Curs 1 KTPL 12.10.

2019

Patologia Umarului

Este considerat un complex articular, format din 5 articulatii: 3 ale centurii scapulare, 2 articulatii ale
umarului.

Centurii scapulare:

- Sterno-claviculara
- Acromio-claviculara
- Interscapulotoracica

Cele 2 articulatii ale umarului:

- Scapulohumerala
- Spatiul subacromiodeltoidian

1 > artic sterno-claviculara este o artroza prin dubla inbuclare, se realizeaza intre fatetele artic ale
sternului si claviculei pt congluenta intre cele 2 fete exista un menisc cu orientare verticala. Aceasta artic
este consolidata de o capsula intarita de 4 ligamente:

- Anterior
- Posterior
- Superior
- Inferior

Aceste 4 ligamente sunt intriseci se leaga de capsula si suprafetele adiacente ososase. In plus exista
ligament extrinsec costo-clavicular.

2 > artic acromio-claviculara este o artic plana consolidata de o capsula, intarita de 2 ligamente acromio-
claviculare: superior si inferior, la care se adauga 2 ligamente extrinseci: coraco-claviculare, este vorba
despre un ligament antero-extern (lig trapezoid) si ligament postero-intern (lig conoid).

Observatii:

Daca se produce un traiumatism cu sectionarea lig coraco-claviculare nu se intampla nimic, asadar

sectionarea lig nu perturba functionarea artic.

Daca se produce un traumatism al capsulei artic se produce subluxatie. Daca se produce sectionarea
completa a capsulei + lig coraco-claviculare se prouce o luxatie completa. Uneori aceasta nu este
evidenta, pt a se evidentia se foloseste test radiologic clasic Moselex si care consta dintr-o radiografie a
umarului de fata in ortostatism in conditiile in care in lantul kinetic afectat, subiectul tine o greutate de
5-6 kg. in aceste conditii este accentuata luxatia, spunem ca testul este pozitiv si determina lexarea lig
coraco-claviculare.
Curs 1 KTPL 12.10.2019

3 > artic scapulo-toracica este o sissarcoza, articulatie fara elemente articulare propriuzise. De fapt acest
spatiu de miscare se realizeaza intre fata anterioara a omoplatului placata de muschiul subscapular, pe
de alta parte fata posterioara a toracelui impreuna cu musculatura intercostala. Este articulatie falsa.

In acest spatiu delimitat de cele 2 suprafete se gaseste muschiul marele dintat, acesta delimiteaza
spatiul artic in 2 parti:

- Inter-serato-scapular
- Inter-serato-toracic ( este sediul mobilitati )

4 > artic scapulo-humerala, este o enartroza, artic sferoida cu 3 grade de libertate fiind cea mai mobila.
Este ractic inconjurata de o capsula intarita de 4 ligamente:

- Superior coraco-humeral, intareste tendonul portiunii lungi a muschiului biceps brahial, este cel
mai puternic si in principal el sustine capul humerusului. Alaturi exista 3 ligamente anterioare:
a) supragleno-suprahumeral, b) supraglenoprehumeral, c) preglenosubhumeral (acesta mentine
in contact capul humeral cu cavitatea glenoida). Intre primele 2 anterioare se formeaza un
spatiu de minima rezistenta numit foramen-ovale (Weitbrecht).

Deltoidul mentine contactul articular. Acest fapt este dovedit in practica atunci cand apare paralizia N
circumflex in urma careia se produce luxatia sau subluxatia paralitica a capului humeral.

5 > spatiul subacromio-deltoidian, este o sissarcoza, aceasta se formeaza intre fata inferioara a
acromiului dublata sau intarita de deltoid, si capsula superioara articulatiei scapulo-humerale pe de alta
parte. Acest spatiu este intarit in zona interna de tendoanele muschilor: supraspinos, infraspinos si
subscapular, la care se adauga ligamentul coraco-humeral, iar in partea externa este intarita de
tuberculul humerusului si insertiile sale tendinoase.

Acest spatiu subacromio-deltoidian este extrem de important, asigura dinamica articulatiei scapulo-
humerale. Disparitia acestui spatiu dintr-o cauza patologica oarecare, face ca mobilitate intregii sectiuni
sa scada pana la 50%. Leziunea acestei componente determina unarul inghetat.

Biomecanic:

- Artic sterno claviculara are 2 grade de libertate: ridicarea/coborarea claviculei si proiectarea

inainte/inapoi.

Pivotul de miscare al acestei articulatii este reprezentat de lig costo-clavicular prin care trece axul de
miscare pt aceasta articulatie.

Principalele grupe care actioneaza sunt: ridicatorii claviculei (trapez si SCM), coboratorii claviculei
(marele pectoral, deltoid, subclavicular), proiectorii inainte (marele pectoral, deltoidul si
subclavicularul), proiectorii inapoi (trapezul si SCM). Trapezul si SCM ridica clavicula si proiecteaza
inapoi. Marele pectoral, deltoid si subcalvicularul coboara clavicula si proiecteaza inainte.
Curs 1 KTPL 12.10.2019

- Artic acromio-claviculara. La acest nivel miscarile se produc prin alunecare de amplitudine mica,
dar acestea actioneaza asupra omoplatului asigurand bascularea omoplatului pe cursa destul de
ampla.

Axul de miscare trece prin ligamentele coraco-claviculare , care functioneaza diferit. Ligamentul
trapezoid limiteaza miscare claviculei in sus si inainte, ligamentul conoid limiteaza miscarea in sus si
inapoi. Rorul acestei artic este extrem de important dpdv biomecanic: aceasta da suplete centurii
scapuare, daca aceasta nu ar exista miscarile ar fi bruste si necontrolate.

Aceasta articulatie permite o deplasare adaptata a omoplatului pe torace.

- Artic scapulo-toracice, acest spatiu permite miscarile omoplatului, discutam despre deplasari
laterale si basculari ale omoplatului. Astfel, unghiul supero-extern al omoplatului se ridica si este
proiectat inainte, unghiul inferior se departeaza de coloana pana la 45 de grade. Ridicarea
omoplatului si departarea de coloana este realizata de muschii: trapez, romboid, angular.
Coborarea omoplatului si apropierea de coloana o reazizeaza trapezul (fascicol inferior), dintatul
mare si dorsalul mare. Practic daca coborarea celor 2 omoplati se realizeaza simultan, ajungem
la pozitia de drepti.

- Articulatia scapulo-humerala, cea mai mare enartroza a corpului uman cu 3 grade de libertate.

Dpdv structural: abductia/ adductia aplitudinea este de 72 grade, proiectia inainte este de 95, proiectia
inapoi de 20, rotatia interna de 95, rotatia externa de 80. Unghiurile de miscare realizate efectiv in
aceasta articulatie.

a) add/abd: se realizeaza pana in momentul in care mare tuberozitate loveste bureletele glenoidal. In
acest moment cea mai mare parte a capului humeral aproape paraseste cavitatea glenoida, se va gasi in
contact doar cu capsula articulara inferior. Axul antero-posterios in jurul caruia se realizeaza aceasta
miscare nu este un punct fix, descrie o zona ovoida. Aceasta miscare este realizata de deltoid si
supraspinos. Deltoidul realizeaza o abductie pura (miscare in plan medio-frontala), la aceasta miscare
participa prin contractia succesiva a fascicolelor sale (fasciculele 3 si 4, apoi fascicolul 2 si la final 5 si 6
zona posteriara), forta muschiului deltoid creste progresiv pe masura derularii msicari, astfel incat
maximul se atinge la 90 de grade si inmedie forta dezvoltata la acest unghi este de 8,2 ori greutatea
membrului superios.

Observatii:

- In conditiile in care abd se realizeaza din rotatie externa intra in contractie fascilcolul 2 iar cele
posterioara intra mai tarziu.
- Daca miscarea de abd se realizeaza din rotatie interna, intra in contractie intai fascicolele mijlocii
si cele posterioare.
- Supraspinosul, in conditiile in care ia punct fix pe fosa supraspinoasa a omoplatului, realizeaza:
a) aproprie tuberculul mare al humerusului de bureletele glenoid, b) dirijeaza capul humerusului
iin jos. Aceasta actiune asupra spinosului favorizeaza alunecarea pe sub planselul acromial.
Curs 1 KTPL 12.10.2019

Ruptura tendonului muschiului supraspinos conduce la aparitia semnului Leclerc, sem radiologic
evidentiat pe rariografia de fata cu umarul in abductie si consta in ascensionarea capului
humeral sub bolta acromio-deltoidiana. Rorul muschiului supraspinos era dupa unii autori clasici
“startat al abductiei” acest lucru este sustinut de faptul ca primele 10 grade de abductie depind
in mod direct de supraspinos. Altfel spus in conditiile in care muschiul este rupt, apare
impotenta functionala pt abductie intre 0-10 grade, abductia este posibila doar peste 10 grade
in cnditiile in care depasim primele 10 grade pasiv. De fapt in accensiunea moderna rolul
supraspinosului este mult mai complex, acesta mentine contactele normale ale articulatiei si isi
insumeaza forta de contractie la forta deltoidului.

La acesti 2 muschi principali se adauga ca accesori ca abductori secundari lunga portiune a bicepsului
brahial.

- In cazul adductiei, teoretic aceasta miscare daca pleaca din abductie maxima este pasiva
deoarece este realizata de greutatea membrului sub actiunea gravitatiei si de gravitatia propriu-
zisa, dar miscarea este controlata de contractia izometrica a muschilor abductori.
- Adductori propriu-zisi functioneaza doar in anumite pozitii: sustinut la paralele sau la inele,
subiectul trebuie sa-si mentina pozitia prin adductia bratelor. Muschii sunt: pectoral mare,
dorsal mare, muschii rotunzi, subscapularul, coracobrhialul + secundari.

b) Proiectia inainte/ inapoi: se realizeaza in jurul unui ax tranzversal care trece prin cavitatea glenoida si
centrul tuberculului mare al humerusului. In senusl acestei miscari capul humeral basculeaza invers de
brat. Aplitudinea acestei miscari creste datorita interventiei a centurii scapulare si a coloanei vertebrale.

Proiectia inainte are o aplitudine de 95 de grade la care se adauga contributia celorlalte elemente si
ajunge pana la 180 de grade.

Proiectia inapoi este de 20 de grade si prin contributii poate ajunge la 30 de grade.

Proiectia inainte o realizeaza muschii: pectoral anterior, deltoid fascicole anterioare, coracobrahial.

Proiectia inapoi o realizeaza: marele dorsal si fascicole posterioare deltoid.

c) rotatia interna/externa se realizeaza in jurul unui ax vetical care trece prin capul humeral, in cursul
rotatiei interne capul humeral aluneca dinainte-inapoi, iar cei 2 tubercului se deplaseaza inainte si
inauntru (rotundul mare, pectoral mare, dorsal mare+ subscapular). Rotatia externa face ca, capul
humeral sa alunece dinapoi-inainte, cei 2 tubercului deplasandu-se inafara si inapoi (infraspinos,
rotundul mic + supraspinosul).

Rotatia interna 95 grate, rotatia externa 80, insumate rotatiile asigura o miscare in jurul axului vertical
de 175 de grade.

Centura scapulara/ umar-brat OBSERVATII:

Curs 1 KTPL 12.10.2019

Clavicula se deplaseaza in sus ajungand sa faca cu orizontala un unghi intre 30-40 de grade. Se
deplaseaza In jos 8-10 grade deoarece intalneste coasta 1. Clavicula se misca sus/jos, anterior/posterior,
dar poate suferi si o rotatie in jurul axei sale longitudinale, clavicula joaca un rol extrem de important.

Este absolut singurul sprijin al intregului complex reprezentat de centura pe torace si are rol de protectia
a organelor subclaviculare.

In aceasta biomecanica de ansamblu omoplatul joaca un rol important: daca acesta ar fi fix,
amplitudinile de miscare la nivelul centurii ar scadea drastic, respectiv:

- proiectia ainterioara nu ar depasi 60 de grade deoarece ar fi limitata de intinderea muschiilor

subspinos si rotund mic.
- Abductia ar fi de 72 de grade, lucru care se intampa daca intr-o conditie patologica exista
aderente care blocheaza omoplatul. Datorita lig gleno-humeral interior si contactului dintre
tuberculul mare si cadrul glenoidal. Proiectia inapoi nu s-ar putea produce.

In cursul diverselor miscari omoplatul sufera basculari care-l duc in rotatie, rotatia scapulei beneficiaza
de 2 componente:

- Superioara: formata din partea superioara a trapezului, ridicatorul scapulei si dintatul anterior
prin digitatiile sale superioare. Aceasta componenta mentine pasiv scapula in activitate, ridica si
roteaza scapula.
- Inferioara: formata din partea inferioara atrapezului si dintatul anterior digitatiile anterioare,
asigura rotatia scapulei, activitatea acestei componente fiind predominanta la ridicarea bratului.
Daca bratul este ridicat prin abductie este prevalenta partea inferioara a trapezului, daca se face
prin flexie activitatea componentei inferioare este dominata de dintatul anterior prin digitatiile
sale inferioare.

Dizlocarea in jos a capului humeral este impiedicata in primul rand de inclinarea glenei, datorita acestei
inclinari capul se popreste in marginea inferioara a glenei si in aceasta pozitie ar putea sa impinga
scapula lateral, dar acest lucru nu se petrece deoarece se opun: capsula articulara prin portiunea ei
superioara si ligamentul coraco-humeral, pe dealta parte supraspinosul + fascicolele posterioare ale
deltoidului. Acest complex de factori care se opun deplasarii laterale a scapulei, produc inlacatarea
scapulei, in conditiile in care dintr-o anumita cauza patologica capacitatea de inlacatare se pierde, se
produce luxatia sau subluxatia.

 Programul KT in recuperarea umarului: obiective generale:

- Refacerea mobilitatii:

Se realizeaza prin mai multe tipuri de tehnici si manevre:

Curs 1 KTPL 12.10.2019

a) posturi in:

- flexie: decubit dorsal, bratul lazenit pozitie mentinuta pentru un timp progresiv. Ortostatism la spalier
cu sprijin facial, aceasta exprima o flexie de 90 de garde cu trunchiul inclinat in fata intre brate.

- Extensie: decubit dorsal bratul este atarnat inafara mesei, uneori cand vrem sa accentuam unghiul se
poate applica o greutate suplimentara pe fata anterioara a bratului.

- Abductie: subiectul in asezat cot flectat 90 brat abdus, este posibi ca bratul sa se gaseasca in sprijin pe
un taburet reglabil, fie din suspendat, bratul suspendat intr-un sistem cu scripete cu contra greutate.

- Rotatii: subiectul in deubit dorsal cu bratul abdus la 90 grade cot flectat la 90 de grade, antebratul cade
inafara planului de sprijin si in conditiile in care subiectul forteaza miscarea se forteaza rotatia externa.
Iar daca subiectul este in asezat si incearca sa-si aduca bratul la spate, se forteaza rotatia interna.

b) mobilizari pasive: discutam la nivelul articulatiei sterno-costo-claviculare, la nivelul articulatiei

acromio-claviculare, scapulo-toracice si la nivelul articulatiei gleno-humerale. Evident ca cele mai
inportante sunt cele care tintesc articulatia gleno-humerala. Mobilizarile pasive pot fi:

- tehnici de alunecare/glisare: alunecarea caudala (din asezat sau decubit lateral, bbratul abdus si cot
flectat, terapeutul tractioneaza in jos), alunecare craniala. Exista si tehnici de alunecare dorsala sau
anterioara, subiect asezat contro-lateral si se foloseste priza in hamac cu ambele maini pe umar si se
tractioneaza inainte sau inapoi. Exista si o alinecare circunferentiala, subiect asezat brat abdus 50 garde,
cot flectat 90, se foloseste priza dubla pe brat si terapeutul imprima o circumductie orara si anti-orara.

- tehnicile de tractionare: discutam despre decoaptarea suprafetelor articulare, regula fundamentata

este ca aceste tractionari sa se faca in axul mecanic. Acestea se ppot efectua cu subiectul in decubit sau
asezat.

- mobilizarile analitice pasive gleno-humerale: adica in fiecare plan de miscare ar trebuii realizate aceste
mobilizari pasive. Acestea se adreseaza miscarilor de flexie/extensie, fie ca este vorba de msicari
anatomice sau functionale, add/abd, rotatie interna/externa. Pozitiile in care subiectul este antrenat in
aceste mobilizari sunt din asezat sau decubit dorsal, sau in cazul abd/add eventual cu roattii, inclusiv din
decubit ventral. Este nevoie de blocarea celorlalte articulatii, pentru a se face msicarea doar din gleno-
humerala. Dupa depasirea fazei se pot face si mobilizari combinate:

1) dublu combinate: abd cu rotatie externa, add cu rotatie interna.

2) flexie cu rotatie interna, rotatie extenra cu rxtensie

Exista si miscari triplu combinate: flexie/abd sau add/rotatie externa, extensie/abd sau add/rotatie
interna.

PARANTEZA:
Curs 1 KTPL 12.10.2019

Miscarile de flexie si abductie se pot realiza in mai multe feluri. Abductia este de 60, flexia este
anatomica cand se realizeaza in plan sagital. Flexia functionala, se realizeaza intr-un plan perpendicular
pe planul omoplatului. Miscarea de flexie se combina cu abductia de 30, extensia se combina cu o
miscare de adductie de 30 de grade. Miscarea de abductie este anatomica este intr-un plan medio-
frontal, subiectul face 90 garde in scapulo-humerala si 180 in restul articulatiilor, abductia functionala se
realizeaza in planul scapulei, va face un unghi de 30 de grade cu planul medio-frontal. Abductia
orizontala/transversala,realizata perpendicular pe planul frontal, subiectul pleaca din flexie 90 si ajunge
in abductie 90, si miscarile de adductie pot fi de 3 feluri similar.

c) mobilizari auto-pasive: acestea se pot realiza cu mana sanatoasa (auto-flexie, abd,add,etc) si din
anumite pozitii: patru-pedie, pentru flexie se promoveaza alunecarile anterioare, cele mai utilizate fiind
cele Codman. Subiectul se gaseste in sprijin ventral si bratul inafara planunui, la inceput miscarile sunt
libere, decoaptarea se realizeaza prin greutatea proprie a membrului respectiv, prin aceste msicari
antrenam aplitudini tot mai mari de msicare. Ulterior pentru a creste distanta de decoaptare fara sa
existe durere, la capatul lantului kinetic, la nivelul mainii putem apuca greutati progresive 500g-1kg-etc.
se antreneaza: fexie,extensie, abd,add, circumductii.

Cele mai utilizate sunt extercitiile din ortostatism cu baston. Se folosesc si elemente de scripeto-terapiie,
in acest caz exista un sistem dublu in care subiectul acroseaza cu mana bonlava de mana sanatoasa.

Cele mai frecvente leziuni care determina mobilitatea umarului sunt capsulo-tendo-musculo-
ligamentare, sunt totusi mai posibil de recuperat chiar daca sunt fecvente.

Refacerea mobilitatii este obiectivul numarul 1 in orice obiectiv de recuperare in patologia umarului.

- Refacerea fortei musculare:

Priveste 2 categorii majore de muschi: tonifierea musculaturii scapulare (basculare

anterioara/posterioara a umarului, basculare scapulara interna/externa, abductia/adductia scapulei), pe
de alta parte vorbim de tonifierea musculaturii gleno-humerale (flexia/extensia bratului, adductia
orizontala/abductia orizontala a bratului, abductia/adductia anatomica a bratului, add cu rotatia interna
a bratuui, rotatia externa a bratului.

De remarcat faprul ca toate aceste msicari trebuiesc contrate, eventual s epot utiliza sisteme de scripeti
cu greutati orientate acestea in sensul miscarii care se urmareste cu greutati progresive.

In mod specific tonifierea musculaturii gleno-humerale se face din asezat sau decubit, evident folosind
mobilizari contrate sau siteme de scripeti cu contra greutati sau gantere cu greutati progresive.

- Refacerea stabilitatii miscarii controlate si abilitatii:

Este orientat pe de o parte pt musculatura scapulara, iar pe de alta parte pentru musculatura gleno-
humerala:
Curs 1 KTPL 12.10.2019

a) musculatura scapulara: bascularea anterioara a umarului (decubit ventral, apuca 2 corzi elastice sau
capetele unui sistem de scripete cu contra greutate, extensia este simultana, umerii sunt impinsi
anterior) , bascularea posterioara a umarului (decubit dorsal, cu acelasi montaj, se face flexia simultana
acelor 2 membre superioare) , bascularea interna a scapulei, bascularea externa a scapulei + add
scapulei, abd scapulei.

b) musculatura gleno-humerala: antrenarea flexiei bratului (extensia bratului sanatos, antreneaza flexia
bratului afectat pentru contracararea rotatia trunchiului) sau ( flexia scapulei-humerale concomitent cu
extensia femuralei, realizandu-se din patru-pedie sau orostatism cu sprijin al mainilor facial) , extensiei,
abd bratului, add cu rotatie interna a bratului si rotatia externa a bratului.