Curs 6

HIPERTIROIDISMUL
Hipertiroidismul se poate defini ca o tulburare funcţională a tiroidei caracterizată prin sinteza şi
trecerea consecutivă în sânge a unei cantităţi excesive de hormoni, peste necesităţile organismului,
realizându-se un dezechilibru între oferta şi necesarul de hormoni tiroidieni, cu manifestări clinice expresive,
adeseori distincte în funcţie de etiologie.
Termenul de tirotoxicoză defineşte o abundenţă de hormoni tiroidieni la nivel de receptori,
indiferent de sursa acestora, tiroidiană sau extratiroidiană, care produc manifestări severe, caracteristice
hipertiroidismului. Originea excesului de hormoni în tirotoxicoză poate fi o hiperfuncţie tiroidiană cu
hiperproducţie şi hipersecreţie de hormoni, o administrare exagerată cantitativ de hormoni tiroidieni
(supradozaj) sau un proces distructiv al tiroidei (proces inflamator).În “hipertiroidism” captarea iodului în
tiroidă este crescută. În tirotoxicoza “fără hipertiroidism” captarea iodului este diminuată.
Epidemiologie
Prevalenţa hipertiroidismului în populaţia generală este de 1,1% şi afectează de 5 ori mai mult femeile decât
bărbaţii. Vârsta medie de apariţie a bolii este de 48 ani, cu o incidenţă maximă între 20 şi 50 de ani. La
vârstnici prevalenţa bolii variază între 0,5 şi 3%, conform unor studii efectuate la nivel populaţional şi în
arii geografice diferite.

1. Boala Graves-Basedow

2. Guşa nodulară hiperfuncţională

multinodulară
uninodulară (nodul toxic)

3. Hipertiroidismul tranzitor
tiroidita subacută de Quervain
tiroidita Hashimoto
disfuncţia tiroidiană puerperală (postpartum)
hipertiroidismul neonatal
hipertiroidismul postiradiere

4. Hipertiroidismul indus de iod (“iod-indus Basedow”)

5. Tirotoxicoza “facticia”

6. Tirotoxicoza iatrogenă

7. Tirotoxicoza alimentară (“hamburger – tirotoxicoza”)

8. Carcinomul folicular tiroidian hiperfuncţional

1
 9. “Struma ovarii”

10. Mola hidatiformă (choriocarcinomul)

11. Hipertiroidismul TSH-indus:

adenom hipofizar hipersecretant de TSH
rezistenţă hipofizară izolată la hormoni tiroidieni

12. Hipertiroidismul “subclinic”

Aproximativ 95% din cauzele acestui sindrom sunt reprezentate de boala Graves şi guşa nodulară
hiperfuncţională.

BOALA GRAVES – BASEDOW – PARRY

Este o afecţiune multisistemică de cauză autoimună, caracterizată prin:

– hipertiroidism;
– guşă difuză;
– manifestări extratiroidiene (oftalmopatie, dermopatie infiltrativă localizată şi
acropachie).
Etiopatogenie
Boala este de tip autoimun, cu specificitate de organ.
Ea pare să fie consecinţa unei predispoziţii genetice particulare la care se adaugă influenţa,
incomplet definită, a stresului, ce perturbă un echilibru imunologic fragil.
În procesul patologic sunt implicate atât imunitatea umorală, cât şi cea celulară, în mod diferenţiat
pentru hipertiroidie şi oftalmopatie, cele două procese imune evoluând probabil şi paralel.
Anticorpii stimulanţi sunt de tip Ig G, au efect TSH-like şi sunt capabili să stimuleze tiroida de o
manieră prelungită. Tehnicile perfecţionate de dozaj au identificat subgrupe de anticorpi capabili să
acţioneze la nivelul totalităţii receptorului membranar al TSH-ului sau numai la nivelul unor domenii ale
sale.
Aceşti anticorpi sunt denumiţi TRAb (“thyrotropin receptor antibody”) şi sunt reprezentaţi de:
– TSI (“thyroid stimulating immunoglobulins”) – stimulează producţia de AMPc şi
fosfatidilinozitol, determinând creşterea sintezei hormonale (efect funcţional);
– TGI (“thyroid growth immunoglobulins”) – stimulează sinteza de ADN şi creşterea specifică a
celulelor tiroidiene (efect morfologic);
– TDI (“thyroid displacing immunoglobulins) – inhibă prin competiţie fixarea TSH-ului (efect
discriminator).

2
 Existenţa guşii este condiţionată de prezenţa clasei de anticorpi “TGI”.
Boala Graves se asociază frecvent cu alte boli autoimune: anemia Biermer, insuficienţa
corticosuprarenală autoimună, diabetul zaharat insulinodependent, hipoparatiroidismul primitiv,
poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic, arterita Horton, vitiligo, purpura trombocitopenică
idiopatică, insuficienţa ovariană primară, alopecia zonală, miastenia gravis.
Etiopatogenia oftalmopatiei în boala Graves este cert de natură autoimună.
Teaca muşchilor periorbitari, ţesutul grăsos şi colagenic retroorbitar şi periorbitar sunt infiltrate de
limfocite, plasmocite, monocite, mucopolizaharide şi apă în cadrul unui proces extensiv, progresiv,
constant sau intermitent, în funcţie de evoluţia cu caracter ondulant a bolii.

Modificările endocrino-metabolice din hipertiroidism

1. Modificările endocrine pot cuprinde:
-intensificarea degradării cortizolului;
-creşterea sensibilităţii periferice la catecolamine;
-creşterea concentraţiei de TBG;
-scăderea toleranţei la glucide, agravarea unui diabet zaharat preexistent, latent sau patent.
2. Alterările metabolice constau în:
-creşterea consumului energetic;
-creşterea sintezei şi utilizării colesterolului şi trigliceridelor determină prin dominanţa utilizării
scăderea nivelului seric al tuturor fracţiunilor lipidice;
-predominanţa catabolismului face ca bilanţul azotat să fie negativ;
-perturbarea procesului de reabsorbţie tubulară prin modificări de osmolaritate la nivelul medularei
renale, corelat cu creşterea filtratului glomerular, sunt cauza poliuriei observate la hipertiroidieni.

Manifestări clinice
Guşa
Majoritatea pacienţilor cu boală Graves (97%) prezintă o tiromegalie difuză, spongios-elastică la
palpare, cu suprafaţă netedă la debut, ulterior neregulată, ades palpându-se şi lobul tiroidian piramidal.
Guşa este mai evidentă la femei decât la bărbaţi, volumul ei fiind mai mare la pacienţii aflaţi în a treia
decadă de viaţă (fig. 5.17).
De regulă, indiferent de volum, guşa nu produce compresie traheală.
În perioada de activitate a bolii se produce o dezvoltare intensă a vascularizaţiei intratiroidiene, cu
anastomoze şi şunturi arterio-venoase, responsabile de apariţia unui freamăt vascular la palpare şi a unui
suflu sistolic la ascultaţia glandei.
Tegumentul pretiroidian şi grupele ganglionare cervicale nu suferă nici o modificare.

3
Hipertiroidismul
Expunerea la valori crescute de hormoni tiroidieni produce o stare catabolică, creşterea
consumului de oxigen şi o intensificare a tonusului simpatic.
Anamneza şi tabloul clinic sunt de regulă suficiente pentru precizarea diagnosticului, bazat în
principal pe evidenţierea scăderii în greutate şi pe existenţa tahicardiei.
I. Manifestările cardio-vasculare
Sunt dominate de tahicardie, palpitaţii şi dispnee de efort, la care se adaugă în unele situaţii
durerile precordiale.
Tahicardia este sinusală (peste 100 bătăi/minut), permanentă (inclusiv în condiţii de repaus sau
somn), uneori instabilă, se accentuează disproporţionat la efort şi în emoţii, cu puls amplu, freamăt
vascular la baza gâtului (“eretism vascular”) şi sufluri sisolice sau sistolo-diastolice cu caracter
funcţional, pluriorificiale şi cu iradiere pe marile vase. Asocierea prolapsului valvular mitral (frecventă)
produce un suflu telesistolic scurt.Zgomotele cardiace sunt intense, uneori cu dedublare a zgomotului II.
Valorile tensionale sunt divergente, cu tensiunea diastolică scăzută.
Traseul electrocardiografic evidenţiază caracterul sinusal al tahicardiei, cu complexe rapide şi
tulburări minore de repolarizare.

Examenul radioscopic relevă o siluetă cardiacă hipercontractilă, de dimensiuni normale. Pe o

radiografie toraco-pulmonară poate fi surprinsă o imagine a cordului “în picătură”. În cazul
decompensării circulatorii se produce cardiomegalie.

II. Manifestările respiratorii

din hipertiroidism se datorează prioritar creşterii consumului de oxigen (stare de hipercatabolism), cu
creşterea producţiei de CO2, ceea ce determină tahipnee cu creşterea debitului ventilator şi reducerea
capacităţii vitale.

III. Sistemul hematopoietic

Hipertiroidia este responsabilă de producerea:

– unei hiperplazii limfoide;
– scăderii serice discrete a polinuclearelor;
– unei limfocitoze periferice;
– creşterii numărului de hematii cu volum globular mediu scăzut;
– anemiei (5–10% din cazuri), ce poate fi microcitară, feriprivă (anticorpi anticelule parietale gastrice),
normocromă normocitară (utilizarea defectuoasă periferică a fierului), anemie normocromă
macrocitară (prin exces de utilizare a folaţilor şi vitaminei B12);
– purpura trombocitopenică „idiopatică” este rară şi se produce printr-un mecanism autoimun.

4
 IV. Tulburările neuropsihice
Se datorează unei hipertonii funcţionale neuronale şi se caracterizează în primul rând prin
tremurătura caracteristică: permanentă (se menţine şi în somn), generalizată (interesează toate segmentele
corpului), regulată şi de amplitudine mică. Poate fi evidenţiată la nivelul extremităţilor, în special la
nivelul degetelor întinse, sensul de mişcare fiind în plan vertical, asemănător “bătăilor aripilor de fluture”.
Componenta psihică a bolii este responsabilă de apariţia unei hiperemotivităţi, de iritabilitate, cu
agitaţie psihomotorie, imposibilitate în luarea deciziilor, logoree cu fugă de idei şi scăderea capacităţii de
concentrare psihică, insomnie, dar fără astenie psihică declarată, rar psihoză.
V. Alterarea sistemului muscular
Miopatia tirotoxică se poate manifesta prin:
-debilitate a musculaturii proximale, predominant la nivelul membrelor inferioare (“semnul scăunelului”).
-interesarea musculaturii respiratorii şi oro-faringiene (dispnee, tulburări de deglutiţie) este evidentă în
special în criza tirotoxică;
-atrofie musculară (fig. 5.19) cu ştergerea eminenţelor tenară şi hipotenară, cu adâncirea spaţiilor
interosoase la nivelul feţei dorsale a mâinilor şi picioarelor.

VI. Alterările osoase

Excesul hormonal tiroidian intensifică resorbţia osoasă. Osteoporoza evidentă este însă rară, în
special prin întreruperea evoluţiei naturale a hipertiroidiei.

VII. Alterările hepatice

Poate apărea un sindrom de citoliză hepatică, însoţit uneori şi de sindrom colestatic şi/sau sindrom
icteric.

VIII. Modificările cutanate

Termofobia şi transpiraţiile excesive, prioritar palmoplantare, sunt datorate tonusului simpatic şi
termogenezei crescute, uneori cu subfebrilităţi, la care se adaugă vasodilataţia cutanată în cadrul
eretismului vascular.
Pielea este caldă, umedă şi colorată în roz la caucazieni. Uneori pot apărea zone eritematoase la
nivelul tegumentelor, în special la baza gâtului şi pe toracele anterior, fiind prezent dermografismul.
La vârstnici, termofobia şi transpiraţiile sunt mai reduse în intensitate, uneori lipsesc, tonusul lor
simpatic fiind mai redus.
Frecvent bolnavii acuză prurit cutanat.
Totodată, pot apărea alopecie şi onicoliză (pat unghial alterat).

IX. La nivel gastrointestinal

Pe lângă modificările de comportament alimentar (polifagie, mai rar anorexie - mai ales la vârstnici,
polidipsie) şi scăderea ponderală, se notează accelerarea tranzitului intestinal cu hiperdefecaţie (2-4
scaune/zi), manifestări de colon iritabil.

X. La nivel renal
Polidipsia, însoţită inconstant de poliurie, este frecventă, diurnă şi nocturnă, cu valori medii (2-4 l/zi).

5
 Simptomatologia tirotoxicozei este bogată, dar adeseori disociată ca manifestări în funcţie de
receptivitatea individuală a excesului de hormoni tiroidieni, de tulburările organice preexistente la nivelul
diverselor aparate şi sisteme, de intensitatea şi momentul evolutiv al bolii, de medicaţia administrată etc.

Forme clinice
a) Forme clinice fruste
Tabloul clinic este incomplet, iar valorile serice hormonale sunt la limita superioară a normalului sau uşor
crescute.
La aceste cazuri, evidenţierea inhibiţiei TSH-ului cu ajutorul probei de stimulare cu TRH este esenţială
pentru diagnosticul pozitiv.
b) Forme clinice oligosimptomatice
Sunt caracterizate prin absenţa unor simptome cardinale, funcţie de receptarea diferită a excesului
hormonal tiroidian, precum şi de unele leziuni organice preexistente bolii.
Pot fi:
-forme clinice cu creştere ponderală.
-forme clinice fără tahicardie.
-forme clinice monosimptomatice.

c) Forme clinice grave

Tabloul clinic este urmarea agresivităţii tirotoxicozei, iar evoluţia bolii pune în pericol viaţa
pacientului.
Criza tirotoxică – apare spontan sau după un tratament neadecvat. Tabloul clinic este dominat de
febră (400C), tahicardie extremă, agitaţie psihomotorie impresionantă, delir, tremurături intense, sudoraţie
profuză, diaree, vărsături.
Forma “subacută malignă” – în care simptomele de hipertiroidie intense evoluează cu o scădere
dramatică în greutate.
Forma “apatică” este prezentă în special la vârstnici, evoluând cu prostraţie, tulburări musculare
de tip “pseudomiopatic”, scădere în greutate până la emaciere, anorexie şi, în lipsa tratamentului specific
prin întârzierea punerii diagnosticului, exitus.
“Cardiotireoza” reprezintă cea mai frecventă complicaţie a tirotoxicozei. Termenul defineşte
ansamblul manifestărilor cardiace în cadrul tirotoxicozei şi este consecinţa efectelor complexe ale
hormonilor tiroidieni în exces asupra fibrei miocardice.

d) Forme clinice în funcţie de vârstă şi sex:

La copil - Manifestările de boală Graves ale nou-născutului din mamă cu boală Graves sunt
foarte rare şi în general limitate în timp ca evoluţie (3 – 6 săptămâni).
Hipertiroidia apare de regulă în preajma pubertăţii. Copiii nu fac cardiotireoză. Manifestările
dominante sunt agitaţia psiho-motorie, scăderea randamentului şcolar, accelerarea vitezei de creştere
staturală şi a maturării osoase.
Imediat postpubertar se remarcă o prevalenţă crescută a bolii la sexul feminin.

6
 La femei - Forma predominantă de hipertiroidie este reprezentată de boala Graves (80% din
totalitatea cazurilor).
Vârstele cele mai expuse sunt corelabile cu variaţiile secreţiei hormonale gonadice şi condiţionate
de fragilitatea psiho-emoţională a acestor perioade:
-perioada de adolescenţă;
-perioada de sarcină.
-perioada de menopauză sau după castrare;
La bărbaţi - Hipertiroidia este mai rară (20% din cazuri), dar se întâlnesc mai frecvent formele
cu miopatie gravă tirotoxică şi cu oftalmopatie “malignă” basedowiană.
La vârstnici - Hipertiroidismul este destul de frecvent (15–20% din cazuri), predominând
formele cu cardiotireoză, formele neuro-musculare, osteoporotice, cu manifestări clasice sau disociate
(caşexie, diaree cronică, insuficienţă cardiacă, miopatie tirotoxică) sau paradoxale (forma “apatică” cu
depresie, absenţă, anorexie), uneori fără manifestări oculare sau tiromegalie. În aceste cazuri, de regulă,
diagnosticul este întârziat şi, în consecinţă, recuperarea terapeutică este dificilă.

Manifestări extratiroidiene ale hipertiroidismului autoimun

Oftalmopatia
Izolat sau în diverse combinaţii, uni- sau bilateral în boala Graves, la nivel oftalmic se pot
observa următoarele simptome:
– retracţia pleoapei superioare;
– edem periorbital;
– exoftalmie;
– oftalmoplegie;
– alterări conjunctivale - chemozis, conjunctivită, cheratită (superficială, punctiformă).
Amploarea şi specificul procesului patologic a determinat pe unii autori să prefere termenul de
orbitopatie endocrină.

GRADUL SEMNE ŞI SIMPTOME

0 Fără semne şi simptome.

Fără simptome, doar semne.

Obiectiv:
retracţia pleoapei superioare
1
privire fixă
asinergie de mişcare oculo-palpebrală
proptosis până la 22 mm

7
 2 Afectarea ţesuturilor moi (congestie conjunctivală, chemozis, edem
palpebral).

Exoftalmie (proptosis) peste 22 mm. Se măsoară cu exoftalmometrul.

Normal:
caucazian: ≤ 20 mm
rasa galbenă: ≤ 18 mm
rasa neagră: ≤ 22 mm
3 Patologic:
+ 3 – 4 mm = exoftalmie uşoară
+ 5 – 7 mm = exoftalmie medie
+ 8 mm (şi peste) = exoftalmie severă
Tomodensimetric se pot aprecia dimensiunile globului ocular şi ale
spaţiului retroocular intraorbital – în dinamică.

4 Afectarea muşchilor externi oculari (cu diplopie, limitarea mişcării

globilor oculari).

5 Afectarea corneeană (ulceraţii, opacifiere, necroză, perforare).

6 Pierderea vederii (afectarea nervului optic).

Diagnosticul diferenţial al simptomatologiei oculare în boala Graves

O serie de simptome oculare descrise în oftalmopatia Graves pot fi întîlnite şi în alte entităţi patologice,
caracterizate prioritar prin dureri survenite la nivel oftalmic, tulburări de vedere şi de motilitate oculară
etc.:
– sinuzita;
– anevrismul intracerebral;
– pareza nervului oculomotor comun (III) din cursul diabetului zaharat;
– sindromul Tolosa – Hunt (granulom al sinusului cavernos);
– tumorile orbitare;
– celulita orbitară;
– hemoragia subarahnoidiană;
– hematomul subdural;
– hipertensiunea intracraniană benignă;
– tumori ale fosei cerebrale anterioare;
– nevrita optică sau retrobulbară;
– neuropatia optică ischemică;
– nevralgia de trigemen;
– migrena;
– cefaleea vasculară Horton;
– zona-zoster oftalmică.

Explorări diagnostice
Probele biologice constată:
 valori serice crescute ale fracţiunilor libere şi totale ale T3 şi T4 sau numai pentru T4;
 valori normale (rar, la debutul bolii) sau scăzute (de regulă, încă din stadiul subclinic) ale TSH-
ului seric;
 inhibiţia secreţiei TSH-ului după stimularea cu TRH (dozarea ultrasensibilă a TSH-ului poate
înlocui proba de stimulare cu TRH).

8
  originea autoimună a hipertiroidismului este sugerată prin evidenţierea anticorpilor
antimicrozomali şi antitiroglobulinici (valorile serice crescute pledează pentru o tiroidită
autoimună), precum şi a anticorpilor stimulatori ai tiroidei (“TSI” şi “TDI” pozitivi în 60–90%
din cazuri) în boala Graves.
 se poate determina, de asemenea, prezenţa antigenului HLA DR3 B8, caracteristic bolii Graves.
 determinarea urinară a eliminărilor de glucozoaminoglicani la pacienţii cu oftalmopatie poate
constata creşterea lor cantitativă în condiţiile evolutivităţii procesului infiltrativ.
Explorările izotopice, fără a fi indispensabile, constată următoarele:
– radioiodocaptarea crescută;
– fixarea omogenă a trasorului (99Tc sau 125I) la nivelul întregii tiroide (fig. 5.21).Administrarea
131I realizează un “unghi de fugă” rapid, caracteristic, prin inserarea trasorului în formă
hormonală după 6 ore de la administrare.
Tomografia computerizată şi ecografia sunt utilizate în aprecierea evolutivităţii oftalmopatiei, prin
măsurarea spaţiului retroorbitar şi evidenţierea creşterii volumului muşchilor perioculari, în special a
muşchiului drept intern, datorită procesului infiltrativ autoimun.

Evoluţia bolii Graves

Înaintea aplicării terapiei specifice, evoluţia naturală a bolii Graves era caracterizată prin: evoluţie
ondulantă, în pusee, aproximativ 1/3 din cazuri prezentând remisiune spontană, iar restul agravându-se
progresiv cu apariţia complicaţiilor oculare, a caşexiei, a infecţiilor intercurente şi o mortalitate de 15-
25% din cazuri în primii 2-3 ani de la debut.
Aplicarea metodelor terapeutice specifice a îmbunătăţit prognosticul evolutiv, dar caracterul
ondulant al bolii se menţine, evoluţia fiind caracterizată de multiplele recăderi posibile ce survin în
perioadele de remisiune ale bolii.

ADENOMUL TOXIC
Este o tumoră benignă a ţesutului tiroidian, obişnuit unică şi încapsulată, capabilă să secrete
preferenţial T3 în cantităţi excesive.
Incidenţa bolii este variabilă (17–34% în S.U.A.; 24–60 % în Europa), afectând în special femeile
de vârstă înaintată.
Simptomatologia cardiacă (fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă) domină tabloul clinic al
tirotoxicozei, care este de intensitate crescută în forma clinic manifestă. Adenomul poate fi palpat sau nu
la nivelul corpului tiroidei.
De regulă, nu se constată existenţa freamătului vascular tiroidian şi nici nu apar manifestările
caracteristice bolii Graves (oftalmopatia, dermopatia infiltrativă, acropachia, anticorpii stimulatori,
respectiv antitiroidieni).
Gamagrafia tiroidiană evidenţiază captarea exclusivă a iodului radioactiv la nivelul adenomului
autonom, restul ţesutului tiroidian fiind necaptant, urmarea inhibiţiei TSH-ului (fig. 5.23).
Etiopatogenia adenomului toxic pare corelată hiperfuncţiei fracţiunii activatoare a proteinei G din
componenţa receptorului TSH, restrânsă prin mutaţie genică la un grup localizat de tireocite.

9
Autoactivarea receptorului în absenţa ligandului (TSH) constituie substratul autonomiei funcţionale a
adenomului.

GUŞA TOXICĂ MULTINODULARĂ

Evoluţia spre autonomizare funcţională a mai multor noduli din componenţa unei guşi “vechi”
polinodulare este o posibilitate întâlnită mai frecvent la vârstnici, în special femei.
Mecanismul etiopatogenic pare corelat cu distrucţia progresivă a ţesutului tiroidian funcţional de
către un proces de tiroidoză interstiţială (chistizare, fibrozare, necrozare), cu hipersecreţie consecutivă a
TSH-ului, responsabil de realizarea tiromegaliei neomogene. În acest proces o parte din noduli pot deveni
autonomi.

O altă modalitate etiopatogenică, individualizând o altă formă clinică, o reprezintă

hiperstimularea ţesutului tiroidian funcţional restant, neafectat de procesul de nodularizare, de către
imunoglobulinele stimulatorii. În acest caz vorbim de o guşă polinodulară “basedowifiată”.
Nu se constată existenţa oftalmopatiei sau a dermopatiei infiltrative, caracteristici simptomatice
ale bolii Graves.
Profilul hormonal în stadiul de tirotoxicoză relevă o creştere predominant de T3, prin secreţie
preferenţială.
constată repartiţia neomogenă a trasorului în masa de ţesut tiroidian, evidenţiind alternanţa
zonelor hipercaptante cu cele hipo-, respectiv acaptante .
Ecografia tiroidiană constată caracterul parenchimatos sau chistic al nodulilor, dimensiunile lor şi
ecostructura restului parenchimului tiroidian.

Alte forme clinice de hipertiroidie

Hipertiroidismul indus de iod - Survine pe o guşă preexistentă (în zonă endemică) sau la persoane
aparent fără antecedente patologice tiroidiene, care pot dezvolta o guşă mică
Evoluţia simptomatologiei este variabilă în timp, fiind prelungită în forma “Basedow–iod indus” şi cu o
durată de câteva luni în formele cu guşă difuză simplă.

Diagnosticul diferenţial al hipertiroidismului

Statusul hipertiroidian poate fi confundat cu o serie de boli caracterizate în evoluţie prin
manifestări simptomatice de hipercatecolism:
– neurastenia;
– feocromocitomul;
– diabetul zaharat cu cetoacidoză;
– bronhopneumopatia cronică obstructivă.

10
 Exoftalmia bilaterală poate fi un simptom frecvent întâlnit în bolile granulomatoase (sarcoidoză,
histiocitoză, sindrom Wegener), iar monoexoftalmina poate fi apanajul unor procese tumorale, vasculare
sau inflamatorii orbitare.
Modificările cutanate (dermopatia infiltrativă, acropachia) pot fi confundate uneori cu
modificările cutanate din acromegalie, osteoartropatia pneumică, eczemele uscate localizate etc.

Tratamentul hipertiroidismului
Modalităţile de tratament ale hipertiroidismului constau în:
– tratament medicamentos cu produşi farmacologici capabili să blocheze prioritar hormonosinteza
tiroidiană şi/sau conversia periferică T4 → T3;
– tratament chirurgical;
– tratament cu radioiod.

1. Tratamentul farmacologic
Este un tratament conservator, ce poate controla în general majoritatea formelor clinice de
hipertiroidie, indiferent de etiologie, fiind alegerea terapeutică de primă intenţie.
a) Tionamine
Medicamentele uzuale sunt derivaţii de tiouree, aparţinând clasei tionamidelor, a căror acţiune constă
în reducerea funcţiei tiroidiene prin interferarea procesului de sinteză hormonală. Practic, aceste substanţe
farmacologice împiedică oxidarea iodului ionic şi a grupărilor iodotirozil prin inhibiţia activităţii
peroxidazei, blochează încorporarea iodului în tirozină şi cuplarea iodotirozinelor cu formarea
iodotironinelor.

PREPARATUL DOZA UZUALĂ ADMINISTRATĂ ORAL (mg/zi) RITMUL DE ADMINISTRARE

METIMAZOL 30 – 60 10-15 mg/6-8-12 ore PROPILTIOURACIL 150 – 600
50-150 mg/6-8 ore

Ca principiu terapeutic, dozele de antitiroidiene de sinteză, maximale iniţial, se scad treptat, pe

măsură ce se obţin remisiunea bolii şi normotiroidismul.

Efectele secundare
Cel mai important este afectarea seriei albe, manifestată prin leucopenie sau agranulocitoză.
Frecvenţa este rară (în jur de 1% din cazurile tratate) şi este observată mai frecvent în cursul
administrării metimazolului.
Pe parcursul tratamentului se recomandă efectuarea leucogramei, iniţial săptămânal, apoi lunar în
cursul tratamentului de întreţinere.
Agranulocitoza este suspicionată clinic de apariţia disfagiei, febrei, asteniei.
Alte efecte secundare mai rare pot fi:
– tulburări digestive (greţuri, vărsături, xerostomie, pierderea gustului),
– tulburări olfactive (pierderea mirosului),

11
 – tumefierea glandelor salivare,
– artralgii,
– febră,
– erupţii cutanate alergice,
– hepatită colestatică,
– alopecie,
– trombocitopenie.
Hipotiroidizarea pacientului produsă de dozele crescute de medicaţie antitiroidiană este urmată de
creşterea nivelului seric al TSH-ului, cu mărirea volumului tiroidian şi exacerbarea proceselor infiltrative.
Se impune diminuarea dozei zilnice sub controlul nivelului seric al TSH-ului. Riscul deblocării
funcţionale a tiroidei şi deci a recidivei hipertiroidismului poate fi îndepărtat prin menţinerea dozei
minime terapeutic eficientă şi adăugarea în tratament a tiroxinei în doză minimă (50-100 mg/zi), aceasta
inhibând prin “feed-back” hipertonia secretorie de TSH. Se preferă obţinerea unui nivel seric normal al
TSH-ului pentru a evita hipertiroidizarea „ocultă” realizată medicamentos.
b) Iodul mineral - indicaţiile actuale sunt rezervate pregătirii preoperatorii a pacienţilor şi
cazurilor de tirotoxicoză extremă ce necesită cuparea urgentă a hipertiroidismului.
Preparatele utilizate sunt:
– soluţia Lugol;
– acid iopanoic sau ipodat de sodiu;
– iodură de sodiu.
Efectele secundare ale iodoterapiei constau în:
– „rebound” evolutiv la întreruperea administrării sau prin fenomen de “scăpare”de sub efectul blocant,
cu reluarea intensificată a sintezei hormonale;
– erupţii cutanate;
– rinită;
– conjunctivită.

c) Corticoizii
Indicaţiile corticoterapiei în hipertiroidism sunt în prezent bine stabilite.
Administrarea preparatelor este făcută atât pe cale generală (oral sau injectabil), cât şi local (în
oftalmopatie şi în dermopatia infiltrativă).
Efectele corticoterapiei constau prioritar în inhibiţia conversiei periferice a tiroxinei
(dexametazona realizează acest efect numai la doze mari - 8 mg/zi), combaterea infiltraţiei (prednison 40-
60 mg/zi), efect imunosupresor (prednison 100-120-140 mg/zi), susţinerea funcţiei adrenale bulversată de
statusul stresant al hipertiroidiei.
Administrarea topică de corticoizi (hidrocortizon, produşi cu resorbţie lentă şi acţiune prelungită)
determină scăderea producţiei de mucopolizaharide acide de către fibroblaşti, scăderea intensităţii
procesului infiltrativ şi proliferativ local. Această modalitate de administrare este rezervată tratamentului
oftalmopatiei şi dermopatiei infiltrative.

12
 d) Betablocantele
Tratamentul beta-blocant ameliorează nervozitatea, transpiraţiile, tremurăturile, scade poliuria,
normalizează parţial sau total ritmul cordului.
Se dau cu prudenţă în insuficienţa cardiacă şi se evită la astmatici, pacienţi cu diabet zaharat.

e) Medicaţia sedativă
Constă în administrarea de barbiturice sau benzodiazepine.
Manifestările psihice acute necesită tratament psihotrop şi susţinere psiho-afectivă.
Orice situaţie stresantă ce solicită individul psiho-afectiv poate constitui o cauză de persistenţă
sau recădere a simptomatologiei caracteristice bolii Graves.

2. Tratamentul chirurgical
Abordul terapeutic al hipertiroidiei din punct de vedere chirurgical are drept scop îndepărtarea unei
mase de ţesut funcţional în vederea obţinerii normotiroidiei pe baza ţesutului restant în cazul bolii Graves
sau îndepărtarea leziunii, autonomă funcţional, unică sau multiplă, cu prezervarea ţesutului tiroidian
normal, în cazul adenomului toxic şi al guşii polinodulare toxice.

3. Tratamentul cu radioiod
Principiul acestei terapii constă în liza ţesutului tiroidian funcţional de către iodul radioactiv, urmare a
captării sale selective şi a concentrării lui, proporţional cu intensitatea hormonosintezei tiroidiene.

Complicaţiile imediate pot fi:

– tiroidita de iradiere (la 1-2 săptămâni),
– hipertiroidismul exacerbat (greu tolerat de vârstnici cardiopaţi; este prima indicaţie a terapiei
asociate cu antitiroidiene de sinteză),
– hipotiroidismul precoce (de regulă tranzitor),
– alopecia temporară,
– azoospermia temporară şi
– accentuarea manifestărilor oftalmopatiei, în special a proptozis-ului (administrarea 131I va fi
făcută la basedowieni în condiţiile neevolutivităţii oftalmopatiei !).

Complicaţiile tardive sunt:

– hipotiroidismul definitiv ce atinge 15% din pacienţi în primul an şi 80-100% după 10-15 ani;
– neoplaziile (solide sau hematologice) sunt discutabile;
– malformaţiile genetic transmisibile (aberaţii cromozomiale induse de iradiere) nu s-au dovedit
mai frecvente la pacienţii hipertiroidieni trataţi cu 131I comparativ cu prevalenţa acestor
tulburări în rândul populaţiei generale.

13
 4. Dieta
Alimentaţia va fi bogată în proteine, glucide, vitamine, săruri minerale, evitând condimentele,
excitantele neuro-psihice (alcool, nicotină, cofeină). Fumatul reprezintă un factor de agravare a procesului
infiltrativ orbitar şi a tiromegaliei.
O menţiune aparte o necesită controlul aportului de iod alimentar (sare iodată, preparate alimentare de
sursă marină, nuci verzi) sau medicamentos. Rata de recidive morfofuncţionale este net crescută în cazul
unui aport crescut de iod, sursă a relansării hipertiroidiei, deoarece antitiroidianul de sinteză concentrat
intratiroidian nu poate competiţiona cu sinteza hormonală intensificată de către aportul iodat.
!!! În concluzie, tratamentul hipertiroidismului reprezintă o atitudine medicală extinsă pe parcursul
restului vieţii bolnavului, constând în dispensarizarea lui şi adaptarea mijloacelor curative în funcţie de o
serie de posibilităţi evolutive, în care hipertiroidismul se poate transforma chiar în hipotiroidism,
“nuanţând” tratamentul.

Criza tirotoxică
Reprezintă o urgenţă ce periclitează viaţa bolnavului prin exacerbarea brutală a simptomatologiei
tirotoxicozei la nivelul tuturor componentelor sale.
Se pot identifica următoarele forme clinice:
– forma “subacută malignă”, ce apare prioritar la persoane tinere, dar şi la vârstnici;
– forma “apatică”, ce apare prioritar la persoanele în vârstă, dar s-au descris cazuri şi la copii.

Excesul de FT4 va fi urmat de:

– hiperstimulare beta-andrenergică;
– intensificarea sintezei, descărcării şi recepţiei catecolaminelor (efect permisiv al hormonilor
tiroidieni);
– hiperexcitabilitatea neuronală cu imposibilitatea instituirii inhibiţiei;
– decuplarea fosforilării oxidative cu creşterea necesarului celular de O2;
– închiderea canalelor de potasiu cu tulburări de excitabilitate neuromusculară;
– hipoxie cu acidoză;
– insuficienţă corticosuprarenală de corelaţie.

În 50% din cazuri se poate decela un factor precipitant al crizei tirotoxice, cum ar fi:
– factorul infecţios;
– intervenţii chirurgicale extratiroidiene;
– administrarea unei substanţe de contrast iodate sau a unei medicaţii ce conţine iod;
– fenomenul de “scăpare” de sub efectul blocant al sintezei de hormoni tiroidieni realizat de către
soluţia iodată administrată preoperator în cazul unei guşi hipertiroidizate;
– tiroidectomia subtotală la un basedowian insuficient pregătit preoperator;
– tratament cu radioiod;
– oprirea neinspirată a medicaţiei cu antitiroidiene de sinteză;
– accident vascular cerebral;
– infarct miocardic acut;

14
 – embolii pulmonare;
– travaliu;
– cetoacidoză diabetică;
– supradozaj insulinic.

Tablou clinic
a) În forma “subacută malignă” pacientul prezintă simptomatologia hipertiroidiană de tip paroxistic.
b) În forma “apatică”, aspectul hiperkinetic tipic este înlocuit prin apatie, depresie, bradipsihie, activitate
motorie redusă, scădere ponderală, fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă congestivă,
blefaroptoză (în absenţa semnelor oculare specifice), miopatie proximală, tegumente uscate şi
reci.

Diagnostic diferenţial
Se au în vedere:
– abdomenul acut chirurgical – tabloul clinic este dominat de tulburările digestive;
– coma diabetică cu cetoacidoză – antecedentele, tabloul clinic cu intensitatea cetoacidozei sunt
definitorii;
– tulburări acute neuropsihice (encefalită, anevrism cerebral rupt, tumoră cerebrală, edem
cerebral, decompensarea unei schizofrenii) - sunt diferenţiate de particularităţile tabloului
clinic;
– manifestări acute cardio-vasculare (miocardită, pericardită constrictivă) - nu prezintă
complexitatea sindromului hiperdinamic şi hiperkinetic din hipertiroidie

Tratament
Se instituie de urgenţă şi are următoarele obiective:
1) Blocarea eliberării de hormoni tiroidieni prin administrare de:
– soluţie saturată de iodură de potasiu - 5 picături la 8 ore per os, sau
– soluţie Lugol – 10 picături la 8 ore per os, sau
– iodură de sodiu 1-2 g/zi intravenos.
Administrarea acestor produşi necesită 24-48 ore pentru obţinerea răspunsului terapeutic.
2) Inhibiţia sintezei de hormoni tiroidieni cu:
– metimazol: 20-40 mg la 8-12 ore per os, sau
– propiltiouracil: 100-300 mg la 8 ore per os.
3) Blocarea efectelor adrenergice ale hormonilor tiroidieni prin administrare de:
– propranolol: 40-80 mg la 4-8 ore pe cale orală / 2-10 mg la 4 ore pe cale intravenoasă sau
– atenolol: 50-100 mg /24 ore pe cale orală sau
– metoprolol: 100-400 mg/12 ore pe cale orală.

15
Măsuri suplimentare:
 tonicardiace în caz de insuficienţă cardiacă (în hipertiroidie există o relativă rezistenţă la digitală
şi diuretice şi un turnover metabolic crescut al acestora);
 sedare (diazepam 10-20 mg/zi sau fenobarbital 200-400 mg/zi);
 antiadrenergice (rezerpină 1-5 mg/zi sau guanetidină 50 mg/zi);
 combaterea hipertermiei (cu împachetări reci, ingestie de gheaţă);
 combaterea fenomenelor digestive (antiemetice);
 rehidratare intravenoasă cu glucoză 5-10% şi ser fiziologic (2-6 litri/24 ore);
 oxigenoterapie pe sondă nazală;
 antibioticoterapie (după caz);
 excepţional: plasmafereză şi dializă extracorporeală sau peritoneală.

16