Blocuri cardiace

Definiție: tulburări în conducerea impulsului, pot fi tranzitorii sau permanente, datorate unor anomalii
funcționale sau organice. Poate apărea în orice parte a inimii unde există o conducere a impulsului
electric.

Se manifestă prin:
- diminuarea vitezei de transmitere a stimulului
- transmitere intermitentă
- blocarea completă a transmiterii

Clasificare:
- Sino-Atriale: grad 1, grad 2 (Mobitz 1, Mobitz 2), grad 3 (total)
- Intra-Atriale
- Intra-Ventriculare: de ramură dreaptă a fasciculului Hiss, de ramură stângă a fasciculului Hiss (hemibloc
stâng anterior, hemibloc stâng posterior), bifascular și trifascular
- Atrio-Ventriculare: grad 1, grad 2 (Mobitz 2, Mobitz 2), grad 3 (total)

Etiologie:
- blocuri acute: boala coronariană (IMA, angina pectorală prinzmetal), post-operator (protezare
valvulară), infecțios (endocardite bacteriene, infecții virale, difterie), medicamentos (Beta-blocante,
verapamil, amiodarona), stimulare vagală;
- blocuri cronice: congenital, dobândit (cardiopatii – valvulopatii degenerative; post-operator –
protezare valvulară; manevre terapeutice – întreruperea propagării impulsului pe fasciculul Hiss;
stimulare vagală cronică), ideopatice (leziuni degenerative).

a) Bloc Sino-Atrial
Definiție: tulburare de conducere la nivelul nodulului Sino-Atrial, depolarizarea nodului sinusal fiind
întârziată sau blocată. Importanță clinică relativă redusă.

Bloc SA de grad 1: nu poate fi depistat pe EKG de suprafață, doar pe EKG endocavitar, prin lungirea
timpului necesar pentru ca impulsul apărut în nodul SA să inițieze depolarizarea atriilor.

Bloc SA de grad 2: unicul care se manifestă pe EKG de suprafață, cel mai frecvent se manifestă prin
pauze sinusale intermitente (lipsește tot complexul PQRST), care sunt un multiplu al ciclul ui sinusal
normal. Blocul 2:1 persistent nu se poate distinge de bradicardia sinusală (căci nu se înregistrează ciclul
sinusal normal). Poate fi asipmtomatic, sau poate apărea nocturn la tineri și și sportivi.

Bloc SA de grad 3: impulsurile generate nu ajung la atrii, astfel lipsa prelungită a undei P sinusale duce la
apariția unui ritm de scăpare (atrial inferior sau joncțional).
 b) Bloc Atrio-Ventricular
Definiție: tulburare de conducere de la atrii la ventriculi.

Bloc AV de grad 1: asimptomatic, se depistează la EKG.

În acest bloc toate impulsurile ajung la ventriculi, însă există o reținere, prelungire a conducerii prin
joncțiunea AV, care se manifestă pe EKG prin prelungirea intervalului PQ peste 0,21 sec.
Etiologie: medicamentos (Beta-blocante, verapamil, digitalice), miocardice, malformații CV (anomalia
Ebstein, defect septal atrial), IMA.
Interpretare EKG: interval PQ peste 0,2 sec; distanțele dintre PQ sunt egale; fiecare undă P este urmată
de QRST.

Clinica: diminuarea zgomotului 1 (din cauza PQ prelungit, valvele AV se închid înainte de a începe
contracția ventriculară). Se poate manifesta prin pulsația venelor jugulare.

Bloc AV de grad 2: poate fi de 2 tipuri.

Mobitz 1: este alungirea treptată de PQ (fenomen Weckebach). Are sediu nodal, astfel QRS sunt înguste.
Etiologie: intoxicație digitalică, cardiopatie ischemică, IMA, miocardite, depuneri de Ca în sistemul de
conducere.
Clinica: neregularitatea pulsului și zgomotelor cardiace. La auscultație diminuarea progresivă a
zgomotului 1 pe parcursul perioadei Wenckebach, cauzată de alungirea intervalului PQ. Se poate
observa hTA, angina pectorală, agravarea insuficienței cardiace, apariția extrasistolelor ventriculare
(dacă scade semnificativ contracțiile ventriculare).

Mobitz 2: blocarea a unui stimul atrial, neprecedată de încetinirea progresivă a conducerii stimulilor
precedenți. Respectiv PQ poate fi normal sau constant prelungit. Pot fi blocuri 4:3, 3:2 (3 din 4 impulsuri
atriale au ajuns la ventriculi). Are sediu subnodal (troncular), astfel QRS la ventriculi sunt lărgite,
morfologic schimbate. Este risc de bloc AV complet, cu dezvoltarea acceselor Morgagni -Adams-Stokes,
este indicată electrostimularea.
Bloc AV de grad 3 (complet): întreruperea completă a conducerii AV. Activitatea ventriculară este
preluată de un centru propriu localizat sub nivelul blocului (în joncțiune sau în fasciculul Hiss, care sunt
centri secundari sau terțiari de automatism). Atriile rămân sub influența nodulului sinusal. În rezult at,
activitatea atrială și cea ventriculară este independentă una față de alta (disociație AV completă).
Etiologie: intoxicație cu digitalice, IMA, miocardită acută.
Clinica: bradicardie regulată fixă, limitarea capacității de efort, uneori pulsația jugularelor în ritmul
contracțiilor atriale, zgomote produse de sistolele atriale în timpul pauzelor diastolice ventriculare
prelungite (galop de bloc), zgomotul de tun, suflu sistolic de ejecție, TA sistolică crescută.
Interpretare EKG: disociație AV completă, frecvența atrială mai rapidă decât cea ventriculară (unde P
mai numeroase decât complexe QRS, ritm ventricular lent și regulat – 30, 40 bătăi/min).

În bloc proximal, suprahisian, QRS sunt îngust, frecvența contracțiilor ventriculare mai înaltă (40-45
bătăi/min).
În bloc distal, infrahisian, QRS sunt lărgite, ritm ventricular mai rar.
Se indică implantarea pacemaker-ului (cardiostimulator).

c) Bloc Intra-Ventricular
Definiție: întreruperea parțială sau totală, intermitentă sau permanentă a conducerii impulsului prin
ramifcațiile fascicului Hiss.
Fasciculul His se divide în 3 ramuri: ramura dreaptă, fascicul anterior stâng și fascicul posterior stâng.
Clasificare:
- unifasciculare: hemibloc anterior stâng, posterior stâng, bloc de ramură dreaptă;
- bifasciculare: bloc de ramură dreaptă + hemibloc anterior stâng (frecvent), bloc de ramură dreaptă +
hemibloc posterior stâng, bloc de ramură stângă;
- trifasciculare: echivalent cu bloc AV complet distal (subhisian).
Bloc de ramură dreaptă
Definiție: afecțiune congenitală izolată a sistemului conductor. Poate fi asociată cu cardiopatii
congenitale (defect septal atrial).
Etiologie: cardiopatiei ischemice, scleroza fasciculară idiopatică.
Poate fi parțial, incomplet (durata QRS sub 0,12 sec), sau complet (durata QRS peste 0,11 sec).
Interpretare EKG: durata QRS peste 0,12 sec la bloc complet sau 0.09-0,11 sec la bloc parțial. Unda S
lărgită în derivațiile I, aVL, V5-6. Unda R secundară în derivațiile precordiale drepte cu R mai amplu decât
unda R inițială.

Bloc de ramură stângă

Definiție: modifică direcția depolarizării septului interventricular (de la dreapta la stânga; norma –
stânga-dreapta). Astfel în derivațiile precordiale stângi dispare q normal și apare unda r mică.
Etiologie: infact miocardic anterior, miocardită, valvulopatii aortice, cardiomiopatii. Este mai serios decât
cel drept.
Interpretare EKG: QRS mai mare de 0,12 sec; complexe QRS crestate, dilalate și cu platou în I, aVL, V5-6;
absența undei q în V5-6; deplasarea segmentului ST și undei T în sens opus direcției complexului QRS.
Hemibloc anterior stâng
Apare secundar unei cardiopatii (ischemică, valvulară, hipertensivă).
Interpretare EKG: devierea axului electric spre stânga (între -30 și -90*), QRS durată normală sau ușor
prelungit, lipsa semnelor infarct miocardic inferior.

Hemibloc posterior stâng

Rar, din cauza că fasciculul stâng posterior este mai gros și mai scurt.
Interpretare EKG: devierea axului electric spre dreapta (între +100 și +180*), QRS durată normală sau
ușor prelungit.

Indicații pentru implantarea cardiostimulatorului:

- dereglări de ritm atriale: bradicardie sinusală, boala nodului sinusal, sindromul nodului carotid, sincope
vazo-vagale, sindrom tahi – bradi
- dereglări de ritm atrio-ventriculare: blocuri AV de grad 2 și 3, cu frecvența contracției cardiace mai
joasă de 45 bătăi/min și stări sincopale
- dereglări de ritm joncționale: bloc AV nodal, bloc AV la nivel fascicul Hiss, dereglări de ritm mai jos de
nodul AV (bifascicular, trifascicular, de ram), cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, cardiomiopatie
dilatativă, transplant de cord