Megaduoden secundar functional

I. Vasile, D. Vîlcea, D. Mogos, M. Teodorescu, I. Pãun, T. Iacob, S. Marinescu, T. Dragomir, M. Florescu

Introducere

Megaduodenul se defineste prin dilatarea si alungirea duodenului, evidentiate radiologic si însotite de semne de ocluzie digestivã înaltã.

Megaduodenul secundar functional reprezintã o entitate rar întalnitã în practica medicalã, caracteri-zatã prin alungirea si dilatarea duodenului în
absenta unui obstacol mecanic evident; la adult este întalnit în mod exceptional, izolat sau în cadrul unui sindrom de pseudo-obstructie
intestinalã.

Prezentãm în continuare cazul unui pacient diagnosticat cu megaduoden secundar functional, dificultãtile de încadrare etiopatogenicã a
afectiunii precum si dificultãtile legate de conduita terapeuticã.

Prezentarea cazului

Pacientul B.I., bãrbat, în varstã de 72 de ani, internat în clinicã în octombrie 2002. Din APP retinem:

- operat cu 1 an înaintea internãrii în clinicã pentru tumorã Gravitz renalã stangã, pentru care s-a practicat nefrectomie; a urmat radio-terapie si
polichimioterapie postoperatorie;

- apendicectomie;

- ocluzie intestinalã prin perivisceritã idiopaticã - în urmã cu 15 ani.

Istoric: cu circa 3 luni anterior internãrii începe sã prezinte modificãri ale tolerantei digestive: greatã, reflux gastro-esofagian, vãrsãturi
alimentare si cu continut biliar abundent. Simptomatologia apare intermitent, cu intercalarea unor perioade de acalmie. Anterior pacientul
relateazã episoade pasagere de intolerantã gastricã, cu perioade lungi de acalmie. Bolnavul se interneazã în clinicã prezentand fenomene clinice
de ocluzie intestinalã înaltã, cu debut cu 4 zile anterior internãrii.

Radiografia eso-gastro-duodeno-jejunalã: stop al substantei de contrast pe primele anse jejunale, cu dilatatia importantã a duodenului si
jejunului supraiacent (Fig. 1). Ecografia abdominalã si CT au evidentiat o colectie lichidianã în hemi-abdomenul stang.
Se intervine chirurgical la mijlocul lunii octombrie. Intraoperator: fibrozã peritonealã care înglobeazã jejuno-ileonul, acoperã colonul, ficatul,
stomacul si splina; colectie sero-hematicã (1,5 l), amicrobianã, situatã între blocul anselor intestinului subtire, colonul stang, jumãtatea stangã a
transversului si mezocolonului transvers. Viscerolizã foarte dificilã datoratã fibrozei-sclerozei peritoneale care solidarizeazã ansele intestinului
subtire; datoritã posibilitãtii existentei unor obstacole subiacente obstacolului initial se considerã necesarã si se practicã visceroliza tuturor
anselor intestinale, panã la nivelul valvulei ileo-cecale. Ansele intestinului subtire apar cu perete îngrosat, albicios, scleros pe alocuri.

Evolutie postoperatorie dificilã: aspirat gastric abundent, reluarea tranzitului intestinal dupã 10 zile de la interventie, sub stimularea
farmacologicã intensã a peristalticii intestinale. Dupã 12 zile de la operatie se reia alimentatia oralã, bolnavul pãrãsind spitalul la 15 zile
postoperator.

La 7 zile de la externare bolnavul se reinterneazã în clinicã pentru vãrsãturi bilio-alimentare. Radio-grafia gastro-duodeno-intestinalã evidentiazã
dilatatia foarte importantã a duodenului în totalitate, cu alungirea sa (aspect de megaduoden); tranzitul digestiv prin unghiul duodeno-jejunal
este prezent dar ineficient; cantitatea micã de bariu (urmãritã scopic) trecutã în intestin nu întampinã dificultãti în progresiunea sa spre colon.
(Fig. 2)

Se instituie tratament medical: ADS, reechilibrare complexã, prokinetice intestinale. Dupã 4 zile de tratament evolutia pare sã fie favorabilã:
scade aspiratul gastric, se re-începe alimentatia oralã si bolnavul este externat. La scurt timp revine însã pentru internare datoritã reaparitiei
intolerantei digestive: vãrsãturi abundente biliare, bilio- alimentare.

Trimite

Figura 1

Trimite

Figura 2

Trimite

Figura 3

Radiografia gastro-duodenalã aratã acelasi aspect: dilatare si alungire importantã a duodenului (Fig. 3), cu tranzit nesemnificativ prin unghiul
duodeno-jejunal, dar fãrã a se evidentia un obstacol mecanic jejuno-ileal (Fig. 4). Dupã 48 de ore de pregãtire se decide reinterventia cu
diagnosticul de megaduoden secundar functional. Laparotomia iterativã evidentiazã: dificultãti mari la pãtrunderea în cavitatea peritonealã -
blocul anselor intestinale intens aderent la peretele abdominal anterior; intestinul înglobat într-un proces intens de fibro-sclerozã care-l acoperã
ca o platosã.

La pãtrunderea în abdomen se produc depolisãri ale anselor intestinale si o plagã de circa 1 cm pe jejunul superior, care se sutureazã. Fibroza
peritonealã este mai accentuatã chiar decat la prima interventie si face foarte dificilã punerea în evidentã a unghiului duodeno-jejunal si a
primelor anse jejunale, motiv pentru care se descoperã fata inferioarã a ficatului, duodenul I si apoi prin disectie se urmãreste peretele anterior
al duodenului la dreapta si la stanga arterei mezenterice superioare, panã la nivelul unghiului duodeno-jejunal. Peretele duodenal este flasc, fãrã
peristalticã, iar calibrul duodenului este mult mãrit; stomacul prezintã perete suplu si are aspect macroscopic cvasi-normal. Se elibereazã apoi cu
mare dificultate prima ansã jejunalã din scleroza care o solidarizeazã cu ansele vecine si se practicã o duodeno-jejunoanastomozã L-L.

Postoperator evolutie dificilã: ADS importantã, absenta reluãrii tranzitului intestinal. La 7 zile postoperator: tranzit prin gura de anastomozã
prezent (urmãrit radioscopic), duodenul cu dimensiuni mult reduse, progresiunea bariului în intestin nu întampinã obstacol. Se decide reluarea
alimentatiei orale. La 8 zile postoperator evolutia este grevatã de aparitia unei fistule intestinale înalte cu debit mediu, la scurt timp toleranta
digestivã avand de suferit: vãrsãturi bilioase urmate de instituirea ADS cu debit mare. Se instituie terapia de reechilibrare iar re-controlul
radiologic aratã o gurã de anastomozã devenitã nefunctionalã. (Fig. 5)

Debitul fistulei intestinale scade în evolutie si dupã mesarea traiectului fistulos se închide, dupã circa 18 zile de evolutie; alimentatia oralã nu se
poate însã relua datoritã ADS care depãseste 3000 ml pe zi. Dupã o lungã perioadã de alimentatie parenteralã totalã (26 de zile), se decide
deschiderea traiectului fistulos si la nivelul fostului orificiu fistulos jejunal se introduce o sondã Pezzer de calibru mic pentru alimentatie enteralã.
Dupã 12 zile de alimentatie enteralã si parenteralã concomitentã staza gastricã se reduce panã la disparitie, iar bolnavul începe sã se alimenteze
per os. Se suprimã sonda de jejunostomie, bolnavul rãmanand cu un orificiu fistulos situat în centrul unei zone de evisceratie fixatã.

Examenul radiologic de control - dimensiuni normale ale duodenului, tranzitul prin gura de anastomozã se face fãrã dificultate, progresiunea
substantei de contrast în intestin nu întampinã dificultãti. (Fig. 6)

Mesajul orificiului fistulos face ca debitul fistulei jejunale sã scadã foarte mult, la cativa ml/zi.

La sfarsitul lunii februarie pacientul pãrãseste spitalul cu marginile plãgii operatorii pe cale de a acoperi defectul parietal jejunal (fistula),
bolnavul necesitand un pansament pe zi.

Trimite
Figura 4

Trimite

Figura 5

Trimite

Figura 6

Discutii

Megaduodenul reprezintã o entitate patologicã rar întalnitã în practica medicalã; practic în litera-turã apar descrise cazuri izolate sau ca element
ce apartine unei patologii mai largi, cunoscutã sub numele de pseudo-obstructie intestinalã (1, 2, 3).

Etiopatogenic megaduodenul poate fi congenital sau dobandit.

Megaduodenul congenital este mai frecvent întalnit în chirurgia infantilã si are o serie de caracteristici bine definite: caracter familial
(transmitere autozomal dominantã), manifestãrile apar de la nastere sau din primii ani de viatã, coexistã cu alte malformatii digestive sau
extradigestive, uneori cu prognostic vital. Aceastã formã este consecinta unor tulburãri embriologice si poate fi esential (functional), consecintã
a miopatiei sau neuropatiei viscerale familiale, sau secundar unei stenoze organice (diverse cauze de stenoze congenitale duodenale intrinseci
sau extrinseci) (1, 4, 5, 6).

Megaduodenul dobandit, foarte rar întalnit în practica medicalã, poate fi primitiv (idiopatic - miopatii sau neuropatii viscerale idiopatice -
sindrom de pseudo-obstructie intestinalã idiopaticã) sau secundar.

Megaduodenul dobandit secundar poate fi consecinta unei stenoze organice duodenalã sau jejunalã (bride peritoneale, compresiuni extrinseci
prin tumori de vecinãtate, pancreatite cronice, sindrom de arterã mezentericã superioarã) sau poate fi functional, caracterizat prin absenta unei
cauze mecanice (7, 8, 9, 10).

Megaduodenul secundar functional dobandit poate avea drept factori incriminati în etiopatogenie: spine iritative de vecinãtate sau de la
distantã (epilepsie, hipotiroidie, boli de colagen, litiazã biliarã, pancreatite cronice, chiar apendicite cronice); miopatie sau neuropatie visceralã
de etiologie infectioasã (virus Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes zoster sau, mai frecvent si chiar endemic în anumite zone infectia cu
Tripanosoma cruzi - boala Chagas); diverse medicamente (anxiolitice, antidepresive, anticolinergice); radioterapia; paraneoplazic (asociere cu
carcinomul pulmonar cu celule mici, sau cu carcinoame renale) (2, 7).

Dintre toate cauzele enumerate anterior credem cã meritã sã insistãm putin asupra ultimelor douã situatii. Megaduodenul apãrut ca manifestare
paraneoplazicã trebuie suspectat cand sindromul de pseudo-obstructie apare la pacienti peste 40 de ani, cu debut recent; uneori manifestãrile
digestive preced aparitia manifestãrilor legate de boala neoplazicã si prin urmare se impun investigatii complementare în idea decelãrii unei
astfel de etiologii.

Megaduodenul apãrut dupã iradiere se datoreazã modificãrilor parietale ischemice induse de actiu-nea radiatiilor asupra peretelui intestinal,
favorizatã de fixitatea duodenului si anselor intestinale prin perivisceritã. Iradierea actioneazã prin leziuni ischemice parietale, soldate ulterior cu
importante remanieri fibro-conjunctive musculare si nervoase; intestinul dobandeste un aspect albicios, cu zone de dilatatie si zone de îngustare
lumenalã, cu importantã fibrozã parietalã si alterarea motilitãtii (11).

În ceea ce priveste cazul nostru în etiologia megaduodenului putem incrimina ultima situatie, în favoarea acestei afirmatii venind aspectul
intraoperator al intestinului, precum si debutul, cel putin aparent, dupã iradiere al afectiunii.

Histopatologic duodenul apare dilatat, segmentar sau în totalitate, cu perete îngrosat sau dimpotrivã subtiat, aton sau cu peristalticã diminuatã;
microscopic se constatã afectare muscularã (miopatie visceralã familialã sau nu), neurologicã (neuropatia visceralã familialã sau nu), sau aspecte
aparent normale. Demn de retinut este cã prin utilizarea unor tehnici speciale de imunohisto-chimie, reactii de polimerizare în lant, s.a., s-au
putut decela totdeauna modificãri de structurã în peretele duodenal (miopatie sau neuropatie visceralã), atunci cand au putut fi recoltate
specimene pentru examen histopatologic.

Din punct de vedere histologic s-au evidentiat în unele cazuri similitudini între megaduoden si boala Hirschprung si achalazie, ceea ce a condus la
ipoteza cã în etiopatogenia megaduodenului sunt incriminati factori neurologici: distructia sau absenta congenitalã a neuronilor din plexul
mienteric, aganglionoza segmentarã sau totalã; de asemenea, pe specimene bioptice care cuprindeau întreaga grosime a peretelui duodenal s-a
evidentiat absenta celulelor Cajal, cu rol în reglarea motilitãtii intestinale. (2, 12, 13)

În cazul nostru tinand cont de varsta pacientului, de starea generalã precarã a acestuia nu ne-am permis recoltarea de biopsii intraoperatorii din
peretele duodenal, mai ales cã pentru o interpretare corectã sunt necesare biopsii care sã includã întreaga grosime a peretelui si, în plus, fãrã
utilizarea unor tehnici histologice speciale este posibil ca rezultatele sã fi fost neconcludente.
Fiziopatologic desi nu se constatã prezenta unui obstacol mecanic, se înregistreazã dificultãti în progresiunea continutului intestinal, care devine
stazic, cu evacuare mai ales prin "prea-plin"; modificãrile histologice duodenale se asociazã inclusiv cu modificãri fiziopatologice gastrice
(evacuare rapidã, precipitatã a stomacului), ceea ce sugereazã o participare fiziopatologicã mai complexã, a unui numãr mai mare de organe în
aparitia tulburãrilor si manifestãrilor clinice. (14)

Ca urmare, apar pe langã tulburãrile de nutritie si vãrsãturi si manifestãri legate de disbacterioze, cunoscute sub numele de "intoxicatie
duodenalã".

Tabloul clinic al megaduodenului secundar functional se suprapune peste cel al sindromului de pseudo-obstructie intestinalã idiopaticã al
adultului, si se caracterizeazã prin semne de ocluzie intestinalã înaltã acutã (dureri abdominale, vãrsãturi, tulburãri de tranzit intestinal), asociate
cu dilatarea importantã evidentiatã radiologic, în absenta oricãror cauze de obstructie mecanicã duodenalã sau intestinalã (2, 8).

Debutul suferintei se situeazã de regulã cu multi ani anterior diagnosticului, pacientii fiind nu rareori laparotomizati în antecedente, fãrã a se
descoperi cauze evidente ale suferintei (2, 3, 8).

În anumite situatii la simptomatologia digestivã se adaugã semne si simptome de suferintã din partea altor organe implicate: infectii urinare
recurente, în megaureter sau megavezicã urinarã, semne de colecistitã si suferintã biliarã în megavezicula biliarã, etc. (2, 3, 8).

În ceea ce priveste cazul prezentat considerãm debutul afectiunii dupã interventia chirurgicalã pentru neoplasm renal si radioterapia urmatã, dar
nu putem sã nu facem legãturã, sugestionati si de datele din literaturã, cu laparotomia din antecedente pentru ocluzie intestinalã prin
perivisceritã idiopaticã (la care practic nu s-a pus în evidentã un obstacol intestinal) si nici nu putem face abstractie de episoadele intermitente
asemãnãtoare pe care bolnavul le-a mai prezentat. Deci este posibil ca debutul megaduodenului, similar sindromului de pseudo-obstructie
intestinalã acutã idiopaticã a adultului, sã se situeze cu mai multi ani anterior diagnosticului nostru.

Problema principalã a diagnosticului în megaduodenul secundar functional este reprezentatã de excluderea obstacolului mecanic, fapt ce nu se
realizeazã practic niciodatã de la prima prezentare, în majoritatea cazurilor diagnosticul de megaduoden secundar functional fiind stabilit dupã
una sau mai multe laparotomii (2, 3).

Dificultãtile sunt si mai mari în cazul megaduodenului apãrut dupã operatii anterioare pentru neoplasme cu localizare intraabdominalã, situatie
în care de obicei sunt dificil de exclus preoperator obstructiile prin recidivã neoplazicã sau prin aderente, bride interviscerale. Dificultãtile de
diagnostic devin maxime dupã iradiere, care pe de o parte poate determina prin modificãrile parietale stenoze mecanice, dar în acelasi timp este
incriminatã si în etiopatogenia pseudo-obstructiilor intestinale.
În favoare etiologiei functionale a megaduodenului si a pseudo-obstructiei intestinale ar pleda: antecedentele familiale (miopatia sau neuropatia
visceralã familialã), prezenta suferintei intermitent si nesesizat anterior în antecedentele bolnavului, absenta radiologicã si/sau CT a zonelor de
stenozã duodenalã sau intestinalã.

În cazul nostru, cel putin la prima indicatie de interventie chirurgicalã s-a pus problema excluderii unei ocluzii mecanice prin recidivã loco-
regionalã a neoplasmului renal, prin compresiunea realizatã de formatiunea chisticã peritonealã decelatã ecografic si tomografic preoperator
asupra unghiului duodeno-jejunal si a primei anse jejunale cu care avea contact, sau ocluzia intestinalã secundarã perivisceritei intense
postoperatorii, cumulatã cu fibroza peritonealã dupã radioterapie.

În favoarea posibilitãtii unui obstacol mecanic ar fi datele paraclinice si credem cã un obstacol mecanic a existat, excluzand recidiva localã, întru-
cat la prima interventie s-a constatat si dilatatia primei anse jejunale si a duodenului (obstacol dincolo de prima ansã jejunalã), aspect care nu s-a
mentinut dupã visceroliza minutioasã: disparitia dilatatiei primei anse jejunale, postopera-tor persistand doar dilatatia duodenalã
(megaduodenul).

De asemenea, se pune problema excluderii megaduodenului din cadrul sindromului de pseudo-obstructie intestinalã cronicã idiopaticã.

Probleme terapeutice. Megaduodenul secundar functional, odatã diagnosticat, poate beneficia de tratament conservator sau chirurgical.

Obiectivele tratamentului conservator sunt restabilirea stãrii de nutritie si reechilibrarea hidro-electroliticã a bolnavului, normalizarea motilitãtii
intestinale si prevenirea disbacteriozelor si a intoxicatiei duodenale. (2, 3)

În acest sens tratamentul conservator poate beneficia de administrarea de droguri prokinetice (domperidonã, cisaprid, eritromicinã), antibiotice;
pentru restabilirea statusului nutritional si a echilibrului hidro-electrolitic bolnavul poate beneficia de nutritie parenteralã totalã o perioadã de
timp, apoi nutritie oralã suplimentatã sau nu parenteral, iar în formele severe chiar de nutritie enteralã, prin jejunostomie. La acestea se adaugã
mãsuri igieno-dietetice, cum ar fi repausul postprandial în decubit ventral sau lateral drept, decubitul ventral timp de 15 minute la fiecare 2 ore,
s.a. (2, 3)

Tratamentul chirurgical al megaduodenului este încã si mai putin codificat, si are ca indicatie principalã ineficienta tratamentului conservator,
asociatã de obicei cu o dilatare importantã a duodenului si ineficienta contractilã a acestuia. (2, 3)

Metodele chirurgicale puse la dispozitie sunt disparate si incomplet puse la punct datoritã lipsei unor studii în acest sens determinatã de
raritatea afectiunii.
Dintre tipurile de interventii chirurgicale avute la dispozitie, în cadrul megaduodenului secundar functional se pot practica:

- Rezectii segmentare, subtotale sau totale ale duodenului afectat; interventii de mare amploare, grefate de riscuri operatorii importante si
uneori de ineficientã datoritã afectãrii concomitente si a unor segmente jejunale sau chiar mai întinse de intestin subtire. De aceea, ori de cate
ori se va tenta o interventie de rezectie, segmentarã sau întinsã, a duodenului afectat trebuie avute la dispozitie studii care sã arate eficienta
motilitãtii restului intestinului, dar si a segmentelor superioare (stomac, esofag). (15, 16, 17).

- Rezectiile unghiului duodeno-jejunal: sunt aplicabile în cazurile de aganglionozã segmentarã, limitatã la unghiul duodeno-jejunal (similar
achalaziei esofagului) si sunt urmate evident de o anastomozã duodeno-jejunalã.

- Derivatia chirurgicalã a segmentului afectat constituie un procedeu de ales la pacienti bine selectati (participare segmentarã, alegerea unor
segmente sãnãtoase pentru realizarea derivatiilor). În acest sens, în cazul megaduodenului segmentar sau total putem alege între gastro-
enteroanastomozã, diverse procedee de duodeno-jejunoanastomozã, sau numai practicarea unor gastrostomii de decompresiune si a
jejunostomiei de alimentatie.

- Gastro-enteroanastomoza a fost prima derivatie realizatã în cadrul megaduodenului, dar s-a dovedit ineficientã, întru-cat lasã pe loc duodenul
dilatat, cu peristalticã profund afectatã, în care se acumuleazã secretii bilio-duodeno-pancreatice si în care se creeazã conditii de stazã,
disbacteriozã si pot apare chiar fenomene de intoxicatie duodenalã; la acestea se pot adãuga deversarea bruscã în stomac a secretiilor
acumulate si aparitia vãrsãturilor, similar sindromului de ansã aferentã din cadrul patologiei stomacului operat. De aceea este bine de evitat
acest procedeu derivativ în megaduoden. (17)

- Duodeno-jejunoanastomozele în diverse variante (cu ansã continuã sau cu ansã exclusã a la Roux) pot constitui interventii de electie, cu
conditia de a fi plasate decliv, pentru un bun drenaj si cu conditia ca segmentul jejunal sã fie integru morfo-functional. Chiar în aceste conditii
existã un risc important de dezunire a anastomozei, efectuate pe un duoden precar, cu perete profund alterat, la bolnavi de multe ori tarati,
intoxicati si profund dezechilibrati metabolic, la care se adaugã riscul participãrii în procesul patologic a ansei jejunale alese pentru anastomozã,
nu totdeauna evidentã clinic (existã forme de pseudo-obstructie intestinalã idiopaticã fãrã dilatarea semnificativã a intestinului - singurul semn
obiectiv de afectare avut la dispozitie pre si chiar intra-operator). (17)

- Duodenoplastiile citate de unii autori sunt practicabile cu aceleasi riscuri importante de dezunire a suturilor, la care se adaugã ineficienta
motilitãtii duodenului, care nu poate fi rezolvatã prin duodenoplastie, ceea ce conduce evident la riscul de recidivã a bolii. (18, 19)
- Jejunostomia de alimentatie, asociatã sau nu cu o gastrostomã de decompresiune, reprezintã o solutie de ales în anumite cazuri, oricum de
încercat înainte de a decide necesitatea abandonãrii nutritiei enterale si nutritia parenteralã totalã. (19)

- Alte interventii citate în literaturã: implantarea de pace-makeri duodenali necesitã studii amãnuntite de electrofiziologie si ale motilitãtii
segmentelor subiacente, cu rezultate încã neconfirmate. Acelasi lucru se poate spune si despre transplantul blocului duodeno-pancreatic,
realizabil doar în centre de referintã si conditionat de lipsa afectãrii altor organe, posibilã în megaduodenul secundar. (2)

În cazul nostru ineficienta tratamentului conservator si degradarea progresivã si rapidã a stãrii generale au impus indicatia chirurgicalã pentru
diagnosticul de megaduoden, desi aceasta survenea într-un moment nu din cele mai potrivite din punct de vedere tehnic: la circa o lunã de la
prima operatie, ceea ce face ca dificultãtile tehnice legate de viscerolizã si ulterior de reconstructia peretelui sã fie mari. Ca tip de operatie, am
ales executarea unei derivatii interne, cea mai potrivitã în acest sens pãrand a fi duodeno- jejunanastomoza: evitã lãsarea unei anse oarbe
duodenale, fãrã motilitate si stazicã, ceea ce o gastro-enteroanastomozã nu ar fi putut evita. Practicarea anastomozei am realizat-o pe o ansã
continuã, la dreapta arterei mezenterice, sub-mezocolic, în punctul cel mai decliv reprezentat de unghiul inferior al duodenului.

Elemente de prognostic. Prognosticul pacientilor cu megaduoden secundar functional este dependent de factorii incriminati în etiologia
acestuia, de leziunile parietale si întinderea acestora, de alte leziuni asociate digestive sau extradigestive, de necesitatea interventiei chirurgicale
corectoare, tipul si rezultatele functionale ale operatiei.

În cazul pacientului operat de noi credem cã prognosticul vital este dictat de fapt de evolutia neoplaziei operate, de evolutia fistulei jejunale
restante, în prezent anastomoza realizatã avand o functionalitate bunã.

Concluzii

1. Megaduodenul secundar functional reprezintã o entitate patologicã foarte rar întalnitã în practica medicalã; poate fi izolat sau în cadrul unui
sindrom de pseudo-obstructie intestinalã cronicã.

2. Etiologia este variabilã, fiind incriminati numerosi factori; problema principalã a diagnosticului etiopatogenic o reprezintã excluderea
obstacolului mecanic, dar si a participãrii megaduodenului în cadrul unui sindrom de pseudo-obstructie intestinalã cronicã idiopaticã.

3. Fiziopatologic se constatã o evolutie severã cãtre dezechilibre HE, denutritie, disbacte-rioze: intoxicatie duodenalã.
4. Diagnosticul este dificil si presupune în primul rand excluderea cauzelor mecanice, ceea ce se realizeazã de obicei dupã laparotomii, uneori
iterative.

5. Tratamentul conservator este ineficient.

6. Duodenojejunostomia considerãm cã reprezintã metoda chirurgicalã cu cele mai putine riscuri si cu cele mai mari sanse de reusitã în
tratamentul megaduodenului functional secundar.

Bibliografie

1. ANGELESCU N. - Megaduodenul secundar. În Tratat de Patologie Chirurgicalã (sub red. Angelescu N.). Ed. Medicalã, Bucuresti, 2001, 1516-
1517

2. CARLO DI LORENZO - Pseudo-obstruction: Current Approaches. Gastroenterology 1999; 116:980-987

3. MANN SD, DEBINSKI HS, KAMM MA - Clinical characteristics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction in adults. Gut, 1997, 41:675-
681

4. PROCA E (sub red) - Patologia chirurgicalã a duodenului. În Tratat de patologie chirurgicalã (sub red. Proca E) vol. VI. Ed. Medicalã, Bucuresti,
1986, 227-228

5. BASILISCO G - Hereditary megaduodenum. Am J Gastroenterol, 1997, 92(1):150-3

6. RODRIGUES CA, SHEPHERD NA, LENNARD-JONES JE, HAWLEY PR, THOMPSON HH - Familial visceral myopathy: a family with at least six
involved members. Gut, 1989, 30:1285-1292

7. BULIGESCU L - Anomalii ale motilitãtii colonice. În Tratat de Hepatogastroenterologie (sub red. Copaci I), vol. I. Ed. Medicalã AMALTEA,
Bucuresti, 1997, 251-252

8. COULIE B, CAMILLERI M - Intestinal pseudo-obstruction. Annu. Rev. Med., 1999, 50:37-55

9. SHETTY AK, SCHMIDT-SOMMERFELD E, MARIE-LOUISE HAYMON, UDALL JN JR - Radiological case of the month. Arch Fam Med, 2000, 9:17-18
10. CIUREA M, ION D, CREAAN C, RUSÃNESCU M - Sindrom de compresiune duodenalã prin pensã aorto-mezentericã. Chirurgia (Buc.) 1998, 4,
93:255-260

11. CUCU A - Enterita de iradiere. În Tratat de Patologie Chirurgicalã (sub red. Angelescu N.). Ed. Medicalã, Bucuresti, 2001, 1552-1556

12. SUNIL KUMAR PURI, PANICKER H., PANIGRAHI P., KUMAR N., CHAUDARY A. - Case report: isolated segmental duodenal aganglionosis. Ind J
Radiol Imag, 2000, 10

13. BOECKXSTAENS GE, RUMESSEN JJ, DE WIT L, TYTGAT GN, VANDERWINDEN JM - Abnormal distribution of the interstitial cell of Cajal in an
adult patient with pseudo-obstruction and megaduodenum. Am J Gastroenterol, 2002, 97(8):2120-6

14. TRONCON LE, APRILE LR, OLIVEIRA RB, IAZIGI N - Abnormally rapid gastric emptying of an isosmotic liquid meal in patients with
megduodenum. Dig Dis Sci, 2000, 45(11):2145-50

15. NEWTON WT - Radical enterectomy for hereditary megaduodenum. Arch Surg, 1968, 96:548-553

16. LAZARO DA SILVA A - Chagas disease surgery. Mem Inst Oswaldo Cruz, 1999, 94(1):343-347

17. IONESCU A. - Chirurgia megaduodenului. În Chirurgia duodenului - tehnici chirurgicale. Ed. Litera, Bucuresti, 1989, 79-88

18. LOIRE J, GOUILLAT C, PARTENSKY C - Megaduodenum in chronic intestinal pseudo-obstruction: management by duodenectomy-
duodenoplasty. Gastroenterol Clin Biol, 2000, 24(1):21-5

19. MANSELL PI, TATTERSALL RB, BALSITIS M, LOWE J, SPILLER RC - Megaduodenum due to visceral myopathy successfully managed by
duodenoplasty and feeding jejunostomy. Gut, 1991, 32:334-337