CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„RAISA PACALO”

CATEDRA DISCIPLINE CLINICE SPECIALIZATE

SUPORT DE CURS

Viroze cutanate

Rodica FRIPTU,
profesor la unitatea de curs
dermatovenerologie cu nursing
specific, grad didactic superior
Planul lecţiei:

1.Epidermoneuroviroze:
Herpes simplex : etiologia, formele clinice, tratament.
Herpes Zoster : etiologia, formele clinice, tratament.
2.Epidermoviroze proliferative :
Verucile : etiologia, caracteristica clinică,tratament .
Molusculul contagios : etiologia, caracteristica clinică, tratament.
Condiloamele acumulate : etiologia, caracteristica
clinică,tratament.
3.Îngrijirea pacientului cu viroze cutanate

2
 VIROZE CUTANATE
Virozele cutanate sunt boli transmisibile, foarte frecvente, recidivante, care afectează pielea şi mucoasele,
transmiterea cărora se face prin pătrunderea virusului prin leziuni ale pielii şi mucoaselor, prin înţepături de artropode,
muşcături de animale, prin intermediul obiectelor, produselor alimentare contaminate, prin raport sexual. Manifestările
infecţioase depind atât de virulenţa şi cantitatea virusului infectant, cit şi de poarta de intrare, de starea de rezistenţă şi
imunitate a organismului.
Din grupul acestor boli fac parte: verucile, condiloamele acuminate, vegetaţiile veneriene, moluscum contagiosum,
herpesul simplex şi zona Zoster.
Clasificarea virozelor cutanate
Virozele cutanate se împart in următoarele grupe:
eipidermoneurovirozele (herpesul simplex, zona Zoster);
epidermoviroze proliferative (verucile, papiloamele pielii, condiloamele acuminate, moluscum contagiosum).
În afara de aceste viroze în afecţiuni locale, mai există unele infecţii generale virotice, boli febrile contagioase cu
manifestări cutanate, care sunt studiate în cadrul patologiei de boli infecţioase.

1. Eipidermoneurovirozele.
Herpes simplex. Herpesul simplex este cea mai răspândită infecţie virală, cauzată de virusul filtrabil, care se
manifestă printr-o erupţie de vezicule, grupate în buchet situate pe o baza eritematoasă însoţită de adenopatie
regională. Factorii favorizanţi sunt: factori toxiinfecţioşi, îmbolnăviri intercurente, excitanţii psihice, stresuri, emoţii,
traumatisme locale. Herpesul simplex se asociază frecvent cu anumite boli ca pneumonia bacteriana, meningita
epidemica, infecţiile colibacilare, gripa, febra paratifoida, tulburări ale tractului gastrointestinal, diabetul zaharat,
tulburări neuropsihice; există un grup de boli rar însoţite de herpes, de pilda reumatismul poliarticular acut, scarlatina,
tifosul exantematic. În sfârşit, sunt boli febrile, în timpul cărora herpesul nu apare, cum sunt tifosul abdominal,
variola, pneumonia virotică, tusea convulsivă. La nou-născuţi infecţia se poate transmite transplacentar de la mama
purtătoare de virus herpetic sau în cursul expulsiei.
Deosebim următoarele forme clinice:
1) moderată (abortivă) - cu declanşarea rapidă a elementelor,
2) edematoasă, însoţită de hiperemie pronunţată şi edem puternic (de pildă, în regiunea obrajilor),
3) gravă (herpes simplex ulcerosa),
4) zosteriformă (herpes simplex zosteriformis),
5) recidivantă - se localizează pe buze, fese, organele genitale.
Localizarea cea mai frecventă este cea facială, peribucală şi genitală, mai cu seama la nivelul zonelor de trecere
dintre piele şi mucoase, pe buze, nas, organe genitale, fese, conjunctivă, cornee, cavitatea bucală, pe urechi, mai rar pe
degete, amigdale. Erupţiile herpetice recidivante apar pe acelaşi teritoriu cutaneomucos. Perioada de incubaţie e de 3-5
zile. Apariţia erupţiilor de herpes este precedată, cu câteva ore sau chiar cu o zi, de senzaţii subiective ca prurit, căldură
locală, frisoane, febră, arsuri, tensiune ale teritoriului lezat, la nivelul căruia se produce o tumefacţie eritematoasă de
dimensiuni variabile, cu margini neregulate, pe care apare un buchet de vezicule mici. După 24-48 de ore, veziculele se
transformă în pustule, în decurs de 2-4 zile ele se deschid, transformându-se în eroziuni acoperite de cruste cenuşii-
brune sau hemoragice, care cad lăsând în loc o mică pată eritematoasă tranzitorie. Evoluţia bolii durează 10-12 zile.
Uneori se observă tumefacţii dureroase ale ganglionilor limfatici regionali. Rareori herpesul se poate infecta cu piococi
banali.
Tratamentul. Topic se aplică unguent aciclovir 200-300 mg de 2-5 ori pe zi minimum 5 zile, pastă de sulfgudron.
În caz de localizare a herpesului simplex in cavitatea bucală gura se clăteşte cu soluţii dezinfectante liante, ce
conţin gălbenele, permanganat de potasiu, etacridină lactat, apă oxigenată. În procesele diseminate şi frecvent
recidivante se administrează interferonogen - intramuscular, câte 2-3 ml la fiecare 6 ore, în decurs de 3 zile. Rezultate
bune se obţin la introducerea vaccinei antiherpetice polivalente (intradermal câte 0,1-0,2 ml la fiecare 2-3 zi le; două
cicluri câte 5 injecţii cu întreruperi de 10 zile). Pentru prevenirea recidivelor se recurge la vaccinarea antivariolică, la
injecţii de gamaglobulină, autohemoterapie, pirogenal.
Antibioticele cu spectru larg de acţiune se adaugă în caz de asociere a infecţiei piococice.
Herpesul genital este una dintre cele mai frecvente boli transmisibile pe cale sexuală şi se înregistrează atât la
bărbaţi, cât la femei. La bărbaţi se localizează pe faţa internă a prepuţului în şanţul balanoprepuţial, pe gland. La femei,
herpesul genital se localizează pe vulva, vagin, colul uterin, cauzând leziuni veziculerozive, dureroase, acoperite de un
exudat cenuşiu-gălbui. Erupţia este însoţită de adenopatie inghinală bilaterală. Femeile pot rămâne purtătoare de virus
timp îndelungat. Singurul simptom evident în asemenea cazuri este leucoreea. Un bolnav cu herpes genital poate
elimina virus circa 12 zile. Durata medie a herpesului genital e intre 4 şi 48 de zile.
Tratamentul. Se indică administrarea preparatelor antivirale (Aciclovir), vitaminoterapia (B 1 B5, B6, B12, C), local
unguient cu Aciclovir 5%, albastru de Metilen 2%, sol.Castellani, fizioproceduri (UVB)

Herpes (Zona) Zoster.

3
 Este o dermatoza eritemato-veziculoasă, provocate de virusul varicelei şi viruşii filtranţi dermotrop şi neurotrop.
Aceasta boală se înregistrează mai frecvent după 45 de ani, cu localizarea unilateral pe trunchi, cap, membre superioare,
de-a lungul ramurilor şi terminaţiilor nervoase senzitive ale pielii, înmulţindu-se, virusul produce o erupţie cu aspect
variceliform. Cazurile grave de herpes Zoster hemoragic, necrotic şi gangrenos se întâlnesc frecvent la persoanele cu
boli de sistem (leucoze limfoide, reticuloze), în decursul vaccinoterapiei, boli febrile, tumori. Herpesul Zoster este
caracterizat prin durere, erupţie tumefierea ganglionilor sateliţi. Durerea precedă manifestările curative. Atingerea cu
veşmintele provoacă o senzaţie dureroasa puternică. Adeseori erupţia este precedată de simptome generale prodremale
ca febră, frisoane, astenie şi de simptome subiective locale, care se manifestă sub formă de prurit, arsuri, parestezii.
Deosebim următoarele forme clinice:
1) herpesul Zoster generalizat sau diseminat;
2) herpesul hemoragic,
3) herpes zoster gangrenos
4) forma abortivă, sau moderată;
Simptomatologie. După perioada de incubaţie 7-8 zile dermatoza se manifestă prin apariţia unui eritem, pe care
după 6-24 de ore apar buchete de vezicule perlate în număr crescând timp de 5-10 zile, la început mici, izolate sau în
ciorchine, putând conflua şi formând bule policiclice cu conţinut clar timp de 2-3 zile. Apoi lichidul se tulbură şi se
usucă, formându-se cruste brune. Crustele se desprind în a doua sau a treia săptămână transpar nişte pete
superpigmentate sau cicatrice. Erupţia poate fi însoţită de splenomegalie, leucocitoza, eozinofilie. Apariţia leziunilor
este însoţită de tumefacţia ganglionilor sateliţi. Pe teritoriul nervului afectat apar tulburări trofice, funcţionale,
parestezii. Nevralgiile pot persista şi după dispariţia leziunilor.
Cea mai frecventă localizare este zona intercostală şi zona oftalmică. La nivelul nervilor intercostali erupţiile
zosteriene se localizează în semicentura cu placi oblice înainte şi în jos. În localizarea de pe teritoriul ramurilor nervului
trigemen apar conjunctivita, keratita, irita, poate avea loc paralizia facială, oculară, hemiplegia zosteriană. Localizarea
herpesului Zoster la nivelul pavilionului auricular produce dureri cu iradiere în tâmple, tulburări auditive şi de echilibru,
paralizie facială periferică.
Tratamentul. Se administrează preparate antivirotice (aciclovir, zovirax în comprimate de 2-5 ori pe zi în decurs de
3- 6 zile), interferon, salicilate, analgetice (acid acetilsalicilic, fenilbtazona, diclofenac), vitaminele B 1 B5, B6, B12, C,
autohemoterapie, injecţii de gamaglobulină, .
Sunt eficace procedurile fizioterapice - razele ultraviolete, ultrasunetul, lampa Sollux, diatermia indirectă a
ganglionilor simpatici cervicali, curenţii diadinamici Bernard, în caz de dureri acute - electroforeza cu procaină, blocada
circulară cu procaină, fonoforeza cu unguente de interferon 50%.
În caz de erupţii acute este contraindicată terapia iritantă cu unguente, cu băi. În această perioadă tratamentul se va
limita la administrarea pudrelor. Ulterior se vor folosi paste, creme, unguente antiinflamatorii şi dezinfectante: aciclovir,
unguente sau comprese cu interferonogen sau interferon, soluţii de coloranţi 1-2%, unguente şi emulsii ce conţin
antibiotice în combinare cu hormonii steroizi («Oxicort», «Hioxizon», «Dermozolon», «Lorinden-C»). Un efect
terapeutic favorabil are aplicarea topică a unguentelor antivirotice (aciclovir, roviax) în combinare cu coloranţi.
Duşurile şi băile în prezenţa erupţiilor sunt contraindicate.

2.Epidermoviroze profilerative

Veruce. Verucile sunt proliferări benigne contagioase ale pielii, provocate de virus filtrabil dermotrop. Virusul
pătrunde în epiderm la nivelul unei leziuni a stratului cornos. Perioada de incubaţie durează de la câteva săptămâni la
mai multe luni. Infectarea se face prin contact sau autoinoculare. Se transmit prin obiecte folosite în comun: foarfece de
manichiură, ace de tatuaj, pieptene, obiecte de bărbierit. În unele cazuri pot sa apară după şocuri emoţionale. În
colectivităţi închise de copii, în familie au loc mici epidemii.
Exista următoarele forme clinice: verucile vulgare (simple), verucile plantare, verucile plane juvenile, verucile
papilomatoase sau papilomul.
Verucile vulgare se înregistrează la copii, tineri adulţi pe faţa dorsală a mâinilor şi picioarelor, degete, genunchi,
mai rar pe faţă, palme, coate, nu se întâlnesc pe trunchi. Verucile vulgare apar ca papule rotunde sau ovale, izolate sau
grupate, de dimensiuni variabile de la 4-5 mm până la 1 cm, de culoarea pielii, uneori roz-gălbui sau chiar negricioase,
dure, nedureroase, cu suprafaţa neregulată brăzdată de şanţuri, aspră la pipăit. Nu se asociază cu simptome subiective şi
nu degenerează. Odată apărute, verucile cresc, se pot suprainfecta cu piogeni. Unele veruci se vindecă spontan.
Tratamentul. Se aplică electrocoagularea sau diatermocoagularea, chiuretajul, arderea cu acid tricloracetic, sau
azot lichid (crioterapie), unguente cu interferon, colhicină, oxolină cu lichidul Fovler sau cu ferezol, ultimul fiind
compus din 40% fenol şi 60% tricrezol. Este eficace sugestia în hipnoză

Verucile plantare apar la tineri şi adulţi, rareori la copii în locurile de sprijin ale piciorului (călcâi, capetele
metatarsienelor 1, 3 5). La persoanele cu picior plat se localizează în centrul bolţii plantare. Se transmit prin
încălţăminte de la persoanele contaminate, prin contact indirect din sălile de sport, de pe terenurile de sport şi bazinele
de înot, în duşuri. Clinic, veruca plantară se prezintă sub formă unor mase dure, rotunde, bine delimitate faţă de ţesutul
înconjurător, acoperite de un epiderm îngroşat, de culoare galben-cenuşiu. Se dezvoltă în profunzimea pielii, în derm şi

4
până la aponevroza plantară. Datorita grosimii stratului cornos şi presiunii, verucile plantare nu proemină la suprafaţa
pielii, la presiune produc dureri, datorită comprimării terminaţiilor nervoase. Se disting doua varietăţi de veruce
plantare: veruca plantară profundă şi veruca plantară superficială. Veruca plantară profundă este dureroasă, izolată, cu o
suprafaţă marcată de mici puncte negre.
Verucile plantare superficiale sunt multiple şi confluente, nu sunt dureroase. Verucile plantare nu au tendinţa la
vindecare spontană.
Tratamentul. Se aplică azot lichid (crioterapie), unguentul de colhamină, soluţie de podofilină 10—20%,
electrocoagulare.
Ţesutul din jurul verucei apare cu pastă de zinc, iar pe suprafaţa acesteia se aplică soluţia sus-menţionată.
Procedura se aplică o dată pe zi în decurs de 3-4 zile, apoi se fac băiţe fier binţi cu hidrocarbonat de sodiu; ulterior se
înlătură cu foarfecă pelicula apărută şi masele cornoase înmuiate. Procedură eficace este chiuretajul.

Verucile plane juvenile îşi fac apariţia la copii adolescenţi, femei adulte cu localizarea pe faţă, dosul mâinilor, gât,
antebraţe. Se prezintă ca mici papule plane, rotunde şi poligonale, cu suprafaţa neteda, de culoarea pielii normale sau
gălbuie. Se vindeca spontan.
Verucile papilomatoase, sau papiloamele, sunt nişte ridicături pediculare, filiforme, care se întâlnesc la bărbaţi în
pielea păroasa a bărbiei, la femei pe gât, pleoape. Papiloamele cavităţilor bucale se prezintă sub forma unor mici
vegetaţii , rotunde, netede, albicioase.
Tratamentul prin sugestie, soluţia Fovler, psihoterapia. Topic se aplică unguente keratolitice cu conţinut de acizi
salicilic, benzoic, lactic, rezorcină. Se aplică de asemenea şi doze eritemice de raze ultraviolete, razele Bucky,
preparatele propolis, colanhoe, oxolină, bonafton.
Verucile plane se tratează prin aplicaţii scurte de azot lichid. În timpul tratamentului poate să apară o durere locală
de 2-3 min. În funcţie de intensitatea îngheţării pot apărea bule dermo-epiderimice, care se turtesc în 3 zile, urmate de
vindecări şi dispariţia leziunii verucoase în 2-3 săptămâni. În distrugerea verucilor mai mari, bine vascularizate, se
aplică electrocoagularea, eleotroexcizia, care necesită anestezie locală. Chiuretarea se face după anestezia locală cu
chiureta Volkman, după care plaga se tratează cu acid salicilic pur şi deasupra se acoperă cu un pansament uscat. Pentru
verucile plantare se utilizează plasturele cu acid salicilic în concentraţie de 40% timp de 10-14 zile, în fiecare noapte,
apoi se face chiuretarea. În verucile plantare se foloseşte ureea în concentraţie de 40%, timp de 10-14 zile, în pansament
ocluziv.

Condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene) sunt tumori benigne, papilomatoase, localizate la nivelul
organelor genitale se transmit prin raport sexual. Condiloamele acuminate apar la persoanele ce nu respectă regulile
igienice.
Condiloamele acuminate se localizează mai frecvent pe organele genitale; în regiunile perianală, axilară, sub
glandele mamare la femei. La bărbaţi se pot localiza în şanţul balano-prepuţial, foiţa internă a prepuţiului, foiţa extrernă
a prepuţului, glandul, uretra. Se formează papule roze, moi, pediculate, care la contopire prezintă excrescenţe
papiliforme amintind conopida sau zmeura. Papiloamele pot ulcera, între condiloame deseori se acumulează o secreţie
cu miros specific.
La femei condiloamele acuminate se asociază cu leucoreea. Sarcina este o condiţie favorizantă în apariţia
condiloamelor acuminate, care, netratate, pot obstrua orificiul genital şi complica naşterea. Clinic, condiloamele
acuminate se prezintă sub forma unor vegetaţii papiloase pediculate de 1-2 cm, brăzdate de şanţuri fine, care le dau
aspectul de creastă de cocoş, de culoare roşu-brun sau violaceu, de consistenţă moale; la uscare devin cenuşii-albicioase
dure. La persoanele care nu respectă regulile igienice ele se macerează, erodează şi se degajă un miros fetid. Boala se
poate vindecă spontan, dar adesea recidivează.
Tratamentul prevede aplicarea unor astfel de proceduri ca crioterapia, chiuretajul cu linguriţa ascuţită Volkmann.
Condiloamele pot fi arse cu soluţie concentrată de permanganat de potasiu, cu acid tricloracetic, soluţie de podofilină
20%, precum şi cu soluţie ce conţine 4 părţi de fenol şi 6 părţi de tricrezol (ferezol). Se aplică pudră (rezorcină în
jumătate cu talc), unguent de colhamină. Este necesar a suprima cauza care a provocat dezvoltarea condiloamelor
acuminate. În tratamentul condiloamelor acuminate ale sarcinii şi condiloamelor gigante mucocutanate se foloseşte
laserul cu CO2. Podofiilinia se aplică strict pe leziuni protejând mucoasa şi tegumentul din jur cu pastă de zinc, care
după 4-5 ore se îndepărtează prin spălaturi locale. Procedeul se repetă până la distrugerea completă a formaţiunilor
vegetante.

Molluscum contagiosum este o dermaitoviroză întâlnită la copii şi tineri. Transmiterea infecţiei are loc prin
contact direct cu bolnavul şi prin intermediul obiectelor infectate, băilor. Perioada de incubaţie a agentului patogen
durează de la 2 – 3 luni; ulterior apar papule de dimensiunea unui bob de mazăre, având culoarea pielii sau perlei, formă
de semisferă cu ombilicare centrală de consistenţă fermă şi ciloare gălbuie, alb sau alb lăptoasă şi conţinut păstos.
Suprafaţa papulelor este netedă cu localizare pe faţă, gât, frunte, pleoape, buze, în regiunea genitală, fesieră. Acuzele
subiective lipsesc. Papulele pot fi solitare sau numărul lor poate atinge zeci de exemplare.
La copii localizarea preponderentă este pe faţă (în jurul ochilor), pe gât, piept, dosul mâinilor, la adulţi - mai ales în
regiunea organelor genitale, pe pubis, abdomen, ceea ce mărturiseşte despre posibilitatea infectării pe cale sexuală.

5
Deosebim câteva variante clinice ale maladiei: Moluscum contagiosum miliare în formă de erupţii mărunte,
Moluscum contagiosum pediculatum - papule aşezate pe picior; la contopirea papulelor se formează moluscul gigant.
Diagnosticul. Se precizează cu ajutorul unui semn caracteristic; la presarea puternică cu penseta din partea centrală
a papulei se enuclează o substanţă păstoasă galben-cenuşie. La veruce lipseşte ombilicarea centrală şi coloraţia de sidef.
Tratamentul. Enuclearea cu penseta sau chiuretajul cu aplicarea ulterioară a soluţiei de iod 5-10%, sol. Albastru de
Metilen 2%, sol Castellaniu, tinctura Viridis nitentis 2%, se prescrie diatermocoagulare, crioterapie.

3.Îngrijirea pacientului cu viroze cutanate.

Intervenţiile asistentei:
 izolarea pacientului de ceilalţi pacienţi cu alte boli (bolnavii sunt infecţioşi prin leziunile cutanate; risc de
infecţii bacteriene sau virale supraadăugate);
 asigurarea repausului la pat în formele diseminate ale infecţiei cu localizări cefalice, oftalmice, trunchi; în
herpes Zoster hemoragic, necrotic, gangrenos;
 durata imobilizării va fi adoptată în funcţie de vârsta pacientului, starea generală, de extinderea şi durata;
 evitarea oricărei traumatizări locale, a efortului fizic;
 evitarea lenjeriei de corp din material aspru (atingerea îmbrăcămintei provoacă senzaţie dureroasă);
 utilizarea unei lenjerii de corp moi (lenjerie de bumbac);
 acordarea de ajutor pacientului dependent de a se îmbracă şi dezbracă;
 asigurarea dezinfecţiei lenjeriei de corp şi de pat (prin fierbere, călcare cu fierul de călcat);
 schimbarea lenjeriei de corp şi de pat de câte ori este nevoie; pacientul va avea lenjerie, veselă, obiecte de
toaleta individuale;
 supravegherea pacientului pentru a observa semnele unei complicaţii;
 susţinerea psihică a pacientului, pentru a se adapta la reducerea capacităţii sale funcţionale;
 excluderea procedeelor acvatice în perioada eruptivă;
 este permisă baia generală în perioada de convalescenţă;
 măsurarea temperaturii corpului şi notarea în foaia de temperatură;
 educarea pacientului de a nu face mişcări bruşte, să stea în decubit dorsal şi lateral pe partea sănătoasă;
 administrarea, la indicaţia medicului, a medicaţiei antivirale (aciclovir, valciclovir, interferon),
antipiretice, antimicrobiene;
 sedarea durerii postherpetice cu vitamine din grupa B (B l2), tranchilizante şi neuroleptice cu efect sedativ
(diazepam, romergan, levomeprozin, clomipramină);
 administrarea injecţiilor subcutane sau para vertebrale cu procaină;
 tratarea locală, prin badijonări cu soluţii antiseptice sau coloranţi urmate de aplicaţii de unguente cu efect
antiviral (aciclovir), unguente interferogene ce conţin interferon, spray cu bioxiteracor, unguente cu antibiotice şi
dermatocorticoizi, în caz de asociere a infecţiei piococice;
 orice tratament local se va face în condiţii de asepsie, evitându-se durerile;
 aplicarea metodelor fizioterapeutice: ionoforeză cu novocaină, raze ultraviolete, curenţi diadinamici
impulsivi.
Măsuri pentru prevenirea infecţiei:
 se va evita orice traumatism local, care ar putea duce la diseminarea
infecţiei, cât şi aplicarea de antiseptice puternice care irită tegumentele, favorizând autoinoculările;
 la externare, bolnavii pot fi informaţi asupra riscului pe care îl prezintă ca
surse de infecţie.
 evitarea contactul copiilor cu personele bolnave de herpesul Zoster (deoarece poate prooca varicela la copii).

Bibliografia obligatorie
1. Friptu R., Popescu Gr., Botnarciuc L., Dermatovenerologie şi venerologie, suport de curs, Chişinău, 2010.
2. Manualul pentru lecţii practice Standarde/protocoale a deprinderilor practice, (pentru asistenţi medicali, moaşe,
felceri), Chişinău, 2008.
3. Prisacari V., Ghid de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale, ediţia I, Chişinău, 2008.
Bibliografia suplimentară
4. Dermatovenerologie.Manual pentru studenţi. USMF „Nicolae Testemiţanu” Catedra Dermatovenerologie. Sub
red/ Mircea Beţiu. Chişinău 2012
5. M.Beţiu, Gh.Muşet, Nina Fiodorova. Dermatovenerologia în teste.Дерматовенерология в тестах. Ed. II-a.
Chişinâu, 2007.
6. Sturza Vasile, Mircea Betiu. Propedeutica maladiilor dermatovenerologice.Curs postuniversitar.Universitatea de
Stat de Medicina si Farmacie „NicolaeTestemiţanu” Catedra Dermatovenerologie. Chişinău 2013.
7. Oanţă A., Curs de dermatovenerologie pentru studenţi, Tehnoredactare computerizată, Braşov, 2007.