CAPITOLUL 36 Hemostaza si coagularea sAngelui — Succesiunea evenimentelor in hemo- as stazi Termenul de hemostaza semnifiei impiedicarea pierderii de singe. Cénd un vas este fisurat sau rupt, hhemostaza se realizeaza prin mai multe mecanisme: (1) vasoconstricfis, (2) formarea unui dop plachetar, (3) formares unui trom sangvin ca rezuliat al coagulirii sangvine, si (4) inglobarea, in cele din urm, a trombului sangvin int-o masi de fesut fibros, care va inchide permanent orifieiul existent in vas. Vasoconstrictia ‘Tmediat dupa sectionarea sau ruperea unui vas sangvin, traumatismoul propriu-zis al peretelui vascular determin contractia muschiuhui neted prezent la acest nivel; astfel Se reduce instantaneu fluxul sangvin prin vasul lezat. Contract apare ca urmate a (1) spasmului muscular local, (2) actiunii factorilor locali eliberati de fecuturile traumatizate si de trombocitele sangvine, si (3) a reflexelor nervoase. Retiexele ner. ‘voase sunt iifiate de impulsurile dureroase seu de alte impulsuti senzoriale care ‘au originea in vascle lezate sau fn fesuturile din vecindtate. Totusi, un efect vasocon- strictor mai putemnic apare in urma contractiei museulare locale a vaselor sangvine, initieté de leziunea direct a peretelui vascular, [n cazul vaselor miei, responsabile de ‘yasoconstricfic sunt in special trombocitele, prin eliberarea umei substanfe vasocon. strictoare,tromboxanul As, Cu cat leziunea vasului este mai severd, cu atit spasmul vascular este mai sccentuat. Spasmul poate dura mai multe minute sau chiar ore, perioadi ia care se desfigoari procesele de agregare plachetara si coagulare sangvina. Formarea dopului plachetar Daca leziunea de Ia nivelul vasului este foarte micd - iar astiel de orificii de mict ~ Monomor de fibrinogen aes y Fibre de forin-“ ‘Trombina —> Activates Tectorul ge = slabilzare 3 ‘bina Flore de ferina legate meruciget Figara 36-2 Prazentare schematica a conversel protrombinei tn trombin ‘$18 polimerizari brinogenuiul, cu formatea forelor de fina domeniul coagulirii sangvine considera ci procesul de coagulare se produce prin parcurgerca a’ rei etape esenfiale: (1) Ca rispuns la ruptura vasului sau in diverse afectiuni propriu-zise ale singelui, se declanseazi o ceascadi complex de reacfi chimice care implica mai mult de doisprezece factori ai coagulérii. Rezultatul este formarea unui complex de substanfe activate ce poarti mumele colectiv de activator al protrombinei. (2) Activatoral protrombinei_catalizeaziconversia protrombinei in trombind. (3) Trombina aegionears asemeni unei enzime care transforma flbrinogenul in fibre de fibrin ce inglobeazi intro rejea trombocite, diverse elemente figurate ale singelui si plasma, pentru a forma trombul, ~ in cele ce urmeaza va fi explicst mecanismul prin tsare se formeaza trombul sangvin, incepdind cu conversia protrombinei in trombina; ulterior se va relua prezentarea Stadiilor inifiale ale procesului de coagulare, ce induc formarea activatorului protrombine, Conversia protrombinei in trombind Tn primul rind, formarea activatorului Protrombinei este rezultatul aparitiei umei rupruri a vasului de singe sau a afectirii finetiei unor substanfe speciale din sdnge. in al doilea rand, activatorul protrombinci induce conversia rotrombinei in wombind, in prezenta unor cantititi sufi ciente de ioni de calciu (Figura 36-2). in al teilea rind, fntreun interval de 10-15 secunde trombina determing Polimerizarea moleculelor de fibrinogen cu formarca fibrelor de fibrind. Astfel,factorul limitant de viteza in pro- cesul de coagulare sangvin8 este, in general, procesul de formare a activatorului protrombinei gi au tesefille care se suceed dupii acest punct, deoarece aceste etape finale se desfigoar’ cu repeziciune, finalizandu-se cu constituizes ‘trombului propriu-zis, ‘Trombocitelejoacd i ele un rol important in con-460 Partea VI Celulele sangvine, imuitatea i coagularea singelut versia protrombinei in trombina, deoarece o mare parte din protrombini se atasea7 inifial de receptorii pentru protrombin§ de pe plachetele deja aderente Ia fesutul lezat. Protrembina $1 trombina. Protrombina este 0 protein plasmaties, 0 alfa2-globulini cu greviatea molecular de {68.700 Concentrafia ei plasmaticd este, In mod normal, de aproximativ 15 mg/dl. Protrombina este o protein insta Dila, care se poste scinda usor in componente mai mici, ‘una dintre ele fiind trombina; aceasta are 0 greutate ‘molecular de 33.700, adic aproape jumatate din cea a protrombinei. Protrombina se sintetizeaz continu in ficat si este permanent utilizata in organism pentru coagularea sengvind. Dac ficatul isi pierde capacitatea de a sintetiza protrombin’, dupi o perioad de aproximativ 0 zi coneen- trafia plasmaticd a protrombinei se reduce atit de mult {net nu mai este posibili o coagulare normals. ‘Vitamina K este nccesard ficatului pentru formarea normald a protrombinei dar si pentru sinteza altor factori ai coagulatii. De accea, att lipsa vitaminei K, cit i existenja unor afectiuni hepatice care Impiedic& sinteza normala a protrombinei, pot reduce atit de mult nivelul acesteia, incét si apart o tendinfl la singerare. Conversia fibrinogenulu! in fibrink - formarea trombului Fibrinogenul, Fibrinogenul este 0 protein’ cu greutate rmoleculara mare (GM = 340.000), prezent in plasm fn cconcentraii de 100-700 mg/dl. Fibrinogenul se sin tizeazA in ficat, iar afectunile hepatice pot determina reducerea conceatrailor ibrinogeaului circulant, la fel eum pot si induca scdderee nivelurilor protrombine!, proces ce a fost explicat anterior. atorita dimensiunilor moleculare mari in mod normal doar cantitifi mici de fibrinogen trec din vasele sangvine in lichidul interstitial, si deoarece fibrinogenul este una dintrefactoii esenfal ai coaguléit,consecinta este 8, in mod obisnuit,ichidul interstitial nu coaguleaza. Cau toate aceste, aun cénd permeabilittea capilari este jn mod patologic crescuté, canttatea de fibrinogen extravazaté fn lichidele tisulere va fi suficient& pentra a permite coagularea acestor lichide, in aproximativ acelasi ‘mod in care coaguleazh plasma sau singcl integral Acfiunea trombinei_asupra fibrinogenului cu formarea de fibrind. Trombina este 0 enzimi cu struc- tur proteics, prevlzuti cu capacitifi proteolitice slabe. Ea zi asupra fibrinogenului si indeplrteaz_ patra peptide cu greutate moleculara mica din flecare molecu de fibrinogen; rezultatul este 0 moleculé de monomer de ‘ibrina, care are capacitatea automat de a polimeriza cu ‘alti monomeri de acelagi fel, formand fibre de fibrin. in consecinté, mai multe molecule de monomeri de fibrint polimerizeazi in citeve secunde si produc fibre lungi de Fibrin, care vor consttui refeaua trombului sangvin. ‘In stile initiale ale polimeriaici, monomerii de fibrind sunt grupafi prin intermediul unor legdturi labile, non-covalente, de hidrogen, iar fibrele nou formate nu se Intrepatrund; de accca, rombul nou-format are o rezistenté redusé si poate { distrus cu usuriafl. fn mimutcle ce ‘urmeazi se produce, insi, un alt fenomen care intareste considerabil reteaua de fibrina. In acest proces este impli- cat 0 substanfi numiti faciorul de stabilizare a fibrinei, care se gscste, in mod normal, in canttéti mici in eadrul globulinelor plasmatice si care este eliberat, totodata, de trombociteleinglobate in tromb. Inainte ca acest factor de stabilizare a fibrinei s8 poat actiona, el trebuie in preala- bil activat. Aceeasi trombind care induce formarea fibrinci are gi rolul de activare a factoralui de stabilizare a fibrinei. datk activata, aceasth substanfA va actiona ulterior ca o enzima ce determina realizarea unor legdturi covalente intre tot mai multe molecule de monomeri de fibrin, dar si multe legéturi incrucigate ine fibrele adiacente de fibrind, ceea ce amplificd extrem de mult rezistenta tridi- rmensionalA a reelei de fibrina ‘Trombul sangvin. Trombul de sange este alcatuit dint o retea de fibre de fibring care sunt dispuse in toate directi- ile gi care inglobeaza elemente figurate sangvine, plachete si plasma, Fibrele de fibrind au gi ele proprietatea de a se atasa de suprafefele lezate ale vaselor de singe; de accea, trombul sangvin devine aderent la orice fisurd vasculara si, in consecinfd, impiedic& pierderile suplimentare de singe. Retractia trombului - serul. In decurs de céteva minute dup formarea trombului, acesta incepe si se retracte si climind, de obicei, in urmatoarcle 20-60 de ‘minute cca mai mare parte a lichidulai confimut. Lichidul climinat poarti numele de ser deoarece intreaga cantitate de fibrinogen si cea mai mare parte a ccloralfi factori de coagulare au fost infiturate; prin aceaste, seruldifert de plasma, Serul nu se poate coagula deoarece i ipsesc acesti factor Retracfia uombului necesiti prezenja trom bocitelor. De aceea, un deficit al retractieltrombului con- stituie un indieiu ef numaral plachetelor circulane a putea {iscizut. lregistrarea prin microscopic electronicé a trom- bocitelor din trombul sangvin arat ct ele se atagenzt de fibrele de fibrind intrun asemenea mod inci, practic, teagd mai multe fibre unele de altele. in plus, trombocitele Tnglobete in tromb continu si elibereze substante procoagulante, una dintte cele mai importante fiind factorul de stabilizare a fibrinei, care determing tot mai multe legitur incrucigate inte fibre de fibrind adiacente. ‘Totodati, plachetele contribuie direct Ia contracta trom- bull prin activarea trombosteninei, a moleculelor de actin si miozing, care toste sunt proteine contractile trom- Docitare ce determina contracfit puternice ale spiculilor plachetariatagaji de fibrind. Acest faptfaciliteaz8 compri- Inarea refelei de fibrin, pind In o dimensiune mai mick. Coniracfa este actvatk gi accelerat de trombing, dr si de ini de caleiueliberai din depozitele de caleiu din mito- condri, retculul endoplasmic si aparatal Golgi plachetar. Retracia. trombulul determina apropierea lor vasculare si contibuie astel si la ‘lim stadiv al hemostazei. Cercul vieios al formarii trombului sangvinCapitolul 36 Hemostaza $1 coagularea sdngelul initiazd un cere vicios (feedback pozitiv) care stimuleazt coagularea suplimentari. Una dintre cele mai importante ‘cauze ale acestui proces este faptul cd actiunea proteolitiek 1 trombinei fi permite si actioneze gi asupra multor altor factori de coagulate, in afara fibrinogenului. De exemplu, trombina are un efect proteolitic direct chiar si asupra protrombinei,stimuland conversia acestea int-o canitae suplimentaré de trombind, si actionea7A asupra unor factor ai congulirii responsabili de formarea activatorului protrombinel. (Aceste efecte, discutate tn urmatoarcle paragrafe, includ potenfarea actiunii factorilor VIII IX, X, XI si XII sia agregirit plachefare). Dupa ce se formeazi © cantiate critica de trombing, se dezvolt un cere vieios, care determina amplificarea coagulrit si formatea unei cantitii dn ce in ce mai mari de trombings astel,trombul sangvin continua si creascl pini cind se’ opreste singerarea. Inifierea_conguliril protrombinei activatorul formarea Dupi ce a fost prezentat procesul propriu-zis al coaguli, este momentul revenirii la detalierea mecanismelor mult mai complexe care inifiazi coagularea. Aceste mecanisme sunt declangate de cdtre (1) traumatisme ale peretelui vas- cular gi ale jesuturilor adiacente, (2) afectarea traumatic’ a elementelor figurate sangvine, (3) contactul sngelui cu celulele endoteliale lezate, cu colagenul sau cu alte ele- mente tisulare, aflate in afara vasului de singe. Fiecare dintre aoeste situafii va determina formarea activarorului _protrombinei, care stimmleazi apoi conversia protrombinei o 2 Ww ° Figure 36-3 Calea extrinsecd de inijere a coaguléril sangvine. 461 {in trombind si toate etapele succesive ale procesului coagulari in general, se consider ci activatorul protrombine’ se poate forma pe dous edi, cu toate ©, in realitate, cele dou’ procese interacfioneaz’ constant nul cu celilalt: (I) pe calea extrinsecd, care incepe cx trau- ‘atismel peretelui vascular sia fesuturilor inconjuritoare si @) pe caleaintrinsecd, care est iitiata chia in singe fn cadral ambelor ei, extrinsecd si intrinsec8, un rol important este jucat de 0 serie de proteine plasmatice rumite faciori de coagulare. Majortatea acestora. sunt enzime proteolitice aflate tn forma inactiva. Dupa acti- varea acestor factori, actiunea lor enzimatied. produce reacile succesive, in cascada, ale procesului coagulir, Mejoritatea factorlor coagulari, enumeraji in Tabelul 36-1, sunt notai cu eifte romane. Pentru a indica forma activate a factorului, se adauga o literi "a" mic8 dup ciffa romang, cum ar fi faetorul VITTa pentru a indica starea actvata a factorului VII Calea extrinseci de initiere a coagulirii Calea extrinsect pentru initierea formérii activatorului protrombinei debuteaz4 in momentul in care un perete vas- ‘cular traumatizat sau diverse {esuturi extravasculare lezate jn contact cu singele. Aceasta va determina o succe- siune de reacfii, prezentate in Figura 36-3: 1. Bliberarea factorului tisular. ‘Tesutul lezat clibereazit un complex format din mai multe componente, ce poartt numele de factor tisular sau tromboplastind isulard. Acost factor este alcatuit in special din fosfolipidele din membranele tisulare, la care se adaug un Trauma tsi Feo tar vt \ os X ectivat (Xa) cart : Pom eat eta proortine Fosttpite sromboctare Protrombing Trombing462 complex lipoproteic a ebrui fanetie prineipalé este de encima proteoitica. ee fetivarea factorului X roll factorului VIE Jactorului tisular.. Complexal ipoproteic al facta tisular formeazi apoi un complex. cu factoral VII al oagularit i, in prezenla ionilor de caleiu, acfioneaza Snzimatic asupra factoruhui X pentru a forma factorul X cctivat (Xa). ee Bfectul factorulul X activat (Xa) de formare a ‘etivatoral protrombine - roll factorului V. Factoral X fctivat se asociaza imesiat cu fosfolipidele tisulare, care ‘nt parte component a factoruluitisuar, sau cu alte fos- folipide liberate din plachets, dar si cv factorul Y, formand complexul numit activaroral protrombinei. In dlecurs de eétova secunde, in prezentsionilor de ealein (Ca 5s) acest scindeaz& protrombing, cu formarea trombine, jar procesul de coagulare so desfigoart in continuare dupa ‘cum 2 fost explicat anterior. Factoral V din complexul de activare a protrombinei este iniial iactiv, dar odatk ce procesul de coagulare a fost declangt gia fnceput si se oemeze trombina, aciunea protealticd a acesteia deter- _—[Feauma voir soo To [conmee 5 olan (1), xh Xt activa Oto) || <= cw srioopen, potatos) @ Xi Ml acinat (a) Wwe ° KE x eta (Ka) va Trombins — > 0 a Xacti) © \ >| eae Partea VI Celulele sangvine, imunitatea $1 coagularea sdngelui mind activarea factoruluiV.Acesta devine apoi un puternio ‘amplifietoral activa protrombinei Astfel, in complexul final de activare a protrombine, factorul X activat consti- tuie de fapt proteaza care scindeaz8 protrombina pentra a forma trombind; factorul V activat accelereazi puteric activitaten proteazici, iar fosfolipidele _plachetare acjioneazi ca un vehicul care amplified suplimentar acest proces. Este de remarcat efectul de feedback pozitiy al frombinei care, acfiondnd prin intermediul factoralui V, accelereazi intr proces oda ce acesta a fost declangat. Calea intrinseet d Al doilea mecanism de ii protrombinei, cu alte cuvinte de inifiere a coagularit Jncepe prin modified! traumatice ale elementelor figurate din sdngele circulant sau prin expunerea acestora la ‘colageml dintr-un perete vascular lezat. Procesul continu ‘poi printr-o serie de reactii in cascadd, prezentate in Figura 36-4. 1. Afectiunile hematologice intrinseci determina (1) activarea factorului XII si (2) eliberarea fosfolipidelor cart “Figura 36-4 Coalea intvinseca de iniiere a ‘coagulalsangvine. iCapitolul 36 Hemostaza si coogularea séngelui 463 lachetare. Talburarle sangvine sau expunerea séngelui la colagenu! din peretele vascular modifi doi factoriimpor- ‘anf ai coaguldri factonul XM i trombocitele. Atunci cind ‘exis afectiri ale factorulni XH, cum se intémpla cand acesta inti in contact cu colagenul sau cu suprafeje umede, alunecoase, precum sticla, el capita o now con- figuratie moleculari care fl transform’ intro enzima protcoliticd, mumiti "factoral XII activa. in acelasi timp, tulburdrile sangvine determina i lezarea trombocitelor, datorita aderenfei la colagen sau la suprafeie alunecoase (sav prin afectarea lor pe ate ci), ar acest lucra este urmat de eliberarea fosfolipidelor trombocitare, care contin lipoproteina numitd faciorul 3 trombocitar; ia réndul sau, acesta joacd un rol important in reactile de coagulare ce vor una. 2. Activarea factorului XI. Factoral XU activat actioneaz enzimatic asupra factorului XI si fl activeaz’, aceasta find cea de-a doua etapi din calea intrinseci, Pentru ase desfisura, reactianecesiti _prezenta Kininogemului cu greutate moleculard mare (HMW), $ieste accelerati de prekalikreini 3. detivarea factorului IX de ettre factoral XI ‘activat. Factorul XI activat actioneaz3 apoi enzimatic asupra factorului 1X si il activeaz 4. Aetivarea factorului X - rolul factorului VU. Factorul IX activat, care actioneaza impreund cu factorul ‘VU activat, cu fosfolipidele trombocitare si cu factorul 3 din trombocitele lezate, activeaza factorul X. Este evident c atunci cdnd factorul VII sau trombocitele sunt in can- titate redusi, aceasti etapa este deficitard. Factorul VIII ‘este componenta care lipseste la persoanele cu hemofilie lasicd, si de aceea este mumit factorul antihemafilic. ‘Trombocitele sunt factorii de coagulare care lipsese in boala hemoragic’ numitd rombocitopenie. 5. Aefiumea factorului X activat de formare a ‘ctivatorului protrombinei ~ rotul factorului V. Accast& ultima etapa din calea intrinsecd de activare a coaguliril este similaré cu ultima etapa a c&ii extrinseci. Astfel, factorul X activat se asociaza cu factorul V si cu fosfolipidele plachetare sau tisulare si formeaz complexul numit activatorul protrombinei. La randul séu, activatorul protrombinei initiazi in citeva secunde scindarea protrombinei cu formarea trombinei, declangind astfel reacfia finalé a procesului de coagulare, dup cum a fost descris anterior. Rolul fonilor de ca extrinsect Cu exceptia primelor dous etape din calea inrinsect, ion de calciu sunt necesari pentru initierea sau accelerarea, tuturor reacfilor din procesul coagulaii sangvine. De aceca, in absenfa ionilor de calciu, coagularea singelui na se poate desfigura, pe nici una dintre cele doua ci. La organismele vii, concentafiaionilor de caleiu scade rarcorisuficient de mult pentru a afecta semnifica- tiv cinetica coagulirii sangvine. Pe de alti parte, stunci cind se recoltesza o proba de singe, coagularea acesteia poate fi prevenit& prin reducerea concentratie ionilor de caleiu sub pragul necesar coaguliri atat prin deionizarea calejuluirealizati prin eactia acestuia cu substante precum ‘onul eitrat, et si prin precipitarea calciului eu substante precum iontl oxatar in efile intrinsecd gt Interacfiunea dintre cAile intrinsecd si extrinsecd = rezumatal procesului de inifiere a coagulirii sangvine Din schemele sistemclor intrinsee gi extrinsec este evident ei, dup’ ruptura unui vas de singe, coagularea se declanseazi simultan pe ambele cai, Factorii tisulari inifiazd coagularea pe calea extrinseca, in timp ce contactal direct al factorului XII si trombocitelor cu colagenul din peretele vascular ini calea intrinsec’, © diferent deosebit de important dintre ckile extrinsecd si intrinsecd consti. in posibilul caracter exploziv al cdii extrinseci; odati inifiati, viteza de desfligurare a reactiei, pind la finalizarea prin formarea ‘trombului, este limitaté doar de cantitatea de factor tisular cliberata de fesuturile lezate si de concentrajlle sangvine ale factorilor X, VIT si V. In eazul traumatismelor tisulare severe, coagularea poate apirea in mai pufin de 15 secunde. Calea intrinseca de activare a coagulaci este mult ‘mai lenti, necesitnd de obicei inte 1 gi 6 minute pani la producerea trombului Prevenirea coagularii sangvine in cadrul sistemu- lui vascular normal - substantele anticoagulante intravasculare Factorli endoteliali de suprafata. Probabil esi mai important factori care previn coagularea in interiorul sis- temului vascular normal sunt (1) caracterul neted al suprafeei celulei endoteliale, care impiedic& activarea prin ‘contact a sistemului intrinsec al coagularii; (2) stratul de slicocalix care acoper’ endoteliul (glicocalixul este un mucopolizaharid adsorbit pe suprafaja_celulelor fendoteliale), ce respinge factorii coagularit si trombocitele, ‘mpiedicand astfel activarea coagulirii; si (3) 0 protein atasati de membrana endotelial, trombomodulina, care lagi trombina. Legarea trombinei de trombomodulind mu are doar rolul de a incetini procesul de coagulare prin inde- pirtarea trombinei; complexul rombomodulin’ -trombina activeazi,totodat, 0 protein’ plasmatic8, proteina C, care acfioneaza ca un anticoagulant prin nactivarea factorilor V si VII aetivati Atunci edad peretele endotelial este lezat, ‘etezimea acestuia gi stratul glicocalix - trombomodulind dispar, fapt ce determin’ activarea simultand a factorului XII gia trombocitelor si, astfel,initiaza calee intrinsecd a ccoagularii. Daci factorul XIT gi trombocitele vin in contact ‘cu colagenul subendotcial, activarea este si mai puternicd. Actiunea antitrombinica a fibrinei si a antitrom- imei IIL. Printre cei mai importanti anticoagulant! sangvini sunt factorii care an capacitatea de a indeparta trombina din circulate. Cei mai putemici dint acestia sunt: (1) flbrele de fbrind, care sunt la rndul lor formate in timpal procesului de coagulare si (2) 0 alfa-globuling numité antitrombina IT sau cofactorul antitrombind- heparin. in timpul formarii trombului sangvin, aproxime- tiv 85-90% din trombina proveniti din protrombind este adsorbiti de cltre fibrele de fibrin, pe misura ce acestea se formeaz’. Aceastt actiune contribuie la impiedicarea Yaspéndirii trombinei in circulatie si, in felul acesta, previne dezvoltarea excesiva a trombului464 Parte VI Celulele sangvine, imunitatea si coagularea sangelui Trombina care nu este adsorbilé pe fibrele de ‘brind intra in reactie cu antitrombina TI, care blocheaza initial efectul trombinei asupra fibrinogenului gi in urma- toarele 12-20 minute, o inactiveaz Heparina. Heparina este un alt anticoagulant puteric, dar concentrafia sa sangvind este in mod normal se&zut8, astfel inedt efectul siu anticoagulant este semnificativ rnumai in condifii fiziologice speciale. Towsi, ca agent far- tmacologie si in concentzaji mult mai mari, heparina este folositi pe scat larg in practica medicala, pentru a preveni coagularea intravasculard. Molecula de heparind este un polizabarid conju- gat, eu 0 puternic& inciredturs negativa. Heparina are un ‘efect anticoagulant propriu foarte redus sau absent, dar atunci cénd se asociazi cu antitrombina Lit amplificd de sute sau mii de ori eficacitatea acesteia de indepirtare a ‘tombinei, si astfelactioneaza ca un anticoagulant, in con- secinta, in prezenfa excesului de heparin’, indepirtarea ‘rombinei libere din singele circulant de catre antitrombina TI se produce aproape instantaneu. ‘Complexul format din heparina si antitrombink TI inldturd, pe Ling’ trombing, si alti factori activari ‘coagulatii si astfel amplificé suplimentar eficacitatea anti- ‘coagulirii, Printre acestia se afld factorii X11, XI, X si IX activa Heparina este produsi de o multitudine de celule din corpul umman, dar cantitifi mari sunt sintetizate de catre mastocitele bazofile localizate in fesuturile conjunctive pericapilare din intregul organism. Aceste cclule secret ccontinut canttifi mici de heparin’ care patrund in sistemul ireulator, Bacofilele circulante, care sunt funcfional aproape identice cu mastocitele, elibereazi cantitifi mici de heparind in plasma. Mastocitele sunt prezente in abundentl in fesu- turile din jural capilarelor pulmonare si intro mai mica ‘misuri in vecindtatea capilarelor hepati injeles de ce sunt necesare canttaji mari de heparin§ in aceste zone, deoarece in capilarele pulmonare si hepatice ajung mulfi trombi embolici formati in sfngcle venos cu ‘lux lent; 0 producti suficients de heparina impiedica dez- voltarea suplimentaré a trombilor, Liza trombilor sangvinl - plasmina Proteinele plasmatice contin © euglobuling numiti plasminogen (profirinolizina) care, atunci cind este acti- ‘atl, se transform int-o substanf numiti plasmina (forinotiznd), Plasmina este o enzima protelitied eare Seamind eu trpsina, cea mai important enzima digestiva, protcoliticd din secrefia pancteaticd. Plasmina digeré fibrele de fibrng sate eteva proteine procoagulante, cum sunt fbrinogenu factorulV,factorul VII protrombina gi factorul XIl, De aceea, formarea plasminci poate deter~ tine liza trombuluisangvin prin distrugerea multor factor ai coagulari, iar acjiunea ei induce uneori chiar bipocoagulabiltate sangvind Activarea plasminogenului cu formarea plasminei, urmata de liza trombului. Formarea unui tromb sangvin implied inglobarea in structura acestuia a tunei cantitigi mari de plasminogen, impreund cu alte pro- ‘eine plasmatice. Plasminogenul nu se transforma in plas- ‘mini care si produc liza trombului, pnd cdnd nu este activat. Tesuturile lezate i endoteliul vascular elibereaz foarte lent un activator puternice numit activatoral plasminogenului tisular (PA), care céteva zile mai tarziu, ‘dupa ce trombul a oprit singerarea, transforma plamino- genul in plasmin’; Ia rindul ci aceasta indeplirteari res- ture inutile ale trombului sangvin. Practic, prin acest ‘mecanism sunt repermeabilizate multe vase sangvine mici in care fluxul sangvin a fost blocat de trombi. in con- secinfd, una dintre funetile extrem de importante ale sis- temului plasminei este aceea de indepartare rapida a trombilor din milioanele de vase periferice de mici dimen- siuni, care ar deveni, in cele din urm’, obtarate, in lipsa acestei modalitati de a le permeabitiza Afectiuni care exeesive la om determina singerari Singers excesive pot apairea ca rezultat al deficitului ooricdraia din multitudinea de factori ai coaguléri. Exist tei tipuri particulare de diateze hemoragice care au fost studiate pe larg si care vor fi prezentate in continuare: hhemoragiile produse de (1) deficitul de vitaming K, (2) hemofilia $i (3) trombocitopenia (deficitul de trombocite). Scdderea sintezei de protrombina, factor VII, factor IX si factor X determinath de deficital de vitamin K Cu citeva excep, sproape ti fatoriicoaguli sunt sin- tetizati in fieat.” De acees, olile hepatice precum epatiele, eiroza satrofa acutt galbend pot iahiba neo sistemul coagulisiint-o asemenea misura indt pacientul dezvolti 0 predispozitie sever pentru aparifia hemoragilor. (© alts cauza care determing reducerea sintezei hepatice a fictorilor coagulitit este deficitul de vitaming K. Vitamina K este necesara pentru sinteza in ficat a 5 dintre factor importanti ai coagulati: protrombina, factoral Vil, factorul LX, factorul X si proteina C. in ‘absenjavitaminei K, deficitul consecutiv al acestor factor poate conduce la o tending severd la singerare. Vitamina K este sintetizati continu in tractul intestinal de cltre bacteri, astfel incdt, la persoanele normale, absenja vitaminei K dia regimul alimentar deter- mini rareori un deficit al acestei vitamine (eu exceptia nou-niscutlor, inainte ca acestia isi defiitiveze flora bacterial intestinal). Cu toate acestea, in unee afectnni gastrointestinae, deficitl de vitamin K apare ea reaultat al malabsorbtiei lipidelor din tractul gastrointestinal Motivul este ea vitamina K este liposolubila si se absoarbe de obicei in singe impreunt cu grisimile ‘Una dintre cele mai freevente cauze de deficit al vitaminei K este incapacitate ficatulu de a secreta Bill in tract gastrointestinal (care apare fie in urma obstruct dluetelor bila, fie ca rezultat al boii hepatice). Absent bilei impiedic& digestia adecvata a grdsimilor gi absorbtia acestora si, in felul acesta, inhib gi absorbfiavitaminei K. Bolile hepatice determina adesea scliderea sintezci protrombinei si altor fatori de coagulre, pe de 0 pate

S-ar putea să vă placă și

• Curs Etica Si Deontologie Corectat PDF

  

  Document112 pagini

  Curs Etica Si Deontologie Corectat PDF

  Maria Savin

  100% (1)
• Infectii Respiratorii

  

  Document58 pagini

  Infectii Respiratorii

  Lidia Narb

  Încă nu există evaluări
• Intoxicatia Acuta Cu Opiacee Si Sindromul de Intrerupere de Opiacee

  

  Document3 pagini

  Intoxicatia Acuta Cu Opiacee Si Sindromul de Intrerupere de Opiacee

  Lidia Narb

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• TSHV 2 2

  

  Document12 pagini

  TSHV 2 2

  Lidia Narb

  Încă nu există evaluări
• Grila Competente Universitatea"VASILE ALECSANDRI " DIN BACĂU

  

  Document3 pagini

  Grila Competente Universitatea"VASILE ALECSANDRI " DIN BACĂU

  Lidia Narb

  Încă nu există evaluări
• Norme de Prelevare, Conservare Si Transport A Probelor de Apa

  

  Document4 pagini

  Norme de Prelevare, Conservare Si Transport A Probelor de Apa

  Lidia Narb

  Încă nu există evaluări