Intoxicatia acuta cu opiacee si sindromul de intrerupere la opiacee. Aspecte clinice si terapeutice comparative Radu Macovei*, Mihail Tudosie**, Ilenuta Dinescu’, Rodica Ciolacut Rezumat Lucrarea de fat prezintd date referitoare la drogurile opt de, mecanisme de atiune, toxicoeinetia si toxicodinamie. Sunt ‘escrise manifestiril elince si aspectele terapeutice comparativ, ale intoxicate! acute stale sindromului de intrerupere. Scopul Iucrti este de a informa asupra efectelor einice pe termen curt, «dar si complicate ce decurg din consumul de drogurl (Revista de Medicina de Urgents, Vol. 2, Nv. 3-4: 20-22). Cuvinte-cheie opiacee, toxidrom narcotic, sindrom de intrerupere. Abstract “This work presents dates abo mn, toxicokinetieks and ty stinical opiates, opioid syndrom, Introducere »Printre remediile pe care a binevoit natura atotputer- nicd st le dea ommului pe atraa-siinkitura suferinfele mu exist nici unul att de universal si de eficient ca opiul", afirma in anul 1680 Sydenham, Cvéntul ,opiu* provine din numele grecese ,opion™ care se traduce prin sue. Din sucul eapsulelor de mac este obtinut opiul, Macul provine din Asia Mic3, dar opiul s-a rispindit repede si in Grecia. Utilizat din cele mai vechi timpuri, prima referinta despre sucul de mac se regiseste in scririle lui Teoftast din secolul II ie.n. Acesta demu ‘mea opiul ,meconion”, Medicii arabi erau foarte priceputi in utilizarea opjului. Arabii au reusit comercializarea o Jui in Orient si China, Chinezii foloseau opiul pentru vinde- carea dizenterilor. La mijlocul secolului al XVI-lea iliziile opiuluierau bine cunoscute si in Europa. Paracelsus denu- * Conferenjar, UM ,Carol Davila", medic primar ATI + mde specialist medi interna ‘medic primar ATT medic primar medicina de urgena, Unittea de Primi Ureente Spits Chinie de Urgent Bucuresti, Sea ATI Toxicoloie, ‘Autor penta corespondeni Hema Dineseu smal: iMdanesea@yahoo com Primi ta eds n 1 noiembrie,aecepéat 1 dacembrie 2008, REVISTA DE MEDICIMe mea opiul ,piatra nemuririi si inclina mult spre folosirea ci inpractica medicala. Pina in secolul al XIX-lea singurele preparate din opiu utilizate in scopuri medicale erau exiractele brute. Cuvéntul ,morfina provine de la greces- cul .Morpheus" (zeul viselor). Sertimer, farmacist german din Panderborn, a izolat gi deseris morfina, Ulterior si-a petrecut aproape toati viata experimentind morfina asupra propriului sim organism. Descoperirea sa a fost publicata in anul 1816. {in anul 1832 Robiquet descopers codeina, iar in anul 1848 Merck descopera papaverina,Acaloizi isi gisese rapid utilzare in lumea medical. Analgezicele opioide se clasifict in 4 grupe: alealoizi naturali de opiu (opiul, morfina, codeina), derivati semi- jioide sintetice (heroina, A, petidina, pentazocin, re medicals, cu cel mai ; eodeina face parte din 2, iar pentazocina (for~ redus de abuz si depen- piul se objine din semintele de mac, necoapte si incizate dip Asia Mica. Sucul ob Hr EE eRe crtmon cic coe usucd ulterior si se obfine pulberea de opiu. Constituent cu actiuni farmacologice din opiu sunt alcaloizii. Dintre numerosi alealoizi, doar trei dintre ei au utiizare clinica ‘morfina, codeina si papaverina, ‘Aproximativ 25% din structura opioidelor este reprezen- Restul de 75% este constituita de compo- i farmacodinamice (acizit organic, rigini, ‘leiur, zaharuri si compusi de tip proteinic). Structura mole- cular spatialé a opioidelor cuprinde o formatiune analgo- ford in forma de ,.T, eare permite fixarea pe receptori $i ‘actionarea lor. Modificdri mici in structura lor ii pot trans~ forma in antagonist, fird activitate intrinsecd, cum ar fi de ‘exemplu naloxona [1] Absorbjia alealoizilor de opiu se realizeazi pe mai multe cai: digestiv ~ absorbtia este foarte rapida. Calea tegu- mentari este permeabila numai daca tegumentul este scari- ficat, Calca injectabila reprezinta calea cea mai importanta de admnistrare. Dupa injectarea intravenoasi efectele apar ‘pentru toate opioidele dupa acclasi interval de timp. O parte din morfina injectata se elimina pe cale puimonara (5%), dar majoritatea unei doze de morfind este conjugati Ia nivelul ficatului, Morfina traverseaza ugor bariera placen- tara si se poate pune in evident la nivelul fatuli 20 Revista de Medicina de Urgents, Vol. 2, Ne. 3-4: 20-22Intoxicatia acuti cu opiacee gi sindromul de intrerupere la opiacee Fliminarea se face predominant pe cale renal, atat sub forma conjugat cat si sub forma liberd, Mici eantitati de morfind libera se gasese in fecale gi transpiratie. Morfina conjugati se ziseste in bild, Codeina este demetilatinficat; © cantitate este transformata in morfina, iar 0 parte este N-demetilata in nor-codeina, care este conjugaté. Heroina este aproape complet hidrolizati in organism in morfind, care apoi este metabolizata. Opioizi actioneaza ca agonist, interactionind cu locuri de Jegae stereospecific (cu loalizare in sistema limbic, cortexul frontal si temporal, amigdale si hipocamp, talamus,hipotala- ‘mus, corp tia) sau cu receptor din ereier sau ate fesuturi. Aotiunea opividelor se datoreaza interact eu ,recep- torii morfinici". Actiunea lor asupra receptorilor este sodiv- dependent (1, concentratia mica aionilor de soxin favoriznd fixarea agonistilor, iar concentratile mari pe cea a antago- nistlor, datorité modificarii formei receptorilor, in functie de concentratia ionilor de sodiu. in urma actiunii asupra receptorilor opioizi este urmata de sciderea actvititi ade- nilatciclaze’ membranare specifice si scderea cAMP in neu- toni, Receptori opioizi cuprind mai multe tipur: , K, 6, A. Receptorii sunt responsabili de actiunea analgezica supraspinali, deprimarea respirg ‘Un fenomen carac ie co prep de MEDICINE fafa de morfina prezinta aceasti tolerant si fata de codeina si fat de heroind. Fenomenul are loc atunci cdnd se admi- nistreaza cu regularitate doze mari de substant, Odata cu ‘ntreruperea administrari cresterca tolerant dispare, insi la reluarea administrii se instaleaza mult mai repede decdt Ja prima administrare. Opioidele sunt substante cu potential creseut de depen- ‘dent. Dependenta psihicd are la bazi efectul euforizant, dar si structura psihicd aparte a pacicnfului. Dependenta fizic& se dezvolti in intervale de timp diferite, in fietie de dozele administrate (2). Dependenta apare dupa mai mult de 14 zile de utilizarerepelata. Heroina provoaci mai usor dependent, ‘mai multi eufore si necesii daze mai mic. In cazalcodeinei, dependenga se produce rareori, deoarece substanfa produce © cuforie redusa, find mai pulin edutata de nareomani Intoxicatia acuta eu opiacee ‘Apare in general in urma utiliziii unei doze, diferite de la un opioid la all (50 mg morfind reprezint’ doza toxi- cla adult). Cel mai utilizat opioid este heroina, confinuta ‘n plicuri de 3 x 1.Sem sau $ x2.5 em. [3]. Decesul survine 1 6~ 12 ore de la administra, dar poate surveni sin prima ‘ota, Toxidromul narcotic (opioid) se caracterizeaza prin urmatoarele semne [4, 5]: + deprimare SNC; + deprimare respiratorie; + hipotensiune; + bradicardie; + hipotermie; + hipotonie muscular + edem pulmonar acut; + convalsi ‘Actiunea deprimanti a SNC se explica prin efectul ago- deserie ca o stare de somnolent sau prostrate sau poate fin coma profunda, dupa o doza mai ‘mare de toxic. La administrarea de morfna, semnele de depri- ‘mare sunt precedate de cele de excitatie (Geir, vomit, agitaic psilo-motorie), Pupila este punctiform, darn conditile unei deprimari respiratorii marcate, diametrul pupilar se mareste “Modificdrile cardio-vasculare sunt aproape in totalitate puse pe seama anoxiei, ecundare deprimarirespiratie. Bradicardia pare datorité scideri tonusului simpatic, in paralel cu cres- {erea tonusului parasimpatic. Hipotermia apare datoriti de- ; laturii striate se traduce ei sia limbii, cu ciderea derea presiuniarterale cresteriipermeabilitati un rise vital ise a opiaceelor este legat RUE virusul a B,CsiD; = riscul aparitiei unor infeetii eu punet de plecare la nivelullocului de punetie venoasi (infect osteo-articu- lare, cerebral, pulmonare, endocardice, tegumentare). ‘Tratamentl intoxicatiei acute este de terapie intensiva. Rapiditatea insttuirii masurilor terapeutice conditionesza evolutia ulterioara 1. Stabilizarea respiratorie a. Permeabilizarea cailor acriene; b. Oxigenoierapie; €. Suport ventilator. 2. Administrarea de antidot ~ Naloxona (antidot far- ‘macodinamie compettiv) 7]. Se administreaza intravenos 0.2 — 0.4 mg, repetat, pani la 2 mg. Doza totala pe 24 de ore este de maxim 10 mg. Pentru mentinerea adecvata ares- piratiei poate fi administraté pe injectomat 0.40.8 my/ora [3], Administrarea de naloxon’ reverseazi atit coma, cét si deprimarca respiratoric. ‘Nalorfina acioneaza ca agonist-antagonist. Se comport ‘ca agonist partial — se fixeaza pe receptorii morfinic si actioneaza slab, dar in prezenta opioizilor se comport ca antagonist, impiedieand actionarea receptorilor de catre agonistii deplini 3. Stabilizarea cardio-cireulatorie —cateterizarea venoasi si administrarea de fluide pentru corectarea dezechilibrelor Reviste de Medicind de Urgent’, Vol. 2, Nr. 3-4: 20-22 21Radu Macovei, Mihail Tudosie, Ilenula Dinescu, Rodica Ciolacu hiidroclectrolitice, acido-bazice si restabilirea echilibralui ‘hemodinamic. 4, Tratament de sustinere ~tratament suportiv al func! ilor vitale;tratamentul complicatiilor infecfioase; monito- Fizare complexa (respiratie, pus, tensiune arterial, saturatie de oxigen) cel putin 24 de ore [3]. Criterii de internare / externare [8]: ~~ depresia respirator persistent la 4 ore dupitexpunere trebuie spitalizaté 24 /48 ore; se interneazi orice pacient hhipoxemic, acestia avand rise dea dezvolta edem pul- ‘monar acut noneardiogen; ~ extemarea se poate realiza daca Ia 0 ori dup admi- nistrarea de naloxon pacientul se poate mobiliza, are ‘pO mai mare de 92% in acrul ambiental, frecventa respitatorie este inte 10-20 respirafi/mimut, tempe- rattura corporal este intre 35 —37.5°C, freeventa car diacd intre 50 — 100/min, scor Glasgow = 15. ‘Sindromul de intrerupere Apare la intreraporea administer ise caractrizeaa prin ‘manifestiri de tip intentional (4 ore de la intreruperea ad (par la 8 ore de faint burr severe (dezechilih aritmil cadiace). Manifestiri nervoase: a "sin pho moO ENA STEA DE MEBIC MD, la acte de violenta} + tremurdturi ale extremititilor, + insomnii; + somn agitat si trezire dezagreabild. Manifestari digestive: + colici abdominale; * greats; + vor; + anorexie; scidere in greutate; + diaree Manifestiri cardiovasculare: + tahicardie; + hipertensiune, Manifestari sistemice: + mialgii; + artralgiis + dureti osoase; + frison; + febea; + diaforeza, ‘Tratamentul sindromului de intrerupere cuprinde: cura de dezintoxicare rapida, pentru combaterea efectelor sevrajului si tratamental postcura. Cura de dezintoxicare rapid se ‘efectueazi strict sub supraveghere medicala in unitati medicale specializate (unit de terape intensva); este un tratament simp- tomati, adresindu-se principalelor manifestir clinice: ~ Clorpromazina— pentru combaterca tulburarilor psihice; — Diazepam — pentru convulsii gi insomnie; — Antispastice pentru colicile abdominale; ~Loperamid, —Fenobarbital seara, in cazul in care diazepamul mu solu{ioneaza insomnia; ~Clonidind 0.100 mg x 2/21 ~ abstinent, ~ Proclorperazini 10 mg x 3/zi, antiemetice fenotiazinice —Reechilibrare hidroelectrolitica, previne sindromul de ea Consumului de opiacee. Trata- terapia de substitujie ou renorphina si Lomotil) [3, 6] si psihoterapia Vasile [6] Preventie Rolul centrelor pentratoxicomani consti in educaia con- ‘inus a pacientilor dependengi. Un aspect important al pre- venti este reprezentat de profilaxa infectei cu virusul HIV ial hepatite. Pacienti sunt educa cu privire la pericolul de transmitere a unor bol, prin folsirea seringilor in comun. ‘Un aspect important al terapiei pacientilortoxicomani este reprezentat de colaborarea competi medic~pacient,terapia toxicomanilor find de lungi durata si foarte difcita Bibliogratie 1, Christenson J, Etherington J, Grafttein Et all Early Discharge ‘of Patients With Presumed Opioid Overdose: Development of a Clinical Prediction Rule Acad Emerg Med, 2000, (10): 1110-8. 2, Ellenhom MJ, Barceloux DG. Medical toxicology-diagnosis and treatment of human poisoning, New York: Elsevier Science Publishing Co,, Inc; 1988; 405-420, 3. Leikin JB, Paloucek F P. Poisoning & Toxicology Handbook, 3 Edition, Lexi-Comp Inc, 2002, 645-647, 4, Stroescu V. Bazele farmacologice ale practcii medieale. 1988, Evitura Medicala, Bucuresti, ediia & 3-3; 911-941 5. Stoescu V Farmacologe. 1992, Bucuresti Eitura Alp, 88-104, 6. Vasile D., Gheorghe M.D., Voicu V . Dependena de heroin. Esitura Amaltea, Bucuresti 2001; 68-70; 109-121 7.Noieu V. Toxicologie clinica, Editura Albatros, Bucuresti, 1997, p66 8. Voiou V., Macovel R., Miclea L. Ghid de toxicologie clinics Editura Amaltea, Bucuresti, 1999, p. 28; 48; 65; 67. 22 Revista de Medicind de Urgentd, Vol. 2, Nr. 3-4: 20-22