Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Departamentul gastroenterologie

Fişa de Observaţie Clinică

Şef Catedră : Eugen Tcaciuc

Conducătorul grupei : conf. Univ. Lucia Cobîltean

Studentul examinator : Borta Aliona

Grupa : M 1406 , anul V

Facultatea : Medicina Generala

Chişinău 2018
 I. Date generale

Date de paşaport:
Numele şi prenumele : Gusevati Ecaterina Tudor
Vîrsta: 57 ani
Născut: 23.10.1961
Sex: feminin
Naţionalitatea: moldoveanca
Locul de trai: r. Falesti, satul Scumpia
Starea socială: căsătorita
Profesia : casnica
Data internării: 14.11.2018 , ora 11:49

Diagnostic:
 De trimitere : Ciroza ficatului
 La internare: Ciroza ficatului, alte si neprecizate
 Diagnosticul clinic : Ciroza hepatica de etiologie virala HCV , faza activa,
evolutie progresiva , compensata, scorul Child A (6p )
 Diagnostice secundare : Colecistita cronica acalculoasa, acutizare.

II. Date subiective

Acuze :
 Sindromul dolor- dureri cu sediu in hipocondrul drept ,cu caracter de jena dureroasa, uneori
iradiaza in umarul drept, intensitate redusa
 Sindromul dispeptic – balonari frecvente postpradiale, inapetenta, uneori greata si voma,
senzatie de amaraciune in gura.
 Sindromul asteno-vegetativ- astenie fizica , uneori -dereglari de somn

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):

Se considera bolnava din 2014 , cind a observant primar aparitia icterului cutanat , pruritului
cutanat , prezenta balonarilor , ametelii frecvente , se adreseaza la medicul de familie din satul
Scumpia, cu efectuarea analizelor la virusii hepatici. In urma analizelor efectuate se depisteaza Anti
HVC pozitiv.
In 2016 pacienta a urmat tratament antiviral cu Hepcinat LP, timp de 3 luni, in rezultat ARN HCV
negativ, peste 3 luni ARN HVC cu crestere.
In iulie 2017 a efectuat fibroscan :F4, S1, genotipul 1b
In 2017 pacienta urmeaza iarasi timp de 3 luni tratament antiviral cu Safosbuvir si Declatasvir , cu
efect pozitiv- aviremie
La data de 02.07.18-12.07.18 a fost internata in spitalul de boli infectioase cu diagnosticul: ciroza
hepatica virala HVC. Hipersplenism (alat 209., AST 12) la externare starea pacientei se
amelioreaza, a fost initiat tratament cu antiviral Simepriv timp de o luna pe care l-a anulat fara
motive.
Actual se interneaza in sectia hepatologie pentru precizarea diagnosticului si tratament ulterior.
Istoricul vieţii bolnavului ( anamnesis vitae ):
A crescut şi s-a dezvoltat conform virstei. Condiţiile de trai în copilărie au fost satisfacatoare.
Capacitatea de învăţătură - buna. Condiţiile de muncă au fost satisfacatoare- a lucrat timp de 30 ani
in calitate de contabil . Alimentaţie cantitativ suficientă si calitativa , biologic echilibrată.

Deprinderi dăunătoare: nu fumeaza, nu consuma alcool

Anamneza alergologică: neaga

Antecedente morbide, anamneza fiziologica şi ereditar.

Anamneza ereditară: mama a suferit de ciroza hepatica
Anamneza fiziologica: de 7 ani -menopauza.

Antecedente:
1990- apendectomie
2018- Bronsita cronica muco-purulenta – tratament cu antibiotice-amoxiclav, maxilac

III. Examenul obiectiv :

A. Date generale:
Starea generală a bolnavei- gravitate medie .
Tipul constituţional este hiperstenic.
Poziţia bolnavei este activa .
Conştiinţa este păstrată, clară,
expresia feţei – obişnuită.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Tegumentele: roz pale, uscate , pielea -elastica, fara eruptii.
Părul: fragil, subtire, tipul feminin de pilozitate
Unghiile: fragile, de nuanta palida

Ţesutul adipos subcutanat: Grosimea cutei adiposo-cutanate in regiunea ombilicului – 4cm

Sistemul limfatic:ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,

supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza.

Ţesutul osos: deformaţii, dureri la palpare şi percuţie nu se depisteaza

Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii. Miscarile in articulatii normale.

Edeme : absente
Reflexele osteo-tendinoase, oculomotorii si pupilare : fiziologice
Starea locala a zonelor herniare : fara modificari.

Sistemul respirator:

Inspecţia: Toracele de conformaţie normală, fără deformaţii, scapulae alatae nu sînt prezente.
Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambele părţi, bombări sau retracţii ale
spaţiilor intercostale nu se determină.
 Respiraţia este ritmică, liberă,de tip toracic, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de 18/min.,
ambele hemitorace participă în actul de respiraţie. Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie.
Vocea este neshimbată.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale sînt uniforme pe ariile simetrice
ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Deasupra întregii arii pulmonare la percuţie – sunet clar pulmonar.

Percuţia topografică:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului 5 cm 5 cm
Krőnig

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea supeprioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia:
Frecvenţa respiraţiei - 18/min.
La auscultatie murmur vezicular cu respirație clară. Respirație patologică-
bronhială,aspră,amforică,diminuată,sacadată-nu am determinat. Raluri patologice-uscate
(roflante,sibilante), umede buloase mici,medii,mari,crepitații,frecatura pleurală la fel nu se determină.
La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.

Sistemul cardiovascular :

Pulsul: Pulsul la artera radiala de 78/min., ritmic, plin . Pulsul se determină bine pe arterele
femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis ale ambelor picioare, radiala.
Inspecţia regiunii precordiale: Vizual socul apexian nu se determina, pulsaţie epigastrală nu
este prezentă.
 Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu
1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea,
puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se determină.
Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.

Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul
intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul
intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2
constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este
normală.

Auscultaţia cordului: Frecvenţa contracţiilor cardiace este de 78 /min. Contracţiile sînt

ritmice,clare. Sufluri absente.

Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe

membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în
volum. Nu se atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 110/70mm. Hg.

Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz , fără ulceraţii. Limba de
culoare roz, umedă, curată, fără depuneri sau ulceraţii. Dinti sunt prezenti. Abdomenul-
simetric. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.
Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.

Palpaţia superficială
Abdomenul este indolor la palparea superficiala. Hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se
determină.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea
abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină, punctele dureroase nu se determina.

Splina
Inspecţia
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng, splina sub rebordul costal sting.
 Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 12 cm, transversală aproximativ 7 cm, splina
moderat marita
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia
Ficatul proemina sub rebordul costal drept .
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 14 cm; între punctul 3 şi 4 –10
cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 3 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa elastica, nedureros.

Sistemul uro-genital

Inspecţie:
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară.
Edeme la nivelul gambelor absente.

Palpaţie:
La palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor
(nu se palpează).
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modificări patologice.

Percuţie:
Rinichii nu se percutează.
Semnul de tapotament Giordano – Pasternaţki este negativ.
Micţiunea este liberă, indoloră, 4-5 ori pe zi
Tulburări de diureză nu-s.

Sistemul hematopoietic

Inspecţia :
Tegumentele sunt de o nuanţă roz -pala, fără schimbări pe suprafaţă. În regiunile axilare,
subclaviculare şi inghinale, nu se observă proeminenţe. La fel şi în regiunea proiectiei splinei nu se
depistează modificări.
Palparea :
Ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Percuţia :
La percuţia oaselor nu apar dureri.
Auscultaţia :
Zgomote patologice nu se ausculta

Sistemul endocrin
Inspecţia
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentaţii, hipertricoză sau
căderea părului nu se determină.
 Inspecţia glandei tiroide.La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este
liberă.
Palpaţie
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia
Deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

Sistemul nervos
Starea psihică este normală, dispoziţia bună. Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determină. În poziţia Romberg reacţia motorie
normală, tremorul mîinilor nu se determină.

Diagnostic prezumtiv:
 In baza datelor anamnestice- pacienta bolava de HVC din 2014 , in baza acuzelor bolnavei
prezenta durerilor cu sediu in hipocondrul drept ,cu caracter de jena dureroasa, de intensitate
redusa , balonari frecvente postpradiale, inapetenta, uneori greata si voma, astenie fizica ,
uneori -dereglari de somn , precum si a datelor obiective obtinute la percutia ficatului cu
poeminarea ficatului sub rebord -3 cm , putem suspecta diagnosticul prezumtiv de Ciroza
hepatica de etiologie virala cu HVC.

PLANUL EXAMINĂRII ULTERIOARE A BOLNAVULUI ŞI

REZULTATELE INVESTIGAŢIILOR:

1. Analiza generala a singelui

2. Coagulograma
3. Examenul biochimic al singelui
4. Examenul general al urinei
5. Ecografia organelor abdominale
6. Radiografia cutiei toracice
7. ECG

 Analiza generala a singelui: Rezultatul Norma 15.11.2018

Hemoglobina 130 g/l 120-150 g/l
Eritrocitele 4,5 3,7-5x1012 /l
Hematocrit 41,7 36-48%
Indicele de culoare 0,92 0,85-1,05
Leucocite 4,9 4,0-9,0
Ne-segmentate 5% 1-6%
Segmentate 67% 47-72%
Eozinofile 3,70 % 0,50-5,0 %
Bazofile 0,60 % 0-1 %
Limfocite 35,70 % 19-37%
Monocite 9,60 3-11 %
 VSH 4 mm/h 2-15mm/h
Trombocite 133,0 150-400
Volumul trombocitar mediu 14,20 6,9-10 fl

 Analiza generala a urinei 15.11.18

Rezultatul Norma
Cantitatea 100 0,5-2l
Culoarea Galbena Galbena
Aspectul Transparent Transparenta
Densitatea 1022 1,005-1,030`
Reactia Acida Acida
Proteine Trase Neg
Glucide Neg Neg
Epiteliu Putin 0-3

Bacterii + -
Oxalati +
Leucocite 1-2 Pina la 5

 Analiza biochimica a singelui 15.11.18

Rezultat Norma
Creatinina 62 mmol/l 53-115 mmol/l
Uree 4,30 mmol/l 2,5-9,2 mmol/l
Proteina totala 70 64-83g/l
Albumina 34,70 35-52 g/l
ALT 121,40 U/L 0-55 U/l
AST 107 u/l 5-46 U/l
Amilaza 26,60 28-100u/l
GGT 74,40 9-64 u/l
Colesterol 3,9mmol/l 0-5,2 mmol/l
Trigliceride 0,67mmol/l 0-1,7 mmol/l
Fosfataza alcalina 84 40-150 u/l
Potasiu 4,5mmol/l 3,5-5.0
Sodiu 141mmol/l 135-145
Glucoza 4,6 mmol/l 3,3-5,5 mmol/l
Fier 26,20 9-31 mmol/l
Protrombina 54% 90-105%

Bilirubina directa 12,70 0,0-8,6 mmol/l

Bilirubina totala 35,60 3,4-20,5 mmol/l

  Coagulograma 15.11.18

Indicele protrombinic - 82 70-120%

INR -1,20 0,7-1,3

 Ultrasonografia organelor abdominale 21.11.18

Concluzie: hepatomegalie minimala. Splenomegalia moderata. Vezica biliara peretii ingrosati

 ECG: 15.11.18
Concluzie: ritm sinusal, 70b/min, Axa electrica- verticala

 Panendoscopia pina la duoden 21.11.18

Concluzie: varice esofagiene gr 1 tip nodular.

Diagnosticul clinic:
 Ciroza hepatica de etiologie virala HCV , faza activa, evolutie progresiva , compensata,
scorul Child A (6p )
 Colecistita cronica acalculoasa, acutizare.

Diagnosticul diferential:

Ciroza hepatica Ficatul gras non alcoolic

Etiologie Virusul hepatitei C Medicamente,subst toxice,
Date clinice obezitate, DZ, enzimopatii,
40 % asimptomatic
70% asimptomatic
Sdr astenic + +
Sdr dispeptic + +
Sdr dolor :dureri in + +
hipocondrul drept
Sdr icteric + +
*date de laborator: - +
hiperglicemie
Hepatomegalie + +
Biopsia hepatica: Proces de remaniere fibroasa steatoza
hepatica macro/microveziculara
 Varice esofagiene + -
Starea de nutritie Subnutritie, normal supraponderal

Tratament nemedicamentos:
Consum de lichide 1,5-2 l
Sare 2-4 gr/zi
Excluderea stricta a alcoolului
Alimentatie fractionata , 4-5 mese pe zi , evitarea supraalimentarii.
Mentinerea unei alimentatii sanatoase. Se exclud produsele prajite, picante , uleiuri eterice. Sunt
binevenite fructele si legumele .

Tratament medicamentos:
*tratament antiviral – interferon pegylat alfa 2 beta -1,5mkg/kg /saptamina
- ribavirin 800-1200mg/zi , 24-48 saptamini
*Tratament hepatoprotector si antifibrozant- silimarina- 280mg zilnic , timp de 3 luni , 2 ori pe an
*tratament antioxidant -vitamina E
*Crioprecipitate- pentru tratamentul hemostazei alterate
*transplant hepatic

Zilnic :
15.11.18
Starea generala de gravitate medie .Temperatura corpului - 36,7 , TA-120/70 mmHg , Ps 68
b/min.
Mucoasele si tegumentele vizibile roz pale, constiinta clara. Ganglionii limfatici nu se palpeaza,
indolori. Percutia comparativa a plaminilor- sunet clar pulmonar,.La auscultatia plaminilor murmur
vezicular bilateral . Auscultatia cordului-zgomotele ritmice, clare. Abdomenul este moale la
palparea superficiala , nu este dolor. Ficatul proemina rub rebord cu 3 cm , suprafata neteda,
consistenta elastica. Scaun zilnic, oformat, fara dureri, urinari 4 -5 pe zi, fara durere. Lipsa edemelor
pe membrele inferioare.

17.11.18
Starea generală a bolnavei de gravitate medie . Prezinta disconfort abdominal, durere in
hipocondrul drept, moderata.
Obiectiv: Mucoasele vizibile si tegumentele roz pale,curate ,fara eruptii, constiinta clara. Edeme
periferice -absente
Siatemul respirator- la auscultatie murmur vezicular bilateral , Frecventa respiratorie 18 r/min
Zgomotele cardiace ritmice,clare, TA 110/70 mmHg , FCC 71 batai pe min.
Palparea abdomenului -fara durere, ficatul proemina sub rebord cu 3 cm, neted, consistenta elastica.
Scaun o data pe zi, oformat, urina 5 ori pe zi, fara particularitati.

20.11.18
Starea generala satisfacatoare, Temperatura corporala 36,7 C , pacienta acuza prezenta durerii
moderate in hipocondrul drept,
Obiectiv -mucoasele vizibile si tegumentele de culoare roz pala, curate, fara eruptii, fara icter,
edeme periferice nu se depisteaza.
In plamini la auscultatie mrmur vezicular pe intreaga arie pulmonara, bilateral, FR 18
La auscultatia cordului zgomote ritmice, clare, TA 110/75 mmHg,
Abdomenul este moale la palpare, nu este dolor, ficatul proemina sub recordul costal drept cu 3 cm,
suprafata neteda, de consistenta elastica. Scaun prezent zilnic, oformat, urina rezenta fara
particularitati.

22.11.18
Starea generala de satisfacatoare .Temperatura corpului - 36,7 , TA-120/70 mmHg , Ps 68 b/min.
Mucoasele si tegumentele vizibile roz pale, constiinta clara. Ganglionii limfatici nu se palpeaza,
indolori. Percutia comparativa a plaminilor- sunet clar pulmonar,.La auscultatia plaminilor murmur
vezicular bilateral . Auscultatia cordului-zgomotele ritmice, clare. Abdomenul este moale la
palparea superficiala , nu este dolor. Ficatul proemina rub rebord cu 3 cm , suprafata neteda,
consistenta elastica. Scaun zilnic, oformat, fara dureri, urinari 4 -5 pe zi, fara durere. Lipsa edemelor
pe membrele inferioare.

Epicriză :

 Pacienta Gusevati Ecaterina , 57 ani, data nasterii 23.10.1961 , locul de trai: r. Falesti, satul
internata la data 14.11.2018 , cu urmatoarele acuze: dureri cu sediu in hipocondrul drept ,cu
caracter de jena dureroasa, uneori iradiaza in umarul drept, de intensitate redusa , cu balonari
frecvente postpradiale, inapetenta, uneori greata si voma astenie fizica , uneori -dereglari de
somn, este internata in sectia Hepatologie a SCR cu diagnosticul la internare de Ciroza
hepatica.

* In urma examenelor de laborator : examenul biochimic al singelui -Bilirubina directa 12,70

Bilirubina totala 35,60, Albumina 34,70 ,ALT 121,40 U/L , Amilaza 26,60
GGT 74,40 . , Trombocite 133,0 si Volumul trombocitar mediu 14,20 .
*Si a examenelor instrumentale Ultrasonografia organelor abdominale - hepatomegalie
minimala. Splenomegalia moderata. Vezica biliara peretii ingrosati.
Se stabileste diagnosticul clinic :
 Ciroza hepatica de etiologie virala HCV , faza activa, evolutie progresiva , compensata,
scorul Child A (6p )
  Colecistita cronica acalculoasa, acutizare.

Pacienta a urmat tratament in stationar , ulterior a fost externata la 22.11.18 , cu ameliorarea starii
generale .

Recomandari: *continuarea tratamentului indicat mai sus

*Consum de lichide 1,5-2 l
*Sare 2-4 gr/zi
*Excluderea stricta a alcoolului
* Pastrarea activitatii fizice obisnuite , dar cu evitarea eforturilor intense
*Excluderea surmenajului fizic , psihic
*Odihna scurta in timpul zilei
*Alimentatie fractionata , 4-5 mese pe zi , evitarea supraalimentarii.
*Mentinerea unei alimentatii sanatoase. Se exclud produsele prajite, picante ,
uleiuri eterice. Sunt binevenite fructele si legumele
supraveghere: la medicul de familie 2 ori /an
hemoleucograma , trombocitele- 2ori /an
ALT, AST , bilirubina , protrombina 2 ori pe an
USG a organelor abdominale
Consultatia medicului gastrolog/hepatolog , chirurg 1-2 ori pe an

Prognosticul:
-in privinta vietii - favorabil in stadiul comensat,
nefavorabil in stadiul decompensat cu aparitia complicatiilor :ascitei , hipertensiuniii portale.