PUNCŢIA PLEURALĂ (TORACOCENTEZA)

Ovidiu Fabian

Obiective educaţionale
Ce trebuie să ştiţi
 Ce este puncţia pleurală (toracocenteza)
 ‚n ce scop se face puncţia pleurală
 Să cunoaşteţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
 Cum se stabileşte locul „n care se face puncţia pleurală
 Tehnica puncţiei pleurale
 Ce incidente / complicaţii ar putea să apară; cum se recunosc
 Ce parametri clinici trebuie supravegheaţi la pacientul căruia i
s-a făcut toracocenteza

Ce trebuie să faceţi
 Să colectaţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
 Să identificaţi locul „n care se face puncţia pleurală
 Să pregătiţi materialele necesare pentru puncţia pleurală
 Să efectuaţi puncţia pleurală
 Să respectaţi sterilitatea manoperei

Definiţie
Puncţia pleurală (toracocenteza) este o procedură
diagnostică prin care se recoltează o probă de lichid pleural la
pacienţii cu pleurezie. Uneori puncţia se face „n scop evacuator,
pentru decomprimarea plăm…nului de către un revărsat pleural
voluminos. Puncţia se face la patul pacientului, „n anestezie locală
şi trebuie să respecte cu stricteţe regulile de asepsie.

Indicaţii
 puncţia pleurală (PP) se face pentru diagnosticul biochimic şi
citologic „n cazul unei pleurezii
o permite diferenţierea „ntre un exudat şi un transudat
pleural
o permite determinări biochimice „n lichidul recoltat
o permite diagnosticul citologic şi bacteriologic „n lichidul
recoltat
 uneori PP se face „n scop terapeutic, pentru evacuarea
revărsatului lichidian pleural care comprimă plăm…nul
o puncţia exploratorie se continuă cu plasarea unui drenaj
pleural cu sau fără aspiraţie activă

Contraindicaţii
 atunci c…nd etiologia pleuriziei e cunoscută (de ex.
insuficienţă cardiacă congestivă) şi pleurizia nu e compresivă
o nu aduce informaţii diagnostice noi
 atunci c…nd volumul lichidian pleural e redus puncţia e
nejustificată
 stări de hipocoagulabilitate (constituţionale sau consecutive
tratamentului)

Elemente de anatomie şi fiziologie

 „n cavitatea pleurală există „n mod normal o cantitate foarte
mică de lichid (10-20 ml) care asigură alunecarea foiţelor
pleurale „n cursul mişcărilor respiratorii
 „n diferite situaţii patologice „ntre foiţele pleurale se
acumulează o cantitate mai mare de lichid, care destinde
cavitatea pleurală şi comprimă plăm…nul. ‚ntr-o apreciere
radiologică aproximativă:
o opacifierea recesului costo-diafragmatic presupune
acumularea de 100-150 ml de lichid pleural
o opacifierea jumătăţii inferioare a unui hemitorace
presupune acumularea de 1-1,5 l de lichid pleural
o opacifierea completă a unui hemitorace presupune
acumularea de 2,5-3 l de lichid pleural
 aprecierea nivelului p…nă la care se ridică lichidul pleural se
face pe criterii clinice (percuţie şi auscultaţie), radiologice
(radiografie toracică) şi ecografice
 alegerea locului puncţiei se face „n funcţie de nivelul
lichidului pleural
o de obicei la mijlocul distanţei dintre linia axilară
posterioară şi coloana vertebrală
o de obicei cu un spaţiu mai jos dec…t nivelul superior al
lichidului
 spaţiul intercostal este delimitat
„ntre coasta superioară şi cea
inferioară; pe faţa internă a fiecărei
coaste, „n vecinătatea marginii
inferioare este situat pachetul
vasculo-nervos intercostal
Figura 1. Acul se introduce
o ca urmare introducerea acului se alunec…nd pe marginea
face alunec…nd pe marginea superioară a coastei
superioară a coastei inferioare inferioare

Materiale necesare
 soluţie antiseptică (betadină)
 anestezic local: xilină 1% (10 ml)
 o seringă de 5-10 ml cu un ac de 20-22 G sau unul de 25 G
pentru piele şi unul de 22G pentru ţesuturile mai profunde –
pentru anestezia locală
 mănuşi sterile
 2 c…mpuri sterile
o unul fenestrat, preferabil autoadeziv – care se aplică pe
pacient
o unul obişnuit – care se pune pe masa pentru intrumente
 o seringă de 20 ml cu un ac gros (18 G)
 un recipient pentru lichidul colectat
 eventual: robinet cu trei căi, cateter (de tipul cateterului
epidural)

Tehnica
Pregătirea:
 medicul se prezintă şi „i explică pacientului ce urmează să i se
facă. Explicaţiile trebuie să cuprindă:
o denumirea manoperei, scopul ei, utilitatea ei
o o descriere simplă a manoperei
o poziţia „n care va sta bolnavul
 pacientul trebuie să-şi dea acordul
o de obicei acordul verbal este suficient
o „n unele spitale această manoperă se face după un
consimţăm…nt scris
 pacientul stă „n poziţie şez…ndă, cu coatele şi antebraţele
„ncrucişate rezemate pe o masă. Peretele posterior al toracelui,
coastele şi spaţiile intercostale sunt astfel bine expuse
 „n cazul pacienţilor care nu pot sta
„n poziţia şez…ndă puncţia se face cu
pacientul „n decubit lateral
 se evaluează prin percuţie nivelul
lichidului pleural; dacă s-a făcut şi
o radiografie toracică se verifică Figura 2.
nivelul lichidului pe radiografie Poziţia pacientului
 se palpează coastele şi spaţiile intercostale şi se alege locul de
puncţie
o eventual se poate face un semn pe piele la locul ales
 se badijonează cu betadină o
suprafată cutanată largă „n jurul
locului de puncţie
o se folosesc succesiv cu 3
tampoane cu betadină, circular –
centrifug, după principiile Figura 3.
pregătirii c…mpului operator Aseptizarea tegumentului
 se „mbracă mănuşile sterile şi se pun toate materialele sterile
la „ndem…nă pe o masă acoperită de un c…mp steril
o un ajutor deschide pe r…nd ambalajele şi oferă materialele
operatorului
o mai „nt…i se aplică un c…mp steril pe o masă
o pe acest c…mp se pun celelalte materiale sterile:
 un c…mp fenestrat
 o seringă de 5 -10 ml cu un ac de 20-22 G
 o seringă de 20 ml cu un ac de 18 G
 1-2 tampoane
 un recipient pentru lichidul colectat
 se aspiră anestezicul „n seringă; pentru păstrarea sterilităţii se
procedează „n felul următor:
o flaconul / fiola este ţinut / ţinută de ajutor
o operatorul introduce acul seringii „n
flacon şi aspiră conţinutul
o seringa plină se aşează pe masa cu
materialele sterile
 se aplică un c…mp fenestrat pe toracele Figura 4.
pacientului, lăs…nd descoperit locul de Se aplică un c…mp
fenestrat steril
puncţie

Anestezia locală
 se infiltrează tegumentul cu
xilină 1%
o o cantitate mică de anestezic
se injectează „n jurul margi-
nii superioare a coastei infe-
rioare cu scopul de a aneste-
zia periostul Figura 5.
Anestezia locală: infiltrarea
 apoi acul se introduce perpen- tegumentului cu xilină 1%
dicular „n profunzime
imediat deasupra marginii superioare a coastei inferioare şi se
introduce anestezic
 se aspiră de c…teva ori pentru a
vedea dacă acul a trecut prin
pleura parietală „n cavitatea
pleurală (caz „n care se aspiră
lichid)
o se evită aspirarea unei
cantităţi mari de lichid
pentru a nu dilua anestezicul Figura 6.
o se retrage lent acul menţi- Anestezia locală: infiltrarea
pleurei parietale cu xlină 1%
n…nd „n seringă presiunea
negativă p…nă c…nd nu se mai aspira lichid
o „n acest moment (acul fiind „n apropierea pleurei parietale)
se introduce restul de anestezic

Puncţia
 pentru puncţia propriu-zisă se foloseşte un ac mai gros (18 G)
şi o seringă de 20 ml
 se palpează spaţiul inter-
costal şi coastele care „l
delimitează
 acul se introduce perpendi-
cular imediat deasupra
coastei inferioare care deli-
Figura 7.
mitează spaţiul intercostal Introducerea acului razant cu marginea
o „n acest fel se evită le- superioară a coastei inferioare
zarea pachetului vasculo-nervos intercostal (situat „napoia
marginii inferioare a coastei superioare)
 pe parcursul introducerii
acului se menţine presiunea
negativă „n seringă prin
tracţionarea pistonului
 c…nd v…rful acului intră „n
cavitatea pleurală lichidul
pleural „ncepe să treacă „n
seringă
 se continuă aspirarea p…nă la Figura 8. Se menţine presiunea
umplerea seringii negativă. Lichidul pleural intră „n
 se retrage acul şi se aplică un seringă c…nd acul trece prin pleura
parietală
pansament
 la final se notează manevra „n foaia de observaţie. Se
menţionează:
o manevra efectuată
o c…nd s-a practicat puncţia (data, ora)
o substanţa anestezică folosită, concentraţia şi cantitatea
o locul puncţiei
o cantitatea şi aspectul lichidului extras

Variante
 se poate folosi şi tehnica „n
Z, care are avantajul că
„mpiedică formarea unui
traiect fistulos „n urma
puncţiei
o se introduce acul „n
dreptul coastei p…nă
c…nd „nt…lneşte coasta
o se alunecă acul şi
Figura 9. Puncţa „n Z
ţesuturile moi „n sus
p…nă c…nd v…rful acului ajunge la marginea superioară a
coastei
o „n continuare se introduce acul acul razant cu marginea
superioară a coastei
 pentru a evita „nţeparea plăm…nului (care se reexpansionează
pe măsură ce lichidul pleural e evacuat) se poate folosi un
cateter subţire de plastic:
o se introduce acul la fel ca mai sus
 o se confirmă prin aspirare că v…rful acului e „n lichidul
pleural
o se detaşează se-
ringa şi se obtu-
rează acul cu un
deget pentru a
preveni aspirarea
de aer „n cavi-
Figura 10.
tatea pleurală Introducerea unui cateter prin lumenul unui ac
o se introduce prin gros
ac un cateter moale, de plastic şi se scoate acul
 cateterul odată introdus nu se va retrage prin ac pentru
repoziţionare (acul ar putea rupe cateterul, iar fragmentul
distal ar putea răm…ne „n cavitatea pleurală)
o se scoate acul ţin…nd cateterul pe loc
o se ataşează seringa şi se aspiră lichidul pleural
o se scoate cateterul şi se aplică un pansament
 puncţia terapeutică implică
evacuarea unui volum mare de lichid
pleural, ceea ce implică aspirarea
succesivă „n mai multe seringi.
Pentru a facilita schimbarea uşoară a Figura 11.
Robinet cu 3 căi
seringilor la acul de puncţie sau la cateter se ataşează un
robinet cu 3 căi; cu ajutorul acestuia se „nchide / deschide la
nevoie accesul către ac / cateter.

Incidente şi accidente
 puncţia albă (“uscată”)
o c…nd acul nu pătrunde in colecţia lichidiană (cantitate mică
de lichid, lichid „nchistat)
o „n astfel de situaţii se preferă introducerea acului sub
ghidaj ecografic
 durerea
o pleura parietală este bogat inervată; anestezia locală ar
putea să nu infiltreze pleura cu anestezic
 hematomul subcutanat
o prin „nţeparea vaselor intercostale
 tusea
 Complicaţii
 pneumotoracele
o rar; favorizată de tusea incontrolabilă „n cursul procedurii
şi de utilizarea unui ac gros
o dacă există semne de pneumotorace (dispnee, polipnee,
silenţiu ausculatoric şi timpanism pe partea afectată) se
face o radiografie toracică
o dacă apare această complicaţie, se instituie un drenaj
pleural aspirativ
 hemotoracele
o foarte rar
o sursa hemoragiei e de obicei „n pachetul vasculo-nervos
intercostal
 edemul pulmonar
o evacuarea rapidă a unui revărsat pleural voluminos e
urmată de reexpansiunea rapidă a plăm…nului atelectatic
o prevenirea complicaţiei se
face prin evacuarea lentă a
lichidului pleural
 lezarea ficatului sau a splinei
o c…nd puncţia se face „ntr-un
spaţiu intercostal inferior, iar Figura 12.
acul trece prin recesul Lezarea splinei – c…nd acul
costodiafragmatic şi prin trece prin diafragm „n
diafragm cavitatea peritoneală
o poate conduce la hemoragie intraabdominală

Supravegherea pacientului dupa toracocenteză

Av…nd „n vedere riscul complicaţiilor după puncţia
pleurală se vor monitoriza:
 starea generală
 parametrii respiratori
o frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor
o culoarea tegumentelor (=> cianoză)
o SaO2
 parametrii hemodinamici
o TA şi pulsul, eventual PVC
o culoarea tegumentelor (=> paloare)
Formular de evaluare / autoevaluare

Etapă / Criteriu Corect Incorect

Explică pacientului manopera şi poziţia
Alege locul puncţiei şi pregăteşte c…mpul
operator
Pregăteşte materialele necesare
aplică pe masă un c…mp steril
aşează materialele necesare pe
c…mpul steril
un c…mp fenestrat
o seringă de 5 -10 ml cu un ac
de 20-22 G
o seringă de 20 ml cu un ac de
18 G
1-2 tampoane
un recipient pentru lichidul
colectat
aspiră anestezicul „n seringă
aplică un c…mp fenestrat pe toracele
pacientului
Face anestezia locală
Face puncţia pleurală
introduce acul
razant cu marginea superioară
a coastei inferioare
direct sau „n Z
menţine presiunea negativă
aspiră lichidul pleural
scoate acul
aplică un pansament
Consemnează manopera „n foaia de
observaţie
Lucrează perfect steril!!!
 Anexă - Determinări de laborator …n lichidul pleural
recoltat
 caracteristicile lichidului pleural normal:
o aspect clar
o pH 7,60 - 7,64
o conţinutul proteic sub 2% (< 2 g/dL)
o nivelul glucozei similar cu cel din plasmă (glicemia)
o leucocite < 1000/mm3
o LDH < 50% din nivelul plasmatic
 reacţia Rivalta
o se foloseşte pentru diferenţierea „ntre exudat (reacţie
pozitivă) şi transudat (reacie negativă)
o „n lichidul pleural extras se picură acid acetic
o dacă picătura se disipează „n lichid reacţia e negativă (=>
transudat)
o dacă picătura persistă şi răm…ne l…ngă suprafaţa lichidului
sau pluteşte „n lichid reacţia e pozitivă (=> exudat)
 aspectul e dat de precipitarea fbrinogenului şi a unor
proteine de fază acută
 alte criterii de diferenţiere „ntre exudat şi transudat sunt:
o nivelul proteinelor „n lichdul pleural şi „n ser
o nivelul LDH „n lichidul pleural şi „n ser
exudat transudat
> 50% din < 50% din
proteinele „n valoarea serică valoarea serică
lichid sau sau
>2,9 g/dL < 2,9 g/dL
> 60% din < 60% din
LDH „n lichid
valoarea serică valoarea serică
 examen bacteriologic – dacă lichidul e un exudat sau e
purulent
o coloraţie Gram, Ziehl-Nielsen
o cultură
 nivelul glucozei
o o valoare scăzută (30-50 mg/dL) sugerează o cauză
malignă sau tuberculoza (glucoza este consumată de
celulele maligne sau de bacilii tuberculoşi)
 examenul citologic
o limfocite >85% - sugerează tuberculoza, un limfom,
sarcoidoza
o limfocite 50-70% - sugerează o etiologie malignă
o celulele mezoteliale sunt „n mod obişnuit prezente
 c…nd sunt > 5% diagnosticul de tuberculoză e
improbabil
 creşterea numărului de celule mezoteliale „n lichid
sugerează embolia pulmonară
o celulele atipice arată o cauză malignă
o cultură