EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE MENTALĂ

I.DATE ANAMNESTICE :

Nume si prenume:
Vârsta ş i data naş terii:
Sexul:
Adresa:
Caz referit de:
Motivul :
Pregătire:

II.ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE

Psihiatrice:

Medicale:

Toxicomanii:

III. ANTECEDENTE PERSONALE FAMILIALE

Traume: -
Separări/mutări:-
Pierderi nerezolvate (doliu prelungit):
Stresori recenţ i:
Probleme cu legea:

IV. EXAMEN PSIHIC

1.Prezentare generală:

- Aspect general:

- Atitudine generală:

- Comunicare nonverbală:

- Comunicare verbală:

2. Percepţ ie:

3. Atenţ ie:

4. Memorie:

5. Gândire:
6. Afectivitate:

7. Activitate:

8. Motivaţ ie ş i controlul impulsurilor:

- Agresivitate:
- Sexualitate:
- Apetit:
- Modifcări ale somnului, coş maruri, pavor nocturn,. somn î ntrerupt:-
- Rezistenţ a la frustrare

- Probleme/arii de con ict/ strategii de rezolvare a problemelor:

V. Fidelitatea relatării:

a) Teste psihologice aplicate :

b) concluzii asupra profilului psihologic:

VI. PERCEPŢIA SITUAŢIEI

a) de copil:

b) de familie:

VII.PROBLEMA IDENTIFICATĂ

VIII. OBIECTIVE TERAPEUTICE

IX OBSERVAŢII Ş I RECOMANDĂRI

Data evaluării

Examinator