreției urinare de NH4+. 
Excreția  renală  de  amoniac  şi  repartiția  sa  între  urină  şi  sângele  venos  depinde 
îndeosebi de pH‐ul urinei şi al sângelui şi de fluxurile respective în tubi şi capilarele peritu‐
bulare. Cu cât urina este mai acidă, cu atât NH3 difuzează mai uşor spre lumenul tubular şi cu 
atât amoniuria este ridicată. Cum urina este cel mai adesea mai acidă decât sângele, cea mai 
mare  parte  a  amoniacului  este  în  mod  normal  excretată  în  urină,  în  cazul  acidozei  severe, 
excreția amoniacului poate fi multiplicată de 10 ori; în acidoză cronică, producția de amoniac 
este crescută, fără ca aceasta să aibă o explicație satisfăcătoare. 
Dacă pH‐ul urinar şi cel sangvin sunt identice, fluxurile urinare şi sangvine peritubu‐
lare  devin  determinante;  într‐adevăr,  cu  cât  debitul  este  mai  ridicat,  cu  atât  difuzia  este 
favorizată, deoarece echilibrul de difuzie este dificil de atins, în această împrejurare, în care 
producția  de  amoniac  este  scăzută,  mişcarea  amoniacului  se  face  mai  ales  către  sângele 
peritubular pentru că fluxul sangvin este superior debitului urinar. 
Grație variațiilor producției şi secreției de amoniac, rinichiul dispune de un mecanism 
esențial  pentru  a  lupta  contra  supraîncărcării  acide.  Exemplul  urinelor  arată  cum  excreția 
urinară de NH3 permite organismului să reconstituie rezervele sale de bicarbonați şi sodiu; 
acidul  sulfuric  format  prin  metabolismul  proteinelor  este  neutralizat  imediat  în  lichidele 
extracelulare de un tampon, bicarbonatul de sodiu: 
 
H2SO4 +2NaHCO3‐Æ Na2SO4 +2H2O+2CO2 

         CO2 este eliminat prin plămâni; în fluidul tubular renal operația următoare este efec‐
tuată plecând de la sulfatul de sodiu: 
 
Na2SO4 +2H2CO3 + 2NH3 Æ (NH4)2SO4 + 2NaHCO3 
                                                            Excretat         Reabsorbit 
 
Sistemul NH3 ‐ NH4+ este tamponul major al urinei pentru că asigură regenerarea de 
2‐3  ori  mai  mare  a  bicarbonatului  decât  excreția  acidității  titrabile;  normal,  30‐50  mEq  de 
acizi sunt eliminați pe zi în urină combinați cu amoniac. 
Secreția  urinară  de  H+  de  celula  tubulară  este  fenomenul  inițial:    suma  (aciditatea 
titrabile + amoniurie) reprezintă munca rinichiului pentru a reface rezervele de HCO3‐.  
Trebuie deosebite: 
ƒ reabsorbția bicarbonaților, care nu face decât să recupereze bicarbonații filtrați 
ƒ regenerarea bicarbonaților, care rezultă din excreția NH4+ şi a acidității titrabile şi 
furnizează organismului noi anioni bicarbonici (Blumfeld şi Vaughan, 2003). 

88 
 Capitolul 2. Fiziologia aparatului urogenital 

         Secreția excesului de baze 
         Încărcarea organismului cu componente alcaline declanşează mecanismele de elimi‐
nare a excesului de baze prin distribuția şi tamponamentul în componentele intra şi extra‐
celulare, răspuns respirator şi renal adecvat.  
         Bicarbonatul în exces este distribuit compartimentului extracelular unde este tampo‐
nat  în  proporție  de  70%  în  primele  30  minute.  Restul  este  tamponat  de  sistemele  intra‐
celulare.  Pentru  tamponamentul  bicarbonatului  în  exces  este  necesară  o  producție  supli‐
mentară de CO2 şi modificarea ventilației alveolare. Răspunsul respirator, care se instalează 
în  primele  ore,  constă  în  hipoventilație  cu  creşterea  PCO2  şi  compensarea  concentrației 
crescute a bicarbonatului. 
Intervenția  rinichiului  se  produce  mai  rapid  decât  la  încărcarea  acidă  şi  constă  în  
creşterea filtrării glomerulare a bicarbonatului cu diminuarea reabsorbției acestuia. In timp 
ce  creşte  concentrația  plasmatică  a  bicarbonatului,  creşte  şi  filtrarea  HCO3‐,  acidifierea  la 
nivelul  TCP  este  redusă  datorită  alcalemiei  crescute,  iar  reabsorbția  bicarbonatului  este 
scăzută  comparativ  cu  cantitatea  filtrată.  În  consecință,  bicarbonatul  distribuit  nefronului 
distal creşte şi acidifierea la acest nivel scade, urmată de expolierea organismului de excesul 
de  baze.  În  plus,  secreția  directă  a  bicarbonatului  la  nivelul  tubilor  colectori  contribuie 
eficient la menținerea echilibrului acido‐bazic în situațiile de încărcare alcalină.  
Modificările  HCO3‐  în  lichidul  extracelular  vor  genera  dezechilibre  metabolice  acido‐
bazice  (acidoza  şi  alcaloza  metabolică),  iar  cele  care  rezultă  din  perturbări  ale  PCO2  sunt 
denumite dezechilibre respiratorii acido‐bazice (acidoza şi alcaloza respiratorie). 

 
Fiziologia bazinetului renal şi a ureterului    
Prof. Dr. P. Geavlete 
   
Ureterul asigură transportul urinei de la rinichi la vezica urinară. Unitatea funcțională 
primară  a  ureterului  este  reprezentată  de  celula  musculară  netedă.  La  nivelul  porțiunii 
proximale  a  sistemului  colector  există  celule  cu  rol  pe  „pace  maker”  a  căror  activitate 
electrică  contribuie  la  inițierea  undelor  peristaltice  urterale  (Lammers  şi  colab.,  1986). 
Impulsurile electrice sunt transmise distal şi determină apariția fenomenelor mecanice care 
generează  undele  peristaltice  necesare  progresiei  bolusului  ureteral  spre  vezica  urinară. 
Eficiența contractilității ureterale inflențează în mod direct propulsia bolusului urinar.  
 
Rolul sistemului nervos în dinamica ureterală 
 
Ureterul se comportă ca un muşchi neted de tip sincițial, a cărui persistaltică se poate 
menține  după  denervare.  Totuşi,  transportul  bolusului  urinar  de‐a  lungul  ureterului  este 
inflențat  de  sistemul  nervos  vegetativ,  în  special  prin  controlul  frecvenței  contracțiilor 
ureterale. Activitatea ureterală este controlată atât de sistemul nervos parasimpatic (mediat 
de acetilcolină), cât şi de cel simpatic (mediat de noradrenalină) (DelTacca, 1978).  
 
Sistemul nervos parasimpatic 
   Persitaltica  ureterală  poate  fi  influențată  de  sistemul  nervos  parasimpatic,  acesta 
având  mai  ales  un  rol  modulator  (Prieto  şi  colab.,  1994).  Controlul  activității  ureterale  se 
realizează  prin  intermediul  receptorilor  muscarinici  colinergici,  principalul  mediator  fiind 
reprezentat de aceticolină. Eliberarea acesteia este stimulată de impulsul electric şi inhibată 
de tetrodixină (o toxină neuronală).  

89