Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Boli infecțioase,tropicale și

parazitologie medicală

Fişa de Observaţie
Clinică
A pacientului: Castraveț Maria
Erizipel la treimea inferioară a gambei stingi, forma eritematoasărecidivantă.HTA
esentială grIII.CardiopatieHipertensivă.Insuficiență Cardiacă tip B.după
ACC/AHA .Obezitate gr.III.

Conducătoarea grupei – asistent universitar Potîng-Rașvo Valentina

Studentul examinator – Raileanu Marionela

Grupa – M1415, anul VI

Facultatea – Medicina Generală

Chișinău, 2019
I.Date generale despre pacient
Numele, prenumele: Castraveț Maria Prohor

Data și anul nașterii, vârsta: 20.03.1955, 64 ani

Domiciliul: Ialoveni.Milestii Mici

Locul de muncă/pensionat/
dizabilitate: pensionar; a lucrat contabil.
Internat: 30.11.2019

Data curației: 06.12.2019

II.Acuzele bolnavului:
-eritem si edem în treimea inferioara a gambei stingi

-durere în treimea nferioara a gambei stingi,caracter de arsura ,intepatura

-slăbiciune generală

-cefalee
-febră 38,0.0C

III.Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de pe data de 28.11.2019 cînd a aparut eritemul și
edem in treimea inferioară a gambei stingi, febra 38,0.0C. A administat
paracetamol 500 mg si febra a cedat, s-a adresat la medicu de familie unde a fost
directionată la IMSP Spitalul Clinic de BoliI Infecțioase Toma Ciorba internat în
secțiaa nr.2. pentru diagnostic si tratament.

IV. Anamneza vieţii

1. Anamneza eredo-colaterală: parintii decedati, nu au suferit de careva
patologii

2. Anamneza vietii si conditiile de trai: satisfacatoare

3. Anamneza alergologică: neaga

4. Factori de risc (alcool, fumat): neaga. Obezitate de gr.III
 5. Patologii suportate: HTA esentiala de gr.III .Cardiopatie
hipertensia.Insuficienta cardiaca tip B dupa ACC.

V.Anamneza epodemiologică:
Pacienta mentionează ca în luna martie,2019 a suportat Erizipel la nivelu treimei
inferioare a gambei stingi.Sa administrat Bicilina.

VI.Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecţia generală
 Starea generală: gravitate medie
 Conștiența: clară
 Facies: obișnuit
 Tipul constituțional: hiperstenic (unghiul epigastral >90°).Obezitate gr.III
 Poziţia bolnavului: pasivă
 Tegumentele, mucoasele vizibile: tegumentele roz-palide, curate; turgorul
scăzut; mucoasa cavității bucale roză; temperatura corpului 36,8°C; eritem
in treimea inferioara a gambei stingi.
 Edeme: prezente la nivelul piciorului si gambei stingi
 Unghiile: relativ normal, conform vârstei, nu acuză la fragilitate
 Ganglionii limfatici periferici: Palpator ganglionii auriculari, cervicali,
submandibulari, supra și infraclaviculari, axilari și poplitei nu se determină.
 Capul: La aprecierea regiunilor maxilare,frontale,sinusurilor și apofizelor
mastoidiene nu s-au evidențiat puncte dureroase,capul- simetric.
 Gâtul: Simetric, ganglionii limfatici palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual și palpator nu se determină. Arterele carotide nu pulsează
patologic.
 Sistemul muscular: Grad de dezvoltare satisfăcător, tonus moderat,
induraţii şi dureri în timpul palpării nu prezintă.
 Sistemul osos: proporțional, fără deformații/crepitații, percutor- nu se
determină puncte dureroase.
 Sistemul articular: limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive
tumefierea tesuturilor ambiante, dureri in momentul palparii nu este atestata.
Deformări/crepitații nu se depistează.

2. Aparatul respirator
Inspecţia: Cutia toracică de formă obişnuită. Respiraţia mixtă. FR = 18 pe
minut. Narinele nu se dilată în actul de respiraţie. .
Palpaţia: Elasticitatea cutiei toracice este păstrată. Vibraţia vocală
se transmite uniform pe toată aria pulmonară.
Percuţia: Pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar
pulmonar. Sunetul percutor este simetric. Limetele pulmonare sunt
în valorile normei.
Auscultaţia: în plămîni se auscultă murmur vezicular. Raluri nu sunt
prezente.
3.Aparatul cardiovascular
Pulsul: Pulsul este de 74/min., ritmic, plin, tensiunea şi amplituda pulsului
pe artera radială sînt normale.
Inspecţia regiunii precordiale: Starea vaselor sangvine ale gitului:
pulsatia patologica a arterelor carotide nu se atesta,venele nu sunt
turgescente,nici dilatate, bombare precordiala nu se atesta.
Palpaţia regiunii precordiale : La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul
intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa
şocului apexian aproximativ 3 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă.
Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu
se determină.
Percuţia cordului: Determinarea matităţii relative a cordului: limita
dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm
lateral de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia
parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt
clare,ritmice .Zg II- accentuat in focarul aortei.
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică
sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi palpator nu se determină
segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se atestă semne de
tromboflebită sau flebotromboză.

Tensiunea arterială: TA este 140/90 mm. Hg.

4.Aparatul digestiv
Inspecția:
Cavitatea bucală: starea mucoasei-roză fără ulcerații și fără pete, nu prezintă
herpes labial

Limba: culoare roz, umedă, curată, starea papilelor normală, fisuri/ulcerații

absente.
Starea gingiilor: normală, gingiile nu sunt hiperemiate.

Inspecția vălului palatin: mucoasa roz, amigdale de dimensiuni normale.

Abdomen: simetric, mărit în volum din contul țesutului adipos, participă simetric
în actul respirator, colateralele venoase nu sunt dezvoltate.

Palparea superficială:
Abdomen moale, elastic, cu regiuni dureroase absente

Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) absente.

Hernii absente.

Percuția:
În cavitatea abdomenului nu se determină lichid liber sau incapsulat.

Auscultația:
La auscultație se determină garguiment intestinal.
Frotație peritoneală nu se auscultă.

Ficatul: moale la palpare, cu 2 cm sub rebordul costal.

Splina: Splina nu se determină palpator

5.Aparatul reno-urinar:
Bolnavul nu prezintă acuze ale tractului urinar. Edeme pe faţă şi periorbital
lipsesc.
La inspecţia regiunii lombare edem, eritem nu se determină.
Palpator - la palparea bimanuală a rinichilor nu se palpează polii
inferiori. Percutor – simptomul de topotament ( Jordani ) negativ
bilateral. Auscultativ- sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni
libere, nedureroase.

6. Starea neuro-psihică
Conștiința clară, răspunde adecvat la intrebări, orientată temporo-spațial.
VII. Diagnosticul prezumtiv
În baza:

-Acuzelor bolnavului- eritem si edem in treimea inferiora gambei stingi, durere în

regiunea gambei stingi , slăbiciune generală, cefalee, febră 38.0C.
-Istoricului bolii- Pacientul se consideră bolnav de pe data de 28.11.2019 cînd a
aparut eritemul și edemul gambei stingi, febra 38,5.0C. A administat paracetamol
500 mg si febra a cedat, s-a adresat la medicu de familie unde a fost directionata
la IMSP Toma Ciorba si internat în secțiaa nr.2. pentru diagnostic si tratament.

Anamneza epidimiolgca- Pacienta mentionează ca in luna martie,2019 a suportat

Erizipel la nivelu treimei inferioare a gambei stingi.Sa administrat Bicilina.

Se stabilește Diagnosticul prezumtiv: Erizipel în treimea înferioară a gambei

stîngi, forma eritematoasă recidivantă.

VIII. Planul examinărilor paraclinice:

1.Analiza generala a sângelui

2.Analiza generală a urinei

3.Analiza biochimică

4. ECG
5.Radiografia toracică.
IX. Rezultatele examinărilor paraclinice:
1.Analiza generală a sângelui:

Componentul investigat Rezultatul Valori de referință

Hemoglobina 152.00 120-165g/L

Eritrocitele 5.22 4-5x1012/L

Hematocritul 45.70 42-45%

Trombocite 235.00 150-400x109/L

Leucocitele 6.61 4.0-9.0x109/L

Nesegmentate 6.00 1-6%

Segmentate 47.00 47-67%

Eozinofile 4.00 0-5%

Bazofile 0.00 0-1%

Limfocite 33.00 20-40%

Monocite 10.00 2-11%

VSH 22.00 2-15mm/h

2.Analiza biochimică a sângelui:

Componentul investigat Rezultatul Valori de referință

Ureea 4.54 2.7-8.07mmol/l

Creatinina 57.00 53-115mcmol

Bilirubina totală 48.60 0-17mmol/l

Bilirubina directă 17.00 0-5.1mmol/l

Glucoza 7.62 3,8-5,8mmol/l

ALAT 10.80 0-37U/L

ASAT 27.90 0-41U/L

3.Analiza generală a urinei:

Componentul investigat Rezultatul

Cantitatea 10.00

Culoarea galben deschi

Densitatea 1018.00

Reacția acidă

Transparența transparentă

Proteine negativ

Glucoza negativ

Epiteliu plat 10-12

Leucocite 1-2

4. ECG-Ritm sinusal, FCC-82 b/min.AEC- deviata spre stinga.

5.Radiografia toracica-cordul dilatat.Cîpurle pulmonare fără modificări.

6. Teste serilogie

RPR Negativ

Test rapid HIV(1+2) Negativ

X. Diagnosticul clinic:
În baza:

-Acuzelor bolnavului- eritem si edem in treimea inferiora gambei stingi, durere

în regiunea gambei stingi , slăbiciune generală, cefalee, febră 38.0C.

-Istoricului bolii- Pacientul se consideră bolnav de pe data de 28.11.2019 cînd a

aparut eritemul și edemul gambei stingi, febra 38,5.0C. A administat
paracetamol 500 mg si febra a cedat, s-a adresat la medicu de familie unde a
fost directionata la IMSP Spitalul Clinin de Boli Infectioase Toma Ciorba ,
internată în secția nr.2. pentru diagnostic si tratament.

-Anamneza epidimiolgca- Pacienta menționează că în luna martie,2019 a

suportat Erizipel la nivelu treimei inferioare a gambei stingi.Sa administrat
Bicilina.

-În baza examenului clinic și paraclini.

Se stabilește Diagnosticul clinic : Erizipel la treimea inferioară a gambei stingi,

forma eritematoasă recidivantă.HTA esentială grIII.Cardiopatie
Hipertensivă.Insuficiență Cardiacă tip B.după ACC/AHA .Obezitate gr.III.

XI.Tratament
Repauz la pat.
Tratament etiologic:
Cefopirazon 2,0g de 2 ori pe zi i/m. 10 zile.
Tratament patogenetic:antiinflamatoare nesteroiiene(declofenac 3.0ml
i/m,);antiagrigante,trofice vasculare.
XII. Zilnice

Data: 02.12.19
Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Acuze: durere
în regiunea gambei stîngi, periodic cefalee.
T - 36.90C, FCC-79b/min, TA-140/90mmHg, FR-19r/min
Obiectiv: poziţia pacientei este activă. Conştiinţa clară, pacienta
răspunde adecvat la întrebări, se orientează în timp şi spaţiu.
Tegumentele sunt pale. Gamba stîngă hiperemiată, erupții
hemoragice. Turgor cutanat normal. Edeme absente. Ganglioni
limfatici de dimensiuni normale, neindurați. Limba umedă,
saburată. Auscultativ în plămâni murmur vezicular. Zgomotele
cardiace sunt ritmice. Sufluri nu se determină. La palpare
abdomenul este moale, balonat, indolor. Ficatul se palpează la
rebord. Splina nu se palpează. Micţiunile sunt libere, indolore.
Scaun oformat, o dată în zi.
Data: 07.12.19
Starea generală a pacientei este de gravitate medie cu dinaică
pozitivă. Acuze: nu prezintă. T - 36.50C, FCC-89b/min, TA-
135/90mmHg, FR-19r/min Obiectiv: poziţia pacientei este activă.
Conştiinţa clară, pacienta răspunde adecvat la întrebări, se
orientează în timp şi spaţiu. Tegumentele sunt pale. Gamba stîngă
hiperemiată cu edem ușor. Turgor cutanat normal. Ganglioni
limfatici de dimensiuni normale, neindurați. Limba umedă,
saburată. Auscultativ în plămâni murmur vezicular. Zgomotele
cardiace sunt ritmice. Sufluri nu se determină. La palpare
abdomenul este moale, balonat, indolor. Ficatul se palpează la
rebord. Splina nu se palpează. Micţiunile sunt libere, indolore.
Scaun oformat, o dată în zi.

Profilaxia
-igiena prersonală minuțioasă
-prevenirea suprarăcelilor,microtraumatismelor