Strada Sf. Ecaterina, Nr.

3
Sector 4, București
Tel: 021 310 10 59
Fax: 021 310 10 69
Email: contact@assmb.ro
www.assmb.ro

ANEXA 2

ADEVERINȚĂ

Prin prezenta vă aducem la cunoștință că:

Minorul(a)/Elevul(a) _______________________________________________,
Identificat cu CNP _______________________________________________

Necesită aplicarea:
Unui aparat ortodontic mobil pentru arcada superioară
Unui aparat ortodontic mobil pentru arcada inferioară

Se eliberează prezenta indicație medicală pentru ca minorul(a)/elevul(a) sa fie inclus(a) în

proiectul „Smile-Mobile”, aprobat prin HCGMB nr. 270/30.05.2019.

Data: _______________

Medic Specialist Ortodont:

(Nume, prenume) __________________________________
(Semnatura, parafă) __________________________________