Ortopedie

Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Fracturile Oaselor Lungi (Generalități)

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți elemente complexe legate de fiziopatologia fracturilor.
2. Memorați și reproduceți clasificările AO și Gustilo-Anderson.
3. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic.
4. Tratați un pacient cu această patologie.

Definiția unei fracturi

• traumatism violent
• traumatism minor
(pe os patologic sau repetat)
→ Soluție de continuitate
(fractură).

Mecanisme de producere & tipuri de fracturi

Mecanism Direct Mecanism Indirect

compresie flexie

tracțiune
strivire

compresie
șoc violent
torsiune

inflexiune → fracturi transversale

strivire → fracturi cominutive

1
 Ortopedie

Fracturi Incomplete
• unicorticale - în lemn verde & fisuri;
• deformarea osului în grosime - metafiză distală radială.

Fracturi Complete
 transversale - < 30°; Fracturi
 oblice - ≥ 30°; Stabile

 spiroide;
Fracturi
 cominutive; Instabile
 etajate;
 impactate (angrenate).

Deplasarea Fragmentelor
• translație;

• ascensiune;

• unghiulare;

• rotație;

• deplasare complexă.

Factori Extrinseci Factori Intrinseci

Vârsta
Capacitatea de absorbție a energiei.

♂ Mărimea & geometria osului.

Localizarea Rigiditatea & elasticitatea.

• diafiză tibială;
• epifiză distală a radiusului; Densitatea osoasă.
• extremitatea proximală a femurului.
Rezistența la oboseală sau stres.

2
 Ortopedie

Clasificarea leziunilor de țesut moale (AO și Gustilo-Anderson)

AO – leziuni tegumentare, musculare & vasculo-nervoase:
Fracturi Închise Fracturi Deschise

1. Deschidere cutanată produsă dinspre interior

1. Absența leziunilor cutanate; spre exterior;

2. Contuzie tegumentară localizată; 2. Deschidere cutanată produsă dinspre

3. Decolare tegumentară
circumscrisă;
4. Decolare tegumentară extinsă;
5. Necroză cutanată prin contuzie,
cu risc de deschidere secundară a
focarului de fractură.
exterior spre interior, cu diametru <5 cm și
margini contuze;
3. Deschidere cutanată produsă dinspre
exterior spre interior, cu diametru >5 cm,
contuzie importantă și margini devitalizate;
4. Contuzie în toată grosimea tegumentului, cu
abraziune, decolare deschisă extensivă și
pierdere de substanță cutanată.

Leziuni Musculare
1. Absența leziunilor musculare evidente clinic;
2. Leziuni circumscrise la un singur grup (compartiment) muscular;
3. Leziuni extinse la două grupuri (compartimente) musculare;
4. Defecte musculare, dilacelări tendinoase și contuzie musculară extinsă;
5. Sindrom de compartiment, sindrom de zdrobire cu o zonă largă de traumatism.

Leziuni Vasculo-Nervoase

1. Absența leziunilor vasculo-nervoase;

2. Leziuni nervoase izolate;
3. Leziuni vasculare izolate;
4. Leziuni vasculare segmentare întinse;
5. Leziuni combinate vasculo-nervoase, incluzând amputații traumatice incomplete sau
complete.

3
 Ortopedie

Gustilo-Anderson – gradul de contaminare, severitatea leziunilor moi, gradul de

cominuție & mărimea plăgii:

Grad Plagă cutanată ≤ 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți
I moi, cominuție moderată.

Grad Plagă cutanată > 1 cm, cu contaminare moderată, fără leziuni extinse de părți
II moi, cominuție moderată.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă și leziuni contuze extinse

A
de părți moi, fractură cominutivă cu acoperire periostală adecvată.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, pierderi extinse de

Grad B țesuturi moi cu smulgerea periostului și expunerea osului, cominuție
III moderată sau severă.

Plagă cutanată > 10 cm, cu contaminare masivă, cu leziuni asociate ale

C
axului vascular principal, cominuție moderată sau severă.

4
 Ortopedie

Diagnosticul unei fracturi din punct de vedere clinic & paraclinic:

Pe partea de diagnostic clinic trebuie să ne interesăm de istoricul episodului traumatic
(cum s-a produs acesta) iar în același timp pacientul poate să prezinte dispnee, anxietate,
agitație, paloare tegumentară & hipovolemie (datorată hemoragiei) sau chiar comă. La
examenul obiectiv (mai exact inspecție & palpare) ne interesează existența a tumefacției,
deformării locale, echimoze (Echimoza Hennequin), scurtarea segmentului afectat,
puncte algice, întreruperea continuității osoase, crepitații sau mobilitate anormală.

Semne de Probabilitate Semne de Certitudine

1. Durere vie, intensă, în punct fix; 1. Mobilitate anormală în fracturile

2. Echimoze uneori tardiv și/sau la distanță
prin difuziunea sângelui de-a lungul tecilor
musculare;
3. Deformarea regiunii în cazul deplasării
fragmentelor, luxației sau hematomului
voluminos;
4. Scurtarea regiunii între cele două regiuni
osoase sau în luxații.
complete și absentă în incomplete;
2. Crepitații osoase percepute odată
cu mobilitatea anormală;
3. Întreruperea continuității osoase
decelabile palpator;
4. Netransmiterea mișcărilor spre
segmentul distal în fracturile
complete.

Din punct de vedere paraclinic, investigațiile imagistice sunt cele mai importante.

Evaluarea Radiografică
• 2 incidențe;
• 2 articulații;
• 2 segmente;
• 2 leziuni;
• 2 examinări.

Tomografia Computerizată: Imagistică prin Rezonanță Magnetică:

• nu este folosit de rutină;
• în leziunile vertebrale sau ale
bazinului;
• fracturi complexe intraarticulare.
• gradul de compresie medulară;
• leziuni vasculo-nervoase;
• ligamente;
• țesuturi moi adiacente.
5
 Ortopedie

Complicațiile fracturilor (part I)

Complicații Generale:
Embolia pulmonară grăsoasă
• mecanism direct → emboli grăsoși de la nivelul fracturii;
• mecanism indirect → disocierea trigliceridelor & formarea intravasculară de
emboli.

Tromboză venoasă
• în caz de fracturi multiple și/sau mobilizări >10 zile;
• frecvent în fracturile de bazin și ale membrelor inferioare.
• tratament cu HGMM.

Coagulare intravasculară diseminată (CID)

Bronhopneumonie

Exacerbarea afecțiunilor preexistente

Complicații Locale Imediate:

Leziuni vasculare
• frecvente în caz de deplasări semnificative ale fragmentelor;
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, diafiză humerală și femurală;
• refacerea axului vascular <6 ore;
• semne locale:
o absența sau diminuarea pulsului;
o tegumente palide & reci;
o dureri musculare & parestezii;
o flictene & zone de necroză cutanată.
Leziuni prin înțepare Leziuni prin torsiune, elongație sau corp contondent
• penetrarea adventicei; • lezarea intimei;
• secționare incompletă; • lezarea intimei & mediei;
• secționare completă. • lezarea intimei, mediei și adventicei.

6
 Ortopedie

Leziuni neurale
• frecvent în fracturile diafizei humerale (n. radial), cot (n. ulnar), genunchi (n.
sciatic popliteu extern) sau acetabul (n. sciatic);
• tipuri:
A. neuropraxia;
B. axonotmezis;
C. neurotmezis;
 X axon, X endonerv | ✓ perinerv, ✓ epinerv;
 X axon, X endonerv, X perinerv | ✓ epinerv;
 X axon, X învelișuri conjunctive.

Sindromul de compartiment
• ↗ presiunii (> 30 mmHg - grav; normal 10 mmHg) într-un spațiu închis
(compartiment) cu anularea circulației;
• frecvent în fracturile de cot, antebraț, gambă;
• mai ales în caz de traumatism prin strivire;
• mecanisme: Contractură Volkmann
o vasoconstricție activă a arteriolelor;
o colaps pasiv al capilarelor;
• țesutul muscular este necrozat iar ulterior fibrozat;
• semne clinice:
o durere profundă, permanentă, exacerbată la mobilizare;
o aspect cianotic, marmorat;
o puls periferic diminuat;
o parestezii locale & deficite motorii.

Leziuni viscerale
• frecvent în fracturile de bazin (rupturi de vezică, uretră) sau fracturi costale
(pneumotorace).

Leziuni cutanate locale

• edem → flictene sero-hemoragice;
• câteodată provoacă temporizarea intervenției chirurgicale.

Interpoziție de părți moi

Infecție

Fractură deschisă

7
 Ortopedie

Procesul de vindecare al fracturilor

1. Vindecare primară (prin contact direct);

2. Vindecare secundară (prin calus):

a. etapa inflamatorie;

b. etapa calusului moale;

c. etapa calusului dur;

d. etapa de remodelare.

Complicațiile fracturilor (part II)

Întârziere în consolidare
• factori biomecanici:
o ↘ aportului sanguin intramedular;
o lezarea țesuturilor moi;
o deperiostare extinsă;
o imobilizare redusă sau ineficientă;
o tracțiune excesivă;
o osteosinteză excesiv de rigidă;
o proces septic.
• semne clinice:
o mobilitate anormală;
o mobilitate dureroasă;
o căldură locală.

Consolidare vicioasă
• fuziune fragmentelor într-o poziție anormală;
• cauzată de reducerea imperfectă sau instabilă;
• semne clinice:
o deformarea regiunii;
o aspect inestetic;
o limitarea funcției.
8
 Ortopedie

Pseudoartroză
• eșecul procesului de vindecare cu apariția unei pseudo-articulații;
• cauze:
o aliniere inadecvată;
o instabilitatea focarului;
o mobilizarea prematură;
o factori biologici (infecții, statusul țesuturilor adiacente);
o particularitățile pacientului (AINS, necomplianță, etc.).

semne clinice: radiografic:

• mobilitate anormală, nedureroasă; • hipetrofice;
• atrofice.

Necroză osoasă
• întreruperea vascularizației în regiuni predispuse la ischemie;
• frecvent în fracturile de cap femural, cap humeral, scafoid, semilunar și astragal;
• ischemie → primele ore | radiologic → săptămâni/luni.

Redoare articulară
• lezarea țesutului moale periarticular (hemartroză, edem și fribroză) cu geneza de
aderențe între articulație și os;
• frecvent în fracturile de genunchi, cot, umăr și oasele mâinilor;
• tratat prin mobilizare potrivită și/sau adezioliză.

Artroză post-traumatică
• datorate denivelărilor suprafețelor articulare post-traumatic cu modificarea
biomecanicii;
• tratat prin debridare artroscopică, osteotomii de corecție, artroplastii sau
artrodeză.

Neuroalgodistrofie reflexă posttraumatică

• patologie multifactorială cu inflamație neurogenică, alodinie, disfuncție
vasomotoare și neuroplasticitate maladaptativă;
• frecvent în fracturile cu interesarea articulațiilor radio-carpiană, gleznă, mână,
picior;
stadii evolutive:
I. precoce – 3 luni post-traumatism;
II. distrofie – 3-12 luni post-traumatism;
III. atrofie – după 12 luni post-traumatism.
radiologic → osteoporoză “pătată”.
9
 Ortopedie

Tratamentul fracturilor

• reducerea fragmentelor în poziție anatomică;

• imobilizarea fragmentelor reduse până la consolidare;
• remobilizarea rapidă a articulațiilor.

Tratamentul Ortopedic

Reducere ortopedică
• majoritatea fracturilor cu deplasare, cu excepția:
o deplasarea nu afectează rezultatul funcțional;
o deplasare moderată la copii;
• tumefacția locală și contractura musculară pot îngreuna procesul;
• manual;
• instrumental.

Immobilizare
• cel mai frecvent sunt gipsul & atelele:
• dezavantaje:
o disconfort;
o compresie sau edem post-traumatic;
o pierderea alinierii fragmentelor;
o escară, atrofii musculare;
o osteoporoză, redori articulare.

Tracțiune
• distal de focarul de fractură realizând atât reducerea progresivă cât și
imobilizarea;
• tipuri:
o gravitațională;
o cutanată;
o transosoasă;
• dezavantaje:
o imobilizare prelungită a pacientului;
o urmărire clinică & radiologică îndelungată;
o o posibilă consolidare vicioasă;
• complicații:
o escare de decubit, infecții pulmonare, urinare și pe traiectul broșelor,
TVP, embolie pulmonară;
o rigiditate și retracții musculare;
o leziuni vasculo-nervoase; 10
 Ortopedie

Orteze funcționale
• asigură mișcarea într-un singur plan cu mobilizarea articulațiilor vecine;
• frecvent în fracturile de femur & tibie (după 4-6 săptămâni).

Tratamentul Chirugical

Reducere chirurgicală
• reducere eficientă dar cu deschiderea fracturii & deperiostare;
• frecvent în:
o reduceri ortopedice eșuate;
o fracturi intraarticulare;
o fracturi cu smulgeri și deplasări semnificative;
• fracturile diafizare ale oaselor brațului necesită reducere anatomică.

Osteosinteză (Fixare internă)

• avantajul mobilizării precoce a membrului;
• trebuie respectată vascularizația osoasă;
• indicații:
o fracturi ireductibile ortopedic;
o fracturi instabile predispuse la deplasare;
o fracturi ce prezintă consolidare lentă;
o fracturi pe os patologic;
o fracturi la politraumatizați;
• rigidă, fermă → consolidare prin calus primar angiogen;
• elastică → consolidare prin calus periostal, cu osificare encondrală.

Osteosinteză prin șuruburi

• reduc și mențin fragmente oasoase;
• fixează plăci sau tije;
• indicații:
o fracturi diafizare oblice sau spiroide;
• nu tolerează creșterea intermitentă de solicitare → nu permit încărcarea
precoce.

Osteosinteză prin broșe Kirschner

• reduc și mențin alinierea, nu împiedică rotația;
• indicații:
o fracturi cu potențial de vindecare rapid;
• percutan sau prin aborduri minime.

11
 Ortopedie

Osteosinteză prin hobanaj

• forțele de tracțiune ale osului sunt transformate în forțe de compresiune asupra
fracturii;
• frecvent în fracturile de rotulă, oleocran, tuberozitatea humerusului, trohanter
mare, maleolă intern.

Osteosinteză cu placă & șurub

• poate avea efect de neutralizare sau sprijin al unei fracturi stabilizate în
prealabil cu șuruburi, compresia fracturii sau hoban asupra fragmentelor;
• frecvent în fracturile:
o ambelor oase ale antebrațului;
o transversale sau oblice scurte ale humerusului;
o cominutive ale diafizei femurale;
o epifizo-metafizo-diafizare;
• dezavantaje:
o expunere largă a focarului;
o întrerupe vascularizația
o vindecare prin calus primar angiogen;
o spongializarea corticalei;
• tipuri de plăcuțe:
o neutralizare;
o susținere;
o în punte;
o de tensiune;
o autoblocantă.

Osteosinteză centromedulară
• tije rigide sau elastice introduse în canalul medular cu o stabilitate relativă,
alinierea fragmentelor și menținerea lungimii osoase fără controlul rotației;
• avantaje:
o abord minim-invaziv;
o ↘ infecții;
o menținerea vascularizației periostale și a hematomului;
o consolidare prin calus periostal;
o mobilizare precoce;
• mai multe tipuri de tije sau broșe – Küntscher, Kirschner, Rush, Ender;
• alezaj – crearea unui canal medular cu diametru uniform pe o întindere mai
mare decât fractura. 12
 Ortopedie

Osteosinteză prin fixare externă

• fixarea unei fracturi printr-un sistem de ancorare extern montat la distanță de
focar;
• frecvent în fracturile:
o Gustilo-Anderson II & III;
o de bazin;
o politraumatisme;
o cominuție semnificativă;
o pierdere de țesut osos;
o infecții semnificative;
• avantaje:
o alterarea minimă a vascularizației;
o posibilitatea de corecție ulterioară;
o mobilizare precoce;
o posibilitatea urmăririi în evoluție;
• dezavantaje:
o risc de fractură sau infecție în zonele de inserție a sistemului de
ancorare;
o stabilitate limitată în anumite regiuni;
o posibilitatea instalării redorii articulare.

13