Acasa » familie » medicina

Tratament psoriazis

Tratament psoriazis
TRATAMENT
Diverse metode de tratament au fost puse la punct in
ultimele decenii. Toate au fost dezvoltate empiric si, ca si la alte
boli cu mecanism necunoscut, sunt incercate in continuu noi
metode.
Medicamentele care par sa amelioreze psoriazisul difera
substantial din punct de vedere chimic, cale de administrare si
mod de actiune.
Ele nu au ajutat la demonstrarea unor defecte specifice care
ar putea sa explice patogenia bolii.
Pacientii cu eritrodermie pun o problema importanta de
tratament, necesitand monitorizare permanenta.

Ca urmare a gravitatii determinate de posibile complicatii

(cardio-vasculare, infectii cutanate, pulmonare, sistemice si cele
legate de decubit), care afecteaza prognosticul vital, in
eritrodermie trebuie instituit rapid un tratament simptomatic, cel
etiologic putand fi aplicat dupa ce pacientul este stabilizat din
punct de vedere clinico biologic.
Uneori etiologia este de la inceput evidenta, asa ca se va
putea administra rapid tratament specific. In 8-40% din cazuri,
aceasta etiologie ramane neprecizata, fiind necesara repetarea
investigatiilor si supraveghere continua, deoarece s-a observat
ca 30% din acesti pacienti pot dezvolta un limfom epidermotrop.
 Profilaxia
Profilaxia cu adevarat eficace in psoriazis nu e posibila. Cel
mai bun sfat este cel de alegere a partenerului cu grija, sfatul
ganetic iesind din discutie datorita numarului mare de pacienti
cu psoriazis.
Esentiala in profilaxia psoriazisului este evitarea factorilor
trigger
 tratarea infectiilor
 evitarea stresului
 controlul greutatii
Masuri generale de tratament
Aceste masuri se refera la restabilirea temperaturii corpului
prin instalarea bolnavului in incaperi cu temperatura optima,
folosirea de perne sau saltele electrice. Se va evita
supraincalzirea pentru a nu se accentua vasodilatatia. Unghiile
se vor taia scurt pentru a evita aparitia leziunilor de grataj
datorita pruritului intens.
Principalele obiective terapeutice sunt:
 evitarea scarpinatului
 mentinerea pielii emoliata
 evitare factorilor precipitanti
 tratarea bolii de baza
De obicei eritrodermia persista pana cand boala de baza este
eradicata, in evolutie existand multe exacerbari, fiid necesara
folosirea mai multor linii medicamentoase.
1) Tratamentul local

Se vor efectua zilnic bai scurte, nu foarte calde, fara sapun,

cu adaos de substante antiseptice (permanganat de potasiu) si
de asemenea cu substante emoliente, fiind urmate de aplicatii
de creme sau unguente.
Leziunile exudative se ating cu solutii antiseptice nonalcoolice
(exemplu apa Dalibour). Aplicatiile cu solutie Castelani in spatiile
intertriginoase au efect favorabil. Se pot asocia si spray-uri sau
solutii antibiotice pentru a preveni aparitia suprainfectiilor.
1.1) Anthralin (cignolin)
Este inca folosit pe scra larga in tratamentul psoriazisului sub
diverse forme si moduri de administrare. Nu este idicat in
tratamentul psoriazisului eritrodermic.
1.2) Emoliente calmante
Intre perioadele de tratament se ingrijeste pielea cu
emoliente calmante pentru a preveni uscaciunea, care ar putea
da o recadere rapida si pentru a prelungi intervalele fara
tratament.
 Adaugarea de uree (pana la 10%) ajuta la imbunatatirea
hidratarii pielii si indeparteaza scuamele de pe leziunile primare.
Dintre emoliente, cele cu lanolina si/sau vaselina sunt cele
mai eficace, iar ca adjuvanti se foloseste ureea si acidul lactic.
Exemple de emoliente: Ichtiosoft, Balneum intensiv (Hermal),
Atoderm, Hidrabis (Bioderma), Ictyane (Ducray), Trixera
(Avene).
1.3) Antibiotice cu uz topic
Sunt utile in impiedicarea apritiei suprainfectiilor, unii autori
recomandandu-le inca de la inceput: Neomicina, Polimixina B,
Gentamicina, Bacitracina, Framicetina, Gramicidina, Mupirocina,
Acid fusidic.
Este recomandata de altfel utilizarea substantelor antiseptice
in tratarea infectiilor cutanate: apa oxigenata, acid boric, nitrat
de Ag, permanganat de potasiu, clorhexidina, hexamedina,
providoniodat, hexaclorafen, triclosanul, benzalkonium.
Agentii antibacterieni utilizati pentru tratamentul topic au in
general spectru de actiune relativ limitat, fapt ce favorizeaza
selectarea de tulpini rezistente. In plus, pot faviriza aparitia de
sensibilizari locale de contact (neomicina) sau sistemice,
penicilina; alte antibiotice absorbite sistemic pot provoca efecte
toxice.
1.4) Medicatia antipruriginoasa
Se pot utiliza in topice diferite substante cu efect de calmare
a pruritului: mentol 0,1%, camfor 1-2%, fenol 0,5-2%,
anestezina 2-10% sau lidocaina 2,5-5%.
Se asociaza hidrocortizonul 1-3%, prednisolonul, acid salicilic,
ihtiolul, gudroanele in variate proportii care au efect
antipruriginos direct sau prin potentare.
Preparatele pot fi sub forma de lotiuni, mixuri, pudre, pomezi,
paste, spray-uri, creme, uleiuri.
1.5) Analogi de vitamina D3 (Calcipotriol)
De la prima constatare a efectelor benefice ale vitaminei 3 de
catre Morimoto si colaboratorii, s-au sintetizat noi analogi de
vitamina D3 in scopul scaderii efectelor hormonale pe
homeostazia calciului si fosforului si mentinerii efectelor pe
proliferarea si diferentierea keratinocitelor.
Curand, dupa introducerea primului analog de vitamina D3,
calcipotriol (calcipotriena), in tratamentul local, a devenit un
remediu folosit pe scara larga in psoriazisul tip placa. Nu este
folosit acest tratament la cazurile de psoriazis eritrodermic.
1.6) Retinoizii (Tazaroten)
In tratamentul local au aparut retinoizii, cum ar fi
tazarotenul. Acesta reduce scuamele si are efect de upregulation
 pe gena indusa de tazaroten 1 (GIT1) in piele, care ar putea
media efectele farmacologice ale acestiu compus.
1.7) Acidul salicilic

Se gaseste sub forma de preparate in combinatie cu steroizii topici, cu anthralinul

sau cu gudroanele.

 actiune keratolitica

 actiune anti-septica: bacteriostatic, bactericid

 actiune anti-micotica / levuricida

 creste penetrarea dermatocorticoizilor

 fotoprotector / ecran solar

 conservant

1.8) Gudroanele
Gudronul din lemn sau carbune este utilizat in tratamentul
psoriazisului de multa vreme. Se cunosc putine lucruri despre
modul lor de actiune.
Folosirea de unguenti cu 2-5% gudron este eficienta
preferential in psoriazisul cronic. Acestia nu sunt iritanti si nu s-
au constatat efecte adverse chiar dupa perioade lungi de
tratament.
Gudroanele de origine vegetala includ mai multe varietati:
 gudronul de pin are un ph acid care il face sa fie
solubil in in solventi organici si foarte putin in apa.
Principalele sale componente sunt rasinile
nealterate, acidul acetic si derivatii pirogenati.
Utilizarea lor farmaceutica presupune includerea lor
paste sau unguente in concentratie de 1-10% si in
solutii alcoolice(95%).
 uleiul de mesteacan, ca preparat
farmaceutic, „esenta alba” se intalneste sub forma
de lotiune 8%, destinat tratamentului psoriazisului
scalpului,
 gudronul de fag, folosit in combinatie cu alte
gudroane,
 uleiul de ienupar, utilizat doar in formele de
psoriazis al pielii capului, in concentratie de 20%,
combinat cu acid salicilic 5%, sub forma de
sampoane si cosmetice de baie.
 Gudroanele de origine fosila: gudronul de huila (coaltar),
Ihtiolul este obtinut prin distilarea sisturilor bituminoase bogate
in fosile de peste, tratate apoi cu acid sulfuric si neutralizat cu
amoniac, rezultand un amestec de sulfoihtiolat si sulfat de
amoniu, cunoscut sub numele de ihtiol.
Acesta se prezinta sub forma unei solutii vascoase, de culoare
brun-rosiatica sau neagra, cu un miros puternic caracteristic,
fiind complet insolubil in apa. Ihtiolul se dizolva intr-un amestc
de alcool si eter in parti egale si este miscibil cu lanolina si
vaselina, avand proprietati antiinflamatoare.
 Mod de actiune
Actiunea lor antipruriginoasa pare a fi legata de actiunea
acizilor fenolici si crezolici, iar actiunea keratinolitica este
atribuita crezolilor si derivatilor fenolici.
Diversitatea substantelor care intra in compozitia gudroanelor
nu a permis izolarea unei singure substante careia sa i se
atribuie o activitate biologica precisa.
Se admite la ora actuala ca gudronul de huila induce o
hiperplazie epidermica si ca acantoza este unul dintre efectele
sale caracteristice.
Initial s-a observat o crestere a indicelui mitotic la aplicarea
gudroanelor de huila la nivelul leziunii psoriazice.
Acest lucru pare paradoxal la prima vedere, insa studiile
ulterioare au demonstrat ca hiperplazia este tranzitorie si ca abia
dupa 40 de zile se observa o scadere a grosimii epidermului cu
aproximativ 20%.
La nivel molecular, studiile au aratat o scadere semnificativa
a sintezei de ADN dupa utilizarea gudroanelor. Acest efect este
accentuat prin expunerea la UVA.
Recent s-a lansat o noua ipoteza asupra unui mecanism de
actiune aditional al gudroanelor. Este vorba despre inhibitia
functiilor mitocondriale cu limitarea surselor de energie ale
keratinocitului, ceea ce determina inhibarea cresterii si
multiplicarii celulare.
La muncitorii ce lucrau cu gudroane a fost observata o
fotosensibilitate crescuta la expunerea la radiatii din spectrul UV
si din spectrul vizibil, intre 320 si 430 nm.
Pornind de la aceasta observatie, Goeckerman a stabilit in
anul 1925 un protocol terapeutic care-i poarta numele, fiind
utilizat cu succes si in zilele noastre.
Protocol Goeckerman
Initial Goeckerman a utilizat preparate ce contineau gudron
de huila pur si a expus pacientii la o lampa cu vapori de mercur,
de mare precizie care emitea un spectru discontinuu de radiatii
UVA si UVB.
Ulterior a realizat ca o eficacitate mai buna este obtinuta prin
asocierea gudroanelor cu radiatii UVB. Efectul insumat al celor
doua modalitati terapeutice produc o ameliorare mai rapida a
leziunilor si permit reducerea dozelor totale de radiatii UVB.
La ora actuala se folosesc preparate pe baza de gudron de
huila care din punct de vedere cosmetic sunt mult mai bine
acceptate.
 Reactii adverse
Reactiile adverse cel mai frecvent intalnite la aplicatiile locale
ale gudroanelor sunt urmatoarele:
 patarea in brun a lenjeriei
 favorizeaza aparitia foliculitelor datorita structurii
lor uleioase
 produc iritatii cutanate de tip inflamator, in
special gudroanele de huila si intr-o proportie mai
mica gudroanele din lemn sau ihtiolul
 reactii de fototoxicitate la aplicarea gudroanelor
de huila insotita de senzatii dureroase (senzatie
de arsura foarte puternica, ce se dezvolta la
cateva minute de la expunerea la radiatiile solare)
 reactii alergice de tip eczema de contact
 reactii sistemice: transformarea intr-o forma mai
grava de psoriazis, methemoglobinemie
 carcinogeneza cancerul scrotal al cosarilor. In
etiologia acestui cancer este incriminat
benzapirenul prezent in uleiurile grele. Aplicarea
locala de clotrimazol dupa expunerea la gudron
inhiba metabolizarea epidermica a benzapirenului
cu scaderea efectului sau carcinogenetic. Maladia
Bowen sau carcinoamele epidermoide pot aparea
mai frecvent la nivelui pielii scrotului in urma
tratamentelor indelungate si nesupravegeate cu
gudroane de huila. Din acest motiv sa evita
folosirea gudroanelor la nivelul plicilor.
 Asocieri terapeutice
Gudroanele pot fi asociate cu acid salicilic pentru potentarea
efectului keratinolitic, in timp ce asocierea cu anthralinul se
recomanda a fi evitata datorita unui proces de oxidare a
anthralinului si a neutralizarii partiale a efectului sau.
Preparatele comerciale care imbina efectele gudroanelor si ale
corticoizilor sunt din ce in ce mai preferate la ora actuala.
1.9) .Sarurile de mercur
 Se utilizeaza mai rar, in cure scurte si pe zone limitate
datorita toxicitatii lor. Preparatele utilizate sunt calomel 1/30,
daca este afectata pielea capului, iar pentru fata se folosesc
unguente cu precipitat alb de mercur sau colomel 1/11.
1.10) Corticosteroizii topici
Corticosteroizii topici in eritrodermia psoriazica sunt
contraindicati datorita absorbtiei crescute prin piele si reactiilor
adverse severe, penetratia lui depinzand si de zona de aplicatie:
pe pleoape si pe scrot fiind mai crescuta decat in cazul palmelor
si plantelor unde penetratia este minima.
Penetratia si potentiala supresie a axei hipofizosuprarenaliene
depind direct de suprafata cutanata tratata, localizarea
leziunilor, folosirea sau nu a pansamentelor ocluzive. In general
nivelurile plasmatice ale cortizolului revin la normal la 2-3 zile
dupa ce apare supresia si este intrerupta aplicarea topicului.
In sindromul Cushing iatrogen nivelul cortizolului plasmatic
este scazut, datorita faptului ca glucocorticoizii fluorinati
determina scaderea productiei de ACTH de catre hipofiza si
scaderea consecutiva a cortizolului plasmatic.
Efectele sistemice au fost raportate in general la folosirea a
peste 100 g/saptamana dermatocorticoizi potenti si superpotenti
(crema emolienta cu dezoximetazona, clobetazol propionat).
Tahifilaxia apare in ceea ce priveste efectul vasoconstrictor si
depresia sintezei ADN.
Aparitia de recurente la intreruperea tratamentului.
Remisiunile induse de steroizi sunt substantial mai reduse
decat cele obtinute cu cignolin sau gudroane.
 Reactii adverse locale sunt:
 Acneea.Tratamentul prelungit cu
dermatocorticoizi poate determina acnee
caracterizata prin valuri eruptive de pustule
intens inflamatorii in buchete si comedoane. Spre
deosebire de acneea vulgara, multe leziuni sunt
in acelasi stadiu de evolutie. De obicei cicatricile
sunt rare; s-ar parea ca steroidul topic ce
determina eruptia acneiforma previne formarea
cicatricilor prin proprietati antiinflamatorii.
 Dermatita periorala. Incidenta ei a crescut mult
in ultimii ani datorita folosirii dermatocorticoizilor
potenti
 Rozacee. In cazul pacientilor care au rozacee
tratati pentru psoriazis, initial sunt reduse
pustulele si senzatia de arsura, apoi apare
rebound sever
  Striae si atrofii. Se pare ca mecanismul atrofiei
steroidice consta in inhibitia sintezei colagenului
de catre fibroblasti. Sunt mai frecvente in zonele
de transpiratie si ocluzie.
 Purpura. Apare mai frecvent la pacienti varstnici,
in zone in care tegumentul este deja subtiat.
 Glaucom. Steroizii topici potenti nu trebuie
folositi la nivelul pleoapelor sau altundeva pe
fata.
 Infectii fungice, bacteriene. Apar mai ales in cazul
folosirii unguentelor cu steroizi.
 Dermatita alergica de contact. Alergenul este fie
insusi steroidul, fie un component al vehiculului.
Sunt necesare patch-teste la steroid si la toate
ingredientele vehiculului. La subiectii sensibilizati
la corticoid, injectiile cu prednison sau ACTH vor
declansa generalizarea dermatitei.
1.11) Tratamentul cu ultraviolete –cu precautie in
eritrodermia psoriazica
A) Fotochemoterapia (PUVA)
Folosirea psoralenului pe cale sistemica plus UVA in
tratamentul psoriazisului a fost introdusa in 1974 de Parrish si
colaboratorii. Eficienta PUVA in vindecarea psoriazisului este
acum confirmata de studii clinice efectuate in SUA si Europa.
Tratamentul consta in ingestia orala a unui fotosensibilizator
puternic cum ar fi 8-metoxi-psoralen (8-MPO) sau tri-metoxi-
psoralen in doza constanta (0,6-0,8 mg/kg corp) si doze
variabile de UVA, variind in functie de sensibilitatea pacientului.
La aproximativ doua ore dupa ingestia de psoralen se expune
la UVA, de obicei la doza de 1j/cm2, crescandu-se corespunzator
tipului de piele. Doza de UVA este crescuta la niveluri
suberitematoase, in general de la 0,5 la 1,5j/cm2. Doza de UVA
pentru un anumit tratament nu trebuie sa provoace eritem.
Tratamentele se fac de 2-3 ori pe saptamana sau chiar, in
cadrul unui protocol intensiv de patru ori pe saptamana.
La majoritatea pacientilor, vindecarea apare dupa 19-25 de
sedinte de tratament si cantitatea de UVA necesara este intre
100 si 245j/cm2. PUVA produce o pigmentare rapida a pielii
facand necesara cresterea dozei.
Supradoza produce o reactie de tip arsura solara, care apare
in mod caracteristic mai tarziu decat cea produsa de UVB; apare
la 24-48 de ore dupa tratament.
 Administrarea unor doze mai mici de psoralen sau UVA, ca si
tratamentul prelungit, pot sugera un psoriazis rezistent sau pot
duce la recaderi la pacientii sub tratament.
Psoralenii cum ar fi 8-MOP interfera cu ADN-ul. Cu energia
UVA psoralenii se leaga de covalent de acizii nucleici din lanturile
ADN-ului dublu catenar. Formarea acestor legaturi bifunctionale
duce la fotoinhibitia ireversibila a sintezei de ADN si a mitozei.
Se crede ca aceasta reactie este importanta pentru epidermul
psoriazic hiperproliferativ.
Deoarece prezenta legaturilor intercatenare nu a fost inca
dovedita, vor trebui luate in considerare si alte mecanisme.
Deoarece PUVA este eficienta intr-o varietate de dermatoze
dintre care unele nu au legaturi cu hiperproliferarea, probabil ca
exista mai multe mecanisme de actiune.
Studii au aratat ca cele mai profunde modificari morfologice
la nivelul keratinocitelor sunt induse de UVA. Este cunoscut
faptul ca iradierea UVA induce peroxidarea lipidelor si
deprecierea activitatii enzimelor sistemului oxidant in culturi de
keratinocite umane.
Concluziile unor studii au demonstrat ca:
 iradierea UVA a keratinocitelor conduce la
modificari morfologice profunde, scaderea
viabilitatii si proliferarii celulare, cresterea
apoptozei;
 marimea modificarilor acestor parametrii
sugereaza modificari genetice in psoriazis
 totusi, keratinocitele in psoriazis par a fi mai
rezistente la actiunea UVA decat keratinocitele
normale
Efectele adverse si consecintele supradozajului
Acestea includ greata, ameteala si dureri de cap.
Aproxinmativ 95% din acest medicament se excreta prin rinichi
in primele 8 ore. In acest timp, sensibilitatea cutanata la UV
creste considerabil.
Ar trebui luate masuri pentru protectia solara in primele 8-12
ore dupa ingestia de psoralen. Pentru protectia ochilor trebuie
purtati ochelari din plastic cu ecran UV in primele 24 de ore dupa
ingestia psoralenului. Inauntru, in special la lumina fluorescenta
puternica, se recomanda acelasi tip de protectie a ochilor.
Molecula de psoralen atinge concentratii ridicate in piele la 2-
3 ore dupa ingestia orala; concentratia scade incet in
urmatoarele 8 ore. In timpul zilei de tratament se evita
expunerea la soare prin purtarea de haine protectoare, plus alte
precautii. Deoarece psoralenul se depozitaeza si in cristalin se
vor face examinari oftalmologice anual.
Efectele adverse pe termen lung au o importanta
considerabila si pot impune restrictionarea PUVA la pacientii cu
psoriazis sever si generalizat, incluzand eritrodermia, de multe
ori PUVA, fiind considerata o contraindicatie in acest caz.
Un efect advers precoce important este pruritul care poate fi
ameliorat prin folosirea locala de emoliente sau glucocorticoizi cu
potenta joasa.
Ca sechele tardive ar fi afectarea actinica tegumentara de
lunga durata, cum ar fi elastoza solara, piele uscata si ridata,
hiper si hipopigmentare.
Pistruii aparuti in urma tratamentului cu PUVA, care pot
persista cativa ani, reprezinta un risc potential de a dezvolta
cancer.
Stern si colaboratorii au analizat 13800 de pacienti care au
primit terapie PUVAsi care au fost urmariti timp de 5-7 ani; in
acest grup s-a gasit o frecventa crescuta, dependenta de doza, a
carcinomului scuamos.
Pacientii care au primit doze mari de PUVA au avut o
incidenta de 12,8 ori mai mare a carcinomului scuamos genital
decat pacientii expusi la doze mai mici de PUVA. Aceste date
sunt independente de pigmentarea tegumentara, terapia cu
gudron sau iradierea in antecedente.
Riscul de melanom malign e crescut in special la cei cu mai
mult de 250 de sedinte.
Continuarea tratamentului fotochimioterapic va conduce,
inevitabil, la o accentuare a modificarilor pigmentare, ceea ce,
din punct de vedere estetic, poate deveni destul de dezagreabila
pentru un pacient cu psoriazis care este nevoit si asa sa suporte,
poate de foarte multi ani, o boala cu implicatii socio-profesionale
si afective importante.
Din punctul de vedere al clinicianului, este mai importanta
cresterea posibila a riscului carcinogenic, care este, la randul lui,
dependent de numarul total de expuneri si/sau D.E. cumulativa.
Din acest punct de vedere, parerile autorilor sunt impartite.
In pofida aspectului histologic atipic, lentiginele PUVA induse nu
par sa fie precursoarele unui melanom malign; absenta
lentiginelor poate fi chiar un indicator util pentru un risc de
malignitate scazut.
Abel si col. au detectat prezenta de atipii melanocitare atat in
PUVA lentigine, cat si in pielea expusa cronic la PUVA, sugerand
ca ambele situsuri pot prezenta un potential risc de aparitie a
unor complicatii la stimularea melanocitara repetata. S-a
demonstrat ca atipiile melanocitare pot persista 1 pana la 7 ani
si chiar mai mult dupa intreruperea fotochimioterapiei.

Contraindicatii:

 afectare renala

 afectare hepatica

 boli cardiace severe

 boli fotoagravate

 lupus eritematos

 porfirie cutanata

 cancere de piele

 cataracta

 sarcina, copii

 istoric familial de alergie la ultraviolete

 antecedente de radioterapie ionizanta

 arsenic

B) Baile PUVA
Un alt mod de administrare al fotosensibilizatorului (8-MOP
sau 5-MOP) este reprezentat de adaugarea acestor compusi la
apa de baie, prima oara descrisa de Fisher si Alsins in 1976.
Avantajele majore ala bailor PUVA sunt reprezentate de lipsa
efectelor sistemice cum ar fi cele gastrointestinle (greata este
prezenta la aproximativ 13% din pacientii care iau 8-MOP pe
cale orala) si de scaderea dozei totale de UV la un sfert din cea
necesara pentru a obtine rezultatele terapeutice similare
tratamentului conventional cu PUVA, reducandu-se astfel riscul
de cancer tegumentar.
Mai mult, eritemul este mai putin frecvent si protectia cu
ochelari de soare nu este necesara.
Studii experimentale au aratat ca baile PUVA reduc
proliferarea keratinocitara si suprima activitatea celulelor T
lezionale. Pentru a reduce costurile unor cantitati mari de lichid
ce contine 8-MOP necesara cand se foloseste baia PUVA (volum
de 150-200l), s-a propus recent utilizarea foliilor de polietilena
cu rezultate terapeutice similare cu cele conventionale.
C) Balneofototerapia
Empiric, se stie ca prin combinarea bailor in apa sarata cu
expunerea la soare se obtine un tratament eficient in psoriazis.
Din studii efectuate in Marea Moarta reiese ca apa hipersalina
(peste 20% sare) impreuna cu UVB este foarte eficace.
Popularitatea acestei strategii, numita balneofototerapie
creste in Europa, unde baile in apa sarata impreuna cu UVB se
folosesc in centrele pentru tratamentul psoriazisului.
Un posibil mecanism al bailor in apa sarata concentrata este
indepartarea mediatorilor peptidici biologic activi si a enzimelor,
cum ar fi elastaza leucocitara umana din pielea inflamata.
D) Terapia cu UVB selective
Tratamentul cu UVB cu lungime de unda scurta, cunoscuta
sub numele de fototerapie UVB selectiva-FUS, poate fi efectuat
in monoterapie sau de preferat in combinatie cu tratamentele
locale, dar eficacitatea lui e mai ridicata in psoriazisul gutat si in
cel tip placa.
Introducerea unei surse UVB emitand doar cu 311 nm poate
fi avantajoasa in reducerea efectelor adverse.
2) Tratamentul sistemic

Tratamentul sistemic este obligatoriu in formele de psoriazis

grav, implicit in eritrodermie in faza activa de boala sau cu
evolutie rapida dupa terapii locale, incuzand UV, de aceea,
agentii imunosupresori utilizati nu trebuie corelati cu lumina
ultravioleta, pentru a nu creste riscul de cancer tegumentar.
Tratamentul sistemic trebuie monitorizat cu atentie si trebuie
sa tina seama de o serie de factori:
 posibilitatea unei etiologii medicamentoase a
eritrodermiei impune ca prima masura
intreruperea oricarei medicatii care nu este
indispensabila pentru pacient
 reechilibrarea hidroelectrolitica si metabolica
(proteine) - se va face de preferinta per os,
deoarece abordarea venoasa poate constitui o
poarta de intrare a germenilor, acestia colonizand
deja tegumentul lezat. Daca este totusi nevoie de
perfuzie, aceasta va fi efectuata discontinuu
 odata aparute, se vor corecta de urgenta
insuficienta renala functionala (perfuzii cu NaCl,
 albumine si/sau macromolecule) si
decompensarea cardiaca (tonicardiace)
 in cazul aparitiei suprainfectiilor microbiene se
administreaza antibiotice pe cale generala. Unii
autori propun de la inceput (inaintea aparitiei
oricaror semne de suprainfectie) antibioterapia,
cu atat mai mult cu cat etiologia eritrodermiei
poate fi de cauza infectioasa;
 antihistaminicele, sedativele si anxioliticele sunt
utilizate in cazuri cu prurit intens
 corticoterapia sistemica nu se utilizeaza in
eritrodermia de etiologie infectioasa si psoriazica,
fiind limitata la cazuri selectate de psoriazis
refractar. Desi se poate obtine o ameliorare
tranzitorie, aceasta este urmata aproape
intodeauna de o recadere de severitate mai mare
decat inaintea terapiei. Dupa intreruperea
tratamentului se poate produce si transformarea
psoriazisului vulgar in psoriazis pustular
generalizat.
Psoriazisul eritrodermic si pemfigusul bulos se trateaza cu
succes cu acitretin si azatriopina, evitand folosirea
corticosteroizilor sistemici.
Metotrexatul este si el de mare ajutor atat in eritrodermie cat
si in psoriazisul pustulos generalizat.
Jonh Berth-Jones recomanda mai multe linii terapeutice in cazul eritrodermiei in
general:
Prima linie Repaus la pat
Emoliente
A doua linie PUVA(+/-), dupa disparitia eritemului
Corticosteroizi topici (+/-)
Corticoterapie sistemica (+/-)
A treia linie Ciclosporina
Citotoxice/antimetaboliti
Retinoizi sistemici
Fotochemoterapie extracorporala

Spitalizarea la pat si odihna sunt prima masura de

tratament, impreuna cu aplicatiile topice.
Datorita sepsisului si socului ce apar ca o complicatie a
eritrodermiei psoriazice, este necesara monitorizarea
temperaturii, a tensiunii arteriale, diurezei si greutatii, in functie
de severitatea eritrodermiei.
 Dupa ce eritemul a disparut cu agenti topici sau sistemici,
pacientul poate fi mutat pe fototerapie.
Daca fie nu sunt eficienti sau nu pot fi folositi, se incearca a
treia linie terapeutica.
De exemplu in mod surprinzator, au fost raportate cazuri de
imbunatatire a simptomatologiei cu 6-tioguanina, micofenolat de
mofetil, azatioprina si hidroxiuree.
Un alt studiu confera informatii despre liniile de tratament in functie de
lotul studiat.
Lin Emoliente D
ia +/- D
1 Corticosteroi
zi topici
Lin Retinoizi B
ia
2
Ciclosporina B
MTX B
Lin Terapie D
ia combinata
3 6-tioguanina E
Micofenolat E
mofetil
Hidroxiuree E
Azatioprina E
Carbamaze E
pina
D =serii cu mai putin de 5 subiecti
E=cazuri surprinzatoare
B=studiu pe mai mult de 20 de subiecti
2.1) Metotrexatul
Metotrexatul a fost introdus ca agent antipsoriazic in 1958.
Este folosit pe scara larga in terapia sistemica in formele severe
de psoriazis, fiind foarte benefic in forma pustulara a bolii si este
medicamentul de electie si in artrita psoriazica.
Mod de actiune
Actioneaza prin inhibarea dihidrofolat-reductazei, prevenind
reducerea dihidrofolatului la tetrahidrofolat si avand ca rezultat
scaderea sintezei de purine si consecutiv de ADN.
Initial se credea ca actioneaza pe keratinocitele bazale cu
rata de diviziune crescuta din leziunea psoriazica. Grupul lui
Weinstein a demonstrat recent ca celulele limfoide proliferative
din leziunile psoriazice sunt de peste 1000 de ori mai sensibile la
efectul citotoxic al MTX decat keratinocitele umane primare.
 De altfel, MTX exercita efecte antiinflamatorii mediate prin
acumularea intracelulara de 5-aminoimidazol-4-carboxiamid-
ribonucleotida (AICAR), drept urmare crescand eliberarea de
adenozina.
Adenozina exercita efecte antiinflamatorii, in principal pe
neutrofile, la care a fost demonstrata o inhibitie a adeziunii si a
producerii de radicali de oxigen.
Aceste noi date pot explica cel putin in parte efectele
antiinflamatorii ale MTX.
 Indicatii
Psoriazisul pustular si artrita psoriazica sunt cel mai frecvent
tratate cu MTX. In psoriazisul vulgar, MTX este mai putin
eficient.
Poate fi combinat cu compusi locali pentru a obtine
vindecarea leziunilor.
MTX oral se incepe cu 15mg/saptamana si se cresta treptat la
30mg/saptamana, dand rezultate in cateva saptamani.
Doza uzuala de MTX este de 10-25mg o data pe saptamana.
Modul cel mai potrivit de administrare este intravenos (iv) sau
intramuscular (im) pentru a obtine eficacitate maxima. MTX
poate fi administrat oral folosid o schema in care se dau 5mg/12
ore pe o perioada de 36 ore.
Aceasta poate fi la fel de eficienta ca tratamentul cu doza
parenterala o data pe saptamana. Doza saptamanala nu trebuie
sa depaseasca 50mg.
Exista regimuri alternative: po 2,5mg la fiecare 12 ore pentru
3 doze sau la fiecare 8 ore pentru 4 doze in fiecare saptamana
(fara a depasi 30mg/saptamana), sau po 2,5mg/zi timp de 5
zile, apoi pauza de 2 zile (fara a depasi doza de 6,65mg/zi).
Dupa observarea efectelor benefice se va reduce doza la cel
mai mic nivel posibil iar pauzele intre doze vor fi mai lungi.
Un studiu a demonstrat ca in tratamentul eritrodermiei
psoriazice este utilizata cu succes terapia combinata PUVA cu
MTX, la fel si in psoriazisul pustular, certificand ca doza anuala
de MTX poate fi redusa la 50% prin adaugarea de PUVA.
Este dificil sa distingi arsurile provocate de PUVA de cele ale
eritrodermiei psoriazice, dar in ciuda acestui lucru, unii pacienti
sunt tratati cu succes cu PUVA.
 Efecte adverse
Cele mai comune sunt greata, anorexia, oboseala, durerile de
cap si alopecia. Aparitia leucopeniei si trombocitopeniei indica o
disfunctie severa a maduvei osoase si poate fi semn de
supradozaj. In acest caz trebuie sa se administreze acid folinic
(25mg de leucovorin intramuscular), preferabil in primele 4 ore.
 In caz de disfunctie renala, leucovorinul se administreaza
repetat pana cand se imbunatateste functia renala.
Pentru ca MTX este excretat prin rinichi, pacientii cu
antecedente de disfunctii renale nu trebuie tratati cu MTX pentru
a evita toxicitatea renala crescuta.
Un efect advers rar, dar amenintator de viata este pneumonia
interstitiala acuta, care este considerata o reactie de
hipersensibilizare.
O problema a tratamentului o constitue hepatotoxicitatea.
Pacientii cu antecedente de boala hepatica sau abuz de alcool
trebuie exclusi de la tratament.
Riscul de a dezvolta fibroza sau ciroza hepatica creste odata
cu doza cumulativa de MTX. Peste o doza cumulativa de 1,5g
trebuie monitorizate modificarile hepatocelulare.
Alte reactii adverse sunt: enterita hemoragica, ulceratii sau
perforatii intestinale, acnee, echimoze, hematemeza, melena,
hiperpigmentare, diabet. Administrarea intrarectala poate
determina arahnoidita chimica, pareze tranzitorii sau convulsii.
Expunerea concomitenta la razele soarelui poate agrava
psoriazisul si de aceea trebuie evitata.
 Controlul terapiei cu MTX
Masurarea de rutina a parametrilor hematologici, ca si functia
hepatica si renala trebuie efectuate la pacientii tratati cu MTX .
Un studiu recent arata ca masurarea aminopeptidului
procolagenic de tip III este de valoare in detectarea leziunilor
hepatice si poate reduce nevoia de a efectua biopsie hepatica la
acesti pacienti.
Aceeasi autori au gasit ca riscul modificarilor structurale
hepatice induse de aceasta terapie este destul de scazuta.
Pe de alta parte, compararea susceptibilitatii de a dezvolta
modificari celulare hepatice la pacientii cu artrita reumatoida si
psoriazis, a aratat un risc mai mare la pacientii cu psoriazis, din
motive necunoscute inca.
Protocoalele dermatologice pentru utilizarea MTX recomanda
inca biopsie hepatica dupa o doza cumulativa de MTX de 1,5g si
dupa aceea in intervalul 1-5g.
2.2) Ciclosporina
Ciclosporina este un peptid ciclic produs de un fung alterat.
Este un agent imunosupresor folosit pe scara larga pentru
prevenirea rejectului de grefe.
Dupa descoperirea ca ciclosporina amelioreaza psoriazisul,
numeroase studii au confirmat efectul sau puternic antipsoriazic.
 Mod de actiune
 Dupa patrunderea in celula, ciclosporina se leaga de
ciclofilina, care face parte din familia imunofilinelor.
Complexul ciclosporina-ciclofilina se leaga de fosfataz-
calcineurina, blocandu-i capacitatea defosforilarii componentei
citosolice a factorului de transcriptie NF-AT (factor nuclear al
celulelor T activate).
Aceasta provoaca o translocatie eronata a componentei NF-
AT in nucleu. Componenta nucleara a NF-AT este necesara
pentru amplificarea transcrierii genei pentru IL-2.
Alte efecte farmacologice ale ciclosporinei care ar putea fi
importante in psoriazis sunt inhibarea capacitatii celulelor
Langerhans de prezentare a antigenului si functiilor mastocitelor
(degranularea si producerea de citokine).
 Indicatii
Ciclosporina este eficienta la aproximativ 70% din pacientii cu
psoriazis cronic sever cand se folosesc doze reduse (sub
5mg/kgc/zi).
Vindecarea leziunilor necesita catave saptamani de terapie
care trebuie mentinuta continuu.
Ameliorarea leziunilor unghiale, ca si a manifestarilor de
artrita psoriazica asociata, are loc dupa o terapie de lunga
durata.
Terapia cu ciclosporina se recomanda si in administrarea pe
termen scurt intermitent, medicamentul fiind intrerupt cand se
observa o ameliorare majora, sau ca tratament continuu pe
termen lung in cazuri refractare.
 Studiul Italiano Multicentrica
Acest studiu a demonstrat ca din 33 de pacienti cu
eritrodermie psoriazica tratati cu ciclosporina 5mg/zi, 67% au
prezentat remisiune completa in 2-4 luni si 27%, o imbunatatire
substantiala.
Ciclosporina, in doza de 4-5mg/zi determina o imbunatatire
rapida o eritrodermiei psoriazice.
Terapia combinata cum ar fi MTX si ciclosporina in doze mici
poate fi eficienta.
Initial se incepe cu 1,25mg/kg de 2 ori pe zi po timp de 4
saptamani.
Daca nu se observa ameliorare, se creste doza la intervale de
2 saptamani. In functie de raspunsul pacientului se pot mari
dozele cu 0,5mg/kg/zi pana la maximum 4-5mg/kg/zi. Se
intrerupe tratamentul dupa 6 saptamani de 4mh/kg/zi daca nu
apar rezultate.
 Daca se obtin rezultate favorabile, se scade doza la
2,5mg/kg/zi si chiar mai putin. Pentru controlul efectelor
adverse se scade oricand doza cu 25% sau chiar cu 50%.
Acum se recomanda folosire unui medicament cunoscut sub
numele de Neoral, avand o biodisponibilitate mai buna.
 Efectele adverse
Acestea depind de doza si printre ele se numara alterarea
functiei renale,reversibila la intreruperea tratamentului, HTA,
cresterea colesterolului si a trigliceridelor serice.
Clinic mai pot aparea hipertricoza, hiperplazie gingivala,
tremor si fatigabilitate.
 Contraindicatii
Nu se administreaza in psoriazis cu disfunctie hepatica, HTA,
tumori maligne. Se evita folosirea diureticelor ce economisesc
potasiul.
 Monitorizarea tratamentului
Se face prin masurarea TA si a creatininei serice pentru
detectarea alterarii functiei renale.
Daca nivelul de creatinina serica creste cu mai mult de 30%
din nivelul bazal, doza de ciclosporina se va reduce. Daca nivelul
de creatinina se mentine crescut, se va intrerupe tratamentul.
2.3) Retinoizii
La adulti, retinoizii oral sunt printre tratamentele cele mai
sigure, dar nu sunt atat de eficace precum ciclosporina sau MTX.
Acitretinul se poate incepe in doza de 25mg/zi, crescuta pana
la 50mg/zi sau mai mult.
Etretinatul
Este derivat de vitamina A,fiind primul retinoid folosit de
rutina in terapia psoriazisului.
Acitretina
Este un metabolit al etretinatului cu aceeasi eficienta ce este
acum folosit in multe tari. Datorita timpului de injumatatire de
2-3 zile, fata de al etretinatului de aproximativ 100 de zile si
datorita riscului sau teratogen demonstrat la feme, acitretina, a
luat locul etretinatului, utilizarea acestuia scazand considerabil.
Acitretina, avand timpul de injumatatire scurt, previne astfel
acumularea in tesuturi. Totusi s-a dovedit ca o parte de
acitretina este reesterificata in vivo la izoacitretina si etretinat.
Asadar, restrictiile folosirii acitretinei la femei de varsta fertila
sunt aceleasi cu cele ale etretinetului.
Tazarotene oral
Conform rezultatelor comunicate cu ocazia celei de-a 62-a
Reuniuni a Academiei Americane de Dermatologie, in urma unor
studii de faza III cu peste 700 de pacienti, tazarotene oral s-a
aratat eficient in tratamentul psoriazisului moderat si sever, in
administrare timp de cel putin 12 saptamani pana la 1 an. In
afara eficientei pe parcursul tratamentului, cu ameliorari
obtinute incepand din a doua saptamana de administrare, si
asigurarea unei remisiuni multumitoare dupa incetarea
tratamentului (cel putin 12 saptamani), principalul avantaj se
pare ca il constituie prezenta mai redusa a efectelor adverse
comparativ cu alti retinoizi orali.
Acest lucru se refera in primul rand la gradul mic de
modificare a lipidogramei, a afectarii hepatice si a fenomenelor
greu de tolerat, cum ar fi alopecia si modificarile unghiale.
De asemenea, spre deosebire de Acitretin, este eliminat din
organism dupa numai o luna de la incetarea tratamentului (fata
de 3 ani Acitretin), necesitand contraceptie pe perioada mai
scurta.
Un alt avantaj il constituie administrarea orala in doza fixa
(4,5 mg pe zi la adulti).
 Mecanism de actiune al retinoizilor
Retinoizii controleaza cresterea si diferentierea
keratinocitelor, ameliorand hiperproliferarea din psoriazis. Dupa
strabaterea membranei celulare, retinoizii formeaza complexe cu
proteinele citozolice, care dupa translocatia in nucleu regleaza
transcrierea genica.
Retinoizii exercita deasemenea efecte antiinflamatorii cum ar
fi inhibarea functiilor neutrofilelor.
In eritrodermia psoriazica, acitretina se administraza in doze
de 0,3-0,5mg/kgc/zi, care se cresc la interval de 3-4 saptamani
pana la 0,75mg/kgc/zi. Tratamentul dureaza cel putin 3-4 luni.
 Efecte adverse
Efectele adverse ale terapiei cu etetrinat sau acitretina depind
de doza.
Cele mai importante sunt cheilita , sindromul sicca, pruritul
generalizat, uscaciunea pielii si pierderea stratului cornos la
nivelul palmelor si talpilor, ducand la inflamatie si durere in
aceste zone.
Mai pot aparea pierderea parului, dureri musculare si
articulare si simptome gastro-intestinale.
In timpul tratamentului sistemic cu retinoizi apare frecvent
cresterea lipidelor serice, in special la pacientii dislipidemici, cu
obezitate, diabet, care fumeaza sau consuma alcool.
Pot creste de asemenea transaminazele si LDH-ul.
O problema majora in folosirea retinoizilor pe cale sistemica
este potentialul lor teratogen.
 Deoarece acitretina este remetabolizata in compusi cu timp
de injumatatire lung, folosirea este limitata la femeile si barbatii
nefertili.
 Monitorizarea tratamentului
Functia renala si hapatica, glicemia si lipidele serice se
monitorizeaza initial la interval de 3 saptamani si apoi la fiecare
2 luni. Se administreaza tratament pentru uscaciunea pielii si a
mucoaselor.

Cand acitretina se administreaza la femei fertile este

necesara contraceptia in timpul terapiei si timp de 2 ani dupa
intreruperea tratamentului.
2.4) .Esterii acidului fumaric
Tratamentul cu un amestec de esteri ai acidului fumaric este
folosit in psoriazisul sever, in special in Germania, de multi ani.
 Mod de actiune
Derivatii acidului fumaric exercita efecte imunosupresore si
antiproliferative. Proliferarea keratinocitelor este inhibata de
fumarat, efect mediat probabil de mobilizarea calciului
intracelular.
S-a dovedit inhibarea de catre metil fumarat a expresiei
ICAM1 keratinocitare indusa de TNFalfa.
Recent s-a aratat ca monometil fumaratul ar stimula
eliberarea de IL-4 si IL-5 din celulele Th2, fara sa interfere cu
producerea de citochine Th1 (IL-2 si IFNgama).
Fumaratul produce o scadere a infiltratului inflamator dn
leziunea psoriazica. La pacientii tratati cu fumarat apare
leucopenie cu limfopenie.
 Indicatii
Folosit in forme severe de psoriazis, dar experienta este
limitata in eritrodermie si artrita psoriazica.
Se foloseste un algoritm de tratament care incepe cu o
formula de potenta joasa si se creste saptamanal, timp de 3
saptamani.
Apoi tratamentul continua cu o formula de potenta normala,
care se creste saptamanal pana la 1,29g/zi.
Dozele sunt adaptate individual si pot fi reduse la pacientii
susceptibili.
 Efecte adverse
Cele mai frecvente sunt simptomele gastro-intestinale si
puseele de caldura (rush si cefalee).
 Cele digestive variaza de la greata la diaree foarte severa,
fiind corelete cu doza si cateodata limiteaza folosirea
medicamentului.
Leucocitopenia este frecvent asociata cu terapia cu fumarat.
De asemenea, poate aparea o crestere a eozinofilelor. In unele
cazuri s-a observat si o alterare a functiei renale.
 Monitorizarea terapiei
Se monitorizeaza parametrii hematologici, in particular
leucocitele si se evalueaza functia renala, enzimele hepatice si
electrolitii.
2.5) Glucocrticoizii sistemici
Eritrodermia psoriazica va raspunde rapid la corticosteroizi
orali, dar retragerea lor din terapie va duce la o decompensare
mai mare, in consecinta, acest tratament este de evitat la acesti
pacienti.
2.6) Carbamazepina
Exista cazuri incredibile in care carbamazepina a eradicat
eritrodermia psoriazica.
La pacientii HIV-1 cu eritrodermie psoriazica, terapia cea mai
eficienta este cu carbamazepina 200-400 mg/zi, dar exista riscul
reaparitiei eritrodermiei la intreruperea tratamentului.
2.7) Micofenolat mofetil
Se bsoarbe rapid dupa administrare orala si este hidrolizat la
acid micofenolis activ (MPA). MPA are efecte citostatice puternice
asupra limfocitelor. Inhiba raspunsurile proliferativea ale
limfocitelor B si T atat prin stimulare mitogenica cat si prin cea
allospecifica. MPA inhiba de asemenea formarea LB.
Au fost raportate cazuri de eritrodermie in care terapia cu
Cellcept a adus la ameliorarea bolii.
2.8) Hidroxiureea
Medicamentul activ este un radical liber nitroxid ce inhiba
selectiv sinteza ADN. Pana in prezent nu se stie daca efectele ei
asupra psoriazisului sunt datorita inhibarii diviziunii active a
keratinocitelor sau asupra proliferarii celulelor limfoide.
Supresia reversibila a maduvei osoase este un efect
secundar comun, ceea ce necesita o monitorizare hematologica
permanenta.
Exista un studiu randomizat care compara pacientii tratati cu
hidroxiuree cu un lot placebo, ce arata ameliorarea psoriazisului
dupa 4 saptamani de terapie, efectele maxime fiind gasite dupa
6 saptamani.
Un studiu mai recent a aratat ca hidroxiureea produce o
ameliorare semnificativa la 60% din pacienti, dar nici unul nu a
inregistrat o remisiune de lunga durata.
 2.9) Terapia cu „biologice”
O noua clasa de medicamente, obtinute cu ajutorul tehnicilor
de recombinare ADN, ofera medicilor o alternativa de tratament
al cazurilor de psoriazis si artrita psoriazica ce nu raspund la
schemele terapeutice uzuale.
In SUA se apreciaza ca 30% din totalul celor 5,5 milioane de
persoane afectate de psoriazis sufera de forme moderat-severe,
in care au indicatie acesti noi agenti terapeutici.
Denumite imunomodulatori, modificatori ai raspunsului
biologic sau simplu „biologice”, noile medicamente blocheaza
selectiv si inhiba fie activitatea anormala a limfocitelor T, fie
raspunsul inflamator, proces care, in opinia oamenilor de stiinta
au un rol cheie in declansarea afectiunilor sus mentionate.
Cercetarile recente sugereaza ca noii agenti asigura
vindecarea leziunilor cutanate si reduc durerile si inflamatia
articulara, fara a induce supresia generalizata a sistemului imun.
Ca atare, se spera ca aceste medicamente vor fi mai sigure
pa termen lung fata de alti agenti terapeutici folositi actualmente
in tratamentul psoriazisului, desi potentialul lor imunosupresor
ramane totusi sub semnul intrebarii, iar costul ridicat pana la 26
000$ pe an pentru unii pacienti, s-ar putea sa limiteze utilizarea
lor.
Alefacept
In ianuarie 2003, alefacept a devenit primul imunomodulator
care a primit aprobarea Food and Drug Administration (FDA) de
a fi utilizat in tratamentul formelor moderat-severe de psoriazis.
Este o proteina de fuziune recombinata ce se leaga de
limfocitele T activate si de celulele NK, cu efecte
imunosupresoare. Aceasta interactiune are ca efect inhibarea
proliferarii si activarea memoriei limfocitelor T, cu inducerea
apoptozei celulelor T modificate patogen.
Raspunsul terapeutic se instaleaza lent (aproximativ 8-9
saptamani), dar dupa intreruperea terapiei persista pana la 8-17
luni. Se administreaza in doza de 15 mg/saptamana, doza unica
saptamanala, intramuscular.
Reactiile secunde raportate au fost: limfopenia, infectii severe
si limfoame, fapt pentru care se recomanda monitorizarea
numarul de limfocite CD4+ si evitarea tratamentelor
imunosupresive concomitente.
Efecte favorabile s-au obtinut prin asocierea la terapia cu
alefacept de UVB(6).
Efalizumab (Raptiva)
Este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 care se leaga de
limfocitele T, cu inhibarea activarii si migrarii acestora.
 Raspunsul terapeutic se instaleaza rapid (pana in 2
saptamani), cu persistenta efectelor benefice pana la 24 de luni.
Se administreaza initial 0,7 mg/kg, cu administrare ulterioara de
1 mg/kg, doza unica saptamanala, subcutanat.
Reactiile adverse raportate au fost: infectii, neoplazii si
trombocitopenie, fapt pentru care se recomanda monitorizarea
numarul de trombocite trimestrial, cu evitarea tratamentelor
imunosupresoare si a vaccinarilor.
Etanercept.
Este o proteina de fuziune anti-TNF-a si anti-TNF-b.
Studii efectuate pe bolnavii cu psoriazis au aratat ca nivelul
de TNF-a este crescut la nivelul placii psoriazice si in lichidul
sinovial al pacientilor cu artrita psoriazica; de asemenea, nivelul
TNF-a se coreleaza si cu severitatea bolii (nivel crescut in
formele severe de boala si nivel redus dupa tratament).
Raspunsul terapeutic este rapid (pana in 4 saptamani). Se
administreaza 50 mg/kg/ saptamana, in doza unica
saptamanala, subcutanat conform altor studii, 25 mg/kg de
2x/saptamana.
Dintre efectele secundare mai frecvent raportate sunt
reactiile la locul injectarii, infectii ale cailor respiratorii
superioare, cefalee, pancitopenie, neoplazii.
In cursul tratamentului pot aparea anticorpi antinucleari si
rareori demielinizari si insuficienta cardiaca, fapt pentru care se
recomanda evitarea tratamentului cu etanercept la pacientii cu
istoric personal sau familial de scleroza multipla sau cu
insuficienta cardiaca.
Se recomanda evitarea vaccinarilor cu virusuri vii atenuate pe
perioada terapiei cu etanercept. Administrarea asociata a
terapiei sistemice sau a fototerapiei nu a determinat toxicitate
suplimentara.
Alte indicatii terapeutice ale etanerceptului sunt: poliartrita
reumatoida, artrita psoriazica si spondilita anchilozanta.
Infliximab (Remicade)
Este un anticorp monoclonal himeric IgG1 care inhiba
activitatea TNF-a, blocand astfel activitatea citokinelor
inflamatorii.
Raspunsul la terapia cu infliximab se instaleaza rapid
(aproximativ 4 saptamani), cu persistenta efectelor benefice
pana la 6 luni.
Induce PASI 75 la 88% din pacienti in 12 saptamani.
Se administreaza 5 sau 10 mg/kg/saptamana, intravenos.
Reactiile adverse raportate au fost: infectii, reactivarea unei
tuberculoze latente, reactii la locul injectarii, cefalee, tulburari
gastro-intestinale, reactii anafilactice, neoplazii sau boli
limfoproliferative. Nu se recomanda vaccinarile pe perioada
terapiei cu infliximab.
Alte indicatii terapeutice ale infliximabului sunt: poliartrita
reumatoida in asociere cu metotrexat si boala Crohn.
Ultimele studii sugereaza ca dozele administrate la 8
saptamani dau rezultate pe termen lung mai bune decat cele „la
nevoie”. In saptamana 50, majoritatea pacientilor ce au primit 5
mg/kg in saptamana 8 au atins o imbunatatire a scorului de
severitate in psoriazis de 75%.
2.10) Perspective in tratamntul psoriazisului
Adalimumab (Humiral)
Este un anticorp monoclonal anti-TNF-a utilizat in tratamentul
poliartritei reumatoide asociat sau nu cu metotrexat. Se afla inca
in studiu pentru terapia psoriazisului si a artritei psoriazice.
De mentionat dintre reactiile adverse posibilitatea reactivarii
unei tuberculoze latente, fapt pentru care este obligatoriu o
testare prealabila la tuberculina.
Noile date despre Adalimumab in tratamentul artritei
psoriaice arata ca apar imbunatatiri in pielea psoriazica dupa
doar 24 saptamani de folosire. De altfel, medicamentul scade
agravarea leziunilor articulare demonstrate prin radiografii
seriate ale articulatiilor afectate.
Pimecrolimus.
Este un antiinflamator derivat de ascomycin macrolactam ce
determina inhibarea selectiva a producerii si eliberarii citokinelor
proinflamatorii, a mediatorilor celulelor T si a mastocitelor, cu
reducerea fenomenelor inflamatorii, a pruritului si normalizarea
modificarilor histopatologice aparute.
Modul principal de actiune a pimecrolimusului este prevenirea
activarii celulelor T. Prin legarea la o imunofilina
intracitoplasmatica, pimecrolimusul inhiba mobilizarea
calcineurinei blocand factorul nuclear de activare a limfocitelor T,
ce mediaza sinteza citokinelor, iar subsecvential, reduce
raspunsul inflamator al pielii.
Pimecrolimus crema 1% este utilizat in tratamentul
dermatitei atopice, fiind in studiu pentru tratamentul
psoriazisului.
De asemenea, se afla in studiu introducerea terapiei
sistemice cu pimecrolimus pentru formele moderate si severe de
psoriazis.
Maleat de rosiglitazone.
 Este tiazolidinediona, ce se administreaza per os si este
utilizat in tratamentul diabetului zaharat. In momentul de fata se
afla in studiu pentru tratamentul psoriazisului.
Utilizarea acestei substante permite reducerea proliferarii si
normalizarea diferentierii keratinocitelor la nivelul leziunilor
psoriazice. Efectele cele mai benefice s-au obtinut la pacientii ce
prezinta simultan DZ tip 2 si psoriazis.
Reactiile adverse intalnite sunt: edeme, scaderea
hematocritului, cresterea enzimelor hepatice, crestere in
greutate.
Denumirile acestor noi agenti terapeutici sugereaza structura
moleculara a fiecaruia.
Astfel, terminatia „mab” desemneaza anticorpi monoclonali.
Terminatia „ximab” este utilizata pentru anticorpii monoclonali
himerici, iar „zumab” este caracteristica pentru anticorpii
monoclonali umanizati.
Primii citati pot induce sinteza de anticorpi neutralizanti care
le reduc eficienta, ceea ce este mai putin probabil in cazul
anticorpilor monoclonali umanizati. Denumirile cu terminatia
„cept” indica fuziunea dintre un receptor si portiunea Fc a Ig
umane.
Cum noii agenti biologici actioneaza selectiv asupra
componentei celulare a raspunsului imun, se cansidera
improbabil ca ei sa fie grevati de riscul toxicitatii de organ, fapt
confirmat de studiile publicate pana acum, care nu au raportat
efecte adverse hepatice sau renale la pacientii cu psoriazis.
In plus, aceste medicamente nu sunt susceptibile de a induce
interactiuni medicamentoase semnificative, singura preocupare
fiind legata de potentialul lor imunosupresor.
Temerile legate de posibilul efect imunosupresor se reflecta
si in prospectul aprobat de FDA pentru alefacept, care include
advertismente asupra riscului de limfopenie, neoplazii si infectii
severe.
Din totalul celor 1357 de pacienti care au primit acest
medicament in cadrul studiilor clinice, s-au inregistrat 3 cazuri
de limfom. FDA i-a cerut producatorului medicamentului ca pana
in 2008 sa urmareasca incidenta neoplaziilor si a infectiilor
severe pe un lot de 5000 de pacienti.
Noile alternative terapeutice prin agenti biologici permit o
administrate mai indelungata cu raspuns clinic si terapeutic net
favorabil. Efectele benefice ale terapiei sunt monitorizate cel mai
bine prin PASI, BSA si utilizarea indicatorilor de calitate a vietii.
Pentru alegerea celei mai adecvate metode terapeutice cu
agenti biologici, trebuie avute in vedere costul terapiei,
eficacitatea, siguranta, tolerabilitatea medicamentului si
complianta bolnavului la tratament.
Toti acesti factori sunt influentati la randul lor de: frecventa
dozelor, calea de administrare, accesibilitatea la tratament,
timpul necesar pentru efectuarea tratamentului. Un alt criteriu
urmarit in timpul tratamentului cu agenti biologici este
imbunatatirea calitatii vietii bolnavului.
Noile alternative terapeutice cu agenti biologici se apropie
foarte mult de realizarea acestor deziderate terapeutice.
Cel mai important obiectiv in tratamentul psoriazisului este
identificarea antigenul specific responsabil de raspunsul imun
inflamator din cadrul bolii.
In prezent, se afla in studiu alte preparate cu efecte
imunomodulatoare, cu rezultate promitatoare pentru pacientii cu
psoriazis.
CNTO 1275
Este un nou medicament biologic injectabil ce inhiba
citockinele IL-12 si IL-23, studiat intr-un trial unde unii pacienti
primeau placebo, altii o doza pe zi sau 4 doze de CNTO1275,
astfel o parte primeau 200 mg/ saptamana sau 4 injectii de
100mg (400mg/saptamana).
In saptamana 12, la 75% din pacienti scorul de severitate
psoriazic s-a imbunatatit, ajungand la 52% pentru pacientii cu
50 mg, 59% pentru cei cu 100 mg, 67% pentru 200mg si de
81% pentru 400 mg.
Pacientii ce nu au raspuns complet au primit o doza
suplimentara in saptamana 16, iar pacientii din grupul placebo
au primit 100mg de CNTO 1275 in saptamana 20. La 52 de
saptamani, psoriazisul s-a imbunatatit, durata raspunsului s-a
prelungit, iar tratamentul a fost bine tolerat.
CC-10004
Este un antiinflamator oral in studiu folosit pentru formele
severe de psoriazis. Aproximativ 74% din pacienti au prezentat
o imbunatatire a simptomatologiei, iar 53% o scadere a afectarii
epidermale in psoriazis.
ISA 247
Este un agent antiinflamator ce a dus la o imbunatatire a
simptomatologiei pacientilor cu psoriazis inca din saptamana 12.
Acest raspuns s-a mentinut pana in saptamana 24, iar
tratamentul a fost bine tolerat.
2.11) Dieta in psoriazis
Rolul dietei in declansarea si exacerbarea puseelor de
psoriazis a fost mult discutat si este controversat.
 Totusi, in urma revizuirii studiilor din literatura de
specialitate, exista cateva concluzii interesante in ceea priveste
rolul dietei in psoriazis. Se pare ca postul prelungit, dieta
hipocalorica, dieta vegetariana si acizii grasi n-3 polinesaturati
din uleiul de peste ar avea efecte benefice.
Explicatia ar fi ca acest profil de alimentatie modifica
metabolismul acizilor grasi polinesaturati si influenteaza nivelul
eicosanoizilor, cu efect de suprimare a proceselor inflamatorii.
De asemenea, unii pacienti cu psoriazis prezinta
hipersensibilitate la gluten.
La pacientii cu niveluri crescute de anticorpi antigliadina Ig A
si/sau Ig G, simptomele de psoriazis s-au imbunatatit dupa o
dieta fara gluten.
Pe de alta parte, psoriazisul sever este asociat cu deficite nutritionale importante
din cauza pierderilor via hiperproliferare si descuamare cutanata, necesitand o
crestere a aportului de nutrienti si antioxidanti.

Politica de confidentialitate

Copyright © 2019 - Toate drepturile rezervate.

.com Toate documentele au caracter informativ cu scop educational.

Share to Google BookmarkShare to FacebookShare to TwitterShare to PrinteazaShare to Mai multe...

Psoremiss – tratamente speciale

psoriazis si acnee, Consultatii
boli dermatologice
Din anul 1997 suntem in Romania si tratam
psoriazis fara corticoizi!

Este important ca bolnavii sa nu

neglijeze boala si sa consulte un medic inca de la primele semne de manifestare a
psoriazisului, in faza incipienta fiind mult mai usor de tratat.

Diferitele forme de psoriazis – Inca de la inceput trebuie sa mentionam ca Psoriazis este o

afectiune cronica, dar care in mod normal nu apare pe piele decat din cand in cand. Rolul
tratametnului in aceasta boala este de a limita cat mai mult episoadele de aparitie a efectelor
bolii.

„Psoriazisul este o boala comuna a pielii pentru care, din pacate inca nu s-a gasit o
modalitate de vindecare completa. In practica, pentru majoritatea pacientilor care dezvolta
psoriazis nici o cauza evidenta nu poate fi detectata”, declara dna dr.Carmen Comanescu,
medic coordonator al Clinicilor Psoremiss din Romania.
Exista si anumite forme atipice ale bolii, insa in principiu, boala comporta trei stadii:
progresiv, de stationare si regresiv.

In prima instanta pielea se inroseste, iar in stadiul progresiv, culoarea petelor este foarte
luminoasa, iar pielea usor umflata si tare. In stadiul de stationare eruptia inceteaza, petele se
unesc si devin palide, iar in stadiul de regres eruptia dispare complet si se formeaza niste
mici pete intunecate in loc.

In urma studiilor de specialitate, de-a lungul anilor, s-au remarcat mai multe tipuri importante
de psoriazis: psoriazisul vulgar (psoriazis in placi) se caracterizeaza prin aparitia pe piele a
unor pete rosii, uneori proeminente, nedureroase, fara ca pacientul sa prezinte mancarimi.
Pe suprafata pielii sunt prezente niste scuame, care seamana cu matreata, dar sunt mai
mari, insa, prin indepartarea acestor scuame, apare sangerarea.

Denumirea de psoriazis gutat deriva din cuvantul latinesc care inseamna „picatura” (au
forma rotunda si dimensiuni de 0,5 cm) si de obicei se manifesta prin aparitia unor mici pete
rosii individuale care apar pe trunchi si pe membre. Aceasta forma de psoriazis are legatura,
in general, cu infectiile cu streptococci, dar nu in exclusivitate. Este a doua cea mai comuna
forma de psoriazis. Cel mai adesea, aceste pete apar pe piept si pe membre, insa pot erupe
si pe fata ori pe scalp.

In psoriazisul inversat (flexural), leziunile sunt situate la nivelul pliurilor, cum ar fi axila (zona
subratului) sau santul de sub sani, la sub brat si in pliurile pielii din jurul organelor genitale.
El apare ca zone rosii, fara a prezenta scuama obisnuita (crusta).

Psoriazisul articular apare de cele mai multe ori atunci cand boala de piele a evoluat deja
mai mult timp. Articulatiile cel mai des afectate sunt cele ale mainii si de la nivelul
genunchilor. Apar deformatii, deviatii, dureri, mai ales dimineata la trezire. La copilul mic, pot
aparea leziuni de psoriazis in zona in care se aplica scutecele. Apare inrosirea pielii si
descuamare.

Simptomele sunt destul de neplacute, creeaza complexe, nu se remediaza decat partial

dupa tratament, sunt foarte severe daca nu se aplica o terapie eficienta. La nivelul pielii sunt
afectate intai coatele, genunchii, apoi toracele. In general, pe fata nu apar aceste pete.

In cele din urma si cea mai acuta forma de psoriazis o prezinta psoriazisul eritrodermic.
Aceasta este cea mai rara si totodata, grava forma de psoriazis. Psoriazisul eritrodermic
arata ca o arsura grava si acopera suprafete mari din corp. Pielea se exfoliaza des, pe
portiuni foarte mari, acest proces fiind unul foarte dureros si necesitand adesea spitalizare.
Psoriazisul eritrodermic poate fi insotit de cel pustular sau poate aparea pe fondul netratarii
psoriazisului vulgar. Mai poate fi cauzat de arsuri solare, infectii, alcoolism, stres sau
intreruperea brusca a medicatiei pentru psoriazis.

Daca suferiti deja de aceasta boala sunteti familiarizat cu simptomele prezentate mai sus,
pentru cei care nu sunt familiarizati cu ea, cea mai comuna forma de psoriazis se manifesta
prin aparitia unor zone rosii si inflamate pe piele, acoperite cu formatiuni asemenatoare cu
niste crusite albe-argintii. Aceste cruste se maresc atat in dimensiune, cat si ca numar.

Cand indepartati crustele, apar cateva picaturi de sange. In principiu, ceea ce se intampla
este ca pielea se regenereaza prea repede. Pielea regenerata cu rapiditate in zona afectata
se transforma intr-o formatiune asemanatoare cu niste placi argintii. Urmatoarea intrebare
logica ar fi „Ce cauzeaza aparitia acestei afectiuni a pielii?” Se pare ca vina este data pe
celulele T ale corpului, ceea ce inseamna ca psoriazisul este rezultatul unei tulburari a
sistemului imunitar.

Celulele T au rolul de a protejeze corpul de infectii, insa in cazurile de psoriazis ele cauzeaza
inflamatii si reproducerea accelerata a celulelor pielii desi nu avem nici o infectie. Dupa felul
in care se comporta aceste celule s-ar parea ca vor sa vindece o leziune, una care de fapt
nu exista. Inca ramane necunoscut motivul pentru care celulele T sunt eliberate in derma;
ceea ce cunoastem cu siguranta este ca celulele normale de piele se maturizeaza in 28-30
de zile, dar in cazurile de psoriazis acest proces are loc in doar 3-6 zile.

O forma de psoriazis, pe care unii o considera

mai severa, este psoriazisul pustular.
Acesta se manifesta prin aparitia unor basici care nu sunt infectioase, numite pustule sterile.
Pielea din jurul acestei zone este rosie. Pana la urma, basicile se usuca si se inchid la
culoare, luand forma unei cruste.