ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Generalitati

Un accident vascular cerebral apare atunci cand un vas de sange (o artera) care furnizeaza
sange la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag sangvin. In cateva
minute, celulele nervoase din acea zona sunt afectate si ele pot muri in cateva ore. Ca rezultat,
acea parte a corpului care este controlata de zona afectata a creierului nu mai poate functiona
adecvat.

In cazul in care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenta, exact
ca si in cazurile de infarct miocardic. In cazul in care tratamentul medical este inceput cat mai
curand dupa aparitia simptomelor, cu atat mai putine celule nervoase vor fi afectate permanent.

Cauzele accidentului vascular cerebral ischemic

AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a
creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau poate
ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din orice alta
regiune a organismului.

Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

- rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea arteriala

crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin

- fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)

- anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau stenoza
(ingustarea) orificiului valvular

- infectia valvelor cardiace (endocardita)

- un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital

 - tulburari de coagulabilitate a sangelui

- inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)

- infarctul miocardic

Desi mai rar, tensiunea arteriala scazuta (hipotensiunea) de asemenea poate sa cauzeze un
accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arteriala scazuta duce la scaderea circulatiei
sangvine la nivelul creierului; ea poate fi determinata de o ingustare sau o afectare a arterelor, de
infarctul miocardic, de o pierdere masiva de sange sau de o infectie severa.

Unele interventii chirurgicale (precum endarterectomia) sau alte procedee (cum ar fi

angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide ingustate, pot duce la formarea unui
cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzand ulterior un accident vascular cerebral.

Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sangerare in interiorul creierului

(numita hemoragie intracerebrala) sau in spatiul din jurul creierului (numita hemoragie
subarahnoidiana). Sangerarea in interiorul creierului poate fi rezultatul unei valori crescute pe un
timp indelungat a tensiunii arteriale. Sangerarea in spatiul din jurul creierului poate fi cauzata de
ruperea unui anevrism sau de tensiunea arteriala crescuta care nu a fost tinuta sub control.

Alte cauze de AVC hemoragic, mai putin frecvente, sunt:

- inflamatia vaselor sangvine, care poate aparea in sifilis sau tuberculoza

- tulburari de coagulabilitate a sangelui, precum hemofilia

- leziuni ale capului sau gatului care afecteaza vasele sangvine din aceste regiuni

- iradierea terapeutica pentru cancere ale gatului sau creierului

- angiopatia amiloidica cerebrala (o tulburare degenerativa a vaselor sangvine)

Simptome
 Prezenta de simptome ale accidentului vascular cerebral impune un consult medical de
urgenta. Simptomele generale ale accidentului vascular cerebral includ debutul brusc al:

- starii de amorteala, slabiciune sau paralizie a fetei, bratului sau piciorului, de obicei pe o
parte a corpului

- tulburari de vedere la un ochi sau la ambii, precum vedere neclara, incetosata, cu pete,
vedere dubla sau pierderea vederii

- confuzie, tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor celorlalti

- tulburari de mers, ameteala, pierderea echilibrului sau a coordonarii

- dureri de cap severe

- simptomele datorate accidentului vascular cerebral ischemic difera de cele ale celui
hemoragic. Simptomele depind de asemenea de localizarea cheagului sangvin sau a hemoragiei
si de extinderea regiunii afectate

- simptomele AVC ischemic (cauzat de un cheag ce a blocat un vas sangvin) apar de

obicei in jumatatea corpului de partea opusa zonei din creier in care este cheagul. De exemplu,
un AVC in partea dreapta a creierului da simptome in partea stanga a corpului.

- simptomele unui AVC hemoragic (cauzat de o sangerare in creier) pot fi similare celor
produse de AVC ischemic, dar se deosebesc prin simptome legate de tensiunea crescuta in creier,
cum ar fi dureri de cap severe, greturi si varsaturi, "intepenirea" gatului, ameteli, convulsii,
iritabilitate, confuzie si posibil inconstienta

- simptomele unui AVC pot progresa in curs de cateva minute, ore sau zile, adesea in
mod treptat. De exemplu, slabiciunea usoara poate evolua spre o incapacitate de a misca bratul si
piciorul de pe o parte a corpului.

In cazul in care accidentul vascular cerebral este provocat de un cheag de sange mare
(ischemic), simptomele apar brusc, in decurs de cateva secunde.

In cazul in care o artera care este ingustata deja de ateroscleroza este blocata, de obicei
simptomele se dezvolta gradat, in curs de cateva minute sau ore, sau mai rar, in cateva zile.
 Daca in cursul timpului apar mai multe accidente vasculare cerebrale de mici dimensiuni,
persoana respectiva poate prezenta o modificare treptata a gandirii, comportamentului,
echilibrului sau a miscarii (dementa multi-infarct).

Nu sunt intotdeauna usor de recunoscut simptomele unui AVC mic. Ele pot fi atribuite
gresit varstei mai inaintate sau pot fi confundate cu simptomele provocate de alte afectiuni si
care pot fi asemanatoare.

Efectele secundare ale unui accident vascular cerebral

In plus fata de dizabilitatile fizice mai evidente care pot aparea dupa un AVC, mai pot
aparea:

- modificari in rapiditatea cu care sunt facute activitatile

- modificari ale judecatii, ratiunii

- modificari ale emotiilor

- modificari ale perceptiilor (capacitatea de a aprecia distanta, marimea, pozitia, ritmul

miscarilor, forma, si relatia dintre partile componente ale unui intreg)

- tulburari de memorie

- probleme datorate neglijarii partii afectate a corpului.

De aceea se recomanda ca aceste probleme sa fie discutate cu un medic. Doctorul (de

preferat un medic psihiatru) va oferi suportul necesar si poate oferi sugestii pentru ameliorarea
acestor probleme.

Factorii de risc care nu pot fi modificati sunt:

- varsta. Riscul de accident vascular cerebral creste cu varsta. Riscul se dubleaza cu

fiecare decada dupa 55 ani. Cel putin 66 de procente din toate persoanele cu AVC au varsta de
65 de ani sau mai mult.
 - rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In
comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 –3 ori mai
mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza

- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe
femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC

- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor

- prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

- rasa. Americanii negri si hispanici au un risc mai mare decat persoanele de alte rase. In
comparatie cu albii, americanii negri tineri, atat femeile cat si barbatii, au un risc de 2 –3 ori mai
mare de a face un AVC ischemic si de a deceda din aceasta cauza

- sexul. Accidentul vascular cerebral este mai frecvent la barbati decat la femei pana la
varsta de 75 ani, dar dupa aceasta varsta femeile sunt mai afectate. La toate varstele, mai multe
femei decat barbati decedeaza din cauza unui AVC

- istoricul familial. Riscul de AVC este mai mare daca un parinte, un frate sau o sora a
avut un accident vascular cerebral sau un accident ischemic tranzitor

- prezenta in trecut a unui accident vascular cerebral sau a unui accident ischemic
tranzitor.

SIMPTOME

Semnele si simptomele unui AVC sunt:

- pareza/ amorteala la nivelul fetei

- hemipareza (paralizie usoara, incompleta, pe o jumatate a corpului: dreapta sau stanga)

- pierderea sensibilitatii pe o jumatate de corp (dreapta sau stanga)

 - slabiciune sau amorteala aparute brusc, mai ales pe o jumatate a corpului (dreapta sau
stanga)

- cefalee (durere de cap) severa

- tulburari de vorbire sau de intelegere a cuvintelor

- tulburari de vedere

- ameteala

- greturi, varsaturi

- dificultati la mers

- pierderea echilibrului sau a coordonarii

- alterarea constientei, confuzie, mergand pana la coma

PROGRAMUL DE RECUPERARE

a. Stadiul initial
Incepe din momentul accidentului vascular si dureaza cateva zile sau chiar
saptamani. Se caracterizeaza prin:
 hipotonie musculara, flasciditate, urmate de debutul hipertoniei;
 reflexe tonice si spinale dominate, controlul trunchiului centurilor fiind scazut, asa ca
sunt dificil de mentinut si schimbat diversele posturi;
 abolirea controlului voluntar pe partea afectata, existand însa dificultati de utilizare si a
partii sanatoase;
 functiile vitale pot fi afectate;
 pierderea “constientei” asupra partii afectate, asupra existentei membrelor respective.
Obiectivele acestui stadiu initial sunt:
 ameliorarea functiilor “vitale” (respiratie, deglutitie, alimentatie);
 cresterea “constientizarii” schemei corporale;
 ameliorarea controlului asupra trunchiului si centurilor;
  cresterea abilitatii de a incrucisa linia mediana a corpului cu membrele afectate;
 mentinerea mobilitatii scapulei, umarului, cotului, pumnului, mainii, gleznei;
 normalizarea tonusului;
 inceperea inversarii antagonistilor;
 ameliorarea abilitatii functionale.
Postura in pat, in perioada de hipotonie, este decubit dorsal, care antreneaza o spasticitate
maxima: capul intors spre partea sanatoasa, bratele pe cate o perna intinse pe langa corp, in mana
cu obiect dur pentru a tine mana deschisa (sau se pozitioneaza degetele în abductie), sub
genunchi, o perna care flecteaza usor genunchiul, un sac de nisip pe lateral contra tendintei de
rotatie externe a membrului inferior. Aceasta pozitie se alterneaza cu decubit lateral pe partea
sanatoasa, cu o usoara flexie a membrului inferior afectat, in timp ce umarul si bratul membrului
superior afectat sunt proiectate înainte si cotul întins.
Mobilizǎrile pasivei in faza de hipotonie sunt indicate pentru mentinerea senzatiei
kinestezice, caci mobilitatea articulara nu este limitata. Problemele de limitare treptata (pe
masura ce apare si spasticitatea) pun doar articulatiile: umar, pumn si glezna. Mai multa atentie
miscarilor pasive ale umarului, care de multe ori este foarte dure
Posturile de start vor avea o baza de sustinere cat mai larga, iar centrul de greutate al
corpului va fi cat mai coborat. Iata care sunt aceste posturi: decubit lateral, decubit dorsal, in
sezand. Miscarile din posturile mentionate vor urmari realizarea controlului trunchiului, actiunea
reciproca a antagonistilor, rotarea trunchiului, integrarea celor doua jumatati ale corpului.
Din decubit lateral se realizeaza mai bine controlul trunchiului si al centurilor, pentru ca
efectul gravitatiei si reflexele tonice sunt diminuate.
Din decubit dorsal se utilizeaza schemele bilaterale pentru trunchi si extremitati.
Din sezand - postura frecvent utilizata chiar în stadiul initial - se poate realiza controlul
trunchiului si al extremitatilor superioare.

b. Stadiul mediu (de spasticitate)

Este stadiul in care, de multe ori, se opreste procesul de redresare spontana si pacientii vin
spre serviciile de recuperare.
Caracteristicile stadiului sunt:
 Tonusul muscular este crescut - s-a instalat hipertonia;
Reflexele tonice sunt în curs de normalizare, iar cele centrale crescute;
Miscarea sinergista este completa si incep sa fie prezente scheme de miscare si
inafara sinergismelor;
Initierea miscarii este ameliorata, putandu-se sta si executa miscarea in posturi
mai dificile, dar controlul miscarii este inca insuficient din cauza spasticitatii;
De obicei tonusul flexorilor la membrele superioare si cel al extensoarelor la
membrele inferioare este mult crescut;
Rezistenta spastica face ca miscarea fiecarei articulatii sa fie dificila, aproape
imposibila pentru ca în cadrul unui lant kinetic ea sa fie perfect posibila - de exemplu extensia
cotului este aproape imposibila cand bratul este pe langa corp, dar devine posibila daca bratul
este flectat spre orizontala.
Obiectivele kinetoterapiei:
Promovarea activitatilor antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice
(agonistilor) si facilitarea miscarilor antagonistilor;
Promovarea unor scheme complexe de miscare;
Promovarea controlului motor al articulatiei intermediare (cot, genunchi);
Promovarea controlului musculaturii proximale in timpul unor activitati de
preferinta crescuta.
Tehnicile utilizate - “initierea ritmica”, “izometrie alternanta” si “stabilizare ritmica”.

Controlul trunchiului si extremitatii inferioare;

Controlul extremitatii superioare;
Controlul mobilitatii extremitatii superioare;
Controlul stabilitatii- important pentru posturile de încarcare a corpului.

c. Stadiul de refacere (avansat)

Acestui stadiu ii sunt proprii urmatoarele caracteristici:

Tonusul muscular se aproprie de normal, hipertonia s-a redus;
Reflexele nivelurilor superioare - refacute;
 Miscarile inafara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru articulatiile
proximale;
Se mentin inca unele dificultati in controlul motor al sistemelor distale;
Se mentin dificultati in abilitate, ca si in viteza de executie a miscarilor.
Obiectivele kinetoterapiei in acest stadiu vor fi:
Promovarea abilitatii extremitatilor pentru a merge cat mai corect, pentru a utiliza
mana în acivitatile zilnice uzuale;
Ameliorarea controlului motor excentric;
Ameliorarea vitezei de miscare;
Ameliorarea automatismului miscarilor.

Program de kinetoterapie
Mobilizari pasive ale tuturor membrelor:
- Din decubit dorsal flexii extensii ale umarului, cotului, mainii
- Mobilizari in sensul Diagonalelor Kabat
- Din decubit ventral mobilizari ale gambei si piciorului
- Din decubit dorsal tripla flexie a membrului inferior

Streching manual, pasiv, lent timp 15-30 sec.

Exercitii active
1. Din decubit lateral se executa tehnica “MARO” modificata: pelvisul usor rotat in
fata, soldul flectat; asistentul aplica prizele pe pelvis si coapsa, pentru a se executa
izometria contra rotarii in fata a pelvisului si coapsa, pentru a se executa izometria contra
rotarii în fata a pelvisului si flexiei coapsei; dupa oprirea izometriei se executa contractii
izotone cu miscare de la pozitia scurtata.
2. Din decubit dorsal, cu genunchii mult flectati (picioarele pe pat), se poate realiza
o buna echilibrare între flexor si extensor, se utilizeaza “izometria alternanta” (asistentul
cu priza pe genunchi)
3. Din decubit ventral, cu sprijin pe antebrate, se flecteaza gamba, care se mentine in
diverse unghiuri;
 4. Din decubit lateral cu flexia si adductia umarului combinate cu bascularea
scapulei si extensia cotului;
5. Din decubit lateral flexia coapsei pe trunchi
6. Din decubit dorsal, cu mana pe frunte se executa extensii de cot si se revine
7. Decubit dorsal pacientul, cu mana sanatoasa, apuca treimea distala a antebratului
afectat; se executa o ridicare deasupra capului, contrand pe fata posterioara a bratului si
pe dosul palmei membrului afectat- degetele trebuie sa fie desfacute.
8. Din “sezand”, membrul superior este ridicat cu cotul intins, cu mana in supinatie si
mentinut la orizontala.
9. De pe scaune cu diverse inaltimi, pacientul se ridica (capul aplecat înainte), asistentul
apasa genunchiul afectat ca sa ajute postura de flexie; odata corpul ridicat si membrele
inferioare extinse, asistentul va tractiona inainte genunchiul pentru a nu permite
hiperextensia.
10. Si exercitii inverse, de asezare pe scaune situate tot la diferite niveluri;
11. Din ortostatism, cu sprijin pe mainile asezate pe o masa, cu greutatea trunchiului
translata pe membrul superior: se fac miscari de lateralitate peste membrul inferior
afectat.
12. Din mers cu pasi rari, se urmareste antrenarea fiecarei faze de mers: se face prize pe
bazin (anterior si posterior), si opunerea rezistentei in faza de mers respectiva
 BIBLIOGRAFIE

1. Nemes, Ioan Dan Aurelian – Kinesiologie functionala, Timișoara, 2006, format

electronic.
2. Nemes, Ioan Dan Aurelian – Metode de explorare si evaluare în kinetoterapie,
Timisoara, 2006.
3. Robanescu, N. si colaboratorii – Reeducarea neuro-motorie – Recuperare
functionala si readaptare, Editura Medicala, Bucuresti, 1981.
4. Simu, M. – Curs de neurologie, Editura Mirton, Timisoara, 2007.
5. Sbenghe, Tudor – Kinetologie profilactica si de recuperare, editura Medicala,
Bucuresti, 1987.