Ediţia: 0

PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1

CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 1 din 12
Exemplar nr.: 1

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea ediţiei sau dupa caz,

a reviziei in cadrul ediţiei procedurii 2
2. Situaţia ediţiilor si a reviziilor in cadrul ediţiilor procedurii 2
3. Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza ediţia sau, dupa caz, revizia din
cadrul ediţiei procedurii 2
4. Scopul procedurii 2
5. Domeniu de aplicare 2
6. Documente de referinţă aplicabile activitatii procedurale 2
6.1. Reglementari internaţionale 2
6.2. Legislatie primara 2
6.3. Legislaţia secundara 3
6.4. Alte documente, inclusiv reglementari interne ale entitatii publice 3
7. Definiţii şi prescurtări ale termenilor utilizati in procedura 3
7.1. Definiţii și abrevieri ale termenilor 3
7.1.1. Definiții 3
7.1.2. Abrevieri 3
8. Descrierea procedurii 3
8.1. Generalitati 3
8.2. Documente utilizate 3
8.3. Circuitul documentelor 3
8.4. Resurse necesare 4
8.5. Modul de lucru 4
8.5.1. Anamneza 5
8.5.2. Masurarea tensiunii arteriale (TA) 5
8.5.3. Măsurarea glicemiei cu glucometrul 6
8.5.4. Ingrijirea pacientului cu hipoglicemie 6
8.5.5. Masurarea HbA1C din sange capilar 7
8.5.6. Masurarea inaltimii si a greutatii corporale 8
9. Responsabilităţi 8
10. Anexe, inregistrari, arhivari 8
11. Indicatori de monitorizare 12

1
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 2 din 12
Exemplar nr.: 1

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea si aprobarea ediţiei sau

dupa caz, a reviziei in cadrul ediţiei procedurii
Elemente
privind
Numele si prenumele Functia Data Semnatura
responsabilii/
operaţiunea
1 2 3 4 5
Elaborat
Medic Coordonator Diabet
Verificat Dr.
Zaharat,Boli Nutritie
Avizat Dr. Director Medical
Aprobat Manager
2. Situaţia ediţiilor si a reviziilor in cadrul ediţiilor procedurii
Editia/ revizia Componenta Data de la care se aplica prevederile
Modalitatea reviziei
in cadrul ediţiei revizuita ediţiei sau reviziei ediţiei
1 2 3 4
Editia 0
Revizia 0 X
3. Lista cuprizand persoanele la care se difuzeaza ediţia sau, dupa caz,
revizia din cadrul ediţiei procedurii
E
Scopul Data
Ex Compartiment Funcţia Nume si prenume Semnatura
difuzării primirii
nr
1 2 3 4 5 6 7
Informare 1Management Manager
Cabinet Diabet
Aplicare
Zaharat,Boli Nutritie
Evidenta 1Management Director Medical Dr.
Arhivare 1Serv Manag Cal
4. Scopul procedurii
Consultatia pacientului are ca scop identificarea semnelor clinice, obietive si subiective ale bolii in
vederea stabilirii unui diagnostic precum si acordarea unui tratament corespunzator .
Activitatea procedurala da asigurari cu privire la existenta documentatiei adecvate
pentrudesfasurarea acestei activitati, prin compartimentele si persoanele mai sus mentionate.
Procedura sprijina auditul si/sau alte organisme in actiuni de auditare si/sau control, iar
pe conducatorul Spitalului Judetean de Urgenta……………., in luarea unor decizii cu privire la
activitatea procedurala.
5. Domeniu de aplicare
Procedura se aplica in sectia Cabinetul de Diabet , boli de nutrie si metabolice din AIS .
6. Documente de referinţă aplicabile activitatii procedurale
6.1. Reglementari internaţionale
6.2. Legislatie primara

2
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 3 din 12
Exemplar nr.: 1

Legea sanatatii nr. 95/2006;

Contractul Cadru si Normele de aplicare in cadrul asigurarilor sociale de sanatate, anual;
Ordinul MS nr. 972/2010, privind standardele de acreditare ale spitalelor;
Ordinul Ministrului Sănătății nr. 871/2016 din 19 iulie 2016 pentru aprobarea Procedurilor,
standardelor şi metodologia de evaluare şi acreditare a spitalelor;
Ordinul Ministrului Sănătății nr. 1059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practica medicala –
Ghid 12

6.3. Legislaţia secundara

ROF şi RI
Decizii interne
Legea nr. 677/2001 ( actualizata )pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu
caracter personal si libera circulatie a acestor date.
Legea nr. 544/2001 ( actualizata ) privind liberul acces la informatiile de interes public.
6.4. Alte documente, inclusiv reglementari interne ale entitatii publice
7. Definiţii şi prescurtări ale termenilor utilizati in procedura
7.1. Definiţii și abrevieri ale termenilor
7.1.1. Definiții
Nr.
Termenul Definiţia si/sau daca este cazul, actul care defineşte termenul
crt
1.
7.1.2. Abrevieri
Nr. Crt. Abrevierea Termenul abreviat
1. RI Regulament Intern
2. ROF Regulament de Organizare Si Functionare
8. Descrierea procedurii
8.1. Generalitati
Serviciile medicale se acorda in baza contractelor incheiate intre furnizori si casele de asigurari de
sanatate judetene .
Serviciile care sunt decontate din Fond , sunt cele cuprinse in pachetul minimal si pachetul de
servicii medicale de baza acordate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru
specialitati clinice , prevazute de legislatia in vigoare .
Cabinetul de Diabet , boli de nutritie si metabolice din AIS asigura servicii medicale curative –
consultatii pentru afectuni cronice.
8.2. Documente utilizate
 documente de evidenta primara privind activitatea medicala : registre de consultatii , fise de
consultatii
 bilete de trimitere
 scrisori medicale
 prescriptii medicale
 adeverinte
 referate
8.3. Circuitul documentelor

3
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 4 din 12
Exemplar nr.: 1

La nivelul cabinetului medical se organizeaza evidenta serviciilor medicale acordate , in documente

de evidenta primara si se introduc in programul informatic ……………. .
Raportarea serviciilor medicale in vederea decontarii din FNUASS , se face prin transmiterea
datelor din programul informatic …………..in formatul compatibil cu programul informatic siui de
la nivelul CJAS ……………. .
Se respecta legislatia in vigoare pentru protectia datelor personale .
8.4. Resurse necesare
Resurse materiale: calculator personal racordat la reteaua interna, imprimanta linie telefonica
interna, acces la program informatic legislativ si la internet, alte materiale informative, birouri,
scaune, fisiere.
Resurse umane : personalul angajat din cadrul AIS conform organigramei si statutului de functii
aprobate pentru asigurarea activitatilor in ambulatoriu integrat al spitalului .
8.5. Modul de lucru
Consultatia medicala de specialitate pentru afectiuni cronice cuprinde - anamneza , examenul cinic
general, stabilirea protacolului de explorari si/sau interpretarea integrativa a explorarilor si a
analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie si /sau a medicului
de specialitate, invederea stabilirii diagnosticului
 unele manevre specifice pe care medicul le considera necesare ( masurare TA, masurare glicemie
, masurare HbA1C, masurare inaltime - greutate, calcularea IMC –ului.
 stabilirea conduitei terapeutice si/sau prescrierea tratamentului medical si igieno-dietetic ,
precum si instruirea in legatura cu masurile terapeutice si profilactice
 bilet de internare, dupa caz
 bilet de trimitere catre alte specialitati, dupa caz reteta
 scrisoare medicala catre medicul de familie .
Programarea la consultatie se poate face direct la fisier AIS sau telefonic .
Asistenta receptionista este responsabila cu programarea pentru consultatie , pe listele de asteptare
si informarea pacientilor in legatura cu data planificarii consultatiei .
Medicul specialist /primar din cabinetul de diabet din AIS este responsabil cu aspectele principale
ale consultatiei : anamneza , diagnostic , tratament si decide ce explorari sunt necesare in fiecare
caz.
Medicul trebuie sa :
 efectueze examenul clinic general
 respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati precum si
intimitatea si demnitatea acestora , sa elibereze formularele cu regim special unice pe tara – bilet de
trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii , ca o consecinta a actului medical propriu si
numai pentru serviciile medicale care fac obiectul contractului cu casa de asigurari de sanatate ;
biletul de trimitere in vederea internarii se elibereaza pentru cazurile care nu pot fi diagnosticate ,
investigate si tratate in ambulatoriu.
 respecte programul de lucru comunicat CJAS ……………….
 utilizeze formularul de prescriptie medicala electronica pentru medicamente si sa il elibereze , ca
o consecinta a actului medical propriu
 sa furnizeze tratamentul , cu respectarea prevederilor legale in vigoare , si sa prescrie
medicamentele de care beneficiaza asiguratii , corespunzatoare denumirilor comune internationale
aprobate prin hotarare a Guvernului , informand in prealabil efectele terapeutice ale medicamentelor

4
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 5 din 12
Exemplar nr.: 1

pe care urmeaza sa i le prescrie .

 sa acorde prim ajutor in caz de nevoie .
Asistenta medicala de cabinet are responsabilitatea:
 pregatiriii cabinetului pentru consultatie , precum si ajutarea medicului in procesul consultatiei,
 verifica calitatea de asigurat ,
 identifica fisa de consultatie,
 inregistraza in registrul de consultatii si pe calculator datele pasaportale ale pacientilor ,
 masoara TA,
 efectueaza procedurile terapeutice ,tratamente si investigatii la indicatia medicului ( glicemie ,
HbA1C ,...etd)
 masoara inaltimea , greutatea , calculeaza IMC si le noteaza in fisa.
Acorda primul ajutor in situatii de urgenta si cheama medicul .
Desfasoara programe de educatie pentru sanatate , activitati de consiliere educative si demonstratii
practice pentru pacienti si apartinatori .
8.5.1. Anamneza
In cadrul careia pacientul este chestionat in legatura cu debutul simptomelor ( cazuri noi )
,descrierea simptomelor ( complicatii ) , tratamente deja administrate , factori ereditari ... etc.
Examenul clinic general : inspectie , ascultare , palpare.
8.5.2. Masurarea tensiunii arteriale (TA)
Definitie: TA reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant (masa sanguină circulantă) asupra
pereţilor arteriali.
Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare.
Elemente de evaluat - se măsoară tensiunea arterială sistolică (maximă) şi cea diastolică (minimă).
Loc de măsurare:
 artera humerală.
Materiale
 tensiometru (cu coloană de mercur, cu manometru, electronice)
 stetoscop biauricular
 tampon de vată
 alcool 7o%
 pix.
Tehnică:
Metoda auscultatorie:
 pregătirea psihică a pacientului ce constă în descriere procedurii
 repaus fizic şi psihic al pacientului timp de 5 – 15 minute
 spălarea pe mâini a asistentei
 stetoscopul şi manşeta tensiometrului ce vin în contact cu piele pacientului se dezinfectează prin
pulverizare cu dezinfectant hidroalcoolic ultrarapid după fiecare pacient
 se aplică manşeta pneumatică a tensiometrului pe braţul pacientului, braţul fiind în extensie si
sprijinit, deasupra plicii cotului
 poziţia pacientului poate fi decubit dorsal sau/şi şezând
 fixăm membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a manşetei
 se şterg olivele stetoscopului cu un tampon cu alcool şi se introduc în urechi

5
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 6 din 12
Exemplar nr.: 1

 închidem supapa de la para de cauciuc şi pompăm aer în manşeta pneumatică până la dispariţia
zgomotelor pulsatile
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea ventilului supapei până când se
aude primul zgomot (acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime). Se reţine valoarea
indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele dispar (tensiunea arterială minimă).
Metoda palpatorie:
 determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei auscultătorii;
 se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop
 valorile se determină înregistrând valoarea indicată pe cadranul manometrului în momentul în
care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tensiunea maximă
 valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula: TA minimă = TA maximă/2 + 1
sau 2
 are dezavantajul obţinerii unor valori mai mici decât în realitate.
Notarea:
 se notează pe fisa de consultatiii valorile obţinute
De reţinut:
 măsurarea se va realiza după liniştirea pacientului
 în situaţii deosebite se pot face măsurători comparative la ambele braţe.
8.5.3. Măsurarea glicemiei cu glucometrul
Se realizează din sânge capilar recoltat prin puncţionarea pulpei degetului.
Materiale necesare:
 glucometru cu teste compatibile
 tampoane de vată
 alcool sanitar
 ace sterile
Pregătirea echipamentului:
 se va verifica glucometrul şi toate accesoriile acestuia
Recoltarea:
 confirmarea identităţii pacientului
 se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
 se selectează locul puncţiei
 se spală mâinile conform procedurii
 se şterge locul ales pentru puncţie cu tampon cu alcool şi apoi se lasă să se usuce
 se puncţionează locul dintr-o singură mişcare scurtă şi rapidă
 după puncţionare se va evita să se facă compresie
 se șterge cu un tampon uscat prima picătură
 se lasă să se formeze altă picătură de sânge care se aplică pe banda pregătită a glucometrului,
asigurându-ne că este suficientă pentru citirea rezultatului
 după recoltare se menţine compresie pe locul puncţionării până se opreşte sângerarea cu tampon
alcoolizat
 se notează în fisa de consultatii rezultatul, dată şi ora
 se realizează îndepărtarea deşeurilor medicale rezultate conform legislaţiei în vigoare.
8.5.4. Ingrijirea pacientului cu hipoglicemie

6
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 7 din 12
Exemplar nr.: 1

Hipoglicemia reprezinta scaderea glicemiei sub valoare de 70 mg /dl.

In cazul unui pacient cu hipolicemie trebuie sa se intervina urgent, deoarece evolutia catre
hipoglicemia severa (coma hipoglicemica) este rapida.
Manifestarile hipoglicemiei
Foame, tremuraturi, transpiratii profuze reci, cefalee, paloarea fetei, oboseala nejustificata, tulburari
de vedere, tulburari de vorbire, comportament modificat ( nervozitate, ras, plans fara motiv),
dezorientare, convulsii, pierderea cunostintei.
Hipoglicemia usoara:
 se anunta medicul
 se determina glicemia din sange capilar
 pacientul va ingera 15-20 gr de glucide cu absorbtie rapida: zahar dizolvat in 100-150 ml apa
 daca simptomele persista , pacientul mai ingera 15-20 gr de zahar dizolvat in apa
 daca simptomele s-au remis, dar glicemia se mentine sub 60mg%, pacientul va manca 10 gr. de
glucide cu absorbtie lenta: paine
 se monitorizeaza glicemia.
Toti pacientii vor fi instruiti privind:
 cauzele hipoglicemiei: aport alimentar insuficient, efort fizic, supradozare de insulina, consum
de alcool
 recunoasterea semnelor hipoglicemiei
 masurile de autoajutor.
8.5.5. Masurarea HbA1C din sange capilar
Definitie
Hemoglobina glicozilata sau hemoglobina glicata arata, spre deosebire de testul standard al
glicemiei, nivelul mediu de zahar din sange (glicemie medie estimata) in decursul ultimelor doua-
trei luni, proba de sange putand fi luata in orice moment al zilei. Din acest motiv, hemoglobina
glicozilata sau testul HbA1c este o analiza esentiala in diagnosticarea cu acuratete a diabetului
zaharat sau a evolutiei unui pacient care a fost diagnosticat cu aceasta afectiune. Persoanele care
sufera de diabet trebuie sa isi faca analiza HbA1c in mod regulat pentru a tine sub control nivelul
glicemiei.
Avantajele utilizarii testului hemoglobinei glicozilate vs. testul standard al glicemiei
Spre deosebire de testul standard, testul hemoglobinei glicozilate are urmatoarele avantaje:
 nu necesita repaus alimentar: se pot recolta probe si efectua testul chiar daca am mancat, ceea ce
duce la o acuratete mai mare a rezultatelor deoarece la o determinare a nivelului glicemic a jeun (pe
nemancate) acesta poate avea valori satisfacatoare, insa in restul timpului glicemia sa aibe valori
mai mari.
 este independent de ritmul circadian
 este independent de fluctuatii tranzitorii ale nivelului glicemiei
 ofera informatii despre o valoare medie a glicemiei pe ultimele trei luni.
Persoanele care nu sufera de diabet au o valoare normala a hemoglobinei glicozilate intre 4% si
5.6%. O valoare situata intre 5.7 % si 6.4 % indica o crestere a riscului de diabet, iar valorile de
peste 6.5% indica existenta diabetului. Deoarece studiile au aratat in mod constant ca netratarea
corespunzatoare a diabetului a dus la complicatii ale bolii, persoanele care sufera de diabet cronic
trebuie sa mentina un nivel al hemoglobinei glicozilate de 7% pentru a evita hipoglicemia severa.

7
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 8 din 12
Exemplar nr.: 1

Materiale necesare :
 test pentru determinare rapida a HbA1C
 ace sterile
 tampoane de vata
 alcool sanitar
Pregatirea echipamentului: se deschide aparatul si se calibreaza
Recoltarea :
 confirmarea identităţii pacientului
 se comunică pacientului ce i se va face, i se va explica procedura
 se selectează locul puncţiei
 se spală mâinile conform procedurii
 se şterge locul ales pentru puncţie cu tampon cu alcool şi apoi se lasă să se usuce
 se puncţionează locul dintr-o singură mişcare scurtă şi rapidă
 după puncţionare se va evita să se facă compresie
 se lasă să se formeze o picătură de sânge care se aplică pe test , asigurându-ne că este suficientă
pentru citirea rezultatului
 după recoltare se menţine compresie pe locul puncţionării până se opreşte sângerarea cu tampon
alcoolizat
 se notează în fisa de consultatii rezultatul, dată şi ora
 se realizează îndepărtarea deşeurilor medicale rezultate conform legislaţiei în vigoare.
8.5.6. Masurarea inaltimii si a greutatii corporale
Scop
Masurarea greutatii pacientului pentru stabilirea starii de nutritie , aprecierea raportului dintre
inaltime si greutate ( IMC).
Materiale necesare
 cantar pentru adulti
 antropometru
 fisa de consultatii
Pregatirea pacientului
Psihica : se explica pacientului masuratorile , se asigura pacientul , daca este cazul , ca se respecta
intimitatea .
Fizica: se ajuta pacientul sa urce pe cantar
Efectuarea procedurii
Masurarea inaltimii : se aseaza pacientul in picioare cu spatele la tija si cursorul taliometrului . Se
roaga pacientul sa stea cu spatele drept si calcaile lipite de tija taliometrului, se coboara cursorul
pana la capul pacientului si se citeste pe tija gradatia inaltimii.
Masurarea greutatii :
 se aduce balanta cantarului in echilibru si se imobilizeaza tija indicatoare ,
 se adauga cursoarele pe kilograme si grame , sau cursorul aproape de greutatea estimata a
pacientului ,
 se cere pacientului sa urce pe cantar
 se deschide tija si se misca cursorul pana acul se stabileste din nou la zero
 se ajuta pacientul sa coboare de pe cantar .
Se noteaza valorile inaltimii si greutatii in fisa de consultatii .

8
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 9 din 12
Exemplar nr.: 1

9. Responsabilităţi
Asistenta medicala
10. Anexe, inregistrari, arhivari
ANEXE
Anexa 1 – Scrisoare medicala
Anexa 2 – Referat medical
Anexa 3 – Referat pentru comisie

ANEXA 1
- MODEL -
Denumire Furnizor ..............................
Medic ..........................................
Contract/convenţie nr. .........................
CAS ............................................

SCRISOARE MEDICALĂ*)
Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ....................................., născut la data de ............., CNP/cod
unic de asigurare ......................................, a fost consultat în serviciul nostru la data de ..................
nr. F.O./nr. din Registrul de consultaţii .......................................
Motivele prezentării
..........................................................................
..........................................................................
Diagnosticul:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Anamneza:
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
..........................................................................
Examen clinic:
- general
..........................................................................
..........................................................................
- local
..........................................................................
..........................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
..........................................................................
..........................................................................
- cu valori patologice
..........................................................................

9
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 10 din 12
Exemplar nr.: 1

..........................................................................
Examene paraclinice:
EKG
..........................................................................
ECO
..........................................................................
Rx
..........................................................................
Altele
..........................................................................
Tratament efectuat:
..........................................................................
..........................................................................

Alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

..........................................................................
Tratament recomandat
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Se completează obligatoriu una din cele două informatii:

 □ S-a eliberat prescriptie medicală, caz în care se va înscrie seria şi numărul acesteia
 □ Nu s-a eliberat prescriptie medicală deoarece nu a fost necesar
 □ Nu s-a eliberat prescripsie medicală
Se completează obligatoriu una din cele două informatii:
 □ S-a eliberat concediu medical la externare, caz în care se va înscrie seria şi numărul acestuia
 □ Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
 □ Nu s-a eliberat concediu medical la externare
Se completează obligatoriu una din cele două informatii:
 □ S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
 □ Nu s-a eliberat recomandare pentru îndrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu,
deoarece nu a fost necesar
Se completează obligatoriu una din cele două informatii:
 □ S-a eliberat prescriptie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
 □ Nu s-a eliberat prescriptie medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu
a fost necesar

10
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 11 din 12
Exemplar nr.: 1

(cu viza Unităţii judeţene de implementare a programului, pentru diabet)

________________________________________________________________________
| Unitate judeţeană de diabet zaharat: | |
|______________________________________|_________________________________|
| Nr. înregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_________________________________|

Data ..........................
Semnătura şi parafa medicului
.............................

Calea de transmitere:
- prin asigurat
- prin poştă ..................
------------
*) Scrisoarea medicală se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul
care a efectuat consultaţia/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis
medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicală sau biletul de ieşire din spital sunt documente tipizate care se
întocmesc la data externării, într-un singur exemplar care este transmis medicului de
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul
asiguratului;

ANEXA 3
Unitatea sanitara………………………….
Nr. contract CAS……………………....... Stampila unitatii
sanitare……………………

Catre CAS …………..

COMISIA CAS*……………………….pentru aprobarea(DCI)……………………

REFERAT DE JUSTIFICARE
Subsemnatul/a Dr……........................................................ in calitate de medic curant, specialist
in…………………………………solicit aprobarea initierii  continuarii  schimbarii 
tratamentului pentru
pacientul ................................................................................................................................................
......................... cu CNP …........…… ..............................................asigurat: CARD  adeverinta 
certif nastere/CI  interogare site 
Pacientul se afla in evidenta cu diagnosticul
…………………………….........................................................................
................................................................................................................................................................
............................

11
 Ediţia: 0
PROCEDURA PRIVIND CONSULTATIA IN Nr.de ex.: 1
CABINETUL DE DIABET
Revizia: 0
Nr.de ex. : 1
Cod: PLA.Diabet.Comp.01 Pag 12 din 12
Exemplar nr.: 1

din anul…………avand in prezent urmatoarea terapie

…………………………………….............................................
………………………………………………………………………………………………................
............................
Nr. si data aprobarii
anterioare…………………………………………………………...................................................
Schema terapeutica propusa (DCI, posologie)
……………………………………………...............................................
………………………………………………………………………....................................................
Motivele medicale
…………………………………………………………………………………..
……………………………..……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………
continuare pe verso
RECOMANDAREA RESPECTA CRITERIILE DE ELIGIBILITATE CONFORM
PROTOCOLULUI TERAPEUTIC COD………………………...(cf. Ord.1301/.500/11.07.2008 )
Data……………….

MEDIC CURANT
Semnatura si parafa

AVIZ COMISIE : NR……………./…………………

PERIOADA APROBATA…………………………..
MOTIVUL REFUZULUI
Semnaturi membri comisiei
Formularele cu campuri necompletate sau completate ilizibil vor fi refuzate, responsabilitatea
apartinand medicului curant.
*oncologie, neurologie, diabet,cardiologie, psihiatrie, endocrinologie, ginecologie

11. Indicatori de monitorizare

12