Modificarile Generale Ale Organismului Matern in Sarcina

0
Modificările generale ale

organismului matern în sarcină
https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

Page 1 of 43
Introducere
• Organismul matern suferã modificãri profunde anatomice, fiziologice
şi biochimice odată cu instalarea unei saricini.
• Majoritatea apar precoce şi continuă pe tot parcursul sarcinii. Scopul
lor este de a adapta potenţialul matern la noile cerinţe cât şi de a
susţine dezvoltarea noului organism.
• Unele modificări pot mima simptome ale unor boli, ceea ce poate
conduce la investigaţii şi conduite eventual nocive.
• La fel de dramatică este şi revenirea după naştere la starea anterioară
sarcinii.
• Trebuiesc cunoscute pentru a interveni atât în cazul în care sunt
insuficiente, cât şi atunci când sunt exagerate.
• Sarcina normală durează 280 zile = 40 săptămâni. Studii noi
computerizate dau o cifră de 284,2 zile.

Page 2 of 43
Aparatul genital
Uterul
• La o femeie negravidă, uterul cântăreşte aproximativ 70 g şi are o
cavitate virtuală de 8 cm3.
• La sfârşitul sarcinii uterul este un recipient muscular cu pereţi relativ
subţiri, cu o capacitate de 5-20l, cu o greutate proprie de peste 1100g.
• Creşterea se face mai mult pe seama alungirii şi hipertrofiei celulelor
musculare decât datorită hiperplaziei.
• Modificările apar datorită efectelor hormonilor steroizi şi acţiunii
proprii a sarcinii în dezvoltare.
• Mărirea uterului este mai marcată către fundul uterului, care va fi
partea activă din perioada naşterii şi mai moderată către segmentul
inferior care va avea un rol mai pasiv în timpul naşterii.
• Fluxul sanguin uterin creşte până la valori de 700 ml pe min la termen.

Page 3 of 43
Aparatul genital
Colul uterin Trompele uterine
• nu suferă modificări
• De-a lungul sarcinii, se notabile
ramoleşte şi cianozează datorită
Ovarele
creşterii vascuralizaţiei.
• Modificările sunt precoce. • Ovulaţia se opreşte, corpul
• Rezistenţa mecanică la termen galben este activ 4-5
se reduce de peste 12 ori. săptămâni după fertilizare
• Până înainte de declanşarea • Relaxina este sintetizată de
naşterii colul este obstruat de
corpus luteum, placentă şi
dopul gelatinos.
decidua parietalis.

Page 4 of 43
Aparatul genital
Vaginul şi perineul Secreţiile vaginale
• În timpul sarcinii, muşchii• Sunt de obicei mai abundente,
perineali şi vulva suferă o pH-ul rămâne acid
înmuiere a ţesutului conjunctiv.
• Vaginul capătă o coloraţie
violetă din cauza hiper- Citologia vaginală
vascularizaţiei, suferă o• Este iniţial asemănătoare cu cea
îngroşare a epiteliului şi o din afara sarcinii, mai târziu
scădere a proporţiei de ţesut este constituită preponderent
conjunctiv în beneficiul din mici celule intermediare,
componentei de musculatură celule naviculare şi nuclei
netedă. denudaţi.

Page 5 of 43
Aparatul cardiovascular
• Se referã la modificãrile
- sângelui,
- hemostazei
- hemodinamicii cardiovasculare.
• La o femeie normală adaptările cardiovasculare
faţă de situaţia din sarcină sunt impresionante.
• În scopul aportului suficient de oxigen şi elemente
nutritive către făt, anatomia şi fiziologia mamei
suferă modificări dramatice.

Page 6 of 43
Volumul sanguin
• Creşte în cursul sarcinii atât prin componenta plasmaticã, cât şi prin
cea figuratã.
• Volumul plasmatic se mãsoarã prin diluţie cu albastru Evans. El creşte
în cursul sarcinii începând cu sãpt. 6, având o creştere mai rapidã în
trim. II. În medie creşterea este de 1250 ml la primipare şi 1500 la
multipare. În sarcinile gemelare poate atinge 2000 ml. Creşterea are
loc pânã la 34-36 sãpt dupã care rãmâne în platou pânã la termen.
• S-a remarcat cã femeile care au o creştere mai redusã a volumului
plasmatic au avorturi repetate, mortalitate perinatalã mai ridicatã şi
copii cu greutate medie mai micã.
• Dupã naştere existã o scãdere rapidã a volumului plasmatic de 600-800
ml iar revenirea la valorile dinainte de sarcinã are loc în 6-8 sãpt.

Page 7 of 43
Elemente figurate
• Volumul eritrocitar creşte mai puţin decât cel plasmatic, în medie cu 250 ml
fãrã aport suplimentar de fer şi 450 ml cu terapie marţialã. Creşterea este mai
importantã în situaţii de hipoxie şi altitudine sau în sarcini multiple.
• Hematiile - numãrul de hematii/mm3 ajunge la 3.700.000 - 3.800.000 la
sfârşitul sarcinii.
• Hb normalã este 14 g% la femeia negravidã. Scãderea din timpul sarcinii
începe din primele sãpt. şi ajunge la 11-12 şi chiar 10g %. Considerãm anemie
valori sub 10,5 g% la mijlocul sarcinii şi sub 11 g la termen.
• Hematocritul scade de la 40 la 34 %.
• Leucocitele cresc numeric în cursul sarcinii de la o valoare medie de
7200/mm3 la 9400 în trim. I, 10700 în trim. II, 10300 în trim. III. Cam în 6
sãpt revin la normal, acest fapt scãzând cu mult valoarea numãrãtorii lor în
scopul depistãrii unor infecţii în sarcinã. Creşterea numericã se face mai ales
pe seama PNN. Limfocitele cresc numai cu 10% şi ar creşte mai ales numãrul
celor care poartã IgM.

Page 8 of 43
Eritropoieză
• Eritropoieza este acceleratã. O sarcinã (împreunã cu naşterea şi 3 luni de
alãptare) necesitã ceva mai mult de 1 g de fer. Din acesta, 500 mg vor intra în
sângele matern şi 280 mg la fãt (la copii de 4 kg aceastã cantitate ajunge la 400
mg).
• O femeie, în afara sarcinii, are nevoie cam de 15-20 mg fer pe lunã. În ultima
parte a sarcinii, necesitãţile de fer ajung la 8-9 mg/zi.
• Naşterea se însoţeşte de o pierdere de sânge de aproximativ 500 ml, ceea ce
înseamnã o pierdere de fer de 250 mg. Lactaţia consumã aproximativ 25 mg
fer pe lunã.
• În cazul unui regim alimentar echilibrat, o femeie va absorbi cel mult 660 mg
fer în timpul sarcinii. Aceste consideraţii au hotãrât OMS sã recomande
administrarea profilacticã sistematicã de fer la femeile gravide. Dozele variazã
între 60 şi 140 mg /zi, se administreazã numai per os începând cu mijlocul
sarcinii. Succinatul feros este compusul cu absorbţie optimã.

Page 9 of 43
Eritropoieză
• Sideremia sub 42 g % ar fi un indice sigur de deficienţã a acestui element, pe
lângã hematocritul sub 34% şi Hb sub 10,5 g %.
• Acidul folic are rol important în sinteza AND. Alimentele, mai ales cele de
naturã animalã, conţin cantitãţi mari de folaţi dar prelucrarea termicã îi
distruge pânã la 100%. Necesitãţile zilnice fiind de 300 mg iar aportul
alimentar fiind în medie de 200 mg, pare logic sã adoptãm acelaşi raţionament
de mai sus. Cu toate acestea, pãrerile diferiţilor autori sunt împãrţite. Clinica
noastrã opiniazã pentru un aport suplimentar de acid folic în sarcinã, începând
cu trim. I, cunoscut fiind şi faptul cã deficienţa lui ar putea fi implicatã în
geneza malformaţiilor de tub neural, apariţia DPPNI şi a apoplexiei utero-
placentare.
• Concentraţia plasmaticã de Vit B12 scade şi ea în timpul sarcinii, însã aportul
alimentar este suficient dacã regimul nu este strict vegetarian. Aceleaşi
consideraţii se pot face pentru Vit B6 şi C. Eritropoietina plasmaticã este în
creştere în cursul sarcinii, acţiunea ei fiind întãritã de prolactinã.

Page 10 of 43
Electroliţi
• Pe parcursul sarcinii se instaleazã o alcalozã gazoasã bine compensatã
prin scãderea bicarbonaţilor ceea ce nu modificã pH-ul sanguin. În cursul
naşterii poate sã aparã o uşoarã acidozã metabolicã, datorită producţiei
suplimentare de lactat din partea muşchilor voluntari şi a muşchiului uterin.
• Na scade cu 2-3 mEq/l
• Cl scade iniţial, pentru a depãşi în trim. III valorile din afara sarcinii
• K scade foarte puţin
• Ca scade, P nu se modificã, Cu creşte, Zn şi Mg scad, Cr, Mn, Mo şi Ru nu
suferã modificãri ale concentraţiilor.
• Vitaminele liposolubile E şi K nu se modificã
• Vit A are necesitãţi cu 25% mai mari, ceea ce se acoperã cu un regim
alimentar echilibrat.
• Celelalte vitamine hidrosolubile, sunt aduse în cantitãţi suficiente odatã cu
alimentele.

Page 11 of 43
Hemostaza
• Trombocitele se pare cã nu se modificã în ceea ce priveşte
numãrul sau proprietãţile lor. Dintre factorii plasmatici ai
coagulãrii, cresc fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX, X şi
XII cu procente cuprinse între 180 şi 300. În acelaşi timp
scad factorii XI şi XIII.
• Aceste modificãri sunt destul de importante şi împreunã cu
diminuarea activitãţii fibrinolitice (pânã la valori aproape
nule în trimestrul III) fac sã se vorbeascã de “hipercoagula-
bilitate” în cursul sarcinii, reacţii fiziologice de adaptare
care permit rãspunsul la cererea crescutã a acestor factori
în timpul naşterii. Cu toate acestea, timpii de sângerare şi
de coagulare nu sunt modificaţi.

Page 12 of 43
Inima
• Suferã o orizontalizare şi rotaţie înainte datoritã ridicãrii diafragmului.
Volumul inimii se mãreşte cam cu 75 ml, parte din ei pe seama hipertrofiei
miocardului.
• Ritmul cardiac se accelereazã cu 10-15 bãtãi/min, iar în cazul sarcinii
gemelare se poate mãri cu 25-30 bãtãi/min.
• Ascultaţia cordului în sarcinã poate decela mai frecvent o dedublare a zg. I,
dedublare de zg. II, zgomote III şi IV sau sufluri sistolice precordiale. Uneori
trebuie multã experienţã pentru a le deosebi de modificãri ale ascultaţiei de
naturã organicã. EKG nu prezintã modificãri specifice, în afara unei
orizontalizãri a axei electrice şi a unei frecvenţe mai mari a extrasistole-lor.
• Debitul cardiac suferã creşteri importante. Începând cu sfârşitul trim. I pânã
la termen, creşterea este de 30 - 50% ceea ce reprezintã 1,5 l/min în medie. Din
aceştia, 50% se datoreazã creşterii volumului de ejecţie sistolicã, iar restul
mãririi ritmului cardiac.
• Volumul sistolic ajunge sã se mãreascã pânã la cu 25% mai mult decât
înainte de sarcinã şi chiar cu 38% în sarcini gemelare.

Page 13 of 43
Circulaţie
• Toate aceste date probeazã mãrirea travaliului cordului în sarcinã şi
justificã posibilitatea apariţiei unor decompensãri în cazul în care existau deja
deficienţe în funcţionarea inimii.
• TA are o uşoarã scãdere în trim. II, pentru a reveni la valorile anterioare spre
termen. Aceastã diminuare atât a valorilor sistolice cât şi diastolice, se
datoreşte scãderii rezistenţei periferice.
• Presiunea venoasã se pare cã se modificã numai la nivelul membrelor
inferioare, unde compresiunea uterului gravid pe marile vase îngreuneazã
reîntoarcerea venoasã. Presiunea hidrostatică crescută asociată efectului
relaxant pe vase al progesteronului favorizează apariţia varicelor în sarcină sau
mărirea celor preexistente.
• Timpii de circulaţie diminuã cu 15-20%.
• În timpul naşterii cresc frecvenţa cordului şi tensiunea arterialã, iar debitul
cardiac ajunge sã se dubleze în expulzie.
• Valorile ce caracterizeazã activitatea cardiacã revin la valorile dinainte de
sarcinã în 6-10 sãpt.

Page 14 of 43
Aparatul respirator
• Laringe - o congestie mai accentuatã poate determina unele modificãri
de tonalitate ale vocii.
• Mărirea de volum a uterului modifică poziţia de repaus a diafragmu-
lui şi configurarea toracelui. Diafragmul ascensioneazã precoce
ajungând cu 4 cm mai sus la sfârşitul sarcinii în timp ce toracele îşi
măreşte diametrul transversal cu 2,1 cm.
• Unghiul substernal ajunge de la 700 la începutul sarcinii la 1050 la
termen, se accentueazã opacitatea pulmonarã. Respiraţia devine
preponderent toracicã. Schimbarea poziţiei diafragmului nu
înrăutăţeşte şi motilitatea lui, care devine chiar mai accentuată.
• Mărirea concentraţiei de progesteron seric de la 25ng/ml la 6
săptămâni până la 150 ng/ml la termen provoacă o sensibilizare a
centrului respirator faţă de bioxid de carbon, cu creşterea
consecutivă a ventilaţiei pulmonare.

Page 15 of 43
Volume pulmonare
• Dintre volumele pulmonare, scad cu 15-20% volumul expirator de
rezervã şi volumul rezidual după jumătatea sarcinii, în timp ce volumul curent
va atinge la sfârşitul sarcinii valori cu 40% mai mari decât la începutul ei.
• Capacitatea vitală rămâne neschimbată până la termen. Per total,
sarcina nu produce modificări spectaculoase în ceea ce priveşte volumele
pulmonare. Funcţia mecanică a respiraţiei în sarcină se consideră că rămâne
neschimbată.
• Difuzibilitatea gazelor este în general neschimbată în primul trimestru şi
uşor scăzută în ultima parte a sarcinii, dar fără impact major asupra oxigenării,
în condiţii obişnuite. Deşi s-a încercat să se explice prin influenţa estrogenilor
depunerea de muco-polizaharide acide în pereţii alveolari cu scãderea
difuzibilităţii şi posibilitatea apariţiei dispneei, datele nu sunt certe.
• În ceea ce priveşte schimburile gazoase, se mãreşte considerabil (65% la
termen) ventilaţia alveolarã. Acest fenomen a fost observat încă de la
începutul secolului şi este probabil cea mai importantă modificare fiziologică
în respiraţia maternă.

Page 16 of 43
Schimburile de gaze
• Consumul de oxigen creşte cu 15% oarecum cu mult mai puţin decât
creşterea ventilaţiei. Probabil că hiperventilaţia din sarcină se
datorează efectului stimulativ al progesteronului asupra centrului
respirator.
• Altă consecinţă este scăderea concentraţiei plasmatice de bioxid de
carbon cu un grad de alcalozã respiratorie. PH-ul unei gravide este
normal în medie între 7,4 şi 7,45 iar nivelurile serice de bicarbonat
sunt scăzute la 18 –21 mEq/l, ceea ce determină un deficit de baze de
3-4 mEq/l.
• Între 60-70% dintre femeile gravide au o senzaţie de dispnee pe

parcursul sarcinii.. Mecanismul prin care ea apare rămâne neclarificat.
Încă din 1953, se consideră că hiperventilaţia ar fi la baza acestui
simptom. Alte explicaţii par să favorizeze ideea că o scădere anormală
a presiunii de bioxid de carbon ar fi cauza.

Page 17 of 43
Aparatul urinar
• Vezica urinarã îşi mãreşte volumul, pereţii sunt hiperemici, zona
interureteralã se îngroaşã. Apare un edem al pereţilor, creşte susceptibilitatea
la traumatisme şi infecţii. Este mai frecvent refluxul vezico-ureteral.
• În timpul sarcinii, rinichii cresc cu aproximativ 1 cm în lungime, datorită
creşterii fluxului sanguin dar şi datorită hipertrofiei. Creşteri uşoare apar şi în
ceea ce priveşte talia glomerulilor.
• Modificãrile anatomice cele mai importante apar însã la nivelul tractului
urinar. Dilatarea ureterelor şi scãderea mişcãrilor peristaltice apar de la 10
sãptămâni vârstã gestaţionalã şi sunt prezente la mai mult de 90% din
gravidele de trim III. Aceastã dilatare este mai importantã de partea dreaptã şi
se accentueazã cu creşterea paritãţii. Pe lângã dilatare, ureterele suferã şi un
proces de alungire, devenind sinuase şi situate ceva mai lateral.
• Originea acestor modificãri este dublã: la începutul sarcinii ar fi mai
importantã acţiunea progesteronului şi a PGE2 apoi, odatã cu mãrirea uterului
gravid, fenomenele de compresiune mecanicã a ureterelor pe strâmtoarea
superioarã prevaleazã. Ca o consecinţã directã creşte frecvenţa infecţiilor
urinare şi a bacteriuriilor asimptomatice în sarcinã iar imaginile urografice sunt
modificate.

Page 18 of 43
Excreţie
• Din punct de vedere funcţional sarcina creşte debitul plasmatic renal
cu 45% încă din săptămâna 9-a iar filtrarea glomerularã renalã se mãreşte cam
cu aceleaşi valori. În felul acesta cresc clearance-urile renale. Creşterea acestui
flux se datorează mai puţin creşterii debitului cardiac, cât mai ales scăderii
rezistenţei vasculare renale.
• Una din modificãrile cele mai neaşteptate ale sarcinii este creşterea excreţiei
celor mai multe substanţe nutritive.
• Glicozuria de exemplu este estimatã la o frecvenţã între 2 şi 70% din
sarcinile normale, dupã diferiţi autori. Pierderile pot fi de 10 ori > sau mai mult
decât la o femeie negravidã şi pot apare şi la glicemii de 1,2 - 0,9g %o.
Mecanismul de apariţie este încã neexplicat (posibil unele infecţii renale
asimptomatice în copilãrie).
• Studii mai noi schimbã însã modul de interpretare a acestor glicozurii
gravidice, considerate de mult timp fiziologice, pentru cã s-a pus în evidenţã o
corelaţie pozitivã cu nivelul de prematuritate şi întârziere a creşterii intra-
uterine.

Page 19 of 43
Excreţie
• În timpul sarcinii, la aprox.

50% din femei poate apare• Proteinuria admisã ca
şi o lactozurie tranzitorie. normalã în afara sarcinii
• Aminoacizii sunt şi ei ajunge pânã la 150 mg/24
excretaţi în exces, e ore, în timpul sarcinii
adevãrat nu toţi în aceeaşi excreţia proteicã atingând
mãsurã, şi se pare tot 250-300 mg/zi.
printr-un defect de• Aceastã proteinurie
reabsorbţie tubularã ce “fiziologicã” este formatã
apare în graviditate. 2/3 din globuline şi restul
Pierderile pot fi de 2g/zi. din serum-albumine.

Page 20 of 43
Aparatul digestiv
• Sunt cunoscute modificãrile subiective legate de
aparatul digestiv, dificil însã de sistematizat şi cantificat
(greţuri, pofte, repulsii).
• Dinţii sunt mai des predispuşi la cariere, iar profilaxia cu
diferite substanţe este inoperantã. Cantitatea de salivã
excretatã creşte, putând ajunge în cazuri patologice la 2
l/zi. În sarcinã gingiile sunt îngroşate şi pot apare
adevãrate gingivite.
• Pirozisul este un simptom foarte frecvent, apare de
obicei dupã primul trimestru şi este consecinţa unei
întârzieri în evacuarea stomacului, cu reflux gastro-
esofagian.

Page 21 of 43
Stomac, intestine
• În ultima perioadã a sarcinii apar adesea epi-
gastralgii variabile, a cãror origine nu a putut fi
încã pusã în evidenţã.
• Sarcina se pare cã ar mai diminua secreţia
acidã şi pepsinicã gastricã odatã cu creşterea
secreţiei mucusului protector, ceea ce explicã
raritatea ulcerelor gastro-duodenale în sarcinã.
• Specifice sarcinii mai sunt şi încetinirea
tranzitului intestinal datorită efectelor
progesteronice şi reabsorbţiei mai accentuate a
apei, sodiului şi potasiului.

Page 22 of 43
Ficat
• La nivelul ficatului nu apar modificãri anatomice sau
histologice specifice. Chiar dacă volumul plasmatic şi
debitul cardiac cresc cu peste 50% uneori în sarcină, fluxul
sanguin hepatic rămâne nemodificat faţă de femeile
negravide.
• BSP are o excreţie în bilã diminuatã cu 1/2 sau 2/3 mai ales
spre sfârşitul sarcinii.
• Dintre enzimele hepatice, modificări sesizabile are mai ales
fosfataza alcalină care capătă valori mai mari de 2-4 ori
spre sfârşitul sarcinii decât la o femeie negravidă. Cea mai
mare parte a acestei creşteri este de origine placentară.
• Tot spre sfârşitul sarcinii există şi o creştere a GGT şi a
LDH. GTP şi GTO chiar dacă pot avea valori uşor
crescute, pot fi totuşi folosite pentru a decela o citoliză
hepatică.
0

Page 23 of 43
Veziculă biliară
• În timpul sarcinii vezicula biliarã este adesea

atonã, mãritã şi globuloasã iar golirea ei este
încetinitã.
• Există şi o creştere a tonusului sfincterian în
timpul primei jumãtãţi a sarcinii.
• În sfârşit, studii epidemiologice au pus în evidenţã
o predispoziţie la formarea de calculi biliari, prin
diminuarea acizilor biliari.

Page 24 of 43
Sistemul endocrin
• Hipotalamusul nu suferã modificãri anatomice în
cursul sarcinii, în timp ce hipofiza îşi dubleazã
greutatea şi capãtã o vascularizaţie mai intensã.
• Creşterea se face mai ales pe seama proliferãrii
masive a celulelor acidofile secretoare de
prolactinã.
• În sfârşit, lobul intermediar care nu existã normal
la om a putut fi pus în evidenţã în sarcinã şi în
timpul vieţii fetale.

Page 25 of 43
Hormoni hipofizari
• Valorile FSH şi LH rãmân scãzute în timpul sarcinii,
iar prolactina creşte progresiv pânã înspre termen atingând
concentraţii plasmatice de 10-20 de ori > decât în afara
sarcinii.
• Secreţiile de TSH, STH rãmân la valorile din afara
sarcinii, ACTH-ul însã suscitã multe discuţii în ceea ce
priveşte rata lui de secreţie şi rolul în sarcinã. a -MSH şi b-
MSH secretaţi de lobul intermediar probabil cã au un rol
important în pigmentarea din sarcinã.
• Rolul hormonilor retrohipofizari va fi discutat odatã cu
fenomenele legate de declanşarea naşterii.

Page 26 of 43
Tiroida
• Clasic se consideră că tiroida are o creştere moderatã
de aprox. 20%, omogenã, difuzã în sarcinã sub influenţa
concentraţiilor crescute de hormon gonadotrop corionic.
• Studii mai noi considerã însã cã acest fenomen apare
numai în zonele geografice cu carenţã de iod. Din punct de
vedere histologic epiteliul foliculilor este hipertrofiat şi
foliculii conţin mai mult coloid.
• Aceste modificãri anatomice par a arãta o hiperfuncţie în
graviditate, lucru care nu se verificã pe plan metabolic.
• Se pare cã ele sunt necesare pentru a reţine iodul în
organism ştiut fiind cã la nivel renal clearance-ul iodurilor
creşte foarte devreme în sarcinã.

Page 27 of 43
Hormoni tiroidieni
• Creşterea nivelului total de hormoni tiroidieni în

circulaţie se însoţeşte de o creştere a cantitãţii de proteine
transportoare, ceea ce face ca hormonii liberi sã rãmânã la
concentraţii sensibil apropiate de cele din afara sarcinii.
• Iodul trece cu uşurinţã bariera placentarã spre
deosebire de hormonii tiroidieni iar încãrcãrile materne
exagerate cu iod pot determina hipotiroidii neonatale.
• Metabolismul bazal creşte pe parcursul sarcinii cu 15-
20% valori din care 70-80% sunt reprezentate de prezenţa
uterului mărit şi a produsului de concepţie.

Page 28 of 43
Metabolismul calciului şi
fosforului
• Aceste elemente au roluri foarte importante şi
intervin în aproape toate procesele.
• Nivelul Calciului scade de la începutul sarcinii,
pentru a reveni în apropierea termenului.
Concentraţiile medii sunt de 10, 9,8 şi 8,57 mg %
în trim. I, II şi III respectiv pentru a reveni la 9,91
la naştere.
• Fosforul are o dinamicã asemãnãtoare, valorile
fiind 3,02 - 2,76 - 2,62 - 2,99 mg%.

Page 29 of 43
Calciu
• Aportul crescut de calciu peste nevoi nu reuşeşte sã
modifice curba de mai sus.
• S-a crezut mult timp cã lipsa unui aport suplimentar de
calciu în sarcinã ar favoriza demineralizarea oaselor
mamei.
• Studii mai noi demonstreazã chiar cã oasele suferã o
mineralizare suplimentarã pânã la naştere, constituindu-se
un fel de rezerve care vor fi eliberate în cursul alãptãrii. În
100 zile de alãptare, femeile pierd 2% din diafiza femuralã.
• Refacerea stocurilor pierdute necesitã apoi 6 luni dupã
încetarea lactaţiei.

Page 30 of 43
Indicaţii
• În timpul sarcinii ar fi necesare 1200 mg
Calciu/zi, adicã cu 300 mg mai mult decât în
starea pregravidicã. Aceastã cantitate se gãseşte de
obicei în alimente (de exemplu 250 ml lapte sau
50 g brânzã de vaci/zi).
• Necesitãţile de fosfor deşi sunt crescute în
sarcinã sunt pe larg acoperite de alimentaţie.
• Necesitãţile de vitaminã D nu sunt crescute în
sarcinã, unii autori considerând cã administrarea
exageratã a ei poate determina o hipercalcemie
gravã infantilã.

Page 31 of 43
Glandele suprarenale
• Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi.

• Într-o primã fazã, cortizolul liber plasmatic scade pentru a creşte
apoi pânã la de 2-3 ori în momentul naşterii. Aceastã scãdere iniţialã se
datoreşte producţiei crescute de transcortinã care leagã în plasmã
hormonul şi induce prin feed-back o eliberare de ACTH care
stimuleazã apoi SR.
• Deşi în ultima parte a sarcinii cortizolul liber are valori apropiate de
cele din boala Cushing, implicaţiile clinice ale acestor niveluri rãmân
neclare.
• Dintre mineralocorticoizi, aldosteronul are niveluri considerabil
crescute în sarcinã, mai ales în trimestrul III, iar dezoxicorticosteronul
prezintã şi el o creştere semnificativã.
• Metabolismul MSR pare neschimbat în sarcinã.

Page 32 of 43
Metabolismul apei
• Se admite astãzi cã, în medie, în cursul sarcinii câştigul în

greutate al unei primigeste care nu ţine regim este de 12,5 kg. Din
acestea 7,5 l sunt apã totalã dacã femeia nu are edeme, cea mai mare
parte fiind stocatã ca apã extracelularã.
• Ultimele studii aratã cã edemele sunt fiziologice în sarcinã şi de
multe ori coreleazã pozitiv cu copii cu greutate mai mare la naştere.
• Mecanismul prin care se face stocajul este nesigur, fiind implicaţi
foarte mulţi factori, din care unii necunoscuţi.
• Valoare au mai degrabã modificãrile de hidratare a substanţei
fundamentale a ţesutului conjunctiv, ele înseşi secundare unei creşteri a
hormonilor steroizi de origine placentarã. În acest fel asocierea
edemelor cu o creştere fetalã optimã devine logicã.

Page 33 of 43
Sodiu şi potasiu
• O femeie gravidã normalã reacţioneazã la un aport de
sare la fel cu subiecţii normali şi nu justificã instituirea de
regimuri hiposodate la gravide normale cum se fãcea pânã
acum câţiva ani.
• Potasiul
• În timpul sarcinii se reţin suplimentar 350 mEq de K şi
se pare cã progesteronul are un rol foarte important în
metabolismul lui.
• Tot la acest capitol menţionãm osmolaritatea mai
scãzutã care se instituie în timpul sarcinii, cu 10 mOs <
încã din primele 8 sãpt, menţinându-se la 280 mOs/kg pânã
la termen. Mecanismele responsabile par a fi reajustarea
sensibilitãţii osmoreceptorilor centrali.

Page 34 of 43
Hidraţi de carbon
• Glicemia a jeun este < cu 0,10 g%o decât la
negravide, relativ frecvent situându-se sub 0,60. În mod
normal nu depãşeşte 0,90g%o.
• În sarcinã toleranţa la hidraţi de carbon este diminuatã,
apãrând progresiv o rezistenţã la insulinã care atinge
maximum în timpul naşterii. În trimestrul III această
scădere a puterii insulinei de a stimula consumul celular de
glucoză poate fi de ordinul a 50-70%.
• Acest lucru obligã pancreasul la o hiperplazie a insulelor
cu celule b cu hipersecreţie de insulinã şi, mai ales, un
rãspuns hiperreactiv la probele de încãrcare cu glucozã.
• Consecinţele clinice sunt cã sarcina poate releva un
diabet latent, iar la diabeticele cunoscute dozele de insulinã
vor trebui crescute.
0

Page 35 of 43
Insulinorezistenţa
• Mecanismele biochimice care determină această
insulino-rezistenţã în sarcină nu sunt bine definite. Insulina
se leagă în mod normal de celulele ţintă ale femeilor
gravide încât rezistenţa trebuie să apară distal de legarea
insulinei de receptor.
• Studii in vitro arată că hormonul lactogen placentar,
progesteronul, cortizolul şi prolactina pot avea acţiune
anti-insulinică. La acelaşi lucru pot contribui alimentaţia
prea bogată, adipozitatea maternă şi inactivitatea fizică.
• Practic, aceste modificări conduc la o uşoară creştere a
nivelurilor de glucoză la mamă imediat după prânz, cu
favorizarea transferului de glucoză la făt. În acelaşi timp,
rezistenţa la insulină determină o accentuare a depunerilor
adipoase la mamă cu formarea de rezerve energetice.
0

Page 36 of 43
Metabolismul lipidelor
• Un caracter marcant al sarcinii îl constituie hiperlipemia, valorile
plasmatice crescând de la 600 mg% în stare pregravidicã, la 1000 mg
la termen. Creşterea este progresivã, iar revenirea la normal se face în
câteva sãptãmâni.
• Toate compartimentele vor fi crescute, însã mai mult b-
lipoproteinele, trigliceridele, colesterolul şi fosfolipidele.
• Aceste modificãri au loc sub acţiunea estrogenilor care scresc
trigliceridele şi lipoproteinele cu densitate mare sau foarte micã.
• Acţiunea anti-lipoliticã a insulinei este micşoratã datoritã
rezistenţei care apare în sarcinã, iar glucagonul şi HLP vor încerca sã
inducã lipolizã.
• Mare parte din grãsimi sunt stocate, fenomenul fiind mai important
în prima jumãtate a sarcinii.
• În ultima parte a sarcinii, nevoile energetice ale mamei încep sã
fie satisfãcute şi de cãtre grãsimi, glucoza trecând în parte la fãt.

Page 37 of 43
Metabolismul proteinelor
• Proteinele totale scad cu 1g% faţã de starea de negraviditate şi

asta mai ales pe seama serum-albuminelor. Din aceastã cauzã şi
presiunea osmoticã coloidalã scade de la 37 la 30 cm apã.
• Nivelurile de a1 , a2 cât şi b - globuline cresc uşor iar IgG scad. IgA
şi IgM nu se modificã iar IgD se dubleazã.
• Apar o serie de proteine specifice sarcinii şi proteine asociate
sarcinii cu roluri încã în mare parte necunoscute.
• Concentraţia plasmaticã a celor mai mulţi aminoacizi este scãzutã
faţã de femeia negravidã.
• Stocajul de proteine în sarcinã este 925 g din care 148 azot, mult mai
puţin decât s-a crezut iniţial.
• Menţionãm cã aceleaşi modificãri în metabolismul proteinelor apar
şi la femei supuse contracepţiei orale.

Page 38 of 43
Sistemul osteo-articular
• Relaxina sintetizatã în cantitate crescutã

duce la o laxitate articularã, mai ales la
nivelul centurii pelvine.
• Sarcina se poate însoţi de depozite osoase
neregulate la acest nivel. Capsulele articula-
re se îngoaşe şi creşte cantitatea de lichid
sinovial.
• Lacomme 1972.

Page 39 of 43
Sistemul cutanat
• Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente.

• Unele dintre cele mai precoce şi evidente semne de sarcină sunt
reprezentate de hiperpigmentarea unor regiuni sensibile la influenţa
hormonală.
• Pigmentarea, specificã, progresivă odată cu avansarea sarcinii, atinge
zone de elecţie cum ar fi: mameloanele, vulva, ombilicul, linia
mediană subombilicală (linea nigra), vechi cicatrici.
• La nivelul faţei apare cloasma, numitã şi “mascã de sarcinã” sau
melasma. Aceasta apare la 50-70% dintre femei.
• Pigmentarea dispare la câteva luni de la naştere şi atinge mai frecvent
femeile brunete. Uneori dispariţia nu este completă.
• Aceleaşi efecte pot să apară uneori şi după administrarea de
contraceptive orale.

Page 40 of 43
Sistemul cutanat
• Mecanismele iniţiale sunt reprezentate de acţiunea
estrogenilor şi a progesteronului, urmând ca ulterior să se
suprapună influenţa unor alţi hormoni placentari cum ar fi
hCG, ACTH, MSH sau beta-endorfinele.
• Administrarea sistemică a acestor peptide la bărbat
determină aceleaşi efecte pigmentare asupra pielii.
• Teleangiectazii pot sã aparã pe faţã, ceafã, toracele
superior sau membrele inferioare. Ele sunt prezente la 14%
din gravidele de rasă albă în luna a doua şi la 66% în luna a
noua.
• Eritemul palmar atinge 2/3 dintre femeile de rasã albã şi
1/3 din cele de culoare. Sub acţiunea lui basic fibroblast
growth factor apare foarte precoce o coloraţie violacee a
mucoasei vulvare şi vaginale (semnul Jacquemier-
Chadwick).
0

Page 41 of 43
Fanere şi piele
• Uneori existã o transpiraţie crescutã şi o creştere mai rapidã a
pãrului. După naştere poate să se manifeste o cădere importantă a
părului la un procent de până la 90 dintre femei. Prin săptămâna a 20-a
poate de asemenea să apară uşoare semne de hirsutism fără să existe o
explicaţie a fenomenului.
• Distensia ombilicului poate sugera existenţa unei hernii ombilicale,
accidentele fiind totuşi foarte rare.
• Vergeturile (striae gravidarum) apar la 90% din femeile albe şi sunt
situate de obicei la nivelul peretelui abdominal anterior, dar se pot
extinde pe coapse şi la rãdãcina membrelor. Modul lor de apariţie ţine
probabil de ruperea fibrelor de colagen datoritã distensiei abdominale
rapide cât concentraţiei superioare de hormoni glucocorticozi. Iniţial
violacee, ele devin în timp sidefii.
• Mai ales la multipare, poate sã existe un diastazis al muşchilor
drepţi abdominali.

Page 42 of 43
Sânii
• Devin mãriţi de volum pe seama atât a

componentei glandulare cât şi a celei adipoase.
• La sfârşitul lunii a 2-a mamelonul devine mai
erectil, creşte pigmentarea areolei, tuberculii lui
Montgomery sunt evidenţi (glande sebacee), apare
un fel de a doua areolã.
• Spre sfârşitul sarcinii, se remarcã apariţia
colostrului.
• O reţea venoasã mai accentuatã a fost descrisã de
cãtre Haller.

Page 43 of 43

Modificarile Generale Ale Organismului Matern in Sarcina

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Modificarile Generale Ale Organismului Matern in Sarcina

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

0

Modificările generale ale

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Între 60-70% dintre femeile gravide au o senzaţie de dispnee pe

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• În timpul sarcinii, la aprox.

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• În timpul sarcinii vezicula biliarã este adesea

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Creşterea nivelului total de hormoni tiroidieni în

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Cortexul SR produce mai mult de 40 de corticosteroizi.

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Se admite astãzi cã, în medie, în cursul sarcinii câştigul în

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Proteinele totale scad cu 1g% faţã de starea de negraviditate şi

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Relaxina sintetizatã în cantitate crescutã

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Modificãrile pot fi tranzitorii sau permanente.

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

• Devin mãriţi de volum pe seama atât a

https://download.wetransfer.com/eu2/913974865b2bfc11da4ffd570108f2af20181025174405/M…MDQ0OGVmYmI4YzRkZjljMGNjZjAzMWJiIn0.DI-TaUFlO70kU8zuiS6OjsB-3-6NQ3qq5tZ4o2sYUgY 29/10/2018, 13\22

S-ar putea să vă placă și