Problemele psihiatrice

Consecinte:
• Cresc suferinta pacientilor
• Impiedica posibilitatea ajungerii la un numitor comun cu
boala, a rezolvarii poblemelor testamentare
• Ingreuneaza comunicarea cu ceilalti
• Indirect, pot afecta apartinatorii sau personalul implicat
in ingrijire
Jennifer Barraclough, ABC of palliative care
Anxietatea
Definiţie: Stare afectivă neplăcută ce asociază
senzaţia de pericol iminent. Poate fi acută /
tranzitorie sau cronică / persistentă.
 Manifestări:
Tensiune, încordare Agitaţie psiho-motorie
Insomnie Nelinişte
Incapacitate de concentrare Dispnee
Ameţeli Îngrijorare
Iritabilitate Transpiraţie
Tremor Atac de panică
 Clasificare:
• De lungă durată (trăsătură de personalitate)
• Episodică
• Situaţională (corelată cu un eveniment)
• Legată de negare, refuzarea acceptării situaţiei
• Teamă (posibil asociată cu tulburări de somn,
crize de anxietate, atac de panică)
Atacul de panică = perioadă scurtă de teamă sau
disconfort intens, care apare brusc, atingând apogeul în
maxim 10 minute, însoţită de patru sau mai multe din
următoarele simptome:

· Palpitaţii · Transpiraţie
· Tremurături · Frisoane sau bufeuri
· Dispnee · Dureri precordiale
· Greaţă · Parestezii
· Ameţeli · Depersonalizare
· Teamă de moarte
Cauze de anxietate
Cauze situaţionale:
• reacţii emoţionale de ajustare exagerate
• teama de spital, tratament oncologic,
investigaţii
• griji pentru familie, probleme materiale
Cauze de anxietate
Cauze psihiatrice:
• Atac de panică
• Fobii
• Depresie
• Delir
 Cauze de anxietate
Cauze organice:
 durere  insomnie
 greaţă  dispnee
 slăbiciune  hipercalcemie
 tumori cerebrale  glob vezical
 hipoxie  septicemie
 embolie pulmonară  deshidratare
 insuficienţă cardiacă, respiratorie
 Cauze de anxietate
Cauzată de medicamente:
• Steroizi
• Neuroleptice
• halucinaţii induse medicamentos:
benzodiazepine, opioide
• sindrom de abstinenţă la benzodiazepine,
alcool
• bronhodilatatoare
Cauze de anxietate
Cauze date de gândurile pacientului:
• gânduri despre trecut: oportunităţi irosite,
vină.
• gânduri despre viitor: teama de durere, de
inactivitate, de pierderea independenţei şi
lucidităţii, gânduri legate de moarte.
 Evaluarea anxietăţii
1. De cât timp durează? - întrebaţi rudele
2. Când şi unde apare?
- când soţul / soţia nu sunt acasă
- când vin prietenii în vizită
- când de discută despre internare, tratament
1. Există o teamă sau o îngrijorare specifică
(legată de ceva)?
- a apărut un nou simptom
- frica de dependenţă
- pacientul a cunoscut pe cineva care a murit de cancer
 Evaluarea anxietăţii
1. Cât cunoaşte / înţelege pacientul despre boală,
prognostic?
- neagă boala?
2. Afectează somnul sau capacitatea de concentrare?
- coşmaruri – se impune povestirea lor, este o cale simplă de
exteriorizare a spaimelor
3. Tratamente asociate ce dau manifestări fizice:
- transpiraţii
- tremurături
- palpitaţii
 Tratamentul anxietăţii
Tratamentul medicamentos:
• Controlul durerii şi al altor simptome care pot cauza
anxietatea.
• Benzodiazepine:
– timp de acţiune foarte scurt - Midazolam 10-60 mg / zi
– timp de acţiune scurt - Lorazepam 0,5-2 mg x 3-4 / zi
- Oxazepam 10-15 mg x 3-4 /zi
– timp de acţiune lung - Diazepam 2-10 mg x 2-4 / zi
- Clonazepam 0,5-2 mg x 2-4 / zi
Tratamentul anxietăţii
Tratamentul medicamentos:
• Ne-benzodiazepine:
- Buspiron 5-20 mg x 3 / zi
• Neuroleptice:
- Haloperidol 0,5-5 mg la 2-12 ore
- Metotrimeprazină 10-20 mg la 4-8 ore
- Clorpromazină 12,5-50 mg la 4-12 ore
- Tioridazină 10-75 mg la 6-8 ore
• Antihistaminice
- Hidroxizină 25-50 mg la 4-6 ore
• Antidepresive triciclice
- Amitriptilină 25-100 mg / zi
- Imipramină 10-150 mg / zi
 Sprijin emoţional şi psihoterapie
Aceste intervenţii au ca scop îmbunătăţirea moralului, a
respectului de sine, regăsirea controlului asupra unor situaţii
dificile, dezvoltarea unor strategii de acomodare, ajustare,
scăderea suferinţei emoţionale. Intervenţiile echipei medicale
se adresează cauzelor anxietăţii:
• Informarea pacientului asupra bolii, stadiului bolii, tratamentelor
(efecte, reacţii secundare).
• Discutarea măsurilor simple de îngrijire care stau la îndemâna
familiei, atunci când pacientul este îngrijit la domiciliu.
• Oferirea unor broşuri informative.
• Descoperirea şi clarificarea concepţiilor greşite şi a
prejudecăţilor.
 Sprijin emoţional şi psihoterapie
• Ascultarea activă a temerilor, a emoţiilor pacientului, prin
folosirea răspunsurilor empatice, reflecţiei, clarificării,
întrebărilor deschise – “Vă este teamă că veţi deveni o povară
pentru familie?”, “Vă este teamă că veţi muri sufocat în timpul
nopţii?”
• Implicarea rudelor apropiate în discuţii, îngrijire.
• Descoperirea unor strategii de ajustare care au fost benefice în
trecut – “Ce v-a ajutat înainte să treceţi peste această
problemă?”, “Cum vă putem ajuta acum?”
• În atacul de panică se recomandă prezenţa unuei alte persoane –
“Ştiu că vă este frică. Voi sta cu dumneavoastră.”
• Reasigurare.
• Metodele de psihoterapie trebuie aplicate de către un
psihoterapeut
 Terapii complementare de relaxare:
• Masaj, exerciţii fizice – se urmăreşte eliberarea tensiunilor
musculare.
• Tehnici de relaxare – factorii din mediul extern percepuţi ca
fiind stresanţi sunt diminuaţi prin concentrarea atenţiei în
lumea interioară.
• Exerciţii de respiraţie - reprezintă exerciţii care impun un
ritm lent, relaxat şi controlat al respiraţiei care relaxează şi
scad ritmul cardiac, diminuând astfel anxietatea.
 Terapii complementare de relaxare:
• Meloterapie – folosirea unei muzici calme, plăcute, sau
care reproduce sunete naturale (susur de izvor, foşnetul
frunzelor), ceea ce poate evoca amintiri plăcute. Astfel,
prin distragerea atenţiei, se întrerupe stresul cauzator de
anxietate. Muzica cea mai potrivită este cea pentru
corzi, cu un ritm simplu şi direct, dar şi cea de flaut,
vocală (a cappela), de sintetitazor.
• Aromaterapie
• Tehnici de vizualizare şi imaginaţie – evocarea în
imaginaţie a unor amintiri, imagini, evenimente, vise,
fantezii.
DEPRESIA
Definiţie: Scăderea până la prăbuşire a
dispoziţiei bazale, cu caracter pasager
sau durabil, cu actualizarea trăirilor
neplăcute, triste sau ameninţătoare.
 Ariile Cerebrale Noradrenergice

Cortex cerebral

Talamus
Cerebel

Locus Coeruleus
Amygdala Tegmentum

Hipotalamus Bulb rahidian

Hipocamp Punte
 Ariile Cerebrale Serotoninergice

Cortex cerebral

Talamus

Cerebel
Amygdala

Hipocamp Nucleii Bulb rahidian

Rafeului
 Fiziopatologie depresie
Phenylalanina tyrosină tyrosină
Tyrosină hidroxilază
L-Dopa
MHPG
MAO mitoc.
Reserpină Dopamină
(goleşte vezicula)
NA MAOs
Autoreceptor 2
NA Liberă
NA Exocitoză
Şi eliberare
NA
ATC
Reacţiii postsinaptice recaptare

Răspuns

Al II-lea mesager
“Da, sunt deprimat. Bănuiesc că oricine are cancer e
deprimat. Doar n-ar trebui să fiu fericit?”
“Înainte să mă îmbolnăvesc lucram tot timpul în grădină.
Acum nu mai pot lucra şi citesc ca să treacă timpul mai
repede, dar mi se pare totul plictisitor.”
“Tratamentul îmi provoacă greaţă şi nu am nici un chef să
mănânc. Am slăbit 7 kilograme în ultima lună. Soţul
meu trebuie să mă forţeze să mănânc.”
“Tratamentul mă face să mă simt foarte ameţit. Dorm în
timpul zilei, dar mă trezesc foarte des noaptea. Nu pot
deloc să dorm adânc.”
“Întotdeauna am ştiut că voi face cancer mamar.”
“Mă simt prost pentru că sunt atât de nefericit, când toţi
ceilalţi bolnavi din salon se simt mult mai rău decât
mine.”
“Nu reuşesc să mă concentrez la tot ce mi se spune. Sunt
atât de multe informaţii, încât soţia mea trebuie să vină
mereu cu mine, să ia notiţe.”
“Sunt bolnav de atâta timp, încât familia mea se va simţi
uşurată când voi muri.”
“Nu, soţul meu n-ar trebui să stea cu mine când vin la
tratament. El are atâta treabă, că ar însemna să-l
chinuiesc şi mai mult.”
 Clasificare:
• Starea de spirit depresivă, considerată normală şi
potrivită la bolnavii de cancer. Este sinonimă cu
tristeţea, nefericirea, senzaţia de a fi la pământ sau
prăbuşit.
• Depresia ca simptom – poate fi o reacţie emoţională de
ajustare, de exemplu la aflarea diagnosticului de cancer
sau la apariţia unei metastaze.
• Depresia ca boală – este o suferinţă în care scăderea
stării de spirit este acompaniată de alte simptome care
ajută la stabilirea diagnosticului de boală depresivă.
Diagnosticul depresiei
• Este dificil pentru ca schimbările sunt reacţii
normale până la un anumit nivel

• Simptomele vegetative si somatice sunt comune

cu ale bolii canceroase până la un anumit nivel
 Dificultati in diagnostic
Pentru diagnostic sunt necesare multiple informaţii:
• Istoricul bolii
• Tratamentul actual
• APP,AHC
• Observarea de către staff si aparţinatori
Caracteristici comune pentru Caracteristici ale bolii depresive
tristeţe şi boală depresivă

Stare de spirit depresivă Scăderea moralului

Plâns Pierderea tuturor emoţiilor
Anxietate Nu poate fi distras de activităţile
Idei suicidare zilnice
Insomnie Iritabilitate
Oboseală Anxietate fizică
Scăderea concentraţiei (transpiraţii, tremor, atac de
Pierderea interesului panică)
Anorexie Pierderea oricărei speranţe
Autoînvinovăţire
Durere intractabilă
Tentative de suicid
 Factori de risc:
• Depresie sau alcoolism în antecedentele personale sau
familiale.
• Simptome netratate: durere, greaţă, vărsături, dispnee,etc.
• Izolare, abandon, lipsa înţelegerii şi sprijinului emoţional.
• Medicamente: steroizi, antihipertensive (diltiazem,
nifedipin, propanolol, spironolactonă), neuroleptice
(haloperidol), sedative (diazepam, lorazepam), citostatice
(vincristin, vinblastin).
• Abuz de alcool, droguri.
 Boli care pot cauza depresia:
• Boala Parkinson
• Accident vascular cerebral
• Hipotiroidism
• Hiperparatiroidism
• Hepatită
• HIV
• Cauze metabolice (hipercalcemie, hipokalemie,
hiper- şi hipoglicemie, uremie, hipoxie)
 Diagnostic
Diagnosticul este dificil de stabilit, deoarece anumite simptome pot fi deja
prezente şi datorate bolii de cancer. Se urmăreşte dacă simptomele
fizice au legătură cu evoluţia bolii sau dacă au apărut în tandem cu
scăderea moralului. Diagnosticul se pune pe baza a cel puţin 2-4 dintre
următoarele simptome, prezente cel puţin două săptămâni:

1. Stare de spirit depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic.
2. Scăderea marcată a interesului şi a plăcerii pentru toate activităţile.
3. Scădere în greutate şi scăderea apetitului.
4. Insomnie sau hipersomnie (sau treziri repetate, trezire matinală).
5. Agitaţie psiho-motorie.
6. Fatigabilitate şi astenie.
7. Sentimente de vinovăţie şi lipsa respectului de sine.
8. Scăderea concentrării, atenţiei, indecizie.
9. Gânduri morbide zilnic, idei suicidare.
 Caracterele depresiei la pacientul
cu cancer/pacientul terminal:
1. Iritabilitate sau plâns continuu.
2. Lipsa de speranţă.
3. Pierderea respectului de sine, perceperea bolii
ca o pedeapsă.
4. Sentimentul de fi o povară pentru familie,
când de fapt nu este cazul.
5. Durere cronică rezistentă la tratament.
6. Anxietate marcată şi atacuri de panică
repetate.
7. Dorinţa de a muri – intenţie de suicid sau
cerere de eutanasie.
În contextul îngrijirii paliative dorinţa de a muri este,
până la un anumit punct, de înţeles şi nu este privită ca
un simptom al depresiei. Există o mare diferenţă între
dorinţa pasivă de a muri şi ideile suicidare active:

Dorinţa pasivă de a muri:

“Aş vrea să adorm şi să nu mă mai trezesc, dar nu aş
putea să-mi fac rău singur.”

Idei suicidare active:

“Vreau să mor; m-am gândit cum aş putea face asta.”

Ultima variantă este o indicaţie pentru prezenţa bolii

depresive.
 Psihoza depresivă
• o formă severă a bolii depresive
• apare rar
• caracterizată de iluzii şi halucinaţii
 Tratament:
Se tratează cauzele reversibile:
- tratament simptomatic corect;
- oprirea / schimbarea medicamentelor ce
reprezintă factori de risc, dacă este posibil;
 Medicaţie:
- Depresie cu agitaţie sau insomnie:
- Amitriptilină 25-100 mg seara
- Dotiepin 50-150 mg seara
* atenţie la efectele anticolinergice (gură uscată, tulburări
de vedere, retenţie urinară, constipaţie, tahicardie,
hipotensiune ortostatică, tremur, confuzie).
** efectul antidepresiv apare doar după 7-10 zile.
- Depresie cu aparent retard psihic:
- Fluoxetine (Prozac) 20-40 mg / zi
- Paroxetine (Seroxat) 20-40 mg / zi
- Depresie cu nevroză sau atac de panică:
- Trazodon 100-300 mg seara
- Clomipramină (Anafranil) 10-70 mg / zi
 Sprijin emoţional
Acordat de echipa de îngrijire paliativă; are ca scop
îmbunătăţirea moralului, a respectului de sine, regăsirea
controlului asupra unor situaţii dificile, scăderea suferinţei
emoţionale. În plus, pacienţii beneficiază de explicaţii
privind starea lor, află că nu este vorba de o deficienţă
personală şi nici nu trebuie să le fie ruşine pentru această
suferinţă:
“Se pare că suferiţi de depresie. (pauză) Boala dumneavoastră
este foarte grea, atât fizic, cât şi sufleteşte. Stresul prin care
treceţi zilnic face ca din creier să lipsească anumite
substanţe, ceea ce duce la depresie. (pauză) Medicamentele
pe care le luaţi ajută creierul să înlocuiască aceste substanţe
care lipsesc…”
Psihoterapie
Este necesară intervenţia psihologului sau
psihiatrului atunci când apar fobii, iluzii sau
idei suicidare.