1. Am avut de examinat pacientul I.M.

in varsta de 56 de ani, de profesie electrician, din

mediul rural, care s-a internat in Clinica de chirurgie la data de 20.08.2019, in conditii de
ambulator pentru tratamentul chirurgical al unui neoplasm gastric, antro-piloric.
2. Din istoricul bolii aflam ca suferinta actuala dateaza de aproximativ 4 luni cand a debutat
insidios cu sindrom dureros epigastric instalat post-prandial precoce, fara a fi influentat de
ingestia de alimente, rezistent la antiacide, senzatia de satietate precoce, pirozis, senzatie
permanenta de greata. In perioada urmatoare semnele initiale au evoluat catre agravare
prin aparitia asteniei fizice, a varsaturilor alimentare si a scaderii nedorite in greutate de
aproximativ 14 kg in 4 luni.
3. Din antecedentele heredocolaterale, personale fiziologice si personale patologice retinem:
obezitate grad I (IMC 32,3), dislipidemie, HTAE in tratament medicamentos, 2010-
apendicectomie laparoscopica. Conditiile de viata, de munca si de mediu il determina la
sedentarism iar pacientul este un fumator cronic de aprox 30 ani (10 tigarete pe zi). De
asemenea pacientul afirma consumul unor cantitati mari de alimente afumate si o dieta
saraca in fructe si legume.
4. Examenul clinic general pe aparate si sisteme nu constat nimic particular
5. Examenul local releva abdomen destins de volum prin panicul adipos, dureros la palparea
profunda in epigastru, fara semne de iriatie peritoneala sau clapotaj prezent; in rest fara
alte formatiuni decelabile palpator. TR in limite normale.
6. Pe baza datelor oferite de anamneza si examenul clinic este sugerata o afectiune in sfera
aparatului digestiv, catre un diagnostic de etapa de neoplasm gastric.
7. Pentru precizarea diagnosticului si pentru conturarea starii actuale a pacientului am
considerat necesare urmatoarele investigatii complementare:
 Explorari biologice: HLG ce releva anemie hipocroma microcitara (9,5g/dl), biochimie
(uree, Cr, glicemie, TGO, TGP, BD, BIND,BT, proteine totale, albumina), coagulare
(INR, APTT, AP, Fibrinogen); ionograma, markeri tumorali, CA19-9, CEA, AFP;
Markeri virali Ag HBs, Ac anti HVC, Ac Anti HIV ½); Ag H.Pylori; Ac anti EBV
 Explorari endoscopice:
o EDS: - releva o formatiune tumorala ulcerata la nivel antro-piloric de aprox
3/4cm (HP a relevat: adenocarcinom gastric G2 )
- Ecoendoscopia- constata invazia pana in tunica musculara(apreciaza
adancimea penetrarii in peretele gastric) si descrie 2 adenopatii
perigastrice de 1,2 respectiv 1,5cm cu necroza centrala (ofera informatii
despre adenopatiile perigastrice)
- Se mai poate efectua: Endomicroscopia (combina tehnica de EDS cu
tehnica de microscopie confocala si nu colorant intravital (fluoresceina)-
permite biospierea tintita)
- (De asemenea, EDS are si rol terapeutic- hemostaza, rezectii
endoscopice)
o EDI- cu rol in excluderea altor patologii asociate
Explorari radiologice:
o RX pulmonar- evaluare pulmonara preoperatorie
 o Tranzit baritat in strat subtire sau cu dublu contrast- utilitate redusa dupa
introducerea EDS- poate evidentia: nisa maligna- cu pliuri divergente, lacuna cu
semiton in periferie sau scaderea motilitatii peretelui gastric
Teste de evaluare a diseminarii patologiei neoplazice:

o CT-TAP sc ce releva deasemenea formatiunea tumorala antro-pilorica si descrie 2

adenopatii la nivelul micii curburi de 1,3 respectiv 1,5cm cu necroza centrala.
o Se mai poate efectua: PET-CT
Ecografie abdomino-pelvina
Rx pulmonar
Laparoscopia de stadializare cu citologie peritoneala
Scintigrafia osoasa
 Explorari functionale: EKG; Ecocord; consult cardiologic; consult pneumologie (probe
respiratorii functionale) avand in vedere tabagismul cronic
 Screening bacteriologic: urocultura; exudate nazale; faringiene
 Alte investigatii in caz ca nu aveam diagnostic HP: analiza secretiei gastrice (deceleaza
hipo sau anaciditate), prezenta glicuronidazei si a dehidrogenazelor- markeri ai
metaplaziei intestinale ce indica risc crescut pentru malignitate, test de sangerare oculta
avand in vedere lipsa hematezemei sau a scaunelor melenice si prezenta anemiei
8. In acest moment imi permit sa avansez diagnosticul pozitiv de neoplasm gastric antro-
piloric, sugerat de anamneza si simptomatolgie, sustinut de examenul clinic si explorarile
paraclinice si impus de examenul histopatologic: adenocarcinom gastric papilar G2.
9. La cazul concret pe care l am avut, efectuarea unui diagnostic diferential ar avea o valoare
pur teoretica si nu este justificat data fiind certitudinea oferita de examenul histopatologic
si EDS. Insa s-ar putea efectua cu:

- In faza de debut excluzandu-se hernia hiatala, ulcer gastric, gastrita, ciroza hepatica,
afectiuni din sfera biliara cu rasunet gastric.
- In faza de stare se iau in discutie: tumorile gastrice benigne, tumori hepatice sau
veziculare, de colon transvers, epiploon, pancreas, splenomegalia, fitobezoar, TBC,
sifilis, limfomul Hodkin
10. Reluand,diagnosticul definitiv este de neoplasm gastric antro-piloric, forma ulcerata,
stadiu clinic pe baza elementelor imagistice T2N1M0- stadiul IIA, forma anatomo-
patologica adenocarcinom G2 papilar, cu urmatoarele diagnostice secundare: obezitate
grad I, HTAE, dislipidemie.

11. Evolutia cazului

In absenta tratamentului evolutia este catre cresterea progresiva in dimensiuni a tumorii cu
invazia peretelui gastric si ulterior a tesuturilor vecine; extinderea tumorii se va face in
profunzime catre seroasa sau in lungime prin submucoasa (de aici necesitatea marginilor de
rezectie in ceea ce priveste securitatea oncologica de 5-6cm pe stomac) de mentionat ca invazia
longitudinala nu depaseste pilorul
Caile de diseminare
 - Directa prin strabaterea serioasei peritoneale si aparitia tumorilor Kruckenberg,
tumorilor Blummer(fund de sac douglas), a carcinomatozei si ascitei carcinomatoase
sau invazia organelor din jur cum ar fi pancreas, colon transvers sau mezocolon.
- Diseminare pe cale hematogena determinand metastaze hepatice ulterior trecand de
filtrul hepatic metastaze sistemice
- Diseminare pe cale limfatica- initial in ganglionii perigastrici (statia I), apoi in cei
regionali (statia II) si apoi la distanta (M1LYM). De asemenea, depasirea capsulei
ganglionare de invazia tumorala este factor de prognostic negativ, separat de invazia
ganglionara.
N1= 1-6 ggl afectati
N2=7-15 ggl afectati
N3= >15 ggl afectati
JAPONIA : D1= 1-6; 1,2=paracardiali 3,4=mica,mare curbura 5,6=supra,subpilorici
D2= D1+ 7(a.coronara)+8(AHC)+9(TC)+10(hil splenic)+11(a.spl)
D3=D2+12(ligg hepato-dd)+13(retropancreat)+14(AMS)+15(a.col med)
D4= D3+ 16(inter-aortico-cav)
In cursul evolutiei boala poate genera complicatii evolutive cum ar fi
- Hemoragia tumorala
- Ocluzia inalta, specifica localizarii antrale
- Complicatii perforative in marea cavitate peritoneala
- Simptomatologia specifica metastazelor
- Sindroame paraneoplazice: acanthosis nigricans, tilosis (hipercheratoza palmara si
plantara), polineuropatii, ataxie, tromboflebita membrului inferior stang

12. Tratamentul medical:

Profilactic: Eradicarea infectiei H.Pylori prin tripla terapie: AMOXICILINA 1g/12h+
CLARITROMICINA 500mg/12h (timp de 14 zile antibioterapia+ OMERAN 20mg/zi
timp de o luna
Eliminarea din alimentatie a carcinogenelor (nitrozamine, produse afumate,
sarate si condimentate excesiv), limitarea aportului de apa din fantani
- Tratamentul curativ nu are componenta etiologica, exceptand eradicarea H. Pylori
- Terapia medicamentoasa din cursul terapiei multimodale a neoplasmului gastric sub
forma: ajutor
1. Chimioterapie adjuvanta, insa cu efecte modeste (ECF- epirubicina,
ciclofosfamida, 5 fluoro-uracil; FLO- 5 fluoro-uracil, leucovorin,
oxaliplatin)- acetre trialuri cresc durata de supravietuire de la 20 la 24 de
luni
2. Chimioterapie neo-adjuvanta- recomandata pentru „down-staging” pre-
operator (NCCN 2019 claseaza aceasta metoda la egalitate cu chirugia
primara)
 3. HIPEC (CHT intreaperitoneala cu hipertermie)- efecte benefice doar
atunci cand se practica ablatia macroscopica completa a determinarilor
peritoneale
4. Imunoterapia cu Bevacizumab- in cazul tumorilor HER2+, Cetuximab-
inhibitor al receptorilor factorului de crestere epidermal; inhibitori ai
factorului de crestere vascular endotelial
5. Chimioterapie paleativa in cazul prezentei metastazelor
6. De asemenea, exista si varianta radioterapiei ca fiind inclusa in
tratamentul multimodal.

Tratamentul chirurgical este singurul capabil sa elimine pericolul complicatiilor evolutive.

Indicatia operatorie este absoluta, avand viza de radicalitate, in regim programat.
A. Ca pregatire preoperatorie as incepe cu
- Consimtamantul informat
- Consiliere psihologica
- Asigurarea rezervelor de sange
- Corectarea dezechilibrelor hidroelectolitice, acido-bazice, volemice, hematologice
(anemie, tulburari de coagulare), corectarea hipoproteinemiei, hipovitaminozelor;
- Profilaxie antitrombotica prin administrarea HGMM tip Fraxiparine 0,6ml sc ora 18
pre-operator; folosirea ciorapilor elastici antivarice; compensarea bolilor asociate;
- Profilaxia antiinfectioasa prin administrarea de cefalosporina de generatia a III-a
preoperator cu 6h inainte, intraoperator si 24 de ore postoperator;
- Asigurarea vacuitatii gastrice
- Pregatirea mecanica a colonului are ca scop reducerea continutului colonic si a
septicitatii acestuia prin administrarea unui purgativ osmotic de tip Fortrans (3 plicuri
in 3 litri de apa in preziua operatodrie) +/- clisme evacuatorii in seara si dimineata
preoperator.
- Ras, dus, dezinfectie tegumentara

B. Anestezia generala este singura capabila sa asigure confortul necesar realizarii

interventiei.
C. Riscul anestezico-chirurgical este ASA II
D. Interventia chirurgicala propusa pentru acest bolnav este gastrectomia subtotala cu
limfodisectie D2, cu refacerea continuitatii digestive prin gastro-jejuno-anastomoza pe
ansa in Y a la Roux.

E. Variante ale interventiei propuse:

1. Gastrectomia totala- in cazul in care tumora se extinde la nivelul micii curburi

2. In ceea ce priveste refacerea digestiva, se poate face:
 - Pe ansa jejunala in continuitate trecuta transmezocolic sau precolic (cu sau fara
sectiunea epiploonului), cu/fara fistula Brown, procedeu Reichel-Polya(pe toata
lungimea stomacului), procedeu Hoffmeister-Finsterer(gastrojejunal simplu doar 1/3)
- Anastomoza gastro-duodenala, dar cu risc de dischinezii biliare
3. Laparoscopia/ versiunea robotica
4. Invazia colonului transvers poate impune o colectomie segmentara.
5. In cazul limfadenectomiei D3 se poate efectua splenectomie sau executarea tehnicii
Sudaru
6. Metastazectomie hepatica in cazul unei metastaze unice sau de mici dimensiuni, sau
rezectie atipica sau radioablatie
7. In cazul existentei metastazelor peritoneale: rezectie completa cu hipertermie
intraperitoneala- HIPEC (tehnica Sugarbaker)
8. In cazul inoperabilitatii interventii paleative care urmaresc rezectia sectorului gastric
afectat fara a urmari limfadenectomia gastro-enteroanastomoza precolica cu derivatie
Braun;

F. Instrumentar:

- Tava de intrumente pentru interventii mari abdominale

- Departator autostatic
- Valve abdominale mari
- Valve de rebord
- Pense vasculare lungi
- Staplere liniare
- Ligasure
- Bisturiu electric
- Aspirator
G. Dispozitivul operator: Pacient in decubit dorsal, sul sub torace, cu membrele superioare
in abductie; manseta tensiometru, pulsoximetru, electrozi EKG, sonda urinara, sonda
nazogastrica, cale venoasa asigurata, lumina in campul operator si in final aseptizarea
campului operator ce permit inceperea operatiei. Operatorul de partea dreapta a
pacientului, ajutoarele pe stanga.

H. Calea de abord: celiotomia mediana xifo-ombilicala prelungita la nevoie

subombilical; pentru optimizarea campului se poate sectiona ligamentul triunghiular
al ficatului si ligamentul rotund (care este si cale de drenaj limfatic).

Se mai poate prelungi cranial stang de apendicele xifoid, deasemenea se poate completa
cu o incizie transversala sau oblica.

I. Timpii operatori:
1. Explorarea are ca scop confirmarea diagnosticului, precum si stadializarea si
stabilirea operabilitatii, nivelul rezectiei, precum si valoarea radicala/paleativa a
interventiei; de asemenea se exploreaza si restul organelor ce ar putea prezenta
invazie, patologii asociate sau chiar metastaze (Kruckenberg, Blumer, nodul Sister-
Mary-Joseph); Explorarea se face vizual, palpator si eventual prin anumite manevre
chirurgicale in cursul carora nu se vor efectua gesturi ireversibile.
2. Decolarea colo-epiplooica incepe in 1/3 medie a colonului transvers si se continua cu
separarea ligg gastro-colic de foita ant a mezocolonului cu patrunderea in bursa
omentala. Variante : pentru gastrectomia paleativa se poate merge prin ligg gastro
colic; pentru cele radicale se poate ridica foita mezocolonului pentru o mai buna
radicalitate (aceasta manevra faciliteaza evidarea ggl subipilorici).
3. In apropierea marginii D2 si marginea inf a pancreasului cefalic se constata vena
gastro-epiplooica dreapta la unirea cu vena colica medie pentru a forma
trunchiul Henle; se sectioneaza intre ligaturi. Acum se poate evida grupul
subpiloric si se inlesneste prepararea duodenului.
4. Se continua decolarea colo-epiplooica spre unghiul colic drept cu sectionarea ligg
suspensor al unghiului, cu mobilizarea colonului si evidentierea fetei anterioare
a D2 si marginea inf a D1( se mobilizeaza astfel prelungirea dreapta a bursei
omentale)
5. Se continua decolarea colo-epiplooica spre stanga pana la nivelul ligg colo-
parietal. Aici nivelul de sectiune difera, in interventiile radicale (sectioneaza ligg
colo-parietal, sustentaculus lienis si apoi urca catre ligg gastro-splenic); in cele
paleative nu e necesara sectionarea unghiului colic, sectiunea peritoneala arcuindu-se
in sus prin ligg gastro-splenic; se mobilizeaza peritoneul recesului stang al bursei.
6. Sectiunea ligg gastro-splenic (+/- ligasure), cat mai aproape de pediculul splenic.
Se vor sectiona vasele gastro-epiplooice stangi si o parte a vaselor gastrice scurte
in raport cu necesitatile de rezectie (subtotala inalta) linia de sectine a
stomacului se plaseaza intre linia care uneste mica curbura subcardial cu marea
curbura in teritoriul dintre a. GES si cardie.
7. Prin ridicarea craniala a stomacului si epiploonului se expune fata post a stomacului
si se finalizeaza disectia posterioara fata de pancreas
8. Se identifica a gastro-epiplooica dreapta la mg inf a D1 si se sectioneaza intre
ligaturi la originea din a gastro-dd. Pt aceasta manevra pot fi necesare ligaturile a
una-doua ramuri pe care dd le primeste din artera pancreatico-dd. Manevra
faciliteaza interventia radicala de evidarea ggl subpilorici si pancreatico-dd care se
poate executa acum
9. Se sectioneaza micul epiploon la nivelul pars-flacida, cat mai aproape de fata
viscerala a ficatului; prelungirea inciziei cranial trebuie sa tina cont de o posibila
a hepatica stanga aberanta care trebuie menajata; prelungirea inciziei catre
dreapta se face prin sectiunea ligg hepato-dd si coborarea peritoneului
expundandu-se astfel pediculul hepatic si cel piloric care se sectioneaza intre
ligaturi. Acum se poate realiza evidarea suprapilorica si de la nivelul pediculului
 hepatic. Pentru interventiile paleative nu e necesara o sectiune atat de agresiva a
peritoneului si nici evidare ggl extensiva.
10. Mobilizarea circumferentiala a dd si sectionarea acestuia. Aceasta manevra
permite mobilizarea craniala a piesei cu tratarea facila a micii curburi. Daca
bontul duodenal nu va fi folosit la anastomoza acesta se inchide asigurand linia
de agrafare cu sourjet continuu sero-seros, fiind ulterior abandonat. Prin
mobilizarea craniala a stomacului se expune mg sup a pancrasului si originea
vaselor coronare acoperita de peritoneu si de grupul ggl coronar; pt mai multa
siguranta se va inciza peritoneul suprapancreatic la nivelul arcului arterei coronare;
acum se pot evida ggl coronari si ai tr celiac in gastrectomiile radicale; similar se va
face si evidarea ggl paracardiali
11. Sectiunea pediculului coronar
12. Sectionarea stomacului subcardial pe mica curbura si la nivelul stabilit din
teritoriul vaselor scurte pe marea curbura. Daca leziunea este extinsa pe mica
curbura se poate lua decizia de totalizare a gastrectomiei ( se vor sectiona si
celelalte vase gastrice scurte, eliberarea polului superior al stomacului cu sectionarea
vaselor provenite din a frenica inf; eliberarea esofagului circumferential si
mobilizarea acestuia la nivelul hiatusului pt a facilita efectuarea anasomozei eso-
jejunale pe ansa in y a la roux T-L sau T-T +/- evidarea ggl de-a lungul vaselor
splenice si hilul splinei ).
13. Refacerea continuitatii digestive:
- Bresa mezocolica se efectueaza la stanga a colice medii
- Se alege ansa jj pt anastomoza
- Sectionarea ansei cu sau fara stapler
- Mobilizarea ansei (se pot sectiona 1-2 pediculi vasculari)
- Asigurarea bontului jj cu sourjet continuu cu fir subtire resorbabil
- Efectuarea anastomozelor gastro-jj dupa inchiderea transei gastrice catre mica curbura
in dublu strat, total si sero-seros cu fire separate resorbabile subtiri.
- Varianta tehnica: precolica, in 3 straturi, intr-un singur strat, anastomoza in
continuitate +/- fistula Brown si anastomoza gastro-dd.
- Fixarea ansei jj la bresa mezocolica +/- diagrafm, fara tensiune
- Anastomoza jj-jj in dublu strat T-L+/- sonda de alimentatie trecuta subpiciorului Y-
ului.
14. Lavaj; drenaj al bontului dd, perianastomotic, loja splenica (daca a fost necesara
splenectomia), parietorafie anatomica, pansament.

J. Riscurile intra-operatorii:
- Hemoragia- uneori cataclismica prin deraparea ligaturilor, ruptura de trunchi Henle,
leziuni de vena porta in cursul evidarii ggl, lezarea arterei colice medii
- Leziuni ale organelor vecine: pancreas- cel mai frecvent si potential grav- pancreatita
acuta post-operatorie; alte leziuni de anse subtiri, colon, splina, cai biliare.
- Devascularizarea ansei jejunale, mai ales daca au fost necesare ligaturi pediculare, ce
impune rezectie
- Devascularizarea fundului stomacului, ce impune totalizare

- Ingrijirile post-operatorii- urmaresc sa asigure o evolutie cat mai simpla; se vor urmari
urmatorii parametrii: stare generala, curba febrila, functii vitale (TA, AV, SaO2,
diureza, reluarea tranzitului intestinal si a tolerantei digestive), aspectul drenajelor si a
plagii post-operatorii, aparitia semnelor de iritatie peritoneala. De asemenea, se va
urmari si:
- Reechilibrarea HE si volemica, acido-bazica, hematologica si nutritionala
- Sustinerea functiilor vitale
- Compensarea boolilor asociate
- Terapie antitrombotica:HGMM 0,6 ml sc pe zi, ciorapi compresivi
- Mobilizare precoceI
- Profilaxia antiinfectioasa cu Cefalosporine gen a III-a asociat cu Metronidazol si
Gentamicina timp de 3-5zile
- Profilaxie respiratorie- tapotaj, nursing respirator
- Initial hranire parenterala si pe sonda de alimentatie trecuta intraoperator; ulterior la 5-
7 zile reluarea alimentatiei per-os
- Antisecretoare gastrice pentru versiunea cu subtotala
- Antiinflamatoare, antialgic (Mabron, Morfina post-op imediat)
- Sandostatin 3fi/zi, initial intra-operator si continuar aproximativ 3 zile postoperator
- Local- toaleta plagii, pansamente zilnice
- Suprimarea drenajelor la drenaj minim
- Suprimarea firelor la 14 zile post-operator
- SNG- control cu albastru de metilen sau gastrografin

15. Externarea- la aproximativ 10 zile postoperator; recomandari la externare: regim

alimentar, evita eforturile fizice, centura de contentie 1-3 luni, control la 21 de zile
post-operator; revine pentru rezultat HP definitiv ce va permite stabilirea indicatiilor
terapeutice adjuvante; se va lucra si IHC; evaluare periodica se va face prin: examen
clinic, CT T-A-P cu sc, markeri tumorali si EDS la minim 6 luni.

16. Complicatii si sechele

- Imediate si precoce de tip chirurgical- sangerari, evisceratii, ocluzii, pancreatita acuta,

dehiscenta anastomotica sau de bont dd, fistule biliare, peritonite localizate sau
generalizate, probleme la nivelul plagii: seroame, infectii, granuloame
De tip medical- cardiace, trombembolice, alergice, IR post-
transfuzionala, bronhopulmonare, insuficienta de organ.
- Tardive: sdr aderential, ocluzii, recidiva anastomotica, aparitia metastazelor, eventratii
mediane
Sechele: tulburari biliare, malfunctie a anastomozei( ulcer anastomotic), sdr de
ansa aferenta(ansa lunga cu stagnarea secretiei bilio-pancreatice si reflux) si
 Dumping in anastomoza gastro-dd; tulburari carentiale, anemie megaloblastica
prin carenta de B12
17. Prognostic
Imediat Quo-ad-vitam este bun recuperarea postoperatorie fiind in general
necomplicata, interventia chirurgicala eliminand potentialele complicatii evolutive ale
bolii
Quo ad functionem este satisfacator in anastomozele de tip Y a la roux
Quo ad laborem este deasemenea favorabil permintant un regim de viata normal cu
reintegrare corecta in mediul social si profesional

Factori de prognostic nefavorabil: stadiul cTNM stadiu IIA, , prezenta ggl invadati, efractia
peretelui ggl, citologia pozitiva a lichidului de ascita
Factori de prognostic favorabil: gradul de diferentiere G2, infiltratul inflamator peritumoral,
regimul operator programat si nu in urgenta, varsta pacientului, starea nutritionala satisfacatoare
Se va urmari testele IHC (pentru evidentierea supraexprimarii genei HER2, a receptorilor pt
EGFR si VEGF ce permit folosirea imunoterapiei in cadrul tratamentului multimodal), marginile
de rezectie, invazia limfatica si vasculara in functie de toxicitatea PCT.

Particularitatea cazului este legata de asocierea unui regim de viata si nutritional

defectuos care au crescut riscul unui neoplasm in sfera digestiva.
Va multumesc