Cardiologie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

SCA fără Supradenivelare de ST

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Caracterizați un pacient cu această boală atât clinic cât și paraclinic.
2. Stabiliți riscul unui non-STEMI.
3. Tratați cât mai eficient un pacient cu această patologie.
4. Dețineți cunoștințe generale despre SCA per total.

Definiția unui infarct

Cel mai simplist mod de a defini un SCA este ca “necroză post-ischemie”. Această
necroză poate fi evidențiată și obiectivată în mai multe feluri:
 simptomatologia clinică;

 markeri de necroză;

 evaluare EKG;

 evaluare imagistică;

 examen morfopatologic.

Manifestările clinice și paraclinice ale STEMI

Din punct de vedere clinic ne interesează durerea retrosternală. Caracteristicile acesteia
sunt similare cu cea din STEMI iar în momentul când evaluăm pacientul vom avea grijă să
observăm dacaă există anumite criterii de risc înalt sau patologii asociate ce pot augmenta
un SCA.

1
 Cardiologie

Criterii de risc înalt decelabile la examenul obiectv:

• galopul ventricular;
• suflul sistolic de regurgitare mitrală;
• aritmii ventriculare sau supraventriculare;
• semne de IC;
• instabilitate hemodinamică;
• <90 mmHg + hipoperfuzie tisulară - șoc cardiogen.
Elemente clinice ale unor patologii asociate:
• anemie;
• hipertiroidie;
• insuficiență respiratorie;
• infecții;
• febră de diverse cauze.

Angină de novo/cu debut

Angină agravată sau crescendo.
• recent.
debut <30 de zile;
• la o persoană fără istoric de boală • intensificarea simptomelor;
coronariană; • răspuns dificil la nitroglicerină.
• 20% din totalul prezentărilor;
• 20-25% din cazuri → IMA. Angină precoce post-infarct.
• debut <30 de zile de la infarct;
Angină de repaus. • pacient nerevascularizat
• nocturnă sau prelungită (>15 min); intervențional → reevaluare.
• fără factor declanșator;
• la un anginos vechi → factor de risc.
Angină post-revascularizare.
• indiferent de cauza inițială care a
Forme atipice. dus la revascularizare.
• echivalențe de durere;
o dispnee progresivă;
o fatigabilitate neexplicabilă;
o manifestări de IVS.
• mai frecvent la diabetici, vârstnici,
femei și renali

2
 Cardiologie

Paraclinic ne vor interesa în mod special troponinele, evaluarea EKG plus alte tehnici de
diagnostic imagistic.

Troponina T Troponina I

Când se măsoară? la internare – la 3-6 ore – la 12 ore

Când apar în sânge? 4-6 ore

Când se normalizează valorile? până la 2 săptămâni

Ecocardiografie
• structura și funcția.
o funcția sistolică a VS;
o tulburări tranzitorii de cinetică segmentară;
o regurgitare mitrală.
• diagnostic diferențial

IRM – diagnostic diferențial cu miocarditele.

CT – structura și funcția.
Angiografie – standardul de aur; cu scop diagnostic, de urgență în:
1. SCA non-ST cu risc înalt;
2. angină recurentă și modificări dinamice de ST-T sau troponine (fără modificări
EKG);
3. diagnostic diferențial neclar.
Rezultate
• univasculare 30-40%;
• multivasculare 45-60%;
• trunchi comun de arteră stângă 4-8%;
• normale sau leziuni nesemnificative 10-15%.

3
 Cardiologie

EKG:
1. Modificări de undă T;
I. aplatizare
II. inversare
2. Subdenivelare de ST;
3. Supradenivelare de ST tranzitorie;
4. Blocuri de ramură tranzitorii.

T aplatizat. T inversat.

Subdenivelare de ST.
Supradenivelare tranzitorie de ST.

4
 Cardiologie

Clasificări ale STEMI

Clasificarea Braunwald
Severitatea Anginei

I. Angină cu debut recent, sever sau accelerat. Fără durere în repaus în ultimile luni.

II. Angină pectorală în repaus apărută în ultima lună (fără episoade anginoase în
ultimile 48 de ore).

III. Angină pectorală acută în repaus (cu episoade în ultimile 48 de ore).

Circumstanțele Clinice

A. Angină instabilă secundară (în anemie, infecție, febră, etc.) În prezența unor condiții
extracardiace particulare ce intensifică ischemia.

B. Angină instabilă primară.

C. Angină post-infarct (< 2 săptămâni).

Intensitate Tratamentului

1. Fără tratament sau tratament minim.

2. Simptomele nu dispar sub tratament medicamentos standard.

3. Simptomele persistă sub tratament maxim tolerat cu β-blocante, nitrați și blocanți ai

canalelor de calciu.

5
 Cardiologie

Clasificarea Topol

Accentuarea Angină continuă Edem

Prezența de
simptomelor prelungită (>20 pulmonar,
galop sau
ischemice în minute) în repaus cauzat cel mai
raluri
ultimele 48 de sau neameliorată probabil de
noi/agravate.
ore. de nitroglicerină. ischemie.

Angină de
Risc Crescut Hipotensiune, Suflu de Aritmii repaus cu
bradi- regurgitare mitrală ventriculare modificări
/tahicardie. nou sau agravat. maligne. dinamice de
ST ≥ 0.5 mm.

BRS/BRD nou Funcție

Nivele de
Vârstă > 75 de apărute sau sistolică
troponină
ani. presupus a fi nou deprimată sau
crescute.
apărute. FE < 40%.

Angină
Infarct Istoric de boală prelungită (>20
Angină
miocardic în arterială periferică minute)
pectorală
antecedente. sau ameliorată la
nocturnă.
cerebrovasculară. repaus sau la
nitroglicerină.
Risc Intermediar
Angină
Unde Q patologice
pectorală cu Nivele de
sau subdenivelare Vărstă > 70 de
modificări troponină
de ST < 1 mm în ani.
dinamice de ușor crescute.
mai multe derivații.
undă T.

Creșterea
Angină cu
frecvenței,
Scăderea pragului debut recent (2
Risc Scăzut severității sau
anginos. săptămâni – 1
duratei
lună).
anginei.

6
 Cardiologie

Tratamentul unui non-STEMI

Revascularizarea Coronariană Conservator
(intervențional sau chirurgical)
 < 2 ore – angină refractară, IVS acută, instabilitate
hemodinamică sau aritmii ventriculare maligne;
 < 24 ore – toți pacienții cu risc înalt;
 < 72 ore – angină recurentă, modificări dinamice N/A
de ST-T sau troponine sau diagnostic diferențial
neclar;
 risc intermediar – pe parcursul internării;
 risc scăzut – dacă putem induce ischemia prin
teste.

Aspirină + P2Y12 Aspirină + P2Y12

(12 luni) (12 luni)

Anticoagulant Anticoagulant
(se oprește după angioplastie) (toată perioada internării)

Antiagregante:
Aspirină
• inhibitor COX-1, reduce formarea de tromboxan A2, inhibare plachetară permanentă;
• doză de încărcare de 150-300 mg, doză de întreținere de 75-100 mg;
• contraindicații – alergie la aspirină, sângerare gastro-intestinală activă.

Inhibitorii P Y
2 12
• blochează legarea ADP și activarea plachetelor;
• în combinație cu aspirină la toți non-STEMI timp de 12 luni;
• contraindicații – riscul excesiv de sângerare;
1. Clopidogrel
• ireversibil, acționează în 2-4 ore, durează 3-10 zile, trebuie întrerupt cu cel
puțin 5 zile înainte de o intervenție;
• doză de încărcare de 300-600 mg, doză de întreținere de 75 mg;
2. Prasugrel
• ireversibil, acționează în 30 minute, durează 5-7 zile;
• eficiență superioară față de clopidogrel dar cu riscuri hemoragice mai mari;
• doză de încărcare de 60 mg, doză de întreținere de 10 mg;
3. Ticagrelor
• reversibil, acționează în 30 minute, durează 3-4 zile;
• eficiență superioară față de clopidogrel, cu riscuri hemoragice asemănătoare;
• doză de încărcare de 180 mg, doză de întreținere de 90 mg x 2/zi.

7
 Cardiologie

Inhibitorii de glicoproteină plachetar II III (abciximab, eptifibatide, tirofiban)

b a
• inhibitor IIbIIIa (calea finală a agregării plachetare);
• la pacienții tratați invaziv precoce cu criterii de risc înalt;
• contraindicații – folosirea de rutină.

Anticoagulante:
Inhibitori direcți ai coagulării
• inhibitori direcți ai trombinei (factorul II) – bivaluridina;
• inhibitori direcți ai factorului Xa – rivaroxaban.
Inhibitori indirecți ai coagulării
• inhibitori indirecți ai trombinei (factorul II) – heparina nefracționată, heparinele
cu greutate mică moleculară;
• inhibitori indirecți ai factorului Xa – fondaparina, heparinele cu greutate mică
moleculară.
Heparină Nefracționată (HN)
• biodisponibilitate mică → perfuzie continuă;
• monitorizare prin aPTT (n= 50-70 secunde).

Heparinele cu Greutate Mică Moleculară (HGMM)

• biodisponibilitate mai mare față de HN → subcutanat;
• nu necesită monitorizare prin laborator;
• contraindicații → insuficiență renală (eGFR < 30 ml/min/1.73 m2) cu excepția
enoxaparinei.
Fondaparină
• biodisponibilitate mare (100%; timp de ½ - 17 ore) → subcutanat;
• nu necesită monitorizare prin laborator;
• contraindicații → insuficiență renală (eGFR < 20 ml/min/1.73 m2).

Bivaluridină
• alternativă la HN + IIb/IIIa la pacienții tratați invaziv cu risc de sângerare ↗.

8
 Cardiologie

Tratamentul auxiliar al non- STEMI

β-blocante (metroprolol, bisoprolol, carvedilol)
• inhibă efectele catecolaminelor → scad consumul de O2 al cordului;
• la toți pacienții mai ales cei cu IVS;
• contraindicații – bradicardia, bloc AV grad înalt, bronhospasm activ, hipotensiune, șoc
cardiogen.
Nitrații (nitroglicerină)
• venodilatator → reducerea presarcinii;
• vasodilatator coronarian → cresc aportul de O2;
• contraindicații – pacienți tratați cu 5-fosfodiesterază (sildenafil, vardenafil,
tadalafil).
Blocantele canalelor de Ca
• Dihidropiridine: nifedipină, amlodipină;
o vasodilatator → cresc aportul de O2;
o la pacienții care rămân simptomatici cu β-blocant plus nitrați;
o contraindicații – nifedipina cu eliberare rapidă.
• Nondihidropiridine: verapamil, diltiazem;
o reduc contractilitatea miocardică;
o la pacienții cu angină vasospastică sau cu contraindicație la β-blocant;
o contraindicații – disfuncție ventriculară stângă, insuficiență cardiacă sau
hipotensiune.