AVC Si INFARCT PDF

PARTEA I
Anul 177 (XXI) — Nr. 608 bis LEGI, DECRETE, HOTĂRÂRI ȘI ALTE ACTE Joi, 3 septembrie 2009
SUMAR
Pagina
Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009

pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală .... 3–156
Vo l u m u l I
Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile
cerebro-vasculare
2 MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009
ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

ALE ADMINISTRAȚIEI PUBLICE CENTRALE
MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
ORDIN
pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală*)
Văzând Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asistență medicală nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009,
în temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) și (4) din Hotărârea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea
Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,
ministrul sănătății emite următorul ordin:
Art. 1. — Se aprobă următoarele ghiduri elaborate de i) Ghid de management al cancerului mamar, prevăzut în
comisia națională înființată prin Ordinul ministrului sănătății anexa nr. 9;
nr. 276/2009 privind aprobarea înființării Comisiei naționale j) Ghid pentru cancerul de prostată, prevăzut în anexa nr. 10;
pentru elaborarea ghidurilor de practică medicală și a k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevăzut
responsabililor pentru acestea: în anexa nr. 11;
a) Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile cerebro- l) Ghid medical pentru îngrijirea pacienților cu diabet zaharat,
vasculare, prevăzut în anexa nr. 1; prevăzut în anexa nr. 12.
b) Ghid de management al anginei pectorale stabile, Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare
prevăzut în anexa nr. 2; unitate sanitară are obligația de a elabora până la data de
31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza
c) Ghid de diagnostic și tratament al sindroamelor
încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele
coronariene acute fără supradenivelare de segment ST,
de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.
prevăzut în anexa nr. 3;
Art. 3. — Protocoalele terapeutice se elaborează pe baza
d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevăzut în recomandărilor comisiilor de specialitate ale Ministerului
anexa nr. 4; Sănătății și vor fi validate de Comisia de transparență a
e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale, Ministerului Sănătății.
prevăzut în anexa nr. 5; Art. 4. — Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile
f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice, prezentului ordin.
prevăzut în anexa nr. 6; Art. 5. — Anexele nr. 1—12 fac parte integrantă din prezentul
g) Ghid local de management al BPOC, prevăzut în anexa nr. 7; ordin.
h) Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin, Art. 6. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al
prevăzut în anexa nr. 8; României, Partea I.
Ministrul sănătății,
Ion Bazac
București, 2 septembrie 2009.

Nr. 1.059.
*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 și este reprodus și în acest număr bis.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 3
ANEXA 1 - GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLILE

CEREBRO-VASCULARE
RESPONSABIL Prof.Dr.Ovidiu Bjenaru, Preedinte Comisia de Neurologie i

Neurologie Pediatric a Ministerului Sntii
Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri specifice destinate diferitelor subtipuri majore de
accidente vasculare cerebrale si modului specific de diagnostic si tratament functie de etapa de
evoluie ( AVC ischemice si hemoragice, preventie primara, managementul in timpul AVC acut,
preventia secundara s tratamentul de recuperare neurologica dupa AVC ):
1. Primul ghid este traducerea in limba romana a Ghidului European ( ESO ) pentru
atacul ischemic tranzitoriu si AVC ischemic; pentru acest ghid, Societatea de Neurologie din
Romania a primit dreptul de traducere de la autori ( ESO ) si copyright-ul de la Editura Karger
(v. documentul anexat ). Traducerea a fost realizata de catre Conf.Dr.Cristina Tiu, Dr. Florina
Antochi si Dr. Mihai Vasile.
Prin hotararea cu unanimitate de voturi a Adunarii Generale a Societatii de Neurologie
din Romania din data de 15 mai 2009, la propunerea facuta de catre Comitetul Director al
Societatii, s-a hotarat ca prevederile acestui ghid sunt in totalitate valabile pentru diagnosticul si
tratamentul afectiunilor citate si in Romania.
2. Al 2-lea ghid se refera la AVC hemoragice si are 2 parti:
A. HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOASA
B.HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA ANEVRISMALA
A.Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcatuit din Prof.Dr. Ana
Campeanu si Prof.Dr.Mihaela Simu; textul final a rezultat in urma dezbaterilor in adunarea
generala a Societatii de Neurologie din Romania din data de 15 mai 2009, a proiectului propus
de catre Comitetul Director al Societatii. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate
de voturi de catre Adunarea Generala a Societatii de Neurologie din Romania la data mai sus
mentionata.
B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidiana reprezinta traducerea fidela a Ghidului
AHA/ ASA din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din Romania a obtinut dreptul de
copyright de la American Heart Association. Traducerea a fost efectuala de catre Dr. Florina
Antochi si Prof.Dr.Mihaela Simu. La propunerea Comitetului Director al Societatii Romane de
Neurologie, adunarea generala a Societatii din data de 15 mai 2009 a hotarat ca prevederile
acestui ghid sunt aplicabile si in tara noastra, motiv pentru care s-a decis aplicarea sa si in
practica medicala din Romania.
3. Al 3-lea ghid se refera la tratamentul de recuperare si neuroreabilitare dupa AVC.

Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alcatuit din Prof. Dr. Cristian
Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr.
Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag; textul final a rezultat in
urma dezbaterilor in adunarea generala a Societatii de Neurologie din Romania din data de 15
mai 2009, a proiectului propus. Forma finala a textului a fost adoptata cu unanimitate de voturi
de catre Adunarea Generala a Societatii de Neurologie din Romania la data mai sus mentionata.
Textul integral al acestor ghiduri a fost analizat si aprobat si de catre experti externi din
Romania, apartinand altor specialitati decât neurologia din Romania, care au responsabilitati in
realizarea unor prevederi limitate in situatii particulare, din aceste ghiduri. Toti acesti experti
externi au asociat acordului lor si cate o declaratie prin care arata ca nu au nici un fel de interese
personale particulare in relatie cu realizarea acestor ghiduri.
Expertii externi care au avizat prezentul ghid sunt:
- Prof. Dr. Mircea Cinteza – medic primar cardiolog si medic primar de medicina
interna;
- Prof. Dr. Stefan Florian – medic primar neurochirurg;
- Conf. Dr. Elena Copaciu – medic primar ATI;
- Conf. Dr. Delia Cinteza – medic primar medicina de recuperare.
GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

ISCHEMIC I ATACULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008
Comitetul Executiv al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European

Stroke Organization – ESO) i Comitetul de Redactare ESO
Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana;
Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie;
Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italia; Álvaro Cervera, Barcelona,
Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlotte Cordonnier, Lille, Frana; László Csiba,
Debrein, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; Hans- Christoph Diener, Essen,
Germania; José Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke, Heidelberg, Germania; Michael
Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow,
Marea Britanie; Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana; Jan Lodder,
Maastricht, Olanda; Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Frana;
Heinrich P. Mattle, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund,
Suedia; Victor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein,
Münster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio,

Finlanda; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia; Katharina Stibrant Sunnerhagen, Göteborg,
Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni, Roma, Italia; Rüdiger von Kummer,
Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham,
Marea Britanie; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea Britanie
Cuvinte cheie:
ghid, accident vascular cerebral ( AVC ), preventie, educatie, unitate de urgente
neurovasculare (Stroke Unit), imagistica, tratament acut, reabilitare
ACI – artera carotid intern

ACM – artera cerebral medie
ADC – coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient)
ADL – activitile vieii curente (activities of daily living)
AIT – atac ischemic tranzitor
AOS – apnee obstructiv de somn
AR – risc absolut (absolute risk)
ARM – C – angiografie RM cu substan de contrast
CI – interval de încredere (confidence interval)
CT – tomografie computerizat (computed tomography)
CTA – angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography
angiography)
CV – cardiovascular
DSA – angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography)
DTC – examen Doppler transcranian
DU – departamentul de urgene
DWI – imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging)
EAC – endarterectomie carotidian
ECG – electrocardiografie
EEG – electroencefalografie
EFNS – Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of
Neurological Societies)
EP – embolie pulmonar
ESO – Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke
Organization)
ETO – ecocardiografie transesofagian
ETT – ecocardiografie transtoracic

EUSI – Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke
Initiative)
FA – fibrilaie atrial
FLAIR – fluid attenuated inversion recovery
FOP – foramen ovale patent
GCP – bun practic clinic (good clinical practice)
GEP – gastrostom enteral percutanat
HGMM – heparin cu greutate molecular mic
HIC – hemoragie intracerebral
HNF – heparin nefracionat
HR – raport de risc (hazard ratio)
INR – raport internaional normalizat (international normalized ratio)
ISRS – inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei
iv – intravenos
LCR – lichid cefalorahidan
LDL – lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein)
mRS – scor Rankin modificat
NASCET – North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
NG – nazogastric
NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale
Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008
NINDS – National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NNH – numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers
needed to harm)
NNT – numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numbers
needed to treat)
OR – odds ratio (raportul cotelor)
PIC – presiune intracranian
PUK – pro-urokinaz
QTc – interval QT corectat pentru frecvena cardiac
RR – risc relativ
rtPA – activator tisular al plasminogenului recombinat
SAC – stentarea arterei carotide
SCR – studiu clinic randomizat
SMU – servicii medicale de urgen

TA – tensiune arterial
TVP – tromboz venoas profund
PREFA
Acest ghid reprezint actualizarea Recomadrilor de management al accidentului
vascular cerebral elaborate de Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI),
care au fost iniial publicate în aceast revist în anul 2000 [1, 2] i ulterior traduse în mai multe
limbi incluzând spaniola, portugheza, italiana, germana, greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa
i chineza mandarin. Prima actualizare a recomandrilor a fost publicat în 2003 [2]. În 2006
EUSI a decis ca un grup mai mare de autori s pregteasc urmtoarea actualizare. Între timp a
luat fiin o nou Societate European de Accident Vascular Cerebral, Organizaia European de
Accident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. În consecin
noile recomandri au fost pregtite de membri atât ai fostului Comitet de Redactare al EUSI cât
i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-au reunit la Heidelberg, Germania
pentru 3 zile în decembrie 2007 pentru a finaliza noile recomandri. Membrii Comitetului de
Redactare au fost împrii în 6 grupuri pentru subiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de
doi colegi, i a inclus pân la înc cinci experi. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de
interese niciunul dintre preedini nu a fost implicat major în studii clinice sau alte studii
discutate în grupul respectiv. În plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese
se afl în dosarul editorului revistei i este ataat versiunii electronice a acestui articol. Totui,
datorit numrului mare de autori, declaraiile detaliate nu se regsesc în articolul tiprit.
Aceste ghiduri acoper atât accidentul vascular cerebral ischemic cât i atacurile
ischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singur entitate. Dac
recomandrile difer pentru cele dou afeciuni, se va meniona în mod explicit; dac nu,
recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Exist sau sunt în pregtire ghiduri separate
pentru hemoragia intracerebral [3] i hemoragia subarahnoidian. Clasele de eviden i
nivelurile de recomandri folosite în aceste ghiduri sunt definite în funcie de criteriile Federaiei
Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (Tabelul 1, Tabelul 2). Manuscrisul acoper
adresarea pacienilor i managementul în urgen, serviciile de unitate neurovascular,
diagnosticul, prevenia primar i secundar, tratamentul general al accidentului vascular
cerebral, tratamentele specifice incluzând managementul acut, managementul complicaiilor i
recuperarea.
Modificrile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse în
versiunea on-line care se gsete pe website-ul ESO ( www.eso-stroke.org ).
Cititorul este sftuit s utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante.
INTRODUCERE
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale de morbiditate
i mortalitate pe plan mondial [4]. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate între
rile din Estul i respectiv Vestul Europei. Aceste diferene pot fi explicate prin diferenele
între factorii de risc, în special a hipertensiunii arteriale, ducând la apariia unor AVC mai severe
în rile din Estul Europei [5]. Între rile din vestul Europei se observ diferene regionale. AVC
reprezint cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung în Europa, iar
modificrile demografice au dus la o cretere atât a incidenei cât i a prevalenei acestei.
AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de
epilepsie la vârstnici, precum i o cauz frecvent de depresie [6, 7].
Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau de management
al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate în ultimul deceniu [2, 8-18]. Mai recent,
declaraia revizuit de la Helsingborg s-a focalizat asupra standardelor de îngrijire i asupra
nevoilor de cercetare din Europa [19]. În viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va fi
în atenia Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale i
naionale de AVC.
Informarea i educarea publicului:
Recomandri:
x Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare i recunoatere a
AVC de ctre populaie sunt recomandate (clasa II, nivel B)
x Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare a AVC efectuate
în rândul diferitelor categorii profesionale (paramedici i medici de urgen) sunt recomandate
(clasa II, nivel B)
Conceptul “timpul înseamn creier” înseamn c tratamentul AVC –ului trebuie sa fie
considerat o urgen. De aceea, evitarea întârzierilor trebuie s fie principalul deziderat în faza
acut prespitaliceasc a managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple
implicaii în ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascular
cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre cei prezeni, natura primului contact medical i
mijloacele de transport la spital.
Întârzierile în timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri
[20]:
x La nivel populaional – întârzieri în recunoaterea simptomelor de AVC i în
contactarea serviciilor de urgen
x La nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC

nu au prioritate
x La nivel spitalicesc datorit întârzierilor în efectuarea imagisticii cerebrale i a
îngrijirii ineficiente din spital
O mare parte din timp se pierde în afara spitalului [21]: pentru pacienii cu AVC din
Portugalia ce se prezint la spitale universitare, aceste cauze extraspitaliceti reprezint
aproximativ 82% din cauzele de întârziere a tratamentului [22]. Studiile au identificat factori
demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu o întârziere, prin
prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui s reprezinte inte ale campaniilor
educaionale [23, 24].
Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pân la apelarea serviciilor
medicale reprezint partea predominant a întrzierii de cauz prespitaliceasc [25-28].
Principalele motive pentru contactarea întârziat sunt reprezentate de lipsa de recunoatere a
simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar i un grad de refuz al bolii i speranta c
simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereaz c aciunea de educare a populaiei în
recunoaterea simptomelor de AVC i schimbarea atitudinilor fa de AVC-ul acut , poate
reduce timpul scurs de la debutul simptomatologiei i pân la implicarea serviciilor medicale de
urgen.
De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de
pacient [28-30]. Astfel, initiativele de informare si educare trebuie sa fie directionate atât asupra
pacientilor cu risc crescut de AVC dar si asupra persoanelor din jurul acestora.
Recunoaterea AVC-ului depinde atât de factorii demografici i socio-culturali cât i de
nivelul de cunotine al personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarma pentru AVC
variaz foarte mult, în funcie de simptomatologie i depinde i de modul de formulare a
intrebarilor (adic deschise sau cu variante multiple) [31, 32].
În timp ce marea majoritate a populatiei consider c AVC-ul este o urgen care necesita
îngrijire medical imediat, în realitate doar pân la 50% dintre ei cheama serviciile medicale de
urgen. În multe cazuri primul contact cu aceste servicii medicale de urgen se face printr-un
membru al familiei sau prin medicul de familie. În unele studii, între 45 si 48% dintre paciei au
fost trimii prin intermediul unui medic de familie [29,33-36].
Mai multe studii au artat c între 33 si 50% dintre pacieni îi recunosc propriile
simptome de AVC. Exista diferene importante între cunotinele teoretice privind AVC-ul i
reacia acut în caz de AVC. Unele studii au artat c pacienii cu o bun cunoatere a
simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.
Cele mai frecvent utilizate surse de informaii sunt mass-media [37-39], rudele sau
prietenii cu cunotinte în domeniu, foarte rar apelându-se la surse de informare precum tratalele
medicale sau medicii generalisti [40-44]. Sursele de informare apelate variaza cu vârsta; astfel,
vârstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de la medicul generalist, în timp ce
tinerii prefer informaiile de la TV [38-40].
Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei în recunoaterea simptomelor de
AVC. 8 studii non-randomizate au msurat impactul msurilor educaionale asupra întârzierilor
prespitalicesti i asupra efecturii trombolizei [45-52]. În ase studii intervenia a fost un
program educaional combinat adresat populaiei, cadrelor medicale i paramedicilor, în timp ce
în 2 studii aceste programe educaionale s-au adresat doar populatiei. Doar unul dintre proiecte a
inclus i un grup de control (TLL Temple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au
avut un design pre- i post-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut dup desfurarea programului
educaional în grupul intervenional al studiului Temple, dar doar pentru urmtoarele 6 luni dup
finalizarea programului [51]. Acest aspect sugereaza faptul c programele educaionale
populaionale trebuie s fie repetate pentru a menine o atenie crescut a populaiei asupra
AVC-ului.
Programele educaionale trebuie s vizeze atât paramedicii cât i personalul din
departamentul de urgen, astfel încât s îmbunteasc identificarea i s grbeasc transferul
ctre spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunotinele despre AVC,
deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad întrzierile de cauze prespitaliceti [54].
Programele de educaie privind noiunile de baz în AV destinate studenilor la medicin
din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reinere a cunotinelor [55].
Valoarea educaional a programelor postuniversitare este una general recunoscut, dar
programele de educaie destinate specialitilor în AVC sunt extrem de heterogene în rile
europene. Cu scopul de a compensa aceast heterogenitate i de a crete numrul de specialiti în
îngrijirea AVC, unele ri precum Marea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o
curicul naional. Alte ri au optat doar pentru o educare în cadrul pregtirii generale în
specialitate. În scopul armonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un Program
European de Master (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum
i un program anual de coli de var dedicate îngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/) .
ÎNDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENTILOR

Recomandri:
x Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor în dispeceratul
serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B)
x Transportul prioritar cu anunarea în prealabil a spitalului (extern sau

intern) este recomandabil (clasa III, nivel B)
x Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr întârziere la
cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene nouro-vasculare i care s poat s îi
administreze tratamentul cât mai rapid (clasa III, nivel B)
x Discpecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fie capabili s
recunoasc semnele incipiente de AVC, apelând la instrumente simple precum testul Face-
Arm-Speech (clasa IV, GCP)
x Este recomandabil triajul imediat în departamentul de urgen, evaluarea
clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia terapeutic i administrarea
tratamentului de urgen la spitalul primitor (clasa III,nivel B)
x In cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie s existe posibilitatea unui
transfer aerian pentru îmbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)
x Trebuie s fie disponibile programe de telemedicin pentru zonele rurale
(clasa II, nivel B)
x Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fie transportai fr întârziere la o
clinic specializat în AIT sau la un centru medical cu unitate de urgene neurovasculare
care s poat oferi o evaluare expert i un tratament de urgen (clasa III,nivel B)
Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie s înceap prin recunoaterea de
ctre populaia general cât i de specialiti a faptului c acesta reprezint o urgen medical,
similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. În practic se cunoate c majoritatea
pacienilor cu AVC ischemic nu primesc tratament cu activator recombinat de plasminogen
tisular (rtPA) deoarece nu ajung în timp util la spital [22, 36 ,57 ,58]. Îngrijirea în urgen a
pacienilor cu AVC acut depinde de funionarea unui lan alctuit din 4 pai:
x Recunoaterea rapid i reacionarea rapid în faa semnelor de AVC sau AIT
x Apelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgen
x Transportul prioritar i anunarea în prealabil a spitalului ce va primi pacientul
x Triajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinica, de laborator i
imagistic, diagnosticul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor
Atunci când pacientul are nite simptome ce sugereaz AVC, pacientul sau familia
acestuia trebuie s anune serviciul medical de urgen care trebuie s aib un algoritm electronic
validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul întrebrilor din interviul telefonic [33, 59].
Dispecerii i paramedicii trebuie s fie capabili s pun diagnosticul de AVC apelând la
instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuie s identifice i s ofere
ajutor adecvat pacienilor ce necesit îngrijiri de urgen, deoarece pot s apar complicaii
precoce sau comorbiditi precum alterarea strii de contien, convulsii, vrsturi sau
instabilitate hemodinamic.
Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr întârziere la cel mai
apropiat centru medical cu unitate de urgene neurovasculare, capabil s ofere tratamentul de
urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 ore trebuie s aib prioritate în
evaluare i transport [20]. În fiecare comunitate trebuie s se organizeze o reea de uniti de
urgene neurovasculare sau, atunci când acestea nu sunt disponibile, o reea de centre medicale
care s ofere îngrijiri pacienilor cu AVC acut. Aceste reele trebuie s fie cunoscute atât de
populaie cât i de sistemele de transport medical i de specialitii din domeniul sanitar [61, 62].
Dac un medic primete un telefon sau consult un pacient cu suspiciune de
AVC, trebuie s asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgen ctre cel mai
apropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce ofer îngrijiri specifice i tratament
precoce. Dispeceratul trebuie s informeze unitatea medical i s descrie statusul clinic al
pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii pacientului care pot s descrie debutul
simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie s însoeasc pacientul.
Puine studii intervenionale au examinat impactul scderii timpului scurs de la
debutul simptomatologiei pân la sosirea la spital i accesibilitatea la tratament rapid pentru o
proporie mare de pacieni. Marea majoritate a acestor studii au avut un design pre i post
intervenional, dar niciunul nu a fost în orb sau randomizat referitor la intervenie sau la
evaluarea prognosticului i nici nu au avut grup de control [23, 53]. Tipurile de intervenii au
inclus programe educaionale i programe de deprinderi practice, transfer aerian,telemedicin i
reorganizarea protocoalelor pre i intraspitaliceti pentru pacienii cu AVC acut.
Prezentarea direct la departamentul de urgen prin intermediul ambulanei sau
al serviciilor medicale de urgen reprezint cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63-65].
Transportul aerian cu elicopterul poate s reduc timpul scurs între trimitere i sosirea la spital
[66, 67] i promoveaz accesul la tromboliz în zonele rurale sau fr acces [68].
În ariile mixte urban-rural rutele aeriene i terestre pot fi comparate cu ajutorul
unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru
pentru pacienii cu AVC acut. Într-un studiu, predominant la pacieni cu traumatisme, transportul
terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital iar transportul aerian, cu
dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid în cazul distanelor mai lungi de 72 km
[70]. Un studiu economic a artat c transferul aerian al pacienilor cu suspiciune de AVC
ischemic în vederea efecturii unei eventuale trombolize, este cost-eficient [71].
Telemedicina cu echipamente de video-conferin bidirecionale ce ofer servicii de
sntate sau care asist personalul medical aflat la distan este o metod fezabil, valid i
justificat de facilitarea efecturii trombolizei pentru pacienii aflai la distan sau în spitale
rurale, atunci când transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil. Calitatea tratamentului,
frecvena complicaiilor i prognosticul pe termen scurt i lung sunt similare pentru pacienii
tratai cu rtPA prin intermediul unei consultaii cu ajutorul telemedicinei la nivelul spitalelor
locale cu cei tratai în spitale universitare [72-81].
Activarea unui cod de AVC ca o infrastructur special cu apelarea imediat a
neurologului specialist din unitatea de urgene neurovasculare i transferul prioritar al
pacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metod eficient de cretere a ponderii pacienilor
trombolizai i deasemenea de scurtare a întârzierii de cauze prespitaliceti [82, 83].
Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC imediat
dup un AIT [6, 84]. Studiile observaionale au artat c evaluarea urgent în cadrul unei clinici
de AIT i iniierea imediat a tratamentului reduce riscul de AVC dup AIT [85, 86]. Aceast
observaie subliniaz nevoia unui transfer rapid al pacientului cu AIT în vederea evalurii de
specialitate i iniierii tratamentului.
Managementul de urgen
Recomandri:
x Organizarea unor reele i sisteme de îngrijire a pacienilor cu AVC acut atât la
nivel pre- cât i intra-spital (clasa III, nivel C)
x Sunt recomandate unle teste rezentate în tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP)
Intârzierile intraspitaliceti pot s ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul
simptomatologiei pân la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de întârziere intraspitaliceasc
sunt:
x Nerecunoaterea AVC –ului ca o urgen
x Transport intraspitalicesc ineficient
x Intârzieri ale evalurii medicale
x Evaluare imagistic tardiv
x Nesiguran în ceea ce privete administrarea tromboliticului [20, 21, 24]
Protocoalele de îngrijire pot permite o organizare mai eficient , chiar dac o meta-
analiz [87] nu a evideniat un efect benefic al implementrii lor în practica de rutin. Aceste
protocoale pot s reduc timpul petrecut de pacient de la prezentare pân la departamentul
medical i la imagistic [88, 89], cât i pân la efectuarea trombolizei, i atunci când e cazul,
timpul scurs pân la efectuarea angiografiei.
Îngrijirea accidentului vascular acut trebuie s integreze i serviciile medicale de urgen,
personalul de la camera de gard i specialitii din unitile de urgene neurovasculare.
Comunicarea i colaborarea între personalul din serviciile medicale de urgen, departamentul de
urgen i radiologi, personalul din laborator i neurologi este important în asigurarea efecturii
unui tratament foarte prompt [90-92]. Integrarea organizatoric a serviciului medical de urgen
i a celui din departamentul de urgen a dus la creterea utilizrii trombolizei [93]. În spitalele
în care pacienii nu sunt direct internai în unitile de urgene neurovasculare trebuie introdus un
sistem care s permit departamentului de urgen prenotificarea echipei din unitatea de urgene
neurovasculare cât mai curând posibil. Informarea periodic a personalului din departamentul de
urgen i a personalului din unitatea de urgene neurovasculare pe toat durata transportului
duce la o reducere a întrzierilor de cauze intraspitaliceti [82, 94-96], la creterea utilizrii
trombolizei [93, 94], la scderea duratei de spitalizare [96] i la scderea mortalitii
intraspitaliceti [93].
Utilizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnostic
crescut este necesar pentru un triaj rapid [97]; unele afeciuni care mimeaza AVC-ul acut,
precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem [98, 99]. Instrumente de recunoatere a
unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recognition of Stroke in the Emergency
Room (ROSIER) pot s fie utile personalului din departamentul de urgen în recunoaterea
corect a unui AVC [60, 98, 100].
Un neurolog sau un specialist în îngrijirea AVC-ului acut trebuie s fie implicai
în îngrijirea pacienilor cu AVC acut i trebuie s fie disponibili în departamentul de urgen
[99]. 2 studii efectuate în SUA, care i-au propus compararea îngrijirilor acordate de ctre
neurologi i non-neurologi, au artat c neurologii apeleaz la teste mai multe i mai costisitoare
dar c ratele de mortalitate intraspitaliceasc i la 90 de zile sunt mai mici, la fel ca i
dependena la externare [101, 102]. Aceste rezultate nu pot fi extrapolate i pentru ri precum
Marea Britanie unde majoritatea medicilor din unittile de urgene neurovasculare nu sunt
neurolgi dar sunt instruii în managementul AVC-ului acut i al AIT.
Reorganizarea unitilor de îngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei
în departamentele de urgen i a transporturilor inutile în cadrul spitalului. Serviciile de
imagistic cerebral trebuie s fie amplasate în apropierea unitii de urgene neurovasculare sau
a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie s aib acces prioritar la aceste
servicii [90].
Neuroradiologii trebuie i ei anunai cât de curând posibil [90]. Într-un studiu
finlandez, întrzierile intraspitaliceti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatului de
tomografie computerizat lâng departamentul de urgen i prin implementarea unui sistem de
prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniiat în camera de tomografie sau într-o locaie aropiat
acesteia. În final, arteriografia trebuie s fie accesibil atunci când tratamentul endovascular este
indicat.
Protocoale tiprite de îngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fie disponibile.

Centrele care utilizeaz astfel de protocoale au o rat mai mare de utilizare a trombolizei [93].
Implementarea unor scheme de îmbuntire continu a calitii îngrijirilor poate diminua
întârzierile intraspitaliceti [81, 103]. E necesar definirea i msurarea unor indicatori de
calitate a îngrijirii pentru fiecare instituie, indicatori ce au fost de curând elaborai pentru reele
regionale sau naionale de îngrijiri. Un minimum const în monitorizarea timpului scurs de la
sosirea pacientului la departamentul de urgen pân la efectuarea examenului imagistic, cât i a
timpului scurs între sosirea pacientului cu AVC i instituirea tratamentului.
Dei doar o mic parte din pacienii cu AVC acut se prezint într-o stare iminent
amenintoare de via, muli dintre pacieni au tulburri fiziologice sau comorbiditi
semnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventuale complicaii ulterioare cum sunt
infarctul cerebral masiv, sngerarea sau un AVC recurent, precum i condiiile medicale cum
sunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardic, pneumonia de aspiraie, insuficena
cardiac sau renal trebuie recunoscute cât mai rapid.
Severitatea AVC-ului trebuie s fie evaluat de personal instruit, utilizând scala
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104].
Examinarea iniial trebuie s includ:
x Observarea respiraiei i a funciei pulmonare
x Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate
[105]
x Evaluarea bolii cardiace concomitente
x Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac
x Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utilizând pulsoximetria în infrarou
atunci când este posibil
Simultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sângelui,
glicemie, coagulogram i hemoleucogram i trebuie montat o linie de abord venos.
Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii de risc
pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun la complicaii
hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaz AVC-ul. Un istoric de consum de droguri
sau de contraceptive orale, de infecii, de traumatisme sau de migren poate da indicii
importante, mai ales la pacienii tineri.
SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

Recomandri:
x Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fie tratai într-o unitate de urgene
neurovasculare (clasa I , nivel A)
x Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacienii
cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de înalt tehnologie atunci când
acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)
x Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este recomandat
în vederea extinderii accesului la îngrijirile specializate de înalt tehnologie (clasa II, nivel B)
Asigurarea serviciilor de îngrijire a AVC-ului
Toi pacienii cu AVC acut necesit îngrijiri multidisciplinare de specialitate în
cadrul unei uniti de urgene neurovasculare, iar o parte selecionat dintre aceti pacieni
necesit intervenii suplimentare de înalt tehnologie. Serviciile de sntate trebuie s stabileasc
infrastructura necesar oferirii acestor intevenii tuturor pacienilor care au nevoie de ele,
singurul motiv pentru a exclude pacieni din unitatea de urgene neurovasculare fiind condiia lor
medical care nu garanteaz managementul activ. Documentele recente de consens [11, 106] au
stabilit rolul centrelor primare si multidisciplinare, de integrare a îngrijii AVC (Tabelul 4).
Centrele primare de urgene neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotarea
necesar de personal, infrastructur, experien i programe astfel încât s asigure metode de
diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC. Unii pacieni cu
afeciuni rare, AVC complicate sau cu afeciuni multisistemice ar putea necesita îngrijiri mai
specializate i resurse care nu sunt disponibile în centrele primare de urgene neurovasculare.
Centrele multidisciplinare pentru pacienii cu AVC sunt definite ca centre care ofer atât
servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC, cât i acces la
tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, teste
specializate, monitorizare automat a unor paramentri fiziologici, radiologie intervenional,
chirurgie vascular i neurochirurgie).
Organizarea unor reele clinice utilizând telemedicina este recomandat pentru a facilita
accesul la opiuni de tratament nedisponibile în spitalul în care s-a internat pacientul.
Administrarea de rtPA utilizând consultaia cu ajutorul telemedicinei este fezabil i sigur
[107]. Reelele clinice ce utilizeaz sisteme de telemedicin au dus la creterea utilizrii rtPA-
ului [80, 108] i au dus la o mai bun îngrijire a pacienilor cu AVC acut i la rezultate clinice
mai bune [80].
Unitatea de urgene neurovasculare
O sintez sistematic recent a literaturii tiinifice a confirmat reducerea semnificativ a
deceselor (reducere absolut de 3%), a dependenei (cretere de 5% a supravieuitorilor
independeni) i a nevoii de instuionalizare (reducere de 2%) pentru pacienii îngrijii în

unitile de urgene neurovasculare, comparativ cu cei îngrijii în secii obinuite.
Toate tipurile de pacieni, indifferent de sex, vârst, subtip de AVC i severitate a AVC-
ului, par s beneficieze de îngrijirea în unitatea de urgene neurovasculare [61, 109]. Aceste
rezultate au fost confirmate de studiile observaionale ample asupra practicilor de rutin [110-
112]. Chiar dac îngrijirile în unitatea de urgene neurovasculare sunt mai costisitoare decât
tratamentul într-o secie de neurolgie general sau de medicin intern, ele reduc costurile de
îngrijire spitaliceasc postacut [113, 114] i sunt cost-eficiente [115-118].
O unitate de urgene neurovasculare necesit un spaiu dintr-o secie de spital, în care s
fie tratai în exclusivitate sau aproape în exclusivitate pacienii cu AVC i care s fie dotat cu
echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie s fie compus din medici, asistente
medicale, fizioterapeui, specialiti în terapie ocupaional, logopezi i asisteni sociali [119].
Echipa multidisciplinar trebuie s funcioneze într-un mod coordonat, s aib întâlniri periodice
în care s stabileasc planul de îngrijiri ce urmeaz a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie
programe periodice de educare i training al personalului. [119].
În studiile desfurate au existat urmtoarele componente tipice ale unitii de urgene
neurovasculare [119]:
x Metode de diagnostic i evaluare, inclusiv imagistic (CT, IRM) i metode de
stabilire rapid a nevoilor de nursing i de tratament
x Ingrijiri medicale instituite rapid, constând în mobilizare precoce, prevenirea
complicaiilor i tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei i deshidratrii
x Reabilitare continu ce implic echipe multidisciplinare coordonate, i evaluarea
precoce a nevoilor de îngrijiri dup externare
Atât unitile primare cât i cele multidisciplinare interneaz pacieni în acut i continu
tratamentul pentru câteva zile. Unitile de recuperare a AVC-ului interneaz pacienii dup 1- 2
sptmâni de la debutul AVC-ului i continu tratamentul i recuperarea pentru câteva sptmâni
dac este necesar. Majoritatea dovezilor tiinifice privind eficiena provin din studiile ce au
inclus atât centre multidisciplinare de îngrijire cât i centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe
mobile de îngrijire a AVC-ului, care s ofere asisten în mai multe secii probabil c nu
îmbuntesc semnificativ prognosticul i nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fost
organizate de obicei în spitale în care nu era disponibil o unitate de urgene neurovasculare.
Unitile de urgene neurovasculare trebuie s aib o suprafa suficient astfel
încât s poat oferi îngrijiri multidisciplinare pe toat durata spitalizrii. Spitalele mai mici pot
îndeplini acest deziderat cu o singur unitate multidisciplinar, în schimb spitalele mari pot
necesita o reea de îngrijiri care s încorporeze uniti de urgen i de recuperare separate.
Diagnosticul
Diagnosticul imagistic :
Recomandri :
x La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen
(clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A)
x Dac este utilizat IRM–ul se recomand includerea în examinare i secvenele de
difuzie (DWI) i secvenele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)
x La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid, se recomand
efecutarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv imagistic vascular de urgen
(ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)
Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial în evaluarea

pacienilor cu AVC i AIT. Imagistica cerebrala difereniaz AVC-ul ischemic de hemoragiile
intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identific tipul de AVC ischemic i uneori i
etiologia AVC; poate uneori s disting zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care
s-ar putea recupera, ghidând astfel tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la
evaluarea prognosticului. Imagistica vascular poate s identifice localizarea i cauza obstruciei
arteriale i identific pacienii cu risc crescut de recuren a AVC.
Principii generale
Pacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar la imagistic cerebral, deoarece timpul
este crucial. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general i neurologic,
urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fie efectuat imediat la sosirea pacientului
la spital astfel încât tratamentul s fie iniiat prompt. Investigarea AIT este la fel de urgent,
deoarece pân la 10 % din aceti pacieni vor suferi un AVC în urmtoarele 48 de ore. Accesul
imediat la imagistic este facilitat de anunarea din faza prespital i de buna comunicare cu
serviciul de imagistic: serviciul de urgen neurovascular trebuie s lucreze împreun cu
departamentul de imagistic pentru planificarea utilizrii cât mai eficiente a resurselor.
Imagistica diagnostic trebuie s fie sensibil i specific în detectarea patologiei AVC,
în special în faza iniial a AVC –ului. Trebuie s ofere imagini de încredere i care s fie
fezabile tehnic pentru pacienii cu AVC acut. Examenul neurologic bine intit, rapid este necesar
în stabilirea tipului de metod diagnostic ce va fi utilizat. Alegerea acesteia trebuie s in
cont uneori i de situaia medicl a pacientului [122]. De exemplu, pân la 45 % din pacienii
cu AVC sever pot s nu tolereze efectuarea examenului IRM cerebral datorit strii clinice sau
contraindicaiilor [123-125].
Imagistica la pacienii cu AVC acut:
Pacienii internai în primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidai pentru efectuarea
trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obicei suficient pentru a ghida
tromboliza de rutin. Pacienii internai mai târziu pot fi candidai pentru studiile clinice care
testeaz posibilitatea extinderii ferestrei terapeutice pentru tromboliz în AVC sau testeaz alte
strategii de reperfuzie experimentale.
Examenul CT cerebral este disponibil în general, identific majoritatea
afeciunilor care mimeaz AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic în primele 5-7
zile[127-129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistic cea mai cost-eficient
pentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metod sensibil pentru hemoragia veche. În
general, CT cerebral este mai puin sensibil în comparaie cu IRM cerebral dar este la fel de
specific pentru detectarea modificrilor ischemice precoce [131].
Dou treimi din pacienii cu AVC moderat sau sever au modificri ischemice vizibile în
primele câteva ore [131-135], dar nu mai mult de 50 % din pacienii cu AVC minor au o leziune
ischemic vizibil relevant la examenul CT cerebral, în special în primele câteva ore de la
debutul AVC [136]. Perfecionarea în identificarea modificrilor ischemice precoce pe examenul
CT cerebral [135, 137, 138] i utilizarea sistemelor de scor [134] a dus la îmbuntirea deteciei
modificrilor ischemice precoce.
Modificrile precoce pe examenul CT cerebral în AVC ischemic includ scderea
atenurii razelor X la nivel tisular, edem tisular cu tergerea spaiilor lichidiene cerebro-spinale
i hiperatenuarea arterial, ceea ce indic prezena trombului intraluminal cu mare specificitate
[139]. CT cerebral este înalt specific pentru identificarea precoce a leziunilor cerebrale
ischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemie pe CT nu trebuie s exclud
pacieii de la efectuarea trombolizei în primele 3 ore de la debutul AVC, chiar dac pacienii cu
o leziune hipodens ischemic ce depete mai mult de o treime din teritoriul arterei cerebrale
medii (ACM), beneficiaz mai puin de efectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].
Unele centre medicale prefer de rutin utilizarea IRM ca investigaie de prim intenie
pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvenele de difuzie are avantajul unei
sensibiliti crescute în detectarea modificrilor ischemice precoce comparativ cu CT cerebral
[131]. Aceast sensibilitate crescut este util mai ales în diagnosticul AVC în teritoriul vascular
posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar sau a infarctelor corticale mici. IRM poate s
detecteze i hemoragiile mici i vechi pentru o perioad mai lung de timp atunci când utilizm
secvenele T2 cu gradient echo [144]. Uneori secvenele de difuzie pot s fie negative la
pacienii cu AVC definit [145].
Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msurate prin coeficientul de difuzie aparent
(ADC) nu este 100% specific pentru leziunile cerebrale ischemice. Dei esutul ce apare
anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe ori progreseaz ctre infarctizare el se poate
totui recupera, ceea ce demonstreaz c secvenele de difuzie nu arat numai esutul afectat
definitiv [146, 147]. esutul cu o reducere moderat a valorilor coeficientului de difuzie
aparent poate fi lezat iremediabil, astfel încât acest coeficient nu poate diferenia esutul
cerebral mort de cel viabil [148,149].
Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile în detectarea precoce a
leziunilor cerebrale ischemice.
IRM este în mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai puin
tipice, varieti de AVC i etiologii rare, sau la pacienii la care suspiciunea unei cauze ce
mimeaz AVC este bnuit, dar nu a putut fi decelat prin efectuarea CT.
Dac este suspectat disecia arterial, IRM în regiunea gâtului cu secvene T1 cu
supresie pentru grsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural.
IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care
vomit i pot s aspire. Dac este necesar, îngrijirile de urgen trebuie s fie continuate chiar i
în momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales în cazul pacienilor cu AVC sever i
care devin hipoxici în poziia clinostatic din timpul examinrii imagistice [125]. Riscul de
aspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu îi pot proteja cile respiratorii.
Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM i angiografia pot s fie utilizate la
anumii pacieni cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastr terapeutic neclar, internare
tardiv), fiind util în stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dac nu exist dovezi tiinifice
care s arate dac anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau mai puin de
tromboliz [150-153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pot fi candidai pentru
tromboliza intraarterial, chiar dac sunt puine dovezi tiinifice care s sprijine aceast
strategie terapeutic [154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate ale arterei carotide interne i
ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire a fluxului arterial prin efectuarea
trombolizei intravenoase, comparându-i cu pacienii cu obstrucie izolat a ACM [156]. La
pacienii cu obstrucie a trunchiului arterei cerebrale medii, frecvena bolii ocluzive
extracraniene severe în teritoriul de distribuie carotidian este mare [157, 158].
Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie critic (ce se poate
recupera dup reperfuzie) i volumul de esut infarctizat (care nu se remite chiar dup
reperfuzie), poate fi detectat cu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, având uneori ins validitate
moderat [159]; aceast metod nu are dovezi de îmbuntire a rspunsului la tromboliz în
primele 9 ore [160].
Exist mai multe preri cu privire la metodele de identificare a leziunilor
cerebrale ischemice ireversibile i la a defini afectarea critic a fluxului cerebral [150, 153, 161].
Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematic [162], în prezent existând mai
multe asocieri între parametrii de perfuzie i rezultatele clinice i radiologice [150].
Scderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociat cu afectarea
ulterioar a esutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutic a imaginilor CT de perfuzie nu
este înc stabilit. Chiar dac extinderea infarctului cerebral apare într-o proporie mare la
pacienii cu mismatch, mai mult de 50 % din pacienii fr mismatch pot s aib o cretere a
zonei de infarct i astfel ar putea beneficia de salvarea esutului [153, 163].
Mismatch-ul “imagistic/clinic“, adic neconcordana dintre extensia leziunilor vizibile la
secvenele de perfuzie sau CT i extensia lezional ateptat prin prisma severitii deficitului
neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile de perfuzie prin CT sau
IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentru deciziile terapeutice de rutin.
Microhemoragiile sunt prezente în secvenele T2* IRM la mai mult de 60 % din
pacienii cu AVC hemoragic i sunt asociate cu vârsta înaintat, hipertensiune arterial, diabet
zaharat, leucoaraioz, accidente lacunare i angiopatie amiloid [166]. Incidena hemoragiei
intracraniene simptomatice în urma trombolizei la pacienii cu AVC ischemic nu a fost mai mare
la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenele T2* ale IRM înaintea iniierii
tratamentului [167].
Imagistica vascular trebuie efectuat rapid pentru identificarea pacienilor cu
stenoze arteriale simptomatice strânse care ar putea beneficia de endarterectomie sau
angioplastie. Imagistica neinvaziv prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene i
intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substan de contrast (ARM-C) sunt
disponibile. Aceste investigaii sunt relativ lipsite de riscuri, pe când angiografia intraarterial
are un risc de 1-3% de a produce AVC la pacienii cu leziuni carotidiene simptomatice [168,
169]. Angiografia cu substracie digital (DSA) poate fi necesar în anumite circumstane, de
exemplu atunci când alte teste au fost neconcludente. Ecografia carotidian, ARM i CTA
vizualizeaz stenoza carotidian. Sintezele articolelor din literatur i meta-analizele
informaiilor individuale ale pacienilor au indicat c ARM cu substan de contrast (ARM-C)
este cel mai sensibil i mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide,
urmat îndeaproape de ecografia Doppler i CTA; ARM fr substan de contrast fiind cea mai
puin concludent [170, 171].
Anumite date sugereaz c AIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un risc
înalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebrale extracraniane este
util, dar ecografia intracranian a sistemului vertebro-bazilar poate da rezultate false datorit
specificitii sczute. Puine date sugereaz faptul c ARM cu substan de contrast i CTA ofer
imagini mai bune ale arterelor vertebrale intracraniene i ale arterei bazilare în mod non-invaziv
[173].
Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapid, non-invaziv i poate fi
efectuat folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil la pacienii care nu pot coopera
pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppler ofer de obicei informaii
limitate, sunt dependente de investigator i necesit operatori experimentai, dar permit
msurtori repetate la patul bolnavului.
Ecografia Doppler transcranian (TCD) este util în diagnosticul anomaliilor arterelor
cerebrale mari de la baza creierului. Totui între 7 i 20% din pacienii cu AVC acut, mai ales cei
în vârst i cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastr acustic adecvat [174, 175]. Aceast
problem poate fi redus considerabil prin folosirea agenilor ecografici de contrast, care permit,
de asemenea, i studii de perfuzie în faza acut [176-178] dar i monitorizarea continu a
rspunsurilor hemodinamice cerebrale [179].
Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale i ARM d rezultate excelente similare cu
DSA [180]. Reactivitatea cerebral i autoreglarea cerebral sunt afectate la pacienii cu boal
ocluziv arterial extracerebral (mai ales stenoza i ocluzia carotidian) i cu perfuzie colateral
deficitar, aceti pacieni având astfel un risc crescut de AVC recurent [181, 182]. TCD este
singura tehnic ce detecteaz embolii circulani intracranieni [183], foarte frecveni la pacienii
cu boal a arterelor mari. La pacienii cu stenoz carotidian simptomatic sunt un predictor
independent puternic al AVC recurent precoce i AIT [184], i au fost folosii ca marker surogat
de evaluare a medicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi
folosit pentru identificarea untului dreapta-stânga, frecvent întâlnit la pacienii cu foramen
ovale patent (FOP) [186].
Imagistica cerebral în cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiune
spontan
Pacienii care se prezint cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pân la 10% în
primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesit diagnosticul clinic urgent pentru a trata afeciunile
generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi i pentru identificarea cauzelor
specifice tratabile, în special stenoza arterial i alte surse de embolie. Imagistica vascular este
o prioritate la aceti pacieni cu AIT sau AVC minor, mai mult decât la cei cu AVC major la care
chirurgia nu va fi benefic pe termen scurt. Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de
AVC, dizabilitate i deces[86, 188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru
identificarea pacienilor cu risc înalt [187]. Pacienii cu AVC minor i recuperare clinic
spontan rapid au, de asemenea, risc înalt de AVC recurent [58].
Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite

neurologice tranzitorii nedifereniabile de AIT. CT detecteaz cu încredere unele dintre aceste
patologii (de exemplu hemoragia intracerebral, hematomul subdural, tumorile) [130], dar altele
(precum scleroza multipl, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) sunt mai bine identificate
prin IRM; altele (precum perturbrile metabolice acute) nu sunt deloc vizibile. Hemoragia
intracranian este o cauz rar de AIT.
Între 20-50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DWI [145,
189, 190]. Aceti pacieni au risc crescut de recuren precoce a AVC [190]. Totui, în prezent
nu exist dovezi c DWI anticipeaz mai bine riscul de AVC decât scorurile clinice de risc
[191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut la pacienii cu AIT i cu un infarct
vizibil pe CT [192].
Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi
deosebit de util în cazul pacienilor care se prezint tardiv la medic sau la pacienii cu AVC
minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvene T2* este singura metod
de încredere pentru identificarea hemoragiilor dup faza acut, atunci când sângele nu mai este
vizibil pe CT [144].
Alte teste diagnostice :
Recomandri :
x În cazul pacienilor cu AVC acut i AIT se recomand evaluare clinic rapid,
inclusiv parametrii fiziologici i analizele sanguine de rutin (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand o serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu AVC i AIT
(Tabelul 3, Tabelul 5).
x Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut i AIT s se efectueze o ECG
cu 12 derivaii. În plus înregistrarea continu ECG se recomand pentru pacienii cu AVC
ischemic i AIT (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand ca pentru pacienii cu AVC i AIT consultai dup depirea fazei
acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci
când se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).
x Ecocardiografia se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).
Evaluarea cardiac:
Anomalile cardiace i ECG sunt frecvente la pacienii cu AVC acut [193]. Mai ales
prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalente la
pacienii cu AVC schemic acut, în special în cazul afectrii cortexului insular [194, 195]. De
aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie s se efectueze o ECG cu 12 derivaii.
Monitorizarea cardiac trebuie s fie efectuat de rutin dup un eveniment

cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dac înregistrarea
continu ECG la patul bolnavului este echivalent cu monitorizarea Holter pentru detectarea
fibrilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holter este superioar ECG de
rutin pentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteaz AVC tromboembolic i care sunt
în ritm sinusal [196]; totui, ECG seriate cu 12 derivaii ar putea fi suficiente pentru detectarea
FA nou instalate într-o unitate de urgene neurovasculare [197]. O sintez sistematic recent a
demonstrat ca FA nou instalat a fost detectat prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din
pacienii cu AVC ischemic sau AIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz i de
examinarea clinic [198]. Durata extins a monitorizrii, înregistrarea de lung durat i
monitorizarea Holter doar a pacienilor cu AVC non-lacunar poate îmbunti ratele de detecie
[199].
Ecocardiografia poate detecta multe cauze poteniale de AVC [200], dar exist
controverse cu privire la indicaia i la tipul de ecografie pentru pacienii cu AVC i AIT. S-a
susinut c ecografia trans-esofagian (ETE) este superioar ecografiei trans-toracice (ETT)
pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201], indiferent de vârst [202].
Ecografia este îndeosebi recomandat la pacienii cu:
x dovezi de boal cardiac la anamnez, la examinarea clinic sau pe ECG;
x suspiciune de surs cardiac de embolie (de exemplu infarcte în teritorii cerebrale
multiple sau în teritorii arteriale sistemice);
x suspiciune de boal aortic;
x suspiciune de embolie paradoxal;
x atunci când nu se poate identifica o alt cauz de AVC.
ETT este suficient pentru identificarea trombilor murali mai ales situai la nivelul
apexului ventriculului stâng; aceast tehnic are >90% sensibilitate i specificitate pentru trombii
ventriculari dup infarctul miocardic [203]. ETE este superioar pentru evaluarea arcului aortic,
atriului stâng i septului interatrial [200]. Permite, de asemenea, stratificarea riscului de
evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cu FA [204].
Rolul CT i IRM cardiace în detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu a fost
evaluat sistematic.
Analize de laborator:
Analizele de laborator care sunt necesare la internarea în urgen sunt înscrise în Tabelul
3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC i de etiologia suspectat (Tabelul 5).
PREVENIA PRIMAR
Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele

asimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio –
OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an i
numrul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicaie major pe an (numbers needed to harm –
NNH) pentru fiecare intervenie se regsesc in tabelele 6-8.
Managementul factorilor de risc vascular
Recomandri:
x Tensiunea arterial ar trebui verificat regulat. Se recomand ca hipertensiunea
arterial s fie tratat prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoas individualizat
(Clasa I, Nivel A) având ca int niveluri de 120/80 mm Hg (Clasa IV, GCP). Pentru pacienii
prehipertensivi (120-139/80-90 mm Hg), cu insuficien cardiac congestiv, infarct miocardic,
diabet sau insuficien renal cronic este indicat medicaia antihipertensiv (Clasa I, Nivel A)
x Glicemia trebuie verificat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fie tratat
prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoas individualizat (Clasa IV, Nivel C).
La pacienii diabetici, tensiunea arterial ridicat trebuie intensiv tratat (Clasa I, Nivel A)
având ca int niveluri sub 130/80 mm Hg (Clasa IV, Nivel C). Atunci când este posibil
tratamentul ar trebui s includ un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei sau un
antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).
x Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomand tratarea
hipercolesterolemiei (LDL>150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de via (Clasa IV,
Nivel C) i o statin (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).
x Se recomand descurajarea consumului cronic de alcool în cantiti mari (Clasa
III, Nivel B).
x Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa III, Nivel B).
x Se recomand o diet cu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogat în
fructe, legume i fibre (Clasa III, Nivel B).
x Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu index de mas corporal
ridicat (Clasa III, Nivel B).
x Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).
x Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia primar a
accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).
Un stil de via sntos, constând din: abstinena de la fumat, index de mas corporal la
limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizic regulat i
alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR

0,29; 95% CI 0,14-0,63) [205].
Hipertensiunea arterial
O tensiune arterial (TA) ridicat (>120/80 mm Hg) este un important factor de risc
pentru mortalitatea vascular i general fr dovada vreunei valori-prag [206]. Scderea TA
reduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, în funcie de magnitudinea scderii
[207-209]. TA ar trebui sczut la 140/85 mm Hg sau sub aceste valori [210]; tratamentul
antihipertensiv trebuie s fie mai agresiv la pacienii diabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este
necesar o combinaie de dou sau mai multe medicamente antihipertensive pentru a atinge
aceast int.
Majoritatea studiilor care compar medicamente diferite nu sugereaz c o anumit clas
ar fi superioar [207, 208, 212]. Totui, studiul LIFE (Losartan Intervention for Endpoint
reduction in hypertension) a artat c losartanul a fost superior atenololului la pacienii
hipertensivi cu hipertrofie ventricular stâng (NNT pentru a preveni AVC = 270) [213, 214].
Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid –Lowering treatment to prevent Heart
Attack) a artat c clortalidona a fost mai eficient decât amlodipina i lisinoprilul [215].
Beta-blocantele pot fi în continuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial i
ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vârstnice, controlul hipetensiunii sistolice
izolate (tensiune arterial sistolic > 140 mm Hg i tensiune arterial diastolic < 90 mm Hg)
este benefic [208, 216].
Diabetul zaharat
Nu exist dovezi c îmbuntirea controlului glicemic scade numrul accidentelor
vasculare cerebrale [217]. La pacienii diabetici tensiunea arterial trebuie sczut sub 130/80
mm Hg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majore cardiovasculare,
inclusiv AVC [218-220].
Hiperlipidemia
Într-o sintez a 26 de studii cu statine (95.000 de pacieni), incidena AVC a fost redus
de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat în principal unei reduceri a AVC non-fatal, de la
2,7% la 2,1%. Trecerea în revist a inclus studiul Heart Protection Study care a fost parial un
studiu de prevenie secundar [222]; acest studiu a demonstrat un risc suplimentar de miopatie
de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an [222]. Nu exist date care s sugereze c statinele previn
AVC la pacienii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).
Fumatul
Studiile observaionale au artat c fumatul de igarete este un factor indepenedent de
risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] atât la femei cât i la brbai [224-228].
Dac unul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVC pentru partener
[229]. O meta-analiz a 22 de studii arat c fumatul dubleaz riscul de AVC ischemic [230].
Persoanele care opresc fumatul îi scad riscul cu 50% [225]. Transformarea locurilor de munc
în spaii în care nu se fumeaz ar aduce beneficii considerabile din punct de vedere economic i
al sntii [231].
Consumul de alcool
Consumul masiv de alcool (>60g/zi) crete riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95% CI
1,34-2,15) i AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48-3,2). Din contr, consumul uor (<12 g/zi)
este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75-0,91) i AVC ischemic
(RR 0,80; 95% CI 0,67-0,96) i consumul moderat (12-24 g/zi) cu o reducere a AVC ischemic
(RR 0,72; 95% CI 0,57-0,91) [232]. Consumul de vin rou este asociat cu riscul cel mai sczut
comparativ cu alte buturi [233]. Creterea tensiunii arteriale pare a fi un intermediar important
în relaia dintre consumul de alcool i accidentul vascular cerebral [234].
Activitatea fizic
Într-o meta-analiz a studiilor de cohort i caz-control, persoanele cu activitate fizic
susinut au avut un risc mai sczut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate sczut
(RR 0,73; 95% CI 0,67-0,79). Similar, persoanele cu activitate fizic moderat au risc mai sczut
de accident vascular cerebral fa de cele sedentare (RR 0,80; 95% CI 0,74-0,86) [235]. Aceast
asociere este parial explicat de efectele benefice asupra greutii corporale, tensiunii arteriale,
colesterolului seric i toleranei la glucoz. Activitatea fizic recreativ (2-5 ore pe sptmân) a
fost independent asociat cu o severitate redus a AVC ischemic la internare i prognostic mai
bun pe termen scurt [236].
Dieta
Aportul de fructe, legume i pete
În studiile observaionale aportul ridicat de fructe i legume a fost asociat cu un risc
sczut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul sczut (RR 0,96 pentru fiecare
cretere de 2 porii/zi; 95% CI 0,93-1,00) [237]. Riscul de accident vascular cerebral ischemic a
fost mai sczut la persoanele care consumau pete cel puin o dat pe lun (RR 0, 69; 95% CI
0,48-0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociat cu o reducere a bolilor
cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73-0,85), dar nu i a AVC [239]. Aportul alimentar de
calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate mai sczut prin AVC la populaiea
japonez [240]. Totui într-un studiu ulterior nu a fost nici o asociere între aportul total de
grsimi sau colesterol i riscul de AVC la brbai [241].
Într-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au redus

incidena evenimentelor coronare i a AVC în ciuda scderii cu 8,2% a aportului de grsimi i a
unui consum crescut de legume, fructe, i cereale [242].
Masa corporal:
Un indice de mas corporal crescut (BMI25) este asociat cu un risc crescut de AVC la
brbai [243] i femei [244], în principal mediat de hipertensiunea arterial concomitent i
diabet. Grsimea abdominal este un factor de risc pentru AVC la brbai dar nu i la femei
[245]. Dei scderea ponderal reduce tensiunea arterial [246], nu scade riscul de AVC [247].
Vitaminele
Un aport sczut de vitamina D se asociaz cu un risc crescut de AVC [248], dar
suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele de tocoferol i
beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiz a
studiilor cu suplimentare de vitamina E a relevat c aceasta poate crete mortalitatea
atunci când este folosit în doze mari (400 UI/zi) [251].
Nivelurile ridicate de homocistein sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR 1,19;
95% CI 1,05-1,31) [252]. De când US Food and Drug Administration a cerut îmbogirea cu
acid folic a produselor cerealiere îmbogite a aprut o scdere a mortalitii prin AVC fa de
rile în care nu se practic aceast îmbogire [253]. O meta-analiz a conchis c suplimentarea
cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR 0,82; 95% CI 0,68-1,00) [254]; beneficiul a fost
cel mai mare în studiile cu durat mare a tratamentului sau efecte mai mari de scdere a
homocisteinei i în rile în care cerealele nu erau îmbogite.
Terapia de substituie hormonal post-menopauz
Ratele AVC cresc rapid la femei dup menopuz. Totui într-o analiz bazat pe
urmrirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauz participând în studiul Nurses’
Health Study, a aprut doar o asociere slab între AVC i substituia estrogenic [255]. Dup
studiul HERS II, substituia hormonal la femeile sntoase este asociat cu un risc crescut de
AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] a evideniat c terapia de substituie hormonal
este asociat cu un risc crescut de AVC (RR 1,44; 95% CI 1,10-1,89). O analiz secundar a
studiului controlat randomizat Women’s Health Initiative sugereaz c riscul de AVC este
crescut de terapia de substituie hormonal doar la femeile cu terapie de lung durat (>5 ani; RR
1,32; 95% CI 1,12-1,56) [258, 259].
Terapia antitrombotic:
Recomandri:
o Aspirina în doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc

crescut de hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointestinal bun; totui efectul este
foarte mic (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand s se ia în considerare aspirina în doz mic la brbai pentru
prevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC ischemic (Clasa I,
Nivel A).
o Agenii antiplachetari alii decât aspirina nu se recomand în prevenia primar a
AVC (Clasa IV, GCP).
o Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular
care sunt mai tineri de 65 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
o Dac nu exist contraindicaie se recomand fie aspirina fie un anticoagulant oral
(raport internaional normalizat [INR] 2,0-3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular
în vârst de 65-75 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).
o Dac nu exist contraindicaie se recomand un anticoagulant oral (INR 2,0- 3,0)
pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular în vârst de >75 de ani sau mai tineri i cu
factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stâng sau diabet zaharat
(Clasa I, Nivel A)
o .Se recomand aspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrial la care nu se pot
administra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)
o .Se recomand ca pacienii cu fibrilaie atrial care au proteze valvulare cardiace
mecanice s primeasc terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int bazat pe tipul de
protez, dar nu mai mic de 2-3 (Clasa II, Nivel B).
o Aspirina în doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomatic de
arter carotid intern (ACI) >50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare (Clasa II,
Nivel B).
Persoanele cu risc sczut
ase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei în prevenia primar a
evenimentelor cardiovasculare (CV) la brbai i femei (47.293 în grupul de tratament cu
aspirin, 45.580 în grupul de control) cu o vârst medie de 64,4 ani [260-265]. Aspirina a redus
evenimentele coronariene i cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitatea cardiovascular sau
mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC (OR 0,83; 95% CI 0,7-0,97)
i AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) [267]. Într-un studiu separat la 39.876 de femei
sntoase în vârst de 45 de ani i peste, aspirina a redus AVC (RR 0,83; 95% CI 0,69-0,99) i
AVC ischemic (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,93) i a dus la o cretere nesemnificativ a AVC
hemoragic pe o perioad de 10 ani; nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau
deces de cauz cardiovascular [268]. Nu exist date disponibile la ora actual despre folosirea
altor ageni antiplachetari în prevenia primar la subiecii cu risc sczut.
Persoanele cu factori de risc vascular
O sintez a studiilor clinice randomizate comparând agenii antitrombotici cu placebo la
pacieni cu hipertensiune arterial i fr antcedente cardiovasculare a artat c aspirina nu a
redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. În studiul
CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,
Management, and Avoidance) combinaia de aspirin i clopidogrel a fost mai puin eficient
decât aspirina singur la subgrupul de pacieni cu multipli factori de risc vascular dar fr
evenimente ischemice [269].
Ateroscleroza arterelor mari
Pacienii cu boal arterial aterosclerotic au un risc crescut de infarct miocardic, AVC i
deces de cauz cardiovascular. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic la pacienii cu boal
carotidian asimptomatic [270] i reduce riscul de AVC dup chirurgia carotidian [271].
Fibrilaia atrial
FA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiz a studiilor
randomizate cu cel puin 3 luni de urmrire a artat c agenii antiagregani plachetari au redus
AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65-0,94) la pacienii cu FA nonvalvular [272]. Warfarina (INR int
2,0-3,0) este mai eficient decât aspirina în reducerea AVC (RR 0,36; 95% CI 0,26-0,51) [272].
Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FA variaz considerabil, trebuie folosit stratificarea
riscului pentru a determina dac pacienii trebuie s primeasc anticoagulante orale, aspirin sau
nimic [14]. Anticoagularea oral este mai eficient la pacienii cu FA care au unul sau mai muli
factori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemic, vârsta peste 75 de ani,
hipertensiune arterial sau disfuncia ventriculului stâng [14].
În meta-analiza descris mai sus, creterea absolut a riscului de hemoragie extracranian
major a fost mai mic decât reducerea absolut a riscului de AVC [272]. Studiile WASPO
(Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] i BAFTA (Birmingham
Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au artat c warfarina este sigur i eficient la
persoanele în vârst. Studiul ACTIVE W (Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for
prevention of Vascular Events) a artat c aspirina în combinaie cu clopidogrel a fost mai puin
eficient decât warfarina i a avut o rat similar de hemoragii [275].
Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fr fibrilaie atrial, trebuie s li se
administreze terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int în funcie de tipul de protez
(valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0) [276].
Chirurgia carotidian i angioplastia
Recomandri:
o Chirurgia carotidian nu se recomand pentru persoanele asimptomatice cu
stenoz carotidian semnificativ (NASCET 60-99%), cu excepia celor cu risc mare de AVC
(Clasa I, Nivel C).
o Angioplastia carotidian, cu sau fr stent, nu se recomand pentru pacienii cu
stenoz carotidian asimptomatic (Clasa IV, GCP).
o Se recomand ca pacienilor s li se administreze aspirin înainte i dup
chirurgie (Clasa I, Nivel A).
Studiile de chirurgie carotidian pentru stenoza carotidian asimptomatic au conchis c,
dei chirurgia reduce incidena AVC ipsilateral (RR 0,47-0,54) i a tuturor AVC, beneficiul
absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277-279], pe când rata de AVC sau deces perioperator
este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivit opiune pentru majoritatea persoanelor
asimptomatice; numai centrele cu o rat a complicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar
trebui s îi pun problema chirurgiei. Pacienii cu un risc înalt de AVC (brbai cu stenoz mai
mare de 80% i o speran de via de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu dup chirurgie
în centre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate dup metoda NASCET (stenoza
distal) [280].
Endarterectomia carotidian (EAC) este eficient la pacienii mai tineri i posibil i la cei
mai în vârst, dar nu pare a fi benefic pentru femei [277]. Pacienii cu ocluzie de arter carotid
intern contralateral arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC [281, 282]. Riscul de AVC
ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare s fie eficient indiferent de gradul
stenozei ipsilaterale între 60-99% [277]. EAC nu este benefic pentru pacienii asimptomatici
care au o speran de via de sub 5 ani. Aspirina nu trebuie oprit la pacienii care sunt tratai
prin chirugie carotidian [284]. Pacienii trebuie s fie urmrii postoperator de medicul care i-a
trimis serviciului de chirurgie vascular. Nu exist date din studii clinice randomizate cu privire
la beneficiile i riscurile angioplastiei carotidiene, fa de EAC, la pacienii asimptomatici [285].
PREVENIA SECUNDAR
Managementul optim al factorilor de risc vascular
Recomandri:
o Se recomand ca tensiunea arterial s fie verificat cu regularitate. Scderea
tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv la pacienii cu tensiune arterial
normal (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand ca glicemia s fie verificat cu regularitate. Se recomand ca

diabetul s fie controlat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologic individualizat
(Clasa IV, GCP).
o Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit insulin se recomand
tratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).
o La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu statine
(Clasa I, Nivel A)
o Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)
o Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).
o Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa IV, GCP).
o Se recomand dieta srac în sare i grsimi saturate i bogat în fructe i
legume i fibre (Clasa IV, GCP).
o Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas
corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C).
o Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).
o Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia secundar a
AVC (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand tratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum a fi apneea
obstructiv de somn prin respiraie cu presiune pozitiv continu (CPAP) (Clasa III, Nivel
GCP)
o Se recomand ca închiderea endovascular a FOP s fie luat în considerare la
pacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc înalt (Clasa IV, GCP).
Hipertensiunea arterial
O meta-analiz a apte studii clinice controlate randomizate a artat c medicamentele
antihipertensive au sczut recurena AVC dup AVC sau AIT (RR 0,76; 95% CI 0,63-0,92)
[286]. Aceast analiz a inclus studiile PATS (indapamid, un diuretic), HOPE (ramipril) i
PROGRESS (perindopril cu sau fr indapamid) [287-290]. Reducerea riscului de AVC apare
indiferent de tensiunea arterial i de tipul de AVC [290]. Deci TA trebuie redus i monitorizat
pe termen nelimitat dup AVC sau AIT.
Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dar
beneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mm Hg i nivelurile
normale TA au fost definite ca <120/80 mm Hg [291]. Totui, tensiunea arterial nu trebuie
sczut intensiv la pacienii cu suspiciune de AVC hemodinamic sau la cei cu stenoz
carotidian bilateral. Antagonistul de receptori ai angiotensinei eprosartan poate fi mai eficient
decât blocantul de canale de calciu nitrendipin [292].
Diabetul zaharat
Studiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacieni cu diabet de tip II
i istoric de boal macrovascular în grupul de tratament cu pioglitazon sau placebo. La
pacienii cu AVC în antecedente (n=486 în grupul cu pioglitazon, n=498 în grupul placebo), a
fost o tendin ctre beneficiu cu pioglitazon în ceea ce privete riscul combinat de deces i
evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60-1,02; P=0,067). Într-o analiz secundar,
pioglitazona a redus AVC fatal i non-fatal (HR 0,53; 95% CI 0,34-0,85; P=0,0085) i decesul
de cauz cardiovascular, infarctul miocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI
0,52-1,00; P=0,0467) [293].
Hiperlipidemia
În studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)
terapia cu statine respectiv atorvastatin a redus recurena AVC (HR 0,84; 95% CI 0,71-0,99)
[294], în timp ce în studiul Heart Protection Study simvastatina a redus evenimentele vasculare
la pacienii cu antecedente de AVC i a redus AVC la pacienii cu alte boli vasculare (RR 0,76)
[222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficiena în funcie de subtipul de AVC i SPARCL
nu a inclus pacienii cu AVC presupus cardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a
fost uor crescut în ambele studii [222, 294]. Reducerea absolut a riscului atins cu terapia cu
statine este sczut (NNT 112-143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine în faza acut a
AVC poate fi asociat cu un risc crescut de deces sau dependen [295].
Fumatul
Nu exist date specifice în prevenia secundar. Vezi prevenia primar.
Dieta
Supraponderalitatea
Nu exist date specifice pentru prevenia secundar. Vezi prevenia primar. Scderea
ponderal poate fi benefic dup AVC întrucât scade tensiunea arterial [246].
Vitaminele
Beta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular într-o meta-analiz a studiilor de
prevenie primar i secundar (RR 1,10; 95% CI 1,03-1,17) [296]. Suplimentarea cu vitamin E
nu previne evenimentele cardiovasculare [297]. Suplimentele antioxidante liposolubile pot crete
mortalitatea [298]. Vitaminele care scad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurena
AVC i pot crete evenimentele vasculare [299-302], dar sunt în curs studii suplimentare [303].
Tulburrile respiratorii în timpul somnului
Tulburrile respiratorii în timpul somnului reprezint atât un factor de risc cât i o
consecin a AVC i se asociaz cu prognostic mai prost pe termen lung i mortalitate crescut a
AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienii cu AVC au tulburri respiratorii în timpul
somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn (AOS). Aceasta se poate ameliora
spontan dup un AVC, dar poate necesita tratament. Presiunea respiratorie pozitiv continu este
tratamentul de elecie pentru AOS. Oxigenul i alte forme de ventilaie pot fi utile în alte forme
(de exemplu centrale) de tulburri respiratorii ale somnului.
Foramen ovale patent
Prezentrile de cazuri i studiile caz-control au indicat o asociere între prezena FOP i
AVC criptogenic atât la pacienii tineri cât i la cei în vârst [305, 306]. Dou studii
populaionale au dat indicaii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativ [307, 308].
La pacienii numai cu FOP riscul total de recuren este sczut. Totui, dac FOP se asociaz cu
un anevrism de sept interatrial, o valv Eustache, o reea Chiari sau la pacienii care au suferit
mai mult de un AVC, riscul de recuren poate fi substanial [309]. Închiderea endovascular a
FOP cu sau fr anevrism septal este fezabil la aceti pacieni [310] i poate scdea riscul de
AVC recurent comparativ cu tratamentul medical [311]; totui, studiile randomizate controlate
înc lipsesc.
Terapia de substituie estrogenic post-menopauz
Terapia de substituie hormonal nu protejeaz împotriva evenimentelor vasculare i
poate crete severitatea AVC [312].
Terapia antitrombotic
Recomandri:
o Se recomand ca pacienii s primeasc terapie antitrombotic (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand ca pacienii care nu necesit anticoagulare s primeasc terapie
antiplachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administrate combinaia
aspirin - dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirina singur sau
triflusal singur (Clasa I, Nivel A).
o Combinaia aspirin - clopidogrel nu se recomand la pacienii cu AVC ischemic
recent, cu excepia pacienilor cu indicaii specifice (de exemplu angin instabil sau infarct
miocardic non-Q sau stentare recent); tratamentul trebuie administrat pân la 9 luni dup
eveniment (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand ca pacienii care au un AVC sub tratament antiplachetar s fie
reevaluai pentru patofiziologie i factori de risc (Clasa IV, GCP).
o Anticoagularea oral (INR=2,0-3,0) se recomand dup AVC ischemic asociat cu
fibrilaia atrial (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea oral nu se recomand la pacienii care
asociaz comorbiditi ca de exemplu cderi, complian sczut, epilepsie necontrolat sau
hemoragie gastrointestinl (Clasa III, Nivel C). Vârsta înaintat nu reprezint per se o
contraindicaie pentru anticoagularea oral (Clasa I, Nivel A)
o .Se recomand ca pacienii cu AVC cardioemblic nelegat de FA s primeasc

terapie anticoagulant (INR 2,0-3,0) dac riscul de recuren este ridicat (Clasa III, Nivel C)
o .Se recomand ca anticoagularea s nu fie folosit dup AVC ischemic
noncardioembolic, cu excepia anumitor situaii specifice ca de exemplu ateroame aortice,
anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecie de arter cervical sau PFO în prezena
trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial (Clasa IV, GCP).
o Dac anticoagularea oral este contraindicat se recomand administrarea
combinaiei aspirina în doz mic - dipiridamol (Clasa IV, GCP).
Terapia antiplachetar
Terapia antiplachetar reduce evenimenele vasculare inclusiv infarctul miocardic non-
fatal, AVC non-fatal i decesul de cauz vascular la pacienii cu antecedente de AVC sau AIT
(RR 0,78; 95% CI 0,76-0,80) [313].
Aspirina
Aspirina reduce recurenele indiferent de doz (50-1300 mg/zi) [314-317], dei dozele
mari (>150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienii cu ateroscleroz intracranian
simptomatic, aspirina este la fel de eficient ca anticoagularea oral i are mai puine
complicaii [318].
Clopidogrel
Clopidogrel este puin mai eficient decât aspirina în prevenirea evenimentelor vasculare
(RR 0,91; 95% CI 0,84-0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacienii cu risc ridicat (de exemplu
cei cu antecedente de AVC, boal arterial periferic, boal coronarian simptomatic sau
diabet) [269].
Dipiridamol
Dipiridamolul reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina [320].
Triflusal
Triflusal reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina, dar cu mai puine efecte
secundare [321].
Dipiridamol plus aspirin
Combinaia de aspirin (38-300 mg/zi) i dipiridamol (200 mg retard de dou ori pe zi)
reduce riscul de deces din cauz vascular, AVC sau IM fa de aspirina singur (RR 0,82; 95%
CI 0,74-0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee; incidena acesteia poate fi
sczut prin creterea gradat a dozei [323, 324].
Clopidogrel plus aspirin
Comparativ cu clopidogrelul singur, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus
riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauz vascular sau respitalizare [325]; în
schimb, a crescut numrul hemoragiilor amenintoare de via sau majore. Similar, in studiul
CHARISMA, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus riscul de infarct miocardic, AVC
sau deces de cauz cardiovascular comparativ cu aspirina singur [269]. La pacienii care au
avut un eveniment coronarian acut în ultimele 12 luni sau stentare coronarian, combinaia
clopidogrel i aspirin reduce riscul de noi evenimente vasculare [326].
Anticoagularea oral
Anticoagularea oral dup AVC ischemic fr cauz cardiac nu este superioar
aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327-329]. Anticoagularea oral (INR 2,0- 3,0)
reduce riscul de AVC recurent la pacienii cu FA non-valvular (fie ea permanent, cronic sau
paroxistic) [330] i cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace. Anticoagularea trebuie
administrat pe termen lung sau pentru cel puin 3 luni dup AVC cardioembolic datorat unui
infarct miocardic [331]. Momentul optim în care s se înceap anticoagularea este controversat.
Dup AIT sau AVC minor se poate începe imediat, dar dup AVC major cu infarct semnificativ
la neuroimagistic (de exemplu mai mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie ateptat câteva
sptmâni (de exemplu 4). Totui aceast decizie trebuie individualizat.
La pacienii cu FA i boal coronarian stabil, aspirina nu trebuie asociat anticoagulrii
orale [332]. Anticoagularea poate fi benefic la pacienii cu aterom aortic [333], anevrisme
fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disecie cervical [335]. Studiul în curs ARCH compar
combinaia clopidogrel plus aspirin cu anticoagularea oral în prevenia secundar la pacienii
cu plci aterosclerotice ale arcului aortic.
Eveniment vascular recurent în cursul tratamentului antiplachetar
Tratamentul pacienilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei
antiplachetare rmâne neclar. Trebuie cutate alte cauze de AVC i mai ales la aceti pacieni
este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate în
considerare strategii terapeutice alternative: meninerea neschimbat a tratamentului,
schimbarea cu un alt medicament antiplachetar, adugarea unui alt medicament antiplachetar sau
folosirea anticoagulrii orale.
Chirurgia i angioplastia
Recomandri:
o EAC se recomand la pacienii cu stenoz 70-99% (Clasa I, Nivel A). EAC
trebuie efectuat numai în centre cu o rat a complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese)
de sub 6% (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand ca EAC s fie efectuat cât mai repede posibil dup ultimul
eveniment ischemic, ideal pân în 2 sptmâni (Clasa II, Nivel B).
o Se recomand ca EAC s fie indicat anumitor pacieni cu stenoz de 50-69%;

brbaii cu simptome emisferice foarte recente au cele mai mari anse de beneficiu (Clasa III,
Nivel C). EAC pentru stenoz de 50-69% trebuie efectuat doar în centre cu o rat a
complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 3% (Clasa I, Nivel A).
o EAC nu se recomand pentru pacienii cu stenoz de sub 50% (Clasa I, Nivel A).
o Se recomand ca pacienii s primeasc tratament antiplachetar atât înainte cât i
dup chirurgie (Clasa I, Nivel A).
o Angioplastia carotidian transluminal percutan i/sau stentarea (CAS) sunt
recomandate la pacieni selecionai (Clasa I, Nivel A). Trebuie s fie restrânse la urmtoarele
subgrupe de pacieni cu stenoz carotidian sever simptomatic: cei care au contraindicaii ale
EAC, stenoz într-o zon inaccesbil chirurgical, restenoz dup CEA iniial i stenoz post-
iradiere (Clasa IV, GCP). Pacienii trebuie s primeasc o combinaie de aspirin i clopidogrel
imediat înainte i pentru cel puin o lun dup stentare (Clasa IV, GCP).
o Se recomand ca tratamentul endovascular s fie luat în considerare la pacienii
cu stenoz intracranian simptomatic (Clasa IV, GCP).
Endarterectomia carotidian
Evaluarea gradului de stenoz trebuie fcut dup criteriile NASCET. Dei ECST
(European Carotid Surgery Trialists) i NASCET folosesc metode diferite de msurare, este
posibil convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metod în cealalt [336]. EAC reduce
riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacienii cu stenoz sever (70-99%)
de arter carotid intern ipsilateral [280, 337, 338]. Pacienii cu stenoz carotidian ipsilateral
mai puin sever (50-69%) ar putea de asemenea beneficia [338]. Chirugia este potenial nociv
la pacienii cu stenoz uoar sau moderat (<50%) [338].
EAC trebuie efectuat cât mai curând posibil (ideal pân în 2 sptmâni) dup ultimul
eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgical este important în prevenia AVC;
angioplastia carotidian cu patch poate reduce riscul ocluziei arteriale perioperatorii i al
restenozei [340]. Pacienii mai vârstnici (>75 de ani) fr insuficiene de organ sau disfuncie
cardiac sever beneficiaz în urma EAC [339]. Femeile cu stenoz sever (>70%) simptomatic
trebuie s fie tratate prin EAC, pe când femeile cu stenoz mai moderat trebuie tratate medical
[341]. Pacieni cu amaurosis fugax, stenoz sever i profil de risc înalt trebuie evaluai pentru
EAC; cei cu amaurosis fugax i puini factori de risc au rezultate mai bune cu tratament medical.
Pacienii cu stenoz intracranian uoar pân la moderat i stenoz extracranian sever
trebuie evaluai pentru EAC.
Beneficiul EAC este mai mic la pacienii cu AVC lacunar [342]. Pacienii cu
leucoaraioz au risc periopeator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu reprezint o

contraindicaie pentru EAC, dar comport un risc perioperator mai ridicat. Beneficiul
endarterectomiei este minim la pacienii cu carotida aproape
ocluzat.
Angioplastia i stentarea carotidian
Mai multe studii au comparat SAC i EAC în prevenia secundar a AVC (Tabelul 9)
[344-347]. Totui studiul SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at
High Risk for Endarterectomy) a inclus peste 70% pacieni asimptomatici i de aceea nu trebuie
luat în considerare în decizii asupra preveniei secundare [346]. În CAVATAS (Carotid and
Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) la majoritatea pacienilor din grupul de
tratament endovascular s-a efectuat angioplastie i numai 26% au fost tratai cu stent [347]. Cele
mai recente 2 studii au evideniat rezultate diferite. SPACE (Stent-protected Angioplasty versus
Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) a euat la limit s demonstreze non-
inferioritatea SAC comparativ cu EAC; pentru parametrul de AVC ipsilateral sau deces pân la
ziua 30, rata de evenimente dup 1200 de pacieni era 6,8% pentru SAC i 6,3% pentru pacienii
cu EAC (diferen absolut 0,5%; 95% CI –1,9% pân la +2,9%; P=0,09) [345]. Studiul francez
EVA3S (Endarterectomy Versus Stenting in patients with Symptomatic Severe carotid Stenosis)
a fost oprit prematur dup includerea a 527 de pacieni datorit problemelor de siguran i lipsei
de eficien. RR de AVC de orice tip sau deces dup SAC comparativ cu EAC a fost 2,5 (95%
CI 1.2-5.1) [344]. O meta-analiz actualizat a acestor studii a artat un risc semnificativ mai
înalt de AVC de orice tip i deces pân la 30 de zile de la SAC comparativ cu EAC (OR 1.41;
95% CI 1.07-1.87; P=0.016). Totui în aceast analiz a fost observat o heterogenitate
semnificativ (P=0,035) [348]. Dup perioada periprocedural au survenit câteva AVC
ipsilaterale în cazul fiecrei proceduri (Tabelul 9).
Boala ocluziv arterial intracranian i vertebral
Anastomoza extracranian-intracranian
Anastomoza între arterele temporal superficial i cerebrala medie nu aduce beneficii în
prevenia AVC la pacienii cu stenoz sau ocluzie ACM sau ACI [349].
Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale

Pacienii cu stenoze intracraniene simptomatice de 50% au risc înalt de AVC recurente,
atât în circulaia anterioar cât i posterioar (12% dup 1 an i 15% dup 2 ani în teritoriul
arterei stenozate) [318, 350]. Stenozele severe ( 70%) au un risc mai ridicat decât stenozele
moderate (50% pân la <70%) [350]. Dup stentare AVC recurente sunt raportate la aproximativ
5-7% din pacienii cu stenoze moderate sau severe dup un an, i la aproximativ 8% dup 2 ani
[351, 352]. Totui incidena complicaiilor dup fie angioplastie sau stentare poate fi pân la 6%
[353-355]. Nu exist studii randomizate controlate care s fi evaluat angioplastia sau stentarea
sau ambele pentru stenoza intracranian. Mai multe studii non-randomizate au artat fezabilitate
i siguran acceptabil a stentrii intracraniene, dar riscul de restenozare rmâne ridicat [355,
356]. De asemenea stentarea segmentelor extracraniene ale arterei vertebrale este fezabil din
punct de vedere tehnic cu un risc periprocedural moderat cum s-a demonstrat de exemplu în
studiul SSYLVIA; dar mai ales la originea arterei exist o rat ridicat de restenozare [356].
TRATAMENTUL GENERAL AL AVC

Recomandri:
o Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arteriale,
temperaturii i saturaiei în oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu deficite
neurologice semnificative persistente (Clasa IV, GCP).
o Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia în oxigen scade sub 95%
(Clasa IV, GCP)
o Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recomand la
pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie (Clasa IV, GCP).
o Serul fiziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric în primele 24 de
ore dup AVC (Clasa IV, GCP).
o Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut (Clasa
IV, GCP)
o Scderea cu atenie a tensiunii arteriale se recomand la pacienii cu valori extrem
de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la msurtori repetate, sau cu insuficien
cardiac sever, disecie de aort sau encefalopatie hipertensiv (Clasa IV, GCP).
o Se recomand evitarea scderii brutale a tensiunii arteriale (Clasa II, Nivel C).
o Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau asociate
cu deteriorare neurologic în AVC acut s fie tratat cu soluii de cretere a volemiei (Clasa IV,
GCP).
o Se recomand monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP).
o Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl
(>10mmol/l) (Clasa IV, GCP)
o Se recomand ca hipoglicemia sever (<50 mg/dl [<2,8 mmol/l]) s fie tratat
prin administrarea de dextroz intravenos sau perfuzie cu glucoz 10-20% (Clasa IV, puncte
GCP).
o Se recomand evaluarea pentru infecii concomitente în prezena febrei

(temperatur>37,5°C) (Clasa IV, GCP).
o Se recomand tratarea febrei (temperatur >37.5°C) cu paracetamol i asigurarea
unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Nivel C).
o Profilaxia antibiotic nu este recomandat la pacienii imunocompeteni (Clasa
II, Nivel B).
Termenul „tratament general” se refer la strategiile terapeutice adresate stabilizrii
pacientului în stare critic pentru controlul problemelor sistemice care pot afecta recuperarea
dup AVC; managementul acestor probleme este o parte central a tratamentului AVC [2, 106].
Tratamentul general include îngrijiirea respiratorie i cardiac, controlul hidric i metabolic,
controlul tensiunii arteriale, prevenirea i tratarea afeciunilor cum sunt crizele convulsive,
tromboembolismul venos, disfagia, pneumonia de aspiraie, alte infecii, escarele i ocazional
tratarea hipertensiunii intracraniene. Totui multe aspecte ale tratamentului general al AVC nu
au fost adecvat evaluate în studii clinice randomizate.
Controlul activ al strii neurologice i funciilor fiziologice vitale ca tensiunea
arterial, pulsul, saturaia în oxigen, glicemia i temperatura reprezint practica curent.
Starea neurologic poate fi monitorizat folosind scale neurologice validate ca NIH Stroke Scale
[104] sau Scandinavian Stroke Scale [357]. Exist puine dovezi directe din studii clinice
randomizate care s indice cât de intensiv trebuie s fie monitorizarea, dar în studiile de uniti
neurovasculare [119] s-a practicat de obicei observarea periodic la minimum 4 ore interval,
pentru primele 72 de ore dup AVC. Studiile clinice folosind telemetria continu [358, 359]
sugereaz c din monitorizarea mai intensiv continu poate aprea un beneficiu în ceea ce
privete îmbuntirea detectrii complicaiilor i scderea duratei de spitalizare, dar rezultatele
clinice sunt neconcludente. În practic, monitorizarea mai intensiv este frecvent aplicat pentru
subgrupuri de pacieni, cum sunt cei cu tulburri ale strii de contien, deficite neurologice
progresive sau istoric de boli cardiorespiratorii. Monitorizarea strict este, de asemenea, necesar
pentru primele 24 de ore dup tromboliz. Proceduri de monitorizare mai invazive, cum sunt
cateterele venoase centrale sau monitorizarea presiunii intracraniene, sunt folosite numai pentru
grupuri supraselecionate de pacieni.
Funcia pulmonar i protecia cilor respiratorii
Funcia respiratorie normal cu oxigenare normal a sângelui se crede a fi
important în perioada acut a AVC pentru conservarea esutului cerebral ischemic.
Totui nu exist dovezi convingtoare c administrarea de rutin a oxigenului în flux sczut
pentru toi pacienii este eficient [360]. Se consider important identificarea i tratamentul
hipoxiei la persoanele cu AVC întins de trunchi cerebral sau emisferic, stare critic sau
complicaii cum sunt pneumonia, insuficiena cardiac, embolismul pulmonar sau acutizri ale
BPOC.
Oxigenarea sângelui este îmbuntit de obicei prin administrarea de 2-4 litri de
oxigen/min pe sonda nazal. Ventilaia poate fi necesar la pacienii cu funcie respiratorie sever
compromis. Totui, înainte de instalarea ventilaiei mecanice trebuie luate în considerare
prognosticul general, afeciunile medicale coexistente i dorinele pacientului, exprimate
anterior.
Funcia cardiac
Aritmiile cardiace, mai ales fibrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC i
insuficiena cardiac, infarctul miocardic i moartea subit sunt, de asemenea, complicaii
recunoscute [361, 362]. Un numr mic de pacieni cu AVC au niveluri crescute ale troponinei
sanguine indicând o afectare cardiac [363].
Fiecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial. Monitorizarea cardiac trebuie
efectuat pentru depistarea FA. Optimizarea debitului cardiac cu meninerea tensiunii arteriale în
gama înalt a valorilor normale i un ritm cardiac normal este o component standard a
managementului AVC. Folosirea agenilor inotropi pozitivi nu este o practic de rutin, dar
umplerea volemic este frecvent folosit pentru corectarea hipovolemiei. Creterea debitului
cardiac poate crete perfuzia cerebral. Poate fi uneori necesar restabilirea ritmului cardiac
normal folosind medicamente, cardioversie sau un pacemaker.
Refacerea volemiei
Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea în spital i aceasta se asociaz cu
prognostic prost [364]. Dei dovezile clinice sunt limitate, administrarea de fluide pe cale
intravenoas este de obicei considerat parte a managementului general al AVC acut, mai ales la
pacienii cu risc de deshidratare datorat tulburrilor de contien sau de deglutiie. Experiena în
managementul hiperglicemiei susine evitarea glucozei în faza precoce post-AVC [365].
Utilizarea fluidelor de umplere volemic specializate, cu hemodiluie nu a fost demonstrat a
ameliora prognosticul AVC [366].
Controlul tensiunii arteriale
Monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale reprezint o parte controversat a
managementului AVC. Pacienii cu nivelurile cele mai ridicate i cele mai sczute ale tensiunii
arteriale în primele 24 de ore dup AVC au o probabilitate mai ridicat de deteriorare
neurologic precoce i prognostic mai prost [367]. O tensiune arterial normal sau în zona de
valori sczute ale normalului la debutul AVC este neobinuit [368] i se poate datora unui
infarct cerebral întins, insuficienei cardiace, ischemiei coronariene, hipovolemiei sau
septicemiei. Tensiunea arterial poate fi crescut de obicei prin rehidratare corect cu soluii
cristaloide (saline); pacienii cu debit cardiac sczut pot necesita uneori susinere inotrop.
Totui studiile clinice de cretere activ a tensiunii arteriale în AVC acut au avut rezultate
neconcludente.
O analiz sistematica a literaturii acoperind o varietate de medicamente cu efecte asupra
tensiunii arteriale, nu a oferit dovezi convingtoare c prognosticul pacientului este influenat de
controlul activ al tensiunii arteriale dup AVC acut [369]. Studiile mici care s-au ocupat de
markerii-surogat ai fluxului sanguin cerebral cum ar fi SPECT, au indicat c nici perindopril,
nici losartan nu scad fluxul sanguin cerebral când sunt administrate în 2-7 zile de la debutul
AVC [370]. Mai multe studii aflate în curs evalueaz dac tensiunea arterial ar trebui s fie
sczut dup AVC acut i dac terapia antihipertensiv ar trebui continuat sau oprit în primele
câteva zile dup AVC [371, 372]. În absena dovezilor fiabile din studiile clinice, muli clinicieni
au dezvoltat protocoale pentru managementul tensiunii arteriale extrem de ridicate. În unele
centre este o practic curent s se înceap reducerea precaut a tensiunii arteriale atunci când
nivelurile TA sistolice depesc 220 mm Hg i TA diastolice 120 mm Hg. Totui, în multe
centre reducerea tensiunii arteriale este luat în considerare doar în prezena insuficienei
cardiace severe, insuficienei renale acute, diseciei de arc aortic sau hipertensiunii maligne. La
pacienii care beneficiaz de tromboliz, practica curent este s nu se depeasc tensiuni
arteriale de peste 185 mm Hg.
Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitat din cauza riscului de scdere brutal a
tensiunii arteriale [373]. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite în America
de Nord. Nitroprusiatul de sodiu este uneori recomandat.
Controlul glicemiei
Hiperglicemia apare la pân la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cunoscut [374,
375]. Hiperglicemia dup AVC acut este asociat cu volume mai mari ale infarctului i afectare
cortical i cu prognostic funcional prost [376-378]. Exist dovezi limitate c reducerea activ a
glicemiei în AVC ischemic acut îmbuntete prognosticul pacientului. Cel mai mare studiu
randomizat de scdere a glicemiei prin perfuzii de glucoz-potasiu-insulin [365] comparativ cu
serul fiziologic standard, nu a artat diferene în mortalitate sau prognostic funcional la pacienii
cu cretere uoar pân la moderat a glicemiei (valoare median 137 mg/dl [7.6 mmol/l]).
Utilizarea acestui regim a fost laborioas i asociat cu episoade de hipoglicemie. În prezent
folosirea de rutin a regimurilor de perfuzii cu insulin la pacienii cu hiperglicemie moderat nu
poate fi recomandat. Totui, reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10
mmol/l) este o practic obinuit în AVC [119]. Folosirea serului fiziologic intravenos i
evitarea soluiilor glucozate în primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce
nivelurile glicemice [365].
Hipoglicemia (<50mg/dl [2.8 mmol/l]) poate mima un infarct ischemic acut i trebuie
tratat cu injectarea intravenoas de glucoz în bolus sau perfuzii cu glucoz 10- 20% [379].
Controlul temperaturii corporale
În AVC experimental, hipertermia este asociat cu dimensiuni crescute ale infarctului i
prognostic prost [380]. Creterea temperaturii poate fi de origine central sau poate fi rezultatul
unei infecii concomitente i este asociat cu prognostic clinic mai prost [381-383]. O
temperatur corporal crescut trebuie s determine evaluarea prompt pentru cutarea unei
infecii i tratament atunci când este cazul. Studiile cu medicaie antipiretic au fost
neconcludente, dar tratamentul temperaturii crescute (>37,5°C) cu paracetamol este o practic
curent la pacienii cu AVC.
TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC

Recomandri:
x rtPA intravenos (0,9 mg/kg de mas corporal, maximum 90 mg), cu 10% din
doz administrat ca bolus urmat de o perfuzie de 60 de minute se recomand în primele 4.5 ore
de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A), dei tratamentul între 3 i 4.5 ore nu este inclus
în înregistrarea (etichetarea) european a produsului (modificat ianuarie 2009).
x Folosirea criteriilor de imagistic multimodal poate fi util pentru selecia
pacienilor pentru tromboliz, dar nu se recomand pentru practica clinic de rutin (Clasa III,
Nivel C).
x Se recomand ca tensiunea arterial de 185/110 mm Hg sau mai ridicat, s fie
sczut înaintea trombolizei (Clasa IV, GCP)
x Se recomand ca rtPA intravenos s fie folosit la pacienii cu crize convulsive la
debutul AVC dac deficitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP).
x Se recomand ca rtPA intravenos s fie folosit i la pacieni selecionai, sub
vârsta de 18 ani i peste 80 de ani, dei este în afara reglementrii europene curente (Clasa III,
Nivel C).
x Tratamentul intraarterial al ocluziei acute ACM într-o fereastr de timp de 6 ore
este recomandat ca o opiune (Clasa II, Nivel B).
x Tromboliza intraarterial este recomandat pentru ocluzia acut de arter bazilar
la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Tromboliza intravenoas pentru ocluzia de arter
bazilar este o opiune acceptabil chiar dup 3 ore (Clasa III, Nivel B).
x Se recomand ca aspirina (160-325 mg doz de încrcare) s fie administrat în
48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I , Nivel A).
x Se recomand ca în cazul în care terapia trombolitic este planificat sau

administrat, aspirina sau alte tratamente antitrombotice s nu fie începute pân dup 24 de ore
(Clasa IV, GCP).
x Folosirea altor ageni antiplachetari (singuri sau combinaii) nu este recomandat
în cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C)
x Folosirea inhibitorilor de glicoprotein IIb-IIIa nu este recomandat (Clasa I,
Nivel A).
x Administrarea precoce de heparin nefracionat, heparine cu greutate molecular
mic sau heparinoizi nu este recomandat pentru tratamentul pacienilor cu AVC ischemic acut
(Clasa I, Nivel A).
x La ora actual, nu exist recomandri de a trata pacienii cu AVC ischemic cu
substane neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A).
Terapia trombolitic
Activatorul tisular al plasminogenului administrat intravenos
Terapia trombolitic cu rtPA (0,9 mg/kg de mas corporal, doz maxim 90 mg)
administrat pân la 3 ore de la debutul AVC îmbuntete semnificativ prognosticul la pacienii
cu AVC ischemic acut [126]: NNT pentru a atinge un prognostic clinic favorabil dup 3 luni este
de 7. Prin contrast, studiile ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) i ECASS II nu
au artat rezultate semnificativ statistic mai bune pentru rtPA ( rezultatele primare) în cazul în
care tratamentul a fost administrat pân la 6 ore [384, 385]. Studiile cu rtPA implicând un
numr de 2889 de pacieni au artat o reducere semnificativ a numrului de pacieni decedai
sau dependeni (OR 0,83; 95% CI 0,73-0,94) [386]. O analiz grupat a datelor individuale ale
studiilor cu rtPA a artat c i în cadrul ferestrei terapeutice de 3 ore, atunci când tratamentul
este administrat cât mai precoce,
prognosticul pacienilor este unul mai bun (0-90 min: OR 2,11; 95% CI 1,33-3,55; 90-
180 min: OR 1,69; 95% CI 1,09-2,62) [387]. Aceast analiz sugereaz un beneficiu pentru un
interval de timp de pân la 4,5 ore.
Rezultatele recent publicate ale studiului European Cooperative Acute Stroke Study III
(ECASS III) au artat c alteplase administrat intravenos între 3 ore i 4,5 ore (mediana 3h i 59
min) de la debutul simptomatologiei amelioreaz prognosticul clinic la pacienii cu AVC
ischemic acut comparative cu placebo [Hacke 2008]; ameliorarea absolut a fost de 7,2% i OR
ajustat al prognosticului favorabil (mRS 0-1) a fost 1.42, 1.02-1.98. Mortalitatea nu a fost
semnificativ diferit (7,7% versus 8,4%), dar alteplase a crescut riscul de hemoragie
intracerebral simptomatic (2,4% vs 0,2%). Beneficiul terapeutic este dependent de timp.
Numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a obine un prognostic mai bun trece de la 2 în primele
90 de minute, la 7 în primele trei ore i ajunge la 14 între 3 i 4,5 ore [387, Hacke i colab.
2008].
Investigatorii SITS au comparat 664 de pacieni cu AVC ischemic acut tratai
între 3 i 4,5 ore, dar altfel compatibili cu criteriile din RCP European (rezumatul
caracteristicilor produsului), cu 11865 pacieni tratai în primele trei ore [Wahlgren 2008].
În cohorta de 3- 4,5 ore, tratamentul a fost iniiat în medie dup 55 de minute de
la debutul simptomatologiei. Nu au existat diferene semnificative între cohorta de 3- 4,5 ore i
cea de trei ore pentru niciunul dintre elementele de prognostic, confirmând c alteplase poate fi
administrat în condiii de siguran între 3 i 4,5 ore dup debutul simptomatologiei la pacienii
care îndeplinesc criteriile RCP European [Wahlgren 2008] (modificat în ianuarie 2009).
Studiul NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) a artat c
amploarea modificrilor ischemice precoce (folosind scorul ASPECT) nu influeneaz rspunsul
la tratament în cadrul ferestrei de 3 ore [388]. Totui ageniile europene de reglementare nu
recomand tratamentul cu rtPA la pacienii cu AVC sever (NIHSS25), modificri ischemice
precoce întinse la CT, sau vârsta peste 80 de ani (spre deosebire de reglementrile din Statele
Unite). Totui studiile observaionale sugereaz c rtPA administrat pân în 3 ore de la debutul
AVC este sigur i eficient la pacienii de peste 80 de ani [389-391], dar se ateapt mai multe
studii randomizate. Efectul sexului pacienilor asupra rspunsului la rtPA este nesigur [392].
Terapia trombolitic pare a fi sigur i eficient în diferitele tipuri de spitale, dac
diagnosticul este stabilit de un medic cu experien în AVC i CT este evaluat de un medic cu
experien [393-395]. Atunci când este posibil riscurile i beneficiile rtPA trebuie discutate cu
pacientul i familia înaintea iniierii tratamentului.
Tensiunea arterial trebuie s fie sub 185/110 mm Hg înainte i pentru primele 24 de ore
dup tromboliz. Este necesar controlul tensiunii arteriale ridicate [126]. Înclcrile
protocoalelor se asociaz cu rate mai mari ale mortalitii [396, 397].
Ecografia Doppler transcranian continu a fost asociat cu o rat mai mare de
recanalizri precoce dup rtPA într-un studiu randomizat de mici dimensiuni [398]; acest efect
poate fi facilitat de administrarea de microbule [399]. Totui, un studiu clinic randomizat a fost
recent oprit din motive care nu au fost fcute publice.
rtPA intravenos poate fi benefic i în AVC ischemic acut dup 3 ore de la debut, dar nu
este recomandat în practica de rutin. Folosirea criteriilor imagistice multimodale poate fi util
pentru selecia pacienilor. Mai multe studii mari observaionale sugereaz siguran crescut i
posibil eficien crescut la pacienii tratai cu rtPA intravenos pe baza examinrilor imagistice
avansate [131, 160, 400, 401]. Totui datele disponibile asupra zonei de mismatch definite prin
IRM sau CT multimodale sunt prea limitate pentru a ghida tromboliza în practica de rutin (vezi
i seciunea de imagistic) [153].
Pacienii cu crize convulsive la debutul AVC au fost exclui din studiile de tromboliz
datorit confuziei poteniale cu fenomenele post-ictale ale lui Todd. Seriile de cazuri au sugerat
c tromboliza poate fi folosit la astfel de pacieni dac exist probe pentru un AVC ischemic
nou [389].
Analizele post-hoc au identificat urmtorii factori potenial asociai cu riscul crescut de
complicaii hemoragice intracerebrale dup folosirea rtPA [402]:
• Glicemia ridicat
• Istoricul de diabet zaharat
• Severitatea simptomelor de baz
• Vârsta înaintat
• Durata crescut pân la tratament
• Folosirea anterioar a aspirinei
• Istoricul de insuficien cardiac congestiv
• Activitatea sczut a inhibitorului activatorului de plasminogen
• Înclcarea protocolului NINDS
Totui nici unul din aceti factori nu a contrabalansat beneficiul total al rtPA.
Alte trombolitice administrate intravenos
Streptokinaza intravenos a fost asociat cu un risc inacceptabil de hemoragie i deces
[403, 404]. Desmoteplaza administrat intravenos între 3 i 9 ore de la AVC ischemic acut la
pacieni selectai pe baza discordanei difuzie/perfuzie (mismatch) a fost asociat cu o rat mai
mare de reperfuzie i prognostic clinic mai bun fa de placebo, în dou mici studii clinice
randomizate (SCR) [405, 406]. Aceste descoperiri nu au fost confirmate în studiul de faz III
DIAS (Desmoteplase In Acute ischemic Stroke)-II, dar acest agent va fi în continuare evaluat.
Tromboliza intraarterial i combinat (intravenos + intraarterial)
Tratamentul trombolitic intraarterial al ocluziei proximale a ACM folosind pro-urokinaz
(PUK) pân la 6 ore a fost semnificativ asociat cu prognostic mai bun în studiul PROACT II
(Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke) [154].
Câteva SCR mai mici cu PUK (PROACT I) sau urokinaz (MELT) i o meta-analiz a
PROACT I, PROACT II i MELT indic un beneficiu al terapiei trombolitice intraarteriale la
pacienii cu ocluzie proximal a ACM [407]. Pro-urokinaza nu este disponibil i tromboliza
intraarterial cu tPA nu este susinut de SCR, dar exist date observaionale i comparaii
nonrandomizate [155,408].
Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o abordare

combinat intravenoas i intraarterial (IMS3) [409].
Tratamentul intraarterial al ocluziei acute de arter bazilar cu urokinaz sau rtPA este
disponibil de peste 20 de ani dar nu a fost testat într-un SCR cu putere statistic adecvat [410]
dei au fost obinute rezultate încurajatoare în studiile observaionale [411, 412].
O analiz sistematic a literaturii nu a evideniat diferene semnificative între tromboliza
intraarterial i intravenoas pentru ocluzia de arter bazilar [413].
Dispozitive de recanalizare intraarterial
Studiul MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) a evaluat un
dispozitiv care înltura trombul dintr-o arter intracranian. Recanalizarea a fost obinut la 48%
(68/141) dintre pacienii la care s-a folosit dispozitivul la mai puin de 8 ore de la debutul
simptomelor de AVC [414]. Nu exist SCR cu date de prognostic pentru niciunul dintre
dispozitivele de recanalizare.
Terapia antiplachetar
Rezultatele a dou studii intervenionale, randomizate, non-orb indic aspirina ca sigur
i eficient atunci când este început pân la 48 de ore dup AVC [415, 416]. În termeni
absolui, pentru fiecare 1000 de pacieni tratai erau cu 13 pacieni în plus în via sau
independeni la sfâritul perioadei de urmrire. Mai mult, tratamentul a crescut ansele de
recuperare complet dup AVC (OR 1,06; 95% CI 1,01-1,11): pentru fiecare 1000 de pacieni
tratai, 10 pacieni în plus au avut o recuperare complet. Terapia antiplachetar a fost asociat
cu un exces mic, dar net de hemoragii intracraniene simptomatice, dou pentru fiecare 1000 de
pacieni tratai, dar acesta a fost mai mult decât depit de reducerea de apte recurene ale AVC
ischemic i aproximativ o embolie pulmonar pentru fiecare 1000 de pacieni tratai.
Un studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat, a artat c aspirina (325 mg)
administrat o dat pe zi pentru 5 zile consecutive i început la sub 48 de ore de la debutul
AVC nu a redus semnificativ progresia AVC comparativ cu placebo (RR 0,95; 95% CI 0,62-
1,45) la pacienii cu parez incomplet [417].
Folosirea clopidogrel, dipiridamol sau a combinaiilor de medicamente antiagregante
orale în AVC ischemic acut nu a fost evaluat.
Într-un studiu dublu-orb de faza a II-a inhibitorul de glicoprotein IIb-IIIa abciximab a
produs o deplasare nesemnificativ a prognosticului favorabil msurat cu scorul Rankin
modificat (mRS) la 3 luni, comparativ cu placebo (OR 1,20; 95% CI 0,84- 1,70) [418]. Un
studiu de faza a III-a evaluând sigurana i eficiena abciximab a fost oprit prematur dup
includerea a 808 pacieni datorit ratei crescute a hemoragiei intracraniane simptomatice sau
fatale la abciximab comparativ cu placebo (5,5% fa de 0,5%; P=0,002). Nici acest studiu nu a
demonstrat nici o îmbuntire a prognosticului sub tratament cu abciximab [419].
Anticoagularea precoce
Heparina nefracionat (HNF) administrat subcutanat în doze sczute sau
moderate [415], nadroparina [420, 421], certoparina [422], tinzaparina [423],
dalteparina [424] i danaparoidul intravenos [425] nu au demonstrat un beneficiu
general al anticoagulrii iniiate la 24-48 de ore de la debutul AVC. Ameliorrile
prognosticului sau reducerile ratelor de recuren a AVC au fost în majoritate
contrabalansate de un numr crescut de complicaii hemoragice. Într-o meta-analiz a 22
de studii, terapia anticoagulant a fost asociat cu aproximativ nou AVC ischemice recurente
mai puin, la 1000 de pacieni tratai (OR 0,76; 95% CI 0,65-0,88), i cu aproximativ nou
hemoragii intracraniene simptomatice mai multe la 1000 (OR 2,52; 95% CI 1,92-3,30) [426].
Totui calitatea studiilor a variat considerabil.
Anticoagulantele testate au fost HNF, heparine cu greutate molecular mic, heparinoizi,
anticoagulante orale i inhibitori de trombin.
Puine studii clinice au evaluat raportul risc-beneficiu al administrrii foarte precoce a
HNF în AVC ischemic acut. Într-un studiu de anticoagulare la pacieni cu AVC nonlacunar în
primele 3 ore mai muli pacieni au fost independeni (38,9% fa de 28,6%; P=0,025), s-au
înregistrat mai puine decese (16,8% fa de 21,9%; P=0,189), i mai multe hemoragii cerebrale
simptomatice (6,2% fa de 1,4%; P=0,008) [427]. În studiul RAPID (Rapid Anticoagulation
Prevents Ischemic Damage) pacienii tratai cu HNF au avut mai puine AVC recurente precoce
i o inciden similar a evenimentelor hemoragice severe comparativ cu cei care au primit
aspirin [428]. În grupul HNF, agravarea ischemic sau hemoragic a fost asociat cu niveluri
plasmatice neadecvate ale HNF. În urma acestor descoperiri, valoarea HNF administrat la scurt
timp dup debutul simptomelor este înc în discuie [429, 430]. SCR nu au identificat un
beneficiu net al heparinei pentru nici unul dintre subtipurile de AVC. O meta-analiz restrâns la
pacienii cu AVC cardioembolic acut a artat c anticoagulantele administrate în maximum 48
de ore de la debutul clinic au fost asociate cu o reducere nesemnificativ în recurena AVC
ischemic dar fr
reducerea substanial a deceselor sau dizabilitii [431]. În ciuda lipsei de dovezi unii
experi recomand heparina în doz uzual la pacieni selecionai, ca de exemplu cei cu surse
cardiace de embolie cu risc înalt de re-embolizare, disecie arterial sau stenoz de grad înalt
înaintea operaiei. Contraindicaiile tratamentului cu heparin includ infarctele de mari
dimensiuni (de exemplu peste 50% din teritoriul ACM), hipertensiunea arterial necontrolabil
i modificri cerebrale microvasculare avansate
Neuroprotecia
Nici un program de neuroprotecie nu a demonstrat ameliorarea obiectivului primar
predefinit. SCR recente cu agentul de capturare a radicalilor liberi NXY-059 [432], i cu sulfat
de magneziu [433] au fost negative. Un studiu randomizat placebo-controlat de faza a III-a de
rtPA intravenos urmat de terapie antioxidant cu acid uric este în curs, urmând unui studiu sigur
de faza a II-a [433]. O meta-analiz a sugerat un uor beneficiu cu citicolin [435]; un studiu
clinic cu acest agent este în curs.
EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN

Recomandri
x Terapia chirurgical decompresiv în maximum 48 de ore de la debutul
simptomelor este recomandat la pacienii de pân la 60 de ani cu infarcte maligne ale ACM în
evoluie (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand posibilitatea folosirii osmoterapiei în tratamentul tensiunii
intracraniene ridicate înaintea chirurgiei dac aceasta este preconizat (Clasa III, Nivel C).
x Nu se poate face nici o recomandare în ceea ce privete terapia hipotermic la
pacienii cu infarcte cu efect de mas (Clasa IV, GCP).
x Se recomand ca ventriculostomia sau decompresia chirurgical s fie luate în
considerare pentru tratamentul infarctelor cerebeloase care comprim trunchiul cerebral (Clasa
III, Nivel C).
Edemul cerebral cu efect de mas este principala cauz de deteriorare precoce i deces la
pacienii cu infarcte mari supratentoriale. Edemul cererebral amenintor de via apare între
zilele a 2-a i a 5-a de la debutul AVC, dar pân la o treime din pacieni pot suferi deteriorare
clinic în primele 24 de ore de la instalarea AVC [436, 437].
Tratamentul medical
Tratamentul medical la pacienii cu infarcte mari cu efect de mas i edem cerebral este
bazat în mare parte pe date observaionale. Tratamentul de baz include poziionarea capului
ridicat pân la 30 de grade, evitarea stimulilor nociceptivi, terapia durerii, oxigenare adecvat i
normalizarea temperaturii corporale. Dac monitorizarea presiunii intracraniene (PIC) este
posibil, perfuzia cerebral ar trebui meninut la peste 70 mm Hg [438]. Glicerolul administrat
intravenos (4x250 ml de glicerol 10% în 30-60 de minute) sau manitol (25-50 g la fiecare 3-6
ore) reprezint prima linie de tratament medical dac apar semne clinice sau radiologice de edem
cerebral înlocuitor de spaiu [439, 440]. Soluiile saline hipertone administrate intravenos sunt
probabil la fel de eficiente [441]. Soluiile hipotone i care conin glucoz ar trebui evitate ca
fluide de umplere vascular. Dexametazona i corticosteroizii nu sunt utili [442]. Thiopentalul
administrat ca bolus poate reduce rapid i semnificativ PIC i poate fi folosit pentru tratamentul
crizelor acute. Tratamentul barbituric necesit monitorizarea PIC, electroencefalografic (EEG)
i hemodinamic deoarece poate aprea o scdere semnificativ a tensiunii arteriale.
Hipotermia
Hipotermia uoar (de exemplu, temperatura cerebral între 32-33°C) scade mortalitatea
la pacienii cu infarcte severe în teritoriul ACM, dar poate determina efecte secundare severe
inclusiv recurena episoadelor de cretere a PIC în timpul reînclzirii [443, 444]. Într-un mic
SCR, hipotermia uoar (35°C) asociat chirurgiei decompresive a dus la o tendin ctre un
prognostic clinic mai bun decât chirurgia decompresiv singur (P=0,08) [445].
Chirurgia decompresiv
Infactul malign de ACM: O analiz grupat a 93 de pacieni inclui în studiile DECIMAL
(decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarcts), DESTINY
(decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral artery) i
HAMLET (hemicraniectomy after middle cerebral artery infarction with life-threatening edema
trial) a artat c la un an, mai muli pacieni din grupul de chirurgie decompresiv, aveau un
mRS4 sau mRS3 i mai muli au supravieuit (NNT 2, 4 i respectiv 2) fa de grupul de
control [446, 447]. Nu a existat o cretere a proporiei pacienilor care au supravieuit chirurgiei
în stare vegetativ (mRS=5). Criteriile de includere în aceast analiz combinat au fost vârsta
18-60 de ani, NIHSSS >15, scderea nivelului strii de contien cel puin la scorul de 1 la
itemul 1a al NIHSS, semne de infarct pe CT de 50% sau mai mult din teritoriul ACM sau >145
cm³ la DWI, i includere la <45 de ore de la debut (chirurgia la <48 de ore). Urmrirea
supravieuirii i statusului funcional peste un an este la ora actual în curs în studiile DECIMAL
i DESTINY [447].
O sintez a 12 studii observaionale retrospective a descoperit c vârsta de peste 50 de
ani este un predictor de prognostic prost. Intervalul de timp pân la intervenia chirurgical,
lateralitatea infarctului, semnele clinice de herniere înaintea operaiei i implicarea altor teritorii
vasculare, nu au afectat prognosticul în mod semnificativ [448].
Infarctul cerebelos: ventriculostomia i chirurgia decompresiv sunt considerate
tratamentele de elecie ale infactelor cerebeloase înlocuitoare de spaiu dei lipsesc SCR. Ca i în
infarctul supratentorial înlocuitor de spaiu, operaia trebuie efectuat înaintea apariiei semnelor
de herniere. Prognosticul pentru supravieuitori poate fi foarte bun, chiar i la pacienii care sunt
în com înaintea chirurgiei.
PREVENIA I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

Recomandri
x Se recomand ca infeciile post-AVC s fie tratate cu antibiotice adecvate (Clasa

IV, GCP)
x Administrarea profilactic de antibiotice nu este recomandat, iar levofloxacina
poate fi nociv la pacienii cu AVC acut (Clasa II, Nivel B).
x Rehidratarea precoce i ciorapii de compresiune gradat sunt recomandate pentru
scderea incidenei tromboembolismului venos (Clasa IV, GCP).
x Mobilizarea precoce se recomand pentru prevenirea complicaiilor, cum sunt
pneumonia de aspiraie, TVP i escarele (Clasa IV, GCP).
x Se recomand luarea în considerare a administrrii heparinei subcutanate în doz
sczut sau a heparinelor cu greutate molecular mic pentru pacienii cu risc înalt de TVP sau
embolie pulmonar (Clasa I, Nivel A).
x Administrarea de anticonvulsivante se recomand pentru prevenirea crizelor
convulsive recurente post-AVC (Clasa I, Nivel A). Administrarea profilactic de
anticonvulsivante la pacienii cu AVC recent care nu au avut crize convulsive nu este
recomandat (Clasa IV, GCP).
x O evaluare a riscului de cdere este recomandat la fiecare pacient cu AVC
(Clasa IV, GCP).
x Suplimentele calciu/vitamina D se recomand la pacienii cu AVC i risc de
cderi (Clasa II, Nivel B).
x Bifosfonaii (alendronat, etidronat i risedronat) se recomand la femeile cu
antecedente de fracturi (Clasa II, Nivel B).
x La pacienii cu AVC care au incontinen urinar se recomand evaluarea
urologic i tratamentul de specialitate (Clasa III, Nivel C).
x Evaluarea deglutiiei este recomandat, dar nu exist suficiente date pentru a
recomanda abordri terapeutice specifice (Clasa III, GCP).
x Suplimentele alimentare orale se recomand numai la pacienii cu AVC fr
disfagie i care sunt malnutrii (Clasa II, Nivel B)
x Debutul precoce (în maximum 48 de ore) al alimentrii nazogastrice (NG) se
recomand la pacienii cu AVC cu tulburri de deglutiie (Clasa II, Nivel B).
x Se recomand ca alimentarea pe gastrostom enteral percutanat (GEP) s nu se
ia în considerare la pacienii cu AVC în primele 2 sptmâni (Clasa II, Nivel B).
Aspiraia i pneumonia
Pneumonia bacterian este una dintre cele mai importante complicaii la pacienii cu
AVC [449] i este cauzat în principal de aspiraie [450]. Aspiraia apare frecvent la pacienii cu
tulburri ale strii de contien i la cei cu tulburri de deglutiie. Alimentarea oral trebuie s
fie amânat pân când pacientul demonstreaz deglutiie intact cu cantiti mici de ap i
posibilitatea de a tui la comand. Alimentarea nazogastric (NG) sau prin gastrostom enteral
percutan (GEP) pot preveni pneumonia de aspiraie dei refluxul hranei lichide, staza gastric,
diminuarea reflexului de tuse i imobilizarea cresc riscul. Schimbarea frecvent a poziiei
pacientului în pat i terapia fizic pulmonar pot preveni pneumonia de aspiraie. O stare
imunodepresiv, mediat cerebral, contribuie la infeciile post-AVC [451, 452]. Administrarea
profilactic de levofloxacin (500 mg/100 ml/zi pentru 3 zile) nu este mai bun decât îngrijirea
optim la pacienii cu AVC acut nonseptic i a fost invers asociat cu prognosticul la 90 de zile
(OR 0,19; 95% CI 0,04-0,87; P=0,03) [453].
Tromboza venoas profund i embolia pulmonar
Este unanim acceptat c riscul de TVP i embolie pulmonar (EP) poate fi sczut prin
hidratarea precoce i mobilizarea precoce. Dei ciorapii de compresiune gradat sunt eficieni în
prevenirea tromboembolismului venos la pacienii chirurgicali, eficacitatea lor în AVC nu a fost
dovedit [454]. La pacienii cu AVC heparinele cu greutate molecular mic (HGMM) în doz
sczut au redus atât incidena TVP (OR 0,34; 95% CI 0,19-0,59) cât i a emboliei pulmonare
(OR 0,36; 95% CI 0,15-0,87), fr un risc crescut de hemoragie intracerebral (OR 1,39; 95% CI
0,53-3,67) sau extracerebral (OR 1,44; 95% CI 0,13-16), NNT: 7 i 38 pentru TVP i respectiv
EP, în timp ce HNF în doz mic a sczut riscul de tromboz (OR 0,17; 95% CI 0,11- 0,26), dar
nu a avut nici o influen asupra emboliei pulmonare (OR 0,83, 95% CI 0,53-1,31); riscul de
HIC nu a fost crescut semnificativ statistic (OR 1,67; 95% CI 0,97-2,87) [455].
Cu toate acestea, profilaxia cu heparin în doz mic administrat subcutanat (5000 UI
de dou ori/zi) sau HGMM se indic la pacieni cu risc înalt de TVP sau EP (de exemplu datorit
imobilizrii, obezitii, diabetului, AVC în antecedente) [456, 457].
Escarele de decubit
La pacienii cu risc înalt de a dezvolta escare, folosirea suprafeelor speciale de susinere,
repoziionarea frecvent, optimizarea statusului nutriional i hidratarea pielii din regiunea
sacrat sunt strategii preventive adecvate [458].
Pielea pacientului incontinent trebuie meninut uscat. Pentru pacienii la risc deosebit
de înalt trebuie folosit o saltea cu aer sau fluid.
Convulsiile
Crizele convulsive pariale sau generalizate pot aprea în faza acut a AVC ischemic.
Medicamentele antiepileptice standard trebuie folosite pe principiile generale de tratament al
crizelor. Nu exist dovezi c tratamentul antiepileptic profilactic ar fi benefic.
Agitaia
Agitaia i confuzia pot fi o consecin a AVC acut, dar se pot datora i complicaiilor
cum ar fi febra, deshidratarea sau infeciile. Tratamentul adecvat al cauzei trebuie s precead
orice tip de sedare sau tratament antipsihotic.
Cderile
Cderile sunt frecvente (pân la 25%) dup AVC în faza acut [459], în timpul
recuperrii în spital [460] i pe termen lung [461]. Factori de risc probabili pentru cderi la
supravieuitorii unui AVC [462] includ tulburrile cognitive, depresia, polimedicaia i
tulburrile senzoriale [463, 464]. Un pachet de prevenie multidisciplinar care se concentreaz pe
factori personali i de mediu a fost considerat ca având succes în cadrul departamentelor
generale de reabilitare [465, 466]. Incidena leziunilor severe este de 5% [459] inclusiv fracturile
de old (care sunt de patru ori mai frecvente decât la subiecii de control de aceeai vârst [467])
care sunt asociate cu prognostic prost [468]. Exerciiile fizice [469], suplimentele de calciu [470]
i biofosfonaii [471] cresc duritatea oaselor i scad rata fracturilor la pacienii cu AVC.
Dispozitivele de protecie a oldurilor pot reduce incidena fracturilor pentru grupurile de risc
înalt în cadrul îngrijirii instituionalizate, dar dovezile sunt mai puin convingtoare pentru
folosirea lor în comunitate [472].
Infeciile tractului urinar i incontinena
Majoritatea infeciilor de tract urinar dobândite în spital sunt asociate cu folosirea
cateterelor à demeure [473, 474]. Nu s-a demonstrat c riscul de infecie este redus prin
cateterizarea intermitent. Odat infecia urinar diagnosticat, trebuie alese antibioticele
adecvate; pentru a evita dezvoltarea rezistenei bacteriene este mai bine s se evite administrarea
profilactic a antibioticelor.
Incontinena urinar este frecvent dup AVC, mai ales la pacienii mai vârstnici, cu grad
mai ridicat de dizabilitate i cu tulburri cognitive [475]. Estimrile recente sugereaz o
prevalen de 40-60% în populaia cu AVC acut, dintre care 25% sunt înc incontineni la
externare i 15% rmân incontineni dup un an [476]. Incontinena urinar este un puternic
predictor de prognostic funcional prost chiar dup corectarea pentru vârst i status funcional
[477]. Totui, datele din studiile disponibile sunt insuficiente pentru a ghida îngrijirile de
continen ale adulilor dup AVC [474, 478]. Cu toate acestea, exist dovezi sugestive c
aportul profesional prin evaluare structurat, tratament i nursing specializat de continen poate
reduce incontinena urinar i simptomele asociate dup AVC. Evaluarea structurat i
tratamentul fizic au fost demonstrate a îmbunti ratele de continen atât la pacienii internai
cât i la cei din comunitate [474, 476]. Totui, studiile intervenionale sunt insuficiente numeric
i calitativ pentru a face vreo recomandare [478].
Disfagia i alimentarea
Disfagia orofaringian apare la pân la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie

[479]. Prevalena disfagiei este cea mai ridicat în fazele acute de AVC i scade pân la
aproximativ 15% la 3 luni [480]. Disfagia se asociaz cu o inciden mai mare a complicaiilor
medicale i cu o mortalitate general crescut [479]. Interzicerea sau limitarea aportului oral
poate agrava starea catabolic asociat unei boli acute cum este AVC. Estimrile incidenei
malnutriiei variaz de la 7-15% la internare [481, 482] la 22-35% la 2 sptmâni [483]. Printre
pacienii care necesit reabilitare prelungit prevalena malnutriiei poate atinge 50% [484].
Malnutriia este un factor de prognostic funcional prost [485] i mortalitate crescut [486, 487].
Totui suplimentele alimentare administrate de rutin la toi pacienii cu AVC acut nu au
îmbuntit prognosticul i nu au redus complicaiile [488]. Nu exist studii cu suficient putere
axate pe suplimentarea nutritiv la pacienii cu AVC i risc înalt de malnutriie.
Pentru pacienii cu disfagie permanent opiunile pentru nutriie enteral includ
x alimentarea NG sau GEP. Un studiu de alimentare NG precoce (median 48 de
ore dup AVC), fa de întârziat (o sptmân), nu a evideniat un beneficiu al alimentrii
precoce, dei a existat o tendin ctre mai puine decese în grupul NG precoce [488]. Într-un
studiu înrudit, examinând alimentarea prin GEP i NG în 30 de zile, alimentarea prin GEP nu a
fost mai bun decât cea NG i de fapt a fost potenial nociv [488]. Alimentarea prin GEP a fost
studiat, deasemenea, în disfagia pe termen lung. Dou studii comparând alimentarea prin GEP
i NG au evideniat o tendin de ameliorare a statusului nutriional cu alimentarea prin GEP, dar
nu au atins semnificaia statistic [489, 490]. Studiile care s-au adresat calitii vieii au
evideniat c aceasta nu era crescut de alimentarea GEP [491, 492].
RECUPERAREA
Chiar cu îngrijiri optime în uniti neuro-vasculare incluzând tromboliza, sub o treime
din pacieni se recupereaz complet dup AVC [387]. Recuperarea medical are scopul de a
permite persoanelor cu dizabiliti s ating i s menin funcia optim fizic, intelectual,
psihologic i/sau social [493]. Scopurile recuperrii medicale se pot extinde de la interveniile
iniiale pentru diminuarea dizabilitilor la intervenii mai complexe cu scopul de a încuraja
participarea activ.
Cadrul recuperrii medicale
Recomandri
x Internarea în unitatea neurovascular este recomandat pentru pacienii cu AVC
acut spre a beneficia de recuperare medical multidisciplinar coordonat (Clasa I, Nivel A)
x Este recomandat recuperarea medical precoce (Clasa III, Nivel C).
x Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea neurovascular pentru

pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri uoare sau moderate în cazul în care
recuperarea medical este practicat în comunitate de o echip multidisciplinar cu experien în
AVC (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand continuarea recuperrii medicale dup externare în primul an dup
AVC (Clasa II, Nivel A).
x Se recomand creterea duratei i intensitii recuperrii medicale (Clasa II,
Nivel B).
O caracteristic-cheie a unitilor neurovasculare este recuperarea practicat de o echip
multidisciplinar specializat [494]. Studiul „Stroke Unit Trialists Collaboration” [61] a
demonstrat ameliorarea supravieuirii i a prognosticului funcional pentru pacienii tratai într-
un serviciu special dedicat AVC i existena de beneficii funcionale pe termen lung ale
tratamentului în uniti neurovasculare; urmrirea la 5 i la 10 ani a artat persistena eficacitii
comparativ cu subiecii de control [495, 496]. Consecinele financiare i sociale ale spitalizrii
prelungite au dus la un interes crescut pentru facilitarea revenirii precoce în comunitate. În
scopul externrii rapide o echip multidisciplinar cu experien în tratamentul AVC, incluzând
(cel puin) asistent medical, fizioterapeut i ergoterapeut, poate reduce semnificativ zilele de
spitalizare pentru anumii pacieni cu AVC [497] cu afectare uoar sau moderat [498]. Totui
serviciile specializate dup externare sunt necesare: mortalitatea a crescut substanial atunci când
pacienii au fost externai rapid beneficiind ulterior numai de serviciile de recuperare obinuite
din comunitate [498].
O meta-analiz a artat c recuperarea continu dup externare în primul an dup AVC
reduce riscul de deteriorare funcional i îmbuntete activitile vieii curente [500].
Interveniile au inclus ergoterapia, fizioterapia i echipele multidisciplinare i de aceea nu se
poate face o afirmaie categoric cu privire la modul optim de administrare a serviciilor.
Momentul de debut, durata i intensitatea recuperrii
Momentul optim de debut al recuperrii este incert. Susintorii terapiei precoce citeaz
dovezi ale neuroimagisticii funcionale [501] i studiile pe animale [502, 503], care definesc
perioada peri-infarct ca momentul crucial de debut al recuperrii. Iniierea precoce a recuperrii
este o component-cheie a îngrijirii în unitatea neurovascular [61], dar nu exist un consens în
definirea „terapiei precoce”. Studiile care compar iniierea „precoce” i „tardiv” a recuperrii
au raportat ameliorarea prognosticului dac terapia este început în primele 20-30 de zile [504,
505]. Multe dintre complicaiile imediate ale AVC (TVP, leziunile cutanate, apariia
contracturilor, constipaia i pneumonia de staz) sunt legate de imobilizare [506] i deci,
mobilizarea este o component fundamental a recuperrii precoce. Momentul optim al primei
mobilizri este incert, dar mobilizarea în primele câteva zile pare a fi bine tolerat [507].
Rezultatele preliminare ale studiului în curs AVERT de recuperare din primele 24 de ore
sugereaz c terapia fizic imediat este bine tolerat fr creterea reaciilor adverse [508].
Exist puine studii pentru recuperarea la mai mult de un an dup evenimentul acut i
datele sunt neconcludente pentru a face o recomandare asupra recuperrii în aceast faz [509].
Intensitatea mai mare a recuperrii, mai ales partea concentrat pe activitile vieii
curente (ADL), este asociat cu prognostic funcional mai bun [510, 511]. O sintez a literaturii
privind terapiile de recuperare a funciei braului sugereaz de asemenea o relaie doz-rspuns,
dei heterogenicitatea studiilor incluse a împiedicat o msurare normal a efectelor [512]. Cele
mai mari beneficii au fost observate în studiile de exerciii ale membrelor inferioare i de
antrenament al activitilor vieii curente.
Organizarea i „calitatea” îngrijirii pot fi mai importante decât numrul absolut de ore de
terapie [513]. Într-o comparaie între o echip multidisciplinar specializat în AVC i o echip
de recuperare obinuit, echipa specializat a obinut rezultate mai bune cu semnificativ mai
puine ore de terapie [514].
Elemente ale recuperrii
Recomandri:
x Fizioterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert (Clasa
I, Nivel A).
x Ergoterapia este recomandat, dar modul optim de administrare este incert (Clasa
I, Nivel A).
x Dei evaluarea deficitelor de comunicare este recomandat, exist date
insuficiente pentru a recomanda tratamente specifice (Clasa III, GCP).
x Se recomand oferirea de informaii pacientului i aparintorilor, dar dovezile nu
susin folosirea unui serviciu de legtur specializat în AVC pentru toi pacienii (Clasa II, Nivel
B).
x Se recomand ca recuperarea s fie luat în considerare la toi pacienii, dar exist
dovezi limitate care s ghideze tratamentul adecvat pentru cei cu dizabilitile cele mai grave
(Clasa II, Nivel B)
x Dei evaluarea deficitelor cognitive pare de dorit exist date insuficiente pentru a
recomanda tratamente specifice (Clasa I, Nivel A).
x Se recomand ca pacienii s fie monitorizai pentru depresie în timpul spitalizrii
i al perioadei de urmrire (Clasa IV, Nivel B).
x Terapia medicamentoas i nemedicamentoas sunt recomandate pentru
ameliorarea dispoziiei (Clasa I, Nivel A).
x Terapia medicamentoas trebuie luat în considerare pentru tratamentul labilitii

emoionale post-AVC (Clasa II, Nivel B).
x Terapia cu antidepresive triciclice i anticonvulsivante este recomandat pentru
tratamentul durerii neuropate post-AVC la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).
x Se recomand evaluarea toxinei botulinice în tratamentul spasticitii post- AVC,
dar beneficiile funcionale sunt incerte (Clasa III, Nivel B).
Rezultatele studiilor de uniti neurovasculare favorizeaz echipele coordonate
multidisciplinare alctuite din personal cu experien în îngrijirea AVC [515].
Alctuirea acestor echipe nu este formal prescris, dar include de obicei medici
specializai în AVC, personal de nursing, fizioterapeui, ergoterapeui i logopezi.
Fizioterapia
Nu exist un model de fizioterapie net superior pentru recuperarea post-AVC [516, 517],
dar exist anumite dovezi care susin intervenii specifice. Câteva grupuri au artat c fora poate
fi îmbuntit de o manier dependent de doz, fr creterea spasticitii [512]. Stimularea
funcional electric poate crete fora, dar efectul asupra prognosticului clinic este incert [518].
O sintez a literaturii de specialitate nu a demonstrat eficacitatea antrenamentului pe
covor rulant în ameliorarea mersului [519]. Antrenamentul electromecanic al mersului în
combinaie cu terapia fizic poate fi mai eficient decât fizioterapia singur [520]. Exist puine
date care s susin folosirea pe scar larg a ortezelor i dispozitivelor de asistare [521].
Statusul cardiovascular se poate deteriora în timpul fazei de recuperare post- AVC.
Aceast decondiionare fizic afecteaz negativ recuperarea activ i este marker de risc pentru
evenimente ulterioare [522]. O meta-analiz a artat c exerciiile aerobice pot crete capacitatea
de exerciiu la persoanele cu deficite uoare i moderate post-AVC [469].
Tehnicile bazate pe constrângere implic exerciii intensive cu scop definit ale
membrului paretic, cu imobilizarea membrului non-paretic. Studiul EXCITE a raportat rezultate
pozitive ale aceastei metode la 3-9 luni de la AVC într-un grup de supravieuitori ai AVC stabili
din punct de vedere medical, cu un oarecare beneficiu asupra micrilor braului, persistent la un
an [523].
Ergoterapia
O sintez a nou studii care comparau ergoterapia bazat pe activitile vieii curente
(ADL) cu terapia obinuit a raportat ameliorarea prognosticului funcional în grupul cu
intervenia activ [525]. Aceste date nu justific concluzii asupra modului optim de ergoterapie.
O meta-analiz a studiilor de ergoterapie din comunitate a descoperit performane ameliorate la
indicii ADL. Cele mai mari efecte au fost observate la pacienii mai în vârst i pentru folosirea
interveniilor focalizate [525]. Ergoterapia bazat pe activiti de relaxare (loisir) nu a dus la
ameliorarea ADL. Un studiu de ergoterapie la pacienii instituionalizai post-AVC a artat

deteriorare funcional mai mic în grupul cu intervenie activ [526]. Nu exist date din studii
controlate care s descrie eficiena ergoterapiei la peste un an de la AVC.
Logopedia
Logopedia poate optimiza deglutiia în condiii de siguran i poate asista
comunicarea. Dou studii de logopedie pentru ameliorarea disfagiei nu au artat
diferene fa de îngrijirile obinuite [527]. Un studiu comparând tratamentul prin
instruciuni simple în scris pentru pacieni i aparintori cu administrarea de niveluri
gradate de intervenie logopedic pentru disfagie nu a gsit diferene în prognosticul celor dou
grupuri [528].
Afazia i dizartria sunt simptome frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii
[529]. O sintez a literaturii privind logopedia pentru dizartrie în afectarea cerebral non-
progresiv (AVC i traumatisme craniene) nu a gsit dovezi de bun calitate în ceea ce privete
beneficiul [530]. Similar, o sintez a literaturii privind logopedia pentru afazie [531] a raportat
insuficiente dovezi de bun calitate pentru a recomanda intervenii formale sau informale.
Studiile incluse în aceast sintez se desfurau în comunitate i aveau o durat medie a terapiei
de 3 luni: ofer puine informaii asupra recuperrii intraspitaliceti în faza acut. Dou meta-
analize înrudite ale studiilor cu defecte de design au conchis c ameliorarea vorbirii este mai
mare dac logopedia este iniiat precoce [532, 533]. Dovezi limitate susin posibilitatea folosirii
terapiei de constrângere modificate pentru pacienii cu afazie [534, 535].
Serviciile de legtur pentru AVC i informarea
O sintez de dat recent a literaturii comparând serviciile specializate de legtur pentru
AVC fa de îngrijirile obinuite nu a gsit dovezi de îmbuntire a ADL, strii de sntate
subiective sau a sntii aparintorilor [536]. La analiza pe subgrupuri, succesul serviciilor de
legtur pentru AVC a fost determinat de vârsta mai tânr, deficite mai puin severe i
concentrarea asupra educaiei în cadrul serviciului. Informarea neadecvat duce la scderea
calitii vieii pacienilor cu AVC i a familiilor lor [537]. Exist anumite dovezi c informarea
combinat cu sesiunile educaionale amelioreaz cunotiinele i este mai eficient decât
informarea singur [538]. Pe msur ce pacientul progreseaz de la recuperarea în cadrul
spitalului ctre comunitate, implicarea aparintorilor în recuperare devine din ce în ce mai
important. Educarea formal a aparintorilor în administrarea de îngrijiri scade costurile de
personal i crete calitatea vieii [539].
Alte grupuri
În funcie de scopurile specifice ale fiecrui pacient aportul altor terapii poate fi indicat.
Astfel de grupuri includ dieteticieni, opticieni i asisteni sociali. Dei cercetrile formale în
acest domeniu sunt limitate, unii autori au susinut c
personalul specializat creeaz un „mediu îmbogit” care încurajeaz practicarea
activitilor de recuperare în afara perioadelor formale de terapie [540].
Deficitele cognitive:
Deficitele cognitive sunt frecvente dup AVC i influeneaz calitatea vieii. În prezent
nu exist dovezi pentru eficiena recuperrii special dedicate memoriei [541]. Antrenamentul
cognitiv pentru deficitul de atenie nu a rezultat în îmbuntiri clinic semnificative pentru
msurtorile ADL [542]. Exerciiile pentru neglijena spaial au îmbuntit msurtorile dar nu
a fost demonstrat un efect asupra ADL [543]. Câteva studii au evaluat strategiile de antrenament
de recuperare în inatenia vizual i apraxie: nu se pot trage concluzii specifice [544].
Sexualitatea:
Sexualitatea poate fi afectat dup un AVC. Limitrile fizice subiacente i bolile
vasculare concomitente se pot asocia cu efectele secundare ale medicamentelor [545]. Este de
dorit s se discute problemele de sexualitate i via intim cu pacienii [546]. Oferirea de sprijin
i informaii este important: muli pacieni se tem pe nedrept c reluarea unei viei sexuale
active poate duce la un nou AVC [547].
Complicaiile care afecteaz recuperarea:
Recuperarea poate fi compromis de complicaii care pot fi puternici predictori de
prognostic funcional prost i mortalitate. Complicaii frecvente în timpul recuperrii
intraspitaliceti includ depresia, durerile de umr, cderile, tulburrile micionale i pneumonia
de aspiraie [548]. Unele dintre acestea sunt discutate la capitolul „Prevenia complicaiilor”
Depresia post-AVC:
Depresia post-AVC este asociat cu rezultate slabe ale recuperrii i în final cu un
prognostic prost [549, 550]. În practica clinic, numai o minoritate a pacienilor depresivi sunt
diagnosticai i înc i mai puini sunt tratai [551]. Depresia a fost raportat la mai puin de
33% dintre supravieuitorii AVC, comparativ cu 13% dintre subiecii de aceeai vârst i sex
[552] dar fr AVC, inând cont îns, c estimrile fiabile ale incidenei i prevalenei depresiei
în cohortele de AVC sunt limitate [550]. Factorii de predicie ai depresiei post-AVC în unitile
de recuperare includ dizabilitatea fizic crescut, tulburrile cognitive i severitatea AVC [550].
Nu exist consens cu privire la metoda optim de screening sau diagnostic pentru depresia post-
AVC. Instrumentele standard de screening pentru depresie pot fi neadecvate pentru pacienii cu
afazie sau tulburri cognitive [553, 554].
Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

(ISRS) i antidepresivele heterociclice pot ameliora dispoziia dup AVC [555, 556], dar exist
mai puine dovezi c acestea pot duce la remisiunea complet a unui episod depresiv major sau
c pot preveni depresia. ISRS sunt mai bine tolerai decât heterociclicele [557]. Nu exist dovezi
de bun calitate pentru recomandarea psihoterapiei în tratamentul sau prevenia depresiei post-
AVC [558], dei astfel de terapii pot ameliora dispoziia. Lipsesc deasemenea dovezile privind
efectul tratrii depresiei post-AVC asupra recuperrii sau prognosticului funcional. Labilitatea
emoional este un simptom deranjant pentru pacieni i aparintori. ISRS pot scdea accesele
de emotivitate, dar efectele asupra calitii vieii sunt neclare [559].
Durerea i spasticitatea
Durerile de umr post-AVC sunt frecvente [560] mai ales la pacienii cu afectarea
funcionalitii braului i status funcional precar, asociindu-se i cu un prognostic mai prost.
Micarea pasiv a membrului paretic poate fi o metod preventiv [561]. Stimularea electric
este frecvent folosit în tratament, dar eficiena sa nu este dovedit [562]. O sintez Cochrane a
descoperit c exist date insuficiente pentru a recomanda folosirea de orteze pentru subluxaia
umrului dei exist o tendin de eficien a mobilizrii în earf a braului afectat [563].
Lamotrigina i gabapentina pot fi luate în considerare pentru durerea neuropat [564].
Par a fi bine tolerate, dar trebuie luate în considerare efectele secundare cognitive. Spasticitatea
în faza cronic poate afecta negativ ADL i calitatea vieii [565]. Terapia postural i dinamic,
terapia de relaxare, atelele i suporturile sunt toate frecvent folosite, dar lipsesc dovezile solide
[566]. Farmacoterapia cu toxin botulinic s-a dovedit eficient asupra tonusului muscular al
membrelor, dar beneficiile funcionale sunt mai puin studiate [567-569]. Medicamentele
administrate pe cale oral au o utilitate limitat de efectele secundare [570].
Eligibilitatea pentru recuperare
Un predictor important al prognosticului recuperrii este severitatea iniial a AVC [549].
Dizabilitatea pre-AVC este de asemenea un predictor puternic al prognosticului [571]. Ali
factori cum ar fi sexul [572], etiologia AVC [573], vârsta [574] i topografia leziunii [575] au
fost toi studiai ca predictori ai prognosticului recuperrii; totui, nu exist dovezi c aceti
factori nemodificabili ar trebui s influeneze deciziile asupra recuperrii [576]. Internarea într-o
unitate specializat neurovascular amelioreaz prognosticul pentru toate accidentele vasculare
indiferent de vârst, sex sau severitate [61]. Excluderea de la recuperare pe baza dizabilitii pre-
AVC rmâne o problem controversat [577, 578]. Pacienii cu cele mai severe deficite
cognitive sau fizice au fost exclui din majoritatea studiilor de recuperare i de aceea este
necesar precauie în extrapolarea rezultatelor la acest grup [579]. Date limitate sugereaz c
recuperarea activ permite pacienilor cu dizabiliti grave revenirea la domiciliu [580, 581].
Pentru cei care nu pot participa activ, au fost recomandate micrile pasive pentru prevenirea
contracturilor sau escarelor [2].
Comitetul de redactare a recomandrilor ESO (EUSI):
Preedinte: Werner Hacke, Heidelberg, Germania

Vicepreedini: Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana; Gary Ford, Newcastle, Marea
Britanie
Educaie, adresare i camera de gard
Vicepreedini: Michael Brainin, Krems, Austria; José Ferro, Lisabona, Portugalia
Membri: Charlotte Cordonnier, Lille, Frana; Heinrich P. Mattle, Berna, Elveia; Keith
Muir, Glasgow, Marea Britanie; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania
Contribuie important: Isabel Henriques, Lisabona, Portugalia
Uniti neurovasculare:
Vicepreedini: Hans-Christoph Diener, Essen, Germania; Peter Langhorne,
Glasgow, Marea Britanie
Membri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie;
Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia
Imagistic i diagnostic
Vicepreedini: Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste, Helsinki,
Finlanda
Membri: Hugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; E. Bernd Ringelstein, Münster,
Germania; Rüdiger von Kummer, Dresda, Germania; Joanna Wardlaw, Edinburgh, Marea
Britanie
Contribuie important: Dr. Oliver Müller, Heidelberg, Germania
Prevenia
Vicepreedini: Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana
Membri: Álvaro Cervera, Barcelona, Spania; László Csiba, Debrein, Ungaria; Jan
Lodder, Maastricht, Olanda; Nils Gunnar Wahlgren, Stockholm, Suedia
Tratamentul general
Vicepreedini: Christoph Diener, Essen, Germania; Peter Langhorne, Glasgow,
Marea Britanie
Membri: Antony Davalos, Barcelona, Spania; Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie;
Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia
Tratamentul acut i tratamentul complicaiilor
Vicepreedini: Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Bo Norrving, Lund, Suedia

Membri: Valeria Caso, Perugia, Italia; Jean-Louis Mas, Paris, Frana; Victor Obach,
Barcelona, Spania; Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia
Recuperare
Vicepreedini: Kennedy Lees, Glasgow, Marea Britanie; Danilo Toni, Roma, Italia
Membri: Stefano Paolucci, Roma, Italia; Juhani Sivenius, Kuopio, Finlanda;
Katharina Stibrant Sunnerhagen, Göteborg, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham,
Marea Britanie
Contribuie important: Dr. Yvonne Teuschl, Dr. Isabel Henriques, Dr. Terence
Quinn
Mulumiri Dr Michael Shaw pentru ajutorul pe durata pregtirii acestui manuscris
TABELE
Tabelul 1: Clasificarea dovezilor pentru diagnostic i msuri terapeutice (dup [582]):
Schema de clasificare a dovezilor pentru o Schema de clasificare a dovezilor pentru o
msur diagnostic intervenie terapeutic
Un studiu prospectiv pe un numr Un studiu clinic de putere adecvat,
mare de persoane cu afeciunea prospectiv, randomizat, controlat, cu evaluare
suspectat, folosind o metod „gold mascat a rezultatelor într-o populaie
Clasa I standard” pentru definirea cazurilor, reprezentativ sau o sintez de putere
unde testul este aplicat cu evaluare adecvat a studiilor clinice randomizate
“în orb”, permiând evaluarea controlate cu
testelor adecvate de acuratee evaluare mascat a rezultatelor în populaii
diagnostic reprezentative.
Sunt necesare urmtoarele:
a. mascarea randomizrii;
b. rezultatul(ele) primar(e) este(sunt) clar
definit(e);
c. criteriile de includere/ excludere sunt clar
definite;
d. evidena adecvat a celor care sunt pierdui
din studiu i a celor care trec în cellalt grup
cu numere suficient de mici pentru a avea un
potenial minim de interferen cu rezultatele;
i
e. caracteristicile de baz relevante sunt

prezentate i echivalente între grupurile de
tratament sau exist ajustare statistic
adecvat pentru diferene.
Un studiu prospectiv al unui spectru Studiu prospectiv de cohort cu grup de
Clasa II îngust de persoane cu boala control într-o populaie reprezentativ cu
suspectat sau un studiu retrospectiv evaluare mascat a rezultatelor care
bine proiectat al unui spectru larg de întrunete criteriile a - e de mai sus sau un
persoane cu o boal diagnosticat studiu randomizat, controlat, într-o populaie
(prin „gold-standard”) comparativ reprezentativ care nu întrunete unul din
cu un spectru larg de subieci de criteriile a-e.
control, în care testul este aplicat cu
evaluare “în orb”, permiând
evaluarea testelor adecvate de
acuratee diagnostic.
Dovezi oferite de un studiu Toate celelalte studii controlate (incluzând
retrospectiv în care fie grupul cazurile de control bine definite pentru
Clasa III persoanelor cu boala diagnosticat, studiile de istorie natural a bolii, sau
fie grupul de control aparin unui pacienii servind ca proprii subieci de
spectru ingust, i în care testul este control) într-o populaie reprezentativ în
aplicat cu evaluare “în orb” care evaluarea rezultatelor este independent
de tratament.
Dovezi din studii necontrolate, serii Dovezi din studii necontrolate, serii de
Clasa IV de cazuri, prezentri de caz sau cazuri, prezentri de caz sau opinia experilor
opinia experilor
Tabelul 2: Definiii pentru nivelurile de recomandare (dup [582])

Stabilit ca folositor/predictiv sau nefolositor/nepredictiv pentru o
msur diagnostic sau stabilit ca eficient, ineficient sau nociv
Nivel A pentru o intervenie terapeutic; necesit cel puin un studiu
convingtor de Clasa I sau cel puin dou studii convingtoare,
compatibile, de Clasa II
Stabilit ca folositor/predictiv sau nefolositor/nepredictiv pentru o
Nivel B msur diagnostic sau stabilit ca eficient, ineficient sau nociv
pentru o intervenie terapeutic; necesit cel puin un studiu
convingtor de Clasa II sau dovezi covâritoare de Clasa III

Stabilit ca posibil folositor/predictiv sau nefolositor/nepredictiv
Nivel C pentru o msur diagnostic sau stabilit ca posibil eficient, ineficient
sau nociv pentru o intervenie terapeutic; necesit cel puin dou
studii de Clasa III.
Aspecte de Practica optim recomandat pe baza experienei grupului de
bun practic elaborare a ghidului. De obicei bazate pe dovezi de Clasa IV
clinic indicând incertitudine clinic mare, astfel de aspecte de GCP pot fi
(puncte GCP- utile pentru personalul sanitar
good clinical
practice)
Tabelul 3: Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut

Pentru toi pacienii
1 Imagistic cerebral: CT sau IRM
2 ECG
3 Analize de laborator
Hemoleucograma complet, timpul de protrombin sau INR,
timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia
Proteina C reactiv (PCR) sau VSH Biochimia hepatic i
renal
În cazuri
selecionate
4 Ecografie Doppler/ duplex extracranian i transcranian
5 ARM sau CTA
6 IRM de difuzie i perfuzie sau CT de perfuzie
7 Ecocardiografie (transtoracic i/sau transesofagian)
8 Radiografie pulmonar
9 Pulsoximetrie i analiza gazelor sanguine arteriale
10 Puncie lombar
11 EEG
12 Probe toxicologice
Tabelul 4: Cerine recomandate pentru centrele care trateaz pacieni cu AVC acut
Uniti neurovasculare primare Uniti neurovasculare specializate
Disponibilitatea CT 24 de ore IRM/ARM/CTA

Ghiduri stabilite de tratament al AVC i Ecografie transesofagian
proceduri operaionale, incluzând protocoale
de rtPA intravenos 24/7
Cooperare strâns a neurologilor, internitilor Angiografie cerebral
i experilor în recuperare
Personal de nursing cu studii de specialitate Ecografie Doppler transcranian
Recuperare precoce interdisciplinar în Ecografie duplex color extracranian i
unitatea neurovascular incluzând logopedie, intracranian
ergoterapie i fizioterapie
Investigaii neurosonologice disponibile în 24 Consultaii de specialitate
de ore (ecografie Doppler extracranian) neuroradiologice, neurochirurgicale i de
chirurgie vascular (incluzând reele de
telemedicin)
Ecocardiografia transtoracic Chirurgia carotidian
Analize de laborator (inclusiv parametrii Angioplastie i stentare
de coagulare)
Monitorizarea tensiunii arteriale, Monitorizare automat a pulsoximetriei,
electrocardiogramei, saturaiei în oxigen, tensiunii arteriale
glicemiei, temperaturii
Monitorizare ECG automat la patul Reele stabilite de faciliti de recuperare
bolnavului pentru a oferi un proces continuu de
îngrijire, incluzând colaborarea cu centrele
de recuperare exterioare
Tabel 5: Analize de laborator ulterioare în funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat

Hemoleucogram complet, electrolii, glucoz,
Toi pacienii
lipide, creatinin, PCR sau VSH
Screening de trombofilie AT3, mutaii de factor 2,
Tromboz venoas cerebral,
5, factor 8, proteina C, proteina S, anticorpi
hipercoagulabilitate
antifosfolipidici, D-dimeri, homocistein
Tulburare hemoragipar INR, aPTT, fibrinogen etc.
LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi

Vasculit sau boal de sistem specifici sau PCR pentru HIV, sifilis, borrelioz,
tuberculoz, fungi, droguri Hemoculturi
Suspiciune de boli genetice, de ex.
mitocondriopatii (MELAS),
Testare genetic
CADASIL, siclemie, boala Fabry,
cavernoame multiple etc.
Tabelul 6: Numrul de pacieni de tratat (NNT) pentru a preveni un AVC pe an la

pacienii care sunt operai pentru stenoz de ACI; toate procentajele se refer la metoda
NASCET (modificat dup [583] i [339])
Boala NNT pentru a evita un AVC/an
Asimptomatic (60–99%) 85
Simptomatic (70–99%) 27
Simptomatic (50–69%) 75
Simptomatic (>50%) la brbai 45
Simptomatic (>50%) la femei 180
Simptomatic (>50%) > 75 ani 25
Simptomatic (>50%) < 65 ani 90
Simptomatic (>50%) < 2 sptmâni de la 25
eveniment
Simptomatic (>50%) > 12 sptmâni de la 625
eveniment
Simptomatic (50%) Nici un beneficiu
Tabelul 7: Reducerea relativ a riscului (RRR), reducerea absolut a riscului (ARR)

i numrul de pacieni de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an
la pacienii cu terapie antitrombotic (modificat dup [319, 322, 583])
NNT pentru a
Boala Tratamentul RRR % ARR % /an evita un eveniment
pe an
AVC ischemic Aspirin/PCB 13 1.0 100
noncardioembolic Aspirin +
28 1.9 53
sau AIT DIP/PCB
Aspirin +
18 1.0 104
DIP/Aspirin
Clop/PCB 23 1.6 62
Clop/Aspirin 10 0.6 166
Fibrilaia atrial Warfarin/PCB 62 2.7 37
(prevenia
Aspirin/PCB 22 1.5 67
primar)
Fibrilaia atrial Warfarin/PCB 67 8 13
(prevenia
Aspirin/PCB 21 2.5 40
secundar)
PCB – placebo, CLOP – clopidogrel, DIP- dipiridamol
Tabelul 8: Reducerea relativ a riscului (RRR), reducerea absolut a riscului (ARR) i

numrul de pacieni de tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pe an la
pacienii cu modificri ai factorilor de risc (modificat dup [288, 2290, 294, 583])
NNT pentru a
Afeciune
evita un
clinic Tratament RRR% ARR% pe an
eveniment pe
an
Populaia general
cu tensiune Antihipertensiv 42 0,4 250
arterial crescut
Populaia general
cu risc vascular IECA 22 0,65 154
crescut
Post-AVC/ AIT cu
tensiune arterial Antihipertensiv 31 2,2 45
crescut
Post-AVC/ AIT cu
tensiune arterial IECA ± diuretic 24 0,85 118
normal
Statine 16 0,44 230
Post-AVC/ AIT Renunarea la
33 2,3 43
fumat
Tabelul 9: Riscul de AVC sau deces din studii randomizate de mari dimensiuni comparând
tratamentul endovascular i chirurgical la pacienii cu stenoz sever de carotid - date de
intenie-de-tratament [intention-to-treat]; nec: necunoscut)
AVC de orice tip sau AVC dizabilitant sau AVC ipsilateral dup 30
deces la 30 de zile deces la 30 de zile de zile
Rezultat CAS CEA CAS CEA CEA
CAS n(%)
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
CAVATAS
25 (10,0) 25 (9,9) 16 (6,4) 15 (5,9) 6+ 10+
[347]
SAPPHIRE
8 (4,8) 9 (5,4) Nec Nec Nec Nec
[346]
SPACE
46 (7,7) 38 (6,5) 29 (4,8) 23 (3,9) 4 (0,7)* 1 (0,2)*
[345, 584]
EVA3S
25 (9,6) 10 (3,9) 9 (3,4) 4 (1,5) 2 (0,6) * 1 (0,3)*
[344]
+: Durat de urmrire medie 1,95 ani; *: pân la 6 luni
GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT PENTRU ACCIDENTELE VASCULARE

CEREBRALE HEMORAGICE
Textul proiectului initial al acestui ghid a fost redactat de Prof. Dr. Ana Campeanu si
Prof. Dr. Mihaela Simu, la solicitarea Comisiei de Neurologie a Ministerului Sanatatii.
Cu ocazia Congresului anual al Societatii de Neurologie din Romania desfasurat in
Bucuresti in perioada 13-16 mai 2009, acest text a fost dezbatut in detaliu in cadrul
adunarii generale a Societatii de Neurologie din Romania, iar in forma finala, rezultata din
aceste dezbateri, care constituie prezentul text, a fost adoptat in unanimitate de catre
comunitatea profesionala a medicilor neurologi din Romania.
A. GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL HEMORAGIEI CEREBRALE

(ACCIDENT VASCULAR HEMORAGIC INTRAPARENCHIMATOS)
Acest ghid reprezinta recomandarile expertilor din Societatea Romana de Neurologie

pentru diagnosticul si tratamentul hemoragiei intracerebrale (parenchimatoase).
La baza documentarii si formularii acestora au stat publicatii in reviste de specialitate,

consensul opinei expertilor europeni si americani dupa analiza trialurilor clinice publicate in
revistele de specialitate, sintezele, ghidurile Asociatiei Americane(AHA, ASA) si Europene de
AVC (EUSI, ESO) publicate in anul 2007, actualizate si adaptate la conditiile din Romania.
Aceste recomandari sunt orientative si vor fi individualizate in functie de particularitatile
fiecarui caz. Clasele de recomandare au fost bazate pe nivelele de evidenta si sunt definite in
functie de criteriile Federatiei Europene a Societatii de Neurologie.
Clasa I Clasa IIa Clasa IIb Clasa III
Beneficiu >>> Beneficiu >> Risc Beneficiu Risc Beneficiu Risc

Risc Sunt necesare Sunt necesare Procedura sau
Procedura/trata studii aditionale studii aditionale tratamentul nu
ment concentrate pe un cu obiective cu ar trebui
Trebuie (este obiectiv stabilit. spectru larg - un efectuate sau
recomandat) Este considerata registru de date administrate
efectuata rezonabila aditional ar fi deoarece nu sunt
procedura efectuarea util utile si pot fi
/administrat procedurii sau Procedura sau chiar
tratamentul administrarea tratamentul pot daunatoare
tratamentului fi luate in
considerare
NIVEL A Exista Exista Recomandarile Se recomanda:
Au fost evaluate recomandari recomandari in de utilitate sau procedura sau
multiple sectoare care certifica ca favoarea eficacitate sunt tratamentul nu
de populatie* procedura sau procedurii sau mai puin sunt utile sau
Date obtinute tratamentul este tratamentului ca dovedite. eficiente si pot fi
din multiple util sau eficace fiind utile sau Mai multe chiar
studii clinice Dovezi suficiente eficace dovezi daunatoare.
randomizate sau din studii Cateva dovezi contradictorii Dovezi suficiente
meta-analize randomizate sau contradictorii din din studii din studii
meta-analize studii randomizate randomizate sau randomizate sau
multiple . sau meta-analize meta-analize meta-analize
multiple multiple . multiple .
NIVEL B Exista Exista Recomandarile Se recomanda:
un numar limitat care certifica ca favoarea eficacitate sunt tratamentul nu

de sectoare de procedura sau procedurii sau mai puin sunt utile sau
populatie* tratamentul este tratamentului ca dovedite. eficiente si pot fi
Date obtinute util sau eficace fiind utile sau Mai multe chiar
dintr-un singur Dovezi dintr-un eficace dovezi daunatoare.
procedeu clinic singur studiu Cateva dovezi contradictorii Dovezi suficiente
aleatoriu sau din randomizat sau contradictorii dintr-un singur dintr-un singur
studii care nu au studiu dintr-un singur studiu studiu
fost facute nerandomizat. studiu randomizat randomizat sau randomizat sau
aleatoriu sau studiu studiu studiu
nerandomizat. nerandomizat. nerandomizat.
NIVEL C Exista Exista Recomandarile Se recomanda:
un numar foarte care certifica ca favoarea eficacitate sunt tratamentul sau
limitat de procedura sau procedurii sau mai puin procedura nu
sectoare de tratamentul este tratamentului ca dovedite. sunt utile sau
populatie* util sau eficace fiind utile sau Informatii eficiente si pot fi
Doar pareri Informatii eficace strânse doar din chiar
general obtinute doar Informatii strânse parerea daunatoare.
acceptate ale din parerea doar din parerea expertilor, studii Informatii
expertilor, studii expertilor, studii expertilor, studii de caz sau strânse doar din
de caz sau de caz sau de caz sau ingrijirile parerea
ingrijirile ingrijirile ingrijirile standard expertilor, studii
standard. standard. standard de caz sau
ingrijirile
standard
*Exprimari -trebuie -este rezonabil -ar putea fi luat in -nu se

sugerate -se recomanda -poate fi considerare recomanda
pentru -este indicat util/eficient/bene -ar putea fi rezonabil -nu este indicat
recomadari -este folositor/ fic -utilitatea /eficienta este -nu ar trebui
scrise eficient/ -probabil ca este necunoscuta/neclara/nesi -nu este
benefic recomandat sau gura sau nu este bine folositor/eficient/
indicat stabilita benefic/ ar putea
fi daunator
Accidentul vascular cerebral este una din cauzele principale de morbiditate i mortalitate la nivel
mondial. S-au observat mari diferene între Europa de est i de vest în ceea ce privete incidena,
prevalena i mortalitatea datorita AVC. Acestea au fost atribuite diferenelor în ceea ce privete
factorii de risc, cu niveluri mai mari ale hipertensiunii,rezultând accidente vasculare cerebrale
mai severe în Europa de Est. Au fost, de asemenea, evideniate variaii regionale în Europa de
Vest. Accidentul vascular cerebral este cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe
termen lung i modificrile demografice vor determina o cretere atât a incidenei cât i a
prevalenei accidentului vascular cerebral. Este, de asemenea, a doua cauz de demen în
ordinea frecvenei, cea mai frecvent cauz de epilepsie la vârstnici i o cauz frecvent de
depresie.
DEFINITIA hemoragiei intracerebrale ( intraparenchimatoase cerebrale – HIP ) se

refera la sangerarea spontana in parenchimul cerebral sau ventriculi datorita rupturii unor
artere,vene sau altei structuri vasculare cerebrale. Este important sa se distinga HIP primara de
transfomarea hemoragica a unui infarct cerebral. In HIP primara evenimentul initial este ruptura
vasculara, in timp ce in transformarea hemoragica este ocluzia vasculara. Este esentiala
diferentierea pentru stabilirea etiologiei si tratamentului care sunt total diferite.
EPIDEMIOLOGIE
Hemoragia cerebrala reprezinta 10-15% dintre toate AVC la nivel mondial si in Romania
frecventa este mai mare( cca. 30%). Se asociaza cu mortalitate si morbiditate mare, incidenta
reprezinta 10-15 %dintre toate evenimentele vasculare si este influentata de factori rasiali.
Rata mortalitatii in primele 30 de zile de la debutul simptomatologiei este de 35-52 %, jumatate
fiind in primele 2 zile.
Clasificarea hemoragiilor intraparenchimatoase:
1. primara (80-85 % - 50% se asociaza cu HTA si 30% asociate cu angiopatia
amiloida);
2. secundara (15-20%) si se datoreaza rupturii anevrismelor, malformatiilor arterio-
venoase (MAV), angioamelor, cavernoamelor cerebrale, tratamentului anticoagulant,
antitrombotic, cirozei hepatice, neoplaziilor, traumatismelor, vasculitelor, bolii Moya-Moya,
trombozei sinusurilor venoase, eclampsiei, endometriozei cerebrale, coagulopatiilor.
Localizarea hemoragiei intracerebrale:
-50% profund
-35% lobar
-10% cerebeloasa
-6% in trunchiul cerebral
Mortalitatea in primul an este diferita in functie de localizare, astfel:
i 51% in hemoragia profunda,
i 57 % in hemoragia lobara
i 42 % in hemoragia cerebeloasa
i 65% in hemoragia din trunchiul cerebral.
Numai 20% dintre bolnavii cu hemoragie cerebrala sunt independenti functional la 6
luni.
FACTORI DE RISC
Factorii de risc cei mai importanti sunt:
- HTA (70-80%). Rolul HTA si efectul benefic al tratamentului antihipertensiv
sunt binecunoscute (studiul PROGRESS- Perindopril Protection against Recurrent Stroke
Study), riscul relativ al hemoragiei cerebrale fiind redus cu 50% in comparatie cu placebo, dupa
4 ani. Hemoragia intracerebrala din HTA este produsa de factori multipli, inca partial neelucidati
la care se asociaza modificarile histopatologice ale vaselor cerebrale si alterarea hemodinamica a
fluxului cerebral;
- vârsta, etnia, fumatul, consumul de alcool, de droguri, valorile scazute ale
colesterolului seric. De mentionat ca tratamentul cu statine nu creste riscul de hemoragie
intracerebrala. Riscul de hemoragie este mai mare de 2,5% la fumatori (Physicians Health Study,
Women‘s Health Study);
- cresterea indexului masei corporale este corelata cu volumul crescut al
hemoragiei;
- coagulopatiile, tratamentul anticoagulant si antitrombotic determina la 4-20%
HIP, creste riscul de 8-11 ori. O metaanaliza pe 16 studii clinice randomizate (55462 bolnavi)
evidentiaza ca terapia cu aspirina creste riscul de hemoragie cerebrala (12 evenimente la 10000
), efect cu greutate mai mica fata de beneficul riscului infarctului de miocard (137 evenimente la
10000) si accidentul ischemic cerebral (39 evenimente la 10000). Riscul crescut de hemoragie
este la asocierea aspirinei cu clopidogrel administrate la pacientii cu risc de recurenta mare dupa
AIT sau accident ischemic . Toyoda considera ca tratamentul antitrombotic este un factor
independent in cresterea hematomului masurat in a 2-a zi de spitalizare;
- consumul de droguri (amfetamina, cocaina, fenilpropanolamina) reprezinta
factori de risc la bolnavii tineri fara alta cauza de boala vasculara;
- tromboliza efectuata in infarctul ischemic sau infarctul miocardic creste riscul

dehemoragie cerebrala.
Factorii importanti in riscul de mortalitate in 30 de zile de la debutul
simptomatologiei sunt:
x -marimea si localizarea singerarii initiale (hemoragia profunda este asociata cu
mortalitate mai mare).
Volumul de 30- 60cm3- are rata mortalitatii mare,in timp ce volumul < 30cm3 scade
mortalitatea.
Rata mortalitatii
Volum Hemoragia Hemoragia Hemoragie
profunda lobara cerebeloasa
30-60cm3 64 % 60 % 75%
<30 cm3 23% 7% 57%
Studiul retrospectiv arata ca 35-52% decedeaza in prima luna, iar tratamenul in unitatile
de urgente neurovasculare scade mortalitatea la 28-38%.
x Scor GLASGOW (Glasgow Coma Score) la admisie, virsta mai mare de 80 ani,
localizarea infratentoriala, prezenta singelui in sistemul intraventricular, volumul hematomului si
hidrocefalia reprezinta factori de risc independenti ai mortalitatii la 30 de zile.
Localizarea corticala, tulburrile neurologice minore si valorile scazute al fibrinogenului
sunt asociate cu evoluie mai buna.
CAUZELE HEMORAGIEI INTRACEREBRALE

Cauzele hemoragiei intracerebrale sunt numeroase, dar cele mai frecvente sunt:
1.Ruptura arterelor perforante mici, profunde cu localizare profunda (ganglioni bazali,
talamus, cerebel, trunchi cerebral ), frecvent asociate cu HTA si vârsta >45ani.
2.Angiopatia amiloida cerebrala – localizare lobara, sau multipla, mai puin asociata cu
HTA,vârsta >70 ani.
3.Malformatii arteriovenoase sau cavernoame - localizare variata, aspect tipic IRM, cea
mai comuna cauza la vârsta mai mica de 45 ani.
4.Anevrisme saculare- pattern sugestiv si localizare lobara, asociate cu hemoragie
subarahnoidiana.
5.Coagulopatii sau tratamente anticoagulante, terapie antitrombotica, tratament
trombolitic, trombocitopenie, deficienta unor factori ai coagularii.
6.Tumori - (melanoame, carcinoame pulmonare, renale, testiculare, choriocarcinoame,
glioblastoame ).
7.Tromboza venoasa intracraniana - vârsta tanara, frecventa mai mare la femei, se

asociaza cu crize epileptice, cefalee, hemoragii multiple.
8.Traumatisme - localizare frecventa bifrontala sau temporala, asociata cu hemoragie
subarahnoidiana, subdurala, contuzii cerebrale, istoric de traumatism.
9.Endocardita infectioasa cu anevrisme micotice - semnele clinice de endocardita
bacteriana sunt asociate hemoragiei cerebrale.
10.Administrare de medicamente (amfetamine), alcool, droguri (cocaina ).
11.Hipertensiune acuta incluzand IRA, eclampsia.
Complicatiile precoce ale hemoragiei intracerebrale:
- cresterea marimii hematomului are o frecventa ridicata (cauza este neclara,
resingerarea sau singerarea continua). Cresterea cu 33% a volumului hematomului (definit CT)
apare la 26% din cazuri la 4 ore de la debut si la 12% in urmatoarele 20 de ore; cresterea
semnificativa a hematomului se poate produce si in primele 48 de ore. Se asociaza cu
deterioarare semnificativa a tabloului clinic (3 studii retrospective). Factorii predictivi ai
expansiunii hematomului sunt: timpul dintre debut si momentul efectuarii CT, volumul initial al
hematomului, forma neregulata, boala hepatica, HTA, hiperglicemia, consumul de alcool,
hipofibrinogenemia;
- inundatia intraventriculara (36-50% dintre pacienti) creste rata mortalitatii si
probabilitatea de prognostic nefavorabil. Rata mortalitatii la 30 de zile este de 43% comparativ
cu 9% fara hemoragie intraventriculara iar probabilitatea de mortalitate la 30 de zile este mai
mare. Localizarea intraparenchimatoasa, prezenta singelui in sistemul ventricular si volumul
total reprezinta factori predictivi ai evoluiei sangerarii iar extensia intraventriculara cu
hidrocefalie este factor independent de mortalitate precoce;
- edemul cerebral este observat in faza acuta si subacuta si se poate accentua pina
la 14 zile. Retractia cheagului duce la acumulare de ser. Trombina si proteinele serice sunt
participante la reactia inflamatorie din zona perihematomului cu extensia secundara a
hematomului pe seama necrozei parenchimului cerebral inconjurator si alterarilor severe in
microcirculatia locala perihematica; factorii proveniti din eliberarea plachetelor la locul
singerarii (exemplu factorul de crestere endotelial) pot reactiona cu trombina si cresc
permeabilitatea vasculara contribuind la cresterea edemului.
Rolul ischemiei perihemoragice este mic. Studiile IRM gasesc perfuzie scazuta dar nu
ischemie in zona perihematom in timp ce PET (Positron Emission Tomography) gaseste intacta
autoreglarea in aria respectiva si numai o reducere reactiva a fluxului cerebral legata de
oligoemie si diaschizis.
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC ALE HEMORAGIEI

INTRACEREBRALE
Criterii de diagnostic clinic
1.Tabloul clinic neurologic variaza in functie de localizare (supratentoriale lobare sau in
ganglionii bazali, subtentoriale cerebeloase sau in trunchiul cerebral – cel mai frecvent pontine
), de marimea singerarii, precum si de prezenta sau de absenta singelui in sistemul ventricular.
2.Caracteristic este debutul brusc cu cefalee, greturi si varsaturi, accese de epilepsie
si/sau aparitia unui deficit motor. In perioada de stare exista o alterare a starii de constienta (de la
obnubilare la coma), cu semne de iritatie meningeala, deficite motorii (hemipareze, hemiplegii),
sindroame cerebeloase, pareze ale nervilor cranieni (in special ale oculomotorilor), tulburari
vegetative, epilepsie.
3.Din punct de vedere evolutiv se descriu formele supraacuta si acuta,subacuta ,cronica
4.Tabloul clinic este completat de examenul general si in special al aparatului
cardiovascular, pentru identificarea afectarii organelor tinta (in cazul HTA). Se vor cerceta
factorii de risc vascular si metabolici.
Localizarea si simptomatologia clinica
Simptomatologia depinde de localizarea, marimea hematomului si viteza dezvoltarii lui.
Corpul striat (nucleul caudat si mai frecvent putamenul) este cel mai obisnuit loc al hemoragiei
cerebrale spontane. Debuteaza gradual cu progresie in decurs de minute sau ore, obisnuit cu
deficit motor. Se datoreaza rupturii vaselor mici perforante, sub presiunea arteriala sau capilara.
Alt tip de debut este brutal, cu modificarea rapida a starii de constienta. Daca hematomul
debuteaza in putamen se asociaza si hemianestezie sau in talamus cind tabloul clinic este
dominat de tulburrile de sensibilitate. Daca singerarea creste, deficitul devine sever, apar
tulburari de vorbire, devierea capului si globilor oculari cu tulburari ale starii de constienta pina
la coma si moarte. Varsaturile sunt un semn obisnuit in hemoragia cerebrala si se datoreaza
hemoragiei insesi, hipertensiunii intracraniene, distorsiunii structurilor creierului, localizarii
infratentoriale; in hemoragia cerebeloasa varsatura este precoce.Varsatura asociata cu modificari
ale starii de constienta poate fi singura manifestare a hemoragiei din nucleul caudat si care se
extinde in spatiul ventricular.
Evaluarea initiala a pacientului cu hemoragie cerebrala
Se axeaza pe cunoasterea simptomatologiei si asocierea de semne clinice la debut. Este
importanta cunoasterea momentului debutului, virsta si alti factori de risc ( diabet zaharat, alte
accidente vasculare cerebrale, consumul de alcool, droguri, antitrombotice, tulburari
hematologice, alte boli care evolueaza cu singerare- ex: boala hepatica).
Anamneza si examenul clinic, neurologic (atentie la semnele de traumatism) sunt

concentrate pe starea de constienta (scala starii de constienta Glasgow, reflexe de trunchi
cerebral), gradul deficitului neurologic (scor NIHSS), evaluarea cailor respiratorii, a respiratiei,
circulatiei, semnelor vitale, cresterea TA>180 mmHg - toate se asociaza cu expansiunea
hematomului. Febra >37,5 daca persista mai mult de 24 de ore reprezinta factor de prognostic
defavorabil la 83% din pacienti si se coreleaza cu patrunderea sangelui in ventriculi.
Investigatiile biochimice de rutina (glicemie, uree, creatinina, ionograma serica,
transaminaze serice, CPK si CPK-MB), hematologice (hemoleucograma,
trombocite,coagulograma - INR, PTT), EKG, sunt recomandate de regula ori de cate ori exista
suspiciunea de AVC; in situatii particulare, individualizate se recomanda si investigatii
toxicologice si/ sau test de sarcina. Cresterea glucozei poate fi raspuns la stress dar reprezinta si
factor de gravitate a hemoragiei cerebrale.
Probe biologice in prezent facultative dar care in viitor pot reprezenta factor de
prognostic: cresterea numarului de neutrofile si fibrinogenului, cresterea matrix-
metaloproteinazelor (care sunt activate de factori proinflamatori; MMP9 la 24 de ore dupa
debutul hemoragiei este corelata cu edemul cerebral, MMP3 la 24-48 de ore corelata cu riscul de
moarte). Nivelul ambelor este corelat cu volumul cavitatii reziduale. Fibronectina (o
glicoproteina importanta pentru adeziunea plachetara la fibrina) cu valori crescute reprezinta
marker pentru leziunile vasculare si nivelul IL-6 (marker de inflamatie – 24 picograme la ml)
sunt independent asociate cu marimea hematomului, TNF-alfa este corelat cu edemul
perihematom, nivelul glutamatului corelat cu marimea cavitatii reziduale. Utilizarea acestor
markeri ramine de stabilit prin rezultatele studiilor viitoare.
Simptomatologia hemoragiei nu poate fi diferentiata prin criterii clinice de accidentul
ischemic. De aceea este absolut necesara investigatia imagistica prin examen
tomodensitometric ( CT ) cranio-cerebral de urgenta.
Evaluarea clinica generala si neurologica trebuie efectuata repetat si particularizat la
pacientul cu hemoragie cerebrala pentru depistarea precoce a deteriorarii neurologice, a
complicatiilor hemoragiei,a complicatiilor medicale pentru interventia terapeutica prompta.
Cresterea hematomului apare in 20-35% si se asociaza cu prognostic nefavorabil.Apare
in toate localizarile, de obicei in primele 24 ore mai ales in primele ore dupa debutul
simptomelor. Poate apare si tardiv la pacientii cu coagulopatii. Scaderea agresiva a HTAS la
<150mmHg , poate preveni cresterea hematomului (nedovedit, studii clinice in derulare). S-a
presupus ca Factorul VII activat recombinat poate preveni cresterea hematomului si astfel sa
amelioreze semnificativ evolutia clinica a pacientilor cu hemoragie cerebrala primara; s-au
realizat in acest scop 2 mari studii clinice care nu au demonstrat eficacitea clinica presupusa, in
schimb s-a evidentiat riscul relativ de complicatii tromboembolice: AVC ischemic, infarct de
miocard, embolism. In prezent nu are indicatie in tratamentul hemoragiei cerebrale primare.
Agravarea este obisnuita si se datoreaza factorilor legati de hemoragie ( expansiunea
hematomului, resangerare, aparitia unui AVC ischemic, edemcerebral, hidrocefalie, epilepsie,
vasospasm) sau de cauze sistemice (40%): infectii (respiratorii, urinare,venoase/arteriale la locul
de acces), hipoxia (embolism pulmonar,IR,IC), tulburari metabolice hiponatremia,etc),
sindroame coronariene acute.
Recomandari pentru diagnosticul de urgenta si evaluarea hemoragiei
intracerebrale:
- hemoragia este urgenta medicala cu probabilitatea deteriorarii precoce,
continuarea singerarii si deteriorarea progresiva, cu deficite clinice severe, mortalitate
mare si morbiditate, deci trebuie recunoscuta prompt si diagnosticata (clasa 1 nivel A)
IMAGISTICA in hemoragia intraparenhimatoasa
Imagistica cruciala in evaluarea de urgenta a bolnavului cu suspiciune de hemoragie
cerebrala este examinarea CT si/ sau IRM care au aceeasi importanta in identificarea
hemoragiei, marimea, localizarea si cresterea hematomului.
CT si IRM in particular secventele in gradient-echo ( IRM-GRE) au mare sensibilitate
pentru hemoragia intracerebrala. Uneori hemoragiile mici si examenul efectuat dupa cateva zile
de la debut pot sa nu fie vizibile dar produsii de degradare ai singelui ramin vizibili pe perioada
lunga, IRM-GRE fiind cel mai bun test de a distinge hemoragia de ischemie la persoanele la care
examenul se face târziu.
Sensibilitatea CT in hemoragia cerebrala este probata de diferite studii. Hematomul apare
hiperdens cu 40-60 unitati Hounsfield (HU), singura situatie cand hemoragia apare izodensa
este cind hematocritul este scazut. In evoluie hematomul devine izodens scazind cu 2 HU/zi .
CT poate fi superioara in diagnosticul hemoragiei intraventriculare in timp ce IRM este
superioara in delimitare, identificarea edemului perihematomului si hernierilor intracraniene. CT
cu contrast identifica anevrismele si MAV. CT poate urmari evolutia hematomului. Intr-un
studiu prospectiv (1999), cresterea volumului hematomului cu 33% este detectat la 38% dintre
pacienti in primele 2-3 ore, 2/3 din cazuri cu crestere in prima ora. Cresterea hematomului se
asociaza cu risc de 5 ori mai mare de deteriorare clinica, evoluie nefavorabila si moarte.
Localizarea lobara creste riscul de recurenta a hemoragiei pe termen lung cu 3,8 .
Examenul IRM la fel ca si CT evidentiaza caracteristicile hematomului dar studii
multicentrice in stadiul acut (in primele 6 ore) si in hemoragiile cronice au aratat ca secventa
IRM in gradient-echo are o mai mare sensibilitate. IRM este superior in identificarea
malformatiilor (in special cavernoame) dar efectuarea examenului este contraindicata la 20%
dintre pacienti sau nu poate fi efectuata din cauza tulburarilor de constienta, tulburarilor
hemodinamice, varsaturilor si agitatiei.
Imaginile IRM depind de variabilele tehnice si biologice precum si secventele utilizate,
virsta hematomului. Folosind camera magnetica de 1,5 T aspectul imaginilorRM sunt trecute in
tabelul de mai jos:
Virsta hematomului T1w T2w
Hiperacut Ore,predomina Hipointens Hiperintens
oxihemoglobina, edem in
jur
Acut Zile,predomina Hipointens Hipointens inconjurat de margine
deoxihemoglobina,edem in hiperintensa
jur
Subacut Saptamini,predomina Hiperintens Hipointens, subacut precoce cu
methemoglobina predominenta methemoglobinei
intracelular hiperintens tardiv
predominenta methemoglobinei
extracelular
Cronic Ani – Hemosiderina, sau Hipointens Hipointens sau margine hipointensa
margine de hemosiderina in jurul unei cavitati fluide
in jurul unei cavitati fluide hiperintense
Imagistic trebuie diferentiata hemoragia intracerebrala hipertensiva de cea

nonhipertensiva. Hemoragia dezvoltata in putamem, globus palidus, talamus, capsula interna,
substanta alba periventriculara, punte si cerebel sunt obisnuite la pacientii cunoscuti hipertensivi
si este atribuita bolii de vase mici hipertensive. In aceste situatii nu trebuie continuate
investigatiile pentru o alta etiologie vasculara.
CT si IRM au valoare particulara la pacientii cu hemoragie intraventriculara si la cei cu
deteriorare clinica. La pacientii tineri necunoscuti hipertensivi trebuie continuate investigatiile
cu angioTC, angioRM, si/sau arteriografie (DSA-Digital Subtraction Angiography). La bolnavii
cu hemoragie lobara sau hemoragii multiple corticale si subcorticale (imaginile T2w) se
suspicioneaza angiopatie amiloida .
Examenele IRM reprezinta tehnica optimala pentru descoperirea malformatiilor de tip
cavernom ( lowflow), hemoragii in tumori si alte cauze de hemoragie (tromboza sinusurilor
venoase durale ).
Indicatiile de angiografie in hemoragia intracerebrala sunt: prezenta si a hemoragiei

subarahnoidiene, calcificari anormale, anomalii vasculare precise, prezenta singelui in locuri
neobisnuite, ca valea silviana sau o cauza neobisnuita de singerare ca hemoragiile
intraventriculare izolate. Timpul cind se efectueaza angiografia balanseaza intre diagnostic si
necesitatea interventiei neurochirurgicale, pacientul critic cu hemoragie si herniere necesita intii
consult neurochirurgical, in timp ce pacientul stabil cu imagine de anevrism sau MAV va face
DSA inaintea interventiei.
DSA reprezinta metoda optima pentru malformatiile arteriovenoase (MAV). Hematomul
poate modifica hemodinamica si MAV nu se vizualizeaza decât la DSA.
Recomandari
1. Sensibilitatea in vizualizarea hemoragiei intracraniene acute - incluzand
HSA- este aproape egala pentru CT si IRM , daca protocolul IRM include T2* si /sau
imagini PD (proton density). Monitorizarea este mai usoara daca se foloseste CT(clasa I,
nivel A).
2. La pacientii cu hemoragie intracerebrala cu localizare tipica pentru
hemoragia hipertensiva si cu istoric clinic caracteristic pentru hemoragia hipertensiva nu
sunt necesare explorari imagistice ulterioare (nivel B). In toate celelalte cazuri sunt
indicate explorari imagistice ulterioare , la 4 sptmâni de la debut.
3. Daca se indica evacuarea chirurgicala de urgenta a unei hemoragii
intracerebrale non-hipertensive , este necesara efectuarea in prealabil a unei explorari
angio CT sau angio RM , DSA pentru evidentierea cauzei hemoragiei (clasa IIb).
4. Daca nu se indica evacuarea chirurgicala de urgenta a unei hemoragii
intracerebrale presupusa non-hipertensiva , atunci explorarea cauzei ar trebui sa se faca
prin :
- IRM, daca se suspecteaza un cavernom sau anevrism;
- angio-CT sau angio-IRM daca se suspecteaza tromboza sinusala durala;
- DSA daca se suspecteaza ruptura anevrismala sau MAV piala sau durala .
Aceste explorari se efectueaza ca proceduri de electie , cu exceptia rupturii
anevrismale (clasa IIb).
TRATAMENTUL HEMORAGIEI INTRACEREBRALE

In general bolnavii cu hemoragie cerebrala trebuie tratati in unitati de urgente
neurovasculare sau in servicii de neurologie cu sectii de terapie intensiva.
Tratamentele potentiale ale hemoragiei cerebrale includ oprirea si incetinirea sangerarii
initiale in primele ore de la debut, scoaterea sangelui din parenchim sau ventriculi prin metode
mecanice si chimice, indepartarea factorilor cauzali, managementul complicatiilor, incluzand

presiunea intracraniana crescuta si presiunea de perfuzie cerebrala scazuta; de asemenea include
terapia complicatiilor cailor respiratorii, oxigenarea, echilibrul circulator, controlul nivelului
glicemiei si hipertermiei, nutritia, precum si profilaxia trombozelor venoase profunde si
tromboembolismului pulmonar.
Din cauza lipsei studiilor clinice randomizate in ce priveste tratamentul medical si
chirurgical metodele de tratament sunt variate si diferite.
Managenentul general al bolnavului cu hemoragie cerebrala in stadiul acut
Faza prespital
Contientizarea public i educaia
Îngrijirea cu succes a unui bolnav cu AVC începe cu recunoaterea atât de ctre populaie
cât i de ctre profesionitii din sistemul medical a faptului c AVC este o urgen (conceptul
„timpul este creier”), ca infarctul miocardic sau traumatismele severe si datorit complicaiilor
precoce sau comorbiditilor (tulburrile strii de contien, crize convulsive, vrsturi sau
instabilitate hemodinamic).
De aceea, evitarea întârzierilor trebuie s fie principalul deziderat în faza acuta prespital a
managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple implicaii în ceea ce
privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascular cerebral de ctre pacient,
rude sau cei ce sunt de fa, natura primului contact medical i mijloacele de transport la spital.
Întârzierile în timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferite niveluri:
• la nivel populaional, prin nerecunoaterea semnelor i simptomelor AVC i lipsa
contactului cu serviciile de urgen;
• la nivelul serviciilor de urgen i al medicilor de urgen, unde pacienii cu accident
vascular cerebral nu au prioritate;
• la nivel spitalicesc datorit întârzierilor în neuroimagistic i îngrijiri intraspitaliceti
ineficiente.
Studiile care identific factorii demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici
asociai cu durata mai mare prespital pot identifica intele campaniilor educaionale.
Intervalul de la debutul simptomelor pân la primul telefon pentru a cere ajutor medical
este partea predominant a întârzierilor prespital. Motivele majore pentru contactul tardiv includ
lipsa contientizrii simptomelor AVC i nerecunoaterea severitii lor, dar i negarea bolii i
sperana c simptomele se vor rezolva. Aceasta sugereaz c educarea populaiei în
recunoaterea simptomelor AVC i schimbarea atitudinii oamenilor fa de accidentul vascular
cerebral acut pot reduce durata de la debutul simptomelor pân la implicarea serviciilor medicale
de urgen (SMU).
Rareori pacientul va cere ajutor medical, în multe cazuri contactul iniial este fcut de un
membru al familiei.
Informarea i iniiativele educaionale trebuie de aceea s fie direcionate atât ctre
persoanele cu risc înalt de AVC cât i, de asemenea, ctre cei din jurul lor.
Contientizarea AVC depinde de factori demografici i socio-culturali i de cunotinele
medicale personale.
Dei majoritatea oamenilor sunt de acord c AVC este o urgen i c ar cere ajutor
medical imediat, în realitate numai pân la 50% telefoneaz la SMU. În multe cazuri primul
contact este cu un membru al familiei sau cu medicul de familie. Majoritatea studiilor arat c
numai aproximativ 33-50% dintre pacieni îi recunosc propriile simptome ca AVC. Exist
discrepane considerabile între cunoaterea teoretic a AVC i reacia în cazul unui AVC acut.
Cele mai frecvente surse de informare sunt mass-media i prietenii i rudele care au
cunotine despre AVC: numai rareori informaia provine de la medicul de familie sau din cri.
Sursele accesate variaz cu vârsta: persoanele în vârst obin informaii din campaniile de
sntate public sau de la medicul de familie, în timp ce persoanele mai tinere obin mai multe
informaii de la televizor.
Educaia trebuie, de asemenea, direcionat ctre paramedici i personalul din
departamentele de urgen (DU) pentru a îmbunti acurateea identificrii AVC i a grbi
transferul ctre spital. Educaia paramedicilor crete cunotinele despre AVC, abilitile clinice
i de comunicare i scade întârzierile prespital.
Valoarea educaiei postuniversitare este universal recunoscut, dar programele de
pregtire pentru specialitii în AVC sunt înc eterogene în Europa.
Adresarea i transferul pacienilor
Recomandri
•1.Programele educaionale pentru creterea contientizrii accidentului vascular
cerebral la nivelul populaiei sunt recomandate (Clasa II, Nivel B).
•2.Programele educaionale pentru creterea contientizrii accidentului vascular
cerebral printre profesioniti (paramedici/medici de urgen) sunt recomandate (Clasa II,
Nivel B).
•3.Se recomand contactul imediat cu SMU (Clasa II, Nivel B).
•4.Se recomand transportul prioritar cu alertarea în avans a spitalului care va
primi pacientul (Clasa III, Nivel B)
•5.Se recomand ca pacienii suspeci de AVC s fie transportai fr întârziere la

cel mai apropiat centru medical cu unitate neurovascular sau in servicii de neurologie cu
sectii de terapie intensiva care pot oferi tratament ultra-rapid (Clasa III, Nivel B).
•6.Se recomand a fi efectuate imediat la camera de gard: evaluarea clinic, de
laborator i imagistic, diagnosticul precis, decizia terapeutic i administrarea
tratamentelor adecvate (Clasa III, Nivel B).
•7.Se recomand ca în zonele îndeprtate sau rurale s se ia în considerare si
transportul cu elicopterul pentru a îmbunti accesul la tratament (Clasa III, Nivel C).
Faza de spital
Terapia generala
Obiectivele tratamentului hemoragiei cerebrale acute sunt:
1.tratamentul general, care nu difera substantial de tratamentul AVC ischemic (v. ghidul
corespunzator). Evaluarea neurologica si a functiilor vitale (TA, frecventa cardiaca, gazele
sanguine si temperatura) trebuie continuu monitorizate si controlate;
2.prevenirea si tratamentul complicatiilor, care pot fi neurologice (edemul cerebral, crize)
sau medicale (infectii, ulcere de decubit, tromboembolismul pulmonar);
3.preventia secundara pentru a scade incidenta recurentei precoce a hemoragiei
(controlul HTA,controlul altor factori de risc);
4.reabilitarea precoce care nu este diferita de reabilitarea din AVC ischemic
5.terapie specifica directionata pe cresterea hematomului, optiuni terapeutice
neurochirurgicale.
Termenul de tratament general se refera la procedurile clinice si instrumentale,
monitorizarea functiilor vitale, terapia de stabilizare a starii pacientului in faza acuta a
hemoragiei cerebrale si are ca scop echilibrarea starii bolnavului folosindu-se cunostintele
fiziologice si fiziopatologice ale producerii si evolutia accidentului cerebral hemoragic,
cunoscind toate complicatiile care pot influenta evolutia hemoragiei
Bolnavul cu hemoragie cerebrala trebuie tratat in sectii de urgente neurovasculare sau
sectii de neurologie cu terapie intensiva; astfel se reduce mortalitatea si probabilitatea de
evoluie favorabila este crescuta. Este general considerat ca supravietuitorul hemoragiei
cerebarale are adesea un prognostic neurologic si functional mai bun ca dupa AVC ischemic.
Componentele tipice ale îngrijirii în unitatea neurovascular în diferitele studii au fost:
• evaluarea neurologica si medical pentru diagnostic incluzând si imagistica (CT,
imagistica prin rezonan magnetic [IRM]), i evaluarea precoce a nevoilor de nursing i
terapeutice;
• tratamentul de urgenta, prevenirea complicaiilor i tratamentul hipoxiei,

hiperglicemiei, febrei i deshidratrii;
Atât unitile neurovasculare acute cât i cele specializate interneaz pacienii în faza
acut i continu tratamentul, apoi ar trebui transferat in sectii de recuperare neurologica dup
1-2 sptmâni unde se continua tratamentul i recuperarea pentru câteva sptmâni dac este
necesar ( v. Ghidul de tratament de recuperare dupa AVC ).
Dei numai o parte a pacienilor cu hemoragie cerebrala ajung la spital într-o situaie
amenintoare de via, muli au tulburari neurologice semnificative sau comorbiditi. Trebuie
rapid recunoscute simptomele i semnele care pot anuna complicaii ulterioare, cum sunt
infarctele cerebrale cu efect de mas, hemoragia sau AVC-ul recurent i afeciunile medicale,
cum sunt criza hipertensiv, infarctul miocardic coexistent, pneumonia de aspiraie,insuficiena
cardiac sau renal.
Managementul general al pacientului cu hemoragie cerebrala include: tratamentul
tulburarilor respiratorii, cardice, controlul TA, reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica.
Masurile de preventie se refera la tromboza venoasa profunda, embolismul pulmonar,
pneumonia de aspiratie si alte infectii, ulcerul de decubit.
Masurile generale sunt aceleasi, vor fi prezentate numai procedurile diferite.
Recomandari pentru tratamentul medical initial:
Clasa I
x Toti pacientii cu hemoragie intracerebrala acuta ar trebui tratati in unitatile
de urgente neurovasculare sau sectiile de neurologie cu terapie intensiva daca starea
pacientului este grava, deoarece hemoragia reprezinta o urgenta medicala de gravitate
mare, la care se asociaza frecvent cresterea presiunii intracraniene si a presiunii arteriale,
necesita frecvent intubare si asistare ventilatorie, apar numeroase complicatii medicale
(clasa I, nivel B). Tratamentul in unitatile de urgente neurovasculare scade mortalitatea si
creste probabilitatea unui prognostic functional bun.
x Febra si cauza ei se trateaza cu medicatie antipiretica (clasa I, nivel C)
x Mobilizarea si reabilitarea sunt recomandate la pacientii cu hemoragie
intracerebrala care sunt clinic stabili (clasa I, nivel C)
Clasa II
x Monitorizarea cardiaca continua este indicata in primele 48 - 72 ore de la
debut in special la pacientii cu cardiopatii cunoscute , istoric de aritmii , TA instabila ,
semne si simptome de insuficienta cardiaca , modificari EKG , hemoragie ce afecteaza
cortexul insular (nivel C)
x Hiperglicemia persistenta >140 mg/l, peste 24h se asociaza cu evoluie

nefavorabila astfel ca trebuie tratata cu administrare de insulina (clasa II a, nivel C)
Managementul TA
Monitorizarea TA si tratamenul ei ramine o problema critica in tratamentul general al
bolnavului cu hemoragie cerebrala, controversele ramin in legatura cu limita de tratament a HTA
dupa hemoragie si ischemia din jurul hematomului( nu exista studii clinice randomizate mari).
Nivelul optim al TA trebuie sa se bazeze si pe factori individuali: hipertensiune
intracraniana, vârsta, intervalul de timp de la debut.Teoretic cresterea presiunii arteriale creste
riscul continuarii sangerarii , presiunii intracraniene, cresterii volumului hematomului, fiind
dificil de gasit cauza reala a inrautatirii starii pacientului. Contrar tratamentul agresiv al HTA
poate reduce presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) care poate compromite fluxul cerebral
adecvat in conditii de presiune intracraniana crescuta si teoretic ar accentua leziunile cerebrale..
In general, bolnavul cu accident vascular cerebral cu HTA are curba autoreglarii
debitului sanguin cerebral spre dreapta, aceasta inseamna ca pacientii hipertensivi pot tolera
presiunea arteriala mai mare. In mod obisnuit presiunea arteriala medie trebuie sa fie scazuta
gradual, sub 120 mmHg, la persoanele hipertensive cronic si scaderea trebuie facuta lent, cu
aproximativ 20%. Bazate pe aceste date, nivelul optim al TA la pacientii cu hemoragie cerebrala
este de 180 / 105 mm Hg pentru pacientii cu HTA cunoscuta sau cu semne de HTA cronica
(EKG, modificari retiniene). Daca tratamentul este necesar, tinta TA trebuie sa fie 160-100 mm
Hg. La pacientii fara HTA cunoscuta, limita superioara este 160/95 mm Hg; daca tratamentul
este necesar, tinta TA trebuie sa fie 150/90 mmHg. Aceste limite trebuie adaptate la valori mai
mari la pacientii cu HTA intracraniana pentru a garanta presiunea de perfuzie cerebrala la cel
puin 60-70 mmHg.
Alta indicatie pentru antihipertensive este tratamentul adaptat in cazul infarctului de
miocard acut concomitent, insuficienta cardiaca, insuficienta renala acuta, encefalopatie
hipertensiva acuta sau disectie de aorta cind tinta si nivelul tratamentului HTA sunt mai mici.
Trebuie evitati antagonistii de canale de calciu sublingual pentru riscul de scadere brusca a TA,
posibil furt ischemic si rebound hipertensiv. Se poate administra captopril 6,25-12,5 mg oral.
Se administraza antihipertensive intravenos cu perioada de injumatatire scurta de prima
intentie: Labetalol 10-80 mg (inca nefolosit in Romania), Esmol, Nicardipin, Enalapril, Urapidil,
Nitroprusiatul de sodium uneori este necesar in ciuda unor efecte secundare ca tahicardia reflexa,
ischemia coronariana, actiunea antiplachetara si cresterea hipertensiunii intracraniene care pot
duce la scaderea PPC.
Antihipertensive care pot fi folosite in hemoragia intracerebrala acuta

Medicament Doza Raspuns Durata
Labetalol 20-80 mg bolus la fiecare 10 5-10 min 3-6 ore
minute, pana la 300mg;
0,5-2,0 mg/min
Esmolol 250-500μg/kg/min bolus, 1-2 min 10-30 min
apoi 50-500μg/kg/min
Urapidil 12,5-25 mg bolus 3-5 min 4-6 ore
5-40 mg/h
Nitroprusside 0,2-10μg/kg/min 2-5 min
Nicardipine 5-15 mg/h 5-10 min 0,5-4 ore
Enalaprilat 1,25-5 mg la fiecare 6 ore 15-30 min 6-12 ore
Hydralazine 10-20 mg bolus 10-20 min 1-4 ore
Fenoldopam 0,1-0,3 μg/kg/min <5 min 30 min
Diuretice
Furosemid 20-40 mg bolus 2-5 min 2-3 ore
Recomandari
x Tratamentul antihipertensiv imediat este recomandat la pacientii cu
insuficienta cardiaca , disectie de aorta , infarct miocardic acut si insuficienta renala acuta
, dar trebuie aplicat cu prudenta (clasa IIb).
x Scaderea TA de rutina nu este recomandata .
x Se recomanda tratament antihipertensiv in urmatoarele cazuri (clasa I) :
a) La pacienti cu istoric de HTA sau semne (ECG sau retiniene) de HTA cronica -
daca TAS > 180 mm Hg si/sau TAD >105 mm Hg. TA tinta ar trebui sa fie 170/100 mm Hg
(TA medie 120 mm Hg)
b) La pacienti fara istoric de HTA - daca TAS >160 si/sau TAD >95 . TA tinta=
150/90 mm Hg (TA medie 110 mmHg)
c) Trebuie evitata scaderea TA medii cu mai mult de 20% .
d) In cazul pacientilor monitorizati pentru PIC crescuta , valorile tinta ale TA
trebie adaptate pentru a asigura o CPP> de 70mm Hg .
x Medicamentele recomandate pentru scaderea TA sunt: labetalol I.V. ,
urapidil , nitroprusiat de Na , nitroglicerina I.V. , captopril po . Se evita nifedipina po si
scaderea brusca a TA.
Prevenirea trombozei venoase profunde si a tromboembolismului pulmonar
Are o importanta majora in ingrijirea bolnavului cu hemoragie cerebrala prin

administrarea subcutanata a heparinei nefractionate sau a heparinelor cu greutate moleculara
mica care reduc riscul tromboembolic dar este posibil ca efectul lor sa fie contrabalansat de
complicatiile hematomului cerebral (cresterea hematomului).
In primele zile ale debutului hemoragiei cerebrale de regula se evita astfel de tratamente
dar se pot administra numai la pacientii cu risc inalt de tromboze venoase profunde si
tromboembolism pulmonar la jumatate din doza uzuala recomandata. Trebuie monitorizat
nivelul de anticoagulare..
Rata recurentei hemoragiei intracraniene in primele 3 luni dupa hemoragia acuta este de
1%, teoretic anticoagularea creste riscul hemoragiei de 2 ori astfel trebuie cantarit riscul aparitiei
tromboembolismului vs riscul recurenta hemoragiei in care rata mortalitatii este de 50%.
Riscul recurentei hemoragiei este dependent de vârsta si localizare (risc mai mare au
pacientii cu hemoragia lobara, datorita angiopatiei amiloide).
Se pot folosi metode mecanice (compresie mecanica intermitenta)
O alta optiune este plasarea unui filtru pe vena cava inferioara dar nu sunt studii clinice.
Recomandarea curenta este ca la pacientul stabil neurologic sa se administreze o doza
mica de heparina subcutanat sau heparina cu greutate moleculara mica incepind din ziua a doua
dupa debutul hemoragiei. (The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy.)
Recomandari pentru prevenirea trombozei venoase si embolismului pulmonar
x Pacientilor cu hemoragie primara li se recomanda sa aiba compresie
mecanica (ciorapi medicinali, compresie pneumatica intermitenta) pentru preventia
trombembolismului mai ales la cei cu deficite motorii , imobilizati (opinia expertilor).
x dupa incetarea sangerarii (prin documentare imagistica) se recomanda doze
mici de heparina cu greutate moleculara mica, subcutanat sau heparina nefractionata la
pacientii cu hemiplegie dupa 3-4 zile de la debut(clasa II b, nivel B)
x decizia de terapie anti trombotica pe termen lung sau plasarea unui filtru pe
vena cava inferioara trebuie sa fie discutata in legatura cu cauza hemoragiei (amiloidoza
are risc crescut de recurenta hemoragiei vs hipertensiune), conditiile asociate riscului
crescut de tromboza arteriala (fibrilatia triala) si alte comorbiditati care modifica
mobilitatea pacientului(clasa II b, nivel B)
Tratamentul complicatiilor hemoragiei cerebrala
Tratamentul hipertensiunii intracraniene Cresterea presiunii intracraniene, edemul
cerebral si efectul de masa sunt asociate cu morbiditate si mortalitate mare dupa hemoragie
cerebrala. Hipertensiunea intracraniana modifica starea de constienta a pacientului cu hemoragie
cerebrala deci necesita monitorizare. Tinta tratamentului presiunii intracraniene crescuta este sa
se mentina PPC in jur de 60-70 mmHg.
Metodele pentru decompresiunea medicala includ:
x metode generale (ridicarea capului la 30 grade imbunatatese scurgerea jugulara si
scade hipertensiunea intracraniana, trebuie sa se evite la bolnavii cu hipotensiune hipovolemica,
inlaturarea durerii si sedare)
x hiperventilatia controlata, diuretice osmotice si barbiturice administrate IV.
Aceste tehnici sunt folosite mai ales in temporizarea interventiei neurochirurgicale. Nu se
administreaza corticosteroizi. Pragul de hiperventilatie terapeutica este sa se ajunga PCO2
arterial la 30-35 mmHg. Efectul hiperventilatiei controlate este tranzitoriu, lipsa reducerii
presiunii intracraniene reprezinta factor de pronostic nefavorabil.
x Solutiile hiperosmolare ca manitol 20% care produce o scadere rapida a presiunii
intracraniene si este observat in primele 20 de minute de administrare in bolus iv. Efectul poate
fi independent de diureza secundara. Doza de manitol 20% este de 0,75-1 g/kg corp administrat
in bolus urmat de 0,25-0,5 g/kg corp la 3-6 ore in functie de starea neurologica, balanta hidrica si
osmolaritatea serului care poate creste la dozele repetate de manitol. Osmolaritatea trebuie
mentinuta intre 300-320 mos/ litru. Manitolul poate produce insuficenta renala si tulburari
electrolitice.
x Daca hipertensiunea intracraniana nu poate fi controlata cu terapie osmotica si
hiperventilatie poate fi discutata posibiliatea inducerii comei barbiturice care reduce fluxul
sanguin cerebral, scade metabolismul si secundar scade presiunea intracraniana. Coma se induce
cu Pentobarbital (3-10 mg/kg corp cu rata de administrare 1 mg/kg/minut sau Thiopental
10mg/kg in perfuzie continua. Dozele sunt adaptate folosind monitorizare EEG. Experienta cu
doze mari de barbiturice este limitata, necesita studii ulterioare.
Recomandari:
x Monitorizarea continua a presiunii intracraniene trebuie luata in
considerare la pacientii care necesita ventilatie mecanica (clasa IIa).
x Tratamentul medical al hipertensiunii intracraniene trebuie initiat daca
deteriorarea clinica poate fi corelata cu cresterea edemului cerebral-vizualizat CT si IRM
(clasa IIa).
x Tratamentul medical al presiunii intracraniene crescute include - manitol,
hiperventilatia pe termen scurt aplicata intermitent (clasa IIa)
Crizele tip epileptic
In studiile prospective incidenta crizelor post-hemoragie cerebrala s-a gasit mai crescuta
decit in accidentul vascular ischemic. 28% dintre bolnavii cu hemoragie cerebrala au modificari
EEG comparativ cu 6% la cei cu accident ischemic. Crizele pot apare la 21% din hemoragiile
subcorticale si se asociaza cu agravare neurologica (crestere NIHSS ).
Virsta si scorul NIHSS initial sunt factori independenti de predictie a evoluiei. In alte
studii prospective, 4,2% dintre pacienti au crize la debut sau in primele 24 de ore, 3,8 % au avut
crize in primele 29 de zile.
Aparitia crizelor este crescuta in hemoragiile lobare si hemoragiile cerebrale mici.
Crize non-convulsivante ca status epilepticus au foat detectate la 28% dintre pacientii
aflati in stupor sau coma.
Recomandari
x Tratamentul profilactic precoce al crizelor epileptice nu este recomandabil
tuturor pacientilor. Poate fi luat in considerare la pacienti cu hemoragie lobara.
x Tratamentul antiepileptic va fi administrat doar in cazul aparitiei crizelor
(nivel C).
x Aparitia crizelor de tip epileptic necesita folosirea terapiei antiepileptice
specifice (clasa I, nivel B).
x Tratamentul antiepileptic trebuie continuat 30 de zile , apoi trebuie intrerupt
treptat .
x Daca reapar crize , trebuie administrat tratament anticonvulsivant cronic .
Tratamentul specific AVC hemoragic
Hemoragia intracerebrala reprezinta un grup heterogen de conditii patologice la care
tratamentul neurochirurgical este diferentiat in functie de localizarea hemoragiei (supra sau infra
tentoriala), prezenta sau absenta anevrismelor sau altor cauze ale hemoragiei cerebrale spontane.
De retinut ca dupa producerea hemoragiei cerebrale aceasta poate atinge dimensiunile
maxime in 15-20 minute, uneori singerarea continuand pina la 24 de ore. Dificultatile indicatiilor
de tratament (medical sau chirurgical) si mai ales ale tratamentului chirurgical justifica unele
internari si tratarea hemoragiei intracerebrale in sectii de neurochirurgie unde exista o dotare
corespunzatoare si specialisti cu experienta.
Tratamentul paleativ este cel mai adecvat managenent pentru pacientii batrini cu
tulburari ale starii de constienta si cu volum mare, probabilitatea de evoluie buna fiind foarte
mica
Hemoragia supratentoriala fara anevrism
Evidente
Sunt 12 studii prospective ale caror rezultate au fost in favoarea chirurgiei precoce
nediscutindu-se hemoragiile cu extensie intraventriculara. Rezultatele studiului STICH
(International Surgical Trial in Intracerebal Haemorrage) arata per global ca evacuarea
chirurgicala precoce (24 ore) nu este diferita de tratamentul conservator initial. Observatiile
clinice recomanda politica conservatoare. Analizele posthoc din studiul STICH arata ca in cele 2
subgrupuri (pacienti cu stare de constienta cu scala GCS intre 9-12 si localizarea
profunda/superficiala) exista un beneficiu semnificativ al interventiei chirurgicale precoce in
urmatoarele situatii: craniotomia modifica starea de constienta dupa scala GCS de la 9 la 12 si
cand hematomul este superficial, mai mic de 1 cm. Pornind de la aceste date, in prezent este in
desfasurare un mare studiu international multicentric ( STICH II ) care urmareste sa diferentieze
mai bine subgrupurile de pacienti cu AVC hemoragic care beneficiaxa de evacuare chirurgicala
precoce de cei care beneficiaza mai mult de tratament medical exclusiv.
Hematoamele profunde nu au un beneficiu de craniotomie. Se poate considera aspiratia
sterotaxica, ambele necesita studii clinice suplimentare.
Hemoragia cerebeloasa
Determina leziuni directe prin compresiunea sau distructia cerebelului sau poate produce
hidrocefalie.
Evidente
Evacuarea hematomului poate fi facuta daca examenul clinic si imagistic evidentiaza
obliterarea spatiilor lichidiene infratentoriale. Sunt raportate rezultate bune dupa evacuarea
chirurgicala a hematomului cerebelos dar perioada optima de interventie nu este stabilita si nu
sunt studii clinice prospective.
Este universal acceptat drenajul ventricular pentru hidrocefalie in orice perioada dupa
debut. Pentru aceasta drenajul ventricular si evacuarea hematomului cerebelos trebuie efectuate
daca hidrocefalia apare sau daca hematomul este mai mare de 2-3 cm in diametru.
Virsta avansata si coma sunt factori de pronostic nefavorabil.
Hemoragia intraventriculara
Evolutia hemoragiei intracerebrale este mult mai grava daca se asociaza cu hemoragia
intraventriculara cind hidrocefalia este obisnuita iar cheagul adesea blocheaza drenajul LCR.
Pentru aceste motive se discuta tromboliza intraventriculara cu urokinaza sau rtPA prin drenaj
ventricular extern care este mai eficient. Sunt necesare mai multe studii clinice .
Tratamentul hidrocefaliei
Hidrocefalia apare in orice tip de hemoragie intracerebrala, in hemoragia
subarahnoidiana este adesea nonobstructiva sau comunicanta, in timp ce in hemoragia
intracerebrala sau intraventriculara este mai sigur obstructiva sau de tip necomunicant; in
hemoragia cerebeloasa este totdeauna obstructiva. Metodele de tratament depind de tipul
hidrocefaliei, de altfel toate tipurile pot fi tratate cu acces ventricular. Drenajul extern poate fi
ventricular sau lombar. Calea lombara este absolut contraindicata pentru toate tipurile de
hidrocefalie obstructiva sau daca etiologia este dubioasa. Drenajul intern se face cu shunt
peritoneal.
Ventriculostomia endoscopica a ventricului III este rareori cu succes in hidrocefalia
asociata hemoragiei intracraniene cu exceptia nounascutului.
Sunt studii puine pentru alte metode care sa compare diferite tipuri de drenaj.
Este necesara terapia antibiotica in shuntul LCR.
Hemoragia intracraniana determinata de malformatii arteriovenoase
Aproximativ jumatate din malformatiile arteriovenoase se manifesta cu hemoragii
intracraniene, iar riscul de resingerare este mare (18% in primul an dupa hemoragia initiala).
Interventia chirurgicala sau endovasculara a malformatiilor nu trebuie considerata urgenta in
aceeasi masura ca ruptura anevrismala. In afara de cazul cind se gaseste anevrismul ca sursa de
hemoragie, cea mai buna metoda este stabilizarea pacientului astfel ca sa fie expus minim la
complicatiile perioperatorii acute si apoi sa se efectueze tratamentul MAV in 4-12 saptamini de
la singerare.
Managementul include observarea, embolizarea, excizia chirurgicala sau radioterapia
stereotaxica. Combinatia acestor tratamente a oferit cele mai bune rezultate insa nu sunt studii
prospective dar neurochirurgii recomanda tratamentul chirurgical al MAV. In general
embolizarea endovasculara este optionala in tratamentul patologiei vasculare de tip anevrisme,
MAV si MAV durale cu exceptia cavernoamelor.
Angioamele cavernoase sunt leziuni vasculare cu rata de singerare anuala 0,7 % pe
leziune. Pacientul cu o hemoragie in antecedente are un risc de resingerare de 4,45 %. Obisnuit,
hemoragia consecutiva nu este grava pentru angiomul cavernos (sistemul low flow). Optiunea de
tratament in cavernom depinde de evolutia naturala a bolii, localizarea si accesibilitatea
chirurgicala. Indicatia principala pentru tratamentul neurochirurgical este preventia hemoragiilor
intracerebrale, dar trebuie evaluat riscul individual de hemoragie, riscul de morbiditate si
mortalitate din timpul procedurii chirurgicale.
Chirurgia minim invaziva(evacuarea cheagului)
Reduce timpul operator, se efectueaza cu anestezie locala, reduce leziunile profunde.
Aspiratia endoscopica pentru hemoragiile supratentoriale au fost studiate in studii
clinice mici dar rezultatele evacuarii endoscopice in hematoamele mici conduc la o semnificativa
imbunatatire a calitatii vietii decât cele tratate medical mai ales daca bolnavii au sub 60 ani si
hematoame lobare.
Terapia trombolitica si aspiratia hematomului Zuccarello raporteaza un studiu in care
pacientii au fost tratati conservator sau chirurgical in primele 24h de la debut si randomizati in
primele 3h. Infuzia stereotaxica de urokinaza a condus la reducerea semnificativa a deceselor,
dar fara semnificatie statistica in evolutia functionala. Instilarea rtPA intraventicular pentru
evacuarea cheagului la pacientii cu hemoragie intraventriculara severa in primele 1-3 zile,
comparativ cu ventriculostomia singura, scade mortalitatea cu 60-90% vs 5%. Trecerea in revista
a datelor din literatura sugereaza ca folosirea intraventriculara a fibrinoliticelor conduce la o
incidenta scazuta a complicatiilor (infectii si hemoragie). De asemenea administrarea dozelor
repetate de rtPA scade edemul perihematom, cresterea scorului NIHSS si mortalitatea. Rezultate
studiului multicentric cu administrarea rtPA in cavitatea hematomului vs tratamentul
medicamentos in studiul MISTIE-(minimally invasive stereotatic surgery rtPa for ICH
evacuation), a condus la urmatoarele ipoteze:
1. folosirea chirurgiei minimal invasive plus rtPA pentru 3 zile este sigura pentru
tratamentul bolnavilor cu hemoragii intracerebrale;
2. folosirea precoce produce reducerea dimensiunilor hematomului; aspiratia
ghidata CT reduce 71% din hematoamele originale si prin ghidaj ultra sonic reduce cu 81%.
Aceste procentaje variaza semnificativ cu perioada interventiei.
Momentul evacuarii hematomului
Decizia in ce priveste momentul cand trebuie intervenit ramane controversata, studii
clinice au raportat date variabile (de la 7h pana la 72 h, de la debutul simptomatologiei ) dar nu
s-au gasit diferente semnificative statistic in ce privete mortalitatea si evolutia intre tratamentul
chirurgical si conservator. Unele date clinice au aratat ca evacuarea ultraprecoce (7h) poate fi
benefica.
De asemenea s-a concluzionat ca hematomul spontan supratentorial trebuie tratat
conservator.
Recomandari pentru timpul operator
Clasa II
x nu exista evidente daca craniotomia ultraprecoce imbunatateste evolutia sau
mortalitatea. Interventiile in primele 12h cu metode puin invazive arata un oarecare
beneficiu dar numarul de pacienti tratati este foarte mic (clasa II b, nivel B). Craniotomia
foarte precoce poate fi asociata cu risc crescut de resangerare (clasa II b, nivel B).
Clasa III
x evacuarea intarziata prin craniotomie ofera beneficiu minimal dar cu un alt
grad de nesiguranta; la pacientii in coma si hemoragii profunde, evacuarea hematomului
prin craniotomie poate sa agraveze evolutia si nu se recomanda (clasa III, nivel A)
Terapia hemostatica
Folosirea terapiei hemostatice in tratamentul hemoragiei intracerebrale cu diversi agenti
(acid epsilonaminocaproic) nu a dovedit eficacitate, administrarea rFVIIa (recombinat factor 7A)
ca tratament pentru pacientii cu hemofilie si folosit pentru oprirea singerarii intracraniene au

condus la efecte trombotice si fara dovezi de beneficii clinice la pacientii cu hemoragie cerebrala
primara.
Recomandari pentru tratamentul specific al hemoragiei cerebrale
x Craniotomia trebuie luata in considerare daca apare deteriorarea starii de
constienta (de la scor GCS 9-12 la mai mic sau egal cu 8 ), daca hemoragia este superficiala
( subcortical la sub 1 cm de la suprafata si nu ajunge pana la ganglionii bazali ) , sau daca
hemoragia este localizata la nivelul cerebelului si este mai mare de 3 cm, cu tablou
neurologic spre agravare sau compresie pe trunchiul cerebral si/sau hidrocefalie care
necesita terapie chirurgicala evacuatorie cat mai curand posibil (clasa I, nivel B).
x Hematoamele profunde nu au indicatie de craniotomie (nivel C).
x Aspiratia stereotactica poate fi luata in considerare (clasa IIb ) , mai ales
daca exista efect de masa .
x Optiunile de tratament pentru MAV includ : monitorizarea, embolizarea ,
excizia chirurgicala sau radioterapia tintita. Aceste tratamente pot fi combinate . In cazul
in care se ia in considerare excizia chirugicala , aceasta trebuie efectuata in primele 2 -3
luni de la debut(clasa IIb). In cazul in care starea de constienta a pacientului este alterata ,
iar hematomul este mai mare sau egal cu 3cm in diametru, se poate efectua evacuarea in
urgenta cu excizia MAV in acelasi timp operator (clasa IIb).
x Nu se recomanda utilizarea de factor VII activat recombinat (rFVIIa) in
afara studiilor clinice de faza III ( nivel B ).
x Hidrocefalia comunicanta poate fi tratata prin drenaj extern - ventricular
sau lombar ( clasa IIb ) . Drenajul lombar este contraindicat in toate tipurile de
hidrocefalie obstructiva sau daca nu este stabilita etiologia .
x Tromboliza intraventriculara poate fi luata in considerare daca devine
necesar un drenaj ventricular extern ( clasa IIb ) , dar nu la sugari .
ASPECTE SPECIALE IN MANAGEMENTUL HEMORAGIEI CEREBRALE

Hemoragia datorita tratamentului anticoagulant si fibrinoliza.
Managementul hemoragiei si reluarea terapiei antitrombotice
Datele recente raporteaza ca hemoragia cerebrala apare cu o frecventa de aproximativ
0.3-0.6/ an la pacientii cu tratament anticoagulant si conditii asociate cu: angiopatia amiloida
cerebrala si leucoaraioza.
Cresterea INR intre 2-3 este asociata cu riscul hemoragiei cerebrale in special peste
valorile de 3.5-4.5. Riscul de hemoragie se dubleaza cu 0.5 peste INR=4.5. De asemenea
cresterea INR este corelata cu expansiunea hematomului si prognosticul. Leucaraioza reprezinta

un alt factor de risc de hemoragie la bolnavii anticoagulati.
In legatura cu reintroducerea anticoagulantelor dupa hemoragia datorita anticoagularii,
pentru preventia embolismului cardiogenic la pacientii cu fibrilatie adriala nonvalvulara, riscul
este de 5%, 12% pe an la cei cu accident vascular cerebral ischemic si 4% la pacientii cu proteza
mecanica valvulara. Este o decizie dificila si trebuie cantarit riscul de preventie a emboliei
cerebrale si recurenta hemoragiei cerebrale (nu exista studii).
Sunt date puine care sugereaza anticoagularea si administrarea concentratului de
protrombina dupa hemoragia cerebrala la pacientii cu proteza valvulara sau fibrilatie cronica non
valvulara ( risc relativ mic de evenimente embolice dupa 7-10 zile ), dupa care se reincepe
anticoagularea.
La pacientii cu risc scazut de infarct cerebral si risc crescut de angiopatie amiloida
(pacient varstnic, cu hemoragie lobara, cu evidenta imagistica de microsangerari), tratamentul
antiplachetar poate fi o solutie mai buna in preventia ischemiei cerebrale decât anticoagularea.
Hemoragia legata de fibrinoliza.
Tratamentul trombolitic pentru infartul cerebral ischemic se poate complica cu
hemoragie cerebrala la 3-9% dintre pacienti.
Debutul hemoragiei dupa tromboliza are un pronostic prost pentru ca hemoragia se
dezvolta rapid, poate fi multifocala iar rata decesului dupa 30 zile este mai mare de 60%.
Recomandarile de tratament sunt infuzie de trombocite 6-8 unitati si crioprecipitat care
contine factor VIII, iar tratamentul chirurgical trebuie initiat numai dupa ce este stabilizata
hemoragia cerebrala si coagularea.
Recomandari
Clasa I
x Sulfatul de protamina se foloseste in hemoragia cerebrala dupa administrare
de heparina, doza depinde de timpul de la intreruperea heparinei (clasa I, nivel B);
x Pacientii cu hemoragie cerebrala dupa tratament cumarinic se trateaza cu
vitamina K (clasa I, nivel B).
Clasa II
x Complexul concentrat de protombina, complex de factor IX si rFVIIa
normalizeaza INR foarte rapid dar are mare risc de tromboembolism (clasa II b, nivel B);
x Decizia de reincepere a terapiei antitrombotice dupa hemoragia secundara
terapiei antitrombotice depinde de riscul de tromboembolism arterial sau venos, riscul
recurentei hemoragiei si comorbiditatile pacientului. Pentru pacientii cu risc scazut de
embolie cerebrala (fibrilatia atriala fara alte evenimente ischemice in antecedente) si cu

risc crescut de angiopatie amiloida (pacient varstnic cu hemoragie lobara) sau deficite
neurologice severe, terapia antiplachetara este cea mai buna alegere;
x La pacientii cu risc foarte mare de tromboembolism, terapia anticoagulanta
poate fi inceputa dupa 7-10 zile de la debutul hemoragiei (clasaII b, nivel B);
x Tratamentul pacientilor cu hemoragie dupa terapia trombolitica include
administrarea urgenta a factorilor de coagulare si trombocitari (clasa II b, nivel B)
Pentru normalizarea INR se foloseste: Plasma proaspata congelata ( FFP )
20ml/kg,vitamina K. Se efectueaza CT imediat si probe de coagulare: INR, timpul de prombina,
D-dimeri, fibrinogen, CBC. Se administreza 4 unitati si vit.K 10 mgIV la 10 min. si jumatate din
FFP-10ml/kg. Se pot adminisra diuretice. Se repeta INR si 10 ml/kg la fiecare 20-30 minute
pana se normalizeaza INR.
Hemoragia datorita heparinei:se opreste heparina, se efectueaza CT, INR, PTT,
numaratoare de plachete, CBC, fibrinogen, timp trombina, D-dimeri. Se administreza protamina
25 mg doza initiala, PTT> 10 minute si daca este crescut se administreaza 10 mg.si se repeta
pana PTT se normalizeaza.
Folosirea anticoagulantelor dupa hemoragia cerebrala
Recomandari:
Pentru pacientii care dezvolta HIP ,SAH ,sau HSD , toata medicaia anticoagulanta si
antiplachetara trebuie intrerupta in timpul perioadei acute pentru cel puin 1-2 sptmâni dupa
evenimentul hemoragic si efectul anticoagulant trebuie neutralizat imediat cu agenti adecvati (
ex. Vitamina K , plasma proaspat congelata ) ( Clasa III , nivel B ) .
Pentru pacientii care necesita anticoagulare la scurt timp dupa hemoragia cerebrala ,
heparina nefractionata in pev poate fi mai sigura decât ACO . ACO pot fi reincepute dupa 3-4
sptmâni cu control riguros al coagularii si mentinerea INR la limita inferioara a intervalului
terapeutic ( Clasa III b, nivel C ) .
In circumstante speciale se recomanda :
- nu se reinstituie anticoagularea dupa SAH pana ce anevrismul nu este rezolvat definitiv
chirurgical ( Clasa III , nivel C );
- pacientii cu HIP lobara sau microsangerari si suspiciune de angiopatie amiloida au un
risc mai mare de resangerare la reinstituirea anticoagularii ( Clasa II b , nivel C );
- pentru pacientii cu infarct transformat hemoragic se poate continua anticoagularea in
functie de tabloul clinic specific si indicatia subiacenta pentru tratamentul anticoagulant ( Clasa
II b, nivel C ).
Managementul hemoragiei cerebrale la purtatorii de valva mecanica si la cei cu

fibrilatie atriala non valvara
1. Oprirea AVK si neutralizarea in urgenta a efectului anticoagulant indus de AVK
Hematoamele cerebrale sub AVK au particularitatea de a-si creste volumul in timpul
primelor 48-60 de ore, ceea ce explica in mare parte gravitatea lor , in raport cu hematoamele
spontane . Este motivul pentru care oprirea AVK si neutralizarea efectului anticoagulant sunt
recomandate in urgenta cu toate ca nu a fost demonstrat ca INR corectat aduce un beneficiu .
Recomandarile actuale apeleaza la administrarea de concentrate de PPSB ce permit o corectie
rapida a INR si de vitamina K pe cale intravenoasa in scopul obtinerii unui INR < 1,4 .
2. Cand trebuie reluata anticoagularea ?
Pentru PV mecanice , anumiti autori preconizeaza o reluare rapida avand in
vedere complicatiile embolice din ziua opririi AVK , altii prefera o reluare diferita pentru a
limita riscul de hemoragie cerebrala . Niciunul din aceste doua studii nu pot fi validate .
In unele studii in care INR n-a fost corectat , s-a produs recidiva hemoragica
cerebrala in primele zile dupa reluarea precoce a heparinei . Invers , in alte studii , o reluare
tardiva a anticoagularii incepand cu ziua de 10 -14 este asociata de complicatii embolice
cerebrale . Pacientii cu PV mecanice mitrale sunt mai expusi.
Pentru pacientii cu FANV nu dispunem decât de studiul lui T.G. Phan si col. care
estimeaza ca riscul de a face un AVC ischemic la 30 de zile este mic ( 2 % ) , in cazul reluarii
tardive a anticoagularii .
Apare deci obligativitatea cunoasterii aprofundate a fiecarui caz , deoarece in
momentul actual atitudinea noastra nu poate fi decât empirica , in incercarea de a identifica
factorii de risc tromboembolici si hemoragici ai fiecarui pacient . Pentru RTE ( riscul
tromboembolic ) , in special crescut in PV mecanice , principalii factori de risc de luat in
consideratie sunt : vârsta , starea cardiaca subiacenta , evaluata daca este posibil prin
ecocardiografie transesofagiana , antecedentele de AVC ( in special cele aparute in
anticoagularea insuficienta ) .
Pentru PV mecanice va trebui tinut seama in plus de pozitia protezei , mitrala sau
aortica , de tipul protezei utilizate si de o asociere cu FA . Pentru riscul hemoragic trebuie sa se
determine parametrii ce ar putea fi predictivi ai riscului agravarii precoce . Printre acesti factori
de gravitate , retinem tulburrile de constienta , volumul initial al hematomului si eventuala sa
extensie intraventriculara , ca si o HTA rau controlata .
Din punct de vedere practic , putem schematiza doua tipuri de situatii :
1.Tulburari de constienta ( hematom de mari dimensiuni ) , cu extensie intraventriculara.
Pacientii cu FANV ce beneficiaza de tratamentul anticoagulant au un risc hemoragic

important . Un anumit numar de factori sunt martorii unui RTE crescut si in acelasi timp
constituie factori de risc hemoragic ( vârsta avansata , HTA , antecedente de ischemie cerebrala )
. Cum este vorba de subiectii adesea de vârsta inaintata , riscul de a avea leziuni cerebrale
predispozante sangerarii , cum sunt leucoaraioza , microsangerarile sau o angiopatie amiloida
revelata cu ocazia unui hematom , este de asemenea mai mare . Este motivul pentru care este
propusa o reluare mai tardiva a anticoagularii (14 zile), cu toate ca riscul de a face un
AVCischemic in luna ce urmeaza opririi AVK pare mic ( 2 % in prima luna ) .
Pentru pacientii purtatori de PV mecanice , riscul de AVC ischemic imediat dupa oprirea
AVK ar putea fi superior celui in raport cu FANV ( 20 % in prima luna ). Astfel , o reluare
precoce a anticoagularii ar putea fi justificata in prima saptamana daca este vorba de o proteza
mitrala , in plus daca se asociaza cu o suferinta de atriu stang si / sau cu o FA si / sau leziuni
ischemice recente infraclinice in IRM de difuzie si / sau antecedente de AVC . Pentru pacientii
puratatori de o PV mecanica aortica , potential mai puin emboligena decât PV mitrala , reluarea
anticoagularii ar putea fi avuta in vedere la doua sptmâni , in afara de situatia asocierii unei
disfunctii de ventricul stang sau leziuni ischemice asimptomatice in IRM de difuzie .
2.Absenta tulburarilor de constienta ( hematom de talie mica ).
In cazul FANV , pentru pacientii cu un tromb in urechiusa stanga , leziunile ischemice
silentioase recente la IRM de difuzie , antecedentele de AVC ischemic , o disfunctionalitate a
ventriculului stang , ar putea fi propusa o reluare precoce ( o saptamana ) . Pentru alti pacienti de
vârsta inaintata , anticoagularea ar putea fi amanata la 2 sptmâni .
Pentru pacientii cu PV mecanice mitrale sau aortice, anticoagularea precoce poate fi
avuta in vedere.
In toate cazurile , reluarea precoce a anticoagularii trebuie sa se faca o data ce INR a fost
corectat ( < 1,4 ) si dupa primele 2 sau 3 zile , cand exista riscul cresterii volumului hematomului
. Se recomanda o supraveghere clinica si imagistica ( bazata pe IRM pe cat posibil ) sistematica
si indispensabila pentru a ne asigura ca hematomul nu se mareste si nu apar noi leziuni
ischemice in IRM de difuzie , ce ar putea modifica strategia terapeutica in curs.
Locul chirurgiei poate fi discutat in urgenta dupa corectia INR pentru evacuarea unui
hematom subdural sau drenaj ventricular in cazul inundatei ventriculare .
In cazul PV mecanice , in special mitrale , va fi necesar sa reevaluam boala cardiaca la
distanta de hemoragia intracraniana .
Trebuie sa ne asiguram in cazul intreruperii anticoagularii de absenta trombozei
valvulare prin ecocardiografie transtoracica si transesofagiana .
Prevenirea recurentei hemoragiei

Rata mare de mortalitate a hemoragiei cerebrale impune identificarea factorilor de risc,
tratarea lor, pentru evitarea recurentei hemoragiei. Factorii de risc nemodificabili ca vârsta – 65
ani este factor de risc cu OR -2.8 pentru recurenta hemoragiei. Hipertensiunea ramane cel mai
important factor de risc, cu OR-3.5 pentru pacientii netratati si 1.4 pentru cei tratati, ceea ce
sugereaza ca tratamentul hipertensiunii poate prevenii hemoragia cerebrala. In studiul
PROGRESS cu evenimente cerebrovasculare in antecedente, tratamentul cu perindopril reduce
riscul de la 2% la 1% in 3.9 ani. Fumatul la tineri, consumul de alcool si cocaina sunt asociate cu
risc crescut de hemoragie si deci trebuie evitate.
Recomandari
Clasa I
x tratarea hipertensiunii este cel mai important moment in reducerea riscului
de hemoragie si probabil recurenta ei (clasa I, nivel A)
x fumatul, consumul de alcool, cocaina, factori de risc importantui pentru
hemoragie si se recomanda intreruperea lor pentru prevenirea recurentei (clasa I, nivel B).
Preventia secundara in hemoragia cerebrala

Recomandari
x Diagnosticarea si controlul HTA dupa hemoragia intracraniana este
recomandata si este considerata a fi cea mai eficienta masura de a scadea morbiditatea ,
mortalitatea si recurenta hemoragiei intracerebrale spontane (nivel A).
x Dupa o hemoragie intracerebrala , TA ar trebui scazuta cu diuretic si
inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei cu efect de durata mai lunga, in functie de
toleranta la tratament (nivel A) . Eficienta altor clase de medicamente antihipertensive nu
a fost dovedita prin studii clinice controlate.
x Desi nu exista dovezi este recomandat ca persoanele cu index al masei
corporale crescut sa urmeze o dieta pentru scaderea in greutate , cei cu HTA sa reduca
aportul alimentar de sare iar fumatorii sa renunte la fumat (opinia expertilor)
x Nu este recomandat excesul de alcool (opinia expertilor).
x Dupa hemoragie intracerebrala , tratamentul antiagregant plachetar trebuie
individualizat , in functie de prezenta bolii vasculare ischemice , riscul de evenimente
ischemice ulterioare pe de o parte si riscul de recurenta a hemoragie intracerebrala pe de
alta parte (opinia expertilor) .
PREVENIA PRIMAR
Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice,
gestionand factorii de risc. Sunt aceleasi masuri ca si pentru accidentul vascular cerebral de tip
ischemic.
Durata medie de spitalizare este variabila in functie de tratamentul conservator sau
interventional si de factorii individuali care determina o evoluie capricioasa. Aparitia unor
complicatii pulmonare, renale, trofice si infectioase determina prelungiri ale duratei de
spitalizare.
Criterii de externare:
-stare de constienta buna;
-deficit neurologic in regresie evidenta;
-HTA controlata sub tratament medicamentos;
-lipsa unor complicatii;
-bolnavul va fi supravegheat prin dispensarizare neurologica si cardiologica, in
primele 3 luni, internare in sectii de recuparare in primele 3 luni, urmarirea in teritoriu de
medicul de familie.
Recuperarea dupa hemoragia cerebrala
Chiar cu îngrijiri optime în uniti neurovasculare, mai puin de o treime dintre pacieni
se recupereaz complet dup AVC. Recuperarea medical are scopul de a permite persoanelor cu
dizabiliti s ating i s menin funcia optim fizic, intelectual, psihologic si/sau social.
Scopurile recuperrii medicale se pot extinde de la interveniile iniiale pentru diminuarea
dizabilitilor la intervenii mai complexe cu scopul de a încuraja participarea activ.
Recomandri
• Internarea în unitatea neurovascular este recomandat pentru pacienii cu AVC acut
spre a beneficia de recuperare medical multidisciplinar coordonat (Clasa I, Nivel A).
• Este recomandat recuperarea medical precoce cu mobilizare precoce daca nu exista
HIC.
(Clasa III, Nivel C)si mobilizarea la pacientii cu hemoragie intracerebrala care sunt
clinic stabili(clasa I, nivel C)
• Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea neurovascular pentru
pacienii stabili din punct de vedere medical cu afectri uoare sau moderate în cazul în care
recuperarea medical este practicat de o echip multidisciplinar cu experien în AVC (Clasa
I, Nivel A).
• Se recomand continuarea recuperrii medicale dup externare în primul an dup AVC
(Clasa II, Nivel A).
• Se recomand creterea duratei i recuperrii medicale (Clasa II, Nivel B).

• .Trebuie urmate aceleasi principii ca si in cazul pacientilor cuAVC ischemic .
Glosar
ACI – artera carotid intern
ACM – artera cerebral medie
ADC – coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient)
ADL – activitile vieii curente (activities of daily living)
AHA (American Heart Association)
ASA (American Stroke Association)
AIT – atac ischemic tranzitor
AOS – apnee obstructiv de somn
ARM – angiografie IRM
AVC-accident vascular cerebral
BPC – bun practic clinic
CI – interval de încredere (confidence interval)
T C– tomografie computerizat___ (computed tomography)
ATC– angiografie prin tomografie computerizat
CV – cardiovascular
DSA – angiografie cu substracie digital
DU – departamentul de urgene
DWI – imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging)
EKG – electrocardiografie
EEG – electroencefalografie
EFNS – Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of
Neurological Societies)
EP – embolie pulmonar
ESO – Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke
Organization)
EUSI – Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke
Initiative)
FA – fibrilaie atrial
FLAIR – fluid attenuated inversion recovery
FOP – foramen ovale patent
GEP – gastrostom enteral percutanat
HGMM – heparin cu greutate molecular mic

HIC – hemoragie intracerebral
HNF – heparin nefracionat
HR – raport de risc (hazard ratio)
INR – raport internaional normalizat (international normalized ratio)
ISRS – inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei
iv – intravenos
LCR – lichid cefalorahidan
LDL – lipoprotein cu densitate mic (low density lipoprotein)
mRS – scor Rankin modificat
NG – nazogastric
NIHSS – National Institutes of Health Stroke Scale
Ghid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008
NINDS – National Institute of Neurological Disorders and Stroke
NNH – numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers
needed to harm)
NNT – numrul de pacieni de tratat pentru a evita un eveniment (numbers needed
to treat)
OR – odds ratio
PIC – presiune intracranian
PUK – pro-urokinaz
QTc – interval QT corectat pentru frecvena cardiac
RR – risc relativ
rtPA – activator tisular al plasminogenului recombinat
SCR – studiu clinic randomizat
SMU – servicii medicale de urgen
TA – tensiune arterial
TVP – tromboz venoas profund
B. GHID DE MANAGEMENT AL HEMORAGIEI SUBARAHNOIDIENE

ANEVRISMALE
Text reprodus cu permisiunea Asociaiei Americane a Inimii, Inc., Stroke. 2009;40:994-1025, cu

permisiune de traducere în limba român
Acest ghid are ca referinta si se bazeaza pe ghidul AHA/ASA (American Heart Association /
American Stroke Association publicat in revista Stroke 2009; 40:994-1025). El reprezinta
rezultatul colaborarii unui grup special de lucru al Consiliului pentru AVC si al Asociatiei
americane de cardiologie ( AHA ) si reprezinta punctul de vedere al acestora pentru uzul
personalului medical. Acest grup de lucru a fost alctuit din urmtoarele personaliti:
Joshua B. Bederson, MD, Chair; E. Sander Connolly, Jr, MD, FAHA, Vice-Chair; H. Hunt
Batjer, MD; Ralph G. Dacey, MD, FAHA; Jacques E. Dion, MD, FRCPC; Michael N. Diringer,
MD, FAHA; John E. Duldner, Jr, MD, MS; Robert E. Harbaugh, MD, FAHA; Aman B. Patel,
MD Robert H. Rosenwasser, MD, FAHA
Hemoragia subarahnoidian (HSA) este o condiie patologica frecvent i adesea devastatoare

care reprezint aproximativ 5% din totalul AVC-urilor si care afecteaz pân la 30000 de
1,2
americani anual Asociaia American a Inimiii (AHA) a publicat in 1994 „Ghidul de
management al hemoragiei subarahnoidiene anevrismale”3. De atunci, s-au inregistrat progrese
considerabile privind tehnicile endovasculare, metodele de diagnostic precum i controversele de
management operator i perioperator. Cu toate acestea, prognosticul pacienilor cu HSA rmâne
rezervat , cu rate de mortalitate de pân la 45% i cu o morbiditate semnificativ la
supravieuitori.4–9 Mai multe studii multicentrice, prospective, trialuri randomizate i analize de
cohorta prospective au influenat protocoalele de tratament pentru HSA. Evoluia rapid a noilor
modaliti terapeutice, precum i diverse considerente practice i etice au evideniat c exist
câteva arii importante ale protocoalelor de tratament ale acestei patologii neacoperite de o
analiza clinic tiinific riguroas.
Pentru a raspunde acestor probleme , Consiliul de AVC al AHA (Stroke Council of the AHA) a
format un grup care s reevalueze recomandarile pentru mamangementul HSA anevrismale. Un
comitet de consens a trecut în revist datele existente în acest domeniu i a formulat recomandri
în 1994.3 În intenia de a actualiza aceste recomandri , s-a efectuat o cercetare sistematic a
literaturii bazat pe o cutare pe MEDLINE pentru a identifica toate studiile clinice
randomizate relevante publicate între 30 Iunie 1994 i 1 Noiembrie 2006 (termeni de cutare :
subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, trial; tabelul 1). Fiecare articol identificat a fost
parcurs de cel puin 2 membri ai grupului de lucru. Ca s fie selectate articolele au trebuit s
îndeplineasc unul dintre criteriile urmtoare: studiu randomizat sau studiu nerandomizat
concurent de cohort. S-au analizat seriile de cazuri i studiile de cohort nerandomizate dac
nu a existat pentru o anumit problem acoperit in ghiul iniial un nivel mai înalt de eviden.
Acestea au fost alese pe baza marimii lotului i relevana acestor studii particulare pentru
subiectele care au fost acoperite în ghidul iniial.10 Recomandrile comitetului au fost conforme
cu nivelele de eviden standard AHA11,12 (tabelul 2, tabelul 3). Aceste recomandri au ca

intenie s rezume cele mai bune evidene existente referitoare la tratamentul pacienilor cu HSA
anevrismal i s identifice de asemenea ariile de cercetare viitoare. In ceea ce priveste aplicarea
nivelului de eviden trebuie menionat c datele disponibile din studiile clinice sau registre
referitor la utilitatea / eficacitatea in diferite subpopulaii ca de exemplu sex, vârst, antecedente
de diabet, de infarct miocardic, de insuficien cardiac i administrare de aspirin. O
recomandare cu nivel de eviden B sau C nu implic o recomandare de importanta scazuta
pentru aceast patologie pentru c multe probleme clinice importante discutate în ghid nu se
preteaz la studii clinice. Dei unele trialuri randomizate nu sunt disponibile poate exista un
consens clinic clar c un test anume sau o anumit terapie este util sau eficient.
Clasa I Situaiile în care exist dovezi pentru i/sau acceptare general c o

procedur sau tratament este util si eficient.
Clasa II Situaiile pentru care exist dovezi contradictorii i/sau divergene de

opinii referitor la utilitatea/ eficacitatea unei proceduri sau tratament .
Clasa IIa: dovezile sau opiniile înclin în favoarea tratamentului sau

procedurii.
Clasa IIb: utilitatea/ eficacitatea nu sunt bine stabilite prin eviden sau
opinii.
Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/ sau acceptare general c
procedura sau tratamentul nu este util/ eficient iar în unele cazuri
poate fi chiar duntoare.
Recomandri
terapeutice
Nivel de eiden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate.
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu randomizat sau studii
nerandomizate.
Nivel de eviden C Consens al opiniei experilor.
Recomandri
diagnostice /
prognostice
Nivel de eviden A Date obinute din studiii multiple prospective de cohort folosind un
standard de referin aplicat de un element evaluator mascat .
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu de grad A sau 1 studiu de caz
controlat sau studii care folosesc o referin standard aplicat de un
element evaluator nemascat
Nivel de eviden C Consens al opiniei experilor.
Incidenta si prevalenta a HSA anevrismala

Un studiu multinaional OMS a aratat c incidena anual ajustat la vârst a HSA a variat de
pân la 10 ori între ri diferite de la 2.0 cazuri / 10000 loc. in China la 22,5 cazuri / 100000 in
Finlanda.13 Studiile în comuniti au raportat o inciden care a variat de la 8,1 / 100000 în
Australia i Noua Zeeland la 23 / 100000 în Japonia.14-16 Un studiu japonez a sugerat c dac s-
ar include decesele datorate HSA rata de inciden ar creste pân la 32 / 100000.17 Folosind date
colectate din spitale nefederale din SUA in sondajul din 1990 referitor la externrile din spitale
naionale18 s-a dovedit c 25000 de pacieni au avut HSA în anul anterior. Datele de la
Rochester, Minn. din 1975 pân in 1984 arat c un plus de 12 % dintre persoanele cu HSA nu
beneficiaz de atenie medical prompt19 i c multe cazuri de HSA sunt diagnosticate greit.20-
26
Prevalena anual a HSA anevrismal în SUA poate depi 30000 de persoane. Unele studii
populaionale au aratat c incidena HSA nu s-a modificat dramatic în ultimele 4 decade 27-28, in
29
timp ce altele sugereaz o scdere a incidenei în Noua Zeeland din anii 80 în anii 90 i o
mortalitate sczut prin HSA în Suedia ca un rezultat al scderii incidenei HSA la brbai i al
decesului prin HSA la femei30. Incidena HSA creste cu vârsta, aprând mai frecvent între 40 i
60 de ani (vârsta medie 50), dar HSA poate aprea din copilrie pân la vârste înaintate si este
~ 1,6 ori mai frecventa la sexul feminin decât la sexul masculin 4,31, dei aceasta diferen nu se
aplica în toate populaiile13. Studiile sugereaz c diferenele de sex sunt legate de statusul
hormonal, de sexul feminin la premenopauz32 ; vârsta mai înaintat la naterea primului copil,
precum i vârsta mai mare la menarh au sczut riscul de HSA 33. Par s existe diferene rasiale
privitor la riscul de HSA, americanii de culoare au risc mai mare decât cei albi34. Populaia din
Pacific i Maori au risc crescut de HSA comparativ cu neozeelandezii albi14 . Rata de mortalitate
în populaie pare s fi sczut din anii 70 în anii 80.28 Studii mai recente a sugerat c aceast
tendin de scdere continu sau s-a stabilizat.27 Diferenele rasiale în ceea ce privete
mortalitatea s-au conturat, americanii albii au o mortalitate mai sczut decât americanii negri,
americanii hispanici, indieni americani, nativii din Alaska i insularii Asia /Pacific care triesc în
SUA.35
Factori de risc a HSA anevrismale

Factorii de risc pentru HSA au fost studiai în mai multe contexte. Modelele multivariate au
gasit ca hipertensiunea , fumatul, i consumul serios de alcool sunt factori de risc independeni
36,37 38 39,40
pentru HSA in SUA Japonia, Olanda , Finlanda41,42 i Portugalia43. Drogurile
simpatomimetice, care includ cocaina44,45 i fenilpropanolamina46, au fost implicate ca i cauz
a HSA. HSA datorat cocainei apare la pacieni mai tineri i are un prognostic similar cu cel al
pacienilor cu HSA de alt cauz. 44 Diabetul nu este un factor de risc pentru HSA. 47 Interesant,
unii dintre factorii de risc pentru HSA s-au dovedit aceiai i pentru riscul crescut de anevrisme
multiple (exemplu: fumatul, sex feminin, hipertensiune, istoric familial de boala celebro-
vascular i statusul post-menopauz) 48-50
Exist un interes de asemenea referitor la influena factorilor meteorologici i temporali asupra
incidenei HSA. Studiile au oferit rezultate diferite, totui se pare c exist o oarecare inciden
mai crescut in lunile de iarn14,51 i primvara52. Aceste date nu au fost confirmate într-un
studiu japonez53. Într-un alt studiu s-a gsit o corelaie modest între presiunea atmosferic,
modificrile de presiune si numrul de HSA pe zi54 . Anumite sindroame genetice au fost
deasemenea asociate cu un risc crescut de HSA i susin conceptul de susceptibilitate genetica in
formarea anevrismelor. Acestea includ boala polichistic renal autozomal dominant i tipul IV
de sindrom Ehlers-Danlos55-60 Aceste sindroame susin teoria fomrii de anevrisme prin
susceptibilitate genetica61-76 Într-o recenzie publicat despre rudele bolnavilor cu HSA,
angiografia efectuat la rudele asimptomatice a gsit un anevrism la unul din trei cazuri77. Aceste
date sunt în contradictie cu sindromul de anevrism intracranian familial, care apare când doua
dintre rudele de gradul unul pâna la gradul trei au anevrisme intracraniene10,78-83 Aceasta este
asociat cu HSA la o vârst mai tânr, o inciden crescut de anevrisme multiple i hemoragii
cerebrale la frai i la pereche de tipul mam-fiic78,83,84 La membrii familiilor cu sindrom
familial de anevrism intracranian, riscul de a avea un anevrism nerupt a fost de 8%73 cu un risc
relativ de 4,285 Un studiu pe 23 de familii cu HSA familial a artat c existena a de 3 rude
afectate tripleaz riscul de HSA. Când angiografia prin rezonant magnetic (angio-IRM) a fost
folosit pentru screening-ul a 8680 de indivizi asimptomatici de anevrism intrancranian,
incidena global de anevrism a fost de 7,0%, dar a crescut la 10,5% la cei cu un istoric familial
de HSA86 Totui, un alt studiu IRM a raportat c 4% dintre rudele pacienilor cu HSA sporadic
au avut anevrisme.87 Intr-un studiu extins de cazuri controlate88 istoricul familial a fost gsit ca
un factor independent pentru HSA. Genele specifice responsabile nu au fost înc identificate, iar
când s-a studiat polimorfimul genelor pentru metalo-proteinaze nu s-a gsit nici o relaie cu
dezvoltarea anevrismelor89
În final la pacienii care au fost tratai pentru un anevrism rupt, rata anual de formare a unui nou
anevrism este intre 1% pân la 2% / an81,84,90-95 Pacienii cu anevrisme intracraniane pot fi în
mod special susceptibili pentru formarea unui nou anevrism47,93,96 Nu este clar dac aceasta se
datoreaz unor factori genetici sau dobândii.
Preventia HSA
Pentru c nici un studiu randomizat controlat nu a studiat în mod specific dac tratamentul
medical al factorilor de risc reduce apariia HSA, evidenele disponibile deriv din studiile de
cohort obsevaionale. S-a sugerat c impactul controlului factorilor de risc pentru HSA ar fi mai
mare la pacienii tineri dacât la cei mai in vârst97 Hipertensiunea arteriala este un factor de risc
comun si pentru AVC hemoragic. Într-o recenzie a lui Collins et. al. 98 o reducere medie cu 6 mm
Hg a tensiuni arteriale diastolice cu medicaie hipotensoare a produs un agregat de 42% reducere
in incidena AVC. Totui exist puine date despre HSA anevrismala în aceste studii, datorit
mrimii limitate a eantionului de evenimete HSA. Dei a existat o îmbuntire semnificativ a
controlului tensiunii arteriale în populaia general, exist modificri reduse ale incidenei HSA
concomitente99-101 Indiferent dac controlul hipertensiunii arteriale reduce incidena HSA, acesta
poate reduce severitatea HSA; hipertensiunea arteriala netratat pare s fie un factor de risc
independent pentru prognosticul rezervat dup HSA102 Similar, exist numai dovezi indirecte
care indica c oprirea fumatului reduce riscul de HSA. Într-un studiu de caz control103 fotii
fumtori au avut un risc relativ mai sczut decât fumtorii ocazionali sau moderai i s-a gsit o
relaie invers între timpul de la ultima igar fumata i riscul de HSA. Într-un studiu prospectiv
pe 117 006 femei s-a observat c fostele fumtoare au avut un risc relativ mai sczut de HSA
decât fumtoarele active i c durata de la oprirea fumatului a fost asociat cu o scdere a
riscului104
Datorit prognosticului rezervat al HSA i a frecvenei relativ crescute a anevrismelor
intracraniene asimptomatice, rolul screening-ul selectiv a fost un subiect des discutat în
literatur. În evalurile eficacitii clinice a screening-ului pentru anevrismele intracraniene
asimptomatice costul screening-ului trebuie estimat in comparaie cu riscurile i consecinele
HSA. Mai multe elemente trebuie luate in considerare în estimarea costurilor, ca de exemplu
cum va fi tratat în continuare un anevrism în caz c este descoperit intamplator, dei aceasta
simplific în mod nerealist procesul de decizie medical. Analiza cost eficien pentru
anevrismele asimptomatice nerupte este influentata de mai muli factori, care includ incidena
anevrismului, riscul de rupere (istorie natural) i riscul indus de tratament 73,85,93,105 Dintre aceti
factori riscul de rupere este cel mai important. Pân în prezent nu au existat studii clinice
populaionale legate de cost-eficiena screening-ului pentru anevrismele intracraniene. Astfel
screening-ul pentru anevrismele intracraniene asimptomatice în populaia general nu are în

prezent un suport pe baza literaturii disponibile. Pacienii cu factori de risc ca fumatul i
consumul de alcool au o inciden crescut de HSA, dar aceasta nu s-a asociat cu o inciden
crescut de anevrisme intracraniene94,103,106-108 i screening-ul general pentru anevrisme nu pare
justificat nici pentru acest tip de populaie.
În subpopulaia cu sindrom familial de anevrism intracranian, de asemenea cost-eficiena
screening-ului nu a fost demonstrat cu toate c se detecteaz o inciden crescut a
anevrismelor intracraniene40,105 Pân când eficacitatea screening-ului va fi evaluat într-un studiu
clinic populaional, majoritatea studiilor publicate sugereaz ca screening-ul s fie considerat pe
baz individual. În contrast cu indivizii asimptomatici, rata anual de formare a unui nou
anevrism la pacienii tratai pentru HSA anevrismal este de 1% pân la 2%. Pentru acest grup
evaluri radiologice ulterioare sunt considerate rezonabile de ctre unii autori91
Cu toate acestea cele mai potrivite tehnici de screening pentru detectarea anevrismelor rmâne
un subiect de dezbatere. Toate problemele legate de screening-ul pentru anevrismele descoperite
incidental cuprind i detectarea anevrismului rupt i sunt discutate în seciunea de diagnostic.
Dei studii mai vechi au sugerat c angio-IRM nu detecteaza toate anevrismele pe care tehnicele
angiografice convenionale le evidentiaza109, exist date ce sugereaz c angio-IRM combinat cu
tomografie computerizat (CT) i angio-CT sunt comparabile cu angiografia convenional în
detectarea anevrismelor. Un alt studiu prospectiv restrâns sugereaz c angiografia cu substracie
digital i IRM sunt complementare110 Totui într-o recenzie a literaturii disponibile, Wardlaw i
White111 au ajuns la concluzia c :„calitatea de testare a datelor este limitat pentru angio-IRM i
angio-CT”. Astfel pân când vor fi disponibile alte date, tehnica potrivit pentru screening-ul
iniial trebuie s fie individualizat, iar când este clinic imperativ de a se dovedi existena unui
anevrism, angiografia prin cateterizare rmâne investigatia standard.
Dup cum s-a discutat, rata de mortalitate prin HSA anevrismal este crescut4-7 i este
recunoscut c factorul de prognostic determinant îl reprezint severitatea sângerrii iniiale8,112
Dac HSA ar putea fi prevenit (înainte de ruptura anevrismal), prognosticul fatal datorat HSA
ar putea fi, cel puin teoretic, evitat. Totui, pentru c numai o minoritate a anevrismelor
asimptomatice se rup i pentru ca tratamentul anevrismelor poart un grad de risc,
managementul pacienilor care au un anevrism nerupt rmâne controversat. Au fost publicate
recomandri referitoare la managementul anevrismelor intracraniene nerupte în anul 2000.113
Progresele ulterioare în modalitile terapeutice, precum i mai buna înelegere a anevrismelor
intracraniene nerupte au determinat delegarea unui comitet de lucru separat pentru actualizarea
acestor recomandri.
Prevenia HSA: Concluzii si recomandri

Relaia dintre HSA anevrismal i hipertensiunea arteriala nu este clar. Totui, tratamentul
HTA cu medicaie hipotensoare este recomandat pentru prevenia AVC ischemice i hemoragice
dar i pentru afectarile celorlalte organe int – rinichi, cord, etc (Clasa I, Nivel de eviden A)
Oprirea fumatului este o indicaie rezonabil în prevenia HSA, dei dovezile pentru aceast
asociere sunt indirecte (Clasa IIa, Nivel de eviden B)
Screeningul pentru anevrism nerupt în grupurile cu risc crescut are o valoare incerta (Clasa IIb,
Nivel de eviden B); metodele moderne de neuroimagistic pot fi folosite pentru screening, dar
angiografia cu cateterizare rmane investigatia standard cand este clinic imperativ sa se
determine prezenta unui anevrism.
Evolutia naturala si prognosticul HSA anevrismale

S-a estimat ca 6700 dintre decesele anuale intraspitalicesti din SUA sunt cauzate de HSA
anevrismala,114 existand dovezi ca incidenta ramane relativ stabila, desi mortalitatea ar fi scazut
in ultimele decade in alte arii geografice. In 1966 Cooperative Study of Intracranial Aneurysms a
stabilit o mortalitate de 50% la 29 de zile de evoluie.115 O analiza recenta a deceselor in spital a
pacientilor cu HSA internati prin servicii de urgenta a constatat o mortalitate de 33%.102 Intr-un
studiu populational condus de Broderick si colaboratorii,8 mortalitatea la 30 de zile la toti
pacientii cu HSA a fost de 45%, majoritatea deceselor survenind in primele zile. De asemenea,
alte sudii au sugerat mici scaderi in mortalitate in SUA si alte tari.27,28,30
Exista multi factori care influenteaza prognosticul si evolutia in HSA, cu mari variatii in ratele
de mortalitate raportate in diferite tari si regiuni.13 Acesti factori pot tine de pacient, de anevrism
si de unitatea medicala. Caracteristicile legate de pacient includ amplitudinea hemoragiei
initiale, vârsta, sexul, timpul scurs pana la tratament, comorbiditati ca HTA netratata sau tratata,
fibrilatia atriala, insuficienta cardiaca congestiva, boala coronariana, boala cronica renala.102
Factorii anevrismali includ marimea, localizarea in circulatia posterioara si posibil morfologia.116
Caracteristicile unitatii medicale includ disponibilitatea interventiei endovasculare,117 volumul
de pacienti cu hemoragie subarahnoidiana tratati102,117-119 si tipul serviciului medical in care
pacientul a fost evaluat initial.120
Dintre caracteristicile pacientului, cel mai important factor de prognostic negativ este efectul
nociv al HSA asupra creierului (detaliat de Sehba si Bederson121). HSA determina reducerea
importanta a fluxului sanguin cerebral, scaderea autoreglarii vasculare cerebrale si ischemie
acuta.122-126 Aceste procese fiziopatologice sunt legate de cresterea presiunii intracraniene si
scaderea presiunii de perfuzie cerebrala,122,127,128 scaderea disponibilitatii oxidului nitric,126,129
vasoconstrictie acuta123,130,131 si agregare plachetara microvasculara,132 activarea colagenazelor
microvasculare, pierderea colagenului microvascular,133 si a antigenului de bariera endoteliala,

ducand la scaderea perfuziei microvasculare si la cresterea permeabilitatii.132,133 In ciuda
progreselor in înelegerea mecanismelor distructiei cerebrale indusa de HSA, exista puine
tratamente eficiente, fiind necesare noi studii.
Resangerarea este o complicaie serioasa a HSA, cu o mortalitate de aproximativ 70% in cazurile
care resangereaza, fiind complicatia care poate fi prevenita cel mai eficient prin tratament
corespunzator. Studii anterioare au conturat cateva caracteristici ale resangerarii.134,135 In
Prospective Cooperative Aneurysm Study,136 resangerarea a fost maxima (4%) in prima zi dupa
HSA, apoi a ramas constanta la 1-2%/zi in urmatoarele 4 sptmâni. Mai multe studii
prospective137,138 au demonstrat ca riscul de resangerare sub terapia conservatoare este 20-30%
in prima luna, apoi se stabilizeaza la 3% pe an.139 Prin studii prospective si retrospective, au fost
identificati mai multi factori de risc pentru resangerarea acuta. Au fost corelate cu hemoragia
recidivata in primele 2 sptmâni un interval mai lung de la hemoragie pana la internare si
tratament, tensiunea arteriala crescuta la debut, status neurologic precar la internare. Dovezi
recente indica ca riscul de resangerare precoce (in primele 24 de ore) ar putea fi de 15%, mult
mai ridicat decât s-a estimat initial, cu mortalitate ridicata.140,141 Intr-un studiu, 70% din
resangerarile precoce au survenit in primele 2 ore de la HSA initiala.141 In alt studiu, toate
resangerarile preoperatorii au survenit in primele 12 ore dupa HSA initiala.142 In studii recente,
statusul neurologic precar,142 scorul Hunt-Hess mare, diametrul mai mare al anevrismului143 au
fost predictori independenti pentru hidrocefalia acuta, sangerarea intraventriculara si necesitatea
drenajului ventricular.137-139,143-147 Date recente sugereaza ca atunci cand ventriculostomia
preoperatorie e urmata de tratamentul precoce a anevrismului rupt, ventriculostomia nu creste
riscul de resangerare.148
Au fost raportate numeroase sisteme si scale pentru cuantificarea evoluiei clinice in HSA
anevrismala, dar literatura ramane substantial deficienta mai ales in ceea ce priveste consistenta
si comparabilitatea intre evaluatori si in cadrul aceluiasi evaluator.9,149-151 Lucrarile recente
folosesc Glasgow Coma Scale (GCS) sau Glasgow Outcome Scale.149,150,152-178 Trebuie retinut ca
GCS a fost creata pentru a prezice evolutia in traumatisme cranio-cerebrale si nu a fost studiata
in evolutia HSA. In plus, pacientii care nu au deficit neurologic semnificativ, deseori au semne
neurologice subtile, cognitive si neuro-comportamentale, care afecteaza reintegrarea sociala si in
munca.179-183 Cel puin un studiu a comunicat ca aceste tulburari nu sunt corelate cu pierderi de
tesut vizibile la IRM184, de aceea este probabil ca se datoreaza efectului difuz al HSA. In
prezent, nu exista nici o metoda standardizata de masurare a acestor deficite la pacientii cu HSA,
fiind o mare varietate de teste neuropsihologice folosite de investigatori.179-182,184 In studiul
recent International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), chestionare scrise au fost transmise
pacientilor pentru a determina scorul Rankin modificat. Poate cea mai reprezentativa si simpla
masura de evaluare a acestor deficite neurologice este daca pacientul a putut sa revina la
ocupatia premorbida. Este rezonabil sa recomandam ca studiile care trateaza HSA sa contina
minimum GCS la internare si detalierea factorilor considerati a influenta prognosticul dupa cum
a fost discutat anterior.
Evolutia naturala si prognosticul HSA anevrismale: Rezumat si recomandari

Severitatea hemoragiei initiale trebuie determinata prompt deorece este cel mai util factor
prognostic al HSA anevrismale, iar scale care se bazeaza pe aceste date sunt utile pentru
planificarea ingrijirii ulterioare impreuna cu familia si alti medici (Clasa I, Nivel de eviden B)
Studii observationale si prospective au aratat pentru anevrismele cerebrale rupte, netratate, ca
exista o rata de resangerare in primele 24 de ore de cel puin 3-4% (posibil semnificativ mai
ridicata); o mare proportie survenind in primele 2-12 ore dupa sangerarea initiala; de asemenea,
exista un risc de 1-2% pe zi in prima luna, iar dupa primele trei luni, 3% pe an. De aceea,
evaluarea si tratamentul de urgenta al pacientilor cu suspiciune HSA sunt necesare. (Clasa I,
Nivel de eviden B)
In triajul pacientilor pentru cura chirugicala a anevrismului, factori care ar putea fi luati in
considerare in determinarea riscului de resangerare includ severitatea sangerarii initiale,
intervalul de timp pana la internare, tensiunea arteriala, sexul, caracteristicile anevrismului,
hidrocefalia, angiografia precoce, prezenta drenajului ventricular. (Clasa I, Nivel de eviden B)
Manifestarile clinice si diagnosticul HSA anevrismale

Modul de prezentare al HSA anevrismale este unul dintre cele mai distinctive din medicina.
Conditia “sine qua non” la un pacient constient este cefaleea cea mai intensa perceputa vreodata
de el, descrisa de 80% din pacientii la care se poate face anamneza, iar aproximativ 20% descriu
si o cefalee “santinela” sau de avertizare.187,188 Cele mai multe anevrisme intracraniene raman
asimptomatice pana la rupere. Desi ruptura se produce frecvent in contextul solicitarii fizice sau
stress-ului, aceasta nu este o conditie necesara.189,190 Debutul cefaleei poate fi asociat cu cel
puin un simptom aditional, incluzand greata si varsaturile, redoarea cefei, o pierdere tranzitorie
a starii de constienta, sau deficite neurologice focale, incluzand pareze de nervi cranieni.
Fontanarosa191 a studiat retrospectiv 109 pacienti cu HSA dovedita si a documentat cefalee la
74%, greata si voma la 77%, pierdere de constienta la 53%, redoarea cefei la 35%.4 Aproximativ
12% din pacienti decedeaza inainte sa fie consultati de un medic.
Contrar tabloului clasic al HSA, simptomele individuale apar inconsistent, si pentru ca tipul de
cefalee din HSA este suficient de variabil, erorile de diagnostic sunt frecvente. Diagnosticul
gresit de HSA a fost raportat la 64% din cazuri inainte de 1985, date mai recente sugerand un
procent de 12%. Lipsa diagnosticului corect a fost asociata cu o crestere de 4 ori a riscului de
moarte sau dizabilitate neurologica la 1 an, la pacientii cu deficit neurologic minimal sau absent
la vizita medicala initiala. Cea mai comuna greseala diagnostica este nerecomandarea unui CT
cranian.
Pacientii pot relata simptome sugestive pentru o hemoragie minora care precede ruperea, care a
fost numita sangerare santinela.197 Majoritatea acestor sangerari apar cu 2-8 sptmâni inainte.
Cefaleea asociata cu o sangerare santinela e de obicei mai puin intensa, dar poate dura pana la
cateva zile.198,199 Greata si varsaturile pot aparea, insa meningismul e rar intalnit. Dintre 1752 de
pacienti cu ruptura de anevrism din 3 serii, 340 (20%, intre 15-37%) au avut istoric de cefalee
brusca, severa, care a precedat evenimentul care a dus la internare.187,197,198 Importanta
recunoasterii unei sangerari santinela este capitala. Cefaleea este un mod de prezentare comun
pentru unitatea de primire urgente (UPU), iar HSA este cauza in doar 1% din cazuri. De aceea,
este necesara ridicarea unei suspiciuni, deoarece diagnosticul unei sangerari santinela poate fi
salvator de viata. Convulsiile apar in pana la 20% din cazuri la pacientii cu HSA, cel mai
frecvent in primele 24 de ore, si mai ales la pacientii cu hemoragie intracerebrala asociata, HTA,
anevrism de artera comunicanta anterioara si cerebrala medie.
Cea mai utila metoda in diagnosticul HSA este CT cerebral nativ.202 Probabilitatea detectarii
unei hemoragii e proportionala cu gradul clinic si timpul de la sangerare. In primele 12 ore
sensibilitatea CT pentru HSA este 98-100%, scazand la 93% la 24 de ore, si la 57-85% la 6
zile.195,208 Pentru ca sensibilitatea diagnostica a CT-ului nu este 100%, punctia lombara trebuie
practicata la toate cazurile cu CT initial negativ. Tehnica procedurii, recoltarea probelor si
interpretarea rezultatelor sunt critice pentru diagnostic. Factorii cheie pentru examinarea LCR
includ înelegerea evoluiei in timp a modificrilor, numaratoarea leucocitelor si hematiilor,
prezenta xantocromiei si detectia bilirubinei. Au fost publicate ghiduri pentru examinarea si
interpretarea LCR in suspiciunea de HSA. CT cerebral si punctia lombara normale exclud o
sangerare santinela in cele mai multe cazuri si dau un prognostic favorabil pentru o cefalee
severa si/sau brusca.212,213 S-a recomandat ca pacientilor cu CT cerebral si LCR normale sa le fie
oferita consiliere, tratament simptomatic si consulturi de specialitate corespunzatoare.
Utilitatea IRM in diagnosticul HSA este in crestere, secventele FLAIR si proton-density-
weighted imbunatatind diagnosticul in faza acuta. Totusi, limitarile practice ale IRM in regim de
urgenta sunt disponibilitatea, logistica (incluzand dificultatile in scanarea pacientului critic),
sensibilitatea la artefacte de miscare, complianta pacientilor, durata mai mare de examinare,
costul. In general acesti factori limiteaza utilizarea IRM in pacientii cu HSA acuta, insa poate fi
folosit pentru a obtine mai multe informatii despre tesutul cerebral si pentru identificarea
cauzelor de sangerare. IRM si angiografia RM sunt optiuni valide in investigarea pacientilor cu

HSA si angiografie prin cateter negativa, si la pacientii cu CT negativ si rezultate echivoce la
punctia lombara.
Angiografia RM a evoluat in ultimii ani dar nu a inlocuit angiografia cu cateterizare ca test
initial pentru identificarea si localizarea anevrismelor. Problemele practice discutate anterior se
aplica si aici, la care se adauga alti factori tehnologici. Marimea anevrismului, sectiunile de
achizitie folosite, tipul de procesare al imaginii folosit pentru angiografie pot influenta
rezultatele. Sensibilitatea angiografiei RM time-of-flight tridimensionala este de 55-93%.219-222
Variatiile observate in studii se datoreaza in special diferentelor in marimea anevrismelor. La un
anevrism peste 5 mm, sensibilitatea este de 85-100%, pe cand sub 5 mm sensibilitatea scade la
56%.219,221,223,224 Angiografia RM are de asemenea limitari in caracterizarea coletului anevrismal
si relatiei cu vasul principal. Nu necesita mediu de contrast iodat si nici radiatii ionizante, de
aceea este util in examinarea pacientelor gravide. De asemenea este o modalitate acceptabila de
screening al pacientilor fara HSA.
Angiografia CT este o alternativa rapida si mai puin invaziva, care a demonstrat sensibilitate
comparabila cu angiografia prin cateterizare pentru anevrisme mai mari. Tehnica foloseste o
injectie rapida cu substanta de contrast iodata, cu achizitie rapida in timpul fazei arteriale in zona
de interes. Imaginile ar trebui sa se extinda de sub foramen magnum pana deasupra bifurcatiei
arterei cerebrale medii. Succesul metodei depinde in parte de reusita achizitiei in timpul fazei
arteriale maxime a substantei de contrast. Tehnici de post-procesare pot produce reconstructii 3D
pentru stabilirea strategiei terapeutice, dar interpretarea nu ar trebui sa fie bazata doar pe
imaginile de reconstructie. Imaginile sursa ar trebui sa fie baza interpretarii, iar reconstructia sa
fie folosita doar pentru a raspunde la intrebari specifice.225 Angiografia CT are sensibilitate
raportata pentru anevrisme arteriale de 77-100% si o specificitate de 79-100%.83,226-231 Acestea
depind de locatia si marimea anevrismului, experienta radiologului, achizitia imaginilor si
prezentarea lor. Pentru anevrisme >5mm, angiografia CT are o sensibilitate de 95-100%,
comparat cu 64-83% pentru <5mm. Tortuozitatea vaselor scade specificitatea, ducand la confuzii
cu anevrismele, mai ales in regiunea bifucatiei arterei cerebrale medii, arterei comunicante
anterioare si arterei cerebeloase postero-inferioare. Experienta radiologului este un factor
important in acuratetea detectarii anevrismelor. Sensibilitatea si specificitatea metodei a crescut
cand au fost implicati observatori mai multi si mai experimentati. La anevrismele detectate la
angiografia CT care au fost operate, a fost observata o corelatie 100% intre angiografia CT si cea
prin cateterizare. Velthuis si colaboratorii au observat echivalenta intre cele doua metode in 80-
83% din cazuri. In 74% din pacienti, angiografia prin cateterizzare, practicata dupa angiografia
CT, nu a adaugat informatii noi.228 Datorita acestor date, multi neurochirurgi opereaza pe baza
angiografiei CT in cazurile in care riscul chirurgical nu permite amanarea operatiei pana dupa
angiografia selectiva. Un numar mai mic de neurochirurgi au sugerat ca se poate opera de rutina
fara angiografie prin cateterizare.233
Angiografia CT poate fi folosita si pentru a suplimenta informatia adusa de angiografia selectiva,
deoarece poate descrie mai bine calcificarile peretelui anevrismal, tromboza intraanevrismala, si
relatia dintre anevrism si reperele osoase. De asemenea este folosita in detectarea vasospasmului
sever, dar este mai puin sensibila pentru cel moderat si usor.234 Exista avantaje datorita
secventelor rapide de achizitie si disponibilitatii largi, care o fac ideala pentru pacientii critici.
Dezavantajele includ nevoia administrarii substantelor de contrast iodate, posibilitatea
artefactelor osoase si imposibilitatea studiului vaselor mici, distale. De asemenea, artefactele
metalice la pacientii cu anevrisme rezolvate prin coiling sau clip limiteaza utilitatea la acesti
pacienti. Utilitatea angiografiei CT continua sa creasca, iar in viitor aceasta va inlocui treptat
angiografia conventionala in managementul HSA acute.
Angiografia cerebrala selectiva prin cateterizare este in acest moment investigatia standard
pentru diagnosticul anevrismelor cerebrale care au determinat HSA. In aproximativ 20-25% din
cazuri angiografia nu va evidentia sursa hemoragiei.236 Repetarea angiografiei dupa o saptamana
va evidentia locul hemoragiei suplimentar la 1-2% din cazuri.237 Este controversat daca acest
mic aport suplimentar justifica repetarea investigatiei.
Manifestarile clinice si diagnosticul HSA: Rezumat si recomandari

HSA este o urgenta medicala care trece deseori nediagnosticata. Un nivel mare de suspiciune
este necesar, la pacientii cu cefalee severa. (Clasa I, Nivel de eviden B)
La orice suspiciune de HSA, trebuie efectuat CT cerebral nativ, (Clasa I, Nivel de eviden B),
iar punctia lombara pentru analiza LCR este recomandata cand rezultatul CT este negativ. (Clasa
I, Nivel de eviden B)
Angiografia selectiva prin cateterizare trebuie efectuata la pacientii cu HSA pentru a documenta
prezenta, localizarea si morfologia anevrismului. (Clasa I, Nivel de eviden B)
Angiografia RM si CT trebuie luata in considerare cand angiografia conventionala nu poate fi
efectuata in timp util. (Clasa IIb, Nivel de eviden B)
Evaluarea de urgenta si ingrijirea preoperatorie

Atentia acordata managementului HSA in contextul acut a fost limitata. Pentru cel puin doua
treimi dintre pacienti, prima evaluare medicala este efectuata in unitatea de primire a urgentelor.
Evaluarea rapida si facilitatile de transport adoptate pe scara larga pentru a facilita terapia
trombolitica in cazul unui AVC ischemic acut trebuie regandite si largite pentru hemoragia
cerebrala. Desi nu toti pacientii cu HSA adusi in UPU au deficite neurologice focale, pacientii
care prezinta cel puin un semn sau simptom, inclusiv cefalee, alterarea nivelului de constienta,
voma, ar trebui sa fie considerati de personalul serviciilor de urgenta ca suspecti de HSA.
Personalul medical din serviciile de asistenta de urgenta trebuie sa fie educat in permanenta
privind importanta evaluarii neurologice rapide a pacientilor cu nivel de constienta alterat. De
asemenea trebuie intretinut un sistem de transport rapid si de prenotificare a unitatii de primire a
urgentelor. Intarzierile inutile trebuie evitate.
Initial, obiectivul principal in evaluarea pacientului cu HSA este asigurarea si mentinerea
permeabilitatii cailor aeriene, functiei respiratorii si circulatiei. Desi in majoritatea cazurilor de
HSA calea aeriana nu este compromisa, potentialul de deteriorare neurologica este mare, iar
supravegherea statusului respirator este esentiala. Daca intubarea oro-traheala este necesara
datorita scaderii nivelului de constienta, imposibilitatii protejarii caii respiratorii, sau detresei
respiratorii, aceasta trebuie practicata in concordanta cu protocoalele in vigoare. Sunt
recomandate secventele de intubare rapida. Trebuie acordata o atentie speciala preoxigenarii,
preventiei farmacologice a aritmiilor reflexe si variatiilor inutile ale tensiunii arteriale. Intubarea
orotraheala trebuie sa fie urmata de plasarea unei sonde nazo sau oro gastrice pentru reducerea
riscului de aspiratie. Se recomanda mentinerea nivelurilor corecte ale gazelor sanguine, fara
hiperventilatie si cu monitorizarea periodica prin oximetrie si prin dozarea gazelor din sangele
arterial. Trebuie obtinut un istoric medical complet si efectuata o examinare fizica completa. O
atentie speciala trebuie acordata factorilor de risc pentru HSA si screeningului toxicologic la
pacientii tineri si la cei cu istoric de abuz de substante. Factori cunoscuti a influenta prognosticul
ca vârsta, HTA preexistenta, timpul pana la internare, TA la internare trebuie consemnati.
S-au comunicat numeroase scale pentru cuantificarea starii clinice a pacientilor cu HSA. Acestea
includ scala Hunt si Hess, scala Fisher, scala de coma Glasgow si scala Fereratiei Mondiale a
Neurochirurgilor. Persista un deficit substantial in literatura in gradingul acestor pacienti. Cele
mai multe scale au fost alcatuite retrospectiv, iar variabilitatile intra si inter-evaluatorii nu au fost
studiate suficient. Desi alegerea unei anumite scale e controversata, se recomanda evaluarea
pacientilor cu una din aceste scale in UPU si consemnarea acestor date. 150,239 Daca la spitalul ce
ofera ingrijirile de urgenta nu exista personal experimentat in managementul pacientilor cu HSA,
aceste cazuri ar trebui transportate expeditiv in unitati corespunzatoare.
Evaluarea de urgenta si ingrijirea preoperatorie: Rezumat si recomandari

Stadializarea deficitului neurologic folosind una dintre scalele acceptate poate fi utila in triajul si
estimarea prognosticului pacientilor. (Clasa IIa, Nivel de eviden B)
In acest moment nu exista un protocol standardizat pentru evaluarea in UPU a pacientilor cu

cefalee sau alte simptome care pot sugera HSA, si probabil este necesara elaborarea unui
asemenea protocol. (Clasa IIa, Nivel de eviden C)
Masuri medicale pentru prevenirea resangerarii dupa HSA

Repausul la pat face parte din protocolul de tratament al HSA, urmarind sa reduca riscul de
resangerare. In ciuda faptului ca este inclus persistent in protocoalele de tratament, simplul
repaus nu reduce riscul de resangerare. El poate fi inclus ca o componenta a unei strategii
terapeutice mai ample, insotit de masuri mai eficiente.
Pana la ora actuala, nu exista studii bine controlate care sa dovedeasca daca controlul TA in
HSA acuta influenteaza riscul de resangerare. O analiza retrospectiva a constatat o rata mai mica
de resangerare la pacientii tratati cu medicatie antihipertensiva, dar valorile tensiunii arteriale au
fost mai mari chiar si dupa tratament in grupul tratat.143 Alternativ, exista teorii care sustin ca
riscul de resangerare se coreleaza mai degraba cu variatiile tensiunii arteriale decât cu valoarea
absoluta a tensiunii245; un studiu a constatat cresteri ale TA inainte de resangerare.141 Intr-un
studiu retrospectiv al 179 pacienti internati in primele 24 de ore de la HSA, 17% au suferit
resangerare care a fost asociata cu o TA sistolica de peste 150mmHg. Interpretarea acestei
constatari este ingreunata de observatia ca TA este mai mare in prima perioada dupa HSA, la fel
cu incidenta resangerarii. Alt studiu a raportat o rata a resangerarii de 13,6% in ambulanta sau
spital, cu un varf de incidenta in primele 2 ore. Resangerarea a fost mai frecventa in grupul cu
tensiunea arteriala sistolica mai mare de 160mmHg. Alt studiu retrospectiv de proportii a
raportat o rata de resangerare de 6,9% dupa internare, dar fara nici o corelatie cu tensiunea
arteriala.247 Interpretarea rezultatelor acestor studii este limitata de variabilitatea perioadeo de
observatie si de folosirea diferita a antihipertensivelor, totusi in toate cazurile s-a incercat
repararea anevrismului in primele 24 de ore de la internare. Cand tensiunea arteriala este
crescuta, sunt indicate medicamente cu administrare IV continua, cu durata scurta de actiune, cu
un raspuns previzibil in functie de doza si cu un profil favorabil de siguranta. Pentru a scadea
tensiunea arteriala nicardipina, labetalolul si esmololul indeplinesc cel mai bine dezideratele de
mai sus. Este normala evitarea nitroprusiatului de sodiu in majoritatea urgentelor neurologice,
datorita tendintei de crstere a presiunii intracraniene si de toxicitate la infuzii prelungite.
Rolul terapiei antifibrinolitice in preventia resangerarii a fost studiata inca din 1967. Dintre 30
de studii publicate, doar jumatate au fost randomizate si controlate, 11 avand randomizare
acceptabila. Adams si colaboratorii242 au revizuit experienta antifibrinolitica din 3 studii (doua
randomizate si unul prospectiv in faza IV), constatand o reducere semnificativa a resangerarii
intre pacientii tratati comparativ cu subiectii netratati. Totusi, aproape o treime din cei tratati s-
au agravat la 14 zile comparativ cu internarea. Un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb,

placebo controlat, folosind acid tranexamic, a aratat ca resangerarea s-a redus cu peste 60%, dar
cresterea ratei de infarct cerebral a anulat orice beneficiu terapeutic. Rezultate similare au
obtinut Kassel si colaboratorii intr-un studiu nerandomizat, controlat, cu o reducere de 40% in
resangerari si o crestere de 43% a evenimentelor ischemice. Intr-un studiu dublu orb, controlat
placebo cu acid tranexamic249, rata de resangerare nu a fost diferita pentru cele doua grupuri, cu
o crestere a frecventei ischemiilor in grupul tratat, insa fara a atinge semnificatie statistica
datorita esantoniului redus. Studii retrospective au aratat rezultate similare, indiferent de durata
terapiei antifibrinolitice cu acid epsilon aminocaproic (36g/zi) sau acid tranexamic (6-12g/zi).
Intesificarea tratamentului precoce al anevrismelor combinat cu profilaxia vasospasmului pot
reduce complicatiile ischemice ale agentilor antifibrinolotici, cu mentinerea efectelor benefice
asupra sangerarilor preoperatorii. Intr-un studiu prospectiv, randomizat cu terapie
antifibrinolitica cu acid tranexamic , resangerarile precoce si evenimentele adverse au fost
reduse cand tratamentul s-a administrat imediat dupa diagnosticul de HSA.
Masuri medicale pentru prevenirea resangerarii dupa HSA : Rezumat si recomandari

Tensiunea arteriala trebuie monitorizata si controlata pentru a scadea riscul de AVC, resangerare
legata de hipertensiune si pentru mentinerea perfuziei cerebrale. (Clasa I, Nivel de eviden B)
Repausul la pat singur nu este suficient pentru prevenirea resangerarii dupa HSA. Poate fi
considerat o masura in cadrul unu plan mai complex, impreuna cu masuri mai eficiente. (Clasa
IIb, Nivel de eviden B)
Desi studii mai vechi au demonstrat un efect global negativ al antifibrinoliticelor, dovezi recente
sugereaza ca tratamentul precoce pe o perioada limitata cu agenti antifibrinolitici combinat cu
tratarea precoce a anevrismului, urmate de oprirea antifibrinoliticului si de profilaxia
hipovolemiei si a vasospasmului sunt indicatii rezonabile. (Clasa IIb, Nivel de eviden B), dar
sunt necesare studii ulterioare. Mai mult, terapia antifibrinolitica de preventie a resangerarii ar
trebui luata in considerare in anumite situatii, de exemplu la pacientii cu risc scazut de
vasospasm sau/si cu efect benefic de temporizare a operatiei. (Clasa IIb, Nivel de eviden B)
Metode chirurgicale si endovasculare pentru tratamentul anevrismului cerebral rupt.

In 1991, Guglielmi si colaboratorii252 au descris tehnica ocluziei anevrismale pe cale
endovasculara folosind spire de platina detasabile electrolitic (spirele detasabile Guglielmi).
Acestea sunt introduse direct in anevrism printr-un microcateter si detasate de un fir ghidaj din
otel inoxidabil folosind un curent electric. Anevrismul este umplut cu mai multe spire, care
induc tromboza, excluzand astfel anevrismul din circulatie. Pe masura ce experienta clinica cu
aceasta tehnica a crescut si s-au facut progrese tehnologice in design-ul spirelor si in metodele
auxiliare, tratamentul endovascular a fost folosit din ce in ce mai frecvent. S-au raportat rezultate
superioare in spitalele care dispun de metode endovasculare.102,117,118,253 Totusi, chiar in aceste
centre, folosirea metodelor variaza larg ; unele centre folosesc clipuri chirurgicale doar in
cazurile care nu se preteaza la abord endovascular, altele practica acest abord doar in 1% din
cazurile tratate sau doar cand sunt intrunite anumite criterii angiografice.
Riscul procedural al coilingului endovascular a fost revizuit intr-o metaanaliza a seriilor de
cazuri publicate intre ianuarie 1990 si martie 1997, incluzand 1256 de pacienti. S-a constatat
perforarea anevrismului la 2,4% din pacienti si complicatii ischemice la 8,5% ; complicatiile
procedurale au fost permanente in 3,7% din cazuri. Prognosticul dupa HSA e dat in primul rand
de severitatea sangerarii initiale, interferand cu interpretarea impactului riscului procedural
asupra rezultatului clinic final. Efectul complicatiilor procedurale ale metodelor endovasculare si
chirurgicale deschise auspra rezultatului clinic e descris mai clar in studiile asupra tratamentului
anevrismelor nerupte. In studiul recent publicat – International Study of Unruptured Intracranial
Aneurysms257 – mortalitatea procedurala la 30 de zile dupa coiling a fost de 2.0%, iar
dizabilitatea 7,4%. In studiul ISAT, recent publicat, nu au fost raportate complicatii procedurale,
dar la 2 luni dupa metoda endovasculara, mortalitatea si dizabilitatea combinate au fost de
25,4%. Desigur, acest numar combina morbiditatea si mortalitatea hemoragiei cu cea a
tratamentului.
Eficacitatea procedurala pentru tratamentul anevrismelor intracraniene e determinata de 2
factori : rata resangerarii si rata recidivei angiografice a anevrismului tratat. Mai multe studii de
caz au documentat frecventa HSA dupa embolizarea cu spire a anevrismelor rupte. Sapte serii de
cazuri au inclus anevrisme rupte din toate localizarile si au oferit informatii adecvate pentru a
estima riscul anual de recurenta a rupturii.259-265 Daca rezultatele acestor serii de cazuri se
combina, o rata de recidiva tardiva a ruperii anevrismale de 0,9% /an poate fi estimata dupa
embolizarea endovasculara a anevrismelor rupte cu variate localizari. Un studiu recent pe 431 de
pacienti la care s-a practicat coiling pentru anevrism rupt, a raportat o rata de resangerare de
1,4% cu mortalitate de 100%.265 Acelasi studiu a raportat resangerari la 2 pacienti cu obliterare
angiografica completa. Studiul ISAT, singurul studiu randomizat care a comparat terapia
endovasculara cu clippingul chirurgical, a raportat o rata a resangerarilor la 1 an de 2,9% pentru
anevrismele tratate endovascular. Mai recent, un studiu sponsorizat de Boston Scientific a folosit
interviuri telefonice si baze de date publice pentru a determina numarul resangerarilor tardive la
pacientii la care s-a practicat coiling in 9 centre mari din vestul SUA intre 1996 si 1998. Desi nu
e clar ce procent dintre pacienti a fost contactat de fapt, se pare ca toate resangerarile au aparut
in primele 12 luni dupa tratament, si ca per total resangerarea a fost mai frecventa decât la
pacientii tratati chirurgical.
Patru alte studii au oferit informatii despre hemoragia dupa embolizarea cu spire a anevrismelor
rupte din circulatia posterioara. Intr-un studiu pe 34 de pacienti cu ruptura de anevrism bazilar
distal, a existat o singura recidiva a rupturii la un anevrism incomplet ocluzionat, la o urmarire
de 74,8 ani-pacient, ceea ce corespunde la o rata de 1,3% pe an. In alt studiu pe 61 de pacienti,
urmariti 1,1 ani dupa tratament s-a constatat o rata de recidiva a rupturii de 2,9% pe an. Un
studiu care a inclus 104 pacienti cu anevrism rupt in circulatia posterioara a documentat o
recidiva anuala de 0,9%. Un studiu restrâns pe 23 de pacienti nu a observat re-rupturi in cursul
unei urmariri de ~24 de ani-pacient. Daca se combina rezultatele acestor studii, se estimeaza o
rata anuala de recidiva a rupturii de 1,4%, la anevrismele din circulatia posterioara tratate cu
coiling endovascular.
O parte dintre studiile ce au raportat HSA pe perioada dispensarizrii post intervetionale nu au
precizat durata dispensarizarii iar altele nu au diferentiat intre anevrismele rupte sau nerupte la
momentul interventiei terapeutice. Calcularea ratei de resângerare in condiiile diversittii
acestor studii este imposibila din punct de vedere statistic. Dovezile acumulate incrimin mai
muli factori care contribuie la refacerea anevrismului sau sau la recidivarea hemoragiei dup
tratamentul endovascular. Cei mai importanti in de dimensiunile i forma anevrismului i de
antecedntele HSA din anevrismul respectiv. Intr-un studiu de cohort al anevrismelor cu mai
mult de 2 cm diametru, rupte anterior tratamentului, s-a constatat o reruperea la o urmarire de 36
de ani-pacient, corespunzând unei rate anuale de recidiva de 2.7%. In alt articol, riscul anual de
hemoragie a fost 1.8 % raportat dup coiling efectuat intr-o serie de anevrisme rupte i nerupte.
Diametrul anevrismului a fost un factor important de predicie pentru riscul de resângerare,
acesta fiind de 33% pentru cele gigant, 4% pentru cele de dimensiuni mari, si nici un anevrism
de mici dimensiuni nu a resangerat într-un interval de aproximativ 3.5 ani de urmarire. Într-o
serie similar rata anuala a resangerarii a fost de 1,4% pentru o perioada de 141 ani-pacient, iar
gradul ocluziei s-a dovedit a fi un predictor important.
Un numr de prezentari de cazuri i de serii de cazuri publicate au demonstrat c recurenta si
ruptura pot aparea ulterior, chiar daca anevrismul pare sa fie complet ocluzat dupa interventia
chirurgicala sau endovasculara. Totusi, majoritatea hemoragiilor produse post-tratament i
evideniate prin angiografiile de control, au fost cel mai frecvent remarcate în cazurile
anevrismelor incomplet obliterate. Creterea anevrismal pare sa fie mai frecvent dac nu este
realizat ocluzia complet, cu o inciden de 49 % într-o serie de 178 de anevrisme incomplet
obliterate, tratate prin tehnici endovasculare. Intr-o proportie semnificativ de anevrisme
intracraniene ocluzia complet nu este posibil dup primul tratament endovascular. Intr-o meta-
analiz, numai 54% dintre anevrisme au fost complet ocluzate si 88% au fost obliterate cu mai
mult de 90% dup embolizare cu spire.
În cea mai larg serie publicat din America de Nord, Murayama si colab, au urmrit 818
pacieni cu 916 anevrisme rezolvate prin procedura de embolizare cu spire, de-a lungul a 11 ani
demonstrând ca numai 55% dintre anevrisme au putut fi complet obliterate. Analiza factorilor
rspunzatori pentru ocluzia iniial incomplet i mai târziu pentru recanalizare au stabilit c
dimensiunile i forma anevrismului reprezint variabilele de importan critic. Dup excluderea
pacienilor din primii 5 ani, ce pot fi considerai parte a perioadei de invtare necesare
acumulrii experientei, s-au analizat ultimele 665 anevrisme operate la 558 pacieni pe o
perioad de 6 ani. În cazul anevrismelor de mici dimensiuni (4 – 10 mm diametru), cu pedicul
îngust ( 4 mm), ocluzia incomplet s-a inregistrat în 25.5% dintre cazuri, cu recanalizarea a
1.1% dintre anevrismele complet ocluzionate i a 21% dintre cele incomplet embolizate. În cazul
anevrismelor mici cu pedicul larg (< 4 mm), coilingul a fost incomplet în 59% dintre cazuri, cu o
rat a recurenei de 7.5% a anevrismelor complet ocluzionate i de 29.4% a celor partial
ocluzionate. Anevrismele mari (11 – 25 mm diametru) au fost incomplet obliterate în proporie
de 56% cu o rat de recuren de 30% a celor embolizate complet si de 44% a celor incomplet
ocluzionate. În cazul anevrismelor gigant (>25 mm diametru), obliterarea incomplet apare in
63% din cazuri cu recurenta a 42% din cele complet embolizate i a 60% in cazul obliterrii
incomplete.
Procentul mare al coilingul incomplet precum si ratele de recurenta in cazurile anevrismelor
tratate prin tehnici endovasculare, chiar i în cele mai experimentate centre, umbresc rata scazuta
a complicatiilor procedurale demonstrata de studiile recente (vezi mai jos). Oricum, morbiditatea
clinic si administrarea rezultatelor obinute s-ar putea sa nu fie pe deplin reflectate de discuiile
limitate la rezultatele procedurale. De exemplu, cei mai muli pacieni cu ocluzie incompleta a
anevrismului nu resângereaza. Prin urmare, demonstrarea eficacitii necesit urmrirea pe
termen lung atât a rezultatelor clinice cît i a celor angiografice. Un raport recent sugeraz ca
angioRM-ul folosind gadolinium ca sustana de contrast poate reprezenta o alternativ la
cateterizarea angiografica pentru urmarirea evoluiei. Monitorizarea cu ajutorul angiografiei
poate evidenia recurena ulterioar a anevrismelor si poate facilita tratarea acestora înainte s
devin simptomatice. Riscurile, costurile i incovenientul angiografiilor seriate i ale
tratamentului trebuie luati in calcul pentru aprecierea eficacittii metodelor endovasculare. Dei
gradul obliterrii anevrismale nu pare sa fie neaparat direct proportional cu riscul de hemoragie
post tratament, totusi reprezint un obiectiv important atât pentru tratamentul endovascular de
embolizare cu spire cât i pentru metoda de clipping chirurgical al anevrismului.
Din cauza morfologiei lor, anevrismele arterei cerebrale medii sunt dificil de rezolvat prin
embolizarea cu spire, iar rezultatele interveniei chirurgicale pentru acestea sunt superioare
comparativ cele pentru alte localizri. Pe de alt parte, anevrismele circulaiei posterioare sunt
frecvent mai dificil de tratat chirurgical, i studiile observaionale comparative au remarcat
rezultate superioare ale embolizri în cazul acestor locaii. Anevrismele segmentului cavernos i
cele de la nivelul arterei carotide interne sunt de asemenea dificil de tratat chirurgical dar pot fi
tratate relativ usor prin embolizare cu spire, ambele metode de tratament determinând reducerea
simptomelor de compresiune.
Dimensiunea crescuta a anevrismului a fost asociata cu un risc crescut al complicaiilor si de
asemenea cu o sansa mai mare de ocluzie incompleta. În meta-analiza realizat de Raaymakers
i colab, riscul de disabilitate i mortalitate în cazul anevrismelor gigant (>25 mm diametru) a
fost evideniat i prin tehnici endovasculare. Aa cum a fost descris mai sus, ocluzionarea
complet a anevrismelor este mult mai puin probabila în cazul anevrismelor mari cu pedicul
larg, si embolizri repetate sunt necesare în cadrul perioadei de urmrire. Anevrismele foarte
mici, cum sunt cele cu diametru <2 sau 3 mm pot fi dificil de tratat din punct de vedere tehnic
prin embolizarea cu spire iar ruperea lor intraoperatorie poate fi mult mai frecvent; totusi nu
exist studii comparative care s evalueze impactul dimensiunii asupra rezultatului.
În cateva studii, dimensiunea pediculului anevrismului a reprezentat un factor independent de
predictibilitate a reusitei ocluziei complete i a recureei post embolizare, mai ales cand a fost
considerata in asociere cu marimea anevrismului.296–299 Diametrul pedicular >5 mm si raportul
dintre acesta si diametrul maxim al anevrismului cu valoare <0.5 s-au asociat cu un prognostic
mai bun referitor la complicaii i la posibilitatea realizarii ocluziei complete prin embolizare cu
spire.
Comorbiditile medicale asociate i complicaiile HSA iniiale pot influena de asemenea
alegerea metodei de tratament chirurgical sau endovascular. De exemplu, prezena unui
hematom intraparenchimatos de mari dimensiuni ce exercita efect de masa va pleda pentru
efectuarea operatiei deschise pentru a scadea presiunea intracraniana prin evacuarea chirurgicala
a hematomului. Din contra, un scor neurologic mic sau semne de edem cerebral important fara
efect de masa pot creste riscurile evacurii chirurgicale dar influeneaz mai puin terapia
endovascular. Strategiile combinate care implic embolizarea cu spire a anevrismului i
decompresia chirugical a edemului sau hemoragiei cerebrale pot fi utilizate cu succes.
Evoluia tehnologicaare sanse sa modifice procentul de anevrisme ce pot fi tratate prin tehnici
endovasculare. Introducerea spirelor cu forme complexe i structuri tridimensionale, spirelor
„ultrasoft”, tehnicii polimerilor lichizi, spirelor bioactive sau tapetate, dezvoltarea tehnicilor cu
balona, precum si stenturile intravasculare care s mentina ocluzia realizata prin embolizare cu
spire, sunt exemple ale imbunatatirilor ce au extins aplicabilitatea embolizarii cu spire. Noile
tehnici adjuvante ar putea prezenta i riscuri procedurale mai mari ce pot influenta rezultatul
final.
Atât experiena medicului curant cât i a instituiei sunt factori de impact asupra rezultatului, aa
cum s-a discutat anterior. Abordul endovascular de embolizare se imbuntete odata cu
experiena medicului,272 cu reducerea semnificativ a complicaiilor procedurale dup primele 5
intervenii, cel puin in programele intensive de instruire academic.315 Selecia adecvat a
candidailor pentru embolizarea cu spire pe cale endoluminala reprezint un proces complex care
implic integrarea informaiei despre starea medicala a pacientului, caracteristicile anevrismului,
evoluia echipamentului si a tehnicii disponibile i experiena si îndemânarea medicilor
disponibili.
Repermeabilizarea anevrismului dupa embolizare cu spire nu este o raritate si poate surveni
chiar si in cazul anevrismelor ce par complet ocluzionate dupa tratamentul initial.271,280
Embolizarea suplimentara este frecvent posibil i uneori chiar necesar pentru a preveni
cresterea anevrismului si o potentiala HSA. Urmrirea imagistic postoperatorie ofera
posibilitatea de a identifica anevrismele tratate incomplet inaintea aparitiei unei HSA sau a altor
simptome care apar, i care trebuie implicit considerate în cazul incompletei ocluzionari a
anevrismului. Un numr variabil de anevrisme necesit tratament suplimentar ulterior
embolizrii cu spire. Când coilingul complet al nidusului prin tehnica endovasculara nu este
realizabil, poate fi indicata intervenia chirurgicala deschisa.
Sunt puine date disponibile pentru a stabili momentele optime pentru reevaluarea imagistica
postoperatorie. Dup ocluzionarea total cel puin aparent, muli medici curani stabilesc
reevaluarea ulterioar prin angiografie la 6 luni postoperator i reevalurile urmatoare se bazeaz
pe aspectul anevrismului din imaginile obinute. Într-un studiu recent a 501 anevrisme ale 466
pacieni care au fost urmarii postoperator mai mult de 1 an, recidiva anevrismului a fost
evideniat în 33.6% dintre ei i a aprut la un interval mediu de 12.3 luni dup tratamentul
endovascular. Aproximativ 50% dintre recurene nu ar fi fost descoperite printr-un program de
urmarire angiografica la 6 luni dupa tratament, prin urmare se considera obligatorie
monitorizarea pe termen lung a nidusurilor tratate prin metode endovasculare.17 Dac ocluzia
anevrismului este incomplet este necesara o monitorizare imagistic postoperatorie mai
frecventa.
Angiografia pe cateter a fost metoda imagistica preferata pentru monitorizare dup embolizarea
cu spire. Avand in vedere riscul scazut al complicaiilor permanente postangiografie (recent
estimat la <0.1%) i costul interventiei, o metod neinvaziv de identificare a pacientilor care au
prezentat repermeabilizarea anevrismului post-ocluzie endovascular ar fi de dorit, dar este
complicat de obinut din cauza caracteristicilor spirelor embolizante de platina. Dei angioRM
poate identifica pediculul rezidual al anevrismului318, spirele de platin se asociaza cu artefacte
ce impiedica o evaluare imagistica de incredere prin angioRM si angioCT a anevrismului tratat;
progresele recente ale tehnicii de angioRM cu gadolinium ar putea sa valideze angioRM-ul
neinvaziv ca o varianta preferata pentru urmarirea imagistica a anevrismelor embolizate cu
spire.283 Radiografiile de craniu ar putea identifica pacientii care prezint recanalizarea
nidusului. Într-un studiu pe 60 pacieni evidenierea compactarii spirelor s-a corelat bine cu
imaginile de angioRM i cu cele obinute prin angiografie.
Studiul Cooperative320 a evaluat 979 pacieni care au suferit doar interventia chirurgical. Nou
din 453 (2%) au resângerat post intervenional, aproape jumtate (n=4) dintre aceste hemoragii
au aprut la pacieni cu anevrisme multiple. În Studiul Randomized Treatment,1 tratamentul
chirurgical (fie prin clipare, fie prin infasurarea anevrismului) realizat în primele 3 luni dup
HSA, a scazut semnificativ rata de resângerare în timpul acestui interval comparativ cu
tratamentul conservator prin repaos la pat, hipotensiune, sau ligatura carotidei. Resângerarea
survenit pe temen lung a fost semnificativ redus atat prin intervenie chirugical cat si prin
ligatura complet a carotidei. Într-o serie retrospectiva ampla comunicata de Sundt si colab,9
11.1% dintre pacienii stabili au resângerat înainte de intervenie, i 8 dintre cei 644 de pacienti
(1.2%) au prezentat sângerri postoperatorii. Aceste rezultate, comparabile cu cele obinute pe
alte serii largi de pacieni, care au fost recent confirmate prospectiv în era modern de Naidech i
colab, care au evdeniat c 5.5% sângereaz înaintea interveniei chirurgicale în ciuda
tratamentului agresiv. Autorii au observat faptul c încadrarea la internare într-un scor Hunt-
Hess mare precum si dimensiunilor anevrismului prezic independent riscul de resângerare.
Eficacitatea cliprii anevrismului în reducerea rezultatelor slabe datorate resângerrii a fost
analizata de Brilsta i colab,324 care au calculat o reducere a riscului de 19% pentru pacienii care
au fost supui interveniei chirurgicale comparativ cu cei ce au urmat tratament conservator. În
acest studiu vârsta >65 ani a repezentat un factor predictiv semnificativ pentru complicaiile
chirurgicale. Feuerberg i colab au examinat retrospectiv 715 pacieni operai in perioada 1970 –
1980. Dou zeci i sapte de pacieni (3,8 %) au prezentat obliterarea incomplet la angiografiile
de control; numai unpacient a resangerat pe o perioada de urmarire postoperatorie echivalenta cu
266 ani-pacient. Oricum într-o alt serie de cazuri raportata de Lin i colab, 19 pacieni cu
anevrisme incomplet ocluzionate au fost reinternati pentru recidiva anevrismului; 17 prezentând
hemoragie recurent.
Într-un studiu recent de 102 pacieni cu 160 de anevrisme tratate chirurgical, care au fost
urmrii postoperator in medie 4.4 ani, David si colab au observat o rata de ocluzare complet pe
angiografiile postoperatorii de control de 91.8%. În cazul anevrismelor complet clipate, rata
recanalizrii a fost 0.5%, fr resângerare. Pentru cele incomplet clipate cu restane anevrismale
de tip "dog ear" procentul resângerrilor anuale a fost de 1.9%. Aceasta frecventa este similara
cu rata hemoragiei globale prezentate mai sus pentru embolizarea endovasculara cu spire. În
cazul anevrismelor incomplet clipate cu pedicul rezidual larg s-a determinat o rat anual de
recuren de 19% i 3.8% risc de resângerare. Pentru toate anevrismele incomlet clipate riscul
anual al recurenelor a fost 2.9% i riscul de hemoragie de 1.5%. Pentru toate anevrismele
clipate, indiferent de prezena sau nu a restanelor vasculare, riscul anual de resângerare a fost de
0.26%. În ISAT, HSA post-tratament s-a produs cu o frecventa de 0.9% pentru pacientii tratati
prin cliping, comparativ cu 2.9% pentru ce tratati prin embolizare endovascular. Dovezile
disponibile in prezent indica faptul ca atat frecventa ocluzionarii incomplete cat si frecventa
recidivelor sunt semnificativ mai sczute in cazul abordrii chirurgicale prin clipare decât in
cazul embolizarii endovasculare.
O serie de cazuri clinice cunoscute au raportat o reducere a resângerrii dupa „wrapping” sau
„coating” extern al anevrismelor intracraniene. Într-un studiu recent de urmrire pe termen lung
a evoluiei postoperatorii, riscul de resângerare a fost 11.7% (cu o limit suprioar a intervalului
de încredere de 19.8%) la 6 luni i 17.8% (limita maxim a intervalului de încredere 28.9%) de
la 6 luni la 10 ani. Pe baza acestor dimensiuni ale eantionului riscul nu a fost semnificativ
crescut comparativ cu cel rezultat în urma tratamentului conservator. O alt serie limitat de
cazuri cu o medie de urmrire de aprox 11.2 ani a demonstrat un risc general de resângerare de
33%. Datele disponibile sugereaz c atât „wrapping”-ul cat si „coating”-ul anevrismelor
intracraniene nu previn resângerarea i c studiile sunt insuficient de largi pentru a concluziona
daca într-adevr exist o diminuare a riscului de resangerare comparativ cu metodele
conservatoare.
Întîrzierea atitudinii terapeutice se asociaz riscului crescut de sângerare preoperatorie atât în
studiile prospective cât i în cele retrospective i recent a fost corelata cu riscul mai mare al unui
rezultat nesatisfctor. Studiul "International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm
Surgery" a analizat managementul a 3521 pacieni, 83% din acetia au suferit inervenie
chirurgical de reparare a anevrismelor rupte. Perioada dupa HSA la care a fost efectuat
intervenia a fost strâns corelat cu probabilitatea resangerarii preoperatorii (0 – 3 zile: 5.7%, 4 -
6 zile: 9.4%, 7 – 10 zile 12.7%, 11 – 14 zile, 13.9%; i 15 – 32 zile: 21.5%). Resângerarea
postoperatorie nu a fost influenat de intervalele de mai sus (1.6% în total). Oricum nu s-a
evideniat vreo diferen în ce privete rezultatele finale ale acestui studiu referitor la momentul
operator. În trial-ul randomizat de evaluare a nimodipinei condus de Ohman i Heiskanen,
pacienii care au suferit intervenia chirurgical precoce au prezentat un risc semnificativ sczut
al resângerrii preoperatorii comparativ cu cei la care s-a întârziat momentul operator (3%
versus 11%). În ultimii ani, s-a conturat o tendin ctre un moment cât mai precope al
inerveniei în cazul anevrismelor rupte, în special la pacienii cu o stare clinic satisfactoare sau
bun. În plus, momenul operator precoce faciliteaz tratamentul agresiv al vasospasmului (vezi
mai jos). Tratamentele endovasculare pot teoretic s fie executate la momentul iniial al
diagnosticului angiografic, astfel economisind timp i fr creterea adiional a riscurilor.
Exist dovezi c timpul de la HSA la momentul tratamentului este semnificativ mai scurt în
intervenia endovascular. De exemplu, în ISAT, timpul mediu pân la tratament a fost de 1.1
zile pentru coilingul endovascular i de 1.8 zile pentru intervenia chirurgical; în acelai studiu
185,258
au fost mai puine resângerri preoperatorii în grupul endovascular. Aceast diferen a
timpului scurs pân la momentul rezolvrii chirurgicale comparativ abordului endovenos explic
parial rata sczuta de resângerare preoperatorie a embolizrii fa de clipare (2.5% versus 5.5%;
P<0.05).
In mod ideal, decizia de a trata un anevrism prin cliping sau prin ocluzie cu spire este luata
împreun de catre un neurochirurg experimetat i un specialist în intervenii endovasculare în
timpul angiografiei diagnostice iniiale. Când este posibil, tratamentul endovascular ar trebui
efectuat în acelasi timp interventional cu diagnosticul, reducând astfel timpul pân la tratament i
riscul de resângerare cu multe ore.
Anevrismele pot fi tratate prin obilterarea arterei mam, artera in care anevrismul îi are
originea; oricum ocluzia arterelor cerebrale poate determina ischemie, mai ales în condiiile unei
HSA recente. Consecinele leziunilor ischemice ale ocluziei arterei de origine pot fi evaluate prin
umflarea temporar a unui balona care sa astupe lumenul vasului si apoi urmarirea efectelor
asupra funcionalitii cerebrale i asupra hemodinamicii. Totusi, sechelele ischemice pot apare
inclusiv la cei care tolereaz fara probleme un test de ocluzie, chiar dac se realizeaz un by-pass
arterial extra- intracranian.340 Arterele parentale pot fi ocluzate prin clipping chirurgical sau prin
proceduri endovasculare care pot fi efectuate ca o extensie a testului de ocluzie. Acesta implic
utilizarea heparinizrii sistemice pe durata procedurii, creând dificulti în condiiile unei HSA
recente. Aceast abordare a fost utilizat cel mai frecvent pentru acele anevrisme care nu pot fi
tratate direct prin clipare chirurgical sau embolizare i când riscul de leziune printr-o posibila
resangerare este foarte mare.
Înainte de 1970, ligatura carotidiana era utilizat frecvent în tratamentul anevrismelor recent
rupte. Un larg studiu retrospectiv realizat de catre Nishioka,343 a demonstrat un mare numr de
eecuri terapeutice i un risc de resângerare de 7.8% pentru pacienii care au fost supusi acestei
344
metode terapeutice. În studiul „Cooperative Aneurysm Randomized Treatment”, ligatura
carotidiana nu a dus la o imbunatatire semnificativa a mortalitii sau resângerrii în perioada
acut (o luna post HSA) comparativ tratamentului conservator de repaos la pat în ce privete
numrul de pacieni care trebuie tratai; oricum numai la 67% dintre pacienii selectati aleator
pentru ligaturare s-a efectuat procedura. În cadrul subgrupului tratat prin ligatura carotidiana s-a
observat o rat seminificativ sczut a mortalitatii i resângerrii chiar la o lun post tratament, i
fr apariia unei noi hemoragii în acest subgrup, pe perioada urmririi, la pacienii care au
supravieuit 6 luni. Dispensarizarea îndelungat a demonstrat beneficiul ligaturarii carotidiene
asupra reducerii sângerrii la 3 ani i a mortalitatii la 5ani. O analiz recenta efectuat de ctre
Taylor si colab prin unificarea rezultatelor obinute pe termen lung pe mai multe serii
necontrolate de pacieni a constat c riscul de resângerare a fost mai sczut decât cel ateptat
dupa ligatura carotidiana în cazurile anevrismelor rupte netratate. În concluzie, comparativ cu
terapia conservatoare, ligaturarea carotidiana poate scdea ratei de resângerare; oricum,
procentul esecului terapeutic (resângerarea puls complicaiile terapiei) cel mai probabil il
depete pe cel al tratamentului chirurgical al anevrismului.
Cel mai important factor de predictie a rezultatului inerveniei chirurgicale sau a coilingului
endovascular al unui anevrism rupt este reprezentat de statusul clinic neurologic al pacientului,
determinat de severitatea hemoragiei iniiale. Ar putea fi posibila estimarea consecintelor clinice
ale complicatiilor atribuibile unei operatii folosind datele referitoare la interventia chirurgicala
pentru anevrismele nerupte. În acest grup de pacieni rata mortalitii intraspitaliceti variaz de
la 1.8% la 3.0% in cadrul unor studii multicentrice ample, incluzând de 0.2% la 1.8% în cadrul
Studiului Internaional Asupra Anevrismelor Nerupte (ISUA II),257 2.6% în metaanliza efectuat
de Raaymakers i colab a studiilor publicate între 1966 i 1996, 2.5% dup analizarea datelor la
118
externare a 2200 de pacieni ai statului NY, i 3,0% într-o analiz a datelor la externare ale
pacienilor din California. Efectele adverse la supravieuitori au fost 8.9% în ISUA II, 10.9% în
studiul lui Raaymakers i colab,73 21.3% in studiul externrilor din New York State,118 and
22.4% in cel al externrilor din California.
Singurul studiu clinic amplu, prospectiv, randomizat care compar tratamentul chirurgical i
endovascular este ISAT, care a selectat 2143 din 9559 pacieni cu HSA pentru randomizare
pentru unul sau altul dintre tratamente pe baza unei estimri preoperatorii ce a stabilit ca
respectivele anevrisme rupte puteau fi tratate cu succes prin oricare dintre cele dou metode.
Evalurile la un an nu au demonstrat diferene semnificative in rata mortalitii (8.1% versus
10.1%, endovascular versus chirurgical). În schimb rate mai mari de disabilitate au rezultat prin
tratamentul chirurgical versus endoluminal (21.6% versus 15.6%) demonstrând astfel c
asociate, ratele morbiditii i mortalitii au fost semnificativ mai mari în grupul pacienilor
tratai chirurgical decît a celor tratai prin metoda de abord intravascular (30.9% versus 23.5%;
cu reducerea riscului absolut, 7.4%; P=0.0001). Aceste rezultate sugereaz c pentru tipurile de
pacieni selectai în ISAT i pentru chirurgi i neuroradiologii intervenioniti ce obtin procente
similare de reusita, embolizarea intravascular a fost asociat unor rezultate superioare la un an

fa de clippingul chirurgical al anevrismului. Din pcate sunt puine date sau deloc referitore la
criteriile de randomizare, altele decât situarea la nivelul circulaiei anterioare, la un pacient tanar
si contient. Autorii ISAT au artat c o perioad mai lung de urmrire este vital pentru a
rspune la întrebri legate de durabilitatea beneficiului. În timpul relativ scurt de dispensarizare
din ISAT, rata de resângerare a fost de 2,9% pentru embolizare, fa de 0,9% pentru interveniile
chirurgicale; 139 de pacieni embolizai au necesitat tratament suplimentar, comparativ cu 31
pacieni tratai prin clipare. Acest lucru a avut loc în ciuda unui avantaj pentru embolizare, si
anume c nici unul dintre anevrismele tratate chirurgical nu a fost supus angiografiei
intraoperatorii, o practic din ce în ce mai frecventa în centrele cerebrovasculare specializate din
Statele Unite, i multe dintre acestea nici nu au fost urmate de reevaluare angiografic
postoperatorie.
Analizele precendente i recomandrile care urmeaz se refer la pacienii cu anevrism rupt. Nu
au existat comparaii randomizate pentru embolizarea si cliparea anevrismelor nerupte i este
important s intelegem c recomandrile acestui grup nu trebuie s fie extinse i la pacienii cu
acest tip de leziune.
Metode chirurgicale si endovasculare pentru tratamentul anevrismului cerebral rupt:

Rezumat si recomandari
Cliparea chirurgical sau embolizarea endovascular trebuie efectuate pentru a reduce rata de
resângerare dup HSA anevrismala (clasa I, nivel de evidenta B).
2. Anevrismele tratate prin wrapping sau coating si cele incomplet ocluzionate prin coiling
sau clipping au un risc crescut de resangerare comparativ cu cele care sunt complet ocluzate i,
prin urmare, se impune urmrire angiografica de lung durat. Obliterarea complet a
anevrismului este recomandat ori de câte ori aceasta este posibila (clasa I, nivel de evidenta B).
3. Pentru pacienii cu anevrism rupt, evaluai de o echipa de neurochirurgi i de radiologi
din domeniul endovascular cu experien, care pot realiza din punct de vedere tehnic ambele
intervenii, atât cliparea cât i abordul endovascular, poate fi benefica embolizarea
endovasculara cu spire (clasa I, nivel de evidenta B). Cu toate acestea, este recomandat s se ia
în considerare caracteristicile individuale ale pacientului i ale anevrismului pentru a decide cel
mai bun mijloc de tratament i de gestionare a pacienilor în centre care pot oferi ambele
alternative (clasa IIa, nivel de evidenta B).
4 Dei studiile anterioare au artat c nu exista diferente in ceea ce priveste rezultatele
inerveniei precoce fa de cea amânat la bolnavii cu HSA, tratamentul precoce reduce riscul de
resângerare post HSA, i metodele mai noi pot crete eficiena tratamentului precoce al
anevrismului. Tratamentul precoce al bolii este de dorit i probabil indicat în majoritatea

cazurilor (clasa IIa, nivel de evidenta B).
Profilul spitalului si sistemul de ingrjire.

Studiile care au analizat rezultatul final de dup HSA102,117,118,253 au demonstrat existenta unei
relaii între rezultatul final i numarul de pacieni gestionati de un spital. Într-un studiu de 16 399
102
de pacieni internati la 1546 spitale din SUA, Cross i colab, au constatat c 82% dintre
spitale care interneaza mai puin de 19 la pacieni cu HSA in fiecare an i 64% dintre spitale
interneaza mai puin de 10 pacieni cu HSA; rata mortalitatii la 30 de zile a fost semnificativ mai
mare în spitalele cu mai puin de 10 pacieni cu HSA internati anual decât in spitalele cu mai
mult de 35 de pacieni cu HSA internai (39% versus 27%; raport probabilistic, 1.4). Doi factori
s-au asociat cu rezultate superioare ale spitalelor cu internari mai multe: frecventa mai mare de
utilizare a serviciilor endovasculare si un procent mai mare de pacieni transferati de la alte
spitale. Doar 34% din toi pacienii internati cu HSA au fost tratai chirurgical sau endovascular
pentru anevrism în acest studiu.
Într-un studiu de 9534 de cazuri de HSA tratate in 70 de centre ale University of California
Health Systems, din 1994 pana 1997, Johnston 117 a constatat c, dei in spitalele cu numar mai
mare de pacienti rata de mortalitate a fost mai mic, acest fapt poate fi influenat de utilizarea
mai fecvent a abordului endovascular i de rata mare de transfer de pacienti de la alte spitale.
Institutiile care au folosit mai frecvent embolizarea cu spire au avut rate de mortalitate
intraspitaliceasca mai mici, cu o reducere a riscului de 9% pentru fiecare 10% din cazuri tratate
prin tehnici endovasculare. In plus, s-a constatat o reducere de 16% a riscului de deces
intraspitalicesc la institutiile ce au folosit angioplastia ca terapie a vasospasmului. Daca
rezultatele mai bune se datoreaza tratamentului endovascular sau altor aspecte ale ingrijirilor
multidisciplinare din spitalele mari nu se poate aprecia in urma acestei analize. Intr-un studiu de
12.804 pacienti internati pentru HSA in 390 de spitale din California, Bardach si colab253 au
observat ca rata mortalitatii in spitalele cu mai puine internari a fost mai mare decât in spitalele
mari (49% versus 32%, P<0.001). De asemenea s-a constatat o utilizare mai frecventa a
tehnicilor endovasculare in spitalele cu numar mai mare de internari, dar acest factor nu a
modificat independent rezultatele finale. Procentul de pacienti care au fost tratati pentru
anevrism, dintre toate HSA internate, a fost de doar 29%.
Într-o analiza a 13.399 de cazuri de HSA internate între anii 1995-2000, în 257 de spitale din
statul american New York, Berman Ьi colab118 i-au restrâns analiza la cei 5963 de pacienti care
au fost tratati chirurgical sau prin tehnici endovasculare pentru anevrism intracranian (2200
anevrisme nerupte Ьi 3763 de anevrisme rupte). Rata mortalitЮii generale în spital pentru
anevrismele rupte a fost de 14%. Spitalele în care aceste proceduri se aplic într-un numr mai
mare de 35 de proceduri per an au o rat mai sczut a mortalitatii decât în spitalele cu numr
sczut de anevrisme tratate, dar efectul a fost modest pentru anevrismele rupte (odds ratio, 0.94;
P=0.03) în comparaЮie cu anevrismele nerupte (odds ratio, 0.89; P<0.0001). Tehnicile
endovasculare au fost benefice în cazul anevrismelor nerupte, neavând îns impact asupra
anevrismelor rupte.
Per ansamblu, aceste analize arat c numrul de cazuri tratate în aceste instituЮii este un factor
important de predicЮie a evoluЮiei pentru anevrismele intracraniene. Acest aspect poate fi mai
important pentru pacientii cu anevrisme nerupte decât pentru cei cu anevrisme rupte. În ciuda
faptului c pacienЮii trataЮi în instituЮii ce pot asigura tratament endovascular pentru vasospasm-
ul post-HSA au cu 16% mai multe Ьanse pentru o evoluЮie favorabil, constatarea ca per
ansamblu volumul anevrismului rupt nu este un factor predictiv important, reflect importanЮa
severitЮii hemoragiei asupra evoluЮiei. Numrul de cazuri tratate pare mai important pentru
cliparea chirurgical decât pentru coilingul endovascular din nenumrate motive, dar poate cel
mai important motiv pentru aceast aparent neconcordanЮ deriv din faptul c rezultatele
publicate pentru tratamentul endovascular provin din centre cu un mare numr de cazuri, în timp
ce rezultatele pentru cliparea chirurgical provin Ьi din aceste centre dar Ьi din centre cu numr
mai mic de cazuri.
Dei rezultatele descrise anterior pot susЮine o politic ce promoveaz regionalizarea îngrijirii
pacienЮilor cu HSA, nu e cert ca beneficiile tratrii acestor cazuri în centre cu mare numr de
cazuri depasesc costurile Ьi riscurile de transferului102. Bardach Ьi colab348 au efectuat o analiz
cost-utilitate, estimând c transferând pacienЮii cu HSA de la un spital cu volum redus de cazuri
la cele cu rulaj mare rezult o prelungire a duratei vieЮii cu 1.60 ani-viata ajustati calitativ, la un
cost de 10.548$/an-viata. În orice caz transferul interspitalicesc poate avea un impact negativ
asupra evoluЮiei în cazul unui pacient ce asociaza alta patologie neurologica349 sau a pacientilor
cu HSA care sunt susceptibili la complicatiile asociate transferului datorita dependentei de timp
a evoluiei in directia resangerarii si a sensibilitatii anevrismelor la modificari ale tensiunii
arteriale. În plus, unii pacienЮi cu HSA Ьi cu hidrocefalie acut pot beneficia de un tratament
precoce în spitalul initial prin plasarea unui dren ventricular. S-a constatat c centrele cu numr
sczut de cazuri trateaz cazurile de HSA cu rezultate acceptabile. Centrele cu numr crescut de
cazuri pot fi deja puse la incercare de severitatea cazurilor Ьi prin disponibilitatea resurselor Ьi a
personalului. Nu în ultimul rând studii suplimentare ar trebui efectuate, care s includ studii
prospective de cohort mai amnunЮite, separând diferenЮele în rezultate, între spitalele ce
trateaz un numr redus de cazuri Ьi cele cu numr crescut Ьi riscurile asociate transferului
interspitalicesc al pacienЮilor. O problem important pentru morbiditatea asociat transferului

este resângerarea anevrismului. În aceast privinЮ, Hillman Ьi colab au analizat abilitatea
acidului tranexamic, un agent antifibrinolitic de scurt acЮiune, de a reduce incidenЮa resângerrii
precoce în timpul transferului. Studiul lor a cuprins 505 pacienЮi randomizaЮi Ьi a artat o
reducere a resângerrii precoce de la 10,8% la 2,4%, precum Ьi o reducere cu 80% a mortalitЮii.
Mai mult, îmbuntЮirea scorului pe scara Glasgow Outcome a crescut de la 70,15% la o medie
de 74,8%. Dac aceste date pot fi verificate, utilizarea acestor strategii poate salva mai multe
vieЮi decât tratarea vasospasmului.
Dup cum a fost menЮionat anterior, acumularea datelor certe sugereaz c tratamentul
endovascular este asociat cu o rat mai sczut a complicaЮiilor Ьi cu o rat a recurenЮelor mai
ridicat decât cliparea chirurgical. În plus, exist o reducere cu 16% a riscului de deces
intraspitalicesc în instituЮii ce utilizeaz angioplastia în tratamentul vasospasmului. Prin urmare
în alegerea tratamentului optim pentru tratarea anevrismului în funcЮie de pacient, este necesar
Ьi o bun experienЮ a chirurgilor cerebro(neuro)-vasculari Ьi endovasculari.
Profilul spitalului si sistemul de ingrjire: Rezumat si recomandari

Este recomandabila indrumarea precoce catre centrele cu numr mare de cazuri de HSA
internate, ce au echipa de neurochirurgi-vasculari Ьi specialiЬti endovasculari cu experienЮ.
(Clasa IIa, Nivel de evidenЮ B).
Anestezia in timpul tratamentului chirurgical sau endovascular

Nenumratele obiective ale management-ului anestezic intraoperator în timpul tratamentului
anevrismului nu fac obiectul acestui studiu. Acestea includ utilizarea management-ului
hemodinamic (pentru controlul tensiunii arteriale) pentru limitarea riscului de ruptur
intraoperatorie a anevrismului, precum Ьi diverse strategii pentru protejarea creierului împotriva
leziunii ischemice. Hipotensiunea arterial indus a fost utilizat pentru prevenirea rupturii
anevrismale intraoperatorii. Cu toate c eficacitatea acestei tehnici nu a fost studiat sistematic,
exist dovezi c ar putea afecta negativ fluxul sanguin cerebral (FSC) în timpul operaЮiei precum
si prognosticul. FSC a fost sczut în timpul hipotensiunii induse la pacienЮi cu autoreglare
insuficient. Într-un studiu retrospectiv mai recent (n=112), riscul crescut de dezvoltare a
deficitelor neurologice precoce Ьi tardive a fost asociat cu o tensiune sistolic <60 mm Hg cu
perioade lungi de hipotensiune353. Datele existente sugereaz c ar putea exista un impact
negativ determinat de hipotensiunea arterial, fr dovezi privind beneficiul. NumeroЬi agenЮi
farmacologici Ьi numeroase strategii au fost utilizate pentru a promova protecЮia cerebral în
timpul procedurilor cerebrovasculare intracraniene, deЬi nici unul din acestea nu a demonstrat
clar o îmbuntЮire a evoluЮiei.
Ocluzia vascular temporar este frecvent folosit în timpul chirurgiei anevrismale pentru a
preveni ruperea intraoperatorii a anevrismelor largi sau cu abordare dificil. Într-un studiu
retrospectiv cuprinzând 185 de operaЮii cu management anestezic constant, evoluЮia nu a diferit
în funcЮie de clipingul complet sau incomplet361. Hipertensiunea indus e folosita pentru
imbunatatirea FSC in vasospasm precum si in endarterectomia carotidiana, dar nu a fost foarte
bine studiata in cazul coilingului vascular in chirurgia anevrismala. La pacienЮi selectaЮi cu
anevrisme gigante, în mod particular cele care implic artera bazilar, s-a demonstrat c
hipotermia marcat cu oprirea circulaЮiei în timpul circulaЮiei cardiopulmonare extracorporal
este o tehnic acceptabil utilizat în centre selectate Ьi cu experienЮ semnificativ.
Hipotermia sistemic a fost utilizat în mai multe analize clinice pentru a proteja creierul
împotriva leziunilor ischemice Ьi recent, a fost studiat într-un trial controlat randomizat,
multicentric, de rcire intraoperatorie în timpul craniotomiei deschise pentru anevrismele
cerebrale rupte. Acest studiu nu a reuЬit s demonstreze nici o influenЮ a hipotermiei
semnificativ din punct de vedere statistic la pacienЮi cu un grad Hunt-Hess bun cu privire la
durata de Ьedere în unitatea de terapie intensiv, a timpului total de spitalizare, a ratei de deces, a
urmaririi clinice, a starii la externare sau a prognosticului neurologic. Cu toate acestea, în ciuda
creЬterii incidenЮei bacteremiei în grupul cu hipotermie, aceasta pare a fi sigur în cea mai mare
parte, iar discuЮiile privind capacitatea studiului de a detecta beneficii mai puЮin dramatice ale
hipotermiei rmân nerezolvate
Managementul anestezic: Rezumat si recomandari

Minimalizarea gradului i duratei hipotensiunii intraoperatorii este probabil indicat în timpul
interventiilor chirurgicale pentru anevrism (Clasa IIa, Nivel de eviden B).
Nu exist date suficiente asupra strategiilor farmacologice i hipertensiunii induse din timpul
ocluziei vasculare temporare pentru a putea face recomandri specifice, îns exist cazuri în care
uzul lor ar putea fi considerat rezonabil (Clasa IIb, Nivel de eviden C).
Hipotermia indus în timpul chirurgiei anevrismelor ar putea fi o opiune rezonabil în unele
cazuri, îns nu este recomandat de rutin (Clasa III, Nivel de eviden B).
Managementul vasospasmului cerebral dupa HSA

Vasospasmul cerebral reprezinta îngustarea intarziata a arterelor de capacitate mare situate la
baza creierului dup HSA frecvent asociat cu evidenierea radiologic sau evidenta FSC a
diminurii perfuziei în teritoriul distal al arterei afectate. Dup HSA anevrismal, vasospasmul
este observat angiografic la 30% - 70% din pacieni, tipic cu debut la 3 – 5 zile dup hemoragie,
cu o îngustare maxim dup 5 – 14 zile i rezoluie gradual dup 2- 4 sptmâni. La
aproximativ jumtate din cazuri, vasospasmul se manifest prin aparitia unui deficit neurologic
ischemic tardiv care se poate rezolva sau poate în aceeai msur progresa spre AVC ischemic
cerebral. În zilele noastre, 15-20% din astfel de pacieni sufer un AVC sau decedeaz datorit
vasospasmului în ciuda terapiei maximale. Dintr-o alt perspectiv, vasospasmul pare a fi
responsabil pentru aproape 50% din decese la pacienii care au supravieuit tratamentului dup
HSA, resângerarea i complicaiile tratrii anevrismului fiind responsabile in cea mai mare
masura.
Frecvent, dezvoltarea unui nou deficit focal care nu este explicat prin prezena hidrocefaliei sau
a resângerrii este primul semn obiectiv al vasospasmului simptomatic. În plus, creterea
inexplicabil a tensiunii arteriale medii ar putea apare ca urmare a tentativei de autoreglare a
fluxului cerebral arterial pentru imbunatatirea circulatiei cerebrale în scopul prevenirii
ischemiei. Tot mai muli cercettori au recunoscut faptul c vasospasmul „simptomatic” care
determin un AVC ischemic tardiv poate apare fr simptome evidente la pacienii comatoi.
Drept urmare, indicele de suspiciune trebuie s fie mai mare la pacienii cu scoruri sczute, chiar
cu modificri subtile ale examenului neurologic.
Monitorizarea vasospasmului cerebral prin examen Doppler transcranian (TCD), adiional
monitorizrii clinice in unitatea de terapie intensiva a fost controversat. Datele din literatur
sunt neconcludente asupra senzitivitii i specificitii acestei metode. Monitorizarea TCD este
o examinare dependent de operator i necesit stabilirea unor praguri i controlul calitii în
fiecare instituie. Valorile absolute ale interpretrilor TCD pot fi derutante în terapia
hipertensiunii / hipervolemiei / hemodinamic („triplul H”), dar raportul Lindegaard (raportul
velocitii din vasele cerebrale alese i velocitatea din artera carotida interna ipsilaterala –
portiunea extracraniana a fost demonstrat a fi util în urmrirea tendinelor de evoluie.
Raporturile de 5 – 6 pentru artera carotid intern supraclinoidian, artera cerebral anterioar,
artera cerebral medie i sistemul vertebro-bazilar au fost demonstrate a indica spasm sever,
trebuind tratate în funcie de starea clinic. Aceste tendine au fost artate a fi utile în ghidarea
terapiei, îns alte modaliti de investigare cum ar fi examenul RM cerebral – secventele de
difuzie-perfuzie i examenul xenon – CT cerebral – secventa perfuzie sunt mai avantajoase în
ghidarea managementului, putând fi complementare. Nu a fost înc demonstrat în mod adecvat
dac rezultatele folosirii TCD în tratamentul HSA sunt avantajoase. Multe centre se bazeaza pe
diagnosticarea prin angiografie cerebrala, în special de la apariia tratamentului intervenional
radiologic (vezi mai jos). Oricum, Comitetul de Experi al Academiei Americane de Neurologie
consider c folosirea TCD are indicaii de tip A, nivel de evidenta Clasa II deoarece, dei
senzitivitatea i specificitatea acestuia sunt variabile i depind de vasul interesat, spasmul sever
poate fi identificat cu o fidelitate echitabil.
S-a demonstrat ca managementul timpuriu al anevrismelor rupte scade resângerarea din timpul
spitalizrii si cu siguran permite managementul mai agresiv i mai timpuriu al vasospasmului
prin terapie hemodinamic i, dac este necesar, abordare intervenional. Scopul
managementului vasospasmului cerebral este de a scdea riscul leziunilor ischemice neuronale
prin controloarea hipertensiunii intracraniene, scderea ratei metabolice a consumului de oxigen
i îmbuntirea circulaiei cerebrale. Pentru ameliorarea FSC terapia hipertensiv hipervolemic
a devenit o abordare de baz în managementul vasospasmului cerebral. Totui, în ciuda
raporturilor care indic îmbuntirea statusului neurologic dupa instituirea acestui regim, a fost
fcut doar un singur studiu randomizat care s evalueze eficacitatea sa. Aceasta se datoreaza
probabil probabil faptului c hipovolemia, hipotensiunea i hemoconcentraia sunt în mod clar
duntoare i datorit faptului c aceste terapii au devenit rapid o rutin aproape imediat ce au
fost popularizate în literatura academic. Totusi la pacienii ce au suferit o HSA au fost raportate
atât creterea cât i scderea FSC ceea ce i-a determinat pe cercettori s se întrebe dac
hipervolemia profilactic este mai eficace decât normovolemia profilactic în prevenirea
debutului spasmului. Utilizând o schem randomizat de stratificare a tratamentului, care a luat
în calcul numrul zilelor de la debutul HSA i scorul postoperator Hunt-Hess, Lennihan i
colaboratorii si au artat c, dei pacienii crora li s-a administrat terapie hipervolemic (n =
41) au primit semnificativ mai multe fluide i au prezentat presiune arterial distolic pulmonar
i presiune venoas central mai mari decât pacienii normovolemici (n = 41), între cele 2
grupuri nu a fost nici o diferen în ceea ce privete fluxul sanguin cerebral global mediu (xenon
washout), fluxul sanguin cerebral regional minim sau spasmul simptomatic de-a lungul perioadei
de tratament. În plus, evolutia în zilele 14 i 90 a fost similara. Egge i colaboratorii si au fcut
i ei un studiu prospectiv randomizat (n = 32 pacieni) pentru a lua in considerare expansionarea
volemica profilactica i terapia hiperdinamica administrate înaintea debutului simptomelor; 16
pacieni au primit terapie hipervolemic iar restul terapie normovolemic. Toi pacienii au fost
monitorizai minimum 12 zile i urmrii prin „single-photon emission CT” i observaie clinic.
Aceti cercettori nu au observat nici ei diferene între cele doua grupuri privind vasospasmul
cerebral monitorizat clinc, la examenul TCD sau prin monitorizarea FSC. Urmrirea clinic a
pacienilor timp de 1 an, conform Glasgow Coma Scale, nu a demonstrat nici o diferen
semnificativ între cele 2 grupuri. In timpul studiului Mai mult, costurile au fost mai mari i
complicaiile au fost mai frecvente în cadrul grupului care a primit terapie hiperdinamic. Luate
impreuna toate aceste date rezultate din cele 2 mici studii prospective, randomizate, unicentrice,
indic faptul c este recomandabil evitarea hipovolemiei, îns nu exist evidene pentru
utilitatea terapiei hiperdinamice profilactice.
Totui, datorit faptului c aceste studii mici, prin lipsa puterii statistice, nu au avut abilitatea de
a detecta îmbuntiri mici, multe centre din America de Nord continua sa susina expansiunea
volumetric profilactic, cu rol de a îmbunti fluxul sanguin cerebral, existând multe rapoarte
tiinifice care susin implantarea fie de catetere în artera pulmonar pentru a maximiza
randamentul cardiac i indexul cardiac, fie de catetere venoase centrale la pacienii fr boal
cardiac preexistent. Mizuno i colaboratorii si au raportat date despre terapia hiperdinamica
profilactica si HTA si au observat valori stabile ale FSC in primele trei sptmâni dupa HSA.
Darby i colaboratorii si au observat ca hipertensiunea indus de dopamin a determinat
creterea fluxului sanguin cerebral în teritoriile ischemice neinfarctizate fr a produce o cretere
a fluxului sanguin cerebral global mediu. Astfel, dei pare relativ sigur faptul c hipertensiunea
arterial indus poate fi extrem de util pentru reversibilitatea deficitelor deja aprute, datele în
sprijinul ipotezei c hipertensiunea profilactic scade incidena spasmului simptomatic sunt mai
puine. Deoarece iniierea terapiei hemodinamice este asociat cu riscuri semnificative, inclusiv
posibilitatea insuficienei cardiace, a tulburrilor electrolitice, a edemului cerebral, a diatezelor
hemoragice rezultate din diluia factorilor de coagulare, a potenialelor rupturi ale anevrismelor
nerupte nesecurizate (rar), se concluzioneaza c terapia hemodinamic profilactic necesit înc
studii înainte de a fi aplicat de rutin
Comparativ cu hipervolemia i hipertensiunea, hemodiluia a primit in mod direct mai puin
atenie, Majoritatea pacienilor prezint o relativ hemodiluie datorit pierderilor de sânge din
timpul procedurilor i expansiunii volemice, muli cercettori fiind de prere c este ideala o
valoare a hematocritului de 0.28 – 0.32. Totui, studii recente au pus la îndoial faptul c
scderea intenionat a hematocritului pân la un astfel de nivel este benefic. Ekelund i
colaboratorii si au artat într-un mic studiu unicentric c si hemodiluia izovolemic creste
fluxul sanguin cerebral global pe seama reducerii semnificative a capacitii de livrare a
oxigenului, iar hemodiluia hipervolemic scade ambii parametrii. Astfel, dei scderea
intenionat a hematocritului poate fi duntoare, tot mai multe date rezultate din studii
prospective unicentrice sugereaz faptul c transfuziile ar putea fi un predictor independent de
prognostic nefavorabil. Conform acestei concluzii se poate deduce c exist prea puine
informaii asupra hemodiluiei pentru a putea face recomandri generale pentru flebotomia
terapeutic sau transfuzii la pacienti in general.
Este imperativa evitarea insultelor metabolice si sistemice cum ar fi hiperglicemia, acidoza,
fluctuaiile electroliilor, hipoxia, hipertermia i tratarea agresiv a potenialelor episoade
septice; toate acestea sunt extrem de importante în managerierea vasospasmului cerebral i a
potenialului sau pentru leziuni cerebrale ischemice ireversibile. Mayer i colaboratorii si au
raportat c, la 43 de pacieni cu HSA care au fost tratai cu fluide dup diverse protocoale,
albumina 5% probabil a ajutat în prevenirea pierderilor de sodiu i fluide asociat cu pierderea
neurogena de sare. De asemenea, în cadrul acestui grup, febra a fost gsit a fi un factor
independent pentru un prognostic nefavorabil, îns nu exist trialuri prospective definitive care
s susin aceste recomandri de bun sim. Acelai lucru poate fi spus i despre hiperglicemie, în
ciuda faptului c exist recomandri de tip Clasa I privind beneficiile insulinei perfuzabile într-o
populaie mixt de terapie intensiv. O excepie o reprezinta magneziemia. Hipomagneziemia
pare a fi frecventa dup HSA, fiind asociat atat cu un prognostic prost cat si cu prezenta
vasospasmului. Mai mult, un studiu placebo larg controlat privind infuzia intravenoasa continua
timp de 14 zile (64 mmol · L–1 · d–1) pare a sugera faptul c magneziul ar putea reduce ischemia
cerebral tardiv cu 34%. Prognosticul nefavorabil dup 3 luni a fost redus cu 23%, riscul relativ
pentru un prognostic pozitiv a fost 3.4 (95% CI, 1.3 to 8.9) la pacienii tratai. Aceste date indic
necesitatea unui trial larg de faz III.
Blocanii canalelor de calciu, în particular nimodipina, au fost aprobai spre folosire în SUA pe
baza raportrii iniiale a reducerii morbiditii i îmbuntirii prognosticului la aceti pacieni.
Oricum, reducerea mortalitatii si imbunatatirea prognosticului se pot datora mai mult proteciei
cerebrale decât efectului asupra vascularizaiei cerebrale, întrucât nu a fost demonstrat
reducerea angiografic a vasospasmului la pacienii care au primit acest medicament. Interesant,
administrarea nicardipinei, un preparat intravenos similar blocantului de calciu de tip L, a artat
reducerea cu 30% a vasospasmului, îns nu i îmbuntirea prognosticului.
Folosirea agenilor fibrinolitici precum si administrarea intratechala a promotorilor fibrinolizei a
fost raportat în literatur; totusi complicaiile asociate acestor proceduri au contrabalansat
beneficiile obinute privind prognosticul funcional, morbiditatea i mortalitatea la 6 luni. Studii
la scal mic au urmrit în plus efectele scuturrii capului, care se presupune c ar ajuta la
dizolvarea cheagului. Un studiu recent care a cuprins 230 de pacieni a artat reducerea
semnificativ statistic a deficitului neurologic ischemic permanent de la 8.8% la 2.5%, cu
îmbuntiri asociate a scalei Rankin modificate. Studii ulterioare sunt necesare.
Dei tratamentul pacientilor cu aspirin, enoxaparin i tirilizad a fost dovedit a fi ineficient în
îmbuntirea prognosticului prin reducerea vasospasmului i a deficitelor neurologice ischemice
tardive, ebselen, agonitii de endothelin i nitroglicerina s-au artat a fi promitoare. În plus,
studii preliminare asupra rolului statinelor (simvastatin i pravastatin) au sugerat o potenial
reducere a vasospasmului i mortalitii.
În 1984, Zubkov si colaboratorii au descris tehnicile de angioplastie cu balon. Ei au descris
tehnicile endovasculare pentru dilatarea mecanic a vaselor spastice cerebrale cu ajutorul
microcateterelor. Angioplastia cu balon a fost dovedit a fi eficace pentru reversibilitatea

vasospasmului cerebral la vasele mari, cu perei musculari grosi, proximal in timp ce
angioplastia nu este eficienta sau sigur la nivelul distal al ramurilor perforante dincolo de
segmentele de rangul doi. Teoretic, scopul angioplastiei cu balon este de a crete fluxul sanguin
cerebral distal de aria stenozat. Dei au fost fcute progrese în domeniul procedurilor
intervenionale, exist înc riscuri semnificative asociate cu angioplastia vaselor cerebrale, cum
ar fi ocluzia vasului, ruptura vasului, formarea de trombi si deplasarea clipului anevrismal.
Newell i colaboratorii si au descris angioplastia destinat tratamentului vasospasmului aparut
dupa HSA în 1989. Ei au demonstrat fezabilitatea, sigurana i eficacitatea angiografic. Un
numar mare de studii indic faptul c angioplastia este eficienta în reducerea spasmului
angiografic i determin creterea fluxului sanguin cerebral, scderea deficitului, angioplastia cu
balon fiind superioar papaverinei în termeni durabilitatii i al eficacitatii, desi este limitat în
cazul patologiei vaselor mici. Ceea ce nu a fost înc demonstrat printr-un studiu prospectiv,
randomizat, este ca angioplastia imbunatateste prognosticul final în managementul
vasospasmului cerebral. A fost studiat de asemenea i problema timpului in traterea
vasospasmului cerebral. Rosenwasser et al. a raportat c terapia precoce, probabil administrata
in primele doua ore, ar putea fi avantajoas în termeni de îmbuntire nu numai angiografic ci
si imbuntire clinic susinut. Johnston a fcut o analiz asupra efectului terapiei
endovasculare si a timpului spitalizarii asupra prognosticului anevrismelor cerebrale. Analiza a
demonstrat ca pacientii tratati cu angioplastie pentru vasospasmul cerebral au prezentat o
reducere de 16% a riscului mortii intraspitalicesti in comparatie cu institutiile in care nu a existat
aceasta posibilitate.
O dat cu îmbuntirea tehnicilor de microcateterizare i avansarea tehnicilor supraselective din
ultima decad, a devenit posibil cateterizarea selectiv a vaselor cerebrale de ordinul al treilea
i al patrulea precum i administrarea unor doze mari de vasodilatatoare cum ar fi papaverina în
vasele care nu pot fi tratate prin angioplastie cu balon. Infuzia de vasodilatatoare in mod
supraselectiv i lent a fost raportat a reduce riscurile asociate cu metodele mai vechi, inclusiv
deprimarea trunchiului cerebral, hipotensiunea, agravarea vasospasmului, crizele epileptice,
stopul respirator, hemipareza tranzitorie i hipertensiunea intracranian. Dozele de papaverin
raportate în literatur sunt infuzate la o concentratie de 3 mg/mL la 6 - 9 L/min pân la o doz
total de 300 mg per teritoriu vascular. Este recomandata insistent monitorizarea presiunii
intracraniene precum i a altor parametri fiziologici i neurofiziologici. Folosirea papaverinei
intraarterial a fost raportata de ctre Kassell i colaboratorii si; studiul lor a indicat la un numr
mici de pacieni îmbuntirea angiografic a reversibilitatii vasospasmului i o îmbuntire
clinic de 50%. Oricum, în alte studii fcute de Polin si colaboratorii la un subset de pacieni
tratat cu tirilazad, dei papaverina a determinat reversibilitatea angiografic a vasospasmului

cerebral, nu a fost nici o corelaie între severitatea spasmului, timpul în care a fost fcut
intervenia, doza de papaverin sau doza drogului în studiu,. Verapamilul i ali blocani ai
canalelor de calciu au fost utilizate din ce în ce mai mult, îns cu rezultate excelente anecdotice.
Dei aceste medicamente par a fi mai sigure decât papaverina, pân în prezent nu a fost
demonstrat utilitatea lor.
Exist numeroase date în literatur în care este raportata combinarea angioplastiei cu balon si a
infuziei de vasodilatatoare în tratamentul vasospasmului distal de vasele care pot fi tratate prin
angioplastie mecanic. Oricum, nu exist rapoarte care s indice faptul c cele 2 tratamente
aplicate împreun sunt superioare în termeni de prognostic. Complicatia major asociat cu
administrarea de papaverin este hipertensiunea intracranian. Toate rapoartele indica faptul c
presiunea intracraniana poate fi controlat cu hiperventilaie de durata scurt, manitol,
barbiturice i/sau drenaj ventricular. Rata complicatiilor majore a fost raportat la 2% - 5%.
Managementul vasospasmului cerebral:

Rezumat si recomandari
Nimodipina administrat oral este indicat pentru reducerea prognosticului nefavorabil legat de
HSA anevrismala (Clasa I, Nivel de eviden A). Valoarea altor antagoniti de calciu,
administrai oral sau intravenos rmâne nesigur.
Tratamentul vasospasmului cerebral începe cu managementul precoce al anevrismului rupt, i, în
majoritatea cazurilor, meninerea unui volum de sânge circulant normal, evitarea hipovolemiei
sunt probabil indicate (Clasa IIa, nivel de eviden B).
O abordare rezonabil a vasospasmului simptomatic const în expansiune volemic, inducerea
hipertensiunii i hemodiluie (terapia triplu H) (Clasa IIa, nivel de eviden B).
Alternativ, angioplastia cerebral i / sau terapia intraarterial selectiv cu vasodilatatori sunt
considerate rezonabile dup, împreun sau în locul terapiei troplu H, în funcie de scenariul
clinic (Clasa Iib, nivel de eviden B).
Managementul hidrocefaliei asociate cu HSA:

Datele din literatura privind hidrocefalia din HSA constau intr-un numar de studii majoritatea
retrospective. Hidrocefalia acut (lrgirea ventriculilor într-un interval de 72 de ore) este
raportat a apare la aproximativ 20% - 30% din pacieni.. Lrgirea ventricular este acompaniat
frecvent, dar nu întotdeauna, de prezena hemoragiei intraventriculare; hidrocefalia fr
hemoragie intraventricular este asociat cu cuantumul i distribuia sângelui în cisterne.
Hidrocefalia acut este mai frecvent la pacienii cu un scor clinic sczut i scoruri ridicate pe
scala Fischer. Semnificaia clinic a ventriculomegaliei acute dup HSA este neclar, întrucât
muli pacieni sunt aparent asimptomatici, iar statusul lor nu se deterioreaz. Totui, 40% - 80%
din pacienii cu nivel de contien diminuat prezint un grad de ameliorare dup procedura.
Conform a 2 studii pe serii mici de pacieni, plasarea unei ventriculostome poate fi sau nu
asociat cu resângerare.
Ventriculomegalia cronic ce necesit proceduri de untare permanent a fost raportat a aprea
la 18% - 26% din pacienii care au supravieuit. Necesitatea untrii permanente a fost asociat
cu vârsta înaintat, ventriculomegalia precoce, hemoragia intraventricular, status clinic prost la
internare, sexul feminin. Dou studii monocentrice au sugerat faptul c fenestrarea laminei
terminalis de rutin reduce incidena hidrocefaliei cronice. Comparativ, nu au fost raportate
diferene la pacienii la care s-a practicat clipare sau tratament endovascular al anevrismului.
unturile ventriculoatrial, ventriculoperitoneal sau lomboperitoneal ar putea îmbunti statusul
clinic la aceti pacieni. Totui, viteza de acomodare la ventriculostomie nu pare a afecta
necesitatea plasrii finale a untului.
Managementul hidrocefaliei asociate cu HSA: Rezumat si recomandari.

Drenajul temporar sau permanent al LCR este recomandat la pacienii simptomatici cu
hidrocefalie cronic post HSA (Clasa I, nivel de eviden B)
Ventriculostomia poate fi benefic la pacienii cu ventriculomegalie i status de contien
diminuat post SAH acut (Clasa IIa, nivel de eviden B)
Managementul crizelor epileptice asociate cu HSA.

Riscurile i implicaiile crizelor epileptice asociate HSA nu sunt bine definite, iar necesitatea i
eficacitatea administrrii de rutin a medicaiei anticonvulsivante dup HSA nu sunt bine
stabilite. Un numr mare de episoade similare crizelor convulsive au fost asociate cu rupturile
anevrismale. Este neclar dac aceste episoade au o origine într-adevr epileptic. Recenziile
retrospective recente raporteaz o inciden sczut a crizelor epileptice (între 6% - 18%). Alte
recenzii retrospective au artat c majoritatea crizelor epileptice precoce au aprut înaintea
prezentarii la spital iar crizele aprute la pacienii internai au fost rare la pacientii la care s-au
administrat anticonvulsivante in mod profilactic. În alte studii, crizele tardive au aprut la
aproximativ 7% din pacieni. De asemenea, au fost raportate crize epileptice cauzate de
administrarea intraarterial de papaverin. Relaia între crizele convulsivante i prognostic este
neclar, deoarece ele au fost raportate a nu avea nici un impact asupra prognosticuluii sau a fi
asociate cu un prognostic nefavorabil.
Rapoarte recente indic faptul c la pacienii cu HSA pot aprea crize nonconvulsive. Un studiu
asupra unei serii de pacieni care au fost monitorizai EEG in mod continuu a demonstrat c 19%
dintre pacienii stuporoi sau comatoi au prezentat crize non-convulsive, în medie la 18 zile de
la debutul HSA. Toi aceti pacieni primeau profilactic medicaie anticonvulsivant i toi au
decedat. Diferite studii au urmrit administrarea de rutin a profilaxiei cu anticonvulsivante în
perioada perioperatorie, îns nici unul dintre acestea nu a reuit s stabileasc cu certitudine dac
aceasta este benefic. Studii nerandomizate la pacienii craniotomizati au indicat c
administrarea profilactic de anticonvulsivante este benefic îns numrul pacienilor cu HSA
din aceste studii a fost foarte mic. Un studiu care a cuprins pacieni ce urmau s fie supui unei
terapii prin embolizare / ”coil” a anevrismului a raportat lipsa crizelor periprocedural i o rat a
crizelor tardive de 3%. Factorii de risc pentru crize epileptice post HSA au fost consemnai în
diferite studii retrospective incluzând: anevrisme ale arterei cerebrale medii, hematoamele
intraparenchimatoase, AVC ischemic i istoric de hipertensiune. Dei studiile retrospective au
concluzionat c terapia anticonvulsivant profilactic nu are beneficii în HSA, acestea au avut un
numr mic de pacieni, iar nivelul seric al anticonvulsivantelor nu a fost monitorizat de rutin.
Un studiu retrospectiv care a investigat impactul folosirii profilactice a anticonvulsivantelor
(fenitoin) asupra prognosticului cognitiv a artat c încrctura de fenitoin a fost asociat în mod
independent cu un status cognitiv mai slab la 3 luni dup hemoragie.
Managementul crizelor epileptice: Rezumat si recomandari

Administrarea profilactic a anticonvulsivantelor ar putea fi luat în considerare în perioada
imediat posthemoragic (Clasa IIb, nivel de eviden B).
Nu este recomandat folosirea de rutin a anticonvulsivantelor pe termen lung (Clasa III, nivel
de eviden B), îns poate fi luat în considerare la pacienii cu factori de risc cum ar fi crize
epileptice prezente anterior, hematom intraparenchimatos, AVC ischemic sau anevrism al arterei
cerebrale medii (Clasa IIb, nivel de eviden B).
Management hiponatremiei si a scaderii volumului circulant:

Hiponatremia post HSA a fost raportat ca avand o incidenta de 10% - 30% din cazuri.
Hiponatremia este mai frecvent întâlnit la pacienii cu scor clinic sczut, cu anevrisme ale
arterei comunicante anterioare i hidrocefalie, putând fi un factor de risc independent pentru un
prognostic nefavorabil. Studii prospective necontrolate sugereaz o corelare a hiponatremiei cu
natriureza excesiv i scderea volumului de fluide. Restricia de fluide a fost asociat cu o
inciden crescut a deficitelor ischemice tardive, iar scderea volumului de fluide a fost asociat
cu vasospasmul simptomatic. In mai multe studii necontrolate scaderea volumului de fluide a
fost ameliorat prin administrarea unor cantiti mari de fluide (terapie hipervolemic). Dou
trialuri randomizate controlate au evaluat abilitatea fludrocortizonului de a corecta hiponatremia
i balana fluidelor; un studiu a artat c fludrocortizonul a ajutat la îmbuntirea balanei
negative de sodiu îns nu a corectat scaderea volumului de fluide sau hiponatremia, iar cellalt
studiu a artat scderea necesarului de fluide i îmbuntirea nivelurilor de sodiu la
administrarea de fludrocortizon. Un studiu retrospectiv a artat c soluia salin de 3% este
eficace în corectarea hiponatremiei. Rapoarte adiionale sugereaz faptul c albumina 5% ar
putea fi de asemenea eficient.
Management hiponatremiei: Rezumat si recomandari

Administrarea unor volume crescute de fluide hipotone i scaderea volumului de fluide
intravascular trebuie în general evitate în HSA (Clasa I, nivel de eviden B).
Monitorizarea statusului volumetric la anumii pacieni cu HSA recent prin combinarea mai
multor metode cum sunt presiunea venoas central, presiunea în artera pulmonar, balana
fluidelor i greutatea corporal sunt rezonabile, precum i tratamentul scaderii volumului de
fluide cu fluide izotone (Clasa IIa, nivel de eviden B)
Administrarea fludrocortizonului acetat i a soluiei saline hipertone este rezonabila pentru
corectarea hiponatremiei (Clasa IIa, nivel de eviden B)
În unele cazuri, ar putea fi rezonabil reducerea fluidelor administrate pentru a menine un status
euvolemic (Clasa IIb, nivel de eviden B).
Complianta fata de ghidurile anterioare pentru HSA

3
În 1994, a fost elaborat Ghidul pentru Managementul HSA anevrismale de ctre un grup de
lucru al AHA Stroke Council. Aceste ghiduri intenionau s pun la dispoziie o structur de
baz pentru managementul pacienilor i pentru cercetare. Traducerea acestui ghid în practica
clinic i evaluarea influenei ghidului asupra tratamentului HSA sunt importante pentru
furnizorii de servicii sanitare. Dac acest ghid a redus variabilitatea tratamentului HSA sau a
determinat îmbuntirea prognosticului pacienilor sunt de asemenea informaii vitale. Recent,
un studiu retrospectiv multicentric (100 de centre) a evaluat 20 de indici de complian la ghidul
din 1994. Aceti indici au fost evaluai înaintea apariiei ghidului i la 4 ani de la publicarea sa,
incluznd i 1 an pentru perioada de adoptare. apte dintre aceti indici au prezentat o
complian de 100% în timpul celor 3 perioade ale studiului. Cinci din cei 13 indici rmai au
fost asociai cu o rat sczut a complianei înainte de apariia ghidului: folosirea profilactic a
anticonvulsivantelor (27.7%), administrarea nimodipinei (18.5%), cliparea chirurgical a
anevrismului (59.2%), repausul la pat (57.9%) i folosirea TCD (31.8%). Dintre aceti 5 indici, a
fost observat creterea semnificativ a complianei în perioada de dup apariia ghidului

comparativ cu perioada dinainte de apariie la folosirea profilactic a anticonvulsivantelor
(P=0.0002), administrarea de nimodoipin (p<0.0001) i uzul TCD (P=0.01). Nu au existat
modificri semnificative în rata cliprii chirurgicale de-a lungul perioadei studiate, îns a fost
observat reducerea ratei repausului la pat recomandat la internarea în spital.
REZUMAT I CONCLUZII
Standardele curente de practic implic cliparea microchirurgical sau „coilingul” endovascular
în cazul anevrismelor oricând este posibil. Morbiditatea asociat tratamentului este determinat
de numeroi factori, printre care factori legati de pacient, anevrism i factori instituionali.
Prognosticul favorabil este mai probabil în cazul instituiilor care trateaz un numr mare de
pacieni ci HSA, în cazul instituiilor care ofer servicii endovasculare i la pacienii care pot fi
selectai pentru „coiling” endovascular mai curnd decât la cei selectai pentru clipare.
Tratamentul optim necesit disponibilitatea atat a chirurgilor cerebrovasculari experimentai cât
i a chirurgilor endovasculari care s colaboreze în evaluarea fiecrui caz de HSA.
GHID DE EVALUARE SI TRATAMENT DE RECUPERARE DUP ACCIDENTELE

VASCULARE CEREBRALE
Colectiv de redactare : Prof. Dr. Cristian Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin
Bohotin, Dr. Bogdan Ignat, Dr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru
Baltag ( Clinica de Neurologie – Spitalul de Recuperare Medicala Iasi )
INTRODUCERE; EPIDEMIOLOGIE
Accidentul vascular cerebral(AVC) a devenit a doua cauza de mortalitate afectand in jur de 0,2%
din populatia lumii. Este a doua cauza de deces si principala cauza de disabilitate; 40% dintre
supravietuitorii unui AVC prezinta grade diferite de afazie (2), si peste 30 % dintre pacienti
mentin deficite grave. Terapia recuperatorie este necesara in etapele initiale pentru 70-80%
dintre supravietuitori, iar pe termen lung aproximativ 50% mentin necesitatea intretinerii sau
imbunatatirii abilitatilor si posibilitatilor lor (opinia expertilor).
Deoarece abordarea actuala in ultimii ani a neurorecuperarii in bolile cerebrovasculare se
bazeaza in special pe cunostintele recente din domeniul neurostiintelor privind mecanismele
neuroplasticitatii si comportamentului uman, coroborate cu experienta si observatiile clinice care
au o istorie mai indelungata, nu s-au desfasurat deocamdata in lume un numar suficient de mare
de studii clinice controlate, randomizate ale caror date sa ne permita recomandari si nivele de
evidenta de grad inalt in raport cu definitiile actuale ale medicinii bazate pe dovezi. De aceea, cu
exceptia a catorva principii prevazute in Ghidul ESO pentru AVC ischemice ( v. mai sus )
recomandarile care urmeaza se bazeaza in momentul de fata pe opinia expertilor, urmand ca in
timp validitatea lor sa fie sustinuta prin dovezi cu mai mare putere de evidenta, functie de
numeroasele studii clinice in acest domeniu de mare actualitate stiintifica si importanta majora
pentru calitatea vietii pacientilor afectati de aceste boli invalidante, care se desfasoara in prezent.
ECHIPA DE RECUPERARE
Pentru realizarea unei recuperari eficiente actioneaza o echipa multidisciplinara. Eficienta

acestei echipe depinde printre altele si de experienta dobandita (18). Componenta acestei echipe
nu este stricta, ea putand fi extinsa in functie de particularitatile cazului. Trebuie sa cuprinda
medici neurologi cu experienta in terapia recuperatorie a AVC, medic specialist in
balneofizioterapie si recuperare medicala, fizioterapeut, logoped, specialisti in terapia
ocupationala, specialist in recuperarea limbajului (ortofonist), specialist in neurofiziologie
clinica, asistente medicale specializate in recuperarea neurologica si ocazional/intermitent
cardiolog, dietetician, ortoped, urolog, asistent social.
CONINUTUL TERAPIEI
Se utilizeaza printre altele:
x terapia fizicala/fizioterapia,
x stimularea electrica functionala,
x gimnastica medicala.
x hidroterapie
x terapie ocupationala
1. Prin terapie fizicala se intelege totalitatea procedurilor care amplifica, conserva sau restabilesc
mobilitatea si abilitatea functionala.
Pot fi folosite diferite metode de kinetoterapie (posturari, kinetoterapie activa si pasiva) si
aplicarea de factori fizici (frig, caldura, ultrasunete, diferite tipuri de curenti electrici – TENS,
curent continuu, curenti variabili).
Terapia fizicala este apreciata ca eficace i foarte rspândit. Printre metodele kinetoterapeutice
se regsesc reînvarea motorie i tehnica Bobath, tehnicile Brunnstromm, Rood, sau facilitarea
neuromuscular. S-a demonstrat c asocierea evoluiei naturale cu terapiile fizicale determin un
grad de recuperare suplimentar. Utilizarea terapiei micrilor prin constrângere (imobilizarea
membrului sntos) a adus beneficii suplimentare la persoanele cu deficit motor parial al

membrului paretic. Kinetoterapia prin constrângere pare a avea eficacitate pe termen mediu i
lung (cuprins intre 3-9 luni dupa AVC).
O posibilitate util de tratament este folosirea unei metode de feedback, care furnizeaza
pacientului date despre rezultatul aciunii pe care o exerseaza. Sunt folosite frecvent tehnici de
feedback EMG, care permit evidenierea unei activiti musculare voluntare de mica
amplitudine. Folosirea unor astfel de metode s-a asociat cu îmbuntirea performanelor motorii
ale pacientului.
Terapiile care folosesc curentul electric pot fi utile în accidentul vascular cerebral. Curentul
continuu (galvanic) are o intensitate constanta, si poate fi folosit pentru ionizari medicamentoase
(ionoforeza) – introducerea unor substante farmacologic active in ariile de interes putand facilita
procesul recuperator prin efectul antispastic, antisclerozant, antalgic, antiinflamator. Curentii
variabili pot avea proprietati excitomotorii (curenti rectangulari, faradici, exponentiali) si
analgetice (TENS, diadinamici, interferantiali), in functie de frecventa si de forma curentului.
Aplicarea de agenti termici este utila in terapia unor complicatii ale accidentului vascular –
temperaturile scazute pot avea un efect antiiinflamator, in timp ce aplicarea de caldura este utila
in combaterea spasticitatii, prin efectul antalgic si vasodilatator.
Ultrasunetele au efect miorelaxant si de incalzire a tesuturilor, fiind utile in terapia locala a
spasticitatii.
Procedurile fizicale sunt folosite pe scara larga si se apreciaza ca au o contributie importanta la
ameliorarea prognosticului dupa AVC.
2. Stimularea electrica functionala implica folosirea unui curent electric pentru
declansarea/efectuarea unor acte motorii fiziologice (mers, control sfincterian, etc) Stimulul
electric suplineste activitatea de comanda a sistemului nervos central si este modulat cu ajutorul
unui sistem de senzori. Poate fi utilizata pentru redobandirea miscarilor si cresterea fortei de
contractie la membrul superior si inferior. Corectia mersului la bolnavii cu AVC poate fi
realizata cu dispozitive de tip neuroproteze.
3. Gimnastica de tip aerobic implica folosirea de exercitii fizice care vizeaza cresterea rezistentei
fizice si a capacitatii de efort la pacientii cu deficite usoare sau medii.
4. Hidroterapia reprezinta folosirea efectelor apei in tratamentul diferitelor afectiuni. Se bazeaza
atât pe efectele directe ale submersiei (preluarea partiala a greutatii corpului) si proprietatile
fizice ale apei (temperatura).
5. Terapia ocupationala implica exersarea de activitati uzuale, care permit reinsertia sociala
si/sau profesionala. Include terapia prin joc si ergoterapia.
Terapia ocupationala practicata in spital, la domiciliu sau intr-un centru de zi imbunatateste

prognosticul recuperator post-stroke. Reluarea unor actiuni specifice timpului liber (jocuri,
hobby-uri) poate contribui la ameliorarea indexului Barthel (opinia expertilor).
MOMENTUL INIIERII RECUPERRII

Inceperea cat mai precoce a recuperarii poate asigura obtinerea unor rezultate bune si foarte bune
existand insa si un risc crescut de recidiv sau de agravare a patologiei de acompaniament. La
pacientul care prezinta înc schia unor miscari active recuperarea poate fi inceputa mai
devreme.
Daca recuperarea se va desfasura intr-o alta unitate medicala intervalul optim de timp pentru
transfer este de 10-15 zile dupa debut.
Mai multe trialuri sugereaza faptul ca prognosticul recuperarii dupa AVC este mai bun daca
procedurile specifice sunt aplicate dupa 20-30 zile de la debut. In acest interval edemul cerebral
dispare iar patologia de acompaniament este echilibrata prin intermediul medicatiei specifice.
Inceperea recuperarii la mai mult de 3 luni de la episodul acut micsoreaza gradul de corectie a
deficitelor.
Durata si intensitatea tratamentului recuperator
Intensitatea tratamentului recuperator trebuie adaptata fiecarui caz in parte. Procedurile
complexe pot fi aplicate in mai multe reprize pe parcursul unei zile, cu pauze de 30-60 minute
între ele. Exist proceduri pregtitoare (fizioterapie antialgica, masaj, radiaii infraroii,
infiltraii) care trebuie s fie urmate de aplicarea modalitii terapeutice de baza. Timpul minim
i maxim dedicat fiecrei proceduri trebuie individualizat în funcie de toleran i
suportabilitate.
Conform unor meta-analize rezultate în urma prelucrrii datelor unor studii, durata procedurilor
ar fi variat între 132 minute i 113 ore în decursul a 6 luni.
Una din intele acestor proceduri a fost reluarea ortostaiunii si apoi a mersului, dou etape care
se succed, atestând eficiena terapiilor recuperatorii aplicate.
Intensitatea i ritmicitatea procedurilor trebuie realizat de echipa de recuperare condus de
medicul neurolog. Un numr redus sau moderat de proceduri i un numr insuficient de membri
ai echipei de recuperare poate încetini acest proces. Este dovedit faptul ca o abordare intensiv
are efecte mai bune.
Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 2 ore, in una sau dou etape, minim 5
zile/sptmân, cel puin în perioada imediat urmtoare accidentului vascular (2-3 luni). Ulterior,
in condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii independente a programului recuperator de
ctre pacient, edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori/sptmân, timp de minim 1 an
(opinia expertilor).
ETAPIZAREA CRONOLOGIC A PROCEDURILOR TERAPEUTICE

Etapa acuta
Scopurile interveniei in faza acuta sunt: limitarea sau remiterea deficitului neurologic,
prevenirea complicatiilor.
Tromboliza poate fi efectuata in primele 3 ore dupa accidentul vascular cerebral. Odata cu
identificarea zonei de penumbra din jurul infarctului cerebral a devenit important conceptul de
neuroprotectie.
Reabilitarea nu reprezinta o etapa separata in cadrul interventiei in faza acuta ci reprezinta o
parte integrata a unui plan medical continuu care cuprinde managementul fazei acute, postacute
si cronice. Procedurile recuperatorii din faza acuta vizeaza in principal preventia aparitiei
escarelor, a pneumoniei (incusiv de aspiratie), tromboflebitei, contracturilor si posturilor
vicioase. In acelasi timp se realizeaza si evaluarea in vederea alcatuirii unui program recuperator
pe termen lung.
Etapa postacuta precoce
In aceasta etapa se poate aprecia restantul functional si apar procesele de reorganizare care
constitue substratul recuperarii. Pacientul trebuie sa parcurga anumite secvente esentiale ale
reabilitarii:
x meninerea poziiei in sezut cu i fr sprijin (implic un control eficient al musculaturii
posturale)
x realizarea ortostaiunii care creeaz premizele reluarii mersului
x reluarea motilitii voluntare a membrelor
x trecerea spre faza spastic
x reluarea funciilor de comunicare
În aceasta etapa pot apare o serie de complicaii. Spasticitatea poate genera posturi vicioase,
retracii tendinoase, durere, scheme motorii compensatorii inadecvate. Pot persista tulburrile
cognitive, sfincteriene i de deglutiie din faza precedenta.
Procedurile recuperatorii vizeaza promovarea controlului voluntar al membrelor paretice,
reeducarea deglutitiei, vorbirii. Kinetoterapia are un rol esenial în aceast etap atât prin
stimularea neurplasticitii si implementarea unor tehnici compensatorii adecvate cât i prin
reducerea complicaiilor specifice (spasticitate, scheme anormale de micare, complicaii de
decubit). Pot fi folosite i alte tehnici fizioterapice.
Etapa postacut- tardiva

Un program intens de reeducare motorie impreuna cu sustinerea farmacologica a proceselor de
neuroplasticitate cerebrala asigura in aceasta perioada castiguri maxime din punct de vedere
motor, psihocognitiv si al autonomiei pacientului. Este de dorit ca recuperarea sa se desfasoare
in centre specializate. Toate metodele terapeutice sunt eficiente in aceasta etapa. Recuperarea nu
trebuie limitata doar la deficitele motorii; obiectivele acestei etape fiind nu doar castigarea unui
nivel minim de autonomie cat reintegrarea sociala si profesionala a pacientului. Este extrem de
importanat interventia tuturor membrilor echipei de recuperare (medici, psiholog, logoped,
kinetoterapeut, asistent social). Procedeele aplicate trebuie sa previna si sa rezolve complicatiile
deja aparute inainte de cronicizarea acestora.
Etapa cronica
Terapia de recuperare trebuie continuata pentru mentinerea si ameliorarea performantelor
obtinute anterior. Lipsa unui tratament recuperator adecvat va genera aparitia unor complicatilor
cronice (redori, anchiloze, retractii, posturi vicioase) cu impact negativ asupra calitatii vietii si
cresterea costurilor sociale.
Recuperarea vorbirii si a limbajului
Afazia este un deficit cu varietate interindividuala mare; este un proces dinamic, un pacient
putând trece spontan dintr-o forma de afazie in alta in cursul evoluiei. Severitatea afaziei in
momentul accidentului vascular, ca si dimensiunea si localizarea leziunii sunt corelate strâns cu
prognosticul dar i cu posibilitatea de a beneficia din terapia afaziologica. Recuperarea spontana
incepe in primele doua sptmâni, si dureaza in medie pana la un an, putand eventual sa se
extinda si mai târziu, cu mare varietate interindividuala. Înelegerea si repetitia sunt de obicei
recuperate mai precoce; numirea si recuperarea expresiei orale sunt de obicei recuperate mai lent
si incomplet; limbajul oral este mai bine recuperat decât cel scris.
Momentul începerii recuperrii tulburrilor de vorbire este diferit de la un bolnav la altul, in
funcie de statusul postacut al acestuia. Recomandarea de recuperare a vorbirii este facut de
medicul neurolog, in funcie de tabloul clinic dar i de parametrii medicali necesari susinerii
efortului de recuperare. Se va ine cont de faptul c în cadrul edinelor de recuperare a
tulburrilor de vorbire (afaziei) bolnavul va fi supus atât efortului fizic cât mai ales celui psihic.
Profesorul ortofonist va stabili dac bolnavul rspunde nevoilor recuperrii. Testele aplicate în
momentul contactului cu pacientul afazic ofera date despre recepia subiectului (în lipsa creia
nu se poate face recuperarea ortofonica). Subliniem faptul c primul pas în activitatea de
recuperare ortofonica este asigurarea unei receptii (verbale sau scrise) de cel puin 30-40% din
normal. În funcie de acest indice se va stabili genul de exerciii utilizate în edinele de
recuperare.
Rolul emisferului drept în recuperarea afaziilor este probabil legat mai mult de înelegere si teste
semantice decât pentru expresie, in special in fazele precoce. Ariile nelezate sau cele
perilezionale din emisferul stang sunt probabil cele mai relevante pentru rezultatul final, expresie
verbala, sintaxa sau probleme lexicale.
Eficienta terapiei logopedice a fost dovedita atat in fazele acute cat si in cele cronice ale
accidentului vascular cerebral. Intierea precoce a terapiei, ca si abordarile intensive au efecte mai
bune. De asemenea, directionarea terapiei spre deficitele specifice ale fiecarui pacient duce la
rezultate mai bune decât o abordare uniforma.
In functie de starea bolnavului sedintele de recuperare ar putea fi incepute spre sfarsitul primei
luni dupa instalarea accidentului. Sedintele ar trebui sa aiba o durata de 30-60 minute. Daca
starea clinica a bolnavului (toleranta pentru efort, oboseala) si conditiile in care se face
recuperarea (in spital sau ambulatoriu) permit, ideal ar fi efectuarea zilnica a doua sedinte
spatiate in timp, macar 2-3 sptmâni in fiecare luna.
Abordarea cognitiv-neuropsihologica implica folosirea unor modele cognitive ale functiilor
lingvistice in evaluarea limbajului si in alegerea unui program de recuperare personalizat pentru
fiecare pacient. Este folosita in special pentru anomie, agramatism, alexie, agrafie, cu rezultate
bune in cazuri individuale.
Terapia cognitiva cu utilizarea unor aplicatii computerizate s-a dovedit utila in unele cazuri. Este
incurajata recuperarea functionala a componentelor afectate; este utila mai ales in cazul
afectarilor moderate, cu deficite circumscrise, ale caror componente pot fi izolate si descompuse.
Se poate recurge la tehnici de imbunatatire a comunicarii (cresterea cantitatii de informatie
transmisa interlocutorului) cu ajutorul unor mijloace alternative, in situatia in care pacientii pot
codifica simbolurile (limbaj gestual, desene, imagini). Totusi, de multe ori pacientii cu afazie
globala nu au suficiente resurse pentru a invata si folosi astfel de tehnici. O atitudine practica
poate fi terapia de grup, sau cresterea semnificatiei social-emotionale a recuperarii asupra
pacientului.
In cazul dizartriei sunt folosite exercitii de vorbire si articulare (articularea exagerata, vorbirea
pe silabe, cresterea volumului prin diferite tehnici).
Tulburarile de deglutitie sunt intalnite frecvent in stadiile initale ale accidentului vascular
cerebral. Tratamentul acestora include de obicei asocierea unor tehnici de reeducare
comportamentala (reeducarea deglutitiei) cu adaptare compensatorie a mediului (dieta
semisolida etc). S-a demonstrat eficienta stimularii electrice functionala faringiene in
ameliorarea deglutitiei.
Recuperarea tulburarilor cognitive

Tulburile cognitive intalnite in accidentul vascular cerebral (afazie, neglijari, tulburari ale
functiilor executive) , tulburarile de dispozitie (depresie si anxietate) au un impact negativ
puternic asupra gradului de autonomie final al pacientului. Acestea sunt dependente de
localizarea leziunii si pot include afectarea memoriei, afazie, dezinhibitie, tulburarea initiativei,
planificarii,flexibilitatii mentale, abulie, mutism akinetic, tulburari de schema corporala,
neglijari, psihoze, tulburari de procesare a informatiilor spatiale. Obiectivele reabilitarii trebuie
reevaluate periodic in functie de evolutia clinica a pacientului,
Functiile corticale simple tind sa se recupereze mai repede decât cele complexe (atentie, ,
memorie, limbaj, alte functii integrative).
Tratamentul recuperator este dirijat spre stimularea crescuta a hemicorpului sau hemispatiului
afectat, asociata cu furnizarea de repere suplimentare controlaterale. Antrenarea sistematica a
explorarii vizuale a spatiului, furnizarea de repere vizuale, senzitive sau proprioceptive, in
special asociate cu mobilizarea membrelor pot aduce beneficii ale functiei antrenate
(senzibilitate, perceptia campului vizual). Terapiile vizual-motorii necesita dirijarea atentiei
asupra unui obiect sau pozitii in spatiu – asamblarea unor componente, desenare, indicarea unei
locatii. Cresterea constientizarii deficitului se poate face prin feedback verbal sau vizual al
actiunilor la nivelul hemispatiului neglijat.
Tulburarile de memorie in accidentul vascular cerebral sunt si ele relativ frecvent intalnite.
Tehnicile de recuperare nu par sa aiba efect semnificativ asupra tulburarilor constituite si stabile
de memorie. Terapia este dirijata spre imbunatatirea codificarii informatiei – pacientii sunt
antrenati sa vizualizeze informatia, si sa o codifice repetat, fara a-i atasa semnificatii sau a ghici
ce reprezinta. Aceste strategii nu potenteaza recuperarea memoriei, ci maximizeaza folosirea
capacitatilor reziduale. In situatii severe este indicata folosirea unor metode ajutatoare (carnet,
pager, computer) care s permit un anumit grad de independen funcional).
Reacia catastrofal caracterizeaz în special leziunile emisferice stângi, i se refera la izbucniri
de furie, depresie i frustrare in momentul in care pacientul este confruntat cu sarcini pe care nu
le poate rezolva.
AVC poate avea ca si consecinta declinul cognitiv semnificativ. La pacientii cu AVC, dementa
poate fi rezultatul exclusiv al leziunilor cerebrale sau ar putea urma coexistentei unor tulburari
de de tip boal Alzheimer cu leziunile vasculare. Studii populationale au aratat ca incidenta
dementei este mai mare la persoanele cu istoric cerebrovascular. Studii prospective ulterioare au
demonstrat ca intre un sfert si jumatate dintre supravietuitorii AVC vor dezvolta dementa. Exista
o asociere semnificativa intre depresia post AVC si deficitele cognitive, dar înc nu s-a putut
preciza exact relaia dintre acestea.
Tratamentul recuperator, in special terapia comportamentala, meloterapia, terapie ocupationala,

terapia in grup sau stimularea cognitiva au demonstrat rezultate pozitive in ceea ce priveste unii
parametri (cognitivi), dar sunt necesare studii mai aprofundate pentru certificarea acestora.
Complicatii frecvente in timpul recuperarii
Succesul recuperarii dupa AVC poate fi compromis in functie de complicatiile medicale.
Acestea au un impact negativ asupra progresului recuperarii si constituie factori predictivi
puternici pentru un rezultat functional nefavorabil si pentru mortalitate.
In timpul recuperarii cele mai frecvente complicatii sunt: depresia, dementa post-stroke,
epilepsia vasculara,oboseala, durerea la nivelul umarului, caderi accidentale, tulburari
sfincteriene, pneumonia de aspiratie.
Depresia dupa AVC se asociaza cu rezultate slabe ale recuperarii si in final cu evoluie
nefavorabila. In practica curenta doar puini dintre pacienti sunt diagnosticati si, chiar si mai
puini, primesc tratament specific. Prevalenta de aproximativ 33% la supravietuitorii pacientilor
cu AVC comparativ cu 13% la subiectii de aceeasi vârsta si sex fara AVC.
Variante de tratament: inhibitorii recaptarii serotoninei (tolerabilitate mai buna)si heterociclicele.
Psihoterapia poate ameliora dispozitia fara a avea efect curativ sau profilactic. Terapia
antidepresiva poate reduce tulburarile emotionale, dar nu sunt clare efectele asupra calitatii
vietii.
Dementa post-AVC
Mecanismul deriva din afectarea vaselor mari( infarcte multiple sau infarct unic strategic in
hipocamp, talamus, nuclei bazali, girusul angular) sau a vaselor mici( lacunarism/leucoaraioza).
Alte mecanisme includ hipoperfuzia, tulburari hipoxic-ischemice si afectiuni asociate
degenerative. Alti factori de risc includ infarcte cerebrale bilaterale, leziuni de lob frontal, HTA,
diabetul zaharat, dislipidemia, fibrilatia atriala (FA).
Epilepsia post AVC
AVC este cea mai comuna etiologie a epilepsiilor secundare (30% la pacientii peste 60 ani).
Definitia acceptata include prezenta a cel puin 2 crize intr-un interval de minim 24 de ore.
Crizele cu debut precoce survin in primele 2 sptmâni dupa AVC; se datoreaza activitatii
excitatorii crescute mediata de glutamat eliberat din tesutul hipoxic. Crizele tardive sunt
consecinta dezvoltarii gliozei si distrugerii neuronale in aria infarctizata.
Crizele apar mai frecvent la pacientii cu AVC hemoragic, infarcte venoase si in localizarile
emisferului drept, precum si in teritoriul arterei cerebrale medii.
Tratamenul se initiaza dupa a doua criza. Sunt de evitat anticonvulsivantele de prima generatie
(Fenitoin) datorita profilului farmacocinetic si interactiunii cu anticoagulantele si salicilatii.
Gabapentin pare a fi eficient si sigur; Lamotrigin este mai bine tolerat decât Carbamazepin.
Oboseala
Aproximativ 70% din pacientii cu stroke pot prezenta fatigabilitate “patologica”. Reprezinta un
predictor independent de mortalitate si disabilitate functionala. Apare mai frecvent la femeile in
vârsta, persoane cu disfunctii ale activitatilor cotidiene, persoane singure sau institutionalizate si
in prezenta unei stari generale afectate, anxietatii, depresiei. Tratamentul se bazeaza pe
optimizarea factorilor psiho-somatici (exercitiu fizic, igiena somnului, climat protectiv socio-
familial si terapii cognitive comportamentale. Terapia farmacologica include agenti stimulanti
(Amantadina, Modafinil)
Durerea si spasticitatea
Durerea are o incidenta de pana la 80% in primul an post AVC.
Spasticitatea este o problema frecventa in faza cronica si poate avea efecte adverse asupra
activitatilor curente si a calitatii vietii. Sunt folosite frecvent terapia posturala, kinetoterapia si
ortezele. Farmacoterapia cu toxina botulinica are efecte asupra hipertoniei membrelor. Alti
agenti, cum ar fi Tinzadine, au folosire limitata datorita efectelor secundare, in principal cel
sedativ.
Sindromul dureros regional complex
Denumiri mai vechi ale acestei entitati sunt cauzalgie, distrofie reflexa simpatica, sindrom umar-
mana. In AVC simtomatologia apare de cele mai multe ori 1-4 luni de la debut. A fost
evidentiata clinic la 12,5% dintre pacienti (Davis, 1977), dar asocierea unei metode radiologice
de diagnostic a crescut procentul la 25% (Tepperman 1984).
Evolutia clinica este dominata de acuzele algice. Debutul asociaza edem distal, vasodilatatie,
tulburari ale sudoratiei, modificari ale fanerelor. Pe masura ce simptomatologia progreseaza apar
osificari si degenerari articulare si tendinoase, osteoporoza. In stadiul final mana se pozitioneaza
in flexie, cu imposibilitatea oricaror miscari active sau pasive; ulterior diminua treptat si acuzele
dureroase.
Abordarea terapeutica trebuie sa fie complexa, agresiva si precoce, grupând metode
farmacologice cu cele fizicale. Sunt folosite analgezice, AINS, antidepresive, anticonvulsivante,
anxiolitice, narcotice, vasodilatatoare.
Blocajul simpatic chirurgical poate fi util (blocarea ganglionului stelat). Pot fi folosite TENS sau
interventii centrale de blocare a durerii. Masajul, aplicarea de caldura alternativ cu scaderea
temperaturii pot fi utile.
Unii autori au aratat rezultate favorabile dupa corticoterapie (prednison in doza mare, pe termen
scurt, cura putand fi reluata eventual mai târziu).
Cea mai importanta interventie terapeutica este mentinerea libertatii de miscare articulare a
membrului respectiv ; kinetoterapia va ameliora in final simptomatologia, cu reducerea
edemului, si scaderea riscului de aparitie a modificarilor osteoarticulare.
Umrul dureros hemiplegic
"Umrul dureros hemiplegic” este o complicaie frecventa a accidentului vascular cerebral (84%
- Vuagnat si Chantraine, 2003). Cauza este cel mai frecvent dezechilibrul tonusului grupelor
musculare situate in jurul articulatiei scapulo-humerale, împreuna cu tendinita bicipitala,
leziunile coifului rotatorilor, subluxaia inferioara si sindromul durerii regionale complexe.
Subluxatia precede i însoete sindromul umrului dureros (30-50% dintre pacieni).
Poziionarea corecta a umrului în toate momentele si in toate situatiile este extraordinar de
importanta. Reducerea subluxaiei poate fi obtinuta prin stimulare electrica a muchilor
supraspinos si deltoid. Acuzele algice pot fi ameliorate prin tratament local, folosirea TENS.
Promovarea reluarii motilitatii active a musculaturii umarului este esentiala pentru o evoluie
favorabila, prin reluarea unei biomecanici regionale normale.
Durerea osteoarticulara a membrului inferior
Este datorata anomaliilor de biomecanica aparute la nivelul gleznei, piciorului si genunchiului.
Pozitia anormala de contact cu solul, postura piciorului in mers, pot duce la suprasolicitarea unor
structuri – pot apare tendinite, leziuni osoase sau articulare prin microtraumatisme repetate.
Folosirea de orteze, AINS, sau aplicarea locala de gheata si apoi caldura pot fi utile pentru
controlul durerii, ca si administrarea locala a unui antiinflamator (steroidian sau nesteroidian).
Genu recurvatum apare datorita unei stabilizari ineficiente a genunchiului in mers si ortostatiune,
si este de multe ori asociat cu durere prin supratensionarea elementelor pasive de stabilizare a
articulatiei. Folosirea unei orteze de tip glezna-picior poate rezolva situatia, dar uneori poate fi
necesara o orteza pentru genunchi.
Retractiile tendinoase si redorile articulare
Mobilizarea insuficienta a membrelor paretice/plegice in contestul unui deficit motor sever si a
spasticitatii duce in timp la adoptarea unor posturi vicioase, a retractiilor tendinoase sau a
redorilor articulare. Un program kinetoterapeutic corect, ca si folosirea unor masuri
corespunzatoare de contracarare a spasticitatii asigura evitarea unor astfel de complicatii.
Caderile
Procentul leziunilor severe este mic (5%), dar semnificatia clinica este importanta, extrem de
nefavorabila privind recuperarea, ca urmare a imobilizarii, hipovitaminozei D, constituind un
factor suplimentar de crestere a morbiditatii si mortalitatii. Sunt benefice exercitiul fizic,
suplimentele de calciu si vitamina D, bifosfonatii, elemente care imbunatatesc rezistenta osoasa.
Protectia soldului poate reduce incidenta fracturilor la pacientii institutionalizati, fiind limitata in
afara acestui mediu.
Continena sfincterian
Incontinena urinar este frecvent întâlnit post AVC; incidena crete cu vârsta si gradul de
afectare cognitiva (40-60% din pacientii cu AVC acut; 25% la externare si 15% dupa 1 an).
Reprezinta un indicator privind prognosticul functional.
Etiologia este multifactoriala: anomalii ale mecanismelor de evacuare normala, infectii de tract
urinar inferior si ” incontinenta emotionala”. Interventiile fizice asupra vezicii
urinare(reantrenarea vezicii si exercitii la nivelul etajului pelvin) pot fi benefice.
Alte procedee mecanice sau fizice par a fi ineficiente.
Incontinenta pentru fecale are o prevalenta de 30% in prima saptamana si 11% dupa 1 an.
Prevalenta in faza cronica de 4-15% este considerata mai mare fata de populatia generala de
aceeasi vârsta. Medicamentele cu efect constipant, limitarea accesului la toaleta si consilierea pot
avea un efect pozitiv asupra functiei intestinale.
Disfagia si alimentarea
Disfagia orofaringiana apare la 1/3 la pacientii cu hemiplegie; frecventa este mai mare la
pacientii cu leziuni ale trunchiului cerebral; prevalenta este mai crescuta in faza acuta si scade cu
15% la 3 luni. Disfagia este asociata cu incidenta mai mare a complicatiilor medicale si a
mortalitatii generale. Refuzul sau limitarea aportului oral poate agrava status-ul metabolic al
pacientului, malnutritia fiind un factor de prognostic functional slab. Supraalimentarea de rutina
nu a imbunatatit evolutia si nu a redus complicatiile.
Influentarea farmacologica recuperarii neurologice post AVC
A fost sugerata utilitatea mai multor clase de medicamente pentru recuperarea disabilitilor
dupa accidental vascular cerebral, în asociere cu abordrile fizioterapeutice si ocupationale.
Amfetamina a fost unul din primele medicamente investigate pentru aceast indicaie. A fost
evaluata la voluntari sntoi, parametric urmariti vizand facilitarea plasticitatii motorii in
contextual unor acte motorii specifice. Unele studii recente sugereaz un rol benefic al
amfetaminei în procesul de reabilitare al pacientilor cu accident vascular cerebral [36-39].
Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS), la fel ca si fluoxetin, determina o crestere a
nivelului serotoninei in creierul uman. Aceste modificari exercita un effect facilitator aupra
excitabilitatii corticale inducand atat la voluntarii sntoi cat si la pacientii cu accident vascular
cerebral o facilitare a performantelor motorii.
O singur doz de levodopa, administrat în asociere cu fizioterapia îmbuntete recuperarea
motorie în reabilitarea dupa accidentul vascular cerebral. Din pacate aceste rezultate se bazeaz
în principal pe studii de scurta durata i care au inclus un numar mic de pacienti cu diagnostic
clinic eterogen..
Rezultate încurajatoare, cu privire la influentarea farmacologica a recuperarii dupa accident
vascular cerebral provin din studiile de cercetare clinica care folosesc fragmente active de factori
neurotrofici derivate din creier porcin.
Schema de administrare propusa este urmatoarea: perioada de introducere: 20-30 ml/zi, 10 zile,
urmata de tratament cronic intermitent (10 ml/zi, 10 zile lunar timp de 1 an si apoi 10 ml/zi, 10
zile, o data la trei luni pe termen lung).
EGb 761 extras standardizat de Ginkgo Biloba, contine peste 40 de principii active printre care:
ginkgolide, bilobalide cu efect favorabil asupra proceselor de neuroreabilitare.
Determina: cresterea tonusului peretilor venosi, amplificarea rezistentei vasculare. In acelasi
timp scade permeabilitatea capilara, hiperagregabilitatea plachetara, neutralizeaza radicalii liberi,
amelioreaza metabolismul energetic bazal, avand efecte favorabile asupra fenomenelor
dementiale. EGB 761 imbunatateste parametri neurologici si psihomotori, determinand
reducerea undelor teta.
Ritm de administrare: 40 mg de 3 ori/zi, pe termen lung
Spasticitatea
Benzodiazepinele, baclofenul, dantrolenul, tizanidina sunt medicamente care pot reduce
spasticitatea alaturi de procedurile fizicale si o pozitionare corecta a membrelor cu deficit motor.
In functie de gradul si distributia spasticitatii se poate apela si la interventii locale cum ar fi
blocarea nervoasa, toxina botulinica sau administrarea de baclofen intratecal. In unele situatii
speciale se poate apela la tehnici chirurgicale si neurochirurgicale.
Durerea
Durerea dupa accidentul vascular cerebral este in general determinata de leziunea directa a
structurilor cerebrale implicate in controlul durerii dar exista si forme de durere generate de
modificarile musculo-scheletale, articulare sau de crestere excesiva a tonusului muscular.
Tratamentul durerii de origine centrala cuprinde medicaie de tip: antidepresive triciclice
(nortriptilina, imipramina, doxepin), inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (sertralina,
fluoxetina), anticonvulsivant (carbamazepina, gabapentinul, pregabalinul, etc.).
Tulburrile de echilibru
Managementul tulburarilor de echilibru la pacientii care au suferit un accident vascular cerebral
combina medicatia specifica (anticolinergice, benzodiazepine, antiemetice, vasodilatatoare) cu
procedeele de recuperare fizicala si combaterea factorilor care interfera cu mecanismele de
control a echilibrului.
Tulburrile de deglutitie
Nu trebuie uitat ca anumite medicamente pot accentua tulburarile de deglutitie cum ar fi
medicatia antidepresiva. Strategiile compensatorii in tulburarile de deglutitie includ: modificarile
posturale, reducerea volumului si evaluarea consistentei bolului alimentar. De exemplu pacientii
care prezinta o intirziere in timpul faringian al deglutitiei vor prefera alimente solide sau
semisolide. Cei care prezinta disfunctii crico-faringiene tolereaza mult mai bine ingestia
lichidelor. Stimularea senzitiva si exercitiile de reeducare a miscarilor buzelor, obrajilor,
mandibulei sunt elemente care pot ameliora aceste tulburari.
Tulburrile sfincteriene
Tulburrile sfincteriene sunt prezente in primul an la pacientii cu accident vascular cerebral intr-
un procent de aproximativ 50 % (Brocklehurst si colab. 1985). Medicaia anticolinergica
(oxybutinina) administrata in doza de 2,5 mg de doua ori pe zi amelioreaza semnificativ
problemele de continenta vezicala. Pentru tulburarile de tip retentie se recomanda
autocateterizarea. Constipatia reprezinta o complicaie frecventa la pacientii cu accident vascular
cerebral managementul ei include laxativele stimulante, laxativele osmotice, supozitoarele cu
glicerina, etc.
Scale functionale utile in evaluarea recuperarii bolnavilor care au avut accidente vasculare
cerebrale
Indicele Barthel (gradarea independentei/dependentei pacientului cu AVC)
Se sumeaza scorurile obtinute la diferitele sectiuni; un scor >95 = independent; scor 60-
95 = independent, necesita ajutor minim; scor <60 = dependent)
REALIZAREA FARA ajutor Cu ajutor
Alimentatia (taierea mancarii = ajutor) 10 5
Baia 5 0
Ingrijirea corpului (spalarea fetei, pieptanatul parului, spalatul 5 0
dintilor)
Imbracatul 10 5
Controlul intestinelor 10 5
Controlul vezicii 10 5
Abilitatea de a utiliza toaleta (WC) 10 5
Transferul scaun/scaun cu rotile/pat (ajutor minimal = 10; poate 15 5-10
sedea, dar are nevoie de ajutor maxim la mutat = 5)
Deplasarea (daca nu este capabil sa mearga se evalueaza abilitatea 15 10
de a manevra scaunul cu rotile)

Urcatul scarilor (independent dar cu obiecte de ajutor = 10) 10 5
Scala Rankin
0 – nici un simptom
1 – simptome prezente, dar fara handicap semnificativ; poate sa isi desfasoare toate activitatile si
sarcinile;
2 – handicap usor; nu mai poate desfasura toate activitatile, dar poate trai independent;
3 - handicap mediu; are nevoie de ceva ajutor, dar poate merge fr ajutor
4 – handicap mediu pân la sever; nu poate merge fr ajutor, are nevoie de ajutor pentru nevoile
curente
5 – handicap sever; imobilizat la pat, incontinent, are nevoie permanent de ajutor i
supraveghere
Scala de AVC a Institutului Naional de Sntate (NIH)

Utilizare: Gradarea deficitelor dup AVC
Testare/scor 0 1 2 3
Vigilena (0-3) treaz somnolent soporos comatos
Orientarea (0-2) îi cunoate doar una din nici una
vârsta i luna dou
Cooperarea (0-2) deschide, doar una din nici una
închide ochii, ele
pumnul la
comand
Micrile oculare (0-2) normal parez parez complet
parial
Câmpul vizual (0-3) obinuit hemianopsie hemianopsie orb
parial complet
parez facial ( 0-3) fr discret parial complet
Motricitatea fr deficit cu deficit fr influena fr micri
- m.sup. stâng (0-4) gravitaiei antigravitaionale
- m. sup. drept (0-4) fr deficit cu deficit fr influena fr micri
gravitaiei antigravitaionale
- m. inf. stâng (0-4) fr deficit cu deficit fr influena fr micri
- m. inf. drept (0-4) fr deficit cu deficit fr influena fr micri
Ataxia extremitilor nici una La doua membre La patru
membre
Gradul de dificultate pe nici una uoar Important
extremitate (0-2,
maximum 8)
Sensibilitatea (0-2) normal parial, complet, fr
subiectiv, sesizarea
cu diferene stimulrii tactile
dreapta-
stânga
Afazia (0-3) fr uoar grav complet
Disartria (0-2) fr uor pân la neinteligibil sau
mediu mai ru
Neglijare (0-2) fr parial complet
Scala Ashworth (evaluarea spasticitatii)

0 – tonus muscular normal
1 – crestere usoara a tonusului muscular (rezistante minima la capatul sectorului de mobilizare la
mobilizarea pasiva);
1+ - rezistenta minima pe mai puin de 50% din sectorul de mobilizare)
2 – crestere importanta, permanenta a tonusului muscular cu posibilitatea mobilizarii articulatiei
3 – cresterea considerabila a tonusului muscular, mobilizarea articulatiei este posibila dar dificila
4 – hipertonie, cu fixarea rigida a articulatiei in flexie/extensie
Scala Goodglass & Kaplan pentru comunicare

0 – Nu exista exprimare comprehensibila si nici înelegerea limbajului vorbit/scris
1- comunicarea este posibila cu ajutorul unor expresii fragmentare; partenerul de discutie are
nevoie de efort suplimentar pentru a intelege si este responsabil de cea mai mare parte a efortului
de comunicare; cantitatea de informatie care poate fi transmisa este limitata;
2 – este posibila conversatie asupra unui subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului; unele idei
pot fi exprimate; continutul conversatiei provine de la ambii parteneri de discutie.
3 – pacientul poate sustine o conversatie asupra oricarui subiect obisnuit, fara sa aiba nevoie de
ajutor sau cu ajutor minim, desi tulburarea de exprimare sau de înelegere tulbura sau fac
imposibila conversatie pe anumite subiecte.
4 – fluiditatea discursului este redusa sau capacitatea de inteleere este limitata. Totusi, nu exista
disabilitati substantiale care sa afecteze forma sau continutul vorbirii.
5 – tulburrile de vorbire pot fi evidentiate cu dificultate; pacientul poate resimti dificultate
subiectiva de exprimare, dar interlocutorul nu este constient de aceasta.
Stadiile recuperarii functiilor motorii dupa Brunnstromm

1 – fr activare voluntara a musculaturii membrului
2 – apare spasticitatea; sunt prezente (dar slabe) sinergii de baza de flexie sau extensie
3 – spasticitate evidenta; pacientul poate deplasa voluntar membrul, dar activitatea musculara nu
depaseste granitele tiparelor de sinergie
4 – pacientul incepe sa fie capabil de activarea selectiva a muschilor, in afara sinergiilor de
flexie sau extensie
5 – spasticitatea descreste; cea mai mare parte a activitatii musculare este selectiva si are loc in
afara sinergiilor
6 – miscari izolate pot fi efectuate intr-o maniera continua, fazica si bine coordonata
Testul MMSE (Mini Mental State Examination)

(testarea functiilor cognitive)
1-10 - Orientare: orientarea in timp (se acorda cate 1 punct pentru an, anotimp, luna, data, zi a
sptmânii), orientarea in spatiu (se acorda 1 punct pentru localizare, oras, judet, etaj, tara)
11 – 13 - Memorie imediatã - rostiti tare si clar numele a trei obiecte, fãrã vreo legaturã între
ele, cu pauze de câte o secunda între ele. Cereti pacientului sã le repete pe toate trei. Notati cu 1
punct fiecare cuvânt corect repetat;
14 – 18 - Atentie si calcul mental: pacientul trebuie sã scadã din 7 în 7 pornind de la 100 si sã se
opreascã dupa 5 scãderi. Notati cu 1 punct fiecare scãdere corectã; Alternativ: dacã pacientul nu
poate îndeplini testul anterior, cereti-i sã rosteascã invers cuvântul „avion“: A_V_I_O_N. Scorul
corespunde numãrului de litere aflate în pozitie corectã.
19 – 21 - Memorie pe termen scurt - ,,Vã amintiti cele trei cuvinte pe care le-ati repetat puin mai
devreme?“ Notati cu 1 punct fiecare cuvânt repetat.
22 – 23 – Limbaj: notati cu un punct fiecare rãspuns corect: denumire: ceas, creion
24 - Repetare: cereti pacientului sã repete o propozitie dupã dumneavoastrã - repetati „nici un
daca si sau dar“.
25 – 27 - Întelegerea unei comenzi: cereti pacientului executarea a trei comenzi succesive.

Notati cu un punct executarea corectã a fiecãrei comenzi în parte.
28 - Citire: arãtati pacientului o foaie de hârtie pe care scrieti cu litere mari ,,Închideti ochii“.
Cereti-i sã citeascã în gând si sã facã ceea ce este scris pe foaie. Notati cu un punct executarea
corectã a ordinului.
29 - Scriere: cereti pacientului sã scrie o propozitie.
30 - Copiere: arãtati pacientului o foaie de hârtie pe care sunt desenate douã pentagoane care se
intersecteazã, fiecare având laturile de aproximativ 2,5 cm si rugati-l sa le reproduca.
Scor total: 30
EDITOR: PARLAMENTUL ROMÂNIEI — CAMERA DEPUTAȚILOR
„Monitorul Oficial” R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, București; C.I.F. RO427282,
IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercială Română — S.A. — Sucursala „Unirea” București
&JUYDGY|439542]
și IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcția de Trezorerie și Contabilitate Publică a Municipiului București
(alocat numai persoanelor juridice bugetare)
Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: marketing@ramo.ro, internet: www.monitoruloficial.ro
Adresa pentru publicitate: Centrul pentru relații cu publicul, București, șos. Panduri nr. 1,
bloc P33, parter, sectorul 5, tel. 021.411.58.33 și 021.410.47.30, fax 021.410.77.36 și 021.410.47.23
Tiparul: „Monitorul Oficial” R.A.
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. I)/3.IX.2009 conține 158 de pagini. Prețul: 31,60 lei ISSN 1453—4495
Acest număr al Monitorului Oficial al României a fost tipărit în afara abonamentului.
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l I I
Ghid de management al anginei pectorale
stabile

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 2 - GHID DE MANAGEMENT AL ANGINEI PECTORALE STABILE
RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu Preedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului

Sntii
Grupul de Lucru asupra Managementului Anginei Pectorale Stabile din cadrul Societii
Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Kim Fox, Chaiperson, Londra (UK), Maria
Angeles, Alonso Garcia, Madrid (Spania), Diego Ardissino, Parma (Italia), Pawel Busyman,
Katowice (Polonia), Paolo G. Camici, Londra (UK), Filippo Crea, Roma (Italia), Caroline Dalz,
Londra (UK), Guz De Backer, Ghent (Belgia), Paul Hjemdahl, Stockholm (Suedia), José Lopez-
Sendon, Madrid (Spania), Jean Marco, Toulouse (Frana), João Morais, Leiria (Portugalia),
John Pepper, Londra (UK), Udo Sechtem, Stuttgart (Germania), Maarten Simoons, Rotterdam
(Olanda), Kristian Thygesen, Aarhus (Danemarca)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Silvia G. Priori (Preedinte) (Italia), Jean-Iaques
Blanc (Frana), Andrej Budaj (Polonia), John Camm (UK), Veronica Dean (Frana), Jaap
Deckers (Olanda), Kenneth Dickstein (Norvegia), John Lekakis (Grecia), Keith McGregor
(Frana), Marco Metra (Italia), João Morais (Portugalia), Ady Osterspaz (Germania), Juan
Tamargo (Spania), José L. Zamorano (Spania)
Au revizuit documentul: José L. Zamorano (Coordonator) (Spania), Felicita Andreotti (Italia),
Harald Becher (UK), Rainer Dietz (Germania), Alan Fraser (UK), Huon Gray (UK), Rosa Ana
Hernandez Antolin (Spania), Kurt Huber (Austria), Dimitris T. Kremastinos (grecia), Attilio
Maseri (Italia), Hans-Joachim Nesser (Austria), Tomasz Pasierski (Polonia), Ulrich Sigwart
(Elveia), Marco Tubaro (Italia), Michael Weis (Germania)
Traducerea este realizat de Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Slgean, Dr.Alice Nstase, Dr.
Maria Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic - Preedinte: Prof.
Dr. Maria Dorobanu; secretar: Dr Mihaela Rugin
+
Aceasta este versiunea integral a Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehl001

Autor corespondent. Chaiperson: Kim Fox, Clinica de Cardiologie, Royal Brompton Hospital, Sydney
Street, London SW3 6NP, UK. Tel:+44 207 351 8626; fax:+44 207 351 8629. Adresa e-
mail:k.fox@rbh.nthames. nhs.uk
Coninutul acestui ghid al Societatii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz
personal i în scop didactic. Comercializarea este interzis. Nici o seciune nu poate fi tradus sau
reprodus fr acordul ESC. Acordul poate fi obinut de la Oxford University Press, care public
European Heart Journal, cu acordul ESC.
Denun. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESG i a fost conceput dup o analiz atent a
dovezilor disponibile la momentul elaborrii.

Medicii sunt încurajai s-l foloseasc în momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper
responsabilitatea individual a medicului în luarea deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a
verifica regulile aplicabile substanelor medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor.
1. PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor au scopul de a prezenta toate datele
relevante asupra unui anumit subiect, pentru a ajuta medicii sa cântreasc beneficiile i riscurile unui
anumit diagnostic sau ale unei anumite proceduri terapeutice. Numeroase studii au demonstrat
îmbuntirea strii de sntate a pacienilor atunci când recomandrile ghidurilor sunt aplicate în
practic.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au aprut în ultimii ani, sub
egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaii i societi. Aceasta abunden ar
putea ridica un semn de întrebare asupra autoritii i veridicitii ghidurilor, care pot fi garantate doar
daca au fost elaborate prin decizii dincolo de orice discuii. De aceea ESC i alte organizaii au instituit
recomandri în formularea ghidurilor i documentelor elaborate de consensul experilor. Recomandrile
ESC pentru alctuirea ghidurilor pot fi gsite pe pagina web a ESC (www.escardio.org).
Pe scurt, ESC numete experi în domeniu cu scopul de a cerceta literatura de specialitate, de a face o
evaluare critic a procedurilor de diagnostic i tratament i de a aprecia raportul risc-beneficiu asupra
terapiilor recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei anumite condiii patologice. Sunt
incluse aprecieri asupra strii de sntate, acolo unde exist date în acest sens. Puterea evidenelor în
favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor
scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos.
Experilor alei în grupul de redactare li se cere sa furnizeze declaraii asupra oricror relaii ce pot fi
privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste declaraii sunt înregistrate la Casa Inimii
Europene, sediul ESC. Comitetul este responsabil i de susinerea acestor ghiduri sau declaraii.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate într-o form uor de interpretat. Ele ar trebui s ajute
medicii în deciziile clinice de zi cu zi, descriind modalitile de abordare diagnostice i de tratament.
Totui, raionamentul ultim asupra pacienilor individuali revine medicului curant.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaz i coordoneaz redactarea unor noi
ghiduri si documente elaborate prin consensul experilor, produse de grupurile de lucru sau la întruniri
de consens. Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor ghiduri i documente de consens sau
declaraii.
În momentul în care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai în Grupul de
Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar pentru recenzie. Uneori, documentul este prezentat
unor grupuri de lideri de opinie europeni, specialiti în domeniu, pentru discuii i recenzie. Dac este
cazul, documentul este revizuit din nou i în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice i de
membrii alei ai boardului ESC i, apoi publicat.

Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importanta covâritoare. Publicarea rezumatelor, a
formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totui, inspectorii au raportat
c poteniali beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informai de existena acestora sau pur i simplu nu
le aplic în practic. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare i reprezint o
component important în difuzarea cunotinelor. În acest sens sunt organizate întruniri de ctre ESC.
Întrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au fost
aprobate de ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar.
În final, sarcina elaborrii Ghidurilor sau documentelor de consens ale experilor const nu doar în
integrarea celor mai noi date, dar constituie i o metod didactic i de implementare a recomandrilor.
Conexiunea între cercetare, elaborarea ghidurilor i implementarea lor în practic clinic poate fi
integr doar dac se raporteaz aplicarea ghidurilor în clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul
implementrii ghidurilor asupra strii de sntate a pacienilor.
Clase de recomandare
Clasa I Condiii pentru care exista dovezi i/sau acordul
unanim asupra beneficiului i eficienei unei
proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii
sau exista o divergenta de opinie privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru
beneficiu/eficienta
Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente
Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul
unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar în
unele cazuri poate fi chiar duntor
Nivele de eviden
Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe studii clinice
randomizate sau metaanalize
Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat
sau mai multe studii mari, nerandomizate
Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici,
studii retropective, registre
2. INTRODUCERE
Angina pectoral stabil este o afeciune des întâlnit i generatoare de invaliditi. Totui,
managementul anginei pectorale stabile nu a fost subiectul de discuie al unor studii largi randomizate,
ca în cazul sindroamelor coronariene acute (SCA), incluzând angina instabil i infarctul miocardic
(IM). Strategia optim de investigaii i tratament este dificil de definit, i dezvoltarea noilor metode de
diagnostic i evaluare a prognosticului, împreun cu evaluarea permanent a strategiilor terapeutice,
indic faptul c ghidurile existente trebuie reînnoite. În acest scop, Grupul de Lucru a obinut opinii de
la o mare varietate de experi i a încercat s ajung la un acord asupra abordrii anginei pectorale
stabile, inând cont nu doar eficiena i sigurana mijloacelor terapeutice, dar i costul i disponibilitatea
resurselor. Grupul de Lucru apreciaz c aceste ghiduri ar trebui s reflecte fiziopatologia i
managementul anginei pectorale, i anume a ischemiei miocardice datorate bolii arterelor coronare, de
regul macrovascular (implicând arterele mari epicardice), dar i microvascular în cazul unor
pacieni. Grupul de Lucru nu a luat în discuie prevenia primar, care a constituit subiectul altor
ghiduri publicate recent, limitându-se doar la prevenia secundar. Ghidurile i declaraiile de consens
ale experilor publicate recent care se suprapun într-o msur considerabil cu documentul de fa sunt
enumerate în Tabelul 1.
Tabelul 1. Ghiduri i Declaraii de Consens publicate recent care se suprapun cu ghidul de fa
Ghid Societatea Anul
publicrii
Ghidul European de PCI în clinica practic ESC 2005
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru CABG ACC/AHA 2004
Documentul de Consens al Experilor asupra inhibitorilor ESC 2004
enzimei de conversie
Documentul de Consens al Experilor asupra blocantelor ESC 2004
receptorilor beta-adrenergici
Tehnici imagistice de identificare a miocardului hibernant. ESC 2004
Raport al Grupului de Lucru ESC
Documentul de Consens al Experilor pentru utilizarea agenilor ESC 2004
antiplachetari
Ghid pentru prevenia bolilor cardiovasculare la femei AHA, ACC, ACNP, 2004
ACOG, ACP, AMWA,
ABC, CDCP, NHLBI,
ORWH, STS, WHF
Ghidul european de prevenire a bolilor cardiovasculare în clinica ESC i altele 2003
practic (Raportul 3 al Task Force)
Ghidul actualizat al ACC/AHA/ASE de Ecocardiografie ACC, AHA, ASE 2003
Declaraie de Consens a Societii Americane de Cardiologie Colegiul American de 2003
Nuclear: Raport Task Force asupra femeilor cu BCI. Rolul Cardiologie Nucleara
imagisticii de apreciere a perfuziei miocardice la femeile cu BCI
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru testul de efort ACC/AHA 2002
Ghidul actualizat al ACC/AHA pentru managementul pacienilor ACC/AHA 2002
cu angina cronica stabila
Documentul de Consens al Experilor ACC pentru Studiile ACC/ESC 2001
Intravasculare (IVUS)
Documentul de Consens al Experilor ACC/AHA pentru ACC/AHA 2000
diagnosticul si prognosticul BCI prin examen CT
Ghidul ACC/AHA pentru angiografie ACC/AHA 1999
Managenetul anginei pectorale stabile. Recomandrile Grupului ESC 1997
de Lucru al ESC
Ghidul pentru test de efort al ESC ESC 1993
3. DEFINIIE I FIZIOPATOLOGIE
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin disconfort toracic, mandibul, umeri, spate, sau
brae, aprut tipic la efort sau stres emoional i ameliorat în repaus sau la administrarea de
nitroglicerin. Mai puin obinuit, disconfortul poate s apar în regiunea epigastric. in 1772, William
Heberden a introdus pentru prima dat termenul de "angin pectoral" pentru a defini sindromul în care
exist senzaia de "presiune i anxietate" retrosternal, asociat în mod special cu efortul, dei etiologia
sindromului nu a devenit cunoscut decât câiva ani mai târziu. in prezent termenul este atribuit
situaiilor în care sindromul este cauzat de ischemia miocardic, dei simptome similare pot aprea în
boli ale esofagului, plmânilor sau boli ale peretelui toracic. Dei cea mai obinuit cauz de ischemie
miocardic este boala coronarian aterosclerotic, ischemia miocardic poate aprea i în lipsa acesteia
(aa cum se întâmpl în cardiomiopatia hipertrofic sau dilatativ, stenoza aortic sau în alte boli
cardiace rare, în care nu exist obstrucie aterosclerotic la nivelul arterelor coronare, entiti care nu
sunt luate în discuie în documentul de fata). Ischemia miocardic este produs printr-un dezechilibru
între oferta i consumul miocardic de oxigen. Oferta miocardic de oxigen este determinat de saturaia
de oxigen a sângelui arterial i de extracia miocardic de oxigen (care, în condiii normale sunt relativ
fixe), i de fluxul sangvin coronarian care depinde de aria de seciune a arterei coronare i de tonusul
arteriolar. Atât aria de seciune a vasului, cat i tonusul arteriolar, pot fi afectate sever în prezena
plcilor de aterom, conducând la un dezechilibru între ofert i cerere, în condiiile în care necesarul
miocardic de oxigen este crescut, aa cum se întâmpla în timpul efortului, legat de creterea frecvenei
cardiace, a contractilitii miocardice i a stresu-lui parietal. Activarea simpatic indus prin ischemie
poate accentua ischemia miocardic printr-o serie de mecanisme care includ creterea consumului
miocardic de oxigen i vasoconstricia coronarian. Cascada ischemic se caracterizeaz printr-o serie
de evenimente care are ca rezultat anomalii metabolice, defecte de perfuzie, disfuncia regional, i
ulterior, global sistolic i diastolic, modificri electrocardiografice, i angina. Adenozina eliberat
de miocardul ischemie pare a fi principalul mediator al anginei (durerea toracic), prin stimularea
receptorilor Al localizai in terminaiile nervoase cardiace. Ischemia este urmat de disfuncie
contractil reversibil cunoscut sub numele de "stunning". Episoadele recurente de ischemie i
"stunning" pot conduce la disfuncie cronic dar înc reversibil, cunoscut sub denumirea de "miocard
hibernant". Un episod scurt de ischemie determin "precondiionare", un mecanism important endogen
de protecie, care determin rezistena miocardului la episoadele ischemice ulterioare.
Ischemia miocardic poate fi i silenioas. Lipsa durerii se poate datora unei ischemii de scurt durat
i/ sau puin sever, sau poate fi de cauz neurologic (neuropatii, inhibiia durerii la nivel medular sau
supra-medular). La pacienii care dezvolt ischemie silenioas, dispneea i palpitaiile reprezint
echivalene anginoase. Dispneea se poate datora disfunciei sistolice sau diastolice a ventriculului
stâng, indus de ischemie sau insuficienei mitrale tranzitorii.
La majoritatea pacienilor, substratul patologic al anginei stabile este ateromatoza la nivelul arterelor
coronare. Patul vascular normal are capacitatea de scdere a rezistenei, fluxul sangvin coronar putând
s creasc de pân la 5-6 ori în timpul efortului maximal. Reducerea ariei de seciune vascular prin
plcile de aterom afecteaz capacitatea patului coronar de a-i scdea rezistena în timpul efortului
maximal, ceea ce conduce la ischemie în funcie de gradul de obstrucie i de cererea miocardic de
oxigen. Atunci când obstrucia luminal este <40%, fluxul sangvin maximal la efort poate fi de regul
meninut. Dar reduceri ale diametrului luminal >50% poate determina ischemie atunci când fluxul
sangvin coronarian devine inadecvat pentru a satisface cerinele metabolice cardiace în timpul efortului
sau stresului. Rezistena vascular este puin modificat la grade uoare de obstrucie, dar crete
semnificativ în cazul obstruciei severe, rezistena triplându-se la grade de stenoz între 80%-90%. La
grade similare de stenoz, pragul ischemie este influenat de ali factori care includ gradul de dezvoltare
al circulaiei colaterale, gradul distribuiei transmurale a vascularizaiei miocardice din zonele mai
vulnerabile ale subendocardului ctre regiunea subepicardic, tonusul vascular i agregarea plachetar.
Disfuncia endotelial ca i etiologie a anginei este discutat în cadrul Sindromului X coronarian. in
cazuri rare, angina poate fi cauzat de existena unei puni musculare.
În cazul anginei stabile, pragul anginos poate varia considerabil de la o zi la alta i chiar în cadrul
aceleiai zile. Variabilitatea simptomatologiei se datoreaz gradului variabil de vasocontricie la nivelul
stenozelor critice (stenoz dinamic) i/sau coronarelor distale, în funcie de factori precum temperatura
mediului ambiant, stresul psihic i influene neuroumorale. Într-o anumit proporie, angina poate
aprea ocazional în repaus.
Pacienii cu angin stabil sunt la risc de a dezvolta un sindrom coronarian acut: angin instabil,
infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST sau infarct miocardic cu supradenivelare de
segment ST. Angina instabil se caracterizeaz printr-o agravare brusc a modelului anginos, care
devine mai frecvent, mai sever i/sau apare la un prag mai mic sau la repaus. Infarctul miocardic se
caracterizeaz prin angin prelungit (>30 min) asociat cu necroz miocardic. Atât infarctul
miocardic fr supradenivelare de segment ST, cât i infarctul miocardic cu supradenivelare de
segment ST sunt adesea precedate de o perioad de zile sau chiar sptmâni de angin instabil.
Fiziopatologia sindroamelor coronariene acute const în eroziunea, fisura sau ruptura plcii de aterom
asociat cu agregarea plachetar, ceea ce conduce la ocluzie coronarian trombotic total sau subtotal.
Plachetele activate determin eliberarea de substane vasoconstrictoare, care în continuare pot afecta
fluxul coronarian prin stimularea celulelor musculare netede vasculare atât local, cât i distal.
Severitatea hemodinamic a plcii de aterom înainte de a deveni instabil este adesea uoar. Studiile
de ecografie intravascular au evideniat aa-numitele placi instabile (care au risc de ruptur a capsulei)
care realizeaz stenoz <50% i care preced i au valoare predictiv pentru dezvoltarea sindroamelor
coronariene acute care apar în vecintatea acestor plci. Activarea celulelor inflamatorii din
componena plcii de aterom se pare c joac un rol important în destabilizarea plcii, determinând
eroziune, fisur sau ruptur. Recent, conceptul de plac instabil unic a fost schimbat în favoarea unui
rspuns inflamator mai extins.
4. EPIDEMIOLOGIE
Deoarece diagnosticul anginei se bazeaz in principal pe istoric, i, din acest motiv, este unul subiectiv,
este de îneles faptul c prevalena i incidena anginei sunt dificil de estimat i pot varia de la un studiu
la altul, în funcie de definiia utilizat.
În scopuri epidemiologice, o aplicabilitate larga o are chestionarul cardiovascular al colii Londoneze

de Igien i Medicin Tropical realizat de Rose i Blackburn i adoptat de WHO. Conform acestui
chestionar, angina este definit ca durere toracic, cu caracter de presiune sau greutate, localizat
retrosternal sau precordial i în braul stâng, i care dispare în 10 minute de la încetarea efortului. De
asemenea, chestionarul împarte simptomele în angin definit i angin probabil, care pot fi împrite
mai departe in grad 1 i grad 2. Chestionarul reprezint o metod de screening, i nu un test diagnostic.
Chestionarul anginei al lui Rose are valoare predictiv asupra morbiditii i mortalitii cardiovasculare
în rândul populaiilor europene i americane, independent de ali factori de risc, i, din acest motiv, a
fost validat în mod indirect. A fost comparat cu alte standarde, incluzând diagnosticul clinic, aspectul
electrocardiografic, teste cu radionuclizi i coronarografia. Pe baza acestor comparaii, a rezultat o
specificitate de -80-95%, dar o sensibilitate ce variaz larg între 20 i 80%. Apariia simptomatologiei la
efort este cruciala pentru acurateea chestionarului, iar precizia lui pare a fi mai mic la femei.
Prevalena anginei în studiile populaionale crete cu vârsta, pentru ambele sexe, de la 0.1-1% la femeile
de 45-54 ani la 10-15% la femeile cu vârste cuprinse între 65-74 ani, i de la 2-5% la brbaii de 45-54
ani la 10-20% la brbaii cu vârste cuprinse între 65-74 ani. Ca atare, se poate estima c în majoritatea
tarilor europene, între 20000 i 40000 la 1000000 locuitori sufer de angin.
Informaiile populaionale asupra incidenei anginei au rezultat din studii epidemiologice prospective,
prin examinri repetate ale cohortelor. Datele disponibile, oferite de Studiul Celor apte ri, derulat in
Marea Britanie, Studiul Bolii Cardiace Ischemice din Israel, Studiul Inimii din Honolulu, Studiul
Framingham i altele, au artat o incidena anual a anginei necomplicate de -0.5% în populaia vestic
cu vârste de >40 ani, dar cu evidente variaii geografice.
Un studiu mai recent, ce utilizeaz o definiie diferit a anginei, bazat pe descrierea cazurilor de ctre
clinicieni i care definete angina ca durere toracic de repaus sau efort i un test paraclinic pozitiv
(coronarografie, scintigrafie, test de efort sau ECG de repaus) confirm aceste diferene geografice ale
incidenei anginei care merg paralel cu diferenele internaionale în mortalitatea prin boala coronarian
aterosclerotic. Incidena anginei pectorale ca prim eveniment coronarian a fost aproape dubl în
Belfast comparativ cu Frana (5.4/1000 persoane vs 2.6/1000).
Tendinele temporale sugereaz o scdere a prevalenei anginei pectorale în ultimele decenii i scderea
ratelor mortalitii aa cum a rezultat din Studiul MONICA. Totui, prevalena istoriei bolii
aterosclerotice coronariene diagnosticate nu pare s fi sczut, sugerând c, dei mai puini indivizi
dezvolt angin ca urmare a modificrilor stilului de viata i a factorilor de risc, la pacienii cu angin a
crescut supravieuirea. Creterea sensibilitii metodelor de diagnostic poate contribui suplimentar la
creterea prevalenei bolii coronariene aterosclerotice diagnosticate.
5. ISTORIE NATURAL I PROGNOSTIC

Informaiile asupra prognosticului în angina cronic stabil au fost obinute din studii populaionale pe
termen lung, prospective, din trialuri clinice de terapie antianginoas, i din registre observaionale.
Datele europene estimeaz rata mortalitii prin boli cardiovasculare i ratele mortalitii prin boal
cardiac ischemic la brbai cu angin conform chestionarului Rose, a fi cuprins între 2.6 i
17.6/1000 pacieni/an, între 1970 i 1990. Datele din Studiul Framingham au artat pentru femeile i
brbaii cu prezentare clinic iniial de angin stabila, o rat a incidenelor la 2 ani de infarct miocardic
nonfatal i moarte prin BCI de 14.3, respectiv 5.5% la brbai i 6.2, respectiv 3.8% la femei. Date mai
recente asupra prognosticului sunt oferite de trialurile clinice de terapie antianginoas /sau
revascularizare, dei aceste date sunt afectate de ctre natura selecionat a populaiilor (bias). Din
aceste studii, ratele mortalitii anuale se situeaz între 0.9-1.4% pe an, cu o incidena anual a
infarctului miocardic nonfatal între 0.5% (INVEST) i 2.6% (TIBET). Aceste estimri coincid cu datele
coninute în registrele observaionale.
Totui, în cadrul populaiilor cu angin stabil prognosticul individual poate varia considerabil, pân la
de 10 ori, în funcie de factori clinici, funcionali i anatomici. De aceea, evaluarea prognosticului
reprezint o important component a managementului pacienilor cu angin stabil. Pe de o parte, este
important selectarea atent a acelor pacieni cu forme mai severe de boal i candidai pentru
revascularizare i care necesita investigaii si tratament mai agresive si, pe de alt parte, selecia
pacienilor cu forme mai puin severe de boal, evitând astfel testele i procedurile invazive i non-
invazive nenecesare.
Factorii de risc clasici pentru dezvoltarea bolii aterosclerotice coronariene, hipertensiunea,
hipercolesterolemia, diabetul zaharat i fumatul, influeneaz negativ prognosticul pacienilor cu boal
stabilit, prin efectul lor asupra progresiei bolii. Totui, tratamentul adecvat poate reduce sau aboli
aceste riscuri. Ali factori predictori ai prognosticului pe termen lung la pacienii cu angin stabil au
fost stabilii prin urmrirea grupurilor largi de control ale studiilor randomizate care urmreau
evaluarea eficacitii revascularizrii i din alte date observaionale. În general, rezultatul este mai prost
la pacienii cu funcie ventricular stâng redus, numr mai mare de vase afectate, leziuni proximale
ale arterelor coronare, angin sever, ischemie extins, vârsta înaintat.
Funcia VS este cel mai puternic predictor al supravieuirii la pacienii cu boal coronarian cronic
stabil; urmeaz apoi distribuia i severitatea stenozelor coronariene. Boala de tip "left main", boala
tricoronarian i afectarea proximal a arterei interventriculare anterioare sunt caracteristici comune
care semnific poor outcome i risc crescut de evenimente ischemice.
Revascularizarea miocardic poate reduce riscul de deces în subgrupuri anatomice selectate, reduce
numrul episoadelor ischemice, i, uneori, poate îmbunti funcia ventriculului stâng la pacienii cu
risc înalt. Totui, progresia bolii i apariia evenimentelor acute nu sunt neaprat legate de severitatea
leziunilor descoperite la coronarografie. Pentru toi pacienii, plcile cu coninut lipidic redus sunt
prezente la cei cu stenoze severe. Aa cum s-a discutat anterior, "plcile vulnerabile" au o mare
probabilitate de ruptur. De aceea, riscul de evenimente acute este legat de povara întregii plci i de
vulnerabilitatea plcii. Dei reprezint un domeniu de mare interes pentru cercetare, suntem limitai la
ora actual în identificarea plcilor instabile.
6. DIAGNOSTIC I EVALUARE
Diagnosticul i evaluarea anginei implic evaluarea clinic, teste de laborator i investigaii cardiace
specifice. Evaluarea clinic i principalele investigaii de laborator sunt discutate în aceast seciune.
Investigaiile cardiace specifice pot fi non-invazive sau invazive i sunt utilizate pentru confirmarea
diagnosticului la pacienii cu angin suspectat, pentru a identifica sau exclude afeciuni asociate sau
factorii de risc, pentru stratificarea riscului, i pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Unele dintre
ele ar trebui utilizate de rutin la toi pacienii, altele ofer informaii redundante, cu excepia unor
situaii particulare; unele ar trebui s fie la îndemâna tuturor cardiologilor i medicilor generaliti, altele
ar trebui s fie considerate doar metode de cercetare. În practic, diagnosticul i prognosticul merg în
tandem mai degrab decât separat, i multe dintre investigaiile utilizate pentru diagnostic ofer i
informaii legate de prognostic. În scopul descrierii i prezentrii evidenelor, tehnicile individuale sunt
discutate mai jos, împreun cu recomandrile pentru diagnostic. Investigaiile cardiace specifice
utilizate de rutin pentru stratificarea riscului sunt discutate separat în urmtoarea seciune.
6.1. Simptome i semne
Un istoric atent rmâne piatra de temelie în diagnosticul anginei pectorale. În majoritatea cazurilor, este
posibil a se pune diagnosticul de certitudine al anginei doar pe baza istoricului, dei examenul clinic i
testele obiective sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului i aprecierea severitii bolii.
Caracteristicile disconfortului legat de ischemia miocardic (angina pectoral) au fost descrise pe larg i
pot fi împrite în patru categorii: localizare, caracter, durat i legtura cu efortul sau ali factori
exacerbani sau care amelioreaz durerea. Disconfortul generat de ischemia miocardic este localizat de
regul în regiunea toracic anterioar, retrosternal, dar poate fi resimit în orice regiune de la epigastru
pân în mandibul i dini, inter-scapulovertebral sau în brae i mai jos, pân la degete. Disconfortul
este adesea descris ca presiune, apsare, greutate, câteodat strangulare, constricie sau arsur.
Severitatea disconfortului variaz mult i nu este legat de severitatea bolii coronariene subiacente.
Dispneea poate însoi angina, i de asemenea se pot asocia i alte simptome specifice precum
fatigabilitate, slbiciune, greaa, nelinite.
Durata disconfortului este scurt, nu mai mult de 10 minute în majoritatea cazurilor, i mai obinuit
chiar mai puin. O caracteristic important este relaia cu efortul, activiti specifice sau stresul
emoional. Simptomatologia se accentueaz la creterea gradului de efort, ca de exemplu mersul pe un
plan înclinat, i dispare rapid în câteva minute, când factorul cauzal este înlturat. Exacerbarea
simptomatologiei dup o mas copioas sau la primele ore ale dimineii este clasic. Nitraii
administrai sublingual sau per oral determin remiterea rapid a anginei, un rspuns rapid similar
aprând i la mestecarea comprimatelor de nifedipin.
Durerii nonanginoase îi lipsesc caracteristicile descrise mai sus, poate implica doar o poriune limitat
la nivelul hemitoracelui stâng, i dureaz ore sau chiar zile. in mod normal nu este ameliorat de
administrarea de nitroglicerin (dei acest lucru poate s apar în cazul spasmului esofagian) i poate fi
provocat de palpare. in aceste situaii trebuie cutate cauze non-cardiace ale durerii.
Definiiile pentru angina tipic i atipic au fost publicate anterior i sunt redate în Tabelul 2.
Tabelul 2. Clasificarea clinic a durerii toracice

Angina tipic (definit) Îndeplinete 3 din urmtoarele caracteristici:
• Disconfort retrosternal cu caracter i durat
caracteristice
• Provocat de efort sau stres emoional
• Ameliorat de repaus i-sau NTG
Angina atipic (probabil) Îndeplinete dou din cele 3 caracteristici

Durere de cauz noncardiac Îndeplinete una din cele trei caracteristici
Este important ca în momentul în care se face anamneza s se identifice acei pacieni cu angin
instabil care poate fi asociat cu ruptura plcii de aterom i care sunt la risc înalt de a dezvolta un
sindrom coronarian acut în scurt timp. Angina instabil se poate prezenta sub una din urmtoarele
forme: (i) angin de repaus, de exemplu durere caracteristic, dar aprut în repaus i de durat
prelungit, pân la 20 minute; (ii) angina agravat sau angina crescendo, de exemplu angina stabil
anterior dar care crete progresiv în severitate i intensitate i la un prag mai mic într-o perioad scurta
de timp, de 4 sptmâni sau mai puin; sau (iii) angina nou aprut, de exemplu angina sever debutat
recent precum aceea la care pacientul prezint limitri semnificative ale activitilor zilnice în 2 luni de
la prezentarea iniial. Investigarea i managementul anginei instabile suspectate face obiectul ghidului
pentru managementul sindroamelor coronariene acute.
În cazul pacienilor cu angin stabil, este util s clasificm severitatea simptomelor folosind un sistem
gradat ca în cazul Clasificrii Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare (Tabelul 3). Acest lucru
este important pentru a determina afectarea funcional a pacientului i a cuantifica rspunsul la terapie.
Clasificarea Societii Canadiene de Boli cardiovasculare este folosit pe scar larg pentru a cuantifica
pragul de efort la care apar simptomele. Sisteme de clasificare alternative precum Indexul Activitii
Specifice a lui Duke i Chestionarul de angin de la Seattle pot fi folosite pentru a determina afectarea
funcional a pacientului i pentru a cuantifica rspunsul la terapie i pot oferi date prognostice
superioare.
Examenul fizic al pacientului cu angin (suspectat) este important pentru determinarea existenei
hipertensiunii arteriale, valvulopatiilor sau cardiomiopatiei hipertrofice obstructive. Examenul fizic
trebuie s includ aprecierea indexului de mas corporal (BMI) i circumferina taliei în vederea
evalurii sindromului metabolic, semne de boal vascular noncoronarian care poate fi asimptomatic
i alte semne ale unor comorbiditi. În timpul sau imediat dup un episod de ischemie miocardic
zgomotul trei sau patru pot fi auzite i suflul de insuficienta mitral poate fi auscultat in timpul
ischemiei. Asemenea semne sunt îns nespecifice.
Tabelul 3. Clasificarea severitii anginei conform Societii Canadiene de Boli Cardiovasculare

Clasa Simptomatologia
Clasa I Activitile zilnice obinuite nu produc angina
Angin doar la efort mare sau rapid sau prelungit
Clasa II Limitarea uoar la activitile zilnice obinuite
Angin la mers sau urcatul rapid al scrilor, urcare în pant sau
postprandial, la temperaturi sczute, la stres emoional sau în primele ore
dup trezire
Clasa III Limitare marcat a activitilor zilnice obinuite Angin la urcatul a dou
etajea
Clasa IV Incapacitatea de a efectua orice activitate zilnic sau angin de repaus
a
Echivalentul a 100-200 m.
6.2. Teste de laborator
Investigaiile de laborator pot fi împrite în investigaii care ofer date legate de posibile cauze ale
ischemiei, investigaii care furnizeaz date asupra factorilor de risc cardiovasculari i condiiile asociate
i investigaiile care pot fi folosite în stabilirea prognosticului. Unele dintre ele sunt folosite pentru mai
mult decât un singur scop i pot fi aplicate de rutin tuturor pacienilor, în timp ce altele ar trebui
rezervate acolo unde datele anamnestice i/sau clinice indic c aceste teste sunt necesare.
Hemoglobina i, în cazurile în care exist suspiciunea clinic de afectare tiroidian, hormonii tiroidieni,
ofer informaii asupra posibilelor cauze ale ischemiei. Hemoleucograma complete, incluzând numrul
de leucocite pot aduce informaii prognostice. Dac exist suspiciunea clinic de instabilitate, markerii
biochimici de necroz miocardic ca troponina sau creatinkinaza izoenzima MB, ar trebui dozate
pentru a exclude afectarea miocardic. Dac aceti markeri sunt crescui, managementul ar trebui
continuat ca în cazul unui sindrom coronarian acut, mai degrab decât pentru angin stabil. Dup
evaluarea iniial, aceste teste nu sunt recomandate ca investigaii de rutin în cadrul evalurii
ulterioare.
Nivelul plasmatic al glucozei à jeun i profilul lipidic (incluzând colesterolul total, lipoproteinele cu
densitate molecular mare HDL, lipoproteinele cu densitate molecular mic LDL, trigliceridele) ar
trebui evaluate la toi pacienii cu boal ischemic suspectat, inclusiv angina stabil pentru a stabili
profilul de risc al pacientului i nevoia de tratament. Profilul lipidic i statusul glicemic ar trebui
reevaluate periodic pentru a determina eficacitatea tratamentului iar la pacienii fr diabet pentru a
determina apariia diabetului zaharat. Nu exist evidene în legtur cu intervalul la care aceste
constante biologice trebuie reevaluate, dar consensul sugereaz c ele ar trebui msurate anual. La
pacienii cu niveluri foarte crescute ale lipidelor plasmatice, la care progresul fiecrei intervenii trebuie
monitorizat, ele ar trebui dozate mai des. La fel este i cazul pacienilor cu diabet zaharat.
Creatinina seric este o metod simpl de evaluare a funciei renale. Afectarea renal poate s apar
datorit comorbiditilor precum hipertensiunea, diabetul zaharat sau boala renovascular i are impact
negativ asupra prognosticului pacienilor cu boli cardiovasculare, fiind msurat în cadrul evalurii
iniiale la pacienii cu angin suspectat. Formula Cockcroft-Gault poate fi utilizat pentru a estima
clearence-ul creatininei în funcie de vârst, sex, greutate i creatinina seric. Formula folosit de obicei
este: ((140-vârsta(ani)) x (greutatea (kg))/(72 x creatinina seric (mg/dl)), înmulit cu 0.85 în cazul
femeilor.
in plus fata de binecunoscuta asociere între boala cardiovascular i diabet, s-a demonstrat c creteri
ale glucozei a jeun i postprandiale au valoare predictiva in boala coronariana stabila independent de
factorii de risc. Dei HbAlc este predictor al strii de sntate în populaia general, exist puine date
pentru acesta în boala aterosclerotic coronarian. Obezitatea, i în mod particular dovezi ale
sindromului X metabolic sunt predictori pentru evenimente adverse cardiovasculare la pacienii cu
boal stabilit, la fel ca i în populaia general. Prezena sindromului metabolic poate fi determinat
prin evaluarea circumferinei taliei (sau indexului de mas corporal), tensiunii arteriale, HDL,
trigliceridelor, nivelurilor glicemiei a jeun i ofer informaii prognostice suplimentare fata de cele
obinute din scorurile de risc convenionale Framingham, fr majorarea costurilor din punct de vedere
al investigaiilor de laborator.
Teste de laborator suplimentare, incluzând fraciunile colesterolului (ApoA i ApoB), homocisteina,
lipoproteina a (Lpa), anomaliile de coagulare i markerii inflamatori precum proteina C reactiv au fost
discutate cu mult interes ca metode de îmbuntire în calcularea riscului. Totui, markerii inflamatori
variaz în timp i nu pot estima cu precizie riscul pe termen lung. Mai recent, NT-BNP s-a dovedit un
important predictor pe termen lung al mortalitii independent de vârst, fracie de ejecie i factorii de
risc convenional!. Pân în momentul de fata, nu exist informaii care s arate în ce mod modificarea
acestor indicatori biochimici pot îmbunti strategiile terapeutice, pentru a fi recomandate tuturor
pacienilor, mai ales din punct de vedere al costurilor i disponibilitii. Este neîndoielnic faptul c
aceste determinri au un rol în cazul anumitor pacieni selectai, de exemplu testele de detectare ale
anomaliilor de coagulare la pacienii cu antecedente de infarct miocardic i care nu prezint factori de
risc convenional! sau cu antecedente heredocolaterale pozitive, acolo unde resursele nu sunt limitate.
Determinarea hemoglobinei glicozilate sau testul de încrcare cu glucoz, suplimentar fata de
determinarea glucozei à jeun, s-a demonstrat a îmbunti detectarea anomaliilor metabolismului
glucidic, dar înc nu exista dovezi suficiente pentru a recomanda aceasta strategie tuturor pacienilor cu
durere anginoas. Este îns o metod folositoare de detectare a anomaliilor metabolismului glucidic la
pacieni selecionai care au risc mare de dezvoltare a acestor anomalii.
Recomandri pentru investigaiile de laborator în evaluarea iniial a anginei stabile
Clasa I (toi pacienii)
1. Profilul lipidic, incluzând CT, LDL, HDL i tri-gliceridele (nivel de eviden B)
2. Glicemia à jeun (nivel de eviden B)

3. Hemoleucograma complete, cu hemoglobin i numr de leucocite (nivel de eviden B)
4. Creatinin (nivel de eviden C)
Clasa I (dac sunt indicaii pe baza evalurii clinice)
1. Markeri de necroz miocardic dac sunt dovezi de instabilitate clinic sau sindrom
coronarian acut (nivel de eviden A)
2. Determinri hormonale tiroidiene (nivel de eviden C)
Clasa IIa
Test de toleranta oral la glucoz (nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Proteina C reactiv (nivel de eviden B)
2. Lipoproteina a, ApoA i ApoB (nivel de eviden B)
3. Homocisteina (nivel de eviden B)
4. HBA1C (nivel de eviden B)
5. NT-BNP (nivel de eviden B)
Recomandri pentru teste sangvine în reevalua-rea de rutin la pacienii cu angin cronic
stabil
Clasa IIa - Profilul lipidic i glicemie a jeun, anual (nivel de eviden C)
6.3. Radiografia toracic
Radiografia toracic este adesea folosit în evaluarea pacienilor cu boal cardiac suspectat. Totui,
aceasta nu furnizeaz informaii specifice pentru diagnostic i stratificarea riscului. Ea ar trebui
efectuat la pacienii cu insuficienta cardiac suspectat, valvulopatii, sau boli pulmonare. Prezena
cardiomegaliei, congestiei pulmonare, dilatrii atriale sau calcificrilor cardiace se coreleaz cu
prognostic mai prost.
Recomandri pentru utilizarea radiografiei toracice în evaluarea iniial a anginei
Clasa I - Radiografie toracic la pacienii cu insuficienta cardiac suspectat (nivel de eviden
C) Radiografie toracic la pacienii cu semne clinice de boal pulmonar semnificativ (nivel de
eviden B)
7. INVESTIGAII CARDIACE NON-INVAZIVE

in aceast seciune vor fi descrise investigaiile utilizate pentru evaluarea anginei i recomandrile
pentru utilizarea acestora pentru diagnostic i evaluarea eficacitii tratamentului, în timp ce
recomandrile pentru stratificarea riscului vor fi redate în seciunea urmtoare. Deoarece exist doar
câteva trialuri randomizate care evalueaz beneficiile pentru sntate ale testelor diagnostice, dovezile
disponibile au fost enumerate conform dovezilor rezultate din studii nerandomizate sau meta-analize
ale acestor studii.
7.1. ECG-ul de repaus

Toi pacienii cu angina de repaus suspectat pe baza simptomatologiei trebuie s aib o înregistrare
electrocardiografic cu 12 derivaii. Trebuie subliniat c o electrocardiogram normal nu este
neobinuit chiar i la pacienii cu angin sever i nu exclude diagnosticul de ischemie. Totui,
electrocardiograma de repaus poate arta semne de boal aterosclerotic coronarian, cum ar fi sechele
de infarct miocardic sau tulburri de repolarizare. ECG-ul poate ajuta în clarificarea diagnosticu-lui
diferenial dac este fcut în timpul durerii, ceea ce permite detectarea modificrilor dinamice ale
segmentului ST în prezena ischemiei, sau identificând tulburri care sugereaz afectarea pericardului.
in mod particular electrocardiograma efectuat în timpul durerii poate fi folositoare atunci când se
suspecteaz vasospasmul ca i mecanism al ischemiei. Electrocardiograma poate arta de asemenea i
alte modificri precum hipertrofia ventricular stânga, blocul major de ram stâng, sindroame de
preexcitaie, aritmii sau tulburri de conducere. Astfel de informaii pot ajuta în identificarea
mecanismelor responsabile ale anginei, în alegerea adecvat a investigaiilor ulterioare, sau în decizia
de tratament a pacienilor individuali. Electrocardiograma de repaus are, de asemenea, un rol important
în stratificarea riscului, aa cum este subliniat în seciunea "Stratificarea riscului".
Sunt puine dovezi directe care susin repetarea de rutin a ECG de repaus la intervale mici, i acest
lucru este indicat doar pentru a efectua electrocardiograma în timpul durerii sau a intervenit o
modificare a clasei funcionale.
Definiie i fiziopatologie
Recomandri pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea diagnostic iniial a
anginei
Clasa I (la toi pacienii)
1. ECG de repaus în timpul perioadei libere de durere (nivel de eviden C)
2. ECG de repaus în timpul episodului de durere (dac este posibil) (nivel de eviden B)
Recomandrile pentru efectuarea ECG-ului de repaus pentru evaluarea de rutin la pacienii cu
angin stabil cronic Clasa IIb
1. ECG de rutin periodic în absena modificrilor clinice (nivel de eviden C)
7.2. Testul de efort ECG
ECG - ul în timpul efortului este mult mai specific i mai sensibil decât ECG de repaus pentru
detectarea ischemiei miocardice i, din motive ce in de disponibilitate i cost, este cea mai bun
alegere pentru identificarea ischemiei inductibile la majoritatea pacienilor suspectai de angin stabil.
Exist numeroase rapoarte i metaanalize despre performana testului ECG de efort în diagnosticul
bolii coronariene. Folosind drept criteriu de pozitivitate prezena subdenivelrii de ST < 0,1 mV sau 1
mm, sensibilitatea i specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative variaz între 23 i
100% (medie 68%) i, respectiv, 17-100% (medie 77%). Excluzând pacienii cu infarct în antecedente,
sensibilitatea medie a fost de 67% i specificitatea de 72%, iar analizând restrictiv doar acele studii
special concepute pentru eliminarea erorilor, sensibilitatea a fost de 50% i specificitatea de 90%.
Majoritatea rapoartelor sunt din studii în care populaia testat nu avea modificri ECG semnificative la
internare i nu era în tratament cu medicaie antianginoas, sau medicaia le-a fost sistat în vederea
efecturii testului. Testul ECG de efort nu este de valoare diagnostic în prezena blocului major de
ram stâng, ritm de pace-maker i sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), cazuri în care modificrile
ECG nu pot fi evaluate. in plus, rezultatele fals-pozitive sunt mai frecvente la pacienii cu modificri pe
ECG-ul de repaus, în prezena hipertrofiei ventriculare stângi, dezechilibru ionic, modificri de condu-
cere intraventriculare i folosirea digitalei. Testul ECG de efort este mai puin sensibil i specific la
femei.
Interpretarea modificrilor ECG la efort necesit o abordare de tip Bayesian a diagnosticului. Aceast
abordare folosete estimrile pre-test de boal ale clinicianului alturi de rezultatul testelor diagnostice
pentru a genera probabilitile individualizate pre-test de boal pentru un anumit pacient. Probabilitatea
pre-test de boal este influenat de prevalena bolii în populaia stu-diat, ca i de caracteristicile
clinice la un individ. Astfel, pentru detecia bolii coronariene, probabilitatea pre-test de boal este
influenat de vârst i de sex i modificat în plus de natura simptomelor la un anumit individ înainte
ca rezultatul testului de efort s fie folosit pentru a determina probabilitatea post-test de boala, cum este
redat în Tabelul 4.
În populaiile cu o prevalenta sczut a bolii cardia-ce ischemice, proporia de teste fals-pozitive va fi
mare comparativ cu o populaie cu o probabilitate pre-test de boal mare. În schimb, la populaia
masculin cu angin de efort sever, cu modificri ECG clare în timpul durerii, probabilitatea pre-test de
boal coronarian semnificativ este mare (>90%), i, în asemenea cazuri, testul de efort ECG nu va
oferi informaii adiionale pentru diagnostic, dei poate aduce informaii în plus legate de prognostic.
Un alt factor care poate influena performana testului ECG de efort ca unealt diagnostic este
definirea unui test pozitiv. Modificrile ECG asociate cu ischemie miocardic includ subdenivelri sau
supradenivelri de segment ST, descendente sau orizontale (>1 mm (0,1 mV) la >60-80 msec de la
sfâritul complexului QRS), în special când aceste modificri sunt însoite de dureri toracice sugestive
de angin, apar la efort redus în timpul primelor stagii de efort i persist mai mult de 3 minute dup
terminarea testului. Crescând pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la >2 mm (0,2 mV) pentru
valoarea subdenivelrii de ST, va crete specificitatea în dauna sensibilitii. O scdere a tensiunii
arteriale sistolice sau lipsa creterii TA la efort, apariia unui suflu sistolic de insuficienta mitral sau
aritmii ventriculare în timpul efortului reflect funcie sistolic alterat i create probabilitatea de
ischemie miocardic sever i de boal coronarian sever. in evaluarea semnificaiei testului, nu numai
modificrile ECG dar i încrctura de efort, creterea alurii ventriculare i rspunsul TA, recuperarea
alurii ventriculare dup exerciiu i contextul clinic ar trebui luate în considerare. S-a sugerat c,
evaluând modificrile de segment ST în relaie cu rata cardiac se îmbuntete acurateea
diagnosticului, dar asta poate s nu se întâmple în populaia simptomatic.
Un test de efort ar trebui efectuat doar dup evaluarea clinic atent a simptomelor i examinarea
clinic, inclusiv ECG de repaus. Complicaiile din timpul testului de efort sunt puine, dar aritmiile
severe i chiar moartea subit pot apare. Decesul i infarctul miocardic apar la rate de mai puin sau egal
de 1 la 2500 teste. Astfel, testul ECG de efort trebuie efectuat doar sub monitorizare permanent i cu o
dotare corespunztoare. Un medic ar trebui s fie prezent sau disponibil imediat pentru a monitoriza
testul. Electrocardigrama trebuie s fie înregistrat continuu cu imprimare la intervale de timp stabilite,
cel mai frecvent la fiecare minut în timpul exerciiului, i timp de 2-10 minute în perioada de
recuperare. Testul de efort ECG nu ar trebui efectuat de rutin la pacieni cunoscui cu stenoz aortic
sever sau cardiomiopatie hipertrofic, dei testul efectuat sub supraveghere poate fi folosit pentru
evaluarea capacitaii funcionale la indivizii atent selectai.
Poate fi folosit protocolul Bruce sau unui dintre protocoalele modificate folosind banda rulant sau
bicicleta. Cele mai multe protocoale au câteva stagii de exerciiu, cu intensitate progresiv crescând fie
a vite-zei, a pantei sau a rezistenei sau o combinaie dintre aceti factori, la intervale fixe de timp,
pentru a testa capacitatea funcional. Este la îndemân exprimarea consumului de oxigen în multipli
de necesari în repaus. Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit în repaus (3,5
mL de oxigen/kgc/minut). încrctura de efort pe biciclet este descris în termeni de watts (W).
Creterile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, începând de la 20 la 50 W, dar creterile pot fi reduse la
10 W per stagiu la pacienii cu insuficienta cardiac sau angin sever. Corelaiile între METs i watts
variaz în funcie de factori care in de pacieni i de mediu.
Motivul opririi testului i simptomatologia la acel moment, inclusiv severitatea ei, trebuie înregistrate.
Trebuie evaluate de asemenea i timpul de la apariia modificrilor ECG i/sau a simptomelor, timpul
total de efort, tensiunea arterial i rspunsul alurii ventriculare, extensia i severitatea modificrilor
ECG i rata de recuperare a modificrilor ECG i a alurii ventriculare post-efort. in caz de teste de efort
repetate, folosirea scalei Borg sau metode similare de cuantificare a simptomelor pot permite efectuarea
de comparaii. Motivele pentru a termina un test ECG de efort sunt listate în Tabelul 5.
Tabel 4 Probabilitatea bolii coronariene la pacienii simptomatici bazat pe (a) vârst, sex i
clasificarea simptomelor i (b)modificat de rezultatele testelor de efort
(a) Probabilitatea pre-test de boala la pacientii simptomatici in functie de varsta si de sex
Vârsta Angin tipic Angin atipic Durere toracic non-
(ani) anginoas
30-39 69.7±3.2 25.8±6.6 21.8±2.4 4.2±1.3 5.2±0.8 0.8±0.3
40-49 87.3±1.0 55.2±6.5 46.1±1.8 13.3±2.9 14.1±1.3 2.8±0.7
50-59 92.0±0.6 79.4±2.4 58.9±1.5 32.4±3.0 21.5±1.7 8.4±1.2
60-69 94.3±0.4 90.1±1.0 67.1±1.3 54.4±2.4 28.1±1.9 18.6±1.9
(b) Probabilitatea de boal coronarian (%) bazat pe vârst, sex, clasificarea simptomelor i
subdenivelarea de segment ST pe ECG indus de efort
Vârsta(ani) Subdenivelarea Angin tipic Angin atipic Durere toracic Asimptomatici

de ST(mV) non-anginoas
Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei Brbai Femei
30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1 <1 <1 <1
0.05-0.09 68 24 21 4 5 1 2 4
0.00-0.14 83 42 38 9 10 2 4 <1
0.00-0.19 91 59 55 15 19 3 7 1
0.00-0.24 96 79 76 33 39 8 18 3
<0.25 99 93 92 63 68 24 43 11
40-49 0.00-0.04 61 22 16 3 4 1 1 <1
0.00-0.09 86 53 44 12 13 3 5 1
0.00-0.14 94 72 64 25 26 6 11 2
0.00-0.19 97 84 78 39 41 11 20 4
0.00-0.24 99 93 91 63 65 24 39 10
<0.25 <99 98 97 86 87 53 69 28
50-59 0.00-0.04 73 47 25 10 6 2 2 1
0.00-0.09 91 78 57 31 20 8 9 3
0.00-0.14 96 89 75 50 37 16 19 7
0.00-0.19 98 94 86 67 53 28 31 12
0.00-0.24 99 98 94 84 75 50 54 27
<0.25 <99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2
0.00-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7
0.00-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15
0.00-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25
0.00-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47
<0.25 <99 99 99 98 94 90 85 76
La unii pacieni, testul ECG de efort poate fi neconcludent, de exemplu dac cel puin 85% din AV
maxim nu este atins în absena simptomelor sau a ischemiei, dac capacitatea de efort este limitat de
probleme ortopedice sau noncardiace sau dac modificrile ECG sunt echivoce. Doar dac pacientul
are o probabilitate pre-test de boal foarte mic (< 10%), un test ECG de efort neconcludent ar trebui
urmat de un alt test diagnostic alternativ neinvaziv. Mai mult, un test normal la pacienii aflai pe
medicaie antiischemic nu exclude boala coronarian semnificativ. in scopuri diagnostice, testul ar
trebui efectuat la pacieni care nu iau medicaie antiischemic, dei acest lucru nu este totdeauna posibil
sau considerat sigur.
Testul ECG de efort poate fi folositor pentru stratificarea prognostics, pentru evaluarea eficacitii
tratamentului dup controlul simptomelor anginoase cu tratament medicamentos sau revascularizare

sau pentru a cuantifica capacitatea de efort dup controlul simptomelor, dar impactul testrii periodice
prin test ECG de efort asupra evoluiei pacienilor nu fost evaluat înc.
Recomandrile pentru testare ECG de efort în evaluarea diagnostic iniial a anginei
Clasa I
1. Pacieni cu simptome de angina i probabilitate pre-test de boal intermediar bazat pe vârst,
sex i simptome, doar dac nu poate efectua efort sau prezint modificri ECG care fac ECG-ul
neinterpretabil (nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Pacieni cu subdenivelare de ST >1 mm pe ECG de repaus sau care iau digoxina (nivel de
eviden B)
2. La pacienii cu probabilitate pre-test de boal sczut (<10%) bazat pe vârst, sex i
simptomatologie (nivel de eviden C)
Tabel 5 Motive pentru terminarea testului de efort
Testul de efort ECG este terminat în cazul unuia dintre urmtoarele motive:
• Limitare dat de simptome, de exemplu durere, oboseal, dispnee i claudicaie
• Combinaie de simptome cum ar fi durerea cu modificri de segment ST semnificative
• Din motive de siguran cum ar fi:
• Subdenivelare de ST marcat (subdenivelarea
> 2 mm poate fi considerat ca o indicaie relativ de terminare a testului i > 4 mm este o indicaie
absolut pentru oprirea testului)
• Supradenivelarea de segment ST > 1 mm
• Aritmie semnificativ
• Scdere susinut a tensiunii arteriale sistolice
> 10 mmHg
Hipertensiunea marcata (> 250 mmHg pentru sistolic sau > 115 mmHg pentru diastolic)
• Atingerea frecvenei cardiace int poate constitui un motiv de terminare a testului la
pacieni cu toleranta la efort excelent care nu sunt obosii i mai pot continua efortul
Recomandrile pentru testul ECG de efort ca reevaluare de rutin la pacienii cu angin stabil
cronic:
Clasa IIb
1. Testul ECG de efort periodic de rutin în absena modificrilor clinice (nivel de eviden C)
7.3. Testul de efort în combinaie cu imagistica
Tehnicile imagistice de stres stabilite sunt ecocardiografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi
folo-site în combinaie fie cu stres-ul de efort sau stres-ul farmacologic i au fost multe studii care au
evaluat utilitatea lor atât în evaluarea prognosticului cât i a diagnosticului în ultimele decade. Noile
tehnici imagistice de stres includ MRI de stres, care, din motive ce in de logistic, este mai frecvent
folosit utilizând stres-ul farmacologic decât cel prin efort fizic.

Tehnicile imagistice de stres au câteva avantaje asupra testelor de efort ECG convenional, inclusiv
performana de diagnostic superioar (Tabel 6) pentru detecia bolii coronariene obstructive,
capacitatea de a cuantifica i localiza ariile de ischemie i de a furniza informaii cu rol diagnostic în
prezena ECG-ului cu modificri de repaus sau în cazul pacienilor care nu pot efectua efort fizic.
Tehnicile imagistice sunt frecvent preferate la pacieni cu PCI în antecedente sau CABG (by-pass
aorto-coronarian) din cauza capacitii lor superioare de a localiza ischemia. La pacienii cu leziuni
coronariene intermediare confirmate angiografic, evidenierea ischemiei în teritoriul afectat este
predictiv de evenimente viitoare, în timp ce un test de stres imagistic negativ poate fi folosit pentru a
defini pacienii cu un risc cardiac sczut.
Testul de efort i ecografia. Ecografia de stres prin efort (exerciiu) a fost dezvoltat ca o alternativ la
testul de efort «clasic» i ca investigaie adiional pentru a stabili prezena sau localizarea i extensia
ischemiei miocardice în timpul stres-ului.
Un ECG de repaus este achiziionat înainte ca un test de efort limitat de simptome s fie efectuat, cel
mai frecvent utilizând o biciclet ergometric, cu imagini ulterioare achiziionate în timpul fiecrui
stagiu de efort i la vârful de efort. Aceasta poate reprezenta o provo-care din punct de vedere tehnic.
Tabel 6 Sumarul caracteristicilor testelor de investigaii folosite în diagnosticul anginei stabile
Diagnosticul BAC
Sensibilitate Specificitate
(%) (%)
ECG de efort 68 77
Ecografia de efort 80-85 84-86
Perfuzia miocardic de efort 85-90 70-75
Ecografia de stres cu dobutamin 40-100 62-100
Ecografia de stres cu vasodilatatoare 56-92 87-100
Perfuzia miocardica de stres cu 83-94 64-90
vasodilatatoare
Sensibilitatea i specificitatea pentru detecia bolii coronariene semnificative sunt în limite similare cu
cele descrise pentru scintigrafia de perfuzie prin stres fizic, sensibilitate 53-93%, specificitate 70-
100%, dei ecografia de stres tinde s fie mai puin sensibil i mai specific decât scintigrafia de
perfuzie de stres. În funcie de meta-analiz, sensibilitatea total i specificitatea ecografiei de stres
sunt raportate ca fiind între 80-85 i 84-86%. Progresele tehnologice recente includ îmbuntirea în
definirea marginii miocardice cu utili-zarea agenilor de contrast pentru a facilita identificarea
anomaliilor regionale de micare ale pereilor miocardici i folosirea agenilor injectabili pentru
imagistica perfuziei miocardice. Progresele fcute în Doppler-ul tisular i imagistica ratei de strin sunt
i mai promitoare.
Imagistica prin Doppler tisular permite cuantificarea regional a motilitii miocardice (velocitatea) i
strain-ul, iar imagistica prin rata de strain permite determinarea deformrii regionale, strain-ul fiind
diferena de velocitate dintre regiunile adiacente i rata de strain fiind diferena per unitate de lungime.
Imagistica prin Doppler tisular i prin rata de strain au îmbuntit performanele diagnostice ale
ecografiei de stres prin îmbuntirea capacitii ecocardiografiei de a detecta ischemia în fazele
incipiente ale cascadei ischemice. Din cauza naturii cantitative a tehnicilor, variabilitatea inter-operatori
i subiectivitatea în interpretarea rezultatelor sunt de asemenea reduse. Astfel, Doppler-ul tisular i
imagistica prin rata de strain sunt de ateptat s completeze tehnicile ecocardiografice curente folosite
pentru detecia ischemiei i s îmbunteasc acurateea i reproductibilitatea ecografiei de stres.
Exist de asemenea dovezi c imagistica prin Doppler tisular poate îmbunti utilitatea prognostic a
ecografiei de stres.
Testul de efort cu scintigrafia miocardic de perfuzie. 201 Th i 99m Tc radioactivi sunt trasorii cei
mai folosii, împreun cu tomografia computerizat cu emisie de pozitroni (SPECT), în asociaie cu un
test de efort limitat de simptome efectuat fie pe covor rulant sau pe biciclet ergometric. Dei iniial
pentru scintigrafia miocardic de perfuzie au fost folosite imagini planare cu achiziii multiple, ele au
fost înlocuite pe scara larg cu SPECT, care este superioar din punctul de vedere al localizrii,
cuantificrii i calitii imaginii. Indiferent de trasorul radioactiv folosit, scintigrafia de perfuzie SPECT
este efectuat pentru a reda imagini ale captrii regionale a trasorului care reflect fluxul sangvin
miocardic regional. Prin aceast tehnic, hipoperfuzia miocardic este caracterizat de o captare redus
a trasorului în timpul stres-ului în comparaie cu captarea în repaus. Captarea crescut a trasorului în
câmpurile pulmonare identific pacienii cu boal coronarian sever i extensiv i disfuncie
ventricular indus de stres. Perfuzia SPECT ofer o predicie cu specificitate i sensibilitate mai mare
pentru prezena bolii coronariene decât testul de efort ECG. Fr corecia erorilor, sensibilitatea
raportat a scintigrafiei de stres a fost cuprins între 70-98% i specificitatea între 40-90%, cu valori
medii în jur de 85-90% i 70-75%, în funcie de meta-analiz.
Testul farmacologic de stres asociat cu tehnicile imagistice. Dei folosirea imagisticii de efort este
preferabil acolo unde este posibil, deoarece ofer o reprodu-cere mult mai fiziologic a ischemiei i
evaluarea simptomelor, stres-ul farmacologic poate fi de asemenea folosit. Testul de stres farmacologic
utilizat fie cu scintigrafia de perfuzie fie cu ecografia este indicat la pacienii care nu pot depune efort
fizic sau poate fi folosit ca alternativ la testul de efort. Exist dou modaliti de a obine acest lucru :
fie (i) infuzia de medicamente simpatomimetice cum este dobutamina, în doze progresiv crescânde,
care cresc consumul miocardic de oxigen si mimeaza efectul exerciiului fizic; sau (ii) infuzia de
vasodilatatoare coronariene (exemplu adenozina sau dipiridamol) care determin apariia unui contrast
între regiunile irigate de artere coronariene cu stenoze hemodinamic semnificative, unde perfuzia va
crete mai puin sau poate chiar s scad (fenomen de furt coronarian).
in general, stres-ul farmacologic este sigur i bine tolerat de ctre pacieni, cu complicaii majore
cardiace (inclusiv tahicardia ventricular susinut) aprând într-un caz la 1500 teste cu dipiridamol sau
în unul la 300 de teste cu dobutamin. O atenie deosebit trebuie acordat faptului ca pacienii care
primesc vasodilatatoare (adenozin sau dipiridamol) s nu primeasc deja dipiridamol pentru efectul
antiagregant sau în alte scopuri, iar cofeina trebuie evitat cu 12-24 de ore înaintea studiului deoarece
interfer cu metabolismul acestor sub-stane. Adenozina poate precipita bronhospasmul la indivizii
astmatici, dar în astfel de cazuri dobutamina poate fi folosit ca alternativ. Dobutamina nu produce o
cretere în fluxul coronarian atât de puternic ca stres-ul vasodilatator, care reprezint o limitare pentru
scintigrafia de perfuzie. Astfel, pentru aceast tehnic dobutamina este rezervat pacienilor care nu pot
depune efort fizic sau au o contraindicaie pentru testul cu vasodilatatoare. Performana diagnostic a
perfuziei de stres farmacologic i a ecografiei de stres sunt astfel similare cu cele ale tehnicilor
imagistice de efort. Sensibilitatea i specificitatea raportat pentru ecografia de stres cu dobutamin
variaz intre 40-100% i 62-100% i, respectiv, între 56-92% i 87-100% pentru testul cu
vasodilatatoare. Sensibilitatea i specificitatea pentru detecia bolii coronariene prin SPECT cu
adenozin variaz între 83-94% i 64-90%.
Ca o concluzie, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie, folosind stres-ul farmacologic sau prin
efort au aplicaii similare. Alegerea folosirii uneia sau alteia dintre tehnici depinde în mare msur de
condiiile locale. Avantajele ecografiei de stres asupra scintigrafiei de perfuzie de stres includ o mai
mare specificitate, posibilitatea unei evaluri extensive a anatomiei i a funciei cardiace, o
disponibilitate mai mare i un cost mai redus, plus faptul c nu presupune iradierea pacientului. Totui,
5-10% dintre pacieni au o fereastr ecografic inadecvat, iar o pregtire special pe lâng pregtirea
ecografic este necesar pentru a realiza i a interpreta corect o ecografie de stres. Scintigrafia nuclear
necesit de asemenea pregtire special. Dezvoltarea tehnicilor ecografice cantitative cum sunt
imagistica prin Doppler tisular este un pas înainte pentru a crete corectitudinea metodei.
Diagnosticul non-invaziv al bolii coronariene la pacienii cu bloc major de ramur stâng sau cu
pacemaker permanent rmâne o provocare atât pentru ecografia cât i pentru scintigrama de perfuzie de
stres, dei imagistica de stres prin perfuzie este mai puin specific în acest caz. O acuratee foarte mic
este raportat atât pentru perfuzia de stres cât i pentru ecografia de stres la pacienii cu disfuncie
ventricular stâng i bloc major de ramur stâng. Ecografia de stres s-a dovedit a avea valoare
prognostic, chiar în prezena blocului major de ram stâng.
Dei exist dovezi care s susin superioritatea tehnicilor imagistice de stres asupra testului de efort
ECG în ceea ce privete performanele diagnostice, costurile utilizrii unui test de stres imagistic ca
prim linie de investigaie la toi pacienii sunt considerabile. Nu exist limitare în ceea ce privete
costul financiar imediat al fiecrui test individual, iar unele analize de cost-eficienta au fost favorabile
în anumite situaii. Dar ali factori, cum sunt disponibilitatea limitat, cu timpi de ateptare mari pentru
pacieni, trebuie luat în considerare. Distribuia resurselor i pregtirea adecvat pentru a oferi acces
tuturor pacienilor sunt considerabile, iar beneficiile obinute prin înlocuirea unui test ECG de efort cu
un test imagistic de stres la toi pacienii nu sunt suficient de mari pentru a garanta recomandarea unui
test imagistic de stres ca prima linie de investigate universal. Totui, imagistica prin stres joac un rol
important în evaluarea pacienilor cu probabilitate pre-test de boal mic, în special femeile, atunci
când testul de efort este neconcludent, în selectarea leziunilor pentru revascularizare i în evaluarea
ischemiei dup revascularizare. Imagistica prin stres farmacologic poate fi folosit în identificarea
miocardului viabil la pacieni selectai cu boal coronarian i disfuncie ventricular la care o decizie
de revascularizare este bazat pe prezena miocardului viabil. O descriere complet a metodelor de
detectare a viabili-taii este dincolo de scopul acestor ghiduri, dar o sintez a acestor tehnici imagistice
pentru detecia miocardului hibernant a fost publicat anterior de un grup de lucru al ESC. in concluzie,
dei tehnicile imagistice de stres pot permite evaluarea cu acuratee a modificrilor în ceea ce privete
localizarea i extensia ischemiei în timp i ca rspuns la tratament, imagistica de stres efectuat periodic,
în absena oricror schimbri în statusul clinic al pacientului, nu este recomandat de rutin.
Recomandri pentru folosirea testului de efort cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau perfuzia)
în evaluarea diagnostic iniial a anginei
Clasa I
1. Pacieni cu modificri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >lmm, ritm de
pacemaker sau WPW care împiedic interpretarea corect a modificrilor ECG în timpul stres-
ului (nivel de eviden B)
2. Pacieni cu ECG de efort neconcludent dar cu toleranta la efort rezonabil, care nu au
probabilitate mare de boal coronarian semnificativ i la care exist înc dubii diagnostice
(nivel de evidena B)
Clasa IIa
1. Pacieni cu revascularizare anterioar (PCI sau CABG) la care localizarea ischemiei este
important (nivel de evidena B)
2. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni acolo unde resursele financiare o permit (nivel
de evidena B)
3. Ca o alternativ la ECG-ul de efort la pacieni cu probabilitate mica pre-test de boal, cum
sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de evidena B)
4. Pentru a evalua severitatea funcional a leziunilor intermediare la angiografia coronarian
(nivel de evidena C)
5. Pentru localizarea ischemiei atunci când se plnuiesc opiunile de revascularizare la pacieni
care au efectuat deja coronarografia (nivel de evidena B)
Recomandri pentru folosirea stres-ului farmacologic cu tehnicile imagistice (fie ecografia sau
perfuzia) în evaluarea diagnostic iniial a anginei
Indicaii de clasa I, IIa i IIb ca mai sus dac pacientul nu poate efectua efort fizic.
Rezonana magnetic cardiac de stres. Testarea de stres prin RMC asociat cu infuzia de dobutamin
poate fi utilizat pentru a detecta anomalii de micare a pereilor cardiaci induse de ischemie. Tehnica se
compar în mod favorabil cu ecografia de stres cu dobutamin (ESD) din cauza calitii mai bune a
imaginii. Astfel, RMC de stres cu dobutamin a fost dovedit a fi foarte eficient în diagnosticul bolii
coronariene la pacieni care nu sunt eligibili pentru ecografia cu dobutamin. Studiile prospective dup
RMC cu dobutamin arat o rat a evenimentelor redus când RMC cu dobutamin este normal.
Perfuzia miocardic prin RMC realizeaz actual o imagine ventricular complet folosind imagistica
multi-slice. Analiza este fie vizual, pentru identificarea ariilor cu semnal redus, sau asistat pe
calculator, cu cuantificarea pantei de cretere a semnalului miocardic în timpul primului pasaj. Dei
perfuzia cu RMC este înc în curs de dezvoltare pentru aplicarea în practica clinic, rezultatele sunt
deja foarte bune în comparaie cu angiografia coronarian cu raze X, PET i SPECT.
Recent, o comisie de studiu care a revizuit indicaiile curente pentru RMC i-au acordat indicaie de
clasa II pentru motilitatea peretelui i imagistica de perfuzie (Clasa II - proceduri ce pot aduce
informaii clinice relevante i este frecvent util pacientului; alte tehnici pot furniza informaii similare;
susinut de date din literatur limitate).
7.4. Ecocardiografia de repaus
Ecografia bidimensional i Doppler de repaus este util pentru detectarea sau excluderea altor afeciuni
cum ar fi cele valvulare sau cardiomiopatia hipertrofic drept o cauz a simptomelor i pentru a evalua
funcia ventricular. Din raiuni pur diagnostice, ecografia este folositoare la pacieni cu sufluri
cardiace, istoric i modificri ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau infarct în
antecedente, simptome sau semne de insuficiena cardiac. Rezonana magnetic cardiac poate fi
utilizat de asemenea pentru a defini anomalii structurale cardiace i evaluarea funciei ventriculare, dar
utilizarea de rutin în acest scop este limitat de disponibiliti.
Prevalena real a insuficienei cardiace diastolice izolate este dificil de cuantificat din cauza
heterogenitii definiiilor acesteia i variabilitii în populaiile studiate. Studiile comunitare arat o
asociere independent între insuficiena cardiac diastolic i istoricul de boal cardiac ischemic,
inclusiv angin, întrind rolul utilizrii ecocardiografiei la toi pacienii cu angin i semne sau
simptome de insuficienta cardiac. Ecocardiografia de repaus la populaia cu angin stabil i fr
insuficienta cardiac poate identifica disfuncia diastolic nediagnosticat pân atunci. Progresele
recente în imagistica de Dopller tisular i msurarea ratei de strain au îmbuntit semnificativ
posibilitatea de a studia funcia diastolic dar implicaiile clinice ale disfunciei diastolice izolate în
termen de tratament sau prognostic sunt mai puin clar definite. Funcia diastolic se poate îmbunti
în urma tratamentului antiischemic. Totui, tratarea disfunciei diastolice ca prima int de tratament în
angina stabil nu este înc verificat. Nu exist nici o indicaie pentru folosirea repetat, regulat a
ecocardiografiei de repaus la pacieni cu angin stabil necomplicat în absena modificrii strii
clinice.
Dei beneficiile diagnostice ale evalurii structurii i funciei cardiace la pacienii cu angin sunt
concentrate în subgrupuri specifice, estimarea funciei ventriculare este extrem de important în
stratificarea riscului, caz în care ecografia cardiac (sau metode alternative pentru evaluarea funciei
ventriculare) au indicaii mult mai lrgite.
Recomandrile pentru folosirea ecocardiografiei ca evaluare iniial de diagnostic pentru angin
Clasa I
1. Pacieni cu auscultaie anormal sugestiv de boal cardiac valvular sau cardiomiopatie
hipertrofic (nivel de eviden B)

2. Pacieni suspectai de insuficienta cardiac (nivel de eviden B)
3. Pacieni cu infact miocardic în antecedente (nivel de eviden B)
4. Pacieni cu bloc major de ram stâng, unde Q sau alte modificri ECG patologice, inclusiv hiper-
trofie ventricular stâng (nivel de eviden C)
7.5. Monitorizarea ECG ambulatorie
Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenia ischemia miocardic în timpul activitilor
normale „zilnice”, dar rar aduce informaii diagnostice mai importante la pacienii cu angin cronic
stabil comparativ cu testul de efort. Ischemia silenioas detectat ambulatoriu a fost dovedit a fi
predictor de evenimente coronariene adverse i exist dovezi contradictorii în ceea ce privete faptul c
supresia ischemiei silenioase la pacienii cu angin stabil îmbuntete prognosticul. Semnificaia
ischemiei silenioase în acest context este diferit de cea din angina instabil, unde s-a demonstrat c
ischemia silenioas recurent este predictiv pentru un eveniment coronarian advers. Studiile
prognostice în angina stabil identific ischemia silenioas în timpul monitorizrii ambulatorii ca un
marker de evenimente clinice severe (infarct miocardic fatal i non-fatal) doar la pacienii atent
selectai cu ischemie detectabil la testul de efort, i exist puine dovezi pentru a susine folosirea ei de
rutin ca unealt de prognostic în evaluarea clinic.
Monitorizarea ambulatorie poate avea un rol la pacienii la care este suspectat angina vasospastic. În
sfârit, la pacienii cu angin stabil suspectai de aritmii majore, monitorizarea Holter este o metod
important de diagnostic al acestor aritmii. Monitorizarea ECG ambulatorie repetat ca metod de
evaluare a pacienilor cu angin cronic stabil nu este recomandat.
Recomandri pentru monitorizarea ECG ambulatorie pentru evaluarea diagnostic iniial a
anginei
Clasa I
1. Angina cu aritmie suspectat (nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Suspectarea anginei vasospastice (nivel de eviden C)
8. TEHNICILE NON-INVAZIVE PENTRU EVALUAREA CALCIFICRILOR

CORONARIENE I ANATOMIA CORONARIAN
Tomografia computerizat. Dei rezoluia spaial i artefactele date de micare au reprezentat de mult
timp factori limitatori în tomografia computerizat (TC) pentru imagistica cardiac, au fost fcute
progrese considerabile tehnologice în ultimii ani pentru a depai aceste limite. Au fost dezvoltate dou
modaliti de imagistic TC pentru îmbuntirea rezoluiei spaiale i temporale: TC ultra-rapid sau cu
und de electroni {electron beam CT - EBCT) i multi-detectorul sau multi-slice TC (MDTC). Ele au
fost însoite de progrese în procesarea software pentru a facilita interpretarea imaginilor achiziionate.
Ambele tehnici au fost validate ca fiind eficiente în detectarea calcificrilor pe coronare i cuantificarea
extensiei calcificrilor coronariene. Sco-rul Agatston, cel mai folosit, este bazat pe aria i densitatea
plcilor calcificate. Este calculat de un soft specific i este folosit pentru a cuantifica extensia calci-
ficrilor coronariene.
Calciul este depozitat în plcile aterosclerotice din arterele coronare. Calcificrile coronariene cresc cu
vârsta i au fost dezvoltate nomograme pentru a facilita interpretarea scorurilor de calciu raportat la
valorile ateptate pentru o anumit vârst i un anumit sex. Extensia calcificrilor coronariene se
coreleaz mult mai intens cu încrctura plcii decât localizarea i severitatea stenozelor. Astfel, în
studiile populaionale, detectarea calciului coronarian poate identifica pacienii aflai la risc înalt de
boal coronarian semnificativ, dar evaluarea calcificrii coronariene nu este recomandat de rutin
pentru pacienii cu angin cronic stabil.
Timpii de achiziie a imaginilor i rezoluia pentru EBCT i MDCT au fost scurtai într-atât încât
arteriografia coronarian CT poate fi efectuat prin injectarea intravenoas a agenilor de contrast.
MDTC sau TC multi-slice par s fie cele mai promitoare tehnici în termeni de imagistic non-
invaziv coronarian, cu studii preliminare artând o definire excelent i posibilitatea examinrii
peretelui arterial i a caracteristicilor plcii. Sensibilitatea i specificitatea (segment-specifice) a
angiografiei CT pentru detectarea bolii coronariene a fost raportat ca fiind 95 i, respectiv, 98%,
folosind scannere CT de 16 slide-uri. Studii folosind un scanning detector cu 64 de slide-uri au
determinat sensibiliti i specificiti de 90-94% i, respectiv, de 95-97%, i, important, o valoare
predictiv negativ de 93-99%. Arteriografia CT non-invaziv este extrem de promitoare pentru
perspectiva evalurii diagnostice a bolii coronariene. Utilizarea optimal a acestei tehnologii rapid
progresive va implica ambele discipline, cardiologic cât i radiologic, cea cardio-logic fiind
implicat în selecia pacienilor care necesit investigarea prin aceast metod i managementul adecvat
în funcie de rezultate. În prezent, dei acurateea diagnostic a acestei tehnici a fost confirmat,
utilitatea prognosticului, locul exact în ierarhia investigaiilor în angina stabil, nu a fost înc complet
definit. O sugestie pentru folosirea ei ar fi la pacienii cu o probabilitate pre-test de boala sczut
(<10%) cu un test funcional echivoc (test ECG de efort sau imagistica de stres).
Recomandrile pentru folosirea angiografiei CT în angina stabil
Clasa IIb
1. Pacieni cu o probabilitate pre-test de boal mic (<10%), cu un test ECG de efort sau test
imagistic de stres neconcludent (nivel de eviden C)
Angiografia prin rezonanta magnetic. Similar tomografiei computerizate, progresele în tehnologia
rezonanei magnetice permit efectuarea neinvaziv a arteriografiei coronariene de contrast prin
rezonant magnetic i menin posibilitatea caracterizrii plcii. Avantajele tehnicii includ capacitatea
considerabil pentru evaluarea anatomiei cardiace în totalitate i a funciei. Totui, în prezent ea nu
poate fi privit decât ca o modalitate valoroas pentru cercetare i nu este recomandat pentru practica
clinic de rutina în evaluarea diagnostic a anginei stabile.
9. TEHNICI INVAZIVE PENTRU EVALUAREA ANATOMIEI CORONARIENE

9.1. Arteriografia coronarian
Arteriografia coronarian este de obicei sub-utilizat ca parte a testelor pentru stabilirea unui diagnostic
i stabilete i opiunile terapeutice. Testele non-invazive pot stabili probabilitatea bolii coronariene
obstructive cu un grad acceptabil de acuratee i, astfel, stratificarea riscului poate fi folosit pentru
determinarea necesitii coronarografiei în scopul stratificrii viitoare a riscului. Totui, poate fi
contraindicat din motive de invaliditate sau comorbiditi severe sau poate oferi rezultate
neconcludente. Dup un stop cardiac resuscitat sau aritmii ventriculare maligne, un diagnostic definitiv
cu privire la prezena sau absena bolii coronariene este util în ceea ce privete conduita ulterioar. in
plus, testele non-invazive nu permit evaluarea oportunitii pentru revascularizare care poate fi
considerat pentru indivizii simptomatici drept factor de prognostic. Arteriografia coronarian deine o
poziie fundamental în investigarea pacienilor cu angina stabil, ea furnizând informaii corecte cu
privire la anatomia coronarian, cu identificarea prezenei sau absenei stenozei intracoronariene,
definete opiunile terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare
miocardic) i determin prognosticul. Metodele folo-site pentru realizarea angiografiei coronariene s-
au îmbuntit substanial, ducând la reducerea ratei complicaiilor i externarea mai rapid. Rata
compozit a complicaiilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic de rutin este între 1 i 2%.
Rata compozit a decesului, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral este în jur de 0,1-
0,2%.
9.2. Ultrasonografia intracoronarian
Ultrasonografia intracoronarian este o tehnic care permite obinerea de imagini din interiorul vaselor
coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Ultrasonografia
intravascular permite msurarea cu acuratee a diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor
eccentrice i a remodelrii Glagoviene i cuantificarea depozitelor de aterom i de calciu. Permite, de
asemenea, evaluarea deta-liat a leziunilor int susceptibile de a fi tratate intervenional, plasarea stent-
urilor, apoziia i expansiunea lor i vasculopatia de transplant. Tehnologia a adus avantaje în ceea ce
privete informaiile despre placa aterosclerotic i progresia ei, oferind o evaluare cantitativ i
calitativ a anatomiei coronariene substanial îmbuntit comparativ cu arteriografia de contrast i,
fr îndoial, are un rol important în evaluarea clinic specializat, în special în ceea ce privete
intervenia pe arterele coronare. Totui, este o investigaie utilizat adecvat în condiii clinice specifice
i în scop de cercetare mai mult decât ca o prim linie de investigaie pentru boala coronarian.
9.3. Evaluarea invaziv a severitii funcionale a leziunilor coronariene
Severitatea funcional a leziunilor coronariene vizualizate angiografic poate fi evaluat invaziv prin
metode de msurare fie a vitezei fluxului coronarian (rezerva vasodilatatoare coronarian) sau rezerva
fracional a presiunii de flux intracoronarian (RFF). Ambele tehnici implic inducerea hiperemiei prin
injectarea intracoronarian de ageni vasodilatatori. Rezerva coronarian vasodilatatoare (RCV) este
raportul dintre vitezele fluxului în condiii de hiperemie i cele din condiii bazale i reflect rezistena
la flux prin arterele epicardice i patul coronarian corespondent. Este dependent de microcirculaie
precum i de severitatea leziunii la nivelul vaselor epicardice. RFF este calculat ca raportul dintre
presiunea distal coronarian i presiunea în aort msurat în timpul hiperemiei maximale. O valoa-re
normal pentru RFF este de 1,0 indiferent de statusul microcirculaiei i o RFF <0,75 este întotdeauna
pato-logic.
Msurtorile fiziologice pot facilita diagnosticul în cazul stenozelor intermediare angiografic (estimate
vizual la 30-70%). Msurarea RFF au fost dovedite a fi utile în diferenierea pacienilor cu prognostic
bun pe termen lung (de exemplu pacieni cu RFF >0,75) care nu au nevoie de revascularizare i
pacienii care necesit revascularizare (pacieni cu RFF <0,75), dar aceast investigaie este cel mai bine
rezervat pentru circumstane clinice specifice sau în deciderea oportunitii de revascularizare mai
degrab decât pentru uzul de rutin.
Recomandrile pentru efectuarea arteriografiei coronariane în scopul stabilirii unui diagnostic în
angina stabil
Clasa I
1. Angin stabil sever (Clasa 3 sau mai mult a Clasificrii Societii Canadiene de
Cardiologie), cu o probabilitate pre-test de boal mare, mai ales dac simptomele nu rspund la
tratament medical (nivel de eviden B)
2. Supravieuitorii unei opriri cardiace (nivel de eviden B)
3. Pacieni cu aritmii ventriculare severe (nivel de eviden C)
4. Pacieni tratai anterior prin revascularizare miocardic (PCI, CABG) care dezvolt recurena
timpurie sau angin moderate sau sever (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pacieni cu un diagnostic neconcludent la testa-rea non-invaziv sau rezultate contradictorii pro-
venite din diverse metode non-invazive, aflai la risc intermediar sau înalt de boal coronarian (nivel
de eviden C)
2. Pacieni cu un risc crescut de restenoz dup PCI dac PCI a fost efectuat la nivelul unei leziuni cu
localizare prognostic (nivel de eviden C)
10. STRATIFICAREA RISCULUI

Prognosticul pe termen lung al anginei stabile este variabil i opiunile terapeutice s-au extins
considerabil, de la simplul control al simptomelor la strategii potente i deseori costisitoare pentru a
îmbunti prognosticul. Când se discut despre stratificarea riscului în angina stabil, termenul de risc
se refer în primul rând la riscul morii cardio-vasculare i infarct miocardic, sau, în alte cazuri, exist
end-point-uri mai largi. Procesul de stratificare a riscului servete unui scop dual, de a facilita un
rspuns informat la întrebri legate de prognostic din partea pacienilor, a angajatorilor, a asiguratorilor,
specialist non-cardiologi luând în considerare opiunile de tratament pentru situaii de comorbiditate, i,
în al doilea rând, în asistarea alegerii tratamentului adecvat.
Pentru anumite opiuni de management, în mod particular revascularizarea i/sau terapia

medicamentoas intens, beneficul pe prognostic este numai aparent în subgrupurile cu risc crescut, cu
limitri în ceea ce privete beneficiile la cei la care prognosticul este deja bun. Acest fapt cere
identificarea acelor pacieni aflai la riscul cel mai înalt, i, astfel, cei ce vor beneficia cel mai mult de
pe urma unui tratament agresiv, timpuriu în evaluarea anginei stabile.
O mortalitate cardio-vascular la 10 ani de >5% (> 0,5% pe an) este determinate a fi de risc înalt în
scopul implementrii ghidurilor de prevenie primar. Totui, nivelele absolute a ceea ce constituie risc
înalt i risc sczut nu sunt definite clar la pacienii cu boal cardio-vascular stabilit. Aceast
problem este legat de dificultile întâmpinate în compararea sistemelor de predicie a riscului în
diferite populaii, determinând acurateea stabilirii riscului individual, i sinteza multiplelor
componente ale riscului, de multe ori studiate separat, într-un cadru estimativ al riscului pentru un
individ. Adugate la percepia public i profesional, aflat în continu evoluie, a ceea ce constituie
risc înalt sau sczut în ultimele patru-cinci decade (de când muli dintre predictorii de risc au fost
dovedii), motivele pentru aceast lips de definire nu sunt uor de depit.
Oricum, în ateptarea dezvoltrii unui model de predicie a riscului stabil, care s includ toate aspectele
poteniale ale stratificrii riscului, exist o abordare alternativ pragmatic, bazat pe datele din studii
clinice. Problemele inerente legate de bias-uri atunci când se face interpretarea i generalizarea datelor
din studii trebuiesc recunoscute, dar astfel de date ofer o estimare a nivelelor de risc absolut obinute
cu tratamentul convenional modern, chiar la pacienii cu boal vascular dovedit. Aceasta în schimb
faciliteaz o estimare a ceea ce poate fi acceptat ca constituind risc înalt, mic i intermediar în
încercarea de a stabili pragul între investigaiile invazive i terapia farmacologic intensiv.
Figura 1 Mortalitatea cardiovascular i infarctul miocardic in trialurile recente privind boala

coronarian stabil sau angina: CAMELOT, PEACE, ACTION, EUROPA, HOPE^IONA si MICRO-HOPE
Tabel 7 Sumarul recomandarilor pentru investigatiile de rutina noninvazive in evaluarea anginei

stabile
Test Pentru diagnostic Pentru prognostic
Clasa de Nivel de Clasa de Nivel de
recomandri eviden recomandri eviden
Teste de laborator
Hemoleucoerama conroeta. creatinina I C I B
Glicemie a jeune I B I B
Profil lipidic a jeune I B I B
Proteina C- Hs reactiv , homocisteina, lp(a), apoA i IIb B IIb B
apoB
ECG
Evaluare iniial I C I B
În timpul episodului de angin I B
ECG de rutin periodic la vizite succesive IIb C IIb C
Monitorizare ambulatorie ECG
Suspiciune de aritmie I B
Suspiciune de angina vasospastic va C
Suspiciune de angina cu test de efort normal ma C
Radiosrafie
Suspiciune de insuficienta cardiac sau ascultaie I B I B
cardiac anormal
Suspiciune de boal pulmonar semnificativ I B
ecocardiografie
Suspiciune de insuficienta cardiac, ascultaie anormal I B I B
ECG anormal, unde Q, bloc de ramur i modificri ST
semnificative
Infarct miocardic precedent I B

Hipertensiune sau diabet zaharat I C I B/C
Pacieni cu risc sczut sau intermediar la care nu se va IIaC C
evalua printr-o metod alternativ funcia VS
Test de efort ECG
De prima linie pentru evaluare initial , cu excepia I B I B
situatiei în care nu poate efectua efort fizic/
ECGneevaluabiL
Pacieni cu BCI cunoscut i deteriorare semnificativ I B
în simptome
Testare periodic de rutin dup controlul anginei IIb C IIb C
Tehnici imagistice de efort (eco sau radionuclidice)
Evaluare iniiala la pacienii cu ECG neinterpretabil I B I B
Pacieni cu test de efort neconcludent (dar toleran la I B I B
efort adecvat)
Angina post-revascularizare IIa IIa B
Identificarea localizrii ischemiei pentru planificarea IIaB
revascularizrii
Evaluarea severitii funcionale a leziunilor IIaC C
intermediare arteriografic
Tehnici imagistice de stres farmacologic
Pacieni incapabili sa presteze efort fizic I B I B
Pacieni cu test de efort neconcludent datorit proastei I B I B
tolerane la efort
Evaluarea viabilitii miocardice IIaB
Alte indicaii pentru efort imagistic unde facilitile IIa IIa B
locale favorizeaz stresul farmacologic în defavoarea
de stresului de efort
Arteriografie CT non-invaziv
Pacieni cu probabilitate sczut de boal i test de stres IIbC
pozitiv sau neconcludent
10.1. Stratificarea riscului prin evaluare clinic

Istoricul clinic i examinarea fizic ofer informai prognostice foarte importante. Electrocardiograma
poate fi inclus în stratificarea riscului la acest nivel, i rezultatele probelor de laborator discutate în
capitolul precedent pot modifica riscul estimat. Diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, fumatul
curent, i valorile crescute ale colesterolemiei (netratate sau persistent crescute sub tratament ) s-au
dovedit a fi predictive pentru un prognostic nefavorabil la pacienii cu angina stabil sau cu boal
cardiac ischemic (BCI) dovedit.. Vârsta avansat este un factor important, ca i antecedente de infarct
miocardic, simptome i semne de insuficienta cardiac, paternul (debut recent sau progresiv) i severitatea
anginei, în special în absena rspunsului la tratament.
Pryor i col au studiat un total de 1030 pacieni din ambulatoriu consecutivi, îndrumai pentru
examinare non-invaziv, cu suspiciunea de boal coronarian ischemic; informaiile obinute din
istoricul iniial, examen fizic, ECG, i radiografie toracic au fost folo-site pentru a prezice anatomia
coronarian, probabilitatea de boal coronarian semnificativ, boala sever, i afectare semnificativ
de trunchi coronarian stâng i estimarea supravieuirii la 3 ani. Datele estimative au fost comparate cu
cele bazate pe testul de efort ECG comparativ cu testul de efort, evaluare iniial a fost uor superioar
în a distinge pacienii cu i fr BCI i a fost similar în a identifica pacienii cu risc crescut de deces
sau cu boal anatomic sever. Dei, o mare parte din informaii obinute de clinicieni în evaluarea
iniial sunt subiective, studiul confirm importana acestora în identificarea pacienilor care vor
beneficia de evaluare ulterioar i susine dezvoltarea strategiilor care implic evaluare clinic iniiala în
procesul de estimare a riscului.
Figure 2 Algoritm pentru evaluarea iniial a pacienilor cu simptome clinice de angin.
Angina tipic s-a dovedit a fi un factor prognostic semnificativ la pacienii care efectueaz arteriografie
coronarian, totui, relaia între angina tipic i prognostic este mediat de relaia acesteia cu extinderea
afectrii coronariene. În schimb, modelul de apariie a anginei, frecvena acesteia, modificrile ECG de
repaus sunt predictori independent ai supravieuirii în general i ai supravieuirii fr IM i pot fi
combinai într-un scor simplu (Fig. 3) de prezicere a prognosticului, în particular pentru primul an dup
evaluare. Efectul sco-rului anginei asupra prognosticului dispare la 3 ani i este maxim când funcia
ventricular este pstrat. Aceasta se datoreaz efectului profund al disfunciei ventriculare asupra
prognosticului, când aceasta este prezent depind semnificativ efectul severitii simptomelor de
angin. Asocierea între modelul apariiei crizelor anginoase, în particular instalarea unei
simptomatologii noi, i prognosticul advers se datoreaz, probabil, suprapunerii cu zona

corespunztoare formelor uoare din spectral clinic al anginei instabile. Mai mult, cu cât angina devine
mai sever, probabilitatea de revascularizaie coronarian pentru prognosticul bolii crete, ceea ce poate
contribui la dependena de timp a severitii simptomelor în prezicerea riscului.
Examenul fizic poate ajuta, de asemenea, în determinarea riscului. Prezena bolii vasculare periferice
262,263 (carotidian sau a membrelor inferioare) identific din grapul pacienilor cu angin pectoral
stabil pacienii cu ris crescut de evenimente cardiovasculare ulterioare. În plus, semnele determinate
de prezena insuficientei cardiace (care reflect disfuncia de VS) induc un prognostic nefavorabil.
Pacienii cu angin stabil, care au modificri ECG de repaus, elemente de IM precedent, BRS major,
hemibloc anterior stang, HVS, bloc atrioventricular de gradul doi sau trei, fibrilaie atrial, au un risc
mai mare de evenimente cardiovasculare decât cei cu ECG normal. Este posibil ca într-o populaie
neselecionat cu angin stabil riscul bazal s fie mai sczut decât în multe studiile citate, acceptând ca
majoritatea acestora au fost realizate cu pacieni îndrumai ulterior pentru evaluare coronarografic.
Score = stadiul anginei * (1+frecvena) + ST / T anomalii

Stabil = 0 Pân la 5 (6 puncte)
Progresiv =1
Dureri nocturne = 2
Instabil = 3
Figura 3 Scorul prognostic al anginei patternul de apariie al anginei poate fi utilizat în prezicerea
prognosticului
Recomandri privind stratificarea riscului prin evaluare clinic, inclusiv ECG i probe de laborator în
angina stabil
Clasa I
1. Istoric clinic detaliat i examen fizic cuprinzând i IMC si/sau circumferina taliei la toi
pacienii, inclusiv descrierea cuprinztoare a simptomelor, cuantificarea afectrii funcionale,
antecedentele medicale i profilul riscului cardiovascular (nivel de eviden B)
2. ECG de repaus la toi pacienii (nivel de evidena B)
10.2. Stratificarea riscului prin testul de stres
Testarea la stres se poate realiza fie prin testare la efort sau farmacologic cu sau fr imagistic.
Informaia prognostic obinut de la testarea la stres este legat nu numai de detecia ischemiei ca un
simplu rspuns binar ci i de evidenierea pragului ischemic, extinderea i severitatea ischemiei (pentru
tehnicile imagistice), i capacitatea funcional (pentru testul de efort). Testul de stres singur este
insuficient pentru a stabili riscul evenimentelor ulterioare. Adiional limite-lor date de diferite tehnici în
determinarea ischemiei miocardice, trebuie recunoscut c ischemia per se nu este singurul factor care
influeneaz probabilitatea de evenimente acute. O serie de date au artat c majoritatea plcilor
vulnerabile, înaintea rupturii apar angiografic nesemnificative, iar fluxul coronarian la acest nivel poate
s nu determine modificri caracteristice în timpul testului de efort ECG sau a stresului imagistic. Acest
fapt poate explica evenimentul coronarian acut ce survine dup un test de stres negativ. Stratificarea
riscului prin testul de efort ar trebui s fie parte a unui proces ce include date accesibile de examinare
clinic i nu trebuie interpretat izolat. Deci testul de stres trebuie efectuat pentru a oferi informaii
adiionale privind statusul de risc al pacientului.
Pacienii simptomatici cu BCI suspectat sau cunoscut trebuie s efectueze test de stres pentru a stabili
riscul evenimentelor cardiace ulterioare, doar dac cateterismul cardiac este indicat cu caracter de
urgenta. Totui, nici un trial randomizat privind testare la stres nu a fost publicat, i de aceea, baza de
evidene const doar în studii observaionale. Alegerea tipului de test de stres trebuie s se bazeze pe
ECG de repaus, capacitatea fizic de a efectua efort, experiena local i tehnologiile disponibile.
Testul de efort ECG. Testul de efort ECG a fost extensiv validat ca un instrument important în stratifi-
carea riscului la pacienii simptomatici cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Prognosticul
unui pacient cu ECG normal i un risc clinic sczut pentru BCI este excelent. intr-un studiu în care
37% din pacienii în ambulatoriu trimii pentru testare non-invaziv întruneau criteriile de risc sczut,261
mai puini de 1% au avut boal de trunchi coronarian stâng sau au decedat în urmtorii 3 ani. Opiunea
de investigare printr-o metod cu cost sczut, ca testul de efort pe covor rulant ar trebui preferat ori de
cate ori este posibil, pentru evaluarea iniial a riscului, i doar cei cu rezultat anormal s fie îndrumai
ctre coronarografie.
Markerii de prognostic ai testului de efort includ capacitatea de efort, rspunsul tensiunii arteriale, i
ischemia indus de efort (clinic i ECG). Capacitatea maxim de efort este un marker prognostic
consistent, fiind influenat parial de prezena disfunciei ventriculare de repaus i de extinderea
acesteia indus în condiii de efort. Totui, capacitatea de efort este afectat, de asemenea, de vârst,
condiia fizic general, comorbiditi i status psihologic. Capacitatea de efort poate fi msurat prin
durata maxim de efort, maximum de MET atins, maximum de sarcina atins exprimat in Watts,
frecvena cardiac maxim i dublu produs (frecventa-tensiune). Variabila specifica în msurarea
capacitii de efort este mai putin important decât includerea acestui marker în evaluare. La pacienii
cu BCI cunoscut i funcie VS normal sau uor afectat supravieuirea la 5 ani este mai mare la cei cu
toleranta la efort mai mare.
Ali markeri de prognostic ai testului de efort sunt legai de ischemia indus de efort i include
modificrile de segment ST (subdenivelare sau supradenivelare), i angina indus de efort. McNeer i
col au demonstrat c un test de efort pozitiv precoce (subdenivelarea de ST >lmm în primele dou
trepte ale protocolului Bruce) identific o populaie cu risc înalt, în timp ce pacienii ce ating treapta a
IV-a au un risc scazut indiferent de rspunsul segmentului ST. Supradenivelarea de segment ST este
observat mai frecvent la pacienii cu istoric de DVI; la pacienii fr infarct miocardic,
supradenivelarea de segment ST în timpul efortului se asociaz cu ischemie sever transmural.
In registrul CASS, 12% din pacienii tratai medical au fost identificai cu risc înalt pe baza
subdenivelrii de segment ST indus de efort > 0,lmV i incapacitatea de a finaliza treapta I a

protocolului Bruce. Aceti pacieni au avut o mortalitate medie de 5% pe an. Pacienii care pot efectua
efort fizic pân la cel puin treapta a III-a protocolului Brace fr modificri de segment ST (34%) au
constituit grupul cu risc sczut (mortalitate anual estimat mai mic de 1%).123
Câteva studii au urmrit încorporarea variabilelor multiple ale testului de efort intr-un scor prognostic.
Valoarea clinic a testului de stres este îmbuntit considerabil de analiza multivariabil incluzând
câteva variabile ale testului de efort la un anumit pacient cum ar fi combinaia frecvenei cardiace la
efort maxim, subdenivelarea de segment ST, prezena sau absena anginei în timpul testului, efortul
maxim i panta segmentului ST.
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant este un scor bine validat care combin timpul de
exerciiu, modificrile de segment ST i angina în timpul efortului pentru a calcula riscul pacientului.
Scorul Duke este reprezentat de diferena între timpul de exerciiu în minute minus (de 5 ori deviaia
segmentului ST în mm) minus (de 4 ori indexul anginei, care are valoare “0” în absena anginei, “1”
dac apare angina , “2” dac angina determin oprirea testului (Figura 4). In descrie-rea original a
acestui scor la o populaie cu BCI suspicionat, dou treimi din pacienii cu scor ce indic risc sczut
au avut o rat a supravieuirii la 4 ani de 99% (rata mortalitii anuale de 0,25%), i cei 4% cu un scor
ce indica risc înalt au avut rata de supravieuire de 79% (rata mortalitii anuale de 5%).
Scorul Duke al testului de efort pe covor rulant

Timp de exerciiu în minute n
Subdenivelarea ST, mm * 5 -n
Angina, care nu determin oprire test *
4 -n
Angina care oprete testul * 8 -n
Risc Mortalitatea la 1
Risc sczut >5 0,25%
Risc mediu 4 to-10 1,25%
Risc înalt <- 11 5,25%
Figura 4 Scorul Duke la banda rulant
Figure 5 Stratificarea prognosticului corespunztor variabilelor combinate clinice i ale testului de efort.
Ecocardiografia de stres. Ecocardiografia de stres poate fi utilizat eficient în stratificarea pacienilor

corespunztor riscului de evenimente cardiovasculare i, de asemenea, are o excelent valoare predictiv
negativ la pacienii cu test negativ, la care rata evenimentelor coronariene majore (deces sau IM) este
<0,5% /an. Riscul evenimentelor ulterioare este influenat i de numrul de segmente cu anomalii de
cinetic parietal în repaus i de anomaliile de cinetic induse de ecocardiografia de stres, cu un risc
mai mare asociat atunci când sunt afectate mai multe segmente în repaus i o cantitate mai mare de
ischemie este indus de stres. Identificarea unei cohorte cu risc înalt permite investigarea i/sau
intervenia ulterioar adecvat.
Scintigrafia de perfuzie la stres. Scintigrafia de perfuzie SPECT este o metod non-invaziv util de
strati-ficare a riscului identificând cu uurin acei pacieni cu riscul cel mai mare de deces i IM.
Imaginile normale de perfuzie la stres sunt înalt predictive pentru un prognostic benign. Câteva studii
implicând mii de pacieni au artat c scintigrafia de perfuzie la stres normal este asociat cu o rat de
deces cardiac i de IM mai mic de 1%/an, rata de deces apropiat de cea a populaiei generate.
Singurele excepii apar la pacienii cu imagistic de perfuzie normal i care fie au un scor ECG de efort
crescut fie disfuncie sever de repaus a VS.
În contrast, anomaliile prezente la scintigrafia de perfuzie de stres se asociaz cu BCI sever i
evenimente cardiace ulterioare. Defectele de perfuzie mari induse de stres, defectele prezente în mai
multe teritorii coronariene, dilataie ischemic tranzitorie a VS post-stres , i la pacienii studiai cu Ta,
creterea captrii pulmonare post-efort sau farmacologic sunt indicatori de prognostic advers.
Rezultatele scintigrafiei de perfuzie planar i SPECT pot fi utilizate pentru a identifica subsetul de
pacieni la “risc înalt.” Aceti pacieni, care au o rat a mortalitii anuale mai mare de 3%, trebuie
considerai pentru coronarografie precoce, deoarece prognosticul lor este îmbuntit de
revascularizaie. Scintigrafia de efort ofer o informaie prognostic mai mare decât testarea la stres
farmacologic datorit informaiilor legate de simptome, tolerana la efort, i rspuns hemodinamic la
efort, care sunt aditive celor privind doar perfuzia miocardic.

Recomandri privind stratificarea riscului prin test de efort ECG la pacienii cu angin stabil,
care pot efectua efort fizic
Clasa I
1. Toi pacienii fr modificri ECG de repaus semnificative la evaluarea iniiala (nivel de
eviden B)
2. Pacienii cu boal coronarian stabil, dup o schimbare semnificativ a nivelului
simptomelor (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pacienii post-revascularizare cu o deteriorare semnificativ a statusului simptomatic (nivel de
eviden B)
Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres la efort (perfuzie sau
ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil, care pot efectua efort fizic
Clasa I
1. Pacienii cu anomalii ECG de repaus, BRS major, subdenivelare a segmentului ST >lmm,
ritm de pace-maker, sau WPW care împiedic interpreta-rea corect a modificrilor ECG în
timpul stresu-lui (nivel de eviden C)
2. Pacieni cu test de efort ECG neconcludent, dar probabilitate intermediar sau înalt de boal
(nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Pacienii cu deteriorare simptomatic post-revascularizare (nivel de eviden B)

2. Ca alternativ la testul de efort ECG la pacienii unde facilitile, costurile i resursele
financiare permit (nivel de eviden B)
Recomandri privind stratificarea riscului prin imagistica de stres farmacologic (perfuzie sau
ecocardiografie) la pacienii cu angin stabil
Clasa I
1. Pacienii care nu pot efectua efort fizic
Alte indicaii de clasa I si II ca pentru imagistica de efort (perfuzie sau ecocardiografie) in angina
stabila la pacienii care pot efectua efort fizic, dar unde facilitile locale nu includ imagistica de efort.
10.3. Stratificarea riscului prin utilizarea funciei ventriculare
Cel mai puternic predictor al supravieuirii pe termen lung este funcia VS. La pacienii cu angin
stabil pe msur ce scade fracia de ejecie (FE), crete mortalitatea. O FE de repaus mai mic de 35%
este asociat cu o mortalitate anual mai mare de 3% /an.
Datele de supraveghere pe termen lung din registrul CASS au artat c 72% din decese s-au produs la
38% din populaia care avea fie disfuncie de VS fie boal coronarian sever. Rata de supravieuire la
12 ani la pacienii cu FE >50% a fost de 35-49% si < 35% a fost de, respectiv, 73, 54 i 21%
(p<0,0001). Prognosticul pacienilor cu ECG de repaus normal i risc clinic sczut de BCI este, pe de
alt parte, excelent.
Funcia ventricular permite o informaie prognostic adiional la anatomia coronarian, cu o rat de
supravieuire raportat la 5 ani, la un brbat cu angin stabil i leziuni tricoronariene de la 93% dac
funcia ventricular este normal la 58 % dac funcia ventricular este sczut. Alterarea funciei
ventriculare poate fi dedus din prezena extensiv a undei Q pe ECG, simptome sau semne de
insuficienta cardiac, sau msurat non-invaziv prin ecocardiografie, tehnici radio-nuclidice sau
ventriculografie de contrast în timpul examinrii coronarografice.
Evaluarea clinic prezentat mai sus poate indica ce pacieni au insuficienta cardiac, i deci au un risc
substanial crescut de evenimente cardiovasculare. Totui, prevalena disfunciei ventriculare
asimptomatice este de luat în seama, fiind de dou ori mai înalt decât prevalena insuficienei cardiace
exprimat clinic în prezena bolii cardiace ischemice, ca factor de risc major pentru apariia ei.
S-a dovedit c dimensiunile ventriculare contribuie la informaia prognostic adugându-se rezultatelor
obinu-te la testul de efort în populaia cu angin pectoral stabil, urmrit timp de 2 ani. Intr-un studiu
al pacienilor hipertensivi fr angin, utilizarea ecocardiografiei în stabilirea structurii i funciei
ventriculare a fost asociat cu reclasificarea de la risc mediu/sczut la risc înalt la 37% din pacieni, iar
ghidul European pentru hipertensiune recomand examinarea ecocardiografic la pacienii hipertensivi.
Pacienii diabetici cu angin necesit o atenie deosebit. Ecocardiografia la diabeticii cu angin are
avantajul de a identifica HVS, disfuncia diastolic i sistolic factori prezeni mai frecvent în populaia
diabetic. Deci, estimarea funciei ventriculare este de dorit în stratificarea riscului la pacienii cu
angin stabil, i evaluarea hipertrofiei ventriculare (ecocardiografic sau RMN) ca i evaluarea funciei
ventriculare sunt în mod particular pertinente la pacienii cu hipertensiune sau diabet. Pentru
majoritatea celorlali pacieni alegerea unei investigaii pentru determinarea funciei ventriculare
depinde de celelalte teste ce au fost efectuate sau sunt în planul de investigaii, sau de nivelul riscului
estimat prin alte metode. De exemplu, la un pacient cu imagistica de stres efectuat este posibil s
determine funcia ventricular prin aceast investigate, sau la un pacient programat pentru
coronarografie pe baza unui test de efort intens pozitiv la efort mic, în absena IM precedent, sau a altei
indicaii pentru efectuarea ecocardiografiei, se poate evalua funcia ventricular în timpul
coronarografiei.
Recomandri pentru stratificarea riscului prin evaluarea ecocardiografic a funciei ventriculare
în angina stabil
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu IM precedent, simptome sau semne de insuficienta
cardiac, sau modificri ECG de repaus (nivel de eviden B)
2. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu hipertensiune arterial (nivel de eviden B)
3. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu diabet zaharat (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu ECG de repaus normal, fr IM precedent care nu

sunt considerai pentru arteriografie coronarian (nivel de eviden C)
10.4. Stratificarea riscului prin arteriografie coronarian
În ciuda limitelor recunoscute ale coronarografiei în identificarea plcilor vulnerabile ce pot duce cel
mai probabil la evenimente coronariene acute, extinderea, severitatea obstruciei luminale, i localizarea
leziunii coronariene sunt dovedii în mod convingtor a fi indicatori prognostici importani la pacienii
cu angin.
Câiva indicatori de prognostic au fost utilizai pentru a corela severitatea bolii cu riscul evenimentelor
cardiace ulterioare; cel mai simplu i cel mai larg utilizat este clasificarea bolii în boala uni-, bi- , tri-
vascular sau leziune de trunchi coronarian stâng. În registrul CASS al pacienilor tratai medical rata
supravieuirii la 12 ani a pacienilor cu coronare normale a fost de 91% comparativ cu 74 % pentru
pacienii cu leziune uni-vascular, 59% pentru cei cu leziuni bivasculare i 50% pentru cei cu leziuni
trivasculare (p<0,001).280 Pacienii cu stenoze severe a trunchiului coronarian stâng au un prognostic
nefavorabil dac sunt tratai medicamentos. De asemenea prezena leziunilor severe situate proximal la
nivelul coronarei descendente anterioare reduce semnificativ rata supravieuirii. Pacienii cu leziuni
tricoronariene i stenoza proximal mai mare de 95 % a arterei descendente anterioare au o rat a
supravieuirii la 5 ani de 54% comparativ cu 79% pentru cei cu leziuni tri-coronariene dar, fr stenoza
proximal a arterei descendente anterioare. Totui, trebuie apreciat c în aceste studii “vechi” terapia de
prevenie nu era la nivelul recomandrilor actuale privind atât stilul de viata cât i terapia
medicamentoas. În consecin riscul absolut estimat, rezultat din aceste studii, supraestimeaz riscul
de evenimente viitoare.
Studii angiografice recente indic prezena unei corelaii directe între severitatea angiografic a bolii
coronariene i numrul de plci angiografic nesemnificative la nivelul arborelui coronarian. Rata înalta
a mortalitii la pacienii cu boal multivascular, comparativ cu cei cu boal uni-vascular, poate fi
consecina numrului mare de plci ce determin stenoze uoare i/sau non-stenotice i care constituie
sedii poteniale pentru evenimente coronariene acute. Focalizarea major în stratificarea non-invaziv a
riscului se face pentru identificarea mortalitii ulterioare, în scopul de a identifica pacienii la care
arteriografia coronarian, i revascu-larizarea consecutiv va reduce mortalitatea, respectiv la pacienii
cu leziuni tri-coronariene, leziuni de trunchi principal al coronarei stângi i leziuni proximale ale arterei
descendente anterioare.
Când sunt utilizate adecvat, testele non-invazive au o valoare predictiv pentru evenimente adverse
accepta-bil; afirmaia este cu atât mai adevrat cu cât probabilitatea pre-test de BCI sever este mai
sczut. Când mortalitatea cardiovascular anual estimat este mai mic sau egal cu 1%, examinarea
coronarografic în vederea identificrii pacienilor al cror prognostic poate fi îmbuntit este
neadecvat; în contrast arteriografia coronarian devine adecvat atunci când riscul de morta-litate
cardiovascular este mai mare de 2%/an. Decizia privind efectuarea coronarografiei în grupul de risc
intermediar, cei cu mortalitate cardiovascular anual de 1-2% trebuie s fie ghidat de o varietate de
factori incluzând simptomatologia pacientului statusul funcional, stilul de viata, ocupaia, comorbiditi
i rspunsul la terapia iniial.
Odat cu creterea interesului public i al mediei pentru tehnologia medical disponibil, extinderea
accesului la internet i alte surse de informaii, pacienii au frecvent informaii considerabile privind
investigaiile i opiunile terapeutice existente pentru condiia proprie. Este datoria medicului s se
asigure c pacientul este corect informat privind potenialul risc i beneficiile oricrei proceduri i s
ghideze decizia pacientului în mod adecvat. Unii pacieni pot prefera tratamentul medical celui
intervenional, sau pot considera inacceptabil un element de dubiu privind diagnosticul indiferent de
dovezile care le sunt prezentate. Arteriografia coronarian nu trebuie efectuat la pacienii cu angin,
care refuz procedurile invazive, care prefera s evite revascularizaia, care nu sunt candidai pentru
intervenie coronarian percutan sau by-pass aorto-coronarian, sau la care calitatea vieii nu se va
imbunti.
Recomandri pentru stratificarea riscului prin arteriografie coronarian la pacienii cu angin
stabil
Clasa I
1. Pacienii la care s-a determinat un risc înalt pentru prognostic nefavorabil pe baza testelor
non-invazive, chiar dac se prezint cu simptome de angin uoare sau moderate (nivel de
eviden B)
2. Angina stabil sever (clasa 3 în Clasificarea Societii Cardiovasculare Canadiene (CCS) , în
mod particular dac simptomele nu rspund adecvat la tratamentul medical (nivel de eviden B)
3. Pacienii cu angin stabil care sunt considerai pentru chirurgie major non-cardiac, în mod
special chirurgie vascular ( chirurgia anevrismului aortic, by-pass femural, endarterectomie
carotidia-n) cu elemente de risc intermediar sau înalt pentru testarea non-invaziv (nivel de
eviden B)
Clasa Iia
1. Pacieni cu diagnostic neclar dup testarea non-invaziv, sau rezultate contradictorii ale
diferitelor tehnici non-invazive de evaluare (nivel de eviden C)
2. Pacieni cu risc înalt de restenoz dup intervenie coronarian percutan (ICP) dac ICP a
fost realizat într-o zon important din punct de vedere prognostic (nivel de eviden C)
11. CONSIDERAII DIAGNOSTICE SPECIALE: ANGINA CU ARTERE CORONARE

„NORMALE“
Corelaia clinico-patologic a simptomelor cu anato-mia coronarian în angina variaz larg de la
simptome tipice de angina datorat leziunilor coronariene semnificative ce determin ischemie
tranzitorie, atunci când cererea miocardic este crescut, la durere toracic evident non-cardiac cu
artere coronare normale la celalalt capt al spectrului. Trecând peste extremele spectrului deosebim o
serie de corelaii clinico-patologice care se suprapun într-o msur mai mic sau mai mare (Figura 6).
Acestea cuprind de la angina cu simptome atipice, i cu stenoze coronariene semnificative, care iese de
sub umbrela diagnosticului convenional al anginei pectorale, la angina cu simptome tipice cu artere
coronare angiografic normale, care ar putea fi descris ca sindromul X cardiac. Angina vasospastic,
determinat de obstrucia dinamic a arterelor coronare, care pot fi angiografic normale sau stenozate
sever, constituie un alt factor de luat în considerare în diagnostic.
Figura 6 Reprezentarea schematic a variantelor clinico-patologice în angin.

O considerabil proporie de pacieni , în mod special femei, care efectueaz coronarografia datorit
simptomelor de durere toracic, nu au BCI semnificativ. La aceti pacieni, durerea toracic poate
sugera una din urmtoarele trei posibiliti
Durerea implic o mic poriune din hemitoracele stâng, dureaz câteva ore sau chiar zile, nu este
calmat de nitroglicerin, i poate fi provocat de palpare (durere non-anginoas, frecvent de origine
musculo-scheletic)
Durerea are caracteristici tipice de angin ca locali-zare i durat dar se produce predominant în repaus
(angina atipic, ce poate fi datorat spasmului coronarian, angina vasospastic)
Angina cu caracteristicile cele mai tipice (dei durata este prelungit i relaia cu efortul este
inconsistent) asociat cu rezultate anormale la teste de stres (sindromul “X” cardiac).
Discuia detaliat privind tratamentul primului grup este în afara scopului acestui ghid. În ceea ce
privete grupul cu angina “atipica" în general acest termen se refer la simptome cu dou sau trei
caracteristici de angin tipic, prezentate în Tabelul 2, i poate fi înlocuit cu termenul de ”angin
probabila". Angina vasospastic cuprinde un subgrup specific de angin atipic, care este atipic doar
pentru c ii lipsete o relaie clar cu efortul fizic. Alte forme de angin atipic nu vor fi discutate
separat, dar o descriere scurt a evalurii diagnostice a sindromului X cardiac i a anginei vasospastice
este prezentat mai jos.
11.1. Sindromul X
Tablou clinic. Dei nu exist o definiie universal acceptat a “Sindromului X”, pentru a întruni
descrierea clasic a acestuia este necesar prezena triadei:
1. Angina tipic indus de efort (cu sau fr angin adiional de repaus i dispnee).
2. Test de efort ECG, sau alt test de stres imagistic pozitiv.
3. Artere coronare normale.
Durerea toracic se produce frecvent i atacurile de angin apar de obicei de câteva ori pe sptmân,
dar au un model stabil. De aceea Sindromul X seamn cu angina stabil cronic. Totui, prezentarea
clinic a pacienilor inclui în studiile “Sindromului X” este înalt variabil i angina de repaus este
frecvent asociat durerii toracice provocate de efort. Atacuri frecvente de angin de repaus pot
determina prezentri de urgenta repetate i internri în spital cu diagnosticul incorect de angin
instabil, ce conduce la proceduri diagnostice i terapeutice neadecvate.
La un subset de pacieni cu Sindrom X , poate fi demonstrat disfuncia microvascular i aceast
entitate este comun menionat ca “angin microvasculara”.
Hipertensiunea arterial, asociat sau nu cu hipertrofie ventricular, este frecvent întâlnit la populaia
cu durere toracic i “artere coronare normale”. Boala cardiac hipertensiv este caracterizat de
disfuncie endotelial, HVS, fibroz interstiial i perivascular cu disfuncie diastolic modificri în
ultrastructura miocardic i coronarian i reducerea rezervei coronariene de flux. Împreun sau separate
aceste modificri pot compromite fluxul coronarian relativ la cererea miocardic de oxigen,
determinând angina. In majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie s se focalizeze pe controlul
hipertensiunii pentru a reface integritatea structural i funcional a sistemului cardiovascular.
Patogeneza. Mecanismul durerii toracice la pacienii cu angin i examen coronarografic normal
continu s rmân controversat. Anomaliile funcionale ale circulaiei microvasculare în timpul
stresului, inclusiv rspunsul vasodilatator anormal i un rspuns amplificat la vaso-constrictori, a fost
considerat mecanismul potenial al durerii toracice i al aspectului aparent ischemic al subdenivelrii de
segment ST în timpul efortului fizic. Totui, nu toi cercettorii au reuit s gseasc dovezi
hemodinamice i metabolice de ischemie la muli pacieni cu Sindrom X i au propus ca mecanism al
durerii toracice non-ischemice sensibilitatea anormal cardiac (cuplat cu anumite anomalii în rezerva
de flux coronarian)302
Prognostic. Dei prognosticul în termeni de mortalitate al pacienilor cu Sindrom X pare a fi
favorabil,303 morbiditatea acestora este crescut i condiia este frecvent asociat cu episoade de durere
toracic continu i reinternri în spital. Au aprut dovezi c identificarea disfunciei endoteliale în
aceast populaie de pacieni poate identifica un subgrup la risc pentru a dezvolta în viitor a bolii
coronariene aterosclerotice cu un prognostic mai puin benign decât se credea anterior.
Diagnosticul Sindromului X. Diagnosticul i tratamentul pacienilor cu durere toracic i artere coronare
normale reprezint o provocare complex. Diagnosticul Sindromului X poate fi stabilit la un pacient cu

angin indus de efort i care are artere coronare normale sau fr obstrucie i semne obiective de
ischemie indus de efort (subdenivelare de segment ST la testul de efort ECG, modificri ischemice
scintigrafice). Este necesar a deosebi aceast durere de durerea toracic non-cardiac determinat de
dismotilitatea esofagian, fibromialgie sau costocondrita. Spasmul arterelor coronare trebuie exclus
prin teste de provocare adecvate. Disfuncia endotelial poate fi identificat prin msurarea diametrului
arterelor coronare epicardice ca rspuns la acetilcolin. Testarea invaziv prin provocare la acetilcolin
servete unui dublu scop exclude vasospasmul i demasc disfuncia endotelial, care se asociaz cu un
prognostic mai nefavorabil. In anumite situaii , de exemplu în prezena unui defect de perfuzie extins
al radionuclidului sau anomalie de cinetic parietal în timpul testrii de stres i artera angiografic
neregulat, ecografia intravascular poate fi considerat pentru a exclude leziuni obstructive
nedecelate. Prognosticul excelent, atunci când disfuncia endotelial este absent, trebuie accentuat iar
pacientul informat i asigurat privind evoluia benign a condiiei sale.
Recomandri pentru investigaii la pacienii cu triada clasic a Sindromului X
Clasa I
1. Ecocardiografia de repaus la pacienii cu angin i artere coronare normale sau fr obstrucie
pentru a stabili prezena hipertrofiei ventriculare stângi ai/sau disfuncia diastolic (nivel de
eviden C)
Clasa Iib
1. Acetilcolina intracoronarian în timpul arteriografiei coronariene, dac arteriografia este
normal aparent, pentru a stabili rezerva de flux coronarian dependent de endoteliu i a exclude
vasospasmul (nivel de eviden C)
2. Ecografie intracoronarian, rezerva de flux coronarian, sau msurare FFR pentru a exclude
leziunile obstructive nedecelate, dac aspectul angiografic este mai degrab sugestiv pentru
leziune non-obstructiv, decât complet normal, iar tehnicile imagistice de stres au identificat o
arie extins de ischemie (nivel de eviden C)
11.2. Angina vasospastic/variant
Tablou clinic. Pacienii cu angin vasospastic sau variant se prezint cu durere localizat tipic, ce
survine în repaus i nu, sau doar ocazional, la efort. Aceaste caracteristici ale durerii sunt frecvent
determinate de spasmul coronarian, în special când durerea se produce noaptea i în primele ore ale
dimineii. Dac durerea toracic este sever, ea poate duce la spitalizare. Durerea cedeaz uzual, în
câteva minute la nitrai. Termenul de angin vasospastic sau variant poate fi utilizat pentru a descrie
aceste simptome, dar se întrebuineaz i termenul de “angin Prinzmetal”312 Acesta din urma a fost
utilizat iniial pentru a descrie pacienii cu supradenivelare de segment ST, clar documentat în timpul
durerii toracice determinate de spasmul coronarian.
Angina în repaus cu toleranta la efort pstrat poate fi asociat cu boala coronarian obstructiv
semnificativ fr spasm demonstrabil i managementul ei este acelai ca pentru simptome tipice. in
cazul durerii toracice fr boal coronarian semnificativ, fr spasm coronarian i fr ischemie
demonstrabil cauze non-cardiace ale durerii trebuie considerate i prevenia primar convenional
avut în vedere.
O proporie substanial a pacienilor cu istoric sugestiv de angin vasospastic au boal coronarian
obstructiv i la aceti pacieni angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de efort datorat
leziunilor coronariene fixe. Simptomele care nu sunt legate de efort, datorate vasospasmului pot s se
produc la pacieni fr, sau cu boal coronarian angiografic minim, iar angina tipic i dispneea se
poate produce la pacieni cu vasospasm i artere coronare perfect normale. Acesta indic o oarecare
suprapunere cu pacienii care sufer de Sindromul X (figura 6)314 Prevalena anginei vasospastice este
greu de stabilit, nu numai pentru c se suprapune cu angina tipic i Sindromul X. Vasospasmul se
poate produce ca rspuns la fumat, tulburri electrolitice (potasiu, magneziu), cocaina, expunere la frig,
boala autoimun, hiperventilaie sau rezistena la insulin. Exist i o predispoziie genetic cu o preva-
lenta mai mare la populaia japonez.
Patogeneza. Mecanismul ce determin angin vasospastic nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea
celulelor musculare netede ale segmentului coronarian implicat poate juca un rol, dar i disfuncia
endotelial poate fi, de asemenea implicat. Cauzele hiperreactivitatii celulei musculare netede sunt
necunoscute, dar câtiva factori posibil contributori au fost sugerai i include activitatea crescut a rho-
kinazei celulare,318 anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP-sensibile, i contratransportul
membranar Na+- H+. 320
Ali factori contributori pot fi dezechilibrul sistemului nervos autonom,
concentraii intracoronariene crescute de substane vasoconstrictoare, ca endotelina i modificri
hormonale, cum ar fi post ovarectomie.
Istoric natural si prognostic. Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea BCI. Decesul i
IM nu sunt frecvente la pacienii fr boal coronarian obstruc-tiv semnificativ angiografic, dar pot
surveni.326 Decesul coronarian la populaia cu leziuni non-obstructive a fost raportat de -0,5% pe an,
327,328
dar cei cu vasospasm suprapus leziunilor stenotice au un prognostic semnifi-cativ mai
nefavorabil.327,329"332
Diagnosticul anginei vasospastice
Electrocardiograma. Electrocardiograma în timpul vasospasmului prezinta clasic supradenivelare de
segment ST.312 Conform altor autori subdenivelarea de segment ST poate fi documentat,333 în timp ce
alii arat absena modificrilor de segment ST.334,335 Totui, crizele care tind s dispar rapid sunt
dificil de documentat ECG. Monitorizarea ECG/24 de ore repetat poate înregistra modificrile de
segment ST asociat simptomelor de angin la aceti pacieni.336
Arteriografia coronarian. Dei demonstrarea supra-denivelrii de segment ST în timpul anginei i un
examen coronarografic normal fac diagnosticul de angin foarte probabil, exist frecvent nesigurana în
cazurile mai puin bine documentate sau cu tablou clinic mai putin tipic. Mai mult, nu exist o definiie
unanim acceptat a ceea ce constituie spasmul coronarian.
Spasmul spontan în timpul coronarografiei este doar ocazional observat la pacienii cu simptome
sugestive de angin vasospastic. in consecinta testele de provocare sunt frecvent utilizate pentru a
demonstra prezena vasospasmului coronarian.337 Hiperventilaia i testul presor la rece au o sensibilitate
limitat în detecia spasmului coronarian.338 De aceea, în prezent, injectarea acetilcolinei în artera
coronarian339 este utilizat în multe centre dei, provocarea cu ergonovin intracoronarian d rezultate
similare.340,341 Acetilcolina este injectat în doze incre-mentale de 10,25, 50, i 100 ug la interval de 5
minute. Ergonovina intravenous poate fi utilizat dar se asociaz cu spasm difuz, situaie care nu este
de dorit.
Spasmul coronarian poate fi focal sau difuz. Redu-cerea lumenului între 75 si 99% comparativ cu
342,343
diametral msurat dup injectarea nitroglicerinei este definit în literature ca spasm , în timp ce
reducerea lumenului <30% este frecvent întalnit la segmentele coronariene non-spastice344 i poate
reprezent rspunsul constrictor fiziologic la provocarea cu acetilcolina.342
Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolin sau ergonovin este un test sigur dac agentul este
injectat selectiv în fiecare dintre cele trei ramuri coronariene majore. Testul neinvaziv de provocare cu
ergonovin intravenos a fost descris asociat examenului ecocar-diografic sau scintigrafiei de perfuzie
cu monitorizare electrocardiografic, ce crete sensibilitatea i specifici-tatea acestor teste. 346,347 Totui,
documentarea invaziv a vasospasmului rmâne standardul de aur fata de care se evalueaz celelalte
teste diagnostice, i cum complicaii fatale pot surveni datorit spasmului prelungit i care implic
numeroase vase, atunci când se administreaz ergonovina intravenos,348 calea intracoronarian rmâne
de preferat. Testele de provocare fr arteriografie coronarian sau teste de provocare la pacienii cu
leziuni obstructive severe coronarografic nu sunt recomandate.
Recomandri privind testele diagnostice în suspi-ciunea de angin vasospastic
Clasa I
1. ECG în timpul anginei dac este posibil (nivel de eviden B)
2. Arteriografie coronarian la pacienii cu durere toracic caracteristic, episodic i modificri
de segment ST care se remit la administrarea de nitrai i/sau antagoniti de canale de calciu
pentru a determina extinderea bolii coronariene ischemice (nivel de eviden B)
ClasaIIa
1. Teste de provocare intracoronarian pentru a identifica spasmul coronarian la pacienii cu
aspect normal sau leziuni non-obstructive la exa-menul coronarografic i tablou clinic de spasm
coronarian (nivel de eviden B)
2. Monitorizare ambulatorie a segmentului ST pentru a evidenia deviaiile de segment ST (nivel
de eviden C)
12. TRATAMENT
12.1. Obiective terapeutice
Îmbuntatirea prognosticului prin reducerea IM i decesului. Eforturile de a preveni DVI i decesul în
boala coronarian se concentreaz în primul rând pe reducerea incidenei evenimentelor acute
trombotice i a dezvol-trii disfunciei ventriculare. Aceste obiective sunt atinse prin intervenii asupra
stilului de viata i farmacologice care (i) reduc progresia plcii, (ii) stabilizeaz placa, prin reducerea
inflamaiei i prezervarea funciei endoteliale, i în final (iii) prin prevenirea trombozei dac disfunctia
endotelial se instaleaz sau se produce raptura plcii. În anumite circumstane, ca aceea a pacienilor
cu leziuni severe la nivelul arterelor coronare, care supleaz un teritoriu miocardic întins,
revascularizarea ofer oportu-nitati adiionale la ameliorarea prognosticului îmbunt-ind perfuzia
existent sau realizând ci alternative de perfuzie.
Minimizarea sau abolirea simptomelor. Modificarea stilului de viata, medicamentele i
revascularizarea, toate joac un rol în minimizarea sau eradicarea simptomelor de angin, dei nu
neaprat necesare toate la acelai pacient.
12.2. Tratamentul general
Pacientii i persoanele apropiate trebuie informate despre natura anginei pectorale, i implicaiile
diagnosti-cului i ale tratamentului ce pot fi recomandate. Pacien-tul trebuie asigurat c, în majoritatea
situaiilor, atât simptomele anginei cât i prognosticul pot fi îmbun-tatite printr-un tratament adecvat.
Stratificarea cuprinz-toare a riscului trebuie condus dup cum s-a precizat anterior, i o atenie
particular trebuie acordat elemen-telor de stil de viata care au contribuit la condiia prezent i care
pot influena prognosticul, incluzând activi-tatea fizic, fumat, obiceiuri alimentare. Recomandrile
celui de al treilea “Joint European Societies Task Force250 on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice” trebuie urmrite.
12.3. Tratamentul atacului acut
Pacienii trebuie sftuii s opreasc rapid activitatea care a declanat angina i s rmân în repaus, i
s fie informai privind administrarea nitroglicerinei sublingual pentru remiterea acut a simptomelor.
Este util de a preveni pacientul despre nevoia de a se proteja de hipo-tensiunea potenials aezându-se,
în special la primele administrri ale nitroglicerinei, i de celelalte efecte adverse cum ar fi cefaleea.
Trebuie încurajat utilizarea nitroglicerinei în prevenirea episoadelor previzibile de angin ca urmare a
efortului fizic. Pacienii trebuie informai despre necesitatea de a apela la ajutorul medical calificat dac
angina persists >10-20 min dup repaus i/sau nu rspunde la nitrai sublingual.
Toate msurile de prevenie farmacologic i non-farmacologic descrise în acest document se aplic în
mod similar femeilor i brbailor,349 chiar dac exist o documentaie mai redus privind beneficiul la
sntate al femeilor comparativ cu cel al brbailor cu angin pectorals stabil iar prezentarea clinic a
bolii poate diferi în funcie de sex. Factorii de risc, prezentarea clinic i nive-lul riscului pentru
complicaii cardiovasculare serioase trebuie s determine nevoia de intervenie preventiv sau
terapeutic i nu diferenele de sex. Recomandrile privind terapia de substitute hormonal s-au
schimbat i sunt comentate mai jos.
a. Acizii Grai 3-Omega
Uleiul de pete bogat în acizi grasj 3-omega (acizii grasj n-3 polinesaturai) este util în reducerea
hipertri-gliceridemiei, i în trialul GISSI-Prevenzione administrarea unei capsule de ulei de pete
(Omacor) zilnic a redus riscul de moarte subitS la pacienii (85% bSrbai) cu IM recent.361 O analiz
ulterioar detaliat a trialului GISSI-Prevenzione362 a artat o reducere precoce a decesului
cardiovascular dependent de reducerea num-rului de mori subite. Efectul a fost atribuit aciunii anti-
aritmice a suplimentrii cu acizi grai 3-omega,362 în acord cu datele experimentale anterioare.362 O
metaanaliz a suplimentrii cu acizi grasj 3-omega363 a confirmat efectul asupra morii subite i a artat o
reducere a mortalitatii, dar a concluzionat c o reducere important a riscului cu aceast terapie poate fi
ateptat doar la pacienii cu risc înalt, cum ar fi cei cu IM recent. O meta-analiz mai recent a
efectului terapiilor hipolipe-miante asupra mortalitatii a confirmat, de asemenea, efectul benefic al
acizilor grai n-3 în prevenia secun-dar.364 Rareori pacienii cu angin stabil fr factori de risc înalti
trebuie considerai pentru suplimentarea cu acizi grai 3-omega. Interveniile de suplimentare a dietei
cu pete, mcar o dat pe sptmân, pot fi mai larg recomandate.365,366
b. Vitamine i antioxidante
Suplimentarea dietei cu vitamine nu s-a dovedit a reduce riscul la pacienii cu BCI. În contradicie cu
datele mai sus menionate privind modificrile dietei, câteva studii mari au euat în a gsi beneficii ale
suplimentrii farmacologice cu vitamine antioxidante.
c. Fumatul
Fumatul de tigarete trebuie descurajat puternic, având în vedere c exist dovezi c este cel mai
important factor de risc reversibil în geneza bolii coronariene la muli pacieni.350,351 Oprirea fumatului
îmbunttete substanial atât simptomele cât i prognosticul. Pacienii necesit frecvent ajutor special
pentru a renuna la aceast dependent, i terapia de substitute cu nicotin s-a dovedit eficienta i sigur
în susinerea pacienilor cu BCI care vor s abandoneze fumatul.352"355
d. Dieta i alcoolul
Interveniile legate de diet sunt eficiente în prevenia evenimentelor la pacienii cu BCI dovedit,
atunci când sunt corect implementate.1 Anumite tipuri de alimente sunt încurajate cum ar fi fructele,
legumele, cerealele pro-dusele din cereale, produsele lactate, pete, carne slab, multe din ele
componente majore ale dietei Mediteranee-ne. Pacienii trebuie încurajai s adopte dieta “Meditera-
neeana" cuprinzând în principal legume, fructe, pete i carne de pasre. Intensitatea schimbrilor
necesare din diet pot fi ghidate de nivelul LDL- colesterolului i a altor modificri ale profilului
lipidic.356 Cei care sunt supraponderali trebuie s urmeze o diet de reducere a greutatii.
Alcoolul consumat cu moderaie poate fi benefic, 357 dar consumul excesiv este dunator, în special la
pacientii cu hipertensiune sau insuficienta cardiac. Este dificil de formulat recomandri de sntate
public privind limita de siguranta, dar consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat.1358"360
e. Hipertensiune, diabet, i alte afeciuni
Afeciunile concomitente trebuie tratate corespunz-tor. O atenie particular trebuie acordat
controlului tensiunii arteriale, diabetului zaharat i a altor elemente componente ale sindromului
metabolic, care cresc riscul progresiei bolii coronariene. În mod particular, raportul Task Force privind
prevenia BCI250 sugereaz conside-rarea unui prag mai sczut pentru instituirea trata-mentului
farmacologic pentru hipertensiune (130/85) la pacienii cu BCI instalat (ceea ce ar include pacienii cu
angin i confirmare non-invaziv sau invaziv a bolii coronariene). Pacienii cu diabet zaharat
concomitent sau/i boala renal trebuie s fie tratai având ca int o tensiune arterial <130/80
mmHg.286 Diabetul este un factor de risc puternic pentru complicaii cardiovasculare i trebuie tratat cu
o deosebit atenie meninând un bun control glicemic i cu supravegherea celorlali factori de
risc 286,370,371
Interveniile multifactoriale la pacienii diabetici pot sa reduc într-adevar substanial atât complicaiile
cardiovasculare cât i alte complicaii ale diabetului.372 Recent, adugarea pioglitazonei la alte medicaii
hipogli-cemiantte s-a dovedit a reduce cu 16% incidena decesului, IM non-fatal, sau a accidentului
vascular cerebral (endpoint secundar) la pacienii cu diabet zaharat tip 2 i boala vascular; endpointul
primar comun care a inclus un numr de endpointuri vasculare nu a fost semnificativ redus.373 Anemia
sau hipertiroidismul, dac sunt pre-zente, trebuie corectate.
f. Activitatea fizic
Activitatea fizic în limitele toleranei pacientului trebuie încurajat deoarece crete capacitatea de
efort, reduce simptomele i are un efect favorabil asupra greu-tatii, profilului lipidic, tensiunii arteriale,
tolerana la glu-coz i sensibilitatea la insulina. Sfaturile privind efortul fizic trebuie s ia în
considerare condiia fizic general a pacientului i severitatea simptomelor. Testul de efort poate
ghida limita de la care programul de exerciii poate începe. Recomandri detaliate privind exercitiul
fizic activitati recreaionale i vocaional sunt furnizate de Grupul de lucru al ESC privind Reabilitarea
Cardiac.150
g. Factori psihologici
Dei rolul stresului în geneza BCI este controversat, nu exist nici o îndoial ca factorii psihologici
joac un rol important în declanarea atacului de angin. Mai mult, diagnosticul de angin duce la o
anxietate excesiv. Asigurarea raional este esenial i pacienii pot bene-ficia de tehnici de relaxare
i alte metode de control al stresului. Programe adecvate pot reduce nevoia de medi-camente i
chirurgie.374
Un trial375 randomizat, controlat privind manage-mentul printr-un plan propriu a artat o îmbuntatire
apa-rent în statusul psihologic simptomatic i funcional, la pacienii cu angin nou diagnosticat.
h. Condusul automobilului
in majoritatea tarilor pacienii cu angin stabil pot conduce, cu excepia transportului comercial public
sau a vehiculelort grele. Condiiile de trafic stresante trebuie evitate.
i. Activitatea sexual
Activitatea sexual poate declana angina. În mod evident, aceasta nu trebuie s fie prea solicitant
fizic sau emoional. Nitroglicerina administrat anterior actului sexual poate fi de folos. Inhibitorii de
fosfodiesteraz (PGE5) ca sildenafil, tadafil i vardenafil, folosite în tratamentul disfunciei erectile pot
conferi beneficii în termeni de durat a efortului i pot fi prescrii în siguranta la brbaii cu BCI, dar nu
trebuie utilizai de ctre cei care primesc nitrai cu durat lung de aciune.376 Pacientul trebuie informat
despre interaciunile potenial dunatoare între inhibitorii PGE5 i nitrai sau donorii de NO (oxid de
azot).
j. Activitatea profesional
O evaluare a factorilor fizici i psihologici implicate în munca subiectului afectat trebuie realizat
întotdeauna (inclusiv pentru munca de gospodin). Ori de câte ori este posibil pacientul trebuie
încurajat în continuarea ocupaiei, cu modificrile adecvate, dac sunt necesare.
12.4. Tratamentul farmacologic al anginei pectorale stabile
Scopurile tratamentului farmacologic al anginei stabile sunt de a îmbuntati calitatea vieii prin
reducerea severitatii i/sau a frecvenei simptomelor si s îmbu-ntateasc prognosticul pacientului.
Msurarea calitatii vieii reflect severitatea bolii i aduce informaii prog-nostice dac este corect
stabilita.379 Atunci când se selec-ioneaz strategii de prevenie a complicaiilor cardiace i a decesului,
bazate pe dovezi trebuie avut în vedere prognosticul frecvent benign al pacientului cu angin pectoral
stabil. Farmacoterapia este o alternativ viabil la strategiile invazive de tratament la majoritatea
pacienilor cu angin pectoral stabil 59,290,380381 i a fost asociat cu mai puine complicatii decât chirurgia
sau ICP la un an de supraveghere în studiul MASS-II.382 O strategie invaziv de tratament trebuie
rezervat pacienilor cu risc înalt sau celor cu rspuns simptomatic insuficient controlat de tratamentul
medical.290 Intensi-tatea farmacoterapiei preventive trebuie ajustat dup riscul individual al
pacientului, având în vedere riscul relativ mic al multor pacieni cu angin pectoral stabil.
12.5. Terapia farmacologic de îmbuntatire a prognosticului
Afeciunile coexistente ca diabetul zaharat i/sau hipertensiunea arterial la pacienii cu angin stabil
trebuie bine controlate, dislipidemia corectat i aban-donarea fumatului realizat (cu sau fr sprijin
farmacologic). Tratamentul cu statine i inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) poate conferi protecie
mai presus de efectul de reducere a lipidelor i,corespunztor de sca-dere a tensiuunii arteriale i sunt
discutate separate. in plus, tratamentul antiagregant trebuie întodeauna consi-derat la pacienii cu boal
cardiac ischemic. Nivelul de dovezi bazate pe prognostic i remiterea simptomelor corespunztor
tratamentului recomandat i algoritmul therapeutic este prezentat in Figura 7.
Figura 7 Algoritm pentru managementul medical al anginei stabile. Pacienii cu risc înalt pentru revascularizare
stabilii doar în baza prognosticului trebuie identificai i îndrumai corespunztor (Asterisk) Ccontraindicaiile
relative la terapia cu betablocante includ: astm, boala vascular periferic simptomatic i bloc atrioventricular
gradul 1 (Double dagger) De evitat dihidropiridine cu durata scurt de aciune, atunci când nu sunt combinate cu
betablocante. Dovezi pentru prognostic se refer la dovedirea reducerii mortalitatii cardiovasculare sau a
mortalitatii cardiovasculare / IM. Dovezi pentru simptome includ reducerea nevoii de revascularizare i
spitalizare pentru durere toracic
Medicatia antitrombotic. Terapia antiplachetar de prevenie a trombozei coronariene este indicat,
datorit raportului favorabil între beneficiu i risc la pacienii cu BCI. Aspirina în doze reduse este
medicamentul de elecie în majoritatea cazurilor, în timp ce clopidogrelul poate fi considerat pentru
anumii pacieni. Din cauza derulrii în continuare a prezentrii datelor privind riscul cardiovascular
crescut la administrare inhibitorilor (cox)-2 de ciclooxigenaz sau a AINS, ca i a interaciunilor între
AINS i aspirin, aceste medicamente vor fi comentate din perspectiva cardiovasculara, ulterior.
Aspirina în doze reduse. Aspirina rmâne în continuare “cheia de bolta" în prevenia farmacologic a
trombozei arteriale i este foarte bine studiat.383-387. Aspirina acio-neaz prin inhibarea ireversibil a cox-
1 plachetare i implicit a produciei de tromboxan, care este în mod normal complet la doza cronic
>75mg/zi.385 Doza optim antitrombotic de aspirina pare a fi de 75-150mg/zi, iar reducerea relativ a
riscului determinat de aspirin scade prin micorarea au creterea acestei doze.387 În acord cu aceast
interpretare, o analiz observaional post-hoc a studiului CURE a gsit un risc de evenimente cardio-
vasculare crescut la o doz a aspirinei >200mg vs <100mg pe zi (HR 1,23; 95% CI 1,08-1,09) la
pacienii cu sindroame coronariene acute.388 Totui, sunt puine studii randomizate care s compare diferite
doze de aspirin.
Contrar efectului antiplachetar, efectele adverse gastro-intestinale cresc la doze mai mari de aspirin.385
Într-un studiu observational bine condus, s-a observat dublarea ulcerului peptic hemoragic cu creterea
dozelor de aspirin de la 75 la 160 mg i o nou dublare când doza creste la 325 mg/zi.389 Totui, într-o
meta-analiza a studiilor pe termen lung,390 nu s-a constatat o relaie clar doz-rspuns privind riscul
hemoragiei gastrointestinale. Incidena hemoragiei gastrointestinale a fost de 2,30% cu aspirina în doze
mai mici de 162,5 mg/zi vs 1,45% cu placebo, risc relativ 1,59 (95% CI 1,40-1,81). Riscul relativ in
trialuri care utilizau doze mai mari (>162,5mg/zi) a fost 1,96 (95% CI 1,58 -2,43). In aceast meta-
analiz, studiul larg US Physicians Health Study (USPHS) cu 325 mg administrate la dou zile domin
grupul cu doza mic de aspirin, în timp ce Trialul Swedish Angina Aspirin Trial (SPAT) (75mg/zi) nu
a fost inclus. Definitii i raportri variabile privind hemoragiile gastrointestinale se pot confunda în
compararea datelor studiilor ce utilizau doze diferite de aspirin. Terapia antiplachetar la pacienii cu
hemoragii gastrointestinale superioare este comentat dup terapia cu clopidogrel.
Hemoragiile intracraniene pot crete la administrarea oricrui medicament antiplachetar. Riscul relativ
de a suferi de o hemoragie intracranian crete cu 30%,391 dar riscul absolute a acestei complicate
atribuibil terapiei antiplachetare este mai mic de 1 la 1000 pacient-ani de tratament cu doze de aspirin
> 75 mg/zi.383'385 Nu exists nici o dovad privind dependena de doza i riscul de hemoragie
intracranian atunci când aspirina se administreaz între limitele terapeutic eficiente. La pacieni cu boal
vascular aterosclerotic, la care principala etiologie a accidentului vascular cerebral este ischemic,
efectul net al tratamentului cu aspirin privind accidentul vascular cerebral este evident benefic.383,385
Deci, doza de aspirin trebuie s fie cea mai sczut-eficient pentru a optimiza balana între castigul
terapeutic i efectele gastrointestinale adverse ce se pot produce în timpul terapiei cronice.
SPAT a artat o reducere de 34% a IM sau decesului cardiac, corespunztor unei reduceri absolute a
riscului (RAR) de 1%/an, cu aspirina în doza de 75mg/zi comparativ cu placebo la pacienii tratai cu
sotalol în angina pectorals stabil.47 Tratamentul cu doze mici de aspirin a crescut uor riscul de
hemoragie gastrointestinal major (11 vs. 6 cazuri în timpul a mai mult de 4000 pacieni-ani de
tratament în fiecare grup). Tratamentul a fost intrerupt datorit efectelor adverse la 109 pacieni tratai
cu aspirin vs 100 pacieni din grupul tratai cu placebo.47 Deci, aspirina 75 mg/zi este eficient i bine
tolerate în angina pectorals stabil. Tratamentul unui subgrup mic de medici cu angin pectorals cu 325
mg aspirin la fiecare dou zile (comparativ cu placebo) a determinat o reducere semnificativ a IM non-
fatal în USPHS.392 Doze mici de aspirin zilnic (75mg) sunt, deci, preferate în idea de a crete compliana
(prin administrarea de rutin, zilnic) i pentru a reduce riscul efectelor adverse i a interaciunilor.
Inhibitorii cox-2 i AINS. Inhibiia cox-2 reduce producia de prostaciclina, care are efect vasodilatator i
inhibitor plachetar. Atenuarea formrii prostaciclinei poate predispune la creterea tensiunii arteriale,
accelerarea aterogenezei, i tromboza suprapus rupturii în plac.393 Retragerea recent a rofecoxib
(Vioxx), un inhibitor cox-2 înalt selective, a fost determinate de identificarea unui risc crescut de
evenimente coronariene serioase intr-un trial placebo-controlat de prevenie a cancerului.394 Un risc
crescut de apariie a IM fatal i non-fatal a fost de asemenea descoperit într-o meta-analiz a altor trialuri
randomizate cu rofecoxib.395 Exista, de asemenea dovezi susinute privind efectele dauntoare a inhibiiei
cox-2 rezultate din studii observationale.396 Un trial de prevenie a cancerului cu celecoxib a artat o relaie
privind creterea riscului de suferint cardiovascular legat de doz, cu HRs de 2,3 (95% CI 0,9-5,5) si
3,4 (1,4-7,8) pentru 200 i, respectiv 400mg celecoxib bid.397 Un studiu placebo controlat cu
parecoxib/valdecoxib (iv + terapie po) pentru tratamentul durerii post-operatorii dup By-pass aorto-
coronarian a artat o cretere a riscului de evenimente cardiovasculare în numai 10 zile de la tratamentul
cu inhibitori cox-2.398 Deci, exists indicaii din studii ce au evaluat diferii inhibitori cox-2 c acetia pot
crete riscul de evenimente trombotice coronariene în populaii de pacieni cu nivel diferit de risc
cardiovascular. În plus, inhibiia COX 2 crete riscul de stroke, insuficienta cardiac, i hipertensiune
arterial. 3" utilizarea inhibiiei COX2 neantagonizat (i.e. fr inhibiie simultan efectiv a COX 1
plachetar) trebuie evitat la pacienii cu angin pectoral stabil.
Inhibitorii reversibili, non-selectivi ai COX ( AINS) pot inhiba producia de tromboxan i agregarea
plachetar, 400' 401 cum s-a demonstrat pentru naproxen.402 Totui, AINS reversibili inhib rar producia de
tromboxan la fel de eficient ca aspirina, 385 i s-a artat ca activitatea rezidual COX- 1 plachetar mai
403
mic de 5% este suficient pentru a susine agregarea plachetar totals. efectele cardio-protectoare
ale tratamentului cu naproxen au fost discutate, 404-407 dar balana dovezilor evidentiaz c AINS nese-
lective cresc de asemenea riscul complicaiilor cardiovas-culare. 396 Este recomandat utilizarea intiial a
parace-tamolului. Dac AINS sunt necesare, trebuie utilizate în cea mai mic doz eficient, i pentru
408
cea mai scurt durat de timp posibil. O avertizare a fost recent emis de FDA pentru naproxen.
tratamentul cu AINS, atunci când e indicat pentru alte motive, trebuie combinat cu doze sczute de
aspirina pentru a asigura inhibiia plachetar eficient la pacienii cu angina pectoral stabil. In aceste
situaii, ibuprofenul trebuie evitat pentru c acest AINS impiedic aspirina s acetileze ireversibil enzina
COX - 1 plachetar, ca i naproxenul.409, 410
Diclofenacul este un AINS relativ selectiv COX - 2, i de
aceea un slab inhibitor plachetar i nu interfer cu efectele antiplachetare ale aspirinei i poate fi utilizat
în combinaie cu aspirina.
Clopidogrel. Clopidogrelul i ticlopidina sunt tienopi-ridine care actioneaz ca antagoniti noncompetitivi
ai receptorului ADP i au efecte antitrombotice similare aspirinei. 385 Eficacitatea ticlopidinei a fost în
principal documentat în Stroke i ICP385, 387
i a fost înlocuit de clopidogrel datorit riscului de
neutropenie i trombo-ciopenie i a efectelor adverse mai simptomatice decât ale ticlopidinei. Studiul
principal care a documentat utilizarea clopidogrelului în BCI stabil este CAPRIE,412 care a inclus trei
grupuri la fel de mari de pacieni cu IM precedent, stroke precedent, sau boal vascular periferic
(BVP). 412 comparativ cu aspirina 325 mg/zi , care poate fi mai puin eficient decât 75 mg/zi (vezi fig 7
387
în meta-analiza colaborativ a trialurilor randomizate ), clopidogrelul 75 mg/zi a fost uor mai
eficient (ARR 0.51 % / an; P = 0,043) în prevenirea complicaiilor cardiovasculare la pacienii cu risc
412
înalt. Comparând evoluia pacienilor din cele trei subgrupuri înrolate în CAPRIE, beneficiu
clopidogrelului apare doar în subgrupul BVP.412 hemoragia gastrointestinal a fost doar uor mai puin
frecvent, cu clopidogrel comparativ cu aspirina (1,99 vs. 2,66% timp de 1,9 ani de tratament), în ciuda
dozelor mari de aspirin412 este posibil ca beneficiul clopidogrelului s fi fost supra-estimat pentru ca doza
de aspirin cu care a fost comparat (325 mg) ar putea s nu fie cea mai eficient doz. Studiul CAPRIE
nu a inclus pacieni cu intoleranta la aspirin, i nu este cunoscut riscul hemoragiei gastrointestinale în
timpul tratamentului cu clopidogrel comparativ cu placebo. Clopidogrelul este mai scump decât aspirina
dar poate fi considerat la pacienii cu intoleranta la aspirina i risc semnificativ de tromboz arterial.
Intolerana gastrointestinal poate fi controlat diferit (aa cum vom vedea prezentat mai jos). Dup
stentare coronarian, sindrom coronarian acut sau IM cu supradenivelare de ST clopidogrel poate fi
combinat cu aspirina pentru o perioad defi-nit de timp, dar terapia combinat nu este curent reco-
mandat în angina pectorals stabil. Tratamentul cu clopidogrel crete riscul de sângerare sever asociat
chirurgiei de bypass aorto-coronarian.413
O cauz foarte discutat a variabilitatii rspunsului la clopidogrel este interaciunea inter-
medicamentoas, deoarece clopidogrelul isi formeaz metabolitul (metabo-liii) activ via metabolismul
414
mediat de CYP3A4. Studiul lui Lau i col. a artat c atorvastatinul, nu i pravastatinul inhib
dependent de doza clopidogrelul pe calea activrii plachetare mediate de ADP. Studiul a artat de
asemenea interaciuni previzibile între clopidogrel i antibiotice care inhib (eritromicina i
414
troleandomicina) sau indue (rifan-ticina) CYP3A4. Alt studiu cu clopidogrel în tratament de
meninere, nu a gsit nicio interaciune cu atorvastatinul în doze mici (10 mg / zi).415 efectele pe termen
scurt ale dozei de încarcare de 300 mg de clopidogrel asociat ICP, pot416 sau nu pot417 fi atenuate de co-
tratamentul cu statine lipofilice (atorvastatin, simvastatin i lovastatin). Efectele unei doze de încarcare de
600 mg par s nu fie afectate de tratamentul cu atorvastatin sau simvastatin.418, 419 analize observaionale
post-hoc privind prognosticul pacienilor care urmeaz co-tratament de meninere cu clopidogrel i
statin nu au aratat diferene în prognostic, dar nu exists studii prospective cu un design corespunztor
care s se adreseze aceastui aspect. Datele registrului GRACE indic faptul c tratamentul cu statin are
un beneficiu supli-mentar celui cu clopidogrel, aa cum era de ateptat.420 Deci, literatura privind
interaciunea statin-clopidogrel este inconsistent i importana interaciuniii între terapia de meninere
cu statine lipofilice i clopidogrel nu este în prezent cunoscut.
Terapia antiplachetar la pacienii cu intoleranta gastrointestinal la aspirin Hemoragia
gastrointestinal poate avea o frecventa crescut cu orice tratament antipla-chetar, dar mrimea acestui
efect, cu clopidogrel nu este cunoscut în absena datelor de trialuri placebo - contro-late. S-a speculat
c tratamentul antiplachetar interfera cu procesul normal de vindecare a plgilor, interferenta ce limiteaz
progresia eroziunilor gastrice subclinice relativ comune (2% / lun fr nici un tratament), datorit elibe-
rrii sczute a factorilor de cretere plachetari depozitai cum ar fi VEGF. 421 în plus, aspirina determin
leziuni ale mucoasei gastrice dependent de doza, care pot crete inci-dena i severitatea eroziunilor.
Hemoragiile gastrointestinale superioare datorate aspirinei i terapiei cu AINS pot fi atenuate prin
inhibiia secreiei acide gastrice. Eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori, dac este prezent, reduce de
asemenea riscul hemoragiilor gastrointestinale asociate aspirinei.
Printre diferitele terapii de reducere a aciditatii disponi-bile, tratamentul cu inhibitoriii pompei de protoni
(IPP) a fost cel mai bine documentat. Deci, 30 mg / zi de lanso-prazol a redus recurena complicaiilor
ulcerului de la 14,8% în grupul placebo, la 1,6% (P= 0,008) în timpul celor 12 luni de supraveghere a
423
pacienilor cu ulcer gastro-duodenal, tratai cu 1000 mg de aspirina, dup eradicarea H. pylori. Un
studiu recent a artat c adugarea unui IPP (esomeprazol 40mg/ zi) la aspirina ( 80 mg / zi) a fost
superioar înlocuirii cu clopidogrel pentru prevenia hemoragiilor recurente ulceroase la pacienii cu ulcer
i boala vascular.
Dipiridamol i anticoagulante. Dipiridamolul nu este recomandat pentru tratamentul antitrombotic în
387
angina stabil din cauz eficacitatii sczute antitrombotice i a riscului de înrutatire a simptomelor
anginoase datorit fe-nomenului de furt coronarian.425 medicamentele anticoagulante (warfarina sau
inhibitorii trombinei), care sunt o alternativ sau combinai cu aspirin la anumii pacieni cu risc înalt,
cum ar fi post-IM, nu sunt indicai în populaia general cu angin stabil dac nu au o indicaie aparte
cum ar fi fibrilaia atrial.
Rezistena la aspirin Problemele posibile legate de “rezistena la aspirina" sunt de un interes
386, 426
considerabil i au fost mult discutate. Totui, fenomenul este insufi-cient definit i poate fi
caracterizat prin apariia eveni-mentelor cardiovasculare în ciuda terapiei (i.e. insucces terapeutic) sau
prin rezistena la efectele farmacologice ale aspirinei determinat prin diferite metode de laborator. Nu
exists în prezent un “ standard de aur” cu care s se evalue-ze rezistena la aspirin i cercetari viitoare
sunt necesare înainte de a trage concluzii i de a implementa scheme terapeutice.385 Deci, rezistena la
aspirin este înca o problems de cercetat, privind monitorizarea i managementul pacienilor cu rspuns
insuficient la aspirin.427 O problem similar se prefigureaz privind “ rezistena la clopidogrel” i este la
fel de neclar cum trebuie abordat.428 - 430
Medicaia hipolipemiant. Tratamentul cu statine reduce riscul complicaiilor cardiovasculare
aterosclerotice atât in prevenia primar cât i în cea secundar.431 La pacientii cu boal vascular
432 433 434
aterosclerotic, simvastatinul i pravastatinul ' reduc incidena complicaiilor cardiovasculare
serioase cu aproximativ 30%. Studiul HEART Protection (HPS)435 i Prospective Pravastatin Pulling
Project (PPPP) care includ prevenia primar,433 au fost suficient de largi pentru a demonstra reducerea
mortalitatii. Analizele subgrupurilor indic de asemenea efecte benefice la pacienii diabetici cu boal
436, 437
vascular i beneficii ale terapiei cu statine au fost dovedite si la vârstnici (> 70 ani). 435'438 la
pacienii diabetici fr boal vascular manifests, simvastatinul 40 mg/ zi 437 i atorvastatin 10 mg/ zi 439
au oferit protecie primar similar împotriva evenimen-telor cardiovasculare majore. Reducerea
evenimentelor cardiovasculare majore, a fost observat de asemenea în trialul placebo- controlat Anglo -
440
Scandinavian Cardiac Outcomes Trail - Lypid Lowering Arm ( ASCOT-LLA) care a evaluat
tratamentul cu atorvastatin în prevenia primar a BCI la pacienii hipertensivi cu colesterolemie totals
<6,5 mmol / 1. Adugat nivelului relativ sczut de colesterol, controlul tensiunii arteriale în acest studiu,
a fost excelent, rezultând într-un risc absolut sczut de deces i IM la aceast populaie de pacieni. Prin
urmare, dei reducerea riscului relativ a evenimetelor coronariene totale a fost 36%, ARR-ul la
440
tratamentul cu statin a fost doar de 0,34% pe an, privind decesul sau IM. niciun trial nu a fost
efectuat specific la pacienii cu angin pectorals stabil, dar acetia au constituit o proporie
semnificativ în trialurile menionate. In studiul HPS, de exemplu, 41% din pacieni au fost post-IM, i
24% aveau alte forme de BCI .
Statinele scad colesterolul eficient,431 dar i alte meca-nisme decât inhibiia sintezei de colesterol, cum ar fi
efecte antiinflamatorii i antitrombotice,441" 444
pot contribui la reducerea riscului cardiovascular. La
pacienii cu angin stabil s-a artat c pretratamentul cu atorvastatin timp de 7 zile, comparat cu placebo,
445
înaintea ICP, a redus injuria miocardic procedural, evaluat prin markeri biochimici. Aceasta
protecie miocardic asigurat de tratamentul cu atorvastatin în doze mari pe termen scurt, poate fi legat
de efectele non-lipidice ale tratamentului cu statine. Beneficii relative similare ale tratamentului cu statine
pe termen lung au fost observate la pacienii cu diferite nivele pre-tratament ale colesterolului seric,
chiar i în domeniul “normalului”.433,435,439 Deci, recomandarea de a trata cu statine poate fi ghidat atât de
nivelul riscului cardiovascular al pacientului cât i de nivelul colesterolului (de la valori normale pân la
un nivel moderat crescut). In ceea ce privete tensiunea arterial (discutat mai jos), riscul asociat cu
colesterolemia crete liniar-logaritmic de la un nivel normal- sczut,431 i este dificil de evaluat importana
relativ a scderii colesterolului i alte efecte ale tratamentului cu statin privind beneficiile terapeutice
obinute. O meta-analiz recent privind efectele diferitelor terapii hipolipemiante asupra mortalitatii au
concluzionat c statinele i acizii grai n-3 reduc mortalitatea, în timp ce fibratii, rasinile, niacina i
interveniile în dieta au euat s realizeze aceasta; o tendinta de a reduce mortalitatea a fost contracarat de
creterea mortalitatii non-cardiace în trialurile cu fibrai.
Ghidurile de Prevenie Europene actuale sugereaz o ints terapeutic <4,5 mmol/L (175mg/dL) pentru
colesterolul total si 2,5 mmol/L (96 mg/dL) pentru LDL-colesterol la pacienii cu BCI documentat i
chiar la cei cu risc multifactorial persistent crescut (risc >5% de evenimente fatale cardiovasculare în
urmtorii 10 ani). Totui, câteva studii au artat c nivelul proteinei -C reactive prezice un prognostic bun
în timpul terapiei cu statine ca i nivelul colesterolului i aceti doi markeri ai rspunsului la statine sunt
aditivi.444 Aceste analize ale datelor din trialurile clini-ce sugereaz c efectele independente de colesterol
ale terapiei cu statine pot fi de importanta clinic. Deci, selec-ia pacienilor bazat pe nivelul
colesterolului i terapia având ca ints exclusiv colesterolemia, nu exploateaz pe de-a întregul
beneficiile tratamentului cu statine. Terapia cu statine trebuie considerat întotdeaun la pacienii cu
BCI stabil i angin stabil, având în vedere riscul lor crescut i dovada beneficiului scderii
colesterolului chiar i în interiorul intervalului de valori normale. 446 Terapia trebuie s ating acea doz
de statin documentat a reduce morbiditatea/mortalitea în trialurile clinice. Dac aceast doz nu este
suficient, pentru a atinge nivelul de colesterol total i LDLcolesterol inta mentionat mai sus, doza de
terapie cu statine poate fi crescut în limitele toleranei pacientului pentru a atinge nivelul tint. Dozele
zilnice de statin cu documetaie solid în studiile mai sus menionate sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin
40 mg, i atorvastatin 10 mg. Recent, s-a aratat c tratamentul doze crescute de atorvastatina (80 mg/zi) a
redus riscul evenimentelor cardiovasculare comparativ cu doza de 10 mg de atorvastatin sau simvastatin
-24 mg la pacienii cu BCI stabil.447,448 Creterea eficacitatii tratamentului cu doze mari de atorvastatin a
fost însoit de creterea de 6 ori a enzimelor de citoliz hepatic (de la 0,2 la 1,2 %; P O.001), dar nu i
447
de creterea simptomelor de mialgie. tratamentul cu doze mari de atorvastatin trebuie rezervat
pacienilor cu risc înalt.
Tratamentul cu statine este asociat cu puine efecte adverse dar leziunile musculaturii scheletice
(simptome, creterea CK i rareori, rabdomioliza) pot surveni i enzimele hepatice trebuie de asemenea
monitorizate dup iniierea terapiei. Tulburrile gastrointestinale pot limita doza. Dac statinele sunt
prost tolerate la doze înalte, sau controlul lipidic nu se realizeaz cu cea mai înalt doz de statin,
reducerea dozei de statin i adugarea inhibitoru-lui absorbiei de colesterol, ezetimibe, poate permite
reducerea adecvat a colesterolului.449 Efectele asupra morbi-ditatii i mortalitatii acestei combinaii
terapeutice nu au fost înc documentate.
Alte medicamemente decât statinele care modific pro-filul lipidic, e.g. fibrai, rasini, sau acid nicotinic
cu elibe-rare prelungit, i combinative lor cu statine i alte hipoli-pemiante pot fi necesare pentru
controlul nivelului lipide-lor la poacienii cu dislipidemie sever. Aceasta este în mod special adevrat,
pentru cei cu nivel sczut al HDL colesterolului i nivel crescut al trigliceridelor.431,450,451 Totui, beneficiile
tratamentului gemfibrozil în studiul VA-HIT au fost preponderent gsite la brbai cu rezistenta la
insulin.452 Combinaia fibrailor cu statine crete riscul miopatiei asociate, dar s-a dovedit recent c
fenofibratul nu interfer cu catabolismul statinelor i este de aceea mai puin probabil s creasc riscul
453,454 364
miopatiei când e combinat cu doze moderate de statin. În meta-analiza lui Studer i col.
terapia cu fibrai nu a fost asociatcu reducerea ratei de deces total. Similar, trialul FIELD publicat
recent, care a comparat fenofibratul i placebo în 9795 pacieni cu diabet cu tip 2, nu a gsit un beneficiu
privind mortalitatea i nici o reducere semnificativ a endpointului primar combinat din deces coronarian
i IM non-fatal. 455 Deci tratamentul cu gemfibrozil poate fi considerat la pacienii cu risc înalt cu HDL
colesterol sczut, dar lipsete o susinere suficient pentru o mai larg utilizare a fibrailor. Torcetrapib
este un nou medicament care s-a artat c ridic HDL colesterol eficient,456 dar deocamdat nu sunt
dovezi suficiente pentru a face recomandri universale privind inta HDL sau a nivelului de trigliceride
de atins de farmacoterapie în populaia general cu angina.
Totui, terapia asociat terapiei cu statine poate fi considerat pe baze individualizate la pacienii care au
dislipidemie sever i rmân la risc înalt dup msuri convenional (motalitate cardiovascular exprimat
> 2% /an).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC). IEC reprezint un tratament bine stabilit pentru hipertensiunea
arterial i insuficiena cardiac, dar nu s-a dovedit s confere o pro-tecie general mai bun împotriva
complicaiilor cardio-vasculare în hipertensiune, comparativ cu cea determinat de alte medicamente
hipertensive.457-459 IEC sau blocantii receptorului de angiotensina (BRA) sunt recomandai pentru
tratamentul pacientului diabetic cu microalbuminu-rie pentru a preveni progresia disfunciei renale ca
medicare de prim linie în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienii diabetici.
Datorit reducerii mortalitatii cardiace i a IM în tria-lurile ce au studiat IEC pentru insuficiena cardiac
i post-IM, IEC au fost studiai i în terapia preventiv secundar la pacienii cu boal coronarian fr
insuficienta cardia-c. 252,460,461 Studiul HOPE a inclus pacieni cu risc înalt i boal cardiovascular
documentat (coronarian sau non-coronarian) sau diabet zaharat i cel puin un alt factor de risc asociat,
care au fost randomizai pentru tratamentul cu ramipril sau placebo timp de 5 ani.460 Studiul EUROPA a
inclus pacieni cu BCI stabil cu un spectru larg de factori de risc dar fr insuficienta cardiac clinic,
care au fost randomizai tratamentului cu perindopril sau placebo timp de 4,2 ani.461 Studiul PEACE a
inclus pacieni cu BCI stabil, fr insuficienta cardiac clinic, care au fost tratatai cu trandolapril sau
placebo timp de 4,8 ani.252 Aa cum este artat în Figura 1, rata anual a mortalitatii cardiovasculare în
grupurile placebo a variat de la 0.8% (PEACE) la 1,6% (HOPE). Iniial, diferenele în riscul
cardiovascular au fost asociate diferenelor în terapie. Reducerea relativ a riscului pentru endpointul
primar compus a fost de 20% în studiul HOPE i EUROPA, în timp ce în studiul PEACE nu s-a decelat
reducerea semnificativ a riscului datorat inhibiiei cu IEC. Din nefericire, rezultatele celor trei studii nu
sunt direct comparabile datorit seleciei diferite a endpointurilor. Privind reducerea riscului de deces
cardiovascular, studiul HOPE a rapor-tat o reducere relativ a riscului cu 26% (95 CI 13-36), EUROPA
14% (95% CI -3 la 28) i PEACE 5% (95% CI-19 la 24). Cea mai ridicat reducere relativ a riscului a
fost observat pentru stroke în studiul HOPE (RR 0,68; 95% CI 0,56-0,84), care nu a fost raportat în
EUROPA, dar tindea spre reducere în PEACE (RR 0,93; 95% CI 0,81-1,12).252 Toate cele trei studii au
raportat o reducere semnificativ a insuficienei cardiace în urma tratamentului cu IEC.
Beneficiile tratamentului cu IEC au fost deci mai mici în studiul PEACE decât în studiile HOPE sau
EUROPA. O explicate posibil pentru aceste rezultate diferite poate fi diferenta între cele trei tipuri de
IEC studiat i doza folosit. Totui, doza de trandolapril utilizat în PEACE a fost asociat cu o reducere
semnificativ de 25% a dece-sului cardiovascular i 29 % a insuficienei cardiace severe, dar o reducere
mai puin important în IM non-fatal (-14%, NS) la pacienii post IM fr disfuncie de VS, înrolai
consecutiv în studiul TRACE.462 Tensiunea arterial la înrolarea populaiei din studiul PEACE a fost mai
mic (133/78 mmHg), decât în celelalte dou studii. Rata revascularizrii anterioare înrolarii a fost de la
44% (HOPE) la 72 % (PEACE) i terapia medicamentoas la înrolare era diferit în cele dou studii.
Terapia hipolipe-miant a fost administrat doar la 29% din pacientii înrolai în studiul HOPE comparativ
cu 70% în PEACE; datele corespunzatoare pentru terapia antitrombotic au fost de 76 vs 96% i respectiv
pentru terapia beta-blocant de 40% vs 60%. În schimb, utilizarea blocantele canalelor de calciu (BCC) la
înrolarea în studiul HOPE era mult mai frecvent. În mare, pacienii din PEACE prezentau un risc cardio-
vascular absolut de deces mai mic decât pacienii din HOPE sau EUROPA. Diferenele privind riscul la
înrolare i terapiile nelegate de studiu pot s fi contribuit semni-ficativ la diferenele în evoluia
cardiovascular la pacientii care au primit tratament cu IEC.
Efectele relative ale ramiprilului i perindoprilului asupra evoluiei cardiovasculare au fost similare în
popu-laia cu risc înalt i intermediar, respectiv, dei din motive diferite, ARR a fost mai mare în
populaia cu riscul absolut cel mai înalt. (MICRO-HOPE).463 Analiza pe sub-grupuri predefinite în
EUROPA i HOPE în relaie cu factori individuali ce afecteaz riscul ca vârsta, diabetul zaharat, IM
precedent, boala vascular non-coronarian i micro-albuminuria, au artat un beneficiu relativ similar,
deter-minat de terapia cu IEC, în aproape toate subgrupele.
Efectul de reducere a tensiunii arteriale datorat IEC poate s fi contribuit la efectele benefice obsevate
în HOPE i EUROPA. În HOPE, tensiunea necontrolat a fost un criteriu de excludere i TA medie la
înrolare a fost de 139/79 mmHg.460 Diferena tensiunii arteriale de 3/2 mmHg între ramipril i placebo460 ar
fi putut fi subestimat datorit dozei de seara de ramipril i masurarea tensiunii arteriale în cabinet în ziua
urmatoare. Un substudiu HOPE cu monitorizare ambulatorie 24 de ore a TA, a raportat o diferenta a
tensiunii arteriale de 10/4 mmHg în 24 de ore i de 17/8 mmHg în timpul nopii, comparativ cu 8/2mmHg
la msurarea în cabinet a tensiunii arteriale, în acelai studm.464
În EUROPA, pacienii cu hipertensiune necontrolat (>180/100 mmHg) au fost deasemenea exclui,
tensiunea arterial medie la debut a fost 137/82 mmHg. Diferena de tensiune arterial între tratamentul cu
perindopril i placebo a fost de 5/2 mmHg461, dar diferene mai mari se pot întâlni la subgrupuri de
pacieni. În orice caz, analiza efectului tratamentului în concordanta cu percentilul 3 sau 4 peste
tensiunea arterial sau scderea tensiunii arteriale sub tratament are beneficii semnificative la toate
grupurile, chiar i în cele cu cea mai mic tensiune de baz sau cu scdere mic sub tratament465.
Beneficiile reducerii tensiunii arteriale pot aprea la subgrupuri de pacieni cu hipertensiune arterial, dar
scderea tensiunii arteriale este aso-ciat cu un risc cardiovascular mai sczut466 Astfel, e difi-cil de
separat efectele determinate de tensiunea arterial de protectia independenta de tensiunea arterial
datorata blocrii IEC în angina pectoral stabil.
Mai multe date cu privire la reducerea tensiunii arteriale cu IEC în boala coronarian stabil pot fi
467
obinute din trialul CAMELOT. În acest studiu, pacienii cu boal coronarian demonstrat
angiografic, dei nu neaprat obstructiv, i cu tensiune arterial normals (media TA 129/78 mmHg) au
fost randomizai cu amlodipin, enala-pril sau placebo i au fost urmrii timp de 2 ani. 60% din pacieni
au avut hipertensiune i acetia au fost bine tratai (83% cu statine, 75% cu beta-blocani, i 95% cu
aspirin). Reducerea tensiunii arteriale (5 mm/2 mm) a fost aproape identic în cele dou grupe de pacieni
cu medicaie activ. Studiul nu a reuit s demonstreze efecte pe obiectivele majore (=670 pacieni pe
grup), dar o analiz ‘post hoc' a endpoint-ului combinat pe moarte cardiovascular, stroke i infarct
miocardic a artat o reducere a riscului relativ nesemnificativ cu enalapril (29%) i amlodipin (30%).
Mai mult, un substudiu IVUS pe 274 pacieni a artat core-latia semnificativ între progresia ateromatozei
i reducerea tensiunii arteriale chiar i în cazul valorilor normale ale tensiunii arteriale. Studiul VALUE,
recent prezentat, în care s-a comparat tratamentul antihipertensiv cu amlodipin i valsartan la 15.245 de
pacieni (46% dintre acetia aveau boal coronarian ) pe o perioad de 4.2 ani, a artat c scderea
tensiunii arteriale este mult mai important decât tipul de medicament folosit.468
Aceste studii susin beneficiile scderii tensiunii arteriale sugerate de date epidemiologice466 i efectele
similare în scderea tensiunii arteriale cu IEC sau sartani când sunt comparai cu blocante de canale de
calciu. 457,458
Un raport al studiului ASCOT indic faptul c tensiunea arterial singur nu ine cont de rezultatele
diferitelor regimuri de tratament, combinaia dintre blocante de canale de calciu i IEC aducând reduceri
mai mari decât combinaia dintre beta-blocate i diuretic. 469
Oricum, editorialul asociat scoate în eviden c diferenele în cadrul tensiunii arteriale pot explica complet
diferenele între cele dou grupuri. 470
Beneficiile scderii tensiunii arteriale pân la valori normale sunt maxime la pacienii cu cel mai mare
471
risc, în special la cei cu boal vascular stabil, dar nivelul tensiunii arteriale sub care un beneficiu
apreciabil clinic poate fi observat.
Ramiprilul i perindoprilul comparate cu placebo au realizat scderea tensiunii arteriale, contribuind
astfel probabil la reducerea riscului în studiile HOPE i EUROPA, dar i cardioprotecie.441 Mai mult,
rolul IEC în tratamentul insuficienei cardiace sau disfunciei sistolice de VS, 472 i în tratamentul pacienilor
370
diabetici cu afectare renal e bine stabilit. Astfel, este potrivit s considerm IEC în tratamentul
pacienilor cu angin pectorals stabil i care asociaz hipertensiune arterial, diabet, insuficienta cardiac,
disfuncie asimptomatic de VS sau post-infarct miocardic. La pacienii fr angin i fr existena indi-
caiilor pentru tratamentul cu IEC, beneficiul anticipat al tratamentului cu IEC (sau sartani) ar trebui
cântrit având în vedere costurile i efectele adverse.
Efectul tratamentului cu ARB asupra prognosticului bolii cardiace ischemice este mai puin studiat, dar
studiul VALIANT a artat efecte similare ale tratamentului cu valsartan i captopril la pacienii cu
insuficienta cardiac post-infarct.473 Totui, studiul CHARM474 nu a artat beneficii semnificative ale
candesartanului comparat cu placebo la pacienii cu funcie ventricular prezervat. Astfel, tratamentul cu
sartani ar putea fi util în insuficiena cardiac, hipertensiune sau nefropatia diabetic la pacieni cu angin
când IEC sunt indicai dar nu sunt tolerai, dar nu este nici o indicaie pentru ARB la pacienii cu funcie
sistolic prezervat i fSr diabet ca prevenie secundar.
Terapia de substituie hormonal
Date epidemiologice au sugerat beneficii semnificative cardiovasculare postmenopauz datorat terapiei
de substituie hormonal (TSH). Îns recent, trialuri prospective, dublu-orb, placebo-controlate au artat
c TSH cu o combinaie de preparate orale de estrogen/progestin ca prevenie primar nu ofer
beneficii cardiovasculare printre femeile cu boal dovedit475'476 i c exists un risc crescut de a
dezvolta boal cardiovascular i crete riscul de apariie al cancerului de sân.477 Prevenia primar cu
M9
estrogeni la pacientele cu hister-ectomie nu ofer protecie cardiovascular. Noile ghiduri nu
recomand folosirea de rutin TSH pentru afeciunile cronice.
Beta-blocante.
Riscul de a prezenta moarte subit cardiac sau infarct miocardic a fost redus de beta-blocante cu 30% în
trialurile post-infarct miocardic.480 O meta-analiz recent a efecte-lor beta-blocantelor asupra mortalitatii
nu a adus beneficii în tratamentul acut, ci o reducere semnificativ a riscului relativ cu 24% ca prevenie
secundar pe termen lung.481 Beta-blocantele cu activitate intrinsec simpaticomimetic par s aduc mai
putin protecie, i se pare c cel mai frecvent agent prescris, atenololul, a avut dovezi slabe privind
mortalitatea post-infarct.481 Deasemenea, o meta-analiz recent a efectelor atenololului asupra
hipertensiu-nii pune la îndoial beneficiul oferit de acest medicament482 dei beta-blocantele ca efect de
grup ofer protecie similar ca i alte antihipertensive în meta-analizele precedente. 457,458 Extrapolându-
se din trialurile post-IM efectele beta-blocantelor pot fi protective deasemenea la pacienii cu boal
coronar stabil. Oricum, acestea nu au fost demonstrate intr-un trial placebo-controlat. Trialurile post-IM
cu beta-blocante s-au realizat inainte de efectuarea altor terapii de prevenie secundar, cum ar fi
tratamentul cu statine i IEC, care las indoieli privind eficacitatea ca prim terapie a strategiei "moderne"
de tratament.
Mari studii cu beta-blocante în angina stabil, APSIS i TIBET, nu au inclus grupuri placebo pentru a nu
priva de tratament pacienii simptomatici pe perioade lungi de timp. În trialul APSIS, care a inclus 809
pacieni diagnosticai clinic cu angin pectoral, cu o urmrire medie de 3.4 ani (>1.400 pacienti-ani de
tratament pentru fiecare grup)49 tratai cu verapamil SR (240-480 mg/zi) a asociat o rat a evenimentelor
cardiovasculare similar cu tratamentul cu metoprolol CR (100-200 mg/zi). O urmrire ulterioar a
studiului APSIS (pân la 9.1 ani) nu a modificat aceste constatri i a artat un prognostic bun al
pacienilor cu angin stabil, în special în cazul femeilor fr diabet în comparaie cu restul
populaiei.483 În trialul TIBET care a inclus 682 de pacieni cu angin pectorals indus de efort, pe o
perioad de urmrire medie de 2 ani(=450 pacieni în fiecare grup) 48, efectele nifedipinei SR (20-40
mg) nu au diferit semnificativ de cele ale atenololului (50 mg), dar asocierea dintre cele dou
medicamente s-a dovedit a fi avantajoas.
Un studiu mai mic (=300 pacieni-ani) care a inclus pacieni cu boal coronarian i minime sau fr
simpto-me de angin a comparat tratamentul cu atenolol vs placebo (trialul ASIST) i a artat o
incident mai crescut a endpointului combinat care a inclus tratament în funcie de simptome în grupul
placebo.484 Aceasta confirms beneficiul antianginos al beta-blocantelor, dar nu arat c acest tratament
schimb prognosticul pacienilor cu angin stabil.
Beta-1-blocantele- metoprolol sau bisoprolol s-au aratat a reduce efectiv evenimentele cardiace la
pacienii cu insuficienta cardiac congestiv.485,486 Carvedilolul, un beta-blocant neselectiv care are i
efecte alfa-blocante reduce deasemenea riscul de moarte i respitalizrile de cauz cardiac la pacienii
cu insuficienta cardiac. 487
Blocante de canale de calciu
Scderea frecvenei cardiace de ctre blocantele de canale de calciu (BCC) pot îmbuntati prognosticul
pacienilor post-IM, aa cum arat studiul DAVIT II cu verapamil i un subgrup la pacienii fr semne
de insuficienta cardiac în studiul MDPIT cu diltiazem.489 De asemeni, în trialul INTERCEPT a existat o
tendinta ctre reducerea morii cardiace subite, re-infarctizarea non-fatal i a ische-miei refractare i o
reducere semnificativ nevoii de revas-cularizare printre pacienii care au suferit un infarct miocardic i au
fost tratai cu diltiazem, comparativ cu cei care au primit placebo.490 Blocantele canalelor de calciu sunt i
ageni antihipertensivi, fr avantaje îns fata de alte medicamente antihipertensive privind rezultatele
clinice, dar tratamentul cu blocante le canalelor de calciu este asociat cu un risc crescut de insuficienta
cardiac. 457-459
Prognosticul în boala coronariana stabil nu a fost valabil pentru blocantele de calciu dihidropiridinice pân
de curând. Trialurile mai vechi referitoare la nifedipina cu durat scurt de aciune nu au artat nici un
beneficiu privind endpointurile printre pacienii cu boala coronariana i chiar au crescut riscul de moarte la
doze crescute de medicament.491 Aceast problems a adus în discuie eventualitatea unui antagonist de
calciu i a artat c tratamentul cu medicamente vasodi-latatoare cu durat scurt de aciune, precum
blocantele de calciu dihidropiridinice este inadecvat. O meta-analiz asupra siguranei administrrii
nifedipinei în angina pectorals stabil a sugerat c acest medicament nu este sigur. 492
Trialul 493ACTION (Tabelul 5), recent publicat i care compar tratamentul cu nifedipin cu durat lung de
aciune i placebo timp de 4,9 ani de tratament continuu la 7665 pacieni cu angin pectorals stabil este
suficient de puternic semnificativ pentru morbiditate i mortalitate. Trialul ACTION nu a artat nici un
beneficiu al tratamentului cu nifedipin cu durat lung de aciune comparativ cu placebo privind incidena
morii, infarctului miocardic, anginei refractare, stroke-ului i a insuficienei cardiace. Tratamentul cu
nifedipin tinde s creasc nevoia de revascularizare (HR 1.25; P=0.073), dar a redus nevoia by-pass-ului
chirur-gical (HR 0.79; P=0.0021). Autorii au concluzionat c tratamentul cu nifedipin este sigur i
reduce nevoia de intervenie coronarian493, dar nu are efecte semnifica-tive asupra complicaiilor
grave ca moartea subit i infarctul miocardic.
Un dezavantaj major al trialului ACTION este inclu-derea liber a pacienilor cu hipertensiune, dei
efectele de scdere a tensiunii arteriale ale nifedipinei comparativ cu placebo era de ateptat s aduc
beneficii nea-teptate strii de sntate (sau adugate) la efectele generate de efectele antiischemice sau
alte efecte ale antagonitilor de calciu.
Astfel, ACTION a inclus pacieni cu tensiunea arte-rial 200/ 105mmHg i 52% dintre pacieni au avut
tensiuni de baz >140/90mmHg, dei tensiunea arterial medie a fost de 137/80 mmHg. Proporia
pacienilor cu tensiu-ne arterial >140/90mmHg a fost redus la 35% în cadrul grupului de pacieni
care au primit nifedipin i la 47% în cadrul grupului ce a primit placebo,493 indicând c încercrile de a
obine tensiuni arteriale similare la partici-panii la studiu nu au fost suficiente. În medie, tratamentul cu
nifedipin a detenninat o uoar, dar important cretere a frecvenei cardiace cu aproximativ 1 btaie pe
minut i a redus tensiunea cu -6/3 mmHg. Subgrupul de analiz al studiului ACTION a artat beneficii
semnificative ale tratamentului cu nifedipin la pacienii cu tensiune arterial de baz crescut, dar cu
tendina de rezultate nefavo-rabile la cei ce aveau tensiunea mai mic de 140/90 mmHg. O reducere cu
6 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ar fi de ateptat s reduc evenimentele cardiovasculare majore
cu aproximativ 25%, conform analizei meta-regresionale a lui Staessen et al. ,458 i acest efect ar trebui
s nu fie restricionat la pacienii cu hipertensiune arterial cert.
Studiul467 CAMELOT a comparat efectul tratamentului cu amlodipin, enalapril sau placebo la 1991
pacieni cu boal coronarian stabil i tensiune arterial normals timp de 2 ani de tratament continuu.
Dup cum am mai discutat, tratamentul cu amlodipin i enalapril a sczut valorile tensiunii arteriale în
aceeai msur i se pare c reduce incidena complicaiilor majore similar, dei aceste rezultate nu au
fost semnificative.
Studiile APSIS49 i TIBET48 nu au fost placebo-controlate ‘menite’ s determine efecte asupra mortalitatii, dar nu
au artat diferene majore între betablocante i blocantele canalelor de calciu privind mortalitatea i
morbiditatea cardiovascular în timpul tratamentului de lung durat al anginei pectorale stabile. O metaanaliz
ce a cuprins 72 de trialuri ce comparau efectele antagonitilor de calciu i ale betablocantelor în angina pectorals
stabil a relevat rezultate similare ale celor dou clase de medi-camente. 494
Oricum, durata medie a studiilor în aceast metaanaliz a fost doar de 8 sptmâni. O metaanaliz
rezumat la doar 6 trialuri mari a ajuns la rezultate similare. 157
În concluzie, nu este nici o dovad care s ateste folo-sirea blocantelor canalelor de calciu în angina
stabil necomplicat, dei efectul de scdere a frecvenei cardiace, pe care îl au blocantele canalelor de
calciu ar putea fi folosit ca o alternativ la beta-blocante, post infarct mio-cardic, i la pacienii fr
insuficienta cardiac care nu tolereaz beta-blocantele.
Recomandri în terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil pentru a le
îmbuntati prognosticul
Clasa I
1. Aspirin 75 mg în fiecare zi la pacienii fr contra-indicaii specifice (sângerare gastro-
intestinal acti-v, alergie la aspirin, sau toleranta anterioar la aspirin (nivelul de eviden A)
2. Terapie cu statine la toi pacienii cu boal coronarian (nivelul de eviden A)
3. Terapie cu IECA la pacienii cu indicaii clare pentru inhibarea enzimei de conversie, cum ar fi
hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia VS, infarct miocardic mai important cu disfuncie
VS sau diabet (nivelul de eviden A)
4. Terapie oral cu betablocante la pacieni post infarct miocardic sau cu insuficienta cardiac
(nivelul de eviden A)
Clasa IIa
1. Terapie cu IECA la toi pacienii cu angin sau boal coronarian dovedit (nivelul de eviden
B)
2. Clopidogrel ca alternativ a agenilor antiplachetari la pacienii cu angin stabil care nu pot lua
aspirin (de ex. alergici la aspirin) (nivelul de eviden B)
3. Statine în doze mari la pacienii cu risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular anual) ,
pacieni cu boal coronarian dovedit (nivelul de eviden B).
Clasa IIb
1. Terapie cu fibrai la pacienii cu HDL sczut i cu trigliceride crescute care au diabet sau
sindrom metabolic (nivel de eviden B).
2. Fibrai sau acid nicotinic ca terapie adjuvants la statine la pacienii cu HDL sczut i trigliceride
crescute, ce au risc crescut (2% risc de moarte cardiovascular anual) (nivelul de eviden C).
12.6. Tratamentul farmacologic al simptomelor $i al ischemiei
Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (inclusiv de ischemie silenioas) pot fi reduse de
medica-mente care reduc consumul de oxigen miocardic i/sau cresc fluxul sanguin spre zona
ischemic. Cele mai folo-site medicamente antianginoase sunt beta-blocantele, blocantele de canale de
calciu i nitraii.
Nitraii cu aciune scurt. Aciunea rapid a nitrogli-cerinei cu ameliorarea efectiv a simptomatologiei

conduce la utilizarea acesteia în profilaxia crizelor anginoase. 157,377,495,496 încetarea accesului anginos i
a ischemiei mio-cardice este realizat prin efectele venodilatatoare i redu-cerea presiunii de umplere
diastolic, care due la îmbu-ntatirea perfuziei subendocardice. Vasodilataia coronarian i împiedicarea
vasospasmului ar putea de asemenea contribui. Tolerana la nitrai (vezi mai jos) se dezvolt la
administrarea de nitroglicerin cu aciune scurt, ce ar trebui evitat. Prima cale de metabolizare a
nitroglicerinei este calea oral. Absorbia pe cale oral este rapid i evit ficatul, conducând la o cretere a
biodisponibilitatii. Astfel, încetarea eficient a durerii anginoase poate fi obinuta cu nitroglicerin
sublingual, tablete sau spray. Tabletele au o durata mai lung a aciunii i pot fi recomandate pentru
profilaxia acceselor anginoase. Tabletele de nitroglicerin se deterioreaz la expunerea la aer i dup
deschiderea flacoanelor nu ar mai trebui utilizate mai mult de 3 luni; sprayul este mai stabil.
Nitroglicerina poate cauza efecte secundare vasodilatatoare dependente de doz, cum ar fi cefaleea i
roeaa. Supradoza poate determina hipoten-siune i activare simpatic reflex cu tahicardie, ducând la
angin 'paradoxal'. Un acces anginos care nu cedeaz la nitroglicerin ar putea sugera un posibil infarct
miocardic. Aadar, pacienii ar trebui instruii cum s foloseasc nitroglicerina. Folosirea nitrailor cu
aciune scurt e o bun si simpl metod de tratament alaturi de celelalte medica-mente.
Nitraii cu aciune lung. Tratamentul cu nitrai cu aciune lung reduce frecvena i severitatea
episoadelor anginoase, i pot crete tolerana la efort.157,377,495,496 Tratamentul este doar simptomatic, i studii
post-infarct mio-cardic nu au reuit s demonstreze beneficiul unui astfel de tratament asupra
prognosticului. 497,49S Efectele adverse sunt cele descrise mai devreme (cefalee i roeata).
Câteva preparate de nitrai cu aciune lung sunt dispo-nibile. Dinitratul de isosorbid (ISDN) are o durat
medie de aciune, i presupune administrarea în mai mult de o doz pe zi. Isosorbid-5-mononitrat
(ISMN) este disponi-bil în mai multe formule care asigur actiune prelungita pe o anumita
perioada.(vezi mai jos). Nitroglicerina trans-dermic permite un control mai bun asupra duratei de
aciune, dar sunt mai scumpe decât ISDN sau ISMN. Tolerana se poate dezvolta când administrarea
continu a nitrailor atinge niveluri limits cu pierderea aciunii antianginoase. Astfel, pacienii tratai cu
nitrai cu aciune lung ar trebui s aib un interval liber în fiecare zi pentru a menine efectele terapeutice
ale nitrailor. Nitroglicerina trandermic nu este eficient i pacienii ar trebui s lase un interval liber în
timpul zilei sau nopii; cu toate acestea, se poate produce o scdere a pragului anginos sau un fenomen
de rebound al anginei la indepartarea patch-urilor.499-501 Nitroglicerina trandermic e mai frecvent asociat
cu feno-mene de rebound decât în cazul tratamentului cu nitrai cu aciune lung.495
Beta-blocantele. Beta-blocantele au dovezi în prevenia episoadelor de angin i ischemie. 15^77.502^03 Ele
reduc con-sumul de oxigen prin reducerea frecvenei cardiace i a contractilitatii, i prin reducerea
tensiunii arteriale. Frecvena cardiac de repaus i la efort este redus de majori-tatea beta-blocantelor, cu
excepia celor cu activitate parial agonists care reduc doar frecvena cardiac la efort. Crete-rea duratei
diastolei amelioreaz perfuzia în ariile ische-mice i prin "furt coronarian invers", datorit rezistenelor
vasculare crescute în zonele non-ischemice425. Beta-blocantele au rol bine definit deasemenea în tratamentul
hiperten-siunii arteriale. 28<s

Blocantele beta-1 selective sunt la fel de eficace ca i beta-blocantele neselective indicând faptul c
neurotrans-miatorul simpatic al beta-1 blocrii selective, noradre-nalina este o tints primar pentru
inhibiie. Agenii beta-1 blocani sunt preferai datorit avantajelor în ceea ce privete reaciile adverse
în comparatie cu beta-blocantele neselective.157,377 Cei mai folosii ageni beta-1 blocani cu o bun
documentare ca antianginoase sunt metoprolol, ateno-lol i bisoprolol. Efectele antianginoase i
antiischemice sunt asociate cu gradul blocadei cardiace beta-1 adrenoceptoare, cu concentratia plasmatic a
medicamentului, pe când efec-tul de scdere a tensiune arterial nu este. Pentru a obine o eficacitate pe 24
de ore ale beta-1 blocantului cu timp lung de înjumtatire, de ex. bisoprolol sau o formul ce demons-
treaz un profil extins al concentraiei plasmatice, de ex. metoprolol CR, poate fi folosit. Pentru atenolol
(cu timp de înjumtatire de 6-9 ore), dozajul zilnic de dou ori poate fi mai bun, dar creterea dozelor
extind durata aciunii. Dozele int pentru efectele anti-anginoase complete sunt bisoprolol 10 mg/zi,
metoprolol CR 200 mg/zi, atenolol 100 mg/zi (sau 50 mg de dou ori pe zi). Gradul beta-blocadei poate fi
obi-nut prin test de efort. Beta-blocantele sunt medicamente antianginoase care cresc tolerana la efort,
diminu simptomele i scad consumul de nitrai cu aciune scurt.157'377'502,503 Oricum, simptomele se pot agrava în
cazul administrSrii de beta-blo-cante la pacienii cu angin vasospastic.
Efectele adverse ale beta-blocantelor includ extremitati reci i bradicardie simptomatic, ambele fiind
asociate cu inhibiie cardiac, i cresc simptomele respiratorii în astm, BPOC (mai puin frecvent în cazul
agenilor beta-1 selectivi). Beta-blocantele pot provoca oboseal, dar 0,4% din pacieni din trialuri întrerup
tratamentul din acest motiv.504 În mod similar, depresia nu a fost crescut printre pacienii tratai cu beta-
blocante i disfuncia sexual a fost descoperit doar la 5/1000 pacieni-ani de tratament (ducând la
întreruperea în 2/1000 cazuri).505 Calitatea vieii, care a fost în mod extensiv studiat în tratamentul
hipertensiunii arteriale este bine pstrat în cazul tratamentului cu beta-blocante,505'506 dar acestea nu au fost
studiate sistematic la pacienii cu angin stabil.379 Variabilele psihosociale reflectând calitatea vietii a fost
similar influenat de tratamentul cu metoprolol i vera-pamil în studiul APSIS. Aadar, profilul efectelor
secundare s-ar putea sa nu fie atât de greu tolerabile pacienilor cum au fost percepute anterior.
Blocante de canale de calciu (BCC)
BCC au deasemenea un rol bine definit ca medicaie antianginoas.157377'467'502'503 Exists o heterogenitate a claselor
de BCC care produc coronarodilatatie prin blocarea influ-xului ionilor de calciu prin canalele de tip L.
BCC neselective (verapamil i diltiazem) reduc contractilitatea mio-cardic, frecvena cardiac i
conducerea atrio-ventri-cular.157,377 Chiar i BCC (nifedipina, amlodipina, i felo-dipina) pot produce
depresie cardiac dar aceasta poate fi obinut prin activare cardiac simpatic reflex cu mici creteri ale
frecvenei cardiace care vor scdea în timp. Oricum semnele activrii simpatice pot fi vzute i dup luni de
tratament cu BCC dihidropiridinice. 507
BCC cu durat lung de aciune (amlodipina) sau cu durata scurt de aciune (nifedipina, felodipina,
verapamil, i diltiazem) sunt preferate pentru a minimiza fluctuaiile concentraiilor plasmatice i efectele
cardiovasculare.508 Efectele secundare sunt de asemenea dependente de concentrate i strâns legate de
rspunsul arterial vasodilatator (cefalee, roeata i edeme periferice). Aceste efecte sunt mai pro-nunate în
cazul dihidropiridinelor. Verapamilul poate cauza constipaie. Efectele antianginoase ale BCC sunt în relaie
cu scderea travaliului cardiac datorit vasodilataiei sistemice precum i coronariene la care se adaug
157,377
vasospasmul. BCC sunt eficiente în special la pacienii cu angin vasospastic (Prinzmetal), dar la
unii pacieni BCC pot accentua ischemia.509
Studiul CAMELOT467 a artat c efectele antianginoase ale amlodipinei comparate cu placebo au redus
semnificativ spitalizarea pentru angina, precum i nevoia de revascula-rizare pe o perioad de doi ani de
tratament. Tratamentul cu enalapril nu a fost asociat cu efecte similare pe ischemie. În studiul CAPE510
tratamentul cu amlodipina comparativ cu placebo a rezultat o modest dar semnificativ reducere a
ischemiei la monitorizarea Holter (efectele placebo fiind mai degraba pronunate) dup 7 sptmâni de
tratament. Pacienii au relatat reduceri mari ale atacurilor anginoase (70 vs 44%) i o pronunat
reducere a consumului de nitrogliceri-n (67 vs. 22%) în timpul celor 10 sptmâni cu amlodi-pina
comparativ cu placebo. Profilul efectelor secundare ale amlodipinei a fost favorabil în ambele studii
CAMELOT i CAPE. În studiul ACTION dei nu a fost asociat cu o reducere a obiectivului primar
(moarte subit, infarct miocardic acut, angina refractar, insuficienta cardiac nou descoperit, stroke i
revascularizare periferic), terapia cu nifedipina a fost asociat cu reducerea nevoii de revascularizare
prin by-pass. (HR 0.79, P = 0.002).493
Efectele antianginoase i antiischemice ale BCC sunt aditive la cele ale bete-blocantelor la muli, dar
nu la toi pacienii. BCC dihidropiridinice sunt pretabile la combinaia cu beta-blocantele care
contracareaz activarea simpatic cardiac reflex. Scderea frecvenei cardiace determinate de BCC
poate determina tulburri de conducere la pacientii tratai cu beta-blocante. Toate BCC pot precipita
insuficiena cardiac la pacienii predispui. Încercrile de a folosi BCC dihidropiridinice în tratamentul
vasodilatator al insuficientei cardiace nu au avut succes. Oricum, amlopidina poate fi folosit în
tratamentul anginei la pacienii cu insuficienta cardiac compensat dac nu poate fi controlat prin alt
terapie (nitrai, beta-blocante). 5U
Comparaie între beta-blocante i blocante de canale de calciu în tratamentul anginei stabile.
Studiul IMAGE512 a comparat pacieni cu angin stabil tratai cu metoprolol retard 200 mg pe zi sau
nipedipina SR 20 mg de dou ori pe zi timp de 6 sptmâni (140 de pacieni în fiecare grup). Ambele
au crescut tolerana la efort deasupra nivelului de baz cu mari îmbunatatiri la pacienii ce au primit
metoprolol (PO.05). Rspunsurile la cele dou medicamente au fost variabile i dificil de prezis. În
studiul APSIS tratamentul cu verapamil SR pentru o lun a fost uor mai eficient decât metoprolol CR
în creterea toleranei la efort513. Oricum, dei ischemia indus de efort a fost predictiv pentru
evenimentele cardiovasculare în acest studiu efectele tratamentului pe termen scurt în ischemia indus
de efort nu au prezis îmbuntatirile pe termen lung. Aceasta scoate în eviden diferenele între
tratamentul simptomatic i ischemie i rezultatele intite de tratament. Severitatea ischemiei reprezint
un marker al severitatii bolii coronariene. Dar severitatea bolii este influenat de vulnerabilitatea plcii
i tendina de complicate trombotice când placa devine instabil factori care nu sunt modificai de
agenii anti-ischemici tradiionali.

Studiul TIBBS514 a artat efectele anti-ischemice i antianginoase ale bisoprololului i nifedipinei, dar
bisoprololul a fost mai eficient. Studiul TIBET a comparat efectele atenololului, nifedipinei sau
combinaia lor pe ischemia indus de efort într-un model dublu-orb. Ambele medicaii singure, sau în
combinaie au adus îmbuntatiri semni-ficative în parametrii de efort i reduceri semnificative ale
ischemiei în activitati zilnice când au fost comparai cu placebo dar nu au fost diferene semnificative
între grupuri pentru nici un parametru ischemie msurat.
A fost retras din studiu un numr semnificativ de subieci datorit efectelor adverse în grupul cu
nifedipina comparativ cu atenololul i în grupul combinat.48,515 Meta-analize care au comparat efectele
beta-blocantelor i BCC în angina pectorals stabil, au artat c beta-blocantele sunt mai eficiente decât
BCC în reducerea episoadelor de angin494, dar c efectele pe tolerana la efort i ischemie ale celor
dou clase de medicamente sunt similare. 157,494
Aadar, în absena infarctului miocardic, datele actuale sugereaz c alegerea între un beta-blocant i
un BCC ca tratament anti-anginos poate fi ghidat de tolerana individuals i de prezena altor boli i co-
tratament. Dac aceti factori sunt cântSrii egal, beta-blocantul este recomandat ca prim alegere.
Comparaia între nitrai i beta-blocante sau BCC. Sunt relativ puine studii care s compare efectele
antianginoase i anti-ischemice ale nitrailor cu durat de aciune cu beta-blocante sau BCC, i nu
exists nici o documentaie în ceea ce privete posibilele efecte ale nitrailor asupra morbiditatii în
angina pectorals stabil.494 A fost nesemnificativ scaderea consumului de nitroglicerin sub tratament
cu beta-blocante, iar episoadele anginoase pe sptmân au fost mai puine în timpul tratamentului cu
BCC comparativ cu nitra-ii cu durat de aciune lung în meta-analiza lui Heiden-reich et al.494
Astfel nitraii cu durat de aciune nu au niciun avantaj terapeutic fata de beta-blocante sau BCC.
Activatorii canalelor de potasiu. Pricipalul agent al aces-tei clase, nicorandilul are un mecanism dual
de aciune, i este un activator al canalelor de potasiu cu efecte nitrat-like.516 Nicorandil este administat
la o doza uzual de 20 mgx2/zi pentru prevenia anginei. Tolerana efectului anti-anginos poate duce la
o administrare cronic,517 i tolerana încruciat cu nitraii nu pare s fie o problems.516 Alturi de
proprietatile sale antianginoase, nicorandilul este presupus a avea proprietati cardioprotectoare.516,518
Trialul The Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) a artat o reducere semni-ficativ a evenimentelor
coronariene majore la pacienii cu angin stabil tratai cu nicorandil comparativ cu placebo, ca
adjuvant la terapia conventional.254 Oricum rezultatele au fost ghidate de efectele nicorandilului în
"spitalizarea pentru durere precordial" i riscul scderii privind moartea cardiac sau infarctul
miocardic non-fatal timp de 1,6 ani de tratament a fost nesemnificativ254; astfel valoarea tratamentului
a fost dovedit.518 Nicorandil nu este disponibil în alte tari.
Alp ageni Inhitori ai nodului sinusal, cum ar fi ivabra-dina, care acioneaz prin inhibiia selectiv a
curentului If, i are efect cronotrop negativ, atât în repaus cât i la efort. Inhibiia If a demonstrat
eficiena antianginoas461'519'520 i ivavra-dina poate fi folosit ca o alternativ la pacienii care nu
tolereaz beta-blocantele. A fost înregistrat de EMEA pentru acest scop.
Agenii activ metabolic protejeaz de ischemie prin cre-terea metabolismului glucidic i implicit ai
acizilor grai. Trimetazidina i ranolazina sunt considerate ambele antianginoase metabolice. În orice
caz, s-a descoperit recent c ranolizina este un inhibitor al curentului tardiv de sodiu521, care este
activat în cadrul ischemiei, conduce la supra-încSrcarea cu calciu a miocardului ischemie, scade
compliana, crete rigiditatea ventriculului stâng i compresia capilar. Inhibiia curentului tardiv de
sodiu de ctre ranolazina, combate aceste efecte i previne supraîncrcarea cu calciu i consecinele
subsecvente ale acesteia. 522,523 Ambele, trime-tazidina i ranolazina527,528 au dovedit c au eficienta anti-
anginoas. Pot fi utilizate în combinaie cu ageni hemodina-mic activi, dei efectul lor principal nu
este scderea frecven-ei cardiace sau a tensiunii. Trimetazidina a fost disponibil pentru mai muli ani,
dar nu în toate tSrile. Ranolazina, dup investigaii intensive, nu a fost înc aprobat a fi utilizat de
ctre EMEA. Nu s-a stabilit influena acestor medicamente asupra prognosticului pacienilor cu angin
stabil.
Molsidomina este un vasodilatator cu aciune similar nitrailor organici i în doze adecvate este un
antiischemic eficient i antianginos 527. Nu este disponibil în alte tari.
Recomadri pentru terapia farmacologic. Tratamentul antianginos ar trebui individualizat i
monitorizat. Terapia cu nitrai cu aciune scurt ar trebui prescris tuturor pacienilor pentru rezolvarea
imediat a simptomelor acute în funcie de toleranta. Dei diferite tipuri de medicamente au demonstrat
a avea efecte antianginoase, în trialuri clinice, nu este obligatoriu s o întalnim la fiecare pacient în
parte. Tratamentul antianginos intensiv poate de asemenea fi dunator, aa cum s-a artat c trei
530,531
antianginoase pot determina un mai mic control al simtomatologiei decât dou. Astfel, dozajul
unui singur tratament ar trebui optimizat înaintea adugrii unui al doilea, i este recomandat
schimbarea combinaiilor de medicamente înaintea încercrii introducerii celui de-al treilea
medicament. Un rspuns slab la tratament este totdeauna o dovad c medicamentul nu este eficient.
Un algoritm de strategie pentru managementul medical al anginei stabile, dac revascularizarea nu este
necesar dup o evaluare iniiala i a riscului, include tratamente care au ca scop s îmbuntateasc
prognosticul i simptomele i este artat în figura 7. Urmtoarele recomandSri privind terapia
antianginoas i nivelul de eviden se refer la eficacitatea antianginoas i anti-ischemic doar dac
este demonstrat.
Recomandri în terapia farmacologic a pacienilor cu angin pectoral stabil pentru a le îmbu
ntal i simptomatologia i/sau reducerea ischemiei
Clasa I
1. Administrarea de nitroglicerin pentru simptome acute i profilaxie (nivel de eviden B)
2. Testare a efectelor betal-blocantelor, i titrare pân la doza maxima; considerate a avea
protecia pe ischemie pe 24 ore (nivel de eviden A)
3. În caz de intoleranta la beta-blocante, sau eficacitate slab în monoterapie, BCC (nivel de
eviden A), nitrai cu durat de aciune lung (nivel de eviden A) sau nicorandil (nivel de
eviden A)
4. Dac efectele beta-blocantelor sunt insuficiente în monoterapie se adaug BCC (nivel de

eviden B)
Clasa IIa
1. În caz de intoleranta la beta-blocante, inhibitor de nod sinusal (nivel de eviden B)
2. Dac monoterapia cu BCC sau terapia combinat este ineficient, nitrai cu durat de aciune
lung sau nicorandil (nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ageni metabolici, când sunt disponibili, ca medicare adiional sau când unele medicamente
nu sunt tolerate (nivel de eviden B)
De considerat tripla terapie dac dou regimuri de tratament sunt ineficiente, i de evaluat efectele
medicamentelor asociate cu atenie. Pacienii care nu au simptoma-tologie controlat prin dubla terapie
sunt pretabili pentru revascularizare cu o inclinare mai mare pentru revascu-larizare decât pentru
terapie farmacologic în funcie de balana risc/ beneficiu individual. În pofida tratamentului,
managementul anginei refractare continu s fie o provocare i opiunile terapeutice în aceste cazuri
sunt prezentate într-o seciune separat.
Consideraii terapeutice speciale: Sindromul Xqi angina vasospastic
Tratamentul Sindromul X. Tratamentul ar trebui sa fie axat pe simptome.532 Cum nitraii sunt eficieni
la mai mult de jumtate din pacieni,303,532 este rezonabil sa începem tratamentul cu nitrai cu durat
lung de aciune. Dac simptomele persists, BCC i beta-blocante pot fi administrate pacienilor cu
535
Sindrom X. Dei blocada alfa-adrenergic crete rezerva vasodilatatoare la pacienii cu sindrom X,
agenii blocani alfa-adrenergici sunt ineficieni clinic536,537. Exists rapoarte care atest c alte
medicamente precum nicorandilul536,537 i trimetazidina539 ar putea fi utile în cazul acestor pacieni.
IECA540 i statinele541 sunt de ajutor în înlaturarea dis-funciei endoteliale adiacente. Astfel, aceste
medicamente ar trebui considerate active pentru pacienii cu sindrom X, ca parte components a
managmentului542 , factorilor lor de risc i unele date sugereaz c IECA i statinele ar putea fi de
asemenea eficiente în reducerea ischemiei induse de efort în acest tip de populaii541-543,544.
Provocarea de a obine efecte terapeutice de lung durat la pacienii cu sindrom X necesit o abordare
multidisci-plinar545. Aceasta ar putea include utilizarea analgezicelor precum imipramina546 i
aminofilina547, tehnici psihologice545, electrostimulare548 i antrenament fizic549. Unele studii cu hormoni
de substituie aplicai transdermic-HRT550,551 la pacientele post menopauz au artat îmbuntatiri ale
funciei endoteliale i ale simptomatologiei, dar în lumina studiilor recente care au demonstrat efecte
adverse cardiovasculare datorit utilizSrii de HRT se recomand mult precauie în prescrierea HRT cu
acest scop.
Recomandrile în terapia farmacologic a sindromu-lui X pentru îmbuntatirea
simptomatologiei
Clasa I
1. Terapie cu nitrai, beta-blocante i BCC, singure sau în asociere (nivel de eviden B)
2. Terapie cu statine la pacienii cu hiperlipidemie (nivel de eviden B)

3. IECA la pacienii cu hipertensiune (nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Terapie cu alte anginoase inclusiv nicorandil i ageni antimetabolici (nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Aminofilina pentru dureri continue, ignorând msu-rile din clasa I (nivel de eviden C)
2. Imipramina pentru dureri continue, ignorând msu-rile din clasa I (nivel de eviden C)
Tratamentul anginei vasospastice. Îndeprtarea factori-lor precipitani cum ar fi întreruperea definitiv a
fumatului este esenial552. Principalele componente ale terapiei medicamentoase sunt nitratii i BCC.
Dei nitraii sunt foarte eficieni în îndeprtarea vasospasmului acut, nu sunt utili pentru prevenirea
episoadelor de angin de repaus340. BCC sunt mai folositoare pentru ameliorarea semnelor i simptomelor
spasmului coronarian i tratamentul ar trebui s fie intit, utilizând doze mari (de la 480 mg/zi verapamil,
de la 260 mg/zi diltiazem, de la 120 mg/zi nifedipina). Oricum, administrarea de BCC a condus la
suprimarea totals a simptomelor la doar 38% dintre pacieni340. La cei mai muli dintre pacieni, asocierea
dintre nitrai cu durat lung de aciune cu doze mari de BCC va duce la o îmbuntatire a
simptomatologiei. La pacienii cu simptome rezistente la tratament, adaugarea unui al doilea BCC sau a
unei alte clase de medicamente poate da rezultate. Tratamentul medical pare a fi mai eficient la femei i la
pacieni cu supradenivelare de ST în timpul testelor de provocare340.
Rolul alfa-blocantelor este controversat dar au fost raportate i beneficii terapeutice ocazionale.
Nicorandil, un activator al canalelor de potasiu, ar putea fi de asemenea util ocazional la pacieni cu
angina vasospastic refrac-tar554. Raportrile succeselor obinute în tratamentul vasospasmului rezistent la
tratament cu ajutorul stenturilor coronariene exists, dar aceast abordare nu este larg rs-pândit. CABG
nu este indicat, deoarece poate apare spas-mul distal de anastomoz.
Remisiunea spontan a spasmului s-a întâlnit la apro-ximativ jumtate din vesticii care au urmat tratament
medical pe o durat de cel puin un an557. Astfel, poate fi accep-tat un tratament discontinuu 6-12 luni dup
ce angina a disprut sub tratamentul medicamentos. Dac vasospasmul apare însoit de o boal
coronarian ghidurile recomand tratamentul medicamentos pentru îmbuntatirea prognos-ticului la care
se adaug i prevenia secundar.
Recomandarile pentru tratamentul farmacologic la anginei vasospastice
Clasa I
1. Tratamentul cu BCC i, dac este necesar, nitrai, la pacienii ale cror arteriografii sunt normale
sau nu arat nici o leziune obstructiv (nivel de eviden B)
13. REVASCULARIZAREA MIOCARDIC

Exist dou concepii bine stabilite în ceea ce privete revascularizarea ca tratament în angina stabil
determinat de ateroscleroza coronarian: revascularizarea chirurgical, by-passul arterei coronare
(CABG), i intervenia coronarian percutanat (PCI). Actual, ambele metode sunt în dezvoltare rapid
prin introducerea chirurgiei minim inva-zive i a stenturilor ce fac posibil abandonarea medica-mentelor.
Ca i în cazul terapiei farmacologice, potenialele obiective ale revascularizrii au dou intenii: s
îmbuntateasc supravietuirea sau s ofere o supravieuire fr infarct, fie s diminueze parm la dispariie
simptomele. Riscul individual al fiecrui pacient precum i simptomele sale trebuie s fie un factor major
de decizie.
13.1. Bypassul coronarian
Favorolo a fost primul care a descris folosirea venei safene pentru a unta artera coronar obstruat în
1969. De atunci CABG a devenit cea mai comun operaie pentru boala coronarian ischemic i una
dintre cele mai rspân-dite operatii în lumea întreag. Exist dou indicaii prin-cipale ale CABG:
prognostice i simptomatice. În ceea ce privete prognosticul, CABG determin în principal o redu-cere a
mortalitatii cardiace, dar exist mai puine dovezi în privina reducerii incidenei infarctului miocardic69,290.
Be-neficiile aduse de CABG comparativ cu terapia medica-mentoas nu au fost demonstrate la pacienii
cu risc sczut (mortalitate anual 1%)69. Într-o meta-analiz a trialurilor chirurgicale care compar CABG
cu terapia medicamen-toas, CABG a demonstrat îmbuntatirea prognosticului pacienilor cu risc mediu
i mare, dar chiar i cei cu risc mediu au prezentat o rat a mortalitatii la 5 ani sub tratament medical de
13,9%, mortalitate anual 2,8%, ceea ce, comparativ cu standardele actuale, este cam ridicat. Datele din
registrele Duke au confirmat c mortalitatea pe termen îndelungat asociat chirurgiei a fost limitat la
pacienii cu risc crescut558. Date din trialuri observaionale i randomizate au relevant c prezena unei
anatomii spe-cifice a arterelor coronare este asociat cu un prognostic mai bun în cazul tratamentului
chirurgical comparativ cu tratamentul medicamentos.69,288 Principalele indicaii de revascularizare
chirurgical sunt urmtoarele:
1. stenoza semnificativ a trunchiului arterei coronare stângi (left main)
2. stenoze semnificative proximale a trei artere princi-pale coronariene
3. stenoze semnificative a dou artere coronare princi-pale, incluzând stenoza sever a arterei
descendente anterioare
Stenozele semnificative sunt definite ca stenoza >70% a unei artere coronare principale sau >50% a
trunchiului arterei coronare stângi. Prezena unei disfuncii de VS crete avantajul tratamentului
chirurgical vs medicamentos la toate categoriile de pacieni. Aceast informaie provine din dou mari
studii randomizate: the European Coronary Artery i the North American CASS study.287,559
Tratamentul chirurgical a artat reduceri ale simptomatologiei i ischemiei la pacienii cu angin
pectoral cronic. Aceste efecte sunt mai evidente la o categorie de subgrupuri decât în cele în care s-a
artat o îmbuntatire a supravieuirii. Dei exist o îmbunatatire de-a lungul timpului a tehnicilor
chirurgicale, mortalitatea i morbidi-tatea rmân o problem important. Astfel, riscul individual i
beneficiile ar trebui discutate pentru pacienii cu risc mic la care chirurgia este pus pe ultimul plan, spre
deosebire de pacienii cu risc crescut unde chirurgia ar trebui s reprezinte o prioritate. Mortalitatea în
cazul CABG este între 1 i 4 %, în funcie de populaia studiat i exist modele bine definite ale
stratificrii riscului valabile pentru evaluarea riscului individual al pacienilor. 64,565 Exist un paradox i
anume c cel mai mare risc operator îl au cele cu beneficiile cele mai mari. Cei mai muli dintre pacieni
sunt asimptomatici dup CABG, dar recurena anginei se poate întâlni în anii urmtori inter-veniei. Dei
rata rezultatelor pe termen lung al graftului arterei mamare interne sunt extrem de bune, grafturile venei
safene au o rat semnificativ de stenozare. Ocluzia trombotic se poate întâlni în perioada postoperatorie
pre-coce, aproximativ 10% pân la sfâritul primul an, i dup 5 ani vena însasi poate dezvolta boala
ateromatoas. Paten-a grafturilor venoase este de 50-60% la 10 ani. 566,567
În ultimii 20 ani, procedura standard a fost graftul arteri descendente anterioare cu artera mamar intern i
utiliza-rea venei safene interne pentru alte by-passuri. Deoarece cel puin 70% din pacieni
supravieuiesc 10 ani post-operator, recurena simptomelor determinate de boala ateromatoas a graftului
rmâne o problems clinic. Mari studii observaionale au artat c utilizarea arterei mamare interne a
îmbuntatit supravieuirea i a redus incidena infarctului miocardic tardiv, anginei recurente i nevoia
56S
altor intervenii cardiace. Studii observaionale recente au sugerat beneficiul graftingului bilateral al
569
arterei mamare interne (BITA). Se pare c exists beneficii semni-ficative ale supravieuirii când se
utilizeaz grafturi BITA indiferent de vârst, funcie ventricular i prezena diabe-tului. În perspectiv,
folosirea BITA a crescut durata perioadei de urmSrire, în special în ceea ce privete necesi-tatea
reinterveniei chirurgicale, care la 10 ani a fost de 40% în cazul unei singure artere mamare interne i 8%
pentru BITA. La 10 ani dup CAGB 90% din grafturi arteri mamare interne au funcionat bine în
continuare. Odat cu intro-ducerea arterei mamare interne pediculate, riscul de devas-cularizrii stemale i
implicit a dehiscenei a fost mult redus inclusiv la diabetici. Alte grafturi arteriale utilizate au fost arterele
radial i gastroepiploic dreapt. Cele mai mari experience cu artera radial au indicat o rat a patenei mai
mare de 90% în primii 3 ani postoperator.570571
Folosirea circulatiei extracorporeale (by-pass cardiopul-monar) în chirurgia arterei coronare rmâne cea
mai co-mun metod abordat. Dar exists riscuri inclusiv rspunsul inflamator sistemic i producerea de
microembolizri. Folosirea canulrii aortice i manipularea aortei ascendente poate conduce la
rspandirea de emboli în special la pacientii în vârst ateromatoi. Aa numita chirurgie 'off-pump', poate
conduce la o reducere a morbiditatii i mortalitatii perioperatorii. Recenta introducere a devices-urilor
stabili-zatoare care permit izolarea i controlul arterelor epicardice faciliteaz utilizarea graftului fr
oprirea inimii i au ajutat chirurgii s realizeze intervenia fr by-pass cardiopul-monar. Trialuri
randomizate ce compar tehnica 'off-pump' cu procedura standard sunt acum disponibile. Dei a fost
redus utilizarea produselor de sânge la grupul 'off-pump' (3 vs. 13%) i nivelul izoenzimei CK-MB a fost
redus cu 41% în acelai grup, nu s-au decelat diferene în cazul compli-caiilor perioperatorii. Nu a existat
nici o diferenta între rezul-tatul în primii 1-3 ani postoperator între grupul 'off-pump' i grupul standard.572,573
Mai recent, Khan et al.,574 într-un trial randomizat cu o urmrire angiografic pe 3-6 luni, a artat o
reducere semnificativ în patena graftului (90 vs 98%) în cazul grupului 'off-pump'. Aceste studii
sugereaz c utilizarea chirurgiei 'off-pump' nu este un panaceu, dar ar trebui aplicat cu precauie i
selectivitate la pacienii cu int specific pe vase i comorbiditati semnificative.
13.2. Revascularizarea percutanat
Dei PCI a fost initial utilizat pentru tratamentul bolii univasculare, odat cu creterea experienei,
dezvoltarea echipamentelor i a stenturilor, a terapiei adjuvante au condus la expansiunea considerabil a
acestui mod de trata-ment în ultimii ani. La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian pretabil,
utilizarea stenturilor i a unei terapii adjuvante adecvate, permite practicarea perfor-mant a PCI atât în
cazul unuia sau mai multor vase. PCI are o rat de succes crescut i un risc acceptabil.575 Riscul de
mortalitate asociat cu angioplastia de rutin este de ~0,3-l%o, dei poate exista o variabilitate
considerabil. Spre deosebire de revascularizarea chirurgical, PCI com-parat cu tratamentul
medicamentos nu pare s aduc beneficii substanial asupra supravieuirii în angina stabil. 57<s
Trialuri bazate pe evidene indic faptul c PCI este adesea mai eficient decât tratamentul medicamentos
în reducerea evenimentelor care scad calitatea vieii (angina pectorals, dipneea, i nevoia de respitalizare
sau limitarea capacitatii la efort). Investigatorii ACME577 au demonstrat un control superior al simptomelor
i al tolerantei la efort la pacienii revascularizai comparativ cu terapia medica-mentoas. Mortalitatea i
apariia infartului miocardic au fost similare în ambele grupuri. Oricum, rezultatele modes-te la pacienii
cu afectare bicoronarian nu au demonstrat un control superior al simptomelor comparativ cu trata-
mentul medicamentos (îmbuntatiri similare a toleranei la efort, a calitatii vieii sau în apariia anginei pe
o urmSrire de 6 luni) aa cum au prezentat pacienii cu boal unico-ronarian.578 Acest studiu mic (328
pacieni) a sugerat c PCI poate fi la fel de eficient în controlul simptomelor la pacienii bicoronarieni i
cu angin stabil comparativ cu cei cu boal unicoronarian.
Trialul RITA-2579 a artat c PCI controleaz mai bine simptomele i ischemia i crete capacitatea de
efort comparativ cu terapia medicamentoas, iar asocierea celor dou cu un endpoint combinat mai mare
pe mortalitate i infarct miocardic periprocedural. În acest trial 1018 pacieni (62% cu boal coronarian
multivascular i 34% cu stenoz sever a arterei descendente stângi) cu angin stabil au fost
randomizai PCI vs terapie medical pe o perioad medie de urmrire de 2,7 ani. Pacienii a cror
simptome au fost controlate inadecvat cu o terapie medicals optim au fost îndrumai spre revasculare
miocardic. Mortalitatea i infarctul miocardic au survenit la 6,3 % din pacienii tratai cu PCI i la 3,3%
din pacienii tratai medical.(P=0,02). Din cele 18 decese (11 tratai prin PCI i 7 tratai medicamentos),
doar 8 s-au datorat morii cardiace. 23% din pacienii tratai medical au avut nevoie de procedura de
revascularizare. Angina s-a îmbuntatit în ambele grupe, dar a existat un procent de 16,5% de agravare a
anginei în grupul de pacieni tratai medicamentos în cele 3 luni de urmrire randomizat (P=0,001). În
timpul urmri-rii 7,9% din pacienii randomizai cu PCI au necesitat CABG comparativ cu 5.8% din
pacienii tratai medicamentos. Studiul AVERT580 a inclus 341 de pacieni cu boal coronarian stabil,
funcie normals a VS, i angina clasa I sau II s fie tratai prin PCI sau cu 80 mg pe zi de atorvastatin. La
18 luni de urmrire, 13% din pacienii tratai medicamentos au avut evenimente ischemice i 21% din
grupul tratat prin PCI (P=0,048). Reducerea anginei a fost mai mare în grupul tratat cu PCI. Aceste date
sugereaz c la pacienii cu risc sczut i boal coronarian stabil tratamentul medical cuprinzând terapie
hipolipe-miant agresiv poate fi la fel de eficient ca PCI în reducerea evenimentelor ischemice. PCI a
dus la obinerea de rezultate foarte bune în ameliorarea simptomelor anginei.
Stentarea electiv i stenturile active(DES) Într-o meta-analiz cuprinzând 29 de trialuri i implicarea a

9918 pacieni, nu a existat nicio dovad a utilizrii de rutin stenturilor coronariene i a angioplastiei cu
balon în ceea ce privete mortalitatea, infarctul miocardic sau nevoia de CABG. Oricum, stenturile au
redus rata restenozei i necesitatea reinterveniei581, date confirmate în meta-analize mai recente.582
Restenoza intra-stent rmâne o limitare a eficacitatii PCI pentru pacienii cu boal coronarian stabil, cu
necesitatea unei revascularizri între 5-25%.
DES au fost în centrul ateniei terapiei intervenionale coronariene în studiul RAVEL583. Frecvena
utilizrii ter-menilor sinonimi “stent acoperit ” i “drug-eluting stent” este prost înteleas deoarece
stenturile acoperite includ i aa numitele stenturi ce includ substane inactive care nu i-au dovedit
beneficiile iar în unele cazuri au avut chiar efecte duntoare. Pe de altfi parte termenul de “drug-eluting
stent” este recomandat în schimbul celui de stent acoperit. În prezent 3 medicamente i-au dovedit
efectele semnificative în studii randomizate prospective (paclitaxel, sirolimus, i derivai de everolimus).
Pân în prezent, trialurile randomizate au inclus doar pacieni cu boal univascular i angin stabil sau
instabila. Utilizarea DES arat un efect mult mai bun al tratamentului comparativ cu stenturile doar
metalice, reducând riscul restenozrii i a evenimentelor cardiace majore inclusiv revascularizarea
miocardic. Incidena evenimentelor cardiace majore la peste 9 luni se situeaz între 7,1 i 10,3% în
cazul DES comparativ cu 13,3-18,9%.584-586 Ghiduri mai specifice în utilizarea DES sunt disponibile în
ghidurile ESC despre PCI. 587
13.3. Revascularizarea vs. tratament medicamentos
De-a lungul studiilor ce s-au ocupat exclusiv de efectele PCI vs terapie medicamentoas, sau chirugie vs
terapie medicamentoas, mai multe studii hibrid au inves-tigat efectele revascularizrii (PCI sau chirurgie
) comparativ cu terapie medicamentoas. Studiul “The Asymptomatic Cardiac Ischaemia Pilot"10 aduce
informaii suplimen-tare comparând terapia medicamentoas cu PCI sau CABG la pacienii cu boal
coronarian documentat i ischemie asimptomatic prin test de efort i monitorizare ECG în ambulator.
Acest studiu mic, 558 pacieni randomizai cu simptome minime dar cu demonstrarea ischemiei la test de
efort i care au fost pretabili pentru revascularizarea prin PCI sau CABG prin una din cele 3 strategii de
tratament: terapie cu medicamente anti-anginoase, terapie cu antianginoase i anti-ischemice i
revascularizare prin PCI sau CABG. La 2 ani de urmrire, moartea subit sau infarctul miocardic s-au
întâlnit la 4,7% din pacienii revascularizai comparativ cu 8,8% din cei tratai cu anti-ischemice i
12,l%o din cei tratai cu anti-anginoase (P<0,01 pentru grupul revascularizat comparativ cu grupurile
anti-anginoase i anti-ischemice). Rezultatele trialului ACIP indic faptul c pacienii cu risc crescut
asimptomatici sau cu simptomatologie minim dar cu ischemie demonstrabil i boal coronarian
semnificativ pot avea rezultate mai bune prin PCI sau CABG comparativ cu cei tratai medical. Un
studiu elveian (TIME)588 la pacienii vârstnici (vârs-ta medie de 80 ani) cu angin sever a randomizat
participant ctre o terapie invaziv imediat sau medicamentoas continu. Din cei randomizai ctre
terapia invaziv 52% au fost tratai prin PCI i 21% prin CABG. Terapia invaziv a fost asociat cu o
îmbuntatire statistic a simptomelor la 6 luni, dar diferena nu s-a meninut i la un an, parial datorit
celor 48% de revascularizri tardive în grupul tratat medical. Moartea subit i infarctul miocardic nu au
înregistrat diferene semnificative în cele dou gru-puri. Cercettori medicali, Angioplasty or Surgery
Study (MASS)589 au randomizat pacienii cu angin stabil i boal izolat a arterei descendente stângi
ctre tratament medicamentos sau PCI (inclusiv stentarea) sau CABG utilized un endpoint combinat al
mortii cardiace, IM, i anginei refractare necesitând revascularizare repetat chi-rurgical. La 3 ani de
urmrire, aceste endpointuri combi-nate s-au întâlnit la 24% din pacienii tratai prin PCI, 17% din
pacienii tratai medicamentos i 3% din pacienii tratai chirurgical. Important de semnalat este c nu a
existat o diferenta semnificativ în supravieuirea la distanta în cele3 grupuri. Moartea subit sau IM s-au
semnalat în 1% din grupul CABG, 2% din grupul PCI i 1,4 % din grupul tratat medicamentos.
13.4. PCI vs chirurgie
Un numr mare de triluri clinice au comparat PCI cu chirurgia pentru a stabili ansa de revascularizare,
ambele înaintea i dup stentare562,597,598 atât în boala univascular cât i în boala multivascular. Meta-
analize ale trialurilor realizate înainte de 1995,599 când stentarea era mai rar folosit nu au relevat
diferene semnificative în strategia de tratament pentru moartea subit, i nici pentru endpointul combinat
pentru moartea subit i IM. În timpul spitalizrii iniiate, pentru proceduri, mortalitatea s-a întâlnit în
1,3% din CABG i 1% din PCI. Necesitatea pentru revascularizri ulterioare a fost semnificativ crescut
în grupul PCI i cu toate c pacienii erau mai puin simptomatici la un an dup by-pass decât dup PCI,
la 3 ani diferena nu a mai fost semnificativ statistic. Rezultatele studiului BARI, cel mai mare trial
despre PCI vs Chirurgie i care nu a fost inclus în aceast meta-analiz nu a fost cu nimic mai puin
consistent în oferirea de date dei un avantaj al supravie-uirii cu by-pass a fost observat la diabetici. 59°
Trialuri mai recente, cum ar fi ARTS600 i SOS597 au inclus folosirea de stenturi în cadrul PCI. Trialul ARTS l600
a comparat stentarea multipl cu scopul revascularizrii complete vs by-pass la pacieni cu boala
multivascular. Totui, acest trial, nu a folosit doar pacieni cu angin stabil; 37 i respectiv 35% pacieni din
ambele grupuri aveau angin instabil, 57 i respectiv 60% aveau angin stabil, i 6 i respectiv 5% aveau
ischemie silentioas. Ca i în analizele precedente ale angio-plastiei cu balon, la un an nu a existat nicio
diferenta între cele dou grupuri în ceea ce privete rata mortalittii, stroke sau M. Printre pacienii care au
supravieuit fr stroke sau TM, 16,8% dintre acetia în grupul de starting au suferit o a doua revas-cularizare
comparativ cu 3,5% din grupul chirurgical. Rata supravieuirii fr evenimente la 1 an a fost 73,8% din pacientii
stentai i 87,8% din pacienii care au fost tratai prin by-pass. La un an dup procedur, stentarea pentru boala
multivascular la pacieni selectai a adus rezultate similare în cazul mortii subite, strokelui i M ca i
chirurgia de by-pass. Totui, stentarea a fost asociat cu o nevoie crescut a revascularizrii.
O meta-analiz care a inclus trialuri despre stenturi560 suge-reaz un beneficiu în privina mortalitatii prin utilizarea
CABG comparativ cu PCI, la 5 pân la 8 ani în cazul pacienilor cu boal multivascular, cu reducerea
episoadelor anginoase i a necesittii de revascularizare. Analiza unui subgrup al trialului cu i fr stenturi a
indicat o heterogenitate semnificativ între cele dou grupuri.
O meta-analiz mai recent a 4 trialuri randomizate despre PCI cu stent comparativ cu chirurgia de by-pass ce
a inclus 3051 pacieni, nu a artat diferene semnificative în strategiile de tratament ale endpointul primar al
morii subite, TM sau strokului la un an.601 Date observaionale la 3 ani de urmrire a mai mult de 60.000 de
pacieni din registrul cardiac din New York a indicat c pentru pacienii cu dou sau mai multe coronare
stenozate, CABG a fost asociat cu o mai mare rat a supravieuirii pe termen lung decât stentarea602
În concluzie, trialurile sugereaz c în afara populaiei cu risc crescut care are un beneficiu demonstrat prin
CABG, pentru tratamentul simptomatic pot fi considerate oricare dintre PCI sau chirurgia. Dup o abordare
iniial farmacologic, revas-cularizarea poate fi recomandat pentru pacienii cu anatomie pretabil i care nu
rspund adecvat la terapia medicamentoas sau pentru fiecare pacient în parte care în funcie de vârst dorete
s menin activitate fizic. La pacienii nediabetici cu boal uni sau bivascular i fr un grad ridicat de
stenoz al arterei descendente stângi i la care angioplastia uneia sau mai multor leziuni are un succes iniial
ridicat, PCI este preferat ca alternativ iniial, influenat de factori cum ar fi caracterul minim invaziv i
riscului mai sczut al procedurii iniiale, precum i absena avantajelor în cazul supravieuirii dup CABG în
subgrupurile cu risc sczut. Circumstanele i prefe-rinele individual ale fiecrui pacient trebuie luate în consi-
derare în stabilirea strategiei de tratament.
La pacienii asimptomatici, revascularizarea nu îmbunt-ete simptomele i numai indicative potrivite pentru
revascularizare prin PCI ar putea reduce complicaiile ischemice în viitor. Aceast stategie este limitat doar
la acei pacieni cu ischemie extensiv demonstrat la care revascularizarea (PCI sau CABG) poate reduce
mortalitatea raportat la strategia cu medicamente anti-anginoase. (ACLP).70
PCI poate fi luat în considerare pentru pacienii cu simpto-matologie moderat i risc crescut de ischemie i cu
boal coronarian sever doar dac exists o posibil rat crescut de success i un risc sczut de morbiditate sau
mortalitate.
13.5. Abordarea terapeutic în funcie de particularitatile pacientilor
Pacieni cu disfuncie sever de VS i/sau risc chirurgical crescut. Pacienii cu risc chirurgical crescut pot
bene-ficia de revascularizare prin PCI în mod particular când viabilitatea rezidual poate fi demonstrat
în miocardul disfunctional perfuzat de vasele afectate. Aceast problem este pe larg discutat în dou
trialuri STICH603 i HEART UK604
Left main neprotejat. Stenoza trunchiului arterei coronare stângi (left main) neprotejat se refer la
arterele coronare distale care nu sunt vascularizate prin graft. Mai multe observaii605,606 indic ca
fezabilitatea PCI în stenoza trunchiului arterei coronare stângi a fost demonstrat. Mai recent, un registru
observaional a artat îmbuntatirea rezultatelor cu DES comparativ cu stenturile neacoperite607, meninând
entuziasmul pentru utilizarea PCI în stenoza trunchiului arterei coronare stângi în viitor. Totui, chirurgia
ar trebui s rmân metoda preferat pân când vor fi fcute cunoscute rezultatele altor trialuri.
Boala multivascular la pacienii diabetici. Un trial care a comparat efectul PCI vs CABG la diabetici
nu este înc disponibil; oricum analiza de subgrup “post hoc” ce compar strategiile de tratament au
artat o reducere a mortalitatii prin by-pass comparativ cu PCI.608-609 Trialul BARI a fost cel mai mare dintre
acestea i singurul în care a fost detectat o diferenta statistics în cazul mortalitatii între trata-mentele
grupurilor de diabetici .590'610
Printre cei 353 de diabetici tratai a existat o supravieuire de 15% pentru CABG la 5 ani (P=0,003). Rata
revascularizrii a fost de asemenea mai mare la pacienii tratai cu PCI dup studiul BARI, rezultate similare
fund obinute i în cazul utilizrii PCI cu stent în studiul ARTS (41 vs. 8.4%). O limitare a acestor trialuri o
constitue mica utilizare a DES sau a terapiei adjuvante antiplachetare periprocedural. DES au redus rata
restenozei la pacienii diabetici585,586,611, dar impactul acestei reduceri asupra mortalitatii la pacienii diabetici, în
special multivasculari, este necunoscut. Dou trialuri majore dezbat aceast problems important: BARI 2
Diabetes (BARI 2D) i FREEDOM (Future Revascularisation Evaluation in Patients with Diabetes
Mellitus). În prezent, PCI ar trebui folosit cu precauie la pacienii diabetici cu boal coronarian
multivascular, pân la rezultatele trialurilor viitoare.
Pacienii cu by-pass coronarian anterior. Nu sunt trialuri controlate care s compare opiunile de
tratament la pacienii cu by-pass anterior. Datele observaionale sugereaz c pacienii cu stenoze
tardive ale grafturilor venoase au o rat a mortalitatii612 crescut i reintervenia a îmbuntatit rezultatele
acestor pacieni într-un studiu comparativ.613 Reintervenia chirurgical poate fi luat în calcul la pacienii
simptomatici cu anatomie pretabil. Totui, riscul operator al interveniei de by-pass este de 3 ori mai
mare decât al interveniei iniiale614, iar pentru cei cu graft permeabil de arter mamar intern exists
riscul adiional ar afectrii acestui graft în timpul chirurgiei.
În contrast, PCI poate fi superior chirurgiei chiar dac graftul este venos sau arterial. PCI poate fi o
alternativ folositoare la reintervenia chirurgical la pacienii simptomatici. Dispozitivele pot fi
îmbuntatite cu filtre protectoare pentru a reduce embolizarile distale i apariia leziunilor miocardice
peri-procedurale (SAFER)615 când se instrumenteaz grafturi venoase safene.
Ocluzii cronice. Ocluziile cronice înc reprezint cel mai frecvent mod de eec al PCI. Când se poate
traversa zona ocluzionat cu un cateter ghid cu implantare de stent s-au decelat rezultate satisfacatoare
artate în mai multe trialuri616-618, îns exists o rat mare de restenoz de la 32 la 55%. Posibilitatea
utilizrii DES în aceast privinta este subevaluat. La pacienii cu boal multivascular eecul tratrii
ocluziilor totale va duce la revascularizare incom-plet care ar putea fi evitat când pacientul este
pretabil pentru by-pass.
13.6. Indicative de revascularizare
În general, pacienii care au indicaie pentru coronaro-grafie i a cror cateterizare relateaz stenoza
coronarian sever sunt candidai poteniali pentru revascularizarea miocardic. În completare, un
pacient poate fi eligibil pentru revascularizare dac:
1. terapia medicamentoas nu controleaz simptoma-tologia pacientului
2. testele neinvazive arata o arie miocardica cu risc
3. exista o rat crescut de succes i un risc acceptabil de morbiditate i mortalitate
4. pacientul prefers o intervenie decât tratamentul me-dicamentos i este informat asupra riscurilor
acestei terapii
Un rspuns adecvat la terapie poate fi considerat ca atare doar prin consultare cu pacientul. Pentru unii,
angina de clasa I (angina doar la eforturi mari care nu limiteaz activitatea zilnic) este acceptabil dar
alii ar putea dori o diminuare complet a simptomatologiei. Recomandrile pentru revascularizarea pe
baza simptomatologiei sunt cuprinse în tabelul 8 sau mai jos. Un risc acceptabil de morbiditate i
mortalitate ar trebui sa fie considerat individual funcie de fiecare pacient. Ideal, pacienii nu ar trebui s li
se indice o procedur a crei mortalitate este mai mare decât mortalitatea lor anual estimat statistic, ci
doar dac exist dovada unui beneficiu prognostic substanial pe ter-men lung sau simptomele au un
impact important asupra calitatii vieii, în ciuda unei terapii medicamentoase adec-vate.
Selecia metodelor de revascularizare ar trebui s se bazeze pe:
1. morbiditatea i mortalitatea peri-procedural
2. posibilitatea de succes inclusiv factori cum ar fi: pretabilitatea tehnic a leziunilor pentru
angioplas-tie sau by-pass
3. riscul de restenoz sau ocluzie a grafturilor
4. gradul de revascularizare. Dac se consider PCI pentru boal multivascular, este o mare
probabili-tate ca PCI s aduc o revascularizare complet sau mcar în aceeai proporie ca CABG?
5. Pacieni diabetici
6. Experiena locals a spitalului în chirurgie cardiac i cardiologie intervenional
7. Preferina pacientului
8. Pacieni cu boal coronarian uni sau bivascular fr stenoza proximal semnificafiv a LAD
care au simptome uoare sau asimptomatici i nu au primit un tratament medicamentos sau nu au
ischemie de-monstrat sau au o arie limitat de ischemie/viabi-litate la testele neinvazive
9. Stenoza coronarian borderline (50-70%) cu alt localizare decât left main i fr ischemie
demons-trat la testele neinvazive
10. Stenoza coronarian nesemnificativ (<50%)
11. Risc crescut legat de procedura pentru morbiditate i mortalitate (risc de mortalitate >10-15%)
doar dac riscul procedurii este pus în balanta cu o îmbu-ntatire semnificativ a supravieuirii sau
calitatea vieii pacientului fr procedur este extrem de sc-zut
Dezvoltarea rapid i constants a PCI i CABG precum i progresele semnificative ale tratamentului
medicamentos alturi de prevenia secundar a anginei stabile au generat nevoia unor trialuri mai mari
care s compare diferitele stategii de tratament pe grupuri selectate de pacieni. În managementul anginei
stabile, au rmas multe semne de întrebare i multe incertitudini sunt generate de gsirea a noi
modalitati de tratament ce necesit revizuire constants i actualizarea acestor ghiduri, precum i nevoia
ca prac-ticienii s rmân în contact cu literatura de specialitate.
Table 8 Rezultatul recomandrilor pentru revascularizare în angina stabil

Indicatii Pentru prognostic a Pentru simptome b Studii
Clasa de Nivelul de Clasa de Nivelul de
recomandare eviden recomandare eviden
PCI (admiând existena unei anatomii pretabile pentru PCI, risc de stratificare corespunztor i discuii cu pacientul )
Angina CCS clasele 1 IV în pofida terapiei I A ACME, MASS

medicale cu boal univascular
Angina CCS clasele 1 IV în pofida terapiei I A RITA2, VA-ACME
medicale cu boal multivascular (non-diabetic)
Angina stabil cu simptome minime (CCS clasa I) IIb C ACIP
i boala uni-, bi-, tri-vascular, dar
ischemie obiectiv evident larg
CABG (admiând o anatomie pretabil pentru chirurgie, risc de stratificare corespunztor i discuii cu pacientul)
Angina i boala LM stem i A i A CASS, studiu

european de chirurgie
coronarian, studiu VA,
meta-analiz Yusef
Angina i boala trivascular cu ischemie I A I A
obiectiv larg
Angina i boala trivascular cu funcie I A I A
ventricular slab
Angina i boala bi- i trivascular inclusiv boala I A I A
sever a LAD proximal
Angina CCS clasele 1 IV cu boala multivascular IIa B I B BARI, GABI,
(diabetic) ERACI-I, SoS,
Yusef et. Al.,
Hoffman et. Al.
Angina CCS clasele 1 IV cu boala I A
multivascular (non-diabetic) I B MASS
Angina CCS clasele 1 IV în pofida terapiei
medicale i boal univascular, inclusiv boala
severa a LAD proximal
Angina CCS clasele 1 IV în pofida terapiei IIbB B
medicale i boal univascular, fr boala
severa a LAD proximal
Angina cu simptome minime (CCS clasa I) i IIb C ACIP
boala uni-, bi-, tri-vascular , dar cu
ischemie obiectiv evident larg
............ ........................................................................................................................................................................................
Recomandrile pentru revascularizare pe baze simptomatice iau în considerare nivelul de eviden disponibil i ar trebui
elaborate în aceast manier decât ca i directive de abordare a revascularizrii în funcie de întreaga simptomatologie.
CCS – Canadian Cardiovascular Society.
a - se refer la efectele asupra mortalitii, sau mortalitate combinat cu MI.
b - se refer la schimbri în clasa din care face parte angina, durata exerciiului, timpul de apariie al anginei în timpul
testrii, spitalizri repetate sau ali parametri ai capacitii funcionale sau ai calitii vieii.
Recomandrile revascularizrii pentru îmbunti-rea prognosticului pacienilor cu angina stabil

Clasa I
1. CABG pentru left main sau echivalene (de ex. ste-noza sever proximal/distial a descendentei
stângi sau a circumflexei) (nivel de eviden A)
2. CABG pentru stenoza proximal semnificativ tri-vascular, în mod particular la acei pacieni care
au funcie VS anormal sau cu ischemie întins rever-sibil la teste de efort (nivel de eviden A)
3. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular cu grad crescut de stenoz al LAD proximale
cu ischemie reversibil la testele non-invazive (nivel de eviden B)
4. CABG pentru boala semnificativ cu funcie ventri-cular stâng diminuat i viabilitate
demonstrat la testele neinvazive ( nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. CABG pentru boala coronarian uni sau bivascular fr stenoz semnificativ de LAD proximal
la pacieni care au supravieuit morii cardiace subite sau TV sustinute (nivel de eviden B)
2. CABG pentru boal trivascular semnificativ la diabetici cu ischemie reversibil la teste
funcionale (nivel de eviden C)
3. PCI sau CABG la pacienii cu ischemie reversibil la teste funcionale i dovada unor episoade
frecven-te ischemice în timpul activitatii zilnice (nivel de eviden C)
Recomandrile revascularizrii pentru îmbuntati-rea simptomatologiei la pacienii cu angin
stabil
Clasa I
1. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii
cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i a cror riscuri
chirurgicale nu sunt mai mari decât potenialele beneficii (nivel de eviden A)
2. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu
simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale
nu sunt mai mari decât potenialele beneficii (nivel de eviden A)
3. PCI pentru boala multivascular fr risc anatomic coronarian crescut pretabil tehnic pentru
revascularizare percutanat la pacienii cu simptome moderat severe, necontrolate prin terapie
medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale nu sunt mai mari decât potenialele beneficii (nivel
de eviden A)
Clasa IIa
1. PCI pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu
simptome usor-moderate care sunt totui inaccep-tabile pentru pacieni la care riscul procedural nu
este mai mare decât potenialul beneficiu (nivel de eviden A)
2. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii cu
simptome moderat severe, necontrolate prin terapie medicamentoas i a cror riscuri chirurgicale
nu sunt mai mari decât potenialele beneficii (nivel de eviden A)
3. CABG pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii
cu simptome usor-moderate care sunt totui inaccep-tabile pentru pacient la care riscul operator nu
4. PCI pentru boala multivascular pretabil tehnic pentru revascularizare percutanat la pacienii cu
simptome usor-moderate care sunt totui inaccep-tabile pentru pacieni la care riscul procedural nu
Clasa IIb
1. CABG pentru boala univascular pretabil tehnic pentru revascularizare chirurgical la pacienii
cu simptome uor-moderate care sunt totui inaccep-tabile pentru pacient la care riscul operator nu
este mai mare decât mortalitatea estimat anual (nivel de eviden B)
13.7. Tratamentul anginei stabile: tratamentul multifuncional al unei boli multifatetate.
De-a lungul vieii pacientul cu angin stabil poate suferi episoade anginoase induse de efort/stres,
ischemie silenioas, angina progresiv, sindrom coronorian acut (angina instabil i IM), insuficienta
cardiac acut sau cronic i aritmii instabile hemodinamic. Perioade de stabilitate ale anginei pectorale
pot alterna cu perioade instabile (progresia brusc i acut a sindroamelor coro-nariene). În concordanta
cu stadiul bolii, pacientul poate primi tratament în funcie de progresia bolii (prevenie) tratamentul bolii
simptomatice (angina pectorals), tratamentul sindroamelor coronariene acute, tratamentul insufi-cienei
cardiace sau al aritmiilor. Medicul ar trebui s fie pregtit s ofere terapia adecvat la timpul potrivit.
Diferite modalitati de terapie preventiv, terapie simptomatic cum ar fi revascularizarea intervenional i
chirurgical i tratamentul aritmiilor sunt toate rapid evolutive i de aceea se recomand ca un singur
medic s colaboreze cu o echip care sa ofere o terapie adecvat la timpul potrivit.
14. SUBGRUPURI SPECIALE

14.1. Femei
Evaluarea durerii precordiale la femei este mai puin relevant decât la brbai din mai multe motive,
deoarece exist diferene în modul de prezentare619 al bolii i de asemenea preponderena crescut a
datelor din literatura publicat referitoare la brbai.
Sunt numeroase diferene în epidemiologia i prima manifestare a bolii coronariene la femei i brbai.
Angina stabil este frecvent prima manifestare a bolii coronariene la femei, iar IM sau moartea subit cea
mai frecvent manifestare inaugurals la brbai40,41,610. Dei incidena morta-litatii cardiovasculare i a IM
este mai mare la brbai decât la femeile de toate vârstele, incidena anginei crete la femei în perioada
post-menopauz. De aceea nu este o surpriz c unele studii au raportat o prevalenta chiar mai mare a
anginei în chestionarul ROSE la vârsta adult i la femeile în vârst decât la brbai de vârst
comparabil31" 33,621,622 oricum incidena bolii coronariene fatale este mai ridicat la brbaii cu angin
decât la femeile cu angin620, în parte datorit clasificrii defectuoase a anginei la femei.
Diagnosticul anginei la femei este mai dificil decât la brbai din mai multe motive. Simptomele atipice
sunt mai frecvente la femei, dar sunt atipice comparativ cu simptomele tipice descrise de brbai.
Percepia durerii i limbajul folosit pentru descrierea simptomelor sunt diferite la brbai i femei623.
Corelaia între simptome i obstrucia semnificativ coronarografic este mai slab la femei decât la
brbai. În studiul Coronary Artery Surgery624, 62% din femei cu angin tipic au avut stenoze coronariene
semnificative, pe când 40% din femei cu angin atipic i 4% din femei cu durere necoronarian au avut
o prevalenta mai sczut angiografic decât brbaii pentru toate formele de dureri toracice, incluzând
angina tipic, atipic i durere non-cardiac.
Angina, un simptom compex poate fi asociat cu ischemia chiar i în absena leziunilor coronariene
obstructive ca în Sindromul X, un fenomen mai frecvent la femei. Boala microvascular i vasospasmul
coronarian sunt de aseme-nea mai frecvente la femei. Ischemia, în acest context poate fi demonstrat
electrocardiografic, scintigrafic sau prin alte metode i poate rspunde corespunztor la terapia anti-
ischemic în absena leziunilor angiografice. Dei lipsa stenozelor coronariene rmâne un indicator al
unei bune supravieuiri fr infarct decât prezena obstruciei coronariene, exists unele date ce sugereaz
c prognosticul asociat arterelor coronare normale nu este aa bun cum s-a crezut305.
Când se utilizeaz testul EKG de efort pentru detecia bolii coronariene, acesta are un nivel mai ridicat de
rezulta-te fals pozitive la femei (38 - 67%) decât la brbai (7 -44%)140 în mare parte datorit lipsei
screeningului bolii coronariene142 dar cu o mai mic rat fals negativ la femei625. Aceste rezultate au
valoare predictiv negativ ridicat sugerând c un rezultat negativ al unor teste precise exclud prezena
bolii coronariene. Dificultatile utiliz-rii testului de efort pentru diagnosticul bolii coronariene obstructive
la femei au dus la concluzia c examenele imagistice sunt de preferat testului de efort standard. Scin-
tigrafia miocardic de perfuzie sau ecocardiografia pot fi folosite în aceste circumstane. Senzitivitatea
perfuziei cu radionuclide poate fi mai sczut la femei decât la brbai624. Prezena sânilor poate conduce
la artefacte care pot fi o piedic important în interpretarea imaginii, în special când201 Tl este folosit ca
trasor. Mai recent folosirea " mTc sestamibi SPECT a fost asociat cu reducerea artefactelor datorate
sânilor627. În mod similar ecocardiografia de stres farmacologic sau de efort poate ajuta la eliminarea arte-
factelor datorate prezenei sânilor. Într-adevar numeroase studii au indicat c valoarea stresului
ecocardiografic este un predictor independent al evenimentelor cardiace la femei cunoscute sau
suspectate cu boal coronarian.
În ciuda limitelor testului de efort EKG la femei s-a artat o reducere a procedurilor fr o pierdere a
acuratetii diagnosticului. Într-adevr doar 30% dintre femei (care au diagnostic cert de boal coronarian)
ar trebui îndrumate spre alte teste. Dei strategia optim pentru diagnosticul bolii coronariene
obstructive la femei urmeaz a fi definit, The Task Force crede c datele curente sunt insuficiente pentru
a justifica înlocuirea testului de efort standard cu testele imagistice de stres la toate femeile evaluate
pentru boal ischemic coronarian. La multe dintre femeile la care nu s-a efectuat un screening al bolii
coronariene un rezultat negativ al testului de efort va fi suficient i testele imagistice nu vor fi
necesare630.
Este important s subliniem c femeile cu ischemie moderat sever evideniat la testele non-invazive ar
trebui s aib un acces egal la coronarografie ca i brbaii. În plus, reprezentarea limitat a femeilor în
trialuri clinice de prevenie secundar nu justific folosirea diferit a ghidu-rilor la brbai i femei dup
ce boala coronarian ischemic este diagnosticat.
Este tiut faptul c femeile au o mortalitate i morbi-ditate mai mare post-IM decât brbaii i acest lucru
sugereaz c un tratament mai puin viguros la femei poate avea un impact negativ asupra supravieuirii
la femeile post-IM631. O trecere în revist a 27 de studii, a ajuns la concluzia c motivele creterii
mortalitatii precoce printre femei sunt vârsta înaintat i prezena altor caracteristici clinice
nefavorabile632. Investigaii amnunite au descope-rit o interaciune între sex i vârst cu o mortalitate mai
mare la pacientele tinere (sub 50 de ani) care scade cu vârsta633.
Rapoartele asupra impactului sexului în utilizarea investigaiilor i rezultatele terapiilor sunt divergente.
Într-un studiu recent DUTCH, 1894 de pacieni (1526 brbai i 368 femei) cu boala coronorian
documentat angiografic au fost evaluai pe o perioad de peste 16 ani (1981 -1997). În timp, numrul
angioplastiilor au crescut semni-ficativ de la 11,6 la 23,2% la brbai i 17,6 - 28% la femei, în timp ce
numrul by-pass-urilor a sczut la brbai de la 34,9% la 29,5% i 42,6-30,6% la femei634. Totui
interpretarea acestor coronarografii este limitat de erorile intrinseci de interpretare. Date din the Euro
Heart Survey of Stable Angina 2003 sugereaz c exist îndoieli semni-ficative împotriva utilizrii nu
doar a arteriografiei dar i testului de efort la femei, chiar dup ajustarea unor factori, cum ar fi vârsta,
comorbiditatile, severitatea simptomelor i, în caz de arteriografie, rezultate ale testelor non-invazive635. În
acelai studiu femeile au avut mai puine indicaii de revascularizare i de prevenie secundar. Aceste
date sugereaz c exist dificultati i limite în diagnosticul i tratamentul anginei la femei, alturi probabil
de probleme sociale mai complexe care perpetueaz situaia în care femei cu angin stabil sunt adesea
sub-investigate i tratate insuficient.
14.2. Diabetul zaharat
Atât diabetul zaharat insulino-necesitant (tip 1) cât i diabetul zaharat non-insulinonecesitant (tip 2) sunt
asociate cu un risc cardiovascular crescut. Mortalitatea cardiovas-cular este crescut de trei ori la
pacientul diabetic brbat i de dou pân la cinci ori la pacientele diabetice comparativ cu persoanele
nediabetice de aceeai vârst i sex81,636638. În plus, un numr de rapoarte epidemiologice indic faptul c
incidena bolilor cardiovasculare este cu atât mai mare cu cât nivelul glicemiei este mai ridicat639,640.
Manifestrile clinice ale bolii cardiovasculare la pacienii diabetici sunt similare cu cele ale pacienilor
nediabetici, angina, IM si insuficiena cardiac fiind cele mai pregnante, dar simptomele tind s apar la o
vârst mai tânr la pacienii diabetici. Este în general acceptat faptul c prevalena ischemiei
asimptomatice este crescut la pacienii cu diabet. Oricum, datorit unei variaii considerable de criterii
care au fost incluse i apoi excluse ca teste screening în studii de date, este dificil s estimm cu acuratee
frecvena crescut a ischemiei silenioase641.
Exist un interes în cretere pentru folosirea scanrii perfuziei miocardice i a altor tehnici pentru
detectarea ischemiei la indivizii diabetici asimptomatici642 i de a formula puterea de prognostic a testelor
de perfuzie la pacienii diabetici643. Exist date care sugereaz c diabeticii pot prezenta disfuncie
ventricular subclinic, clinic cu impact negativ asupra capacitatii de efort644, un important end-point al
testului de efort dar impactul acestei desco-periri asupra diagnosticului i prognosticului la populaia
simptomatic nu este clar. Astfel, evaluarea ischemiei la diabetici ar trebui efectuat în general în paralel
cu subiecii nediabetici, cu indicaii similare pentru testul de efort, teste imagistice de perfuzie
miocardic i coronarografie. Cum bolile cardiovasculare sunt responsabile de 80% din decesele la
pacienii cu diabet zaharat645, diagnosticul i tratamentul agresiv ar trebui efectuat precoce la aceast
populaie.
Strategiile curente pentru optimizarea îngrijirii pacienilor diabetici includ eforturi viguroase de a obine
un control bun al glicemiei i a altor factori de risc cum ar fi: dislipidemia, boala renal, obezitatea i
fumatul. Menine-rea nivelului glicemiei la valori aproape de normal este protectiv pe termen lung la
pacienii diabetici i reduce substanial complicative i mortalitatea atât în diabetul de tip 1 cât i în cel
de tip 2645"648.
Terapia convenional pentru boala coronarian cu nitrai, beta-blocante, blocante de canale de calciu,
statine, anti-plachetare i proceduri de revascularizare au indicatii similare la pacientul diabetic i non-
diabetic. În plus, IEC sunt indicai la pacienii diabetici cu boal vascular dove-dit253. Meritele PCI i
CABG la pacienii diabetici sunt discutate la seciunea de revascularizare. Din nefericire, perturbrile
metabolice în diabetul zaharat duc la o progre-sie continu a aterosclerozei ducând la o boal cardiovas-
cular cu afectare multivascular i restenozS649,650. Astfel, dup succesul procedurilor invazive, un
management bun al factorilor de risc cardiovascular i un control bun al glicemiei sunt eseniale pentru
rezultate pe termen lung638.
14.3. Vârstnici
Dup vârsta de 75 de ani este o prevalent egal a bolii cardiovasculare la brbai i femei651. Cel mai
frecvent aceast boal este difuz i sever. Stenoza trunchiului arterei coronare i boala trivascular au
o prevalent mai mare la vârstici, ca i disfuncia VS. Evaluarea durerilor precordiale la vârstnici poate fi
dificil datorit discom-fortului toracic, dispneei i comorbiditatilor care mimeaz angina pectorals.
Reducerea nivelului de activitate i apre-cierea mai slabs a simptomelor de ischemie avanseaz cu
vârsta652. În multe studii, incluzând brbai i femei peste 65 de ani, cei cu simptome atipice i angina
tipic s-a demonstrat c ar avea rate similare de mortalitate la trei ani20. Tolerana la efort pune probleme
adiionale la vârstnici. Capacitatea funcional este adesea compromis de slbiciunea muscular i
deconditionare. Mai mult atenie ar trebui acordat micrii fizice i mai puin modificrii protocoalelor.
Aritmia apare mai frecvent, apariia ei cres-când odat cu vârsta653. Interpretarea testului de efort la btrâni
difer fata de tineri. Este o prevalenta mai mare a rezultatelor fals negative654. Rezultatele fals positive
sunt de asemenea frecvente datorit prevalenei crescute ale unor boli cum ar fi: hipertrofie VS
secundar bolilor valvu-lare, hipertensiunii i tulburri de conducere. În pofida acestor diferene, testul
de efort rmâne important la vârstnici. The Task Force crede c testul EKG de efort ar trebui s fie testul
iniial în evaluarea pacienilor vârstnici suspec-tai de boala coronarian doar dac pacientul nu poate
efectua exercitiul fizic, caz în care se va indica un test ima-gistic de stres. Este important s subliniem c
pacientii vârstnici cu ischemie moderat sever la testele non-inva-zive ar trebui s aib un acces similar
la coronarografie ca i pacienii tineri. De notat c diagnosticarea arteriografic crete uor riscul (în
comparaie cu pacienii tineri) la pacienii vârstnici cu evaluare electiv243. Oricum, vârsta peste 75 de ani
este un important predictor pentru nefro-patia de contrast655.
Tratamentul medicamentos este mai compex la vârstnici. Modificrile biodisponibilitatii, eliminrii i
sensibili-tatii conduc la concluzia c modificarea dozelor este esen-ial când se prescriu medicamente
active cardiovascular la pacienii vârstinici656. Mai multe probleme care ar trebui luate în discuie la
vârstnici includ riscul de interaciuni medicamentoase, polipragmazia i probleme de complian-ta. Totui,
la aceti pacieni medicaia anti-anginoas este eficient în reducerea simptomelor i statinele îmbun-
tatesc prognosticul438, ca i la pacienii tineri. Considerând atât simptomele cât i prognosticul, vârstnicii au
aceleai beneficii în urma tratamentului medicamentos, angioplastie i chirurgie de by-pass ca i pacienii
tineri657"659.
14.4. Angina cronic refractar
Medicamentele i procedurile de revascularizare, CABG i PCI pot controla boala ischemic la
majoritatea pacienilor. Rmâne o parte a pacienilor cu angin pectorals, în pofida diferitelor forme de
tratament convenional. Este o ironie c prelungirea vieii datorat îmbun-tatirii îngrijirii cardiovasculare
i a tratamentului este res-ponsabil de creterea numrului de pacieni cu boal coro-nar ischemic în
stadiu terminal. Problema anginei cro-nice refractare a fost preluat într-un articol din the ESC Joint
Study Group on the Treatment of Refractory Angina, publicat în 2002.660 Angina cronic refractar poate fi
defi-nit ca un diagnostic clinic bazat pe prezena simptomelor de angin stabil, datorit ischemiei care
nu poate fi controlat de combinaia dintre terapie medicamentoas, chirurgie de by-pass i intervenii
percutanate. Cauzele non-cardiace ale durerii retrosternale ar trebui excluse i o consultaie psihiatric
poate fi luat în considerare.
În acord cu datele din the Joint Study Group nu avem date exacte despre frecvena i apariia anginei
refractare. Un studiu din Suedia al pacienilor coronarografiai datorit anginei pectorale stabile realizat
între 1994 - 1995 a artat c aproape 10% din pacieni au fost respini sau nu au primit indicaii de
revascularizare în pofida simptomelor severe. 661"662
Cele mai frecvente motive pentru care revascularizarea nu a fost efectuat sunt:
1. anatomie nepretabial
2. unul sau mai multe grafturi anterioare i/sau proceduri PTCA
3. lipsa existenei grafturilor
4. boli extracardiace care cresc morbiditatea i mortalitatea perioperatorie
5. vârsta avansat frecvent în combinaie cu aceti factori.
Angina cronic refractar necesit optimizarea tratamentului medical utilizând diferite medicamente în
doza maxim tolerat. Aceast problem este pe larg discutat în documentul original al studiului the
Joint Study Group. În ultimii cinci ani noi modalitati de explorare i noi concepte terapeutice sunt în curs
de evaluare, dei nu toate au avut succes: tehnicile de neuromodulare (stimularea electric nervoas
transcutanat i stimularea spinal), anestezia toracic epidural, simpatectomia toracic endoscopic,
inhibarea ganglionului stelat, revascularizare transmiocardic sau cu laser, angiogeneza, contrapulsaie

extern, transplant cardiac i medicamente care moduleaz meta-bolismul.
Stimularea electric transcutanat i stimularea spinal sunt metode folosite în câteva centre pentru
managemetul anginei refractare cu efecte pozitive asupra simptomato-logiei i a profilului efectelor
secundare.663"665 Aceste teh-nici au un efect analgezic favorabil, chiar i fr a aduce îmbuntatiri asupra
ischemiei miocardice. O cretere semnificativ a toleranei la efort a fost observat. Numrul de rapoarte
publicate i de pacieni înrolai în trialurile cli-nice este mic i efectele pe termen lung ale acestor tehnici
este necunoscut.
Contrapulsaia extern este tehnica non-farmacologic interesant care este larg investigat în SUA. Dou
registre multicentrice evalueaz sigurana i eficiena contrapul-saiei externe.666"668 Tehnica este foarte
bine tolerat când este folosit pe o perioad de 35 de ore de contrapulsaie activ pe o perioad de 4-7
sptmâni. Simptomele anginei au fost îmbuntatite la 75 - 80% din pacieni.
Revascularizarea transmiocardic a fost comparat cu terapia medicamentoas în mai multe studii. În
unul din studii (275 pacieni cu angin clasa IV CCS), 76% din pacieni cu revasculare transmiocardic
i-au imbuntatit clasa funcional cu dou clase dup un an de urmrire, în comparaie cu 32%
(P<0,001) din pacienii care au fost tratai medicamentos.669 Mortalitatea nu a diferit semnifi-cativ între
cele dou grupuri. Alte studii nu au fost capabile s confirme acest beneficiu. 670"671
Un trial recent randomizat cu 298 pacieni a artat c tratamentul percutanat cu laser nu aduce beneficii
672
comparativ cu proceduri similare. În plus msurarea fluxului miocardic regional i a rezervei
coronariene, nu a artat o îmbuntatire a perfuziei folosind aceast proce-dur. 673 Studii internaionale i
registre sunt necesare s clarifice epidemiologia acestei conditii i cercetri ulterioa-re sunt încurajate s
defineasc rolul acestor tehnici alternative pentru controlul acestor pacieni.
15. CONCLUZII SI RECOMANDARI

1. Angina pectoral datorat aterosclerozei coronariene, este o boal frecvent i debilitant. Dei
compatibil cu supravieuirea exist un risc crescut spre IM i/sau moarte cardiac. Simptomele pot
fi controlate cu ajutorul unui tratament corect condus, ceea ce îmbuntatete prognosticul substanial.
2. Fiecare pacient suspectat de angin pectoral stabil necesit investigaii cardiologice prompte i
adec-vate pentru a fi siguri de corectitudinea diagnos-ticului i evaluarea prognosticului. Fiecarui
pacient ar trebui s i se efectueze anamneza i, un examen fizic, o evaluarea a factorilor de risc i
un traseu ECG de repaus.
3. Pentru a confirma diagnosticul i a stabili manage-mentul ulterior, strategia iniial este non-
invaziv i cuprinde test ECG de efort, ecocardiografie de stres sau scintigrafie miocardic. Acestea
permit o evaluare a gradului i severitatii bolii coronariene la pacienii cu simptome uor-moderate i
risc cardiovascular. La muli pacieni, poate fi indicat corona-rografia, dar o strategie iniial
invaziv, f3r teste funcional este rar indicat i poate fi luat în con-siderare doar la pacienii cu
debut sever sau simp-tome necontrolate.
4. Testul ECG de efort ar trebui interpretat în corelaie cu rspunsul hemodinamic, manifestrile clinice
ale fiecrui pacient, precum i cu simptomele i modi-ficrile segmentului ST. Investigaii
suplimentare sunt necesare atunci când testul de efort nu este posi-bil sau traseul ECG nu este
interpretabil fie în completarea testul de efort când diagnosticul rmâne incert sau evaluarea funcional
este inadecvat.
5. Scintigrafia miocardic de perfuzie i ecocardio-grafia de stres au o valoare deosebit în evaluarea
extensiei i localizarea ischemiei miocardice.
6. Ecocardiografia i alte explorri imagistice non-inva-zive precum RMN, sunt utile în evaluarea funciei
ventriculare.
7. Interpretarea durerii precordiale este mai dificil la tineri i femeile de vârst medie. Simptomatologia
clasic a anginei stabile cronice, care este un indicator al bolii coronariene obstructive la brbai, nu
este la fel la femeile tinere. Aceasta se datoreaz unei prevalence mai mari a spasmului coronarian i
a sindromului X la femei cu durere precordial i de frecvena testului de efort fals-pozitiv. Totui
aceste dificultati nu ar trebui s îndeparteze investigaiile i tratamentul adecvat la femei, în special
utilizarea investigaiilor non-invazive pentru stratificarea ris-cului i folosirea terapiilor de prevenie
secundar.
8. Dup o evaluare iniial a riscului, modificarea sti-lului de viata ar trebui adaugat tratamentului medi-
camentos. Controlul strict al diabetului i greutatii, alturi de strategia întreruperii fumatului sunt
recomandate la toi pacienii cu boal coronarian, iar controlul tensiunii arteriale este foarte
important. Un management de succes al factorilor de risc poate modifica evaluarea iniial.
9. În ceea ce privete terapia farmacologic specific, nitraii cu durat scurt de aciune atunci când sunt
tolerati, pot fi utilizai pentru ameliorarea simpto-matologiei acute. În absena contraindicaiilor sau a
intoleranei, pacienii cu angin pectoral stabil, ar trebui tratai cu aspirin 75mg/zi i statine. Un
beta-blocant ar trebui utilizat în terapia de prim linie, fie alternativ cu BCC sau nitrai cu durat
lung de aciune pentru a obine efecte anti-anginoase alturi de o terapie adjuvant dac este necesar.
IEC sunt indicai la pacienii cu disfuncie ventricular con-comitent, hipertensiune sau diabet i ar
trebui luai în considerare i la pacienii cu ali factori de risc. Beta-blocantele ar trebui recomandate
la toi pacienii post-IM i la pacienii cu disfuncie ventricular stâng, în lipsa contraindicaiilor.
10. Tratamentul cu medicamente anti-anginoase ar trebui ajustat în funcie de fiecare pacient în
parte i monitorizat individual. Doza unui medicament ar trebui optimizat înaintea adugrii unui
al doilea i este indicat schimbarea combinaiei de medica-mente înaintea unei tri-terapii.
11. Dac nu este evaluat prognosticul, coronarografia ar trebui luat în considerare când simptomele nu
sunt controlate satisfacator prin mijloace medicale i pentru a pregti revascularizarea.
12. PCI este un tratament eficient în angina pectoral stabil i este indicat pacienilor cu simpome
angi-noase necontrolate terapeutic i care au o anatomie coronarian pretabil. Restenoza continu
s fie o problem care a fost diminuat prin evoluia stentu-rilor. Nu exists nici o dovad c PCI ar
reduce ris-cul de moarte subit la pacienii cu angin stabil comparativ cu terapia medicamentoas
sau chirur-gical.
13. CABG este foarte eficient în ameliorarea simpto-melor anginei stabile i reduce riscul de moarte
subit la subgrupuri de pacieni urmrite timp înde-lungat, precum cei cu stenoza de left main,
stenoz proximal de LAD i boal trivascular, în special dac funcia ventricular stâng este
afectat.
14. Exist dovezi674,675 c rmân lipsuri chiar i a celor mai bune metode utilizate în managementul
anginei stabile. În mod particular, muli pacieni cu angin stabil nu sunt pretabili testelor de efort
utile pentru confirmarea diagnosticului i determinarea prognos-ticului. Pe mai departe, exist o
variabilitate îngrijo-rtoare în modalitatea de prescriere a statinei i a aspirinei. Datorit acestor mari
variaii ale tratamen-tului anginei se impune ca boala s fie foarte bine cunoscut. Registrele despre
PCI i chirurgie exis-tente în unele tari ar trebui implementate i meni-nute i la nivel regional,
local sau naional.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. II)/3.IX.2009 conține 92 de pagini. Prețul: 18,40 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l I I I
Ghid de diagnostic și tratament al sindroamelor
coronariene acute fără supradenivelare
de segment ST

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 3 - GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL SINDROAMELOR

CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Grupul de Lucru pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute

fr supradenivelare de segment ST din cadrul Societii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru (Task Force), Jean-Pierre Bassand* (Preedinte)
(Frana), Christian W. Hamm (Co-Preedinte) (Germania), Diego Ardissino (Italia),
Eric Boersma (Olanda), Andrzej Budaj (Polonia), Francisco Fernández-Avilés
(Spania), Keith A.A. Fox (Marea Britanie), David Hasdai (Israel), E. Magnus Ohman
(SUA), Lars Wallentin (Suedia), William Wijns (Belgia)
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana),
John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth
Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Steen Dalby Kristensen
(Danemarca), Petr Widimsky (Cehia), Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania),
Michal Tendera (Polonia), Irene Hallemans (Olanda), José Luis Zamorano Gomez (Spania),
Sigmund Silber (Germania), Christian Funck-Brentano (Frana)
Au revizuit documentul, Steen Dalby Kristensen (Revizor coordonator CPG)
(Danemarca), Felicita Andreotti (italia), Werner Benzer (Austria), Michel Bertrand
(Frana), Amadeo Betriu (Spania), Raffaele De Caterina (Italia), Johan DeSutter (Belgia),
Wolkmar Falk (Germania), Antonio Fernandez Ortiz (Spania), Anselm Gitt (Germania),
Yonathan Hasin (Israel), Kurt Huber (Austria), Ran Kornovski (Israel), Jose Lopez-Sendon
(Spania), Joao Morais (Portugalia), Jan Erik Nordrehaug (Norvegia), Sigmund Silber
(Germania), Philippe Gabriel Steg (Frana), Kristian Thygesen (Danemarca), Marco
Tubaro (Italia), Alexander G.G. Turpie (Canada), Freek Verheugt (Olanda), Stephan
Windecker (Elveia)
Traducere de: Dr. Alice Nastase, Dr. Mihaela Bolog, Dr. Mihaela Slgean, Dr. Maria
Stefaniuc sub coordonarea Grupului de Lucru de Cardiopatie Ischemic – Preedinte:
Prof. Dr. Maria Dorobanu, Secretar: Dr. Mihaela Rugin
*Autori corespondeni, Preedinte: Jean-Pierre Bassand, Departamentul de cardiologie, Spitalul
Universitar Jean Minjoz, Bdul Fleming, 25000 Besançon, Frana. Tel:+33 381 668 539; fax:+33
381 668 582. Adres email: jean-pierre.bassand@ufc-chu.univ-fcomte.fr
Co-preedinte: Christian W. Hamm Kerckhoff Heart Center, Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim,
Germany. Tel:+49 6032 996 2202; fax:+49 6032 996 2298. Adres email: c.hamm(g)kerckhoff-
klinik.de
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie a fost publicat exclusiv pentru uz
personal i didactic. Nu este autorizat folosirea în scop comercial. Niciun fragment nu poate fi
tradus sau reprodus fr permisiunea ESC. Permisiunea poate fi obinut dup o cerere adresat
Universitii Oxford, European Heart Journal sau prilor acreditate de ctre ESC.
Denun. Ghidurile ESC reperezint punctul de vedere al ESC i a fost conceput dup o analiz
atent a dovezilor disponibile la momentul elaborrii. Medicii sunt încurajai s-l foloseasc în
momentul deciziei clinice. Ghidul nu acoper responsabilitatea individual a medicului în luarea
deciziilor adecvate, care are i responsabilitatea de a verifica regulile aplicabile substanelor
medicamentoase i dispozitivelor la momentul prescrierii lor.
1. PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz toate
dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii în alegerea
strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, inând cont de
impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri diagnostice
sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezint substitute pentru tratatele medicale.
Implicaiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au aparut în
ultimii ani, sub egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaii i
societi. Datorit impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de
calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandrile ESC pentru
alctuirea i tematica ghidurilor pot fi gsite pe pagina web a ESC
(www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules).
Pe scurt, ESC numete experi în domeniu cu scopul de a cerceta literatura de specialitate,
de a face o evaluare critic a procedurilor de diagnostic i tratament i de a aprecia raportul
risc-beneficiu asupra terapiilor recomandate pentru managementul i/sau prevenia unei
anumite condiii patologice. Sunt incluse aprecieri asupra strii de sntate, acolo unde
exist date în acest sens. Puterea evidenelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau
atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor
i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos în Tabelul 1 i 2.
Tabelul 1. Clase de recomandare

Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim asupra
beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II Condiii pentru care dovezile sunt contradictorii sau exist o
divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentalui

Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acordul unanim c
tratamental nu este util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar
duntor
Tabelul 2. Nivele de eviden

Dovezi de nivel A Date provenite din mai multe stadii clinice randomizate
sau metaanalize
Dovezi de nivel B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau
mai multe studii mari, nerandomizate
Dovezi de nivel C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici,
studii retropective, registre
Experilor alei în grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra oricror

relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste declaraii sunt
înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificri care survin în timpul
perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost
finanat în întregime de ctre ESC, fr nicio implicare din partea altei organizaii.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaza i coordoneaz redactarea
unor noi ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor, produse de grupurile de
lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor ghiduri
i documente de consens sau declaraii.
În momentul în care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai în
Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar pentru recenzie. Documentul
este revizuit i în final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice i apoi publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan covâritoare. Publicarea
rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile.
Totui, inspectorii au raportat c potenialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt
informai de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic în practic. Din acest motiv,
programele de implementare sunt necesare i reprezint o component important în
difuzarea cunotinelor. În acest sens sunt organizate întruniri de ctre ESC. Întrunirile
pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au
fost aprobate de ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele
de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat c prognosticul poate fi influenat

favorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor.
De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor i documentelor elaborate prin consensul
experilor nu au ca int doar integrarea celor mai recente date, dar constituie i o metod
didactic i de implemenatre a recomandrilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea ghi-
durilor i implementarea lor în practica clinic poate fi integr doar dac se raporteaz
aplicarea ghidurilor în clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementrii
ghidurilor asupra staii de sntate a pacienilor. Ghidurile i recomandrile trebuie s ajute
medicii în deciziile de zi cu zi; totui, decizia terapeutic final asupra unui pacient
individual trebuie luat de ctre medic.
2. INTRODUCERE I DEFINIII
La ora actual, bolile cardiovasculare reprezint principala cauz de mortalitate în rile
industrializate i se preconizeaz a deveni principala cauz a mortalitii în rile în curs de
dezvoltare în jurul anului 2020. Printre bolile cardiovasculare, boala arterial coronarian
(BAC) este manifestarea prevalent i este asociat cu o rat crescut de mortalitate i
morbiditate. Spectral prezentrii clinice a bolii cardiace ischemice include ischemia
silenioas, angina pectoral stabil, angina instabil, infarctul miocardic, insuficiena
cardiac i moartea subit. Pacienii cu durere toracic reprezint o proporie semnificativ a
pacienilor spitalizai în Europa. Exceptând pacienii cu sindroame coronariene acute,
marea mas a pacienilor cu durere toracic de cauz presupus cardiac reprezint o
provocare diagnostic, mai ales cei cu simptomatologie tipic sau electrocardiogram
relevant. În ciuda mijloacelor moderne de tratament, ratele de mortalitate, infarct
miocardic i re-spitalizare la pacienii cu sindroame coronariene acute rmân crescute.
Este bine stabilit faptul c sindroamele coronariene acute, în diversele lor forme de
prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Constatrile patologice, angioscopice
i biologice au demonstrat c mecanismul principal al majoritii sindroamelor coronariene
acute este reprezentat de ruptura sau fisurarea plcii de aterom, la care se asociaz diferite
grade de tromoz i embolizare distal, conducând la scderea perfuziei miocardice.
Având în vedere potenialul amenintor de via al afeciunii, au fost elaborate criterii
pentru stratificarea riscului care permit clinicienilor s ia decizii în timp optim asupra
abordrii farmacologice sau de revascularizare coronarian, individualizate în funcie de
pacient. Durerea toracic este simptomul principal care iniiaz cascada de diagnostic i
tratament, dar clasificarea pacienilor are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel,
pacienii pot fi împrii în dou categorii:

x Pacieni cu durere anginoas tipic i supradenivelare persistent de segment ST
(>20 min). Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coronariene acute cu
supradenivelare de segment ST i reflect de regul ocluzia total acut a arterei
coronare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dezvolta în final un infarct
miocardic cu supradenivelare de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a
obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin angioplastie primar sau terapie
fibrinolitic.
x Pacieni cu durere toracic acut dar fr supradenivelare persistent de segment
ST. Ei au subdenivelare de segment ST persistent sau tranzitorie, sau unde T
inversate, unde T aplatizate, pseudonormalizare de unda T sau nu au modificari
ECG la prezentare. Strategia iniial în cazul acestor pacieni este amelioarea
ischemiei i a simptomatologiei, monitorizarea pacientului prin ECG-uri seriate i
msurtori repetate ale markerilor de necroz miocardic. La prezentare,
diagnosticul de lucru al sindroamelor coroariene acute fr supradenivelare de
segment ST, bazat pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe la
clasificarea în infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau
angin instabil (Figura 1). Boala arterial coronarian ca i cauz a
simptomatologiei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Abordarea
terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.
Abordarea pacienilor cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST este discutat
în Ghidul pentru managementul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment
ST al Societii Europene de Cardiologie. Documentul de fa are în vedere managementul
pacienilor cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST suspectate
i înlocuiete documentul publicat în 2000 i actualizat în 2002. El include toate dovezile
tiinifice publicate înainte de 30 aprilie 2007.
Recomandrile de clas A se bazeaz pe studii mari, randomizate, dublu-orb, ce folosesc
tratament actual i obiective care nu sunt expuse erorilor inter-observatori. Aceste studii
sunt considerate a furniza dovezile cele mai puternice. Studiile randomizate, fr a fi
dublu-oarbe i/sau studiile folosind endpointuri mai puin solide (precum ischemia
refractar sau necesitatea de revascularizare) sunt considerate a furniza dovezi mai puin
puternice. Dac sunt disponibile doar studii mici, atunci se folosesc metaanalizele. Totui,
chiar i cele mai largi studii controlate, nu acoper toate aspectele întâlnite în practic. De
aceea, anumite recomandri deriv din subseturi de analize ale studiilor mari, în absena
unor studii suficiente. În contextul evoluiei rapide în domeniu, noile studii vor reprezenta
provocri continue ale recomandrilor actuale. Costurile îngrijirilor pentru sntate

reprezint o problem în multe ri. Dei acestea nu trebuie s influeneze deciziile,
preocuparea asupra costurilor este absolut necesar. De aceea, ghidurile arat numrul de
pacieni tratai pentru a preveni un eveniment pentru cele mai multe opiuni terapeutice.
Numrul de pacieni tratai (NPT) pentru a preveni un eveniment pare a reprezenta cea mai
transparent modalitate de comparare a studiilor de mrimi diferite, cu diferite endpointuri.
De exemplu, un NPT de 50 pacieni tratai pentru a preveni un deces, este interpretat diferit
fa de un NPT de 50 pacieni tratai pentru a evita o reinternare.
3. EPIDEMIOLOGIE I ISTORIA NATURAL

Diagnosticul NSTE-ACS este mai dificil de realizat comparativ cu STEMI i, din aceast
cauz este mai greu de estimat prevalena NSTE-ACS. În mod suplimentar, în ultimii ani a
fost introdus o nou definiie a infarctului miocardic ce ine cont de markeri biologici mai
sensibili i mai specifici. În acest context, prevalena NSTE-ACS comparativ cu STEMI a
fost determinat din numeroase publicaii i registre. Ca urmare, datele obinute sugereaz
c incidena anual a NSTE-ACS este mai mare comparativ cu STEMI. Raportul între
NSTE-ACS i STEMI s-a modificat de-a lungul timpului, deoarece rata NSTE-ACS a
crescut raportat la STEMI, aparent fr o explicaie clar a acestui mod de evoluie.
Aceast schimbare în modelul NSTE-ACS poate fi legat de modificrile în abordarea
bolii i eforturile mai mare de prevenire a bolii cardiace ischemice care au fost fcute în
ultimii 20 ani. Ca urmare, din aceste registre i publicaii a reieit c incidena anual a
spitalizrilor pentru NSTE-ACS se ridic la 3/1000 locuitori, îns nu exist aprecieri clare
pentru întreaga Europ deoarece nu exist un centru comun pentru a centraliza statisticile.
Oricum, incidena bolii variaz larg în rile europene, cu un gradient vest-est semnificativ,
ratele cele mai ridicate de inciden i mortalitate înregistrându-se în Europa Central i de
Est.
Prognosticul NSTE-ACS deriv din studiile observaionale desfurate la nivel mondial
însumând mai mult de 100 000 pacieni. Datele arat ca ratele mortalitii la 1 lun i la 6
luni sunt mai mari în studiile observaionale decât în studiile clinice randomizate.
Mortalitatea intraspitaliceasc este mai mare la pacienii cu STEMI decât la cei cu NSTE-
ACS (7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare în ambele condiii (12% vs
13%). Urmrirea pe termen lung a pacienilor care au supravieuit pentru a ajunge la spital,
a artat rate ale mortalitii mai mari printre aceia cu NSTE-ACS decât cei cu STE-ACS,
cu o diferen de dou ori mai mare la 4 ani. Aceste diferene între evoluia pe termen
mediu i lung se datoreaz profilului diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu
NSTE-ACS tind s fie mai vârstnici, cu mai multe comorbiditi, în special diabet zaharat
i insuficien renal. Aceast diferen se poate datora de asemenea afectrii mai mari a
arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor persisteni precum inflamaia.
Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz:
x NSTE-ACS sunt mai frecvente decât STEMI.
x Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimentelor apar înainte sau la scurt
timp dup prezentare, în NSTE-ACS acestea pot continua s apar dup zile sau
sptmâni.
x Mortalitatea la 6 luni în STEMI i NSTE-ACS este similar.
x Acestea implic faptul c strategiile terapeutice în NSTE-ACS vizeaz atât faza
acut cât i tratamentul pe termen lung.
4. FIZIOPATOLOGIE
Ateroscleroza este este o boal cronic, multifocal, imunoinflamatorie, fibroproliferativ
care afecteaz arterele de mrime medie i arterele mari, i se datoreaz în principal
acumulrii de lipide. Boala aterosclerotic coronarian presupune dou procese distincte:

un proces fix i greu reversibil care determin îngustarea progresiv a lumenului arterial i
care se desfoar de-a lungul unei decade (ateroscleroza) i un alt proces, dinamic i
potenial reversibil, care întrerupe brusc progresia lent într-un mod brutal i imprevizibil,
conducând la ocluzia rapid, total sau parial (tromboza sau vasospasmul sau ambele).
De aceea, leziunile coronariene simptomatice cuprind un amestec variabil de ateroscleroz
cronic i tromboz acut. Atât timp cât participarea fiecrui proces în parte la pacieni
individuali rmâne necunoscut, termenul de aterotromboz este frecvent utilizat. În
general, ateroscleroza predomin la nivelul leziunilor responsabile de angin cronic
stabil, în timp ce tromboza reprezint componenta critic responsabil de ACS.
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenintoare de via, de obicei precipitat
de tromboza acut provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice, cu sau fr
vasocontricie concomitent, ceea ce conduce la reducerea brusc i critic a fluxului
sangvin coronarian. Inflamia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopatologic în procesul
complex al distrugerii plcii. În cazuri rare, ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de
exemplu arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii congenitale, abuz de
cocain, sau complicaii ale cateterismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi
descrise în detaliu deoarece ele sunt importante în înelegerea strategiilor terapeutice.
4.1 Placa vulnerabil

Ateroscleroza nu este un proces continuu, liniar, ci mai degrab o boal cu faze alternative
de stabilitate i instabilitate. Modificrile brute i imprevizibile ale simpotmatologiei sunt
legate de distrugerea plcii. Plcile de aterom predispuse la instabilitate i ruptur sunt
acelea cu miezul lipidic bogat, densitate mic de celule musculare netede, concentraie
crescut de celule inflamatorii i o capsul fibroas subire ce învelete miezul lipidic.
Vulnerabilitatea plcii depinde de asemenea de stressul parietal circumferenial, de
localizarea i mrimea plcii i de impactul fluxului sangvin la nivelul suprafeei luminale a
plcii. Asociat rupturii plcii, eroziunea plcii este un alt mecanism care st la baza ACS.
Când apare eroziunea, trombul ader la suprafaa plcii, în timp ce în caz de ruptur
trombul ptrunde în straturile mai profunde ctre miezul lipidic. Acest proces contribuie la
creterea i progresiunea rapid a plcii, dac trombul nu a suferit remodelare pozitiv.
Capsula fibroas conine de obicei o concentraie mare de colagen de tip I i poate suporta
o tensiune mare de întindere fr a se rupe, fiind o structur dinamic cu un echilibru
continuu între factorii de cretere ce regleaz sinteza de colagen i degradarea acestuia de
ctre proteazele provenite din macrofagele activate. Apoptoza celulelor musculare netede
determin slbirea capsulei fibroase i favorizeaz ruptura plcii. Infiltrarea cu macrofage a

fost demonstrat în studiile patologice; proporia macrofagelor este de ase pân la nou ori
mai mare la nivelul plcilor rupte comparativ cu cele stabile i se caracterizeaz prin
prezena la locul rupturii a limfocitelor T activate i care elibereaz variate citokine care
activeaz macrofagele i promoveaz proliferarea celulelor musculare. Aceste celule produc
proteaze care diger matricea extracelular. In vitro macrofagele produc distrucia
colagenului de la nivelul capsulei fibroase, inhibitorii proteazelor blocând acest proces.
4.2 Tromboza coronarian

Rolul central al trombozei în ACS a fost demonstrat din datele anatomopatologice, precum
i din detectarea angiografic i angioscopic a trombilor la nivelul leziunilor responsabile.
Suplimentar, demonstrarea markerilor sintezei de trombin i a activrii plachetare, precum
i demonstrarea ameliorrii sub terapie antitrombotic, au contribuit la înelegerea rolului
trombozei în ACS.
Tromboza coronarian în ACS se dezvolt de obicei la nivelul unei plci vulnerabile.
Miezul bogat în lipide, expus dup ruptura plcii are potenial trombogen înalt i are o
concentrate înalt de factor tisular. Tromboza apare la locul de ruptur sau eroziune a plcii
i poate conduce la modificri rapide ale severitii stenozei, determinând ocluzie total sau
subtotal a vasului. Trombul este bogat în fibrin i complet ocluziv în STEMI, în timp ce
în NSTE-ACS este bogat în plachete i parial sau intermitent ocluziv.
Tromboliza spontan explic episoadele tranzitorii de ocluzie/subocluzie trombotic i se
asociaz cu ischemie tranzitorie. Un tromb bogat în plachete la nivelul plcii rupte se poate
fragmenta în particule mici, care pot emboliza distal i produc astfel ocluzia arteriolelor i
capilarelor. Aceti emboli plachetari produc mici arii de necroz la nivelul miocardului
irigat de aceste vase, conducând în felul acesta la eliberarea markerilor de necroz
miocardic.
4.3 Pacientul vulnerabil

Exist dovezi experimentale i clinice din ce în ce mai numeroase în sprijinul naturii difuze
a plcii instabile la pacienii cu ACS. La pacienii cu ACS au fost documentate numeroase
locuri de ruptur la nivelul plcii cu sau fr tromboz intracoronar, împreun cu niveluri
crescute ale diferiilor markeri de inflamaie i tromboz, ca i activarea sistemului
coagulrii. S-a raportat c hipercolesterolemia, fumatul i nivelurile crescute ale
fibrinogenului contribuie la natura instabil a acestor pacieni, conducând la complicaii
trombotice.
Conceptul larg rspândit de instabilitate are importante implicaii terapeutice, deoarece

dincolo de strategiile de revascularizare focal, asemenea pacieni ar trebui s beneficieze
de terapie sistemic în scopul stabilizrii profilului de risc înalt care poate produce ischemie
recurent.
4.4 Disfuncia vasodilatatorie endotelial

Modificri minore ale tonusului coronarian poate afecta semnificativ oferta sangvin
miocardic i poate determina astfel flux insuficient în repaus sau la efort. Cel mai frecvent,
vasospasmul apare la nivelul plcilor aterosclerotice unde substane vasocontrictoare
precum serotonina, tromboxanul A2 i trombina sunt eliberate local de ctre plachete i
trombii intracoronarieni. S-a demonstrat c endoteliul este un organ multifuncional a crui
integritate este esenial pentru modularea tonusului vascular normal. Disfuncia endotelial
este determinant al prognosticului i este demascat de vasocontricia indus de
acetilcolin i metacolin. Prototipul obstruciei coronariene dinamice ca i cauz de ACS
este reprezentat de angina variant Prinzmetal, în care spasmul coronarian este principalul
determinant al reducerii abrupte a fluxului sangvin. Acesta apare la nivelul stenozelor
critice sau subcritice.
4.5 Ateroscleroza accelerat

Injuria endotelial sever se pare a reprezenta evenimentul critic declanator al proliferrii
celulelor musculare netede în ateroscleroza accelerat. Aceasta este urmat de activarea
plachetar intens i formarea trombului conducând la îngustarea rapid i progresiv a
arterelor coronare. Un studiu angiografic al pacienilor aflai pe lista de ateptare pentru
revascularizare coronarian percutanat a artat c progresia rapid a leziunilor
aterosclerotice preexistente este frecvent întâlnit iar riscul derivat din stenozele complexe
este mai mare comparativ cu leziunile mai uoare.
4.6 Mecanismele secundare

Un numr de mecanisme extracardiace pot determina creterea critic a consumului
miocardic de oxigen peste limita superioar a ofertei, ceea ce provoac un episod de ACS
cu sau fr stenoze coronariene preexistente. Mecanismele legate de creterea consumului
miocardic de oxigen sunt febra, tahicardia, tireotoxicoza, statusul hiperadrenergic, stressul
emoional brusc instalat, postsarcin crescut (hipertensiunea, stenoza aortic), în timp ce
mecanismele ce determin reducerea ofertei miocardice de oxigen sunt anemia, methe-
moglobinemia i hipoxemia. Factori precipitani precum stressul emoional, exerciiile
fizice viguroase, lipsa somnului sau supraalimentarea pot precipita instalarea ACS.
4.7 Injuria miocardic

Studiile patologice ale miocardului irigat de vasele lezate la pacienii cu NSTE-ACS au
descoperit un spectru larg de modificri. Miocardul poate fi normal sau pot exista variate
grade de necroz. La anumii pacieni au fost puse în eviden arii focale de necroz în
miocardul irigat de arterele lezate, care au fost atribuite episoadelor repetate de
tromboembolizare. Necroza focal miocardic este înconjurat de arii de inflamaie. În
practica clinic, aceast afectare minor poate fi detectat doar prin creteri ale
troponinelor cardiace cTnT sau cTnI i este încadrat ca infarct miocardic în concordan
cu Documentul Consensului ESC/AHA/ACC5, fiind important din punct de vedere clinic,
din cauza implicaiilor practice majore.
5. DIAGNOSTIC I APRECIEREA RISCULUI

Diagnosticul i stratificarea riscului sunt strâns legate în ACS. În timpul procesului de
stabilire a diagnosticului de ACS i a excluderii diagnosticelor difereniale, riscul este
apreciat în mod repetat i servete drept ghid pentru abordarea terapeutic. Pacienii cu
NSTE-ACS sunt la risc înalt pentru infarct miocardic, recuren de infarct miocardic sau
deces. Riscul nu trebuie îneles în mod binar, ci mai degrab continuu, de la pacienii cu
risc foarte înalt la pacienii cu risc sczut.
5.1 Prezentare clinic i istoric

Prezentarea clinic a NSTE-ACS cuprinde o larg varietate de simptome. Clasic, se disting
mai multe forme de prezentare clinic:
x Durere prelungit de repaus (>20 min)
x Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup Clasificarea Societii
Canadiene (CCS)]
x Angina anterior stabil, recent destabilizat cu cel puin caracteristicile clasei III
CCS (angina crescendo)
x Angina postinfarct miocardic.
Durerea prelungit a fost observat la 80% din pacieni, în timp ce angina de novo i cea
agravat, doar la 20%. Este important de subliniat faptul c nu se poate face distincie între
ACS cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza simptomatologiei.
Prezentarea clinic tipic în NSTE-ACS este reprezentat de presiunea sau greutatea
retrosternal ("angin") care iradiaz în braul stâng, gât sau mandibul, care poate fi
intermitent (de obicei cu durat de câteva minute) sau persistent. Poate fi însoit de alte
simptome precum diaforez, grea, durere abdominal, dispnee i sincop. În orice caz,
prezentrile atipice nu sunt neobinuite. Printre acestea se numr durerea epigastric,
indigestia cu debut recent, durerea toracic cu caracter de junghi, durerea toracic cu
caractere pleuritice, dispneea progresiv. Prezentrile atipice apar de regul la pacienii
tineri (25-40 ani) i vârstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici, pacieni cu insuficien
renal cronic sau demen. Absena durerii toracice duce la subdiagnostic i subtratament.
Provocrile diagnostice i terapeutice apar în cazurile în care electrocardiograma este
normal sau aproape normal sau, dimpotriv, când electrocardiograma este anormal din
cauza condiiilor subiacente precum defecte de conducere intraventricular sau hipertrofia
ventricular stâng.
Exist anumite caracteristici ale simptomatologiei care susin diagnosticul de boal
aterosclerotic coronarian i care pot orienta abordarea bolii. Exacerbarea
simptomatologiei la efort sau ameliorarea la repaus sau dup administrarea de nitrai
pledeaz pentru diagnosticul de ischemie. Simptomatologia de repaus are prognostic
negativ în comparaie cu simptomatologia aprut la efort. La pacienii cu simptomatologie
intermitent, creterea frecvenei episoadelor anginoase care preceda evenimentul cheie
poate avea impact asupra prognosticului. Prezena tahicardiei, hipotensiunii sau
insuficienei cardiace sunt indicatori de prognostic negativ i determin diagnosticul rapid
i tratament de urgen. Este important a identifica circumstanele clinice care pot exacerba
sau precipita NSTE-ACS, precum anemia, infecia, inflamaia, febra i disfunciile
metabolice sau endocrinologice (în special tiroidiene).
O clasificare a anginei instabile a fost realizat de Braunwald, bazat pe severitatea durerii,
circumstanele de apariie, factorii precipitani i a fost validat ulterior ca metod de
prognostic. Totui, utilitatea clinic este limitat la pacienii cu durere de repaus în ultimele
48 ore care sunt la risc crescut, i în mod particular dac troponinele sunt crescute.
Când avem de-a face cu un pacient simptomatic, exist câteva indicii clinice care cresc
probabilitatea diagnosticului bolii coronariene aterosclerotice i, implicit a NSTE-ACS.
Acestea includ vârsta înaintat, sexul masculin, determinrile aterosclerotice în teritorii non-
coronariene precum boala arterial periferic sau în teritoriul carotidian. Prezena factorilor
de risc precum diabetul zaharat i insuficiena renal, precum i manifestrile precedente
de boal aterosclerotic coronarian, de exemplu un infarct miocardic în antecedente,
intervenia percutanat coronarian (PCI), sau chirurgia coronarian prin bypass (CABG),
de asemenea cresc probabilitatea de NSTE-ACS. Totui, toi aceti factori sunt nespecifici,
aadar valoarea lor nu trebuie supraestimat.
5.2 Mijloace diagnostice

5.2.1 Examenul fizic
Examinarea clinic este deseori normal. Semne de insuficien cardiac sau instabilitiate
hemodinamic trebuie s determine medicul în urgentarea diagnosticului i tratamentului.
Un scop important pentru medic este de a exclude cauza noncardiac a durerii i patologia
nonischemic precum embolia pulmonar, disecia de aort, pericardita, valvulopatiile sau
potenialele cauze extracardiace, precum patologia pulmonar acut (pneumotoaxul,
pneumonia, pleurezia). În aceast privin, diferena de tensiune între extremitile
superioare i inferioare, pulsul neregulat, suflurile cardiace, frectura pericardic, durerea
la palpare, masele solide intraabdominale sunt evidene clinice care sugereaz alt
diagnostic decât NSTE-ACS. Alte semne precum paloarea, transpiraiile profuze sau
tremorul pot orienta spre condiii precipitante precum anemia sau tireotoxicoza.
5.2.2 Electrocardiograma
Electrocardiograma de repaus este prima modalitate de diagnostic în evaluarea pacientului
suspectat de NSTE-ACS. Ea ar trebui s fie obinut în 10 minute de la prezentarea în
camera de gard i interpretat de urgen de un medic specialist. Supradenivelare
persistent de segment ST (>20 min) sugereaz STEMI care beneficiaz de tratament
diferit. În absena supradenivelrii segmentului ST, trebuie obinute înregistrri
suplimentare când pacientul este simptomatic i comparate cu înregistrrile în care
pacientul era asimptomatic. Dac sunt disponibile, înregistrrile mai vechi au utilitate, mai
ales dac pacientul prezint patologie cardiac coexistent precum hipertrofie ventricular
stâng sau infract miocardic în antecedente. Înregistrrile ECG trebuie repetate la cel puin
6 ore i la 24 ore, i în caz de recuren a simptomatologiei. Este recomandat efectuarea
unei electrocardiograme înainte de externare.
Modificrile de segment ST i cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice
coronariene instabile. Numrul derivaiilor i amplitudinea subdenivelrilor de segment ST
sunt indicatori ai severitii i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosticul.
Subdenivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) în dou sau mai multe derivaii
continue într-un context clinic sugestiv, indic NSTE-ACS i se coreleaz cu prognosticul.
Subdenivelrile minore (0.5 mm) de segment ST pot fi dificil de msurat în practica clinic.
Mai semnificative sunt subdenivelrile de ST 1 mm (0.1 mV) i care se asociaz cu rat a
mortalitii i infarct miocardic de 11% la un an. Subdenivelarea de ST 2 mm crete de
ase ori riscul mortalitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu supradenivelarea
tranzitorie de segment ST identific un subgrup cu risc înalt.

Pacienii cu subdenivelare de segment ST au un risc mai crecut de a dezvolta evenimente
cardiace ulterioare în comparaie cu cei cu inversiuni ale undei T (>1 mm) în derivaiile cu
unde R predominante, care la rândul lor sunt la risc mai mare în comparaie cu cei cu
electrocardiograma normal la internare. Totui, undele T negative, simetrice, adânci în
derivaiile precordiale se coreleaz adesea cu stenoza semnificativ a arterei descendente
anterioare sau trunchiului comun.
Trebuie tiut faptul c o electrocardiogram normal nu exclude posibilitatea de NSTE-
ACs. În câteva studii, în jur de 5% din pacienii cu ECG normal i care au fost externai din
camera de gard s-a dovedit în final a avea fie infarct miocardic acut, fie angin instabil.
În mod particular, ischemia în teritoriul arterei circumflexe "scap" frecvent
electrocardiogramei cu 12 derivaii, dar poate fi detectat în derivaiile V4R i V3R, ca i în
derivaiile V7-V9. Episoadele tranzitorii de bloc de ramur apar ocazional în timpul
atacurilor ischemice.
Monitorizarea continu a segmentului ST
Electrocardiograma standard de repaus nu reflect în mod adecvat natura dinamic a
trombozei coronariene i a ischemiei miocardice. Aproape 2/3 din totalitatea episoadelor
ischemice în faza de instabilitate sunt silenioase clinic i, deci, puin probabil de a fi detec-
tate cu ajutorul electrocardiogramei convenionale. Monitorizarea continu cu 12 derivaii
a segmentului ST este o metod valoroas de diagnostic. Câteva studii au artat c 15-30%
din pacienii cu NSTE-ACS prezint episoade tranzitorii de modificare a segmentului ST,
predominant subdenivelri. Aceti pacieni sunt la risc crescut pentru a dezvolta evenimente
cardiace ulterioare. Monitorizarea segmentului ST aduce informaii prognostice
independent de ECG de repaus, troponine i ali parametri clinici.
Testul de efort i alte teste de provocare
Nu trebuie efectuat testul de efort la pacienii care continu s prezinte durere anginoas
tipic. Totui, testul de efort are valoare predictiv i de aceea este util înainte de externare
la pacienii cu ECG nondiagnostic dac nu au angin, semne de insuficien cardiac, iar
markerii biochimici sunt normali la testri repetate. Testul de efort efectuat precoce are o
înalt valoare predictiv negativ. Parametrii care reflect performana cardiac ofer cel
puin la fel de multe informaii prognostice precum cei ce reflect ischemia, în timp ce
combinaia acestora ofer cele mai bune informaii prognostice.
5.2.3 Markerii biochimici
În ultimii ani, mai muli markeri biochimici au fost investigai pentru diagnostic i
stratificarea riscului. Acetia reflect diferite aspecte fiziopatologice ale NSTE-ACS,
precum injuria minor a celulelor miocardice, inflamaia, activarea plachetar, activarea

neuroumoral. Pentru prognosticul pe termen lung, indicii ventriculului stâng precum i
disfuncia renal i diabetul joac un rol important.
Markerii injuriei miocardice
Troponinele cTnT sau cTnl sunt markerii preferai ca reflectând injuria miocardic
deoarece ele sunt mai specifice i mai sensibile decât enzimele miocardice clasice precum
creatinkinaza (CK) sau izoenzima acesteia, MB (CK-MB). În acest sens, mioglobina nu
este suficient de specific i sensibil pentru a detecta injuria miocardic i de aceea nu este
recomandat pentru diagnosticul de rutin i stratificarea riscului.
Creterea troponinelor miocardice se crede a reflecta necroza ireversibil a celulelor
miocardice, rezultând tipic din embolizarea distal a trombilor bogai în plachete, de la
locul de ruptur a plcii. Ca atare, troponinele pot fi privite ca un marker de formare activ
a trombilor. În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST),
creterea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic în acord cu Documentul
Consensului.
Troponinele sunt cei mai buni markeri biochimici pentru aprecierea prognosticului pe
termen scurt (la 30 zile) în ceea ce privete riscul de infarct miocardic i deces. Valoarea
prognostic pe termen lung a troponinelor a fost demonstrat, de asemenea (la 1 an i peste
1 an). Creterea riscului asociat cu niveluri crescute ale troponinelor este independent i
aditiv celorlali factori de risc precum modificrile ECG în repaus sau la monitorizarea
continu, sau markeri ai activitii inflamatorii. În plus, identificarea pacienilor cu niveluri
crescute ale troponinelor este de asemenea util pentru selecia terapiei adecvate la
pacineii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST.
La pacienii cu infarct miocardic, o cretere iniial a troponinelor în sângele periferic apare
în decurs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pân la 2 sptmâni datorit proteolizei
aparatului contractil. La pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST, creteri minore ale troponinelor pot fi msurate doar la 48-72 ore (Figura 2).
Sensibilitatea înalt a testelor la troponin permite detectarea lezrii miocardice
nedeterminat prin CK-MB pân la o treime din pacienii cu sindroame coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau moderate ale troponinelor par s
comporte cel mai înalt risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST.
Un singur test negativ al troponinei în momentul prezentrii la spital este insuficient pentru
a exclude o cretere ulterioar, în condiiile în care la cei mai muli pacieni creterea poate
fi detectat în orele care urmeaz. Astfel, sunt necesare probe sangvine i msurtori
repetate 6-12 ore de la internare i dup episoadele anginoase severe, cu scopul de a
demonstra sau a exclude lezarea miocardic. O a doua determinare poate fi necesar doar
în cazul în care ultimul episod anginos a fost prezent la mai mult de 12 ore anterior
determinrii iniiale a troponinelor.
Este important de subliniat c i alte condiii patologice amenintoare de via, care se
prezint clinic cu durere toracic, precum disecia anevrismelor aortice sau embolismul
pulmonar pot determina creterea nivelului troponinelor i trebuie întotdeauna avute în
vedere ca diagnostice difereniale. Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea în
cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 3). Acest lucru trebuie interpretat ca
sensibilitate a acestor markeri pentru lezarea celulelor miocardice, i nu vor fi etichetate ca
rezultate fals pozitive. Adevratele rezultate fals pozitive au fost documentate în miopatiile
musculaturii scheletice i în insuficiena renal cronic. Creteri ale troponinelor sunt
frecvent detrminate atunci când nivelul creatininei serice este >2,5 mg/dL (221 umol/L) în
absena sindroamelor coronariene acute dovedite, i se asociaz cu prognostic nefavorabil.
Creteri inexplicabile ale nivelurilor troponinelor sunt rare.
Nu exist diferene semnificative între troponina T i troponina I. Diferenele rezultate din
diverse studii sunt explicate prin variabilitatea criteriilor de includere, diferenele între
probe i limitele de laborator diferite. În cazul infarctului miocardic, limita diagnostic a
dozrilor de troponine se bazeaz pe percentila 99 a nivelului determinat la subiecii

sntoi, aa cum este recomandat de ctre Consensul experilor. Abaterea acceptat
(coeficient de variabilitate) fa de percentila 99 trebuie s fie 10% pentru fiecare prob.
Fiecare laborator trebuie s reevalueze periodic nivelul de referin.
Diagnosticul NSTE-ACS nu trebuie s se fac pe baza markerilor cardiaci exclusiv, al cror
nivel trebuie interpretat în contextul clinic.
Tabelul 3. Cauze noncoronariene de cretere a troponinelor

Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic
Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia hipertrofic
Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau biopsia endomiocardic
Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia miocardic a
endocarditei/pericarditei
Criza hipertensiv
Tahi- sau bradi-aritmiile
Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonar sever
Hipotiroidismul
Sindromul „apical balooning”
Disfuncia renal acut sau cronic
Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau hemoragia subarahnoidian
Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza, sclerodermia
Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina, 5-fluorouracilul, herceptine, venin de
arpe
Arsurile afectând >30% din suprafaa corporal
Rabdomioliza
Pacienii în stare grav, în mod particular pacienii cu insuficien respiratorie sau sepsis
Markeri ai activitii inflamatorii

Printre markerii inflamatorii investigai în ultima decad, proteina C reactiv msurat prin
determinri de înalt sensibilitate (hsCRP) a fost cea mai studiat i s-a corelat cu cele mai
înalte rate de evenimente adverse. Sursa clar a creterii de hsCRP în cadrul sindroame
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST rmâne neclar. Având în vedere
faptul c lezarea miocardului este un stimul major al inflamaiei, se presupune c un proces
inflamator acut se suprapune peste un status inflamator cronic, ambele influenând
prognosticul pe termen lung în sindroame coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST.
Exist dovezi puternice c printre pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST troponin-negative, nivelurile crescute ale hsCRP sunt
predictori ai mortalitii pe termen lung (>6 luni). Studiul FRISC a demonstrat c
mortalitatea se asociaz cu niveluri crescute ale hsCRP în momentul evenimentului iniial i
continu s creasc de-a lungul urmtorilor 4 ani. Acest lucru a fost constatat la nivelul
cohortelor largi de pacieni care au efectuat PCI. Totui, hsCRP nu are rol diagnostic
pentru sindroamele coronariene acute.
Markeri ai activrii neuroumorale
Activarea neuroumoral a cordului poate fi monitorizat prin msurtori ale nivelului
plasmatic al peptidelor natriuretice secretate de ctre cord. Peptidele natriuretice precum
tipul brain [peptidul natriuretic tip B (BNP)] sau prohormonul acestuia reprezentat de
fragmentul N-terminal (NT-proBNP), au o sensibilitate înalt i reprezint markeri specifici
pentru detectarea disfunciei ventriculare stângi. În cadrul NSTE-ACS, exist date
retrospective convingtoare care arat faptul c pacienii cu niveluri crescute ale BNP sau
NT-proBNP prezint rate ale mortalitii de trei pân la cinci ori mai mari comparativ cu
pacienii cu niveluri mai sczute. Nivelul se asociaz semnificativ cu riscul de deces, chiar
i atunci când este ajustat în funcie de vârst, clas Killip, fracia de ejecie a ventriculului
stâng. Valorile constatate la câteva zile dup debutul simptomatologiei par a avea valoare
predictiv superioar comparativ cu msurtorile de la interare. Peptidele natriuretice sunt
markeri utili în camera de gard în evaluarea durerii toracice sau a dispneei i s-au dovedit
a fi folositori în diagnosticul diferenial al dispneei de cauz cardiac sau non-cardiac.
Totui, ei reprezint markeri de prognostic pe termen lung, i au valoare limitat în
stratificarea iniial a riscului i, de aceea, pentru alegerea strategiei terapeutice iniiale a
NSTE-ACS.
Markeri ai funcei renale
Alterarea funciei renale reprezint un important predictor independent pe termen lung al
mortalitii la pacienii cu ACS. Nivelul creatininei serice este un indicator mai puin sigur
în comparaie cu clearence-ul creatininei serice (CICr) sau cu rata filtrrii glomerulare
(RFG), deoarece este influenat de o multitudine de factori precum vârst, greutate, mas
muscular, ras sau medicamente. Variate formule au fost folosite pentru a îmbunti
acurateea msurtorilor creatininei serice care s reflecte rata filtrrii glomerulare,
incluzând formula Cockcroft-Gault90 i ecuaia simplificat din Modificarea dietei în boal
renal. Mortalitatea pe termen lung este influenat de gradul disfunciei renale, aceasta
crescând exponenial cu scderea RFG/ClCr. Atunci când este comparat cu pacienii cu
funcie renal normal, odds ratio de deces la 1 an a fost 1,76 pentru disfuncia renal
uoar, 2,72 pentru disfuncia renal moderat i 6,18 pentru disfuncia renal sever. (vezi
seciunea 8.4 Boala renal cronic).
Cistatinul C este considerat un marker al funcei renale superior CICr sau RFG. Cistatinul
C este un inhibitor al cistein proteinazei, sintetizat de toate celulele nucleate, într-un ritm
constant i excretat în sânge. Din cauza greutii moleculare mici (13 kDa), este filtrat la
nivel glomerular, reabsorbit aproape în întregime i catabolizat, dar nu secretat, la nivelul

celulelor tubulare. Nivelul de cistatin C s-a dovedit a fi un bun marker de prognostic, dei
înc nu este larg folosit.
Biomarkeri noi
Un numr considerabil de pacieni totui nu poate fi identificat ca fiind la risc crescut cu
ajutorul markerilor actuali. În consecin, în ultimii ani au fost investigai numeroi
biomarkeri, cu scopul de a stabili utilitatea lor ca mijloc diagnostic i de stratificare a
riscului, alturi de markerii convenionali. Au fost studiai mai muli biomarkeri noi.
Printre acetia se numr markeri ai stressului oxidativ (mieloperoxidaza), markeri ai
trombozei i inflamaiei (ligandul solubil CD40) sau markeri ai cascadei inflamaiei, de
exemplu markeri specifici ai inflamaiei vasculare. Toi s-au dovedit a fi superiori
troponinelor în analizele retrospective, dar nu au fost testai în studii prospective i nu sunt
disponibili înc pentru uzul de rutin.
Abordarea multimarker
Deoarece NSTE-ACS reprezint un eveniment complex, mai muli markeri ce reflect
lanurile fizio-patologice pot fi avantajoi în stratificarea riscului. Este util a distinge între
markerii de risc acut de IM i cei de mortalitate pe termen lung. Folosirea combinat a
markerilor de necroz miocardic, inflamaie, disfuncie miocardic i renal, i activare
neuroumoral contribuie semnificativ la îmbuntirea identificrii corecte a pacienilor la
risc înalt pentru evenimente cardiovasculare ulterioare. Mai multe studii au demonstrat c
abordarea multimarker îmbuntete stratificarea riscului.
În mod curent, pentru stratificarea riscului acut la internare este recomandat a folosi
troponinele (cTnT sau cTnl). În acelai timp sau în zilele urmtoare, ClCr i BNP sau NT-
pro-BNP permit estimarea oricrei disfuncii renale sau miocardice, ca i impactul inerent
al acestora asupra tratamentului i prognosticului pe termen lung. În mod curent, doar
hsCRP este disponibil de rutin pentru evidenierea activitii inflamatorii responsabil
pentru mortalitatea pe termen lung.
Indicaii ale testrii biomarkerilor
Diagnosticul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST i
încadrarea în grupe de risc trebuie fcute cât de rapid posibil (vezi seciunea 9 Strategii de
management). Testrile pentru markerii biochimici sunt importante pentru stabilirea
diagnosticului.
5.2.4 Ecocardiografia i metodele imagistice miocardice noninvazive
Funcia sistolic a ventricului stâng este o variabil important de prognostic la pacienii cu
boal cardiac ischemic i poate fi apreciat uor i cu acuratee cu ajutorul
ecocardiografiei. Hipokinezia tranzitorie local sau akinezia segmentar a pereilor

ventriculului stâng poate fi identificat în timpul ischemiei, cu revenirea la normal a
kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Mai mult, pot fi identificate diagnostice
difereniale precum stenoza aortic, disecia de aort, embolismul pulmonar sau
cardiomiopatia hipertrofic. De aceea, ecocardiografia trebuie practicat de rutin în
unitile de urgen.
Ecocardiografia de stress este util la pacienii stabilizai pentru a obine dovezi obiective
ale ischemiei i are aceleai indicaii ca i celelalte metode de stress. În mod similar,
scintigrafia de stress sau rezonana magnetic nuclear pot fi utilizate dac sunt
disponibile. Rezonana magnetic este util pentru a aprecia viabilitatea miocardic.
Scintigrafia miocardic de repaus s-a demonstat a fi util în trierea iniial a pacienilor cu
durere toracic fr modificri ECG sau semne de infarct miocardic.
5.2.5 Imagistica anatomiei coronarelor
Metodele imagistice furnizeaz informaii unice asupra prezenei i severitii bolii
coronariene aterosclerotice. Standardul de aur este reprezentat de angiografia coronarian.
Pacienii cu boal multivascular ca i aceia cu stenoze "left main" se afl la risc înalt de a
dezvolta evenimente cardiace semnificative. Aprecierea angiografic a caracterelor i
localizrii leziunilor responsabile ca i a celorlalte leziuni este esenial dac se are în
vedere revascularizarea. Leziunile complexe, lungi, calcificate, vasele angulate i tortuoase
constituie indicatori de risc. Riscul cel mai înalt este asociat cu apariia defectelor de
umplere care indic prezena trombilor intracoronarieni.
La momentul actual, tomografia computerizat cardiac nu este recomandat ca metod
imagistic coronarian în NSTE-ACS datorit acurateei diagnostice suboptimale. În viitor,
evoluia tehnic rapid poate îmbunti acurateea diagnostic, ceea ce va conduce la
reconsiderarea acestei metode în procesul diagnostic. Mai mult, datorit probabilitii înalte
de PCI, se pierde timp, pacientul este expus la iradiere inutil i la substane de contrast în
cazul utilizrii CT ca prim opiune diagnostic.
Rezonana magnetic nu este considerat ca metod imagistic a arterelor coronare. Ea
poate fi utilizat în cursul internrii pentru cunatificarea injuriei miocardice sau pentru
excluderea miocarditei.CT sau RMN pot fi folosite pentru diagnosticul diferenial cu
embolismul pulmonar sau disecia de aort.
5.3 Diagnostic diferenial

Exist câteva condiii cardiace sau noncardiace care pot Simula NSTE-ACS (Tabelul 4)
Tabelul 4. Condiii cardiace i non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fr
supradenivelare de segment ST
Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointestinale Ortopedice
Miocardita Embolia Anemia Disecia aortic Spasm Discopatia
Pericardita pulmonar Anevrismul esofagian cervical
Miopericardita Infarctul aortic Esofagit Fracturile
Cardiomiopatia pulmonar Coarctaia de Ulcer peptic costale
Boli vasculare Pneumonia aort Pancreatit Injuria
Sdr "apical Pleurita Boli Colecistit muscular/
balooning" Pneumotoraxul cerebrovasculare inflamaia
(Tako-Tsubo) Costocondrita
Bolile cardiace cronice subiacente precum cardiomiopatia hipertrofic i valvulopatiile (de

exemplu, stenoza aortic, insuficiena aortic) se pot asocia cu simptomatologie tipic
sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, creteri ale markerilor
cardiaci i modificri ECG. În condiiile în care anumii pacieni cu bolile sus-menionate
prezint i boal aterosclerotic coronarian, procesul diagnostic poate fi îngreunat.
Miocardita, pericardita, miopericardita de diverse etiologii se pot asocia cu durere toracic
care seaman cu angina din cadrul NSTE-ACS i pot aprea creteri ale nivelurilor
markerilor cardiaci, modificri ECG i tulburri de kinetic parietal. Adesea, aceste
condiii sunt precedate sau însoite de un sindrom gripal, febril, cu simptomatologie
atribuit tractului respirator superior. Totui, infeciile, în special cele ale tractului
respirator superior preced sau însoesc, de asemenea NSTE-ACS. Frecvent, diagnosticul
final de miocardit sau miopericardit este stabilit în cursul perioadei de spitalizare.
Condiii noncardiace, amenintoare de via, pot simula NSTE-ACS i de aceea trebuie
diagnosticate. Printre acestea, embolismul pulmonar se asociaz cu dispnee, durere
toracic, modificri ECG, precum i cu creteri ale nivelurilor markerilor cardiaci, similar
NSTE-ACS. Radiografia toracic, CT sau angiografia RMN a arterelor pulmonare,
scintigrafia perfuziei pulmonare sau dozarea nivelurilor plasmatice ale D-dimerilor sunt
teste diagnostice recomandate. NSTE-ACS poate fi o complicaie a diseciei aortice, atunci
când disecia implic arterele coronare. La un pacient cu disecie de aort nediagnosticat,
terapia curent pentru NSTE-ACS poate agrava starea pacientului, cu repercursiuni asupra.
Accidentul vascular cerebral poate fi însoit de modificri ECG, tulburri de kinetic
parietal i creteri ale nivelurilor markerilor cardiaci. Dimpotriv, în cazuri rare, simpto-
me atipice precum cefaleea i vertijul pot fi singurele acuze în cadrul ischemiei miocardice.
5.4 Scoruri de risc

Câteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost concepute i validate în populaii largi. În
practica clinic sunt utilizate doar scorurile simple.
Scorul de risc GRACE, a fost conceput pe o populaie larg neselecionat din cadrul unui
registru internaional ce cuprinde întreg spectrul ACS. Factorii de risc obinui s-au referit
la decesele intraspitaliceti i decesele dup externare la 6 luni, acestea având putere
predictiv independent. Variabile clinice/ECG/paraclinice uor de apreciat, precum vârsta,
frecvena cardiac, tensiunea arterial sistolic, nivelul creatininei serice, clasa Killip de
insuficien cardiac la internare, prezena subdenivelrilor segmentului ST, creterea
markerilor cardiaci, precum i stopul cardiac au fost luate în calcul. Modelele au fost
validate în cadrul studiilor GRACE i GUSTO-2B, precum i în populaii Mayo, Registrul
Canadian de sindroame coronariene acute i un registru portughez. Modelele GRACE au
avut o putere discriminativ foarte bun. Complexitatea lor cere, totui, tehnici speciale
pentru apreciarea riscului (grafice, tabele, programe computerizate). Software-uri PC sau
PDA a nomogramei simplificate sunt disponibile gratuit la http://www.outcomes.org/grace.
Conform scorului de risc GRACE, au fost dezvoltate 3 categorii de risc (Tabelul 5). Pe
baza comparaiei directe, scorul de risc GRACE este recomandat pentru clasificare la
internare i la externare în practica clinic curent.
Scorul de risc TIMI a fost obinut pe populaia studiului TIMI-11B i a fost validat la
pacienii studiilor TIMI-11B i ESSENCE, precum i în afar în populaia Mayo, în TIMI-
3B i Registrele portugheze.
Scorul de risc TIMI a fost aplicat pentru analiza eficacitii tratamentului în variate grupe
de risc. Este mai puin precis ca predictor al evenimentelor, dar faptul c este un scor
simplu îl face folositor i universal acceptat. Scorul FRISC se bazeaz pe variabile similare
i a fost obinut din urmrirea la 1 an a pacienilor studiului FRISC-2. Acesta este singurul
scor de risc care a identificat în mod repetat pacienii cu beneficiu pe termen lung ai
strategiei invazive precoce. Scorul de risc PURSUIT are la baz populaia studiului
PURSUIT i a fost validat extern în Registrul Canadian de sindroame coronariene acute,
populaia Mayo i Registrul portughez. El permite aprecierea separat a riscului la pacienii
cu angin instabil i infarct miocardic fr supradenivelare de segment ST. Reprezint un
model complex, cu putere discriminativ înalt, dar cu o suprapunere mic în Registrul
Canadian.
Tabelul 5. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6 luni în categoriile de risc sczut,

intermediar i înalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de risc Scor de risc GRACE Decese intraspitaliceti (%)
Risc sczut 108 <1
Risc intermediar 109-140 1-3
Risc înalt >140 >3
Categorie de risc Scor de risc GRACE Decese la 6 luni dup externare (%)
Risc sczut 88 <3
Risc intermediar 89-118 3-8
Risc înalt >118 >8
Pentru calculare, vezi http://www.outcomes.org/grace
Recomandri pentru diagnostic i stratificarea riscului

x Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt în NSTE-ACS trebuie s se
bazeze pe o combinaie între istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri
biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B).
x Evaluarea riscului individual reprezint un proces dinamic care trebuie actualizat
în funcie de evoluia clinic.
O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obinut în 10 minute de la
primul contact medical i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie
înregistrate derivaii suplimentare (V3R i V4R, V7-V9).
Electrocardiograma trebuie repetat în caz de recuren a simptomatologiei,
la 6 i la 24 ore precum i la externare (I-C).
Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor (cTnT sau cTnl).
Rezultatele trebuie s fie disponibile în 60 min (I-C). Testarea trebuie
repetat la 6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A).
Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (precum scorul de risc
GRACE) în vederea aprecierii riscului iniial i ulterior (I-B).
Ecocardiografia este recomandat pentru excluderea diagnosticelor
difereniale (I-C).
La pacienii fr recuren a durerii i teste negative la troponin, testul de
efort este recomandat înainte de externare (I-A).
x Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau infarctului miocardic
trebuie luai în considerare în stratificarea riscului (I-B):
Indicatori clinici: vârsta, frecvena cardiac, tensiunea arterial, clasa
Killip, diabet, boala cardiac ischemic sau infarct miocardic în

antecedente;
Markeri ECG: subdenivelare de segment ST;
Markeri de laborator: troponine, RFG/ CICr/ cistatin C, BNP/NT-
proBNP, hsCRP;
Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi, boal trivascular;
Scor de risc.
6. TRATAMENT
Opiunile terapeutice descrise în aceast seciune se bazeaz pe dovezi obinute din
numeroase studii clinice sau metaanalize.
Sunt discutate patru categorii ale tratamentului acut: ageni antiischemici, anticoagulante,
antiagregante plachetare i revascularizarea coronarian. În general, abordarea terapeutic
privete doar terapia medical sau, suplimentar, angiografia i revascularizarea. Multe
dintre opiunile terapeutice au fost evaluate de peste dou decenii sau testate în subseturi
specifice de pacieni. Recomandrile in cont de aceste circumstane.
6.1 Agenii antiischemici

Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxigen (prin scderea frecvenei
cardiace, scderea tensiunii arteriale, sau sczând contractilitatea VS) i/sau induc
vasodilataie.
6.1.1 Beta-blocantele
Dovezi ale efectului benefic al beta-blocantelor în angina instabil se bazeaz pe date
limitate din trialurile randomizate, împreun cu consideraiile fiziopatologice i
extrapolrile din experiena acumulat din angina stabil i infarctul miocardic cu
supradenivelare de segment ST. Beta-blocantele inhib competitiv efectele la nivel
miocardic ale catecolaminelor circulante. În NSTE-ACS, beneficiul primar al beta-
blocantelor sunt legate de efectele lor asupra receptorilor beta-1, rezultând scderea
consumului miocardic de oxigen.
Dou trialuri randomizate dublu-orb au comparat beta-blocantele cu placebo în angina
instabil. O metaanaliz a sugerat c tratamentul cu beta-blocante a determinat reducerea
cu 13% a riscului de evoluie în STEMI. Dei în aceste trialuri relativ mici, nu a fost
demonstrat nici un efect semnificativ aspura mortalitii în NSTE-ACS, rezultatul poate fi
extrapolat din studiile largi randomizate la pacienii cu infarct miocardic nespecificat.
Beta-blocantele sunt recomandate în NSTE-ACS în absena contraindicaiilor i sunt de

regul bine tolerate. În cele mai multe cazuri, tratamentul oral este suficient. Frecvena
cardiac int pentru un efect benefic al tratamentului trebuie s fie între 50-60/min.
Pacienii la care conducerea atrioventricular este afectat semnificativ, cei cu istoric de
astm bronic i cei cu disfuncie acut de VS nu trebuie s primeasc beta-blocante.
6.1.2 Nitratii
Utilizarea nitrailor în angina instabil se bazeaz pe consideraiile fiziopatologice i
experiena clinic. Beneficiile terapeutice ale nitrailor i claselor similare de medicamente
precum sydnoniminele sunt legate de efectele lor periferice i la nivelul circulaiei corona-
riene. Beneficiul terapeutic major este probabil legat de efectele venodilatatoare care
determin scderea presarcinii i a volumului telediastolic al VS, rezultând scderea
consumului miocardic de oxigen. Suplimentar, nitraii produc dilataie la nivelul arterelor
coronare normale i aterosclerotice i cresc fluxul sangvin în vasele colaterale.
Studiile asupra nitrailor în angina instabil sunt mici i observaionale. Nu exist trialuri
randomizate placebo-controlate pentru a confirma beneficiile acestei clase de medicamente
în ameliorarea simptomatologiei sau în reducerea evenimentelor cardiace adverse
semnificative. Exist puine informaii în legtur cu calea optim de administrare a
nitrailor (intravenoas, oral, sublingual sau topic) i în ceea ce privete doza i durata
tratamentului.
La pacienii cu NSTE-ACS care necesit internare, nitraii vor fi administrai intravenos,
dac nu exist contraindicaii. Doza trebuie crescut pân la ameliorarea simptomatologiei
(angin i/sau dispnee) dac nu apar efecte secundare (în special cefalee sau hipotensiune).
O limitare a terapiei continue cu nitrai este fenomenul de toleran, care este legat atât de
doz, cât i de durata tratamentului. Odat simptomatologia controlat, nitraii administrai
intravenos pot fi înlocuii cu medicamente non-parenterale, pstrând intervalul liber
adecvat. O alternativ este folosirea medicamentelor nitrat-like precum sydnonimine sau
activatori ai canalelor de potasiu. Terapia cu donori de oxid nitric (nitai sau sydnonimine)
este contraindicat la pacienii ce primesc tratament cu inhibitori de 5-fosfodiesteraz
(sildenafil, vardenafil, tadalafil) din cauza riscului de vasodilataie intens i prbuirea
tensiunii arteriale în caz de administrare concomitent.
6.1.3 Blocante ale canalelor de calciu
Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente vasodilatatoare. Suplimentar, unele
prezint efecte semnificative directe asupra conducerii atrio-ventriculare i a frecvenei
cardiace. Exist trei subclase de blocani ai canalelor de calciu, care sunt diferite din punct
de vedere chimic i au efecte farmacologice diferite: dihidropiridinele (de exemplu
nifedipina), benzotiazepinele (de exemplu, diltiazemul) i fenilalchilaminele (de exemplu

verapamilul). Agenii din fiecare subclas difer în funcie de gradul de vasodilataie
produs, de gradul de scdere al contractilitii miocardice, i de gradul de deprimare al
conducerii atrioventriculare. Blocurile A-V pot fi produse de preparate non-
dihidropiridinice. Nifedipina i amlodipina au cel mai marcat efect vasodilatator asupra
arterelor periferice, în timp ce diltiazemul are cel mai slab efect vasodilatator. Toate
subclasele produc vasodilataie coronarian în mod similar.
Exist doar puine trialuri randomizate ce testeaz blocantele canalelor de calciu în NSTE-
ACS. În general, eficacitatea lor în ameliorarea simptomatologiei apare echivalent cu cea
a beta-blocantelor. Studiul HINT, cel mai mare studiu randomizat, a testat nifedipina i
metoprololul într-un design 2X2. Dei nu au fost notate diferene statistice semnificative, s-
a observat o tendin spre creterea riscului de infarct miocardic sau angin recurent cu
nifedipin (în comparaie cu placebo), în timp ce tratamentul cu metoprolol sau o
combinaie a celor dou s-a asociat cu reducerea acestor evenimente.
Efectele benefice dup externare sunt oarecum controversate. O metaanaliz a efectelor
blocantelor canalelor de calciu asupra decesului sau infarctului miocardic nonfatal în
angina instabil a sugerat c aceast clas de medicamente nu previne dezvoltarea
infarctului miocardic acut i nu reduce mortalitatea. În mod particular, analiza datelor
colectate din studiile observaionale a sugerat c, la pacienii cu boal aterosclerotic
coronarian, nifedipina cu aciune scurt poate fi asociat cu efecte nefavorabile asupra
mortalitii, dependente de doz. Pe de alt parte, exist dovezi în ceea ce privete rolul
protector al dilitazemului în NSTEMI într-un singur trial.
Blocantele canalelor de calciu, i în mod particular dihidropiridinele, sunt medicamente de
prim intenie în angina vasospastic.
6.1.4 Medicamente noi
Recent, au fost investigate medicamente antianginoase noi, cu mecanisme diferite de
aciune. Ivabradina inhib selectiv curentul primar la nivelul nodului sinusal, i, de aceea,
poate fi folosit la pacienii care au contraindicaie de beta-blocante. Trimetazidina exercit
efecte metabolice, fr modificri hemodinamice. Ranolazina exercit efecte antianginoase
prin inhibarea curenilor leni de sodiu. A fost ineficient în reducerea evenimentelor majore
cardiovasculare în MERLIN-TIMI Nicorandilul are proprietati nitrat-like. Nicorandilul
reduce semnificativ rata de apariie a endpointului primar compozit (deces coronarian,
infarct miocardic nonfatal sau spitalizare pentru durere cardiac) la pacienii cu angin
cronic stabil în studiul IONA, dar nu a fost niciodat testat la pacienii cu NSTE-ACS.
Recomandri pentru medicamentele antiischemice
Beta-blocantele sunt recomandate în absena contraindicaiilor, în mod particular la

pacienii cu hipertensiune arterial sau tahicardie (I-B).
Nitraii în administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea
simptomatologiei în managementul acut al episoadelor anginoase (I-C).
Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea simptomelor la pacienii aflai
deja în tratament cu nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezint
contraindicaii la beta-blocante i într-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic
(I-B).
Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate decât în combinaie cu beta-
blocante (III-B).
6.2. Anticoagulantele
Anticoagulantele sunt utilizate în tratamentul NSTE-ACS pentru inhibarea generrii
trombinei i/sau activitii acesteia, în felul acesta reducând evenimentele trombotice.
Exist dovezi clare c medicaia anticoagulant este eficient împreun cu inhibarea
plachetar iar combinarea celor dou este mai eficient decât folosirea doar a uneia dintre
terapii. Toate medicamentele anticoagulante cresc riscul de sângerare. Factorii de risc
pentru sângerare sunt bine definii (vezi seciunea 7.1 Complicaii hemoragice). Au fost
investigate mai multe medicamente anticoagulante care intervin la diferite niveluri ale
cascadei coagulrii:
x Heparina nefracionat (UFH) în perfuzie intravenoas;
x Heparine cu greutate molecular mic în administrare subcutanat;
x Fondaparin în administrare subcutanat;
x Inhibitori direci ai trombinei în perfuzie intravenoas;
x Antagoniti ai vitaminei K în administrare oral.
6.2.1 Heparina nefracionat
Farmacologie
Heparina nefracionat este un amestec heterogen de molecule polizaharidice, cu greutate
molecular între 2000 i 30 000 (majoritatea 15-18 000) Da. O treime din moleculele din
heparina standard nefracionat conine secvena pentazaharidic care se leag de
antitrombin i accelereaz rata de inhibare a factorului Xa de ctre antitrombin. Inhibarea
factorului IIa necesit legarea heparinei la trombin i antitrombin, lucru care poate fi
realizat dac lanurile coninând secvena polizaharidic conine cel puin 18 uniti zaha-
ridice pentru a realiza o caten suficient de lung pentru a lega factorul IIa. UHF este slab
absorbit prin administrare subcutanat, aa încât este preferat administrarea intravenoas.
Fereastra terapeutic este îngust, necesitând monitorizarea frecvent a timpului parial de

tromboplastin activat (aPTT), cu un nivel int optim de 50-75 sec, corespunzând la 1,5-
2,5 ori mai mare ca limita superioar a normalului. La valori mari ale aPTT, crete riscul
de complicaii hemoragice, fr beneficii antitrombotice. La valori sczute ale aPTT, mai
mici de 50 sec, efectul antitrombotic este limitat i nu scade numrul evenimentelor
ischemice. Se recomand o doz de heparin nefracionat ajustat în funcie de greutate cu
un bolus iniial de 60-70 Ul/kg, maxim 5000 UI, urmat de perfuzie intravenoas continu
cu 12-15 Ul/kg/h, cu maximum 1000 UI/h. Cu acest regim se poate obine nivelul int al
aPTT.
Meninerea anticoagulrii optime cu heparin nefracionat în administrare intravenoas
este dificil la pacienii cu NSTE-ACS, mai ales dac condiia clinic a pacientului se
îmbuntete în primele 24 ore, când adesea pacienii încep s se mobilizeze i chiar sunt
externai. Efectul anticoagulant al heparinei nefracionate se pierde la câteva ore de la
întrerupere. În timpul primelor 24 ore de la întrerupere, exist riscul reactivrii procesului
coagulrii i, în consecin un risc tranzitor crescut de recuren, în ciuda administrrii
concomitente de acid acetilsalicilic (aspirin).^
Efecte terapeutice
O analiz extins a ase studii clinice ce au testat tratamentul pe termen scurt cu heparin
nefracionat versus placebo sau control a artat o reducere semnificativ a riscului de
deces i infarct miocardic de 33% (OR 0,67, 95% CI 0,45-0,99, P=0,045). Reducerea
riscului de infarct miocardic s-a regsit practic în toate efectele benefice. Când datele din
FRISC, care compar HGMM cu placebo, au fost integrate în aceast analiz, reducerea
riscului este înc mai semnificativ (Figura 3). În studii ce compar combinaia heparin
nefracionat plus aspirin versus aspirin singur, o tendin spre beneficiu a fost
observat în favoarea combinaiei UHF-aspirina, dar cu preul creterii riscului de
sângerare. Recurena evenimentelor dup întreruperea heparinei nefracionate explic de ce
acest beneficiu nu poate fi meninut în timp, cu excepia cazului în care pacientul a fost
revascularizat înainte de întreruperea heparinei (Figura 3).
Figura 3. Decesul, infarctul miocardic i sângerrile majore la finalul studiului terapiei în

studii randomizate cu heparin nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (benzile
pline) vs. control (benzile goale).
NNT=numrul de pacieni tratai pentru a preveni un eveniment
6.2.2 Heparinele cu greutate molecular mic

Farmacologie
Heparinele cu greutate molecular mic reprezint o clas de compui derivai din heparin
cu greutate molecular între 2000 i 10 000 Da. HGMM sunt mai avantajoase din punct de
vedere farmacologie fa de heparina nefracionat. Ele se leag de antitrombin prin
secvena pentazaharidic, aceasta fiind la baza activitii factorului antiXa. Activitatea
factorului antiIIa este mai sczut decât cu heparina nefracionat i depinde de greutatea
molecular, cu creterea activitii odat cu creterea greutii moleculare. Avantajele
HGMM sunt absorbia aproape complet prin administrarea subcutanat, legarea mai
sczut de proteinele plasmatice, activarea plachetar mai redus, i, prin aceasta, un efect
predictibil doz-efect. Mai mult decât atât, exist un risc mai mic de trombocitopenie
indus de heparina (HIT) cu HGMM comparativ cu UFH, datorit interaciunii mai mici cu
factorul plachetar 4 (PF4) (vezi seciunea 7.2 Trombocitopenia). HGMM sunt eliminate
parial pe cale renal. Sunt contraaindicate în insuficiena renal cu ClCr<30 mL/min (în
anumite ri precum USA, este recomandat adaptarea dozei în caz de insuficien renal;
vezi seciunea 8.4 Boala renal cronic).
Dozele de HGMM folosite în NSTE-ACS sunt ajustate în funcie de greutatea corporal i
sunt identice cu cele utilizate în tromboembolismul venos, care sunt mai mari decât cele
utilizate în profilaxia trombozei venoase profunde (TVP). În NSTE-ACS, HGMM sunt

administrate de obicei subcutanat la 12 ore pentru evitarea unui nivel inadecvat de factor
antiXa. S-a pledat de asemenea pentru administrarea unui bolus iniial intravenos la
pacienii aflai la risc înalt. Din studiile tromboembolismului venos, nivelul terapeutic al
activitii factorului antiXa a fost considerat a fi 0,6-1,0 UI/mL, fr o corelaie evident
între activitatea factorului antiXa i ameliorarea clinic. Totui, riscul de sângerare crete
peste 1,0 UI/mL. În TIMI-11A, unde doza de enoxaparin a fost de 1,5 mg/kg de dou ori
pe zi, pacienii cu sângerri majore aveau nivelul de activitate al factorului antiXa între 1,8-
2 UI/mL. Sângerarea excesiv determin reducerea dozei. Folosind dozele curente,
monitorizarea activitii antiXa nu este necesar, cu excepia pacienilor cu insuficien
renal i obezitate.
Tratamentul poate fi prelungit fr ca pacientul s fie imobilizat, ceea ce permite ca
tratamentul s poat fi continuat pân la decizia efecturii coronarografiei. Deoarece nu
este asigurat o protecie superioar împotriva recurenelor evenimentelor ischemice i
crete riscul evenimentelor hemoragice la prelungirea tratamentului, întreruperea
tratamentului cu HGMM este recomandat la externare. Riscul de sângerare se coreleaz
cu doza i crete cu vârsta, sexul feminin, greutate corporala mic, disfuncie renal i
proceduri invazive.
Efecte terapeutice
Eficacitatea HGMM la pacienii cu NSTE-ACS tratai cu aspirin vs. placebo a fost
evaluat în studiul FRISC, folosind dalteparin 120 U/kg de dou ori pe zi i într-un alt
studiu de dimensiuni mai mici. Rezultatele au artat reducerea substanial a riscului de
deces i infarct miocardic, cu o cretere modest a riscului de sângerare. Mai multe studii
au evaluat eficacitatea i sigurana diferitelor heparine cu greutate molecular mic
comparativ cu heparina nefracionat. Dalteparina i nadroparina s-au artat la fel de
eficiente ca i UFH la pacienii aflai în tratament cu aspirin. Dalteparina a fost mai
eficient la pacienii cu troponin pozitiv decât la cei cu troponin negativ. Enoxaparina
a fost comparat cu UFH în mai multe studii clinice. În studiile ESSENCE i TIMI-11B
strategia invaziv a fost descurajat i, ca rezultat, rata de revascularizare a fost mic în
ambele studii când a fost comparat cu practicile contemporane.
O analiz extins a ambelor studii a artat reducerea semnificativ a riscului de deces i
infarct miocardic la sfâritul perioadei de studiu, cu preul unei creteri semnificative a
riscului de complicaii hemoragice minore (nu majore). În INTERACT i ACUTE-2, un
regim de enoxaparin plus eptifibatid sau tirofiban a fost comparat cu heparina
nefracionat plus eptifibatid sau tirofiban la pacienii ce primesc aspirin. Aceste studii
nu au fost suficient de convingtoare pentru a trage concluzii definitive asupra

eficienei/siguranei regimului cu enoxaparin comparativ cu cel cu heparin nefracionat.
În studiul De la A la Z, enoxaparina plus tirofiban s-a dovedit a fi la fel de eficient ca i
regimul UFH plus tirofiban. SYNERGY este cel mai mare studiu care a testat enoxaparina
vs. UFH într-o abordare contemporan cu proceduri invazive, PCI/revascularizare,
implantare de stent i antiagregare plachetar cu aspirin, clopidogrel, inhibitori ai
receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa (GP IIb/IIIa). Studiul a înrolat 10 027 pacieni cu risc
crescut supui la evaluare invaziv precoce-revascularizare, dintre care 76% au primit
tratament anticoagulant înainte de randomizare. Nu s-a constatat nici o diferen
semnificativ în ceea ce privete decesul i infarctul miocardic la 30 zile (14,0 vs 14,5%,
OR 0,96; 95% CI 0,86-1,06, P=NS) pentru enoxaparin vs UFH. Sângerrile au aprut mai
frecvent cu enoxaparin, cu o cretere statistic semnificativ a sângerrilor majore în TIMI
(9,1 vs 7,6%, P=0,008), dar nesemnificative în ceea ce privete sângerrile severe (2,7 vs
2,2%, P=0,08) i transfuziile (17,0 vs 16,0%, P=0,16) în GUSTO.
O metaanaliz a acestor ase studii, totalizând 21 946 pacieni, a artat c nu exist o
diferen semnificativ între cele dou în ceea ce privete decesul la 30 zile (3,0 vs 3,0%,
OR 1,00, 95% CI 0,85-1,17, P=NS). O reducere semnificativ a combinaiei celor 2
endpointuri, deces i infarct miocardic, la 30 zile a fost constatat pentru enoxaparin vs
UFH (10,1 vs 11,0%, OR 0,91, 95% CI 0,83-0,99). Analiza unui subgrup "post hoc" a
artat o reducere semnificativ a decesului i infarctului miocardic la 30 zile, la pacienii
tratai cu enoxaparin care nu au primit UFH înainte de randomizare vs grupul pacienilor
ce au primit UFH (8,0 vs 9,4%, respectiv OR 0,81, 95% CI 0,70-0,94). Nu au existat
diferene în necesitatea de transfuzii (7,2 vs 7,5%, OR 1,01, 95% CI 0,89-1,14) sau
sângerri majore (4,7 vs 4,5%, OR 1,04, 95% CI 0,83-1,30) la 7 zile de la randomizare, la
nivelul întregii populaii studiate, la fel ca i în populaia de pacieni care nu au primit
anticoagulante înainte de randomizare (Figura 4).
Enoxaparina a fost folosit în combinaie cu aspirina i thienopiridinele în multe studii
clinice i observaionale recente, aparent fr a pune probleme de siguran, în mod
particular în ceea ce privete sângerarea. Totui, deoarece creterea riscului de sângerare
prin combinarea diferiilor ageni antitrombotici nu a reprezentat obiectivul principal al
acestor studii, este dificil a trage concluzii asupra siguranei acestora. Totui, este cunoscut
din datele provenite din registre c asocierea agenilor antitrombotici este un predictor al
riscului crescut de sângerare (vezi seciunea 7.1 Complicaii hemoragice). Enoxaparina i
alte HGMM au fost testate în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa în mai multe studii clinice i
observaionale, în majoritatea acestora, fr adaptarea dozei. Nu au fost raportate sângerri
excesive, cu excepia studiului SYNERGY, unde au fost raportate rate înalte de sângerare
la enoxaparin comparativ cu heparina, posibil explicaia fiind c în prerandomizare s-a
administrat medicaie anticoagulant sau ca urmare a încrucirii de anticoagulante. În
INERACT, eptifibatida i enoxaparina la pacienii tratai cu aspirin s-a dovedit a fi mai
eficient decât eptifibatida i UFH, dar lotul a fost prea mic pentru a trage concluzii
definitive.
Datele derivate din registre au artat c folosirea enoxaparinei la o cohort neselecionat
de pacieni cu NSTE-ACS conduce la reducerea semnificativ a riscului de deces i infarct
miocardic în comparaie cu UFH.
Figura 4. Decesul, infarctul miocardic, i sângerrile majore la 30 zile în studii randomizate

cu enoxaparin (benzile pline) vs. heparin nefracionat (benzile goale).
NNT=numrul de pacieni care trebuie tratai pentru a preveni un eveniment.
6.2.3 Inhibitorii de factor Xa

Farmacologie
Singurul inhibitor selectiv al factorului Xa disponibil pentru uzul clinic este fondaparina.
Este un pentazaharid de sintez, dup modelul secvenei antitrombin-binding al UFH.
Exercit o inhibiie selectiv antitrombin-mediat a factorului Xa, o inhibiie a sintezei de
trombin dependent de doz, fr inhibiia per se a moleculei de trombin. Are o
biodisponibilitate de 100% în administrare subcutanat, având un timp de înjumtaire de
17 ore, de aceea putând fi administrat o dat pe zi. Este eliminat preponderent pe cale
renal. Este contraindicat dac CICr este <30 mL/min. Nu poate fi inactivat de ctre
proteinele neutralizante produse prin activarea plachetar. Deoarece nu induce formarea

complexelor heparin-PF4, probabilitatea de trombocitopenie indus de heparin este mic
cu fondaparin. Nu a fost raportat nici un caz de trombocitopenie indus de heparin, chiar
dup utilizare extensiv în profilaxia i tratamentul tromboembolismului venos. De aceea,
determinarea numrului de trombocite nu este necesar. În ACS, se recomand o doz fix
de 2,5 mg. Nu se impune ajustarea dozei sau monitorizarea nivelului activitii factorului
antiXa. Fondaparina nu influeneaz semnificativ timpii de coagulare, precum aPTT, ACT,
timpul de trombin sau protrombin.
Studiile clinice au evideniat avantaje ale inhibitorilor de factor Xa în comparaie cu UFH
i HGMM în profilaxia trombozei venoase profunde în procedurile ortopedice i de
chirurgie general, la pacienii cu patologie acut i în tratamentul tromboembolismului
venos. În dou studii mici de faz doi, fondaparina s-a dovedit promitoare ca un substitut
pentru enoxaparin sau UFH la pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST i PCI.
Efecte terapeutice
Într-un studiu dublu-orb dependent de doz cu fondaparin vs. enoxaparin la pacienii cu
NSTE-ACS efectuat pe un lot de 1147 pacieni, 2,5 mg fondaparin s-a dovedit la fel de
eficient/sigur când a fost comparat cu 4, 8 i 12 mg de fondaparin i cu 1 g/kg
enoxaparin de dou ori pe zi, i a fost aleas ca doz pentru studiile subsecvente de faz
trei. Fondaparina a fost testat de asemenea în studiile de faz II premergtoare PCI, în
doze de 2,5 sau 5 mg vs. doza standard de heparin nefracionat i s-a dovedit a avea
eficiena i sigurana comparabil cu a UFH. În acest studiu au fost raportai trombi la
cateterizare atât în grupul cu UFH cât i în cel cu fondaparin, dar cu o frecven mai mare
în grupul cu fondaparin. Nu a fost descris nici un impact asupra ratei evenimentelor cli-
nice, inclusiv infarct miocardic periprocedural, dar studiul a subestimat diferenele
semnificative în rata evenimentelor.
În studiul OASIS, 20 078 pacieni cu NSTE-ACS au fost randomizai i au primit 2,5 mg
fondaparin s.c. o dat pe zi vs. enoxaparin 1 mg/kg s.c. de 2 ori pe zi pentru maximum 8
zile (în medie 5,2 zile vs. 5,4 zile). Eficiena primar în prevenirea decesului, infarctului
miocardic sau anginei refractare la 9 zile a fost de 5,7 vs. 5,8% pentru enoxaparin vs.
fondaparin (HR 1,01, 95% CI 0,90-1,13). Limita superioar a CI s-a situat sub limita
predefinit de noninferioritate de 1,185 (P=0,007). Sângerrile majore la fondaparin au
fost jumtate comparativ cu cele la enoxaparin, 2,2% respectiv 4,1% (HR 0,52, 95% CI
0,44-0,61, P<0,001) iar indicele compozit de deces, infarct miocardic, ischemie refractar
sau sângerri majore a fost, de asemenea, în favoarea fondaparinei, 7,3% vs 9,0% pentru
fondaparin vs enoxaparin (HR 0,81, 95% CI 0,73-0,89, P<0,001). Sângerarea major a

fost un predictor independent de mortalitate pe termen lung, care a fost semnificativ mai
redus cu fondaparin la 30 zile (2,9 vs 3,5%, HR 0,83, 95% CI 0,71-0,97, P=0,02) i la 6
luni (5,8 vs 6,5%, HR 0,89, 95% CI 0,80-1,00, P=0,05). Indicele compozit de deces, infarct
miocardic sau accident vascular cerebral a fost semnificativ mai redus cu fondaparin la 6
luni (11,3 vs 12,5%, HR 0,89, 95% CI 0,82-0,97, P=0,007). Rezumând, la 30 zile, 167
pacieni au necesitat tratament pentru a evita decesul sau decesul/infarctul miocardic, i 53
pacieni au necesitat tratament pentru a evita o sângerare major. În populaia supus PCI,
s-a constatat o rat semnificativ mai mic a complicaiilor hemoragice (inclusiv la locul de
puncie) în grupul cu fondaparin vs grupul cu enoxaparin la 9 zile, 2,3 vs 5,1% (HR 0,45,
95% CI 0,34-0,59, P<0,001). Formarea trombilor în timpul cateterismului la PCI a fost
raportat în ambele grupuri, cu o rat semnificativ mai mare pentru fondaparin (vezi
seciunea 6.2.6 Anticoagularea în timpul interveniei percutanate coronariene). Conform
OASIS-5, dac se opteaz pentru terapie anticoagulant cu fondaparin, aceasta ar trebui
meninut pân la 5 zile sau pân la externare, i nu poate fi utilizat ca anticoagulant unic
în timpul procedurii percutanate (vezi seciunea 6.2.6 Anticoagularea în timpul interveniei
percutanate coronariene).
6.2.4 Inhibitorii direci ai trombinei
Farmacologie
IDT se leag direct la trombin (factorul IIa) i inhib conversia mediat de trombin a
fibrinogenului în fibrin. Ei inactiveaz fraciunea legat de fibrin, ca i trombina în faz
fluid. Deoarece nu se leag de proteinele plasmatice, efectul anticoagulant este mai
previzibil. Spre deosebire de heparin, IDT nu interacioneaz cu PF4. Modelul
experimental este reprezentat de hirudin extras din Hirudo medicinalis. În mod curent,
sunt disponibile mai multe IDT (hirudin, argartoban, bivalirudin). Hirudina i derivaii ei
sunt eliminai pe cale renal. Hirudina i bivalirudina prelungesc aPTT i ACT. Testele de
coagulare se coreleaz bine cu concentraiile plasmatice. De aceea, aceste dou teste pot fi
folosite pentru a monitoriza activitatea anticoagulant a acestora.
Efecte terapeutice
Inhibarea direct a trombinei cu hirudin administrat pe cale intravenoas a fost
comparat cu heparina nefracionat sub control aPTT în mai multe studii clinice. Într-o
metaanaliz ce cuprinde toate aceste studii, s-a înregistrat o rat a evenimentelor
semnificativ mai mic cu hirudin vs heparin (Figura 5). Totui, aceste diferene nu au fost
constante în timpul urmririi pe termen lung. În plus, utilizarea hirudinei ca terapie primar
în NSTE-ACS a fost asociat cu o rat înalt de sângerare (1,7 vs 1,3%, OR 1,28, 95% CI
1,06-1,55), de aceea utilizarea ei în acest scop nu a fost aprobat. S-a constatat o reducere
semnificativ a ratei de evenimente adeverse cardiace majore (deces, infarct miocardic sau
repetarea revascularizrii) prin folosirea bivalirudinei în comparaie cu UFH în cadrul PCI
(6,2 vs 7,9%; OR 0,78% CI 6,92-0,99, P=0,039), precum i a sângerrii (3,5 vs 9,3%; OR
0,34 95% CI 0,26-0,45, P<0,001 în favoarea bivalirudinei vs UFH) la 7 zile.
Figura 5. Decesul, infarctul miocardic si sângerrile majore la 30 zile în studii randomizate

ale inhibitorilor direci ai trombinei (barele pline) vs. heparina nefracionat/heparine cu
greutate molecular mic (barele goale).
NNT=numrul de pacieni care trebuie tratai pentru a preveni un eveniment. (În
studiul ACUITY, ambele brae heparin nefracionat/heparine cu greutate
molecular mic i bivalirudina au primit inhibitori de GP IIb/IIIa. Suplimentar,
endpointul compozit ischemic conine necesitatea de revascularizare neplanificat).
Mai nou, bivalirudina în asociere temporar cu inhibitorii de GP IIb/IIIa s-a dovedit a fi la

fel de eficient asocierii UFH plus inhibitor GP IIb/IIIa în protecia împotriva
evenimentelor ischemice în timpul PCI, dar cu o rat semnificativ mai mic a compli-
caiilor hemoragice (2,4%vs 4,1%, P<0,001 pentru bivalirudin vs UFH plus inhibitori
IIb/IIIa). Bivalirudina este recomandat în prezent ca o alternativ de tratament
anticoagulant pentru PCI electiv de urgen. Hirudina, bivalirudina i argatrobanul au fost
utilizate în tratamentul trombocitopeniei induse de heparin complicate cu evenimente
trombotice.
Studiul ACUITY este un studiu randomizat, open-label, pe un lot de 13819 pacieni cu
NSTE-ACS cu risc moderat-înalt propui pentru strategie invaziv. Trei end-points-uri
principlale la 30 zile au fost predefinite, unele dintre ele incluzând componente nu foarte
solide: ischemie compozit (deces de orice cauz, infarct miocardic, revascularizare

neplanificat cauzat de ischemie), sângerare major (neasociat CABG) i net clinal
outcome (ischemie compozit i sângerare major). În definirea sângerrii majore sunt
cuprinse hemoragia intracranian sau intraocular, hemoragie la locul de puncie,
hematoamele cu diametrul peste 5 cm, scderea nivelului hemoglobinei cu peste 4 g/dl fr
a exterioriza sângerare sau cu peste 3 g/dl cu exteriorizarea sângerrii, reintervenie pentru
sângerare sau transfuzie. Anumite elemente incluse în definiie precum hematoamele cu
diametrul peste 5 cm nu au mai fost utilizate în definirea sângerrii majore.
Pacienii au fost randomizai în trei grupuri terapeutice: grupul pacienilor care a primit
combinaia standard cu UFH sau heparin cu greutate molecular mic i inhibitor de GP
IIb/IIIa (braul de control) (n=4603), grupul care a primit bivalirudin i inhibitor de GP
IIb/IIIa (n=4604) i grupul care a primit doar bivalirudin (n=4612). A fost predefinit un
indice de noninferioritate cu o limit de 1,25, cu scopul de a compara eficacitatea relativ a
celor dou brae terapeutice vs braul terapeutic de control, precum indicele compozit de
ischemie. În cele dou brae cu inhibitor de GP IIb/IIIa, pacienii au primit inhibitor de GP
IIb/IIIA fie înainte de cateterism, fie dup angiografie, dac s-a efectuat PCI. S-a
administrat clopidogrel la 62,3% dintre pacieni înainte de PCI. Coronarografia a fost
efectuat la 98,9% din pacieni, PCI la 56,3%, iar CABG la 11,1%, în timp ce 32,6% nu au
beneficiat de revascularizare. Nu s-a înregistrat nicio diferen semnificativ între grupul
UFH/HGMM plus inhibitor GP IIb/IIIa i combinaia bivalirudin plus inhibitor GP
IIb/IIIa din punct de vedere al indicelui compozit de ischemie la 30 zile (7,3 vs. 7,7%,
respecitv, RR 1,07, 95% CI 0,92-1,23, P=0,39), sau pentru sângerri majore (5,7 vs. 5,3%,
RR 0,93, 95% CI 0,78-1,10, P=0,38). Bivalirudina singur s-a dovedit a fi neinferioar
heparinei standard nefracionate-heparinelor cu greutate molecular mic plus inhibitori GP
IIb/IIIa din punct de vedere al indicelui compozit de ischemie (7,8 vs. 7,3%, RR 1,08, 95%
CI 0,93-1,24, P=0,32 pentru bivalirudin singur vs. UFH/HGMM plus inhibitori GP
IIb/IIIa), dar cu o rat semnificativ mai mic a sângerrilor majore (3,0 vs. 5,7%, RR 0,53,
95% CI 0,43-0,65, P<0,001 pentru bivalirudina singur vs. UFH/HGMM plus inhibitori GP
IIb/IIIa). De aceea, rata la 30 zile pentru net clinical outcome a fost semnificativ mai sczut
(10,1 vs. 11,7%, RR 0,86, 95% CI 0,77-0,94, P=0,015) cu bivalirudin singur vs.
UFH/HGMM plus inhibitori GP IIb/IIIa. Trebuie menionat c în studiul ACUITY,
aproximativ 41% din pacieni nu au prezentat cretere de troponine. De aceea, în cele dou
grupuri unde UFH/HGMM sau bivaliradina au fost combinate cu inhibitori de GP IIb/IIIa,
riscul de sângerare a fost crescut, fr nici un beneficiu antiischemic la pacienii cu
troponin negativ, favorizând grupul pacienilor care au primit doar bivaliradin. Efectele
bivaliradinei ca monoterapie în ceea ce privete net clinical outcome a fost considerabil în

subgrupurile prespecificate, precum pacienii care au avut teste pozitive pentru biomarkeri,
cei care au beneficiat de PCI, aceia care au primit inhibitori de GP IIb/IIIa, cei care au
beneficiat sau nu de coronarografie precoce. Totui, la pacienii care nu au primit
clopidogrel înainte de PCI s-a constat o cretere excesiv a indicelui compozit de ischemie
((9,1 vs. 7,1%, RR 1,29, 95% CI 1,03-1,63) pentru bivaliradin singur vs. UFH-HGMM
plus inhibitori de GP IIb/IIIa, cu interaciune semnificativ (P=0,054) cu pretratamentul cu
clopidogrel i efectul bivaliradinei în monoterapie. Lipsa de eficacitate la pacienii fr
pretratament cu clopidogrel sugrereaz c o terapie potent antiplachetar este necesar
pentru PCI. Aceasta concord cu rezultatele studiului ISAR-REACT 2 conform cruia
inhibitorii de GP IIb/IIIa în asociere cu aspirina plus clopidogrelul au beneficiu la pacienii
cu NSTE-ACS cu troponin pozitiv. Retrospectiv, limita de noninferioritate în ceea ce
privete indicele compozit de ischemie este mult prea larg i nu se identific cu cea
recomandat de autoritile în domeniu. Reducerea riscului de sângerare în cazul terapiei
cu bivaliradin în comparaie cu UFH/HGMM plus inhibitori de GP IIb/IIIa a fost
semnificativ în toate subgrupurile, mai puin la pacienii supui CABG. Reducerea
riscului de sângerare prin monoterapia cu bivaliradin nu s-a translatat în urmrirea la 30
zile ca i reducere a decesului sau evenimentelor ischemice aa cum s-a artat în studiul
OASIS-5.
6.2.5 Antagonitii vitaminei K
Antagonitii vitaminei K au efect anticoagulant prin interferarea cu metabolismul hepatic
al vitaminei K din care rezult proteine parial carboxilate i decarboxilate cu activitate
coagulant diminuat. Efectele terapeutice apar dup 3-5 zile de tratament, i, de aceea,
tratamentul nu este eficace în faza acut a NSTE-ACS. În scopul meninerii unei
anticoagulri eficiente i a evitrii riscului de sângerare, se monitorizeaz timpul de
protrombin pentru un INR (international normalized ratio) de 2-3. Pentru meninerea unui
nivel eficient al anticoagulrii este necesar monitorizarea continu deoarece apar
interaciuni de tip food-drug i drug-drug. Tratamentul cu antagoniti ai vitaminei K, i, în
mod special, asocierea acestora cu aspirin s-a dovedit mai eficient decât aspirina singur
în prevenia pe termen lung a decesului, reinfarctizare i accident vascular cerebral, dar cu
un pre crescut al riscului de sângerare. Eficacitatea crescut i sigurana combinaiei
antagoniti ai vitaminei K plus aspirin sunt obinute doar în cazul unei compliane
adecvate. În era actual a combinaiei aspirin-clopidogrel pentru NSTE-ACS, antagonitii
de vitamina K sunt utilizai special în cazul în care exist i alte indicaii de anticoagulare
oral, precum fibrilaia atrial sau dup implantarea de proteze valvulare mecanice.
Terapia antitrombotic optimal post-PCI, de exemplu la pacienii cu fibrilaie atrial,

rmâne a fi definit. Administrarea de aspirin i clopidogrel la pacienii ce primesc deja
antagoniti ai viaminei K crete riscul de sângerare, în timp ce temporizarea administrrii
terapiei antiplachetare crete riscul evenimentelor trombotice, i, în mod particular în cazul
implantrii unui stent. Întreruperea administrrii antagonitilor de vitamina Kcrete riscul
evenimentelor tromboembolice. Nu exist date derivate din studii clince care s stabileasc
tratamentul optim al acestor pacieni iar fezabilitatea acestor studii este discutabil. De
aceea, deciziile terapeutice se iau pe baza datelor individuale i trebuie s ia în calcul
factori cheie, inclusiv riscurile de sângerare i tromboembolice. Pe baza experienei din
practic, se pare c asocierea anti-agregantelor plachetare i antagonitilor de vitamina K
determin doar o cretere modest a riscului de sângerare la pacienii vârstnici, determinând
un control riguros al INR (vezi seciunea 6.3.4 Rezistena la agenii
antiplachetari/interaciuni medicamentoase pentru asocierea unui antagonist de vitamina K
i terapia dual antiplachetar). La pacienii cu NSTE-ACS în tratament cu antagoniti de
vitamina K, iniierea anticoagulantelor recomandate în timpul fazei acute (UFH, HGMM,
fondaparin, bivaliradin) trebuie temporizat cât timp nu se cunoate valoarea INR i nu
trebuie început atât timp cât INR nu este <2. Administrarea de vitamina K pentru anularea
efectului anticoagulant nu este recomandat decât dac este necesar pentru complicaiile
hemoragice.
6.2.6 Anticoagularea în timpul PCI pentru sindroamele coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST
Inhibarea plachetar cu aspirin i anticoagularea sistemic cu heparin nefraciont este
metoda standard. Recomandrile actuale, bazate pe dovezi empirice, sunt de administrare a
heparinei nefracionate în bolus intravenos de 100 Ul/kg sau 50-60 Ul/kg dac se
administreaz inhibitori de GP IIb/IIIa. Eficacitatea heparinei se monitorizeaz prin ACT.
Totui, relaia dintre ACT i rata evenimentelor clinice, precum i utilitatea real a
monitorizrii prin ACT rmân controversate.
Inhibarea direct a trombinei cu bivaliradin i perfuzia temporar cu inhibitor de GP
IIb/IIIa s-a dovedit cel puin la fel de eficient i asociat cu un risc mai mic de sângerare
decât heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic plus inhibitori de GP
IIb/IIIa. În plus, bivaliradina în timpul PCI a fost testat în comparaie cu heparin
nefracionat/heparin cu greutate molecular mic sau bivalirudina plus inhibitor de GP
IIb/IIIa în studiul ACUITY. Aa cum a fost menionat anterior, s-a constatat o reducere
semnificativ a riscului de sângerare pentru bivalirudina în monoterapie în comparaie cu
heparin nefracionat/heparin cu greutate molecular mic sau bivalirudina asociat cu
inhibitor de GP IIb/IIIa, dar cu o rat semnificativ mai mare de evenimente ischemice la

pacienii fr tratament anterior cu clopidogrel.
Deoarece majoritatea datelor i dovezilor prePCI au fost colectate în contextul utilizrii
heparinei nefracionate i bivalirudinei, inclusiv în NSTE-ACS, ambele medicamente sunt
recomandate ca prim alegere dac pacientul este supus coronarografiei de urgen fiind la
risc de deces sau din cauza ischemiei refractare i sau anginei (vezi seciunea 9 Strategii de
management).
Heparinele cu greutate molecular mic au fost utilizate prePCI, dar majoritatea datelor
sunt obinute cu enoxaparin. Pân recent, din cauza lipsei studiilor clince, s-a recomandat
adugarea heparinei nefracionate la pacienii ce au primit enoxaparin i care urmeaz a
efectua PCI. Date mai recente sugereaz c nu este nevoie de suplimentare cu UFH dac
PCI este efectuat în 6-8 ore de la ultima doz de enoxaparin administrat subcutanat.
Dup 6-8 ore, este recomandat o doz suplimentar de enoxaparin în bolus iv 0,3 mg/kg.
Enoxaparina (1 mg/kg de dou ori pe zi) a fost comparat cu heparina nefracionat ca
agent antitrombotic prePCI la 4687 pacieni cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelare de segment ST în studiul SYNERGY. Nu s-a constat nicio diferen de
prognostic în timpul sau dup PCI, indiferent de medicamentul utilizat (heparina
nefracionat sau enoxaparina). Totui, s-a constatat o tendin la sângerare excesiv
(sângerare major TIMI neasociat cu CABG) cu enoxaparina când aceasta a fost
comparat cu heparina nefracionat, posibil agravat dup randomizare prin asociere cu
terapia antitrombotic. Un studiu recent (STEEPLE) ce a inclus 3258 pacieni ce au
efectuat PCI electiv a artat c dozele mai mici de enoxaparin pot fi avantajoase din
punct de vedere al ratei mai mici de sângerare.
Enoxapaina i fondaparina au fost utilizate în prePCI la 6239 pacieni în studiul OASIS-5.
S-a constatat un risc semnificativ de complicaii la locul punciei cu enoxaparin fa de
fondaparin (8,1 vs. 3,3% RR 0,41, 95% CI 0,33-0,51, P<0,001). Tomboza prin cateterism
a fost mai des observat la fondaparin (0,4 vs. 0,9%, RR 2,25, 95% CI 1,64-7,84, P=0,001
pentru enoxaparin vs. fondaparin). Conform protocolului în studiul OASIS-5, pacienii
care au fost supui coronarografiei la mai mult de 6 ore de la ultima doz de enoxaparin,
au primit o doz suplimentar de heparin nefracionat. În grupul cu fondaparin, nu s-a
administrat doza suplimentar de heparin nefracionat. Acest lucru probabil c a
determinat un efect protectiv împotriva formrii trombilor în grupul pacienilor care a
primit enoxaparin. Excesul de formare a trombilor indus de cateterism nu a avut niciun
impact asupra ratei complicaiilor legate de PCI (8,6 vs. 9,5%, RR 1,11 95% CI 0,94-1,29,
P=0,21) pentru enoxaparin vs. fondaparin i niciun impact asupra evenimentelor clinice
la 9 zile. Complicaiile periprocedurale, constând în deces, infarct miocardic, accident

vascular cerebral i sângerare major au fost semnificativ mai frecvente cu enoxaparin în
comparaie cu fondaparina (20,6 vs. 16,6%, RR 0,81, 95% CI 0,73-0,90, P=0,001) la 9 zile,
dar i la 30 zile (11,7 vs. 9,5%, RR 0,81, 95% CI 0,70-0,93, P=0,004 pentru enoxaparin
vs. fondaparin).
Fondaparina a fost utilizat, de asemenea în pre-intervenie coronarian precutanat în
studiile ASPIRE i OASIS-6 în completarea OASIS-5. Formarea trombilor la catetersim a
fost raportat în timpul interveniei coronariene precutanate primare la pacienii cu infarct
miocardic acut cu supradenivelare de segment ST în studiul OASIS-6. Formarea trombilor
la cateterism a fost eliminat prin administrarea heparinei nefracionate înainte sau în
timpul interveniei coronariene precutanate. Asocierea heparinei nefracionate la
fondaparin nu a crescut riscul hemoragic în cadrul OASIS-5, dar sunt necesare mai multe
date pentru a confirma sigurana acestei asocieri. Pân la obinerea de noi date, o doz
standard de heparin nefracionat (50-100 Ul/kg bolus) este necesar în asociere cu
fondaparina în momentul interveniei coronariane precutanate, în cazul în care fondaparina
a fost iniiat înainte de procedur.
Recomandri pentru anticoagulare
x Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor în asociere cu terapia
antiagregant (I-A).
x Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut inând cont atât de evenimentele
ischemice, cât i de riscul hemoragic (I-B) (vezi de asemenea seciunile 7.1.
Complicaii hemoragice, 8.4. Boala renal cronic i 8.5. Anemia).
x Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante, i anume: heparina
nefracionat, heparinele cu greutate molecular mic, fondaparina i
bivalirudina. Alegerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9 Strategii de
management: metode invazive de urgen, precoce sau strategii conservatoare)
(I-B).
x În abordarea invaziv de urgen, heparina nefracionat (I-C), enoxaparina
(Ila-B) sau bivalirudina (I-B) trebuie iniiat imediat.
x Într-o situaie mai puin urgent, unde se discut între abordarea intervenional
precoce i tratamentul conservator, se vor avea în vedere urmtoarele (vezi
seciunea 9 Strategii de management):
Fondaparina este recomandat pe baza profilului favorabil de eficien-
siguran (I-A) (vezi seciunile 6.2.3. Inhibitorii factorului Xa i 7.1.
Complicaii hemoragice).
Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil eficien/siguran

comparativ cu fondaparina, ar trebui utilizat doar dac riscul de
sângerare este sczut (IIaB).
Deoarece profilul eficien/siguran al heparinelor cu greutate
molecular mic (altele decât enoxaparina) sau al heparinei nefracionate
raportat la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi recomandate
înaintea fondaparinei (IIa-B).
În cadrul interveniei coronariane precutanate, anticoagularea trebuie
meninut atât timp cât pacientul primete terapie anticoagulant cu
heparin nefracionat (I-C), enoxaparin IIa-B) sau bivalirudin (I-B), în
timp ce doze standard suplimentare de heparin nefracionat (50-100
Ul/kg bolus) sunt recomandate dac anticoagularea se face cu
fondaparin (IIa-C).
Anticoagularea poate fi întrerupt în 24 ore dup procedura invaziv
(IIa-C). Dac abordarea este conservativ, fondaparina, enoxaparina sau
alte heparine cu greutate molecular mic pot fi meninute pân la
externare (I-B).
6.3 Agenii antiplachetari

Activarea plachetar joac un rol important în cadrul sindroamelor coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST. Dup prezentare, odat ce diagnosticul a fost confirmat, se
impune tratamentul imediat cu medicamente antiplachetare. Activarea plachetar trebuie
considerat nu doar în contextul acut al rupturii plcii, dar i ca un participant ulterior la
evenimentele aterotrombotice la pacienii cu fenomene inflamatorii la nivelul peretelui
arterial i la nivelul circulaiei sistemice. Din acest motiv, terapia antiplachetar este
necesar atât pentru evenimentul acut, cât i ulterior. Trei mecanisme complementare
contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclooxigenazei(COX)-l prin aspirin, inhibiia
adenozin difosfatului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul thienopiridinelor
(ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul).
6.3.1. Acidul acetilsalicilic (aspirina)
Aspirina inhib ireversibil COX-1 din trombocite, i în felul acesta limiteaz formarea
tromboxanului A2 i astfel este inhibat agregarea plachetar. Trei studii clinice au
demonstrat cu trie c aspirina scade mortalitatea i riscul de infarct miocardic la pacienii
cu angin instabil. Într-o metaanaliz a Antithrombotic Trialist Collaboration, s-a
demonstrat o reducere cu 46% a riscului de evenimente vasculare. Aceast metaanaliz a
artat c 75-150 mg aspirin a fost la fel de eficient precum dozele mai mari. Nu a fost
demonstrat nicio legtur puternic între doz i eficien. Sunt recomandate doze iniiale
de 160-325 mg de aspirin mestecat, non-absorbabil, pân ce apare inhibiia COX-1.
Într-o alt metaanaliz ce cuprinde 4 studii, reducerea ratei de evenimente vasculare a fost
de 53% (figura 6). Aspirina intravenoas este o alt modalitate de administrare a aspirinei,
dar care nu a fost validat prin studii clinice.
Figura 6. Decesul, infarctul miocardic i sângerrile majore la sfâritul medicaiei de studiu

în patru studii randomizate cu aspirin (barele pline) vs. control (barele goale).
Cea mai des înâlnit reacie advers la aspirin este intolerana gastrointestinal, raportat
la 5-40% din pacienii tratai cu spirin. Sângerarea gastrointestinal apare la utilizarea
dozelor mai mari. În studiul CAPRIE, rata de sângerare gastrointestinal ce a determinat
întreruperea terapiei cu aspirin a fost de 0,93%. Hipersensibilitatea (alergia) la aspirin
este rar, dar prevalena ei depinde de manifestrile clinice. Desensibilizarea poate fi o
opiune la pacienii selecionai. Cel mai frecvent apar manifestri ale tractului respirator
exacerbate de aspirin. Rashul indus de aspirin sau manifestrile dermatologice apar la
0,2-0,7% din populaia general. Reacii mai grave precum ocul anafilactic apar extrem de
rar.
În studiul CURE, aspirina a fost administrat în asociere cu clopidogrelul în doze de la 75
mg la 325 mg. Incidena sângerrilor majore a crescut proporional cu doza de aspirin, atât
la pacienii tratai cu aspirin în monoterapie, cât i la cei ce au primit asociere de aspirin
cu clopidogrel. Riscul de sângerare a fost minim cu doze de aspirin de maxim 100 mg, i
nu s-a demonstrat o eficien superioar cu doze mai mari de aspirin.
6.3.2 Thienopiridinele
Atât ticlopidina, cât i clopidogrelul sunt antagoniti ai receptorilor ADP, care blocheaz
activarea plachetelor mediat de ADP prin inhibarea specific a receptorului P2Y12. La
pacienii cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, ticlopidina a fost
cercetat într-un singur studiu, unde s-a constatat o reducere semnificativ cu 46% a
mortalitii i riscului de infarct miocardic la 6 luni. Totui, ticlopidina nu este utilizat
datorit riscului potenial de efecte adverse, în mod particular gastrointestinale, riscului de
neutropenie i trombocitopenie, precum i de instalare lent a efectului antiplachetar. Ca o
consecin, ticlopidina a fost înlocuit cu clopidogrelul.
În studiul CURE, clopidogrelul a fost administrat pentru 9-12 luni în asociere cu aspirina
(75-325 mg) vs. aspirina singur la 12562 pacieni cu sindrom coronarian acut fr
supradenivelare de segment ST. Pacienii au primit placebo sau o doz de încrcare de 300
mg clopidogrel urmat de 75 mg zilnic, alturi de terapia convenional. În braul
pacienilor tratai, s-a constatat o reducere semnificativ a riscului de deces din cauze
cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal sau accident vascular cerebral (9,3 vs. 11,4%,
RR 0,80, 95% CI 0,72-0,90, P<0,001). Reducerea riscului de infarct miocardic a fost
semnificativ i s-a constatat o tendin de scdere a riscului de deces i accident vascular
cerebral. Reducerea riscului a fost apreciabil la nivelul tuturor grupelor de risc (risc
sczut, moderat sau înalt) i la nivelul tuturor subseturilor de pacieni (vârstnici, modificri
ale segmentului ST, cu sau fr dinamic enzimatic, diabetici). Beneficiul a fost precoce,
cu o reducere de 34% a decesului de cauz cardiovascular, infarct miocardic, accident
vascular cerebral sau ischemie sever la 24 ore în grupul pacienilor tratai cu clopidogrel
(1,4 vs. 2,1%, OR 0,66, 95% CI 0,51-0,86, P<0,001) i pe o perioad de studiu de 12 luni.
În prezentrile nonacute, alte dou studii mari au testat clopidogrelul vs. aspirin i
clopidogrelul plus aspirin vs. placebo plus aspirin. În studiul CAPRIE, clopidogrelul în
doz de 75 mg o dat pe zi a fost comparat cu aspirina în doz de 325 mg o dat pe zi pe o
populaie de 19185 pacieni cu boal aterosclerotic documentat, manifestat ca accident
vascular cerebral ischemic recent, infarct miocardic recent sau boal arterial periferic
simptomatic. Perioada medie de urmrire a fost de 23 luni. S-a observat o reducere
semnificativ a riscului relativ de 8,7% în favoarea clopidogrelului vs. aspirin (95% CI
0,3-16,5, P=0,043). Nu s-au constatat diferene semnificative ale ratei sângerrilor majore,
i în mod particular ale sângerrilor gastrointestinale sau intracraniene.
Studiul CHARISMA a cuprins 15 603 pacieni, dintre care 12 153 cu boal cardiovascular
documentat, 10,4% având antecedente de infarct miocardic. În acest studiu, clopidogrelul
a fost asociat aspirinei în doz mic ( 75-160 mg zilnic). Nu s-a constatat nicio în ceea ce
privete endpointul primar (deces de cauz cardiovascular, infarct miocardic sau accident
vascular cerebral). În subgrupurile predefinite de pacieni, cu boal cardiovascular
documentat, indicele compozit a fost semnificativ redus cu terapie antiplachetar dubl, în
comparaie cu aspirina (6,9 vs. 7,9%, RR 0,88, 95% CI 0,77-0,99, P=0,046). În studiul
GUSTO s-a constatat o cretere nesemnificativ a riscului de complicaii hemoragice
majore (1,7 vs. 1,3%, RR 1,25, 95% CI 0,97-1,61, P=0,09). Dei tratamentul cu clopidogrel
nu a fost recomandat pe termen lung întregului spectru de pacieni investigai în cadrul
studiului CHARISMA, analizele subsidiare au artat c beneficiile depaesc riscurile printre
pacienii cu boal cardiovascular documentat.
Exist date limitate asupra asocierii aspirinei, clopidogrelului i inhibitorilor GP IIb/IIIa în
cadrul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST. În studiul
CURE, necesitatea utilizrii inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost considerat ca un marker al
eficienei antiischemice a terapiei. În acest context, 5,9% dintre pacieni au primit inhibitori
ai GP IIb/IIIa în asociere cu aspirina i clopidogrelul fa de 7,2% în grupul placebo (RR
0,82, 95% CI 0,72-0,93, P=0,003). Nu exist date asupra siguranei i eficienei acestei
triple asocieri. Tripla terapie antiplachetar s-a dovedit superioar în prevenia
evenimentelor ischemice fr ca sigurana s fie afectat în analize post hoc ale studiilor
PCI i în studiul ISAR-REACT-2 (vezi seciunea 6.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa).
Inhibitorii mai noi ai receptorului P2Y12 , cu o afinitate superioar i cu o instalare mai
rapid a efectului sunt sub evaluare la ora actual (de exemplu prasugrel, cangrelor, AZD
6140).
Riscul de sângerare
În studiul CURE, s-a constatat o cretere a ratei de sângerri majore la pacienii tratai cu
clopidogrel (3,7 vs. 2,7%, RR 1,38, 95% CI 1,13-1,67, P=0,001), dar cu o cretere
nesemnificativ a ratei sângerrilor amenintoare de via i a celor fatale. Ratele de
sângerare au fost mai mari la pacienii care au fost supui CABG, dar acestea au fost la
limita semnificaiei la 912 pacieni care au fost supui interveniei chirurgicale la mai puin
de 5 zile dup întreruperea tratamentului cu clopidogrel (9,6 vs. 6,3%, RR 1,53, 95% CI
0,97-2,40, P=0,06). Pentru acei pacieni la care întreruperea tratamentului cu clopidogrel s-
a fcut la mai mult de 5 zile înaintea interveniei, nu s-a constatat o cretere a riscului de
sângerare. Nu se cunoate un antidot pentru clopidogrel sau ali antiagoniti ai receptorilor
ADP (vezi seciunea 7.1 Complicaii hemoragice).
Cu toate acestea, la nivelul întregii populaii studiate, beneficiile tratamentului cu
clopidogrel, inclusiv la pacienii supui revascularizrii atât prin angioplastie, cât i prin
CABG, au fost superioare riscului de sângerare i, raportat la 1000 pacieni, au constat în
reducerea decesului, a infarctului miocardic i accidentului vascular cerebral la 21 pacieni,

cu preul transfuziei sangvine la 7 pacieni i a sângerrilor amenintoare de via la 4
pacieni.
În concluzie, beneficiile terapiei cu clopidogrel depesc riscurile în cazul tuturor
pacienilor cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, inclusiv la
pacienii supui CABG. Riscul de sângerare excesiv la pacienii ce vor fi supui
revascularizrii prin CABG poate fi diminuat i chiar eliminat prin întreruperea
clopidogrelului cu 5 zile înaintea interveniei. Totui, nu s-a investigat dac aceasta
determin creterea ratei complicaiilor în timpul revascularizrii.
Doza i perioada de administrare a clopidogrelului
Într-o serie de studii s-au folosit doze mai mari de încrcare cu clopidogrel (de obicei 600
mg) i s-a dovedit c aceste doze determin o inhibiie mai rapid a agregrii plachetare în
comparaie cu doza de încrcare de 300 mg. Cu toate acestea, niciun studiu la scar larg
nu a testat doze mari de clopidogrel în sindroamele coronariene acute fr supradenivelare
de segment ST. Oricum, experiena acumulat în alte condiii clinice a artat c inhibarea
mai rapid a antiagregrii plachetare cu doze mari de încrcare (>600 mg) este mai
eficient în reducerea endpointurilor clinice. Dovezile definitive ale raportului risc
beneficiu rmân a fi stabilite de studiile clinice pe scar larg.
Pretratamentul cu clopidogrel la pacienii neselecionai înainte de angiografie determin
rezultate mai bune ale PCI. Amânarea administrrii clopidogrelului pân la cunoaterea
anatomiei coronariene la pacienii supui coronarografiei precoce, nu se bazeaz pe do-
vezi. Avantajul acestei abordri este de a evita riscul de sângerare la pacienii ce vor fi
supui ulterior revascularizrii chirugicale. Totui aceast situaie este rar întâlnit, i, de
obicei intervenia chirurgical se efectueaz dup câteva zile. De aceea, amânarea
tratamentului cu clopidogrel pân dup angiografie nu este recomandat, din cauza ratei
crescute de evenimente care se produc în faza precoce la pacienii cu sindrom coronarian
acut fr supradenivelare de segment ST. La pacienii la care nu poate fi administrat
clopidogrelul înainte de PCI, se recomand administrarea de inhibitori ai GP IIb/IIIa.
Recomandri pentru terapia antiplachetar oral (tabelul 6)
x Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sindrom coronarian acut
fr supradenivelare de segment ST, fr contraindicaii, într-o doz iniial
de încrcare de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o doz de întreinere de 75-
100 mg pe termen lung (I-A).
x Clopidogrelul în doz de încrcare de 300 mg, administrat imediat, urmat
de o doz de întreinere de 75 mg pe zi, este recomandat tuturor pacienilor
(I-A). Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu excepia cazurilor

în care exist un risc crescut de sângerare (I-A).
x Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirina, trebuie s li se
administreze clopidogrel în locul aspirinei (I-B).
x Pacienii care vor fi supui unei proceduri invazive/PCI li se va administra o
doz de 600 mg clopidogrel pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B).
x La pacienii în tratament cu clopidogrel i care vor fi supui revascularizrii
prin CABG, intervenia va fi amânat cu 5 zile, timp în care se întrerupe
administrarea de clopidogrel dac clinic este posibil (Ila-C).
Tabelul 6. Utilizarea clinic a tratamentului antitrombotic
Tratamentul antiplachetar oral
Aspirina în doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi
Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de încrcare de 300 mg (600 mg când se dorete
instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante
Fondaparinaa 2,5 mg pe zi
Enoxaparinaa 1 mg/kg subcutanat la 12 ore
Dalteparinaa 120UI/kg la 12 ore
Nadroparinaa 86UI/kg la 12 ore
Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15
Ul/kg (maxim 1000 Ul/h) ajustat pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare decât controlul
Bivalirudinaa bolus iv de 0,lmg/kg, apoi perfuzie de 0,25mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv
0,5mg/kg i creterea debitului perfuziei la l,75mg/kg/h înainte de PCI
Inhibitori GP IIb/IIIaa
Abciximab bolus iv 0,25mg/kg, urmat de piv 0,125ug/kg/min (maxim 10ug/min) pentru
12-24 ore
Eptifibatida 180ug/kg bolus iv (al 21ea bolus dupa 10 min în caz de PCI), urmat de
perfuzie 2ug/kg/min pentru 72-96 ore
Tirofiban 0,4ug/kg/min iv în 30 min, uramt de perfuzie 0,10ug/kg/min pentru 48-96 ore.
Un regim cu doze superioare (25ug/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15ug/kg/min pentru 18
ore) este testat în studiile clinice.
ªVezi boala renal cronic pentru reguli de administrare în caz de insuficien renal
6.3.3 Inhibitorii receptorilor GP IIb/IIIa

Trei inhibitori ai GP IIb/IIIa au fost aprobai pentru utilizarea practic, i anume
abciximab, eptifibatid i tirofiban. Ei blocheaz calea comun final a activrii plachetare

legându-se la fibrinogen, i, în condiii de stress parietal crescut, de factorul von
Willebrand, inhibând în felul acesta agregarea plachetelor activate. Abciximabul este un
fragment de anticorp monoclonal, eptifibatida este o peptid ciclic, iar tirofibanul un
inhibitor peptido-mimetic. Studiile clinice cu inhibitori orali ai GP IIb/IIIa au fost oprite
din cauza excesului de evenimente ischemice i hemoragice.
Rezultatele obinute prin utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa difer în funcie de cum acetia
au fost utilizai în strategiile conservative sau invazive. O metaanaliz ce a cuprins 31402
pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST tratai cu inhibitori
de GP IIb/IIIa a artat o reducere semnificativ cu 9% a riscului de deces i infarct
miocardic la 30 zile (11,8 vs. 10,8%, OR 0,91, 95% CI 0,84-0,98, P=0,015). Reducerea
riscului a fost apreciabil în subgrupe multiple i în mod particular în grupele situate la risc
înalt (pacieni diabetici, subdenivelare de segment ST, pacieni cu troponin pozitiv) i la
pacienii supui angioplastiei în cursul internrii iniiale. Inhibitorii GP IIb/IIIa sunt lipsii
de efect la pacienii cu troponin negativ i la femei. Totui, cei mai muli pacieni au avut
troponin negativ, iar femeile cu cretere de troponine au avut acelai beneficiu cu
brbaii. Utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa a fost asociat cu creterea ratei
complicaiilor hemoragice majore, dar nu s-a constatat creterea ratei sângerrilor
intracraniene (Figura 7).
Figura 7. Decesul, infarctul miocardic i sângerrile majore la 30 zile în studii randomizate

cu inhibitori de GP IIb/IIIa (barele pline) vs. control (barele goale) în strategia
conservativ.
Rezultatele utilizrii inhibitorilor GP IIb/IIIa la pacienii iniial tratai medicamentos,

supui apoi PCI, au fost obinute dintr-o metaanaliz pe un lot de 29 570 pacieni. A fost
confirmat o reducere a riscului de 9%, dar beneficiul a fost nesemnificativ la pacienii
tratai strict medicamentos i care au primit inhibitori GP IIb/IIIa vs. placebo, cu o rat a
mortalitii i infarctului miocardic la 30 zile 9,3 vs. 9,7% (OR 0,95, 95% CI 0,86-1,04,
P=0,27). Singurul beneficiu semnificativ a fost constatat când inhibitorii GP IIb/IIIa au fost
meninui în timpul PCI (10,5 vs. 13,6%, OR 0,74, 95% CI 0,57-0,96, P=0,02). Aceste date
vin s confirme rapoartele anterioare care au artat o reducere a riscului de evenimente
ischemice la pacienii care au primit inhibitori GP IIb/IIIa înainte de PCI. La pacienii
diabetici, o metaanaliz a artat o reducere semnificativ a ratei mortalitii la 30 zile prin
utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa, i în mod particular când aceti pacieni au fost supui
PCI. Aceste date au venit s confirme datele preexistente.
Abciximab. Abciximabul a fost testat în studiul GUSTO-4-ACS. În acest studiu au fost
descurajate abordarea invaziv i revascularizarea în timpul fazei acute. apte mii de
pacieni tratai cu aspirin i heparin nefracionat au fost randomizai într-unul din
urmtoarele trei regimuri terapeutice: placebo, abciximab bolus i perfuzie 24 ore sau
abciximab bolus i perfuzie 48 ore. Nu s-a constatat niciun beneficiu semnificativ în cele
dou grupe tratate cu abciximab, raportându-se un risc crescut de sângerare.
Trombocitopenia (definit ca scderea trombocitelor <50 000/mmc) a aprut la 1,5% din
pacienii tratai cu abciximab vs. 1% la pacienii ce au primit placebo. Din aceste motive,
abciximabul nu este recomandat la pacienii cu sindrom coronarian acut fr supra-
denivelare de segment ST, cu excepia momentului PCI (aa cum este discutat în
continuare).
Eptifibatida. În studiul PURSUIT, 10 948 pacieni au fost înrolai i randomizai în trei
brae. Asociat tratamentului convenional ce a inclus aspirina i heparina nefracionat,
pacienii au fost randomizai în: placebo sau 2 grupe cu regimuri diferite de perfuzie cu
eptifibatid, dup ce iniial au primit un bolus identic. Doza mai mic de eptifibatid a fost
abandonat din cauza lipsei de eficien. A fost comparat regimul cu doza mare de
eptifibatid vs. placebo. S-a constatat o reducere semnificativ la 30 zile a indicelui
compozit de deces sau infarct miocardic nonfatal (14,2 vs. 15,7% eptifibatid vs. placebo,
P=0,04). Beneficiul s-a meninut la 6 luni. Beneficiul s-a obinut cu preul unui risc TDVII
crescut de sângerare (10,6 vs. 9,1%, P=0,02), dar fr o cretere a riscului de sângerare
intracranian. Trombocitopenia (definit ca scderea numrului de trombocite<100
000/mmc sau scderea <50% a valorii de baz) s-a constatat în rate similare în ambele
brae terapeutice (6,8 vs. 6,7% eptifibatid vs. placebo). Rata de trombocitopenie
semnificativ (<20 000-mmc) a fost sczut în ambele brae (0,2 vs. <0,1% eptifibatid vs.
placebo, P=NS).
Tirofibanul. Tirofibanul a fost testat în dou studii randomizate diferite. În studiul PRISM,
3231 pacieni cu sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST au fost
randomizai primind fie tirofiban, fie heparin nefracionat pentru 48 ore. S-a observat o
reducere semnificativ a indicelui compozit de deces, infarct miocardic sau ischemie
refractar la 48 ore i meninut la 30 zile, dar nu i dup aceea (3,8 vs. 5,6%, RR 0,67,
95% CI 0,48-0,92, P=0,01 la 48 ore). Rata trombocitopeniei (definit ca scdere a
trombocitelor <90 000/mmc) a fost semnificativ mai frecvent cu tirofiban decât cu
heparin nefracionat (1,1 vs. 0,4%, P=0,04).
În studiul PRISM-PLUS, 1915 pacieni la risc mai înalt comparativ cu studiul PRISM au
fost randomizai în trei brae diferite: tirofiban, tirofiban plus heparin nefracionat, i
heparin nefracionat. La scurt timp de la începerea administrrii, braul cu tirofiban a fost
întrerupt diin cauza efectelor adverse. S-a constatat o reducere semnificativ a riscului de
deces, infarct miocardic i ischemie miocardic refractar la 7 zile (12,9 vs. 17,9%, RR
0,68, 95% CI 0,53-0,88, P=0,004) care s-a meninut la 30 zile i la 6 luni în grupul cu
heparin nefracionat plus tirofiban, când a fost comparat cu grupul cu heparin
nefracionat. Sângerrile majore (conform criteriilor TIMI) nu au fost mai semnificative
statistic în grupul ce a primit tirofiban, în ciuda unei tendine de cretere a riscului de
sângerare (1,4 vs. 0,8%, P=0,23).
Inhibitorii GP IIb/IIIa în abordarea invaziv
Rezultate consistente au fost obinute din trei metaanalize care au cercetat impactul
utilizrii în cadrul PCI. Dou metaanalize au artat o reducere semnificativ a ratei
mortalitii i infarctului miocardic la 30 zile atunci când s-au administrat inhibitori GP
IIb/IIIa înainte de coronarografie i în timpul PCI. Kong i colab. a raportat o reducere
semnificativ a mortalitii la 30 zile în rândul tuturor celor 20 186 pacieni (0,9 vs. 1,3%,
OR 0,73, 95% CI 0,55-0,96, P=0,024). Foarte important, tienopiridinele i stenturile nu au
fost utilizate de rutin în aceste studii.
Abciximabul. Abciximabul a fost testat în trei studii ca medicaie adjuvant în cadrul PCI la
pacienii cu sindroame coronariene acute. Aceste trei studii au cuprins 7290 pacieni i s-a
demonstrat o reducere semnificativ a mortalitii, infarctului miocardic sau necesitii de
revascularizare de urgen la 30 zile. Datele colectate din aceste trei studii au artat un
beneficiu semnificativ asupra mortalitii tardive (HR 0,71, 95% CI 0,57-0,89, P=0,003).
În studiul CAPTURE, abciximabul a fost testat la pacienii cu sindroame coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST planificai pentru PCI, care au primit tratament cu
abciximab cu 24 ore anterior, meninut apoi în perfuzie pentru 12 ore. În acest studiu care
nu a folosit de rutin stenturile i clopidogrelul, abciximabul a determinat reducerea
semnificativ a ratei mortalitii, infarctului miocardic i necesitii interveniei de urgen
pentru ischemie recurent, când a fost comparat cu placebo la 30 zile (11,3 vs. 15,9%,
P=0,012). Beneficiul a fost limitat la pacienii cu niveluri crescute ale TnT.
Mai recent, în studiul ISAR-REACT-2, care a cuprins 2022 pacieni cu sindroame
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST cu risc înalt, care au primit tratament
anterior cu aspirin i 600 mg clopidogrel au fost randomizai fie cu abciximab, fie cu
placebo. În fiecare grup a existat o proporie similar de pacieni diabetici (în medie
26,5%); 56% pacieni au avut cretere de troponine iar 24,1% au avut un infarct miocardic
în antecedente. Indicele compozit de deces, infarct miocardic, sau necesitate de
revascularizare de urgen la 30 zile, a fost semnificativ mai mic în grupul pacienilor tratai
cu abciximab vs. placebo (8,9 vs. 11,9%, RR 0,75, 95% CI 0,58-0,97, P=0,03). Cea mai
mare parte a reducerii riscului datorit tratamentului cu abciximab s-a datorat reducerii
mortalitii i infarctului miocardic. Efectul a fost mai pronunat în anumite subgrupuri
predefinite, i în mod particular la pacienii cu niveluri crescute ale troponinelor (13,1 vs.
18,3%, RR 0,71, 95% CI 0,54-0,95, P=0,02). Rezultatul nu a fost influenat de durata
tratamentului anterior cu clopidogrel, i nu s-a înregistrat niciun efect la pacienii cu
troponin negativ sau la pacienii diabetici. Totui, numrul pacienilor diabetici inclui a
fost probabil prea mic pentru a furniza date robuste.
Abciximabul a fost testat în comparaie cu tirofibanul în studiul TARGET, în care o treime
dintre pacieni prezentau sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST
în desfurare sau recente. Abciximabul s-a dovedit a fi superior tirofibanului la doze
standard, în ceea ce privete reducerea riscului de mortalitate, infarct miocardic i
revascularizare urgent la 30 zile, dar diferena a fost nesemnificativ la 6 luni i 1 an.
Eptifibatida. Eptifibatida a fost testat la pacientii supui PCI, 38% dintre ei cu angin
instabil (IMPACT-2) i nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ când a fost comparat cu
placebo. Ulterior, eptifibatida a fost testat în studiul ESPRIT, în care doza a fost crescut
la un bolus dublu de 180ug/kg urmat de o perfuzie de 2,0 ug/kg/min pentru 18-24 h vs.
placebo. În acest studiu, s-a constatat o reducere semnificativ a riscului de deces, infarct
miocardic, necesitate de revascularizare de urgen i utilizare bail out a inhibitorilor GP
IIb/IIIa la 30 zile i la 6 luni (6,6 vs. 10,5%, RR 0,63, 95% CI 0,47-0,84, P=0,0015 la 48 ore
pentru eptifibatid vs. placebo). Indicele compozit secundar de mortalitate, infarct
miocardic sau revascularizare de urgen a fost de asemenea redus la acelai moment (6,0
vs. 9,3%, RR 0,65, 95% CI 0,47-0,87, P=0,0045). Totui, în acest studiu a fost inclus doar
o proporie mic (46%) de pacieni cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de

segment ST recente sau în desfurare, în comparaie cu studiul TARGET.
Tirofibanul. Tirofibanul a fost testat în studiul RESTORE, ce a inclus 2139 pacieni cu
sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST recente. În acest studiu, o
reducere semnificativ cu 38% a riscului relativ a indicelui primar compozit de deces,
infarct miocardic, revascularizare repetat sau ischemie recurent la 48 ore, s-a constatat la
7 zile, dar nu la 30 zile. Tirofibanul a fost utilizat în aceeai doz în cadrul studiilor
TARGET i RESTORE. Privind retrospectiv, probabil c doza utilizat a fost prea mic.
Studiile ulterioare au testat doze superioare de tirofiban în diferite condiii clinice. Într-un
studiu restrâns pe 202 pacieni, bolusul în doz mare (25ug/kg), urmat de perfuzie (0,15
ug/kg/min pentru 24-48 ore) s-a dovedit a reduce incidena evenimentelor ischemice
trombotice în timpul PCI la pacienii la risc înalt vs. placebo. TENACITY, un studiu pe
scar larg, ce a testat doze mari de tirofiban vs. abciximab, a fost întrerupt din motive
financiare, dup includerea a 383 pacieni.
Utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de revascularizare
Inhibitorii GP IIb/IIIa i PCI. Doi inhibitori ai GP IIb/IIIa (tirofibanul i eptifibatida) s-au
dovedit eficieni în reducerea evenimentelor ischemice la pacienii cu sindroame
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, în mod particular la pacienii situai
la risc înalt, precum pacienii cu niveluri crescute ale trononinelor sau pacienii diabetici,
precum i la pacienii supui revascularizrii. De aceea, ei pot fi folosii ca medicamente de
prim alegere în asociere cu ali ageni antitrombotici, înainte de evaluarea invaziv.
Aceast utilizare a inhibitorilor GP IIb/IIIa înainte de revascularizare s-a dovedit a reduce
riscul de deces i infarct miocardic la 30 zile într-o serie de metaanalize, dac ei sunt
utilizai înainte de procedur i meninui în timpul PCI. Aceste efecte rmân a fi cercetate
în studii viitoare (EARLY-ACS).
În studiul ACUITY-TIMING s-a folosit administrarea selectiv vs. administrarea de rutin
înainte de PCI a inhibitorilor GP IIb/IIIa într-un model 2X2. Inhibitorii GP IIb/IIIa au fost
administrai la 55,7% dintre pacieni pentru 13,1 ore în administrarea selectiv vs. 98,3%
dintre pacieni pentru 18,3% dintre pacieni pentru strategia de rutin înainte de PCI.
Abordarea selectiv vs. strategia de rutin a determinat reducerea la 30 zile a ratei
sângerrilor majore (4,9 vs. 6,1%, RR 0,80, 95% CI 0,67-0,95), dar rata evenimentelor
ischemice nu au întrunit criteriile pentru noninferioritate, cu o tendin spre o rat crescut
(7,9 vs. 7,1%, RR 1,12, 95% CI 0,97-1,29; P=0,13 pentru administrarea selectiv vs.
administrarea de rutin). Sângerrile majore conform criteriilor TDVII nu au diferit
semnificativ în cele dou grupuri (1,6 vs. 1,9%, P=0,20) pentru administrarea selectiv vs.
administrarea de rutin, în timp ce rata sângerrilor TIMI a fost semnificativ mai mic (5,4
vs. 7,1%, P<0,001) pentru administrarea de rutin vs. administrarea selectiv. Indicele
compozit de ischemie a fost semnificativ mai mare la pcienii supui PCI cu administrarea
de rutin a GP IIB/IIIa vs. administrarea selectiv (9,5 vs. 8,0%, RR=1,19, 95% CI 1,00-
1.42, P=0,05). Având în vedere aceste rezultate, se poate concluziona c tratamentul cu
inhibitori GP IIb/IIIa înainte de PCI, determin o cretere a ratei de sângerri majore, dar
cu o protecie suplimentar împotriva evenimentelor ischemice la pacienii supui PCI.
În practica clinic curent, aa cum se evideniaz prin câteva registre de date, pacienii
ajung în laboratorul de cateterism fr perfuzie anterioar cu inhibitori GP IIb/IIIa. În
aceast situaie, dac este necesar PCI de urgen, este necesar administrarea inhibitorilor
GP IIb/IIIa în laboratorul de angiografie, conform studiului ISAR-REACT-2 ca alternativ
de abordare, dar care nu s-a dovedit superioar administrrii de rutin.
Inhibitorii GP IIb/IIIa i revascularizarea chirurgical prin CABG
Inhibarea agregrii plachetare determin complicaii sângerânde, atât spontan, cât i în
momentul interveniei chirurgicale. Totui, intervenia chirurgical de revascularizare la
pacienii ce au primit tratament cu inhibitori GP IIb/IIIa s-a dovedit a fi sigur în momnetul
în care se iau msuri adecvate pentru o hemostaz corespunztoare. Tratamentul cu
inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie întrerupt dac se are în vedere revascularizarea chirurgical.
Eptifibatida i tirofibanul au timp de înjumtaire scurt, i, în consecin, funcia plachetar
se recupereaz la sfâritul interveniei chirurgicale. Abciximabul are un timp de
înjumtaire mai mare, din acest punct de vedere, întreruperea lui trebuie fcut mai
devreme. Dac apare sângerare excesiv, trebuie avut în vedere transfuzia de mas
trombocitar (vezi seciunea 7.1 Complicaii hemoragice). Suplimentarea cu fibrinogen
prin administrarea plasmei proaspete congelate sau crioprecipitatului, fie singure, fie în
asociere cu masa trombocitar, pot fi avute în vedere pentru restabilirea potenialului
hemostatic i tratamentul complicaiilor hemoragice majore asociate cu administrarea
inhibitorilor GP IIb/IIIa.
Terapia adjuvant
Toate studiile în care s-au administrat inhibitori GP IIb/IIIa, au folosit heparina
nefracionat. Actual, heparinele cu greutate molecular mic, i în mod particular
enoxaparina, sunt folosite pe scara larg. Mai multe studii clinice asupra sindroamelor
coronariene acute fr supradenivelare de segment ST, precum i studiile observaionale în
cadrul PCI, au demonstrat c heparinele cu greutate molecular mic, i, mai ales
enoxaparina pot fi utilizate în condiii de siguran în asociere cu inhibitori GP IIb/IIIa, fr
afectarea eficienei. În studiul OASIS-5, inhibitorii GP IIb/IIIa au fost utilizai în asociere
cu aspirina, clopidogrelul i fondaparina la 1308 pacieni sau enoxaparina la 1273 pacieni.

Rata complicaiilor hemoragice a fost mai mic cu fondaparin în comparaie cu
enoxaparina (vezi seciunea 6.2 Medicaia anticoagulant).
Tienopiridinele nu au fost folosite în studiile de început ce au testat inhibitorii GP IIb/IIIa.
De aceea, eficacitatea i sigurana asocierii aspirinei, clopidogrelului i inhibitorilor GP
IIb/IIIa nu a fost definit cu certitudine. Recent, studiul ISAR-REACT a confirmat c
rezultate mai bune pot fi obinute cu abciximab în asociere cu aspirina i clopidogrel în
doz de încrcare de 600 mg, în comparaie cu regimul cu aspirin plus clopidogrel la
pacienii cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de segment ST cu risc înalt,
supui PCI. Aceast ipotez este înc în lucru în studiul Early-ACS.
Bivaliradina i heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic au demonstrat
eficacitate i siguran echivalente în comparaie cu tripla asociere antiplachetar, inclusiv
inhibitori GP IIb/IIIa în studiul ACUITY. Totui, bivaliradina în monoterapie s-a dovedit a
scdea riscul complicaiilor hemoragice când a fost comparat cu orice alt combinaie care
a cuprins inhibitori GP IIb/IIIa.
Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/IIIa (vezi tabelul 6)
x La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i în mod particular la pacienii
cu nivel crescut al troponinelor, subdenivelare de segment ST sau pacienii
diabetici, atât eptifibatida, cât i tirofibanul, în tratamentul precoce, sunt
recomandate în asociere cu terapia antiplachetar oral (Ila-A).
x Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anticoagulani trebuie fcut în
corelaie cu riscul de evenimente ischemice i hemoragice (I-B).
x Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid sau tirofiban înainte de
angiografie, trebuie meninui pe aceeai terapie în timpul i dup PCI (Ila-B).
x La pacienii situai la risc înalt care nu au primit tratament cu inhibitori GP
Ilb/IIIa i care au fost supui PCI, abciximabul este recomandat imediat dup
angiografie (I-A). Utilizarea eptifibatidei sau tirofibanului este mai puin clar
(Ila-B).
x Inhibitorii GP Ilb/IIIa trebuie asociai cu medicamente anticoagulante (I-A).
x Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibitorii GP Ilb/IIIa plus
heparina nefracionat/heparine cu greutate molecular mic (Ila-B).
x Când anatomia coronarian este precizat iar pacientul are indicaie de PCI în
primele 24 ore, abxicimabul este mai sigur, atunci când pacientul se afl în
tratament cu inhibitor! GP Ilb/IIIa.
6.3.4 Rezistena la agenii antiplachetari/interaciuni medicamentoase

Rezistena la agenii antiplachetari este descris ca eecul total sau parial în obinerea
inhibiiei funciilor plachetare, i, din acest motiv este denumit mai corect hipo-
responsivitate sau rspuns sczut la terapia antiplachetar. Termenul se refer la
variabilitatea intensitii rspunsului inhibrii agregrii plachetare msurat ex vivo într-o
populaie de pacieni tratai. Rezistena la terapia antiplachetar este frecvent confundat cu
recurena evenimentelor la pacienii cu terapie antiplachetar. Acest lucru nu implic
neaprat faptul c rezistena antiplachetar este fenomenul cauzal, din moment ce
aterotromboza este un fenomen multifactorial, iar recurena evenimentelor poate fi produs
de alte cauze decât rezistena la tratament. Rezistena la terapia antiplachetar poate fi
testat printr-o serie de teste ce evalueaz funcia plachetelor. Intensitatea rezistenei reale
la terapia antiplachetar este definit precar. Niciun test simplu nu a fost validat pentru
evaluarea inhibrii funciei plachetare.
Rezistena la aspirin/interaciuni medicamentoase
Rezistena la aspirin se refer la un spectru de fenomene, inclusiv incapacitatea de
protecie individual împotriva fenomenelor trombotice, incapacitatea de alungire a
timpului de sângerare, incapacitatea de a reduce producia de tromboxan A2 i eecul de a
produce efectul anticipat într-unul sau mai multe teste in vitro ce exploreaz funcia
plachetar, inclusiv la agregometrie, activarea indus i exprimarea receptorilor de
suprafa. O proporie a pacienilor tratai pentru orice manifestare clinic a bolii
aterotrombotice, boal arterial coronarian, boal cerebrovascular sau boal arterial
periferic poate dezvolta în timp rezisten la tratamentul antiplachetar, chiar la creterea
dozelor.
Totui, câteva studii au artat c rezistena la aspirin poate induce eec al terapiei. Un
substudiu, HOPE, a artat c grade diferite de inhibiie a tromboxanului A2 s-a asociat cu
rate diferite de evenimente. Aceste diferene pot explica gradele diferite ale complianei
terapeutice.
Exist cel puin trei mecanisme poteniale de inducere a rezistenei la aspirin, i anume
expresia tranzitorie a COX-2 în plachetele nou formate, formarea tromboxanului A2 din
alte surse decât plachetele i interaciunea cu antiinflamatoarele nesteroidiene.
Administrarea concomitent de antiinflamatoare nesteroidiene, precum ibuprofenul, poate
interfera cu inactivarea COX-1 datorit efectului competitiv de stocare a aspirinei la nivelul
canalului COX. Aceast interaciune nu apare prin folosirea inhibitorilor selectivi de COX-
2 sau alte substane antiinflamatoare precum diclofenacul. În orice caz, în câteva rapoarte
s-a constatat c rata evenimentelor crete la pacienii tratai cu aceast asociere. Recent, o
analiz retrospectiv a unei cohorte largi de pacieni externai dup infarct miocardic, a
artat c folosirea inhibitorilor selectivi de COX-2 i a antiinflamatoarelor nesteroidiene
neselective a determinat un risc crescut de deces, cu oricare dintre aceti ageni. S-a
constatat de asemenea, un risc crescut de spitalizare pentru infarct miocardic la pacienii în
tratament cu inhibitori selectivi de COX-2 i antiinflamatoare nesteroidiene. Acest studiu,
alturi de altele, a artat c medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene trebuie evitate în
perioada post-infarct miocardic, indiferent care ar fi mecanismul acestora de cretere a
mortalitii i riscului de infarct miocardic.
Rezistena la clopidogrel/interaciuni medicamentoase
Clopidogrel este un produs inactiv, care necesit oxidarea prin citocromul hepatic P450
pentru a genera metabolitul activ. CYP3A4 i CYP3A5 sunt isoformele P450 responsabile
pentru oxidarea clopidogrelului, care, printr-o degradare metabolic multistadial,
determin apariia formei active a medicamentului. Doza standard a clopidogrelului
realizeaz , prin antagonizarea receptorului ADP, P2Y12, inhibiia a aproximativ 30-50%
din agregarea plachetar ADP-indus.
Rezistena la clopidogrel nu este un termen adecvat pentru c se refer, de fapt, la
variabilitatea inhibiiei agregrii plachetare indus de clopidogrel. Agregometria prin
transmisie de lumin este testul cel mai utilizat pentru a msura inhibiia plachetar. Totui,
nu exist unanimitate privind definirea valorii cut-off. Cu aceste reineri, rezistena la
clopidogrel se constat la 4-30% din pacieni. Mecanismul rezistenei la clopidogrel este
înc în investigaii. În ciuda unor studii mici care au artat o rat mai mare de evenimente
asociate cu inhibiia mai redus a agregrii plachetare, dovezile c rezistena la clopidogrel
duce la eecul tratamentului sunt inconsistente. Se depun eforturi de a depi aceast
problem prin creterea i/sau ajustarea dozei de clopidogrel. Noi antagoniti ai receptorilor
ADP (e.g. prasugrel, cangrelor i AZD6140) sunt înc în investigaii.
În anumite situaii, a fost evideniat biodisponibilitatea redus prin interaciuni
medicamentoase, în mod deosebit cu anumite statine, care sunt metabolizate de CYP3A4 i
CYP3A5. Studii in vitro au artat c acestea limiteaz pân la 90% degradarea clopido-
grelului în forma metabolic activ. Totui, acest efect nu a fost demonstrat în practica
clinic. Într-adevr, în registrul GRACE, asociaia clopidogrelului cu statine sugereaz un
efect aditiv benefic pentru prognostic.
In vitro, metaboliii clopidogrelului pot inhiba enzimatic activitatea citocromului P4502C9
i conduce la creterea nivelului plasmatic al AINS, care sunt metabolizate de acest
citocrom. Aceasta poate duce la creterea riscului de sângerri gastro-intestinale în cazul
administrrii concomitente clopidogrel i AINS ( în particular naproxen).
În ultimul rând, asocierea clopidogrelului cu AVK nu este recomandat, pentru c potenial

crete riscul de sângerare. Aceast combinaie poate fi , totui, necesar în contextul
protezelor valvulare metalice sau a riscului crescut de evenimente tromboembolice, când
AVK nu pot fi întrerupte, iar clopidogrelul este obligatoriu. În aceste situaii, trebuie intite
cel mai sczut INR eficace i cea mai redus durat de tratament. Este necesar controlul
strict al INR.
Recomandri pentru rezistena la tratamentul antiplachetar/interaciuni medicamentoase
x Nu este recomandat evaluarea de rutin a inhibiiei agregrii plachetare la
pacienii supui tratamentului cu aspirin sau clopidogrel, sau ambele(IIb-C).
x AINS (selective inhibitorii de COX-2 i AINS neselective) nu trebuie
administrate în combinaie cu clopidogrel, aspirin sau ambele(III-C).
x Clopidogrel poate fi administrat cu toate statinele (I-B).
x Tripla asociaie a aspirinei, clopidogrel i AVK nu ar trebui administrat decât
dac exist o indicaie strict, caz în care se va urmri cel mai sczut INR
eficace i cea mai scurt durat de administrare a triplei asociaii (Ila-C).
6.3.5 Întreruperea tratamentului antiplachetar
Date actuale au artat c, la pacienii cu BCI, întreruperea tratamentului antiplachetar,
indiferent de motiv, poate duce la creterea ratei de recuren a evenimentelor. Într-un
studiu de cohort multicentric prospectiv recent publicat, din 1521 de pacieni cu IM recent,
184 pacieni au întrerupt toate cele trei medicamente recomandate (aspirin, beta-blocant i
statin), 56 dou medicaii i 272 doar um medicament în perioada de supraveghere de 12
luni. Pacienii care au întrerupt toate cele trei medicamente au avut cea mai sczut rat de
supravieuire la 12 luni (88,5vs.97,7%; log-rank P <0,001) comparativ cu pacienii care au
meninut cel puin un medicament. În analiza multivariat, întreruperea medicaiei a fost
asociat independent cu o rat a mortalitii (HR 3,81; 95% CI 1,88-7,72). Rezultatele au
fost confirmate pentru evaluarea aspirinei, beta-blocantelor i statinelor separat.
Întreruperea terapiei duale antiplachetare curând dup implantarea stentului crete riscul de
tromboz acut în stent, care determin un prognostic, în mod particular, nefavorabil, cu o
mortalitate care variaz de la 15 la 45% la o lun. În plus, întreruperea agenilor
antiplachetari tardiv dup implantarea stenturilor active (SED) poate expune pacientul la
tromboz tardiv în stent. Asemntor, întreruperea tratamentului dual antiplachetar curând
dup faza acut a NSTE-ACS poate expune pacientul la un risc crescut de recuren a
evenimentelor chiar i la pacienii care nu au fost stentai, dei datele disponibile care s
susin aceast afirmaie sunt puine. Totui, întreruperea terapiei duale antiplachetare în
cazul în care este necesar o procedur chirurgical la mai mult de o lun dup SCA la
pacienii fr DES pare a fi rezonabil.

Dac întreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie, cum ar fi în cazul chirurgiei de
urgen sau a sângerrii majore care nu poate fi controlat prin tratament local, nicio terapie
alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi eficace ca substituent. Diferite alternative la
terapia dual antiplachetar au fost propuse, în funcie de datele clinice, tipul de stent i
data implantrii i tipul de intervenie chirurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit
anterior eficace i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor. HGMM a fost
recomandat, dei fr o dovad concret de eficacitate.
Recomandri pentru întreruperea tratamentului antiplachetar
x Este descurajat întreruperea temporar a terapiei duale antiplachetare
(aspirin i clopidogrel) în primele 12 luni dup episodul iniial (I-C).
x Este obligatorie întreruperea temporar pentru sângerri amenintoare de
via sau pentru proceduri chirurgicale în cursul crora sângerri minore pot
avea consecine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II a-C).
x Este descurajat întreruperea prelungit sau permanent a aspirinei,
clopidogrelului sau amândou, aceasta fiind acceptat doar dac este clinic
indicat. Trebuie luate în consideraie: riscul recurenei evenimentelor ische-
mice, care depinde (printre ali factori) de riscul iniial, de prezena i tipul
stentului implantat i de fereastra de timp propus pentru întrerupere precum
i de indexul de evenimente sau/i revascularizaie (I-C).
6.4 Revascularizaia coronarian

Revascularizaia pentru NSTE-ACS este practicat în vederea întreruperii anginei i a
ischemiei miocardice în desfurare i în scopul prevenirii evoluiei spre IM i moarte.
Indicaiile pentru revascularizare miocardic i abordarea preferat (ICP sau By-Pass aorto-
coronarian) depind de extinderea i severitatea leziunilor evideniate la arteriografia
coronarian, de condiia pacientului i de co-morbiditi.
6.4.1 Angiografia coronarian
Arteriografia coronarian invaziv rmâne metoda de referin pentru determinarea
oportunitii pentru revascularizaia percutan i/sau chirurgical. Se recomand efectuarea
angiografiei dup administrarea intracoronarian de vasodilatatoare (nitrai) în vederea
atenurii vasoconsticiei i a eliminrii componentei dinamice frecvent prezente în SCA.
La pacienii compromii hemodinamic (edem pulmonar, hipotensiune, aritmii
amenintoare de via), este recomandabil de a efectua examinarea dup amplasarea unui
balon de contrapulsaie aortic, pentru a limita numrul de injecii coronariene i omisia
angiografiei de VS.
Datele din studiile TIMI 3-B i FRISC-2294 au artat c 30-38% din pacienii cu
sindroame coronariene instabile au boal univascular i 44-59% au boal multivascular
(stenoz >50% din diametru). Incidena stenozei de trunchi principal coronarian variaz de
la 4 la 8%. Dei severitatea stenozei este în mod obinuit bine determinat de angiografie,
uneori ecografia intracoronarian poate fi util. Angiografia coronarian coroborat cu
datele ECG i anomaliile de cinetic parietal permit identificarea stenozei responsabile,
care este frecvent excentric, prezint suprafaa neregulat, ulceraii, imagine neclar,
defecte de umplere sugestive pentru prezena trombusului intracoronarian. Totui, uneori
poate fi dificil s determini leziunea responsabil, fie pentru c semnele mai sus menionate
sunt prezente la nivelul mai multor vase, fie pentru c lipsesc. Infiltrarea aterosclerotic
difuz fr stenoze semnificative apare în 14-19% din cazuri. În prezent sunt în evaluare un
numr de metode noi de investigaie invaziv diagnostic capabile s identifice leziunile
vulnerabile, s monitorizeze schimbrile care se produc spontan sau sub tratament i s
coreleze acei markeri de vulnerabilitate a plcii cu prognosticul pacientului. Acumularea
focal a componentelor specifice ale plcii cum ar fi miezul lipidic i scderea rezistenei
capionului fibros sunt asociate cu instabilitatea. În acest moment este neclar dac
segmentele coronariene neresponsabile, care prezint semne de vulnerabilitate necesit
intervenie mecanic.
6.4.2 Strategia invaziv vs. conservatoare
Alegerea strategiei
Angiografia coronarian trebuie planificat cât mai repede posibil (strategia invaziv de
urgen) la pacienii cu angin sever în evoluie, modificri ECG severe sau în dinamic,
aritmii majore, sau instabilitate hemodinamic la internare sau ulterior. Aceti pacieni
reprezint 2-15% din pacienii internai cu NSTE-ACS. La pacienii cu elemente de risc
intermediar spre risc înalt, dar fr semnele de risc vital menionate mai sus, angiografia
coronarian precoce (în interval de 72 de ore) urmat de revascularizaie atunci când este
posibil i indicat sau stabilizare iniial medical i efectuarea selectiv a coronarografiei
bazat pe evoluia clinic au fost testate ca strategii alternative. La pacienii cu risc sczut,
evaluarea non invaziv a ischemiei provocabile trebuie efectuat înainte de externare. Dac
aceasta este pozitiv, angiografia coronarian trebuie efectuat (vezi capitolul 9 Strategii
terapeutice).
O metaanaliz a apte trialuri randomizate (inclusiv studii de început, înainte de utilizarea
larg a stenturi-lor i a terapiei adjuvante multimedicamentoase) ce compar angiografia de
rutin (n= 4608) urmat de revascularizaie cu o strategie mai conservatoare (abordare
invaziv doar la pacienii cu ischemie recurent sau provocat, n= 4604) a artat reducerea
ratei de deces i IM la sfâritul perioadei de supraveghere (12,2 vs. 14,4% OR 0,82, 95% CI
0,72-0,93, P= 0,001) pentru strategia invaziv de rutin vs. cea selectiv invaziv. În acea
perioad de timp s-a constatat o tendin nesemnificativ ctre mai puine decese (5,5 vs.
14,4%, OR 0,82, 95% CI 0,77-1,09), în timp ce incidena IM s-a redus semnificativ (7,3 vs.
9,4%, OR 0,72, 95% CI 0,65-0,88, P<0,001) pentru strategia invaziv de rutin vs. cea
selectiv invaziv. Efectul benefic era atins de la externare la sfâritul perioadei de
supraveghere, când s-a observat o reducere semnificativ a deceselor i a IM (3,8 vs.4,9%,
OR 0,76, 95% CI 0,62-0,94, P= 0,01 pentru deces; 7,4 vs. 11,0%, OR 0,64, 95% CI 0,55-
0,75, P<0,001 pentru deces i IM) în strategia invaziv de rutin vs. strategia invaziv
selectiv in timpul unei perioade medii de urmrire de 17 luni, angina recurent s-a redus
cu 33% iar reinternrile cu 34% în grupul cu strategie invaziv de rutin. În alt
metaanaliz ce include ase trialuri contemporane, OR a fost 0,84, 95% CI 0,73-0,97
pentru strategia invaziv precoce vs. strategia conservatoare (figura 8). Beneficiul strategiei
invazive de rutin a fost prezent la pacienii cu troponine crescute la internare, dar nu i la
cei troponin-negativi (din analiza celor mai recente trei trialuri care prezint date
disponibile privitoare la troponin). O metaanaliz mai recent cuprinzând apte trialuri ce
includ 8375 pacieni disponibili pentru analiz a artat, dup o supraveghere medie de 2
ani, o reducere semnificativ a mortalitii de orice cauz (4,9 vs. 6,5%, RR 0,75, 95% CI
0,63-0,90, P = 0,001) pentru strategia invaziv precoce vs. conservatoare, fr exces de
decese la o lun (RR = 0,82, 95% CI 0,50-1,34, P = 0,57). Reducerea mortalitii pe termen
lung a fost confirmat în supravegherea de 5 ani din studiul RITA-3310 i FRISC-2 la 2 i
la 5 ani. Multe din trialurile analizate în metaanaliza realizat de Mehta et al. nu au fost
contemporane. În patru dintre trialuri, i anume TIMI -38, VANQWISH, MATE i FRISC-
2, utilizarea stenturilor i a inhibitorilor GP IIb/ IIIa fost redus sau inexistent. Mai recent,
o revizuire a celor mai contemporane trialuri realizat de Cochrane a confirmat observaiile
iniiale raportate de Mehta et al. Metaanaliza a confirmat existena unui trend ctre un
exces de mortalitate precoce în strategia invaziv precoce (RR 1,59, 95% CI 0,96-2,54),
dar cu un semnificativ beneficiu pe termen lung în termeni de mortalitate (RR 0,75, 95%
CI 0,62-0,92) sau IM ( RR 0,75, 95% CI 0,62-0,91) în strategia invaziv vs. conservatoare
la 2-5 ani de supraveghere. Trialul ICTUS recent publicat nu a fost inclus în aceast
metaanaliz, dei rezultatele provoac paradigma superioritii prognosticului în strategia
invaziv precoce de rutin. În acest trial, 1200 pacieni au fost randomizai unei strategii
invazive precoce vs. unei strategii mai conservatoare (selective). Nu s-a constatat nicio
diferen privind incidena end-pointului primar compus din mortalitate, IM i a
reinternrilor pentru angin timp de un an (22,7 vs. 21,2%, RR 1,07, 95% CI 0,87-1,33, P=
0,33) în strategia invaziv precoce vs. invaziv selectiv. Aceste rezultate s-au meninut i la
3 ani de supraveghere. Concordant cu studiile anterioare intervenia de rutin a fost
asociat cu un hazard precoce semnificativ. IM a fost semnificativ mai frecvent în grupul
cu intervenie precoce (15.0 vs 10.0%, RR 1,5, 95% CI 1,10-2,04, P = 0,005). Majoritatea
(67%) IM (definit ca CK-MB > 1-3 ori limita superioar a normalului) a fost într-adevr
asociat procedurii de revascularizaie. Discrepana între acest trial i cele anterioare poate
fi atribuit în parte diferenei mici între rata revascularizaiei dintre cele dou grupuri i
rata general mare de revascularizare înaintea externrii (76% în grupul cu strategie de
rutin i 40% în grupul cu strategie selectiv). În plus, criteriul pentru diagnosticul IM
(orice cretere a CK-MB peste limita normal, diferit de criteriul creterii CK-MB de cel
puin 3 ori fa de limita superioar a normalului) difer între studii. Mai mult, selecia
pacienilor poate fi supus bias-ului, pentru c unele studii includ toi pacienii consecutivi
internai, în timp ce altele nu includ pacienii cu instabilitate sever.
În toate trialurile randomizate, o proporie mare de pacieni din braul conservator au fost
supui ulterior revascularizrii {crossover) astfel încât adevratul beneficiu al
revascularizaiei poate fi subestimat. Când se compar beneficiul relativ privitor la
mortalitate între strategiile de revascularizare de rutin i selectiv cu diferena real în rata
revascularizaiei între braele definite, reiese o relaie liniar: cu cât este mai mare rata de
revascularizare, cu atât crete beneficiul asupra mortalitii.
Alegerea momentului de investigare invaziv
Cu excepia indicaiilor pentru angiografie de urgen i revascularizare, rmâne
controversat alegerea momentului optim între internarea în spital, iniierea terapiei
medicale i evaluarea invaziv. La 410 pacieni consecutivi, cu risc înalt, cu subdenivelare
de segment ST (65%) sau TnTc crescut (67%) înrolai în trialul ISAR-COOL, amânarea
interveniei nu a îmbuntit prognosticul. Dimpotriv, pacienii randomizai pentru ICP
imediat (în medie 2,4 ore de la internare) au avut o inciden mai sczut de deces sau IM
la 30 zile fa de pacienii randomizai pentru intervenie întârziat ( 86 de ore dup
internare i tratament medical) (5,9 vs. 11,6%, RR 1,96, 95% CI 1,01-3,82, P = 0,04).
Similar, nu s-a observat un hazard precoce în TACTICS-TIMI-18 (întârzierea medie pentru
ICP a fost de 72 ore) precedat de tratament cu inhibitori ai GP IIb-IIIa.
În dezacord cu aceste date, strategia invaziv precoce de rutin cu interval de 48 de ore de
la randomizare la 56% din pacieni în trialul ICTUS, i în timpul spitalizrii iniiale la 76%
s-a asociat cu un exces de IM (15,0 vs 10,0%, RR 1,5, 95% CI 1,1-2,04, P= 0,005).
Cateterismul cardiac precoce a fost asociat, de asemenea, cu un prognostic prost în FRISC-
2 ca i în registrul GRACE i CRUSADE. În consecin, dovezile existente în prezent nu

susin o abordare sistematic prin angiografie imediat la pacienii cu NSTE-ACS
stabilizai prin terapie farmacologic contemporan. Similar, transferul de rutin al
pacienilor stabilizai internai în spitale fr posibilitatea de cateterism cardiac nu este
obligatoriu, dar ar trebui organizat în 72 de ore.
Incidence Odds ratio and 95% CI NNT and 95% CI

9.5 vs. 11.1% 0.84 (0.73-0.97) 63 (36-368)
Figura 8. Decesul sau infarctul miocardic în ase trialuri randomizate contemporane, care
compar strategia precoce invaziv (coloane negre) cu cea conservatoare (coloane albe).
NNT = numr de pacieni care trebuie s fie tratai pentru a evita un eveniment
Figura 9. Capacitatea de a demonstra beneficiul relativ privind mortalitatea în strategia de

revascularizaie depinde de gradientul în rata revascularizaiei dintre ambele brae ale
randomizrii. Modificat dup Cannon et al.
6.4.3 Intervenia coronarian percutan

Prognosticul dup ICP în NSTE-ACS a fost substanial îmbuntit prin stentare
intracoronarian i terapie contemporan antitrombotic i antiplachetar. Riscul
complicaiilor hemoragice este contrabalansat de severitatea ischemiei i profilul de risc al
pacientului. Alegerea locului de abord arterial depinde de experiena operatorului i
preferinele locale. Strategiile non-farmacologice de reducere a complicaiilor hemoragice
la locul punciei includ utilizarea dispozitivelor de închidere i abordul radial. Abordul
femural este preferat la pacienii compromii hemodinamic pentru a permite utilizarea
balonului de contrapulsaie intra-aortic. Ca pentru toi pacienii supui ICP, implantarea
stentului în aceast abordare ajut la reducerea ocluzionrii abrupte i a restenozrii.
Sigurana i eficacitatea stenturilor active (DES) nu a fost testat prospectiv în aceast
populaie specific, dei pacienii cu NSTE-ACS reprezint mai mult de 50% din pacienii
inclui în majoritatea trialurilor privind ICP. DES aprobate par s fie la fel de eficiente în
reducerea restenozei, aa cum o arat analiza trialurilor randomizate i datele din afara
studiilor. Dei incidena trombozei (sub) acute în stent este mai mare la pacienii cu NSTE-
ACS, comparativ cu pacienii stabili supui ICP, utilizarea DES nu pare s comporte un
risc mai mare de tromboz (sub) acut în stent în aceast situaie specific. În vederea
evitrii consecinelor severe ale unei tromboze acute sau subacute în stent, este
recomandabil utilizarea unui stent metalic descoperit (BMS) la pacienii programai pentru
o intervenie chirurgical extra-cardiac sau care necesit întreruperea clopidogrelului în
primul an dup implantarea stentului. Aceast strategie trebuie, de asemenea, considerat la
pacienii care necesit tratament cu AVK de lung durat. În plus, în prezent sunt
neclariti privind riscul trombozei în stent i eficacitatea pe termen lung a DES în ceea ce
privete riscul de mortalitate i IM, în mod particular când sunt utilizate în afara indicaiilor
din prospect, în situaii complexe. Date recente sugereaz c terapia dual antiplachetar
trebuie meninut 1 an în cazul DES, indiferent de substana activ prezent (sirolimus sau
paclitaxel). Cât vreme situaia nu este clarificat complet, alegerea între BMS i DES
trebuie s se bazeze pe evaluarea individual a beneficiului vs. risc potenial.
Problema principal a ICP pentru NSTE-ACS rmâne incidena relativ înalt a IM peri-
procedural, pân la 10% în trialul ICTUS. Utilizarea terapiei antiplachetare a redus
semnificativ incidena IM peri-procedural. Totui, embolizarea resturilor i a fragmentelor
din plac nu poate fi în întregime prevenit de terapia adjuvant actual antitrombotic i
antiplachetar. O mare varietate de filtre i / sau dispozitive distale de protecie au fost
testate, dar au euat în îmbuntirea prognosticului, cu excepia unui subset de intervenii
la nivelul graftului venos safen.
În prezent, datele cu privire la prognostic nu susin ICP de rutin în obstruciile

responsabile sau ne-responsabile, nesemnificative, descrise de angiografie, chiar i cu
utilizarea DES ( «lipirea plcii»).
6.4.4 By pass-ul aorto-coronarian
Proporia pacienilor cu NSTE-ACS supui chirurgiei de by-pass aorto-coronarian în
timpul spitalizrii iniiale este de circa 10%. Este important de luat în considerare riscul
complicaiilor hemoragice la pacienii cere efectueaz by-pass i care au fost iniial tratai
agresiv cu antiagregante plachetare. În ansamblu, pre-tratamentul cu antiagregante
plachetare în regim triplu sau dual trebuie considerat o contraindicaie relativ la chirurgia
de by-pass precoce, dar necesit anumite msuri specifice chirurgicale pentru a reduce
sângerarea i transfuziile plachetare (vezi capitolele 6.3.3 inhibitorii receptorilor
Glicoproteinei IIb/ IIIa i 7.2 Trombocitopenia).
6.4. 5 Indicaii pentru intervenie coronarian percutan sau by-pass aorto-coronarian
Cu excepia unei proceduri de urgen, alegerea tehnicii de revascularizaie în NSTE-ACS
este aceeiai ca i pentru procedurile de revascularizaie selective. Din trialurile
randomizate controlate care compar ICP cu stentare multivascular cu by-pass-ul aorto-
coronarian, rezult c nu exist o relaie între prezena NSTE-ACS, strategia terapeutic i
prognostic. La pacienii cu boal multivascular, toate stenozele semnificative pot fi tratate
în acelai timp. O procedur stadializat poate fi considerat, cu ICP imediat al leziunii
responsabile i reevaluarea ulterioar a nevoii de tratament al celorlalte leziuni.
Recomandri pentru evaluare invaziv i revascularizaie (vezi i capitolul 9 Strategii
terapeutice)
x Este recomandat angiografia coronarian de urgen la pacienii cu angin
refractar sau recurent asociat cu modificri în dinamic de ST, insuficien
cardiac, aritmii cu risc vital sau instabilitate hemodinamic (I-C).
x Este recomandat angiografia coronarian precoce (<72 ore) urmat de
revascularizaie (ICP sau BPAC) la pacienii cu risc intermediar i înalt (I-A).
x Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la pacienii fr risc
intermediar sau înalt (III-C), dar este indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei
provocate (I-C).
x Nu este recomandat efectuarea ICP pentru leziunile nesemnificative (III-C).
x Se va decide tipul de stent ce va fi implantat (BMS sau DES) dup evaluarea
critic a raportului risc/beneficiu i dependent de co-morbiditi i nevoia
potenial a chirurgiei non-cardiace pentru termen scurt sau mediu (e.g.
intervenii planificate sau alte condiii), care necesit întreruperea temporar a
terapiei antiplachetare duale (I-C).
6.5 Tratamentul pe termen lung

Pacienii cu NSTE-ACS, dup etapa iniial comport un risc crescut de evenimente
ischemice. De aceea, prevenia secundar activ este un element esenial în tratamentul pe
termen lung. Câteva msuri i terapii s-au dovedit a fi eficiente în reducerea riscului de
recuren a evenimentelor dup NSTE-ACS, fie în trialuri randomizate, fie în studii
observaionale i registre. Totui, câteva registre au artat c msurile privind stilul de via
i terapia medicamentoas sunt subutilizate. Rolul medicului este s se asigure c pa-
cientul cu NSTE-ACS primete terapia adecvat i recomandrile corespunztoare privind
stilul de via în scopul îmbuntirii prognosticului pe termen lung. Este în afara scopului
acestui document s revizuiasc în detaliu toate msurile care trebuie implementate pentru
prevenie secundar, dar se va insista asupra celor cu importan capital. Recomandrile
detaliate privind prevenia secundar au fost extensiv descrisc în alte ghiduri.
6.5.1 Stilul de via
Câteva modificri ale stilului de via, descrisc în detaliu în alte rapoarte s-au dovedit a fi
eficiente în reducerea riscului de recuren a evenimentelor la pacienii cu BCI, inclusiv cei
cu NSTE-ACS.
Întreruperea fumatului este dificil de realizat pe termen lung. Reluarea fumatului este
frecvent. Consilierea activ, adugat la intervenia terapeutic adjuvant, cum ar fi
înlocuitorii cu nicotin i bupropiona, sunt necesare.
Activitatea fizic regulat trebuie încurajat. Sunt recomandate treizeci de minute de
activitate fizic moderat aerobic, dac este posibil zilnic, sau mcar de cinci ori pe
sptmân. Poate fi necesar un program supervizat medical pentru pacienii cu risc înalt.
Dieta sntoas bazat pe consum de sare sczut i reducerea aportului de grsimi saturate
este esenial. Este încurajat consumul regulat de fructe i vegetale. Consumul moderat de
alcool poate fi benefic.
6.5.2 Reducerea greutii
Reducerea greutii la pacienii obezi i supraponderali trebuie încurajat. Reîntoarcerea la
activitatea fizic faciliteaz pierderea în greutate. Reducerea semnificativ a greutii este
dificil de realizat, i, pân în prezent, nicio farmacoterapie nu poate fi ferm recomandat,
dei anumite medicamente care interacioneaz specific cu sistemul endocanabinoid s-au
dovedit a determina pierderea susinut a greutii, cu efecte adverse minime. Reducerea
greutii are un impact favorabil asupra profilului lipidic i a controlului glicemic. inta
teoretic este aceea de a atinge un index de mas corporal (IMC)< 25kg/m2 sau o
circumferin abdominal < 102 cm la brbai i < 88 cm la femei. În timp ce acestea sunt
inte pe termen lung, o reducere iniial a greutii cu 10% din greutatea iniial este primul
pas. Reducerea ulterioar a greutii poate fi realizat dac este atins cu succes i
meninut pierderea iniial a 10% din greutate.
6.5.3 Controlul tensiunii arteriale
inta terapeutic este obinerea unei tensiuni arteriale <140/90 mmHg la pacienii non-
diabetici i <130/80 mmHg la pacienii diabetici sau cu boal renal cronic. Interveniile
asupra stilului de via sunt mijloace importante de a obine controlul tensiunii arteriale, în
mod particular activitatea fizic, adugat reducerii în greutate i farmacoterapiei.
6.5.4 Tratamentul diabetului zaharat
Anomaliile balanei glicemice (glicemia bazal modificat, tolerana alterat la glucoz)
trebuie identificate în mod activ la pacienii cu NSTE-ACS dovedit. La pacienii cu diabet
zaharat cunoscut, inta este obinerea unei HbAlc 6,5%. Consultul specialistului
diabetolog este recomandabil. Interveniile asupra stilului de via, adugate reducerii
greutii la pacienii obezi i farmacoterapia adaptat sunt extrem de importante. La
pacienii cu glicemia bazal modificat i tolerana alterat la glucoz, sunt recomandate
doar msurile privind schimbarea stilului de via, deoarece deocamdat nu exist un
tratament specific.
6.5.5 Modificarea profilului lipidic
Interveniile asupra colesterolului din lipoproteinele cu densitate mic (LDLc) i
lipoproteinele cu densitate înalt ca i asupra trigliceridelor sunt o component important
a tratamentului pe termen lung al NSTE-ACS. Majoritatea dovezilor au fost obinute
privitor la reducerea LDLc, care este cel mai bine obinut cu statine sau combinaia statine
i ali ageni hipolipemiani. Alte intervenii privind corecia HDLc sczut sau a
trigliceridelor crescute pot fi necesare la anumii pacieni, dei impactul acestor msuri pe
termen lung nu este bine stabilit.
Tratamentul cu statine
Terapia pe termen lung cu statine îmbuntete prognosticul pe termen lung în toate
formele BCI, dup NSTE-ACS sau la pacienii cu manifestri cronice ale BCI.
Acest efect benefic a fost dovedit în toate sub-grupele, incluzând brbai i femei, vârstnici,
fumtori, diabetici, hipertensivi sau pacieni cu boal renal cronic (BRC). Ghidurile
recente recomand asocierea msurilor dietetice cu farmacoterapia cu statine sau o
combinaie între statine cu ali ageni hipolipemiani, pentru a reduce LDLc < l00 mg/dL
(<2,6 mmol-L). Totui, dou aspecte ale reducerii LDLc trebuie detaliate, i anume
prescrierea precoce a statinelor în faza acut a NSTE-ACS i impactul terapiei agresive cu
statine în vederea obinerii unui nivel al LDLc <70 mg/dL (< 1,81 mmol/L).
Argumentele iniierii prompte a terapiei cu statine includ posibilitatea stabilizrii plcii,
efecte antiinflamatorii i refacerea funciei endoteliale. Mai mult, prezena NSTE-ACS
poate determina în mod categoric iniierea i meninerea pe termen lung a terepiei cu
statine, în timp ce în faza cronic tratamentul poate fi acceptat i urmat cu o vigilen mai
sczut.
Pân acum, tratamentul cu statine iniiat precoce dup faza acut nu a fost dovedit a avea
un beneficiu sau a prezentat un beneficiu minim, aa cum a fost raportat în trialuri, registre,
metaanalize i analize post-hoc ale studiilor privind NSTE-ACS. Trialuri randomizate mai
recente, adresate specific acestui aspect au artat c terapia hipolipemiant agresiv,
precoce a dus la o scdere rapid i important a LDLc aparent fr un impact major asupra
prognosticului pe termen scurt. O meta-analiz mai recent incluzând 13 trialuri i 17963
pacieni a evideniat c iniierea precoce a terapiei cu statine este sigur i are un impact
pozitiv asupra prognosticului, cu efecte benefice asupra ratei mortalitii i a eveni-
mentelor cardiovasculare timp de 2 ani de supraveghere (HR 0,81, 95% CI, 0,77-0,87, P<
0,001). Beneficiul privind supravieuirea apare doar la 4 luni, atingând semnificaia
statistic la 12 luni.
Beneficiul potenial al tratamentului agresiv cu statine, prin comparaie cu cel moderat la
pacieni cu spectru larg de NSTE-ACS a fost dovedit de PROVE-IT. Acest trial a înrolat
pacieni cu STE-ACS i NSTE-ACS cu un nivel al colesterolului total <240mg-dL (6,2
mmol/L). Tratamentul cu pravastatin 40 mg sau atorvastatin 80mg a fost iniiat în perioada
de 10 zile de la internare, i supravegherea a continuat timp de 18-36 de luni. La sfâritul
studiului, nivelul LDLc a fost redus cu 21% în braul cu pravastatin [la un nivel mediu de
95 mg/dL (2,46mmol/L)] comparativ cu 49% reducere în braul cu atorvastatin [la un nivel
mediu de 62 mg/dL (l,6mmol/L)] cu maxim al efectului terapeutic atins în 30 zile.
Endpoint-ul primar compus (deces, IM, angin instabil care necesit spitalizare dau
stroke) a fost redus cu 16% în braul terapeutic intensiv comparativ cu cel non-intensiv.
Diferena în prognostic a aprut la 30 zile de la randomizare. Pacienii care au atins un
nivel al LDLc <70mg/dL (l,81 mmol/L) au avut o rat a evenimentelor mai redus decât
cei cu nivel mai mare al LDLc. O diferen similar a fost observat între cei care au atins
un nivel al hsCRP <2 mg/L dup terepia cu statin, comparativ cu cei cu nivel >2mg/L.
Deci, terapia hipolipemiant intensiv, asociat cu reducerea LDLc sau a hsCRP la valori
<70mg/dL (1,81 mmol/L), respectiv <2 mg/L, duce la îmbuntirea prognosticului dup
ACS.
Ali ageni hipolipemiani

Datele privind beneficiul fibrailor, acidului nicotinic i ezetimibului în NSTE-ACS sunt
limitate. Combinaia între statin i ezetimib a artat o capacitate considerabil de a reduce
LDLc i este testat vs. terapia convenional cu statin într-un trial clinic larg la pacienii
cu SCA (IMPROVE-IT). HDLc sczut s-a dovedit a fi un factor de risc pentru BCI i deces
în BCI. Studii epidemiologice sugereaz de asemenea c ridicarea nivelului HDLc poate
preveni dezvoltarea BCI. Fiecare cretere a nivelului de baz a HDLc cu lmg/dL
(0,33mmol/L) este asociat cu o scdere cu 6% în riscul de deces prin BCI sau IM. Acidul
nicotinic s-a dovedit a ridica semnificativ nivelul HDLc. Dovezi din studii vechi sau mai
mici sugereaz c ridicarea nivelului HDLc poate duce la o reducere semnificativ a
riscului de evenimente coronariene. Este în desfurare un trial clinic larg care investi-
gheaz aceast posibilitate terapeutic. Acesta va evalua potenialul asociaiei între statin
plus acid nicotinic (niacin) de a reduce rata evenimentelor cardiovasculare comparativ cu
statina singur la o populaie de pacieni cu boal aterosclerotic cunoscut i profil lipidic
aterogen (studiul AIM-HIGH). Alte abordri terapeutice care s determine creterea HDLc
au euat.
Efortul fizic cronic aerobic s-a dovedit a crete HDLc i trebuie recomandat ori de câte ori
este posibil (vezi capitolul 6.6 Recuperarea i întoarcerea la activitatea fizic).
Recomandri privind terapia hipolipemiant
x Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu NSTE-ACS (în absena
contra-indicaiilor), indiferent de nivelul colesterolului, administrate precoce (în
primele 1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un nivel al LDLc < l00
mg/dL (< 2,6mmol/L) (I-B).
x Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc < 70 mg/dL (l,81mmol/L)
iniiat în primele 10 zile de la internare este recomandabil (IIa-B).
6.5.6 Terapia antiplachetar i anticoagulant
Vezi capitolele 6.2 Anticoagulante i 6.3 Antiagregante plachetare.
6.5.7 Terapia beta-blocant
Terapia beta-blocant trebuie iniiat i meninut indefinit la toi pacienii, în cazul
funciei VS sczute, cu sau fr simptome de insuficien cardiac, cu excepia celor la care
exist contraindicaii. La toi pacienii beta-blocantele pot fi utile, dar dovezi ale
beneficiului pe termen lung nu sunt înc bine stabilite. Meta-analize i date din registre au
artat c tratamentul pe termen lung cu beta-blocante la pacienii cu NSTE-ACS poate
duce la o reducere semnificativ a morii.
Recomandri privind administrarea beta-blocantelor
• Beta-blocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcie VS

deprimat (I A).
6.5.8 Inhibitorii enzimei de conversie
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt benefici în reducerea
remodelrii i îmbuntirea supravieuirii la pacienii cu funcie sistolic VS redus (cu
sau fr insuficien cardiac clinic) dup IM. De aceea, administrarea lor în contextul
SCA a fost limitat la pacienii cu funcie sistolic VS redus. Ulterior, câteva trialuri au
sugerat un efect antiaterogenic al IECA la pacienii cu factori de risc pentru ateroscleroz
sau boal aterosclerotic prezent, indiferent de funcia VS i dincolo de efectul lor asupra
tensiunii arteriale. Meta-analize ale trialurilor majore având ca obiectiv principal
demonstrarea efectului antiaterogen al IECA au artat o reducere cu 14% a riscului de
deces la 4 ani. Pân acum, doar ramipril i perindopril s-au dovedit eficace. Prescrierea
IECA cu aceast indicaie trebuie restrâns la agenii i în dozele dovedite eficace.
Aplicarea acestor date, dei documentate în context de BCI stabil, s-a extins la toi
pacienii cu NSTE-ACS. Pentru pacienii cu funcie VS redus, administrarea IECA oral
trebuie iniiat în prima zi a internrii, în absena contraindicaiilor. Pentru ceilali pacieni,
tratamentul trebuie iniiat în cursul spitalizrii.
Recomandri privind administrarea IECA
IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu FEVS < 40% i la pacienii cu
diabet, hipertensiune sau BRC dac nu sunt contraindicaii (I-A).
IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pentru prevenia recurenei
evenimentelor ischemice (II a-B). Sunt recomandai agenii i dozele dovedit eficace
(II a-C).
6.5.9 Blocanii receptorilor de angiotensin - 2
Trialuri recente au dovedit clar c blocanii receptorilor de angiotensin-2 (BRA) pot fi
utilizai la pacienii cu IM acut cu funcie sistolic VS redus. Pot fi utilizai în locul IECA
sau în combinaie cu acetia. Spre deosebire de IECA nu exist date ferme prvind utilizarea
lor ca ageni antiaterogeni. Pentru pacienii cu funcie sistolic VS redus, utilizarea lor
trebuie iniiat în prima zi a internrii, în absena contraindicaiilor.
Recomandri privind administrarea blocanilor receptorilor de angiotensin
• BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au
insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B)
6.5.10 Antagonitii receptorilor de aldosteron
Spironolactona s-a dovedit a fi benefic în tratamentul pacienilor cu disfuncie sistolic
cronic de VS i în insuficiena cardiac cronic sever (clasa NYHA III i IV). În perioada
administrrii cronice a spironolactonei, o minoritate a pacienilor dezvolt ginecomastie

legat de cuplarea drogului de receptorii progesteronici. Eplerenona este un nou antagonist
al receptorilor aldosteronici, cu o afinitate de 1000 de ori mai sczut pentru receptorii
progesteronici decât spironolactona. Eplerenona a fost evaluat în trialuri randomizate,
placebo-controlate, la pacienii post IM (cu sau fr supradenivelare de ST) i disfuncie
sistolic de VS, fie cu insuficien cardiac simptomatic, fie cu diabet zaharat.
Administrarea acut a eplerenonei oral, adugat terapiei optime medicale i invazive, a
fost asociat cu ameliorarea prognosticului (morbiditate i mortalitate). Antagonitii
receptorilor de aldosteron nu trebuie utilizai în insuficiena renal sever (creatinina seric
>2,5 mg/dL (221umol/L) pentru brbai i >2 mg/dL (177 umol/L) pentru femei),
hiperpotasemie, sau incapacitatea de a efectua examinri repetate pentru a monitoriza
potasemia seric.
Recomandri privind administrarea antagonitilor receptorilor de aldosteron
• Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IM
care sunt deja tratai cu IECA i beta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie
diabet, fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semnificativ sau
hiperpotasemie (I-B).
6.6 Recuperarea i întoarcerea la activitatea fizic

Dup NSTE-ACS este necesar evaluarea capacitii funcionale i a abilitii de a efectua
activitile zilnice sau munc. Aceast abilitate este influenat, printre ali factori de
funcia cardiac, extinderea BCI, prezena i magnitudinea ischemiei reziduale i pre-
dispoziia pentru aritmii cardiace. Dup NSTE-ACS, fiecare pacient trebuie evaluat prin
test de efort ECG (sau alt test neinvaziv dac efortul nu poate fi efectuat sau dac ECG este
dificil de interpretat) în termen de 4-7 sptmâni de la externare. Ca regul, activitatea
fizic care include timpul liber, activitatea profesional i activitatea sexual trebuie redus
la 50% din capacitatea de efort maxim, exprimat în echivalente metabolice (METS), i
crescut progresiv în timp. Un pacient cu funcia sistolic VS pstrat (FE >0,40) i fr
ischemie provocabil sau aritmii la un test de stress se poate reîntoarce la lucru. Dac
activitatea const în munc de birou, programul poate fi de 8 ore. Dac activitatea este
fizic, nu trebuie depit 50% din capacitatea maxim de efort la testul de stress. Ziua de
munc nu trebuie s depeasc 4 ore în prima lun, cu cretere ulterioar de 2 ore pe lun.
Un pacient cu disfuncie sistolic moderat de VS (FE între 0,3 i 0,4) sau cu ischemie
uoar la testul de stress poate relua munca de birou dar, aceasta trebuie s fie static. Un
pacient cu disfuncie sistolic sever de VS (FE< 0,30) sau ischemie semnificativ la un
test de stress poate efectua munc de birou dac capacitatea de efort este > 5 METS fr
simptome. Altfel, pacientul trebuie s se abin de la activitatea profesional. În ceea ce
privete alt tip de activitate fizic, inclusiv activitatea sexual, testarea neinvaziv poate
ghida recomandrile medicului. În general, un pacient cu capacitate de efort > 5METS
poate practica activitate sexual de rutin. Medicul trebuie s informeze pacientul asupra
momentului de reluare a activitii fizice i sexuale, inând cont de parametrii cardiaci mai
sus menionai, ca i de ali factori cum ar fi statusul locului de puncie arterial la un
pacient dup cateterism cardiac. În toate cazurile, colaborarea apropiat între cardiolog i
medicul generalist este esenial.
Recomandri privind recuperarea i întoarcerea la activitatea fizic
Dup NSTE-ACS este recomandat evaluarea capacitii funcionale (I-C).
Dup NSTE-ACS fiecare pacient trebuie s efectueze un test de efort ECG (dac este
realizabil tehnic) sau un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, în termen de
4-7 sptmâni de la externare (II a-C).
Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la testarea capacitii de efort,
pacienii trebuie informai privitor la planificarea momentului relurii i a nivelului
recomandat al activitii fizice, incluzând activitile din timpul liber, munc i
activitate sexual(I-C).
7. COMPLICAII I ABORDARE TERAPEUTIC
7.1 Complicaii hemoragice

Complicaiile hemoragice sunt cele mai frecvente complicaii non.ischemice ale NSTE-
ACS. Câteva definiii, incluzând aspectele clinice ale sângerrilor (localizare i impact
hemodinamic) i/sau necesitatea transfuziilor ca i amploarea scderii hemoglobinei, sunt
utilizate pentru a clasifica severitatea sângerrilor (tabel 7). Sângerarea este clasificat ca
fiind sever, cu risc vital, major sau minor. Totui, acelai termen poate reprezenta un
grad diferit de severitate, depinzând de definiia utilizat. Aceasta implic faptul c diferite
rate de complicaii hemoragice pot fi observate în aceleai studii populaionale depinzând
de diferite definiii ale severitii sângerrii. Aceasta implic i apectul privind dificultatea
comparrii frecvenei sângerrii în diferite studii.
inând cont de toate aceste limite privind definirea complicaiei hemoragice, este estimat
c frecvena sângerrilor majore variaz de la 2 la 8 % în cadrul spectrului NSTE-ACS i
depinde semnificativ de tipul de tratament aplicat, în mod particular de tipul i doza
antitromboticului i a antiagregantului plachetar, de procedura invaziv i de ali factori

(tabel 8). În trialuri randomizate, frecvena raportat variaz de la <2% în OASIS-2,
PRISM i PURSUIT la > 8% în SYNERGY. Cifrele din registre sunt în general mai mari
decât cele din trialuri. În registrul CRUSADE, utilizarea transfuziei de sânge, ca marker
surogat pentru sângerare major, s-a înregistrat la mai mult de 15% din pacieni, 252
reflectând posibil o rat mai înalt a strategiei invazive aplicat în SUA. În registrul
GRACE, datele provenind de la 24045 pacieni au artat c incidena general a
sângerrilor majore a fost de 3,9% la pacienii cu STE-ACS i de 4,7% la pacienii cu
NSTE-ACS i de 2,3% la pacienii cu angin instabil.
7.1.1 Predictorii riscului de sângerare
Predictorii independeni ai rsicului de sângerare în registrul GRACE au fost: vârsta
avansat (OR 1,22 per cretere cu 10 ani, P= 0,0002), sex feminin (OR 1,36, P=0,0116),
istoric de sângerare (OR 2,18, P=0,014), abordarea terapeutic prin ICP (OR 1,63, P=
0,0005), istoric de insuficien renal (OR 1,53,P=0,0062) i utilizarea inhibitorilor
GPIIb/IIIa (OR 1,86, P=0,0001), printre alii (tabel 8). Doze terapeutice crescute, în special
la femei, vârstnici, sau cei cu insuficien renal pot crete riscul de sângerare. Disfuncia
renal joac un rol critic. Riscul de sângerare crete exponenial cu scderea ClCr. O
cretere abrupt a riscului de sângerare a fost deja observat la un nivel al Cl Cr sub
60mL/min. Este necesar o mai bun definire a dozelor adecvate de ageni antitrombotici
care s fie administrate concordant cu nivelul disfunciei renale.
În plus, aceleai caracteristici bazale, i anume, vârsta, sexul, disfuncia renal influeneaz
i riscul de moarte i pe cel de sângerare. În registrul GRACE, creterea riscului de
sângerare cu scderea funciei renale merge paralel cu creterea riscului de deces aa cum
este ilustrat în figura 10. Aceasta implic o atenie deosebit la pacienii cu risc înalt atunci
când se opteaz pentru un tratament agresiv invaziv sau/i anticoagulant/ antiagregant. O
atenie particular trebuie acordat seleciei dozelor de anticoagulant la pacienii cu BRC.
Conform rapoartelor recente, nivelul de baz al hemoglobinei/ hematocritului s-a dovedit a
fi, de asemenea un predictor independent al complicaiilor hemoragice în sângerrile
determinate de procedur sau independente de aceasta.
Tabelul 7. Elemente ale definiiei sângerrilor din TIMI 380 i GUSTO 381.
Clasificarea TIMI a sângerrilor
Major Sângerare intracranian sau sângerare evident clinic (sau
imagistic) cu o scdere > 5 g/dl a hemoglobinei
Minor Sângerare evident clinic (inclusiv imagistic) cu o scdere a
hemoglobinei între 3 i 5 g/dl

Minim Sângerare evident clinic (inclusiv imagistic) cu o scdere a
hemoglobinei < 3 g/dl
Clasificarea GUSTO 381 a sângerrilor
Sever sau cu risc vital Sângerare intracranian sau sângerare care determin
compromitere hemodinamic i necesit intervenie
Moderat Sângerare care necesit transfuzii de sânge dar nu determin
compromitere hemodinamic
Uoar Sângerare care nu întrunete condiiile clasa sever sau moderat
Toate definiiile TIMI iau în considerare transfuzia de sânge astfel încât valorile
hemoglobinei sunt ajustate cu 1 g/dL pentru fiecare unitate de mas eritrocitar transfuzat
Tabelul 8. Modelul multivariat al sângerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr

supradenivelere de ST379
Variabile Ajustate OR 95% CI P-value
Vârsta (cu cretere de 10 1.22 1.10-1.35 0.0002

ani)
Sex feminin 1.36 1.07-1.73 0.0116
Istoric de insuficien renal 1.53 1.13-2.08 0.0062
Istoric de sângerare 2.18 1.14-4.08 0.014

Tensiunea arterial medie 1.14 1.02-1.27 0.019
(pentru o scdere cu 20
mmHg)
Diuretice 1.91 1.46-2.49 ,0.0001
Doar HGMM 0.68 0.50-0.92 0.012
HGMM i HNFa 0.72 0.52-0.98 0.035
Doar inhibitorii GP IIb/IIIa 1.86 1.43-2.43 ,0.0001
Trombolitic i inhibitorii 4.19 1.68-10.4 0.002

GP IIb/IIIa
Ageni inotropi IV 1.88 1.35-2.62 0.0002
Cateterism cord drept 2.01 1.38-2.91 0.0003
a
Grupuri de referin: sex masculin; HNF pentru HGMM singur, HGMM i HNF
împreun, nici HNF nici HGMM; nici trombolitic nici inhibitor GP IIb/IIIa, inhibitori GP
IIb/IIIa, trombolitic i inhibitor GP IIb/IIIa; fr alte variabile. Hosmer-Lemeshow
goodness-of-fit test P = 0.70; C-statistic = 0.73
7.1.2 Impactul sângerrilor asupra prognosticului

Sângerarea are un impact puternic asupra prognosticului. Sângerarea major în registrul
GRACE a fost asociat cu creterea riscului de mortalitate spitaliceasc (OR 1,64, 95% CI
1,18-2,28, P<0,001). Conform cu unele rapoarte incluzând o meta-analiz larg a
registrelor i trialurilor incluzând mai mult de 30000 de pacieni, sângerarea major s-a
asociat cu un risc de patru ori mai mare de cretere a mortalitii, de cinci ori mai mare de
cretere a IM recurent i de trei ori mai mare de stroke la 30 de zile
Figura 10. Curbele Kernel ale mortalitii intraspitaliceti (negru) sau sângerare (gri)
corespunztor nivelului clearance-ului creatininei la pacienii tratai cu heparin
nefracionat (curbe pline) sau heparin cu greutate molecular mic (curbe întrerupte).
Reprodus cu permisiunea Collet et al
Datele acumulate din patru trialuri clinice multicentrice, randomizate privind pacieni cu
ACS, totalizând 26452 pacieni, au artat o cretere în trepte a riscului de deces la 30 de
zile i la 6 luni, corespunztor severitii sângerrii. La o lun, ratele aleatorii (HR) pentru
deces au fost 1,6; 2,7 i 10,6 pentru sângerrile uoare, moderate i severe (definiia
GUSTO) i, respectiv , la 6 luni au fost 1,4 ; 2,7 i 7,5. Acelai impact asupra
prognosticului s-a dovedit a exista atât pentru sângerrile legate de procedur cât i pentru
cele care nu au fost legate de procedur, precum i în situaii ca ICP. În trialul OASIS-5, la
30 de zile, riscul evenimentelor ischemice a fost puternic influenat de apariia sângerrilor
majore. Rata de deces a fost 12,9% vs. 2,8%, riscul de IM a fost de 13,9% vs. 3,6% i
riscul de stroke a fost 3,6% vs. 0,8%, pentru pacienii care au suferit o sângerare major vs.
fr sângerare, respectiv. Aceiai constatare este valabil i pentru sângerri minore, dei
creterea riscului este de o amploare mai mic. Dup 30 de zile, riscul este mai sczut, dar
prezent, întrucât tratamentul modern al NSTE-ACS include terapia dual antiplachetar
pentru 12 luni, care s-a dovedit a determina un risc crescut de sângerare pe termen lung.
Câiva factori contribuie la prognosticul prost asociat sângerrii. Insuficiena renal,
consecinele hemodinamice ale sângerrii precum i efectele nefavorabile ale transfuziilor,
pot contribui la riscul crescut. În plus, sângerarea constituie un trigger pro-trombotic i pro-
inflamator. Componenta principal a riscului este, probabil, necesitatea întreruperii terapiei
antiplachetare i antitrombotice, care poate duce la un risc crescut de evenimente prin
fenomenul de rebound. Totui, cum factorii pentru sângerare i evenimente ischemice sunt
în mare aceiai, pacienii cu risc mai mare sunt expui la ambele riscuri i supui celei mai
agresive terapii i strategii procedurale. În consecin, apariia sângerrii poate fi un simplu
factor precipitant pentru un prognostic negativ într-o populaie fragil.
7.1.3 Tratamentul complicaiilor hemoragice
Prevenia sângerrii a devenit un obiectiv la fel de important ca i prevenia evenimentelor
ischemice. În trialul OASIS-5, diferena privind mortalitatea între cele dou grupe a fost
aproape integral asociat cu reducerea sângerrilor în grupul cu fondaparin , de aceea,
evaluarea riscului la pacienii cu NSTE-ACS trebuie adresat i riscului trombotic i celui
hemoragic. Prevenirea sângerrii cuprinde alegerea medicamentului mai sigur, doza
adecvat (inând cont de vârst, sex i CICr), reducerea duratei de tratament antitrombotic,
utilizarea unei combinaii de antitrombotic i antiplachetar conform cu indicaiile dovedite,
ca i abordarea radial de preferat celei femurale, dac angiografia i ICP sunt prevzute.
În plus, dac este planificat o procedur invaziv, sunt de evitat întârzierile inutile,
deoarece acestea prelungesc perioada de risc de sângerare.
Sângerrile minore, dac nu sunt persistente, nu impun întreruperea tratamentului activ.
Sângerrile majore, cum ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie
intracranian sau pierdere major de sânge, impun întreruperea i neutralizarea atât a
terapiei antiplachetare cât i antitrombotice, dac sângerarea nu poate fi controlat de
intervenii adecvate. Este posibil ca întreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar
s nu fie necesar, dac controlul hemoragiei poate fi obinut prin tratament local. În
practica clinic, riscul întreruperii agenilor antitrombotici i antiplachetari trebuie cântrit
cu riscul apariiei unui eveniment trombotic , în mod particular dac pacientul a fost supus
revascularizaiei i implantrii de stent. Riscul evenimentelor acute trombotice dup
întreruperea tratamentului antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zile, dar persist
pân la 30 de zile.
HNF poate fi inhibat de o concentraie echimolar de sulfat de protamin, care

neutralizeaz activitatea factoralui II a activat. Totui, sulfatul de protamin are un impact
sczut sau absent asupra neutralizrii activitii factorului X, determinat de HGMM sau
fondaparinux. În aceast situaie este recomandat factoral VII recombinat. Totui, nu exist
dovezi ferme c acesta poate controla sângerarea i date recente arat c utilizarea
factorului VII a recombinant este asociat cu un risc crescut de complicaii trombotice.
Activitatea antiplachetar este, de asemenea, dificil de anihilat. Aspirina i clopidogrelul
sunt inhibitori ireversibili ai trombocitelor. Aciune lor este lent reversibil prin continua
generare de noi plachete (circa 10-20% pe zi), astfel încât efectele antiplachetare persist
înc 5-10 zile de la întreruperea tratamentului. Nu s-a descoperit niciun compus care s se
opun semnificativ activitii farmacologice a clopidogre-lului. Dac este necesar corecia
prompt a timpului de sângerare, singura posibilitate de a se opune efectelor
clopidogrelului/aspirinei este transfuzia plachetar. Doza minim recomandat la aduli este
de 0,5-0,7x 1011 plachete/7 kg de greutate corporal. Aceasta nu se bazeaz pe dovezi
ferme ci pe consensul experilor.
Inhibitorii GP II b/III a au proprieti farmacologice diferite, aspect important de luat în
considerare în evaluarea modalitilor de contracarare. Deoarece în plasm circul puin
abciximab liber, perfuzia trombocitar completeaz numrul de receptori GP II b/III a
viabili, permiând astfel întoarcerea la o hemostaz normal. Totui, dei administrarea
plachetelor poate fi benefic la pacienii cu sângerri majore dup abciximab, nu exist
recomandri privind cantitatea necesar pentru a inhiba efectul antiplachetar. Situaia este
diferit cu tirofiban i eptifibatid. Cum aceste medicamente sunt supuse eliminrii renale
semnificative, funcia bazal a plachetelor la pacienii cu funcie renal normal poate
reveni la normal la 4-8 ore de la întreruperea perfuziei. Dac este necesar blocarea
imediat a inhibiiei plachetare, transfuzia plachetar izolat poate s nu fie suficient din
cauza unei cantiti mari de molecule circulante libere. Suplimentarea cu plasm cu
fibrinogen poate ajuta la refacerea agregrii plachetare.
Agenii antitrombotici sau/i antiplachetari nu pot fi reintrodui decât dup ce s-a obinut
controlul strict al hemoragiei pentru cel puin 24 de ore. În cazul ulcerului peptic,
reintroducerea terapiei antiplachetare, oricare ar fi combinaia de medicamente utilizat,
trebuie asociat inhibitorilor pompei de protoni.
7.1.4 Impactul transfuziei de sânge
Transfuzia de sânge poate fi necesar pentru a controla anemia i compromiterea
hemodinamic. Totui, exist în continuare o controvers privind eficacitatea real i
sigurana în NSTE-ACS. Transfuzia de sânge s-a dovedit a îmbunti prognosticul la
pacienii vârstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului < 30% i poate fi util pentru un
hematocrit cuprins între 30 i 33%. Utilitatea transfuziei de sânge pentru un hematocrit mai
mare nu a fost dovedit. Într-o alt raportare, transfuzia de sânge a îmbuntit prognosticul
la o lun la pacienii cu STEMI, dac hemoglobina bazal era <12g/dL. Totui, în acelai
raport, transfuzia a fost asociat cu creterea riscului de deces, IM, i ischemie refractar în
NSTE-ACS. Similar, transfuzia de sânge a fost asociat cu un prognostic mai prost, chiar i
dup ajustarea pentru caracteristicile de baz i procedurile intraspitaliceti, într-o meta-
analiz implicând mai mult de 24000 pacieni cu ACS. Într-o meta-analiz mai recent, o
cretere cu 20% a mortalitii a fost raportat la cei care au primit transfuzii.
Unele trialuri mici, randomizate au testat eficiena transfuziilor la pacienii în stare critic,
cu chirurgie vascular sau cu traume recente i au artat c transfuzia de sânge poate s nu
aib efect asupra mortalitii, sau chiar s fie asociat cu o supravieuire mai redus. În
dou trialuri clinice, o strategie restrictiv a transfuziei de sânge a dus la rezultate mai bune
decât o strategie liberal în termeni de mortalitate i insuficien de organ la 30 de zile, la
pacienii în stare critic suferind de condiii acute (inclusiv cardiace) i tratai în uniti de
terapie intensiv. Totui, nu s-a constatat o diferen semnificativ a prognosticului la 30
zile, la pacienii cardiaci. În aceste trialuri, transfuzia de sânge a fost efectuat la un nivel
al hemoglobinei <7g/dL, intind un nivel al hemoglobinei între 7 i 9g/dL în strategia
restrictiv i între 10 i 12 g/dL în strategia liberal. Totui, în ciuda a câteva studii,
hematocritul corect sau nivelul de hemoglobin care trebuie atinse dup transfuzia de sânge
la pacienii cu anemie (cu sau fr boal cardiovascular) nu au fost adecvat definite.
Nu este clar îneles de ce transfuzia poate fi asociat cu un prognostic prost. Alterrile
eritrocitare, biologia oxidului nitric în sângele stocat, i afinitatea înalt a hemoglobinei
pentru oxigen datorat unei rate sczute a acidului 2,3 difosfogliceric, conducând la o
scdere a eliberrii oxigenului în esuturi, pot fi incriminate, ca i creterea mediatorilor
inflamatori.
În concluzie, informaiile privind eficacitatea i indicaiile transfuziei de sânge trebuie
considerate critic. În anemia uoar spre moderat (hematocrit >25% sau hemoglobin
>8g/dL) transfuzia de sânge poate fi asociat cu un risc crescut de deces la 30 de zile i
trebuie evitat dac anemia este tolerat hemodinamic bine. La un nivel mai sczut decât cel
menionat al hematocritului/hemoglobinei transfuzia de sânge trebuie administrat.
Recomandri privind complicaiile hemoragice
x Evaluarea riscului de sângerare este o component important a procesului de
luare a deciziilor. Riscul de sângerare este crescut de dozele înalte sau excesive de
ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de combinaiile diferitelor terapii
antitrombotice, înlocuirea între diferite terapii anticoagulante, ca i de vârsta

înaintat, funcia renal redus, greutatea corporal mic, genul feminin,
hemoglobina bazal i procedurile invazive (I-B).
x Riscul de sângerare trebuie luat în considerare când se decide strategia
terapeutic. Medicamentele, combinaiile terapeutice i procedurile non-
farmacologice (accesul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de sângerare
trebuie preferate la pacienii cu risc înalt de sângerare (I-B).
x Este de preferat ca sângerrile minore s fie tratate fr întreruperea
tratamentului activ (I-C).
x Sângerrile majore necesit întreruperea i/sau neutralizarea atât a
tratamentului anticoagulant cât i antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi
controlat prin intervenii specifice hemostatice (I-C).
x Transfuzia de sânge poate avea efecte nefavorabile asupra prognosticului i
trebuie considerate individual i nu este recomandat la pacienii stabili
hemodinamic cu hematocrit >25% sau hemoglobin >8g/dL (I-C).
7.2 Trombocitopenia
Trombocitopenia este definit ca o scdere a numrului de trombocite sub 100000 u/L sau o
scdere cu >50% din numrul de trombocite bazal. Trombocitopenia este considerat
moderat dac numrul de trombocite este între 20000 i 50000 u/L i sever dac este mai
mic de 10000 u/L.
7.2.1 Trombocitopenia indus de heparin
Trombocitopenia se poate produce în timpul tratamentului cu HNF sau HGMM, dar are
semnificaie i potenial diferit ce poate determina complicaii depinzând de mecanismul
imun mediat.
Declinul uor i tranzitoriu în numrul trombocitelor ce apare la 1-4 zile de la iniierea
terapiei este obinuit i apare la 15 % din pacienii tratai cu HNF. Nu este imun mediat i
duce rar la o reducere sever a nivelului plachetar. Se rezolv spontan, în ciuda continurii
terapiei cu HNF. Pseudo-trombocitopenia este un artefact de laborator datorat aglutinrii
plachetare în eprubetele cu EDTA i poate fi evitat prin utilizarea citratului în loc de
EDTA.
Forma imun-mediat a trombocitopeniei induse de heparin (TIH) este o complicaie
serioas care duce frecvent la evenimente tromboembolice severe. Nu este dependent de
doz, de obicei determin o scdere sever a numrului de trombocite (cu cel puin 50%) i
tipic apare la 5-14 zile de la debutul tratamentului cu HNF, dar mult mai repede la pacienii
cu expunere la HNF recent (în interval de 3 luni ). A fost descris i instalarea înârziat a
TIH, ce are loc la câteva zile sau sptmâni de la oprirea HNF. Este în afara scopului
acestui document de a discuta mecanismele i cauzele TIH. Când este suspicionat TIH,
confirmarea de laborator poate fi obinut prin teste variate, dar tratamentul TIH trebuie
aplicat cât mai devreme posibil, când exist suspiciunea diagnostic, fr a atepta
confirmarea de laborator.
TIH trebuie suspicionat când exist o scdere a numrului de plachete >50% sau o scdere
a trombocitelor <100000 ug/dL. Întreruperea imediat a HNF sau a HGMM este
obligatorie. Terapia alternativ anti-trombotic trebuie introdus, chiar i în absena
complicaiilor antitrombotice. Heparinoizi cum ar fi danaparoid sodic (Orgaran) poate fi
utilizat, dei reacii încruciate cu HNF sau HGMM au fost observate in vitro, aparent fr
a determina tromboze. Alternativa este de a utiliza DTIs, cum ar fi argatroban, sau hirudin
sau derivate, care nu au risc de trombocitopenie i fac posibil o activitate antitrombotic
susinut i controlabil, uor de monitorizat prin aPTT. Fondaparinux (pentazaharid) are,
de asemenea, potenialul de a fi utilizat într-o astfel de situaie, pentru c are un efect
antitrombotic potent, fr a reaciona încruciat cu plachetele, dar nu este aprobat cu
aceast indicaie.
7.2.2 Trombocitopenia indus de inhibitorii GP IIb/IIIa
În trialuri clinice privind administrarea parenteral a inhibitorilor GP IIb/IIIa s-a raportat
trombocitopenia cu o frecven de la 0,5 la 5,6%, o rat comparabil cu cea observat la
administrarea HNF singure. În comparaie cu placebo, abciximab prezint o inciden
dubl a trombocitopeniei severe. Riscul este mai sczut cu eptifibatid (0,2%
trombocitopenie în PURSUIT) sau tirofiban. În studiul Target, trombocitopenia s-a
dezvoltat la 2,4% din pacienii tratai cu abciximab i 0,5% la cei tratai cu tirofiban (P<
0,001). Este în afara scopului acestui document discutarea mecanismului i a cauzelor
trombocitopeniei induse de inhibitorii GP IIb/IIIa.
Trombocitopenia sever i profund indus de inhibitorii GP IIb/IIIa poate rmâne
asimptomatic exprimându-se doar prin mici sângerri la locul punciei sau cu alte
localizri. Sângerrile majore sunt rare, dar au risc vital. Este recomandat ca la toi pacienii
tratai cu inhibitori GP IIb/IIIa s se realizeze o numrtoare plachetar la 8 ore de la
iniierea perfuziei sau în caz de sângerare. În cazul trombocitopeniei acute profunde
(<10000ug(dL), este recomandat întreruperea inhibitorilor GP IIb/IIIa, ca i a HNF sau a
HGMM. Transfuziile plachetare sunt indicate în caz de sângerare. A fost recomandat
suplimentarea cu fibrinogen, prin administrare de plasm proaspt sau crioprecipitat,
singure sau în combinaie cu transfuzie plachetar.
Dup întreruperea terapiei, trombocitopenia indus de tirofiban se rezolv dup o perioad

medie de 2,1 zile (1-6 zile), în timp ce trombocitopenia indus de abciximab se rezolv
dup o medie de 4,5 zile (1-24 zile). Trombocitopenia indus de inhibitorii GP IIb/IIIa este
asociat cu cel mai ru prognostic, incluzând rat crescut de sângerare la 30 de zile,
ischemie recurent, revascvularizaie de urgen, i deces.
Recomandri privind trombocitopenia
x Trombocitopenia semnificativ (<100000 fig/dL sau scderea cu >50% a
numrului de plachete) ce are loc în timpul tratamentului cu inhibitorii GP
IIb/IIIa i/sau heparin (HNF sau HGMM) necesit întreruperea imediat a
acestor medicaii (I-C).
x Trombocitopenia sever (<10000fig/dL) indus de inhibitorii GP IIb/IIIa
necesit transfuzie plachetar cu sau fr suplimentare cu fibrinogen prin
plasm proaspt sau crioprecipitat în cazul sângerrii (I-C).
x Întreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie în cazul TIH
suspectat sau documentat. În cazul complicaiilor trombotice, anticoagularea
poate fi realizat prin DTI (I-C).
x Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea anticoagulantelor fr risc de
TIH, cum ar fi fondaparinux sau bivalirudina, sau prin prescrierea de scurt
durat a heparinei (HNF sau HGMM) în cazul în care acestea sunt alese ca
anticoagulant (I-B).
8. POPULAII I CONDIII SPECIALE

Anumite populaii speciale necesit consideraii suplimentare privind tratamentul NSTE-
ACS. Urmtoarele grupuri de pacieni sunt la risc substanial de evenimente cardiace
adverse sau necesit strategii terapeutice alternative. Dei, discutate separat, prezint o mare
suprapunere în cadrul subgrupelor, i.e. muli pacieni vârstnici sunt femei i/sau au
disfuncie renal, diabet sau anemie. În acest capitol, vor fi prezentate câteva consideraii
privind aceste populaii. Informaii cuprinztoare pot fi consultate în alte materiale.
8.1 Vârstnicii
În lume exist o cretere substanial a populaiei vârstnice cu BCI. Dei nu exist o
definiie comun în ceea ce privete vârstnicul, fie vârsta >65 de ani, fie >75 de ani
reprezint dou dintre cele mai comune definiii. Dei aceste separri nete sunt în general
folositoare, trebuie recunoscut c riscul mortalitii crete într-o manier continu,
curbiliniu cu fiecare decad dup 50 de ani. De aceea, riscul evenimentelor cardiace cum ar
fi deces, stroke, DVI i insuficiena cardiac este substanial printre pacienii peste 75 de ani
cu BCI. În SUA, persoanele cu vârsta peste 75 de ani reprezint doar 6 % din populaie,
dar determin 37% din totalul internrilor pentru IM acut i 60% din mortalitatea total
determinat de IM.
În Europa, rata pacienilor >75 de ani, în registrele cu NSTE-ACS variaz de la 27 la 34,1
%. La pacienii >75 de ani, rata decesului este de cel puin dou ori mai mare decât la cei
<75 ani. În ciuda proporiei mari a vârstnicilor în registre , populaia vârstnic (>75 de ani)
reprezint mai puin de 10% din pacienii trialurilor recente. Mai mult, s-a artat recent c
vârstnicii înrolai în trialuri NSTE-ACS au substanial mai puine co-morbiditi, în mod
particular insuficiena renal i cardiac, comparativ cu populaia general a vârstnicilor din
aceleai instituii. Deci, aplicarea datelor din trialuri care înroleaz predominant pacieni
mai tineri la o populaie mai vârstnic i mai bolnav este îndoielnic. Pe baza acestor
observaii, raportul risc/beneficiu cu oricare dintre strategiile terapeutice trebuie determinat
la vârstnici, cu o atenie special asupra speranei de via, dorinele pacientului i co-
morbiditi, înaintea aplicrii strategiei invazive i a terapiei care crete riscul de sângerare
i/sau riscul de insuficien renal.
8.1.1 Evaluarea diagnostic precoce la vârstnic
Prezentarea clinic a NSTE-ACS la vârstnic poate fi uneori îneltoare. Vârstnicul poate
avea mai frecvent simptome minore i frecvent au simptome atipice sau nu prezint durere
toracic. Simptomele comune la vârstnic sunt dispneea (49%), diaforesis (26%), greaa-
vrsturi (24%), sincop (19%). ECG la vârstnicii cu IM este mai degrab non-diagnostic,
fr supra- sau sub-denivelare de ST în 43% din cazuri. Prezentarea cu insuficien
cardiac este frecvent comun, cu pân la 41% din pacieni având simptome de insuficien
cardiac la internare. Deci, printre pacienii vârstnici ce prezint simptome nespecifice,
suspiciunea de NSTE-ACS trebuie meninut la un nivel înalt chiar la pacienii cu semne
ECG nespecifice.
8.1.2 Consideraii terapeutice
Riscul de sângerare legat de HGMM este mai mare la pacienii vârstnici. Dei s-a sugerat
un efect terapeutic mai bun al HGMM comparativ cu HNF, acesta nu a fost susinut dup
modelarea multi-variabilelor, ajustându-le dup caracteristicile bazale importante la
vârstnici vs. pacieni mai tineri. În OASIS-5, pacienii peste 65 de ani au prezentat o rat
mai mare a complicaiilor hemoragice fa de cei mai tineri, dar cu un risc semnificativ mai
mic de sângerare la fonaparinux fa de enoxaparin. Meta-analiza trialurilor cu inhibitorii
GP IIb/IIIa au artat c beneficiul terapeutic este mai sczut pentru pacienii mai vârstnici
(OR 0,86 la < 60 de ani vs. 0,96 la >70 ani, valoarea P de interaciune 0,10), în timp ce
sângerrile majore au fost în jur de sau mai mari de 60%. Totui, trialul CURE a
documentat un beneficiu mai consistent: reducere absolut a mortalitii, IM i stroke
aproximativ 2% la pacienii vârstnici (> 65 de ani) care primesc clopidogrel i aspirin vs.
aspirin singur. Atenia asupra raportului risc/beneficiu a acestor terapii trebuie
individualizat la pacienii vârstnici, dependent de tratamentul i co-morbiditile existente.
Trebuie acordat atenie dozelor de tratament antitrombotic, inând cont c în registrul
CRUSADE, s-a artat c dozele excesive sunt frecvent observate la vârstnici i duc la o
rat semnificativ mai mare a sângerrilor.
Pacienii vârstnici sunt mai puin probabil supui strategiei invazive dup NSTE-ACS i
analize observaionale ajustate au euat în a demonstra un beneficiu precoce privind
supravieuirea, comprativ cu pacienii mai tineri. Totui, o analiz de subgrup a unuia din
cele mai mari trialuri randomizate privind strategiile invazive vs. cele conservatoare,
utilizând strategii intervenionale curente (stenturi i inhibitori GP IIb/IIIa), a artat un
substanial efect terapeutic în favoarea strategiei invazive (figura 11). Printre pacienii > 75
ani s-a constatat o reducere relativ a riscului de 56% privind mortalitatea i IM non-fatal.
Acesta a fost contrabalansat de o cretere de trei ori a riscului hemoragic major intra-
spitalicesc. Dei trialul FRISC - 2 nu a înrolat pacieni peste vârsta de 75 de ani, cea mai
mare reducere a mortalitii i a IM non-fatal a fost observat la pacienii peste 65 de ani pe
perioada de 5 ani de supraveghere (24,4 vs. 31,5%, OR 0,77, CI 0,64-0,93; strategie
invaziv vs. non-invaziv). Luate împreun, aceste date sugereaz c strategia invaziv este
asociat cu un prognostic general pe termen lung mai bun. Totui, raportul risc-beneficiu
trebuie evaluat cu grij la pacienii vârstnici considerai pentru strategia invaziv de rutin.
Devine din ce în ce mai important, cu creterea vârstei, evaluarea pacientului în vederea
selecionrii strategiei i/sau a medicaiei pentru a minimaliza riscul sângerrii i a prog-
nosticului prost. CICr trebuie calculat întotdeauna la pacienii vârstnici pentru a adapta
dozele terapeutice a medicamentelor cu eliminare exclusiv sau substanial renal (vezi
capitolul 8.4 Boala renal cronic).
Recomandri privind vârstnicii
x Pacienii vârstnici (>75 ani) au frecvent simptome atipice. Screeningul activ
pentru NSTE-ACS trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune decât la
pacienii mai tineri (<75 ani) (I-C).
x Deciziile terapeutice la vârstnici trebuie ajustate corespunztor cu sperana de
via estimat, dorinele pacientului i co-morbiditile pentru a minimaliza
riscul i a îmbunti prognosticul legat de morbiditate i mortalitate la
aceast populaie fragil i cu risc înalt (I-C).

x Pacienii vârstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin
precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de complicaii legate de
procedur, în special în timpul BPAC (I-B).
8.2 Sex
În general, femeile au primul lor eveniment cardiovascular în medie cu 10 ani mai târziu
decât brbaii. De aceea, în NSTE-ACS, sunt mai vârstnice i au co-morbiditi, inclusiv
insuficien renal i insuficien cardiac. În registrele din Europa, vârsta medie a femeilor
cu NSTE-ACS a fost cu 6 ani mai mare decât a brbailor (71 vs. 65 ani). În medie , 45%
din femei i 20,5% din brbai au avut >75 ani. Diabetul a fost mai frecvent la femei decât
la brbai (26 vs. 22%). Totui, ali factori de risc au fost distribuii în mod egal la femei i
la brbai. Într-un registru de 201114 pacieni la primul IM, analiza multivariat a artat c
femeile mai tinere au avut o mortalitate cu 25% mai mare la 30 de zile comparativ cu a
brbailor. Totui, sexul nu a fost un predictor independent al supravieuirii la un an.
Interaciuni între vârst i sex observate în mortalitatea/caz pe termen scurt poate fi
explicat de creterea mortalitii prespitaliceti la brbai.
Figura 11. Prognosticul clinic al pacienilor stratificai pe vârste (strategii invazive vs. non-
invazive) din trialul TACTICS-TIMI-18420 Reprodus cu permisia.
OR pentru Deces; Infarct miocardic; Deces sau infarct miocardic non-fatal; deces infarct miocardic
sau reinternare pentru sindrom coronarian acut la 6 luni la pacienii cu angin instabil i infarct
miocardic fr supradenivelare de ST. Datele sunt stratificate pe grupe de vârst <55 ani (n = 716),
>55-65 ani (n= 614), >65-75 ani (n= 612), i >75 ani (n=278). Linia întrerupt indic punctul
estimat pentru endpointul primar printre toi pacienii *P = 0,010, t P= 0,05
Totui, între brbaii i femeile de vârst înaintat rata mortalitii a fost similar dup
ajustarea pentru co-morbiditi. Conform analizei trialului GUSTO-2B femeile cu NSTE-
ACS au avut o mortalitate semnificativ mai mare la 30 de zile decât brbaii i rate similare
de reinfarctare. Într-un subgrup cu angin instabil, sexul feminin a fost asociat cu un efect
protector independent.
Este mai puin probabil ca femeile cu NSTE-ACS s primeasc terapie bazat pe dovezi,
incluzând proceduri diagnostice. În registrele europene, femeile au fost insuficient tratate
comparativ cu brbaii, în special în termeni de ICP (24,4% pentru brbai vs. 22,9%
pentru femei), prescriere de clopidogrel (49% pentru brbai vs. 39% pentru femei) i
prescrierea inhibitorilor de GP IIb/IIIa (24,8% pentru brbai vs. 23,8% pentru femei).
Recomandarea revascularizaiei, percutane sau chirurgicale, a fost semnificativ mai sczut
pentru femei. Pentru majoritatea terapiilor, nici pentru cele moderne, nu a existat nici un
efect terapeutic diferit în funcie de sex. Totui, în ceea ce privete inhibitorii de GP IIb/IIIa
i revascularizaia precoce (fie ICP, fie BPAC), câteva trialuri au raportat mai multe
evenimente adverse la femei, în special cele cu risc mai sczut. Datele din registre nu
sugereaz c genul ar fi un factor independent de risc nefavorabil pentru prognostic. De
aceea este recomandat ca femeile s fie evaluate i tratate similar cu brbaii, cu o atenie
special asupra factorilor de risc co-morbizi în NSTE-ACS.
8.2.1 Inhibitorii de GP IIb/IIIa la femei
O meta-analiz a trialurilor majore privind inhibitorii de GP IIb/IIIa în NSTE-ACS a artat
o lips a efectului terapeutic la femei, cu o interaciune semnificativ între sex i tratamentul
aplicat, cu un beneficiu terapeutic la brbai. De asemenea, a existat o semnificativ
interaciune terapeutic în favoarea pacienilor troponin-pozitivi. Într-o analiz centralizat
a trialurilor cu abciximab, nu s-a demonstrat nici o diferen legat de sex, în ceea ce
privete riscul nevaforabil major. Femeile au avut o rat mai mare de sângerare. S-a sugerat
c femeile au mai frecvent BCI non-obstructiv, în care avantajul terapeutic al agenilor
care acioneaz asupra procesului aterotrombotic poate fi minim. Este recomandat ca
utilizarea inhibitorilor de GP IIb/IIIa în NSTE-ACS la femei s se adreseze celor troponin
pozitive i cu probabilitate mare de BCI.
8.2.2 Revascularizarea i strategia precoce invaziv la femei
În practica contemporan a ICP cu stent i inhibitori de GP IIb/IIIa, o meta-analiz a
trialurilor randomizate privind abordarea invaziv (cu revascularizare prin ICP sau BPAC)
a artat o reducere a riscului de mortalitate de 23% la 2 ani (RR 0,77, 95% CI 0,60-0,99).
Totui, atunci când a fost examinat prognosticul femeilor i al brbailor, beneficiul
terapeutic a fost prezent la brbai (RR0,68, 95% CI 0,57-0,81), în timp ce la femei nu ar
apare nici un beneficiu de la 6 luni la 1 an de supraveghere (RR 1,07, 95% CI 0,82-l,41).

Atât trialul RITA-3 cât i FRISC-2 au artat o rat mai mare de deces i IM non-fatal la
femei. În trialul TACTICS- TIMI-18, nu s-a observat nici o diferen legat de sex, în ceea
ce privete strategia invaziv. Revascularizaia comparat cu strategia conservatoare a
îmbuntit prognosticul la femei (OR 0,72, 95% CI 0,47-1,11) în aceiai msur ca i la
brbai (OR0,64, 95% CI 0,47-0,88; P = 0,60 pentru interaciunea privind sexul).
Beneficiul terapiei invazive a fost mai mare la femei cu nivel crescut al troponinei T (OR
0,47, 95% CI 0,26-0,83). Un prognostic mai bun pe termen lung s-a demonstrat la femei
neselecionate cu strategie invaziv precoce, comparativ cu brbaii. Totui, pe o perioad
de supraveghere de 5 ani, a trialului FRISC-2, strategia invaziv nu a îmbuntit
prognosticul la femei (21,9 vs. 19,6% rata decesului sau a IM, invaziv vs. conservator (RR
1,12, 95% CI 0,83-1,50)) în timp ce la brbai a determinat o îmbuntire semnificativ
(19,0 vs. 26,8% rata decesului sau a IM, invaziv vs. conservator (RR 0,70, 95% CI 0,59-
0,86)), cu o interaciune semnificativ între brbai i femei (P= 0,01). În final, într-o meta-
analiz mai recent prin colaborarea Cochrane, femeile au dovedit un prognostic pe termen
lung semnificativ mai bun decât brbaii în termeni de deces i IM (RR 0,73, 95% CI 0,59-
0,91) pantru strategia invaziv vs. conservatoare, dar cu un hazard precoce. Aceste rezultate
conflictuale sugereaz c sunt necesare trialuri randomizate adresate femeilor pentru a
stabili dac strategia invaziv de rutin este benefic. Între timp, este recomandat ca
strategia invaziv precoce de rutin s fie considerat în primul rând la femeile cu criterii
de risc înalt cum ar fi persistena ischemiei i nivelul ridicat al troponinelor, inând cont i
de co-morbiditile existente.
Recomandri pentru femei
x Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii, cu o atenie deosebit
adresat co-morbiditilor (I-B).
8.3 Diabetul zaharat

Prezena diabetului zaharat este un predictor independent a mortalitii înalte la pacienii cu
NSTE-ACS i este asociat cu un risc de deces de dou ori mai mare comparativ cu
populaia non-diabetic, plasând pacienii diabetici în categoria cu risc înalt. Pacienii
diabetici prezint mai multe co-morbiditi, inclusiv funcie renal modificat, insuficien
cardiac, stroke i boal vascular general. În total, ~20-30% dintre pacienii cu NSTE-
ACS au diabet, i marea majoritate au tipul 2 insulino-rezistent. Datele din registre recente
realizate în SUA i Europa au artat c rata diabetului zaharat este în cretere la pacienii cu
NSTE-ACS i variaz între 29 i 35% în Europa. Diabetul este mai frecvent observat la
femei decât la brbai (41,6 vs. 30,7%). Pacienii diabetici sunt mai frecvent hipertensivi
(81 vs. 66% la non-diabetici) i obezi (BMI >30 este mai frecvent la pacienii diabetici
decât cei non-diabetici, 28,5 vs. 18,6%), i au mai frecvent insuficien renal (7,2 vs.
2,4% la non-diabetici). Când este considerat diagnosticul de diabet zaharat, glicemia bazal
modificat sau tolerana alterat la glucoz, dou treimi din pacienii cu BCI cronic sau
acut au una din anomaliile de glicoreglare prezentate.
Pacienii cu glicemie bazal modificat sau toleran alterat la glucoz au de asemenea un
prognostic mai prost decât pacienii fr anomalii de glicoreglare, dar uor mai bun decât
cei cu diabet zaharat confirmat.
Deoarece pacienii cu diabet au un risc mai mare de evenimente nefavorabile, este
recomandat o abordare cuprinztoare privind prevenia primar i secundar. Controlul
strâns al glicemei prin administrare de insulin IV i glucoz a redus mortalitatea la un an
cu 30% în studiul DIGAMI, la pacienii cu STEMI. Acest beneficiu s-a extins pân la 39
de luni. Aceste observaii nu s-au confirmat în DIGAMI-2, care,totui a artat c glicemia
este un predictor puternic, independent al mortalitii pe termen lung dup IM la pacienii
cu diabet zaharat tip 2, cu o cretere cu 20% a mortalitii pe termen lung la o cretere cu
3mmol/L a glicemiei plasmatice. Cunotinele curente indic faptul c administrarea IV a
insulinei este necesar la pacienii diabetici cu un nivel crescut al glicemiei la internare,
pentru a atinge nivelul normoglicemic cât mai devreme posibil. Creteri moderate sau
minore ale nivelului glicemic la internare pot fi controlate cu ageni hipoglicemiani orali.
Ulterior, controlul strict al glicemiei este benefic. Dieta adecvat, modificarea stilului de
via, agenii orali i insulina pot fi necesari pentru a atinge acest scop. Informaii mai
detaliate aupra acestui aspect sunt prezentate în ghiduri specifice privind managmentul
diabetului i boala cardiovascular.
În cazul angiografiei i/sau a angioplastiei, utilizarea substanei de contrast crete riscul
nefropatiei induse de substana de contrast (NIC). Ideal, metforminul trebuie întrerupt cu 24
de ore înaintea examinrii sau cel puin în ziua procedurii. Riscul de acidoz lactic este
foarte sczut, dar crete în cazul insuficienei renale. Metforminul poate fi reintrodus la 48
de ore de la utilizarea substanei de contrast, dac nu s-a dezvoltat insuficienta renal.
Similar, strategia terapeutic invaziv i antitrombotic potent este recomandat. Atât
trialul FRISC-2 i TACTICS- TIMI-18 a artat o reducere cu 22-27% a mortalitii i a IM
non-fatal la pacienii diabetici randomizai pentru strategia invaziv precoce comparativ cu
strategia conservatoare. Deci, strategia invaziv precoce este recomandat pacienilor
diabetici cu NSTE-ACS. Cum muli diabetici au boal multivascular, BPAC este mai
frecvent recomandat conform trialului BARI. Ateptm trialurile curente care examineaz
cea mai adecvat strategie invaziv pentru diabetici, evaluând DES precum i BPAC. În
trialul BARI (care nu a fost destinat specific NSTE-ACS) a existat un avantaj privind
supravieuirea pentru pacienii cu BCI i boal multivascular randomizai BPAC fa de
cei randomizai pentru ICP. Trebuie accentuat c în trialul BARI a fost folosit tehnologie
învechit i a fost mai degrab o comparaie între ICP fr stent i chirurgie. Utilizarea
tehnologiei moderne în braul cu ICP poate determina rezultate diferite. Totui, aceasta nu
s-a observat în cel mai recent trial privind BPAC vs. ICP în populaia diabetic cu angin
instabil refractar medicamentos, unde supravieuirea la 3 ani nu a fost statistic diferit
între BPAC (72%) i ICP (8,1%). Acest trial difer de cele anterioare privind ICP vs.
BPAC pentru c a înrolat doar pacieni refractari la terapia medicamentoas. Terapiile
contemporane cu stenturi intracoronariene i inhibitorii GP IIb/IIIa au fost aplicate
extensiv, dar nu s-a înregistrat o diferen semnificativ statistic. Datele din registre au
artat c o abordare invaziv precoce cu terapie farmacologic contemporan i utilizarea
extensiv a stenturilor reduce semnificativ mortalitatea intra-spitaliceasc, comparativ cu
abordarea conservatoare. Tratamentul medical cu inhibitorii GP IIb/IIIa la pacienii
diabetici a fost evaluat, de asemenea într-o meta-analiz. La 6458 pacieni diabetici înrolai
în 6 trialuri cu inhibitori ai GP IIb/IIIa, s-a constatat o reducere a mortalitii cu 26% la 30
de zile (6,2 vs. 4,6%, OR 0,74, 95% CI 0,59-0,92; P = 0,007), cum este prezentat în Figura
12.
Figura 12. Efectul tratamentului asupra mortalitii la 30 de zile printre pacienii diabetici
cu sindroame coronariene acute fr supradenivelare de ST din 6 trialuri randomizate.
Reprodus cu permisia.
OR cu 95% interval de confiden i valorile corespunztoare P pentru efectul tratamentului asupra
mortalitii la 30 de zile printre pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute. Valorile la
stânga de 1,0 indic un beneficiu al supravieuirii pentru inhibitorii GP IIb/IIIa
Deci, pacienii diabetici cu NSTE-ACS trebuie s primeasc intravenos inhibitori GP

IIb/IIIa ca parte a tratamentului medical iniial, care trebuie continuat pân la finalizarea
prin ICP. Merit menionat c date mai recente obinute în cadrul ICP nu confirm datele
meta-analizelor, pentru c în ICP selectiv, ca i la pacienii cu NSTE-ACS cu risc înalt,
abciximab nu a dus la un beneficiu mai mare la pacienii diabetici.
În ciuda dovezilor, rezult c pacienii diabetici înc ramân insuficient tratai comparativ
cu cei non-diabetici. În registrele Europene, revascularizaia (în orice form),
thienopiridinele i inhibitorii GP IIb/IIIa au fost mai puin prescrise la diabetici decât la
pacienii non-diabetici, cu un impact clar asupra mortalitii intra-spitaliceti i pe termen
lung (5,9 vs. 3,2% mortalitate la o lun i 15,2 vs. 7,6% la un an). În plus, datele din
registre au artat c prezena diabetului nu a influenat alegerea strategiei de
revascularizaie. Pentru o revizuire complet a managementului diabetului în boala
cardiovascular, cititorii sunt îndrumai ctre ghidul care abordeaz acest subiect.
Recomandri privind diabetul
x Este recomandat obinerea normoglicemiei cât mai rapid printr-un control
glicemic strâns la toi pacienii diabetici în faza acut NSTE-ACS (I-C).
x Pentru a obine normoglicemia, insulina în perfuzie poate fi necesar la
pacieni selecionai cu NSTE-ACS i cu un nivel înalt al glicemiei la internare
(Ila-C).
x Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu NSTE-
ACS (I-A).
x Pacienii diabetici cu NSTE-ACS trebuie s primeasc inhibitori ai GP
IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamentoase iniiate, care trebuie continuat
pân la finalizarea prin ICP (Ila-B).
8.4 Boala renal cronic

Boala renal cronic (BRC) este clasificat în cinci stadii diferite (Tabel 9). Funcia renal
este cel mai bine evaluat prin RFG corespunztor ecuaiei MDRD, care include în calcul
etnicitatea i sexul. Aceasta trebuie evaluat la toi pacienii cu sau la risc crescut de BCI.
Totui, în practica zilnic, este utilizat CICr în locul RFG. Un bun marker surogat pentru
disfuncia renal s-a dovedit a fi cystatin C.
8.4.1 Boala renal cronic, marker al riscului de boal coronarian
Conform unui larg registru din SUA, disfuncia renal s-a dovedit a fi destul de frecvent
în populaia general i este asociat cu un risc mai mare de mortalitate cardiovascular i
de orice cauz, care crete exponenial cu scderea progresiv a RFG, cu o cretere rapid a
evenimentelor la o RFG < 60mL/min/l,73 m2. Riscul de deces de orice cauz, inclusiv prin
boal cardiovascular, crete pentru un HR ajustat 1,2-5,1 de la cea mai mic alterare la cea
mai sever alterare a funciei renale, luând ca referin o RFG >60mL/min/l,73 m2 . HR
ajustate pentru apariia oricrei suferine cardiovasculare au fost de 1,4 i, respectiv, 3,4.
Observaii similare au fost notate i în alte rapoarte, unele din ele confirmând c prevalena
BCI este înalt în fiecare stadiu al bolii renale, inclusiv în stadiul I i determin o rat
înalt a complicaiilor i o cretere de dou ori mai mare a mortalitii comparativ cu
pacienii fr disfuncie renal. Prevalena înalt a BCI în BRC este determinat incidenei
înalte a factorilor de risc tradiionali i non-tradiionali, cum ar fi statusul intens pro-
inflamator, hiperhomocisteinemia i statusul pro-trombotic. Diabetul zaharat, care este
responsabil de circa 50% din cauzele disfunciei renale în stadiu final, este un factor
agravant.
Disfuncia renal este frecvent observat în NSTE-ACS ca i în alte forme de BCI. Este
asociat cu un prognostic mai prost la pacienii cu manifestri clinice ale aterosclerozei,
incluzând NSTE-ACS, STE-ACS i ICP, ca i la pacienii diabetici. În plus, disfuncia
renal este un predictor potent independent al riscului de sângerare la pacienii cu SCA; cu
cât este mai sever disfuncia renal, cu atât este mai mare riscul de sângerare (Figura 13)
(vezi capitolul 7.1 Complicaii hemoragice).
Tabelul 9. Stadiile bolii renale cronice, corespunztor National Kidney Foundation

Stadiu Descriere GFR (mL/min/1.73 m2)
Afectare renal cu RFG normal sau 90
crescut
Afectare renal cu scdere uoar a RFG 60-89
Scdere moderat a RFG 30-59
Scdere sever RFG 15-29
Insuficien renal < 15 (sau dializ)
Figura 13. Prognosticul intraspitalicesc corespunztor gradului de disfuncie renal pentru

subgrupe de pacieni cu infarct miocardic fr supradenivelare de ST/ angin instabil din
registrul GRACE. Heart 2003; 89:1003-1008, reprodus cu permisiunea BMJ Publishing
Group.
* P<0,05 pentru toate categoriile funciei renale în subgrupul cu infarct miocardic fr
supradenivelare ST/ angin instabil.**P<0,0001 pentru toate categoriile funciei renale în
subgrupul cu infarct miocardic fr supradenivelare ST/ angin instabil.
Prezena disfunciei renale complic managementul pacienilor cu NSTE-ACS. În cazul

insuficienei renale severe (CICr <30mL/min) multe medicamente cu eliminare exclusiv
sau substanial renal trebuie reduse ca doz, sau sunt contraindicate, în mod particular
HGMM, fondaparinux, bivalirudina i inhibitorii GP IIb/IIIa. În aceast situaie, HNF nu
protejeaz împotriva complicaiilor hemoragice, în registrul GRACE constatându-se o
cretere gradual a riscului de sângerare la administrarea HNF, pe msura scderii funciei
renale, similar cu cea observat la administrarea HGMM. Deoarece un risc mult mai sczut
de complicaii hemoragice a fost observat în OASIS-5 cu fondaparin comparativ cu
enoxaparina, chiar i la pacienii cu insuficien renal sever, fondaparina are potenialul
de a fi utilizat în aceast situaie. Date recente confirm c reducerea dozei de eptifibatid
poate reduce riscul de sângerare (tabel 10).
Tabelul 10. Recomandri privind utilizarea medicamentelor în boala renal cronic
Medicament Recomandri în BRC
Simvastatin Eliminare renal sczut.. La pacienii cu insuficien renal sever
(CrCl <30 mL/min), atenie cu doze >10mg

Ramiprila Adaptarea dozei este necesar dac CrCl <30 mL/min (doza iniial
1.25 mg zilnic). Doza nu trebuie s depeasc 5 mg/zi
Losartana Recomandat pentru tratamentul hipertensiunii sau a insuficienei
renale în diabetul de tip 2 cu microalbuminurie 50-100 mg/zi.
Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice
este recomandat.
Clopidogrel Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal
Enoxaparuf În cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie
contraindicat fie ajustarea dozelor corespunztor indicaiilor
specifice rii.
Fondaparinux Contraindicat în insuficiena renal sever (CrCl < 30 mL/min).
Totui, cum un risc de sângerare mult mai sczut a fost observat în
OASIS-5 cu fondaparinux în comparaie cu enoxaparin, chiar i la
pacieni cu insuficien renal sever, acest medicament poate fi
anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie
Bivaliradin Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1.0 mg/kg/h
trebuie considerat. Dac pacientul este în hemodializ, perfuzia
trebuie redus la 0.25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei
bolus.
Tirofiban Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal.
Cincizeci la sut din doz dac CrCl <30 mL/min
Eptifibatide Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu
insuficien renal, trebuie luate precauii la pacienii cu insuficien
renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 ug / kg/min la
aceti pacieni. Doza bolus rmâne neschimbat la 180ug/ kg.
Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu CrCl < 30 mL/min
Abciximab Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau
ajustarea dozei în insuficiena renal. Evaluarea atent a riscului
hemoragic este necesar înaintea utilizrii în insuficiena renal
Atenolol Este recomandat înjumtirea dozei la pacienii cu CrCl între 15 i
35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din doz (25 mg/zi) recomandat dac
CrCl <15 mL/min
a. Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri
sunt valabile pentru alte medicamente din aceiai clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat
specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece în
cadrul aceleiai clase farmacologice, calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind
utilizarea medicamentelor listate în acest tabel pot varia dependent de prospectul fiecrui
medicament din ara în care este utilizat. Anumite diferene în prospect pot apare între diferite ri.
8.4.2 Nefropatia indus de substana de contrast
Disfuncia bazal renal poate crete riscul NIC în cazul angiografiei/angioplastiei. Riscul
NIC este în mod particular crescut la pacienii mai vîrstnici, diabetici, cu deshidratare, la
injecia unui volum mare a mediului de contrast i la utilizarea substanelor înalt-osmolare,
opus utilizrii substanelor non-ionice cu osmolaritate sczut. Hidratarea înainte i dup
angiografie i/sau coronarografie este strategia care s-a dovedit a avea cel mai mare impact
în reducerea riscului de NIC. Pacienii care necesit angiografie i/sau angioplastie trebuie
s primeasc îngrijiri speciale pentru a reduce sau evita NIC. Protocoalele curente
recomand hidratarea cu 250-500ml de Clorur de sodiu 0,9% înainte i dup procedur,
cu atenie la pacienii cu istoric de insuficien cardiac. Cantitatea de mediu de contrast
trebuie limitat la 50 ml pentru procedura diagnostic. Pentru detectarea NIC evaluarea
nivelului creatininei este necesar timp de trei zile de la injectare.
La pacienii cu disfuncie renal sever, angiografia i/sau revascularizarea poate fi
amânat, mai puin în cazul în care clinic este indicat, pentru a reduce riscul de
insuficien acut post-intervenie. Dac PCI este necesar, aceasta ar trebui amânat
câteva zile dup angiografie, dac simptomatologia clinic permite. În cazul PCI pentru
leziunile multivasculare se consider aceast intervenie a fi oportun. CABG este asociat
cu un risc crescut de disfuncie renal i de aceea raportul risc/beneficiu trebuie bine
cântrit.
8.4.3 Managementul bolii renale cronice la pacienii cu boal coronarian
IEC i sartanii, ambele clase de medicamente au dovedit c reduc microalbuminuria i
progresia spre stadiul renal final. IEC trebuiesc administrai sub strict monitorizare a
creatininei serice, care poate iniial s creasc la introducerea IEC i ulterior s revin la
valoarea de baz a pacienilor. Acestea sunt contra-indicate la pacienii cu stenoz de arter
renal. Sartanii pot fi folosii ca alternativ la IEC. Doar IEC i statinele au dovedit c
reduc riscul cardiovascular la pacienii cu disfuncie renal i ar trebui folosite la pacienii
cu SCA fr supradenivelare de segment ST. Date privind impactul asupra revascularizrii
la pacienii cu boal renal cronic sunt puine, deoarece în cele mai multe trialuri,
disfuncia renal a fost un criteriu de excludere aa încât pacienii cu boal renal cronic
sunt subreprezentai. Revascularizarea, în multe registre ca i în substudii ale unor trialuri a
demonstrat c îmbuntete rezultatele la pacienii cu boal renal cronic, nu doar la cei
în stadiile finale, cât i în stadiile moderate ale disfunciei renale. În câteva registre, a fost
artat c pacienii cu disfuncie renal sunt adesea tratai suboptimal i nu primesc terapia
recomandat de ghiduri.
8.4.4 Biomarkerii în boala renal cronic
Creterea troponinei este uneori descoperit la pacienii asimptomatici cu disfuncie renal,
în special la cei hemodializai, fr a avea o dovad a dezvoltrii unui SCA fr
supradenivelare de segment ST. Aceast cretere a troponinei poate face dificil
diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST în aceste condiii. Oricum,
prognosticul pacienilor cu boal renal cronic este mai prost în cazul creterii troponinei
independent de clasa anginei.
Recomanddri pentru pacienii cu boal renal cronic
x Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare pacient spitalizat pentru
SCA fr supradenivelare de segment ST (I-B). Vârstnicii, femeile i pacienii
cu indice de mas corporal sczut, merit atenie sporit cci valori normale
ale creatininei serice pot fi asociate cu un ClCr i o RFG mai sczute (I-B).
x Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc acelai tratament de
prim linie ca orice alt pacient, în absena contraindicaiilor (I-B).
x La pacienii cu ClCr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1.73 m2, este
recomandat o atenie sporit la administrarea anticoagulantelor, pân când
doza ajustat este cea necesar, în timp ce la unii este contraindicat (I-C).
x HNF ajustat în funcie de APTT este recomandat când ClCr <30 mL/min
sau RFG <30 mL/min/1.73 m2 (I-C).
x Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai în cazul insuficienei renale.
Adaptarea dozei este necesar la eptifibatide i tirofiban. Este recomandat
evaluarea riscului de sângerare pentru abciximab (I-B).
x Pacienii cu boal renal cronic cu ClCr <60 mL/min au risc înalt de
evenimente ischemice i ar trebui evaluai invaziv i revascularizai când este
posibil (Ila-B).
x •Msuri corecte sunt recomandate în scopul reducerii riscului de nefropatie de
contrast (I-B).
8.5 Anemia
Anemia s-a demonstrat a fi asociat cu prognostic prost, i în special cu o mortalitate
crescut în unele condiii care includ: insuficiena cardiac, insuficiena renal, diverse
tipuri de intervenii chirurgicale, neoplazii, dar i în cadrul unui spectru de boli cardiace
ischemice, incluzând IMA cu supradenivelare de ST, SCA fr supradenivelare de ST, PCI
i CABG.
În acord cu criteriile World Health Organization (hematocrit 39% sau hemoglobina 13g/dL
la brbai i 12g/dL la femei), anemia poate fi prezent la 5-10% din pacienii cu SCA fr
supradenivelare de segment ST. Statistici cu valori înalte de 43% au fost observate în
rândul vârstnicilor cu IMA, dar numai 4,2% au avut valori ale hematocritului 30%. Într-un
raport recent, anemia a fost observat în 30,6% din cazurile de SCA, dar numai 5,4% au
avut hemoglobina, 10g/dL.
Anemia în SCA fr supradenivelare de ST este asociat cu prognostic prost. O meta-
analiz recent care a inclus aproape 40.000 de pacieni cu SCA fr supradenivelare de ST
i SCA cu supradenivelare de ST a artat c prognosticul la 30 zile este puternic influenat
de nivelul hemoglobinei la admisie. Probabilitatea de moarte cardiovascular, IM, sau
ischemie recurent este crescut la scderea hemoglobinei sub 11 g/dL cu un Odds ratio de
1.45 per 1 g/dL, luând grup de referin nivelul hemoglobinei de 15-16 g/dL. Rata de
evenimente cardiovasculare este de asemenea crescut la niveluri ale hemoglobinei mai
mari de 16 g/dL.391 Aceeai relaie între mortalitate i nivelul hemoglobinei a fost
observat în cadrul unui studiu cohort ce a inclus 5888 pacieni vârstnici urmrii 11 ani în
Cardiovascular Health Study. Alte conditii cum ar fi SCA cu supradenivelare de segment
ST, PCI, i CAGB au identificat anemia ca marker de prognostic negativ. Anemia este
asociat cu alte comorbiditi cum ar fi: vârsta înaintat, diabetul zaharat i insuficiena
renal dar i cu alte condiii non-cardiovasculare (diateza hemoragic sau neoplaziile) care
pot contribui la un prognostic nefavorabil. Oricum, dup ajustarea caracteristicilor de baz,
o relaie între rspunsul la doz i spectrul SCA a fost observat; cea mai caracteristic fiind
hemoglobina indicând un prognostic mai prost. Se pare c exist o stâns relaie între
anemie i riscul de moarte cardiovascular. Anemia crete frecvena cardiac i debitul
cardiac, ducând la dezvoltarea hipertrofiei VS, i un dezechilibru între consumul i cererea
de oxigen miocardic. Aceste mecanisme în adiie cu dezechilibrul între consumul i cererea
de oxigen care apare în cadrul miocardului infarctizat sau ischemic pot duce la creterea
dimensiunii infarctului, apariia aritmiilor, pot agrava hipotensiunea i eventual înruti
prognosticul. Valoarea de baz a hemoglobinei este de asemenea un predictor independent
al riscului de sângerare, o valoare sczut a hemoglobinei având un risc mai mare atât în
cadrul procedurilor care presupun sau nu risc de sângerare. Astfel, tratamentul modern al
SCA fr supradenivelare de segment ST poate duce la agravarea anemiei datorit creterii
riscului de sângerare, o atenie deosebit trebuie acordat nivelului de baz al
hemoglobinei când se ia o hotrâre asupra deciziei terapeutice. (vezi seciunea 7.1
Complicaiile sângerrii)
Recomandri pentru anemie
x Nivelul de baz al hemoglobinei este un predictor independent al riscului
ischemic i de sângerare la 30 de zile. Ar trebui luat în considerare la
evaluarea iniial (I-B).
x Toate msurile necesare ar trebui luate în timpul evalurii iniiale pentru a
preveni înrutirea anemiei prin sângerare (I-B) (vezi seciunea 7.1
Complicaiile sângerrii).
x Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST
nu indic transfuzia de sânge sistematic, ar putea fi considerat doar în cazul
în care este compromis statusul hemodinamic (I-C) (vezi seciunea 7.1
Complicaiile sângerrii).
8.6 Arterele coronare normale

O mare parte dintre pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST au artere
coronare normale sau minime anomalii. Fiziopatologia SCA fr supradenivelare de
segment ST nu este omogen i include mai multe mecanisme: (i) spasm coronarian
(angina Prinzmetal), (ii) plac intramural complicate cu tromboz acut i ulterior
recanalizare, (iii) emboli coronarieni, i (iv) sindromul X.
La pacienii admii cu suspiciune de SCA fr supradenivelare de segment ST,
demonstrarea angiografic a arterelor coronare normale sau aproape normale schimb
diagnosticul. Oricum, modificrile de segment ST i prezena biomarkerilor la pacienii cu
durere retrosternal tipic i cu artere coronare patente fr leziuni stenotice semnificative
pot fi datorate necrozei miocardice mai mult decât rezultatelor fals-pozitive. Aproape 15%
dintre pacienii cu SCA fr supradenivelare de segment ST au artere coronare normale sau
minime anomalii. Pare mai frecvent la femei. Plcile aterosclerotice pot fi prezente chiar i
în absena stenozelor semnificative angiografic i se pot datora remodelrii peretelui
arterial. Prognosticul acestor pacieni este similar cu cel al pacienilor SCA fr
supradenivelare de segment ST i ateroscleroz coronarian semnificativ, i acetia merit
tratament antitrombotic optim i prevenie secunadar cu ageni antiplachetari i statine.
Angina variant Prinzmetal se refer la un sindrom atipic de durere cardiac secundar
ischemiei miocardice care nu e precipitat de efortul fizic sau stressul emoional i este
asociat cu supradenivelare tranzitorie de segment ST. Ipoteza original care ar susine
vasospasmul coronarian a fost demonstrat angiografic. Vasospasmul duce la o scdere
marcat a diametrului arterelor epicardice coronare, producând ischemie miocardic
sever. Vasospasmul poate aprea în cadrul stenozelor focale severe, dar cel mai adesea la
pacienii cu vase aparent normale angiografic. Pacienii cu angin variant tind s fie mai
tineri decât cei SCA fr supradenivelare de segment ST convenional i de cele mai multe
ori sunt mari fumtori. Simptomele sunt adesea severe i pot fi însoite de sincop.
Atacurile de angin Prinzmetal tind s apar între miezul nopii i ora opt dimineaa.
Spasmul arterelor epicardice coronare, datorat ischemiei transmurale este marca
diagnostic a anginei Prinzmetal. Spasmul poate fi spontan sau provocat de acetilcolin sau
ergonovin sau testul de hiperventilaie. Tratamentul anginei Prinzmetal presupune
administrarea de blocante de calciu, demonstrate a fi eficiente în prevenirea spasmului
coronarian, singuri sau în asociere cu nitraii.Acetia ar trebui prescrii la doza maxim
tolerat i pe termen lung. În cazuri rare, SCA fr supradenivelare de segment ST cu
artere coronare normale sau minime anomalii angiografic poate fi datorat embolismului
coronarian secundar fibrilaiei atriale sau flutterului atrial. Cum fibrilaia atrial este
deseori nediagnosticat clinic, frecvena mecanismului SCA fr supradenivelare de
segment ST poate fi subestimat.
Termenul de „Sindrom X” se folosete la descrierea pacienilor cu angin precipitat de
efortul fizic, subdenivelare de segment ST la testul de efort i artere coronare non-
obstructive angiografic. Durerea toracic poate crete în frecven sau intensitate, sau poate
aprea în repaus. Pacienii pot prezenta caracteristici tipice ale anginei instabile.
Prognosticul este de obicei excelent. Cauza acestui sindrom nu este bine definit, dar cel
mai frecvent este asociat cu disfuncie endotelial dependent de vasodilataie arterial,
scderea produciei de oxid nitric i scderea sensibilitii la stimularea simpatic. Sunt tot
mai multe evidene care arat c aceti pacieni au un rspuns exagerat la durere. Datorit
faptului c prognosticul este excelent, cea mai important terapie este tratamentul
simptomatic cu nitrai, beta-blocante i blocante de calciu care s-a artat a fi eficient.
Balonizarea apical, recent descris, se poate prezenta ca un SCA fr supradenivelare de
segment ST i se caracterizeaz prin artere coronare permeabile angiografic însoite de
akinezie apical i uneori medioventricular fr legtur cu distribuia arterelor coronare.
Tipic este reversibil în câteva sptmâni. Mecanismul exact al acestui sindrom este
necunoscut.
9. STRATEGII DE TRATAMENT
SCA fr supradenivelare de segment ST îmbrac un spectru heterogen de pacieni cu
diverse nivele de risc: mortalitate, IM, sau recurena DVI. În urmtoarele paragrafe, o
strategie în etape este bazat pe analiza detaliat a datelor tiinifice existente i care ar
putea fi aplicate la majoritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST
suspectat. Este de apreciat c etapele specifice fiecrui pacient poate deriva din strategia
propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebuie s ia o decizie individual, inând cont de
anamneza pacientului (comorbiditi, vârsta, etc.), condiia clinic, rezultatele evalurii
iniiale i opiunile de tratament farmacologic i non-farmacologic.
9.1 Prima etap: evaluarea iniial

Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care îndrum pacientul spre consultaie
medical sau spitalizare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment ST suspectat
trebuie evaluat în spital i examinat imediat de un medic calificat. Durerea toracic
comport o atenie sporit.
Primul pas este evaluarea pacientului fr întârzierea diagnosticului pe care se va baza
strategia de tratament. Criteriile sunt urmtoarele:
x caracteristicile durerii toracice i simptomele orientate în funcie de examinarea
clinic;
x evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex. vârsta, factorii de risc, IM
anterior, CAGB, PCI);
x ECG (segmentul ST sau alte anomalii).
Pe baza acestor criterii care ar trebui realizate în mai puin de 10 minute de la primul
contact medical, pacientul trebuie încadrat în unul din cele 3 diagnostice majore:
x SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit reperfuzie imediat
x SCA fr supradenivelare de segment ST
x SCA improbabil
Tratamentul pacienilor cu SCA fr supradenivelare de segment ST este acoperit în
respectivul ghid. Evaluarea SCA improbabil trebuie fcut cu precauie i numai când o
alt explicate este evident (ex. traumatism). Derivaiile ECG adiionale (V3R i V4R, V7-
V9) ar trebui efectuate, în special la pacienii cu durere toracic persistent. Recoltarea
analizelor la sosirea pacientului i rezultatele acestora în mai puin de 60 minute ar fi a
doua etap în stategia de evaluare. Acestea includ: troponina I, CK (-MB), creatinina,
hemoglobina, i formula leucocitar. Dup încadrarea în categoria de SCA fr
supradenivelare de segment ST se va trece la a doua etap.
9.2 A doua etap: confirmarea diagnosticului i evaluarea riscului

9.2.1 Confirmarea diagnosticului
Dup ce pacientul este inclus în grupul SCA fr supradenivelare de segment ST se va
începe tratamentul intravenos i oral conform Tabelului 11.
Prima linie de tratament este constituit de nitrai, beta-blocante, aspirin, clopidogrel, i
anticoagulante, în funcie de stategia de tratament, terapia invaziv de urgen sau
conservatoare (vezi A treia etap).
Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date:
x analize de rutin, în special troponina (la prezentare i dup 6-12 ore) i ceilali
markeri în acord cu diagnosticul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP)
x monitorizarea, de preferat continuu, a segmentului ST (când este posibil)
x Ecocardiografia, MRI, CT, sau imagistica nuclear pentru diagnosticul diferenial
(ex. Disecie de aort, embolism pulmonar)
x Rspunsul la tratamentul antianginos
x Evaluarea scorului de risc
x Evaluarea riscului de sângerare
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confirmate sau excluse, cum ar fi anemia,
embolismul pulmonar, i anevrismul de aort (vezi Tabelul 4, seciunea 5.3 Diagnosticul
diferenial).
9.2.2 Evaluarea riscului
Tratamentul individualizat este ajustat în funcie de riscul evaluat în cadrul examinrii
iniiale i se poate modifica în cazul simptomatologiei continue sau a informaiilor
suplimentare rezultate din biochimie sau din examinrile imagistice.
Evaluarea riscului reprezint o component important în luarea deciziilor i este un
subiect de continu reevaluare. Se evaluaza atât riscul de ischemie cât i de sângerare.
Factorii de risc pentru sângerare i evenimentele ischemice se suprapun considerabil, astfel
încât pacienii cu risc crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea risc crescut
pentru sângerare. Astfel, alegerea terapiei farmacologice (dubl sau tripl antiagregare,
anticoagulante) poate deveni periculoas, în funcie de doza de medicament. În cazul în
care este necesar terapia invaziv, abordul vascular este foarte important din moment ce
abordul radial a artat c reduce riscul de sângerare comparativ cu abordul femural. În
acest context, o atenie deosebit trebuie acordat disfunciei renale, prezent în rândul
pacienilor vârstnici i a pacienilor diabetici.
În timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar trebui s efectueze cateterism cardiac
sau nu.
Tabelul 11 Msuri terapeutice primare

Oxigen 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este 90%
Nitrai Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic, 90 mmHg)
Aspirina Doza iniial de 160-325 mg formula gastrorezistent urmat de
75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este acceptat)
Clopidogrel Doza de încrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalare rapid a
aciunii) urmat de 75 mg zilnic
Anticoagulante Diferite opiuni dependente de strategie:
x HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU)
urmat de infuzie 12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare
în funcie de aPTT 1.5-2.5
x Fondaparinux 2.5 mg/zi subcutanat
x Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
x Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
x Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
x Bivalirudin 0.1 mg/kg bolus urmat de 0.25mg/kg/h
Morfina 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinzând de severitatea
durerii.
Beta-blocante po Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de
insuficien cardiac
Atropina 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal
9.3 A treia etap: strategia invaziv

Cateterismul cardiac este indicat în scopul prevenirii complicaiilor precoce i/sau s
îmbunteasc prognosticul pe termen lung (Figura 14). Timpul pân la evaluarea
invaziv trebuie cântrit în funcie de riscul celor trei categorii: strategia conservatoare,
invaziv precoce i invaziv de urgen.
Figura 14. Algoritm de management al pacienilor cu SCA fr supradenivelare de

segment ST
9.3.1 Strategia conservatoare
Pacienii încadrai în acest categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebuie
îndrumai spre evaluarea invaziv precoce:
x fr recurena durerii toracice
x fr semne de insuficien cardiac
x fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior (6-12 h)
x fr creterea troponinei (la admitere i la 6-12 h)
Riscul sczut este asociat cu un score-risc (Vezi seciunea 5.4 Stratificarea riscului) care
suport o terapie conservatoare. Managementul acestor pacieni se suprapune cu evaluarea
bolii cardiace stabile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea ischemiei este util
în luarea deciziilor ulterioare. Pacienii care nu îndeplinesc criteriile mai sus menionate ar
trebui s efectueze cateterism cardiac.
9.3.2 Strategia invaziv de urgen
Strategia invaziv de urgen ar trebui aplicat pacienilor cu risc de dezvoltare de necroz
miocardic important care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circumflexe) sau
care au risc crescut de progresie a ocluziei vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de:
x angin refractar (presupunând IM fr supradenivelare de ST)
x angina recurent în ciuda tratamentului antianginos asociat cu subdenivelri de
segment ST (>2 mm) sau unde T ample negative
x semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate hemodinamic (“oc”)
x aritmii amenintoare de via ( fibrilaie ventricular sau tahicardie ventricular).
În completarea medicaiei prezentate în Tabelul 11, inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa
(tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai pacienilor simptomatici în timpul cateterismului.
9.3.3 Strategia invaziv precoce
Muli pacieni rspund iniial la tratamentul antianginos, dar prezint risc crescut i
necesit angiografie precoce. Timpul depinde de circumstanele locale, dar ar trebui
efectuat în mai puin de 72 ore. Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s
efectueze angiografie precoce de rutin:
x niveluri crescute ale troponinei
x modificri în dinamic ale segmentului ST sau a undei T (simptomatice sau
silenioase)
x Diabet zaharat
x Reducerea funciei renale (RFG, 60 mL/min/ 1.73 m2)
x FEVS sczut, 40%
x Angina precoce postinfarct
x PCI în ultimele 6 luni
x CAGB anterior
x Risc-score intermediar-înalt (Tabelul 5)
Inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide) ar trebui adugai tratamentului
standard anterior cateterismului în cazul nivelurilor crescute ale troponinei, modificrilor în
dinamic ST/T, în cazul pacienilor cu diabet zaharat excluzând un risc crescut de
sângerare. Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebuie continuu reevaluat
i modificat în funcie de evoluia clinic.
9.4 A patra etap: modaliti de revascularizare

Dac angiografia nu arat stenoze coronariene critice pacientul va primi terapie
medicamentoas. Diagnosticul de SCA fr supradenivelare de segment ST poate fi
reconsiderat i acordat o atenie deosebit altor cauze ale simptomelor de la prezentare
înainte ca pacientul s fie externat Oricum, absena leziunilor critice nu e o regul dac
prezentarea clinic sugereaz durere toracic de origine ischemic i biomarkerii sunt
pozitivi. În aceast situaie pacientii ar trebui s primeasc tratament corespunztor
recomandrilor SCA fr supradenivelare de segment ST.
Recomandrile pentru revascularizare în SCA fr supradenivelare de segment ST sunt
similare cu cele pentru procedurile de revascularizare elective. La pacienii cu boal
univascular, PCI cu stent pe vasul incriminat este prima opiune. La pacienii cu boal
multivascular, decizia de PCI sau CAGB trebuie individualizat. Abordarea PCI cu stent
pe vasul incriminat urmat de CAGB electiv poate fi avantajoas la unii pacieni.
Tratamentul anticoagulant nu ar trebui schimbat pentru PCI. La pacienii tratai anterior cu
fondaparinux, HNF ar trebui adaugat înaintea PCI. La pacienii tratai anterior cu tirofiban
sau eptifibatide, perfuzia trebuie meninut pe tot parcursul interveniei. Pacienii netratai
cu inhibitori de GP IIb/IIIa ar fi de preferat s primeasc abciximab înaintea PCI. Sunt mai
puine evidene privind utilizarea de eptifibatide sau tirofiban în acest caz.
Dac este planificat CAGB, clopidogrelul ar trebui înterupt cu 5 zile înainte, dac condiia
clinic i leziunile angiografice permit. Dac leziunile angiografice nu permit opiuni de
revascularizare, ar trebui intensificat tratamentul medical i msuri de prevenie secundar
ar trebui instituite.
9.5 A cincea etap: extrenarea i managementul postexternare

Dei în SCA fr supradenivelare de segment ST cele mai multe evenimente adverse apar
în perioada precoce, riscul de IM sau mortalitate rmâne ridicat înc câteva luni. Pacienii
revascularizai precoce au un risc mic(~2.5%) de a dezvolta aritmii amenintoare de via,
80% aprând în primele 12 ore de la instalarea simptomelor. Astfel, monitorizarea
pacienilor mai mult de 24-48 ore nu este justificat.
Externarea depinde se starea clinic i de leziunile angiografice prezente. Pacienii cu SCA
fr supradenivelare de segment ST ar trebui spitalizai cel puin 72 ore dup stentarea cu
succes pe vasul incriminat. Modificarea agresiv a factorilor de risc ar trebui realizat la
toi pacienii diagnosticai cu SCA fr supradenivelare de segment ST (vezi seciunea 6.5
Managementul pe termen lung).
10. MSURI DE ÎNDEPLINIT

În ciuda prezenei ghidurilor europene i naionale, exist diferene mari în ceea ce privete
aderena la aceste ghiduri atât în cadrul aceleai ri cât i între ri. Exist variaii mari
privind procedurile de diagnostic i de stratificare a riscului. De asemenea, exist variaii
mari în aplicarea tratamentul medical i intervenional i în selecia pacienilor pentru
strategiile terapeutice specifice. Aceste variaii în aplicarea strategiilor bazate pe evidene
atât în cadrul aceleiai tari cât i între ri sunt asociate cu diferene în ceea ce privete
rezultatele.
Registrele unor studii au examinat relaia între strategiile de tratament bazate pe dovezi i
rata evenimentelor i au considerat c îmbuntatind aderena la ghiduri vor îmbuntati
rezultatele pacienilor. Astfel, prioritatea o are îmbuntatirea ghidurilor bazate pe evidene.
Publicarea ghidurilor poate avea un impact limitat asupra calitatii de îngrijire dac
revizuitorii locali i naionali nu adopt msurile de îndeplinit. Un abord sistematic,
multidisciplinar combin educaia i identi-ficarea problemelor logistice. Un tratament bine
structural asociat cu un proces de monitorizare continu pot îmbunti rezultatele.
Calitatea este un concept relativ care cere compararea performanelor între diverse
standarde. Standardul de îngrijire este o consecin a unui numr larg de decizii i aciuni
individuale pentru fiecare pacient. Estimarea calitii se bazeaz pe indicatori msurabili i
relevani pentru starea de sntate i pentru pacient. Pentru a permite comparaii între
centre, indicatorii de performan trebuie bine definii i standardizai. Msurtorile
trebuiesc efectuate în cadrul populaiilor similare, cu ajustarea riscului. Acestea cer
caracteristicile individuale ale riscului pacientului, un model adecvat i comparaii
statistice. În general estimarea calitii de îngrijire a pacientului cere evaluarea procesului
de îngrijire (de ex. rata de utilizare a medicamentelor i a interveniilor cu Clas I-A de
recomandare) mai mult decât apariia ocazional a evenimentelor mortalitate sau DVI.
Estimarea ratelor de mortalitate i IM cere un numr mare de pacieni i lungi periode de
observaie. Estimarea calitii poate fi aplicat individual, la nivel de spitale, regiuni sau
naiuni. Oricum, pentru ca indicatorii de performan s schimbe procesul de îngrijire, ei
trebuie s fie aplicai constant, ferm i s fie bazai pe date actuale decât pe performane
istorice. Astfel, este necesar repetarea continu a msurilor i rspunsul individual al
centrelor de îngrijire. Pentru pacienii cu SCA, datele CARDS (disponibile pe
http//:www.escardio.org) sunt standardizate ESC i UE recomandate pentru calitatea
dezvoltrii. Datele CARDS sau datele naionale similare cu monitorizare continu pentru
tratamentul pacienilor cu SCA au fost implementate într-un numr mare de ri europene.
Aceste date prezint variaii în cadrul aceleai ri sau între ri diferite. Aceste programe
continue au contribuit la îmbuntirea standardelor de îngrijire i a rezultatelor.

În prezent, cei mai folositori indicatori de performan din centrele individuale pentru
monitorizarea i îmbuntirea standardelor de îngrijire a SCA fr supradenivelare de
segment ST includ urmtoarele:
x Clasa I - recomand antiagregarea i anticoagularea, folosirea aspirinei,
clopidogrelului, i HNF/HGMM (enoxaparina)/fondaparinux/bivalirudina; folosirea
inhibitorilor de GP IIb/IIIa înainte i/sau în timpul PCI precoce.
x Clasa I - recomand terapia intervenional: procedurile invazive precoce pentru
pacienii cu risc intermediar mare
x Stratificarea riscului: de utilizat msurile de tratament la populaia int în funcie
de stratificarea riscului (folosind scorurile de risc), în absena contraindicaiilor.
x Clasa I - recomand terapia de prevenie secundar: statine, beta-blocante la
pacieni cu reducerea funciei VS, IEC, încetarea fumatului, controlul glicemiei,
schimbarea stilului de via.
Programele regionale, naionale i internaionale care includ mii de pacieni pot evalua
rezultatele unor evenimente (de ex. IM recurent i mortalitatea) i pot fi folosite în
evaluarea impactului asupra aderenei ghidurilor în practica clinic. În fiecare spital,
monitorizarea continu a indicatorilor de performan cresc calitatea tratamentului i
minimizeaz variaiile în îngrijirea bazat pe dovezi. Aplicarea terapiei bazate pe dovezi
(de ex. Clasa I de recomandare) poate avea efecte asupra sntii cardiovasculare ca i în
trialurile selectate, în special în combinaie cu implementarea unor modaliti efective de
tratament. Astfel de programe au fost implementate cu succes în câteva ri incluzând
Suedia (Registrul RIKS-HIA), Marea Britanie (Registrul MINAP), Germania, Italia, i
Israel pe date regionale, sau programe intermitente în multe alte ri. Aceste programe sunt
de asemenea propuse i dezvoltate de ESC prin Registrul SCA din cadrul Programului
Euro Heart Survey.
Recomandri pentru indicatorii de performan
x Dezvoltarea sistematic a programelor regionale i/sau naionale pentru
indicatorii de performan i oferirea feedbackului de la nivelul spitalelor este
puternic încurajat (I-C).
11. ABREVIERI
• ACC (American College of Cardiology)
• ACE inhibitors (Angiotensin-converting enzyme inhibitors)
• ACS (Acute coronary syndrome)
• ACT (Activated clotting time)
• ADP (Adenosine diphosphate)
• AHA (American Heart Association)
• aPTT (Activated partial thromboplastin time)
• ARB (Angiotensin receptor blocker)
• A-V (Atrioventricular)
• BMS Bare metal stent
• BNP (Brain natriuretic peptide)
• CABG (Coronary bypass graft surgery)
• CAD (Coronary artery disease)
• CARDS (Cardiology Audit and Registration Data Standards)
• CCS (Canadian Cardiovascular Society)
• CI (Confidence interval)
• CIN (Contrast-induced nephropathy)
• CK (Creatinine kinase)
• CKD (Chronic kidney disease)
• CK-MB (Creatinine kinase myocardial band)
• COX (Cyclo-oxygenase)
• CPG (Committee for Practice Guidelines)
• CrCl (Creatinine clearance)
• CT (Computed tomography)
• cTnTor cTnI (Cardiac troponin Tor cardiac troponin I)
• DES (Drug-eluting stent)
• dL (decilitre)
• DPG (Diphosphoglyceric)
• DTI (Direct thrombin inhibitor)
• DVT (Deep vein thrombosis)
• e.g. (for example)
• ECG (Electrocardiogram)
• EDTA (Ethylenediamine triacetic acid)
• EF (Ejection fraction)
• ESC (European Society of Cardiology)

• EU (European Union)
• Factor-Xa (Activated factor-X)
• GFR (Glomerular filtration rate)
• GPIIb/IIIa inhibitors (Glypoprotein IIb/IIIa inhibitors)
• Hct (Haematocrit)
• HDL (High-density lipoprotein)
• HIT (Heparin-induced thrombocytopenia)
• HR (Hazard ratio)
• hsCRP (High-sensitive C-reactive protein)
• i.e. (that is)
• INR (International normalized ratio)
• IU (International units)
• kg (kilogram)
• LBBB (Left-bundle branch block)
• LDL (Low-density lipoprotein)
• LMWH (Low molecular weight heparin)
• LV (Left ventricular)
• LVEF (Left ventricular ejection fraction)
• MB (Myocardial band)
• MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
• METS (Metabolic equivalents)
• mg (milligram)
• MI (Myocardial infarction)
• mL (millilitre)
• mm (millimetre)
• MPO (Myeloperoxidase)
• MRI (Magnetic resonance imaging)
• mV (millivolt)
• NNT (Numbers needed to treat)
• NSAID (Non-steroidal anti- inflammatory drug)
• NSTE-ACS (Non-ST-elevation acute coronary syndromes)
• NSTEMI (Non-ST elevation myocardial infarction)
• NT-proBNP (N-terminal pro-hormone brain natriuretic peptide)
• OR (Odds ratio)
• PCI (Percutaneous coronary intervention)

• PDA (Personal digital assistant)
• PF4 (Platelet factor 4)
• RR (Risk ratio)
• STE-ACS (ST-elevation-acute coronary syndrome)
• STEMI (ST-elevation myocardial infarction)
• t-PA (Tissue plasminogen activator)
• TVR (Target vessel revascularization)
• UFH (Unfractionated heparin)
• ULN (Upper limits of normal)
• VKA (Vitamin K antagonist)
• VF (Ventricular fibrillation)
• VT (Ventricular tachycardia)
• VTE (Venous thrombo-embolism)
12. ACRONIME DE TRIALURI

ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy)
ACUTE-2 (Antithrombotic Combination Using Tirofiban and Enoxaparin)
ASPIRE (Arixtra Study in Percutaneous Coronary Interventions)
BARI (Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation)
CAPRIE (Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events)
CAPTURE (Chimeric 7E3 Antiplatelet Therapy in Unstable Angina Refractory to
Standard Treatment)
CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study)
CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization,
Management and Avoidance)
CRUSADE (Can Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse
Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines)
CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recur¬rent Events)
DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial
Infarction)
EARLY-ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in patients with Non-ST-segment
Elevation Acute Coronary Syndromes)
ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with Integrilin
Therapy)
ESSENCE (Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave

Coronary Events)
FRISC (Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease)
FRISC-2 (Fragmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery
disease II)
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary
Arteries)
GUSTO-2 (Global Use of Strategies To open Occluded coronary arteries II)
GUSTO-4 (Global Utilization of Strategies To open Occluded coronary arteries IV)
GUSTO-4-ACS (Global Utilization of Strategies To open Occluded coronary arteries
trial IV in Acute Coronary Syndromes)
HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/metopropol Trial)
HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation study)
ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndrome)
IMPACT-2 (Integrilin to Minimize Platelet Aggregation and Coronary
Thrombosis II)
INTERACT (Integrilin and Enoxoparin Randomized Assessment on Acute Coronary
Syndrome Treatment)
IONA (Impact of Nicorandil in Angina)
ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen)
ISAR-COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling-Off)
ISAR-REACT-2 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early
Action for Coronary Treatment 2)
MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic Exclusion)
MINAP (National Audit of Myocardial Infarction Project)
OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes pilot study)
OASIS-5 (Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes 5)
OASIS-6 (Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes 6)
PRISM (Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management)
PRISM-PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischaemic Syndrome Management in
Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms)
PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy trial)
PURSUIT (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina; Receptor Suppression
Using Integrilin Therapy)
RESTORE (Randomized Efficacy Study of Tirofiban for Outcomes and Restenosis)

RITA-3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina 3)
STEEPLE (The Safety and Efficacy of Enoxaparin In PCI Patients In International
Randomized Evaluation)
SYNERGY (Superior Yield of the New strategy of Enoxa-parin, Revascularization and
Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)
TACTICS-TIMI-18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with
an Invasive or Conservative Strategy)
TARGET (Tirofiban and Reopro Give Similar Efficacy Outcomes)
TENACITY (Tirofiban Novel Dosing vs. Abciximab with Evaluation of Clopidogrel and
Inhibition of Thrombin Study)
TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
TIMI-11A (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11A)
TIMI-1 1B (Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase 11B)
TIMI-3B (Thrombolysis in Myocardial Ischaemia Phase III)
VANQWISH (Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital)
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. III)/3.IX.2009 conține 112 pagini. Prețul: 22,40 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l I V
Ghid de management al infarctului miocardic

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 4 – GHID DE MANAGEMENT AL INFARCTULUI MIOCARDIC
RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu, Preedinte Comisia de Cardiologie a

Ministerului Sntii
Grupul de Lucru asupra managementului infarctului miocardic acut cu supradenivelare de
segment ST al Societii Europene de Cardiologie
Autori/Membrii Grupului de Lucru: Frans Van de Werf, Preedinte (Belgia), Jeroen Bax
(Olanda), Amadeo Betriu (Spania), Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia), Filippo Crea
(Italia), Volkmar Falk(Germania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (UK), Kurt
Huber (Austria), Adnan Kastrati (Germania), Annika Rosengren (Suedia), P. Gabriel Steg
(Frana), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Olanda), Franz Weidinger (Austria),
Michael Weis (Germania)
Commitetul ECS pentru Ghidurile Practice (CPG): Alec Vahanian, Preedinte (Fran),
John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth
Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana),
Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor
(Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silver (Germania), Michal Tendera
(Polonius), Petr Widimsky (Republica Ceh), Jose´ Luis Zamorano (Spain)
Revizori: Sigmund Silver (Revizor Coordonator) (Germania), Frank V. Aguirre (USA),
Newer Al-Attar (Frana), Eduardo Algeria (Spania), Felicia Amoretti (Italia), Werner
Bender (Austria), Ole Reinhardt (Germania), Nicholas Danchin (Frana), Carlo Did Mario
(UK), Radius Dude (Polonia), Dietrich Gulag (Germania), Siren Halverson (Norvegia),
Philip Kaufmann (Elveia), Ran Kornowski (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Frans Rutten
(Olanda)
Cuvinte-cheie Infarct miocardic acut Supradenivelare de segment ST Boal cardiac
ischemic Terapie de reperfuzie Prevenie secunda
A. PREAMBUL
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz
toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii în
alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, inând
cont de impactul aspura strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri
diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezint substitute pentru tratatele
medicale. Implicaiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior.
Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au aprut în

ultimii ani, sub egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaii i
societi. Datorit impactului ghidurilor aspura practicii clinice, au fost stabilite criterii de
calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandrile ESC pentru
alctuirea i tematica ghidurilor pot fi gsite pe pagina ESC
(www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules ).
Pe scurt, sunt alei experi în domeniu care realizeaz o recenzie cuprinztoare a dovezilor
publicate pentru managementul i/sau prevenirea unei anumite stri patologice. Nu sunt
luate în considerare rezultatele studiilor clinice nepublicate. Este realizat o evaluare critic
a mijloacelor de diagnostic i a procedurilor terapeutice, inclusiv evaluarea raportului
risc/beneficiu. Acolo unde exist date, sunt incluse aprecieri asupra strii de sntate în
populaiile largi. Puterea evidenelor în favoarea sau împotriva unei proceduri sau atitudini
terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i
niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos în Tabelul 1 i 2.
Experilor alei în grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra oricror
relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste declaraii sunt
înregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificri survin în timpul
perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost
finanat în întregime de ctre ESC, fr nicio implicare din partea altei organizaii.
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaz i coordoneaz redactarea
unor noi ghiduri si documente elaborate prin consensul experilor, produse de grupurile de
lucru sau la întruniri de consens. Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor ghiduri
i documente de consens sau declaraii. În momentul în care documentul a fost finalizat i
aprobat de ctre toi experii implicai în Grupul de Lucru, acesta este prezentat
specialitilor din afar pentru recenzie. Documentul este revizuit i în final, aprobat de
Comitetul pentru Ghiduri Practice i apoi publicat.
Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan covâritoare. Publicarea
rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile.
Totui, inspectorii au raportat c potenialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt
informai de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic în practic. Din acest motiv,
programele de implementare sunt necesare i reprezint o component important în
difuzarea cunotinelor. În acest sens sunt organizate întruniri de ctre ESC. Întrunirile
pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au
fost aprobate de ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele
de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat c prognosticul poate fi influenat

favorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor.
De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor i documentelor elaborate prin consensul
experilor nu au ca int doar integrarea celor mai recente date, dar constituie i o metod
didactic i de implemenatre a recomandrilor. Conexiunea între cercetare, elaborarea
ghidurilor i implementarea lor în practic clinic poate fi integr doar dac se raporteaz
aplicarea ghidurilor în clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementrii
ghidurilor asupra starii
de sntate a pacienilor. Ghidurile i recomandrile trebuie s ajute medicii în deciziile de
zi cu zi; totui decizia terapeutic final asupra unui pacient individual trebuie luat de
ctre medic.
Pentru ca acest ghid s fie util practicienilor, rezultatele studiilor pe care se bazeaz ghidul
nu sunt discutate în detaliu, în mod special cele care au fost publicate cu ani în urm.
Pentru detalii, cititorii pot consulta publicaiile din lista bibliografic.
Trebuie recunoscut c, fie i cu aceste studii clinice excelente, rezultatele rmân deschise
interpretrilor, iar opiunile terapeutice pot fi limitate în funcie de resurse. Grupul de
Lucru îi d seama de faptul c mijloacele de diagnostic i opiunile terapeutice nu pot fi
disponibile în toate rile. Chiar i în rile dezvoltate, raportul cost-eficien devine o
problem de importan din ce în ce mai mare când se ia în discuie decizia asupra
strategiilor terapeutice. Valabil pentru orice ghid, acesta nu este unul prescriptiv. Pacienii
variaz de la unul la cellalt, în consecin abordarea individual este vital, i, de
asemenea revin roluri importante judecii clinice, experienei i bunului-sim.
Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai important din documentul de fa se
refer la terapia antitrombotic i la alegerea între reperfuzia mecanic versus reperfuzia
farmacologic.
Tabelul 1 Clase de recomandare
Clase de recomandare Definiie
Clasa I Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament
Clasa II Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de
opinieprivind utilitatea/eficacitatea tratamentului
Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien
Clasa III Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este
util/eficient, iar în unele cazuri poate fi chiar dunator
Tabelul 2 Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice
randomizate sau metaanalize
Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai
multe studii mari,
nerandomizate
Nivel de eviden C Consensul de opinie al experilor i/sau
studii mici, studii retropective, registre
B. INTRODUCERE
1. Definiia infarctului miocardic acut
Infarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile
clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se refer la
pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST
persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta o cretere
tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre infarct miocardic cu und
Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienii care
se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent.
2. Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST
Majoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare principale.
Ocluzia coronarian i reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse de obicei prin
ruptura unei plci de aterom i formarea consecutiv a unui tromb ocluziv. Într-o anumit
msur, pot fi implicate vasoconstricia coronarian concomitent i microembolizarea.
Mai puin frecvent, un tromb se poate forma la nivelul unei eroziuni superficiale ale
suprafeei endoteliale.
Riscul de ruptur a plcii depinde de compoziia acesteia i vulnerabilitatea ei (tipul de
plac) i gradul de stenoz (mrimea plcii). Trei sferturi din infarctele cu trombi
evolueaz la nivelul plcilor ce realizez stenoze uoare-moderate. Chiar pri ale arborelui
coronarian care sunt normale dup criterii angiografice, ascund poteniale substaniale de
ateroscleroz. În mod particular, plcile cu remodelare semnificativ exterioar, sau
'cretere compensatorie' pot avea capsul subire, fibroas i coninut lipidic crescut, fr a
invada lumenul. Totui, stenozele severe sunt la fel de dispuse evenimentelor de ruptur a
plcii, ca i stenozele uoare. Exist adesea o întârziere (pân la 2 sptmâni) între ruptura
plcii i consecinele clinice. Inlamaia joac un rol important în instabilitatea plcii, i, de
aceea, în patogeneza sindroamelor coronariene acute. Nivelurile circulante ale markerilor

inflamatori precum proteina C reactiv (CRP) i interleukina-6 se coreleaz cu evoluia
clinic i prognosticul în sindroamele coronariene acute.7-9
Variaia circadian a STEMI, cu o inciden crescut la primele ore ale dimineii, poate fi
explicat prin combinaia dintre stimularea beta-adrenergic (crete tonusul vascular i
presiunea sangvin), hipercoagulabilitatea sângelui i hiperreactivitatea trombocitelor.
Activitile care se asociaz cu creterea stimularii simpatice i vasoconstricie, precum
stressul fizic i emoional, pot consitui de asemenea triggeri ai rupturii plcii i trombozei
coronariene.10
Necroza miocardic determinat de ocluzia complet a arterei coronare începe s se
dezvolte dup 15-30 min de ischemie sever (în lipsa fluxului anterograd sau din
colaterale) i progreseaz dinspre subendocard spre subepicard într-o manier dependent
de timp ('fenomenul valului'). Reperfuzia, inclusiv recrutarea vaselor colaterale, poate
salva miocardul la risc în a dezvolta necroz, iar fluxul anterograd subcritic, dar persistent,
poate extinde fereastra de timp pentru salvarea miocardului.
Rspunsul trombotic la ruperea plcii este unul dinamic: tromboza i liza cheagului, adesea
asociat cu vasospasmul, se produc simutan i pot provoca obstrucia intermitent a
fluxului i embolizare distal.11 Absena vindecrii unei plci vechi (reendotelizare
incomplet) i formarea trombilor joac un rol important în apariia trombozei ocluzive
brute. La ~25-30% din pacienii care au fost supui interveniei percutanate primare (PCI),
angiografia iniial a artat o arter responsabil de infarct patent.12 La aceti pacieni se
bnuiete o liz endogen spontan înainte de efectuarea angiografiei.
Atât trombocitele, cât i fibrina sunt implicate în evoluia trombului coronar persistent. În
timp ce adeziunea i agregarea plachetar iniiaz formarea trombului mural, fibrina are un
rol important în stabilizarea ulterioar a trombului poraspt i fragil.
3. Istoria natural a STEMI
Istoria natural a STEMI este greu de stabilit, dintr-o serie de motive: existena obinuit a
infarctelor silenioase, frecvena morii subite în afara spitalului, precum i variatele
metode i definiii utilizate în diagnostic. Studiile desfaurate în comuniti au artat c rata
de fatalitate la pacienii cu un presupus infarct miocardic sau sindrom coronarian acut în
prima lun este de ~50%, iar dintre aceste decese, aproximativ o jumatate apar în primele
2 ore.13 Mortalitatea iniial înalt se pare c a suferit puine modificri în ultimii ani, în
contrast cu mortalitatea intraspitaliceasc.14 În opoziie cu mortalitatea din comunitate, s-a
înregistrat o scdere semnificativ a mortalitii la pacienii tratai în spital. Înainte de
introducerea unitailor de terapie intensiv coronarian în anii '60, mortalitatea
intraspitaliceasc era in medie de ~25-30%. O recenzie sistematic a studiilor de

mortalitate din era pre-reperfuzie de la mijlocul anilor '80 a artat o medie de fatalitate
intraspitaliceasc de ~16%. Odat cu rspândirea folosirii interveniilor coronariene, a
agenilor fibrinolitici, terapiei antitrombotice i preveniei secundare, mortalitatea la o lun
s-a redus la 4-6%, cel puin în situaia centrelor care au participat la ultimele trialuri pe
scar larg randomizate i care sunt calificai pentru fibrinoliz i/sau intervenii
coronariene.15,16 Totui, datele de mortalitate din registre sunt mult mai mari, sugerând c
pacienii inclui în studiile randomizate17 sunt la risc mai mic comparativ cu pacienii
'reali'.
C. PRIMUL CONTACT MEDICAL I AJUTORUL MEDICAL DE URGEN

Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical
de urgen (EMS) care s supravegheze o reea între spitalele cu variate nivele tehnologice,
interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan (sau elicopter). (Figura 1).
Caracteristicile de baz ale unei asemena reele sunt: definirea clar a ariilor geografice de
interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului i transportul cu ambulane (sau
elicoptere) dotate cu echipamentul i echipele corespunzatoare. Echipamentul logistic al
unei asemenea reele este discutat în seciunea I. Un astfel de sistem de ingrijire regional,
bazat pe diagnosticul în prespital, triajul i transportul rapid spre cel mai important centru,
este cheia de succes al tratamentului i îmbuntaete semnificativ prognosticul.18,19
Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.
1. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului
Diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului la pacienii care se prezint cu durere
toracic acut, sunt importante pentru a identifica pacienii la care interveniile precoce pot
îmbunti prognosticul. Pe de alt parte, atunci când diagnosticul de STEMI a fost exclus,
atenia se poate concentra asupra identificrii altor cauze cardiace sau non-cardiace de
simptomatologie asemanatoare, precum disecia de arot, tromboembolismul pulmonar i
pericardita. În primul rand trebuie efectuat un diagnostic de lucru al STEMI (Tabelul 3).
Tabelul 3 Diagnosticul iniial

Istoric de durere toracic/discomfort
Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stâng nou aprut
(presupus). Adesea sunt necesare înregistrri ECG repetate.
Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponine). Nu trebuie ateptat
rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie.
Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cause de
durere/discomfort toracic
CK-MB creatinkinaza izoenzima MB
Acesta se bazeaz de obicei pe istoricul de durere/discomfort thoracic cu durata de 10-20

min, sau mai mult (care nu rspunde complet la nitroglicerin). Sunt posibile i alte
localizri precum regiunea epigastric sau interscapulovertebral. Indicii importante le
reprezint istoricul anterior de boal arterial coronarian i iradierea durerii spre gît,
mandibul, membrul superior stâng. Durerea poate s nu fie sever, i în mod particular la
pacienii vârstnici, pot fi obinuite alte forme de prezentare, precum fatigabilitatea,
dispneea, lipotimia sau sincopa. Nu exist semne fizice individuale pentru diagnosticul
STEMI, îns multi pacieni prezint semne ale activrii sistemului nervos autonom
(paloare, transpiraii), sau hipotensiune ori puls slab. Se pot întâlni, de asemenea, puls
neregulat, bradicardie sau tahicardie, zgomotul 3, i raluri bazale. Un traseu ECG trebuie
obinut cât de curând posibil. Chiar i în stadiul precoce, ECG-ul poate fi rareori normal. În
cazul STEMI sau în caz de bloc major de ramur stâng presupus nou, trebuie insituit
terapia de reperfuzie, iar msurile pentru iniierea tratamentului trebuie luate cât de rapid
cu putin. Totui, ECG-ul poate fi echivoc în primele ore, i chiar i în infarctele dovedite
pot s nu apar semnele clasice de supradenivelare de segment ST i unde Q nou aprute.

Trebuie efectuate înregistrri ECG seriate i, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie
comparat cu înregistrrile precedente. Înregistrri suplimentare ale derivaiilor V7 –V8
sau V4R sunt utile pentru a pune diagnosticul în anumite cazuri (infarct posterior, respectiv
infarct de ventricul drept). Monitorizarea ECG trebuie iniiat cât de curând posibil pentru
a identifica aritmiile amenintoare de via. La pacienii cu evoluie lent sau infarct
miocardic dubitabil, trebuie obinute ECG-uri seriate pentru a observa evoluia infarctului.
În faza acut sunt prelevate probe sangvine pentru markerii serici de necroz, dar nu
trebuie ateptat rezultatul acestora pentru iniierea tratamentului de reperfuzie.
Descoperirea nivelurilor crescute ale markerilor de necroz pot fi uneori de folos în decizia
de a efectua coronarografia (de exemplu, la pacienii cu bloc major de ramur stâng).
Ecocardiografia bidimensional a devenit o tehnic util la patul bolnavului, pentru triajul
pacienilor cu durere toracic acut. Tulburrile regionale de kinetic apar la câteva
secunde dup producerea ocluziei coronariene, înainte de producerea necrozei. Totui,
tulburrile de kinetic nu sunt specifice pentru STEMI i pot fi cauzate de ischemie sau
infarct vechi. Ecocardiografia bidimensional este în mod particular valoroas atunci când
diagnosticul de STEMI este incert, i sunt luate în considerare i alte cause de durere
toracic, precum disecia de aort, revrsatul pericardic sau embolia pulmonar. Efectuarea
ecocardiografiei nu ar trebui s întârzie iniierea tratamentului. Absena tulburrilor de
kinetic exclude ischemia miocardic major.
Vârsta înaintat, clasa Killip înalt, frecvena cardiac crescut, tensiunea sistolic sczut
i localizarea anterioar a infarctului au fost identificai ca cei mai importani predictori
independeni de mortalitate precoce în studiile clinice20 i registre.17-21 Aceste
caracteristici conin majoritatea informaiilor prognostice i sunt obinute din datele clinice
disponibile la momentul primului contact medical. Ali predictori independeni sunt
infarctul în antecedente, înlimea, durata pân la iniierea terapiei, diabetul, greutatea,
fumatul.20
2. Ameliorarea durerii, dificultii în respiraie i a anxietii

Ameliorarea durerii este de importan vital, nu numai din raiuni umanitare, dar i
deoarece durerea se asociaz cu activarea simpatic care determin vasocontricie i
creterea lucrului mecanic. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite în acest context
(de exemplu, 4-8 mg morfin, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15
min, pân la ameliorarea durerii); injeciile intramusculare trebuie evitate (Tabelul 4).
Efectele secundare includ grea i vrstur, hipotensiune i bradicardie i depresie
respiratorie. Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate

simultan cu opioizii.
Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii

Recomandri Clasaa Nivelulb
Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze I C
suplimentare de 2 mg la 5-15 minute
(2-4L/min) în caz de dispnee sau alte I C
semne de insuficien cardiac
Tranchilizante – la pacieni foarte IIa C
Anxioi
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin (0.5-1 mg i.v., pân la o doz

total de 2 mg), iar depresia respiratorie poate necesita support ventilator. Oxigenul (2-
4L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat la pacienii dispneici
sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc (vezi de asemenea Tabelul
15). Monitorizarea neinvaziv a saturaiei în oxigen este de ajutor în decizia de
administrare a oxigenului, sau, în cazurile severe, de necesarul suportului ventilator.
Antiinflamatoarele nonsterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea
durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice.
Anxietatea este rspunsul natural la durere i la circumstanele care deriv din producerea
infarctului. Discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan. Dac pacientul
devine excesiv de agitat, poate fi necesar adiministrarea unui tranchilizant, îns doar
opioizii pot fi suficieni în majoritatea cazurilor.
3. Stopul cardiac
În primele ore dup STEMI se produc multe decese prin fibrilaie ventricular (FV).
Implementarea unui sistem care s se ocupe de stopul cardiac în afara spitalului este
esenial pentru efectuarea resuscitrii cardiopulmonare prompte, defibrilrii precoce, dac
este necesar i al suportului avansat al vieii. Diponibilitatea defibrilatoarelor automate
externe este un factor cheie în creterea supravieuirii. Cititorii sunt trimii la ultimul ghid
de resuscitare cardiopulmonar oferit de Consiliul European de Resuscitare.22
D. ÎNGIJIREA ÎN PRE-SPITAL SAU ÎNGRIJIREA INTRASPITALICEASC

PRECOCE
1. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic
La pacienii cu prezentare clinic de STEMI în primele 12 ore de la debutul simptomelor i
cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stâng nou instalat
sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau farmacologic.
Exist un acord general c terapia de reperfuzie (PCI primar) trebuie avut în vedere dac
exist dovezi clinice i/sau electrocardiografice de ischemie în desfurare, chiar dac,
anamnestic, simptomatologia a început cu >12 ore anterior, deoarece debutul precis al
simptomelor rmâne adesea neclar. Totui, nu exist accord cu privire la beneficiul PCI la
pacienii care se prezint la >12 ore de la debutul simptomatologiei, în absena dovezilor
clinice i/sau electrocardiografice de ischemie în desfaurare. Într-un studiu randomizat, la
pacienii cu STEMI care s-au prezentat fr simptome persistente, între 12 i 48 ore de la
debut (n=347), PCI a fost asociat cu salvarea semnificativ a miocardului, conferind un
suport pentru o strategie invaziv la aceti pacieni, dar prognosticul clinic nu a fost mai
bun.23 În studiul OAT care a inclus 2166 pacieni stabili cu un vas ocluzionat responsabil
de infarct, la 3-28 zile de la debut, PCI nu a îmbuntit prognosticul clinic24, inclusiv în
subgrupul celor 331 pacieni randomizai între 24 i 72 ore de la debutul infarctului.25
Nicio recomandare ferm nu poate fi facut, având în vedere datele actuale limitate
(Tabelul 5).
Tabelul 5. Terapia de reperfuzie
Recomandri Clasa Nivelb
Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere I A
toracic/discomfort cu debut <12 ore i supradenivelare de segment ST
persistent sau bloc major de ramur stâng (presupus) nou
Terapia de reperfuzie trebuie avut în vedere dac exist dovezi clinice IIa C
i/sau ECG de ischemie în desfurare chiar dac, conform pacientului,
simptomatologia a început cu >12 ore anterior
Reperfuzia prin PCI poate fi avut în vedere la pacienii stabili care se IIb B
prezint la >12 -24 ore de la debut
PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la III B
debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie
PCI primar
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip I A
experimentat, cât mai curând posibil dup primul contact medical
(PCM)
Timpul de la PCM la umflarea balonuluitrebuie s fie <2 ore la orice caz, I B
i <90 min la pacienii prezentai precoce(de exemplu <2 ore) cu infarct
mare i risc sczut de sângerare
Indicat pentru pacienii în oc i pentru cei cu contraindicaii de I B
fibrinoliz, indifferent de intârziere
Co-terapia antiplachetar
Aspirin I B
AINS i inhibitori selectivi COX-2 III B
Doza de încrcare clopidogrel I C
Antagoniti GPIIb/IIIIa
Abciximab IIa A
Tirofiban IIb B
Eptifibatid IIb C
Terapia antitrombotic
Heparin I C
Bivalirudin IIa B
Fondaparinux III B
Dispozitive auxiliare
Aspirarea trombului IIb B
PCI de salvare
Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat IIa A
în primele 12 ore de la debut
Terapia fibrinoliticc
În absena contraindicaiilor (vezi tabel 7) i dac PCI primar nu poate I A
fi efectuat în timpul recomandat(vezi mai sus i Figura 2)
Trebuie administrat un agent fibrin specific I B
Iniierea în prespital a terapiei fbrinolitice IIa A
Co-terapia antiplachetar
Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule I B
non-enterice) sau aspirin i.v. plus
Clopidogrel doza oral de încrcare dac <75 ani I B
Dac >75 ani, începe cu doza de întreinere IIa B
Co-terapia antitrombotic cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vârsta I A
>75 ani, fr bolus i începe cu prima doza s.c. redus
dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat în I A
functie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat functie de greutate, cu
prima determinare aPTT la 3 ore
Cu streptokinaz:
Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau IIa B
Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vârsta IIa B
>75 ani, fr bolus i începe cu prima doza s.c. redus
sau : un bolus de heparin i.v. ajustat în functie de greutate, urmat de IIa C
perfuzie i.v. ajustat functie de greutate
a
Clas de recomandare bNivel de evidenta cPentru doze, vezi Tabelele 8, 9 i 10
Diferite strategii de reperfuzie sunt prezentate in Figura 2. În aceast figur primul contact
medical este locul (ambulan sau spital) unde, cel puin în principiu, terapia de reperfuzie
trebuie administrat. Limitele de timp (în cretere) pentru diverse strategii de reperfuzie
sunt, de asemenea, descrise schematic.
a. Intervenia coronarian percutanat
Rolul PCI în primele ore ale STEMI poate fi divizat în PCI primar, PCI combinat cu
terapia farmacologic de reperefuzie (PCI facilitat) i PCI de salvare dup eecul
reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicaiile de PCI, a fost
publicat anterior.26
PCI primar i întârzierea de timp
PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie fibrinolitic
anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci când poate
fi efectuat rapid de o echip experimentat (Tabelul 5). O echip experimentat include
nu doar cardiologi intervenioniti, ci i ajutoare pricepute. Aceasta înseamn c doar
spitalele cu un program stabilit de cardiologie intervenional (24ore/7 zile) ar trebui s
foloseasc PCI primar drept opiune terapeutic de rutin la pacienii care se prezint cu
simptome i semne de STEMI. Rate mai sczute ale mortalitii printre pacienii supui
PCI primare au fost constatate în centrele cu un volum mare de proceduri PCI.27,28 PCI
primar este eficient în asigurarea i meninerea patenei arterei coronare i evit o parte a
riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. Trialuri clinice randomizate ce au comparat PCI
primar dependent de timp cu fibrinoliza intra-spital, au artat eficacitate mai mare în
restaurarea patenei, rat mai mic de reocluzie, îmbuntirea funciei reziduale a
ventriculului stâng (VS) i prognostic clinic mai bun în cazul PCI primar.29 Implantarea
de rutin a stenturilor coronariene la pacienii cu STEMI , scade nevoia de revascularizare,
dar nu este asociat cu reducerea mortalitii sau ratei de reinfarctizare30,31 când este
comparat cu angioplastia primar. În plus, câteva trialuri clinice randomizate cu urmrire
pe termen mediu, incluzând pacienii cu STEMI, au artat c stenturile acoperite reduc
riscul de reintervenie comparativ cu stenturile metalice, fr a avea un impact semnificativ
asupra trombozei intrastent, infarctului miocardic recurent i decesului.32-34 Ca i în cazul
altor prezentri clinice ale bolii arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra
eficacitii i siguranei stenturilor acoperite la pacienii cu STEMI, sunt înc ateptate.
Atât studiile randomizate, cât i registrele au indicat c întârzierea îndelungat de timp
pân la PCI primar se asociaz cu un prognostic clinic mai prost.35,36 Întârzierea de timp
poate fi definit ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM),
timpul de la PCM la sosirea în laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introducerea
tecii, timpul de la PCM la inflaia balonului. 'Întîrzierea de timp pân la PCI' reprezint
diferena teoretic între timpul de la PCM la inflaia balonului minus timpul de la primul
contact medical la terapia fibrinolitic (= 'u-balon' minus 'u-ac'). Extensia conform
creia întîrzierea de timp pân la PCI diminueaz avantajele PCI comparativ cu fibrinoliza,
a constituit subiectul multor analize i dezbateri. Datorit faptului c niciun studiu nu fost
destinat acestei probleme, este nevoie de precauie în interpretarea rezultatelor acestor
analize post hoc. Din trialuri randomizate s-a calculat c întârzierea de timp pân la PCI
care poate atenua beneficiile interveniei mecanice variaz între 6037 i 11038 minute, în
funcie de agentul fibrinolitic folosit.39 Într-o alt analiz a acestor trialuri, a reieit un
beneficiu al PCI primar comparativ cu terapia fibrinolitic pân la o întârziere de timp
pân la PCI de 120 minute.40 Pentru 192 509 pacieni inclui în registrul NRMI 2-441,
media calculat a întârzierii de timp pân la PCI la care ratele de mortalitate ale celor dou
strategii de reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min. Acest studiu a indicat de asemenea
c aceast întârziere de timp a variat considerabil în funcie de vârst, durata simptomelor,
localizarea infarctului: de la <1 or pentru un infarct anterior la un pacient <65 ani, care s-a
prezentat <2 ore de la debut, la aproape 3 ore pentru un infarct non-anterior la un pacient
>65 ani, preyentat la >2 ore de la debut. Dei aceste rezultate au derivat din analize post
hoc ale unui registru iar întârzierile de timp raportate au fost uneori inexacte, acest studiu
sugereaz c este adecvat mai degrab o abordare individual fa de una uniform în
alegerea modalitii optime de reperfuzie, atunci când PCI nu poate fi efectuat cu o
întârziere scurt de timp. inând cont de studiile i registrele sus-menionate, PCI primar
(inflaia balonului) trebuie efectuat în toate cazurile în dou ore de la PCM . La pacienii
prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, întârzierea trebuie s fie mai
mic. Dei nu au fost efectuate studii specifice, o întârziere maxim de 90 min de la PCM
pare a fi o recomandare rezonabil la aceti pacieni.
Pacienii care prezint contraindicaii la terapia fibrinolitic au o morbiditate i o
mortalitate mai mare decât cei eligibili pentru aceast terapie. PCI primar poate fi
efectuat cu succes la aceti pacieni.42 PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu
oc.43 Cu excepia pacienilor în oc cardiogen, doar leziunea responsabil poate fi dilatat
în faza acut. Revascularizarea complet a leziunilor neresponsabile poate fi efectuat intr-
un timp ulterior, în funcie de ischemia rezidual.
PCI facilitat
PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat înainte de
PCI planificat, cu scopul de a acoperi întârzierea de timp pân la PCI. Terapia litic cu
doz întreag, terapia litic cu jumtate de doz împreun cu inhibitor de glicoprotein GP
IIb/IIIa sau inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceast
indicaie. Nu exist nicio dovad a vreunui beneficiu clinc semnificativ cu niciunul dintre
aceti ageni.16,12,44,45 În ciuda faptului c pre-PCI ratele de paten au fost mai înalte cu
terapie litic, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalitii, dar i mai multe
complicaii hemoragice. Ratele de paten pre-PCI cu abciximab sau doz mare de
tirofiban nu au fost mai mari comparativ cu placebo. PCI facilitat nu este recomandat,
aa cum a fost testat în aceste studii.
PCI de salvare
PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a rmas
ocluzionat în ciuda terapiei fibrinolitice. Identificarea noninvaziv a eecului fibrinolizei
rmâne o provocare, dar rezoluia <50% a supradenivelrii de segment ST în derivaiile cu
cea mai mare supradenivelare la 60-90 min de la debutul trombolizei a fost folosit ca un
surogat. PCI de salvare s-a dovedit a fi fezabil i relativ sigur. Într-un studiu randomizat
ce cuprinde 427 pacieni (REACT), evenimentul supravieuire la 6 luni de la eecul
fibrinolizei a fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comaprativ cu repetarea
administrarii de agent fibrinolitic sau tratament conservator.46 O meta-analiz recent,
inclusiv REACT, a artat c PCI de salvare se asociaz cu o reducere semnificativ a
insuficienei cardiace i reinfarctizrii i cu o tendin de scdere a tuturor cauzelor de
mortalitate, comparativ cu strategia conservatoare, cu un cost, totui, al creterii riscului de
accident vascular cerebral i complicaii hemoragice.47 PCI de salvare trebuie avut în
vedere atunci când exist dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie
insuficient a supradenivelrii de segment ST (<50%), dac exist dovada clinic sau ECG
de infarct mare, i dac procedura poate fi efectuat cu o întârziere rezonabil de timp
(pân la 12 ore de la debutul simptomelor).
Terapia antitrombotic i dispozitive adjuvante (Tabelele 6 i 9)
Aspirina, AINS, inhibitorii COX-2. Aspirina trebuie administrat tuturor pacienilor cu
STEMI cât de curând dup ce diagnosticul este probabil. Exist doar câteva contraindicaii
de utilizare a aspirinei, îns aceasta nu trebuie administrat pacienilor cu hipersensibilitate
cunoscut la aspirin, hemoragie gastrointestinal activ, tulburri de coagulare cunoscute,
sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate declana bronhospasmul la pacienii
astmatici. Aspirina trebuie iniiat la o doz de 150-325 mg în form masticabil
(formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al aciunii). O abordare
alternativ, în special dac ingestia oral nu este posibil, este administrarea aspirinei i.v.
în doz de 250-500 mg, dei nu exist date disponibile ale acestei strategii. O doz mai
mic (75-160 mg) va fi administrat apoi oral, zilnic, pentru toat viaa. S-a demonstrat c
AINS (altele decât aspirina) i inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2) cresc riscul
de deces, reinfarctizare, ruptur cardiac i alte complicaii la pacienii cu STEMI: este
indicat oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI.48,49
Clopidogrel. Dei clopidogrelul este mai puin studiat la pacienii cu STEMI tratai cu PCI
primar, exist numeroase dovezi ale eficacitii acestuia ca terapie antiplachetar
adjuvant deasupra aspirinei la pacienii care efectueaz PCI.50-52 Bazat pe aceste date,
clopidogrelul trebuie administrat la toti pacienii cu STEMI care vor efectua PCI. Se
începe cu o doz de încrcare de cel puin 300 mg, îns o doz de încrcare de 600 mg
realizeaz o inhibare mai rapid i mai puternic a agregrii plachetare.53,54 Aceasta
trebuie urmat de o doz zilnic de 75 mg.
Tabelul 6. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie

Co-terapia antiplachetarc
Dac nu primete deja aspirin oral (solubil I A
sau masticabil/formule non-enterice) sau
doza i.v. dac nu este posibil oral
Doz oral de clopidogrel I B

Co-terapia antitrombotic
Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de I B
o doz s.c.
Dac fondaparinux nu este disponibil: I B
enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de
prima doz s.c.; dac vârsta >75 ani, fr bolus
i începe cu prima doza s.c. redus sau
heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata I B
în funcie de greutate cu primul control aPTT dup
3 ore
a b c
Clas de recomandare Nivel de eviden Pentru doze vezi tabelele 9 i 10
Tabelul 7. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice

Contraindicaii absolute
Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut în
orice moment
Accident vascular cerebral ischemic în ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (în ultimele 3 sptmâni)
Hemoragie gastrointestinal în ultima lun
Coagulopatii cunoscute
Disecie de aort
Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Contraindicaii relative
Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmân postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea
arteriala diastolic >110 mm Hg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit
Antagonitii de GP IIb/IIIa. Inhibitorii plachetari de GP IIb/IIIa blocheaz calea final a

agregrii plachetare. Cele mai multe studii asupra antagonitilor de GP IIb/IIIa în STEMI
s-au concentrat pe abciximab, comparativ cu ceilali doi membri ai familiei, tirofiban i
eptifibatid. Câteva trialuri randomizate au apreciat valoarea periprocedural a
administrrii i.v. de abciximab plus aspirin i heparin. O recenzie
Tabelul 8. Doze ale agenilor fibrinolitici

Tratament inial
Contraindicaii specifice
Streptokinaza (SK) 1.5 milioane uniti în 30-60 min
Administrare anterioar de SK sau anistreplaz
Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.
0.75 mg/kg în 30 min, apoi 0,5 mg/kg în 60 min
Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v.
30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pân la <70 kg
50 mg dac 90 kg
Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare

Cu PCI primar
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de
250-500 mg dac ingestia
oral nu este posibil
Clopidogrel Doz oral de încrcare de cel puin 300 mg,
preferabil 600 mg
Inhibitori Abciximab: bolus i.v. de 0.25 mg/kg, urmat
GP IIb/IIIa de perfuzie 0.125 μg/kg/min
(maxim 10 μg/min pentru 12 ore)
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de
250 mg dac ingestia
oral nu este posibil
Clopidogrel Doz de încrcare de 300 mg dac vârsta
75
ani, 75 mg dac >75 ani
Fr terapie de reperfuzie

Aspirin Doz oral de 150-325 mg
Clopidogrel Doz oral de 75 mg
sistematic a acestor trialuri a artat c abciximabul reduce mortalitatea la 30 zile cu 32%

fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral hemoragic i sângerare major.55
Abciximabul nu are un imapct semnificativ aspura patenei vaselor responsabile de
infarct,iar administrarea lui înainte de o procedur PCI planificat nu ofer avantaje
comparativ cu administrarea lui în laboratorul de cateterism.44 Abciximabul se
administreaz i.v. ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 μg/kg/min (maxim 10
μg/min pentru 12 ore). Totui, rmâne de elucidat dac abciximabul confer un beneficiu
suplimentar pacienilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel înainte
de PCI. În studiul on-TIME 2 (n=984)iniierea în pre-spital a bolusului de tirofiban în doz
mare, în asociere cu aspirina, clopidogrel (600 mg) i heparin a îmbuntait rezoluia
segmentului ST, dar nu a fost asociat cu o paten mai mare a vasului responsabil de infarct
sau cu un beneficiu clinic semnificativ în comparaie cu placebo.45
Heparina. Heparina reprezint terapia anticoagulant standard în timpul PCI. Lipsa

trialurilor clince randomizate cu heparin vs. placebo în timpul PCI în STEMI se datoreaz
convingerii puternice c terapia anticoagulant reprezint o cerin în timpul procedurii.
Heparina se administreaz ca un bolus i.v., cu o doz de start obinuit de 100 U/kg (60
U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Se recomand efectuarea procedurii sub
control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrat în doze care
menin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa).
Heparinele cu greutate molecular mic (LMWH) au fost studiate într-un numr limitat de
pacieni cu STEMI ce au efectuat PCI primar. De aceea, exist puine date care s susin
folosirea lor în locul heparinei în acest context.
Bivalirudina. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudina, a fost investigat ca i tratament
antitrombotic adjuvant la pacienii care efectueaz PCI. În studiul 'Armonizarea
prognosticului cu revascularizarea si implantarea stenturilor în infarctul miocardic acut'
(HORIZONS-AMI), 3602 pacieni care au efectuat PCI au fost randomizati orb pentru a
primi fie bivalirudin i provizoriu inhibitor GP IIb/IIIa, fie heparin (sau enoxaparin)
plus inhibitor GP IIb/IIIa.56 End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zile a incidenei
de evenimente adverse cardiace majore sau sângerare semnificativ, a fost semnificativ
mai mic cu bivalirudin, datorit unei reduceri de 40% a sângerrilor majore (P<0.001).
Mortalitatea de toate cauzele la 30 zile a fost cu 1% mai mic (P<0.0047), dar tromboza
acut intrastent a aprut mai frecvent (P<0.001). Bivalirudina se administreaz ca bolus i.v.
de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or, fr a fi ajustat în funcie de ACT i
terminat de obicei la sfâritul procedurii.
Fondaparinux. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, a fost comparat cu heparina
sau placebo la 12 092 pacieni cu STEMI, tratai cu ageni fibrinolitici sau PCI, sau fr
terapie de reperfuzie.57 În subsetul pacienilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o
inciden nesemnificativ mai crescut de 1% de deces sau infarct recurent la 30 zile.
Aceast descoperire, împreun cu tromboza de cateter, nu permit folosirea
fondaparinuxului ca unic anticoagulant la pacienii care fectueaz PCI.
Dispozitive auxiliare. Dispozitive auxiliare care au ca scop prevenirea embolizrii distale,
au fost investigate în câteva studii randomizate. Meta-analizele derivate din aceste studii au
artat rezultate heterogene, fr niciun beneficiu clinic în ciuda ratei mici de embolizare
distal angiografic.58 Într-un studiu recent randomizat cu 1071 pacieni, aspirarea
trombului înainte de PCI s-a asociat cu îmbuntairea reperfuziei tisulare (grad de blush
miocardic, MBGs) i îmbuntairea supravieuirii la 1 an comparativ cu PCI
convenional.59,60 Vezi de asemenea seciunea D.1.d. i Tabelul 13.
b. Tratamentul fibrinolitic
Dovezi ale beneficiului
Beneficiul terapiei fibrinolitice este bine stabilit61: sunt prevenite aproximativ 30 decese
precoce la 1000 pacieni tratai, cu 20 decese prevenite la 1000 pacieni tratai între 7 i 12
ore de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacienii cu risc crescut, dei
beneficiul proporional poate fi similar. Într-un subgrup de 3300 pacieni cu vârste peste 75
ani prezentai în primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc
major de ramur stâng, ratele de mortalitate au fost semnificativ sczute cu terapie
fibrinolitic.62
Timpul pentru administrarea tratamentului
Analize ale studiilor în care >6000 pacieni au fost randomizai care au beneficiat de
fibrinoliz în pre-spital sau intraspitaliceasc, au artat o reducere semnificativ (17%) a
mortalitii precoce cu tratamentul în pre-spital.63 Într-o metaanaliz a 22 trialuri64, s-
aconstatat o reducere mult mai semnificativ a mortalitii la pacienii tratai în primele 2
ore, comparativ cu cei tratai mai târziu. Aceste date susin iniierea tratamentului
fibrinolitic în prespital, dac aceast strategie de reperfuzie este indicat. Mai multe analize
recente post hoc ale unor trialuri randomizate i registre, au confirmat utilitatea clinic a
fibrinolizei în pre-spital.16,65-67 Cele mai multe studii au raportat date prognostice similare
celor cu PCI primar, angiografia precoce i PCI fiind efectuate celor care au necesitat
intervenia. Totui, în timp ce fibrinoliza în pre-spital se asociaz cu prognostic clinic
similar sau mai bun comparativ cu PCI primar la pacienii prezentai precoce, nu a fost
efectuat o analiz prospectiv randomizat.
Riscurile fibrinolizei
Terapia fibrinolitic se asociaz cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare
cerebrale61, cu riscul cel mai mare în prima zi de tratament. Accidentele vasculare
cerebrale precoce sunt în general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai
târziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice.Vârsta avansat, subponderalitatea, sexul
feminin, boli cerebrovasculare anterioare i hipertensiunea sistolic i diastolic la
prezentare sunt predictori importani ai hemoragiei intracraniene.68 În ultimele trialuri,
hemoragia intracranian apare în 0.9-1.0% din populaia total studiat.69,70 Hemoragiile
majore non-cerbrale (complicaiile hemoragice care necesit transfuzii sangvine sau care
sunt ameniîtoare de via) pot s apar la 4-13% din pacienii tratai.69,71 Cele mai
frecvente surse de sângerare sunt periprocedurale. Predictori independeni ai hemoragiei
non-cerebrale i la pacienii care nu efectueaz PCI sunt vârsta înaintat, subponderalitatea,
i sexul feminin.
Administrarea de streptokinaz poate fi asociat cu hipotensiune, dar reaciile alergice

severe sunt rare. Administrarea de rutin a hidrocortizonului nu este indicat. Când apare
hipotensiunea, aceasta trebuie tratat prin oprirea perfuziei i ridicarea picioarelor
pacientului. Ocazional, poate fi nevoie de atropin sau expansiunea volumului intravscular.
Streptokinaza nu ar trebui readministrat niciodata, din cauza anticorpilor care-i pot altera
aciunea i din cauza riscului de reacii alergice.
Comparaie între agenii fibrinolitici
În studiul GUSTO72 o perfuzie accelerat de agent fibrin-specific, t-PA (activatorul tisular
al plasminogenului, alteplaz), concomitent cu heparin i.v. ajustat în funcie de aPTT
(timp parial de tromboplastin activat), au determinat 10 decese mai puin la 1000
pacieni tratai comparativ cu streptokinaza, dar cu preul a trei accident vasculare
cerebrale. În evaluarea beneficiului clinic net al t-PA (supravieuirea fr deficit
neurologic), trebuie luat în considerare faptul c doar unul dintre aceste trei accidente
vasculare cerebrale a supravieuit cu un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante ale
t-PA au fost studiate. Bolusul dublu de r-PA (reteplaz) nu ofer niciun avantaj comparativ
cu regimul accelerat de t-PA, cu excepia administrrii mai uoare.70 Bolusul unic ajustat în
funcie de greutate de TNK-tPA (tenecteplaz) este echivalent cu regimul accelerat de t-PA
în ceea ce privete mortalitatea la 30 zile i cu o rat semnificativ mai mic a hemoragiilor
non-cerebrale i necesar mai mic de transfuzii sangvine.69 Terapia fibrinolitic cu bolusuri
este mai uor de folosit în pre-spital.
Implicaii clinice
Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau paramedici
capabili sa analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza în
pre-spital este recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie de
reperfuzie. Scopul este de a începe terapia fibrinolitic în 30 min de la sosirea ambulanei
(Tabelul 5). Pentru pacienii care au ajuns la spital, scopul este de a iniia fibrinoliza în 30
min (timp u-ac).
Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice (Tabelul 7)
Contraindicaiile absolute i relative ale terapiei fibrinolitice sunt prezentate în Tabelul 7.
Diabetul (i in mod particular retinopatia diabetic) i resuscitarea cu succes nu reprezint
contraindicaii ale terapiei fibrinolitice. Terapia fibrinolitic nu trebuie administrat
pacienilor refractari la resuscitare.73
Repetarea administrrii unui agent fibrinolitic
Dac exist dovad de ocluzie persistent, reocluzie sau reinfarctizare cu recurena
supradenivelrii de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat într-un spital cu
faciliti pentru PCI. Dac PCI de salvare nu este disponibil, poate fi avut în vedere o a
doua administrare de agent fibrinolitic nonimunogenic, în caz de infarct mare i dac riscul
de sângerare nu este crescut,74 dei în studiul REACT readministrarea unui agent
fibrinolitic nu a fost mai avantajoas fa de terapia conservatoare.46
Angiografia dup terapia fibrinolitic (Tabelul 11)
Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu >50% la 60-90 min,
aritmii tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat dac
nu exist contraindicaii. În studiul CARESS, o strategie mai conservatoare cu trimiterea
pacienilor pentru explorare angiografic doar în caz de eec al fibrinolizei, s-a asociat cu
un prognostic clinic mai prost comparativ cu strategia care trimitea toi pacienii pentru
angiografie i PCI (dac exist indicaie).75 Cu scopul de a evita o PCI precoce în timpul
perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o pasrte, iar pe de alt parte pentru
a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup
fibrinoliz cu succes.16,76-78
Tabelul 11. Angiografia în timpul spitalizrii dup terapie fibrinolitic i la pacienii

care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri Clas Nivel
Dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert imediat IIa B
Ischemie recurent, reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes imediat I B
Dovezi de succes al fibrinolizei în 3-24 de ore de la fibrinoliz IIa A
Pacieni instabili care nu au primit terapie de reperfuzie imediat I C
Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie înainte de IIb C
externare
Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvant (Tabelele 5, 9 i 10) . Dovezile

convingtoare ale eficienei aspirinei au fost oferite de studiul ISIS-2,79 în care beneficiile
aspirinei i streptokinazei erau aditive. Prima doz de aspirin de 150-325 mg trebuie
mestecat
Tabelul 10. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar
Heparin Bolus i.v. în doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii
antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de coagulare
activat), heaprina este adminstrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250s
dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie întrerupt la sfâritul

procedurii.
Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or neajustat
în funcie de ACT i întrerupt la sfâritul procedurii
Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei
2.5 mg/mL sau 221
μmol/L (brbai) sau
2 mg/mL sau 177 μmol/L (femei): 30 mg bolus i.v. , uramt la 15 min
de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pân la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze
s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se începe cu prima doz s.c. de 0.75
mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c.. La pacienii cu clearance al
creatininei <30 mL/min, indifernet de vârst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore.
Heparin Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg,
cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore.
Fondaparinux Bolus i.v. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg s.c. o dat pe zi, pân la 8 zile sau
pân la externare dac creatinina
3 mg/mL sau 265 μmol/L
Fr terapie de reperfuzie
Fondaparinux La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Enoxaparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Heparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
(nu formule enterice din cauza debutului lent al aciunii), apoi trebuie administrat o doz
oral mai mic (75-100 mg) zilnic. Dac ingestia oral nu este posibil, aspirina poate fi
administrat i.v. (250-500 mg). În studiul CLARITY, pacieni <75 ani au fost tratai cu un
regim fibrinolitic standard i randomizai cu clopidogrel în doz de încrcare de 300 mg,
urmat de 75 mg pe zi sau placebo i aspirin, inclusiv în ziua angiografiei, maximum 8 zile
(în medie 3 zile). La 30 zile, terapia cu clopidogrel a redus indicele compozit de deces din
cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent sau ischemie recurent, determinând
reducerea necesarului de revascularizare de urgen cu 20%. Ratele de sângerare major i
hemoragie intracranian au fost similare în ambele grupuri. În studiul COMMIT,80 45 852
pacieni chinezi de orice vârst (dar <1000 pacieni >75 ani) cu suspiciune de infarct
miocardic (93% cu STEMI) au fost randomizai pe clopidogrel 75 mg (fr doz de
încrcare) sau placebo plus aspirin. Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit
de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9
evenimente mai puin la 1000 pacieni tratai pentru ~ 2 sptmâni. Corespunztor celor
prezentate, este recomandat folosirea de rutin a clopidogrelului în faza acut.
În dou studii mari randomizate, o combinaie cu jumtate de doz de agent fibrinolitic i
doz întreag de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un risc crescut de
complicaii hemoragice, in mod special la vârstnici comparativ cu doza întreag de terapie
litic
Heparina este larg folosit în timpul i dup fibrinoliz, mai ales cu alteplaz. Heparina nu
îmbuntaete liza imediat a trombului, dar patena coronarian evaluat în orele sau zilele
de dup fibrinoliza cu alteplaz pare a fi mai bun cu heparin i.v.83 Nicio diferen de
paten nu a fost semnalat la pacienii tratai cu heparin i.v. sau s.c i streptokinaz.84
Administrarea heparinei i.v. pân la externare nu s-a dovedit a preveni reocluzia dup
demonstrarea angiografic a succesului fibrinolizei.85 Perfuzia de heparin dup terapia
fibrinolitic poate fi întrerupt la 24-48 ore. Monitorizarea atent a terapiei cu heparin
i.v.este absolut necesar; valori ale aPTT >70 se asociaz cu probabilitate mai mare de
deces, sângerare i reinfarctizare.86 Ajustarea dozei de heparin în funcie de greutate poate
scdea riscul de complicaii hemoragice non-cerebrale.82
În studiul ASSENT-3 (n=6095), o doz standard de enoxaparin în asociere cu
tenecteplaz pentru maxim 7 zile82 a redus riscul de reinfarctizare intra-spital sau ischemie
refractar intra-spital comparativ cu heparina. Toui, în ASSENT-3 PLUS (n=1639),87
administrarea în pre-spital a aceleiai doze de enoxaparin a avut ca urmare creterea
semnificativ a ratei de hemoragie intracranian la pacienii vârstnici. În studiul larg
ExTRACT (n=20 506), s-a administrat o doz mai mic de enoxaparin pacienilor > 75
ani i celor cu funcie renal afectat (clearance creatinin estimat <30mL/min).
Tratamentul cu enoxaparin a fost asociat cu reducerea semnificativ a riscului de deces i
reinfarctizare la 30 zile comaprativ cu o doz de heparin ajustat în funcie de greutate,
dar cu costul unei creteri semnificative a complicaiilor hemoragice non-cerebrale.
Beneficiul clinic net (absena decesului, infarctului non-fatal, hemoragiei intracraniene) a
fost în favoarea enoxaparinei. Beneficiul a fost constatst indiferent de tipul de agent
fibrinolitic i de vârsta pacientului.
În studiul mare OASIS-6, o doz mic de fondaparinux, un inhibitor indirect sintetic al
factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina în prevenirea
decesului i a reinfarctizrii la 5436 pacieni care au primit terapie fibrinolitic.57 În
subgrupul de 1021 pacieni unde s-a administrat concomitent hparin, fondaparinux nu a
fost superior heparinei în prevenirea decesului, reinfarctizrii sau complicaiilor
hemoragice majore.90
Într-un studiu mare cu streptokinaz,91 nu s-a constatat nicio reducere a mortalitii la 30

zile, dar semnificativ mai puine reinfarctizri cu bivalirudin, inhibitor direct al trombinei,
administrat pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totui cu preul unei creteri modeste i
nesemnificative a complicaiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost studiat
în asociere cu agenii fibrin-specifici. Inhibitorii direci ai trombinei nu sunt recomandai
ca medicaie adjuvant a terapiei fibrinolitice.
c. Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie
La pacienii care se prezint în interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-
a administrsat terapia de reperfuzie, sau la pacienii prezentati dup 12 ore, aspirina,
cliopidogrelul i un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie
administrate cât de curând posibil92-94 (Tabelul 8). În OASIS-6 s-a dovedit superioar
heparinei într-un subgrup de 1641 pacieni i poate fi antitromboticul de preferat pentru
aceast indicaie.95 Dac coronarografia/PCI este necesar la un pacient aflat sub tratament
cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparin pentru evitarea
trombozei de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate în Tabelele 9 i 10. La majoritatea
pacienilor care nu a primit terapie de reperfuzie, angiografia înainte de externare este
recomandat, similar pacienilor cu fibrinoliz reuit (Tabelul 11), dac nu exist
contraindicaii.
d. Prevenirea i tratamentul obstruciei microvasculare i leziunii de reperfuzie
Fenomenul de 'no-reflow' la pacienii cu STEMI se caracterizeaz prin reperfuzie
miocardic inadecvat dup re-deschiderea cu succes a arterei coronare epicardice
responsabil de infarct.
În funcie de tehnica folosit, 10-40% din pacienii supui terapiei de reperfuzie pentru
STEMI pot avea semne de 'no-reflow'.96-99
Fenomenul de 'no-reflow' poate aprea ca i consecin a embolizrilor microvasculare
formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate în lipide), leziunilor de
reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfunciei endoteliale, inflamaiei i edemului
miocardic.100,101
Fenomenul de 'no-reflow' poate determina ischemie mocardic prelungit, poate avea drept
consecin aritmii severe sau deteriorare hemodinamic critic i se asociaz cu un risc
semnificativ crescut de complicaii clinice.97,102 Anularea fenomenului de 'no-reflow' se
asociaz cu un efect favorabil asupra remodelrii ventriculului stâng, chiar i în absena
îmbuntirii semnificative a funciei contractile regionale.103
Tehnicile diagnostice104 de identificare a fenomenului de 'no-reflow' dup PCI includ
gradarea angiografic a fluxului în vasul responsabil de infarct i a 'blushului' (vezi
Tabelul 12) i msurarea velocitii fluxului intracoronar (decelerarea rapid a velocitii

fluxului diastolic)105. Tehnicile noninvazive care au fost utilizate sunt analiza rezoluiei
segmentului ST, ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de fotoni, tomografia cu
emisie de pozitroni (PET)i rezonana magnetic cu contrast îmbuntait (RMN).
Diagnosticul de 'no-reflow' se pune când postprocedural fluxul TIMI este <3 sau dac
fluxul TIMI este 3, când MBG (grad de blush miocardic) este 0 sau 1, sau atunci când
rezoluia segmentului ST la 4 ore de la procedur este <70%.102
Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar i a blushului miocardic
TIMI 0 Nu exist flux anterograd dincolo de ocluzie

TIMI 1 Substana de cotrast trece dincolo de obstrucie, dar nu opacifiaz întreg patul coronarian
distal de obstrucie
TIMI 2 Substana de contrast trece de obstrucie i opacifiaz patul coronar distal de obstrucie.
Totui, rata de ptrundere în vas a substanei de contrast distal de obstrucie sau rata clearance-ului
acesteia din patul distal (sau amândou) sunt perceptibil mai lente comparativ cu ptrunderea în sau
clearance-ul la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu, artera
coronar opus sau patul coronarian proximal de obstrucie.
TIMI 3 Fluxul anterograd în patul distal de obstrucie apare la fel de prompt ca i fluxul
anterograd în patul proximal de obstrucie, iar clearance-ul substanei de ocntrast este la fel de rapid ca
i clearance-ul dintr+o zon neimplicat a aceluiai vas sau dintr-o arter opus.
MBG 0 Fr blush miocardic sau staining blush (datorat legrii substanei de contrast în spaiul
extravascular)
MBG 1 Blush miocardic minim
MBG 2 Blush miocardic moderat, mai mic decât cel obinut în timpul angiografiei la nivelul unei
artere contralaterale sau ipsilaterale, neresponsabil de infarct
MBG 3 Blush miocardic normal, comparabil cu cel obinut în timpul angiografiei la nivelul unei
artere contralaterale sau ipsilaterale, neresponsabil de infarct
Gradele de flux în vasul responsabil de infarct realizat de grupul TIMI.
Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semicantitativ, care

depinde de faza tisular a perfuziei miocardice care apare ca i 'blush' sau 'ground-glass'
dup o achiziie radiologic suficient de lung, cu 25 cadre/sec. MBG se msoar la
pacienii cu flux TIMI 3 i are la baz principiul conform cruia un pat microvascular
conservat permite trecerea facil a substanei de contrastvdin sistemul arterial în sistemul
venos al circulaiei coronare, ceea ce corespunde unui 'blush' semnificativ la nivel

miocardic.
Administrarea intracoronarian de vasodilatatoare precum adenozina, verapamilul,
nicorandilul, papaverina i nitroprusiatul, în timpul i dup PCI primar, s-a dovedit c
îmbuntete fluxul în artera coronar responsabil de infarct i perfuzia miocardic,
i/sau reduce dimensiunea infarctului, dar lipsesc studiile mari randomizate
prospective.104,108 Perfuzia i.v. cu doz mare de adenozin s-a asociat, de asemenea, cu o
reduce a dimensiunilor zonei de infarct, dar prognosticul clinic nu s-a îmbuntait
semnificativ (Tabelul 13).109
Abciximabul, antagonistul receptorilor GP IIb/IIIa sa demonstrat c îmbuntete perfuzia
tisular110,111 i este recomandat ca co-terapie antitrombotic în PCI primar (vezi
seciunea D.1.a.). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizrii distale
este discutat în seciunea D.1.d.
Tabelul 13. Recomandri pentru prevenirea i tratamentul fenomenului de 'no-

reflow'
Prevenire
Aspirarea trombului IIa B
Abciximab 0.25 mg/kg bolus i perfuzie IIa B
0.125 μg/kg/min pentru 12-24 ore
Tratament
Adenozin: 70 μg/kg/min i.v. timp IIb B
de 3 ore în timpul i dup PCI
Adenozin: bolus intracoronar 30-60μg IIb C
în timpul PCI
Verapamil: bolus intracoronar 0.5-1mg IIb C
în timpul PCI
a b
Clas de recomandare Nivel de eviden
e. Bypassul coronarian
Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass
graft) în faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat dup eecul PCI, ocluzie
coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor refractare dup PCI, oc
cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitral
acut, sau defectul septal interventricular.112,113
Dac pacientul necesit implantare de stent de urgen pentru leziunea responsabil, dar
revascularizare chirurgical ulterioar, este recomandat folosirea stenturilor metalice în
locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienii cu
indicaie de CABG, de exemplu boal multivascular, se recomand tratarea leziunii
responsabile de infarct prin PCI i efectuarea ulterioar a CABG, în condiii mai stabile.
2. Insuficiena de pomp i ocul

a. Caracteristici clinice
Insuficiena cardiac se datoreaz afectrii miocardice, dar poate fi i consecina aritmiei
i a complicaiilor mecanice precum regurgitarea mitral sau defectul septal
interventricular. Insuficiena cardiac în timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un
prognostic prost pe termen scurt i lung.114 Caracteristicile clinice constau în dificultate în
respiraie, tahicardie sinusal, zgomot trei i raluri pulmonare, bazale sau extinse la
întreaga arie pulmonar. Gradul de insuficien poate fi încadrat conform clasificrii Killip:
clasa 1, fr raluri sau zgomot trei; clasa 2, congestie pulmonar cu raluri <50% din
câmpul pulmonar sau zgomot trei; clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din câmpul
pulmonar; clasa 4, oc. Categoriile hemodinamice care pot s apar în STEMI sunt
ilustrate în Tabelul 14.
Msurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor electrolitice
i prezena condiiilor concomitente precum valvulopatii sau boal pulmonar. Congestia
pulmonar poate fi evaluat cu ajutorul aparatelor radiologice portabile. Ecocardiografia
este un instrument cheie de diagnostic i trebuie efectuat pentru aprecierea extensiei
afectrii miocardice i posibile complicaii, precum regurgitarea mitral i defectul septal
ventricular.
b. Insuficiena cardiac uoar (clasa Killip II)
Oxigenul trebuie administrat precoce pe masc sau sond nazal , dar trebuie precauie în
cazul prezenei bolii pulmonare cronice. Este indicat monitorizarea saturaiei în oxigen a
sîngelui periferic.
Grade uoare de insuficien rspund adesea rapid la nitrai i diuretice, precum furosemid
20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval, dac este necesar. Doze mai mari pot fi
necesare la pacieni cu insuficien renal sau uz cronic de diuretice. Dac nu este prezent
hipotensiunea, sunt indicai nitraii i.v. Doza de nitrai trebuie ajustat în funcie de
tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensin (BRA) dac IECA nu este
tolerat, trebuie iniiat în 24 ore în absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei

renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea seciunea D.5.
c. Insuficiena cardiac sever i ocul (clasele Killip III i IV)
Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicat pentru monitorizarea saturaiei
în oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat i poate fi necesar ventilaia pe masc
de CPAP sau intubare orotraheal i suport ventilator. Ventilaia noninvaziv trebuie luat
în considerare cât de curând posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut cardiogen.
Intubarea i ventilaia mecanic trebuie restrânse la pacieni la care oxigenarea nu este
adecvat cu administrarea de oxigen pe masc facial sau ventilaie non-invaziv sau la
pacienii epuizai respirator cu hipercapnie.115
Tabelul 14. Categorii hemodinamice

Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac i
respiratorie normale, circulaie periferic bun
Stare Tahicardie, zgomote cardiace puternice,
hiperdinamic circulaie periferic bun
Hipotensiune
Bradicardie Hipotensiune 'cald', bradicardie, venodilataie, presiune venoas
jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei
în infarcte inferioare, dar poate fi produs i de opioizi.
Rspunde la atropin sau pacing
Infarct de Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut
ventricul drept sau oc, bradicardie, hipotensiune
Hipovolemie Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut,
perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide
Insuficien de pomp
Congestie Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
pulmonar
Edem Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din câmpul pulmonar
pulmonar
oc Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii
cardiogen mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar
Dac pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrat nitroglicerina i.v., începând cu

0.25 μg/kg/min i crescând la fiecare 5 min, pân apare o scdere a tesiunii arteriale
sistolice 30 mm Hg sau pân tensiunea arterial sistolic scade <90 mm Hg. Agenii
inotropi pot fi valoroi în condiii de hipotensiune. Dopamina este preferat atunci când
presiunea sangvin este foarte sczut într-o doz de 5-15 μg/kg/min. Dac sunt prezente
semne de hipoperfuzie renal, trebuie avut în vedere dopamina în doz de <3.0
μg/kg/min. Dovezile din studiile clinice sunt limitate (Tabelul 15).
Tabelul 15. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen

Tratamentul insuficienei cardiace uoare
(clasa Killip II)
O2 I C
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v. I C
repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea I C
Inhibitori ECA în absena hipotensiunii, I A
hipovolemiei sau insuficienei renale
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat I B
Tratamentul insuficienei cardiace severe
(clasa Killip III)
O2 I C
Suport ventilator în funcie de gazele sangvine I C
Furosemid: vezi mai sus I C
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea I C
Ageni inotropi: dopamin IIb C
i/sau dobutamin IIa B
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon
flotant IIb B
Revascularizare precoce I C
Tratamentul ocului (clasa Killip IV)
O2 I C
Suport ventilator mecanic în funcie de
gazele sangvine I C
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon
flotant IIb C
Ageni inotropi: dopamin IIb B
i/sau dobutamin IIa C
Balon de contrapulsaie intraaortic I C
Dispozitive de aistare VS IIa C
Revascularizare precoce I B
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avut în vedere la pacienii care nu rspund la

tratament.
Pacienii cu insuficien cardiac acut pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu întârzierea
recuperrii funciei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului
viabil urmat de revascularizare poate conduce la îmbuntirea funciei VS.
ocul cardiogen
ocul cardiogen reprezint starea clinic de hipoperfuzie caracterizat prin presiune
sistolic <90 mm Hg i o presiune central de umplere (presiunea capilar) >20 mm Hg
sau un index cardiac <1.8 L/min/mp, produs prin pierderea extensiv de esut miocardic
viabil. ocul este considerat, de asemenea, prezent, dac inotropele i.v. sau balonul de
contrapulsaie intraaortic sunt necesare pentru a menine presiunea sangvin sistolic > 90
mm Hg i un index cardiac > 1.8 L/min/mp.
Diagnosticul de oc cardiogen trebuie pus atunci când alte cauze de hipotensiune au fost
excluse, precum hipovolemia, reactii vasovagale, tulburri electrolitice, efecte secundare
farmacologice, tamponad sau aritmii. Se asociaz de obicei cu afectare extensiv a VS,
dar poate aprea i în infarctul de ventricul drept (vezi mai sus). Funcia ventriculului stâng
i complicaiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler
bidimensional. Evaluarea hemodinamic cu cateter cu balon flotant trebuie avut în
vedere. O presiune de umplere (în capilarul pulmonar) de cel puin 15 mm Hg trebuie
avut în vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. În anumite cazuri de oc cardiogen,
agenii inotropi pot stabiliza pacienii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot
servi ca punte ctre o terapie definitiv. Dopamina <3 μg/kg/min poate fi administrat
pentru îmbuntairea funciei renale. Dopamina în doze mai mari sau dobutamina 5-20
μg/kg/min poate fi administrat pentru îmbuntairea sau stabilizarea statusului
hemodinamic.
Tratamentul suportiv cu balon pomp este recomandat ca punte ctre interveniile

mecanice.
PCI de urgen sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de via i pot fi avute în
vedere într-un stadiu precoce.43,116 Dac niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot
fi folosite dup o întârziere lung, trebuie administrat terapia trombolitic.
Dispozitivele de susinere a VS au fost folosite la pacieni care nu au rspuns la tratamentul
standard, inclusiv balonul de contrapulsaie intraaortic i ca o punte ctre transplantul

cardiac, dar experiena este limitat.117-119
3. Complicaiile mecanice: Ruptura miocardic si insuficiena mitral

a. Ruptura miocardic
Ruptura acut de perete liber
Este caracterizat prin colaps cardiovascular cu disociaie electromecanic, respectiv
activitate electric cu pierderea debitului cardiac i a pulsului. Este de obicei fatal în
câteva minute i nu rspunde la manevrele standard de resuscitare cardio-respiratorie .
Foarte rar exist timp suficient pentru a aduce pacientul în sala de chirurgie.
Ruptura subacut de perete liber
În aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacut (tromboz sau adeziuni închizând
ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interveniei. Tabloul clinic poate simula
reinfartizarea, din cauza recidivei dureroase i a supradenivelrii segmentelor ST, dar mai
frecvent apare o deteriorare hemodinamic brusc cu hipotensiune tranzitorie sau
persistent. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aprea , aceasta putnând fi
confirmat ecocardiografic. Doar prezena revrsatului lichidian pericardic nu este
suficient pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece prezena
lichidului este relativ frecvent dupa un infart miocardic acut.
Tipic se descrie o masa intrapericardica ecodensa compatibila cu un tromb
(hemopericard).Intervenia chirurgical imediat este recomandat.
Ruptura de sept interventricular
Diagnosticul rupturii de sept interventricular , iniial suspectat in faa unei deteriorri
clinice brutale severe , este confirmat de auscultaia unui suflu sistolic intens,
ecocardiografic i/sau detectând o cretere a oxigenrii sângelui din ventriculul drept.
Ecocardiografia precizeaz localizarea si dimensiunea defectului septal ventricular. Un
unt stânga – dreapta poate fi evideniat prin Doppler color i poate fi cuantificat prin
Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv,
poate aduce ameliorri dac pacientul nu se afl în oc cardiogenic, dar cea mai eficient
metod de suport hemodinamic este BCPIA , in ateptarea interveniei chirurgicale.
Intervenia chirurgical în urgen este singura metod ce ofer o ans de supravieuire în
cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu oc cardiogenic.
120,121
Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic, intervenia chirurgical este de
obicei indicat precoce din cauza riscului de cretere a defectului. 122 Cu toate acestea înc
nu exist un consens cu privire la momentul optim pentru intervenia chirurgical
reparatorie, ce poate fi dificil în prezena esutului necrotic friabil. Închiderea percutanat
cu succes a defectului a fost descris dar este nevoie de mai mult experien pentru a
putea fi recomandat.
b. Insuficiena mitral
Insuficiena mitral este frecvent i survine de obicei în primele 2 pân la 7 zile dupa
infarct . Exist 3 mecanisme ale insuficienei mitrale acute în acest context: (i) dilatarea
inelului valvei mitrale secundar disfunciei i dilatrii ventriculului stâng; (ii) disfuncia
muchilor papilari, de obicei secundar unui infarct miocardic inferior; (iii) ruptura
trunchiului sau vârfului muchiului papilar. În majoritatea cazurilor, insuficiena mitral
acut este secundar disfunciei muchilor papilari mai frecvent decat rupturii. Cea mai
frecvent cauz a rupturii pariale sau totale de muchi papilar este infarctul mic al
muchiului papilar posteromedial, irigat de o ramura a arterei coronare drepte sau
circumflexe.123 Ruptura muchiului papilar se prezint tipic ca o deteriorare hemodinamic
brusc. Secundar creterii abrupte i severe a presiunii din atriul stâng, suflul este de obicei
puin intens. Radiografia toracic arat congestie pulmonar (putând fi unilateral).
Prezena i severitatea insuficienei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie
Doppler color. Iniial poate fi observat un ventricul stâng hiperkinetic.Atriul stâng este de
obicei de dimensiuni normale sau uor mrit. La unii pacieni ecocardiografia
transesofagiana este necesar pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateteterismul
arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune
capilar pulmonar blocat poate arta unde v largi.
Majoritatea pacienilor cu insuficien mitrala acut trebuie operai precoce deoarece se pot
deteriora rapid.ocul cardiogenic i edemul pulmonar cu insuficien mitral sever
necesit intervenie chirurgical de urgen. Majoritatea pacienilor necesit introducerea
BCPIA în timpul pregtirilor pentru coronarografie si chirurgie.
Înlocuirea valvular este interventia de elecie pentru ruptura muchiului papilar cu
posibilitatea efecturii unei plastii în cazuri selecionate.124
4. Aritmii i tulburri de conducere în faza acut

O aritmie amenintoare de via, cum ar fi tahicardia ventricular (TV) , fibrilaia
ventricular (FV) i blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii
miocardice i necesit corecie imediat. Aceste aritmii sunt principala cauz de moarte
subita cardiaca (MSC) la pacienii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV susinut au fost
raportate la 20% din pacienii diagnosticai cu STEMI. 125
Mecanismele aritmiei în faza ischemic acut pot fi diferite de cele observate în bolile
cardiace ischemice cronice stabile. Deseori aritmiile sunt manifestarea unei tulburri
subiacente severe cum ar fi ischemie persistent , insuficiena de pompa sau deyeclibrele
unor factori endogeni cum ar fi niveluri anormale ale potasiului , dezechilibre autonome ,
hipoxia i dezechilibre acido-bazice, ce pot necesita msuri corective . Necesitatea i
urgena tratrii aritmiei depind în principal de consecinele hemodinamice ale tulburrii de
ritm. Recomandrile sunt redate in tabelurile 16 si 17 .
a. Aritmiile ventriculare
Incidena FV în primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi în scdere multumi
folosirii în cretere a terapiei de reperfuzie i a beta-blocantelor.126 FV survenind precoce
la debutul unui STEMI a fost asociat cu o cretere a mortalitii intraspitaliceti dar nu i a

mortalitii pe termen lung. Determinanii majori ai riscului de MSC se coreleaz mai mult
cu severitatea bolii cardiace decât cu frecvena sau clasificarea aritmiilor ventriculare.
127,128
129
Folosirea profilactic a beta-blocantelor în STEMI reduce incidena FV. Similar,
corecia hipomagneziemiei i a hipokaliemiei este încurajat din cauza contribuiei
poteniale a tulburrilor electrolitice la apariia FV. Profilaxia cu lidocain reduce
incidena FV dar pare a fi asociat unei mortaliti crescute probabil secundar bradicardiei
i asistolei i de aceea a fost abandonat. În general tratamentul este indicat pentru a
preveni morbiditatea potenial i pentru a reduce riscul de MSC. Nu exista raiune pentru
a trata aritmiile ventriculare asimptomatice în absena acestor beneficii poteniale .
Ritmuri ventriculare ectopice
Extrasistolele ventriculare sunt frecvente în faza iniial a infarctului. Indiferent de
complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare,
fenomen R/T ), valoarea lor predictiv pentru FV este chestionabil. Nu necesit terapie
specific.
Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular
TV nesusinut (sub 30 sec ) i ritmul idioventricular accelerat, survenind in contextul unui
STEMI, nu reprezint marcri predictivi valizi pentru FV precoce. În consecin, aceste
aritmii nu necesit tratament antiaritmic profilactic. TV susinut sau cu deteriorare
hemodinamic (survenind in aproximativ 3% din cazuri) necesit terapie de supresie,
130
enumerat în tabelul 16 i redat în ghidurile de tratament ale aritmiilor ventriculare.
TV fr puls i FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare. 22
Tratamentul intravenos profilactic cu amiodarona plus un betablocant poate fi continuat
dup resuscitare .
[Tabelul 16]
Tabelul 16. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
TV instabil hemodinamic i FV
Cardioversie electric I C
TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric
Amiodarone i.v. IIa B
Lidocaina sau sotalol i.v. IIa C
Stimulare anti-tahicardic endocavitar în caz de rezisten la IIa C
cardioversie sau repetitiv în ciuda medicaiei antiaritmice

TV monomorf nesusinut în salve repetitive
Amiodarone, sotalol sau beta-blocante i.v. IIa C
TV polimorf
Dac QT normal
Sotalol sau alt beta-blocant, amiodarone sau lidocaina i.v. I C
Dac QT este prelungit
Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua în considerare magneyiul,
stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau lidocain I C
Angiografie de urgen I C
Controlul AV in fibrilaia atrial
I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice
(diltiazem, verapamil) – în cazul absenei insuficienei cardiace,
bronhospasmului sau BAV (doar pentru beta-blocante) I C
I.v. Amiodarone pentru a incetini un rspuns ventricular rapid i a
ameliora funcia VS I C
I.v. Digoxin dac disfuncie sistolic sever i/sau insuficien
cardiac IIb C
Cardioversie electric in caz de compromitere hemodinamic sau de
ischemie persistent, sau când controlul rspunsului AV nu poate fi
obinut medicamentos I C
Anticoagulare pentru fibrilaie atrial
I.v. Administrare de dozeterapeutice de heparin nefracionat sau
fracionat I C
Bradicardie sinusal asociind hipotensiune
I.v. Atropin I C
Stimulare cardiac temporar în cazul absenei rspunsului la atropin I C
BAV II – Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocând hipotensiune sau insuficien
cardiac
I.v. Atropin I C
Stimulare cardiac temporar în cazul absenei rspunsului la atropin I C
b. Aritmiile supraventriculare
Fibrilaia atrial (FA) care complica pân la 10 – 20 % din STEMI , este mai prevalent la
pacienii vârstnici i la cei cu leziune sever de ventricul stâng i insuficien cardiac.
Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienii cu STEMI i
FA în comparaie cu cei fr FA. FA este asociat cu o mortalitate intra-spitaliceasc
131
crescut. Recomandrile specifice tratamentului pacienilor cu FA în contextul unui
STEMI sunt bazate în principal pe consens. 132
În multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. În alte cazuri frecvena
cardiac rapid contribuie la insuficiena cardic i necesit un tratament prompt (tabelul
16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este
indicat la pacienii care nu primeau deja.
Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i de obicei auto remisive. Pot rspunde la
manevra de palpare a sinusului carotidian.Beta-blocantele pot fi eficace dac nu sunt
contraindicate. Adenozina iv poate fi administrat dac starea hemodinamic este stabil;
ECG–ul trebuie monitorizat în timpul administrrii .
c. Bradicardia sinusal i blocul atrioventricular
Bradicardia sinusal
Bradicardia sinusal este frecvent ( 9-25% ) în prima or, în special în infarctele
133
inferioare. În unele cazuri responsabili sunt opioizii. Daca se asociaz unei degradri
hemodinamice, trebuie tratat (tabelul 16).
Blocul atrioventricular
Informaii provenind din patru studii mari randomizate sugereaz c blocul atrioventricular
134
(BAV) survine in aproape 7 % i blocul de ramur persistent în pân la 5,3 % din
135
cazurile de STEMI. Pacienii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intra-
spitaliceasc i tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat. 134 Mortalitatea crescut este
corelat mai mult cu extensia leziunii miocardice necesar apariiei blocului, decât cu
blocul in sine.
Dei stimularea cardiac nu a artat o cretere a supravieuirii pe termen lung, poate în
continuare fi indicat în bradiaritmii simptomatice asociate STEMI. 136
BAV de gradul I nu necesit tratament.
BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS înguste, cu
ritm de scpare peste 40 bpm i mortalitate joas, în timp ce BAV ascociat infarctului
anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV i se asociaz cu un ritm de scpare
instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroz miocardic.
Un bloc major de ramur stâng (BRS) nou aprut indic necroz anterioar întins cu
probabilitate mare de a dezvolata BAV complet i insuficien cardiac. Implantarea
preventiv a unui electrod de stimulare cardiac temporar poate fi necesar. Abordul
venei subclavii stangi trebuie evitat dupa fibrinoliz sau în prezena tratamentului
antitrombinic.
Recomandrile de stimulare cardiac permanent pentru tulburri persistente ale
conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regsesc în ghidul ESC pentru
stimulare cardiac. 137
[ Tabelul 17 ]
Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos
Medicamen Bolus Perfuzie de

t întreinere
Amiodaron 150 mg în 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg 1 mg/min timp de
e pot fi administrate pe perioada de 10-30 min pentru 6 ore, apoi 0,5
aritmii recurente, dar limitate la un total de 6-8 mg/min, dup
bolusuri in 24 de ore bolusul iniial
Esmolol 500 microg/kg într-un minut urmat de 50 60-200
microg/kg/min timp de 4 min microg/kg/min
Metoprolol 2,5-5 mg in 2 min; pân la trei doze -
Atenolol 5 – 10 mg (1 mg/min) -
Propranolol 0,15 mg/kg -
Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, pân la un total de 1,5 mg -
Lidocain 0,5 – 0,75 mg/kg -
Sotalol 20 – 120 mg in 10 min (0,5 – 1,5 mg/kg). Se poate -
repeta dup 6 ore (maximum 640 mg/24 ore)
Verapamil 0,075 – 0,15 mg/kg în 2 min -
Diltiazem 0,25 mg/kg în 2 min -
Atropin Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pân la o doz -
total de 1,5 – 2,0 mg (0,04 mg/kg)
Isoproteren 0,05 – 0,1 microg/kg/min, pân la 2 microg/kg/min. -
ol Dozele se adapteaz în funcie de ritmul i frecvena
cardiac
5. Terapii profilactice de rutin în faza acut a infarctului miocardic

Recomandrile sunt enumerate în tabelul 18.
a. Medicamente antitrombotice: aspirina, clopidogrel si antitrombinice
Vezi tratamente de reperfuzie (tabelul 5)
b. Medicamente antiaritmice
Tratamentul antiaritmic profilactic nu este justificat.
[Tabelul 18]
Tabelul 18. Terapii profilactice de rutin în faza acut a STEMI
Clasa de Nivel de
Recomandare indicaie eviden
Aspirin: doz de întreinere 75-100
mg I A
Clopidogrel:doz de întreinere de 75
mg I A
Ageni ne-selectivi si selectivi COX2 III C
Beta-blocant i.v. IIb A
Beta-blocant oral I A
IEC: peros în prima zi
- pentru toi pacienii fr
contraindicaie IIa A
- pentru pacienii la risc înalt I A
Nitrai IIb A
Inhibitori calcici III B
Magneziu III A
Lidocain III B
Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-
potasiu III B
c. Beta-blocantele
Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dupa STEMI a fost bine stabilit (vezi mai
jos); rolul utilizrii de rutina intravenos este mai puin clar stabilit. Doua studii
randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacienii primind tromboliz 138,139 au fost
prea mici pentru a permite nite concluzii clare.O analiz post hoc a utilizrii atenololului
în studiul GUSTO-I i o re-evaluare sistematic a mai multor studii nu a susinut folosirea

beta-blocantelor intravenos de rutin. 140,141
În trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea peros pân la
142
externare sau pân la 4 sptmâni la 45852 de pacieni suspeci de infarct, nu a
ameliorat supravieuirea în comparaie cu placebo.Mai puini pacieni dintre cei tratai cu
metoprolol au suferit re-infarctare sau FV, dar efectul benefic a fost contrabalansat de o
cretere semnificativ a incidenei ocului cardiogenic.Folosirea precoce a beta-blocantelor
intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de
insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat cu un beneficiu
modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea pacienilor
este prudent a se atepta stabilizarea înainte de a începe terapia beta-blocanta oral.
d. Nitraii
Trialul GISSI-3 143 a evaluat la 19394 de pacieni utilizarea de rutin a unei terapii folosind
nitrai în patch-uri transdermice, în comparaie cu folosirea lor în cazuri selecionate pe
baza persistenei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere semnificativ a
144
mortalitii în cazul administrrii de rutin. Trialul ISIS-4 , în care mononitratul oral a
fost administrat în acut i continuat o lun nu a artat la rândul lui nici un beneficiu.
Folosirea de rutin a nitrailor în faza a acut a unui STEMI nu i-a demonstrat în mod
convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat.
e. Inhibitorii calcici
O meta-analiz a trialurilor folosind inhibitorii calcici în fazele precoce ale unui STEMI a
artat o tendin advers nesemnificativ.145 Nu exist justificare pentru folosirea
profilactic a inhibitorilor calcici în faza acut.
f. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin
(BRA)
Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie de
ejecie alterat (FE <40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce post-infarct.
GISSI-3,143 ISIS-4 144 i Studiul Chinezesc 146 au artat c administrarea din prima zi a IEC
reduce mortalitatea în urmtoarele 4 pân la 6 sptmâni post-infarct – cu un procent mic
dar semnificativ. O evaluare sistematic a trialurilor folosind IEC precoce în STEMI indic
faptul c acest tratament este sigur, bine tolerat, i asociat cu o reducere mic dar
semnificativ a mortalitii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat în prima
sptmân.144 IEC ar trebui administrai în primele 24 de ore, în absena
contraindicaiilor.147 Opiniile difer în continuare în ceea ce privete administrarea de IEC
la toi pacienii sau doar la cei la risc înalt. Pacienii care nu tolereaz IEC ar trebui s
primeasc BRA (vezi Secia H). Dozele sunt precizate în tabelul 19.
[Tabelul 19]
Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron în
trialurile post-infarct miocardic
Studiu Doza iniial Doz int
143
GISSI-3
lisinopril 5 mg iniial Pân la 10 mg/zi
6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10- Pân la 50 mg
ISIS-4 144 captopril 12 ore x2/zi
146
CHINESE 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore dac este Pân la 12,5 mg
captopril tolerat x3/zi
214
SMILE 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i dublat în Pân la 30 mg
zofenopril mod repetat dac este tolerat x2/zi
2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi dac este Pân la 5 mg
AIRE 213 ramipril tolerat x2/zi
Test cu 6,25 mg, crescut, dac este tolerat, Pân la 50 mg
SAVE 212 captopril pân la 25 mg x3/zi x3/zi
215
TRACE
trandolapril Test cu 0,5 mg Pân la 4 mg/zi
221
VALIANT Pân la 160 mg
valsartan 20 mg iniial, titrat în 4 trepte x2/zi
220
OPTIMAAL
losartan 12,5 mg Pân la 50 mg/zi
222
EPHESUS
eplerenone 25 mg iniial Pân la 50 mg/zi
g. Magneziu
144
Trialul ISIS-4 nu sprijin folosirea magneziului, dei s-a remarcat c dozele folosite în
trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat c nu exist o indicaie clar
pentru administrarea de rutin de magneziu i.v. la pacienii cu STEMI. 148
h. Glucoz-insulin-potasiu
Dei studii mici au artat un efect favorabil asupra metabolismului ischemiei miocardice, o
infuzie cu doze mari de glucoz-insulin-potasiu a avut un efect neutru asupra mortalitii,
stopului cardiac i ocului cardiogenic la cei peste 20000 de pacieni urmrii în trialul
CREATE-ECLA.94 Ca o consecin, nu are indicaie în tratamentul STEMI.
6. Gestionarea tipurilor specifice de infarct

a. Infarctul de ventricul drept
Recunoaterea infarctului de ventricul dret este important deoarece se poate manifesta ca
un oc cardiogenic, dar strategia terapeutic adecvat este destul de diferit de cea din
ocul datorat disfunciei severe de ventricul stâng.
Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat în faa triadei specifice dar puin sensibile:
hipotensiune, câmpuri pulmonare fr raluri i presiune venoas jugular crescut la un
pacient cu STEMI inferior. Supradenivelarea segmentului ST în V4R este foarte sugestiv
pentru diagnostic; aceast derivaie trebuie înregistrat în toate cazurile de infarct
miocardic acut inferior cu oc, dac nu este efectuat de rutin. Unde Q i supradenivelarea
segmentului ST în V1-V3 de asemenea sugereaz infarct de ventricul drept.
Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului
drept pot fi gsite în STEMI inferior.
Când infarctul de ventricul drept poate fi implicat în hipotensiune sau oc, este important
meninerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dac posibil) folosirea
medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraii, diureticele i IEC/BRA.
Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace în multe cazuri; iniial ar trebui administrate rapid.
Monitorizarea hemodinamic atent este necesar în timpul umplerii intravenoase.
Infarctul de ventricul drept deseori se complic cu FA. Aceasta trebuie rapid corectat,
întrucât contribuia pompei atriale la umplerea ventricular este important dat fiind
contextul. De asemenea, daca apare un BAV, stimularea bi-camerala ar trebui efectuat.
Angioplastia trebuie efectuat cât de devreme posibil întrucât poate duce la o îmbuntire
rapid a strii hemodinamice.149 Au fost câteva întrebri legate de eficacitatea
150
tratamentului trombolitic în cazurile de infarct de ventricul drept, dar cu siguran c
este indicat în cazurile în care angioplastia nu este disponibil.
b. Infarctul miocardic la pacienii diabetici
151-153
Pân la 20% din pacienii cu infarct au diabet, i aceasta cifr este în cretere. Fapt
important, pacienii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena cardiac
la ei este o complicaie frecvent. Pacienii diabetici care sufer un STEMI au o mortalitate
dubl în comparaie cu pacienii non-diabetici.154,155 În ciuda acestui fapt, pacienii cu
diabet nu beneficiaz de acelai tratament extins ca i pacienii non-diabetici. Aceasta s-a
demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, i se presupune a fi în legatur cu teama
156,157
complicaiilor legate de tratament. Tromboliza nu trebuie evitat la pacienii cu
diabet la care este indicat, chiar i în prezena retinopatiei.158 Mai mult, tratamentul cu
statine, beta-blocante, i IEC pare a fi cel puin la fel de eficace i de sigur la pacienii
diabetici ca i la cei non-diabetici.157,159-161
Deteriorarea metabolismului glucidic la pacienii internai pentru un sindrom coronarian
acut, reflectând rspunsul la stresul acut legat de disfuncia brusc a funciei ventriculare
stângi, pare a avea un efect asupra evoluiei. Niveluri înalte ale glicemiei la internare se
asociaz cu rate crescute ale mortalitii la pacienii diabetici cu STEMI.162,163 O atenie
strict la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulin urmat de un tratament multi-doze
cu insulin, s-a artat a reduce mortalitatea pe termen lung în comparaie cu antidiabeticele
orale folosite de rutin la pacienii diabetici.164-166 În studiul mai recent DIGAMI-2 (1253
pacieni), mortalitatea nu a diferit în mod semnificativ între pacienii diabetici randomizai
fie tratamentului cu infuzie acut de insulin urmat de insulino-terapie pe termen lung, fie
tratamentului cu infuzie de insulin urmat de control standard al glicemiei, fie controlului
standard al metabolismului glucidic, reflectând cel mai probabil o lips a diferenei în
167
controlul glicemic între cele trei grupuri. Deoarece hiperglicemia rmâne unul din cei
mai importani predictori ai prognosticului în acest studiu, putem considera rezonabil
meninerea nivelurilor glicemiei în limite normale la pacienii diabetici. Niveluri int
pentru glicemie între 90 i 140 mg/dl (5-7,8 mmol/l), au fost sugerate.168 O atenie special
trebuie acordat evitrii scderii glicemiei sub 80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), întrucât
ischemia indus de hipoglicemie poate de asemenea influena negativ prognosticul în
sindroamele coronariene acute la pacienii diabetici.169
c. Pacienii cu disfuncie renal
Rata mortalitii la 2 ani la pacienii cu STEMI cu boal renal terminal (clearance al
creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare decât în populaia general, 170 ceea ce poate
fi explicat pe de o parte printr-o prevalen mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari la
aceti pacieni i pe de alt parte de faptul c strategiile de reperfuzie acut sunt oferite mai
rar acestor pacieni din pricina riscului hemoragic crescut i al insuficienei renale
secundare substanei de contrast. 171,172
Dei recomandrile pentru pacienii cu STEMI i disfuncie renal sunt în esen aceleai
ca cele pentru pacienii fr disfuncie renal, riscul unei degradri ulterioare a funciei
renale trebuie luat în considerare în momentul administrrii substanei de contrast pentru
angioplastia primar i în momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA i
diuretice.
E. GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI

Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitalicesti va fi determinat de mrimea miocardului
necrozat, caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena
comorbiditilor. În timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune
miocardic, poate prsi spitalul dupa câteva zile, în special dup o angioplastie reuit,
pacienii cu disfuncie ventricular stâng semnificativ sau la risc de a dezvolta noi
evenimente pot necesita o durat mai lung de spitalizare.
1. Mobilizarea
Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un repaus strict la pat în
primele 12-24 de ore, rstimp în care se poate vedea dac infarctul se va complica sau nu.
În cazurile necomplicate, pacientul poate sta în poziie ezând la marginea patului târziu
în cursul primei zile i i se poate permite auto-îngrijirea si auto-alimentarea. Deplasarea
poate începe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat i urca scri dup
câteva zile. Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii semnificative ar
trebui s respecte repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic ar trebui
crescut progresiv, depinzând de simptome i de extinderea leziunii miocardice.
2. Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti

a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar
Aceste complicaii sunt relativ rare dupa un infarct, exceptând la pacienii meninui mult
timp la pat secundar insuficienei cardiace. Astfel de pacieni pot beneficia de folosirea
dozelor profilactice de heparin fracionat i de folosirea ciorapilor elastici. Atunci când
survin, ar trebui tratai cu doze anticoagulante de heparin fracionat, urmat de
anticoagulare oral timp de 3-6 luni.
b. Tromboza intraventricular si embolie sistemic
Ecocardiografia poate arta prezena de trombi intraventriculari, în special la pacieni cu
infarct intins anterior. Dac trombii sunt mobili i protuberani, ar trebui tratai iniial cu
heparin nefracionat i.v. sau heparin fracionat, i ulterior cu anticoagulant oral timp de
3-6 luni cel puin.
c. Pericardita
Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural. Produce creterea durerii
toracice i poate fi interpretat greit ca re-infarctizare sau angin. Durerea se distinge prin
caracterul su ascuit i prin influenuarea sa de ctre poziia corpului i respiraie.
Diagnosticul poate fi confirmat de frecatura pericardic. Dac durerea este semnificativ,
poate fi tratat cu doze înalte de aspirin i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS. Revrsatul
hemoragic cu tamponad este rar i este în principal asociat tratamentului antitrombinic.
Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteza în cazul
compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie întrerupt mai puin în
situaia în care exist o indicaie absolut pentru continuarea sa.
d. Aritmii ventriculare tardive
TV i FV survenind în primele 24-48 de ore au o valoare predictiv sczut pentru riscul
de recuren aritmic pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recuren i
sunt asociate cu un risc crescut de MSC.173
Insuficiena cardiac trebuie tratat agresiv, i trebuie cutat i corectat ischemia
miocardic la pacienii cu tahiaritmii ventriculare. Revascularizarea miocardic ar trebui
efectuat, atunci când este adecvat, pentru reducerea riscului de MSC la pacienii cu FV
sau TV polimorf.130 Nu exist studii controlate de evaluare a efectului revascularizrii
miocardice asupra TV sau FV dup STEMI. Studii observaionale sugereaz c
revascularizarea este puin probabil s previn stopul cardiac recurent la pacienii cu
disfuncie ventricular stâng marcat sau cu TV monomorf susinut, chiar daca aritmia
iniial pare a fi rezultatul unei ischemii tranzitorii.174,175
Mai multe studii clinice prospective multicentrice au documentat ameliorarea supravieuirii
folosind defibrilatorul cardiac implantabil (DCI) la pacienii la risc înalt, cu disfuncie
sistolic ventricular stâng (FE<40%) secundar unui infarct.176-178 În comparaie cu
terapia convenional folosind medicamente antiaritmice, terapia folosind DCI a fost
asociat cu reducerea mortalitii între 23 i 55% în funcie de gradul de risc al grupului de
pacieni analizai. De aceea DCI este terapia de elecie pentru reducerea mortalitii la
pacienii cu disfuncie sistolic ventricular stâng semnificativ, care prezint TV
susinut hemodinamic instabil sau care au fost resuscitai în urma unei FV ce nu a
survenit în primele 24-48 de ore post-infarct.130 Ablaia cu unde de radio-frecven poate fi
util în cazuri selecionate – în momentul punerii în eviden al unei aritmii ventriculare
curabile, cum ar fi TV fascicular.
Pacienii cu TV monomorf susinut fr instabilitate hemodinamic au în general – dar
nu întotdeauna, un risc relativ sczut pentru MSC (2% pe an).179 Dac episoadele sunt
relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivit terapie, cu scopul de a reduce
relativa ineficacitate i riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase
antiaritmice. Implantarea DCI este în acest context o alternativ terapeutic rezonabil
pentru tratamentul TV recurente susinute la pacienii cu funcie ventricular stâng
normal sau aproape normal. Testrile medicamentoase ghidate de studiul

electrofiziologic pentru evaluarea eficacitii tratamentului antiaritmic au fost abandonate.
Având în vedere c nu exist dovezi c supresia TVurilor nesusinute asimptomatice poate
prelungi viaa, nu exist indicaie de tratament al TV nesusinut, exceptând situaia cand
se asociaz cu instabilitate hemodinamic. Sotalolul i amiodarona ar fi în acest caz cele
mai adecvate, dac TV urile nesusinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant.
În studiile mari randomizate, cu excepia beta-blocantelor, medicamentele antiaritmice nu
au artat o eficacitate în gestionarea pacienilor suferind de aritmii ventriculare sau în
prevenirea MSC, i nu ar trebui folosite ca terapie primar în acest scop. Tratamentul cu
amiodarona poate fi luat în considerare în anumite situaii speciale. Studiul SCD-HeFT nu
a artat beneficiul utilizrii amiodaronei la pacienii cu insuficiena cardiac în clas
funcional NYHA II (New Tork Heart Association) i chiar a artat un potenial efect
negativ al amiodaronei la pacienii cu insuficien cardiac clasa NYHA III, cu fracie de
ejecie a ventriculului stâng sub 35%.176
e. Ischemia i angina post-infarct
Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea în faza precoce post-infarct, urmând unei
trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaie absolut pentru o angiografie
coronarian în urgena i, dac e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgical.
Dei analizele mai multor trialuri au identificat prezena permeabilitii vasului responsabil
de infarct ca un bun marcr prognostic pe termen lung, nu s-a demonstrat ca benefic
angioplastia tardiv având ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. În studiul OAT,
angioplastia arterei închise responsabile de infarct, în zilele 3 pân la 28 dup evenimentul
acut, efectuat la 2166 de pacieni stabili (fr durere toracic sau semne de ischemie
miocardic persistent), nu a redus mortalitatea, rata de reinfarctizare sau incidena
insuficienei cardiace, i a fost asociat cu un exces de reinfarctizare în cursul celor 4 ani
de urmrire.24
Revascularizarea chirurgical prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicat dac
simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dac angiografia coronarian arat
leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boal de trei vase cu disfuncie sistolic VS.
F. EVALUAREA RISCULUI
1. Indicaii i planificare
Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri uor identificabili în
20,21,180
faza acut anterior reperfuziei. Dup tratamentul de reperfuzie, sunt importante
identificarea pacienilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare
sau deces, i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul

evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicat. Dac nu a fost
evaluat prin ventriculografie in faza acut a infarctului, dimensiunea zonei de infarct i
funcia VS în repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic în primele 24-48 de ore.
Planificarea investigaiilor ulterioare depinde de posibilitile tehnice locale i de faptul
dac a beneficiat de angiografie i angioplastie. Având în vedere utlizarea crescut a
angioplastiei primare, evaluarea riscului înainte de externare a devenit mai puin
important din moment ce se poate presupune ca leziunea coronarian responsabil de
infarct a fost tratat i c prezena sau absena altor leziuni semnificative a fost deja
evaluat.
Dac în ciuda angiografiei efectuate în faza acut exist îndoieli legate de prezena unei
posibile ischemii inductibile în zona infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe
biciclet sau covor rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie,
ecocardiografie, RMN) este indicat în extern în urmtoarele 4-6 sptmâni (tabelul 20).
Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacientii post-STEMI nu sunt bine
stabilite. Dac principala îngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice
suplimentare pot fi necesare înaintea externarii (vezi mai jos).
Toi pacienii necesit un bilan al marcrilor de risc metabolic incluzând colesterolul total,
LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele i glicemie plasmatic, cât i funcia
renal. S-a demonstrat c nivelul mediu al lipidelor variaz puin în primele 4 zile dupa un
sindrom coronarian acut i poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare.181
2. Evaluarea viabilitii miocardice

Disfuncia VS dup STEMI poate fi secundar necrozei, siderrii miocardului viabil
persistent în zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei combinaii ale celor
181b
trei. Siderarea simpl recupereaz în mod obinuit în 2 sptmâni dup leziunea
ischemic acut, dac reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist,
siderarea recurent se poate transforma în hibernare i necesit revascularizare pentru
recuperarea funciei. Aceste concepte au o mare importan la pacientul cu disfuncie
sistolic VS sever secundar unui STEMI atunci când este evaluat necesitatea
revascularizrii în vederea ameliorrii funciei cardiace.
Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia
miocardic de perfuzie convenional (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau
ecocardiografia de stres (de obicei cu dobutamin) sunt cele mai larg rspândite, în timp ce
RMN-ul i PET-scanul sunt mai puin disponibile.
[Tabelul 20]
Tabelul 20. Evaluri imagistice: momentul efecturii lor i utilitatea lor
La prezentare În primele 48 de ore Înainte sau dup
externare
Ecografie de Dac este necesar Pentru evaluarea Pentru funcia VS,
repaus pentru diagnostic funciei ventriculare insuficien
stângi i cutarea de cardiac, oc sau
trombi intracardiaci suflu nou aprut
ECG de stres Pentru ischemie
Scintigrafie de Pentru viabilitate i
perfuzie ischemie,
de stres dimensiunea
infarctului
Ecografie de stres Pentru viabilitate i
ischemie
PET (repaus) Pentru viabilitate
RMN (repaus, Pentru funcia VS,
stres, cu substan dimensiunea
de contrast) infarctului,
viabilitate i
ischemie
PET = tomografie cu emisie de pozitroni

RMN = rezonan magnetic nuclear
VS = ventricul stâng
3. Evaluarea riscului aritmic pentru prevenia MSC

Prevenia primar (profilaxia) se refer la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu
au prezentat niciodat aritmie ventricular amenintoare de via sau un episod de MSC.
Pacienii fr aritmii simptomatice i cei la care fracia de ejecie VS este >40% sunt la un
risc foarte sczut de MSC i nu necesit explorri suplimentare. Tratamentul profilactic nu
este indicat în acest caz.
Factorii care în plus de o fracie de ejecie VS sczut au fost artai a contribui la creterea
riscului de MSC includ prezena de TV nesusinut, insuficiena cardiac simptomatic,
TV monomorf susinut inductibil la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat

faptul ca abilitatea clinicianului de a stratifica pacienii folosind marcri de risc alii decât
cei menionai este relativ limitat din pricina absenei unor studii largi prospective. Dei
alternana undelor T i alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulena frecvenei cardiace,
dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potenialele tardive) pot fi utile, studii
suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora în evaluarea
riscului de MSC în diferite situaii clinice.
G. REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE

Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei cât mai normale posibil, inclusiv întoarcerea
la munc. Trebuie s ia în calcul factori fizici, psihologici i socio-economici. Reabilitarea
ar trebui oferit pacienilor dup STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui început cât de
curând posibil dup internare i continuat în sptmânile i lunile urmtoare. Programele
de reabilitare ar trebui s fie multidisciplinare i s urmreasc reducerea factorilor de risc
pentru boala cardiac ischemic (vezi seciunea H183). Programele de reabilitare la
domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare. 184 Detaliile programelor de reabilitare
sunt discutate într-o lucrare publicat de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiac
i exerciiul fiziologic.185
1. Aspecte psihologice i socio-economice

Anxietatea este aproape inevitabil, atât la pacieni cât i la anturaj, astfel încât
comunicarea explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de
mare importan. Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i
depresie ce survin frecvent la întoarcerea acas. Negarea bolii este de asemenea frecvent;
dei în faza acut poate avea un efect protectiv, face dificil acceptarea ulterioar a
diagnosticului. Studii largi au artat rolul factorilor psihosociali ca factori de prognostic în
boala cardiovascular,186 cu nivelul de eviden cel mai ridicat în ceea ce privete depresia
post-infarct ca factor negativ. Cu toate acestea, nu este înc clar dac depresia este un
factor de risc independent (dupa ajustare în funcie de factorii de risc convenionali), i nu
sunt înc dovezi c tratamentul specific vizând aceti factori îmbuntete
prognosticul.187,188
Problema întoarcerii la munc si reluarea activitilor cotidiene ar trebui discutate anterior
externrii.
2. Sfaturi pentru modul de via

Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacienii i partenerii lor în
timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim
dietetic sntos, controlul greutii, fumat i exerciiu fizic (vezi seciunea H).183
3. Activitatea fizic
Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la activitatea fizic în funcie de
gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, luând în considerare vârsta lor, nivelul
activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. În cazuri selecionate poate fi
de ajutor o evluare printr-un test de efort, care nu numai c va oferi informaii clinice utile
dar poate i re-asigura un pacient anxios. O meta-analiz a programelor de reabilitare
efectuat în epoca anterioar reperfuziei miocardice care includea exerciiul fizic, sugera o
reducere semnificativ a mortalitii,189 rezultat recent confirmat de o alt meta-analiz
cuprinzând studii efectuate pân în 2003.190
H. PREVENIA SECUNDAR.
Boala cardiaca ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un
STEMI sunt la risc înalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt pân
la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent în primul an dup
191
externare, i mortalitatea dupa externare rmâne mult mai mare decât în populaia
general.
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot îmbunti prognosticul. Dei gestiunea pe
termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i
generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt
iniiate în timpul spitalizrii. În plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i
propuse pacientului înaintea externrii. Cu toate acestea, obiceiurile de o via nu sunt uor
de schimbat, i implementarea i urmrirea în timp a acestor schimbri sunt o misiune pe
termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiat între cardiolog i medicul
generalist este extrem de important. Recomandrile sunt redate în tabelurile 21 i 22.
1. Încetarea fumatului
Pacienii neselecionai prezentând un sindrom coronarian acut care fumeaz au un risc de
192
2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI fat de cei nefumtori, indicând un
puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaionale arat c cei
care opresc fumatul au o mortalitate mai redus cu cel puin o treime în urmtorul an, în
comparaie cu cei care continu s fumeze.193 Opritul fumatului este probabil una din cele
mai eficace msuri de prevenie secundar i mult energie trebuie dedicat acestui scop.
Pacienii nu fumeaza în faza acut a STEMI i perioada de convalescen este momentul
ideal pentru personalul medical specializat de a interveni în ajutarea sevrajului tabagic. Cu
toate acestea, reluarea fumatului este frecvent odat cu întoarcerea la domiciliu, i
necesit un suport continuu i sfaturi în timpul reabilitrii. Tratamentul substitutiv
nicotinic, bupropione i antidepresivele pot fi utile.183 Patch-urile cu nicotin pot fi folosite
194
în siguran în sindroamele coronariene acute. Un studiu randomizat a demonstrat
eficacitatea programului ghidat de asistent.195 Un protocol de încetare a fumatului ar
trebui adoptat în fiecare spital.
2. Dieta, suplimente dietetice i controlul ponderal

Dovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentaiei în prevenia
secundar au fost recent publicate.196 Ghidurile actuale de prevenie183 recomand (i)
consumul unei game variate de alimente; (ii) ajustarea aportului caloric cu scopul de a
evita greutatea excesiv; (iii) consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete
(în special cel uleios), carne alb, i produse degresate; (iv) înlocuirea grsimilor saturate i
trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din legume i surse marine, i reducerea
grsimilor la <30% din aportul caloric total, din care mai puin de o treime ar trebui s fie
saturate; (v) reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Multe
alimente semi-preparate i preparate au un coninut bogat în sare i grsimi de o calitate
indoielnic.
Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete
cu index glicemic sczut sau terapii de scdere a homocisteinemiei dup STEMI. Rolul
suplimentelor cu acizi grai omega 3 în prevenia secundar este înc neclar.183 În singurul
studiu randomizat efectuat la pacieni post-infarct miocardic, trialul GISSI prevenzione, s-a
aratat ca 1 g de ulei de pete suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ
mortalitatea total i cardiovascular.197 Cu toate acestea o meta-analiz ce a inclus studiul
GISSI prevenzione nu a artat nici un efect asupra mortalitii sau evenimentelor
cardiovasculare.198 Obezitatea este o problem în cretere la pacienii cu STEMI. Cel puin
o treime din femeile europeene i unul din patru barbai cu sindroame coronariene acute,
cu vârst sub 65 de ani, au un indice de mas corporal – IMC, de peste 30 kg/m2.199
Ghidurile actuale ESC183 definesc un IMC sub 25 kg/m2 ca fiind optim i recomand
scderea în greutate atunci când IMC depete 30 kg/m2 sau atunci când circumferina
abdominal este >102/88 cm (brbai/femei), deoarece scderea în greutate poate ameliora
muli din factorii de risc legai de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat c scderea
în greutate per se reduce mortalitatea.
[Tabelul 21]
Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI
Antiagregante/anticoagulante
Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr
alergie I A
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent
de tratamentul fazei acute IIa C
Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin I B
Anticoagulant oral cu INR între 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin
i clopidogrel IIa B
Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului în funcie de
indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv mecanic) I A
Anticoagulant oral (cu INR între 2 i 3) în plus de aspirin în doze mici
(75-100 mg) pacienilor cu risc înalt de accident tromboembolic IIa B
Anticoagulant oral în plus de aspirin i clopidogrel (implantare recent de
stent pe lâng indicaia anticoagulrii orale) IIb C
Anticoagulant oral în plus de aspirin sau clopidogrel (implantare recent
de stent pe lâng indicaia anticoagulrii orale si risc hemoragic crescut) IIb C
Beta-blocante
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr
contraindicaii, indiferent de valorile TA sau a funciei VS I A
IEC i BRA
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie,
indiferent de valorile TA sau a funciei VS IIa A
BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu
tolereaz IEC, indiferent de valorile TA sau a funciei VS IIa C
Statine
Statinele trebuie administrate cât de repede posibil tuturor pacienilor fr

contraindicaii, indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine
un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) (vezi de asemenea tabelul
22) I A
Imunizarea pentru influenza

Tuturor pacienilor I B
3. Activitatea fizic
Exerciiul terapeutic a fost mult timp folosit în scopuri de reabilitare în urma unui STEMI,
i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac
ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importani în
reducerea incidenei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea funciei endoteliale; (ii)
reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului trombogenic; (iv)
ameliorarea circulaiei colaterale. Într-o meta-analiz larg, antrenamentul fizic – ca parte
din programul de reabilitare coronarian, a fost asociat cu o reducere de 26% a mortalitii
cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic.200 Trebuie apreciat c pe lâng efectul
benefic asupra mortalitii, exerciiul fizic de reabilitare are i alte efecte benefice.
Capacitatea de efort, tolerana cardio-respitatorie la efort i perceptia unei stri de bine au
fost de asemenea ameliorate, cel puin în timpul perioadei de antrenament, chiar la
pacienii vârstnici. Treizeci de minute de exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cel
puin de 5 ori pe sptmân, sunt recomandate.183 Fiecare cretere cu un stadiu al
capacitii de efort este asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de
8-14%.
4. Tratamentul antiagregant i anticoagulant

Meta-analiza “The Antiplatelet Trialist Collaboration”201 a artat o reducere de 25% a
reinfarctizrii i decesului la pacienii post-infarct. În trialurile analizate, dozele de aspirin
au variat între 75 i 325 mg zilnic. Exist dovezi c dozele mici sunt eficace i cu mai
puine efecte secundare.201 Studiile clinice folosind anticoagulant oral (antagonist de
vitamina K) la pacieni post-infarct, efectuate înaintea folosirii aspirinei pe scar larg, au
artat un efect benefic în prevenia reinfarctizrii i a decesului.202,203 Aspirina poate fi
înlocuit cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat în funcie de patologia asociat (ex:
fibrilaie atrial, tromb de ventricul stâng, valve mecanice). Într-o meta-analiz larg pe
pacieni cu sindrom coronarian acut urmrii timp de 5 ani (incluzând peste 10000 de
pacieni cu infarct), combinaia de aspirin cu anticoagulare oral la un INR între 2 i 3 a

prevenit 3 evenimente adverse majore i a cauzat o hemoragie major, la 100 de pacieni
tratai, în comparaie cu aspirina folosit singur.204 Aceast combinaie pare a fi
rezonabil în tratamentul supravieuitorilor unui STEMI care sunt la risc înalt
tromboembolic. La unii pacieni, exist indicaie pentru o dubla antiagregare i tratament
anticoagulant oral (ex: implantare de stent i FA). În absena unor studii prospective
randomizate, nici o recomandare ferm nu poate fi fcut.205-207 Tripla terapie pare a avea
un raport risc/beneficiu acceptabil atâta timp cât coterapia cu clopidogrel este pe termen
scurt i riscul de sângerare este sczut.205,206 Anticoagulantele orale împreun cu o terapie
cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativ la pacienii cu risc mai mare de
sângerare.205 Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii
care necesit anticoagulare oral.
[Tabelul 22]
Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a
disfunciei VS
Întreruperea fumatului
Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului
pasiv, oferite la fiecare consultaie I B
Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze I B
Antidepresive IIa C
Activitate fizic
Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin
de 5 ori pe sptmân I B
Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc
înalt I B
Gestionarea diabetului
Modificarea stiului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei
HbA1c sub 6.5% I B
Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate,
dislipidemie) I B
Coordonarea cu un medic diabetolog I C
Diet i scdere în greutate
Scderea în greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m2 i când
circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) I B
Diet hiposodat i srac în grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i

pete I B
Consum crescut de acizi grai omega 3 IIb B
Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de
pete IIa B
Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat I B
Controlul tensiunii arteriale
Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub
130/80 mmHg I A
Controlul lipidic
Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile
colesterolului, debutate cât de curând posibil, pentru a obine un LDL colesterol
sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) I A
Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l) ar trebui luat
în considerare la pacienii la risc înalt IIa A
Modifcri accentuate ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl
(1.7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) I B
Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate în considerare la
pacienii care nu tolereaz statinele, în special dac trigliceridele sunt peste 150
mg/dl (1.7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) IIa B
Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS
Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie I A
IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie I A
BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC I B
Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien
cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2.5 mg/dl la brbai i sub 2.0 mg/dl al
femei i potasiul este sub 5.0 mmol/l I B
Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a
complexului QRS peste 120 ms care rmân in clasa NYHA III-IV în ciuda unui
tratament medical optimal, atunci când se poate exclude siderarea miocardic I A
Prevenia morii subite cardiace
Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30-40% i clasa NYHA este II sau III,
la minim 40 de zile dup STEMI I A
Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30-35% i clasa NYHA este I la minim
40 de zile dup STEMI IIa B
Anticoagulantele orale pot fi luate în considerare la pacienii care nu tolereaz aspirina sau
clopidogrelul.
Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost
studiat în prevenia secundar la 12562 de pacienti dupa un sindrom coronarian acut fr
supradenivelare persistent de segment ST.208
S-a constatat o scdere de 20% a riscului relativ în ceea ce privete obiectivul compozit de
deces din cauze cardio-vasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate
acestea, a fost un numr semnificativ mai mare de hemoragii în grupul tratat cu
clopidogrel, dei episoadele hemoragice amenintoare de via sau AVC-urile hemoragice
au avut o inciden similar în cele 2 grupuri. Utilizarea clopidogrelului pentru angioplastia
primara i în asociere cu terapia fibrinolitic a fost descris mai sus (vezi terapia de
reperfuzie seciunea D.1.). Durata optim a tratamentului cu clopidogrel dupa STEMI nu a
fost determinat. Luând în considerare efectul pe termen lung al clopidogrelului la
pacienii dupa un sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST din trialul
CURE i luând în considerare recomandrile actuale pentru pacienii non-STEMI,2 un
tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent.50,208
Pacienii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durat mai lung de
tratament tienopiridinic, dei aceast problema înc nu a fost clarificat de studii specifice.
5. Beta-blocantele
Mai multe trialuri i meta-analize au demonstrat c beta-blocantele reduc mortalitatea i
reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii ce au recuperat dupa un infarct. Majoritatea
trialurilor au fost efectuate înaintea erei reperfuziei. O meta-analiz a 82 de trialuri
randomizate ofera dovezi puternice în favoarea folosirii pe termen lung a beta-blocantelor
pentru reducerea mortalitii i morbiditii dup STEMI chiar i în condiiile
coadministrrii de IEC.141 Reducerea semnificativ a mortalitii observat sub beta-
blocante în insuficiena cardiac în general sprijin în plus utilizarea lor dup STEMI.
Dovezi din toate studiile disponibile sugereaz ca beta-blocantele ar trebui folosite pe
termen nedefinit la toi pacienii care au recuperat dupa un STEMI i care nu prezint
contraindicaie.141
6. Inhibitorii calcici
Trialurile cu verapamil209 i diltiazem210 au sugerat c pot preveni reinfarctizarea i
decesul. Într-un trial de 874 de pacieni cu STEMI tratai cu fibrinoliza dar fr insuficien
cardiac, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus incidena interveniilor

coronariene.211 Folosirea verapamilului i a diltiazemului poate fi adecvat când beta-
blocantele sunt contraindicate, în special în bolile pulmonare obstructive. Pruden trebuie
avut în prezena disfunciei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au euat în a arta
un beneficiu în termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar în
cazul unor indicatii clinice clare cum ar fi HTA sau angina.145
7. Nitraii
Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici amelioreaz prognosticul. Studiile ISIS-
4144 si GISSI-3143 au euat în a arta vreun beneficiu la 4-6 sptmâni dup eveniment.
Nitraii sunt în continuare prima linie de tratament în angina pectoral.
8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al

angiotensinei
Mai multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea dupa STEMI complicat cu
disfuncie sistolic (FE <40%).212-215 Exist o indicaie în favoarea folosirii IEC la
pacienii: care au prezentat insuficien cardiac în faza acut, chiar
dacasimptomele/semnele nu mai persist; care au o FE <40%; sau un scor de cinetic
miocardic de >1.2, în absena contraindicaiilor. Aa cum s-a discutat mai sus, exist o
indicaie pentru administrarea de IEC la toi pacienii cu STEMI chiar de la momentul
internrii, în absena contraindicaiilor.143,144,216 Se opun acestei strategii terapeutice
incidena crescut a hipotensiunii i insuficienei renale le cei care au primit IEC în faza
acut, i slabul beneficiu al pacientilor având un risc relativ sczut, cum ar fi pacienii cu
un infarct inferior limitat. În favoarea folosirii lor sunt observaiile provenind din studii pe
populaii cu boal cardiovascular stabil dar fr disfuncie VS care au un beneficiu,
incluzând reducerea mortalitii i a incidenei AVC-urilor.217-219 Folosirea IEC trebuie
luat în considerare la toi pacienii cu ateroscleroz, dar, având în vedere efectele relativ
modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat ca obligatorie la pacienii
post-STEMI care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de
VS.
Doua trialuri au evaluat BRA în contextul STEMI ca o alternativ la IEC: studiul
OPTIMAAL cu losartan (50mg) a euat în a demonstra superioritate sau non-inferioritate
fa de captopril (50 mg x3/zi).220 Studiul VALIANT a comparat valsartan singur (160 mg
x2/zi), doza maxim de captopril (50 mg x3/zi) i asocierea celor dou (valsartan - 80 mg
x2/zi i captopril - 50 mg x3/zi). Mortalitatea a fost similar în cele 3 grupuri, dar
întreruperea tratamentului a fost mai frecvent în grupurile primind captopril.221 În

concluzie, valsartanul folosit în dozele din studiu reprezint o alternativ la IEC la pacienii
care nu tolereaz IEC i au semne clinice de insuficien cardiac sau/i o FE < 40%.
9. Blocada aldosteronului
Studiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacieni post-STEMI cu disfuncie sistolic de
VS (FE <=40%) i insuficien cardiac sau diabet, la un tratament cu eplerenone, un
blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. Dup o urmrire în medie de 16
luni, s-a constatat o reducere relativ de 15% a mortalitii totale i o reducere de 13% a
criteriului compus din deces i spitalizare pentru evenimente cardiovasculare.222 Cu toate
acestea, hiperkaliemia a fost mai frecvent în grupul primind eplerenone. Rezultatele
sugereaz c blocarea aldosteronului poate fi luat în considerare la pacienii post-STEMI
cu FE <40% i insuficien cardiac sau diabet, atâta timp cât creatinina este <2.5 mg/dl la
barbai i <2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este <5mEq/l. Controlul de rutin al nivelului
seric al potasiului este obligatoriu i trebuie s fie cu atât mai riguros în caz de asociere a
altor medicaii economisitoare de potasiu.
10. Controlul tensiunii arteriale

Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obinerea
unei tensiuni arteriale <130/80 mmHg la pacienii cu AVC, infarct miocardic, boal renal
i diabet.223 Farmacoterapia recomandat post-STEMI (beta-blocante, IEC, BRA) va ajuta
obinerii acestui obiectiv, în adiie cu modificrile stilului de via, respectând activitatea
fizic i pierderea ponderal. Farmacoterapie adiional poate fi necesar.
11. Gestiunea diabetului

Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu boal coronarian i
trebuie cutate în mod activ. Din moment ce un test de toleran la glucoz anormal este un
factor de risc semnificativ pentru apariia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui
infarct miocardic,224 este important testarea toleranei înainte sau imediat dupa
externare.225
La pacienii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta
necesit modificri importante ale stilului de via (diet, activitate fizic, pierdere
ponderal), de obicei în adiie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este
recomandat. La pacieni cu glicemii a jeun anormale sau toleran alterat la glucoz, sunt
indicate actualmente doar modificrile stilului de via.225
12. Interveniile asupra profilului lipidic

Mai multe trialuri au demonstrat fr echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a
statinelor în prevenia unor noi accidente ischemice i a mortalitii la pacienii cu boal
cardiac ischemic. Obiectivele int stabilite de “the Fourth Joint Task Force of the ESC
and other societies” la pacienii dupa infarct sunt: colesterol total – 175 mg/dl (4.5 mmol/l),
cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dac este realizabil, i pentru LDL
cholesterol – 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l),
dac este realizabil.183 Dei tratamentul farmacologic este foarte eficient în tratamentul
dislipidemiei din boala cardiac, dieta rmâne în continuare necesar la toi pacienii cu
boal coronarian. Cele mai recente controverse privind tratamentul hipo-lipemiant au fost
concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipo-lipemiant standard. O meta-
analiz recent a studiilor randomizate ce au comparat diferitele intensiti ale terapiei cu
statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29395 de pacieni cu boal cardiac
ischemic.226 Comparativ cu regimurile de statin mai puin intensive, regimurile mai
intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol i reduc riscul de infarct
miocardic i de AVC. Dei nu s-a observat nici un efect pe mortalitate la pacienii cu boal
cardiac ischemic cronic [odds ratio (OR) 0.96, interval de încredere (CI) 95% 0.80-
1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redus la pacienii cu sindrom coronarian acut,
secundar regimului intensiv cu statine (OR 0.75; CI 0.61-0.93). Toate cele 7 trialuri au
raportat evenimentele în funcie de braul randomizat mai degrab decât în funcie de
nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ jumtate din pacienii tratai cu regimuri mai
intensive cu statine nu au atins nivelul int pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0
mmol/l), i nici unul dintre trialuri nu a testat terapii combinate. Analiza sprijin folosirea
unor regimuri mai intensive cu statin la pacienii cu boal coronarian documentat.
Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pân la atingerea anumitor niveluri int de
LDL colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obine aceste niveluri.
La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie, pot fi luate în considerare alte
terapii hipolipemiante. Într-un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat),227 pacienii cu
niveluri ale HDL colesterol <40 mg/dl (1.04 mmol/l) dar cu LDL colesterol <140 mg/dl
(3.6 mmol/l) i trigliceride <300 mg/dl (7.7 mmol/l) i cu antecedent de infarct, au
beneficiat de pe urma gemfibrozil, cu o scadere de 24% a obiectivului combinat de deces
secundar unei boli coronariene, infarct non-fatal i AVC. In studiul BIP, administrarea
bezafibrate-ului la pacieni cu antecedent de infarct sau angin stabil i cu HDL colesterol
sczut [< 45 mg/dl (1.2 mmol/l)] a fost asociat cu o scadere nesemnificativ de 7.3% a
incidenei re-infarctizrii fatale sau non-fatale sau a MSC. Un beneficiu mai important a
fost vzut pentru acest obiectiv la pacienii cu niveluri bazale înalte ale trigliceridelor.228
Ezetimibe, un produs care reduce absorbia intestinal a colesterolului, scade LDL
colesterolul (i proteina C reactiva), dar nu exist dovezi clinice care s sprijine folosirea
sa curent la supravieuitorii unui STEMI.
13. Vaccinare pentru influenza

Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal coronarian i deci i la
cei care au supravieuit unui STEMI.229,230
14. Terapia de resincronizare cardiac

La pacienii suferind de insuficien cardiac, ce rmân simptomatici în clasele III i IV
NYHA în ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE <35%, dilataie de VS, ritm sinusal
i complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiac (CRT) este o opiune
terapeutic acceptabil, în cazul în care se estimeaz o supravieuire de minim un an într-o
clasa funcionala rezonabil.137 Pacienii pot fi evaluai în vederea CRT ori de cate ori
siderarea de miocard viabil poate fi exclusa.
15. Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil

DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace în reducerea riscului
de MSC i a mortalitii globale. Terapia preventiv folosind DCI a fost artat a reduce
riscul de MSC la dou grupuri de pacieni: (I) pacieni cu FE <40% i care au TV
nesusinute spontane i TV sustinuta monomorfa inductibil de studiul electrofiziologic231
i (ii) pacienii cu FE <30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puin 40 de zile
în urm, atunci când se afl în clas funcional II sau III NYHA.176,232-234 Având în vedere
cele de mai sus, terapia cu DCI dup STEMI este rezonabil la pacienii cu FE <=30%
pân la 35% i care se prezint în clas funcional I NYHA sub tratament medical
optimal. În general, implantarea unui DCI ar trebui decalat la minim 40 de zile dup
evenimentul acut. Evaluarea necesitii unui DCI i implantarea trebuiesc decalate la
minim 3 luni dup procedura de revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul
necesar recuperrii. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea
mortalitii.
I. LOGISTICA INGRIJIRILOR
1. Ingrijirea pre-spitaliceasca
a. Intarzierea datorat pacientului
Perioada cea mai critic din evoluia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut, când
pacientul prezint frecvent durere intens i este la risc pentru stop cardiac. Mai mult, cu
cât anumite terapii sunt administrate mai precoce – respectiv terapia de reperfuzie, cu atât
efectul benefic este mai mare (“time is muscle”). Da, în general trece o or sau mai mult
pân la solicitarea asistenei medicale. Pacienii vârstnici, femeile, diabeticii i pacienii cu
insuficien cardiac congestiv sunt la risc de a întârzia solicitarea ajutorului medical.
Oferirea informaiilor necesare pacientului i familiei sale privind simptomele bolii
coronariene i ale infarctului, i cum ar trebui s reacioneze în cazul apariiei lor, ar trebui
s fac parte din îngrijirea fireasc a pacienilor suferind de boal cardiac ischemic.
Beneficiul educaiei publicului general în a reduce timpul de întârziere datorat pacientului
este nesigur. Publicul trebuie mcar s fie contient de cum poate apela ambulana.
b. Sistemul medical de urgene
Un sistem de urgene cu un numr telefonic de apelare unic doar pentru urgenele medicale
este important pentru a evita întârzieri suplimentare.235 Dispecerii au grade variabile de
pregtire medical. O tele-consultaie cu un centru de referin cardiologic ar fi ideal dar
este disponibil într-un numr limitat de ri. Un protocol scris de gestiune a acestei
patologii, adus la zi i distribuit, este extrem de important.236 Dei folosirea sistemului
medical de urgene scade timpul necesar prezentrii,237 acest sistem este sub-folosit238 în
numeroase ri.
c. Educaia medical a publicului în resuscitarea cardio-respiratorie
Serviciul de ambulan (elicopterul) are un rol critic în gestiunea STEMI,239 i ar trebui
privit nu doar ca un mod de transport ci i ca un loc de diagnostic precoce, triaj i
tratament.240 Ambulanele ar trebui s fie capabile s ajung la pacienii cu dureri toracice
în maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea îngrijirilor oferite
depinde de nivelul de pregtire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu, întregul
personal al ambulanei ar trebui pregtit pentru recunoaterea simptomelor unui STEMI,
administrarea de oxigen, ameliorarea durerii i oferirea manevrelor de resuscitare de BLS
la nevoie. Toate ambulanele de urgen (elicoptere) ar trebui echipate cu aparate de ECG
cu 12 derivaii i defibrilatoare, i cel puin o persoan din echip ar trebui s fie antrenat
în efectuarea manevrelor de ALS.
Echipajul ambulanei ar trebui s fie capabil s recunoasc un ECG diagnostic i s îl
interpreteze sau s îl transmit astfel încât acesta s poata fi evaluat de un personal
experimentat dintr-o unitate de terapie intensiv cardiac sau de altundeva.Înregistrarea

unui ECG anterior internrii poate accelera semnificativ gestiunea tratamentului241,242 i
crete semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie.243,244
Ambulanele cu medici, disponibile doar în anumite ri, pot oferi servicii diagnostice i
terapeutice mai avansate, incluzând adiminstrarea de opioizi i de fibrinoliza. Având în
vedere c administrarea tromboliticelor pre-spital este cea mai eficace metod de scurtare a
intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie,245 pregtirea personalului
para-medical pentru a asuma aceste funcii este recomandat.246 În anumite regiuni,
sisteme de ambulan aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de timp si
prognosticul.247
e. Reele
Aa cum este indicat mai sus, implementarea unei reele de spitale conectate printr-un
sistem eficient de ambulane (elicopter) i folosind un protocol comun este cheia unei
gestiuni optime a pacienilor cu STEMI.
Cu o astfel de reea implementat, intervalele de timp int ar trebui s fie: <10 min pentru
transmiterea ECG-ului; <5 min pentru tele-consultaie; <30min de la ajungerea ambulanei
i demararea tratamentului trombolitic; i <120min de la ajungerea ambulanei pân la
prima inflaie a balonului intra-coronarian. Calitatea îngrijirii, folosirea terapiei de
reperfuzie adecvate, intervalele de timp, i evoluia pacientului ar trebui msurate
comparativ la intervale regulate de timp pentru a permite luarea msurilor adecvate pentru
îmbuntirea sistemului.
f. Medicii generaliti
În multe ri, medicii generaliti joac înc un rol important în îngrijirea precoce în
STEMI. În aceste ri ei sunt deseori primii apelai de pacient. Dac rspund repede, pot fi
foarte eficieni din moment ce cunosc pacienii la un nivel personal i pot efectua i
interpreta ECG-ul, pot administra opioizi, pot suna ambulana i pot efectua defibrilare în
cazurile necesare.242,248 În alte circumstane, consultaia cu un medic generalist este une din
cauzele creterii intervalului de timp pre-spital.249,250
g. Procedurile de internare
Procesarea pacienilor odat ajuni la spital trebuie s fie rapid, inând cont în mod
particular de diagnostic i necesitatea administrrii de tromboliz sau a efecturii unei
angioplastii primare – dac este indicat. Candidaii pentru angioplastie primar trebuie
admii direct în sala de cateterism, scurt-circuitând camera de urgen i/sau terapia
intensiv cardiac, în timp ce pacienii candidai la tromboliz trebuie tratai direct în
camera de urgen.251
2. Unitatea de terapie intensiv cardiac (UTIC)

Pacienii cu STEMI ar trebui internai în UTIC, dup terapia de reperfuzie, care este
administrat în ambulan, în camer de urgen sau în laboratorul de cateterism. UTIC-ul
ar trebui s fie echipat în mod adecvat i deservit de un personal specializat – incluzând
medici i asistente, având în vedere complexitatea crescând a pacienilor din ce în ce mai
vârstnici i mai bolnavi.
a. Monitorizare non-invaziv
Monitorizarea ECG pentru aritmii i variaii de segment ST ar trebui iniiat imediat la
orice pacient suferind de STEMI. Aceasta ar trebui continuat cel putin 24 de ore.
Monitorizarea ECG suplimentar pentru aritmii depinde de riscul evaluat i de
posibilitile tehnice. Când un pacient prsete UTIC-ul, monitorizarea ritmului poate fi
continuat, dac e necesar, prin telemetrie. O edere prelungit în UTIC este adecvat la
pacienii cu insuficien cardiac persistent, oc, aritmii severe de faza acut, întrucât
riscul unor evenimente ulterioare este înalt.
b. Monitorizare invaziv
Toate UTIC-urile ar trebui sa aibe posibilitatea logistic i aptitudinea personalului
necesare unei monitorizri invaziv ale presiunilor arteriale sistemic i pulmonar.
Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui efectuat la pacienii aflai în oc
cardiogenic. Cateterele arteriale pulmonare au fost folosite mult timp în UTIC la pacieni
instabili hemodinamici. Cu toate acestea, studii recente252-254 nu au artat un beneficiu al
folosirii acestora de rutin, asupra mortalitii sau duratei de edere la spital. O utilizare
mai restrâns este recomandat.
3. Perioada dupa externare

Servicii de reabilitare multidisciplinar ar trebui sa fie disponibile i o urmarire a
programului de prevenie secundar ar trebui organizat înaintea externrii.
J. LIPSA DE DOVEZI
Exist puin experient legat de folosirea angioplastiei primare la pacienii cu STEMI la
mai mult de 12 ore de la debutul simtpomelor. Transportul pacienilor din comunitatea de
provenien într-un centru capabil de angioplastie primar rmâne o provocare. Chiar i în
cele mai bune reele, muli pacieni sunt tratai prin angioplastie primar în afara ferestrei
de timp recomandate. Nu se stie dac fibrinoliza pre-spital, în timpul transportului ctre un
centru de angioplastie primar, la pacienii care se prezint devreme de la debutul
simptomelor, ar putea fi benefic dac intervenia de angioplastie nu poate fi efectuat în
fereastra de timp recomandat. Cardiologii din spitalele regionale sunt înc nesiguri în
legatur cu ce tratamente farmacologice ar trebui s debuteze înainte de transport. Un
numr de pacieni necesit anticoagulare oral dup o angioplastie primar cu stent. Nu se
tie dac asocierea aspirinei i/sau antagonitilor de ADP, cu cumarinice este eficace i
sigura la toi pacienii, la fel cum necunoscut rmâne i durata de recomandat a acestei
asocieri. Studii randomizate la pacieni cu complicaii mecanice lipsesc.
K. PROCEDURILE GRUPULUI DE LUCRU

Acest Grup de Lucru a fost creat de ESC în 2006. Membrii individuali au fost invitai s
aduc la zi sectiunile ghidului din 2003 în domeniile lor de expertiz. Acestea au fost
discutate la întâlnirile din Frankfurt – 16 martie 2007 i 8 ianuarie 2008. Dup mai multe
reviziuiri, documentul final a fost propus pentru aprobare în data de 19 august 2008,
Comitetului de Ghiduri de Practic Medical. Asistena procesrii acestui document a fost
oferit de Veronica Dean, Karine Piellard (ESC), Krista Bogaert, Anita Meuris i Roos
Struyven (Universitatea din Leuven). Ghidurile au fost dezvoltate fr implicare din partea
industriei.
Recomandrile i ghidurile deseori nu au fost implementate în practic, i tratamente a
cror slab utilitate a fost demonstrat continu s fie larg folosite. De exemplu, registre
mari au demonstrat c aproximativ 30% din toi pacienii cu STEMI nu au beneficiat de
terapia de reperfuzie.255-257 Este o mare nevoie de a continua educaia medical continu i
de folosire a unui audit permanent pentru asigurarea implementrii ghidurilor. Grupurile de
Lucru ar trebui s joace un rol activ în acest sens.
Versiunea electronic a acestui document este disponibil în limba engley pe situl
Societii Europeene de Cardiologie: www.escardio.org la seciunea “Informaii
tiinifice”/Ghiduri.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. IV)/3.IX.2009 conține 68 de pagini. Prețul: 13,60 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l V
Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 5 - GHIDUL PENTRU MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII

ARTERIALE
RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu Preedinte Comisia de Cardiologie a

Ministerului Sntii
Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societtii Europene de
Hipertensiune (ESH) i al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Autori: Giuseppe Mancia (Italia), Guy De Backer (Belgia), Anna Dominiczak (Marea
Britanie), Renata Cifkova (Cehia), Robert Fagard (Belgia), Giuseppe Germano (Italia),
Guido Grassi (Italia), Anthony M. Heagerty (Marea Britanie), Sverre E. Kjeldsen
(Norvegia), Stephane Laurent (Frana), Krzysztof Narkiewicz (Polonia), Luis Ruilope
(Spania), Andrzej Rynkiewicz (Polonia), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J.
Struijker Boudier (Olanda), Alberto Zanchetti (Italia)
Comitetul pentru ghiduri al Societatii Europene de Cardiologie: Alec Vahanian (Frana),
John Camm (Marea Britanie), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana),
Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano
(Frana), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith
McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal
Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Cehia), José Luis Zamorano (Spania)
Consiliul tiinific al Societatii Europene de Hipertensiune: Sverre E. Kjeldsen, Preedinte
(Norvegia), Serap Erdine, Vice-Preedinte (Turcia), Krzysztof Narkiewicz, Secretar
(Polonia), Wolfgang Kiowski, Trezorier (Elveia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore
Ambrosioni (Italia), Renata Cifkova (Cehia), Anna Dominiczak (Marea Britanie), Robert
Fagard (Belgia), Anthony M. Heagerty (Marea Britanie), Stephane Laurent (Frana), Lars
H. Lindholm (Suedia), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M.
Nilsson (Suedia), Josep Redon (Spania), Roland E. Schmieder (Germania), Harry A.J.
Struijker Boudier (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia)
Supervizorii documentului: Gerasimos Filippatos (Grecia), Stamatis Adamopoulos
(Grecia), Enrico Agabiti-Rosei (Italia), Ettore Ambrosioni (Italia), Vicente Bertomeu
(Spania), Denis Clement (Belgia), Serap Erdine (Turcia), Csaba Farsang (Ungaria), Dan
Gaita (România), Wolfgang Kiowski (Elveia), Gregory Lip (Marea Britanie), Jean-Michel
Mallion (Frana), Athanasios Manolis (Grecia), Peter M. Nilsson (Suedia), Eoin O’Brien
(Irlanda), Piotr Ponikowski (Polonia), Josep Redon (Spania), Frank Ruschitzka (Elveia),
Juan Tamargo (Spania), Pieter van Zwieten (Olanda), Margus Viigimaa (Estonia), Bernard
Waeber (Elveia), Bryan Williams (Marea Britanie), José Luis Zamorano (Spania).
Traducerea: Alina Pascale, Ileana Crciunescu, Corina Mirea, Rzvan Ticulescu, Sorin
Giuc, Victor Iorga,
Mihaela Slgean, sub coordonarea Grupului de Lucru de Hipertensiune Arterial -
Preedinte: Eduard Apetrei, secretar: Roxana
Darabont
1. INTRODUCERE I OBIECTIVE
Timp de câiva ani, Societatea European de Hipertensiune (ESH) i Societatea European
de Cardiologie (ESC) au decis sa nu elaboreze propriile lor ghiduri privind diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii arteriale, ci s susin ghidurile Organizaiei Mondiale a Sntii
(WHO) i ale Societii Internaionale de Hipertensiune (ISH)1,2, adaptându-le pentru a
reflecta situaia din Euro-pa. Cu toate acestea, în 2003 s-a luat decizia de a publica ghiduri
specifice ESH/ESC3, bazându-se pe faptul c, deoarece ghidurile WHO/ISH se adreseaz
unor tari care difer considerabil ca dezvoltare a sistemelor sanitare i disponibilitate a
resurselor economice, aceste ghiduri conin recomandri diagnostice i terapeutice care nu
sunt complet adecvate tarilor europene. in Europa, resursele sanitare permit adesea o
evaluare diagnostic mai apro-fundat a riscului cardiovascular i a leziunilor organice ale
pacienilor hipertensivi, precum i o palet mai vast a tratamentului antihipertensiv.
Ghidurile ESH/ESC elaborate în 20033 au fost bine primite de lumea medical i au fost
cele mai citate în literatura medical în ultimii 2 ani4. Totui, din 2003 s-au acumulat
numeroase informaii suplimentare referitoare
la atitudinea diagnostic i terapeutic în hipertensiunea arterial, ceea ce a fcut necesar
revizuirea ghidurilor precedente.
În elaborarea noilor ghiduri, Comitetul desemnat de ESH i ESC a stabilit s adopte
principiile care au stat la baza ghidurilor din 2003, i anume: 1) s încerce s ofere
recomandarea cea mai bun existent i cea mai echilibrat tuturor furnizorilor de îngrijiri
medicale implicai în managementul hipertensiunii; 2) s realizeze acest obiectiv printr-o
trecere în revist pe larg a informaiilor, acompaniat de o serie de casete în care sunt date
recomandri specifice, ca i de un set de recomandri practice pe scurt, care urmeaz s fie
publicat în curând, aa cum s-a realizat i în 20035; 3) s ia în considerare în primul rând
datele din trialuri randomizate mari, dar s utilizeze, acolo unde este necesar, i studiile
observaionale i alte surse de informaii, cu condiia ca acestea s fie obinute în studii cu
un înalt standard tiinific; 4) s accentueze faptul c ghidurile se refer la situaii generale
i, ca urmare, rolul lor trebuie s fie educaional, nu prescriptiv sau coercitiv în ceea ce
privete managementul pacienilor individuali, care pot fi foarte diferii din punct de vedere
personal, medical i cultural, necesitând de aceea atitudini diferite de cele recomandate de
ghiduri; 5) s evite o clasificare rigid a recomandrilor în funcie de valoarea datelor
disponibile6. Comitetul a sesizat c acest lucru este adesea greu de realizat, c el se poate
aplica numai aspectelor terapeutice i c puterea unei recomandri poate fi judecat în
functie de modul în care este formu-lat i de referinele la studii relevante. Totui,
contribuia trialurilor randomizate, a studiilor observaionale, a meta-analizelor i analizelor
critice sau opiniile experilor au fost identificate în text i în lista bibliografic.
Membrii Comitetului stabilit de ESH i ESC au participat independent la elaborarea acestui
document, utilizându-i experiena clinic i academic i examinând obiectiv i critic
întreaga literatur disponibil. Majoritatea au fost i sunt implicai în proiecte în colaborare
cu industria i cu furnizori de servicii medicale guvernamentali sau privai (studii de
cercetare, conferine educaional, consultaii), dar toi cred c aceste activiti nu le-au
influenat discernmântul. Cea mai bun garanie a independenei lor const în calitatea
muncii lor tiinifice trecute i prezente. Cu toate acestea, pentru a asigura transparena,
legturile lor cu industria, cu furnizorii de servicii medicale guvernamentali i privai sunt
afiate pe website-urile ESH i ESC (www.eshonline.org i www.escardio.org).
Cheltuielile pentru Comitetul de elaborare i pentru pregtirea acestor ghiduri au fost
suportate integral de ESH i ESC.
2. DEFINIIA I CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

De-a lungul timpului, s-a pus mai mult accentul pe tensiunea arterial diastolic
comparativ cu tensiunea arterial sistolic, ca factor predictiv al morbiditii
cardiovasculare si evenimentelor fatale7. Acest fapt s-a reflectat în ghidurile iniiale ale
Joint National Committee, care nu luau în considerare tensiunea sistolic i hipertensiunea
sistolic izolat în clasificarea hipertensiunii8,9. De asemenea, s-a reflectat mai târziu în
design-ul primelor trialuri clinice randomizate, ale cror criterii de recrutare a pacienilor
se bazau numai pe valorile tensiunii diastolice10. Cu toate acestea, un mare numr de studii
observaionale a demonstrat c morbiditatea i mortalitatea cardiovascular se afl într-o
relaie continu atât cu tensiunea diastolic, cât i cu cea sistolic711. S-a raportat c aceast
relaie este mai puternic pentru accidental vascular cerebral (AVC) decât pentru
evenimentele coronariene, AVC fiind astfel considerat cea mai important complicate
„legat de hipertensiune,,7. Totui, în anumite zone ale Europei, Dei nu în toate, riscul
atribuit, adic numrul de decese atribuite tensiunii arteriale crescute, este mai mare pentru
evenimentele coronariene decât pentru AVC, deoarece boala cardiac rmâne cea mai
frecvent afeciune cardiovascular în aceste zone12. Mai mult decât atât, atât tensiunea
sistolic, cât i cea diastolic prezint o relaie independent cu insuficiena cardiac, boala
periferic arterial i boala renal terminal13"16. Ca urmare, hipertensiunea trebuie
considerat un factor de risc major pentru o gam larg de boli cardiovasculare i afeciuni
asociate, ca i pentru acele afeciuni care de-termin creterea marcat a riscului
cardiovascular. Aceasta, ca i prevalena crescut a hipertensiunii în populaia general17"19,
explic de ce hipertensiunea a fost clasat ca prima cauz de mortalitate la nivel mondial, în
raportul WHO20.
2.1 Tensiunea sistolic versus tensiunea diastolic i presiunea pulsului

in ultimii ani, relaia direct aparent simpl dintre riscul cardiovascular i tensiunea
sistolic i diastolic s-a complicat prin rezultatele studiilor observaionale care arat c la
pacienii vârstnici riscul este direct proporional cu tensiunea sistolic i, pentru orice nivel
dat al tensiunii sistolice, prognosticul este invers proporional cu tensiunea diastolic21"23, cu
o valoare predictiv puternic a presiunii pulsului (sistolic minus diastolic)24"27. Valoarea
predictiv a presiunii pulsului poate varia în funcie de caracteristicile clinice ale
subiecilor. in cea mai mare meta-analiz a studiilor observaionale disponibil la ora
actual (61 studii pe aproape 1 milion de subieci fr boal cardiovascular franc, dintre
care 70% sunt din Europa)11, atât tensiunea sistolic, cât i cea diastolic au avut valoare
predictiv similar i independent pentru mortalitatea prin AVC sau boal coronarian, în
timp ce contribuia presiunii pulsului a fost mic, mai ales la pacienii cu vârsta sub 55 ani.
Dimpotriv, la pacientii hipertensivi de vârst mijlocie24,25 i la cei în vârst26,27 cu factori de
risc cardiovasculari sau condiii clinice asociate, presiunea pulsului a demonstrat o
puternic valoare predictiv pentru evenimente cardiovasculare24"27.
Trebuie recunoscut faptul c presiunea pulsului reprezint o metod de evaluare derivat,
care combin imperfeciunile celor originare. Mai mult decât atât, nu au fost stabilite valori
cut-off pentru a separa presiunea pulsului normal de cea patologic, pentru diferite vârste,
dei valori de 50 sau 55 mmHg au fost sugerate28. Aa cum se va discuta în capitolul 3.1.7,
presiunea pulsului central, care ia în calcul „fenomenul de amplificare“ dintre arterele
periferice i aort, este o metod mai precis de evaluare i ar putea îmbunti aceste
neajunsuri.
in practic, clasificarea hipertensiunii i evaluarea gradului de risc (vezi capitolul 2.2 i
2.3) ar trebui s se bazeze în continuare pe tensiunea sistolic i diastolic. Astfel, ar trebui
s se procedeze pentru deciziile privind valoarea prag a TA de la care se iniiaz
tratamentul, deoarece acestea au fost criteriile utilizate în trialurile controlate randomizate

privind hipertensiunea sistolic izolat i hipertensiunea sistolo-diastolic. Totui, presiunea
pulsului poate fi utilizat pentru identificarea pacienilor vârstnici cu hipertensiune
sistolic, care prezint un grad de risc foarte înalt. La aceti pacieni, presiunea pulsului
crescut reprezint un marker al creterii accentuate a rigiditii arterelor mari i ca urmare
al leziunilor organice avansate28 (vezi capitolul 3.6).
2.2 Clasificarea hipertensiunii

Tensiunea arterial are o distribuie unimodal în populate29 i o relaie continu cu riscul
cardiovascular, pâna la valori ale tensiunii sistolice i diastolice de 115-110 mmHg i,
respectiv, 75-70 mmHg7,11. Acest fapt face ca termenul de hipertensiune s fie discutabil din
punct de vedere tiinific, iar clasificarea sa, bazat pe valori cutoff, arbitrar. Totui,
modificarea unei terminologii bine cunoscute i acceptate ar putea genera confuzie, iar pe
de alt parte, utilizarea valorilor cut-off simplific diagnos-ticul i abordarea terapeutic în
practica zilnic. Ca urmare, clasificarea hipertensiunii utilizat în Ghidul ESH/ ESC 2003 a
fost meninut (Tabelul 1), cu urmtoarele precizri:
x când tensiunea sistolic i diastolic a unui pacient se încadreaz în categorii
diferite, categoria mai înalt se va aplica pentru cuantificarea riscului cardiovascular
total, decizia de tratament i estimarea eficienei tratamentului;
Tabelul 1. Definiia i clasificarea nivelurilor tensiunii arteriale (mmHg)
Categoria Sistolic Diastolic
Optim <120 i <80
Normal 120-129 i/sau 80-84
Normal înalt 130-139 i/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 i/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 i/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 >180 i/sau >110
Hipertensiune >140 i <90
sistolic izolat
x hipertensiunea sistolic izolat va fi clasificat (grad 1, 2 i 3), corespunztor cu

aceleai valori ale tensiunii sistolice indicate pentru hipertensiunea sistolo-
diastolic. Totui, aa cum s-a menionat anterior, asocierea cu o tensiune diastolic
sczut (de exemplu 60-70 mmHg) trebuie considerat un factor de risc adiional;
x valoarea prag pentru hipertensiune (i necesitatea terapiei medicamentoase) trebuie
considerat flexibil, în funcie de gradul i profilul riscului cardiovascular total. De

exemplu, o anumit valoare a tensiunii arteriale poate fi considerat ca înalt i
necesitând tratament la pacienii cu grad de risc înalt, în timp ce la pacienii cu risc
sczut aceeai valoare poate fi acceptabil. Dovezi care s sprijine aceast afirmaie
vor fi prezentate în capitolul rezervat abordrii terapeutice (capitolul 5).
Hipertensiunea sistolic izolat trebuie gradat (1,2,3) în concordanta cu valorile tensiunii
sistolice în limitele indicate, cu condiia ca tensiunea diastolic s fie <90 mmHg. Gradele
1, 2 i 3 corespund cu clasificarea în hipertensiune uoar, moderate i respectiv sever.
Aceti termeni nu au fost folosii aid pentru a evita confuzia cu cuantificarea riscului
cardiovascular total.
Ghidurile de hipertensiune ale USA Joint National Committee (JNC 7) publicate în 200330
au reunit categoria tensiunii arteriale normale cu cea a tensiunii normal înalte într-o singur
entitate intitulat „prehipertensiune“. Aceasta s-a bazat pe dovezi obinute din studiul
Framingham31,32, conform crora la aceti indivizi posibilitatea de a dezvolta hipertensiune
este mai mare comparativ cu cei care au TA <120/80 mmHg (intitulat tensiune arterial
„normala") pentru toate vârstele. Comitetul ESH/ESC a decis s nu utilizeze aceast
terminologie din urmtoarele motive: 1) chiar i în studiul Framingham riscul de a dezvolta
hipertensiune a fost net mai mare la subiecii cu TA normal înalt (130-139/85-89 mmHg)
comparativ cu cei cu TA normal (120-129/80-84 mmHg)32,33 i ca urmare nu exist
suficiente motive pentru a reuni cele dou grupe; 2) dat fiind semnificaia amenintoare a
cuvântului hipertensiune pentru profani, termenul „prehipertensiune“ ar putea crea
anxietate i o cerere crescut pentru consultaii inutile în cazul multor subieci; 3) cel mai
important, dei modificarea stilului de viata recomandat de Ghidurile JNC 7 din 2003
pentru toi subiecii prehipertensivi ar putea fi o strategie populaional valoroas30, în
practic aceast categorie este una înalt difereniat, ale crei extreme sunt reprezentate pe
de o parte de subieci la care nu este necesar nici o intervenie (de exemplu, persoanele
vârstnice cu TA de 120/80 mmHg), iar pe de alt parte de cei care prezint un profil de risc
foarte înalt sau înalt (de exemplu, cei post AVC sau cu diabet), la care este necesar
tratamentul medicamentos.
În concluzie, ar putea fi adecvat utilizarea clasificrii tensiunii arteriale fr termenul
„hipertensiune“. Totui, acest termen a fost meninut în Tabelul 1 din motive practice, cu
rezerva c valoarea prag pentru hipertensiune trebuie considerat flexibil, fiind mai înalt
sau mai sczut, în funcie de riscul cardiovascular total al fiecrui individ. Aceasta este
ilustrat mai departe în capitolul 2.3 i în Figura 1.
2.3 Riscul cardiovascular total (Caseta 1) 2.3.1 Concept

Pentru o lung perioad de timp, ghidurile de hipertensiune au considerat valorile TA ca
singurele sau principalele variabile determinante pentru necesitatea i tipul tratamentului.
Dei aceast abordare s-a meninut în Ghidurile JNC 7 din 2003, Ghidurile ESH-ESC din
2003 au subliniat faptul c diagnosticul i managementul hipertensiunii ar trebui legat de
cuantificarea riscului cardiovascular total (sau global). Acest concept se bazeaz pe faptul
c doar o mic parte a populaiei hipertensive prezint HTA izolat, marea majoritate
prezentând factori de risc cardiovascular adiionali, existând o relaie între severitatea HTA
i cea a alterrilor metabolismului glucidic i lipidic. Mai mult decât atât, atunci când sunt
prezeni concomitent, HTA i factorii de risc metabolici se poteneaz reciproc,
determinând un risc cardiovascular total mai mare decât suma componentelor sale
individuale. În sfârit, sunt disponibile dovezi conform crora, la pacienii cu risc înalt,
valorile prag i obiectivele tratamentului antihipertensiv, ca i alte strategii terapeutice, ar
trebui s fie diferite de cele utilizate pentru pacienii cu risc mai sczut. În scopul de a
maximiza raportul cost-eficien al managementului hipertensiunii, intensitatea abordrii
terapeutice ar trebui gradat în funcie de riscul cardiovascular total.
Figura 1. Stratificarea riscului cardiovascular în patru categorii. Riscul sczut, moderat,

înalt i foarte înalt se refer la riscul de evenimente cardiovasculare fatale i non-fatale la
10 ani. Termenul „adiional“ indica faptul c pentru toate categoriile riscul este mai mare
decât media. Linia punctat indic faptul c definirea hipertensiunii poate fi variabil, în
funcie de nivelul riscului cardiovascular total.
2.3.2 Evaluare
Estimarea riscului cardiovascular total este simpl în cazul unor subgrupuri particulare de
pacieni, cum ar fi cei cu 1) diagnostic anterior de boal cardiovascular, 2) diabet zaharat
tip 2, 3) diabet zaharat tip 1, 4) un singur factor de risc sever crescut. in toate aceste situaii
riscul cardiovascular total este înalt, necesitând msuri intensive de reducere a riscului
cardiovascular, care vor fi sublimate în capitolele urmtoare. Totui, un mare numr de
pacieni hipertensivi nu aparine nici uneia dintre categoriile de mai sus, iar identificarea
celor cu risc înalt necesit utilizarea modelelor de estimare a riscului cardiovascular total,
astfel încât s fim capabili s ajustm în mod adecvat intensitatea abordrii terapeutice.
Au fost dezvoltate câteva metode computerizate pentru estimarea riscului cardiovascular
total, adic probabilitatea absolut de a avea un eveniment advers cardiovascular de obicei
pe o perioad de 10 ani. Totui, unele dintre acestea se bazeaz pe datele din studiul
Framin-gham45, care pot fi aplicate numai anumitor populaii europene, datorit diferenelor
importante în ceea ce pri-vete incidena evenimentelor coronariene i AVC12. Mai recent, a
devenit disponibil un model european, rezultat din marea baz de date furnizat de
proiectul SCORE46. Sunt disponibile grafice SCORE pentru tarile europene cu risc înalt i
risc sczut. Acestea estimeaz riscul de deces prin afeciuni cardiovasculare (nu numai
coronariene) pe o perioad de 10 ani i permit adaptarea graficelor pentru fiecare ar, cu
conditia s fie cunoscute statisticile naio-nale de mortalitate i estimrile privind
prevalena facto-rilor majori de risc cardiovascular. Modelul SCORE a fost, de asemenea,
utilizat în HeartScore, instruments oficial al ESC pentru managements implementrii pre-
veniei afeciunilor cardiovasculare în practica clinic. Acesta este disponibil pe ESC Web
Site (www.escar-dio.org).
Ghidul ESH/ESC din 20033 clasifica riscul cardiovascular total bazându-se pe schema
propus de Ghidul de hipertensiune WHO/ISH din 19992, extinzându-l la subiecii cu TA
„normala" sau „normal înalta". Aceast clasificare se menine în ghidul actual (Figura 1).
Terme-nii de risc „sczut“, „moderat“, „înalt“ i „foarte înalt“ sunt utilizai pentru a indica
un risc aproximativ de morbiditate i mortalitate cardiovascular în urmtorii 10 ani, care
este întrucâtva analog cu nivelul crescut al riscului cardiovascular total estimat prin
modelul Framingham45 sau SCORE46. Termenul „adiional“ este folosit pentru a accentua
faptul c, pentru toate grupele, riscul relativ este mai mare decât riscul mediu. Dei
utilizarea unei clasificri pe categorii furnizeaz date care sunt în principal mai puin
precise decât cele obinute din ecuaii bazate pe variabile continue, aceast abordare are
meritul de a fi simpl. Ghidul WHO/ISH din 200347 a simplificat i mai mult abordarea,
prin reunirea grupelor de risc înalt i foarte înalt, care au fost considerate similare din punct
de vedere al deciziilor terapeutice. Distincia dintre grupele de risc înalt i foarte înalt a fost
meninut în actualul ghid, pstrând ca urmare un loc special pentru prevenia secundar,
adic prevenia la pacienii cu afeciune cardiovascular constituit. La aceti pacieni,
comparativ cu grupa de risc înalt, nu numai c riscul total poate fi mult mai mare, dar poate
fi necesar terapia combinat, pentru tot intervalul de valori TA, de la normale la crescute.
Linia punctat din Figura 1 ilustreaz cum evaluarea riscului cardiovascular total
influeneaz definiia hipertensiunii, când aceasta este corect considerat ca valoarea TA
peste care tratamentul are mai mult beneficii decât dezavantaje48.
Tabelul 2 indic cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru
stratificarea riscului. Acestea se bazeaz pe factorii de risc (date demografice,
antropometrice, istoric familial de boal cardiovascular prematur, tensiunea arterial,
fumat, nivelurile glicemiei i lipidelor), cuantificarea afectrii organelor int i diagnosticul
de diabet i al altor condiii clinice asociate, aa cum este subliniat in ghidul din 20033.
Urmtoarele noi precizri trebuie evideniate:
Tabelul 2. Factori care influeneaz prognosticul
Factori de risc Afectare subclinic de organ

Nivelul TA sistolice i diastolice HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon
>38 mm; Cornell >2440 mm * ms) sau:
Nivelul presiunii pulsului (la vârstnici) HVS ecocardiografic0 (LVMI B >125 g/m2,
F >110 g/m2)
Vârsta (B > 55 ani; F >65 ani) Dovezi ultrasonografice de îngroare a
peretelui carotidian (IMT >0,9 mm) sau
plac aterosclerotic
Fumatul Velocitatea carotido-femural a undei
pulsului >12 m/s
Dislipidemia Indicele tensional glezn/bra <0,9
x Colesterol total >5 mmol/l (190 Creterea uoar a creatininei plasmatice:
mg/dl) sau:
x LDL-colesterol >3 mmol/l (115 B: 115-133 umol/1 (1,3-1,5 mg/dl);
mg/dl) sau:
x HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 F: 107-124 umol/1 (1,2-1,4 mg/dl)
mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl)
sau:
x Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Rata estimat a filtrrii glomerulare sczut+
(<60 ml/min/1,73 m2) sau clearance-ul
creatininei sczut* (<60 ml/min)
Glicemia à jeun 5,6-6,9 mmol/l (102-125 Microalbuminuria 30-300 mg/24 h sau
mg/dl) • albumin/creatinin: raportul
>22 (B); sau >31 (F) mg/g creatinin

Testul de toleran la glucoz alterat
Obezitatea de tip abdominal (circumferina
abdominal >102 cm (B), >88 cm (F))
Istoric familial de afeciune cardiovascular
prematur (B <55 ani; F <65 ani)
Diabet zaharat Afeciune cardiovascular sau renal
constituit
Glicemia à jeun 7 mmol/l (126 mg/dl) la Afeciune cerebrovascular: AVC ischemic;
msurtori repetate, sau hemoragie cerebral; AIT
Glicemia postprandial >11 mmol/l (198 Afeciune cardiac: infarct miocardic;
mg/dl) angin; revascularizare coronarian;
insuficien cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic;
disfuncie renal (creatinina seric B >133,
F >124 mmol/l); proteinurie (>300 mg/24 h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau
exsudate, edem papilar
Not: prezena a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal, glicemia à jeun alterat, TA >130/85
mmHg, HDL-colesterol sczut i hipertrigliceridemie (conform definiiei de mai sus) indic prezena
sindromului metabolic
IMT: intima - media thickness; # formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul maxim pentru HVS: LVMI (index
masa ventricular stâng) crescut, cu un raport grosimea peretelui/raz >0,42.
1. Sindromul metabolic49 a fost menionat pentru c reprezint un grup de factori de

risc asociat adesea cu HTA, care crete marcat riscul cardiovascular.
2. S-a pus accentul pe identificarea afectrii organelor int, deoarece leziunile
subclinice la nivelul anumitor organe, legate de hipertensiune, indic o progresie în
continuum-ul afeciunii cardiovasculare50, care crete considerabil riscul dincolo de
el dat de simpla prezenta a factorilor de risc. Un capitol separat (3.6) este dedicat
cercetrii leziu-nilor subclinice de organ, în care sunt discutate dovezile privind
riscul adiional al fiecrei afectri subclinice de organ i în care sunt justificate valo-
rile cut-off propuse.
3. Lista marker-ilor de afectare renal a fost extins, incluzând estimarea clearance-
ului creatininei prin formula Cockroft-Gault51 sau a ratei filtrrii glomerulare prin
formula MDRD52, datorit dovezilor c aceste valori estimate reprezint un indice
mai precis al riscului cardiovascular care se asociaz cu disfuncia renal.
4. Microalbuminuria a fost considerat acum o component esenial în evaluarea
leziunilor de organ, deoarece detectarea sa este uoar i relativ ieftin.
5. Hipertrofia ventricular stâng concentric a fost identificat ca fiind parametrul
structural cardiac care crete marcat riscul cardiovascular.
6. Atunci când este posibil, se recomand cuantifica-rea leziunilor la nivelul mai
multor organe (de exemplu cord, vase sangvine, rinichi i creier), deoarece
afectrile multiorganice se asociaz cu un prognostic mai prost53.
7. Velocitatea crescut a undei pulsului este adugat pe lista factorilor care
influeneaz prognosticul ca un indice precoce al rigiditii arterelor mari54,55, cu
obiecia c are o disponibilitate limitat în practic.
8. Un indice glezn-bra sczut (<0,9) este considerat un marker relativ uor de obinut
de boal aterosclerotic i risc cardiovascular total crescut56.
9. Evaluarea afectrii organice este recomandat nu numai pre-tratament (pentru a
stratifica riscul), dar i în cursul terapiei, deoarece exist dovezi c re-gresia
hipertrofiei ventriculare stângi i reducerea proteinuriei indic protecia
cardiovascular indu-s de tratament57"61.
10. Ar exista motive pentru a include frecvena cardia-c crescut printre factorii de risc,
datorit dovezilor care se acumuleaz, conform crora frecvena cardiac crescut
se coreleaz cu riscul de morbiditate i mortalitate cardiovascular, ca i de
mortalitatea general62"65. De asemenea, exist dovezi c frecvena cardiac
crescut crete riscul HTA nou instalate66,67 i este asociat frecvent cu anomalii
metabolice i sindromul metabolic67"69. Totui, datorit intervalului larg al valorilor
normale ale frecvenei cardiace de repaus (60-90/ minut), nu se poate stabili în
prezent o valoare cutoff a frecvenei cardiace, pentru a create acurateea stratificrii
riscului cardiovascular total.
11. Principalele elemente diagnostice pentru clasifica-rea pacienilor în grupele de risc
înalt i foarte înalt sunt expuse în Tabelul 3. Merit subliniat c prezena factorilor
de risc multipli, diabetului sau a afectrilor organelor int plaseaz invariabil un

subiect cu HTA i chiar cu TA normal înalt în grupul de risc înalt.
2.3.3 Limite
Toate modelele disponibile la ora actual pentru evaluarea riscului cardiovascular prezint
dezavantaje care trebuie prezentate. Modelele de risc cardiovascular global nu iau în
considerare durata expunerii la un anumit factor de risc sau afeciune i cuantificarea lor se
bazeaz de obicei doar pe câiva factori de risc, acordând puin atenie altor variabile
legate de prognosticul cardiovascular (de exemplu activitatea fizic i stresul)70. in plus,
semnificaia afectrii organelor int în determinarea riscului global depinde de cât de
riguroas este evaluarea acesteia, în funcie de metodele disponibile. De asemenea, exist
câiva markeri adiionali ai afectrii organelor int care nu au fost listai în Tabelul 2
datorit dificultii cuantificrii lor, a importanei prognostice mai puin bine stabilite sau a
unor probleme practice (disponibilitate redus, dependen crescut de calitile
operatorului, lipsa standardizrii, necesarul de timp, procedee invazive, costuri etc.). Totui,
deoarece aceti markeri sunt în prezent obiectul unor cercetri asidue, care ar putea s îi
fac mai utili în viitorul apropiat, au fost discutai în capitolul 3.6 i listai în Tabelul 4,
împreun cu evaluarea importanei lor clinice i a limitelor lor. Subiectul este discutat mai
departe în capitolul 3.6.
Tabelul 3. Subiecii cu risc înalt/ foarte înalt
• TAs > 180 mmHg i/sau TAd > 110 mmHg
• TAs >160 mmHg cu TAd sczut (<70 mm Hg)
• Diabet zaharat
• Sindrom metabolic
• >3 factori de risc cardiovascular
• Unul sau mai multe dintre urmtoarele afectri subclinice ale organelor int:
- HVS electrocardiografic (în special cu „strain“) sau HVS ecocardiografic (în special
concentric)
- Prezena ultrasonografic a îngrorii peretelui arterelor carotide sau a plcii
aterosclerotice
- Rigiditatea arterial crescut
- Creterea moderat a creatininei serice
- Reducerea ratei filtrrii glomerulare sau a clearance-ului creatininei estimate
- Microalbuminuria sau proteinuria
• Afeciune cardiovascular sau renal constituit
Limitele conceptuale trebuie, de asemenea, menionate. Nu trebuie uitat c raiunea de a

estima riscul cardiovascular total este aceea de a da cea mai bun utilizare resurselor
limitate pentru a preveni afeciunile cardio-vasculare, adic de a grada msurile preventive
în funcie de riscul crescut. in plus, stratificarea riscului absolut este adesea utilizat de
furnizorii privai sau publici de servicii medicale pentru a stabili o barier sub care
tratamentul este descurajat. Pragul de 20% pentru riscul de afeciuni cardiovasculare la 10
ani este arbitrar i simplist, iar utili-zarea unei valori cut-off care determina intervenii
intensive peste acest prag i nici un fel de aciune sub el nu poate fi tolerat. Trebuie s fim
contieni de impactul puternic al vârstei asupra riscului cardiovascular total. Acesta este
atât de puternic încât adulii mai tineri (în special femeile) este puin probabil s ating
niveluri de risc înalt, chiar atunci când au mai mult de un factor de risc major i o cretere
clar a riscului relativ. Dimpotriv, majoritatea brbailor în vârst (de exemplu >70 ani)
vor atinge adesea un nivel de risc total înalt, având un risc relativ foarte puin crescut.
Consecina este c majoritatea resurselor sunt concentrate pe pacienii vârstnici, a cror
sperana de viata este relativ scurt în ciuda msurilor aplicate, în timp ce subiecilor tineri
cu risc relativ înalt li se acord puin atenie, în ciuda faptului c, în absena oricrei
msuri, expunerea lor pe termen lung la un risc crescut poate duce ulterior la situarea lor
într-un grup de risc înalt i parial ireversibil, cu scurtarea potenial a speranei de viata.
Aa cum s-a sugerat în Ghidul ESH-ESC din 20033, aceste dezavantaje pot fi evitate prin
utili-zarea riscului relativ ca ghid pentru necesitatea i intensitatea interveniilor terapeutice
la subiecii tineri. Aceas-ta este posibil cu ajutorul HeartScore (www.escardio. org),
actualizat prin ghidurile de prevenie a afeciunilor cardiovasculare în practica clinic,
elaborate de Fourth Joint European Task Force11. Este important de amintit c la pacienii
tineri, care au un risc absolut sczut doar din cauza vârstei lor, dar care prezint factori de
risc importani, intervenia non-farmacologic i, dac este necesar, cea farmacologic ar
trebui implementate, pentru a îmbunti profilul de risc i pentru a preveni dezvoltarea
unui risc înalt mai târziu. În absena tratamentului, aceasta se poate produce mai devreme
decât este indicat în graficele de risc, deoarece factorii de risc tind s devin mai accentuai
o dat cu vârsta, iar tensiunea arterial crescut pe perioade mari e acompaniat frecvent de
dezvoltarea leziunilor în organele int.
Tabelul 4. Disponibilitatea, valoarea prognostic i costul unor markeri ai afectrii

organelor int (scor de la 0 la 4 plusuri)
Markeri Valoarea predictiv Disponibilitate Cost
cardiovascular
Electrocardiografia ++ ++++ +
Ecocardiografia +++ +++ ++
Grosimea intim - +++ +++ ++
medie carotidian
Rigiditatea arterial +++ + ++
(velocitatea undei
pulsului)
Indice glezn – bra ++ ++ +
Coninutul coronarian + + ++++
în calciu
Compoziia esutului ? + ++
cardiac/ vascular
Markeri colagenici ? + ++
circulatori
Disfuncia endotelial ++ + +++
Lacunele ? ++ ++++
cerebrale/leziunile
substanei albe
Rata estimat a +++ ++++ +
filtrrii glomerulare/
clearance-ul
creatininei
Microalbuminuria +++ ++++ +
3. EVALUAREA DIAGNOSTIC
Procedurile diagnostice au ca scop: 1) stabilirea nivelurilor tensiunii arteriale; 2)
identificarea cauzelor secundare de hipertensiune; 3) evaluarea riscului cardiovascular
global prin identificarea altor factori de risc, a afectrii organelor int i a comorbiditilor.
Procedurile diagnostice cuprind:
o msurtori repetate ale tensiunii arteriale
o anamneza
o examenul clinic
o investigaiile de laborator i paraclinice. Unele dintre acestea ar trebui considerate
parte a abordrii de rutin la toi pacienii cu HTA; unele sunt recomandate i pot fi
utilizate extensiv în sistemele de sntate dezvoltate din Europa; unele sunt indicate
doar în cazurile în care sunt sugerate de examinarea de baz sau de evoluia clinic
a pacientului.
3.1 Msurarea tensiunii arteriale

Tensiunea arterial se caracterizeaz prin importante variaii spontane atât pe parcursul
aceleiai zile, cât i între zile, luni i anotimpuri72"74. De aceea, diagnosticul de
hipertensiune trebuie s se bazeze pe multiple msurtori ale tensiunii arteriale, în diferite
situaii, de-a lungul unei perioade de timp. Dac tensiunea arteriala este doar uor crescut,
trebuie efectuate msurtori repetate de-a lungul unei perioade de câteva luni, pentru a
defini tensiunea arteriala „obinuita" a pacientului cât mai riguros posibil. Pe de alt parte,
dac pacientul prezint o cretere mai marcat a tensiunii arteriale, dovezi de afectare a
organelor legat de hipertensiune sau un profil de risc înalt sau foarte înalt, msurtorile
repetate trebuie efectuate pe perioade mai scurte de timp (sptmâni sau zile). in general,
diagnosticul de hipertensiune trebuie s se bazeze pe cel puin 2 msurtori ale tensiunii
arteriale pe consultaie i pe minimum 2-3 consultaii, Dei în cazurile extrem de severe
diagnosticul se poate baza pe msurtorile efectuate într-o singur consultaie. Tensiunea
arterial poate fi msurat de ctre medic sau asistent în cabinet sau în spital (tensiunea
arteriala de cabinet sau spital), de ctre pacient sau o ruda la domiciliu, sau automat pe o
perioad de 24 ore. Bazându-se pe recomand-rile specifice ale Societii Europene de
Hipertensiune75, aceste proceduri pot fi sintetizate dup cum urmeaz:
3.1.1 Msurarea TA în spital sau cabinet
TA poate fi msurat cu ajutorul unui sfigmomano-metru cu mercur ale crui componente
(tuburi de cauciuc, valve, cantitate de mercur etc.) trebuie pstrate în condiii
corespunztoare de funcionare. Alte dispozitive non-invazive (dispozitive auscultatorii sau
oscilometrice semi-automate) pot fi de asemenea folosite i vor deveni din ce în ce mai
importante datorit interzicerii progresive a utilizrii medicale a mercurului. Totui, aceste
aparate ar trebui validate în funcie de protocoale standardizate (76 i website:
www.dableducational.org), iar acurateea lor trebuie verificat periodic prin comparaie cu
sfigmomano-metrul cu mercur. Instruciunile pentru msurarea corect a tensiunii arteriale
în cabinet sunt sintetizate în Caseta 2.
3.1.2 Msurarea TA în ambulator (Caseta 3)
Sunt disponibile câteva dispozitive (majoritatea oscilometrice) pentru msurarea automat
a tensiunii arteriale la pacienii la care este permis un stil de viata aproape normal. Acestea
furnizeaz informaii despre tensiunea arterial medie pe 24 ore, ca i despre valorile medii
pe perioade mai restrânse, ca ziua, noaptea sau dimineaa. Aceste date nu trebuie
considerate ca substitueni ai informaiei obinute în urma msurrii convenional a tensiu-
nii arteriale. Totui, aceste date pot avea o valoare clinic suplimentar important,
deoarece studiile transversale i longitudinale au artat c tensiunea arteriala msurat in
cabinet are o relaie limitat cu tensiunea arterial pe 24 ore i, ca urmare, cu tensiunea
arterial din viaa de zi cu zi77"79. Aceste studii au artat, de asemenea, c tensiunea arterial
ambulatorie 1) se coreleaz mai bine decât tensiunea arterial de cabinet cu afectarea
organelor int i cu modificrile ei post-terapeutice, 2) este în relaie mai puternic cu
evenimentele cardiovasculare decât tensiunea arterial de cabinet, cu o predicie a riscului
cardiovascular mai mare decât i adiional prediciei furnizate de tensiunea arterial de
cabinet la nivelul populaiei generale, ca i la pacienii hipertensivi netratai i tratai86"96, i
3) msoar mai riguros decât tensiunea arterial de cabinet gradul reducerii presiunii
arteriale indus de tratament, datorit unei reproductibilitati mai mari de-a lungul timpului
i unui efect „de halat alb“ i placebo absent sau neglijabil. Dei unele dintre avantajele de mai
sus pot fi obinute prin creterea numrului de determinri ale tensiunii arteriale în cabinet,
monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore poate fi util în momentul
diagnosticului i la intervale variabile în cursul terapiei. Ar trebui fcut un efort pentru a
extinde monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 ore, pentru a obine informaii
despre profilul tensiunii arteriale în cursul zilei i al nopii, despre diferena de tensiune
arterial zi-noapte, creterea matinal a tensiunii arteriale i variabilitatea tensiunii arteriale.
Valorile tensiunii arteriale diurne i nocturne i modificrile lor post-terapeutice sunt legate
unele de altele, dar valoarea prognostic a tensiunii arteriale nocturne s-a dovedit
superioar celei a tensiunii arteriale diurne. În plus, s-a raportat c subiecii la care
scderea nocturn a tensiunii arteriale este redus (non-dippers)102 au o prevalena mai
mare a afectrilor organelor int i un prognostic mai puin favorabil, dei în unele studii
valoarea prognostic a acestui fenomen s-a pierdut atunci când analiza multivariat a inclus
tensiunea arterial medie pe 24 ore. Exist, de asemenea, dovezi c evenimentele cardiace i
cerebrovasculare prezint o prevalenta maxim dimineaa, posibil legat de creterea
marcat a tensiunii arteriale la trezirea din somn, de agregarea plachetar crescut, de
activitatea fibrinolitic sczut i de activarea simpatic114" 118
. Agravarea leziunilor
organelor int i incidena evenimentelor adverse a fost pus în legtur cu variabilitatea
tensiunii arteriale, cuantificat prin deviaia standard a valorilor medii. Dei în aceste studii
rolul factorilor perturbatori nu a fost exclus întotdeauna, rolul independent al variabilitii
tensiunii arteriale a fost recent confirmat de un studiu observaional pe termen lung.
Când se msoar presiunea arterial pe 24 ore75 trebuie acordat atenie urmtoarelor
aspecte:
o Utilizai numai dispozitive validate prin protocoale internaionale standardizate.
o Utilizai manete de dimensiuni adecvate i comparai valorile iniiale cu cele
obinute cu ajutorul unui sfigmomanometru, pentru a verifica dac diferenele nu
sunt mai mari de ± 5 mmHg.
o Setai citirea automat la intervale de maximum 30 minute pentru a obine un
numr adecvat de valori i asigurai-v c avei cât mai multe ore reprezentate, în
eventualitatea c unele înregistrri sunt respinse datorit artefactelor.
o Dezumflarea automat a echipamentului ar trebui s se realizeze cu o rat de
maximum 2 mmHg/s.
o Instruii pacienii s desfoare o activitate normal, dar s evite efortul fizic
extenuant i s menin braul în extensie i nemicat in momentele umflrii
manetei.
o Cerei pacientului s furnizeze informaii într-un jurnal asupra evenimentelor
neobinuite, ca i asupra duratei i calitii somnului nocturn.
o Efectuai o alt monitorizare ambulatorie, dac prima examinare are mai puin de
70% din numrul ateptat de valori valide datorit artefactelor frecvente. Asigurai-
v c proporia valorilor valide este similar pentru perioada diurn i nocturn.
o Reinei c tensiunea arterial ambulatorie este de obicei mai mic cu câiva mmHg
fata de cea msurat în cabinet123"125. Aa cum se arat în Tabelul 5, diferite studii
populaionale indic faptul c valori ale TA de cabinet de 140/90 mmHg corespund
cu valori medii pe 24 ore ale sistolicei de 125-130 mmHg i diastolicei de 80
mmHg, valorile medii corespunztoare diurne i nocturne fiind de 130-135/85 i,
respectiv, 120/70 mm Hg. Aceste valori pot fi considerate ca valori prag
aproximative pentru diagnosticul hipertensiunii prin msurarea ambulatorie a
tensiunii arteriale.
o Raionamentul clinic ar trebui s se bazeze în principal pe valorile medii pe 24 ore,
diurne i/sau nocturne. Alte informaii furnizate de tensiunea arterial ambulatorie
(de exemplu saltul tensional matinal i deviaiile standard ale tensiunii arteriale)
sunt promitatoare din punct de vedere clinic, dar domeniul trebuie considerat înc
în faza de cercetare.
3.1.3 Msurarea TA la domiciliu (Caseta 3)
Auto-msurarea tensiunii arteriale la domiciliu nu poate furniza informaiile extensive
despre valorile tensiunii arteriale cotidiene, care sunt asigurate de monitori-zarea
ambulatorie a tensiunii arteriale. Totui, poate furniza valori pentru diferite zile, în situaii
apropiate celor cotidiene. Atunci când se calculeaz o medie pe o perioa-d de câteva zile,
aceste valori au unele dintre avantajele tensiunii arteriale ambulatorii, adic nu prezint un
efect „de halat alb“ semnificativ, sunt mai reproductibile i prezic prezena i progresia
leziunilor organelor int, ca i riscul de evenimente cardiovasculare mai bine decât valorile
determinate în cabinet. De aceea, msurarea tensiunii arteriale la domiciliu pe perioade
corespunztoare poate fi recomandat înainte i în cursul terapiei deoarece, de asemenea,
acest procedeu relativ ieftin poate îmbunti compliana pacientului la tratament.
Când se recomand auto-msurarea tensiunii arteriale la domiciliu:
o Sugerai utilizarea dispozitivelor validate. Puine dintre dispozitivele pentru
msurarea tensiunii arteriale la nivelul articulaiei pumnului, disponibile la ora
actual, au fost validate satisfctor76; la utilizarea acestor dispozitive, se recomand
ca subiectul s menin braul la nivelul cordului în timpul msurrii.
o Sunt de preferat dispozitivele semiautomate fata de sfigmomanometrul cu mercur,
pentru a evita dificultile legate de necesitatea educrii pacientului asupra modului
de utilizare, ca i erorile datorate problemelor auditive la vârstnici.
o Instruii pacientul s realizeze msurarea în poziie ezând dup câteva minute de
repaus, de preferat dimineaa i seara. Informai-l despre faptul c valorile pot s
difere între determinri, datorit variabilitii spontane a tensiunii arteriale.
o Evitai cererea msurrii unui numr excesiv de valori i asigurai-v c
msurtorile includ intervalul anterior ingestiei medicamentelor, astfel încât s se
obin informaii despre durata efectului tratamentului.
o Reinei c, la fel ca i în cazul tensiunii arteriale ambulatorii, valorile normale sunt
mai sczute pentru tensiunea arterial la domiciliu comparativ cu tensiunea arterial
de cabinet. Considerai 130-135/85 mmHg ca valorile corespunztoare cu cele de
140/90 mmHg msurate în cabinet sau în spital (Tabelul 5).
o Dai pacientului instruciuni clare cu privire la necesitatea de a furniza medicului
valorile msurate i de a evita auto-modificarea regi-murilor terapeutice.
3.1.4 Hipertensiunea izolat de cabinet sau hipertensiunea „de halat alb“
La unii pacieni, tensiunea arterial de cabinet este crescut persistent, în timp ce tensiunea
arterial pe 24 ore sau tensiunea arterial msurat la domiciliu sunt în limite normale.
Aceast situaie este cunoscut sub nu-mele de „hipertensiune de halat alb“129, Dei este de
preferat termenul mai descriptiv de „hipertensiune izolat de cabinet (sau spital)“, deoarece
diferena dintre tensiunea arterial de cabinet i tensiunea arterial ambulatorie nu se
coreleaz cu creterea tensiunii arteriale de cabinet indus de reacia la prezena unui
medic sau a unei asistente130, adic adevratul „efect de halat alb“. Indiferent de terminologie,
sunt disponibile acum dovezi c hipertensiunea izolat de cabinet ar fi prezent la

aproximativ 15% din populaia general i c ar fi rspunztoare pentru o proporie notabil
(o treime sau mai mult) dintre subiecii la care este diagnosticat hipertensiunea. Exist dovezi
c la indivizii cu hipertensiune izolat de cabinet riscul cardiovascular este mai mic decât
la cei cu tensiune arterial crescut atât în cabinet, cât i în ambulatoriu. Totui, câteva, dei
nu toate studiile, au raportat c aceast situaie se asociaz cu o prevalenta mai mare a
leziunilor organelor int i anomaliilor metabolice decât în cazul subiecilor normotensivi,
ceea ce su-gereaz c nu ar fi un fenomen clinic inocent. Dovezile privind semnificaia sa
prognostic nefavorabil sunt mai puin evidente în studii, atunci când datele sunt adaptate
pentru vârst i sex, dar exist un raport privind asocierea sa cu o frecventa a evenimentelor
cardiovasculare intermediar între cea a subiecilor cu tensiune arterial normal i
hipertensiune atât în, cât i în afara cabinetului133.
Tabelul 5. Valorile prag ale TA (mmHg) pentru definirea HTA în funcie de diferite tipuri de
TA sistolic TA diastolic
În cabinet sau în spital 140 90
24 ore 125 - 130 80
Ziua 130 - 135 85
Noaptea 120 70
La domiciliu 130 - 135 85
Este dificil de prezis care dintre pacienii cu hiper-tensiune de cabinet vor avea
hipertensiune izolat de cabinet, dar aceast situaie este mai frecvent la femei cu
hipertensiune grad 1 (uoar), la vârste mai avansate, la nefumtori, în hipertensiunea cu
debut recent i când exist un numr limitat de determinri ale tensiunii arte-riale în
cabinet75. Hipertensiunea izolat de cabinet tre-buie diagnosticat când tensiunea arterial
msurat în cabinet este > 140/90 mmHg la minimum 3 determinri, în timp ce tensiunea
arterial medie pe 24 ore i tensiunea arterial diurn sunt în limite normale. Diagnosticul
su se poate baza, de asemenea, pe valorile tensiunii arteriale la domiciliu (când media
câtorva înregistrri este <135/85 mmHg i valorile la cabinet sunt > 140/90 mmHg), cu
meniunea c subiecii cu hipertensiune izolat de cabinet diagnosticai prin monitorizarea
tensiunii arteriale ambulatorii pot s nu fie chiar acelai grup cu eel identi-ficat prin
msurarea tensiunii arteriale la domiciliu133139. Unii indivizi pot avea o tensiunea arterial
crescut la domiciliu i o tensiunea arterial ambulatorie normal i vice versa.
Identificarea hipertensiunii izolate de cabinet ar trebui urmat de cutarea factorilor de risc
metabolici i a leziunilor de organ. Tratamentul medicamentos ar trebui instituit când
exist dovezi de afectare a organelor int sau un profil de risc cardiovascular înalt. Totui,
modificarea stilului de viata i urmrirea îndeaproape se recomand la toi pacienii cu
hipertensiune izolat de cabinet, chiar dac se decide a nu se iniia terapia farmacologic.

3.1.5 Hipertensiunea ambulatorie izolat sau hipertensiunea mascat
Fenomenul invers al „hipertensiunii de halat alb“ a fost, de asemenea, descris: subiecii cu
tensiunea arterial de cabinet normal (<140/90 mmHg) pot avea valori crescute ale
tensiunii arteriale în ambulatoriu sau la domiciliu, situaie denumit „hipertensiune
ambulatorie izolata" sau „hipertensiune mascata"9295106132-134137139-141. Prevalena în populaie este
aproximativ aceeai cu cea a hipertensiunii izolate de cabinet i s-a calculat c aproximativ 1
din 7 sau 8 subieci cu tensiunea arterial de cabinet normal pot aparine acestei categorii.
Dei exist informaii limitate referitoare la persistena în timp a acestei situaii, s-a artat
c astfel de subieci au o prevalenta mai mare a leziunilor organelor int, cu o prevalenta
crescut a factorilor de risc metabolici, comparativ cu subiecii cu tensiune arterial cu
adevrat normal. Studiile prognostice au sugerat c hipertensiunea mascat crete riscul
cardiovascular, care pare a fi apropiat de eel al subiecilor cu hipertensiune în i în afara
cabinetului.
in concluzie, studiile din ultimii ani au furnizat din ce în ce mai multe dovezi privind
importana clinic a msurrii tensiunii arteriale în afara cabinetului, deoarece astfel se
poate caracteriza mai precis severitatea hipertensiunii i se poate identifica un profil de risc
mai înalt la unii indivizi aparent normotensivi. intr-un studiu observaional recent pe
termen lung, riscul de deces la 12 ani a crescut progresiv de la situaia de a fi normotensiv
la cabinet, la domiciliu i pe 24 ore, la situaia de a fi diagnosticat hipertensiv prin una,
dou sau toate cele trei modaliti de msurare a tensiunii arteriale l33. Msurarea tensiunii
arteriale în ambulatoriu i la domiciliu poate furniza informaii utile, chiar atunci când nu
exist creteri aparente ale tensiunii arteriale în spital, mai ales la subiecii cu multipli
factori de risc i leziuni ale organelor int.
3.1.6 Tensiunea arterial în timpul exerciiului fizic i testelor de laborator
Atât stresorii fizici cât i psihici au fost utilizai în laborator pentru evaluarea rspunsului
tensiunii arteriale la stimuli i poteniala sa utilitate clinic. Stresul fizic implic exerciiu
fizic activ (efort dinamic sau static) sau stres fizic pasiv, cum ar fi testul presor la rece.
Stresul psihic este dat de o problem matematic, tehnic sau de natur decizional143.
Toi stresorii cresc tensiunea arterial i rspunsul tensional individual variabil a fost
evaluat cu privire la pre-dicia hipertensiunii cu debut recent, a leziunilor organelor int i
afeciunilor cardiovasculare sau decesului.
Datele referitoare la predicia hipertensiunii sunt controversate144. Unele studii au raportat
un risc semnificativ i independent pentru hipertensiune la subiectii care au prezentat
rspunsuri disproporionate ale tensiunii arteriale la efort145, iar la brbai rspunsurile
tensiunii arteriale la stresul psihic au prezis valorile tensionale ulterioare i hipertensiunea

la 10 ani de urmrire146. Totui, doar o mic parte din variaia valorilor tensionale
ulterioare a fost explicat prin rspunsul diferit la stresul psihic, iar alte studii147 au condus
la rezultate negative.
În ceea ce privete leziunile organelor int, majoritatea studiilor pe subieci normotensivi i
hipertensivi nu au observat o relaie semnificativ între efectul presor al exerciiului fizic
dinamic i hipertrofia ventricular stân-g dup adaptarea adecvata pentru tensiunea
arterial de repaus148"154, dar într-un raport recent, modificarea tensiunii arteriale sistolice de
repaus la exerciiul fizic submaxi-mal s-a dovedit a fi un predictor puternic al hipertrofiei
ventriculare stângi la indivizii prehipertensivi155. Semni-ficaia reactivitatii tensiunii
arteriale la exerciiul static a fost rar explorat, dar nu a fost raportat o asociere sem-
nificativ între rspunsul tensiuni arteriale la strângerea mâinii i masa ventriculului
stâng156, în timp ce creterea tensiunii arteriale indus de testul presor la rece a prezis masa
ventriculului stâng153 într-un singur raport157. Efectul asupra tensiunii arteriale al unei
probleme aritmetice a fost într-o relaie semnificativ cu remodelarea concentric a
ventriculului stâng, dar nu cu masa ventriculului stâng într-un studiu158, în timp ce alte
studii nu au reuit s descopere asociaii pozitive între structura ventriculului stâng i acest
tip de reactivitate a tensiunii arteriale.
Exist dovezi contradictorii dac un rspuns exagerat al tensiunii arteriale la exerciiul pe
biciclet poate pre-zice morbiditatea i mortalitatea cardiovascular independent de valorile
de repaus149159, dei rezultatele unui studiu pe 21 ani au artat recent c tensiunea arterial
sisto-lica atât în clinostatism, cât i în timpul unui exerciiu de 6 minute furnizeaz
informatii predictive despre decesul cardiovascular, în special la subiecii cu creterea
uoar a tensiunii arteriale160. Totui, situaia poate fi diferit în cazul unei hipertensiuni mai
severe. Dac o cretere excesiv a tensiunii arteriale în cursul exerciiului fizic adaug date
prognostice la tensiunea arterial de repaus, acest fapt poate depinde de efectul exerciiului
asupra debitului cardiac. Dac creterea debitului cardiac indus de exerciiu este alterat,
aa cum se observ în hipertensiunea sever, tensiunea arterial în timpul exerciiului nu
mai prezint semnificaie prognostic independent. Exist unele dovezi c alterarea
scderii rezistenei vasculare sistemice în cursul exerciiului fizic indic un prognostic
prost159-161.
În concluzie, rezultatele privind relaiile independente dintre rspunsul tensiunii arteriale la
stresori fizici i psi-hici, hipertensiunea viitoare i leziunile organelor int nu sunt
consistente i, dac au o semnificaie, aceasta este mica, in ceea ce privete predicia
evenimentelor cardio-vasculare, studiul pe 21 ani menionat mai sus160 sugereaz c un test
de efort poate furniza unele informaii prognostice suplimentare, eel puin la pacienii cu
creteri uoare ale tensiunii arteriale, deoarece în absena alter factori de risc sau a
leziunilor organelor int, decizia asupra necesitatii interveniei terapeutice poate fi dificil.
in sfrsit, nu trebuie uitat c msurarea non-invaziv a tensiunii arteriale în timpul testului
de efort se limiteaz la valorile sistolice, i c acurateea acestora este mult mai mic
comparativ cu cea a valorilor de repaus.
3.1.7 Presiunea arterial central
Datorit suprapunerii variabile a undelor directe i reflectate de-a lungul arborelui arterial,
presiunea sisto-lic aortic i presiunea pulsului (adic presiunea exercitat la nivelul
cordului, creierului i rinichiului) pot fi diferite fata de presiunea brahial msurat
convenional162. Mai mult decât atât, s-a emis de mult ipoteza c presiunea sistolic
periferic i central i presiunea pulsului ar putea fi afectate în mod diferit de
medicamentele antihipertensive163. Necesitatea msurrii invazive a presiunii sangvine
centrale a supus acest subiect cerce-trii. Totui, recent, a fost descris o metod pentru
estimarea non-invaziv a presiunii aortice, prin calcularea „indicelui de augmentare“
pornind de la graficul presiunii undei pulsului înregistrat la nivelul unei artere peri-
ferice164165. Utilizarea acestei metode a confirmat c efec-tele medicaiei antihipertensive
asupra presiunii sistolice centrale i asupra presiunii pulsului nu reflect invariabil pe cele
de la nivelul arterei brahiale166167. Mai mult, rezultatele obinute într-un substudiu mare
efectuat în cadrul unui trial randomizat au artat c presiunea pulsului central, evaluat
prin „indicele de augmentare“, se coreleaz semnificativ cu evenimentele
cardiovasculare166. Totui, este necesar ca rolul prognostic al presiunii sangvine centrale
versus presiunea sangvin periferic s fie confirmat prin studii observaionale i
intervenionale pe scar mai larg.
3.2 Antecedentele personale i heredocolaterale (Caseta 4)

Antecedentele heredocolaterale se vor obine amnunit, acordându-se o atenie special
existenei hipertensiunii, diabetului zaharat, dislipidemiei, bolii coronariene premature,
accidentului vascular cerebral, afeciunilor arteriale periferice sau renale.
Antecedentele personale trebuie s includ: a) existena i durata episoadelor hipertensive
anterioare; b) simptomele sugestive pentru cauze secundare de hipertensiune i ingestia
medicamentelor sau substanelor care pot determina creteri ale tensiunii arteriale, cum ar fi
picturile nazale, cocaina, amfetaminele, contraceptivele orale, steroizii, antiinflamatoarele
non-steroidiene, eritropoietina i ciclosporina; c) factori legai de stilul de viata, cum ar fi
ingestia de grsimi (în special grsimi animale), sare i alcool, fumatul, activitatea fizic,
creterea în greutate de la vârste tinere; d) antecedentele sau simptomele actuale sugestive

pentru boal coronarian, insuficiena cardiac, boal cerebrovascular sau afeciune
vascular periferic, boal renal, diabet zaharat, gut, dislipidemie, astm bronic sau orice
alt afeciune semnificativ, ca i medicamentele utilizate în tratamentul acestor afeciuni;
e) terapia antihipertensiv anterioar, rezultatele acesteia i reaciile adverse; f) factori de
ordin personal, familial i de mediu, care pot influena tensiunea arterial, riscul
cardiovascular, ca i evoluia i rezultatul terapiei. De asemenea, medicul trebuie s se
intereseze în legtur cu obiceiul pacientului de a sfori, care poate fi semn al sindromului
de apnee în somn i de risc cardiovascular crescut.
3.3 Examenul clinic (Caseta 5)

in plus fata de tensiunea arterial, frecvena cardiac trebuie msurat cu atenie
(monitorizarea pulsului minimum 30 secunde sau mai mult dac sunt raportate arit-mii),
deoarece valorile crescute în mod repetat pot indica un risc mai mare, activitate simpatic
crescut sau para-simpatic sczut62"65, sau insuficienta cardiac. Examenul fizic trebuie
orientat ctre evidenierea factorilor de risc adiional, semnelor sugestive pentru
hipertensiune se-cundar, ca i a leziunilor organelor int. Circumferina abdominal ar
trebui msurat cu pacientul ridicat i ar trebui obinute greutatea i înlimea pentru a
calcula indicele de mas corporal printr-o formul standard.
3.4 Investigaii paraclinice (Caseta 6)

Investigaiile paraclinice au ca obiectiv furnizarea de dovezi privind factorii de risc
adiional, identificarea hipertensiunii secundare i a prezenei sau absenei leziunii
organelor int. Investigaiile ar trebui s progreseze de la cele mai simple la cele mai
complicate. Cu cât pacientul este mai tânr, cu cât tensiunea arterial este mai înalt i cu
cât dezvoltarea hipertensiunii este mai rapid, cu atât mai minuios ar trebui s fie travaliul
diagnostic. Totui, investigaiile minime necesare rmân un subiect de discuie.
În contextul european, în care afeciunile cardiovasculare reprezint principala cauz de
morbiditate i mortalitate, investigaiile de rutin ar trebui s includ: glicemie à jeun,
colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride (à jeun), acid uric seric,
creatininã sericã, potasiu seric, hemoglobinã i hematocrit; analiza urinar prin metoda
dipstick, care permite detecia micro-albuminuriei; examen microscopic urinar i o electro-
cardiogram. Determinarea creatininei serice reprezint o evaluare imprecis a funciei
renale. Cu toate acestea, chiar o mic cretere a acesteia poate indica o leziune renal
substanial i un risc crescut de afeciune cardio-vascular. Valorile creatininei serice ar
trebui utilizate, de asemenea, pentru estimarea clearance-ului creatininei prin formula

Cockroft-Gault sau a ratei filtrrii glome-rulare prin formula MDRD51,52, procedee uoare
care permit identificarea pacienilor cu reducerea filtrrii glomerulare i risc cardiovascular
crescut, dar la care valorile creatinei serice sunt înc în limite normale (vezi i capitolul
3.6.3). Dac glicemia à jeun este >5,6 mmol/1 (100 mg/dl), se recomand efectuarea unui
test de toleranta la glucoz168. Valori repetate ale glicemiei à jeun >7 mmol/1 (126 mg/dl)
i un test de toleranta la glucoz anormal sunt considerate sugestive pentru diabet
zaharat168. Dei s-a raportat c proteina C reactiv cu sensibilitate înalt (hsCRP) ar fi un
factor predictiv al incidenei evenimentelor cardiovasculare în câteva situaii clinice169,
valoarea sa suplimentar în determinarea riscului cardiovascular global este nesigur, cu
excepia pacienilor cu sindrom metabolic, la care s-a raportat c valorile hsCRP sunt
asociate cu o cretere suplimentar marcat a riscului. Valoarea alter markeri ai inflamaiei
(fibrino-gen, citokine, homocistein i peptid natriuretic cerebral etc.)173 pentru stratificarea
riscului cardiovascular este obiectul unei cercetri active, dar în prezent nu se recomand
msurarea lor în practica curent.
3.5 Analiza genetic

Exist frecvent antecedente heredocolaterale de hiper-tensiune la pacienii hipertensivi,
ceea ce sugereaz c ereditatea contribuie la patogeneza acestei afeciuni. Hipertensiunea
esenial este o afeciune extrem de hete-rogen, care prezint o etiologie multifactorial i
ano-malii poligenice174175. Modificri la nivelul anumitor gene ar putea determina
sensibilizarea individului la un anumit factor de mediu. A fost descris la om un numr de
mutaii la nivelul genelor care codific principalele sisteme de control al tensiunii arteriale,
dar rolul lor exact în patogeneza hipertensiunii eseniale rmâne înc neclar. Totuiji,
predispoziia genetic a pacientului ar putea influena enzimele implicate în metabolismul
medicamentelor, iar acest fapt, în schimb, ar putea afecta atât eficacitatea, cât i reaciile
adverse ale agenilor anti-hipertensivi. Exista exemple de studii farmacogenetice i
farmacogenomice, care abordeaz aceste subiecte. Mai mult, au fost descrise câteva forme
monogenice rare de hipertensiune, cum ar fi aldosteronismul glucocorticoid-reversibil,
sindromul Liddle i altele, în care o singur mutaie genic explic complet patogeneza
hipertensiunii i dicteaz modalitatea de tratament.
3.6 Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int (Caseta 7)

Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un stadiu intermediar în continuum-
ul afeciunii vasculare i ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular global, semnele
afectrii organelor int ar trebui cutate cu atenie. Ar trebui subliniat c este acum
disponibil un mare numr de dovezi referitor la rolul crucial al leziunilor subclinice de
organ în determinarea riscului cardiovascular la indivizii cu i fr tensiune arterial
crescut.
1. S-a artat în mod repetat c microalbuminuria se asociaz cu o inciden crescut a
afeciunilor cardiovasculare, nu numai la subiecii diabetici, dar i la cei non-
diabetici. in plus, a fost documen-tat un risc crescut pentru nivelurile proteinelor uri-
nare mai sczute decât cele definite ca microalbu-minurie.
2. Au existat confirmri suplimentare în ceea ce pri-vete rolul prognostic nefast al
hipertrofiei ventri-culare stângi187"189, ca i al îngroarii intim-medie carotidiene190"193,
alturi de dovezi c prevalena acestora la subiecii hipertensivi obinuii este mult
mai frecvent decât cea observat atunci când sunt practicate numai investigaii de
rutinal94. in absena investigaiilor ultrasonografice care s ateste hipertrofia
ventricular stâng i îngroarea vascular sau prezena plcilor aterosclerotice,
pân la 50% dintre subiecii hipertensivi ar putea fi clasificai în mod greit în
grupul de risc adiio-nal sczut sau moderat, în timp ce prezena afectrii cardiace
sau vasculare îi introduce într-un grup de risc mai înalt194.
3. Analizele retrospective ale trialurilor prospective57"61195 au artat c reducerea
indus de tratament a nivelului proteinuriei i a hipertrofiei ven-triculare stângi este
însoit de reducerea incidenei evenimentelor cardiovasculare, ceea ce sugereaz
c evaluarea leziunilor de organ este reco-mandabil nu numai pentru a cuantifica
riscul cardiovascular global iniial, ci i pentru a moni-toriza protecia indus de
tratament.
Din aceast cauz, ghidul de fata, ca i eel din 20033, dedic un capitol special dovezilor
referitoare la riscul reprezentat de diferitele afectri ale organelor int i metodelor de
detecie a acestora. in general, screening-ul pentru detecia microalbuminuriei ar trebui
considerat acum un procedeu de rutin, care trebuie efectuat la toi pacienii hipertensivi,
ca i la cei cu sindrom metabolic chiar în prezena tensiunii arteriale normal înalte. Eco-
cardiografia i ecografia vascular pot fi considerate teste recomandabile, mai ales la
pacienii la care leziunile de organ nu sunt detectate prin investigaii de rutin cum ar fi
electrocardiograma i la vârstnici, la care hipertrofia cardiac i boala arterial sunt
frecvente. De asemenea, informaii utile despre afectarea vascular pot fi obinute
msurând compliana arterial prin velocitatea undei pul-sului. Totui, la ora actual aceast
metod nu este suficient de rspândit, i ca urmare informaiile furnizate de ea sunt de
dorit, dar dificil de obinut.
Metodele pentru evaluarea leziunilor de organ sunt menionate în detaliu în cele ce

urmeaz.
3.6.1 Cordul
Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate evalurile de rutin ale subiecilor cu
hipertensiune arterial. Sensibilitatea sa pentru identificarea hipertrofiei ventriculare stângi
este sczut, dar Totui hipertrofia detectat prin indicele Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6
>38 mm) sau prin produsul voltaj-durata QRS Cornell (>2440 mm*ms) este un predictor
independent al evenimentelor cardiovasculare187, iar utilizarea sa ca marker al afectrii
cardiace i al regresiei ei indus de tratament pare s fie valoroasa, eel puin la pacienii
peste 55 ani. Electrocardiograma poate fi, de asemenea, utilizat pentru a detecta pattern-
uri de suprasarcin ventricular sau „strain“ (care indic un risc mai sever)187, ischemie,
tulburri de conducere i aritmii, inclusiv fibrilaia atrial, care nu sunt rare la pacienii
hipertensivi vârstnici. Monitorizarea Holter electrocardiografic este indicate în
hipertensiune atunci când trebuie detectate aritmii sau episoade ischemice. Aceasta poate,
de asemenea, furniza dovezi referitoare la o variabilitate redus a frecvenei cardiace, care
poate apare în hipertensiunea sever72. Totui, semnificaia prognostics negativ a acesteia
nu este doveditS, dei a fost demonstrat pentru insuficiena cardiacS i post infarct.
Dei prezint o serie de limite tehnice (diferene între operatori, slaba calitate a imaginii la
pacienii obezi i la cei cu pneumopatie obstructivS etc.), ecocardiografia are o sensibilitate
mai mare decât electrocardiograma în diagnosticul hipertrofiei ventriculare stângi200 i în
predicia riscului cardiovascular188 i poate ajuta in stratificarea mai precis a riscului
global i în stabilirea terapiei. O evaluare adecvat include msurarea dimensiunilor
septului interventricular, a grosimii peretelui posterior al ventriculului stâng i a
diametrului telediastolic ventricular stâng, cu calcularea masei ventriculare stângi conform
formulelor în vigoare. Dei relaia dintre indicele masei ventriculului stâng i riscul
cardiovascular este continuS, sunt larg utilizate valorile prag de 125 g/m2 la bSrbai i 110
g/m2 la femei pentru estimrile hipertrofiei ventriculare stângi. Hipertrofia concentric
(raport perete/razS >0,42, cu masa ventricular stâng crescut)202, hipertrofia excentric
(raport perete/razS <0,42, cu masa ventricular stâng crescut) i remodelarea concentric
(un raport perete/raz >0,42, cu masa ventricular stâng normal), toate acestea sunt
factori predictivi pentru incidena crescut a afeciunilor cardiovasculare, dar s-a artat c
hipertrofia concentric este condiia care crete cel mai mult riscul203,204.
În plus, ecocardiografia furnizeaz o metod de evaluare a funciei sistolice a ventriculului
stâng; fracia de ejecie, ca i scurtarea fracionat endocardial i medio-parietal au fost
propuse ca posibili predictori suplimentari ai evenimentelor cardiovasculare. Umplerea
diastolic a ventriculului stâng (o msur a aa-numitei „funcii diastolice“) poate fi, de

asemenea, evaluat Doppler prin msurarea raportului undelor E/A ale fluxului sangvin
transmitral, a timpului de relaxare proto-diastolic i a fluxului venos pulmonar în atriul
stâng207. Se pot obine, de asemenea, informaii utile prin Doppler tisular la nivelul inelului
mitral lateral208. Toate aceste determinri suscit un mare interes la ora actual, deoarece
este recunoscut în prezent c o proporie considerable (aproximativ 50%) din insuficienele
cardiace pot fi explicate prin „disfuncia diastolica", cu o alterare a funciei sistolice
minim sau absents, i c aa-numita „insuficientS cardiac diastolica" este o condiie cu
prognostic nefast209. Alterrile funciei diastolice sunt frecvente la hipertensivi, iar la
subiecii vârstnici cu hipertensiune cel puin unul din patru pacieni poate fi afectat210.
Aceste modificri pot apare în absena alterrilor funciei sistolice i chiar în absena
hipertrofiei ventriculare stângi. Exista dovezi c disfuncia diastolic crete riscul fibrilaiei
atriale211. Mai mult, dou studii au raportat c disfuncia diastolic este factor predictiv
pentru insuficiena cardiac consecutiv206 i se asociaz cu o inciden crescut a
mortalitatii generate212, Dei într-un alt studiu a rezultat ca aceast asociere nu este
independent de covariabile213. in sfârit, ecocardiografia furnizeaz unele informaii despre
prezena i gradul dilataiei atriului stâng, care se coreleaz cu riscul de fibrilaie atrial,
afeciuni cardiovasculare i deces. De asemenea, pot fi obinute date despre anomalii
segmentare de cinetic ale ventriculului stâng datorate ischemiei sau unui infarct în
antecedente.
Alte procedee diagnostice, cum ar fi rezonana magnetic nuclear, scintigrafia cardiac,
testul de efort i angiografia coronarian sunt rezervate unor indicaii specifice. Radiografia
toracic poate fi o metod diagnostic suplimentar util, atunci când dispneea este
simptomul principal sau când sunt cutate informaii despre arterele mari intratoracice sau
despre circulaia pulmo-nar, dar în general, radiografia toracic este o metod standard
demodat pentru identificarea bolii cardiace hipertensive.
În ultimii ani, a crescut interesul pentru posibilitatea de a evalua gradul fibrozei cardiace,
cu scopul de a îmbunti capacitatea masei ventriculare stângi crescute de a prezice
prognosticul. Au fost utilizate tehnici bazate pe ecoreflectivitate217,218; metoda prin dispersia
inversat (backscattering) a semnalului poate reflecta într-o anumit msur proprietile
contractile ale miocardului mai mult decât coninutul colagenic, în timp ce
ecoreflectivitatea se coreleaz mai direct cu fibroza cuantificat hi-tologic.
Ecoreflectivitatea a artat c constituia tisular a hipertrofiei ventriculare stângi poate
varia i c medica-mentele care favorizeaz regresia ei pot s difere în ceea ce privete
reducerea fibrozei219. Acum cea mai precis metod de evaluare a constituiei esutului
cardiac este reprezentat de rezonana magnetic nuclear, al crei cost, Totui, împiedic
utilizarea sa pe scar larg. De asemenea, la ora actual sunt cercetai marker-ii
componentei colagenice tisulare, dar acetia sunt doar parial derivai de la nivelul esutului
cardiac.
3.6.2 Vasele sangvine
Sunt disponibile o serie de teste de screening non-invazive pentru a identifica anomaliile
structurale i funcionate ale arterelor mari în hipertensiune. Examenul ecografic al arterelor
carotide cu determinarea grosimii complexului intim-medie (DVIT) sau identificarea exis-
tenei plcilor aterosclerotice s-a artat c sunt factori de predicie atât ai accidentului
vascular cerebral, cât i ai infarctului miocardic190"193. Relaia dintre IMT carotidian i
evenimentele cardiovasculare este continu, dar pentru arterele carotide comune un IMT
>0,9 mm poate fi considerat ca valoare estimativ pentru existena unor anomalii. Este
probabil ca examenul ultrasonografic limitat la artera carotid comun (sediu infrecvent de
atero-scleroz) s msoare numai hipertrofia vascular, în timp ce evaluarea aterosclerozei
necesit i examenul bifurca-iei i/sau al arterei carotide interne, unde plcile de ate-rom
sunt mai frecvente220"222. Prezena unei plci atero-matoase poate fi identificat prin prezena
DVIT >1,3 sau 1,5 mm sau a unei creteri focale a grosimii de 0,5 mm sau de 50% din
valoarea IMT înconjurtoare220"222. Exist dovezi c, la pacienii hipertensivi netratai, fr
leziuni ale organelor int la examinarea de rutin, aceste alterri sunt frecvente i ca
urmare examenul ultrasonografic carotidian poate adesea detecta leziuni vasculare i poate
stratifica riscul mai precis194. De asemenea, existena leziunilor arteriale poate fi sugerat de
un indice glezn-bra <0,9, utilizând examenul Doppler continuu i un manometru. Un
indice glezn-bra sczut semnaleaza prezena unei afeciuni arteriale periferice i, în
general, a aterosclerozei avansate56, în timp ce msurarea IMT caro-tidian poate detecta
modificri mai precoce220. Cu toate acestea, un indice glezn-bra redus se coreleaz cu
dezvoltarea ulterioar a anginei, infarctului miocardic, insuficienei cardiace, necesitatea
by-pass-ului coronarian, accidentului vascular cerebral, necesitatea interveniei
chirurgicale la nivel carotidian i vascular periferic15,223" 226
, iar la pacienii cu afectare
coronarian multivascular confer un risc adiional227.
În ultimii 10 ani, s-a acumulat o mare cantitate de date referitoare la compliana arterelor
mari i fenomenul de reflecie a undei pulsului, care au fost identificate ca cei mai
importani determinani fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate si creterii undei
pulsului228. Msurarea complianei arteriale prin modificrile diametrului vascular în
relaie cu modificrile tensiunii arteriale este complex i nepotrivit pentru uzul clinic. Pe
de alt parte, msurarea velocitii undei pulsului carotido-femu-rale furnizeaz o evaluare
non-invaziv amnunit a complianei arteriale, care este simpl i suficient de rigu-roas

pentru a fi considerat procedeu diagnostic28. Aceasta deoarece s-a artat c aceast
determinare are o valoare predictiv independent pentru mortalitatea general i
morbiditatea cardiovascular, evenimentele coro-nariene i accidente vasculare cerebrale la
pacienii cu hipertensiune esenial necomplicat54,55,229,230. Dei rela-ia dintre compliana
aortic i evenimentele coronariene este continu, o valoare prag >12 m/s a fost sugerat ca
valoare estimativ a alterrilor semnificative ale funciei aortice, la hipertensivii de vârst
medie. Dei o utilizare clinic mai larg a velocitii undei pulsului i msurrii indicelui
de augmentaie poate aduce un plus de precizie în evaluarea leziunilor arteriale,
disponibilitatea acestor tehnici este limitat la centrele de cercetare.
Aa cum se arat în Tabelul 4, o serie de alte metode pentru detectarea leziunilor vasculare
nu pot fi utilizate clinic dintr-o multitudine de motive. Creterea raportului perete/lumen la
nivelul arterelor mici poate fi msurat în esutul subcutanat obinut prin biopsie gluteal.
Aceste determinri pot demonstra modificri precoce în diabet i hipertensiune231"234 i au
valoare predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea cardiovascular235, dar invazivitatea
metodei face aceast abordare nepotrivit pentru uzul general. Creterea coninutului în
calciu al arterelor coro-nare cuantificat prin tomografie computerizat cardiac de înalt
rezoluie a fost, de asemenea, validate prin studii prospective ca predictor al afeciunilor
cardiovasculare236, dar disponibilitatea sa limitat i costurile ridicate cons-tituie probleme
serioase. Disfuncia endotelial este factor predictiv într-o serie de afeciuni
cardiovasculare237,238, Dei datele referitoare la hipertensiune sunt înc destul de srace239.
Mai mult, tehnicile disponibile pentru investigarea rspunsului endotelial la diveri stimuli
sunt inva-zive, laborioase i consumatoare de timp. in sfârit, metodele nu sunt înc
standardizate i nu exist sigurana c funcia endotelial evaluat la nivelul unui organ
este reprezentativ pentru alte teritorii vasculare. De aceea, evaluarea funciei endoteliale
nu poate fi considerat util la ora actual în evaluarea clinic a pacientului hiperten-siv.
Totui, studiile actuale referitoare la marker-ii circu-lani ai activitatii endoteliale i la
progenitorii celulelor endoteliale sunt promitatoare240 i teste sau markeri mai simpli ai
disfunciei endoteliale pot deveni disponibili în viitor. Aceasta ar putea favoriza evaluarea
rolului lor prognostic pe o scar mai larg i o utilizare clinic mai rspândit.
3.6.3 Rinichii
Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune se bazeaz pe descoperirea unei
funcii renale redu-se i/sau pe detecia excreiei urinare de albumin crescute241.
Insuficiena renal este acum clasificat în conformitate cu rata filtrrii glomerulare
calculat prin formula MDRD care necesit vârsta, sexul, rasa i valoarea creatininei serice
a pacientului52. Valorile ratei filtrrii glomerulare sub 60 ml/min/1,73 m2 indic boal renal
cronic stadiul 3, în timp ce valorile sub 30 i 15 ml/ min/l,73m2 indic boal renal
cronic stadiul 4 i, res-pectiv, 5242. Cealalt formul (aa-numita formul Cockroft-
Gault) estimeaz clearance-ul creatininei i se bazeaz pe vârsta, sexul, greutatea corporal
i valoarea creatininei serice a pacientului51. Aceast formul este valid în domeniul de
valori >60 ml/min, dar supraestimeaz clearance-ul creatininei în boala renal cronic
stadiul 3-5242. Ambele formule sunt de ajutor în detecia funciei renale uor alterate, în
situaia în care valorile creatininei serice sunt înc în limite normale242. Reduce-rea ratei
filtrrii glomerulare i creterea riscului cardiovascular pot fi, de asemenea, sugerate de
nivelurile serice crescute de cystatin C243.
O uoar cretere a creatininei serice (pân la 20%) poate apare uneori la iniierea sau
modificarea terapiei antihipertensive, dar aceasta nu trebuie considerat ca semn al
deteriorrii renale progresive. Hiperuricemia este frecvent întâlnit la hipertensivii netratai
(în special în pre-eclampsie) i s-a artat c se coreleaz cu un debit renal sczut i cu
prezena nefrosclerozei.
În timp ce concentraia creatininei serice crescut sau rata filtrrii glomerulare estimat
sczut (sau clearance-ul creatininei) arat o rat a filtrrii glomerulare redus, creterea
excreiei urinare de albumin sau proteine arat o alterare a barierei de filtrare glomerular.
S-a artat c microalbuminuria (Tabelul 2) este predictor al dezvoltrii nefropatiei diabetice
în diabetul de tip 1 i 2245, în timp ce prezena proteinuriei indic în general existena
leziunilor parenchimatoase renale constituite. Atât la pacienii hipertensivi diabetici, cât i
la cei non-diabetici, microalbuminuria, chiar sub valorile prag utilizate în prezent, s-a
artat c este predictor al evenimentelor cardiovasculare i a fost raportat în câteva studii
o relaie continu între mortalitatea cardiovascular i non-cardiovascular i raportul
proteine urinare/creatinin >3,9 mg/g la brbai i 7,5 mg/g la femei. De aceea, termenul de
microalbuminurie poate induce în eroare (pentru c sugereaz în mod fals o leziune minor)
i ar trebui înlocuit cu cel de „grad sczut de albuminurie”. Microalbuminuria poate fi
msurat din spoturi urinare (probele urinare pe 24 ore sau cele nocturne trebuie
descurajate datorit lipsei de acuratee), prin raportarea concentraiei albuminei urinare la
concentraia creatininei urinare. Testele tip dipstick clasice detecteaz albuminuria peste
300 mg/g creatinin iar testul dipstick pentru microalbuminurie la valori de peste 30 mg/g
creatinin. Teste dipstick sensibile pentru domenii mai joase ale albuminuriei sunt în
cercetare.
În concluzie, identificarea alterrii funciei renale la un pacient hipertensiv, exprimat prin
oricare dintre anomaliile menionate mai sus, este frecvent i constituie un foarte puternic
predictor al evenimentelor cardiovasculare ulterioare i al decesului, chiar la pacienii

tratai179,249"253. De aceea, se recomand estimarea ratei filtrrii glomeru-lare i identificarea
prezenei proteinuriei (prin metoda dipstick) la toi pacienii hipertensivi. La pacienii cu
test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut ar trebui, de asemenea, s fie determinat
în urin, utilizând una dintre metodele validate, eel puin de dou ori cu ocazii diferite.
Albuminuria ar trebui corelat cu excreia urinar a creatininei, cu aplicarea criteriilor
specifice în funcie de sexul pacientului.
3.6.4 Examenul fund de ochi
Spre deosebire de anii ’30, când Keith, Wagener i Barker au clasificat modificrile
retiniene hipertensive in 4 stadii254, astzi, majoritatea pacienilor hipertensivi se prezint
precoce la medic, iar hemoragiile i exudatele (stadiul 3), ca s nu mai vorbim de edemul
papilar (sta-diul 4), sunt observate foarte rar. Dimpotriv, modificarile retiniene din stadiul
1 (îngustarea arteriolar focal sau difuz) i stadiul 2 („nipping“ arterio-venos - devie-rea
venelor la intersecia cu arterele) sunt mult mai free-vent raportate, comparativ cu markerii
leziunilor de organ cu semnificaie clinic dovedit (hipertrofia ventricular stâng, plcile
aterosclerotice carotidiene i microalbu-minuria)255, dar capacitatea acestor grade mai
uoare de retinopatie de a fi folosite pentru evaluarea prognosticului a fost pus în
discuie255"257. Aceasta deoarece aceste modificri par s fie alterri arteriolare nespecifice,
cu excepia pacienilor tineri, la care orice modificare a retinei normale ar trebui s fie
îngrijortoare. Spre deosebire de aceasta, modificrile retiniene din stadiile 3 i 4 se
asociaz cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare258,259. Au fost studiate o serie de
metode mai selective pentru a obiectiva leziunile oculare în hipertensiune260. De exemplu,
fotografiile digitale retiniene pot fi analizate printr-un program semiautomat pentru a
cuanti-fica caracteristicile geometrice i topografice ale arborelui arteriolar i venular.
Aceast metod a identificat alterrile topografice ale vascularizaiei retiniene legate de
hipertensiune261 i a artat c îngustarea arteriolelor i venulelor retiniene poate preceda
dezvoltarea hipertensiunii262,263. Totui, utilizarea acestei metode este înc limitat în
principal la cercetare.
3.6.5 Creierul
La pacienii care au prezentat un accident vascular cerebral, tehnicile imagistice permit
îmbuntatirea diag-nosticului privind existena, tipul i localizarea unei anu-mite
leziuni264,265. Tomografia computerizata cranian (CT) reprezint procedeul standard pentru
diagnosticul unui accident vascular cerebral dar, cu excepia recunoa-terii prompte a
hemoragiei intracraniene, CT este înlocuit progresiv de rezonanta magnetica nucleara
(RMN). RMN bazat pe difuziune poate identifica leziunea ischemic în câteva minute
dup ocluzia arterial. Mai mult decât atât, RMN, în special secvenele FLAIR (fluid
attenuated inversion recovery), este superior fata de CT în identificarea infarctelor
cerebrale silenioase, marea majoritate a acestora fiind mici i profunde (infarcte lacunare).
Câteva studii au artat c infarctele cerebrale mici silenioase, microhemoragiile i
leziunile substanei albe detectate prin RMN nu sunt rare în populaia gene-ral266,267, i c
prevalena lor create cu vârsta i prezena hipertensiunii i se asociaz cu un risc crescut de
accident vascular cerebral, alterri cognitive i dementa267"269. Problemele legate de
disponibilitate i costuri nu permit utilizarea larg a RMN în evaluarea hipertensivilor
vârstnici, dar infarctele cerebrale silenioase ar trebui cutate la toi hipertensivii cu
tulburri neurologice i, în special, cu tulburri de memorie. Deoarece tulburarile cognitive
la vârstnici sunt, eel puin parial, legate de hipertensiune270" 272, teste adecvate de evaluare
cognitiv ar trebui utilizate în evaluarea clinic a hipertensivului vârstnic.
4. DOVEZI PRIVIND MANAGEMENTUL TERAPEUTIC AL HIPERTENSIUNII

ARTERIALE
4.1 Introducere
Recomandrile privind tratamentul hipertensiunii arteriale sunt precedate de câteva
consideraii privind puterea dovezilor disponibile despre beneficiile asociate tratamentului
antihipertensiv, precum i beneficiile comparative ale diferitelor clase de medicamente.
Exist un consens c studiile mari randomizate care msoar evenimentele fatale i non-
fatale reprezint cea mai puternic dovad disponibil. Totui, se recunoate i faptul c
studiile randomizate bazate pe evenimente au limitele lor.
Printre acestea se numr necesitatea de a selecta pacieni vârstnici sau ali pacieni cu risc
crescut pentru a mari numrul de evenimente adunate i a create, astfel, puterea studiului,
ceea ce înseamn c populaia de pacieni tineri, fr complicaii, cu risc sczut, este rareori
reprezentat, existând în consecinta puine informatii disponibile direct despre beneficiile
tratamentului la o populaie larg de hipertensivi. Mai mult decât atât, pro-gramele
terapeutice ale studiilor deseori difer de practica terapeutic obinuit, deoarece
medicamentele sunt ran-domizat alocate la începutul studiului i sunt continuate chiar în
absena unui efect hipotensor, in timp ce în practic doctorii nu continu s prescrie un
medicament ineficient; astfel, în studii, dar nu i în practic, beneficiile aprute la subiecii
responsivi atribuite tratamentului sunt micorate de lipsa beneficiilor la subiecii non-
responsivi.
Poate cea mai important limitare a studiilor este durata scurt a acestora (în majoritatea
cazurilor 4-5 ani), în timp ce sperana de viata, i în spe durata tratamentului ateptat,
este, în mod real, pentru hipertensivii de vârsta medie, de 20-30 ani. Beneficiile terapeutice
pe termen lung, precum i diferenele între beneficii între diferite clase de medicamente au
fost recent investigate prelungind observaia pacienilor dup sfâritul studiului, dar aceasta
se poate face doar într-o manier necontrolat, ceea ce limiteaz valoarea acestor rezultate.
O abordare suplimentar a evalurii beneficiilor unor tratamente este utilizarea unor
obiective intermediare, cum este disfuncia subclinic de organ. Dovezile din studii
utilizând asemenea obiective nu au aceeai greutate ca cele bazate pe obiective „grele“
(infarct miocardic fatal sau non-fatal, accident vascular cerebral, mortalitate de toate
cauzele sau cardiovascular). Totui, exist multe dovezi care demonstreaz c anumite
msurtori ale dis-funciei subclinice de organ au valoare predictiv puternic pentru
evenimente ulterioare fatale sau non-fatale i c modificri induse de tratament asupra
proteinuriei sau hipertrofiei ventriculare stângi evaluate ecografic sau electrocardiografic
sunt predictive pentru reducerea evenimentelor „grele“ (vezi Capitolele 3.6 i 4.5). Aceste
observaii, precum i simpla considerate c evenimentele nu pot apare într-un sistem
cardiovascular sntos, ci sunt întotdeauna precedate de alterri în structura sau funcia
organului, face ca aceast abordare s fie valoroas, iar informaiile din studii utilizând ca
obiectiv afectarea organelor int s fie luate în considerare. Similar, o abordare valoroas
cu scopul de a extinde dovezile bene-ficiului tratamentului pe o scal mai mare de timp,
este de a utiliza ca obiectiv incidena agravrilor bolilor, cu un impact prognostic negativ
dovedit, precum diabetul zaharat, dezordinile metabolice i boala renal în stadiul terminal.
Boala renal în stadiul terminal este asociat cu o cretere important a riscului
cardiovascular i a fost utilizat ca endpoint în câteva studii terapeutice. Diabetul nou
instalat a fost de asemenea utilizat ca obiectiv intermediar, iar valoarea sa predictiv este
discutat în amanunt în Capitolul 4.5.5.
În final, de câte ori este util, informaiile furnizate de ctre metaanalize au fost analizate cu
atenie, Dei meta-analizele nu au fost considerate neaprat ca reprezentând nivelul eel mai
de sus al dovezilor. Dei metaanalizele au o putere statistic mai mare decât studiile
individuale i pot furniza msuri medii ale efectelor terapeutice, ele au i câteva limitri.
Prin definiie, ele sunt analize post-hoc, alegerea studiilor ce sunt incluse este adesea
arbitrar, studiile incluse sunt deseori neomogene, cu diferene ce nu întotdeauna ar putea
fi estimate de ctre testele statis-tice. De aceea, metaanalizele au fost privite critic, ca de
altfel i alte surse de informaii.
4.2 Studii bazate pe eveniment care compar tratamentul activ cu placebo

Studiile randomizate placebo-control, investigând beneficiile scderii tensiunii arteriale, au
fost numeroase i au avut rezultate inechivoce. Ele au fost incluse in câteva metaanalize ce
au determinat acumularea unui numr foarte mare de pacieni. Rezultatele pot fi rezumate în
felul urmtor: 1) tratamentul antihipertensiv determin o reducere semnificativ a
mortalitatii i mor-biditatii cardiovasculare, cu un efect semnificativ mai mic pe
mortalitatea de toate cauzele; 2) beneficiul este înre-gistrat de asemenea i la vârste
înaintate, inclusiv la pa-cienii cu hipertensiune sistolic izolat; 3) reducerea proporional
a riscului cardiovascular este similar la barbai i femei, iar tratamentul are efecte benefice
pe populaiile caucaziene, asiatice i negre, sugerând un efect pe grupuri etnice variabile;
4) analizând evenimentele principale, tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere
major a riscului de accident vascular cerebral fatal sau non-fatal (aproximativ 30-40%),
dar i evenimentele coronariene au fost reduse, la un nivel mai mic (aprox 20%). in sfârit,
tratamentul pare s determine o reducere semnificativ a incidenei insuficienei cardiace.
Metaanalizele studiilor placebo-controlate s-au adresat i efectelor terapeutice determinate
de diferite medicamente, Dei comparative sunt dificile, întrucât diferenele de tensiune
arterial între grupul placebo i eel cu tratament activ a diferit între diversele studii. Totui,
rezultatele globale au artat un efect benefic pe mortalitatea i morbiditatea
cardiovascular, precum i pe evenimente specifice, atunci când un diuretic tiazidic sau un
beta-blocant au fost utilizate ca prim terapie. Efecte benefice, Totui, au fost întregistrate
i la iniierea tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu sau cu inhi-bitori ai enzimei
de conversie a angiotensinei.
Demonstrarea unor efecte benefice ale scderii valorilor tensiunii arteriale au fcut
inacceptabile din punct de vedere etic continuarea studiilor placebo-control, în al cror
design intr un grup placebo netratat. Din acest motiv, mai multe studii recente au
comparat un anumit medicament cu un grup placebo aflat în tratament antihipertensiv cu
alte clase de antihipertensive. Acest lucru a adus dovezi suplimentare asupra beneficiului
diverselorr medicamente antihipertensive, dovedind i faptul c be-neficiile pot fi
substaniate chiar i când reducerea tensiunii arteriale este mic i valoarea iniial a
tensiunii arteriale este sub valoarea tradiional considerat ca defi-nind hipertensiunea
arterial. În studiul HOPE, la pa-cienii cu risc cardiovascular înalt (în special datorit isto-
ricului de infarct miocardic) i cu terapie medicamentoas multipl, administrarea de
ramipril a determinat o scdere modest a tensiunii arteriale (de aproximativ 3 mmHg a
tensiunii arteriale sistolice) i o reducere clar (-22%) a incidenei evenimentelor
cardiovasculare prin comparaie cu grupul placebo. În studiul FEVER, antagonistul de
calciu felodipin a fost comparat cu placebo la pacieni hipertensivi cu risc moderat, a

cror tensiune arterial a fost coborât sub 160/90 mmHg prin tratamentul de fond. În
grupul cu felodipin tensiunea arterial a atins valori uor mai joase decât în grupul placebo
(-3,5/-l,5 mmHg), iar incidena tuturor evenimentelor cardiovasculare a fost semnificativ
redus cu aproximativ 28%. in studiul EUROPA, la pacieni cu boal coronarian (i deci cu
medicaie de baz multipl), scderea tensiunii arteriale (-5/-2 mmHg) de ctre inhibitorul
enzimei de conversie (perindopril, cu posibila adugare de indapamid) a fost acompaniat
de efecte cardiovasculare benefice fata de placebo, independent de valoarea de baz a
tensiunii arteriale. in studiul ACTION pe pacieni cu angin pectoral, o modest scdere a
tensiunii arteriale, obinut prin adugarea de nifedipin cu eliberare prelungit peste restul
medicaiei, a redus incidena evenimentelor cardiovasculare comparativ cu placebo, dei
doar în subgrupul cu hipertensiune bazal. O reducere a evenimentelor cardiovasculare a fost
observat i în studiul CAMELOT, efectuat pe pacieni coronarieni tratai, la care
adugarea de amlodipin a redus tensiunea arterial cu câiva mm Hg în comparaie cu
placebo. Surprinztor, un alt studiu pe pacieni coronarieni cu diferene tensionale similare,
în care un alt inhibitor al enzimei de conversie a fost comparat cu placebo, nu a fost capabil
s arate vreun beneficiu.
O abordare similar a fost utilizat pentru a studia noi medicamente, ca antagonitii
receptorilor de angioten-sin. in studiul SCOPE la pacieni hipertensivi vârst-nici (peste 70
de ani), antagonistul receptorilor de angio-tensin candesartan, deseori administrat asociat
la un diuretic, a redus modest tensiunea arterial fata de placebo, administrat de asemenea
peste un diuretic (diferena de 3,2/1,6 mmHg), dar cu o reducere semnificâiva concomi-
tent a accidentului vascular cerebral non-fatal. in studiile RENAAL i IDNT pe pacieni
hipertensivi cu diabet zaharat i nefropatie, adugarea de antagonist de recep-tori de
angiotensin, losartan i irbesartan peste o terapie antihipertensiv multipl a încetinit
progresia bolii renale (obiectivul primar), fr s arate un beneficiu semnificativ pe
obiectivele cardiovasculare secundare, pentru a cror evaluare, totui, studiile nu au fost
suficient de puternice. Totui, când aceste dou studii au fost combinate într-o metaanaliz,
o reducere semnificativ a morbiditatii cardiovasculare a fost identificat în grupul tratat cu
antagoniti ai receptorilor de angiotensin310. Astfel, se poate concluziona c reducerea
tensiunii de ctre receptorii de angiotensina este de asemenea benefic.
4.3 Studii bazate pe eveniment comparând scderea tensional mai mult sau mai puin
intens
Majoritatea informaiilor disponibile înc se bazeaz pe cel mai mare studiu de acest tip,
studiul HOT, dar date adiionale din studii mai mici, majoritatea pe pacieni diabetici, sunt
de asemenea disponibile. Datele din 5 studii pe aproximativ 22.000 de pacieni au fost
incluse în metaanaliza BPLTT (trialurile de tratament privind scderea tensiunii arteriale),
rezultatele aratând beneficii semnificative din reducerea mai intens a tensiunii arteriale,
mai ales asupra evenimentelor cardiovasculare majore i a accidentului vascular cerebral, i
în mod deo-sebit la pacienii diabetici. Informaii suplimentare au provenit din studii
recente placebo-control (vezi mai sus), în care grupul placebo a primit oarecum o terapie
antihipertensiv mai puin intens. in final, dovezi indirecte au fost oferite i de studii
precum HDFP, care au comparat regimuri de tratamente active de intensitate diferit i care
nu au atins valori tensionale echivalente în cele doua brae. Aproape invariabil, o scdere
mai mare a tensiunii arteriale a fost acompaniat i de un trend de scdere a accidentelor
vasculare cerebrale (vezi Capitolul 4.4.).
4.4 Studii bazate pe eveniment ce compar diferite tratamente active

Dup publicarea Ghidului ESH/ESC 2003, un numr mare de metaanalize comparând
regimurile active au fost publicate de colaborarea BPLTT292. Am luat aceste metanalize ca
baz pentru discuiile urmtoa-re. Totui, am discutat de asemenea i rezultatele studiilor
mai recente care nu au fost incluse în metaanalizele BPLTT i am analizat critic unele
probleme inerente din aceste studii i din diferitele tipuri de analize.
Întradevr, aceste studii furnizeaz informaii impor-tante asupra eficacitii relative a
diverse clase de medicamente antihipertensive, dar interpretarea lor este deseori dificil
datorit imposibilitii de a atinge valori tensionale comparabile cu diferite regimuri de
tratament. Dei diferenele tensionale sunt de obicei mici, chiar i aceste diferene mici pot
fi acompaniate de diferene mari în ceea ce privete evenimentele ulterioare, iar ajustrile
statistice reprezint o modalitate imperfect de a minimaliza efectul incapacitatii de a
atinge cerinele protocolului. Analizele de meta-regresie pot furniza informaii ce iau în
considerare diferenele în efectele tensiunii arteriale, dac se întelege c omogenitatea
studiilor incluse într-o metaregresie este chiar mai sczut decât omogenitatea clasicelor
metaanalize. in plus, studiile comparând diveri ageni terapeutici compar astzi regimuri
iniiate doar cu ageni diferii, în timp ce majoritatea subiecilor randomizai sfâresc pe
terapii de combinaie incluzând ageni similar distribuii ca în grupurile de comparaie.
4.4.1 Antagoniti de calciu versus diuretice tiazi-dice i beta-blocante
O metaanaliz recent a 9 studii comparând antagonitii de calciu cu medicamentele
tradiionale a fost efectuat utilizând datele a peste 68.000 de pacieni. Pentru reduceri ale
tensiunii arteriale similare sau doar cu mici diferene între grupuri, odd ratio, exprimând
potenialul beneficiu al antagonitilor de calciu asupra medicamentelor convenionale, a

fost unitar, fr a se înregistra diferene semnificative privind mortalitatea total, mortali-
tatea cardiovascular, toate evenimentele cardiovasculare i infarctul miocardic.
Antagonitii de calciu au dovedit o uoar protecie contra accidentului vascular cerebral,
dar au demonstrat o abilitate mai redus, comparativ cu medi-caia convenional, în a
proteja contra creterii incidenei insuficienei cardiace. Rezultatele au fost similare la
pacienii diabetici i non-diabetici când acetia au fost analizai separat. Studiul ASCOT a
furnizat recent noi informaii asupra eficacitatii comparative a tratamentului iniializat cu
antagonist de calciu (amlodipina) sau medi-camente convenionale330. Studiul INVEST,
neinclus în metaanaliz, a artat de asemenea incidene egale ale evenimentelor
cardiovasculare la pacienii cu boal coronarian ischemic, la care tratamentul a fost
început cu un antagonist de calciu (verapamil, deseori combinat cu un inhibitor al enzimei
de conversie a angiotensinei) sau cu un beta-blocant (atenolol, deseori combinat cu un
diuretic)331. Tratamentul bazat pe amlodipin a deter-minat o uoar reducere a tensiunii
arteriale fata de grupul control, acompaniat de o reducere semnificativ a accidentului
vascular cerebral, a mortalitatii cardiovasculare i de toate cauzele. Ca în majoritatea
studiilor, majoritatea pacienilor din trialul ASCOT au primit terapie combinat (antagonist
de calciu cu IEC versus beta-blocant cu diuretic tiazidic).
4.4.2 Inhibitori ai enzimei de convesie a angiotensinei versus diuretice tiazidice i beta-
blocante
Analiza BPLTT a inclus 6 studii cu un numr total de 47.000 de pacieni randomizai, la
care s-au comparat inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) cu diureticele i
beta-blocante292. Odd ratio finale ce exprim posibilele beneficii ale IEC versus tratament
convenional au fost foarte aproape de 1 i nu s-au gsit diferene semnificative privind
mortalitatea total, evenimentele cardiovasculare totale, mortalitatea cardiovascular i
boala coronarian ischemic. Totui, au existat tendinte nesemnificative privind o protecie
mai puin eficient a IEC fata de insuficiena cardiac congestiv i accidental vascular
cerebral. Diferene nesemnificative ale odd ratio pentru evenimentele cardiovasculare totale
sau specifice au fost de asemenea raportate de metaanaliza care a exa-minat separat
pacienii diabetici de cei non-diabetici296.
Trebuie menionat c studiile care au comparat IEC cu diureticele nu au furnizat
întotdeauna rezultate pe de-a întregul consistente. in eel de-al doilea studiu australian
privind tensiunea arterial327, pacienii hipertensivi randomizai pentru a primi un IEC au
avut un numr redus de evenimente cardiovasculare în comparaie cu cei randomizai pe
diuretice tiazidice, dei diferena a fost mic, evident doar la brbai i semnificativ doar
cand i evenimentele recurente au fost incluse. in studiul ALLHAT322, dimpotriv, pacienii

hipertensivi tratai cu diureticul chlorthalidona au avut incidenta similar a bolii coronariene
ischemice (obiectiv primar) comparativ cu pacienii randomizai s primeasc IEC
lisinopril, dar insuficiena cardiac i accidental vascular cerebral au fost semnificativ
sczute în grupul tratat cu diuretice (care a avut de asemenea o reducere mai mare a
tensiunii arteriale).
4.4.3 Inhibitori ai enzimei de conversie a angio-tensinei versus blocante ale canalelor
de calciu
Comparaia acestor dou clase de medicamente efectuat în metaanaliza BPLTT se
bazeaz pe un numr total de aproape 26.000 de pacieni în 6 studii292. Rezul-tatele arat
odd ratio ce exprim beneficiile relative ale celor dou regimuri aproape de unitate i un
numr nesemnificativ diferit de evenimente coronariene totale, mortalitate cardiovascular,
mortalitate total i boal coronarian ischemic. Protecia împotriva accidentelor
vasculare cerebrale a fost pe de alt parte semnificativ mai mare la antagonitii de calciu,
în timp ce protecia fata de insuficiena cardiac a fost mai eficient cu IEC.
4.4.4 Antagoniti ai receptorilor de angiotensin versus alte medicamente
Cinci studii au comparat antagonitii receptorilor de angiotensin cu alte medicamente
antihipertensive. Com-paratorii diferii utilizai fac metanaaliza acestor studii dificil. in
studiul LIFE332, pe mai mult de 9000 pacieni hipertensivi cu criterii electrocardiografice de
hipertrofie ventricular stâng, tensiunea arterial medie a fost redus în acelai grad în
grupul tratat iniial cu losartan sau cu beta-blocantul atenolol. Dup aproximativ 5 ani de
urmrire, pacienii tratai cu losartan au artat o reducere semnificativ de 13% a
evenimentelor cardiovasculare majore (obiectivul primar), fr diferenta în incidena
infarctului miocardic sau cu 25% diferenta în incidena accidentului vascular cerebral. O
reducere semnificativ a accidentului vascular cerebral non-fatal (Dei acesta nu a
constituit obiectivul primar al studiului) s-a inregistrat i la pacienii vârstnici din studiul
SCOPE, la care cande-sartanul a sczut tensiunea arterial puin mai mult decât placebo i
tratamentele uzuale307. in studiul MOSES333 pe aproximativ 1500 pacieni hipertensivi cu un
eveniment cerebrovascular anterior, comparaia a fost fcut între tratament initiat cu
eprosartan i antagonistul de calciu nitrendipina. in timpul unei urmriri medii de 2,5 ani,
pentru o scdere similar a valorilor tensiunii arteriale, s-au înregistrat semnificativ mai
puine evenimente cardiovasculare la pacienii tratai cu eprosartan, în timp ce incidena
accidentului vascular cerebral a fost sczut doar dac au fost luate în considerare i
recurenele de accident vascular cerebral. in studiul JIKEY HEART334 pe mai mult de
3000 de pacieni hipertensivi japonezi cu risc crescut datorit concomitenei bolii
coronariene ischemice, insuficienei cardiace, diabetului sau multi-plilor factori de risc,

adugarea de valsartan a redus tensiunea de la 139/81 mmHg la 132/78 mmHg. Dup o
perioad de tratament de 3 ani aceast scdere a tensiunii arteriale a fost acompaniat de o
marcat scdere a incidental accidentului vascular cerebral (40%) în comparaie cu grupul
la care s-a obinut o tensiune arterial doar puin mai mare (132/78 mmHg) prin adugarea
alter medicamente la antagonitii receptorilor de angiotensin. În sfârit, în studiul VALUE
mai mult de 15.000 de pacieni hipertensivi cu risc crescut au fost randomizai pentru a
primi tratament cu valsartan versus antagonist de calciu amlodipin. Dup 5 ani de urmrire
pacienii tratai cu amlodipin au avut o scdere uoar a tensiunii arteriale, mai mare decât
pacienii tratai cu valsartan.
Incidena deceselor i evenimentelor cardiace (principalul obiectiv) nu a diferit semnificativ
între cele dou grupuri, dar a existat o reducere semnificativ a infarctului miocardic i o
tendina nesemnificativ de scdere a incidenei accidentului vascular cerebral în grupul cu
amlodipin; pe de alta parte, riscul de insuficienta cardiac a artat o tendina în favoarea
tratamentului cu valsartan. Datele au mai artat c beneficiul antagonitilor de receptori de
angiotensin asupra preveniei apariiei insuficienei cardiace este în mod particular mai
mare la pacienii diabetici, dar numrul acestor observaii este înc mic.
Au fost fcute recent afirmaii asupra faptului c antagonitii receptorilor de angiotensin ar
determina o protecie mai redus privind apariia infarctului miocardic fata de alte
medicamente antihipertensive. Totui, aceste date nu au fost confirmate de o metaanaliz
complex publicat recent, care arat o incidenta a infarctului miocardic similar cu cea
aprând în cazul tratamentului cu alte medicamente. Comparaii directe între efectele
benefice globale i specifice ale antagonitilor receptorilor de angiotensina i IEC (clase ce
se opun specific influenelor cardiovasculare ale sistemului renin-angiotensin) nu sunt
disponibile în hipertensiunea arterial; aceasta face ca rezultatele studiului ONTARGET pe
pacieni hipertensivi sau normotensivi cu risc crescut, randomizai pentru a primi ramipril
sau telmisartan, s fie de maxim important. Studii comparative randomizate în
insuficiena cardiac, sau la pacienii cu disfuncie ventricular stâng post-infarct
miocardic, nu au artat diferene semnificative între pacienii tratai cu IEC sau antagoniti
ai receptorilor de angiotensin, în ceea ce privete incidena accidentului cerebral vascular,
a insuficienei cardiace i a evenimentelor coronariene majore. O meta-regresie recent
efectuat de BPLTT indic c antagonitii de receptori de angiotensin au acelai efect
benefic dependent de tensiunea arterial ca i IEC, Dei acetia din urm pot exercita i un
efect benefic mic independent de tensiunea arterial.
4.4.5 Studii cu beta-blocante

Beneficiul beta-blocantelor comparativ cu alte clase de ageni antihipertensivi a fost pus
recent la îndoial de ctre rezultatele a dou studii randomizate mari, studiul LIFE i studiul
ASCOT, amândou artând superio-ritatea antagonistului de receptori de angiotensin,
respectiv a antagonistului de calciu, fata de beta-blocante, în ceea ce privete prevenia
accidentului vascular cerebral (LIFE) sau a accidentului vascular cerebral i mortalitii
(ASCOT). Aceste dou studii mari au influenat semnificativ o metaanaliz recent care a
concluzionat c iniierea terapiei cu beta-blocante este inferioar alter medicamente pentru
prevenia accidentului vascular cerebral, dar nu i în prevenia infarctului miocardic sau în
redu-cerea mortalitii. Pe baza unei metaanalize similare, Institutul Naional de Sntate i
Excelenta Clinic din Marea Britanie (NICE) a recomandat utilizarea beta-blocantelor doar
ca a patra linie de medicaie antihipertensiv. Aceste concluzii trebuie evaluate cu grij i cu
o gândire critic. Ambele studii LIFE i ASCOT au fost caracterizate printr-o utilizare
rapid de la iniierea studiului a terapiei combinate, astfel c marea majoritate a pacienilor
randomizai pe beta-blocante au primit de fapt o combinaie beta-blocant - diuretic tiazidic.
O combinaie asemntoare de tratament a fost utilizat în grupul de tratament cu
chlorthalidon din studiul ALLHAT, care a euat în a dovedi inferioritatea acestei
combinaii, chiar i în prevenia accidentului vascular cerebral. De asemenea, în studiul
INVEST, o strategie de tratament bazat pe administrarea iniial a unui beta-blocant, urmat
de adugarea, la majoritatea pacienilor, a unui diuretic tiazidic, a fost acompaniat de o
inciden a evenimentelor cardiovasculare globale i specifice similar cu gru-pul a crei
terapie a fost iniiat cu antagonistul de calciu verapamil i la care s-a adugat IEC
trandolapril. În sfârit, o metanaaliz recent a artat c, în comparaie cu placebo, terapia
bazat pe beta-blocante a redus într-adevr semnificativ accidentul vascular cerebral.
Aceasta sugereaz c cel puin o parte din ferioritatea combinaiei beta-blocant - diuretic
tiazidic raportat de studiul ASCOT s-ar putea datora unei reduceri mai mici a tensiunii
arteriale, i în special a tensiunii arteriale centrale, ce a aprut în acest studiu cu acest regim
terapeutic.
Combinaii beta-blocant - diuretic tiazidic au fost în plus asociate cu tulburri metabolice i
incidena crescut a diabetului nou descoperit (vezi Capitolul 4.5.5) i ar putea avea
contraindicaii specifice la pacieni predispui la diabet. În orice caz, metaanaliza mai sus
citat a studiilor cu tratament iniial cu beta-blocant a ilustrat dificultile inerente din
multe studii recente, în care combinative de medicamente fac dificil atribuirea efectelor
benefice sau duntoare uneia dintre componentele combinaiei.
4.4.6 Concluzii
Studiile comparative randomizate au artat c pentru reduceri similare ale tensiunii
arteriale, diferenele între diferite clase de medicamente privind incidenele mortalitii i
morbiditilor cardiovasculare sunt mici, întrind astfel concluzia c beneficiile lor se
datoreaz în primul rând reducerii tensiunii arteriale per se. Datorit nefericitei incapaciti
a unora dintre studii de a atinge valori similare ale tensiunii arteriale între cele dou brae
de tratament activ, au aprut repercusiuni asupra meta-regresiilor în care diferenele de
tensiune arterial au fost luate în considerare. in ciuda unor limitri determinate de acest tip
de abordare, dup cum a fost menionat anterior, toate meta-regresiile recente au subliniat
rolul important al scderii tensiunii arteriale asupra incidenei tuturor evenimentelor
specifice, cu excepia insuficienei cardiace: pentru fiecare scdere a tensiunii arteriale cu
10 mmHg, indiferent de medicamentul utilizat, atât accidentul vascular cerebral, cât i
evenimentele coronariene sunt marcat reduse. Aceste meta-regresii au sugerat de asemenea
c anumii ageni terapeutici pot exercita un efect benefic specific independent de
tensiunea arterial (o reducere a evenimentelor chiar i fr o diferenta între valorile
tensionale): antagonist de calciu asupra accidentului vascular cerebral, iar IEC asupra
evenimentelor coronariene. Acest efect, Totui, este evident mult mai mic (5-10%) decât
efectul dominant protectiv exercitat de scderea tensiunii arteriale. Pe de alt parte, studii
individuate i meta-analizele lor sunt în general concordante in a raporta o protecie mai
sczut a antagonitilor de calciu, fata de diuretice - beta-blocante, IEC i antagoniti ai
receptorilor de angiotensin, în prevenia apariiei insuficienei cardiace, independent de
posibilele diferene în tensiunea arterial în funcie de tratament. S-a remarcat c instalarea
insuficienei cardiace este deseori un diagnostic dificil, diagnostic ce poate fi confundat cu
edemele gambiere dependente de vasodilataie. Medicamente ca diureticele pot s nu
previn instalarea insuficienei cardiace, ci doar s-i ascund simptomele. Aceste observaii
au determinat ca studii mai recente, precum VALUE, s considere doar spitalizrile pentru
insuficiena cardiac ca un obiectiv potrivit, aducând astfel do-vezi mai convingtoare
asupra efectelor protective limitate ale antagonitilor de calciu comparativ cu antagonitii
de receptori de angiotensin asupra apariiei acestei condiii clinice. Este rezonabil
supoziia ca, în prevenia insuficienei cardiace, efectele humorale, diferit influenate de
medicamentele antihipertensive, pot juca un rol direct relevant. Chiar i în aceste
circumstane, totui, scaderea tensiunii arteriale rmâne probabil de importanta esenial,
pentru ca la pacienii hipertensivi i coronarieni din studiul ACTION o reducere a tensiunii
arteriale de 14,6/7,6 mmHg în grupul randomizat s primeasc nifedipin cu eliberare
prelungit a fost asociat cu o reducere de 38% a incidenei insuficienei cardiace ce
necesit spitalizare fata de grupul placebo.
4.5 Studii randomizate bazate pe objective intermediare

Posibilitatea unor diferene relevante clinic între efectele benefice ale variatelor clase de
antihipertensive nu ar trebui explorat doar pe studii bazate pe evenimente cardiovasculare
majore. Afectarea subclinic a organelor apare mult mai devreme decât astfel de
evenimente, într-un continuum al bolilor cardiovasculare, i poate fi mai susceptibil la
aciuni specifice, difereniale, ale claselor de medicamente antihipertensive274. Din aceast
cauz, studiile randomizate utilizând ca obiectiv afectarea organelor int sunt de asemenea
discutate.
4.5.1 Inima
Multe studii au continuat s testeze efectele diferitelor medicamente antihipertensive pe
hipertrofia ventricular stâng asociat hipertensiunii arteriale, în general evaluat prin
msurarea ecocardiografic a masei ventriculului stâng, dar doar puine dintre aceste studii
au folosit criterii suficient de stricte pentru a oferi informaii pe care s te poi baza. Întrucât
studiile pe pacienii cu hipertensiune arterial i hipertrofie ventricular stâng nu pot fi
placebo-controlate, ci trebuie s compare medicamente active, 1) un numr mare de
pacieni trebuie inclui pentru a avea suficient putere în a detecta diferenele probabil mici
între cele dou tipuri de tratamente, 2) durata tratamentului trebuie s fie de cel puin 9-12
luni, 3) tensiunea arterial trebuie s fie egal redus de cele dou tratamente comparate i
4) precauii speciale trebuie luate pentru a evita regresia ctre medie i erorile de citire dac
secvena de ecocardiografii nu este fcut orb. Datorit limitrilor multor astfel de studii,
metaanalizele nu pot oferi dovezi indiscutabile ale avantajelor unor clase de medicamente
specifice.
Informaii mai adecvate sunt oferite de un mare numr de studii mari, cu design adecvat.
Trei dintre aceste studii au artat o regresie egal a masei ventriculului stâng cu IEC
(lisinopril, enalapril i respectiv fosinopril) i antagoniti de calciu (amlodipina, nifedipina
i, respectiv, amlodipina); un studiu a artat regresie egala a hiper-trofiei ventriculare
stângi de ctre antagonistul recepto-rului de angiotensin (candesartan) i IEC (enalapril);
i un alt studiu a artat regresie egal a masei VS de ctre un antagonist de calciu
(lacidipina) i un beta-blocant (atenolol). Câteva studii au artat în mod repetat o regresie mai
mare a hipertrofiei ventriculare stângi cu antagonist receptorilor de angiotensin (valsartan,
irbe-sartan i, respectiv, losartan) decât cu un beta-blocant (atenolol în toate studiile), iar
aceast concluzie a fost întrit de substudiul ecocardiografic LIFE (pe 960 de pacieni)
care a confirmat o reducere semnificativ mai mare a hipertrofiei ventriculare stângi de
ctre losartan fata de atenolol357. Alte dou studii mari au comparat combinaia fix IEC -
diuretic (perindopril - indapamida) cu beta-blocant (atenolol) sau, respectiv, enalapril, dar
reducerea mai mare a masei VS cu combinaia de medicamente a fost asociat cu o
reducere mai mare a tensiunii arteriale358,359 i s-a corelat semnificativ cu reducerea pre-
siunii centrale360. Alte informaii sunt furnizate de dou studii utilizând rezonana magnetic
pentru a evalua masa ventriculului stâng. intr-un studiu relativ mare361 blocan-tul de
aldosteron, eplerenone, i IEC enalapril au avut eficienta similar, iar combinatia dintre ele
a fost mai eficient ca fiecare agent în parte (dar cu o scdere mai eficient a tensiunii
arteriale). Un studiu mai mic comparând antagonistul de receptori de angiotensin
telmisartan cu un beta-blocant (cu propietati alfa-blocante), carve-dilol, a raportat un efect
semnificativ mai mare al telmi-sartanului, pentru o reducere similar a tensiunii arteriale pe
24 h362.
În concluzie, informaiile din studii adecvate au artat c reducerea tensiunii arteriale,
indiferent de medi-camentul sau combinaia utilizat, este acompaniat de reducerea
creterii masei ventriculare stângi; ca eficienta echivalent în aceast privinta par s aib
IEC, antagonist de receptori de angiotensin i antagonist de calciu, precum i, probabil,
antagonitii de aldosteron, în timp ce antagonitii receptorilor de angiotensin sunt
superiori beta-blocantelor. in privina diureticelor, singu-rul studiu cu putere de predicie
adecvat a artat eficiena semnificativ a indapamidei363; acelai studiu a artat
superioritatea indapamidei fata de enalapril. intrucât acesta este singurul studiu care a
artat c un IEC nu induce regresia masei VS, nu poate fi trasat nici o concluzie privind
eficacitatea comparativ a diureticelor fata de IEC în regresia hipertrofiei VS.
Studii recente au furnizat în continuare informatii clinice relevante: dou studii pe termen
lung au artat c regresia hipertrofiei ventriculare stângi se menine pe termen lung (i
atinge un maximum în 2-3 ani). Un studiu mare precum LIFE a fost capabil s arate c
reducerea indus de tratament a masei ventriculare stângi este semnificativ i independent
asociat cu reducerea eveni-mentelor majore cardiovasculare, accidentelor vasculare
cerebrale i cu mortalitatea cardiovascular i de toate cauzele57, intregind informaiile
oferite de alte studii observaionale pe termen lung61,364,365.
Interesul asupra componentei fibrotice a hipertrofiei ventriculare stângi a fost ridicat de
accesibilitatea unor metode de investigare non-invazive: dou studii recente randomizate,
controlate, asupra regresiei hipertrofiei ventriculare stângi347,356, au fost reanalizate prin
tehnici de eco-reflectivitate, evideniindu-se eficiena crescut a antagonistului de receptori
de angiotensin, losartan, fata de beta-blocantul atenolol, în scderea indexului de eco-
reflectivitate al fibrozei miocardice217,366, precum i a altui antagonist de receptori de
angiotensin, candesartan, fata de IEC enalapril, prin scderea aceluiai index de eco-
reflectivitate367. Indicii biochimici de fibroz, precum propeptidele procolagenului de tip I
i III, s-au modificat în direcia scderii coninutului de colagen la pacientii primind
losartan, dar nu i la pacienii primind atenolol, într-un studiu219, dar nu i în altui368. in
dou studii comparative, peptidele natriuretice au sczut cu losartan i au crescut cu
atenolol356,369, sugerând efecte opuse asupra complianei ventriculare stângi.
Unele dovezi privind efectele diferite ale medicamen-telor antihipertensive asupra
hipertrofiei ventriculare stângi sunt de asemenea disponibile din studii electrocar-
diografice. Studiul LIFE a artat c losartanul a fost semnificativ mai eficient fata de
atenolol în reducerea indicilor electrocardiografici de hipertrofie ventricular stâng370, în
paralel cu informaiile oferite de substudiul ecocardiografic357. Scderea hipertrofiei
ventriculare stângi electrocardiografic s-a asociat semnificativ cu reducerea ratelor de
mortalitate i morbiditate cardiovascular195. in dou studii mai mici, un alt antagonist al
receptorilor de angiotensin, irbesartan, s-a dovedit a fi mai eficient decât atenolol371 în
reducerea indicilor electrocardiografici de hipertrofie ventriculare stâng, la fel precum i
IEC enalapril fata de antagonistul de calciu nisol-dipina372.
Mai puine informaii sunt disponibile privind efectul comparativ al diferitelor
medicamente antihipertensive asupra anomaliilor diastolice, frecvent aprute la pacientii
hipertensivi, deseori, dar nu întotdeauna, concomitente cu hipertrofia ventricular stâng210.
Dou studii care au artat o reducere mai mare a masei ventriculare stângi cu blocanii
receptorilor de angiotensin (losratan, irbesartan) decât cu atenolol, nu au fost capabile s
arate efecte diferite ale schemelor terapeutice asupra indicilor ecogra-fici de funcie
diastolic356,373, dar nici nu au recrutat special pacieni care s aib disfuncie diastolic. Studii
mari având ca obiectiv primar disfuncia diastolic a ventriculului stâng sunt în curs de
desfaurare în prezent.
Atenie a fost acordat recent i msurrii atriului stâng, a crui mrime se coreleaz
frecvent cu hipertrofia ventricular stâng374, fiind i un predictor de evenimente
cardiovasculare375, în paralel cu creterea numrului de dovezi c medicamentele
antihipertensive pot exercita un efect diferit asupra dezvoltrii fibrilaiei atriale376. Dou
studii mari de hipertensiune377,378 au artat c blocantii receptorilor de angiotensin, losartan
i valsartan, s-au asociat cu o incidenta mai sczut a fibrilaiei atriale nou aprute decât
beta-blocantul atenolol i, respectiv, antagonistul de calciu amlodipin. O incidenta sczut
a fibrilaiei atriale nou aprute a fost de asemenea observat în trei studii de insuficienta
cardiac, în care un IEC, enalapril379, sau antagoniti de receptori de angiotensin,
candesartan380 i valsartan381 au fost comparai cu placebo ca medicaie adaugat la terapia de
baza, in studiul LIFE, scderea incidenei fibrilaiei atriale s-a corelat cu regresia
hipertrofiei ventriculare stângi382. Studii mai mici s-au adresat efectelor antagonitilor de
receptori de angiotensin asupra fibrilaiei atriale recurente la pacieni cu ante-cedente de
episoade aritmice. Aceste studii au raportat efecte favorabile atât ale irbesartan versus
placebo, cât i ale losartan versus amlodipin384, medicamentele fiind adugate în ambele
cazuri la amiodaron. Astfel, exist dovezi puternice în favoarea efectelor benefice ale
antagonitilor de receptori de angiotensin comparativ cu beta-blocante, antagoniti de
calciu sau placebo, privind fibrilaia atrial nou aprut, i dovezi mai puin puternice
privind recurena fibrilaiei atriale. Nu exist date dispo-nibile privind comparaia între
blocante ale receptorilor de angiotensin i IEC. in acest domeniu, mai multe in-formaii ar
putea veni din studii specifice în desfurare.
4.5.2 Peretele arterial i ateroscleroza
Metanalizele studiilor randomizate ce au folosit gro-simea intim - medie la nivelul
carotidei ca obiectiv principal386 sunt dificile datorit diferenelor remarcabile dintre studii:
o parte dintre ele nu au suficient putere sta-tistic pentru a estima diferene mici între
msurtori dificile, altele nu au folosit controale interne pentru a evi-ta erorile de citire i
regresia ctre medie, iar cele care au folosit doar carotida comun ca obiectiv primar (index
de hipertrofie vascular) cu greu pot fi folosite împreun cu cele care au utilizat un obiectiv
compozit, incluzând bifurcaia i/sau carotida intern (indici de ateroscleroz).
În ceea ce privete carotida comun, trei studii de terapie activ versus placebo nu au fost
capabile s evi-denieze o eficacitate mai mare a IEC sau a beta-blocantului. Comparative
între diverse regimuri de antihipertensive nu au artat efecte diferite ale IEC versus diuretic
tiazidic390 i un efect sensibil mai mare a diveri antagoniti de calciu fata de, respectiv,
diuretic tiazidic, beta-blocant i IEC. Astfel, dovezile actuale su-gereaz c antagonist de
calciu pot avea un efect mai mare fata de ali ageni hipertensivi în ceea ce privete
îngroarea arterei carotide (posibil hipertrofie) dependent de hipertensiune.
Luându-se în considerare un obiectiv compozit de îngroare carotidian intim - medie,
incluzând bifurcaia i/sau carotida intern (acesta fiind mai degrab un indice de
ateroscleroz), studiile controlate versus placebo au artat un efect mai mare al
tratamentului activ cu antagonist de calciu393, IEC394 i beta-blocant389, indicând posibil
efectul antiaterosclerotic al scderii tensiunii arte-riale. Comparaia între diferite regimuri
antihipertensive atingând acelai nivel al valorilor tensionale au artat de asemenea efecte
consistent mai mari ale antagonitilor de calciu fata de hidroclorotiazide395, clorthalidona222 i
atenolol, iar un studiu recent a artat un efect mai mare al IEC decât al diureticului tiazidic.
Studiul ELSA a artat c scderea progresiv a grosimii intim - medie compozit este
paralel cu regresia mai mare a numrului de plci, mai mare cu lacidipin decât cu
atenolol. Totui, compoziia peretelui arterial, investigat prin ecoreflec-tivitate testat
histologic, nu a artat modificri semni-ficative între lacidipin i atenolol. În concluzie,
dovezi suficiente sunt disponibile pentru a spune c progresia aterosclerozei carotidiene
poate fi intarziat prin scderea tensiunii arteriale, iar antagonist de calciu au o eficacitate
mai mare decât diureticele i beta-blocantele, iar IEC au o eficacitate mai mare decât
diureticele.
Dei velocitatea undei pulsului este recunoscut ca o metoda clinic validat pentru a
estima distensibilitatea arterelor mari, exist puine studii adecvate care au investigat efectul
terapiei antihipertensive per se i a diferitelor regimuri antihipertensive asupra acestui
parametru vascular. Multe dintre aceste studii sunt mici, necomparative i nerandomizate,
astfel c e dificil de concluzionat dac scderea descris a velocitii undei pulsului (i deci
a rigiditatii arteriale) s-a datorat scderii valorilor tensionale, unor proprieti specifice ale
agenilor implicai sau regresiei ctre medie.
Un numr de studii mici, placebo-controlate, pe ter-men relativ scurt (doar câteva
sptmâni) au sugerat c anumii ageni antihipertensivi pot avea într-adevr un efect
favorabil asupra velocitatii undei pulsului, dar scderea observat ar putea fi de asemenea
datorat redu-cerii tensiunii arteriale. Aceast concluzie este întrit de un studiu recent de
scdere tensional în grade diferite, în care o reducere semnificativ a velocitatii undei
pulsului s-a gsit doar în grupul tratat mai intens. Dac medica-mente diferite exercit efecte
diferite este înc neclar; patru studii recente comparative au avut rezultate opuse probabil
datorit insuficientei puteri statistice a fiecruia.
4.5.3 Creierul i funcia cognitiv
Un numr limitat de studii randomizate ale terapiilor antihipertensive au utilizat ca obiectiv
leziunile cerebrate i disfuncia cognitiv. Un mic substudiu al trialului PROGRESS a
explorat efectele scderii tensiunii arteriale asupra progresiei bolii substanei albe cerebrate
(evaluat prin rezonanta magnetic) i a artat o reducere semnificativ în volumul mediu
total al noilor leziuni în grupul în care tratamentul cu perindopril i indapamid a redus
tensiunea arterial cu 11/4 mmHg mai mult decât placebo405.
Studiile utilizând ca obiectiv msurtorile cognitive au fost obiectul unei recente
metaanalize. Trei studii, pe 13143 pacieni, au utilizat Mini-testul de Evaluare a Statusului
Mental pentru performana cognitiv i au gsit o mic, dar semnificativ îmbuntire pentru
o diferenta de tensiune arterial versus placebo de -4,8/-2,6 mmHg. Cele cinci studii pe 717
subieci care au investigat efectul reducerii valorilor tensionale asupra testelor de memorie
logic au gsit c o reducere a tensiunii arteriale de 3,2/1,5 mmHg (versus placebo) a fost
asociat cu o performanta semnificativ mai bun atât pe rezulta-tele imediate cât i pe

testrile tardive. Pe de alt parte, patru studii randomizate pe 2396 pacieni, care au analizat
procesarea percepional i abilitatile secveniale, au gsit c o reducere medie a tensiunii
arteriale de 17,1/7,0 mmHg s-a asociat cu un declin la test, mic, dar semnificativ. Astfel, se
pare c scderea tensiunii arteriale poate îmbunti performana la testele screening de me-
morie i dementa, susinând beneficiile terapiei antihipertensive asupra morbiditii
cerebrovasculare. Totui, procesele percepionale i capacitatea de învatare pot s nu
beneficieze de scderea tensiunii arteriale, sugerând c diferite funcii cognitive pot fi
influenate difereniat. Tre-buie spus c studiile care nu au artat beneficiu asupra testelor
de învare i percepie au fost asociate cu o scdere mult mai mare a tensiunii arteriale,
astfel c efectul de curba J nu poate fi exclus.
În final, multe din studiile testând funcia cognitiv au comparat medicamente
antihipertensive active versus placebo, i foarte puine au comparat între ele regimuri de
antihipertensive diferite. Astfel, nu exist o dovad ferm dac anumite medicamente
antihipertensive sunt mai benefice decât altele în prezervarea sau îmbuntatirea funciei
cognitive. Totui, trebuie menionat c doar un studiu placebo - controlat a raportat o
reducere semnificativ a incidenei demenei, utilizând antagonistul de calciu nitrendipin ca
medicament activ.
4.5.4 Funcia renal i boala renal
Un numr foarte mare de studii randomizate au inves-tigat efectele terapiei antihipertensive
asupra unei diversi-tati de obiective renale, precum microalbuminuria i pro-teinuria, rata
de filtrare glomerular i boala renal în stadiul terminal, într-o varietate de condiii,
precum dia-betul, nefropatia diabetic, boala renal non-diabetic sau hipertensiunea
arterial simpl. Datorit diversitatii condiiilor clinice, a obiectivelor utilizate, a puterii
statis-tice a studiilor, subiectul nu este ideal pentru metaanalize, aa cum a fost artat în
dezbaterea intens ridicat de o recent metaanaliz. Probabil cea mai bun abordare este de
a revizui datele disponibile într-o manier critic i selectiv.
O mare problem este dac în prezena bolii renale, funcia renal este prezervat de o
scdere a tensiunii arteriale mai mare decât în hipertensiunea arterial ne-complicat, de
exemplu sub 130/80 mmHg fata de 140/90 mmHg. Dei acest lucru este recomandat de
ctre toate ghidurile curente3,30,420, trebuie recunoscut c dovezile din studii care au
randomizat pacieni cu boal renal pentru scdere tensional mai mic sau mai mare au
consistent^ redus. Dovezile se bazeaz în primul rând pe urmrirea pe termen lung a
studiului MDRD, artând o reducere semnificativ a bolii renale în stadiul terminal la
pacientii cu boal renal predominant non-diabetic, când au fost randomizai la o reducere
a tensiunii arteriale medii <92 mmHg (de exemplu sub 120/80 mmHg) fata de cei care au
fost randomizai la o reducere <107 mmHg (de exemplu sub 140/90 mmHg). Totui,
randomizarea la aceste obiective în alte studii pe pacieni cu boal renal diabetic422 sau
non-diabetic nu a fost acompaniat de o prezervare mai mare a funciei renale decât
randomizarea la orice tensiune arterial mare. intr-un alt studiu pe pacieni normotensivi
diabetici, la care tensiunea a sczut <120/80 mmHg, valsartan nu a influenat semnificativ
clearence-ul la creatinina, mai mult decât un tratament mai puin intens, care a atins valori
tensionale uor deasupra valorii de 120/80 mmHg, în schimb, excretia proteinelor urinare a
fost influenat favorabil de regimul de scdere tensional mai agresiv. intr-un alt studiu
asupra nefropatiei non-diabetice, scderea suplimentar a tensiunii arteriale prin adugarea
unui antagonist de calciu la un IEC nu a redus suplimentar incidena bolii renale în stadiul
terminal i a proteinuriei. Totui, datele pozitive din MDRD au fost întrite de analize
retrospective i observaionale asupra studiului IDNT i a 11 studii pe pacieni renali non-
diabetici, care au aratat c reducerea tensiunii arteriale sistolice la eel puin 120 mmHg
poate fi benefic. in final, disputa asupra intei de tensiune arterial necesar pentru
prezervarea funciei renale la pacienii diabetici poate fi nenecesar în lumina nou a
dovezilor disponibile despre beneficiile reducerii tensiunii arteriale intensiv la aceti
pacieni, chiar mai jos de 130/80 mmHg, pentru reducerea evenimentelor cardio-vasculare.
Proprietile nefroprotectoare ale medicamentelor antihipertensive, în special ale IEC i
antagonitilor de receptori de angiotensin, au fost investigate recent de un numr mare de
studii randomizate. Câteva studii placebo - controlate au artat c antagonist receptorilor
de angiotensin, IEC sau o doz mic de combinaie IEC -diuretic întârzie boala renal în
stadiu terminal i creterea semnificativ a creatininei serice i reduce sau pre-vine
microalbuminuria i proteinuria, la pacienii cu nefropatie diabetic i non - diabetic. Un efect
antiproteinuric versus placebo a fost demonstrat i la utilizarea spironolactonei. Cu excepia
unui singur studiu430, în toate celelalte studii placebo - controlate efectele renale ale
medicamentelor studiate au fost acom-paniate de o scdere uor mai mare a tensiunii
arteriale, care ar putea fi mcar în parte responsabil de efectele renale. in fapt, chiar i un
antagonist de calciu (nitrendipina) a artat c prezerv funcia renal mai bine decât
placebo, în studiul SYST-EUR.
Compararea între diferite regimuri active a furnizat rezultate mai puin clare. Dou studii,
unui pe pacieni cu nefropatie diabetic proteinuric309 i altul pe nefropatie non -
diabetic317, au artat superioritatea antagonistului receptorului de angiotensin sau a IEC
asupra antagonistului de calciu în întârzierea bolii renale în stadiu terminal i a creterii
semnificative a creatininei serice, dar o sub-analiz post-hoc a studiului ALLHAT pe acei
pacieni hipertensivi care aveau reducerea funciei renale bazal (dar proteinuria nu era
cunoscut) au artat o incidenta egal a acestor obiective la pacienii tratai cu diuretic, IEC
sau antagonist de calciu438. Studii msurând schim-brile în rata de filtrare glomerular au
avut de asemenea rezultate inconsistente: doar un studiu a artat un declin semnificativ mai
mic cu IEC fata de beta-blocant, în timp ce alte studii nu au fost capabile s demonstreze
efecte diferite ale IEC fata de antagoniti de calciu, beta-blocante sau antagonist al
receptorilor de angiotensina sau asocierii antagonist de calciu i diuretic; efecte egale ale
antagonitilor de calciu i diureticelor au fost evideniate de ctre un alt studiu.
Rezultate mai clare au fost obinute când au fost comparate efectele diferitelor regimuri
antihipertensive asupra microalbuminuriei i proteinuriei. Blocanii receptorilor de
angiotensin au fost cei mai eficieni în reducerea excreiei proteice urinare fata de beta-
blocant, antagonist de calciu sau diuretic tiazidic, un antagonist de aldosteron s-a dovedit mai
eficient decât un antagonist de calciu, i un IEC mai eficient ca un antagonist de calciu432.
Rezultatele divergente ar trebui raportate, Totui, întrucât IEC au fost raportai ca având
eficienta egal cu antagonitii de calciu în trei studii sau cu diureticul în alt studiu.
De interes sunt câteva studii care au investigat combi-naia între antagonitii receptorilor de
angiotensin i IEC (comparativ cu monoterapia). Studiul COOPERATE a raportat
reducerea progresiei nefropatiei non-diabetice de ctre combinaie versus componentele
combinaiei în monoterapie, fr o diferenta semnificativ a tensiunii arteriale în cele dou
grupe de tratament446. Alte studii au artat o aciune antiproteinuric mai mare a
combinaiei, asociat Totui cu o reducere mai mare a tensiunii arteriale447,448; într-adevr,
când IEC a fost titrat pentru a obine aceeai scdere tensional ca i cu ajutoral combi-
naiei, nu s-a mai observat nici o diferenta în privina efectului antiproteinuric449. Studiile
disponibile au fost incluse într-o recent meta-analiz450 care a confirmat aciunea
antiproteinuric mai mare a combinaiei, asociat cu o scdere mai mare a tensiunii
arteriale. Pe de alt parte, dou studii mici au sugerat c dozele foarte mari de antagonist de
receptori de angiotensin pot exercita o aciune antiproteinuric semnificativ mai mare
decât doza standard, fr o cretere a efectului antihipertensiv451,452. Aceste studii merit a fi
confirmate de ctre studii mai mari.
4.5.5 Diabetul nou instalat
Diabetul i hipertensiunea sunt deseori asociate453, iar combinaia lor este cunoscut a avea
consecine nefaste454. Grija c unele medicamente antihipertensive pot exercita efecte
metabolice indezirabile a condus inves-tigaiile (deseori post-hoc) ctre incidena
diabetului nou aprut în studiile cu tratament antihipertensiv455. Aproape toate studiile cu
terapie antihipertensiv utilizând ca obiectiv diabetul nou aprut au artat o incidenta
semnificativ mai mare pentru diureticele tiazidice i/sau beta-blocante, în comparaie cu

TTHC antagoniti ai receptorilor de angiotensin sau antagoniti de calciu. Recent, antagonist
receptorilor de angiotensin i IEC s-au dovedit a fi asociai cu o incidenta semnificativ mai
mic a diabetului nou aprut fata de antagonist de calciu. Este dificil de concluzionat dac
agenii care interfer cu sistemul renina - angiotensin exercit o aciune antidiabetogen
real, sau pur i simplu nu au aciunea diabetogen a beta - blocantelor, diureticelor
tiazidice i, într-un grad mai mic, a antago-nitilor de calciu455,458. Singurul studiu de terapie
antihipertensiv placebo-controlat care a raportat cazurile de diabet nou aprut, studiul
SHEP, a descris recent o incidenta mai mare a diabetului în braul tratat cu medicaie activ
(diuretic i deseori beta-blocant)459. Observatii similare au fost facute i în studiul MRC la
vârstnici, conform datelor oferite de o recent metaanaliz460, care a raportat mai puine
cazuri de diabet nou instalat la placebo fata de grupul tratat cu diuretice sau beta-blocante.
Alte studii controlate placebo în condiii diferite de hiper-tensiune (risc cardiovascular
crescut, insuficienta cardia-c cronic) au artat de asemenea o incidenta mai sczut a
diabetului nou aprut pe pacienii tratai cu IEC sau antagoniti de receptori de angiotensin463
decât la pacienii tratai cu placebo, dar în toate aceste studii placebo i, respectiv,
tratamentul activ au fost adugate la o terapie medicamentoas multipl, în care diureticele
i beta-blocantele predominau la începutul tratamentului i puteau varia pe o durat incert
în timpul studiului. Acelai factor de confuzie face dificil interpretarea unor rezultate
negative recente ale studiului DREAM: în acest studiu administrarea de ramipril la subieci
cu toleranta alterat la glucoz nu a fost asociat cu o scdere consecutiv a incidenei
diabetului nou aprut fata de administarea de placebo. Totui, mai mult de jumtate dintre
subieci aveau hipertensiune i o treime aveau dslipidemie, un numr mare dintre ei
primind i diveri ageni antihipertensivi i hipolipemiante. O foarte recent metaanaliz a
22 de studii cu peste 160.000 de participani a calculat c asocierea între diabetul nou aprut
i agenii antihipertensivi este cea mai mic pentru antagonist receptorilor de angiotensin
i IEC, urmai de antagonist de calciu i placebo, apoi betablocante i diuretice.
S-a sugerat c diabetul nou aprut „indus de tratament“ nu ar avea acelai efect prognostic
advers ca i diabetul aprut „spontan". Aceast afirmaie s-a bazat pe observaii c în
timpul studiilor controlate, pacienii dezvoltând diabet nu au avut o morbiditate mai mare
decât aceia fr diabet nou aprut. Totui, se tie c complicaiile cardiovasculare urmeaz
instalrii diabetului dup un anumit interval de timp (mai mult de 10 ani), mai mare decât
perioada de urmrire posibil în studii randomizate. Studii observaionale pe termen lung
(16-30 de ani) au artat o incidenta semnificativ mai mare a complicaiilor cardiovasculare
la pacienii care au dezvoltat diabet în timpul tratamentului antihipertensiv, efectuat
predominant cu diuretice i beta-blocante. O excepie notabil este studiul SHEP, cu o

perioad de urmrire de 14 ani459, în timpul cruia diabetul nou aprut la pacienii tratai
activ (clortalidona plus, eventual, ate-nolol) nu s-a asociat cu o cretere a mortalitatii. O
limi-tare a acestor studii pe termen lung este ca obiectivele microvasculare, spre exemplu
complicaiile legate de hiperglicemie, nu au fost evaluate. Mai mult, studiile de urmrire pe
termen lung nu pot fi fcute în condiii controlate, iar factorii de confuzie pot fi frecveni i
necu-noscui. Astfel, afirmaia c diabetul indus medicamentos i cel spontan pot avea
prognostic diferit pare imposibil de a fi confirmat sau infirmat. in absena unor alte
dovezi de siguranta, incidena crescut a diabetului cu unele medicamente antihipertensive
stârnete îngrijorri de care ar fi imprudent s nu inem cont.
5. ABORDAREA TERAPEUTIC
5.1 Când trebuie iniiat tratamentul antihipertensiv

Decizia de a începe tratamentul antihipertensiv ar trebui bazat pe dou criterii, i anume
1) nivelul tensiu-nii arteriale sistolice i diastolice conform clasificrii din Tabelul 1; 2)
nivelul riscului total cardiovascular. Aceasta este ilustrat în Figura 2.
Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv

Toi pacienii la care msurtori repetate ale tensiunii arteriale au evidenial hipertensiune
de gradul 2 sau 3 sunt candidai clari la tratamentul antihipertensiv, deoa-rece, dupa cum s-
a detaliat în Ghidul 2003 ESH/ESC3, un numr mare de studii placebo - controlate au
demonstrat fr echivoc c la pacienii cu aceste valori tensionale reducerea tensiunii
arteriale scade incidena morbiditatii cardiovasculare i a evenimentelor fatale, independent
de nivelul de risc total (moderat, înalt sau foarte înalt)10,23,292,471. Dovezile privind beneficiul
tratrii hiper-tensiunii de gradul 1 sunt admise cu mai mult prudenta, întrucât nu exist
studii specifice adresate acestui obiectiv. Totui, rezultatele recente ale studiului FEVER
asupra efectului protector al scderii tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg fata de
valori uor peste >140 mmHg, chiar i la pacieni hipertensivi cu risc moderat301, conduce
la recomandarea de a lua în considerare inter-venia antihipertensiv cand tensiunea
arterial sistolic este >140 mmHg.
La hipertensivii de orice grad de la 1 la 3, instruciuni privind schimbarea stilului de viata ar
trebui date imediat ce hipertensiunea arterial este diagnosticat sau sus-pectat, în timp ce
promptitudinea iniierii terapiei farma-cologice depinde de nivelul riscului total
cardiovascular. La pacienii hipertensivi cu risc crescut, studiul VALUE a artat c braul
de tratament la care controlul tensiunii arteriale a fost oarecum întârziat s-a asociat cu un
trend ctre mai multe evenimente cardiovasculare335. Mai mult decât atât, la pacienii
hipertensivi din studiul ASCOT (care au avut factori de risc adiionali, Dei riscul total
cardiovascular era mai mic ca în studiul VALUE), efectul benefic al tratamentului asociat
cu un control tensional mai bun a fost evident în câteva luni472. Astfel, în Figura 2, timpul
acceptabil de întârziere a estimrii rezultatelor schimbrii stilului de viata este mai scurt
fata de ghidurile anterioare3. Tratamentul medicamentos ar trebui prompt iniiat în
hipertensiunea arterial de gradul 3, precum i în gradul 1 i 2 când riscul cardiovascular
total este înalt sau foarte înalt. La hipertensivii de gradul 1 sau 2 cu risc cardiovascular total
moderat, tratamentul medicamentos poate fi întârziat câteva sptmâni, iar la hipertensivii
grad 1 fr ali factori de risc (risc adiional sczut) câteva luni. Totui, chiar i la aceti
pacieni lipsa controlului tensiunii arteriale dupa o perioad potrivit de interventii non-
farmacologice ar trebui s conduc la instituirea tratamentului medicamentos în plus fata
de modificrile stilului de viata.
Când tensiunea arterial iniial este normal înalt (130-139/85-89 mmHg), decizia de
medicaie antihipertensiv depinde de nivelul de risc. in caz de diabet, istoric de boal
cerebrovascular, coronarian sau arterial peri-feric, studii randomizate283,300,302,305,319 au artat
c tratamentul antihipertensiv s-a asociat cu o reducere a evenimentelor cardiovasculare
fatale i non-fatale, Dei în alte dou studii pe pacieni coronarieni nu s-a raportat nici un
beneficiu al reducerii tensiunii arteriale306 sau reducerea evenimentelor cardiovasculare a
fost vzut doar când valorile tensionale iniiale se încadrau în aria de hipertensiune
arterial304. Exist i dovezi c la diabeticii cu excreie urinar proteic crescut, reducerea
tensiunii arteriale la valori foarte sczute (<125/75 mmHg) se aso-ciaz cu reduceri ale
microalbuminuriei i proteinuriei (predictori ai deteriorrii renale i riscului cardiovascu-
lar)473, precum i cu o reducere a ratei de progresie spre stadii cu proteinurie mai sever.
Acesta este i cazul când valorile tensionale iniiale sunt sub 140/90 mmHg i sunt utilizate
medicamentele cu un efect antiproteinuric direct, precum blocanii sistemului renin –
angiotensin. Aceasta justific recomandarea de a începe administrarea de medicamente
hipotensoare (împreun cu modificri intense ale stilului de viata) chiar i la pacienii la
care tensiunea arterial nu este crescuta sau e normal înalt (i uneori normal), dac este
asociat cu boala cardiovascular sau diabet.
Nu este sigur dac de abordri terapeutice similare (modificri intense ale stilului de viata
combinate cu medicaie antihipertensiv) ar putea beneficia i indivizi cu tensiune arterial
normal înalt i cu risc crescut prin prezena a trei sau mai muli factori de risc, a
sindromului metabolic sau a afectrii de organe. Ar trebui spus c studii observaionale
prospective au demonstrat c subiecii cu tensiune arterial normal înalt au o incidenta
mai mare a bolii cardiovasculare comparativ cu oamenii cu tensiune normal sau optimal.
Mai mult decât atât, riscul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale este mai mare la subiecii
cu tensiune arterial normal înalt decât la cei cu tensiune arterial normal sau optim, cu
cretere suplimentar a riscului când, aa cum se întâmpla deseori, factori de risc multipli i
sindrom metabolic sunt prezeni. În final, instalarea hipertensiunii arteriale poate fi întârziat
prin administrarea medicaiei antihipertensive. În contrast cu aceste argumente potenial
favorabile stau rezultatele negative ale studiului DREAM, care a artat c administrarea de
ramipril la subiecii cu tulburri metabolice (majoritatea cu tensiune arterial normal înalt
sau hipertensiune grad 1 sau 2) nu a întârziat semnificativ instalarea diabetului sau nu a
redus evenimentele cardiovasculare, în ciuda scderii valorilor tensionale. Din pcate,
studiul DREAM nu a avut putere suficient pentru estimarea evenimentelor
cardiovasculare i sunt necesare în acest moment studii cu suficient putere predictiv
pentru a lmuri acest aspect important. Pentru moment, subiecii cu un risc cardiovascular
înalt datorit unor factori alii decât diabetul, dar cu tensiune arterial normal înalt ar
trebui sftuii pentru implementarea schimbrii stilului de viata (inclusiv oprirea
fumatului), iar tensiunea arterial ar trebui strict monitorizat datorit ansei relativ mari a
acestor pacieni de a progresa spre hipertensiune, ce va necesita tratament medicamentos.
Totui, medicii i pacienii pot câteodat s ia în considerare medicaia antihipetensiv, în
special cea mai eficient contra intere-srii organelor int, hipertensiunii noi instalate i a
diabetului nou instalat. Msurile privind stilul de viata i monitorizarea atent a tensiunii
arteriale ar trebui s constituie procedurile intervenionale la pacienii cu tensiune arterial
normal i risc adiional sczut sau moderat.
5.2. Obiectivele tratamentului (Caseta 8)

Principalul obiectiv al tratamentului la pacientul hipertensiv este de a atinge reducerea
maxim a riscului total pe termen lung privind mortalitatea i morbiditatea cardiovascular.
Aceasta presupune tratamentul tuturor factorilor de risc reversibili identificai, inclusiv
fumatul, dislipidemia, obezitatea abdominal i diabetul, managementul adecvat al
condiiilor clinice asociate, precum i tratamentul tensiunii arteriale ridicate per se.
5.2.1 Tensiunea arterial int în populaia hipertensiv general
Ghidul ESH-ESC 20033, când a recomandat scderea tensiunii arteriale sub 140/90 mmHg
la toi pacientii hipertensivi, a admis c este doar o recomandare pru-dent, întrucât studiile
privind beneficiul atingerii acestui obiectiv au fost limitate la pacieni cu diabet sau boal
cardiovascular anterioar, analiza post-hoc a studiului HOT311 indicând incidena cea mai
sczut a evenimen-telor la tensiuni arteriale în jur de 138/83 mmHg. in plus fata de
dovezile revizuite de ghidul 20033, alte dovezi indirecte susinând o int a tensiunii
arteriale <140 mmHg au fost furnizate de analizele post-hoc ale studiilor VALUE i
INVEST. in studiul VALUE4 pacientii hipertensivi la care tensiunea arterial a fost
„controlata" de tratament (<140/90 mmHg) au avut o incidenta semni-ficativ mai mic a
accidentului vascular cerebral, infarc-tului miocardic, insuficienei cardiace, precum i a
mortalitatii i morbiditatii cardiovasculare, fata de cei „necontrolai", independent de
regimul de antihipertensive alo-cat. Rate sczute ale evenimentelor cardiovasculare fatale i
nonfatale au fost raportate la pacieni hipertensivi „controlai“ versus „necontrolai“ în
studiul INVEST478. Toate aceste dovezi sunt în concordanta cu cele raportate de studii pe
pacieni hipertensivi urmrii in clinic, aceia atingând valori tensionale < 140/90 mmHg
având rate de morbiditate i mortalitate cardiovasculare mai mici decât cei tratai dar
necontrolai479. Datele obinute din afara analizelor de tip intenie de tratament ale studiilor
rando-mizate trebuie interpretate cu grij. Totui, trebuie subli-niat c recomandarea de a
atinge o tensiune arterial int sub 140/90 mmHg e fundamentat acum de date directe, de
când recentul studiu FEVER301 a artat c pacientii hipertensivi randomizai la tratament
activ, care au atins valori tensionale de 138,1/82,3 mmHg, au avut o reducere de 28% a
accidentului vascular cerebral, a evenimentelor coronariene, a mortalitatii cardiovasculare,
în comparaie cu cei randomizai la placebo, care au rmas la valori ale tensiunii arteriale
de 141,6/83,9 mmHg.
Exist de asemenea argumente în favoarea încercrii de a atinge valori sub 90 mmHg
diastolic i 140 mmHg sistolic, cât mai aproape de tensiunea arterial optim, dac este
bine tolerat de pacient. 1) Rezultatele studiului HOT311 au artat c nu exist creteri ale
riscului cardiovascular la pacienii randomizai la inta cea mai joas a tensiunii arteriale,
un rezultat relevant pentru practica clinic datorit faptului c stabilirea unei inte
tensionale mai sczute ar permite unui numr mai mare de subieci s îndeplineasc mcar
intele tradiionale. 2) Studiile observaionale au artat o relaie direct liniar între
evenimentele cardiovasculare i valorile tensiunii arteriale sistolice i diastolice sczute la
115-110 i respectiv 75-70 mmHg, fr dovezi în acest interval de fenomen de curba J711.
3) Dovezile privind creterea proteciei prin atingerea unor valori tensionale int joase cu
tratament la pacienii hipertensivi cu risc crescut sunt detaliate mai jos.
5.2.2 intele tensionale la pacienii diabetici sau cu risc înalt sau foarte înalt
Pentru a maximiza protecia cardiovascular la pacienii diabetici, este recomandabil ca
tratamentul s fie mai intens i o int tensional <130/80 mmHg a fost pro-pus. Exista
dovezi foarte solide privind efectul benefic (reducerea complicaiilor macrovasculare i
microvasculare) al unei scderi tensionale mai mari decât mai mici, în diabetul de tip 2,
dup cum a fost demonstrat de studiul HOT, UKPDS311,427 i confirmat de studiile ABCD319,422.
O metanaliz recenta a studiilor disponibile la pacientii diabetici a calculat o incidenta
redus a evenimentelor cardiovasculare (în special a accidentului vascular cerebral) cu
tratament mai intensiv, la o diferenta medie a tensiunii arteriale sistolice i diastolice între
cele dou gru-puri în medie de 6,0 mmHg i respectiv 4,6 mmHg296. Totui, dovezile
privind beneficiul unei inte tensionale stricte <130/80 mmHg sunt mai limitate. Câteva
studii randomizate au artat beneficiul reducerii tensiunii arteriale diastolice la valori foarte
apropiate sau chiar sub 80 mmHg311'319'422,427, dar foarte puine date sunt disponibile privind
efectul benefic al reducerii tensiunii arteriale sistolice <130 mmHg. Totui, 1) în studiile
ABCD319,422, pe hipertensivi i normotensivi diabetici, valori tensionale sistolice de 132 i
128 mmHg, respectiv, au fost asociate cu incidene mai sczute ale obiectivelor (mortalitate
tota-l i accident vascular cerebral, respectiv) decât în gru-purile cu control mai puin
riguros al tensiunii arteriale (tensiune arterial sistolic de 138 mmHg, respectiv 137
mmHg), i 2) un studiu prospectiv observaional în cadrul programului UKPDS a gsit o
relaie semnificativ între urmrirea tensiunii arteriale sistolice i incidena complicaiilor
macro i microvasculare la pacienii diabetici, cu o cretere continu a complicaiilor
pentru valori >120 mmHg429.
Datele în favoarea unor inte tensionale mai sczute la pacienii cu risc înalt datorat altor
factori de risc decât diabetul au putere variabil. Dovezile cele mai clare se refer la
pacienii cu accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor în antecedente, întrucât
în studiul PROGRESS283 subiecii cu istoric de boala cerebrovas-cular la care tratamentul
a redus tensiunea arterial de la 147/86 mmHg la 138/82 mmHg au avut o reducere de 28%
a recurenei accidentului vascular cerebral i de 26% a incidenei evenimentelor
cardiovasculare majore, com-parativ cu placebo, la care reducerea tensional a fost

neglijabil. Au existat de asemenea beneficii cardiovasculare substaniale la pacienii
normotensivi, la care valorile sub tratament au fost reduse la 127/75 mmHg. Mai mult
decât atât, într-o analiz recent post-hoc a studiului PROGRESS, o reducere progresiv a
incidenei recurenei accidentului vascular cerebral (în special a celui hemoragic) a fost
raportat pân la reducerea valorilor tensiunii sistolice în jur de 120 mmHg480. Nivele mai
sczute de evidene sunt disponibile pentru alte grupuri cu risc crescut. intr-o analiz post-
hoc a unui subgrup din studiul HOT481, reduceri mai mari ale tensiunii arteriale diastolice
i sistolice (82 versus 85 mmHg i 142-145 versus 145-148 mmHg) au fost asociate cu un
beneficiu mare la pacienii cu risc cardiovascular înalt i foarte înalt (50% in populatia
HOT), dar nu i la pacientii cu risc mai sczut. in studiile controlate placebo la
supravieuitorii unui infarct miocardic, administrarea de beta-blocante sau IEC482,483 a redus
incidena infarctului miocardic recurent i a mortalitatii, chiar i când tensiunea arterial era
normals. Totui, datorit presupunerii unui efect protector al acestor medicamente per se,
tensiunea arterial a fost rareori considerat ca un mecanism posibil, i deseori neraportat,
dei atunci când a fost menionata era mai sczut în grupul tratat activ decât în grupul
placebo. Totui, a fost notat în capitolul 5.1 c majoritatea studiilor placebo-controlate la
pacienii cu angin pectoral sau boal coronarian ischemic302,304,305 au furnizat dovezi
privind reducerea incidenei evenimentelor cardiovas-culare prin aducerea tensiunii
arteriale la nivele sczute (EUROPA: 128/78 fata de 133/80 mmHg; ACTION-
hipertensivi: 137/77 fata de 144/81 mmHg; CAMELOT: 124/76 fata de 130/77 mmHg),
Dei într-un alt studiu pe pacieni anginoi inte tensionale asemntoare (129/74 mmHg
fata de 132/76 mmHg) nu au furnizat beneficii suplimentare306.
Nu exist date privind obiectivele cardiovasculare pe baza crora s se recomande valori
int sczute ale tensiunii arteriale la pacienii cu boal renal non-diabetic, dar dovezi
suficiente, Dei neconcludente, sugereaz c valori sub 130/80 mmHg pot ajuta la
prezervarea funciei renale, în special în prezena proteinuriei (vezi Capitolul 4.5.4).
5.2.3 intele tensiunii arteriale la domiciliu i în ambulator
Dovezile în cretere privind importana prognostics a tensiunii arteriale din ambulator i la
domiciliu fac ca aceste msurtori s fie din ce în ce mai mult utilizate pentru evaluarea
eficacitatii tratamentului. Pentru tensiu-nea arterial din ambulator, aceast abordare este
susinu-t de dovezi c pentru valori similare ale tensiunii arteriale de cabinet, tensiuni
arteriale mai sczute în ambulator se asociaz cu o rat a evenimentelor cardiovasculare
mai redus88. Totui, nu exist dovezi disponibile în acest moment care s stabileasc ce
valori tensionale în ambulator sau la domiciliu ar trebui considerate optime. Ten-siunile
arteriale în ambulator i la domiciliu sunt cu câiva mmHg mai sczute ca cele de cabinet
(Tabelul 5), dar aceste diferene sunt proporionale cu nivelul tensiunii arteriale de cabinet,
adic sunt de obicei mai mari când tensiunea de cabinet este mai mare i sunt mai mici la
valori ale tensiunii arteriale de cabinet reprezentând valo-rile int. Astfel, cu cât efectul
hipotensor al tratamentului este mai mare în comparaie cu valorile tensionale pe 24 de ore,
este cu atât mai probabil ca tensiunea arterial optim int s nu fie foarte diferit când
este masurat în cabinet sau în afara cabinetului.
5.2.4 Concluzii
Pe baza dovezilor existente se poate recomanda ca tensiunea arterial s fie sczut cel
puin sub 140/90 mmHg la toi pacienii hipertensivi, i c valoarea tensio-nal cea mai
joas tolerat trebuie urmrit. Tratamentul antihipertensiv ar trebui s fie mai agresiv la
pacientii diabetici, la care inta tensiunii arteriale <130/80 mmHg pare a fi una rezonabil.
inte similare ar trebui adoptate i la indivizii cu istoric de boal cerebrovascular i ar
trebui eel puin luat în considerare i la pacienii cu boal coronarian ischemic. Dei
diferene individuale între pacieni pot exista, riscul de subperfuzie a unor organe vitale
este foarte sczut, cu excepia perioadelor de hipotensiune postural, care ar trebui evitate
în special la pacienii vârstnici i diabetici. Existena unei curbe de forma J privind
evenimentele legate de o valoare tensio-nal atins a fost suspicionat ca rezultat al unor
analize post-hoc, care au raportat o cretere a evenimentelor la tensiuni arteriale cu adevrat
sczute. Dovezi suplimentare c inflexiunea curbei poate apare doar la valori tensionale
mult mai sczute decât cele dorite cu terapia antihipertensiv au fost furnizate de studii
randomizate la pacieni post-infarct miocardic sau cu insuficienta cardiac cronic, la care
beta-blocantele i IEC au redus incidena evenimentelor cardiovasculare, in ciuda scderii
valorilor tensionale de la tensiuni sistolice i diastolice deja destul de sczute iniial.
Ar trebui menionat c, în ciuda utilizrii pe scar larg a unui tratament
polimedicamentos, în majoritatea studiilor tensiunea arterial sistolic medie atins a rmas
deasupra valorii de 140 mmHg, i chiar în studiile ce au atins valori tensionale <140
mmHg, rata de control a fost de 60-70% dintre pacieni. La subiecii diabetici, valorile
medii cu tratament <130 mmHg nu au fost nicio-dat obinute, cu excepia studiului ABCD
pe normotensivi, care a recrutat pacieni cu tensiune arterial iniial normal sau normal
înalt. Atingerea intelor tensionale recomandate mai sus poate fi astfel dificil, iar
dificultatea este cu atât mai mare când valorile tensionale iniiale sunt mari i la vârstnici,
întrucât vârsta face creterea tensiunii arteriale strict dependent de fibroza i rigiditatea
aortic. Dovezile studiilor au artat i ca tensiunea arterial rmâne mai crescut la
diabetici fata de non-diabetici, utilizând aceeai combinaie terapeutic sau chiar una mai
puternic.
5.3 Cost - eficiena tratamentului antihipertensiv

Câteva studii au artat c la pacieni cu risc înalt sau foarte înalt, tratamentul hipertensiunii
este evident cost-eficient, prin faptul c reducerea incidenei bolilor cardiovasculare i a
mortalitatii scade impresionant costurile tratamentului, în ciuda duratei sale pe toat viaa494.
intr-adevr, este probabil ca beneficiul s fie cu atât mai mare dac este calculat prin
numrul de evenimente salvate pe an de tratatment i exprimat prin aa numitul numrul
necesar de tratat (number needed to treat sau ‘NNT’). 1) in câteva studii placebo -
controlate, un numr substanial de pacieni randomizai la placebo au primit tratament, iar
un numr de pacieni alocai tratamentului activ s-au retras, în timp ce ei au fost luai în
considerare în grupul original, conform principiului intenie de tratament. 2)Unele studii
arat c diferena între incidenele evenimentelor între grupurile tratate i placebo create
progresiv în câiva ani de durat a studiului, ridicand posibilitatea unui efect protectiv mai
mare pe termen lung prin scderea valorilor tensionale; 3) La hipertensivii tineri cu risc
sczut ce par a avea un beneficiu relativ mic calculat pe o durat a tratamentului de 5 ani,
acesta se poate traduce într-un numr substanial de ani de viata adugai, comparativ cu
hipertensivii vârstnici cu risc crescut. Aceasta implic faptul c la subiecii mai tineri
informaia clinic poate furniza o estimare mai bun a beneficiilor decât datele obinute din
studii. La pacienii tineri, scopul tratamentului nu este de a preveni evenimente fatale sau
morbide improbabile din urmtorii ani, ci de a preveni instalarea i/sau progresia afectrii
organelor int care, pe termen lung, vor converti un pacient cu risc sczut într-un pacient
cu risc crescut. Câteva studii de terapie antihipertensiv, în special HDFP i HOT, au artat c
în ciuda unei scderi tensionale intensive, incidena evenimentelor cardiovasculare rmâne
mult mai mare la pacienii hipertensivi cu risc înalt sau cu complicate, decât la pacienii cu
risc iniial sczut sau moderat. Aceasta sugereaz c unele dintre evenimentele cardio-
vasculare sunt dificil de a fi combtute, i restrângerea terapiei antihipertensive strict la
pacienii cu risc înalt sau foarte înalt este departe de a fi o strategie optima, in final, costul
medicaiei antihipertensive este deseori pus în contrast cu msurile privind schimbarea
stilului de viata, care sunt considerate gratuite. Totui, implementarea rea-l, i deci
eficient, a schimbrilor în stilul de viata necesita suport comportamental, consiliere i
încurajare, costuri ce pot s nu fie neglijabile.
6. STRATEGII DE TRATAMENT
6.1. Modificri ale stilului de viata (Caseta 9)

Msuri legate de stilul de viata trebuie instituite ori-când este necesar, la toi pacienii,
incluzând subiecii cu tensiune normal înalt i pacienii care necesit tratament
medicamentos. Scopul este reducerea tensiunii arteriale, controlul altor factori de risc i
condiii clinice, i reducerea numrului i dozelor de ageni antihipertensivi care ar putea fi
folositi ulterior. Msurile legate de stilul de viata care sunt larg acceptate ca sczând
tensiunea arterial sau riscul cardiovascular, i care trebuie avute în vedere la toi pacienii
sunt : 1) încetarea fumatului, 2) reducerea greutatii la cei supraponderali, 3) moderaie în
consumul de alcool, 4) activitate fizic, 5) reducerea aportului de sare si 6) creterea
aportului de fructe i legume i scderea aportului de grsimi saturate i totale500.
Obiceiurile de alimentaie sntoas trebuie întotdeauna promovate. Cu toate acestea,
msurile legate de stilul de viata nu au dovezi în prevenia complicaiilor cardiovas-culare
la pacienii hipertensivi, iar compliana pe termen lung în implementarea lor este cunoscut
ca fiind sczutaJ. Acestea nu trebuie niciodat s întârzie inutil instituirea tratamentului
medicamentos, în special la pacienii cu nivele mai crescute de risc.
6.1.1. Oprirea fumatului
Fumatul determin o cretere acut a tensiunii i frec-venei cardiace, modificri ce persists
mai mult de 15 minute dup fumarea unei igarete502. Mecanismul este pro-babil o stimulare
a sistemului nervos simpatic la nivel central i la nivelul terminaiilor nervoase, care este
res-ponsabila de o cretere a catecolaminelor plasmatice paralel cu creterea tensiunii
arteriale503,504. in mod para-doxal, mai multe studii epidemiologice au artat c nive-lurile
tensiunii arteriale printre fumtori au fost la fel sau mai mici decât la nefumtori506"508,
creterea fiind în mod special mai pronunat la marii fumtori502. Fumatul a fost de
asemenea raportat ca prezicând o cretere viitoare a tensiunii arteriale sistolice509, dar nici
un efect cronic independent al fumatului nu a fost gsit în toate studiile510 i încetarea
fumatului nu scade tensiunea arterial511.
Fumatul este un factor de risc cardiovascular puter-nic512 i încetarea fumatului este
probabil singura cea mai eficace msur legat de stilul de viata pentru prevenia unui mare
numr de afeciuni cardiovasculare, incluzând accidentul vascular cerebral si infarctul de
miocard512"514. Acest lucru este susinut de observaia c cei care renunta la fumat înaintea
vârstei medii au tipic o speranta de viata care nu este diferit de a celor care nu au fumat
nicio-dat515'516. De aceea, hipertensivii fumtori trebuie sftuii cu privire la încetarea
fumatului.
Când este necesar, terapia de substituie cu nicotin517 sau terapia cu bupropion trebuie
luate în considerare, de vreme ce ele par s faciliteze renunarea la fumat518. Vareniclina
este un nou agonist parial al receptorului nicotinic de acetilcolina, dezvoltat special pentru
renunarea la fumat, cu eficienta documentat pe termen scurt i lung fata de placebo519.
Fumatul pasiv a fost acum de-monstrat ca producând o cretere a riscului de boal coro-
narian i a altor boli legate de fumat520,521. Expunerea la fumat pasiv poate s fi sczut în
acele tari în care au fost introduse reguli pentru protecia non-fumtorilor si ex-fumtorilor
de fumatul ambiental. Este de dorit ca acest lucru sa devin obinuit în toat Europa.
6.1.2. Moderarea consumului de alcool
Multe studii au artat o asociere in form de U sau de J a mortalitatii cu nivelul consumului
de alcool, în care consumul uor sau moderat a dus la o mortalitate redus comparativ cu
non-consumatorii, în timp ce marii butori au o cretere a mortalitatii522, dar aceast relaie
a fost recent pusa la îndoial de o meta-analiz a datelor disponi-bile523. Relaia dintre
consumul de alcool, nivelurile tensiunii arteriale i prevalena hipertensiunii arteriale este
linear în populaie524. Dincolo de aceasta, niveluri mari ale consumului de alcool sunt
asociate cu risc mare de accident vascular cerebral525; aceasta este în mod special valabil
pentru consumul necontrolat de alcool. Alcoolul atenueaz efectele terapiei
medicamentoase antihipertensive, dar acest efect este mcar în parte reversibil în decurs de
1-2 sptmâni prin moderarea consumului de alcool cu aproximativ 80%526. Marii butori
(5 sau mai multe doze standard pe zi) pot avea o cretere a tensiunii arteriale dup oprirea
brusc a alcoolului i pot fi mai degrab diagnosticai ca hipertensivi la începutul spt-
mânii dac au un pattern de weekend al consumului de alcool. Trialurile de reducere a
alcoolului au artat o re-ducere semnificativ a tensiuni sistolice si diastolice500. Brbaii
hipertensivi consumatori de alcool trebuie sfatuii s-i limiteze consumul la maxim 20-30
de grame de etanol pe zi i femeile hipertensive la maxim 10-20 de grame de etanol pe zi.
Ei trebuie avizai asupra riscului crescut de accident vascular cerebral asociat consumului
necontrolat de alcool.
6.1.3 Restricia de sodiu
Studiile epidemiologice sugereaz c aportul de sare prin diet este un factor care
contribute la creterea tensiunii arteriale i la prevalena hipertensiunii527"528. Studiile
randomizate controlate la pacienii hipertensivi500 arat c reducerea aportului de sodiu cu
80-100 mmol (4,7-5,8 g clorur de sodiu) pe zi de la un aport iniial de aproximativ 180
mmol (10,5 g clorur de sodiu) pe zi scade tensiunea arterial in medie cu 4-6
mniHg529"533, Totui cu o variabilitate mare interpacient. Restricia de sodiu poate avea un
efect antihipertensiv mai mare daca este combinat cu alte indicaii dietetice500 i poate per-
mite reducerea dozelor i numrului de medicamente antihipertensive folosite pentru

controlul tensiunii arteriale. Efectul restriciei de sodiu asupra tensiunii arteriale este mai
mare la negri, persoane de vârst mijlocie i vârstnici ca i la indivizii cu hipertensiune,
diabet sau boal cronica de rinichi, adic grupurile care au un sistem renin-angiotensin-
aldosteron mai puin responsiv534, a crui activare împreun cu o activare a sistemului
nervos simpatic535"536 poate contracara efectul de scdere a tensiunii produs de restricia de
sodiu. intr-o diet cu restricie de sare pacienii trebuie sftuii s evite adaosul de sare i
alimentele care sunt în mod evident foarte sra-te (în mod special alimentele procesate) i
s mnânce mai ales mese gtite direct din ingrediente naturale coninând mai mult
potasiu537. Un aport excesiv de sare poate fi o cauz a hipertensiunii rezistente. Aportul
zilnic de sare adecvat recomandat a fost recent redus de la 100 la 65 mmol/zi corespunzând
la 3,8 g/zi de clorur de sodiu ceea ce poate fi dificil de atins în mod curent. O recoman-
dare care poate fi atins este de mai puin de 5 g/zi de clorur de sodiu (85 mmol/zi)538.
6.1.4 Alte modificri ale dietei
in ultima decad aportul crescut de potasiu i mode-lele de regim bazate pe dieta DASH (o
diet bogat în fructe, legume i produse srace în grsimi cu un coninut redus de
colesterol ca i grsimi saturate i totale)539 au aprut ca având de asemenea efecte de
scdere a tensiunii arteriale. Câteva mici trialuri clinice i metaanalizele lor au documentat
faptul c doze mari de suplimente cu acizi grai omega 3 polinesaturai (obinuit denumite
ulei de pete) pot scdea tensiunea arterial la indivizii hiperten-sivi, cu toate c efectul
poate fi, de regul vzut doar la doze relativ mari (>3 g/zi)500,540,541. La indivizii hiperten-sivi
reducerea medie de tensiune sistolic i diastolic a fost de 4 respectiv 2,5 mmHg542. Cât
despre creterea aportului exclusiv de fibre543,544 datele sunt insuficiente pentru a fi
recomandat în vederea scderii tensiunii arteriale. Suplimentarea calciului i a
magneziului500,545,546 a fost propus ca mijloc de scdere a tensiunii arteriale dar datele nu
sunt pe deplin convingtoare i sunt necesare studii adiionale înainte ca alte recomandari
asupra altor diete specifice s poat fi fcute, inclusiv diete cu un coninut modificat în
carbohidrai500,547,548. Ca msur gene-ral, pacienii hipertensivi trebuie sftuii s mnânce
mai multe legume si fructe (4-5 porii sau 300 grame de legume pe zi)549, s mnânce mai
mult pete550 i s reduc aportul de grsimi saturate si colesterol. Consilierea din partea
unor dieteticieni profesioniti poate fi util.
6.1.5 Reducerea greutii
Un numr substanial de dovezi provenind din studii observaionale documenteaz faptul
c greutatea corporal este direct asociat cu tensiunea arterial551 i c excesul de grsime
predispune la creterea tensiunii arteriale i hipertensiune552. Exist de asemenea dovezi
convingatoare c reducerea greutatii scade tensiunea arterial la pacienii obezi i are efecte
benefice pe factorii de risc asociai cum ar fi: rezistena la insulin, diabetul, hiper-
lipidemia, hipertrofia ventricular stâng i apneea obstructiv de somn. intr-o metaanaliz
a studiilor dispo-nibile reducerea medie a tensiunii arteriale sistolice i diastolice asociat
cu o reducere în medie, in greutate de 5,1 kg a fost de 4,4 respectiv 3,6 mmHg553. intr-o
analiz suplimentar de subgrup reducerea tensiunii arteriale a fost similar pentru indivizii
non-hipertensivi i hipertensivi, dar a fost mai mare la cei care au pierdut în greutate.
Analizele în cadrul trialurilor doz-rspuns554,555 i studiile prospective556 au artat de
asemenea c reducerea mai mare în greutate duce la o scdere mai mare a tensiunii
arteriale. Scderi modeste în greutate, cu sau fr restricie de sodiu, pot preveni
hipertensiunea la indivizii supraponderali cu tensiune arterial normal-înalt557 i pot facilita
scderea medicaiei i retragerea medicame-ntelor558"559. Deoarece la indivizii de vârst medie
greutatea corporal prezint frecvent o cretere progresiv (0,5-1,5 kg/an) stabilizarea
greutatii poate fi considerat un scop util de urmrit.
6.1.6 Exerciiul fizic
Lipsa de antrenament fizic este un predictor puternic de mortalitate cardiovascular,
independent de tensiunea arterial si de ali factori de risc560. O meta-analiz a unor trialuri
randomizate controlate561 a concluzionat c antre-namentul de rezistenta aerobic dinamic
reduce tensiunea arterial sistolic i diastolic de repaus cu 3,0/2,4 mmHg i tensiunea
ambulatorie din timpul zilei cu 3,3/3,5 mmHg. Reducerea tensiunii arteriale de repaus a
fost mai pronunat la grupul hipertensiv (-6,9/-4,9 mmHg) decât la eel normotensiv (-1,9/-
1,6 mmHg). Chiar nivele moderate de exerciiu au sczut tensiunea arterial562 iar acest tip
de antrenament a redus de asemenea greutatea corporal, grsimea corporal i
circumferina taliei i a crescut sensibilitatea la insulina i nivelurile de HDL-colesterol.
Antrenamentul de rezistenta dinamic a sczut tensiunea arterial de repaus cu 3,5/3,2
mmHg563. Astfel pacienii sedentari trebuie sftuii s desfasoare exerciii de intensitate
moderat într-o manier regulat, de exemplu 30-45 de minute pe zi564. Tipul de exerciiu
trebuie s fie în primul rând activitate fizic de anduranta (mers, jogging, înot) suplimentat
cu exerciii de rezisten. Gradul de evaluare a statusului cardiovascular inaintea
antrenamentului va depinde de extinderea exer-ciiului vizat i de semnele i simptomele
pacientului, de riscul cardiovascular total i condiiile clinice asociate. Cu toate acestea
exerciiul izometric intens, cum ar fi ridicarea de greutati mari, poate avea un efect presor
marcat i ar trebui evitat. Dac hipertensiunea este slab controlat exerciiile fizice grele ca
i testarea maximal de efort ar trebui descurajate i amânate pân când trata-mentul
medicamentos adecvat va fi fost instituit i tensiunea arterial sczut566.
6.2 Terapia farmacologic (Casetele 10 i 11)

6.2.1 Alegerea medicamentelor antihipertensive
Numrul mare de trialuri randomizate privind terapia antihipertensiv, atât cele comparând
tratamente active versus placebo, cât i cele comparând regimurile de trata-ment bazate pe
diverse componente, confirm concluzia ghidului ESH/ESC 20033 c: 1) principalele
beneficii ale tratamentului antihipertensiv sunt datorate scderii tensiunii arteriale per se, i
sunt în mare msur indepen-dente de medicaia folosita, i 2) diureticile tiazidice (ca i
clortalidona i indapamina), betablocantele, calciu antagoniti, inhibitorii ECA i
antagonitii de receptori de angiotensin pot scdea adecvat tensiunea arterial i pot reduce
efectele cardiovasculare în mod semnificativ i important. De aceea toate aceste
medicamente sunt potri-vite pentru iniierea i meninerea tratamentului antihipertensiv,
atât ca monoterapie cât i în anumite combinatii între ele. Fiecare din clasele recomandate
poate avea proprieti specifice, avantaje i limite, care sunt discutate în paragrafele
urmtoare astfel încât medicii s poat face cea mai potrivit alegere pentru fiecare pacient
individual.
Am menionat in capitolul 4.4.5 c în dou studii mari i într-o recent meta-analiz, B-
blocantele au avut o abilitate redus de a proteja împotriva acciden-tului vascular cerebral,
fiind în mod egal eficiente pentru protecia împotriva evenimentelor coronariene i a morta-
litatii. Administrarea beta-blocantelor s-a dovedit bene-fic la pacienii cu angin
pectoral, insuficienta cardiac i infarct miocardic recent, complicaii importante legate de
hipertensiune. Astfel, B-blocantele pot fi în continuare o alternativ pentru strategiile de
tratament antihipertensiv iniiate i ulterioare. Deoarece favorizeaz creterea în greutate568,
au efecte adverse pe metabolis-mul lipidelor si cresc comparativ cu alte medicamente
incidena diabetului nou-declanat, nu ar trebui alese totui la hipertensivii cu factori de risc
metabolic multipli, incluzând sindromul metabolic i componentele sale majore, adic
obezitatea abdominal, glicemia normal-înalt sau alterarea glicemiei a jeun i alterarea
toleranei la glucoz, condiii care cresc riscul apariiei diabetului zaharat. Aceste lucruri
sunt valabile i pentru diure-ticele tiazidice, care au efect dislipidemic i diabetogenic când
sunt folosite la doze mari. Tiazidele au fost folo-site alturi de beta-blocante in trialurile
care au artat un exces relativ al diabetului nou aprut, ceea ce face dificil distincia între
contribuia celor doua substane. Aceste aspecte pot s nu fie Totui valabile in cazul B-
blocantelor vasodilatatoare, cum ar fi carvedilolul sau nebivololul, care au aciune
dismetabolic mai mic sau deloc, ca i o incidenta redus a diabetului nou aprut
comparativ cu B-blocantele clasice. B-blocantele, inhibitorii ECA si anatgonitii de receptor
de angiotensin sunt mai puin eficiente la negrii, la care antagonitii de calciu si
diureticele ar trebui preferate.

Trialurile urmrind obiective intermediare (leziune subclinic de organ) sugereaz alte
diferene intre varia-tele componente sau ageni antihipertensivi: inhibitorii ECA si
antagonitii de receptori de angiotensin au fost raportai ca fiind în mod special eficieni
în reducerea hipertrofiei ventriculare stângi349, incluzând componenta fibrotic219,367; sunt de
asemenea destul de eficiente în reducerea microalbuminuriei i proteinuriei i în prezervarea
funciei renale i întârzierea bolii renale;antagonitii de calciu, pe lâng faptul de a fi eficieni
pe hipertrofia ventricular stâng, par a fi beneficii în încetinirea progresiei hipertrofiei i
ateroscle-rozei carotidiene.
Evidena privind beneficiile altor clase de antihiper-tensive sunt mult mai limitate. al-
blocante, agenii cen-trali (agonitii de receptori a2 i modulatorii de receptorii de
imidazolin) au artat ca scad adecvat tensiunea arterial i c au de asemenea efecte
metabolice favo-rabile574. Un efect de scdere a tensiunii arteriale a fost demonstrat i la
antagonitii de aldosteron575. Deoarece singurul studiu care a testat un al-blocant (braul cu
doxazosin al trialului ALLHAT), a fost întrerupt înainte ca orice evidene importante s
poat fi obinute576, beneficiile complete sau efectele nocive ale terapiei antihiper-tensive
cu al-blocante rmân nedovedite. Acesta este cazul i pentru drogurile cu aciune central
i antagonitii de aldosteron. Totui, toi aceti ageni au fost free-vent folosii ca medicaie
asociat în studii ce au docu-mentat protecia cardiovascular, i pot fi astfel folosii în
combinaii. al-blocanii au o indicaie specific în prezena hipertrofiei benigne de prostata.
Aliskirenul, un nou medicament care are ca int sistemul reninic în punctul su de
activare577, este deja disponibil în SUA i poate deveni în curând disponibil în Europa.
Acest medicament s-a dovedit a scdea eficient tensiunea arterial în hipertensiune atât
singur cât i în combinaii cu un diuretic tiazidic578,580 i a avea de asemenea un efect anti-
proteinuric în studiile preclinice581. S-a sugerat c renina poate avea efecte care nu sunt în
legtur cu cascada clasic renin-angiotensin577 i ar fi un factor de prognostic
independent de producia de angiotensin II582. O dovad convingtoare în acest sens, la fel
ca i date privind efectele protective cardiovasculare are inhibiiei re-ninei nu sunt înc
disponibile.
Identificarea primei clase de medicamente care s fie folosite în managementul
hipertensiunii a fost mereu o problem dezbtut. Totui acum exist dovezi convingtoare
din studii c tratamentul combinat este necesar pentru controlul tensiunii arteriale la
majoritatea pacien-ilor583. Astfel dac dou sau mai multe medicamente sunt luate pentru
durata întregii viei a pacienilor este de o importanta secundar care dintre ele este folosit
singur pentru primele câteva sptmâni de terapie. Cu toate acestea clasele de
medicamente (i chiar componente în cadrul unei clase date) difer ca tip i frecventa a
efec-telor adverse pe care le pot produce i indivizi diferii pot fi predispui diferit s
dezvolte un anume efect advers. Mai mult medicamentele pot avea efecte diferite pe facto-
rii de risc, leziunile de organ, evenimente specifice i pot dovedi influene protective
specifice la anumite grupuri de pacieni. Aceasta face ca selecia unor anumii ageni
singuri sau în asociaie cu ali ageni s fie obligatorie sau de preferat în funcie de
circumstane. Ca un scenariu general alegerea sau evitarea medicamentelor trebuie s in
cont de urmtoarele: 1) experiena favorabil sau nefavorabil a fiecrui pacient cu o
anumit clas de componente atât în legtur cu scderea tensiunii arteriale cât i cu
efectele adverse; 2) efectele medicamentelor pe factorii de risc cardiovascular în legtur
cu profilul de risc cardiovascular al fiecrui pacient; 3) prezena leziunii subclinice de
organ, afeciunii clinice cardiovasculare, bolii renale sau diabetului care pot fi tratate cu
anumite medicamente mai favorabil decât cu altele; 4) prezena altor dereglri ce ar putea
limita folosirea anumitor clase de medicamente antihipertensive; 5) posibilitatea de
interaciune cu medicamente folosite pentru alte conditii prezentate de ctre pacieni; 6)
costul medicamentelor, fie pentru pacientul individual, fie pentru furnizorul de sntate.
Consideraiile legate de cost nu trebuie Totui niciodat s predomine asupra eficienei
tolerabilitatii si proteciei pacientului. Medicii trebuie s prefere drogurile cu durat lung
de aciune i abilitatea dovedit de a scdea eficient tensiunea arterial pe 24 de ore cu o
singura administrare pe zi. Simplificarea tratamentului îmbuntatete aderena la terapie584,
în timp ce controlul eficient timp de 24 de ore al tensiunii arteriale este important din punct
de vedere prognostic alturi de controlul tensiunii arteriale la cabinet88. Medicamentele cu
aciune lung fac de asemenea efectul antihipertensiv mai omo-gen pe 24 de ore, astfel
minimizând variabilitatea tensiunii arteriale585.
Criteriile afiate în aceast seciune permit selecia unui anume medicament sau combinaii
de medicamente la numeroi pacieni. Condiii favorizând sau defavori-zând i uneori
contraindicând diveri ageni sunt cunos-cute i afiate în detaliu în Tabelele 6 i 7, si în
Caseta 11, în timp ce abordrile terapeutice specifice anumitor conditii i grupuri de
pacieni sunt discutate în mai multe detalii în Capitolul 7.
În alegerea iniial a drogurilor, ca i în modificrile de tratament ulterioare, o atenie
speciala trebuie acordat efectelor adverse, chiar i când acestea sunt de natur pur
subiectiv, deoarece efectele adverse sunt cauza cea mai important de non-
complianta584,586. Efectele adverse în timpul tratamentului antihipertensiv nu sunt în
întregime evitabile deoarece pot avea în parte o natur psihologic, fiind de altfel raportate
i în timpul administrrii de placebo291. Un efort considerabil trebuie dedicat totui limitrii
efectelor secundare legate de medicaie i pstrrii cali-tatii vieii, fie prin schimbarea
tratamentului de la medi-camentul responsabil la un alt agent sau prin evitarea creterii
inutile a dozei medicamentului folosit. Efectele secundare ale diureticelor tiazidice, beta-
blocantelor i antagonitilor de calciu sunt dependente de doz în timp ce exist o cretere
mic sau deloc a efectelor secundare ale antagonitilor receptorilor de angiotensin i
inhibi-torilor ECA legate de doz587.
6.2.2 Monoterapie (Caseta 12)
Tratamentul poate fi început cu un singur medicament, care trebuie iniial administrat la o
doz mic. Dac tensiunea arterial nu este controlat poate fi dat fie o doz plin a
agentului iniial sau pacientul poate fi trecut pe un agent dintr-o clas diferit (care trebuie
de aseme-nea administrat într-o doz mic i apoi într-o doz plin). Schimbarea pe un alt
agent dintr-o clas diferit este obligatorie în cazul în care primul agent nu a sczut
tensiunea arterial sau a indus efecte secundare impor-tante. Aceast „monoterapie
secveniala" poate permite gsirea drogului la care fiecare pacient rspunde eel mai bine,
atât ca eficienta, cât si ca tolerabilitate.
Totui, dei aa numita „rat de responderi“ (reduce-rea tensiunii sistolice i diastolice >20,
respectiv 10 mmHg) la orice agent in monoterapie este aproximativ 50%588, capacitatea
oricrui agent folosit singur de a atin-ge valorile int ale tensiunii arteriale (<140/90
mmHg) nu depaete 20-30% din populaia total de hipertensivi, exceptând subiecii cu
hipertensiune gradul l589590. Mai mult, procedura este laborioas i frustrant atât pentru
medici cât i pentru pacieni, ducand la o complianta sc-zut i întârzierea
necorespunztoare a controlului urgent al tensiunii arteriale la hipertensivii cu risc mare.
Spe-rane sunt puse în farmacogenomic, care în viitor poate identifica medicamentele care
au cele mai bune anse s fie eficiente i benefice la pacientul individual. Cercetri în acest
domeniu ar trebui încurajate.
6.2.3 Tratamentul combinat (Caseta 12)
in cele mai multe studii combinaia a dou sau mai multe medicamente a fost regimul de
tratament eel mai folosit pentru a reduce tensiunea arterial eficient i a atinge scopul.
Folosirea terapiei combinate s-a dovedit a fi chiar mai frecvent necesar la diabetici, renali
i pacieni la risc înalt i în general ori de câte ori sunt urmrite inte mai scazute ale
tensiunii arteriale311. De exemplu, într-un studiu mare recent pe hipertensivi cu risc mare
aproape 9 din 10 pacieni au primit dou sau mai multe medicamente antihipertensive
pentru a reduce tensiunea la <140/90 mmHg330. in Ghidul 2003 ESH/ESC3 au fost date
recomandri de a nu limita tratamentul cu dou medicamente ca un pas frecvent necesar
dup încercarea monoterapiei, dar si de a lua în consi-derare tratamentul cu dou
medicamente ca o abordare terapeutic de prim alegere, ca o alternativ la monoterapie

(Figura 3). Un dezavantaj evident a iniierii tratamentului cu dou medicamente este acela
al expunerii poteniale a anumitor pacieni la un agent inutil. Avan-tajele Totui sunt c: 1)
prin folosirea unei combinaii atât primul cât i al doilea drog poate fi date în spectral de
doz redusa care este mai probabil de a nu acea efecte secundare comparativ cu
monoterapia în doz plin; 2) frastrarea de a cuta în mod repetat i zadarnic monoterapia
eficient la pacienii cu valori ale tensiunii arteriale foarte mari sau leziune de organ ar
putea fi evitat; 3) combinative fixe in doz sczut sunt disponibile, permitand celor doi
ageni s fie administrai într-o sin-gur tablet, simplificarea tratamentului optimizând
compliana; i 4) începerea tratamentului cu o combinaie de 2 medicamente poate permite
atingerea intelor de tensiune arterial mai frecvent decât în monoterapie. Aceasta poate fi
de importanta critic la pacienii cu risc înalt, pentru c în studiul VALUE o reducere mai
mare a tensiunii arteriale (-3,8/2,2 mmHg), observat la pacientii tratai cu amlodipin
versus valsartan în primele 6 luni, a fost insoit de o diferenta în rata evenimentelor
cardio-vasculare la grupul tratat mai eficient335. in consecinta, tratamentul în combinaie ar
trebui considerat ca prim alegere, în special când exist un risc cardiovascular mare, adic
la indivizii la care tensiunea arterial este crescut marcat peste pragul de hipertensiune (de
exemplu mai mult de 20 mmHg sistolic sau 10 mmHg diasto-lic), sau când grade mai
uoare de cretere a tensiunii arteriale sunt asociate cu factori de risc multiplii, leziune
subclinic de organ, diabet, boala renal sau cardiovas-cular asociat. in toate aceste
condiii este necesar s se obin o reducere mare a tensiunii arteriale (datorit valo-rilor
iniial mari sau a intelor joase urmrite), care este dificil de obinut cu monoterapie.
Tabelul 6. Condiii care favorizeaz folosirea anumitor medicamente antihipertensive
Diuretice tiazidice Beta-blocante Antagoniti de calciu Antagoniti de
(dihidropiridinici) calciu
(verapamil/diltiaze
m)
Hipertensiune sistolic Angin pectoral Hipertensiune sistolica Angin pectoral
izolat(vârstnici) Postinfarct de miocard izolat(vârstnici) Ateroscleroz
Insuficien cardiac Insuficien cardiac Angin pectoral carotidian
Hipertensiune la negri Tahiaritmii Hipertrofie VS Tahicardie
Glaucom Ateroscleroz supraventricular
Sarcin carotidian/coronarian
Sarcin
Hipertensiune la negri
Inhibitori ECA Blocani de receptori de Diuretice Diuretice de ans

angiotensin (antialdosteron)
Insuficien cardiac Insuficien cardiac Insuficien cardiac Boal renal
Disfuncie VS Postinfarct de miocard Postinfarct de miocard terminal
Posinfarct de miocard Nefropatie diabetic Insuficien
Nefropatie diabetic Proteiurie/microalbumi cardiac
Nefropatie non- nurie
diabetic Hipertrofie VS
Hipertrofie VS Fibrilaie atrial
Ateroscleroz Sindrom metabolic
carotidian Tuse provocat de
Proteinurie/microalbum IECA
inurie
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic
IECA inhibitori ECA; VS: Ventricul stâng
Medicamentele antihipertensive din clasele diferite pot fi combinate dac: l)au mecanisme
de aciune diferite si complementare, 2) exist dovezi c efectul antihiper-tensiv al
combinaiei este mai mare decât eel al fiecrui component, 3) combinaia poate avea un
profil de tole-ranta favorabil, mecanismele complementare de aciune ale componentelor
minimizând efectele lor secundare individuale. Urmtoarele combinaii de dou
medicamen-te s-au dovedit a fi eficiente i bine tolerate i au fost folosite favorabil în
studii randomizate de eficienta. Acestea sunt indicate cu o linie continu groas în diagra-
ma din Figura 4:
o Diuretic tiazidic i inhibitor ECA
o Diuretic tiazidic i antagonist de receptor de angiotensin
o Antagonist de calciu i inhibior ECA
o Antagonist de calciu i antagonist de receptor de angiotensin
o Antagonist de calciu i diuretic tiazidic
o - blocant i calciu antagonist (dihidropiridi-nic)
Combinaia unui diuretic tiazidic i a unui (3-blocant este de asemenea o combinaie
validata în timp care a fost cu succes folosit în multe studii controlate placebo sau cu
substanta activ, dar exist acum dovada c aceste dro-guri au efecte dismetabolice care pot
fi chiar mai promulgate când sunt administrate împreun (Capitolele 4.4.5 i 4.5.5). Astfel
aceast combinaie dei înc valid ca o alternativ terapeutic, ar trebui evitat la pacienii
cu sindrom metabolic sau când exist un risc crescut al apariiei diabetului. Combinaia
unei tiazide i a unui diuretic ce economisete potasiul (amilorid, triamteren sau
spironolacton) a fost folosit pe larg ani la rândul pentru a preveni pierderea potasiului
asociat cu administrarea tiazidei, pentru reducerea posibil a incidenei mortii subite591,
pentru prevenirea intoleranei la glucoz i scderea diabetului asociat cu hipokalemia
indus de tiazid592,593. Combinaia unui inhibitor ECA i a unui antagonist de receptor de
angiotensin a devenit o pre-ocupare a studiilor recente. Chiar dac drogurile incluse în
aceast combinaie pot interfera, Dei la nivele diferite, cu acelai mecanism fiziologic,
totui combinaia a fost raportata a exercita un efect oarecum mai mare de reducere a
tensiunii arteriale i un efect antiproteinuric mai pronunat decât fiecare component în
parte, atât la nefropatia diabetic cât i nediabetic446,594. Aceast combinaie s-a dovedit a
imbuntati supravieuirea în insuficiena cardiac595. Dei rmâne neclar dac avanta-jele
acestei combinaii pot fi reproduse prin simpla cre-tere de doz a oricrei componente în
monoterapie449,596, mai multe dovezi asupra beneficiilor combinrii unui antagonist de
receptor de angiotensin i a unui inhibitor ECA vor fi oferite de studiul ONTARGET339.
Alte combinaii sunt posibile, dar sunt mai puin frecvent folosite i dovezile asupra
eficienei lor terapeutice sunt mai limitate. O parte din aceste combinaii sunt indicate de
linia punctat in diagrama din Figura 4.
Figura 3. Strategiile de monoterapie versus terapie combinat

Figura 4. Combinaii posibile între anumite clase de medicamente antihipertensive.

Combinaiile preferate în populaia general hipertensiv sunt reprezentate prin linii groase.
Chenarele indic clasele de ageni dovedite a fi benefice în studiile controlate.
În cele din urm, combinaiile între 2 droguri intr-o singur tablet, de obicei la doze mici,
(dar uneori atât la doze mici cât i la doze mari), sunt acum larg disponibile, în special un
antagonist de receptor de angiotensin cu un diuretic tiazidic, sau a unui inhibior ECA cu
un diuretic tiazidic sau cu un antagonist de calciu, a unui (3-blocant cu un diuretic, i a
unei tiazide cu un diuretic care eco-nomisete potasiul. Dei doza fix a componentelor
combinaiei limiteaz flexibilitatea i strategiile de cre-tere sau scdere a tratamentului,
combinaia fix reduce numrul de tablete ce trebuie luate de ctre pacient i aceasta are
anumite avantaje pentru compliana la tratament584,597. Combinaiile in doz fix pot înlocui
combinaiile extemporanee care au controlat cu succes tensiu-nea arterial, dar, când sunt
la doze mici, pot fi de aseme-nea luate în considerare pentru primul pas al tratamentului, cu
condiia ca folosirea iniial a dou medicamente mai degrab decât monoterapia s fie
indicat. Trebuie subliniat c asocierea a dou medicamente nu este în mod invariabil
capabil s controleze tensiunea arterial i folosirea a 3 sau 4 medicamente poate fi
necesar la mai muli pacieni, în special la cei cu boal renal i alte tipuri complicate de
hipertensiune. Informaii suplimen-tare asupra acestei abordri terapeutice vor fi
disponibile dup terminarea studiului ACCOMPLISH598, care compare efectul pe
morbiditatea cardiovascular i mortalitate a tratamentului iniiat cu o combinaie de doze

fixe de un inhibitor ECA cu un antagonist de calciu sau un diuretic.
7. ABORDAREA TERAPEUTIC ÎN CONDIII PARTICULARE
7.1 Vârstnici (Caseta 13)

Pacientii în vârst, fie c au hipertensiune sistolo-diastolic, fie hipertensiune sistolic
izolat, beneficiaz de tratament antihipertensiv cu scopul de a reduce morbiditatea i
mortalitatea cardiovascular294,471. Acest fapt a fost demonstrat într-un numr larg de studii
randomizate care au inclus pacieni în vârst de peste 60 sau 70 ani. O metaanaliz a
acestor studii a artat o reducere a eveni-mentelor cardiovasculare fatale i non fatale i a
acci-dentului vascular cerebral pentru pacientii în vârst de peste 80 de ani, dei
mortalitatea total nu a fost re-dus599. Efectele benefice pe morbiditate dar nu i pe
mortalitate la pacienii foarte în vârst au fost confirmate recent în studiul pilot HYVET600.
Studiile randomizate controlate care au artat bene-ficiul tratamentului antihipertensiv
versus placebo sau nici un tratament la pacienii vârstnici cu hipertensiune sistolo-
diastolic au utilizat fie un diuretic fie un betablo-cant ca prim linie de tratament281,282,287,288.
O metaanaliz recent sugereaz c la vârstnici betablocantele pot avea un efect preventiv
mai puin pronunat pe eveni-mentele cardiovasculare decât diureticele, dar la muli din
aceti pacieni diureticele i betablocantele au fost utili-zate împreun601. in studiile de
hipertensiune sistolic izolat, prima linie cuprinde un diuretic280 sau un blocant de canal de
calciu dihidropiridinic284. Tratamentul a fost iniiat cu betablocante deasemenea în dou
trialuri chi-neze, unui cu hipertensiune sistolo-diastolic285 i altul cu hipertensiune sistolic
izolat286, la care o alocare alter-nativ mai degrab decât randomizat a fost utilizat. in
toate aceste studii terapia activ a fost superioar place-bo-ului sau non-tratamentului. Alte
clase de medicamente au fost utilizate în studii în care medicamentele „noi“ au fost
comparate cu medicamentele „vechi“. Studiul STOP-2314 gsete c incidena
evenimentelor cardiovasculare a fost similar la pacienii vârstnici randomizai cu anta-
goniti de calciu, inhibitor de enzim de conversie sau cu tratament convenional cu diuretic
sau betablocant i ALLHAT322 a artat c diureticul, antagonistul de calciu i inhibitorul de
enzim de conversie influeneaz evenimentele cardiovasculare în aceeai masur în
subgrupul pacienilor peste 65 de ani.
Studiul LIFE322 a artat c la pacientii în vârst de 55-80 de ani cu evidenta de hipertrofie
ventricular, antago-nistul receptoralui de angiotensin losartanul a fost mai eficient în
reducerea evenimentelor cardiovasculare, în particular a accidentului vascular cerebral
decât beta-blocantul atenolol, acest lucru fiind de asemenea adevrat pentru pacienii
hipertensivi cu tensiune sistolic izolat602. SCOPE307 a artat o reducere a accidentelor
vascu-lare cerebrale nonfatale la pacienii hipertensivi în vârst de peste 70 de ani cu un
regim coninând antagonists receptoralui de angiotensin candersartan, în comparaie cu
pacienii care au primit un tratament fr candersartan. O analiz a unui subgrup din
SCOPE a pacienilor cu hipertensiune sistolic izolat a artat o reducere semnificativ de
42% a accidentului vascular cerebral la pacienii tratai cu candesartan603. Oricum se pare
c beneficiile au fost demonstrate la pacientii în vârst pentru eel puin un reprezentant al
câtorva clase de medi-camente, de exemplu diuretice, betablocante, antagoniti de calciu,
inhibitor de enzim i antagoniti de receptor de angiotensin. Astfel exist date
insuficiente pentru ale-gerea agenilor antihipertensivi în funcie de o strategie bazat pe
vârst344.
Iniierea unui tratament antihipertensiv la pacientii vârstnici trebuie s respecte ghidurile
generale. inaintea i în timpul tratamentului tensiunea arterial trebuie s fie msurat în
poziie ezând i în ortostatism deoarece riscul de hipotensiune ortostatic poate fi mai
exprimat de medicamentele antihipertensive604. Pacientii în vârst mai frecvent au ali
factori de risc, atingerea organelor int i condiii clinice cardiovasculare i non-
cardiovasculare asociate fata de pacienii mai tineri. Aceasta înseamn c alegerea primului
medicament trebuie s fie mai precis corelat la caracteristicile individuale. Mai mult,
muli pacieni vor avea nevoie de dou sau mai multe medica-mente pentru a controla
tensiunea arterial în timp ce la vârstnici este adesea dificil de a scdea tensiunea sistolic
sub 140 mmHg492'605.
Tensiunea arterial diastolic optim care trebuie obi-nut prin tratament nu este clar
definit. intr-o analiz post-hoc investigatorii din SHEP au evaluat rolul ten-siunii arteriale
diastolice sub tratament la pacienii cu hipertensiune sistolic izolat606. Ei au concluzionat
c obinerea unei tensiuni diastolice sub 70 mmHg i în special sub 60 mmHg, identific un
grup la risc înalt care un prognostic mai nefavorabil. Ei au sugerat c aceasta se poate
datora excesului de tratament. Oricum în studiul Syst-Eur nu exist nici o evidenta de efect
negativ în cazul scderii tensiunii diastolice la 55 mmHg (valoare sub care datele sunt
insuficiente), cu excepia istoricului de boal coronarian607. in acelai studiu o tensiune
arterial diastolic joas a fost asociat cu o mortalitate non-cardiovascular mai mare i în
grupul placebo, sugerând c riscul crescut al acestor pacienti nu este datorat excesului de
tratament. O mortalitate cardiovascular i non-cardiovascular mai mare pentru valorile
de tensiune diastolic i sistolic sub 60 i respectiv 120 mmHg a fost raportat intr-o
metaanaliz pe câteva mii de pacieni487. Aceasta sugereaz c un risc crescut iniial ar
putea fi responsabil de o reducere tensional excesiv i nu invers. Sunt necesare alte studii
pentru a determina pân la ce nivel presiunea arterial poate fi sczut in siguranta la
pacienii vârstnici, i mai ales ce nivel de tensiune arterial diastolic poate fi acceptat cu
scopul de a obine un control optim al hipertensiunii sistolice izolate prin tratament.
7.2 Diabetul zaharat (Casetele 14 i 15)

Diabetul prezint dou forme distincte, „tipul 1“ care apare de obicei la subiecii mai tineri
i este caracterizat prin distragerea celulelor beta i un deficit absolut de insulin, i „tipul
2“, care este tipic pentru pacienii mai în vârsta i este caracterizat prin scderea capacitatii
insulinei de a transporta glucoza prin membrana celulelor musculare scheletice, dei
deficiene ale secreiei de insulin pot fi prezente. De departe cea mai comun form de
diabet este tipul 2 care apare de 10-20 ori mai frecvent decât diabetul de tip 1 insulino-
dependent, i are o pre-valena a hipertensiunii arteriale pân la 70-80%.
Este bine stabilit c existena în acelai timp a hipertensiunii arteriale i a diabetului zaharat
de orice tip create substanial riscul de afectare renal sau a altui organ, conducând la o
incidenta mai mare a accidentului vascular cerebral, bolii coronariene, insuficienei
cardiace congestive, bolii arteriale periferice i mortalitii cardiovasculare. Cum a fost
descris în capitolul 3.6.3, prezena microalbuminuriei este un marker precoce de boal
renal i un indicator al riscului cardiovascular crescut. Datele despre protecia
cardiovascular prin tratamentul antihipertensiv sunt limitate în tipul 1 de diabet la care
oricum exist evidena c tratamentul convenional i cu inhibitor ECA întârzie progresia
nefro-patiei.
Datele disponibile discutate în capitolul 4.4 sugereaz fr îndoial c în diabetul de tip 2
scderea tensiunii arteriale are un remarcabil efect protector cardiovascular indiferent de
medicamentele utilizate296,609. Studii placebo controlate cu rezultate pozitive au utilizat
diuretice (adesea combinate cu beta-blocante), antagoniti de calciu i inhibitori ECA.
Aceasta conduce la concluzia c i in diabet beneficiul cardiovascular este datorat în mare
parte scderii tensiunii arteriale per se. O metaanaliz recent sugereaz c inte mai joase
ale tensiunii arteriale pot s conduc la beneficii cardiovasculare mai mari la diabe-ticii de
tip 2 decât la non-diabetici296. Recomandarea de a iniia tratamentul când presiunea arterial
este normal înalt i aducerea ei la valori sub 130/80 mmHg este sus-inut de date
discutate în capitolele 5.1 i 5.2. Este mai puin clar stabilit dac nivele mai mici de
tensiune arterial încetinesc i nefropatia diabetic (capitolul 4.5.4).
Câteva studii randomizate au investigat dac în tipul 2 de diabet unele medicamente
antihipertensive pot avea proprietati protectoare renale ce ar putea extinde protecia
asigurat de scderea tensiunii arteriale ca atare. Cum s-a discutat în capitolul 4.5.4 exist o
evidenta a superioritii antagonitilor de receptor de angiotensin i al inhibito-rilor ECA,
în special în prevenia i reducerea microalbuminuriei i proteinuriei.
În concluzie la pacienii cu diabet de tip 2 este reco-mandat scderea tensiunii arteriale pe
cât posibil <130/80 mmHg. Msuri importante de modificare a stilu-lui de viata ar trebui
implementate cu accent particular pe intervenii care favorizeaz scderea în greutate
(restricie caloric i activitate fizic susinut), deoarece supraponderalitatea i obezitatea
sunt comune în tipul 2 de diabet i reducerea greutatii este asociat cu o uoar scdere a
tensiunii arteriale i o ameliorare a toleranei la glucoz. Medicamentele antihipertensive
trebuie s fie indicate când tensiunea arterial este normal înalt i în cazul
microalbuminuriei. Toi agenii antihipertensivi pot fi în principal indicai sub rezerva c
tensiunea arterial poate fi greu controlat în diabet i o combinaie de doi sau mai muli
ageni poate fi frecvent necesar. Betablocantele i diureticele tiazidice nu trebuie s fie
preferate ca prim linie deoarece pot agrava rezistena la insulin i duce la creterea
dozelor sau a numrului de antidiabetice orale. Datele disponibile sugereaz c în prezena
microalbuminuriei sau a nefropatiei diabetice tratamentul trebuie început cu sau s includ
un medicament acionând pe sistemul renin-angiotensin. Datorita dovezilor recente care
arat c în diabetul de tip 2 inhibiia ECA previne apariia microalbuminuriei, inhibitorii
ECA pot fi recomandai în prevenia primar a nefropatiei. Agenii hipolipemiani ar trebui
de asemenea recomandai datorit rezultatelor din studiul CARDS, care arat c pacienii
diabetici beneficiaz de controlul strict al lipidelor.
7.3 Boala cerebrovascular (Caseta 16).

7.3.1 Accidental vascular cerebral i atacurile ischemice tranzitorii
Ghidul ESH-ESC 2003 a prezentat deja dovezi c terapia antihipertensiv aduce beneficii
la pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii. Acestea
s-au bazat pe rezultatele a dou studii dublu-orb randomizate placebo-controlate (PATS
utili-zand diureticul indapamid289 i PROGRESS utilizând inhibitorul ECA perindopril în
asociere frecvent cu indapamida283), ambele artand o reducere de aproximativ 30% a
accidentului vascular cerebral recurent la pacientii tratai. Aceste doua studii au raportat
beneficii atât la pacienii hipertensivi cât i la cei normotensivi. Un efect benefic al
inhibitorilor ECA versus placebo a fost de asemenea observat în subgrupul de pacieni cu
istoric de accident vascular cerebral din studiul HOPE611. Astfel reducerea tensiunii
arteriale reprezint o strategie de prevenie secundar la pacienii cu boal cerebrovascu-
lar chiar atunci când presiunea arterial iniial este sub 140/90 mmHg, aa cum s-a
discutat în capitolul 5.1.

Din momentul publicrii ghidului din 2003 s-au acu-mulat alte dovezi pentru a clarifica
rolul terapiei antihi-pertensive la pacienii cu boal cerebrovascular. Analize adiionale a
studiului PROGRESS arat c beneficiul este atât pe accidental vascular cerebral ischemic
cât i hemoragic, i c dimensiunea beneficiului este proporional cu magnitudinea
reducerii tensiunii arteriale. În acest studiu tratamentul combinat cu perindopril i
indapamid a sczut tensiunea sistolic cu 12,3 mmHg i incidena accidentului vascular
cerebral cu 43% (36% ischemic i 76% accident hemoragic), în timp ce perindoprilul
singur a determinat doar o mic scdere a tensiunii sistolice i efect protector
nesemnificativ (5%) pe accidental vascular cerebral. Nivelul la care ar trebui sczut
tensiunea arterial pentru a obine beneficii maxime la supravieuitorii accidentelor
vasculare cerebrale i atacurilor ischemice tranzitorii nu este precis cunoscut, chiar dac
aceast analiz post-hoc a studiului PROGRESS sugereaz o int sub 130 mmHg pentru
tensiunea sistolic.
S-au acumulat date i în ceea ce privete utilizarea antagonitilor receptorilor de
angiotensin. O analiz de subgrup din studiul SCOPE a artat o reducere semnificativ a
accidentului vascular cerebral i a evenimentelor majore cardiovasculare la pacienii cu
istoric de accident vascular cerebral care au fost randomizai la candesartan fata de cei cu
tratament de control plus placebo. Cum s-a artat în capitolul 4.4.4, în studiul MOSES la
pacieni hipertensivi cu evenimente cerebrovasculare anterioare, incidena evenimentelor
cardiovasculare a fost cu 31% mai mic cu antagonistal de receptor eprosartan decât cu
antagonistal de calciu nitrendipina, dar reducerea recurenei accidentului vascular cerebral
(12%) nu a atins nivelul de semnificaie statistic. Dac rolul reducerii presiunii sangvine
pare s fie foarte bine stabilit, în schimb eficacitatea comparativ a diferiilor ageni antihi-
pertensivi în prevenirea recurenei accidentelor vasculare cerebrale necesit investigaii
viitoare.
Sunt disponibile informaii limitate privind gradul i cele mai bune metode de scdere ale
tensiunii arteriale in accidental vascular cerebral acut. Dovezi izolate i date fiziopatologice
sugereaz c deoarece în accidental vascular cerebral acut autoreglarea este afectat (în
special în i în jurul zonei infarctate sau hemoragice), scderea rapid a tensiunii arteriale
poate conduce la hipoperfuzia ariilor de penumbr i extensia leziunii613. Oricum într-un
studiu recent pe 339 de pacieni hipertensivi, adminis-trarea de cadesartan din prima zi
dup accidental vascular a redus semnificativ i marcat mortalitatea cumulat la 12 luni i
numrul de evenimente cardiovasculare614. Cum cadesartanul a fost administrat ambelor
grupe de tratament, cu excepia primelor zile în timpul crora doar un grup a primit
antagonist de receptor de angiotensin, acesta poate exercita un efect protectiv independent

de scderea tensiunii arteriale sau un efect protectiv datorat controlului promt al tensiunii
arteriale. Sunt necesare alte studii randomizate pe managemental tensiunii arteriale în
timpul accidentului vascular cerebral acut pentru a clarifica aceast problem, i câteva sunt
în desfurare. Pentru moment este nevoie de atenie în scderea tensiunii arteriale în
primele ore dup accidental vascular cerebral, mai ales c aceste valori crescute tind s
scad spontan în urmtoarele zile, pe de alt parte creteri importante ale tensiunii arteriale
pot s fie amenintoare de viata la aceti pacieni severi, i o reducere prompt a valorilor
tensionale este necesara în prezena edemului pulmonar, diseciei de aorta i infarctalui
miocardic recent. in toate cazurile tensiunea arterial trebuie s fie redus încet în condiii
controlate.
7.3.2 Disfuncia cognitiv i demena
Câteva studii observaionale arat c presiunea arterial crescut este asociat cu disfuncia
cognitiv i c la pacienii hipertensivi sau la subiecii cu istoric de hipertensiune, câteva
forme de dementa sunt mai frecvente decât la persoanele cu tensiune arterial normal.
Tensiunea arterial înalt conduce la boala vaselor mici care este responsabil de infarcte
lacunare i leziuni ale substanei albe, ambele fiind mult mai frecvente la indivizii
hipertensivi i se asociaz cu deteriorare cognitiv. În timp ce exist dovezi inechivoce c
reducerea tensiunii arteriale este asociat cu scderea riscului de accident vascular cerebral,
formele mai subtile ale bolii cerebrovasculare cum ar fi leziunile substanei albe, disfuncia
cognitiv i progresia demenei sunt influenate într-un mod mai putin clar. in capitolul
4.5.3 rezultatele stadiilor care au explorat efectele terapiei antihipertensive, majoritatea faa
de placebo, pe variate funcii cognitive au fost discutate cu ajutorul unei recente
metaanalize. În concluzie, scderea tensiunii arteriale a ame-liorat uor performana
cognitiv i memoria, dar nu i capacitatea de învare. in prezent disfuncia cognitiv la
hipertensivi poate fi considerat ca o indicaie de scdere a tensiunii arteriale, dar cercetri
adiionale în aceast zon sunt necesare deoarece evidena este preliminar i disfuncia
cognitiv este prezent în aproape 15% din indivizii în vârst >65 de ani cu o prevalenta de
5% a demenei crescând pân la 25% la vârste >85 de ani621.
7.4 Boal coronarian i insuficienta cardiac (Caseta 17)

Pacienii cu boal coronarian au adesea valori cres-cute ale tensiunii arteriale sau istoric
de hipertensiune622 i dup un infarct miocardic riscul de evenimente corona-riene fatale sau
non fatale este mai mare dac tensiunea arterial este crescut623,624. Imediat sau la puin
timp dup un infarct miocardic câteva betablocante, inhibitori ECA i antagoniti de
receptor de angiotensin au fost testai in studii randomizate placebo sau controlate activ
frecvent cu reducerea semnificativ a morbiditatii sau mortalitatii cardiovasculare340,34,482,483,625.
in multe cazuri designul studiului s-a concentrat pe investigarea propiet-ilor protectoare
directe ale agenilor mai mult decât pe scderea tensiunii arteriale, punctând c în câteva
din aceste studii modificrile tensiunii arteriale nu au fost raportate. Când modificrile de
presiune arterial au fost raportate, aproape invariabil presiunea arterial a fost mai mic la
pacienii tratai, astfel încât nu a putut fi demons-trat importana relativ a efectului direct
i a celui mediat prin tensiune arterial. Independent de aceste mecanisme exist o evidenta
clar în favoarea adminis-trrii de ageni antihipertensivi cum ar fi betablocantele,
inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin la pacienii cu un infarct
miocardic recent, în mod particular dac este complicat de disfuncie sistolic
Pentru pacienii cu boal coronarian cronic rezultatele a patru studii placebo controlate
au fost sumarizate în capitolul 4.2, dintre care trei studii, dar nu i al patrulea au artat
ameliorarea prognosticului asociat cu scderea tensiunii arteriale. Importana rolului
scderii tensiunii arteriale la pacienii cu boal coronarian cronic este bazat pe analiza
post-hoc a studiului INVEST, care a artat c, indiferent de tipul de tratament, la pacienii
hipertensivi cu boal coronarian cunoscut, incidena evenimentelor cardiovasculare a
sczut abrupt în relaie cu valorile de tensiune arterial obinute i c a fost mult mai mic
la pacienii cu tensiune arteriala con-trolat decât la cei fr control.
Printre studiile care au comparat diferite regimuri antihipertensive, studiul INVEST a
raportat incidena evenimentelor coronariene i cardiovasculare ca fiind similar la
pacienii coronarieni hipertensivi tratai cu verapamil (plus eventual trandolapril) sau
atenolol (plus eventual hidroclorotiazid)330. Aceste date au fost com-pletate cu datele dintr-
un subgrup mare de pacieni coronarieni hipertensivi din studiul ALLHAT care a artat o
incidenta similar a evenimentelor coronariane i cardiovasculare sub tratament cu
clortalidon, lisinopril sau amlodipin.
Astfel, pacienii cu boal coronarian beneficiaz de scderea tensiunii arteriale i nu
conteaz foarte mult cu ajutorul cror medicamente este obinut aceasta, în particular
afirmaia c blocanii de calciu pot fi periculoi la pacienii coronarieni a fost infirmat.
Evident, la pacientii coronarieni este prudent s se scad progresiv tensiunea arterial
pentru a evita tahicardia.
Valori crescute ale tensiunii arteriale sunt rareori observate la pacienii cu insuficienta
cardiac clinic mani-fest datorit insuficienei de pomp i reducerii debitului cardiac. Un
numr de studii randomizate au artat ameliorarea supravieuirii sau mai puine spitalizri
prin admi-nistrarea de medicamente antihipertensive. Tratamentul poate utiliza diuretice
tiazidice i de ans la fel ca i betablocante, medicamente antialdosteronice, inhibitori ECA

i antagoniti de receptor de angiotensin administrai pe lang terapia diuretic (vezi
capitolul 4). La pacienii cu insuficienta cardiac, dac hipertensiunea persist dup
utilizarea acestor ageni, antagonitii de calciu dihidro-piridinici pot fi adugai, mai ales
dac exist angin con-comitent. Sunt dovezi din ce in ce mai numeroase c o proporie
semnificativ a pacienilor cu insuficienta cardiac cronic, în particular hipertensivii i
vârstnicii, nu se prezint cu disfuncie sistolic, ci mai degrab cu disfuncie „diastolica" de
ventricul stâng (vezi capitolul 3.6.1). Un studiu recent a raportat c antagonitii de receptor
de angiotensin au fost asociai cu un beneficiu modest la pacienii cu insuficienta cardiac
i funcie sistolic prezervat626, dar dovezile sunt înc limitate i avantajul administrrii
medicamentelor antihipertensive în aceast form comun de insuficienta cardiac necesit
confirmare prin studii în desfurare.
7.5 Fibrilaia atrial

Hipertensiunea este eel mai important factor de risc pentru fibrilaia atrial la nivel
populaional. Fibrilaia atrial crete riscul de morbiditate i mortalitate cardio-vascular de
aproximativ 2 pân la 5 ori cu o cretere marcat a riscului de accident vascular cerebral
embo-lic628. Creterea masei ventriculare stângi i mrirea atriu-lui stâng au fost
identificate ca determinani independeni ai apariiei fibrilaiei atriale215. Pacienii
hipertensivi cu aceste modificri par s necesite terapie intensiv antihi-pertensiv.
Tensiunea arterial necesit s fie strict controlat când se administreaz tratament
anticoagulant deoarece accidentul vascular cerebral i episoadele hemo-ragice sunt mult
mai frecvente când tensiunea arterial este >140 mmHg629. in vederea acestor rezultate ale
ana-lizelor post-hoc ale dou studii recente376"378 ce arat o incidenta mai mic a fibrilaiei
atriale sub tratament cu antagoniti de receptor de angiotensin (vezi capitolul 4.5.1), aceti
ageni ar putea fi preferai, Dei se ateapt confirmarea din studii în desfasurare.
La pacienii cu fibrilaie atrial în antecedente, dou studii au raportat o recurenta mai mic
prin adugarea antagonitilor de receptor de angiotensin la amiodaro-n383,384 (vezi
capitolul 4.5.1). Ambele studii menionate au fost relativ mici, i confirmarea prin studii
mai mari în curs este de dorit înainte ca administrarea acestor ageni s fie recomandat în
prevenia secundar a fibrilaiei atriale. in prezent, antagoniti ai receptorilor de angio-
tensin ar putea fi preferai i la pacienii cu episoade anterioare de fibrilaie atriala care
necesit terapie anti-hipertensiv. intr-o metanaliz implicând date publicate pe prevenia
primar i secundar a fibrilaiei atriale, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de
angiotensin au redus incidena acestor episoade într-o manier similar la pacienii cu
fibrilaie atrial paroxistic i insuficiena cardiac630. Aceasta sugereaz c blocada

sistemului renina-angiotensin de ctre oricare din clasele de medicamente este benefic.
La pacienii cu fibrilaie atrial permanent, betablocantele i antagonitii de cal-ciu
nondihidropiridinici (verapamilul i diltiazemul) r-mân clase importante de medicamente
pentru controlul frecvenei ventriculare.
7.6. Boal renal non-diabetic (Caseta 15).

Înainte ca tratamentul antihipertensiv s fie disponibil, implicarea renal era frecvent la
pacienii cu hiperten-siune. in 1955 Perera631 descria proteinuria ca fiind pre-zent la 42%,
i insuficiena renal cronic la 18%, într-o serie de 500 de pacieni pe care i-a urmrit
pân la dece-sul acestora. in aceaste serie sperana de viata dup debu-tul afectrii renale
nu a fost mai mare de 5-7 ani. Dup apariia agenilor antihipertensivi complicative renale
ale hipertensiunii au fost considerate ca fiind relativ rare, dar odat cu introducerea
formulelor ce estimeaz rata filtr-rii glomerulare sau clearence-ul la creatinin s-a realizat
faptul c o proporie semnificativ din pacienii hiperten-sivi au funcie renal alterat ceea
ce reprezint un important factor de risc pentru boala cardiovascular252.
Aa cum s-a sintetizat în capitolul 4.5.4 exist sufi-ciente dovezi pentru a recomanda
scderea presiunii ten-siunii arteriale la eel puin 120/80 mmHg la acesti pacieni, în
special dac proteinuria este prezent. in câteva studii blocada sistemului renin-
angiotensin s-a artat a fi superioar în întârzierea apariiei bolii renale în stadiu final,
creterea creatininei serice i în reducerea proteinu-riei i microalbuminuriei318,330, 442.
Dimpotriv, acest lucru nu a fost evideniat în alte studii, de exemplu în ALLHAT438, dar
atingerea unei ten-siuni arteriale foarte joase de regul necesit terapie combinat, i de
aceea pare rezonabil sugestia ca orice combinaie sa includ fie un inhibitor ECA, fie un
blocant de receptor de angiotensin i în câteva cazuri în care un singur agent poate fi
utilizat acesta trebuie s fie un blocant al sistemului renin-angiotensin. Dac inta tensio-
nal este atins, dar proteinuria rmâ-ne mai mare de 1,0 g/zi (>1 g/g creatinina) terapia
trebuie s fie intensifi-cat632. in aceast privinta exist date promitatoare pri-vind
utilizarea inhibitorilor ECA în combinaie cu antagonist receptorilor de angiotensin446,450
sau a dozelor mari de antagoniti de receptor de angiotensin451,452 acordând o atenie
special posibilei creteri a creatininei i a pota-siului serice. Oricum în aceast zon studii
adiionale sunt necesare înainte ca recomandri ferme s fie fcute.
7.7. Hipertensiunea la femei (Caseta 18).

Femeile tipic au nivele mai joase de tensiune arterial decât brbatii în grupa de vârst de
30 pân la 44 de ani. Oricum tensiunea arterial sistolic crete mult mai accentuat cu
vârsta la femei decât la brbai, ceea ce înseamn c la vârsta de 60 sau peste femeile au o
tensiune arterial mai mare i o prevalenta mai mare a hipertensiunii. Relaia continu între
tensiunea arterial i boala cardiovascular este similar la femei i brbai, cu excepia
unei incidene absolute mai joase a bolii coronariene la femei înainte de vârst avansat.
Într-o metaanaliz efectul benefic al terapiei antihipertensive versus placebo a fost similar
la ambele sexe. Pân in acest moment nu a fost fcut o metaanaliz a studiilor care s
compare diferite regimuri terapeutice la cele doua sexe, dar majoritatea studiilor au artat o
reducere de risc similar de ctre variate regimuri, în ambele grupuri, cu excepia studiului
ANBP 2, care a raportat c beneficiul enalaprilului fata de hidroclorotiazid este limitat la
brbai327 i studiului VALUE care a artat c amlodipina este mult mai eficient decât
valsartanul în scderea ten-siunii arteriale i în reducerea evenimentelor cardiace la femei,
dar nu la brbai636.
O recomandare extrem de important în legtur cu tratamentul antihipertensiv la femei
este evitarea medi-camentelor teratogene la vârsta fertil. Printre antihi-pertensivele
curente inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de angiotensin ar trebui evitati la
femeile în pe-rioada fertil, sau oprite imediat în caz de sarcin.
7.7.1 Contraceptivele orale
Contraceptivele orale determin o cretere uoar a tensiunii arteriale la majoritatea
femeilor i hipertensiune la aproape 5%. Riscul de complicaii cardiovas-culare este prezent
în principal la femeile peste 35 de ani i la fumtoare638. Hipertensiunea indus de
contraceptivele orale este de obicei uoar i tensiunea revine la normal în 6 luni de la
întrerupere. Exist date contradictorii asupra rolului contraceptivelor orale în inducia
hipertensiunii accelerate în timp ce unele studii au fcut legtura între contraceptivele orale
i afectarea renal la biopsie în absena bolii renale primitive. Se crede c estrogenii sunt
principalul factor responsabil de creterea presiunii arteriale, dar mecanismele sunt
necunoscute. Dei s-a artat c estrogenii amelioreaz funcia endotelial, administrarea lor
poate stimula sinteza hepatic de angiotensinogen. Mai mult, distensibilitatea arterial
fluctueaz în timpul ciclului menstrual în relaie cu schimbrile în concentraia de estrogeni,
i utilizarea contraceptivelor orale a fost asociat cu albuminurie crescut.
Preparatele cu un coninut de 30 ug estrogen i 1 mg sau mai puin de progesteron sunt
privite ca fiind relativ sigure. Oricum, un studiu transversal pe femei din Anglia a artat c
în ciuda faptului c majoritatea contraceptivelor orale utilizate în Anglia în 1994 contineau
o doza scazuta de estrogen, au existat valori tensionale ceva mai mari, dar semnificative
(2,3/1,6 mmHg) la utilizatoarele de contraceptive orale637. intr-un studiu de cohort pros-
pectiv efectuat pe asistente medicate din America, a fost documentat o dublare a riscului
relativ ajustat pentru hipertensiune la utilizatoarele de contraceptive orale638.
Câteva studii caz-control efectuate la sfâritul anilor 1960 au susinut o asociere între
utilizarea contraceptivelor orale i accidental vascular cerebral645"647. in ciuda datelor
recente648 care chestioneaz în ce msur aceast asociere este clinic important când doze
mici de contraceptive orale sunt utilizate, o revizuire recent a utilizarii contraceptivelor
orale combinate la femei cu hipertensiune arat un risc mai mare pentru accident vascular
cerebral i infarct miocardic acut la utilizatoarele de contraceptive faa de non-
utilizatoare649. Accidental vascular trombotic a fost raportat mai frecvent la utilizarea
contraceptivelor orale care este asociat cu o cretere de 2 pân la 6 ori a riscului relativ de
boala tromboembolic venoa-s650.
Pilula cu coninut exclusiv progesteronic este o opiu-ne contraceptiv pentru femeile cu
tensiune arterial inalta, indus fie de contraceptivele orale combinate fie de alte cauze.
Pân acum nu a fost observat nici o asociere semnificativ între hipertensiune i utilizarea
pilu-lelor cu progesteron pe o perioada de urmarire de 2-4 ani651, dar acest problem nu a
fost evaluate in studii randomizate deoarece planningul familial este în mare parte o
problem de alegere personal, ceea ce face aloca-rea randomizat la braul intervenional
si de control s fie dificil si discutabil din punct de vedere etic.
7.7.2 Terapia de substitute hormonal
in societaile vestice, femeile prezint o cretere abrupt a tensiunii sistolice dup
menopauz, dar înc se dezbate dac acest efect se datoreaz vârstei sau meno-pauzei.
Studiile care au explorat acest fapt au artat rezul-tate divergente fie o asociere a
menopauzei cu valori mari de tensiune arterial652"655, fie diferene nesemnificative de
tensiune arterial658"658. Cel mai recent studiu transversal pe 18326 de femei652 a artat c
menopauza are un anumit efect hipertensiv, dar acesta este mic (în jur de 3/3 mmHg) i este
in mare parte mascat de efectul presor al vârstei.
Fr indoial, femeile post-menopauz sunt la risc crescut de boal cardiovascular i
menopauza are un impact asupra multor factori de risc cardiovasculari. Acest fapt a atras
interesul asupra investigrii impactului cardiovascular al terapiei de substitute hormonal.
Un numr de studii observationale a artat c femeile care au urmat terapie de substituie
hormonal au avut un profil de risc cardiovascular mai bun659 i o prevalent redus a bolii
coronariene660 i a accidentului vascular comparativ cu cele care nu au urmat terapie de
substituie hormonal. Mai mult la femeile care au luat terapie de substituie hormonal s-a
raportat o cretere mai mic a tensiunii sistolice, comparativ cu subiecii de control663. in
loc de confirmare a beneficiului cardiovascular, studii recente intervenionale mari au artat
un risc crescut de cancer i boal cardiovascular în cazul administrrii terapiei de

substituie hormonal664,665. O analiz sistematic recent Cochrane a indicat c singurul
beneficiu al acestei terapii a fost o inciden sczut a fracturilor de os i a canceru-lui de
colon însoit oricum de un risc crescut al eveni-mentelor coronariene, accident vascular
cerebral, tromb-embolism, cancer de san, boala vezicii biliare i la femeile peste 65 de ani
dementa666. De aceea, la momentul actual, terapia de substituie hormonal nu este
recoman-dat pentru cardioprotecie la femeile postmenopauz667.
7.7.3 Hipertensiunea în sarcin
Afeciunile hipertensive în sarcin sunt o important cauz de morbiditate si mortalitate
matern, fetal i neo-natal în întreaga lume. Tensiunea arterial în mod normal scade în
al doilea trimestru, atingând valori cu aproximativ 15 mmHg mai mici decât cele de
dinaintea sarcinii. in eel de-al treilea trimestru valorile revin sau pot depai nivelele de
dinainte de sarcin. Aceste fluctua-ii apar la femeile normotensive la fel ca i la cele
anterior hipertensive sau care dezvolt o hipertensiune de sarcin.
Definiia hipertensiunii în sarcin nu este unifor-m2,668. Oricum în timp ce în trecut
definiia s-a bazat pe creterea tensiunii în timpul celui de-al doilea trimestru faa de
nivelul din primul trimestru sau dinaintea sarcinii, o definiie bazat pe valorile absolute
ale tensiunii arte-riale (tensiunea arterial sistolic >140 mmHg sau tensiunea arterial
diastolic >90 mmHg) este acum prefera-t669. Diagnosticul de hipertensiune în sarcin
trebuie s se bazeze pe eel puin dou valori crescute ale presiunii arteriale în dou ocazii
separate. Oricum valorile presiunii arteriale pe 24 de ore s-a artat a fi superioar
msurtorilor convenional în prezicerea proteinuriei, riscului de natere prematur,
greutatii la natere i prognosticul general al sarcinii670"672. Atât în scop diagnostic cât i
terapeutic, poate fi util monitorizarea ambulatorie, in special la femeile hipertensive
însrcinate cu risc înalt, sau cele cu diabet sau afectare renal. Pân recent s-a recomandat
identificarea tensiunii arteriale diastolice cu ajutorul fazei IV Korotkoff (asurzirea
sunetului) care a fost raportata a fi mult mai apropiat de presiunea diastolic intraarterial
în comparaie cu faza V (dispariia sunetului) despre care s-a crezut c indica valori prea
joase673. Oricum faza IV este mult mai dificil în a fi detectat i are o reproductibilitate
limitat674. Faza V Korotkoff este acum recomandat pentru msurarea presiunii arteriale
diastolice în sarcin675,676, iar faza IV fiind indicat doar dac sunetele Korotkoff persist
pân la presiunii ce se apropie de 0 mmHg. Hipertensiunea în sarcin cuprinde:
o Hipertensiunea preexistent care complic 1-5% din sarcini i este definit ca o
tensiune > 140/90 mmHg care fie precede sarcina sau se dezvolt înainte de 20 de
sptmâni de ges-taie, de obicei persistând mai mult de 42 de zile postpartum.
Poate fi asociat cu proteinu-ria.

o Hipertensiunea gestaional care este hipertensiune indus de sarcin fr
proteinurie. Hipertensiunea gestaional asociat cu proteinurie semnificativ (>300
mg/1 sau >500 mg/24 de ore sau 2+ sau mai multe la testul dipstick) este cunoscut
ca i preeclampsie. Hipertensiunea apare dup 20 de sptmâni de sarcin i în cele
mai multe cazuri se rezol-v pân în 42 de zile postpartum. Hipertensiunea de
sarcina este caracterizat printr-o per-fuzie deficitar de organ.
o Hipertensiunea preexistent plus hipertensiune gestational cu proteinurie
supraadaugat. Hipertensiunea preexistent este asociat cu o agravare a tensiunii
arteriale i o rat de excreie a proteinelor >3 g/zi în urina pe 24 de ore colectat
dup saptaman 20 de sarcin. Ea corespunde la anterioara definiie a
„hipertensiunii cronice cu preeclampsie supraadaugata".
o Hipertensiunea prenatal neclasificabil. Hipertensiunea cu sau fr manifestri
sistemice bazat pe msuratoarea tensiunii arteriale dup 20 de sptmâni de sarcin
fr o confirmare a valorilor anterioare. in aceste conditii este necesar reevaluarea
la sau dup 42 de zile postpartum. Dac hipertensiunea este re-zolvat, condiia ar
trebui reclasificat ca hipertensiune gestational cu sau fara proteinurie. Dac
hipertensiunea nu este rezolvat condiia ar trebui reclasificat ca hipertensiune
preexistent.
Edemele apar în pân la 60% din sarcinile normale i nu mai sunt utilizate în diagnosticul
preeclampsie.
Afeciunile hipertensive în sarcin, în particular hipertensiunea de sarcin cu sau fr
proteinurie, poate produce alterri hematologice, renale i hepatice care pot afecta evolutia
neonatal i matern.
Managemnetul non-farmacologic677 trebuie s fie con-siderat pentru femeile însrcinate cu
tensiune arterial sistolic de 140-149 mmHg i/sau tensiune arteriala diastolic de 90-95
mmHg msurat în condiii clinice. in func-ie de nivelul tensiunii arteriale, vârstei
gestaionale i prezenei factorilor de risc materni i fetali, managemen-tul poate include
supraveghere atent i limitarea activi-tatilor Este recomandat o diet normala fr
restricie de sare. Interveniile cu scopul reducerii incidenei hiperten-siunii gestaionale, în
special a preeclampsiei, cum ar fi suplimentarea cu calciu (2 g/zi)678, suplimentarea cu ulei
de pete679 i tratament cu acid acetilsalicilic in doze sczute680 nu au produs beneficiile
ateptate mai ales asupra feilor si astfel nu sunt recomandate. Oricum doze sczute de
aspirin sunt utilizate profilactic la femeile care au un istoric de debut precoce (<28
sptmâni) al preeclampsiei. Dei de ajutor în reducerea presiunii arteriale, scderea în
greutate nu este recomandat în timpul sarcini la femeile obeze deoarece se poate asocia cu
greutate redus la natere i o cretere mai lenta a sugarului681.
Continuarea administrrii medicamentelor antihiper-tensive la femeile însrcinate cu
hipertensiune arterial uoar sau moderat preexistent continu s fie o problems
dezbtut. in primul rand aceste femei au un risc sczut pentru complicate cardiovasculare
în timpul sarcinii cu un bun prognostic matern i neonatal682,683. in al doilea rând dei poate fi
benefic pentru mamele hiperten-sive, o reducere a presiunii poate altera perfuzia utero-
placentara punând in pericol astfel dezvoltarea fetal684,685. in final, date despre tratamentul
farmacologic la femeile insrcinate cu hipertensiune usoar sau moderat provin in mare
parte din studii care au fost prea mici pentru a detecta o modest reducere predictibil a
complicaiilor obstetricale. Oricum, pare rezonabil de a reco-manda tratament
medicamentos când tensiunea sistolic este >150 mmHg sau tensiunea diastolic >95
mmHg. Un prag mai scazut (140/90 mmHg) este indicat la femeile cu hipertensiune de
sarcin (cu sau fr proteinurie), hipertensiune preexistent cu hipertensiune de sarcin
supraadaugat sau hipertensiune cu afectare de organ sub-clinic sau simptome în orice
moment în timpul sarcinii. O tensiune sistolic >170 sau o tensiune arterial diastolic
>110 mmHg trebuie s fie considerate o urgenta care necesit spitalizare. in aceste situaii
de urgenta o reducere a tensiunii arteriale poate fi obinut cu labetalol intravenos,
metildopa oral sau nifedipin oral. Hidralazina intravenoas nu mai trebuie luat in
considerare deoarece se asociaz cu mai multe efecte adverse perinatale decât utilizarea
altor medicamente. Perfuzia intravenoas cu nitroprusiat de sodiu rmâne tratamentul de
elecie în crizele hipertensive, dei administrarea prelungit duce la un risc crescut de
intoxicaie fetal cu cianuri, deoarece nitroprusiatul este metabolizat în tiocianat687. in
preeclampsia asociat cu edem pulmo-nar, nitroglicerina este medicamentul de elecie in
hiper-tensiunea care nu este sever i în afara situaiilor de urgenta metildopa, labetalolul i
antagonist de calciu sunt medicamentele preferate. Atenololul trebuie admi-nistrat cu
atenie în timpul sarcinii datorit raportrii aso-cierii cu întarziere în creterea fetal care
este legat de durata tratamentului688. Inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de
angiotensin nu trebuie s fie niciodata utilizai în timpul sarcinii. Cu excepia cazului în
care exist oligurie terapia diuretic este inadecvat în preeclampsie, în care volumul
plasmatic este redus. Sulfatul de magneziu i.v. s-a dovedit eficient în prevenia eclampsiei
i în tratamentul convulsiilor689. Inducia naterii este indicat în hipertensiunea gestaional
asociat cu proteinurie, afectare vizual, anomalii de coagulare sau afectare fetal.
Toi agenii antihipertensivi administrai sunt excretai în laptele matern, oricum pentru
majoritatea medicamentelor antihipertensive concentraia în laptele matern este foarte
joas, cu excepia propranololului i nifedipinei ale cror concentraii sunt similare cu cele
din plasma materni
Femeile cu hipertensiune gestaional de sarcin ante-rioar par s fie la risc crescut pentru
boal cardiovas-cular mai târziu in timpul vieii690,691. Aceasta poate s depind de un
status relativ hiperandrogenic. El poate fi mai degrab dependent de alterrile funciei
endoteliale, metabolismului glucidic i lipidic, care a fost demonstrat la femeile sntoase
cu hipertensiune gestaional in antecedente.
7.8 Sindromul metabolic (Caseta 19)

Sindromul metabolic include condiii caracterizate prin diferite combinaii ale anomaliilor
în metabolismul glucozei, lipidic i tensiunea arterial, o definiie simpl i larg acceptat
(dei nu universal) fiind cea propus de Programul Educaional al Tratamentului
Colesterolului la Aduli. Cele mai comune trasaturi ale sindromului metabolic sunt: 1)
prevalena înalt (pân la 30-40%) la vârsta medie i populaia vârstnic; 2) morbiditate i
mor-talitate cardiovascular mult mai mare fata de cei fr acest sindrom; 3) o cretere de 3
pân la 6 ori a riscului de dezvoltare a diabetului la fel ca i o cretere a riscului de debut mai
precoce al hipertensiunii i o frecvent asociere cu afectarea de organ subclinica cum ar fi
microalbuminuria i reducerea ratei filtrrii glomerulare, rigiditate arterial, hipertrofie
ventriculara stâng, disfuncie diastolic, dilatare atrial i în anumite studii îngroarea
peretelui arerial carotidian, unele tipuri de alterari fiind detec-tabile indiferent de prezena
sau absena hipertensiunii ca o component! a sindromului metabolic. Prezena hipertrofiei
ventriculare stângi confer un risc mai mare69 ca i creterea nivelelor tensiunii arteriale la
domiciliu si ambulator alturi de valorile de la cabinet69. Sindromul metabolic este de
asemenea însoit de creterea nivelului de makeri de inflamaie cum ar fi hsCRP care poate
contribui la efectul sau aterogenic706 i determin o crestere mai mare a riscului
cardiovascular172,707.
Ghidurile curente consider o reducere a greuttii prin diet hipocaloric i exerciiu fizic ca
prima i principala strategie de tratament la subiecii cu sindrom metabolic-. O int realist
este reducerea greutaii corporate cu 7-10% în 6 pân la 12 luni printr-o reducere relativ
modest a aportului caloric (cu cate 500-1000 calorii/zi) care este de obicei mai eficient
decât o abordare dietetic extre-m. Terapia nutriional indic de asemenea un aport scazut
de grsimi saturate, acizi grai trans, colesterol i carbohidrai simpli cu o cretere a
consumului de fructe, vegetale i cereale integrale710. Meninerea pe termen lung a
pierderii în greutate poate fi eel mai bine realizat dac exerciiul fizic (minim de 30
minute de activitate fizic moderat zilnic) este de asemenea implementat în “Diabetic
Prevention Program” i în “Finnish Diabetes Prevention Study”, modificrile

comportamentale au redus progresia la diabet tip 2 cu aproape 60%, efectul fiind mai mare
decât eel obinut cu metformin. intr-o ana-liz secundar a Diabetes Prevention Program
prevalena sindromului metabolic a scSzut în 3,2 ani de la 51-43% prin modificarea stilului
de viatS în grupul intervenional în timp ce în grupul convenional, s-a observat o cretere
de la 55 la 61%714. De aceea modificrile în stilul de viata au un efect protector.
La pacienii cu sindrom metabolic, administrarea adiional de antihipertensive,
antidiabetice sau medica-mente hipolipemiante este necesar atunci când exists
hipertensiune arterial, diabet sau respectiv dislipidemie franc. Deoarece riscul
cardiovascular este mare la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic, ar fi indicat sS se
obin un control riguros al tensiunii arteriale, de exemplu scderea tensiunii arteriale la
valori mai mici decât cele normal înalte care sunt o component frecvent a sindromului69.
Oricum, valorile de tensiune arterial optim care trebuie obinute la aceti pacieni nu au
fost niciodatS investigate. Cum s-a menionat în capitolele 4.4.5, 5.5. i 6.2.1, dacS nu sunt
cerate de indicaii speci-fice, betablocantele ar trebui evitate la subiecii cu sindrom
metabolic datorit efectelor adverse pe debutul diabetului la fel ca i pe greutatea
corporals715, sensibi-litatea la insulin i profilul lipidic716. Oricum, aceste efecte par s fie
mai puin pronunate sau absente cu noile betablocante cu efecte vasodilatatoare cum ar fi
carve-dilolul i nebivololul572,717. Diureticele tiazidice se carac-terizeazS de asemenea prin
aciuni diabetogene sau dis-metabolice în special la doze mari455, i de aceea utiliz-area lor
ca prim linie de tratament nu este recomandat la subiecii cu sindrom metabolic. Clasele
luate în consi-derare sunt inhibitorii de receptor de angiotensin sau inhibitorii ECA care
sunt asociai cu o inciden mai mic a diabetelui comparativ cu alte medicamente
antihiper-tensive i care pot avea i un efect favorabil pe afectarea de organ (vezi capitolul 4.5).
Dac tensiunea arterial nu este controlatS prin monoterapie cu unul dintre aceti ageni,
un antagonist de calciu dihidropiri-dinic sau nondihdropiridinic pot fi adugai, deoarece
antagonist de calciu sunt neutri metabolic i au deasemenea efecte favorabile pe afectarea
de organ (vezi capitolul 4.5). În plus, combinaia dintre un blocant al sistemului de renin-
angiotensin i un antagonist de calciu a fost asociatS cu o inciden mai mic a diabetului
decât tratamentul convenional cu un diuretic i betablo-cant330,331. Deoarece subiecii cu
sindrom metabolic sunt frecvent obezi i au tensiune arterial sensibilS la sare719, o doz
joasS de diuretic tiazidic ar putea reprezenta de asemenea un al doilea sau al treilea pas în
terapie. Diureticele tiazidice în doz mic dei pot avea un oarecare efect
dismetabolic331,455,720 scad concentraia seric de potasiu într-un grad mai mic, ceea ce
atenueazS efectele adverse ale hipopotasemiei asupra rezistenei la insulin, toleranei la
glucide si diabetului nou instalat721. Meni-nerea nivelului de potasiu s-a dovedit a preveni
intole-rana la glucide indusS de tiazidice592,593 ceea ce sugerea-zS faptul c diureticul tiazidic
în combinaie cu un diuretic ce economisete potasiul poate avea un avantaj metabolic
comparativ cu diureticul tiazidic folosit singur.
Lipsa de studii de intervenie specifics în sindromul metabolic previne orice recomandare
fermS dacS modifi-cSrile de stil de viatS trebuie s fie asociate cu tratamentul
antihipertensiv la pacienii nonhipertensivi i nondiabetici cu sindrom metabolic, dei
agregarea variatilor factori de risc i prezena afectrii de organ face riscul cardiovascular al
acestor pacieni mai degrab înalt.
Argumente pro i contra ale administrrii unui blocant al sistemului renin-angiotensin
când aceti subieci au tensiune arterial la valorile superioare ale normalului au fost
sumarizate în capitolul 5. S-a concluzionat c, pentru moment, msurile intense de
modificare a stilului de viaa rmân principala abordare terapeutic, dar c, în anumite
cazuri, ar trebui considerate medicamente cum ar fi blocante ale sistemului renin-
angiotensin pentru poteniate lor abilitate de a preveni debutul hipertensiunii i a
diabetului diabetului i afectarea anumitor organe care este comunS în aceastS condiie cu
risc crescut. Dovezile sunt deasemena neconcluzive dac în absena diabetului, subiecii cu
sindrom metabolic pot s beneficieze de pe urma utilizrii medicamentelor antidiabetice.
intr-o anali-zS a cinci studii prospective utilizând inhibitori de alfa-glucozidaz la indivizii
cu intoleran la glucoz, o inciden sczut a diabetului de tip 2 a fost raportat. Nici o
diferen semnificativ nu a fost gsit îns pe mortalitate sau alte tipuri de morbiditi,
hemoglobina glicozilat i tensiunea arterial. Sensibilizatorii de insulin tizolidindionele au
primit aprobarea pentru a fi utilizate în tratamentul diabetului de tip 2 datorit capacitii
de a stimula receptorii gama activatori ai proliferrii peroxizomilor (PPRy) care este de
asemenea, într-o mai micS mSsurS, o proprietate a câtorva antagoniti de receptor de
angiotensinS723,724. Unul dintre aceti compui (rosiglitazona) a fost testat la pacienii cu
tolerantS alte-ratS la glucozS i s-a demonstrat a fi eficient în prevenirea debutului
diabetului zaharat725. Oricum, acesti ageni cresc greutatea i indue retenia de fluide, ceea
ce face ca echilibral între beneficiile i dezavantaje în absena diabetului franc s fie
neclar. La pacienii diabetici, oricum, pioglitazona a indus o reducere semnificativ a
eveni-mentelor cardiovasculare726 i aceast clasS de medicamente a fost raportat c
exercit un efect mic, dar semni-ficativ de scSdere a tensiunii arteriale727. Reducerea pe
termen lung a greutStii corporate i a circumferinei abdo-minale la fel ca i efectele
favorabile pe ali factori de risc metabolici cum ar fi glucoza plasmaticS, HDL-colesterol,
trigliceridele serice i rezistena la insulinS a fost raportatS recent la utilizarea blocantului
de receptor endocana-binoid Cl rimonabant în studii placebo controlate728"731. Exists de

asemenea unele dovezi cS administrarea medi-camentului nu crete i poate chiar
determina o reducere a tensiunii arteriale. Impactul rimonabantului pe riscul cardiovascular
este investigat într-un studiu prospectiv în curs de desfurare732.
În concluzie, la pacienii hipertensivi cu sindrom metabolic, procedurile diagnostice trebuie
s fie mai extinse decât de obicei datorit prevalenei mai înalte a afectrii multiple de
organ i nivelului crescut de markeri inflamatori. MSsuri intense de modificare a stilului de
viata trebuie sS fie adoptate i tratamentul antihipertensiv sS fie instituit ori de câte ori
tensiunea arterialS este > 140/90 mmHg, de preferintS prin blocarea sistemului reninS-
angiotensinS cu adSugarea dacS este nevoie a unui antagonist de calciu sau a unei doze mici
de diuretic tiazidic. Administrarea unui blocant al sistemului reninS-angiotensinS când
tensiunea arterial este înc înalt cu scopul de a proteja împotriva afectSrii de organ i de
a preveni debutul diabetului sau al hipertensiunii nu poate fi în general recomandat în
prezent. Similar, tratamentul antidiabetic trebuie instituit la pacienii cu diabet de tip 2 cu
sindrom metabolic, dar nu pot fi înc date recomandri ferme pentru utilizarea
medicamentelor antidiabetice sau a sensibilizatorilor de insulin la subiecii care au doar
toleranta alterat la glucoz. O inciden mai mic a evenimentelor a fost raportat la
subiecii care au primit o statin ceea ce sugereaz c tratamentul hipolipemiant trebuie de
asemenea luat în considerare733. Abordri far-macologice ale subiecilor cu sindrom
metabolic care nu sunt hipertensivi sau diabetici sunt înc insuficient investigate cu
meniunea c în contrast cu rezultatele studiilor clinice, în viaa real compliana la
modificrile stilului de viata este sczut i persistena reducerii în greutate este rar.
7.9 Hipertensiunea rezistent

Hipertensiunea este de obicei definit ca rezistent sau refractar la tratament când un plan
terapeutic care s includ modificri de stil de viat i prescripia a eel puin trei
medicamente (incluzând un diuretic) în doze adecvate nu duce la scderea la valorile int a
tensiunii sistolice i diastolice. in acord cu aceast definiie prevalenta hipertensiunii
rezistente este înalt: pentru moment în cohorta ALLHAT 8% din pacieni au avut
prescrisc patru sau mai multe droguri i s-a calculat un minim de 15% din pacieni ca
având hipertensiune rezistent322. in asemenea situaii adresarea la un specialist sau un
centra de hipertensiune trebuie s fie luat în calcul, deoarece hipertensiunea rezistent este
recunoscut a fi asociat cu afectare subclinic de organ i cu un risc cardiovascular
adugat înalt735.
Cauzele de hipertensiune rezistent sunt listate în Caseta 20. Una din cauzele cele mai
comune de hipertensiune arterial este compliana sau aderena redus la tratamentul

medicamentos sau la modificrile stilului de viata recomandate (în particular eliminarea
abuzului de alcool). in aceast situaie dou opiuni sunt posibile. Poate fi de ajutor oprirea
tuturor medicamentelor sub observaie medical atent, i reînceperea cu un nou regim mai
simplu; sau de a planifica o scurt internare in spiral pentru a administra terapie sub control
în timp ce se monitorizeaz tensiunea arterial. AM cauz, nu rar de hipertensiune
rezistent este apneea obstractiv de somn736"739, posibil datorit efectelor pe termen lung ale
hipoxiei nocturne i stimulrii chemoreceptorilor la fel ca i deprivarea de somn. in plus
este imperativ excluderea cauzelor secundare de hipertensiune (vezi capitolul 9). De
exemplu, o stenoz ocult de arter renal poate face ca tensiunea arterial s fie refractar
la terapie i Dei ansa de ameliorare a tensiunii arteriale este mai mare la pacienii tineri,
este înc posibil de a reduce tratamentul ca urmare a unor intervenii cum ar fi procedurile
de revas-cularizare de tipul angioplastiei cu balon sau stentrii. Dificultatile în scderea
tensiunii arteriale pân la int pot fi de asemenea datorate unei afectri cardiovasculare
extensive sau foarte puin reversibile. incrcarea de volum poate fi datorata progresiei
insuficienei renale, aportului excesiv de sare, hiperaldosteronismului i eel mai frecvent
terapiei diuretice insuficiente. in final trebuie luat în considerare posibilitatea unei false
hiperten-siuni cum ar fi o hipertensiune izolat de cabinet (halat alb) i imposibilitatii
folosirii de manete mari pentru brae groase (care poate duce la supraestimarea valorilor
tensiunii arteriale). La pacienii vârstnici trebuie de asemenea exclus posibilitatea unei
pseudohipertensiuni, o condiie în care rigiditatea extrem face dificil compre-sia
peretelui vascular de catre manet, cu obinerea unor valori tensionale fals mai mari decat
cele intraarteriale.
În consecin, primul pas în managementul hiperten-siuni rezistente cuprinde o atent
evaluare a istoricului, o meticuloas examinare a pacientului i un back-up inves-tigaional
bun, în primul rând pentru a exclude cauzele secundare de hipertensiune. Investigarea
trebuie s includ de asemenea o monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale, care poate
caracteriza mai bine gradul de cre-tere al presiunii arteriale i o cretere a riscului cardio-
vascular96. Va fi necesar de testat dac compliana este bun sau nu, i un istoric atent
poate demonstra cheia cauzei: consumul de alcool de exemplu, poate explica de ce
presiunea arterial este dificil de controlat.
În ultimul rând, muli pacienti vor avea nevoie de administrarea mai mult de 3
medicamente. in prezent, alegerea optim a celui de-al treilea, al patrulea i a cincilea agent
antihipertensiv nu a fost stabilit prin studii randomizate adecvate. Oricum studii
observaionale recente sugereaz c antagonistul de aldosteron spiro-nolactona dovedete o
reducere adiional a tensiunii arteriale când este adaugat la tratamentul cu multiple medi-
camente la pacienii cu hipertensiune rezistent575,740. in singural studiu randomizat placebo-
controlat Saha i colaboratorii741 au gsit un efect antihipertensiv adiional mai mare al
amiloridului comparativ cu spironolactona. Spironolactona a determinat un rspuns
antihipertensiv adiional când a fost administrat într-o doz relativ mic (25-50 mg/zi)742.
A fost raportat un rspuns bun i la ami-lorid743. in ce msur rspunsul bun la agentul
antial-dosteronic la anumii hipertensivi este datorat unui hiper-aldosteronism primar
nedescoperit sau a unui hiper-aldosteronism secundar indus de terapia multipl este în
prezent necunoscut. Eficacitatea raportat a dozelor mici din acesti ageni poate face ca
efectele adverse ale spiro-nolactonei s apar mai puin, dar o atenie la potasiul seric sau a
concentraiei de creatinin este necesar deoarece muli din acesti pacieni au funcie renal
proast i pot lua concomitent blocante ale sistemului renin-angiotensin. Avantajul
administrrii de antagonist de endotelin la pacienii definii ca având hipertensiune
rezistent este în curs de cercetare. La aceti pacieni o reducere a presiunii arteriale a fost
raportat prin stimula-rea cronic a sinusului carotidian cu ajutoral unor dispo-zitive
electrice implantate744.
7.10 Urgenele hipertensive

Urgenele hipertensive sunt observate când forme severe ale tensiuni arteriale înalte sunt
asociate cu o afectare acut a organelor int. Creteri marcate ale presiunii arteriale
asociate cu agravarea acut a funciei organelor afectate, cum ar fi aceea care apare uneori
la vârstnici cu tensiune arterial sistolic izolat, este impropiu definit ca urgenta i
trebuie prompt tratat în aceai msur ca i hipertensiunea arterial cronic. Cele mai
importante urgene sunt listate în Tabelul 8. Asemenea urgene sunt rare, dar pot fi
amenintatoare de viata. in aceste conditii managementul hipertensiunii trebuie s fie rapid.
Atenia este necesar, oricum fiindc reducerile rapide ale tensiunii arteriale pot duce la
complicaii cum ar fi subperfuzia creieralui i infarctul cerebral sau afectarea miocardului
i a rinichilor.
Reducerea excesiv sau rapid a tensiunii arteriale ar trebui evitat în accidentul vascular
cerebral acut (vezi capitolul 7.3.1)
7.11 Hipertensiunea malign

În timp ce exist o suprapunere între hipertensiunea malign i cea rezistent în cele mai
multe societati vestice hipertensiunea malign este observat mai rar i eel mai des în
mediile economice defavorizate. Hipertensiunea malign cuprinde un sindrom cu cretere
sever a tensiunii arteriale (tensiunea diastolic de obicei, dar nu întotdeauna >140 mmHg)
cu afectare vascular care poate fi manifestat mai ales ca hemoragii retiniene, exu-date
i/sau edem papilar745. Unii medici utilizeaz ter-menul de hipertensiune accelerat când
apare un astfel de sindrom, in absena edemului papilar la examenul fun-dului de ochi.
Hipertensiunea malign poate fi întâlnit într-o varietate de condiii. Hipertensiunea
esentiala sever sau insuficient tratat este cea mai obinuit form a hipertensiunii
maligne dei în studii variate prezena de cauze secundare de hipertensiune a fost probabil
subesti-mat746. Izolat s-a raportat c un mare numr de pacieni cu hipertensiune malign
sunt fumatori i negri care sunt cunoscui de a fi mai frecvent afectai decât caucazie-nii747.
Prevalena acestei condiii printre pacienii hiper-tensivi a diminuat in mod evident ca
rezultat al tratamen-tului mai precoce al hipertensiunii i al programelor tera-peutice mai
eficiente la fel ca i o scdere a multora dintre cauzele predispozante. Ceea ce face ca
hipertensiunea malign s fie o condiie cu un prognostic atât de sinistru este alterarea
autoreglarii ca rezultat al faptului c peretele arterial este continuu expus la nivele înalte ale
tensiunii arteriale. Studii anatomo-patologice ale peretelui arterial au demonstrat c exist
proliferare miointimal i necroz fibrinoid. Severitatea raspunsului proliferativ este
paralel cu severitatea i timpul de expunere la ten-siuni arteriale crescute748. Necroza
fibrinoid reprezint spasmul i dilatarea forat a arteriolelor mici. Extrava-zarea lichidului
în spaiul extracelular este asociat cu hemoragii mici i bineînteles cu afectare de organ748.
Cea mai periculoas condiie care este asociat cu hipertensiunea malign este
encefalopatia hipertensi-v745,747. Este asociat cu alterri reversibile ale funciei neurologice
i poate include cefalee, alterarea statusului mental i afectare vizual. De asemenea
asociat cu aceast conditie este o deterioare în funcia renal care a fost descris ca fiind
prognostic important, cele cu forme mai severe de insuficienta renal fiind asociate cu o
speranta de viata redus în ciuda managementului prompt i eficient al hipertensiunii. La
câiva pacieni exist o afectare renal ireversibil necesitând terapie de substitute renal
incluzând dializ permanent. Hipertensiunea malign este asociat i cu hemoliza,
fragmentarea eritrocitelor i semne de coagulare intravascular disemi-nat.
Când hipertensiunea malign nu este tratat prognostic^ su este extrem de prost, 50% din
indivizi dece-dând în 12 luni254,749. Oricum, odat cu instituirea de pro-grame de management
eficiente incidena unor asemenea probleme iniiale a sczut750,751. Supravieuirea este mai
bun i reflect nu doar controlul ameliorat al tensiuni arteriale, dar i identificarea mai
bun a cauzelor secundare i disponibilitatea mai larg a unor servicii precum dializa i
transplantul renal.
Hipertensiunea în faz malign trebuie privit ca o urgenta hipertensiv. Medicaia oral
poate fi utilizat dac tensiunea arterial rspunde, cu scopul de a aduce presiunea arterial
diastolic pân la 100-110 mmHg în 24 de ore.
8. TRATAMENTUL FACTORILOR DE RISC ASOCIAI (CASETA 21)
8.1 Medicamente hipolipemiante

Câteva studii randomizate de prevenie primar i secundar au permis analiza efectului de
reducere a nive-lului de lipide cu statine752"754. Dei datele epidemiologice arat c nivelul
colesterolului seric se gsete în strâns legtur cu evenimentele coronariene dar nu i cu
accidental vascular cerebral755, statinele s-au dovedit eficiente în prevenirea atât a
evenimentelor coronariene cât i a celor cerebrovasculare, prevenirea ambelor evenimente
fiind similar la hipertensivi i normotensivi752"754. Cel mai mare studiu randomizat cu
statine efectuat pân acum, the Heart Protection Study156, a artat c adminis-trarea de
simvastatin la pacienii cu boal cardiovascular cunoscut a redus marcat riscul de apariie
a evenimentelor coronariene i cerebrovasculare în comparaie cu placebo. Efectele s-au
manifestat în populaia hipertensiv (41% din populaia total) indiferent de tratamentul
antihipertensiv utilizat. Rezultate similare au fost obi-nute cu pravastatin administrat la
pacienii vârstnici inclu-i în studiul PROSPER757, 62% dintre acetia fiind hipertensivi. O
prevenie eficient a fost descoperit i pentru o alt statin, atorvastatin, la pacienii cu un
accident vascular cerebral în antecedente758. De aceea, pacienii cu vârsta peste 80 de ani
care au o boal cardiovascular cunoscut precum boal coronarian, boal arterial
periferic, accident vascular cerebral în antecedente sau diabet (de eel puin 10 ani) ar
trebui s primeasc o statin. Pentru toi aceti pacieni inta pentru colesterol total i LDL
colesterol ar trebui stabilit la <4,5 mmol/1 (175 mg/dl) i respectiv <2,5 mmol/1 (100
mg/dl), inte mai joase putând fi luate în considerare, de exemplu <4,0 i <2 mmol/1 (155
i 80 mg/dl).
Dou studii, ALLHAT i ASCOT, au evaluat benefi-ciile asociate cu utilizarea statinelor în
mod specific la pacienii hipertensivi. in studiul ALLHAT, administrarea de 40 mg/zi de
pravastatin la 10.000 de pacieni hipertensivi (dintre care aproximativ dou treimi aveau
boal vascular cunoscut) a determinat reducerea colesterolului total i a LDL
colesterolului (cu 11% i respectiv 17%) comparativ cu terapia uzual, dar nu a avut nici un
efect semnificativ asupra bolii coronariene, accidentului vascular cerebral i a mortalitatii
de toate cauzele759. Spre deo-sebire de acest studiu, în studiul ASCOT, administrarea de 10
mg/zi atorvastatin la peste 10,000 pacieni hipertensivi cu factori de risc cardiovasculari
adiionali i un colesterol total <6,5 mmol/1 a determinat reducerea colesterolului seric total
cu 19,9% comparativ cu placebo. Acest efect a fost însoit de beneficii substaniate atât în
ceea ce privete evenimentele cardioavasculare (reducere de 36%) cât i accidental vascular
cerebral (reducere de 27%). Diferena dintre efectul benefic înregistrat în studiul ASCOT
i lipsa de beneficiu raportat de studiul ALLHAT s-ar putea datora unei diferene relative
mai mari dintre valorile obinute de colesterol total i LDL colesterol la pacienii ce au
primit substana activ comparativ cu cei tratai cu placebo.
Tabelul 8. Urgenele hipertensive

- Encefalopatia hipertensiva
- Insuficiena ventriculara stanga hipertensiva
- Hipertensiunea cu infarct miocardic
- Hipertensiunea cu angina instabila
- Hipertensiunea gi disecia de aort
- Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia subarahnoidian su
accidental cerebrovascular
- Crizele asociate cu feocromocitomul
- Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi amfetaminele, LSD, cocaina
sau ecstasy
- Hipertensiunea perioperatorie
- Preeclampsia sau eclampsia severa
Având în vedere rezultatele studiului ASCOT760 pare rezonabil a se lua în considerare

terapia cu statine la pacienii hipertensivi cu vârsta mai mic de 80 de ani ce au un risc
cardiovascular estimat la 10 ani >20% sau de deces de cauz cardiovascular (bazat pe
modelul SCORE) mai mare sau egal de 5%. Exist raportri care susin c beneficiile
adminstrrii statinelor la pacientii hipertensivi ar cuprinde i o oarecare reducere a tensiunii
arteriale761, Dei în studiile ASCOT760 i PHYLLIS390 asocierea statinelor la tratamentul
antihipertensiv nu a fost însoit de un efect evident de reducere a tensiunii arteriale.
Nivelel int de colesterol total i LDL coles-terol ar trebui s fie de <5 mmol/1 (190 mg/dl)
i respec-tiv <3 mmol/1 (115 mg/dl). Majoritatea pacientilor vor atinge aceste inte cu o
doz adecvat de statin în aso-ciere cu msuri nefarmacologice de tratament. Pentru
pacienii care nu ating aceste inte sau care menin nivele anormale de HDL colesterol sau
trigliceride (de ex. <1,0 mmol/1 i respectiv >2,3 mmol/1) ar putea fi indicate adugarea
ezitimibe762 la schema terapeutic sau insi-tuirea alter terapii precum i direcionarea

pacientului ctre alte servicii de specialitate.
8.2 Tratamentul antiplachetar

S-a demonstrat c tratamentul antiplachetar repre-zentat în special de doze mici de aspirin
(75-100 mg/zi) reduce riscul de accident vascular cerbral i/sau infarct miocardic la câteva
grupe populaionale, de la persoanele de vîrst medie cu risc cardiovascular redus pân la
pacienii cu boala cardiovascular cunoscut763. Riscul de producere a unui eveniment
vascular sever este redus cu aproximativ 25%. Totui, terapia pe termen lung cu doze mici
de aspirin crete de dou ori riscul de hemo-ragii majore extracraniene. Pentru pacienii
cu boal cardiovascular cunsocut ce primesc doze mici de aspirin, numrul de pacieni
protejai de un eveniment vascular major depaete în mod clar numrul celor cu hemoragii
majore764,765. Nu este sigur dac beneficiile aspirinei depaesc riscurile hemoragice la
pacienii cu risc sczut. Astfel, decizia de a introduce aspirina în terapia pacienilor
hipertensivi trebuie luat inând seama de riscul cardiovascular total i/sau de prezena
afectrii de organ. Dovezi ale beneficiilor sau ale eventualelor efecte adverse ale
administrrii de doze mici de aspirin la pacientii hipertensivi au fost obinute din studiul
HOT311. Per total, studiul a artat o reducere de 15% a evenimentelor car-diovasculare
majore i o reducere de 36% a infarctului miocardic acut, fr efect asupra accidentului
cerebral vascular sau asupra riscului de hemoragie intracerebral, dar cu un risc crescut de
65% de evenimente hemoragice majore. Totui, analiza pe subgrupe a datelor studiului
HOT764 a identificat subgrupe de pacieni hipertensivi care pot prezenta beneficii absolute
superioare efectelor adverse. Pacienii cu creatinina seric >115 (imol/1 (>1,3 mg/dl) au
prezentat o reducere semnificativ mai mare a evenimentelor cardiovasculare i a infarctului
miocardic (-13 i -7 evenimente/1000 pacieni pe an) în timp ce riscul de sângerare nu a
fost semnificativ mai mare. Un echilibra favorabil între beneficii i efecte adverse la
administrarea aspirinei a fost demonstrat i la pacienii cu risc global crescut la includere i
tensiune arterial sistolic sau diastolic la includere crescute (beneficiu -3,1 pân la -3,3
evenimente cardiovasculare/1000 pa-cieni-an versus dezavantaje: 1,0 pân la 1,4 hemo-
ragii/1000 pacieni-an), în timp ce la pacienii cu risc la includere redus, efectele adverse
ale aspirinei contra-balanseaz beneficiile. Aceste observaii concord cu cele a câtorva
meta-analize legate de prevenia primar, care au inclus i pacieni normotensivi i cu
rezultatele recente ale Women Prevention Study efectuat pe o cohort mare de pacieni cu
risc foarte redus, artând un beneficiu net sczut al aspirinei766. De aceea, tratamentul cu
doz redus de aspirin are un raport risc/beneficiu favorabil numai dac este administrat
pacienilor aflai deasupra unui anumit prag de risc cardiovascular (15-20% în 10 ani).
Acetia sunt pacienii hipertensivi cu o cretere moderat a nivelului creatininei serice,
pacienii hipertensivi în vârst de eel puin 50 de ani cu un risc cardiovascular total crescut
sau foarte crescut sau cu valori iniiale ale tensiunii arteriale mai mari. Trebui menionat
faptul c în studiul HOT, administrarea aspirinei nu a interferat cu efectul de reducere a
tensiunii arteriale al medicaiei antihipertensive concomitente. Beneficiile au fost observate
la pacinii cu un control eficient al tensiunii arteriale (practic toi pacienii au avut tensiunea
arterial diastolic <90 mmHg) i este posibil ca acest control al tensiunii arteriale s fi
jucat un rol esenial în prevenirea creterii numralui de hemoragii intracerebrale, cretere
ce a fost raportat în anumite studii311,765,766"769. Astfel, pare rezonabil a se sugera ca aspirina
s fie introdus în terapia pacienilor hipertensivi cu risc crescut sau foarte crescut doar
atunci când este realizat controlul eficient al tenisunii arteriale.
8.3 Controlul glicemiei

Diabetal zaharat, dar i tolerana alterat la glucoz sunt factori de risc cardiovasculari
majori771"773. Aa cum a fost menionat în Capitolul 7.2, hipertensiunea arterial se asociaz
cu diabetul zaharat tip 2 i pacienii hiper-tensivi diabetici prezint o cretere marcat a
riscului cardiovascular total. Mai mult, hipertensiunea arterial în sine se asociaz cu un
risc de dou ori mai mare de dezvoltare a diabetului zaharat tip 2774. Controlul eficient al
glicemiei are o mare importanta la pacienii cu diabet zaharat i hipertensiune arteriala. in
studiul UKPDS pacienii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 au beneficiat de un control
riguros al glicemiei în special în ceea ce privte complicaiile microvasculare775. Totui, alte
studii au artat c modificri riguroase ale stilului de viata sau terapii medicamentoase
pentru normalizarea tulburrilor metabolismului glucidic protejeaz i fata de complicatiile
macrovasculare776"778 i studiul EDIC a artat recent c acest lucru este valabil eel puin în
cazul diabetului zaharat tip l779. Exist o asociere direct între complicaiile macro i
microvasculare i valoarea medie a HbAlc, fr a exista date legate de un prag al valorilor
HbAlc sub care riscul nu mai scade778,780. Conform ghidului de management al diabetului
zaharat intele de tratament sunt fixate la <6,0 mmol (108 mg/dl) pentru glucoza a jeun
plasmatic (media a mai multor msurtori) i de mai puin de 6,5% pentru hemoglobina
glicozilat168,781. Datorit efectului cunoscut al diureticelor tiazidice i al beta-blocantelor
aspura metabolismului glucozei, utiliza-rea acestor ageni antihipertensivi la pacienii cu
toleranta alterat la glucoz poate necesita o terapie antidiabetic instituit mai precoce i
mai agresiv316,331. Informatii suplimentare despre efectele benefice cardiovasculare ale unui
control glicemic riguros vor fi disponibile dup încheierea a dou studii mari pe pacieni cu
diabet zaharat tip 2, ACCORD (www.accordtrial.org) i ADVANCE782 care de asemenea

evalueaz efectele protective adiionale ale unui control riguros al tensiunii arteriale.
9. SCREENINGUL I TRATAMENTUL FORMELOR SECUNDARE DE

HIPERTENSIUNE ARTERIAL
O cauz specific a creterii tensiunii arteriale poate fi identificat într-o proporie mic de
pacieni aduli cu hipertensiune. Un screening simplu al formelor secundare de
hipertensiune cuprinde istoricul pacientului, examenul fizic i investigaiile paraclinice de
rutin. Mai mult, o forma secundar de hipertensiune este sugerat de o cre-tere marcat a
tensiunii arteriale, debut brusc sau agravare a hipertensiunii i de un rspuns redus al
tensiunii arteriale la medicatie. in aceste cazuri, se impun msuri diagnostice specifice aa
cum este menionat mai jos.
9.1 Boala renal parenchimatoas

Boala renal parenchimatoas este cea mai frecvent cauz de hipertensiune secundar.
Descoperirea la examenul fizic a unor mase bilaterale în abdomenul superior este
concordant cu boala polichistic renal, fiind nece-sar în acest caz examinare ecografic.
Ecografia renal a înlocuit aproape complet urografia intravenoas pentru explorarea
anatomic a rinichilor. in timp ce urografia intravenoas presupune utilizarea unor
substane de contrast potenial nefrotoxice, ecografia este o metod neivaziv i furnizeaz
toate informaiile anatomice nece-sare legate de dimensiunile i forma rinichilor, grosimea
corticalei renale, obstrucii la nivelul tractului urinar i prezena unor mase renale783.
Testele funcionale de screening ale bolii renale parenchimatoase sunt reprezen-tate de
evaluarea prezenei proteinelor, eritrocitelor i leucocitelor în urin i de detectarea
nivelului creatininei serice. Aceste teste ar trebui efectuate la toi pacienii cu hipertensiune
(vezi Seciunea 3.4). Boala renal parenchimatoas poate fi exclus dac la determinri
repetate analizele urinare i concentraia creatininei serice sunt normale. Prezena
eritrocitelor i leucocitelor ar trebui confirmat prin analiza microsocopic a urinei. Dac
testele de screening pentru hipertensiune renal parenchimatoas sunt pozitive, se impune
o evalaure detaliat pentru boal renal.
9.2 Hipertensiunea renovascular

Hipertensiunea renovascular este a doua cauz ca frecventa de hipertensiune secundar,
prevalena sa fiind de aproxmativ 2% dintre pacienii aduli cu tensiune arterial crescut
evaluai în centrele specializate786. Cauza hipertensiunii renovasculare este reprezentat de

existena a uneia sau a mai multor stenoze la nivelul arterelor extra-renale. La populaia
vârstnic aceste stenoze sunt în special de natur aterosclerotic. Displazia fibromuscular
reprezint 25% din totalul cazurilor i este forma cea mai frecvent la adulii tineri.
Hipertensiunea cu debut sau agravare brusc precum i valori crescute ale tensiunii
arteriale ce sunt din ce in ce mai greu de tratat sugereaz prezena acestei afeciuni. Semne
de stenoze ale arterelor renale sunt reprezentate de sufluri abdo-minale cu lateralizare,
hipokaliemie i un declin progresiv a funciei renale. Totui, aceste semne nu sunt prezente
la muli pacieni cu hipertensiune renovascular. O metod de screening ar putea fi
determinarea diametrului longitudinal al rinichiului cu ajutorul ecografiei. Totui, o dife-
renta mai mare de 1,5 cm în diametru între cei doi rinichi, care este considerat diagnostic
pentru stenoza de arter renal, este întâlnit doar la 60-70% dintre pacienii cu
hipertensiune renovascular787. Ecografia Doppler color poate adesea s detecteze stenoze la
nivelul arterelor renale, în special atunci cand sunt localizate în apropiere de originea
acestora788. in plus, permite determinarea indicelui de rezistenta ce poate avea o valoare
predictiv pentru rezultatul angioplastiei i stentrii. Exist dovezi care susin c
angiografia tridimensional cu rezonana magnetic efectuat în apnee i îmbuntatit cu
gadolinium este procedura diagnostic de elecie în hipertensiunea renovascular789. O alt
procedur imagistic cu o sensibilitate asemntoare este tomografia computerizat spiral
care necesit totui utilizarea substanei de contrast i a unor doze relativ mari de radiaii X.
Odat ce se ridica suspiciunea existenei stenozelor la nivelul arterelor renale, angiografia
intra-arterial digital cu substracie ar trebui efectuat pentru confirmare. Procedura
invaziv reprezint în continuare standardul de aur în diagnosticul stenozei de arter renal.
Determinarea nivelului reninei în sângele venos renal presupune multiple cateterizri, iar
nivelul crescut de complexitate i inva-zivitate nu este compensat de un nivel acceptabil de
sensibilitate i specificitate. Astfel, aceast metod nu poate fi recomandat ca procedur
de screening.
Tratamentul pacienilor cu hipertensiune renovascular este o problem controversat
datorit existenei unui numr limitat de trialuri efectuate pe un numr mare de pacieni i
pe o perioad lung care s compare diferite atitudini terapeutice, i de asemenea datorit
dificultatii prezicerii rspunsului individual al tensiunii arteriale la diferite proceduri de
revascularizare renal786. Totui, datele existente justific urmtoarele recomandri: 1)
hipertensiunea refractar (de ex. tensiune arterial ridicat în ciuda administrrii a eel puin
trei medicamente anti-hipertensive, incluzând un diuretic la doza adecvat) precum i o
deteriorare progresiv a funciei renale repre-zint indicaii pentru revascularizare; 2) Dei
exist o divergenta de opinii, revascularizarea chirurgical este efectuat din ce în ce mai

rar fiind progresiv înlocuit de angioplastie790; 3) angioplastia singur este tratamentul de
elecie în displazia fibromuscular unde este urmat de o rat crescut de succes
caracterizat prin persistena unor valori normale ale tensiunii arteriale sau un rspuns mai
bun al tensiunii arteriale la terapia medicamen-toas787,791. Rata de succes este mai redus în
boala aterosclerotic, aceasta prezentând o inciden mai mare a restenozrii791, restenozare
ce poate fi redus prin utili-zarea stenturilor, astfel c majoritatea interveniilor de
angioplastie în stenozele renale de natur aterosclerotic asociaz i implantarea de
stenturi; 4) tratamentul medi-camentos a fost comparat cu angioplastia într-un numr de
trialuri792"794, meta-analiza acestora artând un avantaj modest dar semnificativ al
angioplastiei. Totui, rezul-tatul acestei proceduri depinde intr-o mare masur de
îndemnarea i experiena medicului, tratamentul medica-mentos având o importanta
maximal la pacienii cu boal renovascular aterosclerotic. Acesta ar trebui preferat
atunci când funcia renal este conservat, se poate realiza controlul valorilor tensiunii
arteriale, steno-za renal nu este strâns i exist un istoric îndelungat de hipertensiune (de
ex.: >10 ani). Datorit riscului crescut de progresie a leziunilor aterosclerotice, tratamentul
acestora presupune modificri importante ale stilului de viata, doze reduse de aspirin,
statin i administrarea de multiple medicamente antihipertensive. De utilizat sunt un
diuretic tiazidic la doza optim i un antagonist de calciu cu posibilitatea adugrii unui
blocant al sistemului renin-angiotensin, cu excepia cazului în care exist stenoze
bilaterale de artere renale. Acest tratament reduce valorile tensiunii arteriale la majoritatea
pacienilor cu hipertensiune renovascular. Principalul risc este repre-zentat de o
deteriorare acut a funciei renale i creterea nivelului creatininei serice datorat reducerii
marcate a presiunii de perfuziei distal de leziunea stenotic. Acest lucru se întâmpl mai
frecvent atunci când este utilizat un blocant al sistemului renin-angitensin, dar de obicei
creterea nivelului creatininei serice este reversibil la retragerea medicamentului.
9.3 Feocromocitomul
Feocromocitomul este o cauz foarte rar de hipertensiune secundar (0,2-0,4% din toate
cazurile de hipertensiune arterial), având o inciden anual estimate de 2-8 la un milion
de locuitori796. Este o afeciune ce poate fi motenit sau dobândit. Hipertensiunea arterial
apare la aproximativ 70% dintre pacienii cu feocromocitom, având un caracter stabil sau
paroxistic (prezentare cu simptome precum cefalee, transpiraie, palpitatii i paloa-re) în
proporii aproximativ egale. Diagnosticul se bazea-z pe evidenierea unor nivele crescute
plasmatice sau urinare de catecolamine sau metabolii ai acestora. Acesta poate fi susinut
de teste farmacologice care ar trebui s precead efectuarea unor proceduri imagistice

funcionale în scopul localizrii tumorii. Testul cu sensibilitatea cea mai mare (97-98%)
este reprezentat de msurarea meta-nefrinelor plasmatice libere i a metanefrinelor fracio-
nate urinare. Totui, deoarece determinarea metanefrinelor plasmatice libere nu este
efectuat de rutin, testul diagnostic de elecie rmâne determinarea metanefrinelor urinare
fracionate i a catecolaminelor urinare797. Valori foarte mari ale acestora fac inutile testri
adiionale798. Pe de alt parte, atunci când valorile plasmatice sau urinare sunt doar uor
crescute în ciuda existenei unei suspiciuni clinice puternice de feocromocitom, teste de
stimulare sau supresie cu glucagon i respectiv clonidin pot fi efectuate, dei în cazul
existenei unor rezultate la limit a testelor biochimice (i având în vedere specificitatea
limitat a rspunsului la teste farmacologice) numeroi clinicieni prefer s continue
explorrile direct cu testele imagistice799. Testul cu glucagon trebuie efectuat dup ce
pacientul a fost tratat eficient cu un anatgonist de recep-tori a-adrenergici pentru a se
preveni o cretere marcat a tensiunii arteriale dup injectarea hormonului. Testul de
supresie la clonidin este considerat negativ atunci când exist o reducere marcat a
catecolaminelor plasmatice800.
Dup stabilirea diagnosticului de feocromocitom este obligatorie localizarea tumorii801.
95% sunt localizate la nivelul sau în apropierea glandelor suprarenale i, deoarece sunt
tumori de mari dimensiuni, pot fi uneori detec-tate ecografic. Totui, cea mai mare
sensibilitate (98-100%) o are TC i în special imagistica cu rezonanta magnetic (IRM),
care, totui, are o specificitate redus (50%). Pentru localizarea feocromocitoamelor extra-
suprarenaliene i a metastazelor determinate de cele 10% dintre feocromocitoame ce sunt
maligne sau pentru ana-liza funcional a feocromocitoamelor descoperite de TC sau IRM
se poate asocia TC-ului sau IRM-ului o scanare izotopic utilizând meta-
iodobenzilguanidin. Exist câteva afeciuni familiale ce asociaz o incidenta crescut a
feocromocitoamelor: neoplazia endocrin multipl tip 2 (NEM 2), boala von Hippel-Lindau
(VHL) i neurofi-bromatoza tip 1. Paraganglioamele familiale se asociaz de asemenea cu
feocromocitomul. Astfel, este recoman-dabil efectuarea de teste genetice pacienilor i
mem-brilor familiilor acestora, mai ales în cazul feocromocitoamelor asociate cu
sindroame ereditare. Pân la acest moment, au fost descrisc mutaii pe linie germinal la
nivelul a cinci gene ce determin afeciuni familiale asociate cu feocromocitomul802.
Tratamentul complet al acestei afeciuni presupune excizia tumorii. inaintea efec-turii
acestei proceduri pacientul trebui pregtit corespunztor. Aceasta presupune administrarea
unui blocant de receptori a-adrenergici i, dup un tratament adecvat cu acest preparat, un
blocant de receptori (3-adrenergici poate fi introdus. Ulterior, i doar dup corectarea adec-
vat a pierderilor lichidiene, exicizia chirurgical, care la ora actual este adesea efectuat
laparoscopic, poate fi realizat. Corecia lichidian adecvat este necesar deoarece
expunerea prelungit la feocromocitom determin natriurez i venoconstricie cu depleie
marcat de volum.
9.4 Aldosteronismul primar

Aldosteronismul primar a devenit în ultimii ani un subiect major de controvers în ceea ce
privete managementul hipertensiunii arteriale. Aceasta se datoreaz unei variaii de 1%
pân la 11% a prevalenei acestei afeciuni în studii ce cuprind pacieni neselectai cu
hipertensiune arterial primar. Ca test de screening, determinarea potasiului seric are o
valoare important, îns un numr redus de pacieni vor avea hipopotasemie în stadiile
iniiale ale bolii. La 30% dintre pacienii cu aldosteronism primar, cauza este reprezentat de
adenoame suprarenale care sunt mai frecvente la femei i mai rare la copii. aptezeci la
sut din cazuri sunt determinate de hiperplazia suprarenal i exist cazuri rare de
carcinom suprarenal i aldosteronism sensibil la glucocorticoizi, o afeciune transmis
autozomal dominant. Tensiunea arterial a pacienilor se caracterizeaz prin valori moderat
sau marcat crescute, rezistente la tratament. Hipertensiunea arterial sensibil la
glucocorticoizi debuteaz la vârste tinere, de obicei în copilrie. Aldosteronismul primar se
asociaz cu feocromocitomul, hiperparatiroi-dismul i acromegalia. S-a sugerat c doar
pacienii cu hipopotasemie neprovocat sau hipertensiune cu adevrat rezistent s fie
evaluai pentru aldosteronism primar. Afeciunea trebuie suspicionat la pacienii cu hipo-
potasemie neprovocat i la cei cu hipertensiune arterial rezistent la tratament. Boala
poate fi confirmat prin testul de supresie la fludrocortizon (absena reducerii sub valoarea
prag a nivelului aldosteronului plasmatic dup 4 zile de administrare a hormonului) i prin
msurarea nivelelor de aldosteron i renin în condiii standardizate. În ultimii ani exist o
tendinta de evaluare a raportului aldosteron/renin. Totui, nivelul aldosteronului poate fi
ridicat i cel al reninei redus la pacienii vârstnici sau la pacienii de culoare. De asemenea,
un raport crescut aldosteron/renin se întâlnete la pacienii cu boal renal cronic, unde
nivelul crescut al potasiului stimuleaz eliberarea de aldosteron, precum i în cazul unor
mutaii genetice rare ce determin niveluri crescute de aldosteron. intr-o meta-analiz
efectuat pe 19 studii ce au inclus 10.396 de pacieni, a existat o mare variaie a raportului
aldosteron/renin. Un raport ridicat a fost observat la 5,5 pân la 39% dintre pacieni, dar
adenoame au fost diagnosticate la 0 pân la 6,5% dintre pacieni. Astfel, utilitatea acestei
determinri este controversat. Vizualizarea glandelor suprarenale este efectuat acum prin
examinare CT, rezonanta magnetic sau tehnici izo-topice ce folosesc colesterol marcat
radioactiv. Totui, adenoamele descoperite de CT sau rezonanta magnetic se pot dovedi a

fi datorate hiperplaziei. Rezultatele fals pozitive sunt probabil relativ frecvente, deoarece
hiperplazia nodular a zonei glomerulosa este raportat chiar i în prezena adenoamelor
funcional, si adenoamele detectate pot fi nefuncionale811. Aceasta înseamn c, dac se
utilizeaz tehnici imagistice, ele trebuie supli-mentate cu recoltarea de probe din sângele
venos suprarenal. Exist date care sugereaz c în lipsa asocierii acestei metode
diagnostice, 25% dintre pacieni ar fi supui unei adrenalectomii inutile812. Tehnica
chirurgical pentru exicizia unui adenom suspectat este adrenalecto-mia laparosocopic.
Seriile de pacieni supui interveniei nu rapoarteaz nici un deces i morbiditate minim, cu
spitalizare medie post-operatorie de 2,6 zile. Anterior interveniei chirurgicale sau în cazul
hiperplaziei adrenale este recomandat tratamentul cu un antagonist de aldosteron precum
spironolactona. Administrarea acesteia ar putea fi asociat cu efecte secundare, precum
ginecomas-tia, care i-ar putea reduce utilitatea. In acest caz poate fi luat în discuie i
epleronona, desi la dozele recomandate efectul este inferior celui al spironolactonei.
9.5 Sindromul Cushing

Sindromul Cushing afecteaz <0,1% din populaia general814. Hipertensiunea este foarte
frecvent si este raportat la circa 80% din acesti pacieni, cu o prevalena de 50% la copii
i adolesceni. De obicei, sindromul este sugerat de aspectul tipic al pacientului.
Determinarea excreiei urinare de cortizol pe 24 de ore este cea mai practic i sigur
metod de diagnostic, iar o valoare depaind 110 mmol (40 ug) este foarte sugestiv pentru
sindromul Cushing. Diagnosticul este confirmat de testul de supresie cu doze mici de
dexametazon efectuat pe o perioad de 2 zile (0,5 mg la fiecare 6 ore, 8 doze în total) sau
testul nocturn de supresie la dexametozon (1 mg la ora 23.00). in testul de 2 zile, o
excreie a cortizolului urinar mai mare de 27 mmol (10 ug) pe zi, în ziua a doua indic
diagnosticul de sindrom Cushing. Acelai lucru este valabil dac valoarea cortizolului
plasmatic este mai mare de 140 mmol/1 (5 ug/dl) msurat la ora 8.00 în testul de supresie
nocturn. Un rezultat normal exclude diagnosticul de sindrom Cushing. Recent a fost
propusa ca o metod mai simpl de diagnostic determinarea cortizolului seric sau salivar la
mijlocul sau târziu în noapte815. Teste suplimentare sunt necesare pentru dife-renierea
diferitelor forme ale sindromului.
9.6 Apneea obstructive în somn

Apneea obstructiv în somn (AOS) se caracterizeaz prin episoade recurente de oprire
respiratorie determinate de colapsul inspirator al cilor aeriene superioare aprut în timpul
somnului, cu o reducere consecutiv a saturaiei în oxigen816. Este important a se lua în

considerare apneea în somn la pacienii obezi, în special la cei cu hipertensiune arterial
rezistent la scheme terapeutice con-venionale736"739. Mai mult, pacienii hipertensivi, care
sunt clasificai drept „non-dipperi“ în urma msurtorilor efectuate în ambulator ar trebui
investigai pentru apnee obstructiv în somn. Printre semnele i simptomele afec-iunii se
pot enumera: somnolenta diurn, reducerea capa-citatii de concentrare, somn obositor i
agitat, episoade de sufocare în timpul somnului, perioade de apnee observate de alte
persoane, nicturie, modificri de personalitate i iritabilitate, scderea libidoului i creterea
riscului de accidente rutiere. Atunci când este suspectat ar trebui utilizat unul din
chestionarele validate: Scala de somnolenta Epworth sau Chestionarul Berlin.
Polisomnografia rmâne „standardul de aur“ în evaluarea tulburrilor res-piratorii legate de
somn. Indexul apnee/hipopnee (de ex. numrul de episoade de apnee i de hipopnee pe or)
este utilizat ca un index al prezenei i severitatii sindromului. Un index apnee-hipopnee de
5 pân la 15 indic apnee uoar; 15 pân la 30, o apnee moderat; iar peste 30 apnee
sever. Apneea obstructiv în somn netratat ar putea avea efecte directe si duntoare
asupra structurii i funciei cardiovasculare prin câteva mecanisme, inclu-zând activare
simpatic, stress oxidativ, inflamaie i disfuncie endotelial738. Sindromul contribuie la
valorile crescute ale tensiunii arteriale la un numr mare de pacieni hipertensivi817,818,
efectul presor fiind posibil determinat de un deficit al reglajului reflex cardiovascular i de
disfuncia endotelial819. Pierderea ponderal la pacienii obezi amelioreaz sindromul, un
efect benefic avându-1 i aparatele de respirat cu presiune pozitiv.
9.7 Coarctaia de aort

Coarctaia de aort este o form rar de hipertensiune la copii i adulii tineri. Diagnosticul
este adesea evident dup efectuarea examenului fizic. Un suflu mezosistolic, ce poate
deveni continuu odat cu trecerea timpului, este ascultat la nivelul toracelui anterior i de
asemenea la nivelul toracelui posterior. Pulsul la nivel femural este absent sau întârziat
raportat la pulsul radial. Hiper-tensiunea este înregistrat la nivelul membrelor supe-rioare
concomitent cu o presiune sczut sau absent la nivelul membrelor inferioare. Dup
corecie sau stentare, în special la aduli hipertensiunea poate persista datorit efectelor
hemodinamice i vasculare, i numeroi pacieni necesit continuarea terapiei
antihipertensive.
9.8 Hipertensiunea indus de medicamente

Printre substanele sau medicamentele care pot produce hipertensiune arterial se pot
enumera: licorice, contraceptive orale, steroizi, antiinflamatoare nesteroi-diene, cocain i

amfetamine, eritropoetin, ciclosporin, tacrolimus. in momentul efecturii anamnezei,
pacientul ar trebui chestionat în ceea ce privete medicamentele pe care i le administreaz
iar utilizarea medicamentelor care pot duce la creterea tensiunii arteriale trebuie atent
monitorizat.
10. MONITORIZAREA (CASETA 22)

Pe parcursul perioadei de titrare a medicamentelor, pacienii ar trebui evaluai frecvent (de
ex. la fiecare 2-4 sptmâni) pentru a se ajusta regimul de tratament ales (creterea dozei
de medicament, asocierea altor medicamente, reducerea sau oprirea medicamentelor) în
funcie de nivelul tensiunii arteriale obinut sau de apariie a efectelor secundare. in aceast
faz instruirea pacientului pentru msurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate ajuta la
titrarea medicamentelor i atingerea intelor terapeutice. Odat ce intele terapeutice au fost
atinse, inclusiv atingerea valorilor int ale tensiunii arteriale i controlul tuturor factorilor
de risc corectabili, frecventa controalelor medicale poate fi redus considerabil. Pacienii
cu risc cardiovascular redus i hipertensiune arterial uoar necesit controale la fiecare 6
luni, în timp ce pacienii cu valori iniiate mai ridicate ale tensiunii arteriale sau care
prezint risc cardiovascular înalt sau foarte înalt necesit controale mai frecvente.
Controale mai frecevente sunt necesare i în cazul pacienilor cu tratament nefarmacologic
deoarece: 1) compliana este redus, 2) rspunsul tensiunii arteriale este variabil, i 3)
tratamentul necesit susinere, iar, în cazul de eec, trecerea la momentul oportun la terapia
medicamentoas.
Msurarea tensiunii arteriale la domiciliu poate per-mite creterea intervalului dintre
controale si simplifica-rea programului de vizite se poate face prin tehnologii noi precum
teletransmisia tensiunii arteriale msurat la domiciliu la cabinetul medicului, care s-a
dovedit c îmbuntete aderena pacientului la tratament. Totui, în general, nu este
indicata o prelungire exagerat a intervalului dintre controale, deoarece tratamentul depinde
în mod crucial de o relaie bun medic-pacient ce poate fi menin prin vizite frecvente la
medic. Dac intele de tensiune arterial nu sunt atinse în 6 luni sau dac nu poate fi
meninut un control anterior bun al tensiunii arteriale trebuie luat în considerare
îndrumarea pacientului ctre o clinic sau un specialist în hipertensiune. Urmrirea
pacienilor hipertensivi, Dei este recunoscut c presupune numeroase dificultati, are
avantajul evalurii periodice a leziunilor de organ deoarece regresia acestora sau lipsa de
progresie are implicaii prognostice favorabile (vezi Capitolul 4.5). Nu poate fi recomandat
un anume program de vizite, dar este util de reinut c modi-ficrile induse de tratament în
excreia urinar a protei-nelor este de ateptat a se produce în câteva sptmâni473, în timp ce
modificrile hipertrofiei ventirculare stângi nu sunt de obicei evidente înainte de un an cu
alte câteva modificri dup aceea357. intreruperea tratamentului de ctre pacienii care
fuseser corect diagnosticai cu hipertensiune arterial este de obicei urmat mai devreme
sau mai târziu, de revenirea tensiunii arteriale la valorile crescute de dinainte de tratament.
Cu toate acestea, dup un control prelungit al valorilor tensiunii arteriale se poate tenta, în
special la pacienii compliani la modificrile stilului de viata, o reducere progresiv a
dozelor sau numrului de medicamente utilizate. Acest lucru poate fi fcut deoarece
controlul tensiunii arteriale poate avea efect reversibil, eel puin parial, asupra modific-
rilor anatomice vasculare (de ex. remodelarea arteriolar) ce sunt implicate prin modificri
structurale în meninerea valorilor crescute ale tensiunii arteriale476. Totui, încer-crile de
„reducere“ a tratamentului ar trebui fcute cu prudenta i acompaniate de supervizarea
continu a valorilor tensiunii arteriale, de preferat împreun cu monitorizarea la domiciliu.
11. IMPLEMENTAREA GHIDULUI

tergerea discrepanelor dintre recomandrile exper-ilor i controlul redus al tensiunii
arteriale în practica medical.
in ciuda dovezilor covâritoare care arat c hipertensiunea este un factor major de risc
cardiovascular i c strategiile de reducere a tensiunii arteriale reduc marcat acest risc,
studiile efectuate pe diverse continente, precum i cele efectuate în anumite tari europene822,
arat clar 1) o proporie notabil de pacieni hipertensivi nu sunt coijtieni de afeciunea pe
care o au, sau dac sunt con-tieni nu urmeaz tratament605,823 i 2) intele de tensiune
arterial sunt atinse rareori, indiferent dac tratamentul este prescris i pacienii sunt
urmrii de specialiti sau medici de familie824,825. Controlul tensiunii arteriale sisto-lice este în
mod particular atins rar, iar valorile mai redu-se (<130 mmHg) recomandate pacienilor
diabetici sau celor cu risc foarte crescut sunt aproape în mod excepional atinse825. Astfel
se explic de ce hipertensiunea rmâne principala cauz de deces i morbiditate cardio-
vascular atât în întreaga lume cat i în tarile indus-tralizate. Este de asemenea accentuat
ideea aplicrii metodelor de diagnostic a hipertensiunii unei mase mai mari populaionale
precum i nevoia de a „acapara“ un numr substanial mai mare de pacieni în scheme
terapeutice eficiente (Caseta 23).
Scopul prezentului ghid este de a facilita atingerea acestor inte. Totui, simpla redactare a
unor ghiduri nu este suficient pentru rezolvarea problemei expuse mai sus. Trebuie s
existe un proces continuu de implemen-tare care s implice educaie i audit.

Implementarea cu succes a ghidului presupune un efort concentrat al profesionitilor din
domeniul medical pentru valorificare întregului potenial. in ceea ce privete tarile
europene, atitudinea fata de hipertensiunea arterial poate s difere. in anumite tari
prevenia bolilor cardiovasculare, inclusiv detecia i controlul hipertensiunii arteriale
revine în sarcina centrelor primare de îngrijire medical coordonate de medicii generaliti
precum i a asistentelor medicale pregtite în acest domeniu i a altor specialiti în
domeniul sanitar. in alte tari medicii specialiti i medicii din spital joac un rol mai
important. De aceea, ghidul elaborat de un comitet de experi inernaionali ar trebui adaptat
la nivel naional, în funcie de specificul cultural local, condiiile socio-economice i
organizarea sistemului sanitar.
Acceptare pe scar larg a ghidului prezent de ctre societatile i ligile naionale de
hipertensiune este o con-diie pentru promovarea implementrii managementului în
practica medical i îmbuntatirea rezultatelor. in acest context, prezentul ghid a fost
realizat în strâns colabo-rare cu al patrulea Joint Task Force a Societatii Europene i alte
Societati de Prevenie a Bolilor Cardiovasculare71. Astfel, recomandrile acestora sunt
concordante cu reco-mandrile ce vor apare în ghidul celui de-al patrulea Joint Task Force
care va fi de asmenea publicat în 2007. Important este i faptul c Societatea European de
Hipertensiune (ESH) i Societatea European de Cardio-logie (ESC) fac parte din
platforma Societatilor interesate în implementarea preveniei bolilor cardiovasculare în
practica medicala în Joint Prevention Committee. Ali partenri în platform sunt:
Societatea Euorpean de Ateroscleroz, Asociaia European pentru Studiul Dia-betului,
Federaia Internaional a Diabetului-Europa, WONCA-Europa (Societatea European de
Medicin GeneralaV Medicin de Familie), Reeaua European a Inimii {European Heart
Network) i Societatea Internaional de Medicin Comportamental. Acest parteneriat este
foarte important deoarece este mai probabil ca medicii generaliti s accepte i s
foloseasc acest ghid atunci când în crearea lui au fost implicate i persoane cunoscute lor.
Implementarea reuit a acestui ghid presupune cunoaterea barierelor existente între
recomandri i practic. Prima barier este reprezentat de cunoaterea i acceptarea
ghidului de ctre medici. Cunoaterea ghidului este îngreunat de numrul mare de ghiduri
pe care medicii le primesc i de duplicarea lor de ctre prea multe societati tiinifice,
organizaii locale i agenii sanitare. Confuziile apar chiar în contextul unor mici diferene
între recomandri, iar asupra unor ghiduri planeaz sus-piciuni în ceea ce privete
imparialitatea experilor sau legate de influene extrinseci precum cele din industria
farmaceutic i din domeniul sanitar privat i public. Mai mult, doctorii sunt contieni de
faptul c trateaz indi-vizi, adesea diferii unul de cellalt, în timp ce ghidurile, în mod
necesar, analizeaz afeciunile medicale la modul general. Acest aspect a fost luat în
considerare la redac-tarea ghidului ESH-ESC din 20033, iar decizia de a ii conferi un
caracter mai mult informativ i mai puin normativ a contribuit la acceptarea larg de care
s-a bucu-rat. Aceleai direcii au fost urmate i în redactarea actua-lului ghid.
Barierele în ceea privete implementarea se refer nu numai la medici ci i la pacieni.
Aderena la un program ce presupune schimbri în stilul de viata i compliana pe termen
lung la administrarea a numeroase medicamente ridic numeroase probleme. Schimbrile
în stilul de viata sunt mai degrab prezentate cu un ton moralizator decât ca o abordare ce
trebuie implementat i ca o alternativ ieftin la costul terapiei medicamentoase în
condiiile în care ar fi necesar o abordare costisitoare din partea unor specialiti în
medicin comportamental.
Pe lang medici i pacieni, i sistemul medical poate reprezenta o bariera. intr-adevar,
furnizorii de servicii sanitare consider câteodat în mod greit c mana-gmentul
hipertensiunii poate fi realizat în consultaii de câteva minute, rambursând medicii în
consecinta. Adesea acetia privesc ghidurile drept un instrument de reducere a costurilor i
a limita platile pentru afeciuni cu risc crescut definite prin praguri arbitrare. De aceea cei
care stabilesc politicile sanitare i toi cei rspunztori de organizarea sistemului medical ar
trebui s se implice în dezvoltarea unor programe de prevenie cuprinztoare.
Comitetul este contient de faptul c redactarea pe cont propriu a acestui ghid probabil nu
va schimba situa-ia, dar poate ajuta ca parte a unei cuprinztoare strategii medicale
preventive bazat de dovezi servind drept:
o un consens între toi partenerii implicai în diagnosticul i controlul hipertensiunii
arteriale,
o o baz de educaie i instruire,
o un ablon pentru ghidurile societatilor naionale care pot adopta i/sau adapta acest
ghid în concordanta cu politicile medicale naionale i cu resursele disponibile,
o un punct de referinta bazat pe dovezi tiinifice pentru identificarea celor mai
adecvate mijloace pentru controlul hipertensiunii,
x baz buna pentru atingerea unor scopuri economico-sanitare.
APPENDIX
MEMBRII TASK FORCE
Giuseppe Mancia, Co-Chairpersona, Guy De Backer Co-Chairpersonb, Anna
Dominiczakc, Renata Cifkovad, Robert Fagarde, Giusepe Germanof, Guido Grassig,
Anthony M. Heagertyh, Sverre E. Kjeldseni, Stephane Laurentj, Krzysztof Narkicwiczk,
Luis Ruilopel, Andrzej Rynkiewiczm, Roland E. Schmiedern, Harry A.J. Struijker
Boudiero, Alberto Zanchettip
a
Universitatea Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia; bDepartamentul de
Sntate Public, Spitalul Universitar, Ghent, Belgia; cUniversi-tatea Glasgow, Glasgow,
Marea Britanie; dInstitutul de Medicin Experimental Clinic, Praga, Republica Ceh;
e
Universitatea Catolic, Leuven, Belgia; fUniversitatea La Sapienza, Policlinica Umberto 1,
Roma, Italia; gUniver-sitatea Milano-Bicocca, Ospedale San Gerardo, Milano, Italia;
h
Universitatea Manchester, Manchester, Marea Britanie; 'Spitalul Universitar Ullevaal,
Oslo, Norvegia; JDepartamentul de Farmacologie, Spitalul European Georges Pompidou,
Paris, Frana; kDepartamentul de Hipertensiune i Diabetologie, Universitatea de Medicin
Gdansk, Gdansk, Polonia; 'Spitalul 12 Octombrie, Madrid, Spania; mDepartamentul de
Cardiologie, Universitatea de Medicin Gdansk, Gdansk, Polonia; nMedi-zinische Klinik,
Universitatea Erlangen Nuernberg, Erlangen, Germania; "Departamentul de Farmacologie,
Universitatea Limburg Maastricht, Maastricht, Olanda; PUniversitatea Milano, Institute
Auxologico Italiano, Milano, Italia.
Cheia bibliografiei:
CT: trial controlat; GL: opinia ghidurilor/experilor; MA: meta-analiz; OS: studiu
observaional; RT: trial randomizat; RV: review.
Ghidul de Management al Hipertensiunii Arteriale este acreditat de ctre Board-ul
European de Acreditare în Cardiologie (EBAC) cu 2 ore de credite externe CME. Fiecare
participant trebuie s reclame doar acele ore de credit care au fost folosite efectiv pentru
activitate educa-ional. EBAC lucreaz în conformitate cu standardele de calitate ale
Consiliului European de Acreditare pentru Educaie Medical Continu (EACCME), care
este o instituie a Uniunii Europene a Specilitilor Medicali (UEMS). În conformitate cu
ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii participani în acest program i-au dezvluit
potenialele conflicte de interese care ar putea interfera cu articolul. Comitetul de
Organizare este rspunztor s se asigure c toate potenialele conflicte de interese relevan-
te sunt declarate participanilor anterior activitatilor CME.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. V)/3.IX.2009 conține 110 pagini. Prețul: 22 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l V I
Ghid de management al bolilor pulmonare cronice

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 6 - GHID DE MANAGEMENT AL BOLILOR PULMONARE CRONICE
GHID DE MANAGEMENT AL ASTMULUI

RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie,
Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului Sănătăţii
1. INTRODUCERE
Medici
Acest ghid se adresează tuturor practicienilor implicaţi în managementul astmului, inclusiv
medici de familie, specialişti de alergologie şi imunologie clinică, pneumologie, medicină
internă.
Pacienţi
Populaţia ţintă acoperită de acest ghid este reprezentată de adulţi (> 18 ani) şi adolescenţi (12-18
ani). Deşi multe dintre recomandări sunt probabil valide şi pentru copiii cu vârste între 5 şi 12
ani, clinicienii nu trebuie să folosească acest ghid pentru managementul astmului la această
grupă de vârstă.
Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor
Evaluarea dovezilor şi formularea recomandărilor a fost făcută similar cu sistemul GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1) adoptat acum printre
alte organizaţii de American Thoracic Society, European Respiratory Society şi American
College of Chest Physicians. Acest sistem separă evaluarea calităţii dovezilor de puterea
recomandărilor.
Calitatea dovezilor este clasificată în 4 nivele:
Înaltă – este puţin probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere
în efectul estimat
Moderată – este probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere în
efectul estimat şi ar putea să modifice efectul estimat
Joasă – este foarte probabil ca cercetări ulterioare să schimbe gradul de încredere
în efectul estimat şi este probabil să modifice efectul estimat
Foarte joasă – Orice estimare a efectului este incertă
Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate înaltă dar calitatea lor poate fi
scăzută din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente şi imprecise,
etc.
Studiile observaţionale sunt considerate de calitate joasă dar calitatea lor poate creşte dacă
mărimea efectului este mare şi eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar acţiona în
sensul scăderii efectului.
Puterea recomandărilor se clasifică în 4 categorii:
▲▲ Recomandare puternică în favoarea unei intervenţii
▲ Recomandare slabă (opţională) în favoarea unei intervenţii
▼ Recomandare slabă (opţională) împotriva unei intervenţii
▼▼ Recomandare puternică împotriva unei intervenţii
Puterea recomandării se clasifică în funcţie de 4 factori:
· mărimea diferenţei dintre efectele favorabile şi cele nefavorabile; o diferenţă mare
implică o recomandare mai puternică
· calitatea dovezilor ce susţin estimarea efectului; o calitate mai înaltă susţine o
recomandare puternică
· variabilitatea valorilor şi preferinţelor medicilor şi pacienţilor; existenţa unor intervenţii
alternative scad puterea recomandării
· costul intervenţiei; costul mai mic creşte puterea recomandării
Implicaţiile puterii recomandărilor în sistemul GRADE sunt clare. O recomandare puternică
implică:
· pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată
· pentru medici: majoritatea pacienţilor trebuie să primească acţiunea recomandată
O recomandare slabă (opţională) implică:
· pentru pacienţi: majoritatea pacienţilor aflaţi în situaţia lor ar dori acţiunea recomandată,
dar mulţi pacienţi nu ar dori acest lucru
· pentru medici: există alegeri diferite pentru pacienţi diferiţi şi medicul trebuie să ajute
pacientul în a alege varianta cea mai potrivită
În cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare şi totuşi grupul
de elaborare al ghidului a simţit nevoia de a face totuşi o recomandare aceasta a fost marcată cu
semnul:
√ Cea mai bună practică recomandată pe baza experienţei grupului de elaborare a
ghidului, folosind şi experienţa grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaţionale
Declaraţie de intenţie
Acest ghid nu este menit a fi un standard de practică. Respectarea recomandărilor conţinute în
acest ghid nu asigură un rezultat favorabil în toate cazurile. Nu trebuie considerat că aceste
recomandări includ toate intervenţiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru
situaţia în cauză. Decizia asupra intervenţiilor aplicate pacientului sunt în final rezultatul
judecăţii medicului curant, incluzând şi valorile şi preferinţele pacientului. Cu toate acestea,
luarea unei atitudini semnificativ diferite de cele recomandate în ghid trebuie justificate în
documente medicale.
Grupul de elaborare al ghidului a fost alcătuit din: Dr. Monica BĂTĂIOSU (medicină
familie, Bucureşti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare
cronice, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Dragoş BUMBĂCEA (coordonator ghid
management astm, pneumologie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Roxana Silvia BUMBĂCEA
(alergologie şi imunologie clincă, Bucureşti), Dr. Alexandra CÂRA (medicină familie, Călăraşi),
Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie şi imunologie clinică, Cluj-Napoca), Şef lucrări Dr.
Mădălina DUMITRESCU (medicină familie, Craiova), Dr. Diana IONIŢĂ (pneumologie,
Bucureşti), Dr. Cristina ISAR (medicină familie, Bucureşti), Şef lucrări Dr. Ştefan Dan
MIHĂICUŢĂ (pneumologie, Timişoara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie şi
imunologie clinică, Bucureşti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureşti), Dr. Daciana
TOMA (medicină familie, Bucureşti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureşti)
Colaboratori: Dr. Cristina Lupaşcu (Bucureşti), Dr. Daniela Muti (Cluj)
Contribuţii:
Diagnostic: Monica Bătăiosu, Dragoş Bumbăcea, Diana Ioniţă, Florin Dan Popescu
Management non-farmacologic: Alexandra Câra, Roxana Silvia Bumbăcea, Daciana Toma
Management farmacologic: Cristina Isar, Dragoş Bumbăcea, Cornelia Tudose
Exacerbări: Mădălina Dumitrescu, Dragoş Bumbăcea, Claudia Toma
Forme speciale de astm: Diana Deleanu, Ştefan Dan Mihăicuţă
Elaborare integrată: Miron Alexandru Bogdan, Dragoş Bumbăcea
2. DIAGNOSTICUL ŞI MONITORIZAREA ASTMULUI

Astmul este definit prin prezenţa simptomelor astmatice şi a unei obstrucţii variabile a căilor
aeriene; hiperreactivitatea bronşică şi inflamaţia bronşică au fost incluse ca şi componente ale
bolii în definiţii mai recente, dar contribuţia lor la manifestările clinice ale bolii, metodele
optime de evaluare ca şi contribuţia la managementul astmului sunt încă incomplet precizate. Ca
urmare diagnosticul şi tratamentul astmului se bazează în continuare cu unele excepţii pe
manifestările clinice şi funcţionale respiratorii.
Diagnosticul corect de astm este necesar datorită consecinţelor sociale şi psihologice ale punerii
acestui diagnostic cât şi datorită necesităţii unui tratament cronic pe termen lung cu efecte
secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil datorită faptului că manifestările
astmatice sunt intermitente şi relativ nespecifice şi datorită absenţei unui standard de referinţă
pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu pot fi făcute recomandări clare bazate pe dovezi
pentru diagnosticul astmului.

2.1. DIAGNOSTICUL DE ASTM
Diagnosticul de astm se bazează pe recunoaşterea simptomelor şi semnelor clinice sugestive şi
pe excluderea altor posibile patologii care să explice simptomele. Obstrucţia bronşică reversibilă
după bronhodilatator şi variabilă în timp, evaluată prin măsurarea funcţiei respiratorii, confirmă
diagnosticul. Un algoritm de diagnostic al astmului este prezentat în paginile următoare.
Simptome sugestive de astm
· dispnee
· tuse
· wheezing (respiraţie şuierătoare)
· senzaţia de constricţie toracică
√ Diagnosticul de astm trebuie luat în considerare la orice pacient care prezintă cel
puţin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vârstă.
Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente şi în alte afecţiuni (vezi diagnostic
diferenţial). Wheezing-ul şi dispneea nocturnă au o valoare predictivă mai mare pentru
diagnostic; combinaţia mai multor simptome creşte valoarea predictivă.
Simptomele astmatice pot avea caracteristici care cresc, de asemenea, probabilitatea
diagnosticului:
· variabilitatea (în cursul aceleiaşi zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul)
şi/sau intermitenţa (fără simptome între manifestări)
· agravarea nocturnă sau dimineaţa devreme
· apariţia după factori declanşatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau
nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau
oculare)
· ameliorarea sau dispariţia după tratament antiastmatic.
Prezentarea clinică a astmului este foarte variabilă interindividual şi chiar la acelaşi individ în
timp, din punct de vedere al aspectului şi severităţii simptomelor; pot apărea şi forme clinice
particulare relativ atipice:
· tuse izolată (astmul tusiv)
· dispnee relativ continuă, accentuată la efort sau în alte circumstanţe.
Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucţie +/- hiperinflaţie:
· raluri sibilante difuze bilateral
· expir prelungit
· diminuarea difuză a murmurului vezicular
Examenul fizic este puţin sensibil în identificarea obstrucţiei bronşice difuze din astm, fiind
relativ frecvent normal chiar la pacienţi simptomatici şi cu obstrucţie confirmată spirometric.
√ Un examen fizic pulmonar normal nu exclude diagnosticul de astm.
Prezenţa anumitor factori modifică probabilitatea de astm la un pacient cu simptome de astm.
Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilităţii de astm care este utilă mai ales la
pacienţii la care evaluarea iniţială (evaluarea clinică + spirometrie/peakflowmetrie cu test
bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm.
Factori care cresc probabilitatea de astm:
· asocierea mai multor simptome de astm
· anumite caracteristici ale simptomelor prezente:
· variabile ca intensitate în timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice)
· se agravează în timpul nopţii sau dimineaţa devreme
· apar după efort, expunere la alergene, medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene,
betablocante)
· se ameliorează sau dispar după medicaţie antiastmatică
· antecedente personale de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică)
· antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită atopică)
· raluri sibilante şi/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaţia toracică
· VEMS sau PEF scăzut fără o altă explicaţie
· eozinofilie periferică fără o altă explicaţie
Factori care scad probabilitatea de astm
· debutul simptomelor după 40 de ani
· simptomele apar doar în context infecţios (la adult)
· tuse cronică productivă în absenţa altor simptome astmatice
· istoric vechi de fumător înainte de debutul simptomelor
· examen pulmonar normal repetat la un pacient simptomatic în momentul examinării
· PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic în momentul determinării
· boli cardiace asociate
√ La orice pacient cu simptome de astm trebuie evaluaţi factorii ce cresc sau scad
probabilitatea diagnosticului de astm.
Confirmarea diagnosticului de astm
Istoricul şi semnele clinice sunt baza diagnosticului în astm, dar evaluarea simptomelor ca
dispneea şi wheezingul este adesea dificilă. Măsurarea funcţiei pulmonare, cu evidenţierea
obstrucţiei bronşice variabile în timp şi după administrarea de substanţe bronhodilatatoare
confirmă diagnosticul de astm.

Spirometria
Spirometria este o investigaţie rapidă, sigură şi relativ ieftină. Parametrii esenţiali care sunt
măsuraţi prin spirometrie în cursul unei manevre expiratorii forţate sunt Volumul Expirator
Maxim în prima Secundă a expiraţiei forţate (VEMS) şi Capacitatea Vitală Forţată (CVF)
precum şi raportul lor (VEMS/CVF). Spirometria trebuie să respecte criterii de validitate şi
reproductibilitate pentru a putea fi considerată o sursă corectă de informaţie.
√ Spirometria trebuie efectuată de personal antrenat; în caz de dubiu asupra
validităţii ei se recomandă repetarea într-un laborator specializat.
Obstrucţia bronşică este definită prin scăderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioară a
normalului. Scăderea sub 0,7 este considerată definitorie pentru obstrucţia bronşică, deşi poate
subestima obstrucţia la pacienţi mai tineri. Severitatea obstrucţiei este determinată de valoarea
VEMS exprimată procentual din valoarea prezisă.
Severitatea obstrucţiei se asociază cu riscul de exacerbări şi cu riscul de a dezvolta
obstrucţie fixă în timp. Percepţia de către pacienţi a obstrucţiei fluxului aerian este foarte
variabilă, aşa încât spirometria relevă uneori obstrucţie mai severă decât cea estimată în urma
istoricului sau a examenului fizic.
▲▲ Spirometria este metoda recomandată pentru identificarea obstrucţiei bronşice şi
măsurarea severităţii sale.
√ Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient FĂRĂ simptome în
momentul efectuării manevrei nu exclude astmul.
√ Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome în
momentul efectuării manevrei scade probabilitatea de astm şi impune efectuarea de
investigaţii pentru alte boli.
Reversibilitatea obstrucţiei după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid
este caracteristică astmului.
Răspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de cǎtre consensurile
internaţionale atunci când valoarea VEMS creşte cu >200 ml şi cu >12% faţǎ de valoarea
iniţialǎ, pre-bronhodilatator după 15-30 minute de la administrarea a 400 μg de salbutamol
inhalator. Un grad de reversibilitate există însă şi în alte boli pulmonare însoţite de obstrucţie
bronşică. O creştere a VEMS cu 400 ml după bronhodilatator este mult mai sugestivă pentru
astm; creşteri mai mici sunt mai puţin discriminatorii faţă de alte boli.
▲▲ Efectuaţi un test de reversibilitate la bronhodilatator la toţi pacienţii cu suspiciune
de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometric, cu măsurarea VEMS înainte şi după
administrarea bronhodilatatorului.
√ Administraţi bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu cameră de inhalare

pentru o depunere pulmonară cât mai eficientă.
▲▲ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 ml la 15-30 de minute după administrarea
a 400µg de salbutamol inhalator ca şi confirmare a astmului.
Uneori reversibilitatea după administrarea de bronhodilatator este absentă sau mică. În această
situaţie atitudinea va fi dictată de probabilitatea diagnosticului de astm.
În cazul în care probabilitatea de astm este mică se vor face investigaţii pentru diagnostice
alternative.
În cazul în care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de probă cu
corticosteroid inhalator (budesonid 200µg x 2 / zi sau echivalent timp de 6-8 săptămâni) sau, în
obstrucţia severă în care există un grad de rezistenţă la corticosteroizii inhalatori14, cu corticoid
oral (prednison 30 mg / zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea după bronhodilatator,
creşterea VEMS cu > 400 ml faţă de valoarea iniţială este intens sugestivă de astm.
▲▲ Efectuaţi un test terapeutic cu corticosteroid inhalator sau oral la pacienţii cu
suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică confirmată spirometric, fără reversibilitate
semnificativă după bronhodilatator. Se va măsura VEMS înainte şi după testul terapeutic
cu corticosteroid.
▲▲ Consideraţi o creştere a VEMS cu > 400 ml după administrarea unui test terapeutic
cu corticosteroid inhalator sau oral ca şi confirmare a astmului.
Măsurarea debitului expirator de vârf (PEF - peak expiratory flow sau debitul expirator de
vârf)
Determinarea PEF cu ajutorul peakflowmetrului este o metodă simplă şi ieftină de măsurare a
funcţiei pulmonare. Determinarea PEF este mult mai dependentă de efort şi de cooperarea
pacientului decât determinarea VEMS (fiind astfel mai supusă erorilor). În acelaşi timp
determinarea PEF nu confirmă existenţa obstrucţiei ci doar o reducere a funcţiei pulmonare (care
poate fi prezentă şi în cazul unei restricţii).
▲▲ Folosiţi determinarea PEF pentru identificarea obstrucţiei din astm şi a unui
răspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este imposibilă efectuarea
spirometriei.
Determinarea PEF presupune un expir forţat după un inspir complet. Se fac trei determinări
succesive şi se înregistrează valoarea cea mai mare. Valoarea rezultată se raportează la valoarea
personală cea mai bună (valoarea PEF determinată într-un moment de absenţă sau de control al
bolii astmatice) sau la valoarea prezisă.
√ O valoare scăzută la un pacient cu simptome sugestive de astm sugerează prezenţa
obstrucţiei bronşice.
Determinarea PEF înainte şi după administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid

pentru punerea în evidenţă a reversibilităţii obstrucţiei se face similar cu determinarea VEMS
prin spirometrie. Creşterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vârf) cu peste 60
L/min şi peste 20% din valoarea iniţială la 15 minute după administrarea a 200-400 µg
salbutamol inhalator confirmă diagnosticul de astm.
▲ Consideraţi o creştere a PEF cu > 60 L/min după administrarea unui
bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creşterea VEMS) ca şi confirmare de
astm.
Diagnosticul de Astm
Simptome de astm (dispnee, tuse,
wheezing, constricţie toracică)
Evaluare clinică
*Nu folosiţi PEF decât
în lipsa spirometriei (probabilitate de astm)
Spirometrie
(PEF*)
VEMS/CVF < 0,7 VEMS/CVF > 0,7
sau PEF scăzut sau PEF normal
Probabilitate astm?
β 2-agonist
ÏVEMS > 400 mL ÏVEMS < 400 mL

sau ÏPEF > 60 L sau ÏPEF < 60 L Mare / Intermediară Mică
(mai degrabă astm (mai degrabă
sau diagnostic incert) alte boli)
ASTM Probabilitate astm?
Mare / Intermediară Mică Investigaţii / tratament

(mai degrabă astm (mai degrabă
sau diagnostic incert) alte boli) pentru altă boală
Steroid Răspuns la tratament
inhalator
NU DA
ÏVEMS > 400 mL ÏVEMS < 400 mL
sau ÏPEF > 60 L sau ÏPEF < 60 L
Alte investigaţii Continuă

ASTM Aderenţa / tehnica inhalatorie
Trimitere specialist astm tratament
Alte investigaţii / trimitere
Figura 1 – Algoritmul diagnosticului de astm
9
Alte teste
Deseori pacienţii cu suspiciune de astm au spirometrie şi/sau determinare PEF normale în
momentul examenului iniţial. În această situaţie atitudinea depinde de probabilitatea
diagnosticului de astm estimată în funcţie de factorii descrişi mai sus.
√ La un pacient cu suspiciune de astm şi valoare PEF normală, este indicată
efectuarea unei spirometrii; când aceasta este imposibilă acţionaţi ca mai jos.
√ La un pacient cu probabilitate mică de astm la care spirometria / valoarea PEF este
normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru diagnostice alternative
√ La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria / valoarea PEF este
normală, efectuaţi investigaţii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, în lipsă, un test
terapeutic cu corticosteroid inhalator.
Monitorizarea PEF la domiciliu
Constă din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de
minim 2 săptămâni la domiciliul pacientului. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilităţii
obstrucţiei bronşice caracteristică astmului) poate fi calculată după formula (PEFmaxim –
PEFminim) / PEFmaxim.
Prezenţa unei variabilităţi de > 20% minim 3 zile pe săptămână timp de două săptămâni
este sugestivă pentru diagnosticul de astm. Sensibilitatea acestei metode în diagnosticul astmului
este însă mică, iar specificitatea este medie, întrucât variabilitatea PEF poate fi prezentă şi în alte
boli similare cu astmul.
▲ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a
PEF la examinarea iniţială se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru
confirmarea astmului
√ Deşi variabilitatea semnificativă a PEF sugerează astmul, acest rezultat trebuie
interpretat cu precauţie în context clinic.
Măsurarea hiperreactivităţii bronşice
Hiperreactivitatea bronşiilor (HRB) la diverşi stimuli reprezintă o caracteristică esenţială a
astmului. Metoda cea mai folosită pentru măsurarea HRB constă în măsurarea modificării
VEMS după administrarea pe cale inhalatorie de metacolină sau histamină în concentraţii
crescânde, iar rezultatul este exprimat drept concentraţia (sau doza) de metacolină care
determină scăderea VEMS cu 20% faţǎ de valoarea iniţialǎ – PC20 (sau PD20)19. Această metodă
este laborioasă, scumpă şi îndelungată.
Provocarea bronşică cu metacolină cu o valoare prag de 8 mg/ml are o performanţă bună
pentru diagnosticul astmului la pacienţi cu suspiciune de astm şi spirometrie (aproape) normală,
superioară altor metode diagnostice (variabilitatea PEF, testul bronhodilatator); specificitatea
este mai slabă pentru pacienţii cu suspiciune de astm şi obstrucţie bronşică patentă. În populaţia
generală specificitatea testului este mai mică HRB fiind prezentă şi la fumători, în rinita alergică,
BPOC, fibroza chisticǎ, bronşiectazii, insuficienţa cardiacă, sarcoidozǎ, sau chiar la persoane
asimptomatice respirator. Ca urmare un test negativ practic exclude astmul în timp ce un test
pozitiv în context clinic sugestiv permite confirmarea astmului.
Alte metode folosite pentru măsurarea HRB sunt provocările bronşice indirecte la efort
sau manitol. Un rezultat pozitiv (scăderea VEMS cu > 15% faţă de valoarea iniţială) este specific
pentru astm, dar metoda este mult mai puţin sensibilă decât provocarea bronşică cu metacolină.
▲ La pacienţii cu simptome de astm şi spirometrie normală şi/sau valoare normală a
PEF la examinarea iniţială se recomandă în primul rând efectuarea unui test de provocare
bronşică atunci când este posibil
√ Testele de provocare bronşică se efectuează doar în servicii specializate
▲▲ Interpretaţi o valoare a PC20 > 8 mg/ml ca o infirmare a diagnosticului de astm
▲ Interpretaţi o valoare a PC20 < 8 mg/ml în context clinic sugestiv ca o confirmare a
diagnosticului de astm
▲▲ Interpretaţi un test de provocare pozitiv la efort sau manitol ca o confirmare a
diagnosticului de astm
Măsurarea inflamaţiei bronşice
Inflamaţia bronşică poate fi evaluată non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluţie salină
hipertonă (investigaţie accesibilă doar în centre specializate) sau prin măsurarea concentraţiei
oxidului nitric în aerul expirat (FENO), acum posibilă cu dispozitive portabile
Un număr crescut de eozinofile în sputa indusă (>2%) sau o FENO crescută în aerul
expirat (>25 ppb la 50 ml/sec) se întâlnesc la trei sferturi dintre pacienţii cu astm, dar şi la o
treime din pacienţii cu BPOC sau tuse cronică.
Studii recente au asociat mai degrabă inflamaţia bronşică eozinofilică cu răspunsul la
corticosteroizi decât cu fenotipul astmatic.
√ Măsurarea inflamaţiei bronşice nu este indicată în practica medicală curentă pentru
diagnosticul astmului.
Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului
√ Radiografia toracică este recomandată la pacienţii cu prezentare atipică sau cu
simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm
√ Determinarea numărului de eozinofile din sânge poate fi utilă la unii pacienţi.
√ Explorarea funcţională respiratorie completă (difuziune alveolo-capilară, volume
pulmonare, schimburi gazoase) poate fi utilă în cazuri selecţionate pentru diagnostic
diferenţial.
Investigaţia alergologică în astm (mai multe detalii în anexă)

Prezenţa antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinită alergică, dermatită
atopică) creşte probabilitatea ca un pacient cu simptome respiratorii să aibă astm. Din acest
motiv ele trebuie relevate în cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm).
Expunerea pacientului cu astm la aero-alergene la care este sensibilizat induce
simptome de astm şi precipită exacerbările astmatice, şi chiar astm fatal.
Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă
clinică la un pacient cu astm este utilă pentru stabilirea unor măsuri profilactice (reducerea
expunerii la aeroalergenul incriminat) şi eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice
standardizate (vezi secţiunea următoare), având ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice şi
a exacerbărilor astmatice şi ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizării la aeroalergene
în astm scade cu vârsta.
√ Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicată la
pacienţii cu astm persistent, mai ales la adolescenţi şi adulţi tineri.
Etapele identificării unei sensibilizări la aeroalergene cu relevanţă clinică:
· identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamneză alergologică sistematică
· evaluarea sensibilizării pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare
cutanată cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice)
· evaluarea semnificaţiei clinice a unor teste pozitive în contextul istoricului medical al
pacientului.
Anamneza este insuficientă pentru certificarea sensibilizării la un alergen, cel puţin pentru
aeroalergenele de interior. În acelaşi timp sensibilizarea la un alergen (confirmată prin teste
cutanate sau prin teste in vitro) este nesemnificativă în absenţa unui istoric medical care să
confirme expunerea la alergenul respectiv şi relaţia simptomelor pacientului cu această
expunere.
Testarea cutanată cu extracte alergenice este investigaţia de primă linie în diagnosticul
sensibilizării IgE mediate la un alergen inhalator întrucât faţă de testarea in vitro este mai ieftină,
are sensibilitate similară, rezultatele sunt rapid disponibile şi sunt vizibile pentru pacient ceea ce
poate creşte complianţa pentru măsurile profilactice. Metoda testării prick pe faţa anterioară a
antebraţului este cea mai folosită. Metoda testării prin intradermoreacţie este rareori folosită.
Provocarea bronşică specifică cu alergen este folosită în mod excepţional datorită riscului mare
de astm ameninţător de viaţă.
Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativă mai scumpă la testarea cutanată
prick, cu sensibilitate similară, fără risc de reacţii sistemice şi care poate fi efectuată şi la
pacienţi la care este contraindicată testarea cutanată.
▲▲ Pentru evaluarea sensibilizării la aeroalergene la pacienţii cu astm este indicată în

primul rând testarea cutanată cu extracte alergenice prin metoda prick
▲▲ Testarea cutanată cu extracte alergenice se va efectua doar de către un medic
specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate şi în condiţii de control
optim clinico-funcţional al astmului.
▲▲ Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicată pentru evaluarea
sensibilizării la aeroalergene la pacienţi cu astm doar în cazurile în care testarea cutanată
prin metoda prick este indisponibilă, cu un rezultat neconcludent sau contraindicată.
√ Diagnosticul diferenţial al astmului se face cu:
Boli cu obstrucţie bronşică Boli fără obstrucţie bronşică
BPOC Tuse cronică de altă cauză

Bronşiectazii* Sindromul de hiperventilaţie
Corp străin aspirat* Disfuncţia de corzi vocale
Bronşiolită obliterantă Rinita cronică
Stenoze de căi aeriene mari Refluxul gastroesofagian
Cancer pulmonar* Insuficienţa cardiacă
Sarcoidoză* Fibroza pulmonară
*posibil fără obstrucţie bronşică la spirometrie Tromboembolismul pulmonar
√ Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dacă

prezintă unul sau mai multe din următoarele criterii (BTS, GINA):
· diagnostic incert (simptome, semne atipice)
· elemente neaşteptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoză
· dispnee continuă sau fără wheezing
· raluri sibilante unilateral
· stridor
· durere toracică persistentă
· scădere ponderală
· tuse sau expectoraţie persistente
· pneumonie non-rezolutivă
· suspiciunea implicării unor factori profesionali / de mediu.
2.2. MONITORIZAREA ASTMULUI
Parametri de monitorizare
Monitorizarea astmului presupune evaluarea următorilor parametri:
· Simptome: diurne, nocturne, limitarea activităţilor, calitatea vieţii; pot fi evaluate prin
chestionare specifice care sunt disponibile şi în limba română (Asthma Control Test,
www.asthmacontroltest.com, Asthma Control Questionnaire,
www.qoltech.ac.uk/acq.html)
· Măsurarea funcţiei pulmonare: de preferat prin spirometrie, dar posibil şi prin
peakflowmetrie; este utilă mai ales pentru pacienţii care subevaluează simptomele
astmatice şi pentru identificarea unui declin al funcţiei pulmonare
· Frecvenţa exacerbărilor, curelor de corticosteroid oral, vizitelor la unitatea de primiri
urgenţe (UPU) şi spitalizărilor pentru astm
· Absenţe de la serviciu sau de la şcoală din cauza astmului
· Identificarea factorilor declanşatori: specifici sau non-specifici
· Identificarea comorbidităţilor ce pot împiedica obţinerea controlului bolii
· Verificarea modului de folosire a medicaţiei şi a complianţei la tratament
· Integrarea rezultatelor consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic şi eventual
ORL şi gastroenterologic.
Evaluarea nivelului de control al bolii

Obiectivul principal al managementului astmului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii.
Nu există dovezi asupra celui mai bun parametru de monitorizare a bolii astmatice.
Intensitatea simptomelor, gradul de alterare al funcţiei pulmonare, consumul de β2-
agonist la nevoie şi frecvenţa exacerbărilor nu corelează bine între ele, ceea ce a condus la
includerea tuturor acestor caracteristici în măsuri compozite de control al bolii astmatice care
sunt recomandate de experţi pentru monitorizarea astmului.
√ Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau
necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai jos.
√ Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului
astmului
Exemple de încadrare:
· astm controlat treapta 3 (criterii de astm controlat la un pacient tratat cu asociere de CSI
în doză mică şi BADLA)
· astm parţial controlat treapta 2 (criterii de astm parţial controlat la un pacient tratat cu
CSI în doză mică)
Nivelul de control al astmului (GINA)

Controlat Parţial controlat Necontrolat
Simptome diurne < 2 ocazii / săpt. > 2 ocazii / săpt.
Limitarea activităţii Absentă Prezentă

Trei sau mai multe
Simptome nocturne Absente Prezente
caracteristici de astm
Consum de β2-agonist la < 2 ocazii / săpt. > 2 ocazii / săpt. parţial controlat prezente
nevoie în orice săptămână
Funcţia pulmonară (PEF Normală < 80% din valoarea cea
sau VEMS) mai bună (sau prezisă)
Exacerbări Absente minim una în ultimul an* Una în fiecare

săptămână**
* o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parţial
controlat, indiferent de alte caracteristici, şi obligă la reconsiderarea tratamentului
** o săptămână cu exacerbare este prin definiţie o săptămână necontrolată
Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii

Primul pas la pacienţii parţial controlaţi sau necontrolaţi, înainte de trecerea într-o treaptă
terapeutică superioară, constă în evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului:
· expunerea persistentă la factori declanşatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizanţi
ocupaţionali, AINS)
· non-complianţă la tratamentul prescris
· tehnică inhalatorie defectuoasă
· comorbidităţi necontrolate/netratate: rinosinuzită persistentă, polipoză nazală, reflux
gastroesofagian, obezitate, apnee în somn, tulburări psihice, etc.
· diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care
nu răspunde la tratament corect administrat).
√ La pacienţii cu astm parţial controlat sau necontrolat se recomandă evaluarea
tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului.
Ritmul de monitorizare a astmului:
Monitorizarea astmului la intervale regulate ameliorează controlul bolii prin
comparaţie cu monitorizarea la intervale neregulate sau întâmplătoare, mai ales dacă se însoţeşte
de folosirea unui plan scris de acţiune.
Instruirea medicilor de familie în managementul astmului determină un control
mai bun al bolii la pacienţii lor.

Monitorizarea astmului prin telefon ar putea fi la fel de eficientă ca şi
monitorizarea faţă în faţă, dar ultima este probabil mai eficientă pentru astmul necontrolat sau
tehnică inhalatorie defectuoasă.
▲▲ Pacienţii cu astm trebuie monitorizaţi la intervale regulate de un medic instruit în
managementul astmului; vizita trebuie să conţină un plan scris de acţiune pentru astm.
√ Ritmul de monitorizare este variabil în funcţie de severitatea bolii: minim o dată pe
an, în mod obişnuit o dată la trei luni, mai des pentru pacienţii cu astm dificil de controlat.
▲ Spirometria este indicată cel puţin anual pentru identificarea pacienţilor cu declin
al funcţiei pulmonare
Alte mijloace:
· Monitorizarea PEF pe termen lung nu aduce avantaje în plus faţă de monitorizarea
simptomelor în strategia de management a astmului moderat-sever la adulţi vârstnici, şi
nu există dovezi evidente nici pentru alte grupe de vârstă. Ea se poate dovedi utilă însă la
pacienţii cu astm sever, cu exacerbări ameninţătoare de viaţă, sau la care percepţia
simptomelor e slabă.
√ Monitorizarea PEF pe termen lung nu este recomandată de rutină, dar ar putea fi
utilă la anumite categorii de pacienţi
Strategiile de management al astmului având drept obiectiv controlul inflamaţiei bronşice
eozinofilice sau al hiperreactivităţii bronşice au rezultat într-o scădere a frecvenţei şi severităţii
exacerbărilor astmatice prin comparaţie cu strategia bazată pe controlul simptomelor; beneficiile
au fost evidente mai ales la pacienţii cu astm sever. În acelaşi timp aceste metode sunt puţin
disponibile, scumpe şi consumatoare de timp.
▼ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi a hiperreactivităţii bronşice nu este indicată de
rutină în monitorizarea astmului.
▲ Măsurarea inflamaţiei bronşice şi/sau a hiperreactivităţii bronşice ar putea fi
indicată în cazuri selecţionate de astm sever refractar.
√ Este indicată trimiterea la specialist a pacientului cu astm pentru monitorizare în
următoarele situaţii:
· anual orice pacient cu astm pentru spirometrie
· evaluarea implicării bolilor asociate în lipsa de control a astmului
· astm care nu este controlat în treapta terapeutică 3 sau mai mare (pentru evaluare şi
stabilirea regimului terapeutic)
· astmul controlat în treapta terapeutică 4 sau 5 (evaluare periodică la 3 luni)
· antecedente de exacerbări frecvente şi/sau ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale.
3. MANAGEMENTUL NON-FARMACOLOGIC AL ASTMULUI

Mulţi pacienţi cu astm şi rudele lor consideră că există numeroşi factori declanşatori ai astmului
din mediu înconjurător, alimentaţie sau alte surse, şi că evitarea acestor factori ameliorează
astmul şi reduce sau chiar suprimă nevoia de medicamente antiastmatice. În acelaşi timp
dovezile asupra eficienţei măsurilor de management non-farmacologic sunt relativ puţine, fiind
necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenţii. Cu toate acestea abordarea
problemei factorilor declanşatori cu pacientul şi familia sa este importantă nu numai pentru
recomandarea măsurilor dovedite eficiente, cât şi pentru obţinerea unei aderenţe cât mai bune la
tratamentul farmacologic.
Prevenirea primară a astmului constă din intervenţii aplicate înainte de apariţia astmului
pentru reducerea incidenţei bolii.
Prevenirea simptomelor şi exacerbărilor astmului constă din intervenţii aplicate după apariţia
astmului pentru ameliorarea controlului bolii.
Prevenirea apariţiei astmului
În scopul prevenirii apariţiei astmului, aceste măsuri se adresează populaţiei generale sau unor
subpopulaţii cu risc crescut de a dezvolta astm.
Fumatul matern în timpul sarcinii se asociază cu un risc crescut de wheezing în
primii ani de viaţă şi de astm la vârsta şcolară. În acelaşi timp fumatul parental în primii ani de
viaţă se asociază cu un risc crescut de astm la vârsta şcolară şi cu o evoluţie mai severă a
astmului la aceşti copii.
▲▲ Medicul trebuie să informeze femeile gravide şi părinţii copiilor mici asupra
efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing
recurent în prima copilărie şi astm persistent la vârsta şcolară (şi implicit ulterior la adult)
▲▲ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
femeilor gravide şi părinţilor de copii mici care fumează
Alăptarea la sân exclusivă în primele luni e asociată cu o rată scăzută de apariţie a
wheezingului şi astmului în copilărie, mai ales la copii cu părinţi atopici. Acest efect nu a fost
observat însă în alte studii.
▲ Medicul trebuie să încurajeze alăptarea la sân în primele luni de viaţă ca măsură
protectivă în apariţia wheezingului şi astmului la copil
Evitarea alergenelor alimentare în timpul sarcinii şi alăptării nu previne apariţia
astmului la copil dar ar putea afecta nutriţia maternă şi chiar fetală.
▼▼ Nu este recomandată evitarea alergenelor alimentare în perioada sarcinii şi alăptării
ca strategie de prevenţie a astmului.
Imunizările din prima copilărie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu
cresc riscul de alergie sau astm; ele însă pot avea un efect protectiv mic împotriva astmului.
▲ Imunizările din copilărie trebuie efectuate conform Programului Naţional de
Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.
Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur
alergen previne apariţia unei noi sensibilizări iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu
rinită alergică se însoţeşte de o incidenţă mai mică a astmului pe durata a 5 ani. Sunt însă
necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandări asupra rolului imunoterapiei cu
extracte alergenice în profilaxia primară a astmului.
Pentru următoarele masuri de prevenire sunt insuficiente dovezi pentru a putea formula
recomandări:
· evitarea expunerii la aeroalergene la sugari şi copii mici
· folosirea formulelor de lapte praf modificate (hidrolizate, pe bază de soia)
· strategii de diversificare a alimentaţiei la sugar
· suplimente nutriţionale la sugar sau copil mic
· folosirea de probiotice în timpul sarcinii
3.1. PREVENIREA SIMPTOMELOR ŞI EXACERBĂRILOR ASTMULUI
Simptomele şi exacerbările astmatice sunt declanşate de prezenţa unor factori denumiţi factori
declanşatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanţii, unele medicamente, etc. Reducerea
expunerii la aceşti factori declanşatori poate ameliora simptomele astmului şi preveni apariţia
exacerbărilor. Intervenţiile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca
eficiente şi uneori foarte împovărătoare pentru pacient şi familia lui cu atât mai mult cu cât mulţi
astmatici reacţionează la mai mulţi factori declanşatori. Din acest motiv sunt necesare:
· identificare cât mai precisă a legăturii dintre factorul declanşator şi apariţia simptomelor /
exacerbărilor astmatice înainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii
· tratament farmacologic sistematic pentru obţinerea şi menţinerea controlului astmului,
care reduce implicit sensibilitatea pacienţilor la expunerea la aceşti factori
3.2. PROFILAXIA EXPUNERII LA AEROALERGENE
Expunerea la variate aeroalergene poate declanşa simptome sau exacerbări astmatice la
astmaticii sensibilizaţi. Măsurile de reducere a concentraţiei de aeroalergene din mediul ambiant
sunt deseori recomandate acestor pacienţi şi integrate planului general de management al
astmului, deşi dovezile privind rolul unui climat cu conţinut minim în aeroalergene în
ameliorarea simptomelor astmaticilor alergici sunt controversate.
3.2.1. Acarienii din praful de casă
Mutarea într-un mediu hipoalergenic la altitudine se însoţeşte în studii
necontrolate de ameliorarea astmului.
Folosirea huselor impermeabile ar putea să se însoţească de reducerea

tratamentului antiastmatic necesar şi de ameliorarea funcţiei pulmonare.
Metodele fizice şi chimice folosite pentru reducerea expunerii la acarienii din
praful de casă sunt eficiente în reducerea concentraţiei alergenice dar nu se însoţesc de
ameliorarea astmului într-o meta-analiză recentă; o explicaţie ar putea fi reducerea insuficientă a
concentraţiei alergenice dar şi heterogenitatea studiilor analizate.
În concluzie pe baza dovezilor existente nu este evidentă eficienţa metodelor de reducere a
acarienilor fiind necesare studii mai mari şi care combină mai multe metode aplicate
concomitent; cu toate acestea mulţi pacienţi astmatici şi familiile lor sunt foarte dornici să
încerce aceste metode.
√ Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la acarienii din praful de casă şi care
doresc să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare
următoarele:
· Utilizarea huselor impermeabile la acarieni pentru saltele, perne, pilotă
· Spălarea lenjeriei de pat săptămânal la 55-60oC
· Reducerea umidităţii mediului interior sub 60% (ideal 30-50%)
· Îndepărtarea covoarelor
· Îndepărtarea obiectelor ce acumulează praful
· Îndepărtarea jucăriilor de pluş
· Folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi saci de praf cu filtru dublu
3.2.2. Alte alergene
Expunerea la fungi a fost asociată cu apariţia exacerbărilor astmatice, spitalizări pentru astm şi
deces prin astm, dar nu s-au efectuat studii controlate privind eficienţa reducerii expunerii la
fungi în ameliorarea controlului astmului.
√ Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la fungi şi care doresc să încerce metode de
reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:
· îndepărtarea sau curăţarea obiectelor acoperite de mucegai
· curăţarea pereţilor
· reducerea umidităţii sub 50%
Alergenele perilor de animale sunt inductori puternici ai simptomelor şi exacerbărilor astmatice,
dar efectul îndepărtării animalului din casă este incert, probabil şi din cauză că aceste alergene
sunt ubicuitare si pot fi evidenţiate inclusiv în medii fără animale (ex. şcoli, transport public).
√ Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la peri de animale şi care doresc să încerce
metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:
· îndepărtarea animalului din casă
· după îndepărtarea animalului din casă folosirea aspiratoarelor cu filtre HEPA şi

saci de praf cu filtru dublu
Reducerea expunerii la aeroalergenele din mediul exterior (polenuri, fungi) este şi mai dificil de
realizat.
√ Pacienţii cu sensibilizare relevantă clinic la aeroalergene de exterior şi care doresc
să încerce metode de reducere a expunerii la alergen, pot lua în considerare următoarele:
· menţinerea uşilor şi ferestrelor închise în zilele cu concentraţie mare a
aeroalergenelor implicate
· folosirea aerului condiţionat
3.3. EVITAREA ALTOR FACTORI DECLANŞATORI
3.3.1. Fumatul pasiv şi activ
Fumatul activ sau pasiv se însoţeşte de alterarea calităţii vieţii, a funcţiei pulmonare, creşterea
nevoii de medicaţie de salvare şi de scăderea efectului corticosteroizilor inhalatori mai ales la
copii dar şi la adolescenţi şi adulţi.
Oprirea fumatului la adulţi ameliorează calitatea vieţii şi simptomele astmatice şi
scade nevoia de medicaţie antiastmatică; efectele opririi expunerii indirecte la fum de ţigară au
fost observate mai ales la copii, dar probabil sunt valabile şi la adulţi şi adolescenţi.
▲▲ Medicul trebuie să informeze familia pacientului cu astm asupra efectelor expunerii
la fum de ţigară asupra acestuia
▲▲ Medicul trebuie să ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor
pacienţilor astmatici care fumează
3.3.2. Alţi poluanţi aerieni
Episoadele de poluare aeriană intensă se asociază cu „epidemii” de exacerbări astmatice, mai
puţin evident la pacienţii cu astm bine controlat cu medicaţie antiastmatică.
√ La pacienţii cu astm dificil de controlat se recomandă evitarea efectuării de eforturi
fizice în perioadele de poluare intensă, pe vreme foarte rece şi uscată.
3.3.3. Alergeni profesionali (vezi astmul ocupaţional)
3.3.4. Aditivi alimentari
Sulfiţii au fost implicaţi în producerea exacerbărilor astmatice severe; recomandarea evitării lor
trebuie să fie bine fundamentată, similar cu ale substanţe din alimente pentru care riscul de
exacerbare este minim.
3.3.5. Medicamente
Se recomandă interzicerea administrării de aspirina sau alte AINS la pacienţii care prezintă
intoleranţă la aceste medicamente (vezi astmul la AINS). Supravegherea atentă medicală se
recomandă şi în cazul tratamentului cu beta-blocanţi, inclusiv cei cu administrare intraoculară.
3.4. ALTE INTERVENŢII

3.4.1. Imunizări
Vaccinarea antigripală cu virus inactivat nu induce agravarea astmului la
adolescenţi şi adulţi inclusiv la cei cu astm dificil de tratat. Efectul favorabil de prevenire a
exacerbărilor astmatice induse de gripă este incert. Răspunsul imun la imunizarea cu vaccin
antigripal ar putea fi diminuat la cei care iau doze mari de corticosteroizi inhalatori. Nu există
dovezi pentru un efect favorabil al vaccinării antipneumococice la astmatici.
▲▲ Vaccinarea antigripală şi antipneumococică la adulţi şi adolescenţi cu astm trebuie
recomandată la fel ca la cei fără astm.
Scăderea ponderală la obezi cu astm
Scăderea ponderală la pacienţii obezi cu astm se însoţeşte de ameliorarea
controlului astmului
▲ Scăderea ponderală este recomandată la toţi pacienţii obezi cu astm pentru
ameliorarea controlului astmului ca şi pentru efectele sanogene generale.
Comorbidităţi
Rinita, sinuzita şi polipoza nazală se asociază frecvent cu astmul. Tratamentul rinosinuzitei
asociate poate ameliora astmul (vezi asocierea rinită-astm).
Tratamentul refluxului gastroesofagian nu ameliorează simptomele astmatice sau
funcţia pulmonară la pacienţi ce asociază cele două afecţiuni. Nu există studii la pacienţii cu
astm dificil de tratat.
▼▼ Nu este indicat tratamentul de rutină al refluxului gastroesofagian la pacienţii
astmatici care asociază această afecţiune pentru ameliorarea controlului astmului.
3.4.2. Metode de medicină alternativă şi complementară
Aparatele de ionizare a aerului cu ioni negativi sau pozitivi nu aduc nici un
beneficiu în reducerea simptomelor astmatice.
▼▼ Aparatele de ionizare a aerului nu sunt indicate în tratamentul astmului
Nu există dovezi pentru a putea face recomandări asupra efectului acupuncturii, fitoterapiei şi
homeopatiei în astm.
3.5. IMUNOTERAPIA SPECIFICĂ CU VACCINURI ALERGENICE (ITS-VA)
O meta-analiză ce a cuprins 75 studii clinice asupra imunoterapiei specifice prin
injecţie subcutanată (36 cu acarieni din praful de casă, 20 cu polen, 10 cu alergene animale, două
cu cladosporium, unul cu latex şi 6 cu alergene multiple) a arătat reducerea nivelului de
simptome, a medicaţiei antiastmatice şi a hiperreactivităţii bronşice după ITS. In plus, ITS poate
preveni dezvoltarea de noi sensibilizări la astmaticii monosensibili.
O analiză retrospectivă pe 20 ani a indicat o rată foarte mică a reacţiilor sistemice
(1,08% dintre pacienţi şi 0,01% din totalul injecţiilor), majoritatea fiind uşoare-moderate şi rapid
responsive la tratament. Astfel în condiţiile respectării criteriilor de selecţie a pacienţilor şi a
alegerii corecte a preparatului vaccinal standardizat, riscul apariţiei reacţiilor sistemice este mic.
Cu toate acestea pot apare reacţii severe, potenţial fatale. Factorii de risc pentru reacţii sistemice
severe includ: astmul simptomatic sau exacerbarea astmatică, reacţiile sistemice anterioare,
reacţii locale >25mm, premedicaţia cu agenţi beta-blocanţi, erori de dozare, administrarea
vaccinului alergenic în condiţiile expunerii naturale la o cantitate mare alergenică (ex. vârful
sezonului polenic), status înalt de hipersensibilizare.
▲ ITS subcutanată trebuie luata în consideraţie la pacienţii cu astm cu sensibilizare
clinic relevantă la un aeroalergen demonstrată prin teste cutanate pozitive si una dintre
următoarele condiţii:
· răspuns nesatisfăcător la farmacoterapie, profilaxia expunerii la aeroalergene sau
ambele
· dorinţa pacientului de a reduce sau evita farmacoterapia pe termen lung
· coexistenţa cu rinita alergică
▼▼ ITS subcutanată nu este indicată la pacienţii cu astm sever sau necontrolat
√ ITS cu VA trebuie efectuată numai de către medicul specialist alergolog cu pregătire
specifică şi în condiţiile existenţei suportului terapeutic potenţial necesar pentru reacţii
sistemice severe.
Selecţia vaccinului alergenic trebuie să se bazeze pe istoricul detaliat al simptomelor relevante,
cunoaşterea aerobiologiei locale/regionale a alergenilor suspectaţi şi corelaţia cu rezultatele
testelor in vivo de determinare a IgE specifice. Nu există suficiente dovezi pentru iniţierea ITS
pe baza rezultatelor IgE specifice din testele in vitro. Vor fi folosite numai extracte alergenice
standardizate ce conţin numai alergene clinic relevante. EAACI (Academia Europeană de
Alergologie şi Imunologie Clinică) nu recomandă folosirea preparatelor alergenice mixte;
eficienţa este mai mare în cazul folosirii unui singur preparat alergenic, la pacienţii cu
monosensibilizare.
√ ITS cu VA trebuie efectuată numai cu vaccinuri monoalergenice standardizate,
după confirmarea sensibilizării relevante clinic prin teste cutanate alergologice.
Vaccinurile alergenice sublinguale (VA-sl) sunt larg utilizate în Europa şi sunt disponibile şi în
România, fiind preferate în unele ţări în special din considerente de siguranţă şi complianţă a
pacienţilor (în special a copiilor) la administrarea mult mai facilă.
O metaanaliză recentă ce a inclus 25 studii cu 1706 astmatici a demonstrat
eficienţa VA-sl în reducerea simptomelor de astm, a medicaţiei concomitente şi ameliorarea
funcţiei pulmonare. Nu s-au semnalat reacţii sistemice ci doar efecte locale, minime.
Magnitudinea efectului nu a fost însă foarte mare.

▲ ITS sublinguală poate fi luată în considerare la pacienţii care au indicaţie de ITS
subcutanată (vezi mai sus) ca o alternativă mai sigură şi mai comodă.
VA pentru imunoterapia orală sau intranazală nu sunt încă disponibile în România iar efectele lor
sunt incomplet demonstrate, fiind necesare studii suplimentare.
4. MANAGEMENTUL FARMACOLOGIC ÎN ASTM

4.1. DISPOZITIVE INHALATORII
Calea de administrare a medicamentelor antiastmatice poate fi inhalatorie sau sistemică (oral sau
parenteral). Avantajul căii inhalatorii constă în administrarea directă a medicamentului la nivelul
căilor aeriene, cu un risc semnificativ mai mic de efecte secundare sistemice. Există mai multe
feluri de dispozitive inhalatorii folosite în tratamentul astmului.
Dispozitivul inhalator dozat presurizat (pMDI) necesită pentru folosire antrenament si
coordonare între eliberarea dozei şi inspir. Aceste dispozitive pot fi folosite la toţi pacienţii
astmatici indiferent de severitate, inclusiv în timpul exacerbărilor. Pentru cei care nu pot învăţa
tehnica corectă de inhalare se pot utiliza dispozitive cu autodeclanşare (eliberarea dozei în
momentul inspirului pacientului) sau cameră de inhalare (spacer).
Medicaţia aflată in aceste dispozitive este disponibilă acum doar ca soluţie în hidrofluoroalcan
(HFA). Pentru pacienţii aflaţi sub tratament cu dispozitive pe bază de clorfluorocarbon
echivalenţa este descrisă mai jos.
Echivalenţa dozelor între dispozitivele pe bază de HFA şi cele pe bază de
clorfluorocarbon (CFC) pentru fluticazonă, salbutamol şi beclometazonă este de 1:1 cu excepţia
beclometazonei dipropionat ultrafină (Qvar, deocamdată indisponibil în România) pentru care
raportul este de 1:2 (doza BDP-HFA ultrafină echivalentă este jumătate din doza de BDP-CFC)
▲▲ Salbutamolul, fluticazona şi beclometazona CFC vor fi înlocuite cu cele HFA la
aceeaşi doză, cu excepţia beclometazonei ultrafine la care înlocuirea se va face la jumătate
din doza CFC
Dispozitivele inhalatorii cu pulbere uscată (DPI) sunt mai uşor de folosit întrucât nu necesită
o coordonare între eliberarea dozei şi inspir, dar necesită un flux inspirator minim pe care unii
pacienţi (mai ales cei cu disfuncţie severă ventilatorie) nu-l pot atinge. Din această categorie fac
parte: turbuhaler, diskus, miat-haler.
Nebulizatoarele sunt rar utilizate în tratamentul cronic al astmului, dar sunt folosite în
tratamentul exacerbărilor, mai ales severe (vezi Managamentul Exacerbărilor Astmatice).
Nu există diferenţe de eficienţă între administrarea medicaţiei inhalatorii (β2-
agonist sau corticosteroid) prin pMDI ± cameră de inhalare şi DPI la adulţi şi adolescenţi atât în
tratamentul cronic al astmului cât şi în cazul tratamentului exacerbărilor astmatice non-severe.

Pentru unele medicamente dozele necesită ajustare când se face trecerea de la MDI la DPI.
▲▲ pMDI ± cameră de inhalare este la fel de eficient ca şi DPI în administrarea de (β2-
agonist sau corticosteroid în astmul stabil.
√ Alegerea dispozitivului de inhalare pentru astmul stabil se face în funcţie de
preferinţele pacientului, cost şi de abilitatea pacientului de a-l folosi corect.
Corectitudinea administrării se îmbunătăţeşte semnificativ după instruirea
pacientului în folosirea dispozitivului respectiv
▲▲ Prescrieţi dispozitive inhalatorii numai după ce pacienţii au fost instruiţi pentru
folosirea lor şi au demonstrat o tehnică satisfăcătoare de inhalare.
4.2. OBIECTIVUL TRATAMENTULUI
Scopul tratamentului in astmul bronşic îl reprezintă obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu
medicaţia minimă necesară.
În funcţie de anumiţi parametri astmul poate fi controlat, parţial controlat sau necontrolat (vezi
Monitorizarea astmului):
Nivelul de control al astmului (GINA)
Controlat Parţial controlat Necontrolat
Simptome diurne < 2 ocazii / săpt. > 2 ocazii / săpt.
Limitarea activităţii Absentă Prezentă

Trei sau mai multe
Simptome nocturne Absente Prezente
caracteristici de astm
Consum de β2-agonist <2 ocazii / săpt. > 2 ocazii / săpt. parţial controlat prezente
la nevoie în orice săptămână
Funcţia pulmonară Normală < 80% din valoarea cea mai
(PEF sau VEMS) bună (sau prezisă)
Exacerbări Absente minim una în ultimul an* Una în fiecare

săptămână**
* o exacerbare sau mai multe în ultimul an include automat pacientul în categoria parţial
controlat, indiferent de alte caracteristici, şi obligă la reconsiderarea tratamentului
** o săptămână cu exacerbare este prin definiţie o săptămână necontrolată
√ Se recomandă clasificarea astmului ca fiind controlat, parţial controlat sau

necontrolat conform criteriilor din tabelul de mai sus.
√ Se recomandă precizarea treptei terapeutice pe care se face evaluarea controlului
astmului.
√ În practica clinică pacienţii ar putea avea obiective diferite, punând în balanţă
obţinerea controlului astmului cu efectele secundare potenţiale şi inconvenientele
tratamentului antiastmatic necesar pentru a obţine acest control.
4.3. MEDICAMENTELE ANTIASTMATICE
Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii:
Medicaţia de salvare se administrează pentru ameliorarea simptomelor / exacerbărilor astmatice
după ce au apărut. Ea este descrisă mai jos pentru tratamentul simptomelor cronice precum şi la
capitolul Managementul Exacerbărilor Astmului.
Medicaţia de control se administrează zilnic pe termen lung în scopul obţinerii şi menţinerii
controlului bolii. Există mai multe categorii de medicamente de control:
· corticosteroizi inhalatori (CSI)
· antileucotriene (AL)
· β2-agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA)
· teofilina retard (Tf)
· corticosteroid oral (CSO)
Alte medicamente sunt mai rar folosite: anti-IgE, imunosupresoare.
4.4. TREPTE TERAPEUTICE
Medicamentele antiastmatice de control se administrează în 5 trepte terapeutice, treptele
superioare constând din administrarea mai multor medicamente şi/sau în doze mai mari faţă de
treptele inferioare. Scopul este de a urca treptele terapeutice pentru a obţine controlul şi apoi de a
le coborî atunci când controlul este bun, ajustând astfel permanent medicaţia antiastmatică la
nevoile actuale ale pacientului (vezi algoritmul de tratament cronic al astmului). În cele ce
urmează vom detalia cele 5 trepte terapeutice.
Treapta terapeutică 1
Nu necesită medicaţie de control. Se adresează pacienţilor cu astm care au manifestări suficient
de rare şi de puţin importante încât nu necesită un tratament cronic zilnic pentru a le preveni.
Medicaţia de salvare va fi descrisă aici, fiind singura medicaţie folosită în această treaptă,
dar ea este indicată în toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor.
Medicamentele care cu acţiune bronhodilatatoare de scurtă durată sunt: β2-agonist inhalator cu
durată scurtă de acţiune (BADSA), bromura de ipratropium, β2-agonist oral, aminofilina rapidă
(BTS). Dintre acestea BADSA intră mai rapid în acţiune decât bromura de ipratropium şi au
efecte secundare mai puţine decât β2-agonist oral sau teofilina. Cele mai folosite BADSA sunt:
salbutamol, terbutalină şi fenoterol.
▲▲ Prescrieţi un β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune (BADSA) ca medicaţie
de salvare la toţi pacienţii cu astm pentru ameliorarea simptomelor.

▲ Prescrieţi bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaţie de salvare la
pacienţii cu astm care prezintă efecte adverse importante la BADSA
▼▼ Nu prescrieţi β2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilină rapidă per os ca
medicaţie de salvare la adulţi sau adolescenţi cu astm decât în cazuri excepţionale
Formoterolul, un β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA), are acţiune rapidă şi
poate fi folosit şi ca medicaţie de urgenţă datorită instalării rapide a efectului; este folosit ca
medicaţie de salvare mai ales în combinaţie cu CSI.
Folosirea BADSA la nevoie este cel puţin la fel de eficientă ca şi administrarea
regulată la 6 ore.
▲▲ Prescrieţi LA NEVOIE β2-agonistul inhalator cu durată scurtă de acţiune pentru
ameliorarea simptomelor astmatice.
Numărul de doze administrate de BADSA reprezintă un indicator al nivelului de
control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lună denotă un astm sever
necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal. Folosirea frecventă se însoţeşte şi de efecte
secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie.
▲▲ La pacienţii ce folosesc β2-agonist inhalator cu durată scurtă de acţiune în mod
excesiv se recomandă reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.
Astmul indus de efort este frecvent expresia unui control insuficient al bolii şi necesită urcarea
unei trepte terapeutice, inclusiv administrarea sau creşterea dozei de CSI. Toate medicamentele
antiastmatice de control administrate cronic sunt eficiente împotriva astmului indus de efort 2.
BADLA şi antileucotrienele oferă o protecţie mai îndelungată împotriva astmului de efort decât
BADSA.
▲▲ Medicaţia de elecţie pentru administrare imediat înainte de efort este un β2-agonist
inhalator cu durată scurtă de acţiune
▲▲ La pacienţii cu astm indus de efort sub tratament cu corticosteroizi inhalatori se
recomandă asocierea de antileucotriene sau de β2-agonist inhalator cu durată lungă de
acţiune
În această treaptă este administrat un singur medicament de control.
Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficientă la pacienţi cu astm care
prezintă oricare dintre următoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână, consum de
BADSA de minim 3 ori pe săptămână, trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână sau minim
o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani. Prin extrapolare este probabil rezonabil
să folosim aceste criterii şi pentru introducerea altor medicaţii de control.
▲▲ Se recomandă introducerea medicaţiei antiastmatice de control în prezenţa uneia

din:
· simptome diurne de minim 3 ori pe săptămână
· consum de BADSA de minim 3 ori pe săptămână
· trezire nocturnă cel puţin odată pe săptămână
· minim o exacerbare severă (ce a necesitat CSO) în ultimii 2 ani
a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)
Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficienţă medicaţie de control la adulţi şi
adolescenţi pentru ameliorarea simptomelor, a funcţiei pulmonare şi prevenirea exacerbărilor.
▲▲ Corticosteroizii inhalatori sunt medicaţia de elecţie şi de primă intenţie în
tratamentul de control al astmului la adulţi şi adolescenţi, pentru atingerea obiectivelor
tratamentului.
Administrarea unei doze mari iniţial de CSI urmată de scăderea ei nu oferă nici un
beneficiu faţă de administrarea de la început a unei doze mici echivalente cu 200-400 μg de
budesonid.
Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creşterea dozei de CSI
contracarează acest efect.
Eficienţa este mai bună la administrarea de două ori pe zi cu excepţia
ciclesonidului care se administrează în doză unică; după obţinerea controlului bolii CSI în doze
mici se pot administra o dată pe zi indiferent de preparat.
Doze echivalente de corticosteroid inhalator grupate în trei categorii (mică, medie, mare) sunt
figurate în tabel; ele pot diferi şi în funcţie de dispozitivul inhalator folosit
Medicament Doză mică (µg) Doză medie (µg) Doză mare (µg)
Beclometazonă 200-500 >500-1000 >1000-2000

dipropionat
Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600
Ciclesonidă 80-160 >160-320 >320-1280
Fluticazonă 100-250 >250-500 >500-1000
Mometazonă furoat 200-400 >400-800 >800-1200
Efectele secundare la dozele mici şi medii sunt cele locale şi constau în: candidoză
orofaringiană, disfonie şi ocazional tuse prin iritaţia căilor aeriene. Aceste inconvenienţe pot fi
depăşite prin utilizarea unei camere de inhalare şi/ sau gargară cu apă după fiecare administrare.
Reacţiile adverse sistemice sunt rare la doze de până la 800 µg budesonid sau echivalent, dar
efecte adverse osoase sunt posibile la doze mari şi foarte mari de CSI. Nu există dovezi că CSI
cresc riscul infecţiilor pulmonare, inclusiv tuberculoza; CSI nu sunt contraindicaţi la pacienţii cu
tuberculoză.
√ CSI se administrează iniţial în doză mică (400 µg budesonid sau echivalent).
▲▲ CSI se administrează iniţial de două ori pe zi cu excepţia ciclesonidului care se
administrează o dată pe zi
▲▲ După obţinerea controlului bolii dozele mici de CSI se pot administra o dată pe zi
√ Reduceţi doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.
√ Avertizaţi pacientul astmatic fumător că fumatul reduce eficienţa CSI
▲ Luaţi în considerare administrarea unei doze mai mari de CSI la pacienţii astmatic
care fumează
b. Antileucotriene
Administrate în monoterapie ameliorează simptomele, funcţia pulmonară şi reduc
exacerbările.
Eficienţa administrării AL în monoterapie este inferioară CSI
Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene în monoterapie ar
putea apare la pacienţii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse
persistente locale ale CSI sau care asociază rinită alergică precum şi cei cu astm indus de
antiinflamatorii nesteroidiene.
Montelukast este singurul preparat disponibil în România şi se administrează la adulţi şi
adolescenţi în doza de 10 mg pe zi.
Efectele secundare sunt puţine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom
Churg - Strauss raportate la unii pacienţi aflaţi în tratament cu antileucotriene şi aparent asociate
acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odată cu reducerea dozei de
corticosteroizi orali şi/sau inhalatori.
▲ Luaţi în considerare administrarea de antileucotriene ca alternativă la o doză mică
de CSI la pacienţii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare
locale semnificative ale CSI sau au asociată rinită alergică.
c. Teofilina
Teofilina retard în monoterapie este inferioară ca eficacitate faţă de CSI în doză
mică, cu reacţii adverse frecvente.
▼▼ Teofilina retard nu este recomandată ca medicaţie de control în monoterapie în
astm decât în situaţii excepţionale
d. β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA)

▼▼ β2-agonistul inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA) nu trebuie administrat
ca medicaţie de control în monoterapie în astm
O proporţie din pacienţi nu pot fi controlaţi cu doze mici de CSI. Opţiunile prezente în această
situaţie sunt fie adăugarea unui al doilea medicament, fie creşterea dozei de CSI.
Doza de CSI la care este eficientă introducerea unui al doilea medicament este insuficient
precizată; mulţi pacienţi însă beneficiază de această asociere începând de la doze mici de CSI
(echivalent cu 200-400 µg budesonid pe zi).
e. β2-agonist inhalator cu durată lungă de acţiune (BADLA)
Asocierea BADLA reprezintă cea mai eficientă alternativă la pacienţii insuficient
controlaţi cu o doza mică de CSI.
Dispozitivele cu combinaţi fixe CSI + BADLA conferă complianţă mai bună la
tratament, fără diferenţe însă în ceea ce priveşte eficienţa clinică faţă de administrarea lor în
dispozitive separate.
Reacţiile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al
musculaturii scheletice şi hipopotasemie.
Nu a fost demonstrată creşterea riscului de moarte subită sau de necesitate de intubaţie la
utilizarea combinaţiei CSI+BADLA comparativ cu CSI în monoterapie.
▲▲ Asocierea BADLA la CSI reprezintă prima opţiune la pacienţii cu astm ce nu poate
fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra în inhalatoare separate sau într-un
singur inhalator.
Pentru pacienţii care folosesc în terapia combinată formoterolul şi budesonidul,
aceasta poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare
administrată la nevoie. Această strategie s-a dovedit a fi eficientă în reducerea exacerbărilor
folosind doze medii mai mici CSI.
▲ La pacienţii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol în combinaţie fixă, ea
poate fi administrată atât ca medicaţie de întreţinere cât şi ca medicaţie de salvare.
Alte opţiuni terapeutice
Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficientă dar mai puţin
eficientă decât asocierea BADLA în majoritatea studiilor.
Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficientă în astmul asociat cu rinită
alergică.
▲ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea
antileucotrienelor este o opţiune eficientă, mai ales în cazul asocierii cu rinită alergică.
Asocierea teofilinei la doză mică de CSI este eficientă la pacienţii care nu sunt
controlaţi cu CSI în doză mică, dar mai puţin eficientă decât asocierea BADLA şi cu mai multe
efecte secundare.
Reacţiile secundare apar in special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi) si constau în: tulburări
gastrointestinale (greaţă, vărsături, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul
teofilinei poate fi modificat în diferite circumstanţe (boli febrile, insuficienţă cardiacă, afecţiuni
hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existând riscul supradozării sau
subdozării acestora. A fost demonstrat că folosirea de doze mici asigură beneficiile terapeutice
cu efecte secundare minime şi fără necesitatea monitorizării nivelelor plasmatice.
▲ La pacienţii ce nu sunt controlaţi cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard în
doze de 8-10 mg/kg corp este o opţiune mai puţin eficientă şi cu efecte secundare mai mari.
Creşterea dozei de CSI la pacienţi care nu sunt controlaţi de doze mici s-a dovedit
a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament
▲ La pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creşterea dozei de
CSI este o alternativă mai puţin eficientă decât asocierea unui al doilea medicament.
O mică proporţie din pacienţii cu astm nu pot fi controlaţi în treapta terapeutică 3. Studiile
existente la aceşti pacienţi sunt puţine şi de calitate joasă. Din acest motiv recomandările sunt
opţionale şi extrapolate din studii pe alte categorii de pacienţi
√ Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3 trebuie trimişi la
un medic specialist în astm.
▲ Asocierea de CSI în doză medie-mare cu BADLA reprezintă opţiunea preferată la
pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 3.
▲ Asocierea de antileucotriene şi/sau teofilină retard poate fi luată în considerare la
aceşti pacienţi. Asocierea teofilinei se însoţeşte de mai multe efecte secundare decât alte
opţiuni.
√ Un medicament care nu s-a dovedit eficient după administrare timp de 2-3 luni
trebuie oprit.
O foarte mică proporţie din pacienţi au astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4.
Dovezile pentru recomandările de mai jos sunt şi mai puţine decât în treapta 4.
√ Pacienţii cu astm ce nu poate fi controlat în treapta terapeutică 4 trebuie trimişi la
un centru de referinţă pentru astm sever.
Adăugarea corticoizilor orali (CSO) este eficientă.
Administrarea CSO pe termen lung se însoţeşte de efecte secundare semnificative.
√ Administrarea corticosteroizilor orali în doză mică este tratamentul de elecţie la

aceşti pacienţi, în doza minimă necesară.
Administrarea de doze mari de CSI este eficientă în reducerea dozei de CSO.
▲▲ La pacienţii cu tratament cronic cu CSO se recomandă administrarea de doze mari
de CSI (1,6 mg budesonid sau echivalent) în încercarea de reducere a dozei de CSO la
minim.
Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se însoţeşte de o scădere a numărului de
exacerbări la o categorie limitată de pacienţi cu astm alergic sever necontrolaţi de CSI şi CSO.
Costul foarte mare al acestui medicament limitează folosirea lui.
√ Administrarea anti-IgE se va face doar în centre specializate de astm sever, în
condiţiile unui protocol strict de selecţie a pacienţilor
Strategia tratamentului în trepte (Figura 2)
Scopul tratamentului este obţinerea şi menţinerea controlului bolii cu terapia de control minimă
necesară.
√ Începerea tratamentului de control se va face:
· în treapta terapeutică 2 pentru majoritatea pacienţilor
· în treapta terapeutică 3 pentru pacienţii ce prezintă manifestări similare cu cele ale
astmului necontrolat
Controlul astmului se obţine urcând treptele terapeutice până la obţinerea acestuia. Pentru cele
mai multe clase de medicamente ameliorarea clinica începe la câteva zile de la iniţierea
tratamentului, dar beneficiul complet poate fi evident doar după 3-4 luni uneori chiar mai mult,
în formele severe.
√ Înainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate:
· aderenţa la tratament şi tehnica inhalatorie
· evitarea factorilor declanşatori
· existenţa şi tratamentul corect al comorbidităţilor
Odată atins, controlul trebuie menţinut. În cazul pierderii controlului sau de apariţie a unei
exacerbări tratamentul de control trebuie reconsiderat. Nu se cunoaşte cu exactitate care sunt
momentul optim, secvenţa şi magnitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind
diferit de la un pacient la altul în funcţie de combinaţia de medicamente de control utilizată şi de
dozele necesare pentru a menţine controlul.
√ În funcţie de nivelul de control atins se va proceda în felul următor:
· în cazul atingerii controlului bolii se va coborî o treaptă terapeutică
· în cazul atingerii unui control parţial al bolii se va rămâne pe aceeaşi treaptă
terapeutică şi se va lua în considerare urcarea unei trepte
· în cazul astmului necontrolat se va urca o treaptă terapeutică

· în cazul unei exacerbări aceasta va fi tratată corespunzător.
Coborârea unei trepte atunci când se obţine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv şi se
poate face în felul următor
√ La cei cu CSI în doze medii-mari în monoterapie sau asociere se va reduce doza de
CSI la 3 luni
√ La cei cu asociere de CSI în doză mică cu un alt medicament de control se va opri
acest medicament
√ Medicaţia de control în treapta terapeutică 2 poate fi oprită după un an de control
al bolii
Figura 2. Algoritmul tratamentului Astmului

5. MANAGEMENTUL EXACERBĂRII ASTMATICE (EXA)

Exacerbarea astmatică (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a
simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing şi senzaţia de constricţie toracică) dincolo de
nivelul obişnuit cronic, asociată cu o scădere a debitului aerian expirator ce poate fi cuantificată
prin măsurarea funcţiei pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatică:
· poate fi prima manifestare a bolii astmatice
· se instalează de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o
minoritate din pacienţi se instalează rapid în câteva ore
· intensificarea simptomelor şi creşterea consumului de medicaţie simptomatică apar de
obicei înaintea alterării funcţiei pulmonare (scăderea PEF)
· alterarea funcţiei pulmonare (scăderea PEF) este un indicator mai precis al severităţii
exacerbării decât intensitatea simptomelor
√ Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de exacerbare astmatică la orice
pacient cunoscut cu astm sau nu şi care prezintă o apariţie / agravare a simptomelor
astmatice dincolo de nivelul obişnuit al simptomelor astmatice cronice
5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM

Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele esenţiale ale managementului
exacerbărilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:
· identificarea pacienţilor la risc de deces prin astm
· tratamentul prompt şi corect al ExA severe şi ameninţătoare de viaţă (vezi mai jos)
Caracteristicile pacienţilor la risc de astm fatal sau potenţial fatal au fost
identificate prin anchete confidenţiale asupra deceselor prin astm şi prin studii observaţionale
sau caz-control:
· astm sever (una sau mai multe):
· antecedente de astm aproape fatal (ventilaţie mecanică sau acidoză
respiratorie)spitalizare pentru ExA severă în ultimul an
· vizite repetate la UPU pentru ExA în ultimul an
· tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral
· consum mare de β2-agonist cu acţiune rapidă (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lună)
· astm „fragil” („brittle” asthma)
· management medical deficitar (una sau mai multe):
· tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)

· consum excesiv de β2-agonist
· absenţa monitorizării obiective a bolii astmatice (prin măsurarea funcţiei pulmonare)
· absenţa planurilor scrise de management
· caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):
· non-complianţă la tratament sau monitorizare
· neprezentare la control medical
· externare din spital la cerere
· psihoză, depresie sau altă tulburare psihiatrică, consum major de tranchilizante sau
sedative, abuz de alcool sau droguri
· dificultăţi de învăţare
· obezitate
· şomaj, venituri reduse, izolare socială, stres sever domestic, marital sau legal
▲▲ Medicul trebuie să ştie că pacienţii cu astm sever, cu management medical inadecvat

şi caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces prin astm.
√ Pacienţii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm „fragil” şi cu astm sever
refractar trebuie urmăriţi indefinit de un medic specialist în astm
√ Pacienţii cu antecedente de exacerbare astmatică severă ce a necesitat internare în
spital trebuie urmăriţi timp de un an de un specialist în astm.
5.2. EVALUAREA SEVERITĂŢII EXA

Evaluarea severităţii ExA este necesară pentru alegerea măsurilor terapeutice necesare precum şi
a locului de îngrijire.
5.3. PARAMETRI CLINICI ŞI PARACLINICI

Intensitatea simptomelor precum şi anomalii la examenul fizic respirator sau
cardiovascular pot identifica pacienţii cu ExA severă: dispnee severă care împiedică terminarea
unei propoziţii într-o singură respiraţie, polipnee, tahicardie sau bradicardie, hipotensiune,
cianoză, silenţium respirator la auscultaţia toracelui. Absenţa acestor caracteristici nu exclude
însă o exacerbare severă.
Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severităţii ExA.
Măsurarea funcţiei pulmonare în ExA permite o evaluare mai precisă a severităţii
exacerbării şi influenţează semnificativ managementul acestor pacienţi. Spirometria (cu
determinarea VEMS) este mai precisă, dar determinarea PEF este mai rapidă, mai simplă şi mai
ieftină şi din aceste motive mai frecvent disponibilă în urgenţă.

Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioară maximă a pacientului este cea mai utilă
clinic. În lipsa unei informaţii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi valorile
prezise.
▲▲ VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu
dispune de posibilitatea determinării funcţiei pulmonare va trimite pacienţii la UPU sau la
medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare severă.
Măsurarea saturaţiei periferice în oxigen (SaO2) cu ajutorul unui pulsoximetru
este utilă pentru aprecierea severităţii ExA, ajustarea oxigenoterapiei şi pentru indicaţia de
efectuare a gazometriei arteriale.
Gazometria arterială este utilă pentru identificarea insuficienţei respiratorii la
pacienţii cu astm ameninţător de viaţă, mai ales la cei cu SaO2 < 92%.
Radiografia toracică este utilă în suspiciunea de: pneumomediastin,
pneumotorax, sindrom clinic de condensare pulmonară, astm ameninţător de viaţă, răspuns
insuficient la tratament, ventilaţie mecanică, diagnostic incert (şi ECG).
▲▲ Evaluarea clinică (simptome, examen fizic) şi măsurarea funcţiei pulmonare trebuie
efectuate la toţi pacienţii cu ExA.
√ În absenţa posibilităţii de măsurare a funcţiei pulmonare (peakflowmetru sau
spirometru) se va lua în considerare trimiterea pacientului cu ExA.
▲ Măsurarea SaO2 cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabilă la toţi pacienţii
cu ExA, mai ales la cei ce prezintă semne de ExA severă.
▲▲ Gazometria arterială trebuie efectuată la pacienţii ce prezintă astm ameninţător de
viaţă.
▲ Radiografia toracică se va efectua la unii pacienţi.
5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXA

√ Pe baza parametrilor clinici şi funcţionali descrişi mai sus pacientul cu ExA va fi
încadrat într-una din următoarele grade de severitate
Astm aproape fatal PaCO2 > 45 mmHg sau necesitatea ventilaţiei mecanice
ExA ameninţătoare Oricare din următoarele la un pacient cu ExA severă:

de viaţă PEF < 33% din valoarea cea mai bună sau prezisă
SaO2 < 92%
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 = 35-45 mmHg
silenţium respirator la auscultaţia toracică
cianoză
bradicardie
hipotensiune arterială (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)
epuizare cu efort respirator slab
stare confuzională sau comă
ExA severă Oricare din următoarele:

PEF 33-50% din valoarea cea mai bună sau prezisă
frecvenţa respiratorie ≥ 25/min
alura ventriculară ≥ 110/min
incapacitatea de a termina o propoziţie într-o singură respiraţie
ExA non-severă Intensificarea simptomelor astmatice

PEF > 50% din valoarea cea mai bună sau prezisă
absenţa manifestărilor de ExA severă sau ameninţătoare de viaţă
5.5. TRATAMENTUL EXACERBĂRII ASTMATICE

a. Oxigenoterapia
Exacerbarea astmatică severă se însoţeşte frecvent de hipoxemie arterială (SaO2 < 95%).
Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecinţă creşterea PaCO2 şi de
aceea se administrează oxigen pe canulă nazală sau la nevoie pe mască în concentraţia necesară
pentru a menţine SaO2 > 92%.
▲▲ La pacienţii cu ExA severă sau ameninţătoare de viaţă trebuie administrat oxigen
pe canulă nazală sau mască astfel încât SaO2 să se menţină la > 92%.
Administrarea de β2-agonişti pe cale inhalatorie se însoţeşte de un risc teoretic de
agravare temporară a hipoxemiei arteriale, deşi acest lucru nu a fost demonstrată la adult.
Este posibil însă ca în ExA ameninţătoare de viaţă (care nu au fost cuprinse în
studiile descrise mai sus) această asociere să apară. Pentru a preveni acest lucru se administrează
β2-agonişti prin nebulizare generată de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 l/min.
√ În ExA ameninţătoare de viaţă se recomandă administrarea β2-agonişti prin
nebulizare generată de oxigen.
▲▲ Absenţa oxigenului nu trebuie să amâne sau împiedice administrarea de β2-agonişti
pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu cameră de inhalare (vezi mai jos).
b. Bronhodilatator β2-agonist cu acţiune rapidă
Administrarea de doze mari de β2-agonişti cu acţiune rapidă este eficientă şi
sigură în reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienţilor. Nu există diferenţe
semnificative între salbutamol şi terbutalină.
Administrarea pe cale inhalatorie este cel puţin la fel de eficientă şi preferabilă
faţă de administrarea pe cale intravenoasă, cu mai puţine efecte secundare.
Administrarea prin pMDI cu cameră de inhalare este echivalentă cu administrarea
prin nebulizare în ExA non-ameninţătoare de viaţă.
▲▲ La pacienţi cu ExA se administrează cât mai devreme cu putinţă doze mari de β2-
agonişti cu acţiune rapidă pe cale inhalatorie prin pMDI + cameră de inhalare sau prin
nebulizare.
În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de β2-agonist cu acţiune rapidă,
administrarea repetată la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului
▲▲ În cazul unui răspuns inadecvat după doza iniţială de β2-agonist cu acţiune rapidă
se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.
Administrarea ulterioară la pacientul spitalizat a β2-agonist cu acţiune rapidă la
nevoie este mai eficientă decât administrarea regulată la 4 ore.
▲▲ În cursul spitalizării se va administra β2-agonist cu acţiune rapidă la nevoie
c. Corticosteroizi
Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemică în ExA severă rezultă în
prevenirea deceselor, a recidivelor şi a spitalizărilor ulterioare, precum şi în reducerea nevoii de
β2-agonist; efectul este cu atât mai bun cu cât este administrat mai devreme.
Administrarea pe cale orală este la fel de eficientă ca şi administrarea pe cale
injectabilă la pacienţii cu toleranţă digestivă bună.
Dozele de 0,5-1 mg prednison/kg corp sau echivalent în priză unică sunt la fel de
eficiente ca şi dozele mai mari.
Administrarea CSO pe o durată de 7 zile este echivalentă cu cea de 14 zile; o
durată de minim 5 zile şi până la rezoluţia ExA este considerată suficientă.
Oprirea CSO se poate face brusc întrucât scăderea progresivă a dozelor nu aduce
beneficii suplimentare la pacienţii care sunt sub tratament cu CSI cu excepţia celor care au urmat
un tratament cu CSO cu durată de peste 3-4 săptămâni.

▲▲ Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toţi pacienţii cu:
· ExA severă sau ameninţătoare de viaţă
· ExA non-severă care nu răspunde după administrarea repetată de β2-agonist cu
acţiune rapidă timp de 1 oră
▲▲ Corticoterapia sistemică în ExA va fi administrată per os în doză de 40-50 mg
prednison sau echivalent
▲ În unele cazuri este posibilă administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de
prednison sau echivalent
▲▲ Administrarea în ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabilă (intravenoasă
sau intramusculară) trebuie rezervată cazurilor internate în terapie intensivă sau cu
toleranţă digestivă mediocră
▲▲ Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile şi până la rezoluţia
exacerbării iar oprirea se va face brusc cu excepţia pacienţilor sub tratament cronic cu
CSO la care se va reveni treptat la doza iniţială.
d. Alte medicamente
Asocierea la β2-agonist a bromurii de ipratropium administrată prin nebulizare
sau prin pMDI cu cameră de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataţie
şi scade riscul de spitalizare ulterioară. Efectul este mai evident la cei cu obstrucţie severă
(PEF/VEMS < 30%) şi este mai puţin evident la cei cu exacerbare non-severă sau după
stabilizare.
▲▲ Asociază bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu cameră de
inhalare 8 puff a 20µg la fiecare 4-6 ore) la β2-agonist la cei cu ExA severă sau
ameninţătoare de viaţă sau la cei cu răspuns insuficient iniţial la β2-agonist.
Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienţii cu
ExA severe sau non-severe trataţi cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie (β2-agonist +
anticolinergic) şi corticosteroizi, şi în plus se însoţeşte de un risc crescut de vărsături şi de
aritmii.
Este posibil ca unii pacienţi cu ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală şi cu
răspuns insuficient la tratamentul iniţial să aibă un beneficiu de la administrarea de aminofilină
în perfuzie i.v. continuă 0,5-0,7 mg/kg corp/oră, cu un bolus iniţial de 5 mg/kg corp în 20 minute
la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilină. Nivelul seric de teofilină trebuie supravegheat
periodic la pacienţii trataţi cu aminofilină i.v.
▼▼ Aminofilina i.v. nu este indicată în primă intenţie la pacienţii cu ExA indiferent de
severitate întrucât este mai puţin eficientă şi mai toxică decât (β2-agonist inhalator.
√ Aminofilina i.v. poate fi luată în considerare la pacienţi cu ExA ameninţătoare de

viaţă sau aproape fatale cu răspuns iniţial insuficient, în servicii specializate şi cu
monitorizarea teofilinemiei serice.
Administrarea sulfatului de magneziu în doză unică pe cale intravenoasă în ExA
severe şi ameninţătoare de viaţă este sigură şi eficientă (ameliorarea funcţiei pulmonare,
reducerea spitalizării) deşi. Nu există date privind eficienţa şi siguranţa administrării repetate sau
în ExA non-severe. Eficienţa administrării sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este
insuficient studiată.
▲ Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoasă (1,2-2 g într-o perfuzie
de 20 minute) va fi luată în considerare în servicii specializate la pacienţi cu ExA
ameninţătoare de viaţă sau aproape fatale, precum şi la pacienţi cu ExA severe care nu au
răspuns la tratamentul iniţial.
Eficienţa antibioticelor în ExA este controversată, amoxicilină fiind ineficientă, în timp
ce o macrolidă a arătat unele beneficii asupra simptomelor şi funcţiei pulmonare într-un studiu
recent relativ mic.
▼▼ Prescripţia de rutină a antibioticelor în ExA nu este indicată
5.6. MANAGEMENTUL EXA

Integrarea recomandărilor descrise a condus la două algoritme de management al ExA: în
ambulatoriu şi respectiv în unitatea de primiri urgenţe (UPU). Aceste algoritme, deşi se bazează
pe recomandări bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare în studii clinice controlate. Din acest
motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar sunt probabil foarte utile în sprijinul
deciziile luate de medici în managementul ExA.
a. Managementul ExA în ambulatoriu
Algoritmul pentru managementul ExA în ambulatoriu este prezentat în paginile următoare.
O parte din pacienţii evaluaţi în ambulatoriu vor fi trimişi imediat sau ulterior la spital pentru
evaluare şi tratament intensiv, sau spitalizare.
▲▲ Vor fi trimişi la spital pacienţii cu:
· ExA severă sau ameninţătoare de viaţă
· ExA non-severă care nu răspunde la tratamentul iniţial
▲ Va fi luată în considerare trimiterea la spital în următoarele situaţii:
· prezentare la medic după-amiaza sau seara
· simptome nocturne recente
· antecedente de ExA severe şi/sau spitalizări pentru astm
· condiţii socio-economice precare
√ Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecăţii medicului curant!

b. Managementul ExA în UPU
Algoritmul pentru managementul ExA în UPU este prezentat în paginile următoare. Acesta se
referă la pacienţii trimişi la spital (sau care se prezintă direct la spital) şi care sunt evaluaţi şi
trataţi iniţial în Unitatea de Primiri Urgenţe a spitalului respectiv. În cazul în care spitalul nu
deţine o UPU eficientă sau nu există spaţiu în UPU pentru tratamentul şi urmărirea acestor
pacienţi, o mai mare parte din ei vor fi internaţi.
O parte din pacienţii trataţi în UPU vor fi internaţi în spital de la început sau ulterior, în timp ce
restul vor fi externaţi din UPU şi trataţi şi urmăriţi în ambulatoriu.
▲▲ Se internează în spital pacienţii cu ExA şi:
· ExA ameninţătoare de viaţă sau aproape fatală
· ExA severă care nu a răspuns la tratamentul iniţial în UPU
· ExA severă în condiţiile în care nu există condiţii pentru supraveghere şi tratament
în UPU
▲ Se ia în considerare internarea în spital la pacienţii cu ExA severă care a răspuns la
tratamentul iniţial în UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bună sau prezisă după o oră
de tratament intensiv) dar care prezintă una din următoarele caracteristici:
· simptome astmatice semnificative restante
· non-complianţă, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificultăţi de
învăţare, dizabilităţi fizice
· antecedente de ExA aproape fatală sau de astm „fragil”
· prezentare la UPU în timpul nopţii
· tratament cronic cu corticosteroid oral
· sarcină
6. DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC ÎN ASTM

Diagnosticul alergologic la pacienţii cu simptome de astm include anamneza alergologică şi
teste alergologice in vivo şi/sau in vitro. Stabilirea cu acurateţe a diagnosticului de astm este
esenţială, realizându-se pe baza istoricului, examenului obiectiv şi evaluării spirometrice.
Deoarece există o asociere strânsă între astm şi alte boli atopice, în special eczema atopică şi
rinita alergică, prezenţa acestora creşte probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienţii
cu simptome respiratorii.
Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice şi/sau teste serologice pentru IgE
alergen-specifice ajută la identificarea unor factori de risc care cauzează simptome astmatice,
fiind utilă pentru stabilirea în anumite situaţii a unor măsuri profilactice (pentru reducerea
expunerii la aeroalergene) şi eventual pentru imunoterapia specifică cu extracte alergenice
standardizate asociate farmacoterapiei la anumiţi pacienţi atent selecţionaţi.
Terminologia alergologică va respecta ghidurile internaţionale actuale şi clasificarea
etiopatogenică conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale de Alergie care definesc astmul
alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de iniţiere a inflamaţiei căilor
aerifere. Dacă există dovada mecanismelor mediate IgE se recomandă termenul de astm IgE-
mediat. Acesta se asociază adesea cu antecedente personale/heredocolaterale de boli atopice.
Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizaţi pentru astmul alergic.
Anticorpii de tip IgE pot iniţia atât reacţie astmatică precoce, cât şi tardivă. Mecanismele
alergice au importanţă în aproximativ 80% din cazurile de astm la copil şi circa 40-50% din
cazurile de astm la adult. Astmul nealergic nu are mecanisme de iniţiere a inflamaţiei foarte bine
definite, dar modificările inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Această formă de
astm se poate asocia cu polipoza nazală şi hipersensibilitatea la aspirină sau alte antiinflamatoare
nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie utilizaţi
pentru astmul nealergic. Sindromul rinită alergică şi astm coexistent este un termen nou propus
pentru definirea unei boli unice a căilor aerifere. Atopia, predispoziţia personală şi/sau familială
de a produce cantităţi anormal crescute de anticorpi IgE ca răspuns la doze obişnuite de alergene
şi de a dezvolta simptome tipice de astm, rino-conjunctivită sau eczemă atopică, este factorul
predispozant cel mai important în apariţia astmului alergic. Termenul de “atopie” nu este
superpozabil peste cel de alergie şi nu trebuie utilizat fără demonstrarea sensibilizării mediate
IgE. Asocierea dintre astm şi atopie este bine stabilită, iar genele care predispun la atopie şi
hiperreactivitate bronşică sunt factori care influenţează dezvoltarea şi expresia astmului.
Anamneza alergologică detaliată referitoare la factorii care precipită exacerbările astmului
şi/sau cauzează persistenţa simptomelor, răspunsul la unii factori de mediu şi eventual la
tratamente anterioare, precum şi datele oferite de antecedentele personale şi/sau familiale de
afecţiuni atopice reprezintă o etapă esenţială în diagnosticul alergologic în astm. Istoricul

familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternică asociere este
cu atopia mamei, care reprezintă un factor de risc pentru debutul astmului şi persistenţa
wheezing-ului recurent în copilărie (nivel de evidenţă 2). Istoricul personal de boli atopice, cum
ar fi eczema/dermatita atopică şi rinita alergică, precum şi testele alergologice pozitive pentru
atopie la pacienţii cu wheezing la vârsta copilăriei cresc probabilitatea astmului (nivel de
evidenţă 2).
Anamneza alergologică trebuie să evalueze factorii care precipită exacerbările astmului şi/sau
cauzează persistenţa simptomelor, în special expunerea la aeroalergene şi infecţiile respiratorii
virale.
Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate şi inhalate (pneumoalergene) importante în
etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienţilor astmatici sensibilizaţi
induce simptome de astm şi precipită exacerbările astmului (grad de evidenţă A). Trebuie
menţionat şi faptul că bronhospasmul poate fi manifestare importantă în anafilaxia alergică şi
nealergică. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reacţiile anafilactice fatale la alimente sau
imunoterapie specifică.
Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este importantă la toţi pacienţii
tineri cu astm. La adulţi, trebuie evaluat în special rolul potenţial al aeroalergenelor de interior
(grad de evidenţă A). Anamneza este utilă şi pentru evaluarea sensibilizării la alergene sezoniere.
Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici,
artropode din praful de casă de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescută la
aeroalergenele acarienilor din praful de casă la persoanele sensibilizate este asociată cu
agravarea simptomelor astmului şi deteriorarea funcţiei pulmonare. Alte alergene de interior sunt
cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau câinilor, care sunt
factori potenţi ce produc simptome astmatice. În zonele urbane pot fi implicate şi alergene
provenite de insecte, precum gândacii de bucătărie. Dintre fungii care predomină în interiorul
locuinţelor pot fi amintiţi cei din genurile Aspergillus, Penicillium şi Mucor.
Fungii care predomină în exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind să prezinte
variaţii sezoniere sau în anumite condiţii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai
importante sunt polenurile. În ţara noastră, sezonul polenului de arbori sau arbuşti timpurii din
familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului sau alunului, este primăvara devreme.
Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), sălbatice sau de cultură, este desfăşurat de la
sfârşitul primăverii până la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae,
din genul Artemisia sau Ambrosia, durează de vara târziu până toamna. Sensibilizarea la polenuri
de graminee sau buruieni este asociată cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociată cu
creşterea spitalizărilor şi mortalităţii datorate astmului. Este general acceptat că importanţa

sensibilizării mediate IgE la alergene în etiopatogenia astmului scade cu avansarea în vârstă.
Trebuie subliniat faptul că determinarea sensibilizării la aeroalergene poate fi orientată de
istoricul bolii, dar nu este posibilă doar prin anamneză, oricât ar fi de detaliată.
Agenţii ocupaţionali în astmul cu debut la adult vor fi apreciaţi, după caz, prin evaluare de
specialitate de medicina muncii, aceştia fiind reprezentaţi fie de alergene sau haptene, fie de
agenţi cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substanţe organice sau chimice anorganice.
Anamneza trebuie să depisteze şi alţi factori care exacerbează astmul reprezentaţi de poluanţii
gazoşi de exterior şi interior, efortul fizic şi hiperventilaţia, emoţiile extreme, schimbările
meteorologice, dioxidul de sulf şi sulfiţii, salicilaţii şi unii coloranţi azoici ca aditivi alimentari,
unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare),
antiinflamatoarele nesteroidiene, în special cele neselective COX etc. Aceste aspecte
anamnestice sunt importante deoarece adulţii cu astm persistent şi polipoză nazală, cu istoric de
hipersensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbări
severe, chiar fatale, în cazul utilizării unor astfel de medicamente (grad de evidenţă C).
Evaluarea alergologică in vivo prin testare cutanată cu extracte alergenice şi/sau in vitro prin
determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliză este utilă pentru identificarea
sensibilizării alergice, factor de risc major pentru apariţia astmului, persistenţa şi severitatea
acestuia. La pacienţii astmatici, detectarea sensibilizării IgE la aeroalergene poate fi indicată ca
bază a educaţiei legate de rolul alergenelor în măsurile profilactice şi pentru imunoterapia
specifică.
Testarea cutanată alergologică se realizează doar de către medici specialişti alergologi, în
condiţii de control optim clinico-funcţional al astmului. Testarea alergologică prick la
aeroalergene este metoda de primă linie în detectarea hipersensibilităţii mediate IgE la alergene
inhalatorii. Testarea prick pozitivă indică prezenţa IgE alergen-specifice şi nu sensibilizarea
clinică, de aceea necesită obligatoriu corelarea cu anamneza alergologică. Acest tip de testare se
realizează cu extracte standardizate şi permite un diagnostic etiologic corect necesar
recomandării unor măsuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evaluării riscurilor de reacţii
la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate încrucişată (acarieni cu moluşte şi
crustacee, polen arbori Betulaceae cu alune de pădure şi fructe ale unor plante Rosaceae, polen
Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) şi pentru indicaţia de imunoterapie specifică cu
vaccinuri alergenice standardizate.
Metoda testării prick pe faţa anterioară a antebraţelor, cu dispozitive tip lanţete speciale de unică
folosinţă, este cea mai utilă examinare alergologică pentru investigarea sensibilizării mediate IgE
la aeroalergene. Este avantajoasă din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similară cu
cea a testelor in vitro, iar rezultatele sunt obţinute rapid şi vizualizabile de către pacient, ceea ce
poate creşte complianţa la măsurile profilactice. Metodele scratch sau prick-modificată nu mai
sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizează cu comparare faţă de control negativ şi
pozitiv. Se utilizează truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de către Ministerul
Sănătăţii şi Agenţia Naţională a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo aprobate
pentru practica medicală în ţările Comunităţii Europene.
Testarea cutanată prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate,
standardizate şi cu control de calitate. Acarienii din praful de casă utilizaţi uzual sunt din familia
Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus şi Dermatophagoides farinae, care reprezintă
majoritatea speciilor de acarieni din zona temperată. Alergenele de origine animală folosite sunt
epitelii de pisică sau câine, iar în anumite situaţii, în funcţie de anamneza alergologică, epitelii
de cobai, iepure sau hamster şi/sau cele din gândaci de bucătărie (Blatella germanica).
Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul
ascomicetelor din genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, şi al
zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de arbori sau arbuşti utilizate pentru testare
alergologică prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae şi Oleaceae. Polenurile de graminee
(familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conţin extracte de polen de graminee sălbatice
sau de cultură, iar polenurile de buruieni sunt fie în amestecuri, fie extracte individuale de polen
de ierburi din familia Asteraceae, dar şi alte buruieni din familiile Polygonaceae,
Plantaginaceae sau Urticaceae.
Efecte adverse la testarea cutanată prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar după o
anamneză detaliată şi o tehnică aplicată corect. Contraindicaţiile testării prick la aeroalergene
sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioadă evolutivă severă a bolii (astm
necontrolat), dermografism sever şi afecţiuni dermatologice extinse, afecţiuni cardiovasculare
care contraindică utilizarea adrenalinei, tratament cu beta-blocante, inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidază, risc crescut de anafilaxie la testarea
cutanată sugerat de anamneză, afecţiuni severe cu alterarea răspunsurilor imune
(imunodeficienţe, afecţiuni autoimune, neoplazice), afecţiuni sistemice severe, infecţii febrile,
pacienţi necooperanţi. Unele medicamente care reduc răspunsul cutanat la alergene nu trebuie
administrate un anumit interval de timp înaintea testării prick.
Testarea intradermică cu extracte alergenice speciale nu este uzual recomandată, multe reacţii
pozitive pot fi nerelevante, iar probabilitatea apariţiei reacţiilor adverse sistemice este mai mare
comparativ cu testarea prick. Testele de provocare bronşică cu alergen se realizează doar în
centre specializate, sunt rareori utile şi pot induce bronhospasm ameninţător de viaţă.
Explorarea alergologică in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice şi
a IgE totale în ser, prin metode semi-cantitative sau cantitative. Metodele imunologice de
investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din sânge, spută indusă, fluid de
lavaj bronhoalveolar şi evaluările imunohistochimice ale biopsiilor bronşice sunt rezervate
cercetării.
Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau
cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice şi nefelometria. Valorile
crescute ale IgE totale serice se întâlnesc în bolile alergice respiratorii, dar şi în alte afecţiuni sau
condiţii, şi de aceea nu au semnificaţie diagnostică pentru atopie. Nivelurile IgE totale serice
sunt utile în cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate fi indicat la
pacienţii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei şi frecvenţei administrării.
Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testării cutanate alergologice la pacienţii la
care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care există suspiciune clinică pentru
sensibilizare alergică, la pacienţii la care testarea cutanată nu poate fi efectuată din lipsa
extractelor alergenice standardizate disponibile, precum şi la pacienţii care se află în tratamente
ce nu pot fi întrerupte cu medicamente care inhibă testele cutanate (antihistaminice H1, unele
antidepresive) sau în situaţiile menţionate în care este contraindicată testarea alergologică prick.
Există actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen,
sau multialergen, în concordanţă cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativă a IgE
alergen-specifice în ser are valoare diagnostică similară testării cutanate prick şi nu oferă
rezultate cu acurateţe sporită faţă de aceasta.
Tehnica standard descrisă iniţial ca RAST (Radio Allergo Sorbent Test) a fost înlocuită actual cu
metodele de generaţie nouă care utilizează fie anticorpi anti-IgE marcaţi enzimatic şi alergene în
fază solidă sau lichidă, fie alergene marcate enzimatic în fază lichidă. Metodele de laborator
trebuie să fie validate, cum ar fi metoda ImmunoCAP , una dintre cele mai utilizate metode de
analiză fluoroimunoenzimatică pentru determinarea IgE specifice, care utilizează alergene fixate
la suport solid de celuloză ce reacţionează specific cu IgE alergen-specifice din proba analizată.
Valorile crescute ale IgE specifice la aeroalergene de interior, cum ar fi acarienii din praful de
casă sau epiteliile de pisică, au valoare predictivă la pacienţii astmatici tineri. Raportarea
cantitativă a rezultatelor diferitelor metode de determinare a IgE alergen-specifice permite
evaluarea reproductibilităţii şi acurateţea metodelor, în concordanţă cu criterii bine definite şi
acceptate, şi facilitează compararea rezultatelor între metode şi laboratoare diferite.
Evaluarea imunologică a unor markeri de inflamaţie bronşică eozinofilică în diagnosticul şi
monitorizarea astmului se poate face prin metode invazive sau non-invazive. Cuantificarea
nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X în urină, a
unor markeri eozinofilici din sputa indusă şi a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi
metode de investigare a inflamaţiei eozinofilice a căilor aerifere utile medicului specialist.

Determinarea nivelurilor serice ale ECP prin metodă fluoroimunoenzimatică poate fi utilă în
anumite situaţii pentru evaluarea severităţii astmului şi pentru monitorizarea tratamentului
antiastmatic.
7. LEGĂTURI ÎNTRE RINITĂ ŞI ASTM

Nasul şi sinusurile paranazale sunt parte integrantă din tractul respirator. Majoritatea
pacienţilor cu astm prezintă rinită, ceea ce sugerează conceptul „o cale aeriană, o boală”.
Prezenţa rinitei poate duce la exacerbarea astmului, crescând riscul de criză de astm, vizite la
urgenţă şi spitalizări pentru astm. Nu toţi pacienţii cu rinită au astm şi există diferenţe între cele
două boli.
a. Dovezi epidemiologice
b. Prevalenţa astmului la pacienţii cu rinită
Mulţi pacienţi cu rinită au astm. Prevalenţa astmului este crescută la pacienţii cu rinită, în
special la cei cu rinită persistentă şi/sau moderat/severă.
Prevalenţa astmului la indivizii care nu au rinită este <2%. Prevalenţa astmului la cei cu rinită
variază între 10% şi 40% în funcţie de studiu. Toţi pacienţii cu rinită pot dezvolta astm, dar riscul
de a dezvolta astm este mai mare la indivizii cu rinită persistentă moderat/severă decât la cei cu
rinită intermitentă şi/sau cu forme uşoare de boală.
c. Prevalenţa rinitei la pacienţii cu astm
Marea majoritate a astmaticilor asociază rinită. Alergia este asociată cu rinita şi astmul.
La copiii preşcolari, raportul dintre simptomele nazale şi wheezing poate fi diferit faţă de
momentele mai tardive în viaţă.
Rinita este un factor independent de alergie în riscul de a dezvolta astm.
Marea majoritate a pacienţilor cu astm bronşic prezintă simptome de rinită.
d. Rinita – factor de risc pentru controlul astmului
Coexistenţa rinitei şi astmului pare să altereze controlul astmului. Majoritatea
exacerbărilor astmatice sunt asociate cu infecţii virale nazale.
Adulţii şi copiii cu astm şi rinită alergică concomitentă documentată au mai multe spitalizări
legate de astm şi mai multe vizite la medicul de familie, iar costurile tratamentului pentru astm
sunt mai importante în comparaţie cu pacienţii care prezintă numai astm. Totuşi, unele studii nu
regăsesc aceste asocieri.
e. Modificări în prevalenţa astmului şi a rinitei
Studiul ISAAC a identificat o creştere a prevalenţei simptomelor de rinită şi astm aproape în
toate centrele, cu excepţia centrelor în care prevalenţa iniţială a fost mare. Se pare că în regiunile
cu prevalenţă mare, proporţia de indivizi care suferă de astm sau rinită a atins un platou.
f. Rinita şi hiperreactivitatea bronşică nespecifică
Rinita poate fi asociată cu hiperreactivitate bronşică nonspecifică.
Mulţi pacienţi cu rinită alergică au o reactivitate bronşică crescută la metacolină sau histamină,
în special în timpul sau imediat după sezonul de polen.
Pacienţii cu rinită persistentă au o hiperreactivitate bronşică mai mare decât cei cu rinită
intermitentă.
g. Rinita alergică – factor de risc pentru astm
Rinita alergică şi nonalergică sunt factori de risc pentru astm. Rinita non-alergică se
asociază cu astmul.
Prezenţa rinitei alergice diagnosticate de medic în copilăria mică se asociază independent cu
dublarea riscului de dezvoltare a astmului până la vârsta de 11 ani. Rinita este un factor de risc
semnificativ pentru astmul cu debut la adult atât la subiecţii atopici cât şi la non-atopici.
Prezenţa hiperreactivităţii bronşice şi a manifestărilor atopice concomitente în copilărie cresc
riscul de dezvoltare a astmului şi trebuie recunoscute ca markeri cu semnificaţie prognostică.
h. Factori de risc comuni
Astmul şi rinita alergică au factori de risc comuni, totuşi multe studii au dovedit că există
diferenţe între factorii de risc de mediu şi genetici pentru aceste două boli, ceea ce sugerează un
anumit grad de specificitate fenotipică. Printre agenţii etiologici există unii binecunoscuţi a
afecta atât nasul cât şi bronhiile – alergenii, aspirina, expuneri profesionale.
i. Alergenii
Majoritatea alergenilor inhalatori sunt asociaţi atât cu simptome nazale, cât şi cu simptome
bronşice, dar în studiile epidemiologice s-au identificat diferenţe.
Pacienţii alergici la polen prezintă de obicei rino-conjunctivită în timpul sezonului de polen.
Aceşti pacienţi pot avea şi faringită, tuse sau wheezing. La majoritatea pacienţilor, simptomele
bronşice nu sunt asociate cu obstrucţie măsurabilă.
j. Factori ocupaţionali
Bolile respiratorii legate de muncă se referă la cel puţin două entităţi nosologice:
· astmul profesional şi/sau rinita ocupaţională – cauzate de expunerea profesională
· astmul şi/sau rinita agravate de profesie – agravare la locul de muncă din alte cauze
Afectarea capacităţii de muncă este comună la adulţii cu astm sever şi cu rinită productivă.
Tusea legată de muncă este deseori asociată cu rinita, astmul sau BPCO, dar reprezintă şi o
entitate de sine stătătoare frecventă în bolile respiratorii profesionale.
Majoritatea factorilor declanşatori ai astmului profesional pot induce şi rinită profesională.
Deseori pacienţii cu astm profesional vor descrie şi simptome de rino-conjunctivită. Rinita este
mai puţin pronunţată la substanţele cu greutate moleculară mică; din contră, la substanţele cu
masă moleculară mare, rinita apare deseori înaintea astmului. Rinita profesională va evolua
deseori spre astm profesional, subliniind astfel importanţa stopării expunerii la alergenii
profesionali în caz de rinită profesională, pentru a nu evolua spre astm.
k. Puncte comune şi diferenţe între mecanismele implicate în rinită şi astm
· Majoritatea astmaticilor prezintă rino-sinuzită demonstrată prin tomografie
computerizată.
· Pacienţii cu astm sever prezintă rino-sinuzită mai severă decât cei cu astm uşor.
· Inflamaţia eozinofilică este prezentă în mucoasa nazală şi bronşică a astmaticilor.
· Epiteliul şi membrana bazală diferă în mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor
astmatici.
· Mucoasa nazală şi bronşică a pacienţilor cu BPCO par să fie similare.
· Provocarea endobronşică la pacienţii cu rinită induce reacţie bronşică
· Provocare endobronşică induce inflamaţie nazală.
· Provocarea nazală induce inflamaţie bronşică.
· Inflamaţia alergică are o componentă sistemică.
l. Similitudini şi diferenţe între inflamaţia nazală şi cea bronşică
La subiecţii normali, structura mucoasei respiratorii nazale şi bronşice este asemănătoare.
Inflamaţia mucoaselor nazală şi bronşică din rinită şi astm este susţinută de aceleaşi infiltrate
inflamatorii, mediatori inflamatorii similari, citochine şi chemochine Th2. Intensitatea
inflamaţiei poate fi diferită: la pacienţi cu astm moderat-sever, inflamaţia eozinofilică este mai
accentuată în bronhii decât la nivel nazal, în vreme ce în astmul uşor, inflamaţia pare a avea
intensitate similară la cele două nivele. Inflamaţia eozinofilică nazală există la astmatici cu sau
fără simptome nazale.
Inflamaţia nazală şi bronşică a fost studiată şi în BPCO, unde la ambele nivele s-au identificat
modificări de metaplazie epitelială şi infiltrat cu celule inflamatorii – LT-CD8+, neutrofile.
m. Inflamaţia bronşică în rinită
Expunerea naturală la polen a pacienţilor non-astmatici cu rinită la polen, provoacă o creştere a
reactivităţii bronşice, recrutarea de celule inflamatorii, expresia IL-5, cu apariţia inflamaţiei
bronşice.
n. Remodelarea nazală şi bronşică
Remodelarea apare ca răspuns la un proces inflamator, putând reface structura normală a
ţesutului sau modela diferit, patologic structura tisulară. Remodelarea patologică nu este
obligatoriu asociată cu fibroză.
Astmul, care este o boală cronică, se asociază cu remodelare patologică, chiar dacă ea nu este
demonstrată clinic, fiind asociată cu hiperreactivitatea bronşică nespecifică.

Remodelarea mucoasei nazale din rinită este încă incomplet înţeleasă, fiind mai puţin extinsă
decât cea bronşică, iar consecinţele ei clinice mai puţin importante.
o. Alergia ca boală sistemică – relaţia bidirecţională între inflamaţia nazală şi cea bronşică
Provocarea endobronşică cu alergen poate induce simptome nazale şi bronşice, scăderea funcţiei
pulmonare şi nazale, precum şi creşterea eozinofilelor în mucoasa bronşică, nazală şi în sânge la
24 h după provocare.
Provocarea nazală cu alergeni poate induce inflamaţie bronşică.
La pacienţii cu boli alergice, provocarea cu alergen poate activa răspunsul inflamator sistemic,
cu producerea de celule inflamatorii în măduva osoasă.
p. Impactul funcţiei şi disfuncţiei nazale asupra căilor aeriene inferioare
Pacienţii astmatici au o abilitate redusă de a încălzi şi umidifica aerul inspirat prin pasajul nazal.
Provocarea nazală cu aer rece induce bronhoconstricţie la pacienţii astmatici, dar nu şi la
subiecţii normali. Respiraţia nazală are efect protector împotriva bronhospasmului indus de
efort.
Filtrarea particulelor şi a gazelor inspirate este o altă funcţie importantă a nasului. S-a
demonstrat că respiraţia nazală are un oarecare efect benefic în astmul indus de SO2.
r. Consecinţe clinice
· Calitatea vieţii este afectată în rinită.
· Calitatea vieţii este afectată în astm.
· Componenta fizică a calităţii vieţii este afectată în astm.
· Componenta socială a calităţii vieţii este afectată în rinită.
Calitatea vieţii este afectată atât la pacienţii cu astm cât şi la cei cu rinită alergică, iar impactul
relativ al acestora a fost recent studiat. Pacienţii cu rinită alergică şi astm au prezentat limitări
fizice mai importante decât pacienţii care aveau numai rinită, dar fără diferenţe legate de
componenta socială a calităţii vieţii. Se pare astfel că alterarea componentei sociale a calităţii
vieţii este legată de rinită, iar alterarea componentei fizice este legată de astm.
Calitatea vieţii a fost semnificativ deteriorată la pacienţii cu rino-conjunctivită alergică la polen
în sezonul de polen, iar la vârful sezonului, pacienţii cu astm au avut o limitare fizică.
s. Consecinţe terapeutice
Antihistaminicele H1 orale nu sunt recomandate, dar nici contraindicate în tratamentul
astmului.
Glucocorticosteroizii intranazali sunt în cel mai bun caz moderat eficienţi în astm.
Glucocorticosteroizii intranazali pot fi eficienţi în reducerea exacerbărilor astmului şi a
spitalizărilor.
Rolul glucocorticosteroizilor intrabronşici în rinită nu este cunoscut.

Montelukast este un tratament eficient al rinitei alergice şi al astmului la pacienţi peste 6
ani.
Imunoterapia subcutanată este recomandată atât în rinită cât şi în astm la adulţi, dar este
grevată de efecte secundare, în special la astmatici.
Anticorpii monoclonali anti-IgE sunt eficienţi atât în rinită cât şi în astm.
Astmul şi rinita apar de obicei asociate, astfel încât tratarea uneia ar putea atenua şi cealaltă
patologie.
Tratamentul poate fi administrat local, inhalator, oral sau parenteral. Administrarea locală are
avantaje şi dezavantaje, iar la pacienţii care au asociat rinită şi astm ar putea scădea complianţa
la tratament, care este deja redusă.
Costuri
Rinita pare să determine creşterea costurilor astmului, dar sunt necesare mai multe studii.
Diagnosticul astmului la pacienţii cu rinită
Din păcate astmul rămâne o boală subdiagnosticată în întreaga lume şi probabil mulţi pacienţi ar
fi fost diagnosticaţi cu astm dacă s-ar fi recunoscut legăturile între căile aeriene superioare şi
cele inferioare.
La toţi pacienţii cu rinită persistentă sunt necesare investigaţii pentru astm: istoricul de atacuri
paroxistice de dispnee sau, dacă este necesar, chiar testarea funcţiei pulmonare şi a
reversibilităţii obstrucţiei.
8. ASTM BRONŞIC INDUS DE ASPIRINĂ

Până la 28% dintre pacienţii adulţi astmatici şi rareori copiii cu astm prezintă exacerbări
ale astmului ca răspuns la aspirină şi alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Acest sindrom
este mai frecvent la pacienţii cu astm sever. Aspectele clinice şi evoluţia astmului indus de
aspirină sunt specifice. Majoritatea pacienţilor au la debut simptome nazale, ce pot include rinita
vasomotorie sau rinoree profuză, în decadele trei-patru de viaţă. Congestia nazală evoluează şi
apar polipii nazali la examinarea pacientului. Deseori astmul şi hipersensibilitatea la aspirină se
dezvoltă ulterior. Hipersensibilitatea la aspirină se manifestă printr-un tablou clinic unic: la
câteva minute până la 1-2 ore după ingestia de aspirină apare un atac de astm acut, deseori sever
şi care este de obicei însoţit de rinoree, obstrucţie nazală, iritaţie conjunctivală, flush purpuriu al
capului şi gâtului. Acest tablou poate fi provocat de aspirină sau de un alt inhibitor al
ciclooxigenazei-1 (COX-1) şi poate include bronhospasm violent, şoc, pierderea cunoştinţei sau
chiar stop respirator.
Inflamaţia eozinofilică marcată, persistentă leziunile epiteliale, producţia de citochine şi

stimularea moleculelor de adeziune celulară sunt găsite în căile respiratorii la pacienţii cu astm
indus de aspirină. Expresia IL-5 la nivelul căilor respiratorii este crescută, fiind implicată în
recrutarea şi supravieţuirea eozinofilelor. Astmul indus de aspirină este caracterizat şi prin
activare crescută a căilor cys-LT, care poate fi parţial explicată prin polimorfismul genetic al
genei pentru LTC4 sintetază prezent la 70% din pacienţi. Totuşi, mecanismul exact prin care
aspirina declanşează bronhospasmul rămâne necunoscut.
Capacitatea inhibitorilor de COX de a declanşa reacţii depinde de potenţa inhibitorie a acestora,
dar şi de sensibilitatea individuală a pacientului.
Un istoric caracteristic este considerat adecvat pentru iniţierea strategiilor de evitare. Totuşi,
diagnosticul poate fi confirmat numai prin test de provocare la aspirină, neexistând nici un test in
vitro utilizabil pentru diagnostic. Testul de provocare la aspirină nu este recomandat de rutină,
fiind asociat cu un risc înalt de reacţii potenţial fatale şi trebuie efectuat doar în locaţii unde se
poate efectua resuscitare. O măsură de precauţie suplimentară este efectuarea testului de
provocare doar la pacienţi care au astm bronşic în remisiune, cu un VEMS mai mare de 70% din
cel teoretic sau din cea mai mare valoare personală. Testele de provocare bronşică şi nazală cu
lizin-aspirina sunt mai sigure decât cele orale şi pot fi efectuate în centre specializate. Din
momentul apariţiei hipersensibilităţii la antiinflamatoare nonsteroidiene, aceasta persistă toată
viaţa. Pacienţii trebuie să evita aspirina, produşi care o conţin, alte analgezice care conţin
inhibitori de COX-1 şi deseori şi hidrocortizonul hemisuccinat. Evitarea nu previne progresia
bolii inflamatorii a tractului respirator. Când este necesar un AINS, pot fi luaţi în considerare
inhibitorii de COX-2, sub supraveghere medicală corespunzătoare şi urmărirea la locul
administrării cel puţin o oră după administrare (grad de evidenţă B). Glucocorticosteroizii rămân
tratamentul principal al astmului, dar modificatorii de leucotriene pot fi de ajutor în controlul
mai bun al bolii de fond (grad de evidenţă B). La pacienţii cu hipersensibilitate la AINS cu astm,
care necesită administrarea de AINS pentru alte afecţiuni medicale, se poate efectua
desensibilizare în spital, sub supravegherea unui specialist. Desensibilizarea la aspirină a fost
utilizată şi ca tratament al astmului indus de aspirină, dar ameliorarea pe termen lung pare a fi
mai probabilă pentru simptomele sinuzale decât pentru cele de căi aeriene inferioare. După
desensibilizarea la aspirină, ingestia zilnică de 600-1200 mg de aspirină poate reduce
simptomele bolii, în special la nivelul nasului, la majoritatea pacienţilor cu astm indus de
aspirină.
În general, pacienţii astmatici, în special cei cu debut al astmului la vârstă adultă şi care
au simptome de căi aeriene superioare (polipoză nazală) ar trebui sfătuiţi să evite AINS şi să ia
acetaminofen / paracetamol în loc.
9. SINUZITA ŞI POLIPII NAZALI

Bolile tractului respirator superior pot influenţa funcţia căilor aeriene inferioare la anumiţi
pacienţi cu astm. Deşi mecanismele care stau la baza acestei relaţii nu sunt stabilite, probabil
inflamaţia joacă un rol critic în patogeneza rinitei, sinuzitei, polipozei nazale, dar şi a astmului.
Sinuzita este o complicaţie a infecţiilor de tract aerian superior, a rinitei alergice, polipilor nazali
şi a altor forme de obstrucţie nazală. Atât sinuzita acută, cât şi cea cronică pot agrava astmul.
Manifestările clinice ale sinuzitei nu oferă precizie în diagnostic, iar tomografia computerizată a
sinusurilor este recomandată când este disponibilă. La copiii la care se suspectează rino-sinuzită,
tratamentul antibiotic timp de 10 zile este recomandat (grad de evidenţă B). Tratamentul ar
trebui să includă şi medicamente de reduc congestia nazală, cum ar fi decongestionanţi nazali
topici, corticoizi topici nazali sau chiar corticoizi sistemici. Toţi aceştia rămân secundari terapiei
primare pentru astm.
Polipii nazali asociaţi cu astmul şi rinita, iar uneori cu hipersensibilitatea la aspirină, sunt
întâlniţi în special la pacienţii cu vârsta peste 40 de ani. Între 36% şi 96% dintre pacienţii
intoleranţi la aspirină au polipi, iar între 29% şi 70% dintre pacienţii cu polipi nazali pot avea
astm. Copiii cu polipi nazali ar trebui să fie investigaţi pentru fibroză chistică şi sindromul cililor
imobili.
Polipii nazali răspund bine la corticoizii topici. Un număr redus de pacienţi cu polipi refractari la
corticosteroizi pot beneficia de terapie chirurgicală.
10. ASTMUL PROFESIONAL

La pacienţii cu astm cu debut la vârsta adultă sau cu reapariţia astmului din copilărie
medicul trebuie să suspecteze existenţa unei etiologii profesionale (grad de evidenţă B).
Adevărata frecvenţă a astmului profesional nu este cunoscută, dar probabil este subdiagnosticat.
Rapoartele publicate, care provin din supravegheri, registre de compensare sau studii
epidemiologice estimează că astmul profesional ar putea reprezenta circa 9-15% din cazurile de
astm cu debut la adulţi. Actual astmul profesional reprezintă boala pulmonară profesională cea
mai frecventă în ţările dezvoltate, cu peste 400 de cauze cunoscute. –
Astmul profesional trebuie suspicionat la toţi adulţii cu simptome de limitare a fluxului
respirator şi căutat activ la cei cu ocupaţii sau expuneri cu risc înalt. Pacienţii cu astm
preexistent, agravat nespecific de praful, fumul şi vaporii de la locul de muncă – astm agravat
profesional – trebuie deosebiţi de cei cu astm preexistent şi care devin sensibilizaţi în plus la o
substanţă profesională.
Câteva sute de substanţe au fost implicate ca şi etiologie a astmului profesional şi noi etiologii
sunt raportate regulat în literatura medicală. Substanţele cel mai frecvent implicate sunt
izocianaţii, praful de făină şi seminţe, colofoniul, latexul, animalele, aldehidele şi praful de lemn.
–
Profesiile cel mai frecvent implicate în astmul profesional sunt vopsitorii cu spray, brutarii şi
patiserii, asistentele medicale, muncitorii din industria chimică, îngrijitorii de animale,
muncitorii din procesarea alimentelor şi cei din prelucrarea lemnului. –
La indivizii cu suspiciune de astm legat de muncă, diagnosticul de astm ar trebui confirmat
prin utilizarea unor criterii obiective standardizate (grad de evidenţă D).
Astmul profesional trebuie considerat la toţi muncitorii cu limitare a fluxului respirator. Cel mai
bun instrument este întrebarea pacientului dacă simptomele se ameliorează în zilele când nu
lucrează, care este mai sensibilă ca şi cea privind agravarea simptomatologiei la locul de muncă.
Adulţii cu obstrucţie bronşică ar trebui întrebaţi:
- Sunteţi mai bine în zilele când nu lucraţi?
- Sunteţi mai bine în concediu?
Pacienţii cu un răspuns pozitiv ar trebui investigaţi pentru astm profesional.
Aceste întrebări nu sunt specifice pentru astmul profesional şi îi identifică şi pe cei cu astm
datorat substanţelor din mediul casnic, care se poate ameliora în concediu, dar şi pe cei care în
afara locului de muncă fac mai puţin efort fizic.
Astmul profesional poate fi prezent şi atunci când testarea funcţiei pulmonare este normală,
limitând utilizarea acesteia ca şi test de screening. Ameliorarea simptomelor de astm în zilele
libere poate determina rezultate fals negative, astfel încât are încă nevoie de validare.
Măsurarea repetată a PEF – volumul expirator de vârf – este investigaţia iniţială cea mai
accesibilă, iar sensibilitatea şi specificitatea măsurătorilor repetate de PEF în diagnosticul
astmului profesional sun foarte bune.
Deşi există teste cutanate şi teste pentru dozarea IgE specifice, sunt puţine alergene standardizate
disponibile, ceea ce limitează utilizarea lor. Un test pozitiv denotă sensibilizarea, care poate fi
asociată sau nu bolii. Diagnosticul de astm profesional poate fi făcut de obicei fără teste de
provocare specifice, care sunt considerate standardul de aur. Testele de provocare specifice sunt
disponibile limitat în centre specializate şi sunt consumatoare de timp.
Anamneza este mai utilă în excluderea astmului profesional decât în confirmarea lui; o parte
importantă din pacienţii care descriu ameliorarea simptomelor în perioadele de concediu sau în
zilele libere nu prezintă astm profesional, fapt demonstrat prin teste obiective. Istoricul notat de
experţi are sensibilitate înaltă, dar specificitate joasă.
Diagnosticul obiectiv de astm profesional ar trebui făcut prin utilizarea măsurătorilor
repetate ale PEF, cu cel puţin patru măsurători pe zi (grad de evidenţă D).
Măsurarea PEF ar trebui efectuată la fiecare 2 ore de la trezire până la culcare, timp de 4
săptămâni, cu păstrarea constantă a tratamentului şi documentarea momentelor de la muncă.
Standardele minime pentru o sensibilitate >70% şi o specificitate >85% a diagnosticului sunt:
· cel puţin trei zile în fiecare perioadă consecutivă de muncă
· cel puţin trei serii de zile consecutive la muncă cu trei perioade de pauză de la muncă (de
obicei de circa 3 săptămâni)
· cel puţin 4 măsurători distribuite uniform într-o zi.
Un test de provocare bronşică specific negativ la un muncitor la care sunt dovezi destul de
bune de astm profesional nu este suficient pentru a exclude diagnosticul.
Testele de provocare bronşică nespecifică pot fi normale la 5-40% din muncitorii cu teste de
provocare bronşică specifică pozitive. Testarea cu concentraţii crescute de metacolină sau
histamină, la care unii pacienţii fără astm ar reacţiona poate reduce numărul de pacienţi cu test
fals negativ şi astm profesional, dar tot vor rămâne unii non-reactivi. Un test normal de măsurare
a hiperreactivităţii bronşice nespecifice nu este suficient de specific pentru a exclude astmul
profesional în practica clinică. –
Modificările în reactivitatea bronşică nespecifică la muncă şi în afara expunerii profesionale
interpretate singure au doar o sensibilitate şi specificitate moderate pentru diagnostic. –
Testele de provocare bronşică nespecifice sunt în general utilizate ca standard de aur în
diagnosticul astmului profesional, făcând dificilă evaluarea validităţii diagnostice a acestor teste.
În plus, pentru multe substanţe nu există metode standardizate. Există şi dovezi care arată că
pragul de reactivitate creşte cu creşterea intervalului de la ultima expunere, ceea ce scade
sensibilitatea testelor efectuate după perioade îndelungate de absenţă de la locul de muncă. Au
fost raportate teste de provocare specifice negative la pacienţi care prezintă argumente bune în
favoarea astmului profesional, dar la care concentraţiile substanţei utilizate pentru provocare
sunt mai mici decât cele din expunerea profesională. –
Mutarea pacientului de la locul expunerii ar trebui realizată imediat ce diagnosticul este
confirmat, ideal în primele 12 luni după primele simptome de astm legat de muncă. (grad
de evidenţă D)
În momentul în care diagnosticul de astm profesional este stabilit, evitarea completă a expunerii
la factorul etiologic este componenta ideală a tratamentului. Astmul profesional poate persista
chiar şi câţiva ani după încetarea expunerii, în special când simptomele au fost prezente timp
îndelungat înainte de încetarea expunerii. Continuarea expunerii poate duce la exacerbări tot mai
severe şi potenţial fatale, o probabilitate tot mai redusă de remisiune consecutivă întreruperii
expunerii şi chiar alterarea definitivă a funcţiei pulmonare. Consultarea unui specialist în
tratamentul astmului sau a unui medic de medicină a muncii este recomandată. –
Există date semnificative care arată că circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt
şomeri după stabilirea diagnosticului, dar nu este clar dacă acest risc este mai mare decât cel
pentru alţi adulţi cu astm. Riscul de şomaj poate scădea cu creşterea intervalului de la diagnostic.
Pierderea locului de muncă în urma diagnosticului de astm profesional este asociată cu pierderea
venitului, iar adulţii cu astm profesional s-ar putea să îşi găsească loc de muncă mai greu decât
cei cu astm non-profesional. Circa o treime din muncitorii cu astm profesional sunt şomeri până
a 6 ani după diagnostic –
11. ASTMUL ŞI SARCINA

În timpul sarcinii severitatea astmului variază, necesitând monitorizarea atentă şi modificări ale
schemei de tratament (grad de evidenţă C). S-a constatat că astmul se poate ameliora în o treime
din cazuri (în special în formele uşoare), la o treime din paciente rămâne stabil, iar la o treime se
poate agrava. Astmul matern creşte riscul mortalităţii perinatale, al preeclampsiei, al naşterii
premature şi greutăţii mici la naştere. Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare
a bolii în timpul sarcinii, în special la începutul ultimului trimestru.
Pentru monitorizarea funcţională pulmonară este recomandată o spirometrie iniţială care apoi va
fi repetată periodic (lunar), cel puţin cu ocazia vizitelor prenatale. Monitorizarea debitului
expirator de vârf (PEF) la domiciliu are indicaţie majoră în timpul sarcinii pentru urmărirea
evoluţiei bolii, a răspunsului la tratament şi pentru a detecta precoce deteriorarea astmului.
Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelaşi cu al copiilor
născuţi de mame fără astm.
Se recomandă ca femeile gravide care au astm să fie tratate cu medicaţie adecvată pentru a
controla simptomele şi a preveni exacerbările (grad de evidenţă D). Tratamentul se bazează pe
recomandarea de a trata astmul la fel de agresiv ca în cazul pacientelor fără sarcină (grad de
evidenţă C). Calea de administrare ideală va fi cea inhalatorie, cu evitarea căii orale, rezervată
doar în exacerbări şi pe perioade scurte de timp. Marea majoritate a medicamentelor
antiastmatice au fost clasificate în categoriile în care beneficiile depăşesc potenţialele riscuri.
Folosirea teofilinei (grad de evidenţă D), a CSI, a BADSA şi a AL nu se asociază cu creşterea
incidenţei anomaliilor fetale. Există recomandarea de a nu se iniţia tratamentul cu ARLT în
sarcină, dar a se continua medicaţia începută pentru a menţine controlul bolii.
CSI reprezintă tratamentul de elecţie pentru controlul medicamentos pe termen lung, prevenind
exacerbările (grad de evidenţă D, Dovadă B). Budesonidul este preferat la gravide pentru că
există mai multe dovezi favorabile faţă de alţi CSI. Nu există date care să indice faptul că alte
preparate de tip CSI ar fi periculoase în timpul sarcinii.
Prin folosirea CSI, riscul exacerbărilor este mai scăzut şi funcţia pulmonară îmbunătăţită, fără
creşteri ale malformaţiilor fetale sau efecte adverse perinatale. Cromoglicatul sodic are un profil
de siguranţă excelent, dar are o eficacitate limitată în comparaţie cu CSI.
Exacerbările vor fi tratate agresiv în spital în scopul evitării hipoxiei fetale (grad de evidenţă D).
Se vor folosi BADSA prin nebulizare, oxigenoterapie (grad de recomandare D) şi corticosteroizi
sistemici (grad de evidenţă D). Salbutamolul este BADSA preferat datorită unui excelent profil
de siguranţă şi datorită faptului că cele mai multe date cu privire la siguranţa administrării în
timpul sarcinii sunt disponibile pentru acest medicament (grad de evidenţă C).
Există date limitate care descriu eficacitatea şi/sau siguranţa administrării BADLA, deşi este
justificată ipoteza că BADLA are un profil de siguranţă similar Salbutamolului, pentru care
există dovezi ale siguranţei administrării sale în timpul sarcinii.
În tratamentul comorbidităţilor, corticosteroizii intranazali sunt recomandaţi pentru tratamentul
rinitei alergice pentru că au un risc foarte scăzut al efectelor sistemice. Antihistaminicele de
generaţia a doua de elecţie sunt loratadina sau cetirizina.
Managementul în timpul naşterii şi alăptării:
Dacă este necesară anestezia, este preferată cea loco-regională celei generale (grad de evidenţă
C). Se recomandă folosirea cu maximă prudenţă a prostaglandinei F2 alfa pentru inducerea
naşterii, datorită riscului de bronhospasm. Există un risc crescut de exacerbări ale astmului la
femeile care au născut prin cezariană. Femeile sunt încurajate să alăpteze şi să folosească
medicaţia pentru astm în timpul alăptării, fără riscuri pentru făt (grad de evidenţă C).
Tabel. Terapia în trepte a astmului în cursul sarcinii.
Treapta Medicaţia de control preferată Medicaţia de control alternativă
1 Salbutamol la nevoie -
2 CSI în doză mică ARLT, teofilină sau cromoglicat sodic
3 CSI în doză medie CSI în doză mică plus BADLA, ARLT
sau teofilină
4 CSI în doză medie şi BADLA CSI în doză medie plus ARLT sau
teofilină
5 CSI în doză mare şi BADLA -
6 CSI în doză mare şi BADLA plus prednison -
oral
12. ASTMUL DIFICIL

Astmul dificil, denumit şi astm refractar la tratament, reprezintă astmul bronşic cu simptome
persistente şi/sau exacerbări frecvente sub tratament maximal corespunzător treptelor 4 - 5.
Pacienţii cu astm dificil trebuie evaluaţi sistematic de către o echipă multidisciplinară cu
experienţă pentru confirmarea diagnosticului, identificarea mecanismelor de persistenţă a

simptomelor şi a aderenţei la terapie (grad de evidenţă C). Confirmarea diagnosticului presupune
excluderea condiţiilor care mimează astmul bronşic (mai ales BPOC şi disfuncţia de corzi
vocale, dar şi insuficienţa cardiacă, trombo - embolismul pulmonar recurent, refluxul gastro-
esofagian), verificarea complianţei la terapie, a unor co-morbidităţi precum unii factori
psihosociali, reflux gastro-esofagian, patologia rino-sinusală, expunerea continuă la alergeni,
obezitatea, sindromul de apnee în somn. O cauză posibilă în astmul dificil este aderenţa scăzută
la medicaţia de tip control (grad de evidenţă C).
Forme clinice: astmul bronşic cortico-rezistent, cortico-dependent, fragil (,,Brittle asthma’’), acut
grav (,,Near fatal asthma’’), premenstrual.
Astmul acut grav se asociază cu tulburări psiho-sociale şi cu morbiditate psiho-afectivă crescută,
afecţiuni de care cadrele medicale trebuie să fie conştiente (grad de evidenţă C). La aceşti
pacienţi există dovezi puţine care să arate un beneficiu adus de intervenţii specifice pe
morbiditatea psiho-afectivă.
Fumatul reduce şansele de a obţine controlul total, prin existenţa unei obstrucţii bronşice mai
fixe şi prin scăderea eficienţei CSI şi CSO. La fumători se recomandă consilierea într-un
program complex de renunţare la fumat (grad de evidenţă C).
Astmul acut sever apare la unii pacienţi cu expunere la alergeni din interiorul locuinţelor, cu
internări repetate şi folosirea de CSO, internări la terapie intensivă şi stop respirator. Testarea
alergică la acarieni se recomandă la pacienţii cu astm dificil şi internări repetate în spital (grad de
evidenţă C).
Titrarea tratamentului steroidic prin eozinofilia din sputa indusă aduce beneficii mai mari la cei
care primesc doze crescute de CSI. Sputa indusă are un profil de siguranţă bun în astmul dificil.
Monitorizarea eozinofiliei din sputa indusă la cei cu astm dificil este utilă pentru ghidarea
tratamentului cu CSI (grad de evidenţă B).
Tratamentul urmăreşte reducerea exacerbărilor şi a necesarului de medicaţie de urgenţă cu
scăderea simptomelor diurne şi impact minim al bolii pe activitatea fizică obişnuită. Pacientul va
fi informat că trebuie să accepte un nivel rezonabil de control al astmului, pentru evitarea
tratamentelor inutile cu potenţiale efecte adverse importante. Se recomandă dozele de medicaţie
care menţin beneficiile obţinute la dozele mari iniţiale. Scăderea dozelor se face cu precauţie şi
lent la interval de 3 - 6 luni. Efectele obţinute la doze mari pot dura mai multe luni, fiind dificil
de evaluat impactul reducerii dozelor. (grad de evidenţă D).
Pacientul poate fi mai bine evaluat şi tratat de către un specialist care identifică diferite
fenotipuri de astm: alergic, cu sensibilitate la AINS/aspirină, eozinofilic.
Alergicii cu Ig E serice crescute pot beneficia de terapia cu medicaţie anti-IgE. ARLT sunt utili
la cei cu astm sensibil la AINS/aspirină.
13. ASTMUL BRONSIC SI INTERVENTIILE CHIRURGICALE

Intervenţiile chirurgicale reduc schimburile gazoase cu risc de hipoxemie şi hipercapnie şi
favorizează atelectazia prin dopurile de mucus endobronşic. Durerea postoperatorie alterează
eficienţa tusei şi favorizează dispneea iar intubaţia poate induce bronhoconstricţie.
Hiperreactivitatea bronşică, obstrucţia aeriană şi hipersecreţia de mucus predispun pacienţii cu
astm la complicaţii respiratorii intra şi postoperatorii. Probabilitatea de apariţie a complicaţiilor
depinde de severitatea astmului la momentul chirurgical, de tipul intervenţiei (cele toracice şi din
regiunea abdominală superioară cu risc mai crescut) şi de tipul anesteziei (risc mai mare în cea
generală cu intubaţie endotraheală). Evaluarea funcţională pulmonară se va face cu mai multe
zile înainte, pentru a permite măsuri terapeutice adecvate. Pentru a reduce obstrucţia la cei cu
VEMS sub 80% din prezis, se recomandă o cură scurtă de CSO (Dovadă C). Pacienţii care au
primit CS sistemici în ultimele 6 luni vor primi CS sistemici în timpul intervenţiei chirurgicale
(100 mg hidrocortizone iv la 8 ore), cu întrerupere la 24 de ore după operaţie, pentru că
administrarea prelungită poate inhiba vindecarea plăgilor chirurgicale (grad de evidenţă C). Se
recomandă şi suplimentarea dozelor de bronhodilatatoare cu administrare inhalatorie.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. VI)/3.IX.2009 conține 64 de pagini. Prețul: 12,80 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l V I I
Ghid local de management al BPOC

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 7 - GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

(BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV)
RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,

Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii
Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie
Comitet tiinific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicina de familie, Prof.Traian
Mihaescu-medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes-medic primar pneumologie
Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie, Dr. Irina Strâmbu-medic primar
pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-
medic primar pneumologie
Revizori externi: Conf. Doina Todea – Cluj, Conf Mimi Nitu – Craiova
1. DEFINIIA BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia cilor
aeriene.
Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz
un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar.
Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor
respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).
Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la
fumul de igar.
Fig. 1 Mecanismul care st la baza limitrii fluxului de aer în BPOC3
BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care poate fi
prevenit i tratat.
Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o
componen pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i
importante comorbiditi, care pot accentua severitatea.
BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu în considerare
manifestrile extrapulmonare i comorbiditile.
Aceast evaluare în ansamblu este extrem de util când se face evaluarea pacientului, a
gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.
BPOC produce simptome, scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii; aceti
parametrii pot rspunde la terapia farmacologic.
BPOC este în prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronic
a cilor aeriene diagnosticai anterior ca având bronit cronic sau emfizem pulmonar.
În afar de fumul de igar, ali factori, în special expunerile ocupaionale, pot contribui la
apariia BPOC.
2. BPOC - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

BPOC a devenit o problem îngrijoratoare din punct de vedere social i economic pentru
sistemele de sntate la nivel mondial prin creterea vertiginoas atât a prevalenei cât i a
morbiditii i mortalitii.
Astfel, o prioritate esenial devine abordarea în mod unitar i structurat a managementului
acestei patologii.
Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante
beneficii atât pentru pacient cât i pentru sistemele de sntate.
2.1. Prevalena
La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.
La nivel european aceast patologie afecteaz în acest moment 2,5% din populaia cu
vârsta de peste 30 de ani. Prevalena BPOC la nivel global este în continu cretere. BPOC
a fost considerat mult vreme o patologie a vârstnicului.
Date recente arat o prevalen crescut i în rândul adulilor tineri (20-44 ani), cu o rat
accentuat de cretere în rândul femeilor.
2.2. Mortalitatea
Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint în acest moment a 5-a cauz de
mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pân în
2020.
Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC în Europa.
Rata mortalitii în BPOC reprezint o problem îngrijortoare, în condiiile în care, în
cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a
înregistrat un declin semnificativ în ultimii ani.
România se afl pe locul 3 în Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup
Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.
2.3. Exacerbrile în BPOC

Pe lâng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i
asupra progresiei bolii.
Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe (cu
spitalizare) în BPOC:
- 11% decese intraspitaliceti
- 22-40% la 1 an de la externare
- 47% la 3 ani de la externare

Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii.
O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii vieii.
Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ superior
comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.
Comorbiditaile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii.
Majoritatea pacienilor cu BPOC începând cu stadiile moderat/sever prezint cel puin o
comorbiditate.
2.4. Subdiagnosticarea BPOC

Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai în stadii avansate de boal.
Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai corect.
O analiz desfurat în Spania, a demostrat o prevalen a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile
de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.
2.5. Povara economic a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor în
sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente
datorate exacerbrilor i absena tratamentului continuu pentru aceast afeciune cronic.
• În Anglia s-au înregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauza BPOC, ce au generat
peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacieni.
• În Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie
reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste
jumtate (56% reprezentând 38,6 miliarde EUR)
• În Olanda, costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4000 EUR.
• În România, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit
spitalizare pe an.(vezi Cap. 3)
• BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile în
productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR
anual.
• În Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an
din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute,
BPOC se situeaz pe primul loc în aceast categorie.
• Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii resurselor
sistemelor de sntate.
• În România, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular
asociat.
2.6. BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de

sntate.
• S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil
asupra pacienilor i societii, dar i formele de BPOC uor i moderat pot genera costuri
importante.
Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.
• Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i în cazul pacienilor cu un
VEMS> 50% din valoarea prezis.
2.7. Impactul asupra calitii vieii pacienilor.

BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.
Acest aspect a fost identificat chiar i în cazul pacienilor cu o funcie pulmonar ce se
încadra în stadiul de boal uoar/moderat.
Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor. Majoritatea
pacienilor necesit ajutor în desfurarea activitilor zilnice uzuale.
Analize utilizând chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul
asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau
insuficien cardiac congestiv.
BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a pacienilor cu
patologie cardiovascular.
Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe masur ce boala avanseaz în
severitate.
BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimându-se a ocupa al 5-lea loc în
cadrul acestei clasificri pân în anul 2020.
2.8. Concluzii
Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii unui
management unitar i structurat care s îmbunteasc starea de sntate a pacienilor
cu BPOC, în acelai timp reducând utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate!
Identificarea i diagnosticarea pacienilor în faze incipiente de boal i iniierea unui
tratament continuu înainte de o pierdere important a funciei pulmonare ar putea încetini
progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii acestor pacieni. Astfel se vor obine
importante beneficii economice în sistemul de sntate al rii respective.
3. PARTICULARITI ALE BPOC ÎN ROMÂNIA

Comparativ cu alte piee din Europa, piaa româneasc de boli obstructive respiratorii este
dominat de xantine i în mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat. Un
studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc în tratament cronic mai
ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori
(50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea
prednisonului ca terapie cronic de un numr mic de pacieni.
Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate, se constat c pacienii cu boli
respiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare
inhalatorii, i numai 12% cu corticoizi inhalatori.
La noi în ar, medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul
medicaiilor utilizate în bolile obstructive respiratorii.
Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea încetini
progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti pacieni, contribuind
astfel la o reducere important a costurilor generate de exacerbri.
Aderena la tratament în România
Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac în medie orice fel de
tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmând un tratament constant.
Monitorizarea în ambulator în România
În ara noastr, 40% din pacienii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentrile la
medic sunt în peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea
prescripiei medicale; majoritatea covâritoare a pacienilor care fac controale la specialist
este din mediu urban.
Exacerbrile în România
Anual se înregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind
în 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate în ambulator
în România nu este estimat. Într-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienii cu BPOC
s-a demonstrat c acetia au avut în medie 2,3 exacerbri într-un an, din care dou treimi
au necesitat internare în spital.
Costuri cu spitalizarile BPOC în România

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu
exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din
ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienii cu BPOC moderat
i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentând
povara cea mai important a managementului bolii.
4. PRIORITI ÎN MANAGEMENTUL BPOC ÎN ROMÂNIA

Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti în managementul BPOC pentru
România:
A. Diagnosticul BPOC
B. Renunarea la fumat
C. Tratamentul farmacologic
D. Managementul exacerbrilor
E. Educaia pacienilor
F. Optimizarea managementului BPOC
A. Diagnosticul BPOC
Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la pacieni în vârst peste 35 de ani care
au un factor de risc (în general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse
cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing.
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.
Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC
trebuie s aib acces la spirometrie i competen în interpretarea rezultatelor.
Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor
îndruma aceti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea
sau infirmarea bolii. (Fig. 2)
Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC

Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz

tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)
Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval
de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat.
(Fig. 2)
Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre
medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)
Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul
specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)
B. Renunarea la fumat
Trebuie încurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesaje clare
consistente i repetitive.
Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul în coli, locuri publice i locul de munc i
sftuii prinii s nu fumeze acas.
C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce în vederea reducerii ratei
exacerbrilor, îmbuntirii calitii vieii i încetinirii progresiei bolii. Tratamentul
farmacologic inhalator este preferat în BPOC.
D. Managementul exacerbrilor
Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor
inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri.
Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:
- educaia pacienilor în vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii
- iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice
- folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie
- utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC
stabil în funcie de gradul de severitate al bolii
E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a îmbunti capacitatea
acestora de a înelege aspectele bolii, de a îmbunti rata de succes în cazul edinelor de
renunare la fumat, de a accepta i înelege aspectele legate de modificrile aprute în
starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor.
F. Optimizarea managementului BPOC
Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii
pacienilor permite îmbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre
medic i pacientul cu BPOC.
5. DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:
a. Vârsta
b. Simptome în BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic
a. Vârsta > 35-40 ani
b. Simptome în BPOC
᪽ Tuse
- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic
- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent
- predominent matinal ("toaleta bronic")
- poate fi absent
᪽ Dispnee
- simptomul central în BPOC

- apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;
pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vârst cu el
! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera
normale pentru un fumtor de o anumit vârst
- lent progresiv (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar în
repaus
- uneori poate apare i în crize diurne sau nocturne, uneori însoite de wheezing
- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an (*+
Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un
an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz înmulind numrul de pachete fumate pe
zi cu numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20
de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamn la toi 10 pachete-an.
- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an
- expunerea profesional la pulberi sau gaze
d. Examenul fizic
! ATENIE: examenul fizic poate fi normal în formele uoare de boal
În BPOC se pot întâlni urmtoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate

- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau
mai lung decât a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate
- semne de hiperinflaie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior mrit),
hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor
cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pân la anasarc),
hepatomegalie de staz, jugulare turgescente
- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii
de contien
Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în
formele uoare i moderate de boal.
De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus
i stadializarea bolii.
În absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
Spirometria. Recurgei la spirometrie în cazul în care suspectai diagnosticul de BPOC
Obstrucia cilor aeriene este definit ca:
o VEMS <80% din valoarea prezis i
o VEMS/CVF < 70% din valoarea prezis
VEMS - volum expirator maxim în prima secund
CVF - capacitate vital forat
Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu

astmul bronic. (Fig. 3)
Un element esenial pentru diagnosticul pozitiv al BPOC este diagnosticul diferenial cu astmul
bronic. (Fig. 3)
Caracteristici BPOC Astm
Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil
Simptome aprute înainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent
Dispnee Persistent i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau Puin frecvent Frecvent
wheezing
Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la Puin frecvent Frecvent
alta a simptomelor
Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial între BPOC i
astm (NICE 2004)
Dac nu suntei sigur de diagnostic, gândii-v la urmtoarele indicii:
Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz în urma terapiei medicamentoase, nu
se confirm diagnosticul de BPOC.
Astmul poate fi prezent în cazul în care:
- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare
- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn
sau de la o zi la alta
- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2
sptamâni
Severitatea BPOC este clasificat în patru stadii în funcie de valoarea procentual a
VEMS (din valoarea prezis în funcie de vârst, înlime i sex). (Fig 4)
Stadiu Criterii*
1. Uoar VEMS/CVF < 70% VEMS < 80%
II. Moderat 50% < VEMS < 80%
III. Sever 30% < VEMS < 50%
IV. Foarte sever VEMS < 30% sau
VEMS < 50% + Insuficien
Respiratorie Cronic
*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vârst, înlime i sex
*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*
6. EVALUAREA BPOC STABIL

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la
intervale optime de 3-6-12 luni.
Se evalueaz:
- statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice
(în pachete-an)
- gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute
- simptome asociate (tuse, expectoraie)
- funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i
la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever
- apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)
- frecvena exacerbrilor, al internrilor în spital i al prezentrilor la camera de

gard
Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu
BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):
- suspiciune BPOC (Fig 1)
- control periodic de specialitate:
o BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie,
eventual test de mers 6 minute)
o BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri
frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie,
gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers
6 minute)
- boal insuficient controlat de tratament:
o simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)
o exacerbri frecvente i/sau severe
o apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord
pulmonar, poliglobulie)
o simptome de apnee în somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei
observate de partener
- asisten în vederea sevrajului tabagic
Criterii pentru îndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu
BPOC confirmat:
- Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii
- Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz în timp
- Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional
- Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant
- Echipe multidisciplinare de îngrijire paliativ - pacieni cu BPOC în stadiu
terminal, familiile i îngrijitorii acestora
7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
- reducerea simptomelor
- prevenirea progresiei bolii
- creterea toleranei la efort
- creterea calitii vieii
- prevenirea i tratamentul complicaiilor

- prevenirea i tratamentul exacerbrilor
- reducerea mortalitii
- prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:
- determinarea severitii bolii inând cont de simptomele pacientului, gradul de
obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei
respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului.
- implementarea unui plan de tratament în trepte care s reflecte evaluarea gradului
de severitate.
- alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i
îndemânrii pacientului i medicaiei existente la nivel local.
Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este
recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.
Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie.
(PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine un
fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i susinut de întreg
personalul sanitar. (GOLD 2008)
Managementul BPOC se face în funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în funcie de treptele de severitate
Managementul BPOC se face în func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)
Fig 5. Tratamentul BPOC în func]ie de treptele de severitate

Stadiul 1 - Usor | Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever
Educatia pacientului
Evitarea factorilor de rise
Vaccinare antigripala
Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie
Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune
administrate regulat Reabilitare respiratorie
Corticosteroizi inhalatori daca prezinta

exacerbari repetate
Oxigenoterapie de
lunga durata
Chirurgie
Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu

competen în domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/
sau vareniclina) este recomandat atunci când consilierea nu este eficient.
Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel de
eviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu
vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B)
Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce
frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i tolerana la
efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC
datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic în
BPOC. (Nivel de eviden A)
Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA) se administreaz la nevoie
pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat în exacerbri. (GOLD 2008)
- beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata
de aciune este de 4-6 ore
- anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore
- se pot administra i combinat în acelai inhalator
Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA - anticolinergice i beta 2-
adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i
ameliorarea calitii vieii. (Nivel de eviden A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai
convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (Nivel de eviden A)
- Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata
de aciune este de 24 de ore
- Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x
2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore
- Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
- Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul
terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar în cazul administrrii
dozelor mari, apropiate de doz toxic. (Nivel de eviden A)
- Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor
medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a încercat un
tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.
- Se recomand precauie la pacienii vârstnici.

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de
aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel
efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel
de eviden A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomand tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici
cu BPOC cu VEMS <50%, care au exacerbri repetate (ex. 3 exacerbri în ultimii 3 ani).
(Nivel de eviden A)
Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de
eviden A)
C. Terapie combinat dintre BADLA i CSI
Asocierea dintre un bronhodilatator cu durat lung de aciune i un glucocorticosteroid
inhalator s-a dovedit mai eficient decât administrarea în monoterapie a componentelor în
reducerea exacerbrilor, îmbuntirea funciei pulmonare i a calitii vieii. (Nivel de
eviden A)
Conform evidenelor recente, combinaia dintre salmeterol i fluticazon propionat,
reprezint una dintre opiunile terapeutice pentru pacienii cu BPOC moderat spre sever cu
VEMS 60% din prezis, care rmân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare i
cu istoric de exacerbri.
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutin. Îi gsesc utilitatea în cazul exacerbrilor infecioase sau a
altor infecii bacteriene. (Nivel de eviden A)
E. Ageni mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandat utilizarea de rutin i profilactic. Pacienii cu sput vâscoas pot
beneficia de mucolitic. Se continu terapia dac simptomele se atenueaz la aceast
categorie de pacieni. (Nivel de eviden D)
F. Antitusive
Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacienii cu BPOC. (Nivel de
eviden D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interveniile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia

chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a
pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode
terapeutice este apanajul medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonar
Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire
fizic, consiliere nutriional i educaie.
Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, îmbuntirea calitii vieii i creterea
participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)
B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu
insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin îmbuntirea
hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort i
scderea policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoare PaO2 la cel puin
60mmHg (8.0kPa) i / sau obinerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate suficient
de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac :
- PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau fr hipercapnie
- PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist
semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice în cadrul unei insuficiene
cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic
trebuie recomandate, cu atenie, în cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC
foarte sever. Nu exist înc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirurgiei
de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de
volume pulmonare în BPOC.
8. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC

Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut în evoluia natural a
bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei
pacientului, în afara variailor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medicaiei pacientului
cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i
poluarea atmosferic, dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.
Necesit internare pacientul cu exacerbare?

Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament în
ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea
medicului care examineaz pacientul.
În caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmând ca la acest nivel
s fie luat decizia de internare sau din contr, de tratament în ambulator.
Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai
pacienii cu exacerbare sever:
- dispnee important de repaus
- tulburri de contien (scderea vigilenei pân la somnolen)
- cianoz agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,
turgescen jugular)
- instabilitate hemodinamic
- FR > 25 / min
- AV > 110 / min
- SaO2 * < 90%
De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i
pacienii cu: (PAL 2009)
- vârst înaintat
- boal sever de fond (stadiul IV)
- comorbiditi semnificative
- lipsa suportului la domiciliu
- diagnostic incert
- opiunea pacientului
A. Managementul exacerbrii BPOC în spital (vezi anexa 2, pag. 26 )
Investigaii:
- radiografie toracic
- SaO2 (de explicat prescurtarea i definiia)
- gazometrie - dac este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electrolii
- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era în tratament cu

teofilin la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este
purulent
*SaO2 - saturaia în oxigen
Tratament non-farmacologic:
- se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet
gazometria la 30-60 min)
- se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil • VNI
trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficiena ventilatorie persistent
hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos,
ori de câte ori este posibil (Nivel de eviden A)
- trebuie efectuat de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A)
- se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor
- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice
- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate încerca administrarea de teofiline în cazul unui rspuns insuficient sau
inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor în
tratamentul exacerbrilor din BPOC rmâne controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de
eviden A)
- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile
Antibiotice:
- se recomand în caz de: (Nivel de eviden B)
- agravarea dispneei
- intensificare volumului sputei
- creterea purulenei sputei
- administrarea pe cale orala i IV depinde de pacient i de farmacologia
antibioticului
- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se
recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotic în exacerbrile BPOC se recomand empiric

- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat
numai în cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial
recomandat empiric nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
- exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
- exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid
clavulanic)
- exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid
clavulanic) / cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone
Alte recomandri:
- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului
- se ia în considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate
molecular mic
- se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficiena cardiac,
aritmii)
- se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii
- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are în vedere consult multidisciplinar dac este cazul
B. Tratamentul exacerbrii BPOC în ambulator
O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la domiciliu.
Reperele pentru tratamentul în ambulator al unei exacerbri BPOC sunt
urmtoarele:
- Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea rspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
a) Începerea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A)
- salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz în cabinet) - 2 pufuri prin camer de
inhalare sau nebulizare 2,5mg în 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal)
- asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic (Nivel de eviden B)
- indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului
sputei.
- cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran

digestiv
- fr factori de risc pentru germeni rezisteni:
o de prim intenie: amoxicilin 1g x 3/zi per os
o alternativ: amoxicilin+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg
x 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicin 500mg x 2/zi
- cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3
exacerbri/ an, tratament antibiotic în ultimele 3 luni):
o de prim intenie: (amoxicilin+acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR
2g x 2/zi - alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
o fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin
400mg/zi) în alergia la penicilin
- durata tratamentului: 5-7 zile
c) Evaluarea rspunsului la tratament
- la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, în funcie de context
- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul,
reevaluare peste 7 zile
- fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid
oral trimitere UPU
- semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A)
- cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv
- doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon în doz zilnic unic
dimineaa
- durat: 7-10 zile
- se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg
seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
- principalul efect advers: creterea glicemiei
9. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC

Educaia pacientului ajut la îmbuntirea modului de înelegere a bolii, a abilitii de a se
împca cu boala.
Educaia principal modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniire de discuii,
aprofundare a recomandrilor i în final un management mai bun al exacerbrilor.
Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
- rspunsuri la întrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i

medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)
- informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
- instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag. 21)
- asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii
- recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora
- stimularea activitii fizice
10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAIONALE DE DIAGNOSTIC I

MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE ÎN ROMÂNIA
Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important în luarea deciziilor
eseniale pentru îmbuntirea calitii serviciilor de sntate i a strii de sntate a
populaiei în general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei
serviciilor de sntate i de reducerea a costurilor serviciilor medicale. Eficiena ghidurilor
se datoreaz standardului tiinific medical înalt, capacitii de a acoperi toate aspectele cu
implicaii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investiia în
realizarea ghidurilor de pratic medical fr o implementare eficient i susinut a
acestora în teren este fr utilitate.
Metode de implementare:
- ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz
aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate)
- forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste
ghiduri de pratic, în sistemul de învmânt universitar dar i în cel de pregtire
profesional continu
- ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului în formate variate: tiprite,
electronic
- ghidurile trebuie s fie concepute i în variante scurte, de buzunar, pentru a fi
accessibile
- reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse la
dispoziia clinicianului
- materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic
i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate
11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE

1. Inhalatoare
- Majoritatea pacienilor, indiferent de vârst, pot înva modalitatea de folosire a
inhalatoarelor cu excepia cazurilor în care au disfuncie cognitiv semnificativ.
- Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosi
un spacer (vezi capitolul Spacer).
- Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul.
- Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un
inhalator i verificai regulat cum o aplic.
A. Cum sa utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray”)?
1. Se îndeparteaz capacul piesei bucale.

2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal în interior i exterior pentru a depista prezena
unor eventuale obiecte libere în aceste spaii.
3. Se agit energic flaconul.
4. Se ine flaconul în poziie vertical. Se expir cât mai mult, dar fr a fora.
5. Se plaseaz piesa bucal în cavitatea bucal între dini i se strâng buzele în jurul ei.
6. Imediat dup ce pacientul începe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al
flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspir calm i profund.
7. Pacientul îi ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s
continue s îi in respiraia atât timp cât poate, fr a fora.
Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul în poziie vertical i se ateapt

aproximativ o jumatate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare
ataai întotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pân când se aude un mic
zgomot.
B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?
3. Ridicai piesa 4. Luai o capsul 5. Desfacei folia de 6. Introducei capsula
bucal din folie protecie în dispozitiv
7. Închidei coborând piesa bucal 8. Apasai pe butonul lateral

10. Inhalai profund
pân se perforeaz capsula 9. Expirai
11. Aruncai capsula 12. Închidei dispozitivul

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?
1. Deschidere 2. Încarcare doz 3. Inhalare 4. Închidere

inei carcasa într-o inei dispozitivul cu piesa -înainte de a începe s Pentru a închide Seretide
mân i apsai cu bucal spre dumneavoastr. inhalati doza, citii cu Diskus punei degetul mare
degetul mare al Culisai pârghia (cursorul) atenie aceast etap. în locul special pentru deget
celeilalte mâini pe spre în afara pân se aude -inei Diskusul departe de i rotii ctre
locul special pentru un dic. Diskus este acum gur. Expirai cât de mult dumneavoastr atât cât este
deget. Rotii piesa cu gata de utilizare. De fiecare putei. Nu uitai, nu posibil.
degetul atât cât este dat când pârghia este expirai niciodat în Când închidei Diskusul se
posibil. împins înapoi, se Diskus. aude un clic. Pârghia revine
pregtete o doz pentru -punei piesa bucal între automat la poziia iniial
inhalare. Acest lucru este buze. Inspirai adânc prin Seretide Diskus este acum
artat de indicatorul de Diskus, nu prin nas. gata de reutilizare.
doze. Nu v jucai cu -îndeprtai Diskusul de
pârghia, deoarece se pierd gur.
doze. -inei-v respiraia timp de
aproximativ 10 secunde sau
atât timp cât putei. Apoi
expirai încet.
NU UITAI
P Meninei Diskusul uscat.
P Tinei-l închis când nu este folosit.
P Nu expirai niciodat în Diskus.
P Acionai pârghia de încrcare când suntei pregtii s inhalai o doz.
D Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
Desfacei i înlturai sigiliul inei dispozitivul în poziie Expirai. Nu expirai prin

de protecie. vertical. Rotii mânerul cât piesa bucal.
este posibil, într-o direcie i
apoi în sens invers. În
timpul acestei manevre vei
auzi un dic.
Introducei piesa bucal Scoatei dispozitivul din Punei la loc capacul prin
între dini, strângei buzele gur înainte de a expira înurubare strâns
i inspirai adânc i cu
putere prin piesa bucal
2. Spacer (camera de inhalaie)

Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat
medicamentul. Asigurai-v c este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele
utilizrii spacerului:
- îmbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau
bronhodilatatoare
- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducând astfel efectele
sistemice
- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea
aerosolului dozat ( spray-ului)
- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator
Pacienii trebuie s acioneze o singur dat inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer,
apoi trebuie s inhaleze imediat, repetând aciunea ori de câte ori este necesar. Respiraia
profund este la fel de eficient ca un singur inspir.
Tipuri de spacere
OptiChamber
Nebu Chamber cu masc Spacer (volumatic) Baby-haler

facial
3. Nebulizatoare
- Se va avea în vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau
invalidant în pofida tratamentului inhalator maximal.
- Evaluai capacitatea pacientului i/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator
înainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul la
echipamente, service, consiliere i suport.
- Permitei pacientului s aleag între masca facial i piesa bucal, cu excepia
cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal.
- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau
o îmbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort
sau a funciei pulmonare
Cantitatea de medicament ce poate fi
nebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc)
maxim.
Soluii care pot fi nebulizate (la adult):
Salbutamol soluie : 5mg/1ml
Fluticazona propionat nebule:
x 0,5mg/2ml - la copil
x 2mg/2ml - la adult
1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC
- Continua tratamentul pe perioada indicata de

medicul specialist
- In functie de evolutia bolii, reevaluarea de
catre medicul specialist va fi facuta la 3-6-12
luni (3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si
12 luni pt BPOC usor si moderat)
- Aparitia unei exacerbari si/sau inrautatirea
simptomelor necesita evaluarea obligatorie de
catre medicul specialist
Exacerbare Dup 3-6-12 luni

BPOC
Reevaluare
Continua tratamentul
recomandat de medicul
specialist
1. DIAGNOSICUL BPOC
Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor
aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat în
decursul mai multor luni. Boala este cauzat în principal de fumat.
Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial între BPOC i astm
BPOC Astm
Fumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil
Simptome aprute înainte de 35 de ani Rar Frecvent
Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent
Dispnee Persistent i progresiv Variabil
Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Puin frecvent Frecvent
Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta a Puin frecvent Frecvent

simptomelor
32
3. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Managementul pacientului cu BPOC stabil trebuie s fie rezultatul activitii unei echipe multidisciplinare.
Pacient cu BPOC
Evaluarea simptomelor/problemelor i instituirea managementului
Fumatul Dispnee i limitarea toleranei la Exacerbri frecvente Insuficiena respiratorie Cord pulmonar Tuse cronic Alte probleme
efort productiv
• Încurajai Folosii bronhodilatatoare cu durat • Vaccinare anti-gripal anual Evaluarea •Evaluarea • Se poate încerca • În funcie de
renunarea la scurt de aciune la nevoie • Vaccinare anti-pneumococic oxigenoterapiei necesitii terapia mucolitic starea de
fumat cu orice adecvate: oxigenoterapiei dac se observ o nutriie se
ocazie. -OTTL •Folosirea îmbuntire a recomand
• Combinai - În ambulator diureticelor simptomelor suplimente
farmacoterapia cu - În cure scurte •Nu se recomand nutriionale
suportul adecvat Dac simptomele persist, folosii de rutin • Identificarea
ca pri integrante un bronhodilatator inhalator cu strilor de
ale programului durat lung de aciune anxietate i
Optimizarea terapiei cu depresie i
brondilatatoare cu unul sau mai tratamentul
Dac simptomele persist, folosii multe bronhodilatatoare cu durat Medicul specialist va acestora
asocierea dintre un bronhodilatator lung de aciune evalua necesitatea
cu durat lung de aciune i un ventilaiei non-invazive
corticosteroid inhalator; (VNI) pe termen lung la
Adugarea corticosteroizilor domiciliu (acolo unde
inhalatori dac VEMS < 50% i este accesibil)
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009
Dac simptomele persist, luai în minim dou exacerbri într-un an

calcul adugarea teofilinei (acestea vor fi asociate de obicei cu
Reabilitare pulmonar bronhodilatatoare cu durat lung
Recomandare ctre chirurgie acolo de aciune)
unde este cazul
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. VII)/3.IX.2009 conține 36 de pagini. Prețul: 7,20 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l V I I I
Ghid de diagnostic și tratament al cancerului
de col uterin

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 8 – GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CANCERULUI DE COL

UTERIN
GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT AL CANCERULUI DE COL UTERIN
RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului

Sntii
Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr. Viorica
Nagy1,2, Conf.Dr. Alin Rancea1,2, Dr. Ovidiu Coza1,2, Dr. Gabriel Kacso1,2, Dr. Brândua
Aldea, Dr. Alexandru Eniu (UMF “Iuliu Haieganu” Cluj-Napoca, Institutul Oncologic “Prof.
Dr. Ion Chiricu” Cluj-Napoca)
Revizia a fos realizat de doi experi: Prof. Dr. Rodica Anghel – medic oncolog medical i
radioterapeut, Conf. Dr. Lucian Miron – medic oncolog medical
1. INTRODUCERE
Pe plan mondial cancerul de col uterin ocup locul doi (dupâ cancerul mamar) în cadrul
tumorilor maligne la femei, reprezintând 6% din totalul cancerelor la femei. Introducerea în
SUA i rile din vestul Europei a programului de screening, constând în examenul clinic i
citologia cervical, a determinat reducerea considerabil a morbiditii i mortalitii prin cancer
de col uterin. Continu îns s reprezinte una din principalele cauze de deces prin cancer la
femei în rile din America Latin, Africa, India i estul Europei.
În România cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul
loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aprox 67% din cancerele sferei genitale) i a doua
cauz de deces prin cancer la femei
Studii epidemiologice au demonstrat, c incidena cancerului de col uterin este semnificativ mai
crescut la femeile cu status socio-economic sczut, cu debut precoce a vieii sexuale,
promiscuitate sexual, sarcini, nateri multiple i la fumtoare.
Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este virusul
Papilloma uman (HPV). HPV, detectat prin tehnologie molecular, este prezent în aprox. 90% a
cancerelor invazive ale colului uterin i a leziunilor sale precursoare. Pe baza diferenelor
structurale ADN sunt descrise peste 70 tipuri virale. Tipurile 6, 11, 42, 43, 44 au un risc oncogen
sczut i sunt asociate cu condyloma acuminatum i unele cazuri de LGSIL, dar foarte rar cu
cancerul invaziv. Tipurile 16, 18, 31, 45, 56, au un risc oncogen crescut i sunt obinuit detectate
în HGSIL i cancerul invaziv. Tipurile 33, 35, 39, 51, 52, au un risc oncogen intermediar i sunt
asociate cu HGSIL, dar neobinuit cu cancerul invaziv.
Infecia HPV este contactat la debutul vieii sexuale. Aproximativ 80 % din femei vor face o
infecie HPV tranzitorie fr a dezvolta o displazie (CIN) i vor elimina virusul. La aproximativ
20 % din femeile infectate vor apare leziuni displazice (CIN). Marea majoritate a acestor femei
vor epura virusul i leziunile CIN vor regresa. Pentru a putea progresa ctre o leziune neoplazic
infecia HPV trebuie s aib un caracter persistent.
Originea carcinomului spinocelular al colului uterin în majoritatea cazurilor este la nivelul
jonciunii scuamo-cilindrice. Evouia natural este de lung durat, 10-15 ani, de la displazia
uoar spre carcinomul in situ i apoi carcinomul invaziv. Tumora poate invada fundurile de sac
vaginale i vaginul, corpul uterin, esuturile paracervicale i parametriale, iar în fazele avansate
vezica urinar i rectul. Extinderea limfatic poate interesa limfaticele paracervicale i
parametriale, ganglionii iliaci externi, obturatori, hipogastrici, iliaci comuni i paraaortici.
Localizarea cea mai frecvent a metastazelor hematogene este plmânul, ficatul i scheletul.
Incidena metastazelor la distan crete cu stadiul: de la 3% în stadiul IA la 75% în stadiul IVA.
Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul
stabilirii diagnosticului. Principalii factori de prognostic sunt: stadiul i volumul tumorii, invazia
ganglionar pelvin i para-aortic, tipul histologic i gradul de malignitate, invazia vascular i
limfatic. Ali factori prognostici sunt: vârsta, valoarea preterapeutic a hemoglobinei i
comorbiditile.
Cancerul de col uterin are în general un prognostic bun, supravieuirea la 5 ani fiind de 100% în
stadiul 0, 91% în stadiul I, 83 % în stadiul IIA, 66% în stadiul II B, 45% în III A, 36% în III B i
10-14% în stadiul IV. Din acest motiv obiectivul principal al tratamentului cancerului de col
uterin este curativ (asigurarea controlului loco-regional), cu excepia stadiului IV, în care
tratamentul este paleativ.
Intrucât cancerul colului uterin are o lung perioad de evoluie sub forma unor leziuni
precursoare, depistarea i tratarea leziunilor precursoare reprezint o msur extrem de eficient
de prevenire a cancerului de col invaziv.
2. CRITERII DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE BILAN PRETERAPEUTIC

2.1. DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR PREINVAZIVE
Depistarea precoce, în faz preinvaziv a leziunilor colului uterin i tratarea adecvat contribuie l
reducerea prevalenei cancerului invaziv i scderea mortalitii.
2.1.1. Screening
Se recomand efectuarea examenului citologic de la vârsta de 18 ani pân la 65 ani. Dup 3
examinri citologice consecutive anuale normale, examinrile citologice se recomanda a fi
efectuate la interval de 2-3 ani. Dup vârsta de 65 ani, dac mai multe examinri consecutive
anuale sunt normale, screeningul poate fi intrerupt.
2.1.2. Examenul citologic
Exist mai multe sisteme de clasificare a citologiei cervicale.
Sistemul Bethesda(TBS)* Sistemul Displazie/CIN Sistemul Papanicolau
Negativ pentru leziuni Clasa I-II
intraepiteliale sau malignitate
Anomalii celulare epiteliale
Celule scuamoase
ASC
ASC-US
ASC-H Displazie moderat
sau sever ( CIN I, CIN II)
LGSIL Displazie uoar (CIN I si Clasa III
Atipia condilomatoas)
HGSIL Displazie moderat ( CIN II) Clasa III
Displazie sever ( CIN III) Clasa IV
Carcinom scuamos invaziv Carcinom scuamos invaziv Clasa V
Celule glandulare
AGC
Adenocarcinom Adenocarcinom Clasa V
* New Bethesda 2001 Classification System
* Legenda :
ASC : Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)
ASC-US : Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificaie
nedeterminat)
ASC-H : High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)
LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad redus)
HGSIL : High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad ridicat)
AGC : Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)
Comentarii la Sistemul Bethesda, 2001.
1. Formularea « Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate” a înlocuit vechile
formulri : “în limite normale” i “ modificri celulare benigne”. Descrirea citologic
trebuie s specifice prezena sau absena anomaliilor celulare epiteliale, originea lor
(scuamoas sau glandular), precum i prezenta unor microorganisme ce sugereaz
un potenial infecios ( Trichomonas, Candida, Actinomyces).
2. Categoria ASC (Atypical Scuamous Cells) a fost divizat în dou categorii: una cu
semnificaie necunoscut ( ASC-US) i alta în care leziunile de grad înalt trebuie
excluse (ASC-H). Valoarea predictiv pozitiv a ASC-H este mult mai mare decât a
ASC-US, 24-40 % din ASC-H fiind de fapt CIN III i CIN II.
3. Formularea AGUS a fost înlocuit cu AGC.
Standard
Sistemul Bethesda (TBS) i Papanicolau.
Opiuni
Sistemul de clasificare Papanicolau a citologiei cervicale a fost înlocuit de sistemul Bethesda,
introdus în 1988. La ora actual acest sistem nu este înc unanim folosit de ctre citologi i
ginecologi, dar are o larg acceptabilitate i o progresiv extindere.
Sistemul CIN/ Displazie.
Pacientelor cu citologie anormal, fr leziune macroscopic cervical li se recomand
examinare colposcopic i biopsie. Dac examenul colposcopic nu evideniaz modificri
patologice sau dac nu se vizualizeaz întreaga jonciune scuamo-cilindric - pacientelor cu
citologie anormal li se efectueaz un chiuretaj endocervical. Dac nici chiuretajul endocervical
nu evideniaz o leziune care s explice citologia anormal, se recurge la o conizaie, care are
acuratee superioar chuiretajului.
2.1.3. Colposcopia i biopsia
Colposcopia poate evalua în mod adecvat exocervixul i poriunea endocervical adiacent zonei
de tranziie scuamo-cilindrice. Biopsia ghidat colposcopic i chiuretajul endocervical ofer un
diagnostic sigur la majoritatea pacientelor.
La unele paciente colposcopia nu este suficient. Se consider inadecvat, dac:
1. zona de tranziie nu se vizualizeaz complet
2. leziunea vizibil se extinde în canalul endocervical
3. chiuretajul endocervical evideniaz fragmente de displazie
4. exist discordan între diversele metode de diagnostic.
În toate aceste cazuri se indic conizaia.
2.1.4. Conizaia
Conizaia este indicat în urmtoarele situaii:
4. Citologia exfoliativ evideniaz o leziune displazic persistent (LG-SIL, ASC-US,
ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenia întreaga leziune sau jonciunea scuamo-
cilindric.
5. In orice leziune de tip HG-SIL, ASC-H;
6. Biopsia ghidat evideniaz carcinom in situ sau microinvaziv
7. Discordana între chiuretajul endocervical, citologie i colposcopie;

8. Citologic se suspecteaz adenocarcinom in situ
Conizaia poate constitui în acelai timp un act diagnostic i terapeutic pentru pacientele cu
HSIL i carcinom in situ.
2.2. DIAGNOSTICUL CARCINOMULUI INVAZIV

2.2.1. Examenul clinic
Examenul ginecologic const din inspecia i palparea organelor pelvine, incluzând ca etape
obligatorii examenul cu valvele, tueul vaginal i rectal
2.2.2. Biopsia diagnostic
Standard
Orice leziune macroscopic de la nivelul colului trebuie biopsiat pentru confirmarea histologic
a diagnosticului. Se biopsiaz fiecare zon suspect a colului i vaginului.
Opiuni
Deoarece posibilitatea extensiei craniale a tumorii modific planul terapeutic - se poate
recomanda chiuretajul biopsic de la nivelul canalului endocervical i a endometrului.
2.3. BILANUL PRETERAPEUTIC ÎN CANCERUL INVAZIV AL COLULUI UTERIN

2.3.1. Examenul clinic
Standard
Examenul clinic, constând din examenul vaginal i rectal - este recomandat a fi efectuat de ctre
doi examinatori. Pacientele candidate pentru radioterapie sunt examinate de ctre un ginecolog i
un radioterapeut.
Opiuni
Având în vedere avantajul examinrii clinice de ctre mai muli examinatori i a beneficiului
adus de relaxarea musculaturii, se recomand efectuarea examinrii sub anestezie general.
2.3.2. Examinri complementare
Standard
cistoscopie- în stadiile IIB, III i IV A
Opiuni
x cistoscopie- în stadiile IB i IIA cu tumor voluminoas
x rectoscopie: - în prezena simptomatologiei rectale
x în stadiul IV A
2.3.3. Examinri de laborator
Standard
x hemoleucogram
x uree, creatinin seric
x glicemie
x probe hepatice
x examen sumar de urin
Opional:
x - în tumorile epidermoide: markerul tumoral SCC
2.3.4. Examinri imagistice
Standard
x radiografie pulmonar
x urografie i.v. - pentru evidenierea modificrilor renale: staz, hidronefroz, rinichi
nefuncional
Opiuni
x Tomografie computerizat (CT) cu substan de contrast i.v.- evideniaz modificrile
aparatului urinar (poate înlocui urografia), precum i ganglionii pelvini (are o
specificitate de 97% i sensibilitate de 25%) i lombo-aortici (sensibilitate de 75% i
specificitate de 91%) .
x Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), ecografia abdominal sau intravaginal i
limfografia, nu sunt investigaii recomandate de rutin în evaluarea preterapeutic a
cancerului invaziv al colului uterin, îns pot fi folosite opional. IRM este considerat
superior tomografiei computerizate în evaluarea extensiei tumorale i comparabil cu
aceasta în ce privete aprecierea interesrii ganglionare.
x CT de torace se indic în cazul prezenei metastazelor pulmonare.
x Aprecierea chirurgical a invaziei ganglionilor pelvini i lombo-aortici este opionala, iar
utilizarea PET este înc în studiu.
2.4. STADIALIZARE
Standard
2.4.1. Clasificarea FIGO
St 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial.
St I: Carcinom localizat strict la nivelul colului
St IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic
St.IA1: invazie stromal 3 mm în profunzime i 7 mm în suprafa
St IA2: invazie stromal > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, i 7 mm în suprafa

St IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic mai mare decât
St IA
St IB1: leziune cu dimensiune 4 cm
St IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm
St II: carcinom extins în afara colului, dar nu pân la peretele pelvin. Tumora invadeaz vaginul,
dar nu pân la 1/3 inferioar
St IIA: fr invazie parametrial evident, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.
St IIB: invazie parametrial, dar nu pân la peretele pelvin
St III: tumora se extinde pân la peretele pelvin sau invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se
includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefuncional.
St IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fr extensie la peretele pelvin
St IIIB: extensie pân la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional
St IV: tumora extins înafara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau rectal. Edemul
bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.
St IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitiv de la nivelul vezicii sau rectului)
St IVB: propagare la organe la distan
Opiuni
2.4.2. Stadializarea FIGO modifcat de MDAnderson Cancer Center (MDACC)
Un sistem de stadializare similar cu FIGO este cel introdus de Universitatea din Texas -
MDAnderson Cancer Center, care are avantajul definirii cu mai mare precizie a invaziei
parametriale. Aceast stadiliazare are importan în primul rând pentru radioterapeui, în
stabilirea cu mai mare precizie a tehnicii de iradiere, având totodat i valoare prognostic.
Permite evaluarea mai precis a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale în St II (1/3
medial sau 2/3 mediale) i infiltraia uni- sau bilateral a parametrului în St III.
Stadiu II
IIA: tumora infiltreaz cele 2/3 superioare ale vaginului sau poriunea medial a parametrului
IIB: tumora infiltreaz parametrul mai mult decât jumtatea distanei pân la peretele pelvin sau
carcinom endocervical (col ”în butoia" 6 cm)
Stadiu III
IIIA: tumora infiltreaz un parametru pân la peretele pelvin sau treimea inferioar a vaginului
IIIB: infiltrarea ambelor parametre pân la peretele pelvin sau a unui parametru pân la perete i
a treimii inferioare a vaginului
Pentru stadiile I i IV clasificarea se suprapune cu stadializarea FIGO.
2.4.3. Stadializarea TNM
Stadializarea TNM este mai puin utilizat, din cauza dificultii stabilirii categoriei N prin
examinrile paraclinice neinvazive.
Tumora primar (T)
Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial
T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului
T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromal incipient)
T1a1: invazie stromal 3 mm în profunzime i 7 mm în suprafa
T1a2: invazie stromal > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime i 7 mm în suprafa
T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se noteaz"occ"
T2: Carcinom extins înafara colului, dar nu pân la peretele pelvin
T2a: Fr invazie parametrial
T2b: Invazie parametrial
T3: Tumora extins pân la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist spaiu liber între tumor i
peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile cu
hidronefroz sau rinichi nefuncional, cu excepia celor cunoscute a avea alt cauz
T3a: Fr extensie la peretele pelvin
T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefuncional
T4: Tumora extins înafara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos
nu se consider T4.
T4a: Invazia organelor vecine
Ganglioni limfatici (N)
Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0: Fr invazia ganglionilor regionali
N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali
Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern,
obturator, hipogastric, iliac comun i, presacrat.
Metastaze la distan (M)
M0: fr metastaze la disan
M1: Metastaze la distan prezente.
Adenopatia lombo-aortic are semnificaie de metastaz.
Precizri
In aceste sisteme de stadializare se includ toate tipurile histologice. Când exist o incertitudine în
stadializare, bolnava se include în stadiul mai puin avansat.
Sistemele de stadializare clinice se bazeaz pe evaluarea clinic (inspecie, palpare),
colposcopie, biopsie, conizatie, chiuretaj endocervical, histeroscopie, cistoscopie, rectoscopie i
examinri radiologice (evaluare toracic, renal, scheletic). Limfografia, arteriografia,

tomografia computerizat, rezonana magnetic i examinarea laparascopic sau laparatomia nu
sunt utilizate pentru stabilirea stadiului clinic.
Invazia vezical sau rectal trebuie confirmat biopsic. Edemul bulos la nivelul vezicii urinare i
îngroarea mucoasei rectale nu sunt criterii definitorii pentru stadializare. Pacientele cu
hidronefroz sau rinichi nefuncional, determinat de extinderea tumorii se includ în stadiul III B,
indiferent de constatrile de la nivelul pelvisului.
2.4.4. Evaluarea chirurgical a extinderii regionale
Nu se utilizeaz de rutin, decât în cadrul unor trialuri clinice.
Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.
Clasificarea TNM a tumorilor maligne specific pentru pN0 necesitatea examinrii a minimum
10 ganglioni limfatici pelvini extirpai cu ocazia limfadenectomiei pelvine. Tot aici sunt
precizate categoriile N1:
N1a: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici situai sub artera iliac comun
N1b: metastaze în 3 sau mai muli ganglioni situai sub artera iliac comun
N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune
2.5. CLASIFICARE HISTOLOGIC

Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv
Reprezint 80-90% din cancerele de col uterin.
Standard
Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:
x keratinizant cu celule mari
x nekeratinizant cu celule mari
x cu celule mici
Opiuni
Carcinomul scuamos poate fi clasificat:
x bine difereniat
x moderat difereniat
x slab difereniat
Adenocarcinomul invaziv
Reprezint aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta
urmtoarele forme histopatologice:
x adenocarcinom pur
x carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom+carcinom spinocelular)

x endometrioid
x cu celule clare
x adenocarcinom mucinos
x adenocarcinom seros
3. INDICAII TERAPEUTICE STANDARD I ALTERNATIVE

3.1. CARCINOMUL IN SITU (CARCINOMUL INTRAEPITHELIAL, CIN III):
STADIUL 0
Înaintea începerii tratamentului este obligatoriu examenul histologic al piesei obinute prin
biopsia dirijat colposcopic sau al piesei de conizaie pentru a exclude o leziune invaziv.
Standard
Tratamentul recomandat este reprezentat de conizaie, realizat cu acul diatermic, ansa
diatermic sau cu bisturiul clasic. Verificarea histopatologic a marginilor fragmentului excizat
este obligatorie. Dac acestea sunt negative, intervenia are un caracter curativ. Dac acestea
sunt pozitive, se poate recurge la dou atitudini : fie o nou reexcizie cu examen histopatologic,
când pacienta dorete conservarea fertilitii sau refuz histerectomia, fie o histerectomie total
simpl, cu sau fr conservarea anexelor. Histerectomia poate fi efectuat pe cale abdominal
sau vaginal, în funcie de experiena operatorului sau anatomia local a pacientei.
Stadiul IA
Stadiul IA1
Standard
1.Histerectomia total este tratamentul de elecie pentru marea majoritate a pacientelor. Anexele
vor fi conservate la femeile în premenopauz, exceptând situaii de patologie anexial asociat
sau cele în care pacientele nu doresc pstrarea anexelor.
2. În cazul prezenei invaziei vasculo-limfatice crete riscul metastazelor ganglionare (3 %) i
impune limfadenectomia pelvin ( clasic sau laparoscopic). În cazul pacientelor cu interesare a
ganglionilor pelvini tratamentul standard const în asocierea radio-chimioterapiei concomitente.
Opiuni
1. Conizaia poate reprezenta o opiune rezonabil pentru femeile care doresc pstrarea
fertilitii. Pentru aceast categorie de paciente, conizaia este posibil dac marginile de rezecie
ale piesei operatorii sunt negative i dac nu exist invazie vasculo-limfatic.
2. Brahiterapia intracavitar este indicat în cazul pacientelor inoperabile din motive medicale.
Stadiul IA2
Standard
1.Histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) este tratamentul de elecie, având
în vedere riscul metastazelor ganglionare > 5%. În cadrul histerectomiei radicale rezecia trebuie
s cuprind 1/2 intern a parametrelor (clasa Piver II).
La femeile in premenopauz anexele pot fi conservate, cu condiia ca ele s fie normale. Pentru a
evita iradierea lor, în cazul în care examenul histopatologic postoperator ar indica aceast
terapie, se recomand transpoziia lor la nivelul anurilor parietocolice i marcarea lor cu clipuri
radioopace.
2. In cazul invaziei ganglionare pelvine se indic radio-chimioterapie concomitent.
Opiuni
1. În cazul pacientelor tinere se poate opta pentru conizaie sau trahelectomie.
2. Histero-colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin (HCL). – în cazul invaziei tumorale
între 3-5 mm (riscul metastazelor ganglionare este > 10%)
3. Brahiterapie intracavitar – în caz de contraindicaie chirurgical din motive medicale, dac
nu exist invazia spaiului limfatic.
Stadiul I B
Stadiul IB1
Standard
1. Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin fr iradiere preoperatorie. Iradiere pelvin
postoperatorie (46 Gy/23 fr) asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin în caz de ganglioni
pelvini pozitivi, margini chirurgicale pozitive, parametre invadate.
2. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de brahiterapie
intracavitar.
3. Tratament asociat radio-chirurgical: brahiterapie 60 Gy (doz echivalent) în punctul A,
urmat la 6-8 sptmâni de intervenie chirurgical. Iradiere pelvin postoperatorie asociat cu
chimioterapie bazat pe cisplatin în caz de ganglioni pelvini pozitivi, margini chirurgicale
pozitive, parametre invadate, emboli limfatici prezeni.
4. Radioterapie ca prim etap terapeutic pentru pacientele cu adenocarcinom de dimensiuni
peste 3 cm.
5. Iradierea ganglionilor paraaortici- dac la intervenia chirurgical se evideniaz ganglioni
paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora pelvin este controlabil. Postoperator se indic
radioterapie"extended-field" (iradiere pelvin i paraaortic) asociat cu chimioterapie bazat pe
cisplatin.
Opiuni
Iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici (44-45 Gy/ 22-25 fr) în cazul:
tumorii cervicale 4 cm
în prezena ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de HRLP.
Stadiul IB2
Standard
1. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis (45-46 Gy) + concomitent cu chimioterapie bazat pe
cisplatin, asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de brahiterapie intracavitar (10 Gy). Reevaluare
la doza de 46+10 Gy, în vederea deciderii conduitei în continuare: radioterapie exclusiv sau
intervenie chirurgical. (histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvin.).
2. Iradierea ganglionilor paraaortici concomitent cu chimioterapie, dac la intervenia
chirurgical se evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu).
Opiuni
Iradiere paraaortic profilactic i chimioterapie bazat pe cisplatin: la bolnavele operate, dac
examenul histologic al piesei operatorii evideniaz ganglioni pelvini pozitivi.
Stadiul II A
1. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis concomitent cu chimioterapie bazat pe cisplatin
asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de brahiterapie intracavitar, cu reevaluare la doza de
46+10 Gy, în vederea deciderii conduitei în continuare: radioterapie exclusiv sau intervenie
chirurgical. (histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvin.) (idem St IB2 standard).
2. Iradierea ganglionilor paraaortici concomitent cu chimioterapie, dac la intervenia
chirurgical se evideniaz ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora pelvin
este controlabil.
Opiuni
1. Iradiere paraaortic profilactic (DT= 44 – 45 Gy) i chimioterapie bazat pe cisplatin: la
bolnavele operate, dac examenul histologic al piesei operatorii evideniaz ganglioni pelvini
pozitivi.
2. Radioterapie"extended-field" (iradiere pelvin i paraaortic) asociat cu chimioterapie bazat
pe cisplatin - dac bilanul preterapeutic evideniaz ganglioni paraaortici mrii de volum.
Stadiul II B
Standard
1. Conduita standard in stadiul IIB este radioterapia. Radioterapie: iradiere extern pe pelvis
concomitent cu chimioterapie bazat pe cisplatin asociat cu 2 sau mai multe aplicaii de
brahiterapie intracavitar Chirurgia (HRLP) va fi utilizat numai în cazuri bine selecionate,
evaluate dup radioterapie.
2. Radioterapie: extern: DT=54-56 Gy/pelvis, tehnica"box" + supraimpresiune pe volumul

tumoral central prin brahiterapie intracavitar (pân la DT=85 Gy în punctul A) + chimioterapie
concomitent (cu cisplatin)
Opiuni
1.Supraimpresiune pe volumul tumoral central: prin iradiere extern tehnica "pendular"
(DT=10-14 Gy).
2. Iradiere paraaortic profilactic + chimioterapie bazat pe cisplatin: la bolnavele operate, dac
examenul histologic al piesei operatorii evideniaz 3 ganglioni pelvini pozitivi.
3. Iradierea ganglionilor paraaortici (44-50 Gy) mrii (>1 cm) la examenul computer
tomografic: tehnica "extended-field" asociat cu chimioterapie cu cisplatin - dac exist ansa
obinerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie
Stadiul III
Standard
Radioterapie: extern (DT=60 Gy/pelvis, tehnica"box") + supraimpresiune pe volumul tumoral
central (brahiterapie intracavitar pân la DT=85 Gy în punctul A) + Chimioterapie
concomitent (bazat pe cisplatin)
Opiuni
1.Supraimpresiune pe volumul tumoral central: prin iradiere extern tehnica "pendular"
(DT=10-14 Gy).
2. Reevaluare la doza de iradiere de 44-46 Gy/ pelvis + supraimpresiune pe tumora central (10-
14 Gy): în cazul rspunsului favorabil la nivelul parametrelor (= operabilitate) dar cu relicvat
tumoral central care nu poate fi controlat cu radioterapie exclusiv- intervenie chirurgical cu
intenie de radicalitate (HCL cu biopsie ganglionar para-aortic) dup un interval de 4-6
sptmâni. Dac se confirm histologic invazia ganglionilor para-aortici: postoperator iradierea
ganglionilor para-aortici + chimioterapie.
3. Iradierea ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy) mrii (> 1 cm) la examenul computer
tomografic: tehnica "extended-field" asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatin - dac exist
ansa obinerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie
Stadiul IV
Stadiul IV A
Standard
Radioterapie + chimioterapie bazat pe cisplatin.
Stadiul IV B
Standard
Radioterapie paliativ - pentru tumora primar sau metastaze la distan (osoase, cerebrale, etc).
Chimioterapie
Opiuni pentru chimioterapie (de preferat în cadrul unor trialuri clince)
x Taxol/Cisplatin (rat de rspuns RR:46%)
x Cisplatin/Gemcitabin (RR: 41%)
x Topotecan/Cisplatin (RR: 30-40%)
x Ifosfamid ( RR: 15%-30%)
x Irinotecan (RR 21% la paciente tratate anterior cu chimioterapie)
x Cisplatin (RR: 15%-25%)
x Taxol (RR: 17%)
3.2. CANCERUL COLULUI UTERIN RESTANT
Stadializarea i indicaiile terapeutice sunt identice cu cele ale cancerului de col uterin pe uter
intact.
3.3. CANCERUL DE COL UTERIN ASOCIAT SARCINII
Indicaia terapeutic depinde de stadiul bolii i de vârsta sarcinii, precum i dorina pacientei.
Cancerul in situ diagnosticat histologic, prin biopsie, în timpul sarcinii, poate fi urmrit pn la
termen, iar dup natere se poate aplica terapia definitiv.
Trimestrul I de sarcin
St I i IIA:
1. Chirurgie: Histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
2. Radioterape extern pelvis, tehnica"box"+ brahiterapie. Are caracter adjuvant i se aplicî doar
in cazurile cu invazie ganglionar sau parametrial ( a se vedea terapia stadiilor I i II A)
St IIB-III:
1. Evacuarea ftului (se recomandî folosirea prostaglandinelor în acest scop).
2. Radioterapie (RTE + intracavitar) + chimioterapie
Trimestrul II de sarcin
Maturitatea fetal este atins între 32-34 sptmâni, ftul putându-se adapta , de obicei, fr
probleme la viaa extrauterin. Decizia depinde foarte mult de dorina mamei i este obligatorie
obinerea consimmântului informat al acesteia.
Dac se opteaz pentru întreruperea cursului sarcinii, aceasta se va face cu prostaglandine
administrate intravaginal. Dup evacuarea fetal, tratamentul se va face în funcie de stadiul
bolii.
Dac se opteaz pentru supravieuirea ftului, se va efectua operaia cezarian între 32-34
sptmâni, iar terapia va fi adaptat stadiului bolii.
Trimestrul III de sarcin
Se practic operaia cezarian începnd cu 32-34 sptmâni, iar tratamentul se adapteaz

stadiului bolii.
Pentru stadiile IB-IIA, histerectomia radical se va efectua în continuarea operaiei cezariene. Se
practic operaia cezarian începând cu 32-34 sptmâni, iar tratamentul se adapteaz stadiului
bolii.
Pentru stadiile IB-IIA, histerectomia radical se va efectua în continuarea operaiei cezariene.
Naterea natural nu este contraindicat în stadiile operabile, exceptnd tumorile exofitice care
pot determina hemoragii importante postpartum. Prognosticul nu este influenat de calea de
natere ci de stadiul bolii.
In stadiile IIB-IIIB se prefer operaia cezarian urmat de terapia obinuit acestor stadiii.
Morbiditatea legat de chirurgia radical practicat în timpul sarcinii este similar celei constat
la pacientele negravide. Supravieuirea la distan este identic cu cea a pacientelor negravide.
3.4. CANCERUL DE COL DESCOPERIT ACCIDENTAL DUP HISTERECTOMIA
TOTAL SIMPL
De cele mai multe ori diagnosticul nu este suspectat preoperator, iar alteori histerectomia simpl
se efectueaz pentru o leziune in situ, dar examenul patologic descoper o leziune invaziv.
Dac examenul histopatologic definitiv arat doar un carcinom în stadiul 0 sau IA1, nu este
necesar o terapie adjuvant.
In cazul unei leziuni invazive se indic radioterapie extern + chimioterapie concomitent ±
brahiterapie
3.5. CANCER DE COL UTERIN RECIDIVAT SAU METASTAZAT
Nu exist un tratament standard, opiunea depinde de localizarea recidivei i de tratamenul
anterior.
Recidiv pelvin:
dup brahiterapie sau chirurgie: radioterapie extern + chimioterapie.
dup radioterapie extern ± brahiterapie: chirurgie, dac este posibil tehnic.
Metastaze la distan
x chimioterapie - opional
x iradiere antialgic
Opiuni pentru chimioterapia paliativ:
x Taxol/Cisplatin (rat de remisie RR:46%)
x Cisplatin/Gemcitabin (RR: 41%)
x Topotecn/Cisplatin (RR: 25-30%)
x Ifosfamid ( RR: 15%-30%)
x Irinotecan (RR 21% la paciente tratate anterior cu chimioterapie)

x Cisplatin (RR: 15%-25%)
x Taxol (RR: 17%)
4. EVALUAREA RSPUNULUI TERAPEUTIC

Primul control: la 2 luni de la terminarea radioterapiei sau chirurgiei, când se apreciaz situaia
local:
x remisie complet (RC ) respectiv ToNoMo
x remisie parial (RP) cu specificarea statusului actual în raport cu situaia iniial
x boal staionar (ST) sau în evoluie (EV) cu specificarea statusului actual în raport cu
situaia iniial
5. URMRIRE POST-TERAPEUTIC
Periodicitate:
x în primul an post-terapeutic: la 3 luni interval
x în al doilea an: la 6 luni interval
x dup doi ani: o dat pe an
Anamneza : durere pelvin i/sau sciatic, edem al membrelor inferioare, hemoragie, slbire în
greutate, tulburri micionale, constipaie, greuri, vrsturi (subocluzie, insuficien renal)
Examen ginecologic:- cu valvele, tueu vaginal i rectal.
Examen citologic vaginal: în cazul unei leziuni la nivelul vaginului
Ecografie sau CT abdominal: în prezena simptomatologiei pentru recidiv tumoral,
hidronefroz. Opional: IRM abdomino-pelvin.
Radiografie toracic: o dat/an
Examinri de laborator: hemo-leucogram, uree, creatinin seric: la cazurile simptomatice.
Opional: marker tumoral SCC.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. VIII)/3.IX.2009 conține 20 de pagini. Prețul: 4 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l I X
Ghid de management al cancerului mamar

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 9 - GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR
RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a Ministerului

Sntii
Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr. Rodica
Anghel1, Dr. Laurenia Minea1, Dr. Mircea Dediu1, Dr. Xenia Bacinschi1, Dr. Alexandru
Eniu2, Dr. Dan Eniu2 , Conf.Dr. Lucian Miron3 , Dr. Brândua Aldea (Institutul Oncologic
Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucuresti, UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic “Prof. Dr. Ion
Chiricu” Cluj-Napoca)
Revizia a fos realizat de doi experi: Prof. Dr. Viorica Nagy – medic oncolog medical i
radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron – medic oncolog medical
1. EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, având o inciden în
Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de 38,4/100.000 femei/an.
Referitor la frecvena bolii în România, fa de anul 1960 când reprezenta 6,9% din totalitatea
tumorilor maligne la femei, în 1978 atinge 13,5%, iar în 1996 ajunge la 22,61%, situându-se pe
primul loc în patologia oncologic la femei. Incidena cancerului mamar în România a crescut de
la 25 la suta de mii de femei în 1988, la 40,14 la suta de mii de femei în 1996, când prevalena
bolii a fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de mii de
femei în 2006.
i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii în 1960, 15,6 la suta de mii
în 1978, 19,00 la suta de mii în 1988, 20,67 la suta de mii de femei în 1996, ajungând în anul
2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de femei i în 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.
2. DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a sânului i ariilor ganglionare,
istoric personal i familial, examen clinic general; (2) investigaii imagistice (mamografie,
ecografie, eventual RMN mamar); (3) confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau
biopsie excizional). Puncia citologic cu ac subire nu se mai recomand în diagnosticul
cancerului mamar deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei
terapeutice. Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest terapeutic.
Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s se fac în concordan cu clasificarea

Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar încadrarea în clasificarea TNM (International
Union Against Cancer i American Joint Committee on Cancer, editia 2002) se face numai dup
analiza tuturor esuturilor prelevate i efectuarea tuturor investigaiilor cerute de stadializare.
Examenul histopatologic trebuie s precizeze:
x tipul histologic
x volumul tumoral,
x nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs carcinom in situ),
x gradul de difereniere,
x statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni invadai
tumoral,
x statusul receptorilor hormonali [ER, PgR]
x statusul HER2, i
x starea marginilor de rezecie în cazul interveniilor chirurgicale.
Rezultatul testarii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s indice procentajul de
celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2
trebuie facut în acelai timp cu receptorii hormonali, înaintea lurii unei decizii terapeutice.
Cand rezultatele semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt
ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face i determinarea
amplificarii genice (FISH su CISH) de la început, fr a mai efectua studiul imunohistochimic.
3. STADIALIZARE TNM
Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari i a prezenei
metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii, gradul de infiltrare al
structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i aspectul inflamator al sânului sunt
importante.
Evaluarea include o anamnez complet, insistând pe aspectele legate de tumora primar,
evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic complet, aprecierea statusului de
performan, evaluarea hematologic i biochimic (hemoleucograma complet, teste
funcionale hepatice i renale, fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea
markerilor tumorali CA 15-3, ACE nu este util în diagnosticul tumorilor mamare. În funcie de
rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i în cazul pacientelor cu risc înalt (N2 anatomo-
patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau tumora T4, sau cu semne clinice sau
paraclinice ce ridic suspiciunea prezenei metastazelor), se pot indica i alte explorri
paraclinice: radiografie sau tomografie toracic, ecografie sau tomografie abdominal,

scintigrafie osoas, tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B]
Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic, care se bazeaz pe
rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute în urma investigaiilor imagistice. A doua
este stadializarea patologic (desemnat prin prefixul „p”), care se bazeaz pe informaiile
obinute în urma interveniei chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii (tumor i
limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt perfect superpozabile.
Tumora primar (T):
Tx – tumora primar nu poate fi evaluat
T0 – nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare
Tis – carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar)
T1 – tumor cu diametrul maxim 2 cm
T1mic: < 1 mm
T1a: = 1- 5 mm
T1b: = 5-10 mm
T1c: =10-20 mm
T2 – tumor cu diametrul maxim > 2 cm i 5cm
T3 – tumor cu diametrul maxim > 5 cm
T4 – tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali)
T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul mamar ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator
Ganglionii limfatici (N):
Nx – invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat
N0 – nu exist invazie tumoral în ganglionii limfatici
N1 – ganglionii axilari sunt invadai i îi pstreaz mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai între ei sau de alte structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai
N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Ganglionii limfatici (pN):
pNx – ganglionii regionali nu pot fi evaluai

pN0 – fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se fi determinat ITC =
celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de celule tumorale având diametrul
maxim <0,2 mm; ITC sunt detectate prin metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot
nota cu (i+) – respectiv pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2-2 mm)
pN1a invazia a 1-3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND
pN1c microinvazie în ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin SLND i invazia a
1-3 ganglioni axilari
pN2
pN2a: invazia a 4-9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral !2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia ganglionilor axilari
pN3
pN3a:
invazia a !10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral !2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b:
invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel puin 1 ganglion axilar
invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistat prin SLND i invazia a cel puin 4
ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Metastazele (M):
Mx – prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
M0 – nu exist metastaze la distan
M1 – exist metastaze la distan
Gradul histopatologic (G) – se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3 (nefavorabil) pentru
numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de mitoze; cele trei scoruri se adun i se
obine scorul final:
scor 3-5 – gradul 1 (celule tumorale bine difereniate)
scor 6-7 – gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate)
scor 8-9 – gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)
Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba dac în primele 4 luni
dup operaie investigaiile imagistice deceleaz metastaze (în absena semnelor de progresie a
bolii), cu condiia s nu se fi efectuat CHT neoadjuvant]:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0
Stadiul IIIB T4 N0-2 M0
Stadiul IIIC T0-4 N3 M0
Stadiul IV T0-4 N0-3 M1
De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecie notând rezultatul:
- R0 – margini negative
- R1 – margini pozitive microscopic
- R2 – margini pozitive macroscopic
Dac stadializarea patologic se realizeaz dup efectuarea tratamentului neoadjuvant, trebuie
folosit prefixul „y” (ex. ypT2N1).
Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER i PgR) i statusul HER2:
Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al rspunsului la tratamentul hormonal
în funcie de receptorii de estrogeni i progesteron ca:
a. Înalt responsive: ER+ 10% i PgR +/-
b. Non-responsive: ER- i PgR-
c. Cu rspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgR-
În funcie de HER2 rezultatul poate fi:
a. IHC 0,1+Æ HER2 negativ
b. IHC 2+Æ HER2 incertÆFISH sau CISH
c. IHC 3+Æ HER2 pozitiv
Dac la evaluarea imunohistochimic rezultatul determinrii HER2 este ambiguu (de tip „++”),
se determina statusul HER prin metoda FISH sau CISH:
a. FISH sau CISH + Æ HER2 pozitiv
b. FISH sau CISH - Æ HER2 negativ
c. FISH sau CISH incert Æ retestare
Pacientele au fost încadrate în trei categorii de risc pentru cancerul mamar operat (St. Gallen
2007)
Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil
Risc sczut Risc intermediar Risc crescut
Trebuie s fie îndeplinite toate pN0 i cel puin unul din pN1 i HER2 pozitiv
criteriile de mai jos: urmtoarele criterii:
Vârst 35 ani Vârst < 35 ani sau
pT 1- 2 cm pT >1- 2 cm
G1 G2 sau G3 pN1 i ER negativ, PgR
ER+, PgR+ ER-, PgR- negativ
HER2 negativ HER2 pozitiv sau
Fr invazie angio-limfatic Invazie angio-limfatic pN2 sau pN3
peritumoral peritumoral
sau
pN1 i ER+, PgR+ i HER2
negativ
Tratamentul cancerului mamar const în tratament locoregional (intervenie chirurgical i/sau

radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie, hormonoterapie i terapie biologic).
Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel puin un chirurg
oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este posibil un anatomopatolog. În
cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i secvenialitatea lor.
Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaza i din punct de vedere genetic. Un alt
aspect care trebuie avut în vedere este legat de consilierea rudelor.
4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)

Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i carcinomul ductal in situ
(CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal sistemic (membrana bazala nu este depait),
motiv pentru care tratamentul local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este
indicat la pacientele cu carcinom in situ).
Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS cu conservarea
sânului sau mastectomia total. În cazurile de CDIS în care nu se pot obine margini negative
concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic o mastectomie (total) simpl (MS). Aceasta
este utilizat i în cazul unor leziuni localizate în 2 sau mai multe cadrane. Opional se poate
recurge la MS. La cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie
sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o reconstrucie mamar. [B]
Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50 Gy/ 5 saptamani).

[A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen. [II, A]
La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. Nu se recomand identificarea
i biopsierea ganglionului santinel odat cu sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice
ganglion palpabil trebuie biopsiat. Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se
practic mastectomie se recomand când exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, în
tumorile foarte mari, difuze sau în cazul microcalcificrilor pluricentrice.
CLIS difer de CDIS prin faptul ca este mai frecvent multicentric sau bilateral.
Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand
intervenii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu pacienta,
putând fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia bilateral profilactic.
Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate administra tamoxifen. La pacientele care s-
au decis pentru intervenie chirurgical se practica mastectomia bilateral profilactic, de
obicei cu reconstrucie mamar imediat. Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol în
tratamentul CLIS. [A]
5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL

În aceast categorie se includ cancerele mamare în stadiile I, II i o parte din stadiile IIIA
(T3N1M0).
5.1. EVALUARE INIIAL
Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include pe lâng examenul
clinic investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea prezenei leziunilor secundare. Se
recomand efectuarea de mamografie i ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN
mamar, scintigrafia osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au urmatoarele
indicaii:
1) RMN de sân:
a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic sau boal Paget
a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) – pentru identificarea
tumorii primare
b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii – pentru stabilirea extensiei
locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice
c) înainte i dup tratamentul neoadjuvant – pentru a evalua rspunsul i aprecierea
oportunitii exciziei limitate
2) scintigrafie osoas:
a) simptome specifice sau creterea FAL
b) substadiul T3-N1-M0
3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):
a) teste funcionale hepatice anormale
b) simptome abdominale
c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic
d) stadiul T3-N1-M0
4) evaluare imagistic a toracelui – indicat când exist simptomatologie pulmonar
5) PET sau PET/CT – nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente din cauza ratei
mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, sensitivitii reduse în detectarea leziunilor <
1 cm, a celor low grade sau a invaziei ganglionare axilare.
5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE

5.2.1. Chirurgia
Tratamentul chirurgical const în: chirurgia conservatoare de organ (rezecia tumoral larg
cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia) sau mastectomia radical
modificat. Cele dou opiuni sunt cu valoare egal în ce privete supravieuirea, dar controlul
local este inferior cu circa 8-10% în cazul tratamentului conservator.
a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) înseamn excizia local larg a tumorii
(sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de minim 1 cm -
macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i II (pentru stadializarea
morfopatologic corect a axilei este nevoie de examinarea a cel puin 10 ganglioni). În
postoperator se va asocia obligatoriu iradierea sânului restant.
Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE) :
x existena a doua sau mai multe tumori situate în cadrane diferite sau prezena de
microcalcificri difuze cu aspect malign ; CDIS extensiv;
x o iradiere a regiunii pectorale în antecedentele personale, la o doz care cumulat cu
doza postoperatorie necesar de 50Gy ar duce la o doz total inacceptabil (>70Gy).
x prezena unei sarcini, mai ales în primele 6 luni.
x persistena marginilor pozitive dup mai multe încercri rezonabile de chirurgie
conservatoare;
x carcinomul mamar inflamator.
x tumori mari (> 4 cm), mai ales în sâni mici, dac nu se intenioneaz administrarea de
terapie neo-adjuvant;
x dorina pacientei
Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie (S+A+RTE):
x localizarea retro-areolar;
x prezena mai multor tumori macroscopice în acelai cadran sau a unor
microcalcificri cu semnificaie incert ;
x existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, în situaia în care o
nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei.
NB. Aceste situaii, cu raport dimensional tumor/sân nefavorabil, în care o excizie larg a
tumorii (oncologic satisfctoare, cu margini libere) ar conduce la un rezultat cosmetic
inacceptabil, constituie contraindicaii relative ale chirurgiei conservatoare deoarece pstrarea
unei pri importante din glanda mamar este totui posibil cu ajutorul tehnicilor de
reconstrucie parial a sânului derivate din chirurgia plastic: mamoplastii, mini-lambou de
latissimus dorsi, tehnici de remodelare i reumplere a esutului mamar (= chirurgia
oncoplastic).
x existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos (fibroz
sever a sânului dup radioterapie) ;
x existena unui sân mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea poziiei pe
masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.
Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu radioterapie
(S+A+RTE):
x - adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;
x - cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;
x - retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;
x - antecedente familiale de cancer mamar;
x - un risc mare de metastaze la distan
b. Mastectomia radical modificat (MRM) înseamn extirparea complet a glandei mamare,
cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii pectorali, asociat cu evidare
ganglionar axilar - nivelele I i II. Nivelul III se rezec în cazul în care intraoperator se
evideniaz adenopatii sugestive pentru invazie metastatic macroscopica la nivelele I-II).
c. Evaluarea histopatologica a ganglionului santinela
În mod opional, în instituiile medicale în care exist condiiile i experiena necesare (centre cu
expertiz în domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II poate fi înlocuit cu biopsia
ganglionului santinel. În cazul în care acesta este pozitiv se recomand îns o
limfadenectomie a nivelelor I i II.
Biopsia ganglionului santinela nu este indicat în urmatoarele situaii:
x în cazurile în care sunt ganglioni axilari palpabili
x în cazurile de tumori T3 sau T4

x în tumori multicentrice
x înaintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale
x dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez
x în sarcin sau lactaie
x dup tratament sistemic neoadjuvant în afara trialurilor clinice
Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia mamar. Ea poate fi
luat în discuie în toate cazurile de MRM (mastectomie radical modificat) sau MS
(mastectomie simpl). Reconstrucia mamar nu are impact asupra riscului de recuren sau
asupra supravieuirii, dar imbuntete calitatea vieii. Decizia de reconstrucie este în funcie
de: preferinele pacientei, statusul fizic, istoricul de fumtoare, comorbiditi, planul de iradiere
i experiena echipei de chirurgi. Reconstrucia mamar poate fi imediat (în aceeai edin
operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea tratamentului
oncologic). Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt: necesitatea radioterapiei
postoperatorii, stadiul avansat al bolii. În cazul pacientelor care solicit reconstrucia mamar
imediat, opiunile tehnice sunt mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau
mastectomia cu conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit
obinerea celor mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv local.
Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a sânului, cu areol, mamelon, grsimea
perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu evidarea complet a axilei, inclusiv
nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza
sechelelor pe care le induce.
5.2.2. Radioterapia
Iradierea sânului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament standard. [I, A] Se
face cu aparatur de iradiere cu energii înalte (accelerator linear sau cobalt) pe 2 câmpuri
tangeniale opuse. În centrele dotate corespunzator simularea se face cu ajutorul tomografiei
computerizate cu simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel încat
distribuia dozei în volumul int s fie omogen, cu doze minime în organele la risc (cord,
plmân). [A] În centrele insuficient dotate simularea i planul de tratament se fac convenional.
[D] Se iradiaz cu DT = 45-50 Gy, 1.8-2 Gy/fracie, 5 fracii/sptmân, în 4-6 sptmâni. Dup
aceasta doz se suplimenteaza iradierea cu 10-16-18 Gy (2 Gy/fracie) la nivelul patului tumoral
care include cavitatea de rezecie i 1,5 – 2 cm margini de siguran (fotoni, electroni sau
brachiterapie). Supraimpresia la nivelul patului tumoral este recomandat mai ales în cazul
pacientelor tinere, cu ganglioni axilari pozitivi, cu invazie limfovasculara i/sau margini de
rezecie pozitive. Opional (centre de iradiere foarte aglomerate), se utilizeaz fracionarea

accelerat DT = 42.5 Gy în 16 fracii (2.66 Gy/fracie). [B]
Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru pacientele cu:
tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi, ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i)
dar cu efracie capsular, margine de rezecie pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa de
tumor. (Marginile de rezecie sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1 mm i adecvate
dac sunt peste 10 mm. Marginile de rezecie cu valori între aceste doua limite sunt incerte i se
vor lua în calcul i ali factori de risc pentru recidiv) Doza de iradiere este de 40 Gy în 4
sptamâni volumul int fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral i cicatricea
postmastectomie. [A]
Iradierea peretelui toracic i a sânului este opional în caz de 1-3 ganglioni pozitivi.
Iradierea ganglionilor regionali: în carcinoamele invazive se iradiaza sânul sau peretele toracic
i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4 ganglioni pozitivi sau dac exist ganglioni
pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip metastases). Doza total este DT = 50 Gy în fracii de
1.8-2 Gy. În cazurile cu evidare ganglionar axilar inadecvat i/sau efracie capsular se indic
i iradierea axilei.
Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este standard pentru toate
cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari neinvadai se iradiaz
ganglionii mamari interni când tumora primar este mai mare de 2cm, a fost situat central sau
în cadranele interne sau când exist semne clinice sau imagistice de interesare ganglionar
mamar intern.
Radioterapia postoperatorie se începe imediat dup cicatrizarea plgii operatorii. Asocierea
radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face secvenial, dup terminarea curelor de
chimioterapie. În cazul unor factori de risc multipli pentru recidiv, se poate administra
concomitent, intercalat între administrrile de citostatice. La pacientele cu margini de rezecie
pozitive sau inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se poate administra
înaintea chimioterapiei.
Iradierea parial a sânului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus de recidiv sau
în cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz iradiere extern conformaional sau brachiterapie.
Volumul int include patul tumoral i o margine de 1 cm în cazul iradierii cu electroni i 2-2,5
cm în iradierea cu fotoni. Se administreaz 34 Gy în 10 fracii, 2 fracii/zi în cazul brachiterapiei
HDR (cu debit mare) sau 45 Gy în 3,5-5 zile în brachiterapia LDR (cu debit mic). Opional, se
utilizeaz fracionarea accelerat, DT = 38.5 Gy în 10 fracii, 2 fracii/zi în cazul iradierii cu
fotoni.
Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni în fracie unic se poate utiliza în centrele cu
expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat în iradierea pariala a sânului în interveniile
conservatoare.
5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT

Strategia terapeutic se elaboreaza în funcie de:
1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal
2. riscul de recidiv (tabelul 1)
Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER sau/i PgR Cele
non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de exprimare a receptorilor hormonali
(<10% celule pozitive), absena PgR i HER2 supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al
responsivitii endocrine.
Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmatoarele indicaii:
x tratament adjuvant hormonal (tabelul 2, 3),
x sau o combinaie de chimio i hormono-terapie.
Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i chimio-terapie.
Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaza de hormonoterapie dar au rezultate
superioare în urma chimioterapiei.
Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe langa hormono i chimioterapie se
recomand tratamentul cu trastuzumab.
În stabilirea deciziei terapeutice se ia în calcul beneficiul potenial, efectele secundare posibile i
preferina pacientei.
Tabelul 2: Indicaia de tratament adjuvant funcie de statusul HER2

HER2 Receptori pozitivi Receptori negativi
Negativ HT ± CHT (în funcie de risc) CHT
Pozitiv HT + CHT + T T+ CHT
Tabelul 3: Indicaia de tratament adjuvant funcie de categoria de risc

Categoria de risc Endocrin responsiv Incert Endocrin non-responsiv
sczut ±HT ±HT -
intermediar HT±CHT CHT + HT CHT
crescut CHT + HT CHT + HT CHT
Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate pacientele cu risc
intermediar sau crescut. [A] Iniierea hormonoterapiei cu tamoxifen se face dup încheierea
chimioterapiei adjuvante. [II, A]. Inhibitorii de aromataz se pot administra fie concomitent cu
chimioterapia fie secvenial dup chimioterapie. Tamoxifenul se poate administra atat în pre cat
i post menopauz. AI se administreaz numai în postmenopauz
Transtuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu prezinta contraindicaii,
fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie secvenial. Tratamentul cu trastuzumab nu se
administreaz concomitent cu antraciclinele.
Terapia sistemic adjuvant la femeile peste 70 de ani se individualizeaz în funcie de
comorbiditi i statusul de performan.
5.4. CHIMIOTERAPIA ADJUVANT

Chimioterapia adjuvant se asociaza cu scderea riscului anual de recdere i a riscului anual de
deces la pacientele în pre i post menopauz.
Chimioterapia adjuvant se utilizeaza mai ales la pacientele cu risc intermediar i risc crescut.
Administrarea taxanilor sptmânal pentru paclitaxel i la 3 sptmâni pentru docetaxel este
susinut de studiile clinice. [I] Regimul AC urmat de T a fost testat i ca regim cu densificare de
doz (seriile administrate la interval de 14 zile, în asociere cu G-CSF ca tratament de susinere),
ceea ce a dus la o cretere a DFS i OS fa de regimul standard la 21 de zile.
(DFS = disease free survival = supravieuire fr semne de boala; OS = overall survival =
supravieuire global)
5.4.1. Regimuri de chimioterapie fr Trastuzumab:
Tabelul 4. Chimioterapia adjuvant
Regim Numr de cicluri Durata unui ciclu (sptmâni)
AoCMF 4o4 (-8) 3o4
CEF 6 4
ACoT 4o4 3o3
ACoT (GCSF) 4o4 2o2
DAC 6 3
FEC o D 3o 3 3o3
FEC100 6 3
AoDoCMF 3o 3o3 3o3o4
A, doxorubicina; C, ciclofosfamida; D, docetaxel; E, epirubicina; F, fluorouracil;’ G-CSF,

filgrastim; M, metotrexat; T, paclitaxel; CMF, combinaia: ciclofosfamida, metotrexat i
fluorouracil.
5.4.2. Regimuri de chimioterapie adjuvant
x FAC/CAF (Fluorouracil/Doxorubicin/Ciclofosfamida)
x FEC/CEF (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
x CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
x AC urmat de Docetaxel la 3 sptmâni
x AC urmat de Paclitaxel la 3 sptmâni
x EC (Epirubicin/Ciclofosfamida)
x A urmat de T urmat de C (Doxorubicin urmat de Paclitaxel urmat de Ciclofosfamida)
la 2 sptmâni cu suport G-CSF
x FEC urmat de T (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida urmat de Docetaxel)
x Dose-dense AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel la 2 sptmâni
x AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel sptmânal
x TC (Docetaxel/Ciclofosfamida)
x AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida)
5.4.3. Regimuri de chimioterapie cu Trastuzumab:
Regimuri preferate:
x AC urmat de T + Trastuzumab (Doxorubicin/Ciclofosfamida urmat de Paclitaxel
concomitent cu Trastuzumab)
x TCH (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab)
Alte regimuri adjuvante:
x Docetaxel + Trastuzumab urmat de FEC (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
x Chimioterapie urmata de Trastuzumab secvenial
x AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab
5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT

Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vârst, statusul limfoganglionilor
axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indicaie de hormonoterapie adjuvant. De
asemenea au indicaie de hormonoterapie pacientele cu status endocrin incert.
Menopauza presupune una dintre urmatoarele situaii:
x ooforectomie bilateral în antecedente
x vârsta peste 60 ani
x vârsta sub 60 ani i perioada amenoreica de peste 12 luni în absena chimioterapiei,

administrrii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei ovariene i nivele FSH i
estradiol în limite de menopauz
x la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen valorile FSH i
Estradiol în limitele menopauzei.
Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate în tratament cu agoniti sau
antagoniti LH-RH. În cazul amenoreei instalate dup chimioterapie, funcia ovarian poate fi
înc prezent. În aceste cazuri este necesar determinarea repetat a valorilor FSH i
Estradiolului pentru stabilirea statusului menopauzal dac se dorete administrarea de inhibitori
de aromataz.
Efectele secundare ale Tamoxifenului i Inhibitorilor de aromataz sunt: bufeurile, transpiraiile
nocturne i uscciunea mucoasei vaginale. În plus inhibitorii de aromataz au efecte secundare
musculo-scheletale iar tamoxifenul se asociaz cu evenimente tromboembolice i inducerea unui
cancer endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz li se indic suplimente de calciu
i vitamina D. Rolul administrrii adjuvante a bisfosfonailor este înca incert. [II, B]
5.5.1. Hormonoterapia la pacientele în postmenopauz
În postmenopauz sunt indicai tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de aromataz (IA). Dozele
recomandate sunt: TAM 20 mg/zi, anastrozol 1mg/zi, exemestan 25mg/zi, letrozol 2,5 mg/zi.
Tratamentul cu IA poate fi iniiat de la început pe o durat de 5 ani; pe o durat de 2-3 ani urmat
apoi de TAM pân la 5 ani, sau dup 2-3 ani de TAM. Utilizarea IA fie de la început fie dup 2-
3 ani de TAM crete DFS [I, A]. Supravieuirea global nu este semnificativ influenat de nici
una dintre strategii. Durata tratamentului hormonal general acceptat este de 5 ani. Recent s-a
demonstrat ca prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru tamoxifen sau continuarea
tratamentului cu IA dup 5 ani de tamoxifen aduce beneficii suplimentare.
5.5.2. Hormonoterapia la pacientele aflate în premenopauz
Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de combinaia tamoxifen ±
inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca unic metod de tratament poate fi luat în
considerare dac pacienta dorete prezervarea fertilitii. Supresia funciei ovariene se poate
realiza cu analogi de GnRH sau prin ooforectomie. Nu exist consens în ceea ce privete durata
tratamentului cu analogi GnRH. [III, D] Studiile clinice au evaluat LH-RH agoniti timp de 3-5
ani. Folosirea în adjuvant a combinaiei GnRHA cu inhibitori de aromataz (IA) la pacientele în
premenopauz nu este indicat în afara trialurilor clinice. LH-RH agoniti – doza recomandat
este de:
Goserelin 3,6 mg sc 1 dat la 28 de zile
SCHEME DE CHIMIOTERAPIE CARE NU INCLUD TRASTUZUMAB*

Denumirea Medicamentul, doza, calea de administrare, ziua de Intervalul de
schemei administrare administrare
Ciclofosfamid 100 mg/m2 po ziua
1-14
Metotrexat 30- 40 mg/m2 iv/im
CMF clasic 28 (6 cicluri)
ziua 1, 8
5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv
ziua 1, 8
Ciclofosfamid 500- 600 mg/m2 iv
ziua 1, 8
Metotrexat 30-40 mg/m2 iv/im ziua
CMF modificat 28 (6 cicluri)
1, 8
5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv
ziua 1, 8
Adriamicin 60 mg/m2 iv ziua
1 21 (4-6
AC
Ciclofosfamid 600 mg/m2 iv ziua cicluri)
1
5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua
1 (± zi 8 sau zi 1-4)
FAC 21 (6 cicluri)
1 (sau 72 ore)
Ciclofosfamid 500 mg/m2 iv ziua
1
1
FEC Epirubicin 75-100 mg/m2 iv ziua 1 21 (6 cicluri)
1
1, 8
FEC canadian 28 (6 cicluri)
Epirubicin 60 mg/m2 iv ziua
1, 8

1-14
1-14
Adriamicin 30 mg/m2 iv/im ziua
CAF 28 (6 cicluri)
1, 8
5-Fluorouracil 400-600 mg/m2 iv ziua
1, 8
Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua
1
Adriamicin 40 - 50 mg/m2 iv/im
ziua 1
TA(E)C 21 (6 cicluri)
( Epirubicina) (50 - 75 mg/m2)
1
Se recomand administrare de G-CSF profilactic
1
(Epirubicina) (75-100 mg/m2) 21 (4 cicluri)
1 urmat de
(E)AC Æ T Paclitaxel 80 mg/m2 iv/spt
7 (12 cicluri)
sau
Paclitaxel 175-200 mg/m2 iv q 21 zile ziua
21(4 cicluri)
1 sau
Docetaxel 80- 100 mg/m2 iv ziua
21 (4 cicluri)
1
Adriamicin 60 mg/m2 iv ziua 1 14 (4

(Epirubicina) (75-100 mg/m2) cicluri)
2
Dose dense Ciclofosfamid 600 mg/m iv ziua 1
(E)AC Æ T + G-CSF
urmat de
Paclitaxel 175 – 200 mg/m2 iv q 14 zile ziua 1 14 (4
+ G-CSF cicluri)
2
Docetaxel 75 mg/m iv ziua 1 21 (4-6
TC
Ciclofosfamid 600 mg/m2 iv ziua 1 cicluri)
Farmorubicin 75-100 mg/m2 iv ziua 1
21 (4-6 – 8
EC Ciclofosfamid 600 – 830 mg/m2 iv
cicluri)
ziua 1
Adriamicin 70 mg/m2 iv ziua 1
(Epirubicina) (75-100 mg/m2) 21 (4
(FEC) cicluri)
urmat de
Ciclofosfamid 500- 600 mg/m2 iv ziua 1,
E(A) Æ CMF
8
Metotrexat 30-40 mg/m2 iv/im ziua 1, 28 (4
8 cicluri)
5-Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv ziua 1,
8
Doxorubicina 60 mg/m2 iv ziua 1
14 (4
+ G-CSF
cicluri)
urmat de
Dose dense Paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 h ziua 1
14 (4
A–T-C + G-CSF
cicluri)
urmat de
Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua 1 14 (4
+ G-CSF cicluri)
5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua 1
Epirubicin 100 mg/m2 iv ziua 1 21 (3
Ciclofosfamid 500 mg/m2 iv ziua 1 cicluri)
FEC Æ T
urmat de
Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 1 21 (3
cicluri)
*Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor particulariza funcie de
statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2

Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten relativ la regimuri tip
CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul. Acesta este considerat standard pentru
pacientele cu tumori care supraexprim HER2 i au diametru > 1 cm. Nu exist un beneficiu clar
pentru pacientele fr invazie ganglionara i cu tumori < 1cm HER2 pozitive. Pacientele fr
receptori hormonali ar putea totui beneficia de trastuzumab.
Se administreaz 6 mg/kgc la 3 sptmâni, dup o doza iniial de încrcare de 8 mg/kgc sau 2
mg/kgc sptmânal dup o doza iniial de încrcare de 4 mg/kgc. În prezent se administreaz
timp de 1 an.
Evaluarea funciei cardiace este obligatorie (fracia de ejecie > 50%) din cauza toxicitii
cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz concomitent cu antraciclinele, se poate îns asocia
cu taxanii. Regimul preferat este AC/EC urmat de trastuzumab în asociere cu paclitaxel. La
pacientele care nu pot primi tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu
carboplatin, concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an. Criteriile de
excludere: fracie de ejecie < 50%, insuficien cardiac congestiv, aritmii necontrolate cu risc
crescut, angin pectoral care necesit tratament, boli valvulare semnificative clinic, infarct
miocardic, sau hipertensiune arterial necontrolat.
Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz prin evaluarea fraciei de ejecie a
ventricolului stâng la fiecare 3 luni. O scdere cu peste 20% din valoarea iniial, sau cu 10-15%
sub limita normal impune întreruperea trastuzumabului; FEVS este reevaluat dup 4
sptmâni, iar dac valoarea nu se normalizeaz tratamentul este întrerupt definitiv.
REGIMURI TERAPEUTICE CARE INCLUD TRASTUZUMAB

Adriamicin 60 mg/m2 iv ziua 1
AC Æ T +
Ciclofosfamid 600 mg/m2 iv ziua 1 21 (4 cicluri)
Trastuzumab
urmat de
Paclitaxel 80 mg/m2 iv /spt 7 (12 cicluri)
ziua 1
1 an
asociat cu
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1 Concomitent
apoi 2 mg/kg iv/spt cu T
ori Singur pân la

Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv o durat de 12
ziua 1 luni
apoi 2 mg/kg iv/spt
ziua 1
apoi 6 mg/kg iv/ la 21 zile
ziua 1
sau
Paclitaxel 175-200 mg/m2 iv ziua 1 21 (4 cicluri)
asociat cu 1 an
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1
apoi 2 mg/kg iv/ spt ziua 1
ori Concomitent
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1 cu T
apoi 2 mg/kg iv ziua 1 Singur pân la
apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile ziua 1 o durat de 12
luni
Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua 1 21 (6 cicluri)
Carboplatin AUC = 6 ziua 1
TCH asociat cu Concomitent

Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1 cu TC
apoi 2 mg/kg iv/ spt ziua 1 Singur pân la
apoi 6 mg/kg iv / q 21 zile ziua 1 1 an
Orice regim de chimioterapie, dup care se administreaz 6 cicluri
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1 1 an
apoi 2 mg/kg iv /spt ziua 1
CHT Æ T
sau 1 an
apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile ziua 1
2
Dose dense AC Doxorubicina 60 mg/m iv ziua 1 14 (4 cicluri)
Æ T + Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua 1

Trastuzumab + G-CSF
urmat de 14 (4 cicluri)
Paclitaxel 175 mg/m2 iv 3 ore ziua 1
+ G-CSF
asociat cu
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua 1 1 an
odata cu prima doza de Paclitaxel
sau
6 mg/kg iv /21 zile dup terminarea
Paclitaxel
Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 21 (3 cicluri)
1
asociat cu
Trastuzumab încrcare 4 mg/kg iv ziua
1
odata cu prima doza de Docetaxel
Docetaxel + apoi 2 mg/kg iv /spt ziua 1
Trastuzumab pentru completarea a 9 sptmâni de 21 (3 cicluri)
Æ FEC trastuzumab
urmat de
Fluorouracil 600 mg/m2 iv ziua
1
Epirubicina 60 mg/m2 iv ziua 1
Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua
1
Doxorubicina 60 mg/m2 iv ziua 1 21 (4 cicluri)
AC Æ
Ciclofosfamida 600 mg/m2 iv ziua
Docetaxel +
1
Trastuzumab
21 (4 cicluri)
urmat de
Docetaxel 100 mg/m2 iv ziua 1 1 sptmân
11 sptmâni
asociat cu pân la 1 an
apoi 6 mg/kg iv/ q 21 zile ziua 1
5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE

OPERABILE
Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului tumoral înaintea
terapiei neoadjuvante. În cazurile fr adenopatii axilare decelabile clinic se indic biopsia
ganglionului santinela. Pentru cazurile cu adenopatii clinic suspecte se indic puncia aspirativ
cu ac fin sau puncia cu ac gros; în caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului
santinel.
Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care în afara dimensiunilor
tumorale întrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc acest tip de intervenie.
Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se recomand 4-6-8 cicluri de
chimioterapie.
Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens pozitivi pot fi tratate
neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3-6 luni.
Radioterapia postoperatorie se face în funcie de caracteristicile tumorii înainte de administrarea
tratamentului neo-adjuvant.
5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI MAMARE

INOPERABILE
În aceast categorie se includ tumorile în stadiul IIIA (exceptie T3N1M0), stadiul IIIB i IIIC.
Strategia terapeutic se stabilete de catre o echip multidisciplinar care hotrte modalitile
terapeutice (chimioterapie neoadjuvant, intervenie chirurgical, radioterapie) i secvenialitatea
acestora. Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizandu-se schemele standard
acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se recomand în administrare neoadjuvant la
pacientele cu boal local avansat, la care tumora supraexprim HER2.
Pentru pacientele cu rspuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica mastectomie radical

sau excizie limitat cu limfadenectomie axilar, urmat de radioterapie. Pacientele care nu
rspund la tratament vor fi supuse tratamentului radioterapic radical cu doze de iradiere mai
mari, cu suplimentarea dozei pe eventualele relicvate, pentru îmbuntirea controlului local.
Doza total este DT=60-70 Gy. Postoperator este indicat chimioterapia (pân la numrul total
dorit de cicluri, în funcie de factorii de prognostic) i hormonoterapia pentru pacientele cu
tumori hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive trebuie administrat
trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia i trastuzumabul pot fi administrate concomitent cu
radioterapia.
SCHEME DE CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANT CARE INCLUD

TRASTUZUMAB*
Înainte de prima doza de Paclitaxel
pentru completarea a 23 sptmâni de
trastuzumab
Paclitaxel 225 mg/m2 iv 24 ore ziua 1
21 (4 cicluri)
T Æ FEC +
Trastuzumab sau
12 sptmâni
80 mg/m2 /spt iv 1 ora ziua 1
urmat de
21 (4 cicluri)
Fluorouracil 500 mg/m2 iv ziua 1-4
Epirubicina 75 mg/m2 iv ziua 1
Ciclofosfamida 500 mg/m2 iv ziua 1
6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR

În primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3-6 luni, iar dup 3 ani la 6 – 12 luni.
Monitorizarea const în anamnez, examen clinic i probe biologice uzuale. Evaluarea
mamografic se face la 1-2 ani, prima mamografie fiind indicat la 6-12 luni de la încheierea
radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali,

evaluri imagistice (Rx, CT, RMN, scintigram osoas) la pacientele fr suspiciune de recdere
a bolii. [I, A] Pentru pacientele în curs de tratament cu TAM se recomand examen ginecologic
anual.
7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR I BOLII METASTATICE

Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt prelungirea
supravieuirii i ameliorarea calitii vieii. Aceasta face ca tratamentul optim al acestor paciente
s fie acela care aduce toxicitile cele mai mici. În vederea stabilirii conduitei terapeutice la
pacientele cu boal recurent sau metastatic se evalueaz factorii de risc. Se consider cu
prognostic favorabil pacientele cu intervalul liber de boal > 1-2 ani, boala metastatic cu o
singur localizare, absena metastazelor viscerale i statusul de performan bun.
7.1. INTERVEN
IA CHIRURGICAL
La pacientele cu prezena metastazelor de la debut nu se recomand intervenia chirurgical
pentru tumora primar decât în cazuri atent selecionate, cu scop paliativ sau pentru tratamentul
complicaiilor (durerea, sângerarea sau suprainfeca). În general, excizia tumorii primare este
recomandat numai dac se poate realiza în esut snatos i dac nu exist alte metastaze
amenintoare de via.
Intervenia chirurgical se recomand în recidivele loco-regionale izolate cu intenie curativ
asociat sau nu cu chimioterapie adjuvant. [II, B]
Mastectomia simpl este tratamentul standard al recidivelor locale dup tratament conservator.
Opional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local larg cu verificarea marginilor
plgii. Rata de noi recidive locale este mare i pacienta trebuie s-i asume acest risc.
Recidivele locale dup MRM se excizeaz în esut sntos, atunci când acest lucru este posibil.
Operaia va fi urmat de iradierea peretelui toracic în cazul în care aceasta nu s-a fcut la
tratamentul iniial.
Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp i apoi se iradiaz ariile regionale
interesate, dac acest tratament nu a fost efectuat iniial.
7.2. RADIOTERAPIA
Radioterapia este indicat ca tratament paliativ singur sau în asociere cu hipertermia pentru
boala recurent/metastatic, recurenele la nivelul peretelui toracic, în centrele cu expertiz. [III]
7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
Chimio-hormonoterapia, asociat sau nu cu trastuzumab este indicat în tratamentul bolii
metastatice.
Bifosfonaii se recomand pentru pacientele care prezint numai metastaze osoase, mai ales dac
acestea sunt predominant litice sau dac prezint hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15
minute, pamidronat 90 mg iv 2 ore, clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat,
administrai la 3-5 sptamâni). Bifosfonaii reduc hipercalcemia, amelioreaz simptomele i scad
riscul de producere a fracturilor în os patologic. [I, A] Durata tratamentului este de 24 de luni. Pe
perioada tratamentului cu bisfosfonai trebuie monitorizate funcia renala i nivelul calcemiei.
Bisfosfonaii se pot administra concomitent cu hormonoterapia i/sau chimioterapia.
Bisfosfonaii se pot asocia cu Calciu 1200 – 1500 mg/zi i vitamina D3 400 – 800 UI/zi.
7.4. HORMONOTERAPIA
HT joac un rol cheie în managementul bolii metastatice datorit ratelor bune de rspuns i
toxicitii reduse. Tipul terapiei se stabilete în funcie de statusul menopauzal al pacientei i de
agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu receptori pozitivi trebuie s primeasc
hormonoterapie, cu excepia situaiilor în care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale
impune obinerea rapid a unui un rspuns, când este indicat chimioterapia.
În premenopauz, se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH, intervenie chirurgical,
sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat anterior sau dac terapia a fost oprit în urm cu
peste 12 luni. [I, B] În celelalte situaii se administreaz un inhibitor de aromataz de generaia a
treia dup sau concomitent cu supresia ovarian definitiv.
Pentru pacientele în postmenopauz se recomand:
Tratament de linia întâi tamoxifen sau inhibitori de aromataz de generaia a treia (letrozol,
anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt superiori în linia întâi. În ceea ce privete
intervalul liber de boala [II, A], în cazuri selecionate, Tamoxifenul este o alternativ
acceptabil.
Tratament de linia II-a, în funcie de linia întâi: modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici
(tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative (megestrol acetat) sau androgeni. Dup
prima linie cu tamoxifen în linia a doua se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. În
cazul în care prima linie a inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include
exemestan sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).
Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative (medroxiprogesteron, megestrol acetat),
androgeni (Fluoximesterone) sau estrogeni în doze mari (Ethinyl estradiol).
În cazul în care tumora se dovedete rezistent la hormonoterapie se recomand efectuarea
chimioterapiei. Nu se recomand administrare concomitent chimio-hormono-terapie.
7.5. CHIMIOTERAPIA
Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi i cele cu receptori pozitivi dar care au
progresat în timpul hormonoterapiei au indicaie de chimioterapie.
Funcie de situaia clinic (simptomatologie i status de performan), extensia bolii metastatice,

terapia anterioar, diversele comorbiditi i toxiciti cumulative, preferinele pacientelor i
medicului curant, schemele terapeutice în boala metastatic cuprind în monoterapie sau
combinaii: taxanii (docetaxel, paclitaxel), antraciclinele (epirubicina, doxorubicina,
doxorubicina lipozomal), capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, srurile de platin,
ciclofosfamida, etoposid. În general agenii chimioterapici i schemele utilizate sunt similare cu
cele prezentate în tratamentul adjuvant.
Singurul standard în prima linie este administrarea taxanilor la pacientele care au primit
tratament adjuvant cu antracicline [I, A] Nu exist un punct de vedere unitar privind tratamentul
de prima linie dac antracilinele i/sau taxanii au fost utilizai în tratamentul adjuvant. În general
se consider c în cazul în care intervalul dintre sfaritul CHT adjuvante i recdere este mai
mare (> 18-24 luni) pacientele pot fi re-tratate cu combinaii incluzând antracicline/taxani. În
cazul în care intervalul liber este < 1 an se prefer utilizarea altor scheme terapeutice.
Chimioterapia combinat crete rata de rspuns i intervalul liber, fr s modifice
supravieuirea global. Combinaiile chimioterapice au o toxicitate sporit comparativ cu
monoterapia. Chimioterapia prelungit poate imbunti calitatea vieii i timpul pân la
progresia bolii dar nu influeneaz supravieuirea global.
Nu exist o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se pot administra i linii
de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu status de performan bun i rspuns la
terapiile anterioare. Nu exist dovezi în favoarea chimioterapiei cu doze mari în ceea ce privete
supravieuirea global sau supravieuirea pân la recdere.
Regimuri preferate de monoterapie:
x Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal)
x Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)
x Antimetabolii (Capecitabina, Gemcitabina)
x Ali inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)
Alte regimuri de monoterapie:
x Ciclofosfamida
x Mitoxantron
x Cisplatin
x Etoposid po
x Vinblastina
x Fluorouracil ci
x Ixabepilone
Ageni preferai în asociere cu Bevacizumab:

x Paclitaxel
Regimuri preferate de polichimioterapie:
x CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil)
x FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil)
x AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida)
x EC (Epirubicina/Ciclofosfamida)
x AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel)
x CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
x Docetaxel/Capecitabina
x GT (Gemcitabina/Paclitaxel)
x Etoposid+Cisplatin
Alte combinaii:
x Ixabepilone + Capecitabine
7.6. TERAPIA ANTI-HER2
Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER 2 pozitive ca monoterapie sau în
asociere cu chimioterapie fr antracicline (paclitaxel ± carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine),
sau tratament hormonal. [II, B] Se impune monitorizarea funciei cardiace ca i la tratamentul
adjuvant. Înainte de începerea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar
trebuie evaluat funcia ventricular. Dup progresia bolii se recomand fie oprirea
tratamentului, situaie în care se ia în considerare tratamentul cu lapatinib în asociere cu
capecitabina, fie se continu trastuzumabul cu schimbarea chimioterapiei.
Regimuri preferate în prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab +
x Paclitaxel ± Carboplatin
x Docetaxel
x Vinorelbina
x Capecitabina
Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu Trastuzumab:
x Lapatinib + Capecitabina
x Trastuzumab + ali ageni de prima linie
x Trastuzumab + Capecitabina
x Trastuzumab + Lapatinib
7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC
Bevacizumabul se poate administra în prima linie de tratament, în asociere cu paclitaxelul sau

docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2 sptmâni sau 15 mg/kg la 3 sptmâni, în
asociere cu docetaxel 80-100 mg/m2 sau paclitaxel 175 mg/m2 la 3 sptmâni sau 80 mg/m2
sptmânal. Asocierea bevacizumabului la CHT crete rata de rspuns i intervalul liber dar nu
influeneaz supravieuirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul cu bevacizumab sunt
intervenia chirurgical major în ultimele 28 de zile, sau prezena metastazelor cerebrale.
Efectele secundare de grad 3/4 induse de bevacizumab sunt: hipertensiunea arteriala, ischemia
cerebrala, proteinuria, infeciile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare imagistic
dup 3 luni, precum i monitorizarea atent a reaciilor adverse (msurarea periodic a tensiunii
arteriale, evaluarea proteinuriei). Tratamentul se oprete dup progresia bolii sau dac apar
complicaii severe (perforaie gastrointestinal, fistul traheobronic, evenimente
tromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).
REGIMURILE DE CHIMIOTERAPIE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL

CANCERULUI MAMAR METASTATIC
Mono-CHT Poli-CHT În În asociere Recdere dup
asociere cu T T
cu BEV
Paclitaxel CAF/FAC Paclitaxel Paclitaxel ± Lapatinib +
Docetaxel FEC Docetaxel Carboplatin Capecitabin
AC/EC
Doxorubicin AT /ET (T=taxan) Docetaxel T +
Epirubicin CMF Vinorelbine Capecitabin
Doxorubicin Docetaxel + Capecitabin
lipozomal Capecitabin T + Lapatinib
Gemcitabin + T + CHT (alt

Capecitabin Paclitaxel agent)
Gemcitabin Etoposid + Cisplatin
Paclitaxel/Docetaxel+
Vinorelbine Carboplatin
Combinaii cu sruri de
Ciclofosfamid platin
Cisplatin Capecitabina+
Carboplatin Vinorelbina
Etoposid po Ixabepilone+
Mitoxantrona Capecitabina
Vinblastina
Fluorouracil
Ixabepilone
Unele dintre acestea au fost descrise la terapia adjuvant.
DESCRIERE SELECTIV A REGIMURILOR TERAPEUTICE UTILIZATE PENTRU

TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC
5Fluorouracil 500-600 mg/m2 iv
FEC Epirubicina 75 mg/m2 iv 21
2
Ciclofosfamida 500-600 mg/m iv
Doxorubicin 60-75 mg/m2 iv 21
Doxorubicin
Doxorubicin 20 mg/m2 iv 7
Epirubicin Farmorubicin 60-90 mg/m2 iv 21
Doxorubicin Doxorubicin lipozomal 50 mg/m2 iv
28
lipozomal
Paclitaxel 80 mg/m2 iv / spt 21
Paclitaxel
7
Docetaxel 60-100 mg/m2 iv 21
sau 7
Docetaxel Docetaxel 30- 40 mg/m2 iv/ spt
6 sptamâni cu 2 sptmâni
pauz
Capecitabin 1000 - 1250 mg/m2 po x 2/zi
Capecitabin 21
ziua 1-14
Gemcitabin 800-1200 mg/m2 iv ziua 1,
Gemcitabin 28
8,( 15 )
Vinorelbine Vinorelbine 25 mg/m2 iv /spt sau 7 (21)
ziua 1 +8
Albumin-bound paclitaxel 100 mg/m2 iv sau 150 mg/m2
iv ziua 1, 8 i 15 28
Albumin-bound
sau
paclitaxel
Albumin-bound paclitaxel 260 mg/m2 iv 21
ziua 1
1, 8
Epirubicin 50 mg/m2 iv ziua
FEC 28
1, 8
1, 8
Doxorubicin 60 mg/m2 iv ziua
1
AT 21
Paclitaxel 125- 200 mg/m2 iv ziua
1
Doxorubicin 50 mg/m2 iv ziua
1
AT 21
Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua
1
Capecitabina 950 mg/m2 po x 2/zi ziua
Docetaxel + 1-14
21
Capecitabina Docetaxel 75 mg/m2 iv ziua
1
Gemcitabina 1250 mg/m2 iv ziua
1, 8
GT 21
Paclitaxel 175 mg/m2 iv
ziua 1
Capecitabina 2000 mg/m2 po ziua
Ixabepilone + 1-14
21
Capecitabina Ixabepilone 40 mg/m2 iv ziua
1
Paclitaxel 90 mg/m2 iv ziua 1,
Paclitaxel + BEV 28
8, 15
Bevacizumab 10 mg/kg iv ziua 1, 15 sau 15 mg/kg iv ziua

1, 21
Paclitaxel 175 mg/m2 iv ziua 1
Paclitaxel + Carboplatin AUC = 6 ziua 1
21
Carboplatin + T Trastuzumabul se administreaz la fel ca în tratamentul
adjuvant
Paclitaxel 80 mg/m2 iv ziua 1,
8, 15
Paclitaxel +
Carboplatin AUC = 2 ziua 1,
Carboplatin + T 28
8, 15
(sptmânal)
Trastuzumabul se administreaz la fel ca în tratamentul
adjuvant
Capecitabina 1000 mg/m2 po x 2/zi ziua
Capecitabina + 1-14
21
Lapatinib Lapatinib 1250 mg/m2 p ziua
1-21
Lapatinib 1000 mg/m2 p ziua
Trastuzumab + 1-21
Lapatinib Trastuzumabul se administreaz la fel ca în tratamentul
adjuvant
7.8. EVALUAREA RSPUNSULUI ÎN CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU BOALA

METASTATIC
Evaluarea rspunsului este recomandat dup 3 luni de terapie endocrin i respectiv dup 2-3
cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic, simptomatic, hematologic i biochimic,
imagistic (prin repetarea testelor radiologice modificate la evaluarea iniial preterapeutic) i a
calitii vieii. Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea rspunsului la
tratament în cazurile în care rspunsul nu se poate monitoriza prin alte determinri dar nu se
folosesc ca unic metod pentru decizia terapeutic.
8. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR

8.1. TUMORA PHYLLODES
Tratamentul local const în excizie cu margini largi (!1 cm), fr limfadenectomie axilar.
Mastectomia total este indicat în cazurile în care nu se pot obine margini libere
corespunztoare. Radioterapia postoperatorie pe sân sau peretele toracic este controversat.
Chimioterapia i hormonoterapia nu aduc beneficiu. În cazul apariiei metastazelor (de obicei
pulmonare) se recomand tratament similar celui din sarcoamele de pari moi.
8.2. BOALA PAGET
Boal Paget ± DCIS are indicaie de mastectomie ± limfadenectomie axilar sau excizia
formaiunii tumorale mamare i a complexului mamelono-areolar (CMA), urmat de RT la
nivelul întregului sân i opional doz suplimentar pe patul tumoral. Carcinomul mamar
invaziv i boala Paget au indicaie de mastectomie + limfadenectomie axilar sau excizia
formaiunii tumorale mamare i a CMA + limfadenectomie axilar + RT mamar ± doz
suplimentar pe patul tumoral. Postoperator se face tratament adjuvant corespunztor
stadializrii tumorii. În cazurile fr carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomand
Tamoxifen pentru reducerea riscului de apariie a unui cancer invaziv.
8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0).
Preterapeutic sunt obligatorii anamneza i examenul fizic, hemoleucograma i analizele
biochimice, reevaluarea examenului histopatologic, determinarea statusului ER, PR, HER2,
mamografia bilateral în scop diagnostic ± ecografie mamar, scintigrafie osoas [II, B], TC
toracic, abdominal, pelvian [II, B] sau imagistic toracic (când pacienta prezint manifestri
pulmonare) i opional RMN mamar.
Tratamentul const în CHT preoperatorie (antracicline ± taxani) 6-8 cicluri în total +
trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu concomitent cu antraciclinele. În caz
de rspuns la tratament se practic mastectomie total + limfadenectomie axilar (staiile I i II)
+ RT perete toracic, ganglioni supraclaviculari i ganglioni mamari interni ± reconstrucia
sânului (la distan de momentul terapeutic). Nu este indicat intervenia conservatoare.
Postoperator se indic:
x finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat preoperatoriu),
x HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se începe dup
finalizarea tratamentului citostatic),
x trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).
În cazurile fr rspuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei i/sau se poate face
RT preoperatorie; dac se obine rspuns, se procedeaz ca mai sus. Nu se practica mastectomie
în cazurile neresponsive. Când aceste abordri nu dau rezultate, se recomand tratament

individualizat.
8.4. CANCERUL MAMAR AXILAR
Se manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar ocult. RMN mamar
este indicat pentru evidenierea tumorii primare. Se indic limfadenectomia axilar ±
mastectomie + radioterapie. Pentru cazurile T0 N1 M0 adjuvant se administreaz chimioterapie,
hormonoterapie i trastuzumab conform recomandrilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III.
Pentru cazurile T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant.
8.5. CANCERUL MAMAR ÎN TIMPUL SARCINII
Alegerea tratamentului local i a tipului de chimioterapie se face la fel ca pentru femeile care nu
sunt însrcinate, dar trebuie inut cont de urmtoarele aspecte: nu se face CHT în trimestrul I, nu
se face RT în timpul sarcinii, iar în trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual
întrerupere de sarcin.
Indicaiile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat în timpul sarcinii sunt:
a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar + CHT (din trimestrul II) ± RT
(postpartum (pp)) ± HT (pp)
b. Trimestrul II i începutul trimestrului III
x mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT ± RT (pp) ± HT (pp)
sau
x CHT + mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar (pp) ± RT (pp) ± HT
(pp)
c. Trimestrul III: mastectomie / excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT ± RT (pp) ±
HT (pp) Chimioterapia nu se administreaz dup sptmâna 35 sau cu 3 sptmâni înainte de
data planificat pentru natere (pentru a evita posibilele complicaii hematologice).
Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/ FAC, cu Ondansetron, Lorazepam,
Dexametazon. Nu sunt date despre administrarea taxanilor în sarcin. Taxanii i Trastuzumabul
se administreaz postpartum.
8.6. SARCINA DUP CANCERUL MAMAR
Dup ce pacienta a fost informat, hotrârea de a avea o sarcina îi revine. În general se
recomand o perioada de ateptare de 2,5 -3 ani de la terminarea terapiei.
9. CONCLUZII
Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei în ara noastr, cu o
frecven în continu cretere. Tratamentul corect este multidisciplinar, secvenialitatea
metodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind condiionate de tipul histopatologic, dimensiunile
tumorii, prezena adenopatiilor, vârsta bolnavei, prezena receptorilor hormonali, HER2 i

statusul menopauzal. Confirmarea histopatologic a malignitii i un bilan preterapeutic
complet sunt prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice iniiale, decisiv
pentru prognosticul bolnavei. Diferitele alternative terapeutice trebuie explicate bolnavei. Ele
urmresc vindecarea, în stadiile incipiente i la o parte a stadiilor avansate loco-regional. La
restul stadiilor avansate loco-regional i la cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul
principal este prelungirea supravieuirii i o bun calitate a vieii asigurat prin tratamente cât
mai puin toxice.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. IX)/3.IX.2009 conține 40 de pagini. Prețul: 8 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l X
Ghid pentru cancerul de prostată

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 10 – GHID PENTRU CANCERUL DE PROSTAT
RESPONSABIL: Prof. Dr. Ioanel Sinescu, Preedinte Comisia de Urologie a

Ministerului Sntii
Acest ghid reprezint varianta concis a Ghidului 2009 (ISBN 978-90-79754-09-0) editat
de Asociaia European de Urologie (EAU) pentru cancerul de prostat.
Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor a fost format din Consiliul Director
al Asociaiei Române de Urologie (ARU): Preedinte:prof. dr. I. Sinescu,
Vicepreedini: dr. Paul Geavlete, dr. G. Bumbu, dr. I. Ioiart, Secretar General : dr.
Radu. Constantiniu, Trezorier: dr. Valeriu Ambert, Membri: Dr. R. Boja, Dr. V.
Bucura, Dr. I. Coman, Dr. N. Dobromir, Dr. G. Gluck, Dr. N. Grigore, Dr. M Hârza, Dr.
M. Manu, Dr. F. Miclea, Dr.D. Mischianu, Dr. G. Mitroi, Dr. C. Novac, Dr. I. Scârneciu,
Dr. I. Secîan, Dr. C. Surcel
1. INTRODUCERE
Cancerul de prostat este considerat în prezent una dintre principalele probleme de
sntate care afecteaz populaia masculin. Boala este responsabil de 9% din decesele
prin cancer la brbai.
Odat cu înaintarea în vârst a brbailor se observ o cretere atât a incidenei cât i a
mortalitii prin cancer de prostat. Factorii de risc în apariia bolii sunt considerai vârsta
(incidena este direct proporional cu vârsta), ereditatea, (incidena crete cu 3-11 ori la
cei cu AHC de CaP) i factori externi (ras, diet bogat în grsimi animale, expunere la
metale grele etc.)
Introducerea unui test sangvin eficient, antigenul prostatic specific (PSA), a fcut posibil
diagnosticarea unui numr din ce în ce mai mare de pacieni aflai într-un stadiu precoce
de boal, în care pacienii pot beneficia de un tratament cu potenial curativ. De asemenea
este acceptat astzi i faptul c, la acelai stadiu, CaP poate beneficia de diferite strategii
terapeutice, în funcie de sperana de via a pacientului. Acestea i multe alte probleme
referitoare la maladie sunt subiectul prezentului ghid.
2. STADIALIZARE
Se folosete sistemul de stadializare - TNM (UICC 2002):
T – tumora primar
TX – tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 – fr evidene de tumor primar.
T1 – tumor clinic inaparent, nepalpabil sau identificabil prin tehnici imagistice.
T1a – tumor identificat histologic în mai putin de 5% din esutul obinut prin rezecie
transuretral.
T1b – tumor identificat histologic în mai mult de 5% din esutul obinut prin rezecie
transuretral.
T1c – tumor identificat prin puncie biopsie prostatic (de exemplu din cauza unui nivel ridicat
de PSA).
T2 – tumora localizat la nivelul prostatei1
T2a – tumora afecteaz mai puin de ½ dintr-un lob.
T2b – tumora afecteaz mai mult de ½ dintr-un lob, dar nu ambii lobi.
T2c – tumora afecteaz ambii lobi.
T3 – tumor cu extensie extracapsular2
T3a – extensie extracapsular (uni- sau bilateral).
T3b – tumora invadeaz veziculele seminale.
T4 – tumora este fixat sau invadeaz structurile învecinate altele decât veziculele seminale: colul
vezical, sfincterul extern, rectul, muchiul ridictor anal i/sau peretele pelvin.
N- limfoganglioni regionali3
Nx- limfoganglionii regionali nu pot fi evaluai.
N0- fr metastaze în limfoganglionii regionali.
N1- cu metastaze în limfoganglionii regionali.
M- metastaze la distan4
Mx – metastazele la distan nu pot fi evaluate.
M0 – fr metastaze la distan.
M1 – metastaze la distan.
M1a – limfoganglioni non-regionali.
M1b- oase.
M1c – alte localizari cu/fr afectare osoas.

1
– tumora identificat în unul sau ambii lobi prin puncie biopsie, dar nepalpabil sau
identificabil prin tehnici imagistice se clasific T1c.
2
– invazia în apexul prostatei sau în capsula prostatei (dar nu dincolo de ea) nu se
clasific T3, ci T2.
3
– Limfoganglionii regionali sunt ganglionii pelvini adevrai, care sunt în esen
ganglionii pelvini situai sub bifurcaia arterelor iliace comune. Lateralitatea nu afecteaz
clasificarea limfoganglionar N.
4
– Când exist mai mult de un sediu cu metastaz, se folosete categoria cea mai
avansat.
Sistemul de grading Gleason
Cel mai comun sistem de grading pentru adenocarcinomul prostatei este repezentat de
sistemul Gleason.
Acest sistem descrie „pattern”-uri de cretere tumoral (gradat de la 1 – 5). Gradul 1 se
refer la cel mai puin agresiv pattern de cretere (bine difereniat) i gradul 5 la cel mai
agresiv pattern (slab difereniat). Cele mai comune pattern-uri sunt adunate obinând
scorul Gleason (2-10). Cel mai extins „pattern” de cretere trebuie menionat primul (ex.
Gleason 3+4=7). Pentru a fi luat în considerare, „pattern-ul” (gradul) trebuie s ocupe
mai mult de 5% din specimenul de biopsie. Pentru a putea evalua scorul Gleason este
necesar material de biopsie (puncia biopsie sau specimenul operator), preparatele
citologice neputând fi folosite.
Diagnostic i stadializare
Alegerea procedurilor suplimentare pentru diagnostic sau de stadializare este ghidat in
funcie de opiunea de tratament necesar pacientului, luând în considerare vârsta i
comorbiditaile. Procedurile care nu vor afecta decizia terapeutic pot fi de obicei evitate.
3. GHIDURILE DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE

1. Tueul rectal anormal sau creterea nivelului PSA pot indica existena cancerului de
prostat. Limita maxim a normalului PSA-ului nu a fost înc determinat dar valori
<2,5-3 ng/ml sunt cel mai des folosite pentru pacienii tineri (recomandare de gradul
C).
2. Diagnosticul cancerului de prostat depinde de confirmarea histopatologic (sau
citologic) (recomandare de gradul B). Biopsia i alte investigaii de stadializare
ulterioare sunt indicate doar dac afecteaz tratamentul pacientului (recomandare de
gradul C).
3. Puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat este metoda diagnostic
recomandat în majoritatea cazurilor în care se suspicioneaz cancerul de prostat. Se
recomand minimum 6-10 puncii biopsii sistematice direcionate lateral, pentru
prostate mici sau medii i mai multe biopsii (11-35) în prostatele mari (recomandare
de gradul B).
x Biopsierea zonei tranziionale nu se recomand în primul set de biopsii
datorit unei rate de detecie scazut, incidena CaP fiind <2% (recomandare
de gradul C).
x Repetarea setului de biopsii este necesar în cazurile cu o indicaie
persistent de biopsie prostatic (tueu rectal anormal, nivel PSA ridicat sau
elemente histopatologice sugestive de malignitate la primul set de biopsii
cum ar fi HPIN(neoplazie intraepitelial prostatic de inalt grad) i
ASAP(atrofie specific acinar prostatic)). Procedând astfel, rata de
detectare a CaP crete cu 10-35% (recomandare de gradul B).
x Recomandri generale pentru mai multe (trei sau patru) seturi de biopsie
nu pot fi fcute; decizia se va lua numai pe baza particularitilor pacientului
(recomandare de gradul C).
4. Injectarea transrectal periprostatic cu un anestezic local poate oferi analgezie
eficient pacienilor la care urmeaz s se efectueze puncie biopsie prostatic
(recomandare de gradul A).
5. Stadiul local (T) al cancerului de prostat se poate aprecia pe baza modificrilor
gsite la tueul rectal ± RMN. Informaii suplimentare pot fi oferite de numrul i
locurile punciilor prostatice pozitive, gradul tumoral i nivelul PSA-ului seric
(recomandare gradul C).
6. Statusul limfoganglionilor (N) este important doar daca se planific un tratament cu

intenie curativ. Pacienii cu stadiul T2, PSA<20 ng/ml i un scor Gleason 6 au o
probabilitate mai mic de 10% s prezinte metastaze ganglionare, evaluarea
limfoganglionar putând fi omis. Stadializarea limfoganglionar cea mai precis este
oferit de limfadenectomia operatorie clasic sau laparoscopic (recomandare de
gradul B).
7. Metastazele osoase (M) pot fi cel mai bine evaluate prin scintigrafie osoas. Aceasta
poate s nu fie indicat la pacienii asimptomatici dac nivelul de PSA este 20
ng/ml, în prezena tumorilor bine i moderat difereniate. Ea este întotdeauna indicat
la bolnavii simptomatici (dureri osoase) indiferent de valoarea PSA-ului
(recomandare de gradul B).
4. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT

Acest rezumat este o prezentare a opiunilor terapeutice la pacienii cu cancer de prostat.
Este imposibil de stabilit, de obicei, dac o terapie este superioar alteia datorit lipsei
studiilor randomizate în acest domeniu. Oricum, bazându-ne pe datele din literatur, pot
fi fcute unele recomandari.
Ghidurile pentru tratamentul primar al cancerului de prostat

Stadiu Tratament Comentarii
T1a Watchful waiting Tratamentul standard pentru tumorile bine i moderat
difereniate i cu sperana de via sub 10 ani. La pacienii
cu o speran de via >10 ani este recomandat
restadializarea cu ecografie transrectal (TRUS) i biopsie.
Prostatectomia Opiune la pacienii tineri cu o speran de via bun, în
radical special în cazul tumorilor slab difereniate (recomandare de
gradul B).
Radioterapia Opiune la pacienii tineri cu o speran de via bun, în
special în cazul tumorilor slab difereniate. Risc de
complicaii mai mare dupa TURP, în special pentru iradierea
interstiial (recomandare de gradul B).

Hormonal Nu este o opiune (recomandare de gradul A).
Tratament Nu este o opiune (recomandare de gradul C)
combinat
T1b- Watchful waiting La pacienii asimptomatici cu tumori bine i moderat
T2b difereniate i cu sperana de via sub 10 ani. În cazul
pacienilor care nu accept complicaiile tratamentului
Prostatectomia Tratamentul standard pentru pacienii cu o speran de via
radical peste 10 ani, care accept complicaiile tratamentului
(recomandare de gradul A)
Radioterapia Pacienii cu o speran de via peste 10 ani, care accept
complicaiile tratamentului. Pacienii cu contraindicaie
chirurgical. Pacieni cu sperana de via de 5-10 ani i
tumori slab difereniate (tratamentul combinat este
recomandat; vezi mai jos) (recomandare de gradul B).
Hormonal Pacieni simptomatici care necesit tratamentul paleativ al
simptomelor i care nu au indicaie pentru tratament curativ.
Tratament Terapie neoadjuvant (NHT) + prostatectomie radical: fr
combinat beneficiu dovedit (recomandare de grad A).
Terapie adjuvant (NHT) + radioterapie: control local mai
bun. Fr beneficiu dovedit în supravieuire (recomandare
de gradul B).
Tratament hormonal (2-3 ani) + radioterapie: mai bun decât
radioterapia pentru tumori slab difereniate (recomandare de
gradul A).
T3-T4 Watchful waiting Opiune terapeutic la pacienii asimptomatici în stadiul T3,
cu tumori bine sau moderat difereniate i sperana de via
sub 10 ani (recomandare de gradul C).
Prostatectomia Opiune terapeutic la pacieni selectionai, în stadiul T3a cu
radical sperana de via peste 10 ani (recomandare de gradul C).
Radioterapia Opiune terapeutica la pacienii în stadiul T3 cu sperana de

via peste 5-10 ani. Creterea dozei peste 70 Gy pare s
aduc beneficii. Daca acesta nu este disponibil, poate fi
recomandat combinaia cu tratamentul hormonal
Hormonal Pacieni simptomatici, cu boala extensiv T3-T4 i PSA cu
valori mari (>25 ng/ml). Mai bun decat watchful waiting
Tratament Asocierea radioterapie + tratament hormonal pare superioar
combinat radioterapiei (recomandare de gradul A).
Terapia neoadjuvant (NHT) + prostatectomia radical: fr
beneficiu dovedit (recomandare de gradul B).
N+, Watchful waiting Pacieni asimptomatici. Opiunea pacientului. Poate avea o
M0 influen negativ asupra supravieuirii (recomandare de
gradul C).
Prostatectomia Nu este o opiune standard (recomandare de gradul C).
radical
Radioterapia Nu este o opiune standard (recomandare de gradul C).
Hormonal Terapia standard (recomandare de gradul A).
Tratament Nu este opiune standard. Depinde de opiunea pacientului
combinat (recomandare de gradul B).
M+ Watchful waiting Nu este opiune standard. Poate determina reducerea
supravieuirii i mai multe complicaii decât cu terapie
hormonal imediat (recomandare de gradul B).
Prostatectomia Nu este o opiune (recomandare de gradul C).
radical
Radioterapia Nu este o opiune (recomandare de gradul C).
Hormonal Terapia standard. Pacienii simptomatici nu trebuie s fie
lipsii de tratament (recomandare de gradul A).
Tratament Nu este o opiune (recomandare de gradul C).
combinat
Hormonal = toate formele de terapie hormonal;
Tratament combinat = tratament hormonal administrat înainte i/sau dup prostatectomia
radical sau radioterapie;
N.H.T. = terapie neoadjuvant;
T.R.U.S. = ecografie transrectal;
T.U.R.P.= rezectia transuretral a prostatei.
5. URMRIREA PACIENILOR CU CANCER DE PROSTAT

Determinarea PSA-ului seric, împreun cu anamneza i tueul rectal, reprezint baza
urmririi pacienilor cu cancer de prostat. Procedurile imagistice de rutin la pacienii
stabili nu sunt recomandate i trebuie folosite doar in situaii specifice.
5.1. Ghidurile de urmrire dup tratamentul cu intenie curativ:
1. La pacienii asimptomatici, istoricul bolii i msurarea nivelului PSA seric
împreun cu tueul rectal sunt testele recomandate pentru urmrirea de rutin.
Acestea trebuie fcute la 3, 6 si 12 luni dup tratament, apoi la fiecare 6 luni pân
la 3 ani i ulterior anual (recomandare de gradul B).
2. Dup prostatectomia radical, un nivel PSA seric > 0,4 ng/ml poate fi asociat cu
boala rezidual sau recurent (recomandare de gradul B).
3. Dupa radioterapie, PSA-ul în cretere, mai degrab decât o valoare prag specific
(„nadir”), este cel mai de încredere semn de boal persistent sau recurent
4. Atât un nodul palpabil cât i un nivel ascendent al PSA-ului seric pot fi semnele
unei recurene locale a bolii (recomandare de gradul B).
5. Detectarea recurenei locale prin ecografie transrectal i biopsie este
recomandat doar dac ele pot modifica planul de tratament. În majoritatea
cazurilor, ecografia transrectal i biopsia nu sunt necesare înainte de terapia de
linie a doua („second-line”) (recomandare de gradul B).
6. Metastazele pot fi detectate prin CT/RMN pelvin sau scintigrafie osoas. În cazul
pacienilor asimptomatici, se poate renuna la aceste examinri dac nivelul PSA
seric este < 30 ng/ml, dar datele asupra acestui subiect sunt srace (recomandare
de gradul C).
7. Scintigrafiile osoase de rutin i alte studii imagistice nu sunt recomandate la
pacienii asimptomatici. Dac un pacient prezint durere osoas, scintigrafia
osoas trebuie efectuat indiferent de nivelul PSA seric (recomandare de gradul
B).
5.2. Ghidurile de urmrire dup tratamentul hormonal:
1. Pacienii trebuie evaluai la 3 i 6 luni dupa iniierea tratamentului. Testele trebuie
s includ cel puin msurarea nivelului PSA seric, tueul rectal i evaluarea
amanunit a simptomelor, cu scopul de a stabili rspunsul la tratament i efectele
secundare ale tratamentului administrat (recomandare de gradul B).
2. Urmrirea trebuie individualizat fiecrui pacient, în funcie de simptome, factorii
de prognostic si tratamentul administrat (recomandare de gradul C).
3. La pacienii în stadiul M0 de boal cu un rspuns bun la tratament, urmrirea este
stabilit a se face la fiecare 6 luni i aceasta trebuie s includ cel puin istoricul
bolii, tueul rectal i msurarea nivelului PSA seric (recomandare de gradul C).
4. La pacienii aflai în stadiul M1 de boal cu rspuns bun la tratament, urmrirea se
face la fiecare 3-6 luni. O minim urmrire trebuie s includ istoricul bolii,
tueul rectal i determinarea PSA, deseori asociat cu determinarea hemoglobinei,
creatininei serice i a fosfatazei alcaline (recomandare de gradul C).
5. Când apare progresia bolii sau pacientul nu rspunde la tratamentul administrat,
urmrirea trebuie s fie individualizat (recomandare de gradul C).
6. La pacienii stabili nu se recomand urmrirea imagistic de rutin (recomandare
de gradul B).
6. TRATAMENTUL RECDERII DUP TRATAMENTUL CURATIV

Se face un efort mare pentru a diferenia recidiva local de recidiva la distan (+/-
local). Stadiul local, intervalul de timp dup terapia primar la care apare recderea PSA
(„PSA-relapse”) i rapiditatea creterii PSA (timpul de dublare = PSA D.T.) pot ajuta la
diferenierea între recidiva local i cea la distan. Tumorile slab difereniate, recderea
precoce a PSA („early PSA-relapse”) i un PSA în cretere sunt semne de recidiv la

distan. Tratamentul poate fi ghidat dup locul presupus al recidivei, starea general a
pacientului i preferina acestuia. Studiile imagistice au o valoare limitat la pacienii cu
recdere precoce a PSA (early PSA- relapse).
6.1. Ghidurile de terapie second-line dup tratamentul curativ. Recomandri:

Presupus recidiv local Pacienii la care se presupune doar recidiv local pot fi
dup prostatectomia candidai pentru radioterapie de salvare. Aceasta trebuie
radical: s fie administrat cu cel puin 64 Gy i, de preferat,
înainte ca PSA-ul s fie >1,5 ng/ml. Altor pacieni li se
ofer mai bine o perioad de „watchful waiting”
(monitorizare activ) cu posibil tratament hormonal
ulterior (recomandare de gradul B).
Presupus recidiv local Pacieni selectionai pot fi candidai pentru
dupa radioterapie: prostatectomie radical de salvare (sau alt tratament
curativ) dar ei trebuie informai despre riscul mai mare
de complicaii postoperatorii. Altor pacieni li se ofer
mai bine o perioad de „watchful waiting”
(monitorizare activ) cu posibil tratament hormonal
instituit mai târziu (recomandare de gradul C).
Presupus recidiv la Exist unele dovezi c terapia hormonal precoce poate
distan +/- local: fi benefic în întârzierea progresiei i posibil s aib un
beneficiu în supravieuire în comparaie cu terapia
întârziat. Rezultatele nu sunt certe. Terapia local nu
este recomandat cu excepia tratamentelor paleative:
TURP etc. (recomandare de gradul B).
6.2. Tratamentul recderii dup tratamentul hormonal

Muli dintre aceti pacieni sunt afectai de boala lor, fapt pentru care meninerea sau
îmbuntirea calitaii vieii trebuie sa fie principalul obiectiv. În majoritatea cazurilor
decizia de a trata sau de a nu trata, se bazeaz pe decizia pacientului, ceea ce limiteaz

rolul ghidurilor.
6.3. Ghidurile de tratament hormonal secundar:

1. Se recomand stoparea terapiei antiandrogenice odat ce progresia PSA este
documentat.
2. Patru pan la ase sptmâni dup întreruperea flutamidei sau bicalutamidei, pot
apare efectele retragerii antiantrogenului.
3. Nu poate fi fcut o recomandare clar cu privire la cel mai eficient tratament
hormonal de linia a doua din moment ce datele din studiile randomizate sunt
srace (recomandare de gradul C).
6.4. Ghidurile de terapie cu ageni citotoxici în cancerul de prostat hormono-

refractar:
1. Doar la pacienii cu creterea PSA. Trebuie s existe dou creteri consecutive ale
nivelului seric al PSA peste valoarea de referin precedent = valoarea minim
atins („nadir”) (recomandare de gradul B).
2. Înainte de tratament, nivelul PSA seric trebuie s fie >5 ng/ml pentru a asigura o
interpretare corect a eficienei terapeutice (recomandare de gradul B).
3. Beneficiile poteniale ale terapiei cu ageni citotoxici i efectele adverse ateptate
trebuie s fie discutate individual cu fiecare pacient (recomandare de gradul C).
4. La pacienii cu cancer de prostat hormono-refractar metastatic i care sunt
candidai pentru terapie cu ageni citotoxici, docetaxelul în doz de 75 mg/m2 o
dat la fiecare 3 sptmani, a artat un beneficiu semnificativ în supravieuire
5. La pacienii cu metastaze osoase simptomatice datorate cancerului de prostat
hormono-refractar, docetaxelul sau mitoxantrona + prednison sau hidrocortizon
sunt opiuni terapeutice viabile (recomandare de gradul A).
6.5. Recomandrile de tratament paleativ în cancerul de prostat hormono-refractar

1. Bisfosfonaii pot fi administrai pacienilor cu metastaze osoase scheletice (a fost
studiat mai ales acidul zoledronic) pentru a preveni complicaiile osoase
2. Tratamentele paleative cum sunt substanele radioactive (radionuclizi),
radioterapia extern în focar i folosirea corect a analgezicelor pot fi luate în
considerare de timpuriu în tratamentul metastazelor osoase dureroase
7. REZUMAT
Cancerul de prostat este o maladie complex în care multe aspecte atît ale bolii cît i ale
pacientului trebuie luate în considerare înainte ca recomandrile din protocolul de
diagnostic, tratament, urmrire etc. s fie puse în aplicare.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. X)/3.IX.2009 conține 16 pagini. Prețul: 3,20 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l X I
Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 11 - GHID DE TRATAMENT AL CARCINOAMELOR COLORECTALE
RESPONSABIL: Prof. Dr. Irinel Popescu, Preedinte Subcomisia Chirurgie Oncologic

a Ministerului Sntii
CAP. 1. INTRODUCERE – Epidemiologie

Carcinoamele colorectale (CCR) reprezinta 15% din cancere. Frecventa lor este crescuta in
tarile occidentale, cu nivel de viata ridicat (locul al 2-lea în mortalitatea prin cancer în SUA,
incidenta de 58 %000/an in Uniunea Europeana, cu o mortalitate de aproximativ 50% din
incidenta), si scazuta în Asia si Africa. În România, frecventa lor este in crestere rapida
(dublarea incidentei si mortalitatii in ultimii 20 ani!), atingind in 2000 o inciden de 17,74
%000 loc.; in 2006 s-au inregistrat 8240 cazuri noi, situând România în rândul rilor cu o
inciden medie a bolii. În ultimii 2 ani cancerul colorectal a devenit a doua cauz de deces
prin cancer (dupa cancerul bronhopulmonar, dar devansând cancerul gastric), cu un numr de
4150 decese în 2002 (19,05 %000 loc.) i 4860 decese în 2006. Raportul barbati / femei este
1,3. Sub 3% din cazuri apar la sub 40 ani. Incidenta crete rapid peste 45 ani si se dubleaz cu
fiecare decad de via.
CAP. 2. CRITERII DE DIAGNOSTIC I STADIALIZARE. BILAN

PRETERAPEUTIC
2.1. PATOLOGIE I ISTORIE NATURAL
2.1.1. Histologie. Adenocarcinoamele constituie 98% din CCR. Macroscopic se prezinta sub
forma vegetanta, ulcerativa sau infiltrativa (schiroasa). Au 4 grade de malignitate (de la bine
diferentiate la nediferentiate). Adenoarcinoamele mucipare (coloide) reprezinta 17% si se
caracterizeaza prin existenta de mucina extracelulara, iar varianta cu celule în inel cu pecete
contine mucina intracelulara. Aceste forme au un prognostic mai rezervat, asemanator cu al
formelor nediferentiate. Rarele tumori carcinoide sunt situate la nivelul cecului sau rectului.
La nivelul canalului anal se întâlnesc carcinoame epidermoide (istorie naturala si tratament
diferite).
CCR. Tipuri histologice.
x adenocarcinom
x mucipar (coloid)
x cu celule in inel cu pecete
x carcinom schiros
x tumori cu diferentiere neuroendocrina
x carcinoid
2.1.2. Localizare. 2/3 apar în colonul stang si 1/3 în colonul drept. Incidenta CCR a crescut în
ultimele decenii, mai marcat pentru cancerele colice decât pentru cele rectale. Exista cancere
sincrone la 4%, si polipi adenomatosi asociati la 25% din cazuri.
2.1.3. Prezentare clinica. O capcana în diagnosticul precoce al CCR îl constituie lipsa de
specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulburari de tranzit, hemoragii digestive),
acestea putând sa apara i în afectiuni comune benigne. Cancerele colonului drept pot duce la
dureri abdominale (74%), astenie (29%), sângerare oculta cu anemie consecutiva (27%), masa
abdominala palpabila (23%), în timp ce tumorile colonului stâng produc dureri abdominale
(72%), sângerare (53%), constipatie (42%), scaderea calibrului scaunului, obstructie. Tumorile
recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%), constipatie (46%), tenesme (30%), diaree (30%),
dureri abdominale (26%).
2.1.4. Cai de extindere. Extinderea tumorii se face prin:
x invazie directa (extindere circulara, longitudinala, în profunzime, invazia capilarelor
limfatice si venoase si invazie perineurala); interesarea peretelui intestinal este urmata
de invazie prin seroasa peritoneala respectiv grasimea perirectala, interesare prin
contiguitate a organelor vecine;
x diseminare limfatica (adenopatii perirectale, la 40%-70% din cazuri la diagostic,
ulterior de-a lungul axelor arteriale majore);
x diseminare hematogena (drenaj în sistemul port, ficatul fiind sediul de electie al
metastazelor, cu exceptia rectului inferior si al canalului anal care dreneaza prin
sistemul venei cave inferioare, primul sediu al metastazelor fiind în acest caz
plamânul; alte sedii ale metastazelor: ovare, os, suprarenale, SNC);
x diseminare transperitoneala (rezulta carcinomatoza peritoneala);
x intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnica chirurgicala riguroasa).
2.2. BILAN PRETERAPEUTIC

STANDARD
x Anamneza: antecedente personale i familiale

x Examen clinic general
x Tuseu rectal (la femei si examen ginecologic prin examen cu valve si tuseu vaginal)
x Colon: Confirmare prin colonoscopie cu biopsie (cu repetare postoperator dac
poriunea proximal a colonului nu a fost accesibil preoperator).
x Rect: Confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaza cu o colonoscopie
pentru a surprinde eventuale tumori sincrone.
x Ecografie abdomino-pelvin sau CT abdomino-pelvin.
Pentru rect este necesar în plus o ecografie endorectal sau computer tomograf (CT) sau
rezonan magnetic nuclear (RMN) la nivel pelvin în vederea selectrii pacienilor care pot
beneficia de tratament preoperator.
x Radiografie pulmonara PA
x Marker tumoral: ACE (antigenul carcino-embrionar).
x Hemoleucograma complet, coagulograma, probe hepatice i renale.
OPTIUNI:
x Clisma baritata dublu contrast (în caz de dificultati la colonoscopie);
x RMN abdomino-pelvin (în caz de alergie la substana de contrast);
x Dozarea CA 19-9 (daca ACE este negativ)
2.3. STADIALIZARE
STANDARD: TNM 2002 - Definiii TNM:
Tumora:
x Tx- tumora primara nu poate fi apreciata
x T0- nu exista tumora in specimenul rezecat (polipectomie anterioara sau fulguratie)
x Tis- carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei)
x T1- invadeaza submucoasa
x T2- invadeaza musculara proprie
x T3-4- depinde de prezenta seroasei:
Dac exist seroas:
x T3- invadeaza prin musculara proprie (în subseroasa, seroasa (dar nu o depaseste),
grasimea pericolica)
x T4- invadeaza prin seroasa in marea cavitate peritoneala sau organele vecine
Dac nu exista seroas (2/3 distale ale rectului, colonul posterior stang sau drept):
x T3- invadeaza prin musculara proprie
x T4- invadeaza alte organe (vagin, prostata, ureter, rinichi)
Afectare ganglionar:
x Nx- ganglionii nu pot fi apreciati
x N0- fara adenopatie regionala
x N1- 1-3 ganglioni pozitivi
x N2- 4 ganglioni pozitivi
Se recomand ca minim 12 ganglioni s fie examinai.
Metastaze:
x M0- fara metastaze la distanta
x M1- exista metastaze la distanta
TNM Stadiul TNM MAC
Tis N0 M0 0 -
T1 N0 M0 I A
T2 N0 M0 I B1
T3 N0 M0 II A B2
T4 N0 M0 II B B3
T1-2 N1 M0 III A C1
T3 N1 M0 III B C2
T4 N1 M0 III B C3
T1-2 N2 M0 III C C1
T3 N2 M0 III C C2
T4 N2 M0 III C C3
Orice T N M1 IV D
OPIUNE: Stadializarea MAC (Astler-Coller modificatå)
2.4. FACTORI DE PROGNOSTIC

STANDARD
Cel mai important, utilizat în alegerea tratamentului, este stadiul TNM, în definirea caruia
intra:
x gradul de invazie transparietala
x invazia prin contiguitate a organelor vecine
x existenta invaziei ganglionare
x numarul ganglionilor invadati
x prezenta metastazelor hematogene
OPIUNI:
¾ Factori legati de tumora:
x sediul tumorii
x debut prin ocluzie sau perforatie
x aspect macroscopic (vegetant > infiltrativ)
Semnificatie negativa au si o serie de alti factori ca:
¾ Factori legati de pacient :
x sex masculin
x vârsta < 40 ani
x transfuzii în perioada peri-operatorie
x durata scurta a simptomelor pâna la diagnostic
¾ Factori legati de tumora:
x sediul tumorii dedesubtul reflectiei peritoneale (rect, rectosigmoid)
x debut prin ocluzie sau perforatie
x aspect macroscopic infiltrativ
¾ Factori anatomopatologici postoperatori:
x grad de diferentiere 3 sau 4
x tip histologic carcinom mucipar (coloid) sau cu celule în inel cu pecete, sau
nediferentiat
x invazie capilara venoasa, limfatica sau perineurala
x grad de infiltrare limfocitara intratumorala

x numarul de ganglioni prelevati
x prezenta unui relicvat tumoral
¾ Nivelul crescut al ACE preoperator.
CAP. 3. CATEGORII I STRATEGII TERAPEUTICE

3.1. POLIP SAU ADENOM VILOS MALIGNIZAT
x în caz de polip pedunculat rezecat endoscopic complet cu invazie superficial nu se
recomand decât control colonoscopic
x în caz de polip pedunculat rezecat endoscopic cu invazie profund în tij sau margini
de rezecie incerte/pozitive sau factori de prognostic negativ histopatologic (grad 3-4
de malignitate, invazie vasculara sau limfatic) se recomand colectomie cu
limfadenectomie regional
x în caz de polip adenomatos sesil sau adenom vilos rezecat endoscopic complet cu
margini negative i focare de carcinom in situ (Tis) nu se recomand decât control
colonoscopic
x în caz de polip adenomatos sesil sau adenom vilos rezecat endoscopic cu specimen
fragmentat sau margini de rezecie incerte/pozitive sau factori de prognostic negativ
histopatologic (grad 3-4 de malignitate, invazie vasculara sau limfatic) sau stadializat
minim T1 se recomand colectomie cu limfadenectomie regional
3.2. CANCER DE COLON NON-METASTATIC REZECABIL

a. Chirurgia radical este singura metod curativ de tratament în CCR localizate. Scopul
acesteia este excizia tumorii cu limite largi de siguranta, exereza vaselor si mezocolonului,
concomitent cu o limfadenectomie regionala, cu prezervarea, daca este posibil, a functiei.
Ganglionii non-regionali considerai suspeci vor fi biopsiai sau rezecai. Incizia este
mediana, cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea si examenul extemporaneu
al maselor suspecte. Minimum 12 ganglioni trebuie examinai pentru a permite încadrarea
cert în stadiul II (T3-4N0). În cazul pacienilor sub 50 ani sau cu antecedente familiale
sugestive de cancer de colon ereditar non-polipozic se indic o colectomie mai extins.
STANDARD:
x hemicolectomie dreapta
x transversectomie
x hemicolectomie stanga
x sigmoidectomie
x rezectia anterioara a rectosigmoidului
Not: În cazul CCR complicate (ocluzie sau perforaie), intervenia se poate face în 2
timpi (nivel C).
b. Chimioterapia adjuvant scade riscul de reut în stadiul III cu aproximativ 20-
30% (nivel A), în timp ce în stadiile II beneficiul este înc controversat (maxim 5% beneficiu
de supravieuire) i, ca urmare, se recomand selecia pentru chimioterapie adjuvant a
pacienilor cu risc înalt de evoluie la distan (nivel B).
Stadiul I T1-2 N0M0: urmrire (nivel A)
Stadiul II A T3N0M0: urmrire (nivel A)
Stadiul II A T3N0M0 cu risc înalt de reut sistemic (G3-4; ocluzie sau perforaie; invazie
limfatic sau vascular; margini de rezecie pozitive, apropiate sau nedeterminate; sub 12
ganglioni rezecai): chimioterapie adjuvant (nivel B)
Stadiul II B T4N0M0: chimioterapie adjuvant (nivel B)
Stadiul III A, B, C T1-4N1-2M0: chimioterapie adjuvant (nivel A)
În momentul actual, markerii moleculari nu pot fi recomandai în selectarea pacienilor pentru
chimioterapie adjuvant.
Protocoale agreate de chimioterapie adjuvant (vezi anex):
x FOLFOX, 6 luni
x FU-FOL bolus (Mayo), 6 luni
x FU-FOL infuzional (DeGramont), 6 luni
x Capecitabin 24 sptmâni.
Chimioterapia adjuvant standard este reprezentat de regimuri pe baz de fluoropirimidine,
care au demonstrat beneficiu de supravieuire semnificativ statistic. [I, A]
Opiunile de tratament adjuvant includ 5-FU/LV infuzional cu sau fr Oxaliplatin i
Capecitabina cu sau fr Oxaliplatin. Capecitabina s-a dovedit cel puin la fel de eficient i
mai puin toxic decât 5-FU/LV în bolus. [I, A]
Combinaia 5-Fluorouracil (5FU)/leucovorin (LV) cu oxaliplatin amelioreaz semnificativ
supravieuirea fr semne de boal în stadiul II cu risc crescut i stadiul III, i de asemenea
îmbuntete supravieuirea global în stadiul III comparativ cu 5FU/LV. [I]
În consecin combinaia de fluoropirimidine cu oxaliplatin a devenit tratamentul adjuvant

standard pentru cancerul de colon stadiul III la pacienii care pot efectua chimioterapie
combinat. [A]. Durata recomandat pentru tratamentul adjuvant este de 6 luni, începând cât
mai repede, de îndat ce pacientul s-a recuperat dup chirurgie, optim în interval de 6
sptmâni de la intervenia chirurgical.
3.3. CANCER DE COLON METASTATIC I/SAU INOPERABIL

Chirurgia radical este tratamentul de elecie pentru metastazele hepatice sau pulmonare
rezecabile, oferind ansa unei supravieuiri pe termen lung (30-40% la 5 ani), dar nu este
posibil iniial decât pentru aproximativ 20% dintre pacieni. Rezecia metastazelor se poate
face în acelai timp operator cu colectomia sau într-un timp operator ulterior. Criteriile clasice
de rezecabilitate a metastazelor hepatice sunt: < 4 metastaze, absena metastazelor
extrahepatice, margine de siguran prezumat de minim 1 cm, dar aceste criterii sunt
considerate astzi doar orientative i in în cele din urm i de experiena echipei chirurgicale
în realizarea unei rezecii R0, care este singura potenial curativ. În efortul de a obtine o astfel
de rezecie, in unele centre de traditie se practica o chirurgie a metastazelor hepatice in
interventii succesive (“seriale”), intervalul dintre doua interventii permiând regenerarea
parenchimului hepatic. Postoperator, chimioterapia adjuvant amelioreaz supravieuirea dup
chirurgia radical (atât chimioterapia sistemic, cât i chimioterapia regionala intraarteriala
hepatica, asociat celei sistemice intravenoase). Pe de alt parte, tot mai mult se impune
ablaia prin radiofrecven a metastazelor hepatice (pân la 3-4 cm diametru, în funcie de
performanele tehnice ale echipamentului), singur sau în conjuncie cu rezecia chirurgical
clasic, dar studiile care vor stabili locul precis al acestei tehnici în arsenalul terapeutic
disponbil în cancerul colorectal sunt în curs.
Pentru restul pacienilor este de ales chimioterapia paleativ, cu debut precoce dup
diagnosticul metastazelor sau al inoperabilitii tumorii primare. Studii randomizate au
demonstrat superioritatea chimioterapiei paliative fata de tratamentul simptomatic, în
termenii prelungirii supravietuirii si ai beneficiului clinic. A fost demonstrat un beneficiu
clinic si în cazurile cu boala stationara dupa chimioterapie, care în afara supravietuirii se
traduce prin ameliorarea calitatii vietii, cu reducerea simptomelor legate de boala, a
consumului de analgezice, câstig ponderal si ameliorarea indicelui de performanta. Pentru
pacienii cu metastaze non-rezecabile, dup confirmarea histopatologic, rezecia limitat a
tumorii primare are indicaie dac exist un risc substanial de ocluzie sau dac metastazele
hepatice nu sunt extinse. Aproximativ 15-20% dintre pacieni devin rezecabili dup
chimioterapia modern (cu rate de rspuns obiectiv de minim 50-60%, eventual cu asocierea
de bevacizumab i/sau de cetuximab) i supravieuirea lor este superpozabil celei a
pacienilor rezecabili iniial.
Chimioterapia paliativ de linia I trebuie aplicat precoce i const din fluoropirimidine (5-FU
iv sau fluoropirimidine orale) în variate combinaii i scheme. Regimurile infuzionale cu
5FU/LV sunt în general mai puin toxice decât regimurile în bolus. Fluoropirimidinele orale –
capecitabina si uracil-ftorafur (UFT)/LV, reprezint o alternativ pentru regimurile i.v.cu
5FU/LV ca monoterapie, dar eficiena i sigurana lor comparativ cu 5 FU/ LV infuzional nu
este cunoscut.
Chimioterapia combinata cu 5FU/LV/oxaliplatin (regimul FOLFOX) sau 5FU/LV/irinotecan
(regimul FOLFIRI) determin supravieuri globale i fr progresie superioare fa de
5FU/LV. [I, B] FOLFOX i FOLFIRI au activitate similar, dar profil de toxicitate diferit:
alopecie i neutropenie febril mai mult pentru irinotecan i polineuropatie pentru oxaliplatin.
[I, B] Dou studii (FOCUS i CAIRO) arata c asocierea chimioterapicelor nu este superioar
administrrii secveniale în ceea ce privete supravieuirea global i de aceea iniierea
tratamentului cu fluoropirimidine în monoterapie rmâne o opiune terapeutic valid pentru
pacieni fragili selecionai. [I, B] Totui dac rspunsul tumoral este obiectivul principal
pentru anumii pacieni (de ex în vederea rezeciei metastazelor) chimioterapia combinat
rmâne opiunea preferat. [IV] Expunerea la toate trei citostaticele (fluoropirimidine,
oxaliplatin i irinotecan) în diferite secvene determin supravieuirea cea mai bun.
Combinaia capecitabina + oxaliplatin (CAPOX) este o alternativ la asocierea
5FU/LV/oxaliplatin infuzional (FOLFOX) [I, A], cu activitate similar. Regimul original la 3
sptmâni cu capectabina/irinotecan (2000 mg/mp/zi i 250 mg/mp/zi la 3 saptmâni) este mai
toxic decât 5FU/LV/irinotecan. De aceea acest regim este mai puin bine precizat i mai puin
utilizat în forma origical. Un regim cu doze reduse pare s fie mai puin toxic, meninând
eficiena.
Opiunile sunt tratamentul pe o perioad fix i tratamentul pân la progresie sau toxicitate.
Întreruperea chimioterapiei combinate sau administrarea unui tratament citostatic mai puin
intens pot fi luate în considerare la momentul apariiei toxicitii cumulative sau dac s-a
obinut controlul bolii. Tratamentul de meninere cu o fluoropirimidin în monoterapie
prelungete intervalul fr progresie comparativ cu întreruperea complet a tratamentului dup
o perioad iniial de polichimioterapie. [I, B] În caz de progresie se indic reluarea

chimioterapiei combinate.
Chimioterapia de linia a IIa trebuie propus pacienilor cu status de performan bun. La
pacienii refractari la monoterapie cu fluoropirimidine în linia a doua se administreaz o
combinaie cu oxaliplatin sau irinotecan. În cazul pacienilor refractari la FOLFOX se va
indica în linia a IIa un regim care s includ irinotecan. Pacienii fr rspuns dup FOLFIRI,
vor primi în linia a II-a FOLFOX.
Bevacizumabul, un anticorp anti VEGF, trebuie considerat la pacienii cu cancer colorecatl
metastazat întrucât crete supravieuirea i supravieuirea fr progresie , în prima linie, în
asociere cu 5 FU/ LV i irinotecan i în combinaie cu 5FU/ LV singur. [I, B] Bevacizumabul
prelungete supravieuirea general i supravieuirea fr progresie a bolii ca tratament de linia
II-a în combinaie cu FOLFOX [I, B]. Bevacizumabul crete de asemenea supravieuirea fr
progresie în prima linie de tratament, în asociere cu chimioterapia combinat fluoropirimidin
+ oxaliplatin. [I, B] Bevacizumabul are o serie de reacii secundare specifice: hipertensiune,
proteinurie, tromboz arterial, sângerri ale mucoaselor, perforaii gastrointestinale i
complicaii ale cicatricelor. Pacienii peste 65 de ani cu istoric de evenimente trombotice
arteriale sunt cu risc semnificativ crescut de a dezvolta tromboz arterial în timpul
tratamentului cu bevacizumab. Pân în prezent nu exist markeri moleculari predictivi
disponibili pentru bevacizumab.
Anticorpii anti EGFR Cetuximab si panitumumab sunt activi în monoterapie în cancerul
colorectal metastatic chemorefractar. Cetuximab îmbuntete supravieuirea cazurilor
chimiorezistente comparativ cu best supportive care (BSC). Panitumumabul în monoterapie
îmbuntete supravieuirea fr progresie comparativ cu BSC. [I, B] Studiul cu
panitumumab nu a artat avantaj de supravieuire din cauza design-ului cross-over al trialului.
Combinatia cetuximab + irinotecan are activitate superioar comparativ cu cetuximab în
monoterapie la pacienii chimiorezisteni. Nu exist date privind activitatea panitumumab-ului
în asociere cu citostatice la pacienii chimiorezisteni. Activitatea cetuximab-ului i a
panitumumab-ului este limitat la pacienii cu tumori k-ras wild type. [II, A]. Anticorpii anti
EGFR nu se utilizeaz la pcienii cu k-ras mutant. Combinaia cetuximab + irinotecan a
devenit tratamentul de referin pentru tumori k-ras wild type chimiorezistente la pacienii care
pot tolera aceast combinaie.
Activitatea antitumoral este crescut în prima linie când se asociaz cetuximab la
FOLFIRI sau FOLFOX la pacienii k-ras wilde type.
Anticorpii anti-EGFR determin rash cutanat acneiform. Hipomagnezemia este o alt reacie
advers. Cetuximabul este un anticorp himeric care determin ceva mai frecvent reacii
alergice fa de anticorpul monoclonal uman panitumumab.
3.3.1. METASTAZE HEPATICE SAU PULMONARE SINCRONE REZECABILE:

STANDARD: chirurgie radical (colectomie cu limfadenectomie i rezecia sincron sau
într-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare) (nivel A)
OPIUNE pentru metastazele hepatice: combinaie între rezecie chirurgical i ablaie cu
radiofrecven (nivel C)
Dupa rezecia complet (R0) a metastazelor: chimioterapie adjuvant (nivel B)
x FOLFOX, 6 luni
x FOLFIRI, 6 luni
x Capecitabin 24 sptmâni
x Floxuridin+Dexametazon intraarterial hepatic ± FuFol iv, 6 luni
3.3.2. TUMOR PRIMAR INOPERABIL FR METASTAZE LA DISTAN:

STANDARD: chimioterapie neoadjuvant (nivel B)
Protocoale agreate de chimioterapie neoadjuvant (vezi anex):
x FOLFOX ± bevacizumab
x FOLFIRI ± bevacizumab
x FU-FOL bolus (Mayo) ± bevacizumab
x FU-FOL infuzional (DeGramont) ± bevacizumab
În caz de reconversie la operabilitate: chirurgie radical ± chimioterapie adjuvant (în funcie
de durata tratamentului preoperator)
În caz de eec: chimioterapie de salvare (vezi seciunea tratamente de salvare).
3.3.3. METASTAZE SINCRONE NEREZECABILE:
IP (ECOG) = 0-2
STANDARD: chimioterapie paleativ (nivel A)
Protocoale agreate de chimioterapie paleativ (vezi anex):
x Capecitabin
x UFT + Leucovorin
Rspunsul trebuie evaluat dup fiecare 2- 3 luni.
OPIUNE pentru metastazele hepatice exclusive nerezecabile: ablaie cu radiofrecven
combinat cu chimioterapia paleativ (nivel C).
IP (ECOG) = 3-4
STANDARD: tratament simptomatic
În cazul în care IP se amelioreaz, se recomand chimioterapie paleativ (vezi mai sus).
Dup rezecia complet (R0) a metastazelor (hepatice sau pulmonare) supravieuirea la 5 ani
atinge 25-35%. [II, A]. Rezecia paliativ parial a metastazelor nu este indicat. Ablaia prin
radiofrecven, asociat cu tratamentul sistemic, este în investigaie ca o alternativ sau
complementar rezeciei chirurgicale a metastazelor hepatice dac aceasta nu poate fi complet.
În cazul pacienilor cu metastaze hepatice rezecabile, chimioterapia perioperatorie cu
5Fluorouracil (5FU) /Leucovorin (LV)/ oxaliplatin (regimuri FOLFOX) prelungete uor
supravieuirea fr progresie cu 7-8% la 3 ani. [I, B] Chimioterapia perioperatorie se
administreaz 3 luni (6 cicluri) înainte i 3 luni dup rezecia chirurgical a metastazelor.
Metastazele hepatice iniial nerezecabile pot fi convertite la rezecabilitate dup chimioterapie.
Dac acest lucru se întâmpl rezecia trebuie considerat dup discuii multidisciplinare
(reducerea metastazelor numai ca numr nu trebuie considerat întrucât metastazele cu
remisiune radiologic complet pot conine celule tumorale viabile). Chimioterapia combinat
este indicat la pacienii cu metastaze potenial rezecabile. Datele cu privire la combinarea a
trei citostatice sugereaz o cretere a ratei rezeciilor dup asocieri de 5-FU, oxaliplatin i
irinotecan, dei toxicitatea poate limita utilizarea acestui regim la cazuri atent selecionate.
Combinarea a dou droguri citotoxice cu cetuximab (la k-ras wild type) sau cu bevacizumab
pare a crete rata rezeciilor în cazul metastazelor hepatice iniial nerezecabile.
3.3.4. TRATAMENTE DE SALVARE

A. EEC PRIN RECIDIVE LOCALE
x Reintervenie- dac este posibil.
x Chimioterapie neoadjuvant - daca reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o
laparatomie.
Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de rspuns obiectiv de minim 50-60%, eventual cu
asocierea de bevacizumab (i/sau probabil în viitor de cetuximab) în vederea maximizrii
anselor de convertire la operabilitate.
În caz de eec: chimioterapie de salvare (vezi mai jos).
B. EEC PRIN METASTAZE ± RECIDIV LOCOREGIONAL
a. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile:
STANDARD: chirurgie radical (nivel A)
Dupa rezectia completa(R0) a metastazelor: chimioterapie adjuvant (nivel B)
x FOLFOX, 6 luni
x FOLFIRI, 6 luni
b. Metastaze nerezecabile ± recidiv locoregional :
IP (ECOG) = 0-2

Ca regul general, la un pacient cu un interval liber > 6 luni de la chimioterapia adjuvant
iniial poate fi reluat cu anse de succes regimul de chimioterapie iniial, fiind probabil ca
reuta bolii s fie datorat unor celule potenial sensibile la chimioterapia de linia întâi, dar
care in momentul chimioterapiei iniiale erau in afara ciclului celular (G0). În ceea ce privete
durata chimioterapiei paleative, în momentul de fa nu exist un consens, opiunile
disponibile fiind pân la progresia bolii sub chimioterapie (continuu), respectiv “stop and go”
(adic administrarea chimioterapiei pân la rspunsul maximal i 2-3 luni dup aceea, urmate
de o pauz pân la progresie, când se reia chimioterapia cu acelai protocol). În ceea ce
privete numrul de linii de chimioterapie, acesta va fi adaptat fiecrui pacient în parte în
funcie de IP, comorbiditi i tolerana la chimioterapia anterioar, dar fr a uita c
supravieuirea pacienilor cu CCR metastatic este strâns legat de numrul de citostatice/ageni
biologici cu care au fost tratai.
x Capecitabin
x UFT + Leucovorin
C. CHIMIOTERAPIA DE SALVARE
Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales în funcie de tratamentul anterior (vezi tabelul
de mai jos), IP, comorbiditi i tolerana la chimioterapia anterioar.
În cazul în care IP= 3-4 se indic doar tratament simptomatic.
Chimioterapia linia I Chimioterapia linia II Chimioterapia linia III
FOLFOX ± bevacizumab Irinotecan/ FOLFIRI Irinotecan + Cetuximab
FOLFIRI ± bevacizumab FOLFOX Irinotecan + Cetuximab

Irinotecan + Cetuximab FOLFOX
FU-FOL bolus (Mayo) ± FOLFOX Irinotecan ± Cetuximab

bevacizumab Irinotecan/ FOLFIRI
FU-FOL infuzional Cetuximab
(DeGramont) ± bevacizumab
Capecitabin
UFT + Leucovorin
IP (ECOG) = 3-4
3.4. TUMOR RECTAL LOCALIZAT, OPERABIL

Cuprinde st. I TNM (T1-2N0M0) stadializat preoperator cu ecografie endorectal i CT sau
RMN abdomino-pelvin.
Chirurgia radical este tratamentul de elecie. Tehnicile chirurgicale au progresat, odata cu
utilizarea suturilor mecanice (stappler), si limita inferioara a tumorii la care se practica
amputatia abdomino-perineala a fost redusa la 4 cm, acolo unde aceste tehnici se pot aplica. În
plus, astzi nu se mai concepe un tratament chirurgical optimal în cancerul de rect fr
asocierea exciziei totale de mezorect (TME), care reduce rata recidivelor locale la sub 10%.
TME necesit disecie operatorie (nu digital!) extins inferior pân la 4-5 cm de marginea
distal a tumorii, astfel încât s fie posibil mobilizarea în totalitate a rectului, ceea ce permite
obinerea de margini de rezecie negative distal i lateral. De subliniat c trebuie excizai
minim 4 ganglioni pentru a afirma statusul pN0.
Pentru cazuri selecionate atent i stadializate corect preoperator, în centre cu experien se
poate efectua doar rezecie local transanal, radioterapie exclusiv sau o combinaie între
chirurgie limitat (cu conservare de sfincter) i radioterapie.
STANDARD: Rezecie transabdominal cu tehnic adaptat limitei inferioare a tumorii

(nivel A)
x rezecie anterioar cu rezecie total de mezorect i anastomoz colo-rectala joas sau
anastomoz colo-anal ± rezervor
x rezecie abdomino-perineal cu rezecie total de mezorect
Postoperator: conduita difer în funcie de examenul histopatologic i stadializarea pTNM
x pT1-2N0M0- urmrire
x pT3 sau pN1-2- chimio-radioterapie adjuvant (vezi mai jos)
OPIUNI:
Rezecie local transanal (nivel B pentru T1, nivel C pentru T2)
Indicaii: toate criteriile de mai jos trebuie îndeplinite!
x maxim 1/3 din circumferina rectal interesat tumoral
x tumor de maxim 3 cm, mobil, nefixat, la maximum 8 cm de marginea anal
x margini de rezecie negative i > 3 mm
x T1 sau T2 stadializat preoperator cu utilizare obligatorie de ecografie endorectal i
fr adenopatii detectabile imagistic
x G1-2 de malignitate
x fr invazie vascular, limfatic sau perineural
Postoperator: conduita difer în funcie de examenul histopatologic i stadializarea pTNM
x pT1Nx cu margini de rezecie negative- urmrire
x pT1-2Nx cu margini de rezecie pozitive sau G3-4 sau invazie limfo-vascular-
rezecie transabdominal ± chimio-radioterapie adjuvant (ca mai sus)
x pT2Nx cu margini de rezecie negative- rezecie transabdominal SAU chimio-
radioterapie adjuvant
Radioterapie exclusiv- curieterapie (de contact i implant interstiial) + radioterapie
extern ± chimioterapie concomitent (nivel C)
Indicaii:
x contraindicaii sau refuz al chirurgiei radicale
x alternativ la rezecia local transanal pentru tumorile ce indeplinesc toate criteriile
enunate mai sus (la rezecia local transanal)
Combinaie între rezecie local transanal i radioterapie pre- sau postoperatorie (cu
includere obligatorie de curieterapie) cu scopul de conservare sfincterian la pacienii ce
îndeplinesc toate criteriile enunate mai sus (la rezecia local transanal) (nivel C)
a. Tratamentul în funcie de risc
Pentru tumorile precoce, cu prognostic favorabil (T1-T2 , unele T3, N0 [T3a(b) pe RMN])
este indicat chirurgia singur, fie printr-o procedur local – de exemplu microdisecie
endoscopic transanal (TEM) în cazuri selectate (T1, N0 [III, A]), fie prin disecie radical
utilizând tehnica exciziei totale a mezorectului (TME). [II, A]
Pentru tumorile mai avansate local (majoritatea T3 (T3b+ pe examenul RMN), unele T4 (de
ex. numai cu invazie vaginal sau peritoneal), N+), se recomand radioterapia preoperatorie
urmat de excizia totala a mezorectului (TME), întrucât reduca rata recurenelor locale. O
doz de 25Gy, cu 5Gy/ fracie, timp de o sptmân, urmat de chirurgie imediat reprezint o
modalitate de tratament simpl, convenabil i cu toxicitate sczut. [I, A] Alternative mai
complexe, dar nu i mai eficiente [II, A], sunt reprezentate de administrarea a 46-50 Gy cu
1,8-2Gy pe fracie cu sau fr 5-FU (bolus, perfuzie continu sau oral). [III, A] Oricând este
posibil tratamentul preoperator este de preferat, fiind mai eficient i mai puin toxic decât
tratamentul postoperator. [I, A]
În cazul celor mai avansate local dintre tumori, frecvent cazuri non-rezecabile (T3 cu margine
circumferenial pozitiv sau T4 cu invazie în organele din jur nerezecabile [T4a]) este
recomandat radiochimioterapia preoperatorie cu 50 Gy, 1,8 Gy pe fracie, concomitent cu
chimioterapie pe baz de 5-FU [II, A], urmat la 6-8 sptmâni de intervenie chirurgical
radical. La pacienii foarte vârstnici ( 80-85 ani) i la pacienii care nu pot face
radiochimioterapie o opiune acceptabil este iradierea cu 5 x 5 Gy cu intervenie chirurgical
amânat. [IV, A]
b. Tratamentul postoperator
Chimioradioterapia postoperatorie, (de ex. 50 Gy, cu 1,8-2Gy/ fracie) împreun cu
chimioterapia concomitent pe baz de 5-FU nu mai este recomandat, dar poate fi utilizat în
cazul pacienilor cu margini circumfereniale pozitive, perforaie în aria tumorii sau în alte
cazuri cu risc crescut de recuren local, dac radioterapia nu a fost efectuat preoperator. [I,
A]
Similar neoplasmului de colon în stadiul III (sau II cu factori de risc prezeni), chimioterapia
adjuvant este recomandat, dei sunt mai puine dovezi tiinifice în favoarea eficienei
acesteia [II, A]. Se pare c eficiena chimioterapiei adjuvante este mai redus dac tumora nu a
rspuns la (chimio)radioterapie. [IV, A]
3.5. TUMOR RECTAL AVANSAT LOCO-REGIONAL

Cuprinde stadiile II-III TNM (T3-4 i/sau N1-2).
Riscul de recidiv cu chirurgie singur este de 50% pentru tumorile rectale st. II B i III
datorit abordrii chirurgicale în conditii anatomice mai dificile, de unde rezult necesitatea
unui tratament adjuvant, pentru ameliorarea controlului local. Organele pelvine tolereaz mai
bine iradierea decât ansele intestinului subtire, aa încât în cazul carcinoamelor rectale
tratamentul adjuvant cuprinde atât chimioterapia (tratament adjuvant sistemic, similar
carcinoamelor colice), cât i radioterapia (tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale).
Pentru tumorile locoregional avansate T3-4N0-2, radioterapia preoperatorie este superioar
radioterapiei postoperatorii în termenii controlului local, tolerabilitii mai bune i posibilitii
crescute de efectuare a chirurgiei de conservare sfincterian. De asemenea, dou studii recente
demonstreaz beneficiul asocierii chimioterapiei concomitente bazate pe 5 FU la radioterapia
preoperatorie cu fracionare convenional.
STANDARD:
Radioterapie preoperatorie fracionare accelerat (schema suedez- 25 Gy/5 fr.), urmat
imediat de chirurgie radical i, ulterior, de chimioterapie adjuvant, 6 luni (nivel A)
Radio-chimioterapie concomitent preoperatorie (RTE 50 Gy/25 fr. + 5FU ± Leucovorin
în sptmânile 1 i 5 de RTE), urmat la 6-8 sptmâni de chirurgie radical i, ulterior,
de chimioterapie adjuvant, 4 luni (nivel A)
Protocoale agreate de chimio-radioterapie concomitent:
FU-FOL bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), în sptmânile 1 i 5 de iradiere
FU-FOL sptmânal
5 FU 225 mg/mp iv perfuzie continu în cursul celor 5 sptmâni de iradiere
x FU-FOL bolus (Mayo) sau infuzional (DeGramont) (nivel A)
x FOLFOX (nivel B)
OPIUNE: Chirurgie radical, urmat de radio-chimioterapie concomitent adjuvant (2
cicluri FU-FOL Mayo, urmate de RTE 50 Gy, 1,8-2 Gy/fr., concomitent cu 2 cicluri FU-FOL
bolus (Mayo) abreviat (4 zile), în sptmânile 1 i 5 de iradiere, sau 5 administrri FU-FOL
sptmânal, urmate de înc 2 cicluri FU-FOL Mayo) (nivel B)
3.6. TUMORA RECTAL INOPERABIL FR METASTAZE LA DISTAN

STANDARD: Radio-chimioterapie concomitent (DT= 60 Gy, concomitent cu
chimioterapie FuFol Mayo sau sptmânal) (nivel B)
La 40-50 Gy se face o reevaluare a operabilitii:
dac tumora s-a mobilizat- chirurgie radical, urmat de chimioterapie adjuvant cu unul din
protocoalele prezentate mai sus
în caz contrar- se completeaz iradierea pân la 60 Gy, urmat de chimioterapie cu unul din
protocoalele prezentate la cazurile metastatice.
OPIUNI:
1. Radioterapie exclusiv- DT= 60 Gy (în caz de contraindicaii pentru chimioterapie) (nivel
C)
2. Chimioterapie exclusiv (în caz de contraindicaii pentru RT) (nivel C)
3.7. TUMOR RECTAL METASTATIC

3.7.1. TUMOR RECTAL REZECABIL CU METASTAZE HEPATICE SAU
PULMONARE SINCRONE REZECABILE:
STANDARD:
chirurgie radical a tumorii primare i rezecia sincron sau într-un timp operator ulterior a
metastazelor hepatice sau pulmonare (nivel A)
chimioterapie sau radio-chimioterapie neoadjuvant, urmat de chirurgie radical a
tumorii rectale i a metastazelor (sincron sau ulterior) (nivel B)
Dupa rezecia complet (R0) a metastazelor i tumorii rectale:
fr tratament preoperator- radio-chimioterapie concomitent i chimioterapie

adjuvant (nivel B)
chimioterapie fr radioterapie preoperator- radio-chimioterapie concomitent pe
pelvis (nivel B)
radio-chimioterapie neoadjuvant- chimioterapie adjuvant (nivel B)
Protocoale agreate de chimio-radioterapie concomitent:
x FU-FOL bolus (Mayo), eventual abreviat (4 zile), în sptmânile 1 i 5 de iradiere
x FU-FOL sptmânal
x 5 FU 225 mg/mp iv perfuzie continu în cursul celor 5 sptmâni de iradiere
x FOLFOX, 6 luni
3.7.2. METASTAZE SINCRONE NEREZECABILE:
IP (ECOG) = 0-2
x Capecitabin
x UFT + Leucovorin

IP (ECOG) = 3-4
OPIUNI: Tratamente locale (paleative):
x rezecie limitat a tumorii rectale
x colostomie
x recanalizare laser sau stent
x radioterapie ± chimioterapie concomitent
Pacienii cu boal metastatic de la debut (metastaze sincrone) primesc fie iniial tratament
locoregional i apoi tratament sistemic fie invers. [IV, D]. Vârsta, comorbiditile, preferina
pacientului, extensia tumorii primare i a bolii metastatice sunt factori care trebuie avui în
vedere în alegerea modalitii iniiale de abord terapeutic.
Pentru cazuri selectate tratamentul poate include chirurgia metastazelor hepatice sau
pulmonare rezecabile. [III, A] Alte proceduri chirugicale, stentare [III, A] sau radioterapie
trebuie considerate ca proceduri paliative. [II, A]
Chimioterapia paliativ de linia I trebuie iniiat precoce i const în 5FU/ leucovorin în
diferite variante i regimuri de combinaii cu oxaliplatin sau irinotecan, cu sau fr
bevacizumab [I, A] sau cetuximab la pacienii cu k-ras non-mutant. [I, A]
Linia a II a de chimioterapie i linia a III-a pentru cazuri selecionate, trebuie indicat
pacienilor care menin un status de performan bun. [I, A]
3.7.3. TRATAMENTE DE SALVARE
A. EEC PRIN RECIDIVE LOCALE
• Reintervenie- dac este posibil.
• Radio-chimioterapie neoadjuvant- daca reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o
laparatomie i pacientul nu a efectuat anterior radioterapie
• Chimioterapie neoadjuvant - daca reintervenia nu este posibil sau s-a rezumat la o
laparatomie i pacientul a efectuat anterior radioterapie.
Sunt de ales protocoalele moderne, cu rate de rspuns obiectiv de minim 50-60%, eventual cu
asocierea de bevacizumab (i/sau probabil în viitor de cetuximab) în vederea maximizrii
anselor de convertire la operabilitate.

Pacienii cu recuren (dac radioterapia nu a fost efectuat iniial) pot s primeasc
radioterapie cu chimioterapie concomitent.
În cazul pacienilor preradiotratai se va încerca suplimentarea dozei de radioterapie, utilizând
fie radioterapie extern, fie brachyterapie, fie radioterapie intraoperatorie (IORT), în funcie de
dozele tolerate de esuturile normale. [IV, D].
Intervenia chirurgical se va tenta la 6-8 sptmâni dup radioterapie.
În cazul pacienilor preradiotratai i la care chirurgia de salvare nu este posibil,
chimioterapia sistemic este o opiune.
B. EEC PRIN METASTAZE ± RECIDIV LOCOREGIONAL

a. Metastaze hepatice sau pulmonare rezecabile:
STANDARD: chirurgie radical (nivel A)
Dupa rezectia completa(R0) a metastazelor: chimioterapie adjuvant (nivel B)
x FOLFOX, 6 luni
x FOLFIRI, 6 luni
b. Metastaze nerezecabile ± recidiv locoregional :
IP (ECOG) = 0-2

x în caz de recidiv local
x colostomie
x radioterapie ± chimioterapie concomitent
x Capecitabin
x UFT + Leucovorin
C. CHIMIOTERAPIA DE SALVARE
Protocolul de chimioterapie de salvare va fi ales în funcie de tratamentul anterior (vezi
tabelul de mai jos), IP, comorbiditi i tolerana la chimioterapia anterioar.
În cazul în care IP= 3-4, se indic doar tratament simptomatic.
Chimioterapia linia I Chimioterapia linia II Chimioterapia linia III
FOLFOX ± bevacizumab Irinotecan/ FOLFIRI Irinotecan + Cetuximab
FOLFIRI ± bevacizumab FOLFOX Irinotecan + Cetuximab

Irinotecan + Cetuximab FOLFOX
FU-FOL bolus (Mayo) ± FOLFOX Irinotecan ± Cetuximab

bevacizumab Irinotecan/ FOLFIRI
FU-FOL infuzional (DeGramont) ± Cetuximab
bevacizumab Capecitabin
UFT + Leucovorin
IP (ECOG) = 3-4
x în caz de recidiv local
x colostomie
CAP. 4. URMRIRE PERIODIC I EVALUARE
St. I -III TNM 1 an 2 ani 3 ani 4-5 ani
Examen clinic la 3 luni la 6 luni
ACE la 3 luni la 6 luni
Colonoscopie la 3 ani dupa 2 colonoscopii normale facute la 1 an interval
Ecoendoscopie la 6 luni anual

(numai pentru tumori
rectale)
Ecografie abd. la 6 luni anual
Rgr. pulmonara anual
Urmrire dupa tratamentul adjuvant in cancerul de colon

Nu exist nici o dovad cert care s arate c urmrirea periodic dup tratarea cu succes a
pacienilor cu cancer colorectal îmbuntete rezultatele acestora.
Totui poate fi clinic benefic pentru identificarea recurenei cancerului colonic într-un stadiu
în care diagnosticul recidivei are implicaii terapeutice. (de exemplu chirurgie pentru boala
metastatic sau pentru recurena local).
În absena unui standard bazat pe dovezi, o schem de urmrire propus pentru identificarea
pacienilor care pot beneficia de chirurgie de salvare i pentru prevenirea unui al doilea cancer
de colon este urmtoarea:
x anamnez, examen clinic i determinarea valorii CEA (dac iniial valoarea a fost
crescut) la fiecare 3-6 luni în primii 3 ani i apoi la fiecare 6-12 luni în al 4-lea i al 5-
lea an dup chirurgie. Colonoscopie la un an i apoi la fiecare 3 ani pentru identificarea
adenoamelor sau carcinoamelor metacrone;
x examenul CT toraco-abdominal poate fi deasemenea recomandat la fiecare 6 luni în
primii 3 ani pacienilor cu risc crescut de recuren;
x alte determinri de laborator sau examinri radiologice sunt fr beneficiu dovedit i ar
trebui limitate la pacienii cu simptome sugestive.
Urmrire dupa tratamentul adjuvant al cancerului rectal
Urmrirea vizeaz identificarea pacienilor care necesit chirurgie de salvare, îngrijiri paliative
sau prevenirea celui de al II-lea cancer colorectal. Nu exist dovezi puternice care s
demonstreze c urmrirea riguroas dup tratamentul primar curativ amelioreaz prognosticul
pacienilor cu cancer rectal.
Recomandarile pentru urmrire sunt reprezentate de :
x anamnez i rectosigmoidoscopie (daca este posibil) la fiecare 6 luni în primii 2 ani;
[V, D]. Colonoscopia complet trebuie fcut în primul an dac nu a fost efectuat la
momentul diagnosticului iniial (ex. în cazurile cu obstrucie).
x anamnez i colonoscopie cu rezecia polipilor colonici la fiecare 5 ani. [IB]
x examenul clinic, de laborator i examinrile radiologice sunt cu eficacitate nedovedit,
motiv pentru care ar trebui restrânse doar la pacienii cu simptome sugestive. [A]
Not:
Nivelele de eviden [I-V] i gradele de recomandare [A-D] aa cum sunt folosite de ASCO
sunt precizate între paranteze ptrate.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. XI)/3.IX.2009 conține 28 de pagini. Prețul: 5,60 lei ISSN 1453—4495
PARTEA I
SUMAR
Pagina

Vo l u m u l X I I
Ghid medical pentru îngrijirea pacienților
cu diabet zaharat

ORDIN
Ion Bazac

Nr. 1.059.
ANEXA 12 - GHID MEDICAL PENTRU INGRIJIREA PACIENTILOR CU DIABET

ZAHARAT
RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Tirgoviste, Preedinte Comisia de Diabet a

Ministerului Sntii
Comisia Consultativ de Diabet, Nutritie Boli Metabolice a Ministerului Sntii: Profesor

dr.Constantin Ionescu-Tirgoviste, preedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepresedinte, Dr. Rucsandra
Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutritie Boli Metabolice a Casei Naionale de Asigurri de Sntate:
Profesor Dr.Constantin Ionescu-Tirgoviste, preedinte, Dr. Alina Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr.Constantin
Ionescu-Tirgoviste, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu
Miulescu
Mulumiri experilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Conferentiar dr.
Romulus Timar
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie multipl,
caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic, rezultate din
deficiena în insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca element de definire
pân în prezent valoarea glicemiei (1).
Întreaga lume se confrunt cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorat occidentalizrii
modului de via, îmbtrânirii populaiei, urbanizrii, care au drept consecine modificri ale
alimentaiei, adoptarea unui stil de via sedentar i dezvoltarea obezitii. Prevalenta diabetului
zaharat difer semnificativ în funcie de populaia studiat, vârst, sex, statutul socio-economic
i stilul de via. Prediciile pentru anul 2025 sunt îngrijortoare i conform aprecierilor
Asociatiei Americane de Diabet, prevalena diabetului zaharat va atinge 9%. Un element
important, care a dus în ultimii ani la creterea incidenei bolii, a fost reprezentat de urmrirea
mai atent a populaiei i de îmbuntirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, exist cel
puin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat asupra populaiei este enorm datorit complicaiilor cornice (în
principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea
sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul
diagnosticrii afeciunii (3). Complicaiile cornice odat aprute scad calitatea vieii, capacitatea
funcional, autonomia pacienilor, cresc numrul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale
i a cheltuielilor pentru medicaie. In acelai timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat
familial, profesional. Se înregistreaz de asemenea dublarea ratei mortalitii care în procent de
70-80% este determinat de complicaiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecine
ale diabetului zaharat este posibil prin: depistarea precoce activ a persoanelor cu diabet zaharat
în grupurile populaionale cu risc, tratarea pacienilor odat diagnosticai conform protocoalelor
terapeutice bazate pe evidene internaionale, prevenirea instalrii complicaiilor cronice i a
agravrii lor prin screening-ul sistematic al complicaiilor i tratamente specifice în cazul
agravrii complicaiilor cornice, în coloborare cu specialitii cardiologi, nefrologi, neurologi,
oftalmologi. Ingrijirea pacienilor diabetici impune de asemenea asisten psihologic,
ameliorarea inseriei familiale, sociale, profesionale. Ingrijirea pacienilor diabetici trebuie s fie
efectuat de o echip multidisciplinar în care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie s participle activ la
toate deciziile legate de îngrijirea sa i a subgrupului populaional pe care îl reprezint.
Costul diabetului, direct i indirect este extrem de ridicat, atingând pân la 10% din bugetele de
sntate ale multor ri (4, 5). Costul diabetului crete de 3-5 ori dac apar complicaiile cornice
micro i/sau macroangiopatice. Concluzia este c prevenirea complicaiilor cronice ale
diabetului zaharat amelioreaz impactul clinico-terapeutic i psiho-social i reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizeaz standardele, principiile i aspectele
fundamentale ale managementului pacientilor cu diabet zaharat.
2. SCOP
Prezentul Ghid clinic isi propune sa comunice clinicienilor, pacientilor, cercetatorilor,
asiguratorilor obiectivele terapeutice si instrumentele de evaluare a calitatii asistentei medicale.
Preferintele individuale, comorbiditatile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar
acest ghid precizeaza valorile tinta dezirabile pentru majoritatea pacientilor cu diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate:
x creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
x referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate
x reducerea variaiilor în practica medical (cele care nu sunt necesare)
x reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

x aplicarea evidenelor în practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice
x integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
x ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
x ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
x ghidul asigur continuitatea între serviciile oferite de medici i de asistente
x ghidul permite structurarea documentaiei medicale
x ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii
x armonizarea practicii medicale româneti cu principiile medicale internaional acceptate
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor
clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr.Constantin Ionescu-Tirgoviste a
desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate i
agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidului. Dupa verificarea din punctual
de vedere al structurii si formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experti selectati.
Coordonatorul si Grupului Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz
comentariile si propunerile de modificare transmise de experti.
3.2 Principii
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a
fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo
unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard,
Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din capitolul 11 - GRADE DE
RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR.
3.3 Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în
îngrijirea pacientilor cu diabet zaharat. El prezint recomandri de bun practic medical
clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de ctre medicii diabetologi si
alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientilor diabetici.
Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente
dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s înlocuiasc raionamentul practicianului în fiecare caz
individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia în considerare
circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele i limitrile instituiilor de
practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile în scopul

diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri
clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent, în contextul
circumstanial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientilor în
funcie de particularitile acesora, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i
persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut în ghid s
fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau
progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut în ghid
este în totalitate corect i complet.
3.4 Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în în momentul în care apar dovezi tiinifice noi care modific
recomandrile fcute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:
Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei
la un deficit absolut de insulina)
Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secretiei de insulina pe fondul
rezistentei la insulina)
Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale functiei
celulelor beta pancreatice, anomalii genetice in actiunea insulinei, afectiunile pancreasului
exocrine, afectiuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substante
chimice).
Diabetul gestational
Clasificarea etiologic a diabetului zaharat (DZ)

Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit secretor relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
Stadiile clinice reflect faptul c afeciunea parcurge mai multe etape respectiv:
1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii (1999)
include stadiul normoglicemic ca prim etap în evoluia diabetului zaharat la persoanele la care
exist evidene ale procesului patologic. Tolerana normal la glucoz este definit de o valoare
a glicemiei a jeun < 100 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglrii glicemiei - alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale-
reprezint un stadiu intermediar între tolerana normal la glucoz i diabetul zaharat. O valoare
a glicemiei a jeun >110 mg/dl dar <126 mg/dl este considerat alterarea glicemiei bazale i o
valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl i la 2 ore dup administrarea a 75 g glucoz între 140
mg/dl i 199 mg/dl definete alterarea toleranei la glucoz.
3. Diabetul zaharat. Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt
clasficai în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vedrea supravieuirii, cei care necesit
insulinoterapie în vederea obinerii unui control metabolic i cei ce nu necesit insulinoterapie
(1).
Stadii clinice evolutive
Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie
Tipuri de Glicoreglare Alterarea Diabet zaharat
diabet normal toleranei Nu Necesit Necesit
la gluc. necesit insulin insulin
Glicemie insulin pentru pentru
bazal control supravieuire
modificat
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional
5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1 Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele
asimptomatice este controversat. Nu exist studii prospective randomizate care s dovedeasc
beneficiile programelor de screening. Pe de alt parte este evident faptul c diagnosticul precoce
al acestei afeciuni are potenialul de a reduce frecvena complicaiilor care în acest moment sunt
prezente la aoroximativ 50% dintre pacieni în momentul diagnosticrii.
Recomandari standard:
R 1. Se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm venoas): vârst > 45 ani,
sedentarism, ras/etnicitate caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, rude de
gradul 1 cu diabet zaharat, naterea unui copil > 4kg sau diagnostic de diabet gestaional*,
diagnostic anterior de scdere a toleranei la glucoz dau glicemie bazal modificat*, persoane
supraponderale sau obese, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii
arteriale >140/90 mmHg), istoric de suferin vascular, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl
i/sau trigliceride 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fr factori de risc se recomand efectuarea glicemiei bazale (din plasm
venoas) o dat la cinci ani dup vârsta de 18 ani i o dat la 3 ani dup vasta de 45 ani (C).
R 3. Dac persoana prezint unul sau 2 factori de risc marcai cu * si glicemia bazala < 126 mg
se recomand efectuarea testului toleranei orale la glucoz (TTOG) cu 75 gr glucoz (C).
TTGO se efectueaz dimineaa, în repaus, dup minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) i
în condiiile în care persoana a consumat cel puin 250g hidrai de carbon/zi în cele 3 zile
precedente. Procedura const în recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia în 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat în 300ml ap. La 2 ore dup aceasta se recolteaz a doua glicemie.
Investigatiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)
R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masa corporala > percentila 85 pentru
varsta si sex, greutate ajustata dupa inaltime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea
ideala) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele
de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestational, ras/etnicitate
caracterizat printr-o frecven crescut a acestei afeciuni, semne de insulinorezistenta sau
afectiuni asociate cu insulinorezistenta, istoric matern de diabet gestational (C).
R 5. Testarea trebuie sa inceapa la varsta de 10 ani sau la pubertate, daca pubertatea apare mai
devreme si se va repeta la fiecare 2 ani (C).
R 6. Glicemia bazala este tesul preferat (C).
5.2 Screening-ul diabetului zaharat tip 1.
In general diabetul zaharat tip 1 debuteaza cu simptome acute si valori ridicate ale glicemiei,
cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curand dupa instalarea hiperglicemiei. O testare
cuprinzatoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toti pacientii asimptomatici nu poate
fi recomandata in prezent ca modalitate de depistare a pacientilor cu risc (6).
5.3 Screening-ul i diagnosticul diabetului gestational.
R 7. Evaluarea riscului diabetului gestational se va efectua cu ocazia primului consult prenatal
(C).
R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestational vor fi supuse screening-ului pentru diabet
zaharat cat mai curand posibil dupa confirmarea existentei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte
ridicat sunt: obezitatea severa, diagnostic anterior de diabet gestaional sau nasterea unor feti cu
macrosomie pentru varsta gestationala, glicozurie persistent, diagnosticul de sindrom al
ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).
R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening - ul pentru diabet gestational în
sptmânile 24 – 28 de sarcin (C).
R 10. In cazul gravidelor cu risc sczut de a dezvolta diabet gestaional nu este necesar testarea.
În aceast categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile:vârsta sub 25 ani,
greutate normal înainte de sarcin, membr a unei etnii cu risc sczut de diabet gestaional,
absenta istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranta la glucoza sau
probleme obstreticale (C).
R 11. Femeile cu diabet gestational vor fi reevaluate la 6-12 saptamani postpartum pentru
depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili într-o etap - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.
Diagnosticul în dou etape cuprinde – screening iniial cu 50g glucoz administrate oral i
determinarea glicemiei la 1or; la femeile cu glicemie >140mg/dl se face confirmare prin TTGO.
Diagnosticul de diabet gestational reclama doua din urmatoarele valori ale glicemiei:
TTGO cu 100g glucoz

Glicemie à jeun 95mg/dl 5,3mmol/l
1h 180 mg/dl 10 mmol/l
2h 155 mg/dl 8,6 mmol/l
3h 140 mg/dl 7,8 mmol/l
6. PREVENTIA/AMANAREA INSTALARII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranei la glucoz i alterarea glicemiei bazale au fost deumite in mod oficial
prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior
si pentru aparitia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evidentiat faptul ca
pentru pacientii cu risc inalt de diabet zaharat exista interventii adecvate care sunt capabile sa
reduca rata de aparitie a diabetului.
În anul 2007 Federatia International de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenia
diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de preventie urmreste controlul fatorilor de risc
modificabili în populatia general si la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat.
Programul de preventie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu
risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenie. Strategia
de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar
în care au fost urmrite urmtoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta
(persoanele cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaional sau suferin
cardiovascular, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
antagoniti beta-adrenergici, medicaia antipsihotic, terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua
etap pacienilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomand determinarea
glicemiei bazale (in condiiile în care aceasta este între 110-125 se efectueaz testul toleranei
orale la glucoz), nivelul trigliceridelor, HDL- colesterolului, LDL- colesterolului, tensiunea
arterial. Metodele de prevenie recomandate sunt optimizarea stilului de via prin reducerea
aportului caloric i intensificarea efortului fizic i terapia medicamentoas. În condiiile în care
optimizarea stilului de via nu antreneaz scderea în greutate, i/sau ameliorarea valorilor
glicemice se administreaz metformin în particular la pacienii cu indice de masa corporala
(IMC) > 30 kg/m2 i valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absena contraindicaiilor.
Programul de Prevenie a Diabetului (DPP) a evideniat c terapia cu metformin la pacienii cu
prediabet poate preveni sau întarzia apariia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugereaz c
tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariia diabetului zaharat tip 2 la populaia cu
toleran inadecvat la glucoz (8).
În anul 2007 un grup de experi ai Asociaiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor
clinice i a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia c
persoanele cu toleran inadecvat la glucoz sau alterarea glicemiei bazale trebuie s primeasc
consiliere cu privire la modificarea stilului de via, obiectivele int fiind o scdere ponderal de
5-10% i activitate fizic moderat (9). În ceea ce privete farmacoterapia în prevenia diabetului
zaharat, acelai grup de experi a precizat c doar metformin trebuie avut în vedere ca
antidiabetic profilactic. Pentru ceilali ageni, problemele legate de costuri, reaciile adverse i
absena unui efect de durat în unele studii au fcut ca grupul de experi s nu îi recomande în
prevenia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesita includerea in
programe care vizeaza modificarea stilului de viata incluzand scaderea moderata in greutate si
activitate fizica regulata (A).
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui într-un program special de urmrire i
tratament. O urmrire corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echip
multidisciplinar.
7. EDUCATIA TERAPEUTICA
Educatia terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului zaharat.
Procesul educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru
obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este acela
de a ajuta persoana cu diabet s se adapteze cât mai bine la noua sa condiie de via i de a
împiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individual sau în grup i este susinut de persoane special instruite
(diabetologul, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul medical antrenat în îngrijirea
piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu diabet
zaharat, inând cont de apartenena cultural, etnic, psihosocial etc.
7.1 Managementul stilului de via
Pacienii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi i au, în general, un
stil de via nesntos (obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism) care a contribuit, alturi
de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat dup diagnosticare s se
identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin ameliorarea stilului de via se
urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale, scderea valorilor glicemice,
normalizarea valorilor lipidelor serice si a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de
normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaia
specific (18-27). Fumatul reprezint un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16,
17), de aceea se va insista pentru renunare la fumat i la consumul de etanol.
R 13 Se recomand modificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asigur accesul la un
dietetician (A).
R 14 Se individualizeaz dieta în funcie de vârst, sex, înlime, greutate, gradul de efort fizic,
preferine, tradiia local, nivelul de cultur (E).
R 15 Monitorizarea aportului de carbohidrati este o componenta esentiala a strategiei de obtinere
a controlului glicemic optim (A).
R 16 Se restricioneaz consumul de alcool (C).
R 17 Aportul de grasimi saturate trebuie sa reprezinte < 7% din aportul caloric total (A).
R18 Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).
R19 Exerciiul fizic se introduce treptat, în funcie de abilitile individuale; se încurajeaz
prelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este necesar) pân la 30-
45 min./zi, 3-5 zile/sptmân sau 150 min./sptmân (A).
R20 In absenta contraindicatiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie incurajate sa practice
antrenamente de rezistenta de trei ori pe saptamana (A).
R 21 Renuntarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au asigurat o documentatie convingtoare privind legtura cauzal dintre
fumat si riscul de sanatate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienti diabetici au evidentiat
constant un risc crescut de boal cardiovascular si deces prematur la fumtori. Fumatul este
deasemenea asociat cu aparitia prematur a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol
in aparitia diabetului zaharat de tip 2 (28).
7.2. inte terapeutice actuale
Importanta controlului glicemic a fost demonstrata in numeroase trialuri clinice, controlul
glicemic adecvat generand reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitatii (29-
32). Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale (34-41).
R 22. Tintele recomandate pentru adulti in afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie
preprandriala din sange capilar 90 – 130 mg/dl, glicemie postprandriala din sange capilar < 180
mg/dl (A).
R 23. In ceea ce priveste controlul glicemic la femeile cu diabet gestational, se recomanda
reducerea concentratiilor de glucoza in sangele capilar integral matern pana la : preprandraial
95 mg/dl si 140 mg/dl la 1 ora dupa masa si 120 mg/dl la 2 ore dupa masa (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat de cel putin doua ori pe
an la pacientii care indeplinesc obiectivele terapeutice si au control metabolic stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacientii a caror terapie a fost modificata sau care nu
indeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori tinta mai putin stricte ale Hb A1c se vor avea in vedere la persoanele cu frecvente
uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoade hipoglicemice, persoanele vârstnice sau
cu tulburri psihice (E).
R 27. Se recomand valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol >40 mg/dl la barbati si > 50 mg/dl la femei;
Trigliceride < 150 mg/dl (C).
R 28. Meninerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg si diastolice < 80 mm Hg (C).
R 29. Mentinerea indicelui de masa corporala < 25 kg/m² (C).
intele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcie de prezena diverilor factori de risc
cardiovascular cunoscui, de asocierea altor afeciuni i de sperana de via.
7.3 Automonitorizarea glicemiei
Autocontrolul glicemiei face parte integrant din strategia de tratament atât a pacientului cu
diabet zaharat insulinotratat cât i al celui cu tratament oral (44-51).
În cadrul procesului de educaie terapeutic, automonitorizarea este esenial pentru adaptarea
corespunztoare a dozelor de insulin în diferite situaii, pentru gradarea efortului fizic sau a
aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii i meninerii intelor terapeutice.
R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienilor cu diabet
zaharat insulinotratai si la femeile cu diabet gestational (C).
R 31. Autocontrolul la pacienii cu DZ 2 tratai cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru
a da informaii despre hipoglicemie, poate evidenia variaiile glicemice datorate modificrilor de
medicaie sau ale stilului de via i poate monitoriza schimbrile survenite în cursul afeciunilor
intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este benefica daca persoanele cu diabet sunt instruite s efectueze
autotestarea, s înregistreze datele, s îneleag semnificaia acestora i s intervin în schema
terapeutic sau s se adreseze unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1 Tratamentul diabetului zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul complicatiilor si controlul in diabetul zaharat) a evidentiat ca
insulinoterapia intensiva (trei sau mai multe injectii de insulina pe zi sau terapia cu pompa de
insulina a reprezentat o componenta cheie a programului de ameliorare a glicemiei si in acelasi

timp de imbunatatire a prognosticului (52).
R 33. Administrarea de insulina in doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanata
continua de insulina (pompa de insulin) (C).
R 34. Crelarea dozei de insulina prandiala cu aportul de carbohidrati, glicemia preprandiala si
activitatea fizica anticipata (C).
R 35. Terapie nutritionala (A).
R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).
8.2 Tratamentul diabetului zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficiena beta-celular progresiv, rezisten la
insulin si cresterea productiei hepatice de glucoza. Diferitele modaliti terapeutice reflect atât
acest caracter progresiv cât i heterogenitatea bolii rezultat, între altele, din asocierea în cote-
pri diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociatia Americana de Diabet (ADA)
si Asociatia Europeana pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat in septembrie 2006 si
revizuit in anul 2008 o declaratie de consens privind abordarea terapeutica in hiperglicemia din
diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele esentiale ale acestei strategii sunt:
interventia terapeutica inca din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu masuri de
modificare a stilului de viata
intensificarea continua a terapiei prin adaugarea de alti agenti farmacologici (inclusiv initierea
precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obtinere si mentinere a nivelurilor recomandate
pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice utilizate in terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele,
sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de – glucozidaza, agonistii PPAR
, inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulia. Farmacoterapia controlului
glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplica principiul fundamental conform caruia diabetul
zaharat este o boala progresiva si ca atare farmacoterapia va fi si ea progresiva, raportata
permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomanda ca
momentul care obliga la actiune in sensul initierii sau schimbarii terapiei sa fie prezenta unei
HbA1c >7%. Realitatea ne arata ca acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu
diabet zaharat si judecata clinica trebuie sa puna in balanta beneficiile si riscurile initierii unui
regim intensificat de terapie. Aspecte legate de speranta de viata si de riscul pentru hipoglicemii
trebuie sa fie luate in consideratie pentru fiecare pacient inainte de intensificarea regimului
terapeutic.
Biguanidele (Metformin si Buformin) reprezinta prima linie terapeutica alaturi de optimizarea

stilului de viata Efectul major al biguanidelor consta in reducerea productiei hepatice de glucoza
si scaderea glicemiei bazale. In monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% si nu genereaza
hipoglicemie. In general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reactii adverse fiind
cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul ca nu produc crestere in
greutate, ci, dimpotriva, in asociere cu un stil de viata corespunzator, determina o reducere
ponderala. Persoanele cu intoleranta sau contraindicatii la biguanide vor utiliza ca prima linie
terapeutica secretagogele, inhibitorii de – glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulina in
diferite regimuri terapeutice.
A doua linie terapeutica consta in asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele si
glinidele), inhibitorii de – glucozidaza, tiazolidindionelor, agonisti ai receptorului
glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei in
functie de severitatea hiperglicemiei.
Segretaogele (sulfonilureicele si glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea
secretiei de insulina, avand un efect similar cu metforminul in ceea ce priveste scaderea HbA1c.
Cea mai importanta reactie adversa este posibilitatea aparitiei episoadelor de hipoglicemie,
indeosebi la persoanele in varsta. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal.
Glinidele apartin clasei de secretagoge, avand o durata de actiune mult mai redusa comparativ cu
sulfonilureicele. Determina o crestere ponderala similara cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de -glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subtire,
actionand in principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fara a produce hipoglicemii.
Sunt mai putin eficiente in scaderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducand HbA1c
doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de -glucozidaza sunt cele
gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agonistii PPAR
), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii
scheletice, al tesutului adipos si al ficatului. Experienta utilizarii lor in monoterapie este limitata,
ducand la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt cresterea
ponderala, retentia hidrica si inciden crescut a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii i
braului) la pacienii de sex feminin. Tiazolidindionele produc cresterea tesutului adipos
subcutanat si reducerea tesutului adipos visceral, in special a celui hepatic, care este una din cele
importante cauze de insulinorezistenta la persoanele cu diabet zaharat tip 2.
Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clasa noua de agenti antihiperglicemianti.
Determina o reducere a HbA1c de 0,5-1%, in special prin scaderea hiperglicemiei post-
prandiale. Se administreaza in injectii subcutanate o data sau de doua ori pe zi. Nu produc
hipoglicemie, in schimb se insotesc destul de frecvent de reactii gastrointestinale (30-45% dintre

cazuri). Reduc greutatea corporala cu 2-3 kg in 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhiba degradarea hormonilor incretinici,
determinand stimularea sintezei si secretiei de insulina, modularea apetitului prin actiune la
nivelul sistemului nervos central, existand insa si o serie de evidente care demonstreaza
capacitatea lor de prezervare a celulei pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5- 1%.
Agonistii de amilina sunt utilizati ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreaza subcutanat,
preprandial, avand efect in special in controlul hiperglicemiei post-prandiale si reduc HbA1c cu
0,5-0,7%. Principalul dezavantaj il reprezint efectele secundare gastrointestinale (pana la 30%
din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere in greutate de 1-1,5 kg in 6 luni.
Insulina este cea mai eficienta medicatie hipoglicemianta. Folosita in doze adecvate, poate
reduce HbA1c pana la atingerea tintei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte
benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride si HDL colesterol, dar se insoteste de un castig
ponderal de aproximativ 2-4 kg, proportional cu reducerea glicozuriei si corectarea
hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulina este riscul aparitiei hipoglicemiilor.
Analogii de insulina, atat cei cu actiune lenta, cat si cei rapizi, implica un risc de hipoglicemie
mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare si regulare, i multe studii au indicat o
ameliorare a controlului metabolic in comparaie cu tratamentul cu insulina umana clasic.
Cea de-a treia treapta terapeutica se adreseaza initierii sau intensificarii insulinoterapiei.
In cazul in care HbA1c este sub 8%, se are in vedere si posibilitatea triplei terapii orale, dar care
din punct de vedere al raportului cost-eficienta este inferioara initierii/intensificarii
insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea si mentinerea tintelor glicemice. in
conditii de siguranta.
Recomandari standard
R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciat pe baza glicemiei
à jeun i postprandial iar în cazuri selecionate cu ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor
terapeutice i se insist asupra modificrii stilului de via (C).
R 40. Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare
atunci când nu se ating intele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu diabet zaharat tip 2 inca din momentul
diagnosticului în urmtoarele condiii: pacienti cu scadere ponderala sau alte semne sau
simptome de hiperglicemie severa, sarcin i lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe,
infarct miocardic, accident vascular cerebral, afeciuni hepatice i renale într-o faz evolutiv
avansat (C).
9 . HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint principalul factor limitativ in managementul glicemic al diabetului
zaharat tip 1 si al diabetului zaharat tip 2 in tratament hipoglicemiant oral sau cu insulin.
R 42. Glucoza (15 - 20 gr) este tratamentul preferat la persoanele constiente cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat daca la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se
mentin scazute. Odata ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sa consume o
gustare sau o masa pentru a reduce riscul aparitiei unei hipoglicemii (C).
R 43. Glucagonul se recomanda a fi prescris tuturor pacientilor cu risc semnificativ de
hipoglicemie severa (C).
Algoritm de tratament in diabetul zaharat tip 2

TREAPTA II
Modificarea stilului de via +

Biguanide + Secretagoge TREAPTA I
Modificarea
stilului de via Modificarea stilului de via +
+
Biguanide Biguanide + Insulin bazal
Modificarea stilului
de via + Biguanide +
Tiazolidindione
Modificarea stilului de via + Biguanide + Agonisti

GLP-1
Modificarea stilului de via + Biguanide + Inhibitor de DPP 4
TREAPTA III
Modificarea stilului de via + Biguanide + Initierea insulinoterapiei/Intensificarea

insulinoterapiei
Modificarea stilului
de via + Biguanide + Secretagoge + Tiazolidindione sau Inhibitori de DPP 4 sau Agonisti
de GLP-1
10. PREVENTIA, SCREENINGUL SI MANAGEMENTUL COMPLICATIILOR

10.1 Boala cardiovasculara
Boala cardiovasculara reprezinta principala cauza de morbiditate si mortalitate la pacientii cu
diabet. Afectiunile frecvente care coexista cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arteriala si
dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuti pentru boala cardiovasculara iar diabetul reprezinta
un risc independent in sine. Numeroase studii au evidentiat eficacitatea controlului factorilor de
risc cardiovasculari pentru prevenirea sau incetinirea bolii cardiovasculare la pacientii diabetici
(6, 53-61).
10.1.1. Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile pe care le
poate determina sunt multiple si grave, iar tratamentul dificil de condus i de urmat, în ciuda
existenei unui numr impresionant de medicamente antihipertensive.
Hipertensiunea arterial este întâlnit la 30-50% din pacienii cu diabet zaharat tip 2 i este
frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. In studiul UKPDS, peste 40%
dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6,
56-60). HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic
(obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul dintre cei
mai importani factori de risc cardiovascular, iar prezena diabetului zaharat îi agraveaz
prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
R 44. Screening si diagnostic. Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz la fiecare consultatie
de rutina dup repaus de minim 5 minute, in pozitie sezanda. La pacientii la care se descopera o
tensiune arteriala sistolica 130 mmHg sau o tensiune arteriala diastolica 80 mmHg valorile
trebiue confirmate in alta zi. Repetarea unei valori 130 mmHg pentru tensiunea arteriala
sistolica sau 80 mmHg pentru tensiunea arteriala diastolica confirma diagnosticul de
hipertensiune arteriala (C).
R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg
reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacientii cu o tensiune arteriala sistolica de 130 - 139 mmHg sau cu o tensiune
arteriala diastolica de 80 - 89 mmHg pot beneficia de interventii ce vizeaza modificarea stilului
de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea consumului de alcool, combaterea
sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior daca valorile tinta nu se ating trebuie adaugati
agenti farmacologici. Pacientii cu valori ale tensiunii arteriale 140/90 mmHg trebiuie sa
primeasca terapie farmacologica alaturi de interventii ce vizeaza modificarea stilului de via.
Iniierea terapiei hipotensoare la pacientii diabetici se recomanda a fi efectuata cu cu inhibitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensina. Daca

una din clase nu este tolerata va fi inlocuita cu cealalta. Daca este necesar pentru atingerea
valorilor tinta ale tensiunii arteriale, se vor adauga alte clase hipotensoare, din care sunt
preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice).
(C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor receptorilor
pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor
serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor
Pacientii cu diabet zaharat au o prevalenta crescuta a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii
clinice au evidentiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor
cardiovasculare la subiectii cu boala cardiaca ischemica sau in preventia primara a bolii
cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienti diabetici si studiile specifice subiectilor cu
diabet au demonstrat beneficiile in ceea ce priveste preventia primara si secundara a
evenimentelor cardiovasculare (6, 62- 75).
R 48. Screening. La majoritatea pacientilor adulti profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel putin o
data pe an (C).
R 49. Obiective : obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A),
obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), si nivelul HDL –
colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la barbati si > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandari terapeutice. Interventiile ce vizeaza modificarea stilului de via (scdere
ponderal, reducerea aportului de grasimi saturate de tip trans si de colesterol, cresterea
activitatii fizice) sunt necesare pentru imbunatatirea profilului lipidic al pacientilor cu diabet
zaharat. Terapia cu statine trebuie adaugata modificarilor stilului de viata idiferent de valorile
initiale ale lipidelor la pacientii diabetici cu boala cardiovasculara manifesta si la cei fara boala
cardiovasculara dar in varsta de peste 40 de ani care prezinta unul sau mai multi factori de risc
pentru boala cardiovasculara (A).
R 51. Hipertrigliceridemia severa poate necesita tratament imediat prin modificarea stilului de
via si terapie farmacologica (derivati de acid fibric si niacina) pentru reducerea riscului de
pancreatita acuta (C).
R 60. Terapia combinata cu statine si alti agenti hipolipemianti poate fi luata in considerare
pentru a obtine valorile tinta ale lipidelor (C).
10.1.3. Agentii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru preventia primara si secundara a evenimentelor

cardiovasculare la pacientii diabetici. Doza utilizata in majotitatea studiilor a fost intre 75 si 325
mg/zi. Exista putine dovezi care sa sprijine o anumita doza dar utilizarea celei mai mici doze ar
putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luata in considerare ca
alternativa terapeutica la pacientii cu intoleranta la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandari standard :
R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie primara la persoanele
diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele in varsta de > 40de ani sau care au factori de
risc suplimentari – istoric familial de boala cardiovasculara, hipertensiune arteriala, fumat,
dislipidemie sau albuminurie) (A).
R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de preventie secundara la persoanele
diabetice cu antecedente de boala cardiovasculara (A).
R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandata persoanelor in varsta sub 30 de ani din
cauza lipsei dovezilor de beneficiu si este contraindicata persoanelor in varsta sub 21 de ani din
cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).
R 64. Alti agenti antiplachetari pot fi o alternativa rezonabila pentru pacientii cu risc inalt si
alergie la aspirina (C).
10.1.4. Renuntarea la fumat
Recomandrile standard de ingrijire medical ale AsociaЮiei Americane de Diabet includ
renunЮarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate în detaliu în recenzia tehnic Ьi
declaraЮia AsociaЮiei Americane de Diabet pe aceast tem. Studiile epidemiologice au asigurat
o documentaЮe convingtoare privind legtura cauzal dintre fumat Ьi riscul de sanatate. Cea mai
mare parte a cercetarilor care documenteaza impactul fumatului asupra sntЮii nu au discutat
separat rezultatele pacienЮilor cu cu diabet, sugerând faptul c riscul identificat este cel puЮin
echivalent celui din populaЮia general. Alte studii pe pacienЮi diabetici au evidenЮiat constant un
risc crescu de boal cardiovascular si deces prematur la fumtori. Fumatul este deasemenea
asociat cu apariЮia prematur a complicatiilor microvasculare si ar putea juca un rol in apariЮia
diabetului zaharat de tip 2 (14-17, 28).
10.1.5. Screening-ul si tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluati cel putin anual(6). Acesti factori de risc includ:
hipertensiunea arterial, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boala coronariana precoce si
prezenta micro-sau a macroalbuminuriei.
Este necesara o examinare cardiologica detailata in prezenta simptomelor cardiace tipice sau
atipice si/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacientilor
asimptomatici este controversat.
R 65. La pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de
conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu exista contraindicatii) pentru a
reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacientii cu un infarct miocardic in antecedente se recomanda asocierea unui beta –
blocant cardioselectiv (daca nu exista contraindicatii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 67. La pacientii in varsta de > 40 de ani fara alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat
un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic si o statina (daca nu
exista contraindicatii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).
R 68. La pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva tratata, utilizarea metforminului si a
tiazolindionelor este contraindicata (C).
10.2 Screeningul si tratamentul retinopatiei
Retinopataia diabetica este o complicatie specifica diabetului zaharat, prevalenta sa fiind
asociata cu durata de evolutie a diabetului. Pe langa durata diabetului alti factori de risc sunt
reprezentati de hiperglicemia cronica, prezenta nefropatiei si hipertensiunea arteriala (6, 82, 83).
R 69. Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se
recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A).
R 70. Screening. Adultii si adolescentii cu diabet zaharat tip 1 trebuie sa beneficieze de un
examen oftalmologic initial minuios, cu midriaza indusa farmacologic in primii 5 ani de la
debutul diabetului. Pacientii cu diabet zaharat tip 2 trebuie sa beneficieze de un examen
oftalmologic initial minuios, cu midriaza indusa farmacologic la scurt timp dupa stabilirea
diagnosticului. Ulterior pacientii cu diabet zaharat tip 1 si tip 2 vor fi reexaminati anual.
Examinarile trebuie sa fie mai frecvente daca retinopatia progreseaza. Femeile cu diabet zaharat
pre – existent care isi propun sa ramana insarcinate sau care sunt deja insarcinate trebuie sa
beneficieze de un examen oftalmologic minutios si sa fie consiliate cu privire la riscul aparitiei
si/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologica trebuie efectuata in primul
trimestru de sarcina, cu urmarire atenta pe toata durata sarcinii si inca 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacientii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetica neproliferativa
severa sau retinopatie diabetica proliferativa indiferent de stadiul evolutiv trebuie sa beneficieze
de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat si cu experienta in managementul
si tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicata pentru a
reduce riscul de cecitate la pacientii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetica
neproliferativa severa sau retinopatie diabetica proliferativa. Prezenta retinopatiei nu reprezinta o
contraindicatie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece aceasta terapie nu creste riscul de
hemoragii retiniene (A).
10.3 Screeningul si tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos periferic, somatic i vegetativ, este una dintre cele mai frecvente
complicaii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestari
clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetic periferic simetric, senzitivo-
motorie si neuropatia autonoma. Consecinele clinice majore ale polineuropatiei se refer la o
simptomatologie tipic în cadrul creia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru
pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru
ulceraii i amputaii. Aproximativ 60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezint forme medii
sau severe de neuropatie.
Recunoasterea precoce si managementul neuropatiei la pacientii diabetici sunt importante
deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacientii cu diabet zaharat si pot fi tratabile
exista o serie de optiuni terapeutice pentru neuropatia diabetica simptomatica
pana la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice si pacientii respectivi prezinta
un risc crescut de a nu constientiza leziunile la nivelul piciorelor
neropatia autonoma poate interesa toate aparatele si sistemele organismului
neuropatia autonoma cardiovasculara cauzeaza morbiditate si mortalitate substantiale (6).
In momentul de fata nu exista un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente , altul decat
imbunatatirea controlului glicemic, care poate incetini progresia, dar care nu anuleaza distructia
neuronala deja prezenta (84-91).
R 72. Toti pacientii diabetici trebuie investigati pentru polineuropatie distala simetrica in
momentul diagnosticului si ulterior cel putin anual. Se urmareste: testarea sensibilitatii
dureroase, a sensibilitatii vibratorii (utilizand un diapazon de 128 Hz), a sensibilitatii presionale
cu un monofilament de 10 gr plasat pe fata plantara a ambelor haluce si a articulatiilor
metatarsiene, precum si evaluarea reflexului ahilian. Disparitia perceptiei monofilamentului si
reducerea sensibilitatii vibratorii au valore predictiva pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor si simptomelor de neuropatie autonoma trebuie instituit in
momentul diagnosticului la pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la 5 ani dupa diagnosticul
diabetului zaharat tip1. Manifestarile clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ:
tahicardia de repaus, intoleranta la efort, hipotensiunea ortostatica, constipatia, gastropareza,
disfunctia erectila, disfunctia sudo – motorie, disfunctia neurovasculara, diabetul zaharat labil si
insuficienta autonoma hipoglicemica (C).
R 74. Se recomanda terapie farmacologica pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece

acestea amelioreaza calitatea vietii pacientilor (C).
10.4 Screeningul si tratamentul nefropatiei
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de evoluie a
diabetului >15 ani i reprezint cauza principal de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat
c mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienta renala cronica evideniate anual sunt
datorate diabetului (6, 92-101)
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea s se poate face
strict prin screening de laborator.
R 75. Recomandari generale : pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se
recomanda optimizarea controlui glicemic si a tensiunii arteriale (A).
R 76. Screening. Excretia urinara de albumina va fi evaluata anual la pacientii cu diabet zaharat
tip 1 in evolutie 5 ani si la toti pacientii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii
diagnosticului. Creatinina serica va fi rvaluata cel putin anual la toti adultii cu diabet zaharat,
indiferent de gradul excretiei urinare de albumina. Creatinina serica trebuie folosita pentru a
estima rata filtrarii glomerulare (RFG) si pentru a stadializa gradul bolii renale cronice daca
exista (C).
R 77. Tratament. In tratamentul pacientilor cu micro- sau macroalbuminurie (cu exceptia
gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al
receptorilor pentru angiotensina (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocantilor receptorilor
pentru angiotensina, diureticelor impun monitorizarea atenta a functiei renale si a nivelurilor
serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 – 1.0 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si
boala renala cronica in stadii incipiente si la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacientii cu diabet zaharat si
boala renala cronica in stadii avansate este recomandata (B).
R 80. Se recomanda monitorizarea continua a excretiei urinare de albumina pentru a evalua atat
raspunsul la terapie cat si progresia bolii (C).
Anomaliile excretiei urinare de albumina
Proba intamplatoare (μg/mg
creatinina)
Normal < 30
Microalbuminurie 30 - 299
Macroalbuminurie > 300
Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

Stadiul Descriere RFG (ml/min per 1.73 m2 suprafata
corporala)
1 Afectare renala cu RFG normala sau 90
crescuta
2 Afectare renala cu RFG usor scazuta 60 - 89
3 RFG moderat scazuta 30 - 59
4 RFG sever scazuta 15 - 29
5 Insuficienta renala < 15 sau dializa
10.5 Ingrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia periferic,
arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element
comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80% numrul
amputaiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate
i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, înclminte nepotrivit, calusuri
ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic), tulburrile de
vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor
pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii (6).
Urmatoarele conditii se asociaza cu risc crescut de amputatie:
Neuropatia periferica cu pierderea sensibiltatii dureroase
Biomecanica alterata (in prezenta neuropatiei)
Semne de presiune crescuta (eritem, hemoragie subiacenta unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputatii
Patologie unghiala severa
R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minutios al piciorului
pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputatii (B).
R 82. Toti pacientii diabetici vor primi instructiuni generale privind ingrijirea piciorului diabetic
(B).
R 83. Pacientii care fumeaza, cei cu sensibilitate scazuta si anomalii structurale sau antecedente
de complicatii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi indrumati la specialistul in ingrijirea
piciorului diabetic pentru asistenta profilactica permanenta si supraveghere continua (C).
R 84. Screening – ul initial pentru boala arterilala periferica trebuie sa includa istoricul de
claudicatie si evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua in considerare indicele
glezna – brat, deorece majoritatea pacientilor cu boala arterilala periferica sunt asimptomatici
(C).
R 85. Pacientii cu antecedente semnificative de claudicatie intermitenta sau cu indicele glezna –
brat pozitiv vor urma investigatii ale functiei vasculare si vor lua in considerare activitatea fizica,
medicatia si optiunile de tratament chirurgical (C).
11. GRADE DE RECOMANDARE I NIVELE ALE DOVEZILOR

Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat.
Recomandare Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor,
iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat.
Opiune Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul c
mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot
contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.
Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare
Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe
tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din
experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri.
Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de
elaborare a acestui ghid.
Clasificarea nivelelor de dovezi
Nivel Ia Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate.
Nivel Ib Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine
conceput.
Nivel IIb Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil
de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi
recunoscui ca autoritate în domeniu.
&JUYDGY|439542]
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 608 bis (vol. XII)/3.IX.2009 conține 28 de pagini. Prețul: 5,60 lei ISSN 1453—4495

AVC Si INFARCT PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AVC Si INFARCT PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PARTEA I

Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr. 1.059/2009

ACTE ALE ORGANELOR DE SPECIALITATE

ministrul sănătății emite următorul ordin:

București, 2 septembrie 2009.

ANEXA 1 - GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLILE

RESPONSABIL Prof.Dr.Ovidiu Bjenaru, Preedinte Comisia de Neurologie i

3. Al 3-lea ghid se refera la tratamentul de recuperare si neuroreabilitare dupa AVC.

GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL

Comitetul Executiv al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral (European

Münster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius, Kuopio,

ACI – artera carotid intern

ETT – ecocardiografie transtoracic

SMU – servicii medicale de urgen

Cititorul este sftuit s utilizeze versiunea on-line în luarea deciziilor importante.

x La nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC

ÎNDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENTILOR

x Transportul prioritar cu anunarea în prealabil a spitalului (extern sau

Protocoale tiprite de îngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fie disponibile.

SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

independeni) i a nevoii de instuionalizare (reducere de 2%) pentru pacienii îngrijii în

Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial în evaluarea

Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite

Monitorizarea cardiac trebuie s fie efectuat de rutin dup un eveniment

Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoanele

alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vasculare cerebrale ischemice (RR

Într-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au redus

o Aspirina în doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc

o Se recomand ca glicemia s fie verificat cu regularitate. Se recomand ca

o .Se recomand ca pacienii cu AVC cardioemblic nelegat de FA s primeasc

o Se recomand ca EAC s fie indicat anumitor pacieni cu stenoz de 50-69%;

leucoaraioz au risc periopeator crescut [343]. Ocluzia ACI contralaterale nu reprezint o

Stentarea stenozelor arterelor intracraniene sau vertebrale

TRATAMENTUL GENERAL AL AVC

o Se recomand evaluarea pentru infecii concomitente în prezena febrei

TRATAMENTUL SPECIFIC ÎN AVC

x Se recomand ca în cazul în care terapia trombolitic este planificat sau

Este în curs un studiu randomizat comparând rtPA standard intravenos cu o abordare

EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN

PREVENIA I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

x Se recomand ca infeciile post-AVC s fie tratate cu antibiotice adecvate (Clasa

Disfagia orofaringian apare la pân la 50% dintre pacienii cu AVC cu hemiplegie

x Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea neurovascular pentru

x Terapia medicamentoas trebuie luat în considerare pentru tratamentul labilitii

ameliorarea ADL. Un studiu de ergoterapie la pacienii instituionalizai post-AVC a artat

Medicamentele antidepresive cum sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei

Comitetul de redactare a recomandrilor ESO (EUSI):

Preedinte: Werner Hacke, Heidelberg, Germania

Vicepreedini: Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Bo Norrving, Lund, Suedia

e. caracteristicile de baz relevante sunt

Tabelul 2: Definiii pentru nivelurile de recomandare (dup [582])

convingtor de Clasa II sau dovezi covâritoare de Clasa III

Tabelul 3: Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut

Uniti neurovasculare primare Uniti neurovasculare specializate

Disponibilitatea CT 24 de ore IRM/ARM/CTA

Tabel 5: Analize de laborator ulterioare în funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat

LCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi

Tabelul 6: Numrul de pacieni de tratat (NNT) pentru a preveni un AVC pe an la

Tabelul 7: Reducerea relativ a riscului (RRR), reducerea absolut a riscului (ARR)

Tabelul 8: Reducerea relativ a riscului (RRR), reducerea absolut a riscului (ARR) i

GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT PENTRU ACCIDENTELE VASCULARE

A. GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT AL HEMORAGIEI CEREBRALE

Acest ghid reprezinta recomandarile expertilor din Societatea Romana de Neurologie

x Transportul prioritar cu anunarea în prealabil a spitalului (extern sau

SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

EDEMUL CEREBRAL I HIPERTENSIUNEA INTRACRANIAN

PREVENIA I MANAGEMENTUL COMPLICAIILOR

Vicepreedini: Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Bo Norrving, Lund, Suedia

Tabelul 2: Definiii pentru nivelurile de recomandare (dup [582])

Tabelul 3: Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut

Uniti neurovasculare primare Uniti neurovasculare specializate

Tabel 5: Analize de laborator ulterioare în funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat

Tabelul 6: Numrul de pacieni de tratat (NNT) pentru a preveni un AVC pe an la

Beneficiu >>> Beneficiu >> Risc Beneficiu Risc Beneficiu Risc

•5.Se recomand ca pacienii suspeci de AVC s fie transportai fr întârziere la

x Hiperglicemia persistenta >140 mg/l, peste 24h se asociaza cu evoluie

Prevenia HSA: Concluzii si recomandri