Fișa de informații a pacientului – Anamneză investigație PET-CT

Numele pacientului _____________________________________ născut la data de

_________________

Stimată pacientă! Stimate pacient!

VĂ RUGĂM SĂ ANUNȚAȚI POSIBILITATEA SAU EXISTENȚA UNEI SARCINI

CUNOSCUTE ÎNAINTE DE ÎNCEPUTUL INVESTIGAȚIEI!

Ați fost transferat de către medicul dumneavoastră pentru o tomografie cu emisie pozitronică (PET) combinată
cu o tomografie computerizată (CT).

Pentru a evalua mai bine un risc potențial mai ridicat al unei intoleranțe față de substanța de contrast, vă rugăm
să răspundeți la următoarele întrebări prin bifare. Pentru eventuale întrebări suplimentare vă stăm, bineînțeles,
cu plăcere la dispoziție.

1. Ați efectuat deja una dintre următoarele investigații?

Radiografie a rinichilor (IVP/IVU)  DA  NU
Tomografie computerizată (CT) cu substanță de contrast  DA  NU
Venografie la nivelul picioarelor (flebografie)  DA  NU
Angiografie (Angiografie/Angiografie coronariană)  DA  NU

2. După administrarea agentului de contrast, ați manifestat vreodată:

Greață / Vărsături / Sufocare / Senzație de sugrumare  DA  NU
Atac de astm  DA  NU
Erupție cutanată  DA  NU
Crampe, pierderea cunoștinței  DA  NU
Frisoane  DA  NU
Dureri  DA  NU

3. Au fost depistate la dumneavoastră următoarele afecțiuni?

Alergii care necesită un tratament  DA  NU
Astm  DA  NU
Afecțiuni ale ficatului  DA  NU
Afecțiuni ale tiroidei  DA  NU
Diabet zaharat  DA  NU
Dacă da, ce medicamente luați pentru tratarea afecțiunilor menționate mai sus:
....................................................................................................................................................

4. SARCINĂ  DA  NU
Alăptați în prezent  DA  NU

Femei la vârsta fertilă – ziua ultimei sângerări menstruale:__________________

Am fost informată de căre medicii curanți, că investigația/tratamentul

căreia/căruia trebuie să mă supun poate duce la vătămarea fătului. Din acest motiv, declar în mod explicit și cu
răspundere legală, că la momentul investigației nu sunt gravidă.

1
□ Prin prezenta confirm, că am avut destul timp la dispoziție pentru predarea declarației de
consimțământ și că am înțeles conținutul discuției de informare. De asemenea declar că
am citit fișa de informații a pacientului - informația cu privire la investigație și că am înțeles
conținutul acesteia. La întrebările fișei de anamneză am răspuns în cunoștință de cauză.
□ Sunt de acord cu efectuarea investigației PET-CT propuse și cu eventuala administrare
intravenoasă a unei substanțe de contrast. La întrebările mele am primit răspunsuri
mulțumitoare.
□ Declar că datele mele de examinare pot să fie utilizate anonim în scopuri științifice sau
statistice, precum și în scopul prezentărilor profesionale.

___________________________________________ _________________________________
Semnătura pacientului/pacientei Numele și semnătura medicului

___________________________________________ _________________________________
Semnătura tutorelui legal Numele și semnătura RT
(pentru pacienți/paciente până la vârsta de 18 ani)

__________________
Data/ora

Anamneză examinare (NU trebuie completat de către pacient):

Dimensiune: Greutate:

Tumoare (histologie, stadiu):

Operații (privind tumoarea, când?):

Radiații (când, în mod deosebit când ultima oară?)

Terapie sistemică a tumorii: Chimioterapie, terapie hormonală, imunoterapie

(când, în mod deosebit când ultima oară?)

Diabet zaharat? Dacă da, ce tratament? Metformina? Stomacul gol?

Alergie KM? TSH? Creatinină?

Sarcină / alăptare excluse?

Glicemia: _______mg/dl Activitate aplicată, Tracer: _______Mbq Fază Uptake în min.: ________

Timpul injecției: ________ Seringă goală: _______MBq