Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Endo
Endo
glandelor
paratiroide
Zinaida Alexa
asistent universitar, d.m.
Scopul
n Formarea unor viziuni generale asupra
n Hiperparatiroidia
n Hipoparatiroidia
Importanţa Ca, P şi Mg
n Calciul.
n Corpul adult conţine 900 - 1500 gr de Ca
n Osul conţine ~99% din Ca.
n Phosphaţii.
n Osul conţine ~85%,
n Legat cu Ca formează hydroxyapatite
n Magnesiu.
n ~55% din Mg se găsesc în os.
Repartiția Ca și rolulsău în organism
Lichid
Ca din oase Lichid intracelular extracelular
98% (fosfat de 10 gr de Ca 900 mg
Ca cristalin-
hidroxiapatită;
săruri amorfe – Forma activă –
carbonat și citrat Structura și permeabilitatea
membranelor Ca ionic 50%
de Ca)
Determinarea potențialelor de Forma inactivă –
repaos și de acțiune Ca legat de
Medierea unor neurotransmițători și proteine
hormoni pentru realizarea: albumine 45% și
Conferă transmisiei neuromusculare; alte saruri
contracției musculare; creșterii solubile – fosfat
rezistență celulare; glicogenolizei și
și citrat de Ca
mecanică neoglucogenezei, secreției unor
5%
produși endocrini
Homeostazia Calciului
Pierderile Aportul
2) Aportul
= alimentare
Ca P
Produse lactate (70%) Carnea
Brânzeturile Peştele
Alcoolul Gălbenuşul
Peştele, legumele, fructele uscate Brânzeturile
Reglarea homeostaziei Ca
Calcitonina
-
hipocalcemiant
Ca++
Parathormonul și
Vitamina D –
hipercalcemiant
Parathormon Vitamina D Calcitonina
n D - 5mm, m – 30-50mg
n Paratiroide accesorii:
n tiroidă
n timus
n mediastin anterior şi
posterior
n pericard
n retroesofagian
n bifurcaţia arterei carotide
Structura paratiroidelor
Paratireocite:
n Principale – hormonal-active;
n Clare – predomină la copii
n Întunecate – predomină la
maturi
n Oxifile
Examenulhistologic
Parathormonul
n Gena ce codifică secreția de PTH pe
brațul scurt al cromosomului 11
n Exprimarea genei - celulele
paratiroidiene care codifică
sinteza pre-prohormonului
n N : 10-60pg/ml
Reglarea genei PTH
• Prin intermediul receptorului de Ca (CaR) pe
paratireocite:
Ca++ • HIPOCALCEMIA
• Creșterea secreției de PTH
• Hiperplazia celulelor paratiroidiene
Ca
Ph
¯ - Ca ionizat crscut
Actiunile PTH - Os
n Receptorii PTH se găsesc pe osteoblaste
n Acţiunea indirectă
Hormon peptidic 32 aa
Intestin:?
Mecanisme de compensare a
hipocalcemiei şi hipercalcemiei
Organ Hipocalcemia Hipercalcemia
n Metode directe:
n Dozarea PTH
n Localizarea procesului (USG, RMN, CT scintigrafie)
n Metode indirecte
n Testări biologice
n Glandele salivare:
n Hiperparatiroidie – litiază salivară
Date obiective
n Secreţia lacrimală:
n Hiperparatiroidie – hiperlacrimaţie prin corp străin, depuneri
de săruri de Ca în conjunctivă sau sub conjunctiva
palpebrală.
n Culoarea unghiilor
n Hipoparatiroidie:
n veneţie, cianotică – spasm arterial din tetanie;
n Duritatea unghiilor
n hipoparatiroidie – unghii dure şi casabile, se sparg uşor
sau se fisurează.
Date obiective
n Modificările tonusului muscular
n Hiperparatiroidie – tulburări electrolitice
(hipercalcemie) duc la hipotonii musculare
cu ştergerea reliefului muscular, muşchii de
consistenţă moale, uşori depresibili, mişcări
ample încete.
n Hipoparatiroidie – hipertonus muscular în
hipocalcemia severă.
Semne de hiperexcitabilitate
neuromusculară (hipoparatiroidie):
n Musculatura striată:
n Convulsii şi contracturi tonice, violente,
dureroase (în diferite grupe de muşchi);
n Mioclonii – contracţii musculare involuntare,
bruşte de scurtă durată
n Fasciculaţii musculare – contracţii musculare
ondulatorii
n Crampe funcţionale – contracţii tonice la un
grup de muşchi solicitat funcţional
Semne de hiperexcitabilitate
neuromusculară (hipoparatiroidie):
n Semnul Chvostek – nervul facial
n Semnul Weiss – nervul orbicular
n Semnul Lust – nervul sciatic
n Semnul Trousseau – nervul humeral
n Semnul Pool – nervul crural
n Semnul Schultze – nervul lingual
n Excitaţia electrică
Semne de hiperexcitabilitate
neuromusculară (hipoparatiroidie):
n Musculatura netedă
n Spasme TGI – “nod în gât”, dureri gastrice,
colică intestinală,
n Spasme laringiene
n Spasme ale musculaturii bronşice – caracter
astmatiform
n Spasme colecistice, a vezicii urinare cu
tenesme vezicale
Tulburări ale structurii oaselor
n Hiperparatiroidie –
n distrugerea oaselor,
n compacta se subţiază,
n cavitatea medulară se lărgeşte,
n în sistemul trabecular apar ochiuri largi,
n lamina dura dispare.
n Apar geode – cavităţi osoase.
n Oasele se tasează, se deformează, se rup
Tulburări de ritm
n Hiperparatiroidie –
n bradicardia drept consecinţă a modificărilor de
excitabilitate, determinate de hipercalcemie
n Aritmii ventriculare, fibrilaţie ventriculară
n Calcitonina
n Bărbaţi 3 – 24 pg/l
n Femei 2 – 17 pg/l
n Ca şi P în urină
n Fosfataza alcalină
n Marcherii de osteosinteză şi osteorezorbţie
NivelulCa
n Ca total (8,8-10,4mg/dl)
2,1 – 2,6 mmol/l
2° HPT 1° HPT
Ecografie cervicală 33 93
Tomodensitometrie cervicală 30 90
IRM cervicală 38 88
Scintigrafie.
• Taliu 201-tehneţiu 99 80 91
(localizare atipică) 79 100
• Sestamibi-tehneţiu 99
USG paratiroidelor
Scintigrafia paratiroidelor
Scintigrafie paratiroidelor
n 99m Tc-sestamibi
(2 ore după injectarea
substanţei de contrast) se
determină 3 zone de
hipercaptare
Metode radiologice
n Radiografia oaselor tubulare şi mâinilor:
n Osteoliză subperiostală sau formarea
chisturilor
n Osteoporoză,Subţierea stratului cortical
Pseudohipoparatireoidie
În 2004 apar:
n manifestări neuromusculare (slăbiciune musculară, fatigabilitate precoce,
somnolenţă) şi
n osoase (mobilitatea şi căderea dinţilor).
n Examinarea pe sisteme:
n Aparatul respirator fără particularităţi
n Aparatul cardiovascular FCC 80/min, t/a 140/90mmHg
n Aparatul digestiv dureri neînsemnate la palpare în epigastru, ficatul la
rebordul costal
n Aparatul urinar semnul tapotamentului pozitiv bilateral
n Aparatul genital amenoree secundară
Investigaţii
1. Explorarea directă
n dozarea serică a PTH - 1033,0 ng/l (Nr 36 – 45 ng/l).
n USG glandelor paratiroide care evidenţiază o singură formaţiune
tumorală, cu localizarea în paratiroida iferioară dreaptă (1,13x1,24
cm).
n Tomografia computerizată a paratiroidelor procese de volum nu
determină
2. Explorare indirectă
n Calcemia - Calciu ionizat 1,87 (N 1,12 – 1,37 mmol/l),
n fosfataza alcalină 557 mmol/l/h (Nr100 – 290 un/l) .
n Iniţial
Ø PTH 1033ng/l
(Nr 36 – 45 ng/l )
Ø Ca ionizat 1,87
(Nr 1,12 – 1,37 mmol/l ) n După 3 – 6 luni
Ø Ca total 4,01 mmol/l
(Nr 2,25 – 2,75 mmol/l). Ø PTH 330 – 100 ng/l
Ø Fosfataza alcalină 557
Ø Ca ionizat 0,99 – 1,09 mmol/l
(Nr 100 -290 un/l) Ø Ca total 2,64 – 2,48 mmol/l
Ø Fosfataza alcalină 376 – 366
un/l
Tratamentul
Perioada postoperatorie
.
Hiperparatiroidia
Definiţie
n Carcinomul paratiroidian 3 %
n Osul
ü Acţiune asupra osteoclastelor, cu eliberarea
sărurilor de Ca din ţesutul osos, hipercalcemie,
hiperfosfatemie.
ü Acţionează asupra receptorilor osteoblastelor,
care produc factori locali tisulari, ce activează
precursorii osteoclastelor – mărind astfel numărul
şi activitatea acestora.
Efectele de scurtă durată – determină osteosinteza,
cele de lungă durată – destrucţia osoasă.
Excesul de PTH duce la scăderea densităţii
osoase.
n Rinichii
ü Scade reabsorbţia fosfaţilor, determină fosfaturie
n Tubul digestiv
ü Activează 1alfa-hidroxilaza, ce transformă 25-
oxicolecalciferolul în forma activă 1,25-
dioxicolecalciferol (calcitriol), care ameliorează
absorbţia Ca în intestin şi creşte reabsorbţia lui în
tubii renali.
Patogenie
Excesul PTH
Ø → hiperfosfaturie → hipofosfatemie → stimulează sinteza de
calcitriol → absorbţia excesivă de Ca →hipercalcemie
Ø →activarea osteoclastelor → hipercalcemie
Ø → la osteoliză şi osteosinteză, care este mai lentă din care cauză
se determină osteoporoza şi osteodistrofia → eliminarea Ca din
oase → hipercalcemie, hipercalciurie
Hipercalcemia:
Ø → lezarea epiteliului tubilor renali → nefrolitiază → scăderea
funcţiei renale
Ø →arterioscleroză şi calcificarea vaselor → defecte ulceroase a
tractului digestiv
Ø + HTA → hipertrofie ventricolului stâng → calcinate a valvelor,
calcinate coronariene
Afectările osoase
Osteoporoza 56%
Fracturi 20%
Boală ulceroasă
recidivantă Miopatia
18%
Sindromul
Fenomene dispeptice Hiperparatiroidie poliuro-polidipsic
18%
Afectarea Nefrolitiaza
pancreasului Recidivantă
7-12% 45%
Manifestări
Neuropsihice
30%
Tabloulclinic
n Explorarea directă
Ø Tomografia computerizată
sau RMN
Diagnostic
n Explorarea indirectă
Ø Hipercalcemia – semn patognomonic al HPTH. Există şi forme de HPTH
cu normocalcemie, în special la dereglarea funcţiei renale, este un semn
prognostic nefavorabil.
- Ca total (Norma 2,25 – 2,75 mmol/l) şi
- Ca ionizat (Norma 1,12 – 1,37 mmol/l) are o importanţă biologică majoră.
Ø Hipofosfatemie şi Fosfaturia
Ø Radiografia oaselor
- Varianta osteoporotică
- Varianta clasică sau osteoza fibrochistică
- Varianta “pedjetoidă”
Osteita fibrochistică
Resorbţie subperiostală
Diagnostic diferenţial
n Osteodistrofie hiperparatiroidiană
generalizată forma gravă cu: Litiază urinară
BCR II KDOQI; Gastrită în acutizare etc.
Obiectivele tratamentului
n Normalizarea sau scăderea concentraţiei de
Ca şi PTH în sânge
Hipercalcemie asimptomatică,
depistată ocazional Ca
PTH crescut
hipofosfatemie
Hipercalcemie
HPTP Hipofosfatemie
hipercalciurie
PTH
Ca ↑; P↓; PTH ↑; FA ↑
Diagnostic topic
Tratament chirurgical
Tratament conservativ
Bifosfonați, calcitonin, Tratament chirurgical
Ca+VitD3
THS, calcimimetice
Hipoparatiroidia
Definiţie
n O situaţie metabolică rezultată din hipofuncţia
paratiroidelor, dată de absenţa sau alterarea
paratiroidelor
n = hPTH lezională sau punerea în repaus a
paratiroidelor
n = hPTH funcţională
Hipoparatiroidie
¯ Secreţie de PTH
¯ Sinteza 1-25 OH
¯ Absorbţia intestinală
¯ calcemie
Clinic
n frecvenţă crescută la femei;
n crize de tetanie ;
n tulburări trofice.
Criza de tetanie
n Criza de tetanie:
n anunţată prin parestezii ale extremităţilor,
rău general;
n contracturi simetrice ale extremităţilor, „mână de mamoş" ;
n hiperextensia gambelor şi picioarelor ;
n contractura musculaturii peribucale ;
n hiperextensia trunchiului = opistotonus.
Semne de hiperexcitabilitate
neuromusculară evidenţiate prin:
n semnul Chvostek:
n percuţie la jumătatea distanţei
tragus-comisură bucală:
n contractura buzei superioare (tip I);
n buzei superioare + aripa nasului (tip
II);
n hemifacies (tip III).
n hiperreflectivitatea osteotendinoasă
generalizată :
n cercetarea semnelor Weiss,
contracţia orbicularului pleoapelor;
n Lust - percuţia capului peroneului
duce la flexia şi abducţia
piciorului.
Semne de tetanie latentă
manevra Trousseau : manşeta
tensiometrului/garou,
menţinerea presiunii la 50
mmHg - 3 min. = „mână de
mamoş" ;
n cataractă
n creşterea fosforemiei;
n FA este normală;
n calciurie scăzută;
n Reducerea concentraţiei de P
n Activitate înaltă (metaboliţii activi): începutul acţiunii 1-2 zile, durata 2-3
zile
n l(OH)D (alfacalcidiol) 0,5-1 mcg/zi;
n l,25(OH)2D (calcitriol) 0,75-2 mcg/zi.
n criza prelungită - perfuzie continuă cu calciu şi asocierea orală sau i.m. de vitamina
D;
n formele severe (de exemplu, „hungry bone " syndrome), 10-15 mg/kg/24 h de calciu
gluconic ; doza poate atinge un maxim de 10 g/24 h.