Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie " Nicolae

Testemiţanu "

Catedra Traumatologie, Ortopedie și Chirurgie de Campanie

a pacientei: x

Conducătorul grupei:
dr. ș. m., conferențiar universitar

Efecuat: Bobeica Maria

Faculatea Medicină Generală
Anul IV
Grupa 1410

Chișinău 2009
 I. Date generale

Date de paşaport:

Numele şi prenumele: x
Vârsta: 56 ani
Sex: f.
Studii: medii neterminate
Naţionalitatea: moldoveancă
Domiciliul: raionul Ialoveni, satul Tipala
Profesia: casnică
Data şi ora internării: 05.12.09 – 15:40
Data externării:
Zilele petrecute în spital:

Diagnosticul:

 La internare: fractură închisă cominutivă a colului

anatomic al humerusului drept cu deplasare mare și
rotație 150°-180°.
 Clinic:
a) de bază: fractură închisă cominutivă a colului
anatomic al humerusului drept cu deplasare mare și
rotație de 150°-180°.
c) boli concomitente: cardiopatie dismetabolică.

Intervenția chirurgicală:

 Osteosinteza osului humeral drept cu placă în formă de T/ înșurubat;

 Data intervenției 10.12.2009;
 Anestezie generală;
 Complicații- a manifestat febră pe 12.12.2009, alte complicații nu au fost
semnalizate;
 Diagnosticul după operație: Fractură închisă a colului anatomic pe dreapta-
cominutivă cu deplasare mare și rotație 150°- 180°;
 Diagnosticul difinitiv: Fractură închisă a colului anatomic pe dreapta-
cominutivă cu deplasare mare și rotație 150°- 180°.

2
 II. Date subiective

Acuze la internare:

 Legate cu boala de bază:

1. durere în articulație, pieptul drept și spate;
2. hematom pe pieptul drept și spate;
3. echimoza Hennequin pe partea anterioară a toracelui;
4. dereglarea funcțiilor în membru.
 Acuze de altă natură: nu prezintă

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

 Debutul bolii: fracturarea humerusului pe data de 04.12.2009, cauzat de o

cădere pe drum în condiții habituale, mecanismul fracturii este direct.
 Evoluţia bolii: bolnava a fost adusă cu o mașină la Spitalul de Urgență din
Chișinău. Bolnava a avut dureri masive şi impotenţă funcţională a
membrului superior drept. În secția de internare a spitalului s-a efectuat un
clișeu radiologic pentru diagnosticare definitivă, s-a administrat analgetice.
Pacienta s-a internat în Secția Traumatologie II pentru tratament chirurgical.

Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):

a)Date biografice
Bolnava s-a născut în satul Țipală, raionul Ialoveni, este al treilea copil într-o
familie cu opt copii. Şi-a început studiile la vîrsta de 7 ani, are studii medii
neterminate. De la vârsta de 15 ani a început să lucreze în colhoz, astfel toată viața
a lucrat pe câmp.

b)Anamneza sexuală văduvă.

c)Antecedente patologice
Boli venerice, hepatită verotică. TBC, tumori – neagă. Intervenţii chiriurgicale
nu a suportat în trecut.

d)Deprinderi dăunătoare
Nu fumează și nu consumă alcool.

e)Anamneza alergologică
Alergie la vaccinuri, medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă.

3
 III. Examenul obiectiv ( status praesens ):
A. Date generale:

o Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare.

o Tipul constituţional este normostenic ( unghiul epigastral este de 90° ).
o Poziţia bolnavului este pasiva.
o Conştiinţa este păstrată, clară.
o Expresia feţei – suferindă.
o Ochii cu luciul păstrat.
o Masa - 78 kg.
o Talia – 170 cm.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

1. Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea și mucoasele sunt de culoare roz-pală, curate. Turgorul păstrat.
Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o formă păstrată,
semiovală.
2. Ţesutul adipos subcutanat:
Ţesutul adipos este dezvoltat satisfăcător, grosimea plicii în regiunea
inghinală este de 2 cm.
3. Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari
nu se determină.
4. Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară sînt în normă la
exremităţi. În regiunea scapulară și mușchii brațului se determină o încordare
reflectotonică.
5. Oasele:
Vizual şi palpator fără deformaţii, fără puncte dureroase la percuţie. Cu
excepţia locului fracturii.
6. Articulaţiile:
În toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau
deformaţii, palpator crepitaţii nu se determină, în afară de articulația umărului
drept în care mișcările fiziologice sunt limitate.

4
7. Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, la palpaţie indoloră,
fără pulsaţie. Auscultativ pe glanda tiroidă suflu de titirez ( semn de hiperfuncţie )
nu se determină.
Sistemul respirator:

Inspecţia:
Forma cutiei toracice este conică. Deformări globale sau locale , „scapulae
alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de
ambale părţi, bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 20/min., ambii
hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia:
Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sunt uniforme pe ariile
simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă:
Sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stânga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare
inferioare după liniile Dreapta Stânga
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9
f) scapulară Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea 7 cm 7 cm

5
Auscultaţia:
Frecvenţa respiraţiei este 18/min., corelaţia inspir : expir este 3 : 1. Pe
întreaga arie pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate nu s-
au depistat.

Sistemul cardiovascular:

Pulsul:
Pulsul este de 79/min., ritmic, plin. Pulsul se determină pe arterele brahiale,
radiale și ulnare ale ambelor mâini.
Inspecţia regiunii precordiale:
Vizual şocul apexian nu se determină, gheb cardiac, pulsaţie epigastrală nu
este prezentă.
Palpaţia regiunii precordiale:
Şocul apexian este situat în spaţiul intercostal 5 din stânga, cu 1,5 cm medial
de linia medioclaviculară.Puterea, amplituda, rezistenţa şocului apexian sunt
moderate. Lăţimea aproximativ1,5 cm. Şoc cardiac, freamăt catar sistolic sau
diastolic nu se determină.
Percuţia cordului:
Percutor limita dreaptă a matităţii relative cordulu se află în spaţiul intercostal
4 din dreapta, cu 1 cm lateral de marginea sternului, limita stîngă a matităţii
relative – în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară
stîngă, limita superioară – la nivelul coastei 3, pe linia parasternală stîngă.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului este de 14 cm.
Auscultaţia cordului:
Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără schimbări, dedublări. Frecvenţa
contracţiilor cardiace este de 80/min.
Inspecţia venelor:
Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe
membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase
sau mărite în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.
Tensiunea arterială:
TA este 120/80 mm Hg.

6
 Sistemul digestiv:

Inspecţia cavităţii bucale:

Mucoasa cavităţii bucale este roz-pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile
roz-pale.
Inspecţia abdomenului:
Abdomenul nu participă la rspiraţie, forma ovală. Pe abdomen nu se
determină „capul meduzei” – dilatarea reţelei venoase superficiale la deschiderea
anastomozelor porto-cavale în hipertensiune portală.
Palpaţia superficială:
La palpaţia superficială abdomenul indolor, fără hernii ale liniei albe sau
hernii inghinale sau femurale. Lipseşte defansul muscular ( încordarea peretelui
abdominal anterior la palpaţie ) şi simptomul Şciotkin – Blumberg (intensificarea
durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco:
Abdomenul moale, indolor.
Percuţia:
La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată suprafaţa peretelui
abdominal,nu se determină fluctuaţia lichidului. Percutor limitele ficatului şi
splinei nu se apreciază.
Auscultaţia:
Auscultativ – garguiment intestinal. Frotaţie pleurală nu se auscultă.

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare:

Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea
lombelor. Micţiune liberă indoloră.
Percuţia regiunii lombare:
Simptomul Jordani (dureri la efectuarea unor lovituri scurte, de intensitate
mică pe regiunea lombară ) este negativ.
Auscultaţia regiunii lombare:
Deasupra rinichilor suflu (care vorbeşte despre îngustarea arterelor renale) nu
se auscultă.
7
 Sistemul nervos:

Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este normală. Zone de hipo-, an- şi

hiperstezii cutanate nu se determină. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu se
determină. Mersul este coordonat, vorbirea clară, coordonată, bolnava răspunde
clar şi adecvat la întrebările puse.

IV. Statutul traumatologic-ortopedic

(Status localis)

Inspecţie:
La inspecţie vizuală nu observăm asimetrie parţii stângi şi drepte a membrelor
și a trunchiului.Sunt prezente funcţiile vitale ale organismulti: cardiacă şi
respiratorie. La palpare depistăm durere în regiunea umărului drept la locul
fracturarii. Sensibilitatea este păstrată. Forţa musculară normală bilateral, uşoară
atrofie a muşchilor membrului superior drept. Dereglări vasculare nu sunt prezente.
Bolnavul la moment nu este în regim la pat.
Inspecţie se vad echimoze pe membrul fracturat, cauzat de cădere. Nu am
constatat careva fenomene de ischemie acută postraumatică a membrului fracturat.
Plaga postoperatorie este în faza de regenerare, fară eliminări, fără hiperemie,
fără hipertermie,needemaţiată, puţin doloră la palpare.

Palpare:
Temperatura locală la membrul fracturat este la fel ca în alte regiuni ale
corpului, durerea la membrul fracturat este moderată.
Sensibilitatea pielii membrului este pozitivă, piele este uscată, mobilitatea
normală, pliu cutanat satisfacator, turgorul satisfăcător, poziţia membrului este
pasiva din cauza unei dureri nu prea mari şi fricii de a face ceva rău.

Auscultaţie:
La momentul curaţie nu am putut depista careva semne.

Determinarea amplitudinii mişcărilor în articulaţii:

Frecături şi crepitaţii în regiunea articulaţiilor şi tendoanelor nu s-a depistat,
mişcările (extenzie, flexie, abducţie, adducţie) sunt pasive, în volum nedeplin şi
dureroase.

8
Măsurări a dimensiunilor extremităţilor inferioare:
Lungimea membrelor superioare lezată şi sanătoasă sunt identice şi repectiv
bolnavul are :
Sănătos Fracturat
- lungimea membrului superior - 56 cm 56cm
- lungimea humerusului - 31 cm 31 cm
- lungimea antebrațului - 25 cm 25 cm
Am depistat forma de scurtare relativa la membrul fracturat şi anume în flexie
membrul superior drept este mai scurt decât cel sănătos cu 0,5 cm.

Determinarea forţei musculare:

Forţa musculară a mebrului fracturat este 4 - o oarecare micșorare a forței
musculare din cauza că bolnava nu a efectuat mișcări în articulația umărului 10 zile
şi a facut doar de cîteva zile careva mişcări anevoaioase cu acest membru.

Mersul bolnavulu:
Pacientul este merge liber de sine stătător.

V. Planul investigaTilor de laborator si

instrumentale:

1. examenul radiografic;
2. analiza generală a sîngelui;
3. analiza biochimică a sângelui;
4. coagulogarama;
5. determinarea grupei sanguine și a resus factorului;
6. analiza generală a urinei;
7. ECG;
8. analiza maselor fecale.

Rezultatele analizelor efectuate:

A. Examenul radiologic
Examenul radiologic a fost efectuat pe data de 05.12.09 la internare și pe data
de 10.12.09 intraoperator și postoperator. La internare în urma efectuării
examenului radiologic se pune diagnosticul de Fractură închisă comunitivă a
colului anatomic a humerusului cu deplasare și rotație 150°-180°. Examenul
radiologic intra și postoperator este efectuat pentru vizualizarea plăcii.
B. Analiza generală a sîngelui (efectuată 07.12.09)
9
 Norma Prezente Caracteristica
Hemoglobina 120- 140 g/l 119 g/l Puțin diminuat
Eritrocite 3,3-5,5 x 10¹²/l 3,6 x 10¹²/l Limita normei
Leucocite 4 – 9 x 109/l 8,3 x 109/l Limita normei
Neutrofile:
a) nesegmentate 1- 6 % 5% Limita normei
b) segmentate 47- 72% 55% Limita normei
Trombocite 180-320 x 109/l 194,0 x 109/l Limita normei
Limfocite 19-37% 25% Limita normei
Monocite 3-11% 13% Limita normei
VSH 2-15 mm/oră 51 mm/oră Crescut
Indicele cromatic 0,85-1,05 1,01 Limita normei

C. Analiza biochimică a sângelui: (efectuată 08.12.09)

Norma Prezenta Caracteristica

Proteina totală 64-83 g/l 74 g/l Limita normei
Ureea 2,5-8,3mmol/l 5,5 mmol/l Limita normei
Bilirubina
a) totală 8,5-20,5mmol/l 21mmol/l Ușor crescut
b) directă 0-5 mmol/l 3mmol/l Limita normei
c) indirectă 8,5-20 mmol/l 18mmol/l Limita normei
ALAT 8-20 U/l 20 Limita normei
ASAT 10-30 U/l 19 Limita normei
Glucoza 3,3-5,5 mmol/l 5,4mmol/l Limita normei

D. Coagulograma: (efectuată 08.12.09)

Norma Prezenta Caracteristica

Indice protrombinic 80-105% 85% Limita normei
Fibrinogen 2-4 g/l 4,4 g/l Limita normei

E. Determinarea grupei sanguine și a ressus factorului (efectuată

08.12.09)

10
 0(I) Rh (+)

F. Analiza generală a urinei (efectuată 10.12.09)

Cantitatea – 90,0ml Epiteliu plat – absent
Culoarea – galben tranzițional – 0-1
Transparența – transparent renal – 8-10
Densitatea relativă – 1,020 Mucozitate +
Reacția – acid Bacterii +
Glucoză – normă mmol/l

G. ECG: (efectuată 05.12.09)

Ritm sinusal
FCC = 80-90bat/min
P = 0,10 ( norma)
PQ = 0,20 (norma)
QRS = 0,09 (norma)
QT = 0,33 (norma)
Axa electrică spre stânga

H. Analiza maselor fecale (efectuată 08.10.09)

Fără helminți.
Graficul evoluției temperaturii

VI. Diagnoza clinicA:

11
 În baza următoarelor:
- Semnelor probabile:
 Durere spontană şi la palpare;
 Impotenţă funcţională totală prin imposibilitatea transmiterii mişcărilor
distal de locul fracturat;

- Semnelor de certitudine:
 Scurtarea membrului superior;
 Mobilitate patologică;
 Confirmat prin rezultatele examinărilor complementare – radiografia în 2
proiecţii a humerusului drept;

putem confirma diagnosticul clinic de: Fractură închisă a colului

anatomic pe dreapta- cominutivă cu deplasare mare și rotație 150°- 180°.

VII. Tratament:

Se recomandă efectuarea următorului tratament:

Conservator:
 Aplicarea pansamentului gipsat;
 Fizioterapie, magnetoterapie, chinetoterapie;
 Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,
diclonat, ibuprofen;
 Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion,
cavinton;
 Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A;
 Spasmolitice ca papaverin, platifilin.

Chirurgical:
După reducere și aplicarea pansamentului gipsat de pe data de 05.12.09
până pe 08.12.09 s-a efectuat intervenția chirurgicală: osteosinteza
osului humeral drept cu placă în formă de T/ înșurubat.

VIII. Cursus morbi:

14.12.2009

12
 Starea generală a bolnavei activă. Acuză dureri în plaga postoperatorie. Din
partea organelor interne schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmică. Pulsul 90/min.,
ritmic, TA – 120/90 mm. Hg. Eliminările fiziologice în normă. Plaga
postoperatorie fără eliminari sangvinolente.

15.12.2009
Starea generală a bolnavului activa. Acuză dureri în locul fracturării. Din
partea organelor interne schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmic., pulsul 85/min.,
ritmic, TA – 120/80 mm Hg. Eliminările fiziologice în normă. Plaga postoperatorie
făra hieperemie, hipertermie, edemaţiere, dar cu mici dureri la palpare. Executarea
mișcărilor minime în articulație și exercițiilor pentru reîntoarcerea mișcărilor
fiziologice normale.

16.12.2009
Starea generală a bolnavei satisfăcătoare. Din partea organelor interne
schimbări nu prezintă. Respiraţia ritmic., pulsul 90/min., ritmic, TA – 120/80 mm.
Hg. Eliminările fiziologice în normă. Plaga postoperatorie făra hieperemie,
hipertermie, edemaţiere şi făra eliminări sangvinolente. Executarea exercițiilor
pentru reîntoarcerea mișcărilor fiziologice normale în articulația umărului.

IX. EpicrizA

Pacienta x de 56 ani, domiciliat în r. Ialoveni, s. Țipala a fost internat în Spitalul

de Urgenţă în sectia Traumatologie nr II pe data de 05.12.09, a fost externat
pe data de . Diagnoza la internare: fractură închisă cominutivă a
colului anatomic al humerusului drept cu deplasare mare și rotație 150°-
180°.
Pe parcursul spitalizării în baza următoarelor:
- Semnelor probabile:
 Durere spontană şi la palpare;
 Impotenţă funcţională totală prin imposibilitatea transmiterii mişcărilor
distal de locul fracturat;
- Semnelor de certitudine:
 Scurtarea membrului superior;
 Mobilitate patologică;
 Confirmat prin rezultatele examinărilor complementare – radiografia în 2
proiecţii a humerusului drept;
putem confirma diagnosticul clinic de: Fractură închisă a colului anatomic pe
dreapta- cominutivă cu deplasare mare și rotație 150°- 180°.

13
 A fost efectuat tratament conservator care a inclus:
Conservator:
 Aplicarea pansamentului gipsat;
 Fizioterapie, magnetoterapie, chinetoterapie;
 Preparate antiinflamatoare nespecifice de tipul reopirin, naclofen,
diclonat, ibuprofen;
 Preparate vasculare (i/v) de tipul actovegină, trental, pentilină, sermion,
cavinton;
 Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A;
 Spasmolitice ca papaverin, platifilin.

Chirurgical:
După reducere și aplicarea pansamentului gipsat de pe data de 05.12.09
până pe 08.12.09 s-a efectuat intervenția chirurgicală: osteosinteza
osului humeral drept cu placă în formă de T/ înșurubat.

Recomandări:
1) Să fie la evidenţa medicului de familie;
2) Executarea exercițiilor pentru a readuce mișcările normale în articulația
umărului drept;
3) Preparate de Ca + vit D;
4) Alimentţie sănătoasă bogată în vit şi minerale;
5) Masaj, chinetoterapie, gimnastică.

Pronosticul:
 De viață – favorabil;
 Pentru restabilirea capacității de muncă – favorabil;
 Însănătoșirea – favorabil.

Este favorabil în cazul în care pacientul se va conforma recomandărilor.

E posibil reintegrarea pacientului în muncă care să nu-i froţeze prea tare
membrele superioare. E posibil apariţia pseudoartrozei pentru care s-a recomandat
o profilaxie cu Ca și vit D.

14