Procedură de evaluare a riscului

- Febra Q-
* Se va efectua trimestrial
DSP ________________________________________________________

A.Date de identificare pacient:

Nume Prenume ______________________________________ Data nașterii _ _/_ _/_ _ _ _

Vârsta ___________ ani Sex F / M
Domiciliul ___________________________________________________________________

B. Motivul evaluării

Loc de muncă cu risc crescut: □

Abator □ Fermă de animale □ Laborator □ Fabrică de prelucrare a cărnii □
Facilități de cercetare animale □
Altele (precizați) __________________________________________________________

Adresa locului de muncă ___________________________________________________

Condiţii medicale preexistente: □

Afecţiuni cardiace □ Afecţiuni vasculare □ Sarcina □

Imunitate compromisă □ (precizaţi) ___________________________________________

Altele □ (precizaţi) ____________________________________________

C. Simptome pacient

Febră înaltă (> 39˚ C) □ Greață □

Oboseală accentuată □ Vărsături □
Durere de cap intensă□ Diaree □
Dureri de mușchi □ Dureri abdominale □
Frisoane □ Dureri în piept □
Tuse seacă □
D. Istoricul pacientului

Fără diagnostic de febră Q în antecedente □

Febră Q acută în antecedente □ Data diagnosticului _ _/_ _/_ _ _ _
Febră Q cronică în antecedente □ Data diagnosticului _ _/_ _/_ _ _ _

Data completării _ _/_ _/_ _ _ _ Semnătura și parafa medicului

Medicul epidemiolog va lua legătura cu medicul curant al pacientului în vederea obținerii

următoarelor înformații:

E. Situația actuală a pacientului

Pacient internat Da / Nu
Semne clinice în momentul consultului
Semne clinice de pneumonie Da / Nu
Semne clinice de hepatită Da / Nu
Semne clinice de endocardită Da / Nu
Semne clinice de infecție osteoarticulară Da / Nu
Semne clinice de meningită Da / Nu
Altele (precizați) _____________________________________________

F. Tip produs patologic recoltat:

Sânge venos Da / Nu Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _

Lichid cefalorahidian Da / Nu Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _
Aspirat traheo – bronșic Da / Nu Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _
Fragment de plămân Da / Nu Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _
Fragment de valvă cardiacă Da / Nu Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _
Altele (specificați) _____________________________ Dacă Da, Data recoltării _ _/_ _/_ _ _ _
Data trimiterii probei la laborator _ _/_ _/_ _ _ _ Laboratorul București / Iași / Timișoara / Constanța

Medicul epidemiolog va lua legătura cu medicul șef de laborator al pacientului în vederea

obținerii următoarelor înformații:
F. Rezultate laborator

Imunofluorescență indirectă Proba ser 1 Proba ser 2

Titru IgG anti C burnetii faza II __________ _________
Titru IgM anti C burnetii faza II __________ _________
Titru IgG anti C burnetii faza I __________

Detectarea ADN C. burnetii prin PCR în probe clinice (specificați probele) _________________ Da / Nu
_________________ Da / Nu

Demonstrarea prezenței C. burnetii prin imunohistochimie în probe clinice (specificați probele)

_________________________ Da / Nu
_________________________ Da / Nu

Izolarea C. burnetii prin cultură din probe clinice (specificați probele) _________________ Da / Nu
_________________ Da / Nu

G. Clasificarea cazului

Probabil □ Confirmat □ Infirmat □

Diagnosticul de infirmare _______________________________

Data confirmării / infirmării cazului _ _/_ _/_ _ _ _

Data completării _ _/_ _/_ _ _ _ Semnătura și parafa medicului