I.9.1.9.

TRANSPORTUL POTASIULUI

Potasiul este cel mai abundent cation intracelular: 98% din cantitatea totală de K+
conţinută de organism se găseşte la nivel intracelular. Concentraţia plasmatică a potasiului este
menţinută strâns ȋntre limite normale de către mecanismele homeostatice ale organismului.
Homeostazia potasiului implică balanţa K+-ului extern (ȋntre mediul extern şi organism),
reprezentând relaţia dintre K+ ingerat şi K+ excretat şi balanţa K+-ului intern (ȋntre
compartimentele intracelulare şi extracelulare).
O dietă cu un conţinut redus de K+ determină creşterea reabsorbţiei acesui ion la nivelul
tubilor renali, pentru a conserva potasiul existent ȋn organism. Totuşi, rinichii nu sunt atât de
eficienţi ȋn restricţionarea pierderilor urinare de K+, aşa cum sunt ȋn cazul reabsorbţiei de Na+, şi
de aceea, ȋn cazul unei diete cu aport sărac ȋn K+ ce se prelungeşte ȋn timp se produce
hipopotasemie.
Ȋn cazul dietei cu conţinut normal sau crescut de K+ se produc următoarele mecanisme
tubulare ce participă la homeostazia K+-ului.
Tubul contort proximal reabsoarbe potasiul prin mecanisme pasive şi active. Reabsorbţia
pasivă a K+-ului se realizează prin transport paracelular (K+ se deplasează cu apa şi sodiul) şi
prin electrodifuziune (la nivelul TCP distal). Membrana apicală a celulelor TCP prezintă canale
de K+ ce se deschid numai când celulele tubulare se balonizează şi sunt activate de ȋntinderea
membranei. La nivelul membranei bazo-laterale se găsesc canale de K+, co-transportori de K+-
Clˉ şi pompe de Na+-K+ (ca mecanism activ, cu acţiune indirectă datorită atragerii Na+-ului)
(Fig.11.)
Ramura descendentă a AH secretă pasiv K+.
Ramura ascendentă subţire a AH reabsoarbe K+ pasiv, paracelular.
Ramura ascendentă groasă a AH reabsoarbe K+ prin mecanisme paracelulare (pasive) şi
prin mecanisme transcelulare. Transportul transcelular se desfăşoară datorită co-transportorului
Na+-K+-2Clˉ prezent la nivelul membranei apicale a celulei tubulare. Pompa de Na+-K+
localizată ȋn membrana bazolaterală menţine gradientul ce va atrage Na+ ȋn celula tubulară,
sodiul trăgând Clˉ şi K+ ȋn celulă la nivelul membranei apicale.
 Fig. 11. Transportul K+-ului la nivelul nefronului. Din motive didactice, nefronul este prezentat
ȋn forma desfăşurată a tubului.
(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)

Tubul colector cortical conţine celule principale (70%) şi celule intercalare (30%).
Celulele principale secretă K+ prin transport transcelular: pompa de Na+- K+ din membrana
bazolaterală introduce K+ ȋn celula tubulară de unde este eliberat ȋn lumen cu ajutorul co-
transportorului de K+ şi Clˉ.
Celulele intercalare reabsorb activ K+ cu ajutorul schimbătorului de H+- K+.
Tubul colector medular este responsabil de reabsorbţia K+.

Reglarea excreţiei de K+
Reglarea excreţiei de K+ implică intervenţia mai multor factori:
 Creşterea debitului luminal determină creşterea excreţiei de K+ (kaliureză), alături de
creşterea excreţiei de Na+ (natriureză).
 Aldosteronul creşte secreţia de K+ prin următoarele procese: creşterea pentru câteva ore a
preluării K+-ului la nivelul membranei bazolaterale datorită stimulării pompei de Na+-K+,
creşterea ȋn câteva zile a numărului de pompe de Na+-K+ şi creşterea conductanţei
membranei apicale pentru K+.
  Glucocorticoizii amplifică excreţia de K+. Prin creşterea fluxului de-a lungul sistemului
secretor distal pentru K+.
 Epinefrina reduce excreţia de K+.
 Hormonul antidiuretic (ADH) intensifică excreţia de K+.

I.9.1.10. TRANSPORTUL ACIZILOR ŞI BAZELOR

Metabolismul produce dioxid de carbon (cea mai mare sursă de acizi) ce este eliminat din
organism la nivel pulmonar, acizi nevolatili (acid sulfuric, acid fosforic, acizi organici) şi baze
nevolatile (ce furnizează HCO3ˉ) ce sunt excretaţi prin urină.

SECREŢIA DE HIDROGEN

Hidrogenul este secretat continuu la nivelul tubului contort proximal (80-90%), tubului
contort distal şi a tubului colector.
Celulele tubului contort proximal secretă prin mecanism activ ionii de hidrogen (produşi
intracitoplasmatic), ȋmpotriva unui gradient electric, prin contra-transport cu Na+ (Fig. 12).

Fig. 12. Sinteza şi secreţia ionului de hidrogen la nivelul tubului contort proximal.
(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)
Anhidraza carbonică (AC) are un rol important ȋn acidifierea urinei catalizând conversia CO2 la
HCO3ˉ şi poate acţiona la nivelul a trei zone distincte ale celulei tubulare: suprafaţa extracelulară
a membranei apicale, citoplasmă şi suprafaţa extracelulară a membranei bazolaterale.
Pentru fiecare H+ secretat se reabsoarbe un ion de Na+ şi unul de HCO3ˉ. Efluxul de HCO3ˉ la
nivelul membranei bazocelulare are loc datorită unui co-transport electrogenic Na+-HCO3ˉ şi
datorită unui schimbător de Clˉ-HCO3ˉ.
La nivelul tubului contort distal, H+ este secretat prin mecanism activ, independent de
prezenţa Na+ ȋn lumen, datorită pompei de H+ (o pompă ATP-dependentă), asupra căreia
aldosteronul are acţiune stimulativă.
Celulele intercalare din tubul colector menţin secreţia de H+ datorită pompei de H+ din
membrana apicală şi a schimbătorului de Clˉ-HCO3ˉ localizat ȋn membrana bazolaterală. Ȋn
acidoză, numărul pompelor de H+ este crescut.
Secreţia de H+ creşte concentraţie urinară a acestui ion ajungând la valori de 800 de ori
mai mari faţă de valorile ȋntâlnite ȋn fluidele extracelulare, ceea ce va reduce pH-ul urinar la 4,5,
valoare ce reprezintă limita capacităţii tubulare de a secreta H+.

Secreţia de hidrogen este determinată de:

1. factori ce controlează pH-ul intracelular: CO2, concentraţia de K+ (H+ şi K+ sunt ȋn
competiţie: secreţia unuia duce la reducerea secreţiei celuilalt cation) şi anhidraza carbonică
(blocarea anhidrazei carbonice cu acetazolamidă determină scăderea secreţiei de H+).
2. Sisteme tampon urinare ce reacţionează cu H+: ionul bicarbonic, fosfaţii şi amoniacul. Dacă
aceste sisteme tampon nu ar exista, pH-ul urinar de 4,5 s-ar atinge rapid şi secreţia de H+ ar
ȋnceta.
a). Ȋn lumenul TCP, ionul bicarbonic (HCO3ˉ) se combină ȋn proporţie de 80-99% cu H+ şi
produce acid carbonic (H2CO3). Sunt secretaţi 3,50 mmol H+/min şi sunt filtraţi 3,49 mmol
HCO3ˉ/min. Anhidraza carbonică eliberează CO2 şi H2O din acidul carbonic. CO2 este foarte
difuzibil şi trece ȋn celula tubulară participând la formarea intracelulară a noi molecule de
acid carbonic (Fig. 12). Anhidraza carbonică este prezentă şi ȋn citosolul celulelor TCP dar
şi la suprafaţa externă a membranei apicale a acestor celule. Ȋn lumenul TCP sunt 24-29
mEq HCO3ˉ/L.
b). Amoniacul se sintetizează ȋn special la nivelul TCP dar şi ȋn TCD şi tubul colector din
glutamina plasmatică şi din alţi aminoacizi (Fig. 13). Lumenul tubular conţine > 28 mEq
amoniac/L.

Fig. 13. Sinteza, difuziunea şi reacţia amoniacului la nivelul tubului renal.

(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)

Amoniacul provine ȋn proporţie de 60% din glutamina plasmatică ce se transformă ȋn

glutamat şi ion de amoniu sub acţiunea glutaminazei din celula tubulară. Glutamatul se
transformă ȋn α-cetoglutarat şi ion de amoniu sub acţiunea glutamat-dehidrogenazei. Aceste
reacţii se desfăşoară ȋn celula tubulară unde ionii de amoniu rezultaţi disociază ȋn H+ şi
amoniac. Ionul de hidrogen este transportat ȋn lumenul tubular de către schimbătorul de ioni
de H+-Na+ prezent ȋn membrana apicală a celulei. Amoniacul este liposolubil şi difuzează ȋn
lumenul tubular unde se va combina cu H+, producând cationul de amoniu (NH4+)
hidrosolubil ce va rămâne ȋn lumen, neputând reintra ȋnapoi ȋn celulă.
 α-cetoglutaratul participă ȋn gluconeogeneza locală, ȋn celula TCP, proces ce indirect
generează HCO3ˉ. Astfel, pentru fiecare moleculă de amoniac secretată ȋn lumen, celula
TCP secretă un ion bicarbonic ȋn fluidul peritubular.
Amoniacul (40%) provine şi din alţi aminoacizi: glicină, alanină, leucină, acid aspartic.
Ȋn acidoza metabolică, aproximativ 2/3 din H+ secretat este eliminat din organism ca ion de
amoniu (NH4+).
Există o proporţionalitate ȋntre producţia de amoniac, formarea de ion de amoniu şi secreţia
de H+., astfel ȋncât urina alcalină nu conţine ioni de amoniu.
c). Ȋn lumenul TCD şi a tubului colector sunt prezenţi fosfaţi dibazici (1,5 mEq/L), ce se pot
combina cu H+ şi forma fosfaţi monobazici, când HCO3ˉ filtrat este insuficient pentru a
neutraliza ionii de H+.
Ionul de clor (Clˉ) reprezintă cel mai numeros anion din fluidul tubular dar nu se combină cu H +,
deci nu se produce HCl . Clˉ se combină cu NH4+ şi formează NH4Cl ce nu va modifica pH-ul
urinar deoarece este un acid foarte slab.
Ȋn acidoza cronică, sinteza de amoniac este crescută şi poate ajunge la valori ce depăşesc de 10
ori valorile ȋntâlnite ȋn condiţii fiziologice ȋn primele 3-5 zile de acidoză, datorită intensificării
activităţii glutaminazei.

Reglarea secreţiei acide renale

Secreţia acidă renală se află sub influenţa a numeroşi factori şi condiţii:
▪ Rata filtrării glomerulare influenţează secreţia de H+. Creşterea filtrării glomerulare
determină creşterea reabsorbţiei de HCO3ˉ, cu reducerea pierderilor urinare de HCO3ˉ şi
astfel dezvoltarea acidozei metabolice este evitată. Balanţa glomerulo-tubulară a
reabsorbţiei de HCO3ˉ previne dezvoltarea alcalozei metabolice ȋn cazul reducerii ratei
filtrării glomerulare.
▪ Variaţiile volumului extracelular pot modifica secreţia acidă renală. Reducerea
volumului extracelular determină creşterea secreţiei renale de H+ prin creşterea
concentraţiei angiotensinei II, aldosteronului şi activităţii sisitemului nervos simpatic.
Angiotensina II şi norepinefrina stimulează schimbul Na+-H+ ȋn TCP. Dacă volumul
extracelular este menţinut redus pe o perioadă mai lungă de timp, concentraţia de
aldosteron creşte şi se va stimula secreţia de H+ la nivelul tubilor colectori corticali şi
medulari. Creşterea volumului extracelular are efecte opuse.
▪ Ingestia de Na+ este responsabilă de variaţii ale secreţiei acide astfel: o dietă hiposodată
stimulează activitatea schimbătorului de ioni Na+-H+, localizat ȋn membrana apicală a
celulei tubulare, iar dieta hipersodată are efecte opuse.
▪ Variaţiile concentraţiei K+ ȋn ser are efecte asupra secreţiei de H+. Reducerea concentraţiei
de K+ -hipopotasemia, hipokaliemia determină creşterea secreţiei de H+ ceea ce face ca
această condiţie să fie asociată frecvent cu alcaloză metabolică. La nivelul TCP,
hipopotasemia determină o intensificare a schimburilor Na+-H+ la nivelul membranei
apicale şi a co-trasportului Na+-HCO3ˉ la nivelul membranei bazolaterale celulare. De
asemenea, hipopotasemia determină creşterea sintezei de NH3 ȋn TCP, cu creşterea
excreţiei de NH4+, şi astfel, ȋndepărtarea H+ din corp. Ȋn tubul colector, hipopotasemia
stimulează schimbătorul K+-H+ localizat ȋn membrana apicală a celulelor intercalare, cu
creşterea secreţiei de H+ ca efect al retenţiei de K+.
▪ Glucocorticoizii (ex. cortizol) stimulează activitatea schimbătorului Na+-H+ ȋn TCP
determinând creşterea secreţiei de H+. Glucocorticoizii inhibă reabsorbţia de fosfaţi şi
astfel cresc concentraţia anionilor tampon necesari pentru neutralizarea ionilor de H+
secretaţi.
▪ Mineralocorticoizii (ex. aldosteron) stimulează secreţia de H+ prin trei mecanisme
coordonate: a). stimulează direct secreţia de H+ la nivelul tubilor colectori prin creşterea
activităţii electrogenice a pompei de H+ localizată apical şi a schimbătorului Clˉ-HCO3ˉ
localizat bazolateral; b). stimulează indirect secreţia de H+ prin creşterea reabsorbţiei de
Na+ la nivelul tubilor colectori, crescând astfel electronegativitatea luminală, ce va stimula
pompele apicale de H+ ȋn celulele intercalare; c). administrarea mineralocorticoizilor
concomitent cu o dietă hipersodată pentru o perioadă mai ȋndelungată de timp, determină
depleţie de K+ ce stimulează indirect secreţia de H+ (Fig. 14).
 Fig.14 . Secreţia ionului de hidrogen la nivelul tubului urinifer.
Nefronul este prezentat ȋn forma desfăşurată a tubului urinifer din motive didactice.
(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)
▪ Diureticele pot creşte sau reduce secreţia de H+ ȋn funcţie de modul ȋn care aceste
medicamente modifică gradientul electric transepitelial, volumul de fluid extracelular şi
concentraţia plasmatică de K+. Inhibitorii anhidrazei carbonice determină eliminarea unei
urini alcaline datorită inhibării secreţiei de H+. Diureticele ce economisesc K+ alcalinizează
urina. Medicamente ca Triamteren sau Amilorid inhibă canalele de Na+ localizate la
nivelul membranei apicale a celulelor tubului colector iar Spironolactona interferă cu
acţiunea aldosteronului scăzând secreţia de H+. Diureticele de ansă cresc secreţia urinară
de H+ producând o urină acidă şi ducând deseori la alcaloză. Furosemidul inhibă co-
transportorul Na+-K+-2Clˉ din membrana apicală a celulelor ramurii ascendente groase a
ansei lui Henle. Diureticele tiazidice cresc secreţia urinară acidă producând o urină acidă,
cu tendinţă la alcaloză. Clorotiazidele inhibă co-transportorul Na+-Clˉ din TCD.
▪ Acidoza respiratorie stimulează secreţia renală de H+. Creşterea acută a PCO2 stimulează
direct celulele TCP să secrete H+. Acidoza respiratorie cronică determină răspunsuri
adaptative ce acţionează reglator asupra transportorilor acido-bazici.

Acidoza metabolică stimulează secreţia de H+ dar şi producţia de NH3. Un prim răspuns

compensator este reprezentat de creşterea ventilaţiei alveolare. Un al doilea răspuns
compensator este secreţia de H+.
 Acidoza metabolică acută determină creşterea efluxului(adica
din celula tubulara in interstitiu) de HCO3ˉ la nivelul TCP prin co-
transportorul Na+-HCO3ˉ (localizat in membrana latero-bazala),
reducerea transportului paracelular a HCO3ˉ din lichidul
interstiţial ȋn lumenul tubular (adica reducerea scurgerilor spre
lumenul tubular, spre urina) şi creşterea secreţiei de H+.

HCO3ˉ neutralizeaza hidrogenul in urina primara, in prima portiune a TCP.

H+ in exces ce este secretat in acidoza in urina primara va fi neutralizat de HCO3ˉ dar si de NH3 si
fosfati.
HCO3ˉ necesar pentru neutralizarea acidozei este regenerat de catre rinichi.
Secretia de NH3 in lumenul tubular, secretie accentuata in acidoza metabolica, duce la producerea
unei cantitati crescute de HCO3ˉ prin sinteza de NH3 in celula tubulara (din alfa-cetoglutarat se
obtin 2 HCO3ˉ ce trec in sange).
Nu este elucidat inca raspunsul renal la acidoza metabolica acuta si cronica....deoarece numeroase
procese sunt descrise ca si 'probabile'.

▪ Alcaloza metabolică reduce secreţia de H+ la nivelul tubului contort proximal iar la ȋn

tubul colector cortical poate determina secreţia de HCO3ˉ.

I.9.2. CONCENTRAREA ŞI DILUAREA URINEI -ECHILIBRUL HIDRIC

Osmolaritatea fluidelor organismului este menţinută ȋntre 290-300 mOsm/L prin mai
multe mecanisme ce acţionează asupra reabsorbţiei de apă la nivelul TCD şi a tubilor colectori,
cu variaţii ale osmolarităţii urinei cuprinse ȋntre 50 -1200 mOsm/L. Dacă osmolaritatea urinei
este egală cu osmolaritatea plasmei, urina este izoosmotică, dacă urina prezintă o osmolaritate
superioară celei a plasmei este hiperosmotică şi dacă este inferioară plasmei, urina este
hipoosmotică.
Rinichii filtrează zilnic 180 L plasmă, se obţine astfel urina primară din care apa este
reabsorbită masiv, astfel ȋncât excreţia urinară zilnică este cuprinsă ȋntre 1-1,5 L urină secundară.
Pentru a elimina substanţele catabolice (uree, acid uric etc) sunt necesari 500 mL apă.
Ȋntre fluidul interstiţial din corticală şi fluidul interstiţial din medulară la nivelul papilei
există un gradient osmotic numit gradient osmotic cortico-papilar. Ȋn corticala renală, fluidul
interstiţial are osmolaritate deaproximativ 300 mOsm/L, iar medulara internă, la nivelul papilei
prezintă osmolaritate de 1200 mOsm/L.
Tubul contort proximal conţine fluid izoosmotic deoarece reabsorbţia de Na+ la acest
nivel tubular creează un gradient osmotic ce atrage apa ȋn intestiţii, TCP având celule foarte
permeabile la apă. Apa se reabsoarbe ȋn proporţie de 65% ȋn TCP.
Ramura descendentă a ansei lui Henle este permeabilă la apă şi puţin permeabilă pentru
săruri şi uree şi pe măsură ce pătrunde ȋn medulară conţinutul său tubular devine tot mai
hiperosmotic (până la 1200 mOsm/L) datorită reabsorbţiei apei la acest nivel. Reabsorbţia apei la
acest nivel reprezintă 15%.
Ramura ascendentă subţie a ansei lui Henle este permeabilă pentru Na+ (care se
reabsoarbe pasiv ȋn urma unui gradient de concentraţie) şi uree (ce se secretă pasiv ȋn lumenul
tubular) şi impermeabilă pentru apă.
La nivelul ramurii ascendente groase a AH sunt reabsorbiţi ionii de Na+ şi Clˉ (co-
trnsportorul Na+-K+-2Clˉ) ceea ce face ca fluidul tubular să devină tot mai hipoton pe măsură ce
se apropie de TCD. Această porţiune a ansei lui Henle este impermeabilă pentru apă.
Medulara internă are o presiune osmotică crescută şi datorită acumulării ureei ȋn urma
reabsorbţiei acesteia la nivelul tubului colector medular.
Tubul contort distal reabsoarbe 5% din apa filtrată glomerular.
Tubul colector reabsoarbe apa sub influenţa hormonului antidiuretic asupra celulelor
principale.

Gradientul osmotic cortico-papilar poate fi explicat prin multiplicarea ȋn contracurent,

mecanism ce se desfăşoară la nivelul ansei lui Henle prin care NaCl este depozitat la nivel
profund medular şi prin reciclarea ureei, proces ce depozitează ureea ȋn medulara internă.

Mecanismul de multiplicare ȋn contracurent

Ramura descendentă a AH este permeabilă pentru apă, apa părăseşte lumenul tubular,
osmolaritatea urinei primare creşte pe măsură ce ansa pătrunde ȋn medulară, până când
osmolaritatea sa o egalează pe cea a fluidului interstiţial din zona respectivă.
 Ȋn ramura ascendentă groasă, Na+ şi Clˉ sunt reabsorbiţi cu ajutorul co-transportorului
Na+-K+-2Clˉ şi depozitaţi ȋn fluidul interstiţial al medularei interne, unde participă la creşterea
osmolarităţii.
Ramura ascendentă groasă a AH este impermeabilă pentru apă, moleculele de apă nu vor
urma calea NaCl şi de aceea urina la acest nivel se diluează.
Ȋn concluzie, osmolaritatea fluidului tubular creşte ȋn ramura descendentă a AH şi ȋn
fluidul interstiţial, pe când ȋn ramura ascendentă osmolaritatea acestuia se reduce.
Aceste procese de transport ale apei şi a NaCl de-a lungul ansei lui Henle reprezintă
Faza 1 a mecanismului de multiplicare ȋn contracurent ce asigură o diferenţă osmotică de 200
mOsm ȋntre cele două compartimente: ramura ascendentă a AH –impermeabilă pentru apă şi
compartimentul permeabil pentru apă –ramura descendentă a AH şi fluidul interstiţial.
Faza a 2-a este reprezentată de deplasarea urinei primare prin tubul nefronului, curgere
continuă ce aduce constant la nivelul porţiunii iniţale a AH un volum de fluid cu presiune
osmotică de 300 mOsm/L. Acest volum va ȋmpinge urina cu presiune osmotică mai mare din
ramura descendentă spre zona papilară a AH până ȋn zona iniţială a ramurii subţiri ascendente.
Prin echilibrare instantanee, fluidul interstiţial va avea aceeaşi osmolaritate ca şi fluidul din
ramura descendentă a AH, cu diluarea sa. Urina se va deplasa dinspre ramura ascndentă spre
tubul contort distal, deplasare de fluid ce va face ca gradientul osmotic corticopapilar să fie şi
mai accentuat (Fig. 15).
La creşterea presiunii osmotice până la valoarea de 1200 mOsm/L din zona papilei renale
participă şi ureea care este reabsorbită din tubii colectori şi depozitată ȋn fluidul interstiţial
medular. NaCl şi ureea rămân ȋn fluidul intestiţial şi participă la gradientul osmotic cortico-
papilar.
Fig. 15. Mecanismul de multiplicare ȋn contracurent ȋn ansa lui Henle.
 (Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)

Mecanismul de schimb ȋn contracurent

Vasa recta provenită din arteriola eferentă are două ramuri: descendentă şi ascendentă şi
intervine ȋn mecanismul de schimb ȋn cotracurent. Sângele este transportat cu viteză redusă prin
vasa recta, ceea ce asigură păstrarea ureei şi a NaCl ȋn interstiţiu pentru o perioadă mai
ȋndelungată. Vasa recta, pe măsură ce pătrunde ȋn medulară, la nivelul ramurii descendente
pierde apă şi preia NaCl din interstiţiu. Viteza redusă a sângelui ȋn vasa recta se datorează şi
acestei pierderi de apă ce creşte vâscozitatea sanguină pe măsură ce se apropie de zona papilară.
Vasa recta, la nivelul ramurii ascendente preia apa din intertiţiu şi pierde Na+ şi Clˉ (Fig. 16).
Presiunea osmotică intravasculară este aproape identică cu cea din interstiţiu. Transportul de apă
şi micromolecule dintre vasa recta şi interstiţiu se realizează prin mecanisme pasive.
 Fig. 16. Mecanismul multiplicării ȋn contracurent.
(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)
Factori ce intervin ȋn mecanismele de diluţie şi concentrare a urinei:

1. Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina) este sintetizat la nivelul hipotalamusului

(ȋn nucleii supraoptici şi paraventriculari), depozitat ȋn hipofiza posterioară şi este eliberat din
veziculele neurohipofizei atunci când presiunea osmotică sanguină creşte. ADH-ul este
transportat prin sânge până la nivel renal dar are şi efecte asupra vaselor sanguine producând
vasoconstricţie ceea ce duce la creşterea presiunii arteriale. La nivel renal, hormonul antidiuretic
determină creşterea reabsorbţiei de apă prin creşterea permeabilităţii tubilor colectori, creşterea
reabsorbţiei de NaCl la nivelul ramurii ascendente groase a ansei lui Henle şi creşterea
reabsorbţiei de uree la nivelul tubilor colectori din medulara internă.
Ȋn absenţa vasopresinei, rinchiul excretă 12% din apa filtrată ceea ce reprezintă peste 20 L/24
ore.

2. Gradientul osmotic cortico-papilar reprezintă un alt factor ce intervine ȋn

mecanismele de diluţie şi concentrare şi implică:
* lungimea ansei lui Henle: la speciile (ex. rozătoare de deşert) ce prezintă ansa Henle lungă,
rinichii concentrează urina mult mai intens, până la 6000 mOsm/L
* rata reabsorbţiei de NaCl ȋn ramura ascendentă groasă a AH: urina ce prezintă o
concentraţie crescută de NaCl după o filtrare glomerulară cescută sau ca urmare a unei
reabsorbţii reduse la nivelul TCP, stimulează reabsorbţia de NaCl ȋn ansa Henle; concentraţia
redusă de NaCl la acest nuvel determină reducerea reabsorbţiei de sare. Administrarea
diureticelor de ansă inhibă transportul de NaCl ȋn AH.
* conţinutul ȋn proteine al dietei alimentare: o dietă hiperproteică, până la un anumit nivel,
stimulează producţia de uree şi astfel acumularea ureei ȋn interstiţiul medularei interne

3. Debitul sanguin medular: un debit sanguin redus determină creşterea osmolarităţii

interstiţiale, pe când un debit sanguin crescut ȋndepărtează conţinutul medular interstiţial

4. Viteza fluidului tubular la nivelul ansei lui Henle: un debit urinar crescut reduce
eficienţa mecanismului de multiplicare ȋn contracurent, deci reduce osmolaritatea interstţiului
medular. La nivelul tubilor colectori medulari, un flux urinar crescut reduce timpul necesar
echilibrării apei şi ureei.

5. Patologic: diabetul insipid central reduce concentraţia ADU-ului iar diabetul insipid
renal reduce răspunsul rinichilor la ADH. Diabetul insipid central apare ȋn leziuni la nivelul
hipotalamusului sau la nivelul neurohipofizei (idiopatice, familiale, infecţioase, tumorale etc) cu
insufienţa secreţiei de ADH. Diabetul insipid renal se datorează unor defecte genetice sau
dobândite (tulburări electrolitice) ce se manifestă la nivelul tubilor renali. Ȋn ambele situaţii de
diabet insipid (central sau renal), pacienţii prezintă poliurie (eliminarea urinei ȋn volum crescut
peste valorile fiziologice) şi polidipsie (ingestia unor cantităţi crecute de apă). Limitarea ingestiei
de apă sub supraveghere medicală poate confirma diagnosticul dacă ȋn aceste condiţii pacientul
continuă să elimine urină ȋn volum foarte crescut cu eliminare redusă de electroliţi şi a
substanţelor organice. Diagnosticul diferenţial dintre diabetul insipid şi poliuria tranzitorie se
face prin identificarea ȋn cazul acesteia din urmă a unor concentraţii crescute de electroliţi şi
substanţe organice ȋntr-un volum mare de urină (diureză osmotică), frecvent observată ȋn
diabetul zaharat. Poliuria din diabetul zaharat apare din cauza concentraţiei crescute de glucoză
din sânge ce duce la filtrarea glucozei ȋn cantităţi mari ce depăşesc capacitatea de reabsorbţie a
acesteia la nivelul TCP.
Poliuria primară reprezintă o tulburare neuropsihică ȋn care pacienţii ingeră cantităţi mari de
lichide. Ingerarea apei ȋntr-un interval scurt de timp ȋn cantităţi masive la care rinichii nu fac faţă
să elimine excesul ȋn timp util (ingerare de peste 16 mL/min) duce la modificarea osmolarităţii
fluidului interstiţial ce devine hipoton, celulele organismului sunt tumefiate din cauza apei ce
pătrunde intracelular şi apar manifestările intoxicaţiei cu apă, stare patologică ce poate cauza
decesul.

Diureza apoasă

Urina hipoosmotică (diluată) este caracterizată de presiunea osmotică inferioară celei

sanguine şi este produsă ȋn cazul unor concentraţii reduse de ADH (ex. ingestie de apă, diabet
insipid central) sau ȋn cazul ȋn care hormonul antidiuretic este ineficient (diabet insipid renal).
Reabsorbţia apei la nivelul tubului contort proximal nu este influenţată de ADH, de
aceea, reabsorbţia apei la acest nivel se produce izoosmotic, fluidul tubular având osmolaritatea
de 300 mOsm/L.
La nivelui ramurii groase ascendente a AH, NaCl se reabsoarbe datorită acţiunii co-
transportorului Na+-K+-2Clˉ. Absenţa ADH-ului va determina şi reducerea reabsorbţiei de NaCl
la acest nivel prin inhibarea co-transportorului. Urina va avea la acest nivel 120 mOsm/L.
Ȋn porţiunea incipientă a TCD, NaCl continuă să se reabsoarbă datorită co-
transportorului Na+-Clˉ. Această zonă tubulară este impermeabilă la apă. Fluidul tubular prezintă
ȋn acest segment tubular osmolaritatea de 110 mOsm/L.
Porţiunea distală a TCD şi tubul colector devin impermeabile la apă datorită absenţei
ADH. Nu se poate realiza echilibrarea osmotică şi ȋn final, la nivelul papilei, urina are
osmolaritatea de 75 mOsm/L.
 => Fluidul tubular este diluat ȋn segmentele ce reabsorb NaCl fără apă, echilibrarea
osmotică nu se produce ȋn tubii colectori ȋn absenţa ADH-ului şi ȋn final se excretă o urină
diluată, cu o osmolaritate chiar sub 75 mOsm/L din cauza continuării reabsorbţiei de NaCl şi ȋn
segmentele profunde medulare ale tubilor colectori.

Fiziologic, ingestia de apă, ingestia de alcool inhibă secreţia de ADH şi celulele

principale implicate ȋn reabsorbţia de apă din tubii colectori devin impermeabile pentru apă,
rinichii eliminând un volum crescut de urină diluată (apoasă, hipoosmotică).

Diureza osmotică

Urina hiperosmotică (concentrată) este caracterizată de osmolaritate superioară

osmolarităţii sângelui şi este produsă sub acţiunea unei concentraţii crescute de ADH, ce apare ȋn
ingestia redusă de apă sau ȋn cazul secreţiei inadecvate de ADH (concentraţii foarte mari de
ADH produse fără a exista stimulul osmotic la nivel hipotalamic).
La nivelul tubului contort proximal, osmolaritatea urinei primare rămâne la valoarea 300
mOsm/L, chiar dacă se reabsoarbe o cantitate semnificativă de apă la acest nivel, procesul se
desfăşoară izoosmotic, reabsorbţia apei se face ȋn aceeaşi proporţie cu a micromoleculelor.
Ȋn ramura ascendentă groasă a AH, NaCl se reabsoarbe datorită co-transportorului Na+-
K+-2Clˉ, apa rămâne ȋn lumenul tubular deoarece acest segment este impermeabil la apă şi
fluidul ce părăseşte AH are presiunea osmotică 100 mOsm/L, urina fiind diluată.
Ȋn porţiunea incipientă a tubului contort distal, co-transportorul Na+-Clˉ reabsoarbe NaCl
dar apa nu trece ȋn interstiţiu deoarece aceată porţiune tubulară este impermeabilă pentru apă.
Presiunea osmotică a fluidului tubular ajunge la 80 mOsm/L.
Porţiunea distală a TCD conţine celule principale permeabile pentru apă ȋn prezenţa
hormonului antidiuretic, apa ajunge ȋn lichidul interstiţial prin osmoză până când se realizează
echilibrul osmotic ȋntre sectorul intratubular şi cel interstiţial, ajungând la 300 mOsm/L.
La nivelul tubilor colectori, apa se reabsoarbe prin mecanism similar cu cel descris ȋn
porţiunea distală a TCD. Pe măsură ce urina este transportată ȋn tubii distali, gradientul osmotic
cortico-papilar devine tot mai mare spre medulara internă, apa este reabsorbităȋn prezenţa ADH-
ului până la obţinerea echilibrului osmotic tubulo-interstiţial, ȋn final urina prezentând
osmolaritate de 1200 mOsm/L, presiune osmotică similară celei prezente ȋn spaţiul interstiţial la
nivelul papilei.

=> Urina devine hiperosmotică ȋn prezenţa ADH-ului prin reabsorbţia apei pentru a
echilibra fluidul din tubii colectori cu fluidul interstiţial hiperosmotic din medulara internă.
Gradientul osmotic cortico-papilar ce stă la baza acestor procese de reabsorbţie hidrică este
realizat de către mecanismul de multiplicare ȋn contracurent ȋn AH şi de către reciclarea ureei la
nivelul medularei interne. Presiunea osmotică a urinei excretate ȋn prezenţa ADH-ului va fi egală
cu presiunea osmotică a fluidului interstiţial de la nivelul papilei.

Fiziologic, ȋn ingestia redusă de apă, ADH-ul sintetizat ȋn hipotalamus şi depozitat ȋn

neurohipofiză este secretat ȋn sânge, transportat la nivel renal unde acţionează asupra celulelor
principale ale tubilor colectori pentru a intensifica reabsorbţia de apă.

Răspunsul renal la deprivare de apă

Absenţa ingestiei de apă la o persoană sănătoasă declanşează mecanisme pentru

conservarea apei ȋn organism.
Deşi organismul nu primeşte fluide, corpul continuă să piardă lichide pe căile aeriene
respiratorii ca şi vapori de apă şi prin tegument, ca transpiraţie.
Dacă această apă pierdută nu este ȋnlocuită, creşte osmolaritatea plasmatică ce va stimula
osmoreceptorii localizaţi ȋn hipotalamusul anterior ce sunt stimulaţi de creşteri de numai 1
mOsm/L. Aceşti receptori vor declanşa senzaţia de sete şi secreţia de ADH de la nivelul hipofizei
posterioare.
Hormonul antidiuretic secretat ȋn sânge este transportat la nivel renal unde stimulează
reabsorbţia de apă acţionând asupra celulelor principale ale porţiunilor distale ale TCD şi ale
tubilor colectori.
Pe măsură ce apa este reabsorbită, osmolaritatea urinară creşte şi volumul urinar scade.
Astfel, o mai mare cantitate de apă este reţinută ȋn corp pentru a restabili presiunea osmotică
plasmatică. La aceasta contribuie şi comportamentul de anulare a senzaţiei de sete prin propria
administrare de lichide prin ingestie (Fig. 17).
 Fig. 17. Răspunsul renal la deprivare de apă.
(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)

Răspunsul renal la ingestia de apă

Apa ingerată este distribuită ȋn toate compartimentele lichidiene şi va determina scăderea

presiunii osmotice plasmatice ceea ce va inhiba osmoreceptorii din hipotalamusul anterior.
Această inhibare va anula senzaţia de sete şi va inhiba secreţia de ADH de la nivelul
depozitelor neurohipofizare.
Astfel, concentraţia de ADH circulant se reduce, ceea ce va face ca o cantitate redusă de
ADH să ajungă la nivel renal, prin urmare celulele principale din porţiunea distală a TCD şi din
tubii colectori nu mai sunt atât de permeabile pentru apă şi apa ce nu este reabsorbită va fi
excretată. Urina va vea o presiune osmotică redusă şi un volum crescut.
 Prin urmare, ȋn circulaţie ajunge o cantitate redusă de apă şi osmolaritatea plasmatică se
va restabili (Fig. 18).

Fig. 18. Răspunsul renal la ingestia de apă.

(Desen realizat de MitreaDaniela-Rodica)
 II. URETERELE

Pelvisul renal, ureterele, vezica urinară şi uretra nu modifică substanţial compoziţia sau
volumul urinei.
Ureterele transportă urina de la nivelul pelvisului renal ȋn vezica urinară. Ureterele sunt
localizate retroperitoneal şi pătrund ȋn vezica urinară ȋn porţiunea sa inferior-posterioară -
joncţiunea uretero-vezicală, pătrund oblic prin peretele muscular vezical şi se deschid ȋn
lumenul vezicii, 1-2 cm mai jos şi lateral. Mucoasa vezicală formează un pliu ce acţionează ca o
valvă la nivelul fiecărui orificiu ureteral. Acest pliu al mucoasei ȋmpreună cu traseul oblic al
ureterului prin peretele vezical blochează refluxul ureteral ȋn momentul contracţiei vezicale.
Musculatura netedă din peretele ureterelor funcţionează ca un sinciţiu. Potenţialul de
acţiune este transmis prin joncţiunile GAP cu o viteză cuprinsă ȋntre 2-6 cm/s. Stimulii chimici,
mecanici (ex. destinderea) sau depolarizarea membranei peste potenţialul prag pot induce un
potenţial de acţiune.
Undele peristaltice ureterale sunt declanşate de pacemakeri electrici situaţi ȋn porţiunea
proximală a pelvisului renal. Aceste unde peristaltice declanşate ȋn pusee cu frecvenţe ȋntre 2-
6/minut transportă urina de-a lungul ureterului până ȋn vezica urinară, crescând presiunea
hidrostatică intrauretrală de la 0-5 cm H2O la 20-80 cm H2O. Peristaltica ureterală se desfăşoară
fără influenţe ale sistemului nervos vegetativ, dar poate fi modulată de acesta.
Fibrele nervoase simpatice modulează contractilitatea ureterală prin norepinefrina ce
acţionează asupra receptorilor stimulatori α –adrenergici şi inhibitori β-adrenergici.
Fibrele parasimpatice ȋmbunătăţesc contractilitatea ureterală fie prin stimularea directă a
receptorilor muscarinici colinergici, fie prin iniţierea descărcărilor de norepinefrină la nivelul
fibrelor simpatice postganglionare ce pot stimula receptorii α-adrenergici.
De la nivelul ureterelor sunt transmise impulsuri prin fibre aferente vegetative ce transmit
senzaţia de durere. Durerea din colica renală asociată cu contracţii violente ȋn ureterul proximal
ȋn cazul unei obstrucţii reprezintă una din cele mai severe dureri ȋntâlnite ȋn practica medicală.
 III. VEZICA URINARĂ ŞI MICŢIUNEA

Micţiunea reprezintă actul spinal reflex ce constă ȋn evacuarea urinei şi este facilitat sau
inhibat de centrii nervoşi superiori.

III.1. REFLEXUL DE MICŢIUNE

Reflexul de micţiune este declanşat de mecanoreceptorii vezicali când se acumulează ȋn

vezica urinară 300-400 mL de urină.
Reflexul de micţiune prezintă fibre aferente senzoriale ale nervilor pelvieni, centrii
medulari sacrali S2-S4 şi fibre eferente parasimpatice motorii ale nervilor pelvieni. (Fig. 19.)
Impulsurile nervoase sunt transmise prin fibre aferente la nivelul centrilor micţiunii din
trunchiul cerebral, la hipotalamus şi la cortex.
Acumularea urinei până la 300 mL nu aduce modificări importante ale presiunii
intravezicale din cauza relaxării muşchiului neted vezical. La un volum de peste 400 mL,
creşterea adiţională ȋn volum determină creşterea bruscă a presiunii intravezicale cu stimularea
receptorilor de destindere ce vor transmite impulsuri aferente prin nervii pelvieni la măduva
sacrată (S2-S4) ȋn coarnele posterioare. După sinapsa cu neuroni intercalari, din coarnele laterale
pornesc fibre eferente ale nervilor pelvieni spre muşchiul detrusor al vezicii urinare, stimulând
contracţia acestuia. Acest prim reflex este implicat ȋn autoȋntreţinerea reflexului de micţiune,
stimulând ȋn continuare mecanoreceptorii vezicali ce vor transmite impulsuri spre măduvă pentru
a continua contracţia muşchiului vezical.
Dacă neuronii spinali nu sunt inhibaţi de impulsuri provenite de la nivelul centrilor
nervoşi superiori, muşchiul detrusor se va contracta şi va ȋmpinge urina ȋn uretra posterioară.
Receptorii uretrei, stimulaţi de prezenţa urinei, transmit impulsuri aferente prin nervii
pelvieni, iniţiind al doilea reflex. Aceste impulsuri transmise prin fibre aferente la nivel sacrat
(S2-S4), ȋn coarnele anterioare inhibă nervii ruşinoşi interni ce ȋşi reduc numărul de impulsuri
transmise spre sfincterul extern (muşchi striat), relaxând sfincterul şi permiţând eliminarea urinei
la exterior.
 Ȋn acelaşi timp, musculatura perineului se relaxează şi muşchii abdominali se contractă
pentru a eficientiza evacuarea urinei.

Fig. 19. Fibrele nervoase impicate ȋn reflexul de micţiune.

(Desen realizat de Mitrea Daniela-Rodica)

Inervaţia simpatică a vezicii urinare şi a sfincterului intern (muşchi neted) provine din
segmentele L1-L3 ale măduvei lombare. Fibrele simpatice nu intervin ȋn micţiune dar mediază
contracţia muşchiului vezical ce previne pătrunderea spermei ȋn vezică ȋn timpul ejaculării.
 Eliminarea urinei din uretră la femei se realizează datorită gravitaţiei iar la bărbaţi ȋn
urma contracţiilor corpului cavernos.

III.2. CONTROLUL REFLEXULUI DE MICŢIUNE

Micţiunea este posibilă ȋncepând cu luna a V-a a dezvoltării intrauterine, odată cu

declanşarea funcţiei renale.
Până la vârsta de 12-18 luni (uneori până la 2 ani şi jumătate) micţiunea rămâne un act
reflex spinal.
Controlul cortical al reflexului de micţiune se realizează prin tractul piramidal care este
complet mielinizat la vârsta de 2 ani (ȋn acelaşi timp cu dezvoltarea mersului).
La adult, pragul excitabilităţii pentru reflexul de micţiune se poate modifica datorită
centrilor facilitatori sau inhibitori ai SNC.
Ȋn punte se află arii facilitatorii ce menţin contracţia muşchiului detrusor până la
evacuarea completă a urinei dar şi arii inhibitorii ce sunt active ȋn timpul somnului când inhibă
reflexul de micţiune chiar dacă vezica urinară este umplută complet.
La nivelul cortexului se pot declanşa acţiuni facilitatorii voluntare ale reflexului de
micţiune. Evacuarea urinei se poate iniţia chiar şi atunci când ȋn vezica urinară sunt doar câţiva
mililitri de urină. Relaxarea perineului produce o tracţiune suficientă pe muşchiul detrusor pentru
a iniţia contracţia acestuia. Acţiunile inhibitorii voluntare corticale pot inhiba reflexul de
micţiune sau ȋl pot opri ȋn timpul desfăşurării prin contracţii voluntare ale musculaturii perineului
(ce ridică perineul şi baza vezicală) şi prin contracţia sfincterului extern.
Ȋn mod voluntar, volumul urinar de 400 mL poate fi depăşit (volumul la care reflexul este
iniţiat), dar atunci când ȋn interiorul vezicii urina atinge volumul de 700 mL, micţiunea devine
imperios necesară şi dureroasă.