CANCERUL MAMAR

Cancerul mamar

 Vascularizaţia glandei mamare:

a. subclavie

cea arterială este asigurată de: a. toracică internă cu rr.perforante

rr. mamare mediale
 a. toracică internă (mamară internă) a. axilară
plexul brahial
 a. toracică externă din a. axilară a. brahială

 aa. intercostale II-V

cu ramuri pentru faţa profundă a glandei
 a. axilară dă şi ramuri cutanate
arterele glandei
care irigă tegumentele de la mamare

nivelul sânului, în afară de areolă;

 cea venoasă
 dispusă în două reţele
(superficială şi profundă) a. toracică laterală

 vene omonime şi satelite arterelor rr. mamare laterale ale

a.toracice laterale

 are importanţă oncologică

reprezentând calea principală de rr. mamare laterale ale rr. cutanate laterale
ale aa. intercostale posterioare
diseminare a metastazelor la distanţă;
Cancerul mamar

 Drenajul limfatic al glandei mamare:

limfonoduli parasternali
- două căi principale: ln. axilari apicali (subclavii)

cale axilară ln. interpectoral Rotter

ln. axilari centrali
cale mamară internă;
- căile accesorii de drenaj
retrosternală descrisă de Gerota drenajul limfatic
al sânului
pleacă din porţiunea inferointernă,
însoţeşte vasele epigastrice superioare,
se varsă în limfonodulii cardiei şi în cei
din ligamentul falciform; explică ln. axilari laterali
(brahiali)
însămânţările intraabdominale precoce
(în special hepatice). ln. axilari posteriori
(subscapulari)

ln. axilari anteriori

Limfa din cadranul superointern poate (pectorali)

ajunge în limfonodulii sternali sau direct

în cei supraclaviculari. căi limfatice spre ln.
mediastinali anteriori
Limfa superficială poate ajunge în
căi limfatice
limfonodulii sternali, în cei axilari apicali spre sânul opus căi limfatice spre ln. frenici infe-
riori (subdiafragmatici) şi ficat
sau în limfonodulii axilari opusi.
Cancerul mamar

 Drenajul limfatic al glandei mamare:

 grupele limfonodulare regionale care
colectează majoritatea limfei de la nivel
mamar sunt grupele limfonodulare axilar şi
mamar intern.

 modalităţile de evoluţie a neoplasmelor

mamare arată că grupele limfonodulare
cel mai des implicate în evoluţia regională
a cancerului de sân sunt:
axilar
mamar intern
supraclavicular
Cancerul mamar

 Drenajul limfatic al glandei mamare:

 Ganglionii axilari au fost împărţiţi clasic în cinci grupe (Poirier şi
Cunéo), în funcţie de situarea faţă de trunchiurile vasculare locale şi
de m. pectoral mic:
mamari externi (pectorali, anteriori)
subscapulari (posteriori)
ai venei axilare (brahiali, laterali)
centrali
apicali (subclaviculari)

O clasificare mai practică, chirurgicală, îi imparte în următoarele nivele:

 nivelul I (inferior), lateral de marginea laterală a m. pectoral mic;
 nivelul II (mijlociu), între marginile laterale şi medială a m. mic
pectoral, sub v. axilară; aceştia includ şi limfonodulii interpectorali
Rotter;
 nivelul III (apical), superior de marginea medială a m. mic pectoral,
incluzând limfonodulii descrişi ca subclaviculari (apicali).

Limfonodulii intramamari sunt clasificaţi ca limfonoduli axilari.

Cancerul mamar

 Drenajul limfatic al glandei mamare:

 Limfonodulii mamari interni, în număr de patru pe o parte, sunt

situaţi în primele spaţii intercostale, sub cartilajele costale şi
deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.

 Limfonodulii supraclaviculari sunt situaţi în fosa cu acelaşi nume şi

invadarea lor este considerată metastazare la distanţă a
neoplasmului de sân.
Cancerul mamar

 Epidemiologie, factori de risc

 La femei, riscul de a dezvolta cancer mamar pe
parcursul întregii vieţi este de 12.6% (una din 8 femei);
cancerul de sân este cea mai frecventă neoplazie la
femei
 responsabil de 30% din cazurile noi de cancer
 mai mult de jumătate din femeile afectate mor din cauza
acestei boli (procentul este mai mare în România)
 cancerul de sân reprezintă a doua cauză de mortalitate
prin cancer la femei, după cancerul pulmonar
 mortalitatea la femeile afectate a scăzut în ultima vreme
la cele în premenopauză şi a crescut la cele în
postmenopauză
 grupurile cu cea mai mare mortalitate sunt cele cu vârste
extreme, sub 35 de ani şi peste 75 de ani.
Cancerul mamar

1. Etiopatogenie:

 Etiologia bolii este necunoscută şi, ca la majoritatea neoplaziilor (cu excepţia

celor cu transmitere genetică directă) este presupusă a fi multifactorială. Deşi
factorii determinanţi direct nu au fost stabiliţi, sunt discutaţi o serie de factori
de risc:

 exogeni: iradierea
expunerea la soare
dieta
traumatismele repetate
factorii virali
medicaţia (mai ales medicaţia hormonală - anticoncepţionalele
orale şi substituţia estrogenică);

 endogeni:
vârsta
menarha precoce şi menopauza tardivă
nuliparitatea sau prima sarcină după 30 de ani
lipsa alăptatului la sân
hiperestrogenismul şi alte tulburări endocrine
tumorile benigne sau leziunile distrofice şi precanceroase ale
glandei mamare.
Cancerul mamar
1. Etiopatogenie:

Un factor de risc mult discutat este istoricul familial de cancer de sân;

în cazul transmiterii directe a defectelor genetice specifice cum
ar fi mutaţiile genelor BRCA situaţia este clarificată
pentru istoricul de agregare familială care ar presupune o
predispoziţie genetică determinată probabil poligenic, cu expresie
variabilă, unii autori consideră că riscul pentru descendente este
mare, în timp ce alţii consideră că acest risc este destul de mic

Acţiunea (combinată) a unora din aceşti factori ar determina în final:

leziuni la nivel molecular
leziuni ale materialului genetic, dintre care cele mai bine
documentate în cancerul de sân sunt: transformarea în oncogene a
protooncogenelor c-sis, c-erbB-2, c-myc
mutaţii inhibitorii ale genelor supresoare p53, RB, NM23.

Există şi situaţii în care alterarea materialului genetic nu apare în

cursul existenţei individuale, ci este moştenită, de exemplu în cazul
transmiterii genetice a mutaţiilor BRCA-1 şi BRCA-2 în cancerul de sân
familial cu transmitere dominantă.
Cancerul mamar
 2. Morfopatologie:
 Peste 95% din neoplasmele sânului derivă din elementele epiteliale ale glandei mamare
(epiteliul canalelor galactofore sau al lobulilor glandulari) = carcinoame;

carcinoamele glandei mamare pot fi împărţite în două grupuri mari:

 carcinom in situ: celulele tumorale rămân strict localizate în ducte sau lobuli, fără dovezi
de invazie a stomei inconjuratoare la microscopia obişnuită; teoretic, din asemenea leziuni
nu s-ar putea produce diseminare regională sau la distanţă, dar în practică se întâlnesc
cazuri de carcinoame in situ documentate histologic ca atare dar cu implicarea nodulilor
regionali

 carcinom microinvaziv: leziune cu invazie stromală existentă dar atât de mică încât riscul
de metastazare, deşi existent teoretic, să fie neglijabil practic; o definiţie acceptabilă
(AJCC) este aceea de carcinom cu invazie la mai puţin de 0.1 cm de la membrana bazală,
pe o suprafaţă de mai puţin de 10% din suprafata specimenului (T1mic fata de Tis);

 carcinom invaziv: celulele tumorale invadează stroma, astfel încât determină un potenţial
important de metastazare.

 Carcinoamele in situ sunt de două categorii:

carcinoame in situ ductale
carcinoame in situ lobulare
distincţia se face mai degrabă pe baza pattern-ului de creştere şi a caracteristicilor
citologice, decât pe baza localizării anatomice.
Carcinoamele in situ ductale şi lobulare diferă ca prezentare clinică, morfologie,
comportment biologic şi prin urmare ca prognostic.
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:

 Carcinoamele ductale in situ cuprind un grup heterogen de leziuni cu evoluţie biologico-

clinică greu predictibilă, astfel încât nici una din clasificările care s-au făcut nu este pe
deplin relevantă în ceea ce priveşte managementul şi prognosticul lor.

O clasificare simplă care se corelează cel mai bine cu potenţialul de recidivă după excizie
limitată împarte carcinoamele ductale in situ în:
grad înalt (high grade)
grad intermediar
grad jos (low grade) – clasificarea Lagio
respectiv
slab diferenţiate
intermediar diferenţiate
bine diferenţiate – clasificarea europeană

 carcinoamele in situ de grad înalt prezintă aneuploidie, hiperexpresia onco-genei c-erb B-2,
mutaţii ale genei p53, rată de proliferare mare, lipsa receptori-lor pentru estrogen şi
progesteron, angiogeneză în stroma înconjurătoare

 carcinoamele in situ de grad jos au rată de proliferare mică, foarte rar prezintă alterări ale
markerilor biologici, sunt pozitive pentru receptorii de estrogen şi progesteron

 carcinoamele intermediare se situează între aceste două modele atât în ceea ce priveşte
morfologia cât şi în ceea ce priveşte frecvenţa alterărilor markerilor biologici..
Cancerul mamar

2. Morfopatologie:

 Carcinoamele lobulare in situ au, spre deosebire de

cele ductale:
aspect omogen
comportament biologic foarte puţin agresiv (mai puţin
agresiv decât al celor ductale in situ low grade)
nu se prezintă niciodată clinic ca o masă palpapilă
nu au caracteristici speciale mamografice
reprezintă o descoperire microscopică întâmplătoare

carcinomul lobular in situ e privit mai puţin ca o neoplazie

per se şi mai mult ca un marker al riscului de dezvoltate
al unui carcinom invaziv
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:
 b) Carcinoamele invazive se clasifică în:
 infiltrativ ductal sau comun, cel mai frecvent, 70-80%; poate fi: bine diferenţiat,
intermediar
slab diferenţiat
în proporţii variabile se asociază carcinom ductal in situ care reprezintă un factor de
prognostic important la pacientele tratate cu chirurgie conservatoare pe sân;

 invaziv lobular, al 2-lea ca frecvenţă, 5-10%, în mod clasic cu prognostic mai bun ca primul;
deseori se asociază carcinom lobular in situ, frecvent bilateral şi multicentric;

 tubular, poate reprezenta până la 10% din carcinoamele de sân şi are un prognostic mult
mai bun decât cel ductal invaziv, deşi în 75% din cazuri se asociază cu carcinom ductal in
situ low grade; reprezintă invadarea stromei de structuri foarte asemănătoare cu structuri
glandulare normale;

 mucinos (coloid), 1-2%, apare mai frecvent la pacienţii în vârstă şi are prognostic favorabil;

 medular, 5-10%;

 papilar, metaplazic, adenoid chistic etc., 1-2%;

 forme speciale: boala Paget (carcinom in situ cu punct de plecare canalele galactofore) şi
carcinomul inflamator
 Carcinom
intrachistic de sân

carcinom invaziv ductal metaplastic

Carcinom invaziv ductal
de sân

Carcinom mucinos de
sân
Carcinom medular de sân
Hamartom sân
Cancerul mamar
2. Morfopatologie:

 c) Carcinomul inflamator poate fi primar (rar) sau secundar (recidivă

inflamatorie);
este o formă agresivă de carcinom, intens angiogenic şi angioinvaziv
la prezentare, aproape toate pacientele au interesare ganglionară şi mai
mult de o treime au metastaze sistemice
biopsia tegumentelor sânului evidenţiază emboli tumorali în limfaticele
superficiale
prognosticul vital este prost

Acest tip de boală, încadrată între formele de cancer de sân avansat local, nu
reprezintă un tip histologic special, în cele mai multe cazuri tumora fiind de tip
ductal, dar capacitatea foarte mare de angiogeneză pare a fi o caracteristică
intrinsecă a tumorii.

Din punct de vedere al cineticii celulare, rata de creştere este foarte mare

Din punct de vedere al geneticii moleculare, sunt prezente alterări comune cu

alte carcinoame (hiperexpresia c-erbB-2, mutaţia p53) şi alterări unice
carcinomului inflamator (hiperexpresia RhoC-GTP-asei şi pierderea LIBC, un
factor de creştere insulin-like).
 Cancerul mamar
 Evoluţie:

 Se admite că neoplasmul de sân are o evoluţie infraclinică îndelungată, uneori de mai mulţi ani,
până să poată fi descoperit clinic sau imagistic;

 Din momentul în care devine o tumoră palpabilă (aprox. 1cm), cancerul de sân are, de obicei, o
evoluţie locală care poate dura 1-2 ani; local, carcinomul mamar poate evolua prin:
extensie directă de-a lungul traveelor conjunctive şi canalelor galactofore
invazia sau permeţia limfaticelor sau capilarelor (permeaţia în limfaticele
dermice determină noduli de permeaţie, care dacă sunt localizati în regiunea mamară sunt
consideraţi categorie T4b, iar dacă sunt localizaţi la distanţă sunt consideraţi categorie Mskin)
diseminarea se produce discontinuu în mamelon, motiv pentru care acesta
trebuie examinat histologic separat.

 În timp, extensia locală a tumorii se face în profunzime spre fascia pectorală pe care o
invadează şi spre peretele toracic la care se poate fixa, iar supeficial spre tegumente care devin
ulcerate, cu suprainfecţie şi hemoragie; amândouă aceste situaţii, fixarea la peretele toracic şi
invadarea macroscopică a tegumentelor, se încadrează în noţiunea de cancer de sân avansat
local.

 În cam 30% din cazuri, neoplasmul de sân nu evoluează după acest model de creştere
progresivă locală, ci are o evoluţie rapidă sau chiar fulminantă, cu diseminare sistemică la
prezentare, uneori în ciuda unei situaţii locale nu foarte grave (în 0.5% din carcinoamele de sân
diseminate sistemic, tumora primară nu poate fi evidenţiată).

 Următoarele etape în evoluţia carcinomului mamar sunt: evoluţia regională şi diseminarea

sistemică.

 Diseminarea sistemică se produce cel mai frecvent în os, ficat şi plămân; sistemul nervos
central este rareori implicat (5%); metastazele care apar la pacienţii trataţi sunt localizate în 50-
75% din cazuri într-un singur organ.
Cancerul mamar

 Evoluţie:
 Evoluţia regională se face cu implicarea limfonodulilor regionali
 cel mai frecvent invadaţi sunt ganglionii:
 axilari, mamari interni şi supra-claviculari
m. omohioidian
 invadarea grupelor ganglionare se produce
clavicula
cu frecvenţă diferită m. trapez
m. subclavicular şi fascia sa
rădăcină laterală
plex brahial rădăcină posterioară lig. costocoracoid
rădăcină medială a. toracoacromială şi v. cefalică
m. supraspinos membrana clavi-coraco-pectoro-axila
spina scapulei Nv. pectoral lateral
corpul scapulei
a. şi v. axilară
m.infraspinos
m. pectoral mare şi fascia sa
m. subscapular
m.pectoral mic şi fascia sa
 semnificaţia prognostică este diferită m. rotund mic Nv. pectoral medial
 riscul ca o anume grupă limfonodulară m. rotund mare
lig. suspensor al axilei
sa fie invadată poate fi evaluat în funcţie de m. latissimus dorsi
fascia axilară
diverşi factori ln. axilari centrali

discuţia este importantă la pacientele cu ln. axilari anteriori

cancer incipient la care se pune problema secţiune oblică parasagitală prin axilă
dacă tratarea axilei este sau nu necesară,
la cazurile cu situaţie clinică N0, etc;
Cancerul mamar

Ganglonii limfatici axilari: primesc 85% din drenajul limfatic din toate cadranele
sânului iar factorii de risc pentru invadarea lor sunt legaţi de:
dimensiunile tumorii şi marginile postrezecţie ale acesteia,
localizarea tumorii (risc mai mare pentru tumorile laterale decât pentru
cele situte mai medial)
caracteristicile histologice ale tumorii
prezenţa invaziei limfatice.

 Ganglionii limfatici mamari interni:

primesc de asemenea limfă din toate cadranele sânului
cel mai fecvent conţin metastaze primii trei ganglioni din cei patru
ganglionii mamari interni sunt rareori singurul sediu al metastazelor
ganglionare
sunt mai frecvent implicaţi în cazul tumorilor situate medial
practicarea chimioterapiei şi la pacientele cu noduli axilari negativi a
diminuat mult importanţa invadării limfonodulilor mamari interni în
prognosticul cancerului de sân.

 Ganglionii limfatici supraclaviculari: invadarea lor reprezintă un stadiu tardiv şi

cu prognostic grav al bolii metastatice regionale (de fapt, invadarea lor este
considerată metastazare la distanţă a cancerului de sân); invadarea
limfonodulilor supraclaviculari este asociată de obicei cu invadare axilară
masivă, dar ocazional poate apărea şi în lipsa acesteia (skip metastases).
Cancerul mamar

 4. Diagnostic

 a) Screeningul pentru cancer de sân:

Este unul din tipurile de screening care şi-a dovedit utilitatea în
practică, având un impact considerabil asupra prognosticului
vital în această afecţiune; cuprinde două aspecte:

 - autoevaluarea şi examenul clinic periodic, pentru detectarea

formelor clinice de boală

 - mamografia pentru determinarea formelor infraclinice de

boală, deziderat de mare importanţă deoarece cancerul mamar
în formă preclinică este considerat curabil.

Nu există un consens asupra vârstei la care ar trebui să

înceapă şi a vârstei la care ar trebui să înceteze efectuarea de
mamografii periodice - beneficiul efectuării unei mamografii pe
an la pacientele din grupul de vârstă 50-70 de ani.
Cancerul mamar
 4. Diagnostic
 b) Evaluarea riscului la persoane cu istoric familial şi testarea genetică pentru
cancerul de sân cu transmitere familială:
identificarea, dintre pacientele cu istoric familial de cancer de sân, a acelora cu
cancer ereditar de sân (paciente care au probabilitate mare să fi moştenit
mutaţii genetice specifice implicate în geneza carcinomului mamar)
istoricul familial la persoane fără mutaţii genetice specifice transmisibile nu
mai este considerat indicator al unui risc înalt de dezvoltare a carcinomului
mamar
Date sugestive pentru transmiterea familială dominantă a cancerului de sân
sunt:
- mai multe rude de sex feminin afectate, cu cancer de sân şi de ovar instalat de
obicei la vârste tinere
- rude cu mai mult de un cancer primar, de exemplu cancer de sân şi de ovar
sau cancer de sân bilateral
- transmiterea verticală pe mai mult de două generaţii, inclusiv prin
descendenţi de sex masculin
- forme rare de cancer.
 Majoritatea cancerelor ereditare de sân apar ca urmare a mutaţiilor genelor
supresoare tumorale BRCA1 şi BRCA2; alte mutaţii genetice, care pot
determina cancer de sân în cadrul sindroamelor familiale Li-Fraumeni, Muire-
Torre, Peutz-Jeghers, ataxie-teleangiectazie, etc., sunt rare.

În caz de suspiciune de cancer ereditar de sân, se face testare genetică pentru

mutaţii ale genelor BRCA1 şi BRCA2.
Cancerul mamar

 4. Diagnostic
 c) Evaluarea maselor mamare şi diagnosticul
diferenţial al cancerului de sân:

Prezenţa unei mase mamare este o situaţie

frecventă (16% dintre femeile între 30 şi 69 de ani, în
fiecare an)
Numai 4-8% dintre pacientele care se prezintă cu
mase mamare au cancer de sân

Dacă o masă mamară ridică în majoritatea situaţiilor

şi suspiciunea de cancer de sân, în toate cazurile
trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni
care pot avea această prezentare clinică
Masă tumorală centrală Boala Paget a sânului
Cancerul mamar
 4. Diagnostic

Cele mai folosite metode pentru evaluarea maselor mamare sunt:

 examenul clinic: caracteristicile care sugerează malignitatea la examenul clinic sunt:

leziune unică
consistenţă dură
delimitare proastă sau fixare
diametru mai mare de 2 cm
caracterul citat clasic de absenţă a durerii nu mai este considerat
folositor, până la 35% din cancerele mamare fiind însoţite de durere;

 mamografia (la pacientele peste 35 de ani): aspectele care exprimă malignitate sunt: densi-
tate crescută, margini neregulate, spiculi, clustere de microcalcificări
 aspiraţia pe ac subţire (FNA), care poate evidenţia sângerare intrachistică sau atipii
celulare.
 Noţiunea de triplu diagnostic : rezultate negative la toate cele trei probe infirmă
suspiciunea de cancer de sân, în timp ce trei rezultate pozitive confirmă diagnosticul de
cancer de sân (diagnosticul final este în acest ultim caz histopatologic).
 Biopsia cu ac gros este folosită mai ales pentru diagnosticul maselor mamare nepalpabile,
în conjuncţie cu mamografia stereotaxică sau cu ghidajul ultrasonografic (este cea mai
valoroasă metodă în diagnosticul hiperpaziei atipice).
 Biopsia excizională stabileşte diagnosticul histologic şi poate rezolva leziunile delimitate;
trebuie practicată cu margine de siguranţă oncologică.
 Ultrasonografia poate diferenţia tumorile chistice de cele solide şi este folosită la
pacientele fără indicaţie de mamografie, pacientele care refuză aspiraţia, precum şi în
urmărirea maselor mamare după un prim diagnostic de benignitate.
 CT şi RMN sunt folosite mai rar în evaluarea iniţială.
 Cancerul mamar

 4. Diagnostic

mamografia unei paciente în vârstă de

50 de ani cu istoric de noduli mamari;
se observă prezenţa unei mase spicu-
late de 1 cm în partea superioară a sâ-
nului – carcinom ductal invaziv
Cancerul mamar
 4. Diagnostic
 d) Evaluarea diagnostică a cancerului de sân şi stadializarea iniţială:

Anomalii mamografice: se repetă mamografia; dacă imaginea se menţine şi dacă este

sugestivă pentru proces malign, se face evaluare locală de către chirurg sau oncolog; dacă
leziunea nu este aparentă clinic, se face puncţie ghidată stereotaxic; dacă se găseşte o
masă mamară, se face FNA după tehnica obişnuită. Dacă rezultatul final este leziune
benignă, opţiunea este reevaluare din 6 în 6 luni; dacă se diagnostichează o leziune
maligna, tratamentul chirurgical radical este recomandat.

Mase mamare evidente clinic. La femeile tinere, FNA sau ecografia sunt recomandate ca
prim pas; dacă acestea susţin suspiciunea de cancer, se recurge la mamografie şi în
continuare la biopsie; dacă rezultatul acestei evaluări iniţiale este cancer, o mamografie
bilaterală este necesară chiar dacă, în ceea ce priveşte leziunea iniţială, acurateţea acesteia
este alterată de biopsia anterioară. La femeile în vârstă, primul gest în caz de masă mamară
evidentă este o mamografie bilaterală, chiar dacă suspiciunea de tumoră malignă poate fi
susţinută clinic, nu atât pentru confirmarea diagnosticului de cancer mamar cât pentru
evidenţierea eventualelor leziuni concomitente, care pot influenţa decizia terapeutică; acest
gest trebuie făcut înaintea FNA sau a oricărui alt tip de biopsie, deoarece biopsia modifică
aspectul mamografic şi ultasonografic. Dacă tumora este destul de mare cât să
contraindice chirurgia conservatoare, această discuţie este mai puţin importantă.

După ce diagnosticul de cancer mamar este stabilit, în continuare este necesară

investigarea eventualei boli sistemice.
- Tomografia computerizată este necesară pentru planificarea tratamentului
radioterapeuric, dar nu este obligatorie pentru evidenţierea metastazelor
- markerii tumorali nu sunt utili în acest stadiu iniţial al diagnosticului
- Stadializarea iniţială este doar o stadializare orientativă, stadializarea completă se
poate face doar postoperator.
Cancerul mamar
 4. Diagnostic
 e) Stadializarea TNM a cancerului de sân elaborată de American Joint Commit-
tee on Cancer (AJCC) în 1997:

 stadiul T:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
 T0 – fără evidenţă de tumoră primară;
 Tis – carcinom în situ (intraductal, lobular sau boală Paget cu localizare strict
mame-lonară);
 T1 – tumoră < 2 cm:
 T1mic – microinvazie,
 T1a – tumoră între 0.1-0.5 cm (diametru maxim),
 T1b – tumoră între 0.5-1 cm (diametru maxim),
 T1c – tumoră între 1-2 cm;
 T2 – tumoră între 2-5 cm;
 T3 – tumoră > 5 cm;
 T4 – tumoră indiferent de mărime cu extensie directă la peretele toracic sau
tegument:
 T4a – tumoră cu extensie la peretele toracic,
 T4b – tumoră cu extensie la tegument (inclusiv aspectul de „coajă de portocală”
sau noduli de permeaţie limitaţi la sânul respectiv),
 T4c – T4a + T4b,
 T4d – carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă).
Cancerul mamar
 4. Diagnostic
 e) Stadializarea TNM a cancerului de sân elaborată de American Joint Commit-tee on
Cancer (AJCC) în 1997:

 stadiul N:
 Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi (inclusiv în caz de reintervenţie);
 N0 – fără metastaze limfonodulare;
 N1 – metastaze în limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate păstrată;
 N2 – metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
 N3 – metastaze în limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
 stadiul pN (evaluarea postoperatorie a limfonodulilor – vezi discuţia despre nivelu-rile de
disecţie axilară):
 pNx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi (rezecaţi anterior sau nerezecabili);
 pN1 – metastaze în limfonodulii axilari ipsilaterali cu mobilitate păstrată:
 pN1a – micrometastaze (< 0.2 cm),
 pN1b – metastaze > 0.2 cm,
 pN1bi – implicare a 1-3 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
 pN1bii – implicare a  4 noduli cu metastaze 0.2-2 cm,
 pN1biii – metastază limfonodulară < 2 cm cu extensie extracapsulară,
 pN1biv – metastază limfonodulară > 2 cm;
 pN2 – metastaze cu fixare a limfonodulilor axilari ipsilaterali;
 pN3 – metastaze în limfonodulii mamari interni ipsilaterali;
 stadiul M:
 Mx – boala sistemică nu poate fi evaluată,
 M0 – fără metastaze la distanţă,
 M1 – metastaze la distanţă (inclusiv implicarea limfonodulilor supraclaviculari sau contralaterali).
 Clasificare pe grupe stadiale ce rezultă din clasificarea TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 orice N M0
orice T N3 M0
IV orice T orice N M1
Cancerul mamar
 4. Diagnostic
 f) Măsurarea factorilor de prognostic: Evaluarea prognosticului trebuie să fie una din etapele
iniţiale ale evaluării pacientelor cu cancer de sân; trebuie avute în vedere două aspecte:
stabilirirea tiparului predictibil de evoluţie a bolii şi stabilirea gradului previzibil de răspuns la
schema terapeutică; din acest punct de vedere există două categorii de indicatori:
Factorii prognostici dau informaţii asupra posibilei evoluţii a situaţiei clinice din momentul
diagnosticului, independent de terapie; de obicei, sunt indicatori de creştere, invazie sau de
potenţial de metastazare.
Factorii predictivi indică probabilitatea de răspuns la o anumită terapie şi sunt de obicei legaţi de
mecanismele prin care acţionează sau de fenomenele produse de terapia respectivă.

starea ganglionilor regionali este un indicator prognostic important dar nu furnizează date
despre probabilitatea de răspuns la radioterapie sau chimioterapie
statusul receptorilor hormonali este un factor predictiv deoarece exprimă posibilitatea
de răspuns la tratament hormonal, dar rolul sau ca factor prognostic este încă neclar
tipul expresiei oncogenei HER 2/neu (c-erbB-2) ar reprezenta un factor prognostic
important şi ar putea în acelaşi timp să furnizeze date predictive despre răspunsul la
chimioterapie.

 Singurii factori de prognostic cu valoare statistic dovedită sunt:

statusul ganglionilor regionali
volumul tumoral
tipul histologic
gradul de diferenţiere al tumorii

invazia intralimfatică pare un factor prognostic important la pacientele cu ganglioni

negativi.
Cancerul mamar

 5. Tratament:
 a) Tratamentul tumorii primare:

se face în funcţie de stadiul local (incipient, invaziv,

avansat) şi de situaţia generală.

de când se poate apela la tratamente adjuvante efective

cum sunt chimioterapia şi radioterapia, tendinţa este
să se renunţe la intervenţiile chirurgicale radicale (şi
cu atât mai mult la cele supraradicale tip Urban), în
favoarea unor intervenţii mai conservatoare pe
glanda mamară
de principiu, mastectomia radicală Halsted trebuie
practicată la cazurile cu invazie a mm. pectorali sau
cu invazie masivă a axilei.
Cancerul mamar

 Tratamentul cancerului de sân incipient:

 se preferă în prezent chirurgia conservatoare pe sân şi

tratament adjuvant (radioterapie şi, încă în discuţie,
chimioterapie, hormonoterapie cu Tamoxifen sau Raloxifen)

 excizia (sectorectomia) trebuie să aibă o margine de siguranţă

de cel puţin 2 cm şi marginile specimenului de excizie sunt
verificate histologic postoperator

 atitudinea acceptată acum constă în mamografia

postoperatorie a specimenului de excizie

 Mastectomia rămâne varianta de ales în cazurile neclare

histologic sau neinvestigate corespunzător şi are aproape
întotdeauna rezultate curative în stadiile incipiente ale bolii.
Cancerul mamar
 Tratamentul cancerului de sân invaziv:

 atitudinea clasică este mastectomia radicală (Halsted sau variante

modificate Patey, Madden, Chiricuţă)

 operaţia cea mai practicată în prezent este mastectomia radicală

modificată cu îndepărtatea unora din ganglionii axilari

 Se pare însă că şi aceste intervenţii “mai puţin radicale” reprezintă un

exces intervenţionist pentru realizarea controlului local, în timp ce
oricum nu pot realiza prin ele însele un control al bolii subclinice
sistemice

 În ultima vreme s-a ajuns să se opteze şi în carcinomul de sân invaziv,

când situaţia locală o permite, pentru intervenţii conservatoare pe sân,
asociate cu disecţie limfatică corespunzătoare şi tratament adjuvant

 Metoda Q.U.A.R.T. se referă la: cvadrantectomie + disectie axilară +

radioterapie

 Mastectomie radicală: ridicarea glandei mamare în bloc cu fascia

pectorală
Cancerul mamar

mastectomie radicală:
ridicarea glandei
mamare în bloc cu
fascia pectorală incizie eliptică „în rachetă”
în mastectomia radicală

aspect postoperator al interven-

ţiei de mastectomie radicală

Contraindicaţiile terapiei conservatoare pe sân sunt legate mai mult de contra-

indicarea radioterapiei care ar trebui să urmeze: istoric de iradiere a sânului,
sarcină, boli de colagen.
Prezenţa mai multor tumori în cadrane diferite sau afectarea difuză a sânului
precum şi marginile pozitive ale extemporaneului la excizie reprezintă
contraindicatii absolute pentru terapia conservatoare
Mărimea tumorii nu reprezintă o contraindicaţie absolută, deşi rareori terapia
conservatoare se soldează cu succes în cazul tumorilor mai mari de 4-5 cm.
Cancerul mamar

 Tratamentul cancerului de sân avansat local şi al

carcinomului inflamator (stadiile IIIA şi IIIB TNM):

de principiu nu se începe cu tratament chirurgical, ci

cu terapie neoadjuvantă

în cazul carcinomului inflamator (T4d local, IIIB TNM)

constă în mod specific în chimioterapie de inducţie cu
susţinerea hematopoiezei şi radioterapie accelerată
hiperfracţionată

uneori poate fi necesară la început o intervenţie

chirurgicală “de curăţire”

intenţia de radicalitate chirurgicală e considerată

depăşită.
 Cancerul mamar
 b) Tratamentul axilei:

Disecţia şi evidarea limfonodulară axilară constituie în mod tradiţional un gest de

rutină în managementul cancerului de sân considerat curabil, având beneficiu atât
în controlul bolii cât şi în diagnostic şi prognostic (stadializare)

Se preferă o disecţie de nivel II

S-au semnalat rare cazuri în care limfonodulii apicali au fost invadaţi fără
interesarea limfonodulilor de nivel I şi II (skip metastases)

Disecţia axilă de nivel II ar trebui să producă în medie 10 limfonoduli.

Rezecţia limfonodulilor de nivel III nu este necesară pentru stadializare, dar dacă
intraoperator se descoperă ganglioni de nivel III invadaţi macroscopic, aceştia
trebuie îndepărtaţi

S-a dovedit că iradierea are rezultate terapeutice echivalente cu disecţia axilei, fără
a avea însă aceleaşi avantaje în definitivarea diagnosticului şi stabilirea
prognosticului.

În cazurile în care nu este sigur că tratamentul axilei este necesar, se poate recurge
la metoda “ganglionului santinelă”.
Cancerul mamar

 b) Tratamentul axilei:

 Starea limfonodulilor regionali:

element-cheie diagnostico-prognostic
în funcţie de aceasta se decide dacă
există suspiciunea de boală sistemică
subclinică şi deci indicaţia de terapie
sistemică

recomandările recente (Sabiston 1997) în

ceea ce priveşte terapia sistemică la diverse
grupe de paciente sunt:
status starea axilei caracter tumoral indicaţie
premenopauză + favorabil/ nefavorabil chimioterapie
combinată
pre - nefavorabil ± chimioterapie
combinată
pre - favorabil fără argumente pentru
beneficiul terapiei
sistemice
postmenopauză + nefavorabil tamoxifen +
chimioterapie
post + favorabil tamoxifen +
chimioterapie
post - nefavorabil fără argumente pentru
beneficiul terapiei
sistemice
post - favorabil fără argumente pentru
beneficiul terapiei
sistemice
Cancerul mamar

 c) Tratamentul metastazelor:

Deoarece este improbabil ca pacienţii cu metastaze să fie

vindecaţi prin orice fel de terapie, inclusiv terapie sistemică
agresivă, de câte ori este posibil se preferă tratamentele locale
(chirurgie, radioterapie locală):
- intervenţii chirurgicale “de curăţire”
- rezecţia metastazelor izolate cu prognostic vital imediat
- iradierea metastazelor osoase dureroase

Având în vedere comportamentul biologic specific al

carcinomului mamar, chimioterapia ar trebui rezervată de fapt
stadiilor considerate curabile ale acestui tip de cancer.

Hormonoterapia poate fi folositoare în orice stadiu al bolii;

prezenţa receptorilor hormonali pentru estrogen şi progesteron
semnifică în orice moment al evoluţiei un prognostic mai
favorabil.
Cancerul mamar
 6. Prognostic şi monitorizare posttratament:

 Prognosticul vital al pacientelor cu cancer de sân s-a îmbunătăţit de la

perfecţionarea tratamentelor multimodale
de la punerea în practică a unor metode eficiente de screening pentru
această boală

metodele de screening au avut cel mai mare impact (acolo unde se practică
sistematic), deoarece principalul factor de care depinde prognosticul
cancerului de sân este stadiul în care acesta este tratat.

comportamentul biologic al tumorii (poate fi dedus din tipul histologic,

prezenţa sau absenţa receptorilor hormonali şi din pattern-ul marker-ilor
citologici)
vârsta
starea generală a pacientei
volumul tumorii
rata de creştere a tumorii
marginile specimenului de rezecţie
starea ganglionilor locoregionali
existenţa metastazelor la prezentare
intervalul liber de boală.
Cancerul mamar
 6. Prognostic şi monitorizare posttratament:

 Boala poate să reapară oricând după tratamentul primar al cancerului de sân şi

tipurile de recăderi posibile sunt:
recidivă locoregională
nouă tumoră primară de sân
boală metastatică

majoritatea recăderilor la pacientele tratate pentru cancer de sân incipient apar

în primii 5 ani de la tratament
se citează recăderi şi după intervale libere de boală mai lungi de 30 de ani

Metodele recomandate de urmărire posttratament sunt:

anamneza şi examenul clinic
autoexaminarea sânilor
mamografia.

Examenul clinic ar tebui efectuat de medicul de familie, oncolog sau chirurg la:
3-6 luni în primii trei ani posttratament
6-12 luni în următorii doi ani
anual după aceea.
Pacientele trebuie să aiba două mamografii de bază la 6 luni şi 1 an după
chirurgie, unii autori recomandând după aceea mamografii de control anual.
Cancerul mamar

 6. Prognostic şi monitorizare posttratament:

Metode nerecomandate în urmărirea posttratament a

cancerului de sân sunt:

 analiza biochimică a sângelui, deorece rezultatele

sunt nespecifice iar unele determinări (de exemplu
enzimele hepatice) pot da rezultate fals pozitive;

 antigenele specifice tumorale, deoarece de fapt sunt

nespecifice şi pot fi asociate şi cu unele afectări
benigne ale unei varietăţi de ţesuturi;

 studii radiologice (radiografii de torace, scanning

osos), deorece sunt analize puţin sensibile.