Supravegherea acută a febrei Q

-Chestionar-

Nume: Prenume:

În ultimele trei săptămâni, ați prezentat următoarele manifestări?

Febră înaltă (> 39 C) Da Nu Nu știu

Oboseală accentuată Da Nu Nu știu
Durere de cap intensă Da Nu Nu știu
Dureri de mușchi Da Nu Nu știu
Frisoane Da Nu Nu știu
Tuse seacă Da Nu Nu știu
Greață Da Nu Nu știu
Vărsături Da Nu Nu știu
Diaree Da Nu Nu știu
Dureri abdominale Da Nu Nu știu
Dureri în piept Da Nu Nu știu

Context epidemiologic:

Loc de muncă cu risc crescut - abator/fermă/industria de furaje/industrie textilă/laborator?

Da Nu Nu ştiu
Dacă Da, unde (ţara/localitatea)_______________

Contact cu animal gestant confirmat infectat cu C. burnetii? Da Nu Nu ştiu

Ingestia de lapte insuficient preparat termic? Da Nu Nu ştiu

Condiţii medicale preexistente:

Afecţiuni cardiace Da Nu Nu știu

Afecţiuni vasculare Da Nu Nu știu
Sarcina Da Nu Nu știu
Imunitate compromisă Da Nu Nu știu
Dacă Da, precizaţi ____________________

Altele (precizaţi) ____________________________________________