ite 2 de fiecare nivelul buclei (cipital’) ale arte- meningian’ ante- Api origine, perforea- parte, se periatlantice rei vertebrale. rioaré, imediat z& dura matyt oblic anteri gaura occipital dura mater di . Artera me- ningiand/ posterioara este” mai impor tanta; /imediat dupa emergent. ea intra giurii ie in Artera carotid’ comuna. ocup: giunea sternocleidomastodiana, este situatd intre regiunea anterioara (regio colli anterior) si: regiunea late- rali-a gitului (regio colli-lateralis). re- care 14.34, REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIBIANA Regiunea _sternocleidomastoidiana prezint’ 2 planuri bine, delimitate: unul superficial si altul profund.. Planul superficial, ‘loja musehiuini sternocleidomastoidian, | este» format din: musehiul sternocleidomastoidian, nervul accesor, teaca fibroas a-muschiu- lui si planurile moi care 0 acopera (piele, platisma, fascia superficialis, vena jugular extern cu nodulii lim- fatici tributari si ramurile supeificiale, senzitive, ale’plexului cervical). Planut profund, loja vascular’, con- fine pediculul vasculonervos al gitului format din: artera carotid’ comuni, miedial; vena jugular’ intern’ eu no- dulii limfatici jugulari, dispusi-late- ral, incruciseazA, attera in Xv alungit, 49 TA treeind din pozitia postero-laterala, in pozitia antero-laterali; nervul vag, situat in unghiul diedru posterior, format din cele 2 vase; ansa cervical inerueigeazi eele 2 vase; ramuri ale nervului cardiac cranial, care tree medial. Pediculul vascwfonervos carotidian este inconjurat de 0 teacé conjunctiva. vagina carotica, in care fiecare element este separat prin pereti subtiri, Aceasta tencd aderi medial Ia teaca viscerala a gitului, iar lateral’ se aflé nodulii limfatici jugulari interni (cervieali'pro- funzi). Vagina carotica este aparent. 0 dependinta a lamei mijlocii; in reali- tate, la aleatuirea ei iau parte toate cele 3 lame ale fasciei cervieale Planurile muscular si vascular suprapun pe int pentru care regiunea este diferit inte- leas si destrisi; ambele planuri aco- pera insi complet planul prevertebral Muschiul sternocleidomastoidian are un traieet oblie, cuprins intre, planu! sternoclavicular (inferior) si planul occipitomastoidian (superior). Pache- tul vaseulonervos are o directie aproa- pe vertical, intre articulatia ‘sterno- clavicnlar’. si fosa retromandibulari In consecinta, aceste 2 planuri se inter- secteaz, formind un unghi variabil, cu atit- mai deschis, cu cit” hiperexten- sia si rotatia cdpului de partea opus: este mai pronuntata, cain pozitia chirurgicala. Locul de intersectie intre mmugehi si vase este in jurul cornului mare al osului hioid. La acest’ nivel, pachetul vasculonervos piraseste fafa profund’ a muschiului ‘sternocleido- mastoidian $i’ se situeaz’ anterior mar- ginei acestuia; peretele ‘antero-lateral al lojei vaseulare ramine format din plant! cutanat, care acoper’ trigontl carotie, pink la musehiul digastric muschiul stilohiodian, Astfel, in seg: mentul superior, planu) muscular’ si vascular urmeazi. traiecte diferite. Segmentul corespunzitor — mugchiului sternocleidomasteidian, -situat deasu- au se egu! lor traiect, motivpra muschiului omobioidian, acoperii 0 Jami conjunctivoadipoasa, disociath de ganglionii limfatic? si ‘de ramurile Faschlonervoase, care tree prin regiune Prin intermediu! acestui plan, fata Profund’ a mnschiului acoper’ coloana corpurilor vertebrale cervicale, cola, ha proceselor transverse, canalui verte. bral, , muschii prevertebrali, -gaurile intervertebrale, ridicinile nervilor spi- nali regionali, plexul eervieal si parfial Plexul brahial (intre muschiul Ing al gitului si-scalenul mijiociu ia nastere Plexul cervienl; intre muschiul sealen anterior si cel mnijlocin ia nastere plexul brahial). Superior, se delimitea: nal, prin muschiul omohioidian, iar inferior raspunde vertebrei T,,. ‘f manubrinlu sternal, Extremitatile re. giunii, se diferentiazi supero-inedial in trigonul. carotie si, inferior, in re- giunea sealenovertebrali_§i regiuney domului pleural, , conventio- Goi 3 pereti: antero-laterat (musculo- cutanat), posterior (prevertebral) . $1 medial (visceral) sint comuni, pina ‘la nivelul marginei superioare a muschiu. hui omohioidian, Urmind schimbarea raporturilor muschi-vase, pereii re_ giunit diferi in 1/2 inferioari, unde ‘hiul ,sternocleidomastoidian aco. Pera. pachetul vasewlonervos al gitu. Ii, Tata de 1/3 superioara, unde mus. chiul seoper’ numai planul preverte, Stratignafic, regiunea sterno- cleidomastoidiand cuprinde in ansame blu urmatoarele planuri: planul cute, nat planul-museulofascial. superficial, spatiul \interfascial suprasternal, pla” nul musculofascial mijlociu,,.pachetul vasculonervos al gitului $i planul musculofascial profund, cure apartine regiunii numai prin fascia preverte. Drala. Pielew este mobila si ceva mai groa: in portiunea superioara; tesutul ce- jular subcutanat, mai bine reprezentat in 1/2 inferioara a’ regiunii, este mai aderent de planul aponevrotie subiacent in 1/3 superioara, ‘Musehiul platisma aeoperd numai 1/9 inferioar’d a regiunii; este prins in 2 foite care Hi formeaza 0, teach, Avest folte, la marginea superioura a mauseliit, Ini, se reunese,.si se pierd in. tesutul celular subcutanat. Intre platisma si 19 sternocleidomastoidjana, exist o de {esut conjunetiv, strabatuta ae vase si neryi cutanati Nervié repeezint& ramuri:dia plexul cervical superficial, care-ineonjurk mar ginea posterioari a muschialui sterno. cleidomastoidian ta mijlocul ci: ¢: despart fnevantai pentru'a inerva pla nurile cutanate ale gitului, partial ale capului, ale wmarului si ale peretelui toracie anterior, pind in dreptul spa- fiilor al T-tea si al U-ica intercostal, unde teritoriul de inervatie se supra. Pune cu teritoriul nervilor intereostali T,=T,. Vena jugular externa, dubli, se proiecteaz de unica sau la unghia} mandibulei 1a mijlocul claviculei. Vena jugular externa ia mnastere din vena auricular’ posterioara, care se uneste cul vena occipital fnapoia urechii si Sub planul musebilor auriculari, Pri. meste in grosimea glandei parotide o colaterali a venei retromandibulare (anastomozi indirect cu vena'jugulara intern’), trece- sub muschiu! platisina, pe fata externa muschiului sterno cleidomastoidian, patrunde in trigonul omoclavicular, $i se varsi medial de cuta faleiform,s.in unghiul venos (angulus ‘Venosusn), rareori in vena: subelavicn- lard sau in vena jugolard intern’. Are ca afluenti, vena: jugulard: anterioara, care se formeaz la nivelul-osului hioid din multiple vene cutanate ale regiunii suprahioidiene,si adunk singele venos al regiunii anterioare a gitului. Vena suprascapulara si vena transver= sit.a gitului se vars& fie in portiunea terminalia a venei jugulare externe, fie in vena subelavicular’,. Una. sau ‘mai multe anastomoze leagé vena. jugularaextern’ cu vena cefalicd. in porjiunea inferioara, prin legiturile fibroase pe eare le contracteazi cu lama pretra- hheali, Jumenul ei se. mentine deschis; d@e aici, pericolul unei embolii gazoase in pligile rogiunii cervieale. Vena jugulara externa este ineruci- sath de ramurile cutanate ale plexului eervical. Pe parcursul ei, vena este inso- titi de. ganglionii cervicali superfi- ciali in numir de 4—6, Uneori, acesti ganglioni se disperseazi de-a lungul marginei posterioare a muschiului ster- nocleidomastoidian Lama superficial a fasciei cervicale formeazi 0 teaci muschiului sterno- cleidomastoidian si muschiului trapez Foita externa este subtire in 1/3 infe- rioard si este bine reprezentata in por- nea “superioara, unde ader& intim de mugchi si unde prezinta o ingrosare anterioari, bandeleta interglandulara, care fixeazi teaca muschiului de un- ghiul mandibulei. Foita profunda este o lami fibrocéluloasi subfire, putin aderenti pe faja posterioar’ a muschiului. Dea- supra muschiului omohioidian, ea acc peri uniplan celulograsos, disociat de nodulii limfatici, de care aderd uneori (ganglionii scervicali profunzi). Sub muschiul omohioidian, foita profunda fazioneaza in parte cu lama pretraheali a fasciei cervicale. In apropierea cla- viculei si a stermului, ele se indepartea- zi, formind spafiul interfascial, umplut cu grisime, in care existd,o arteriola, canale limfatice, 1—2 ganglioni si mici vene, care se vars in vena jugu- lara anterioarit sau chiar in vena jugu- lard extern’. Muschiul sternocleidomastoidian se dis- pune in.2 planuri; unul superficial 5 altul profund. Insertiile se fae inferior prin 2 ca- pete: umul sternal pe marginea supe- ricard a manubriuluij celialt pe extre- mitatea sternali a claviculei, intre care se delimiteazi fosa supraclavi- cularé mick. Inserfia superioari se face: printr-un tendon litit, pe fata laterala a procesului mastoid, si pe linia nucala superioar’. Inervatia__ sternocleidomastoidianu- lui este data de ramura lateral& a ner vului accesor{nervul spinal, perechea a XT-a), care perforeazi, muschiul sterno- cleidomastoidian si inerveazi totodata si muschiul trapez. Planul musculofascial mijlociu este format, din fascia pretraheali sii mus- chiul omohioidian. Muschiul omohioidian este un muschi digastric. Prezinti venterul inferior, care se inser pe marginea superioar’ a scapulei, inauntrul incizurei scapulare. Se indreapta in sus, induntru si inainte, traverseazA marea fos& supraclavicula- ri, intre musehiul scalen si claviculis tendonul intermediar inerucisedzit ‘pa- chetul vaseulonervos al gitului, la nivelul vertebrei C,. Venterul superior are 0 directie oblie ascendenta, in sus si medial. Se ataseazi marginitor late: rale ale muschilor subhioidiéni’’si_ se fixeazA pe marginea inferidar’ a corpu- Jui osului hioid. De-a_lungul: intregului lor traiect, muschii omohioidieni sustin lama pre~ traheali inchizind in aceeasi teacd musehii*subhioidieni, Lama‘ 'se sub vide in 2 foite: una superficiala si alta profunda; prima se fixeazi pe margi- nea posterioara a claviculei, cea de-a doua se continua in mediastinul supe- rior. Supero-lateral mugchiului omo- hioidian lama pretraheala se prelungeste printr-o lam& celuloadipoasi si ganglio- nara, traversata de -ramura externa a nervului accesor si de.ramuri superfi- ciale ale plexului cervical. Lama profundd vasculara, confine pachetul vaseulonervas al gitului forinat din: artera carotid’ comun’, vena’ jugu- lard intern, nervul vag, ‘tnsa “cervi- cala si moduli limfatici. Diferenta de origine a ‘earotidelor comune antreneazi diferenta de hungi- me si de situatie a lor. Artera carotid’ comuna stinga este mai lungi decit cea dreapti, cu dife-renta Iwngimii arterei branhiocefalice (in medie de. 3 em),” care *raspunde portiunii ei intratoracice: are o lunge me de 15 emi, 12 em segment) cervical si3cm mentul mediastinal. Artera carotid’ comuni -dreapti: ia: nastere prin: bifurearea -arterei brahiocefalice, la 3em fnapoia articulatiei. sterno- clavieulare ° drepte, Ia: nivelul .verte- breiT,. Artera carotid’ comuna stings este sibiatt cu 5—6em mai profund decit cea dreapti, Artera carotid’ comuil dreapti este rectilinie; cea sting’ pre- zint& o curb cu coneavitatea medialA, Calibrul mediu'«} ambelor arteré este de 9-10 inm. Artera carotidd comuni prezint& pos- terior raporturi irportante: —,,tubereulul anterior al procesului transvers.al_vertebrei. Cy ,(tuberculul carotidian, Chass.ajignac), sub care ,artera Vertebrala este situat& in trigonal scalenovertebral,, intrind in canalul transversar; prima eros tiroidiene inferioare, i orizontala, situatd intre. procesele transverse ale vertebrelor., Cy —Cy si acoperita..de..0 lama fibroasa; aici, un ac ar, putea stribate.pe rind artera, carotid’ comu- ni, artera tiroidian’ inferioara si pos- terior ‘acesteia, artera. vertebrala; — simpaticul cervical, care este ner- vul-satelit:al arterelor carotide comiane si'interne, coboara intre teaca -vaseu- lara si lama prevertebral a faseiei cer- vieale, apoi intr-o dedublare a ei, de-a lungul proceselor transverse ale verte- brelor. Prin. intermediul. fasciei pre- vertebrale, artera vine jn,.raporb..cu musehiul lung al gitului, Mai, lateral, pe mugsehiul sca}en anterior, :trece ner vul frenie; — nervul vag.intovariseste dorsal artera; din el, se:desprinde meryu}. la- ringeu cranial, al&turi de care-coboard ramuri. cardiace craniale ale vagului, care tree dn-apropierea fetei mediale a 52 artereiz-aceste elemente sint asimilate apoi in'teaca vascular’. In cazurile unei glandé tiroide mari: artera este fneadraté dorsal si ventral intr-un sant glandular. Posterior glan- dei, se dispune un tesut celular lax, care’ intra in unghiul dintre trahee si esofag si poate veni in raport cu artera, maseind portiunea periglandular’ a arterei tiroidiene inferioare si nervul laringeu recurent. Anterior arterei, trece ansa cervical, care este ramura descendent a plexului cervical, care pleact din inile nervilor Cy si Ca. Ea coboari inti pe flancul lateral al venei jugulare interne, trece anterior facesteia, deasupra tendonului interme- diar al muschiului, omohioidian, se recurbeaz& in sus $i urea anterior arte- rei carotide comune, .apoi arterei caro- tide externe .si intilneste in trigonul carotic nervul hipoglos, pe care-1.ur- meazii.citva timp, inainte de a se ter- mina, Ansa. cervieali nu este deci o anastomoza a plexu}uicervical cu hipo- glosul, ci coalescen{a temporark.a 2 nervi motori. Rareori, artera ‘carotid’ comuni se bifured jos, in regiunea sternocleido- mastoidiand sau se desprinde din trun- chiul. brahioeefalic sau separat, din areul aortic, ca artericarotid’ externi interna; inaceastaultima situatie, ele treeprin.regiune ca 2 conducte paralele ‘Artera carotiddcomina areo singuri aiteriola colaterdli; in mod normal, pentru ‘glotaust! earotic, Cind exista ramuri coldterale ale acestei artere, este Vorba de ramuri’preluate ale caro- tidei externe, dintre care, artera tiroi din’ cranial; artera linguala sau arte- ra oceipitalé. Foarte rar, ‘se desprind din artera carotidi comtini ramuri ale ~arterei -tiroidiene caudale sau ale: arterei_ .vertebrale, . Daei _lip- seste carotida externa; uni- sau bila- teral, atunci artera earotid’ nebifur- cata preia una sau mai multe ramuri ale acesteia. Jacoboviei . a deseris la fit'existenta unei antere.co-Fig. 1.5. Privire de unsamblu asupra urterclor extremitaftteefatiee: Disposifia arterei carolide interne th reoiunea (nframastotdiand: 1 = trunchiul brabtoceta!ic fa subelaviculars dreapth 4 — artera scapulara 0 — afters trancversa a gitulot 7 — a1 3 plerul brolilal “9 = aereat accesor 10 iam ‘sectlonat 12 — ervul SESE = saaglional cervical pijtoctas 19.0 ak Mig nore convict 19 “cal ‘superior: 74 ~ al lea nere cervical, 19 ~ vena. jugulath intera ~ ramura Haguala a ucrvuiul faciai; 92 — nerval vag $l eenglionul int ial; 24~ artera torotlda ‘externa; 25 — coaeda. timpasulais 80 Tagual; 28" 'acrvat stan Ssagtional “semiluna cach I odie ‘ervul glovoleris mgulais 23 lat interior; ‘Giagliony! pterigopaiatia ‘38. artera tiroidisua supe Hlanda submendibalara; 72 Ekiula! omohioidiany 4f 22 mcyeniah onal 50" artera. subelaviewiars erval vag? 46 vena jugul ‘suychii infeauioidients 49° artera carotida comune deeapthy SP arteta toracict inverag; 32 —-aaul wisvers!, Sd azeul wortelslaterale pentru timus, care poate per- sista si la adult. 5 Artera ‘carotid’ comuni se termina printr-o dilatatie numiti sinusul caro- tidian,’ care este foarte variabil, de la inexistent pind la voluminos; el se poate continua si pe portiunea initiala a arterei carotide interne. Sinusul ca- rotidian lipseste in primii ani de viata si apare fn jurul virstei de 4 ani; se constat& la adult prezenta lui, in pro- portie de 86%. 54 Posterior bifurcatiei si porfiunii ter- minale a carotidei comune, se afli un paraganglion, denumit glomusul caro- fic, care este un corp lenticular de 6— 7 mm diametru, legat de sinusul caro- tidian printr-un ligament subtire, care confine o arterioli fini, Zona sinocaro- tidian& este o importanta zoni reflexo- gen’, datorita chemo- si presoceptori: lor sinocarotidieni, cu rol in reglarea activititii centrului. respirator si a centrilor cardiovasculari. Fig. 1.6. Vasele subelaviewtare fn irigonut lateral al gttului: 1x clavlenla (ectionata); 2 — erval pectoral medial; ~ muy Chiul’ subelevicwler; 4 ~ nerval Subeleviewiar: renie: $ : Ventral fort a Padikcinacervienla Yentyala Vite 9. rAdacina cer vieala ventraia VE;"I9 = rhdact ba cervical ventraia V; 12 mura a piexula! cervical (s Beta; “22""'remuel interinare ‘le plexului cervical (superticia! is: samira snastomoticd 14 Sor; ds <"musehiul traper; 10 — Tmugchial gemipinal af ‘capalut; Fr muschiul spleniaey 2 ‘lagchiul” ridicdtoeut scaputey; To mugetint seaien posterlor! 30 — mugchiu! seaten ‘mijloctu foudiaa a imagehial omobioldian: (ern cervical ascendenta: fat jugaiara, tubela vicTrigonul carotic sav regitinea bica- and face parte din regiunea ante- a gitului si rispunde locului pachetul vasculonervos al gitu- Pierde raportul cu musehiul sterno- édomastoidian, fiind acoperit numai . de muschiul platisma si de superficiala a fasciei cervicale. eportunta chirurgicalii a regiunii face fie deserisi ca o regiune aparte. au este decit segmentul supero- 1 al regiunii sternocleidomas- Bifurcatia carotidei comune in arte- Grotidi interna si carotida externa do fured vaseulara (trigonul atidian), care se insoteste de rapor- i particulare ‘Trigonul carotic se proiecteaza ante- dial intre.wnghiul mandibulei si jaea superioara a cartilajului ti 3 Posterior, se proiceteazi pe fala erioara si pe procesele transverse Nertebrelor Cy $i C4. Limitele trigonului carotic sint con- tionale: — Superior, limita este, ventert} joidian ‘al muschiului digastric si hiul stildhioidian (linia de pro- . eare uneste procesul mastoid cu ul mare ‘al ositlui’ hioid). Accast ta este’ mascati in parte de ‘loja finde’ parotide, astfel c& proiec rioard a lojei este redusi. limitin- la linie de proiectie, care uneste ghiul mandibilei si cornul mare al fai hioid. Continutul lojei trigonu- d carotic se continua (superior) cu spa- inframastoidian profund si (ante- , fara demarcatié neti, cu trigonul ~— Antero-inferior, limita este ven- I cranial’ al mugchiulni omohioi- Jian, cea ce corespunde liniei de pro- Hfectie, care uneste cornu! mare al. osu- lui hioid cu mijlocul marginei anteri oare a muschiului sternocleidomastoi. dian. Continutul lojei se continud aici cu regitmea sternocleidomastoidian’ i cu regiunile viscerale (tiroidian’), — Postero-inferior, limita este mar- ginea anterioaré a musehiului sterno- cleidomastoidian, sub care con{inutul Jojei comunici eu spatiul omotrapezoi- dian al trigonului lateral al gitului, Forma lojei este cea a unei prisme triung! e, avind urmitorii pereti: posterior (prevertebral); medial (vis- ceral); antero-lateral (musculocutanat) Peretele posterior este format din lama prevertebrala a fasciei cervicale si lantul simpatic cervical, musehii prevertebrali si vertebrele C3 si Cy. Peretele medial este format din mus- chiul constrictor faringian mijlociu, car- tilajul tiroid, ost hioid si muschiul tirohioidian. Cornul mare al -osului hioid este un reper important al bifa catiet earotidiene. Peretele antero-lateral raspiinde pla- nuluj musculocutanat al regiunii pntimutul lojei este urmatorul:, bi- fureatia carotidei, artera carotid’ in- lerni, sinusul carotidian, artera .caro- tid’ extern’ cu ramurile ei, glomusil carotie; vena jugulark intern’ cu con- fuentil ei ‘vena retrofhandibularé $i limfonodulii anexiiti; nérvul’ vag cu laringen! “superior, nervul hipoglos, simpaticul cervical si, mai putin, ner- vul accesor si nervul glosofaringian. Toate aceste elemente sint imbracate intr-o atmosfer’ celuloganglionary care continua plamul muschiului ‘omohioi- dian al regiunii sternocleidomastoidiene si care face foarte dificil aecesul asupra continutului regiunii. Elementele continute in loja trigo- nului carotic.sint dispuse in mai multe planuri,.i anume: planul. musculocu-, tanat, planul venolimfatic, planul neu- roarterial. 5514d s PLANUL MUSCULOGUTANAT Acest plan cuprinde pielea, aderenta la planurile subiacente si | muschiul platisma; muschiul este imbrdcat in- tr-o teacd fibroconjunctivi. Marginea anterioara ‘a muschiului sternocleido- mastoidian acoperi bifureatia caroti- diand, find totodata plan de acoperire si linie de descoperire. Lama superfi- ciala a fasciei cervicale, dupa ce for meaz& teaca muschiului sternocleido- mastoidian, se condenseazi (anterior si superior) si se fixeazd de unghiul mandibulei. Tot lama superficial a fasciei cervicale se dedubleazi, pentru a inconjura glanda submandibulari; foila profunda a fasciei formeaz’ teci fibroase venterului''mastoidian al di- gastricului si muschiului stilohioidian. 1.4.4.2: PLANUL VENOLIMFATIC Prelungirea suprahioidiaié a lamei pretraheale se interpune intre lama supeificial’ si prevertebral a fasciei cervicale, solidarizind intre ele: vena; nodulii. limfatici si tesutul fibrogri- sos. Acestea iau parte, pind la un anu- Fig. 1.1. Vedere posterioar’ a pedieullior vaseutari ai glandei Uroide $i glandelor paratirotde: 2 ~ ccotegst 35 gland. tt Foidaso —vartera corotida ester Ih stingay 7" faringele: & — la Tngele: ‘pare tivoidt superioara dreapea; T= lands. paratiroida iecérioaik Sssanta; Tie svtera teeidiana gulura dreapta; 14° werval, ta Fingeu secureat’ deena; 18 ner ‘Val vag drept; 16" (anhect! mit punct, la formarea tecii vasculare a pachetuluiivaseulonervos al regiunii si aderd la vena jugulara interna si la colateralele ei. Eliberarea venei de tesutul din: jur este foarte dificil, cu toate ei unii autori descriu existenta unui plan de clivaj intre veni gi stra- tul celulogrisos. Acesta exist, intre planul venos amintit si planul arterial subjacent. Astfel, se pot. indeparta bloc venele gi limfaticele, pentru a des- coperi mai usor arterele, care adera prin adventicea lor de planul subjacent. Colateralele venei jugulare au direcfie oblicd, infero-laterali, si, formeazi cu vena jugulari interna’ si cu marginea inferioark a suschiului digastric’ tr unghiul de descoperire a arterei caro- lide externe Fara beuf) Intre unghiu] mandibulei si cartila- jul tiroid, mai freevent in jurul osului hioid, vena jugulara intern’ primeste de-a lungul marginei ei mediale o serie de afluenti, care se varsa izolat sau prin unu} din cele 2 trunchiuri venoase. Colaterala cea mai importanti este vena retromandibulari, care se for meazi la nivelil lobului:urechii si’ ingrosimea glandei parotide, din unirea Venei temporale superficiale cu yena maxilara. Sub glanda parotid’, intra in regiunea trigonului carotic si, la nivelul varsirii venei faciale, se des- chide in vena jugulara, izolat sau for mind cu vena facial un trunchi co- mun. ‘In ea, se varsi vena linguali, daci aceasta nu are un traiect izolat, sau dac& nu formeazi un trunchi co- mun cu vena faciali. Vena tiroidiana cranial, in mod normal, se varsi izo- lat in vena jugulard interna. Dar, ace te colaterale ale venei jugulare pot da nastere unui trunchi venos unic, de- numit trunchiul tirolingofacial. Se pot Scale ‘posterior & — mugchiui sealen muijiocias tiroidiond Iafertoard? £3 ~ vasele’ vertebrate, 44 ~'nervul_ vertebral cervien ta proteadas nd a bea! 1 septul sagital 2 — tau prevertebral 5 17 nagch 57intilni si-alte variante, venoase: trun- chiul tirolingual,. trunchiul lingofa- cial, care se anastomozeazi in plin canal, pe membrana tirohioidiana, eu. vena tiroidiani craniani si tran- chin] tirolingofacial dublu, anastomo- zat si cu vena tiroidiana mijlocie; vena retromandibulara. rimine constant in- dependents. Vena retromandibular& trimite 0 veni anastomotiei, de volum variabil, venei jugulare externe, care poate si aparé in unghiul postero-su- perior al regiunii. In restul traiectu- lui, la nivel variabil, in vena jugulara intermi se varsii venele faringiene, vena tiroidian’. mijlocie, vencle ti- roidiene inferioare si iwenele gangli- onare, apartinind lantului. ganglionar jugular. Toate :aceste vene formeazd © perdea anastomotica, care mascheaz artera. Pe’ marginea laterali a venei jugulare interne, conflueaz’ constant vena sternocleidomastoidiand si, in- constant, vena occipitala aberanta si vena accesorie a muschiului sterno- cleidomastoidian, care devine afluent sub sau deasupra nivelului de varsare a venei principale a muschiului. ig. 1.9, Secfiune ortzontatd a gliului ta nivelul eetel de-a VII-a vertebre cerviea. { smugchiat traneversospinos! 2 —artera cervicala profunda;, 3 — muschiu! semispinal al caputuis 4 = Siugeniul dongiseimus al gttalu SS" Geagenial longlesimes at capulai; ¢-— aod! Himfatie eubsterno SoascGldlans 7 2 Saginn corotica (tcsca vasculara); 4. 'venn jugulasd externa, 9 ~ veua fupalars Interaa alaada tiroida; 74 ~ esoragul 15 Enterloardy £4 — spatial cuprasteraal 21S marehiat stermohtoidt 34-= muschtal omohioidiam: Sagas imugeit jenl millocia $t posterior; 32 favolldl comuaay 12 spatial retroviscerals 12 ~ folta viscerela a Rrervul tariugea, secureut drepts 16 ~ traheen; 17 = wenn segulayd “fo — lama superliciala; 20 ‘22 = Lasaa pretraheats (lotta supedt 28 — msc teruorescomast fsuychlt prevertebrail; 29'~ lama prevertebral 5 Tmugshlal ecaica anteriory 88 muychiut splentusy 34 — muy ‘Shit trapes. ‘mel pretrahesle; 13 ~ Joma pretraneala ois protunda) yy Bs = magchiul sternotirolaiany 3 8 30. mugehint ridieator al écapulel 58Teritoriul venei jugulare externe si al veneij retromandibulare se intricd prin originea variati a acestor 2 trunchiuri. In mod normal, vena’ jugu- lard externit’se formeaza din vena ocei- pitala si vena auricular. posterioara; €a. poate primi afluenti, care apartin cranial venei retromandibulare sau Poate sa piard’ afluentii, in favoarea Venei retromandibulare (vena aurieu- lari posterioara) Prezenta’ unei singure colaterale su- perioare, de-a lungul marginei poste- rioare a venei jugulare interne, per- mite indepirtarea’ mediala, in bloc, @ Venei jugulare interne, impreuni cu colateralele ei interne si cu_plamul limfoganglionar, ‘eliberind, astfel pla- nul arterial. Nodulii, limfatici ; jugulodigastriei sint lipiti de. fata antero-nedialA a venei. Cel mai important este no- dulul subdigastric Kuttner; acest nodul este volumings si poate masea bifureatia arterei carotide. Pentru a degaja planul arterial, se sectioneazi colateralele venoase si se rastringe vena posterior. Mobilizind acest plan venos, se ridicd ganglionii, care Sint fixati pe el. Acest ,clivaj™ Veno-arterial este posibil, prin dispozi- tia planului de clivaj si al nervilor. care travers acest spatiu, cu toat: unitatea creati de teaed vasculara. Pe fata anterioara a coloanei cervi- cale, rimine bifuréatia arterei caro- tide comune: artera carotidy, interna, pe planul cel mai profund, si artera corotida externa, pe un plan mai anterior, 1448., PLANUL, NEQROARTHRIAL, Acest plan este format din regiunea bifurcaliei carotidei comune: artera ca- rotida interna, artera carotida ‘externa si colateralele ei, nervii si nodulii lim- fatici regionali. Regiunea bifurcatiei carotidei comu- he. cuprinde: sinusul carotidian, glow musul carotic, ramura sinusului caro- tic si ligamentul intercarotidian Sinusul carotidian-este 0 dilatatie a terminafiei arterei carotide comune, care se continua si pe-artera. carotid’ interna. Carotida intern’ continua. d reofia: carotidei comune, din care se desprinde si carotida externa, care '— situata - initial medial — descrie curbi laterala si anterioara carotidei interne, riminind alipiti de ea prin ligamentul iritercarotidian, Bifurcafia carotidei se face printr-un sant de bifureatie, mai frecvent ante- rior si-mai rar posterior. Peretele opus santului, in continuarea carotidei co- mune, se ramified mai sus, de la 2— 20 mm. Din aceasti zoria, pot lua nas- tere arteré colaterale; de reguli ramuri ale carotidei -externe, Din portiunea anterioari a Difureatiei, se-desprinde inv aceasti situatie: artera. tiroidian’ craniana si, din porfiunea posterioara comuni, se desprinde artera.faringian’. La_nivelul bifureatiei,..in interior, intre cele 2 artere carotide se situeazd un sept (pinten),-in form de clapeti, orientatd spre originea arterei carotide externe Clasi¢, se considera bifureatia (ante: rior) la nivelul marginei superioare a cartilajului tiroid si (posterior) se pro- iecteaza pe procesul transvers al vet- tebrei C,. Studiile pe arteridgrafii si pe cady- Vre demonstreaza ci nivelill bifurcat} este variabil, avind’ loc intre unghiitl mandibulei, corespunzitor vertebrei Cy cartilajul cricoid, corespunzitor verte: brei C5. Datele statistice de la cadavru difera de cele date'de ‘arteriografii. La cadavru, intr-o proportie de 17%, se bi- {ured deasupra vertebrei Cy) si Lot in proportie de 17%, ‘sub aceasti: verte- bra. In proportie dé 1%, artera sé bifurea la nivelul vertebréi C,; in acest eaz, ea corespunde nivelului de intersectie ‘a arterei_cu»-venterul> posterior: al: iu: chiutui digastric, iar anterior. unghiului mandibulei.'In astfel de’situatii, artera parseste trigonal carotic atipie,: fntremugehiul digastric «si mugehiul “stilo- hioidian. Tot la cadavru, ‘se: observa si alté niveluri de bifureatie a arterei: 1a nive- lul vertebrei Cy (16%), Ia nivelul ver- tebrei Cy (66%), la nivelul vertebrei Cs (16%) si la nivelul vertebrei Cy (1%). Pe arteriografie, bifureatia apai deasupra vertebrei Cy (81%), la nive- lul vertebrei Cy (48,5%) si sub nivelul vertebrei Cy (20%). Dupi diviziune, cele 2 artere:carotide terminale au aproximativ acelasi ca- libru. In 50% din. cazuri, calibrul celor 2 artere difera. In caz. de inegali- tate, artera carotida externa are un dia~ metrt' mai redus, iar in-cazuri extreme, ea imbracd-aspectal unei simple-colate- rale, care se desprinde dintr-um trunchi arterial unic, format de artera carotid’ comuna si internd. Artera carotida intern ‘sting’ este putin mai voluminoasi-decit cea dreap- 18, probabil corelat eu dezvoltarea, mai mare a emisferei cerebrale stingi. Deoarece difera nivelul bifureatiei, diferd si raporturile ei cu urmitoarele elemente, — venele colaterale ale jugularei in- terne, care 0 acoperd, 0 lasi descoperita mumai in triunghitl Farabeuf, sau sub acest spatiu, unde se_superfi- cializeazA, venind in raport en peretele autero-lateral (cutanat); = perelele medial, care poate fi muy- chiul constrictor mijlociu si inferior al faringelui, cornul mare al osului hioid, membrana tirohiidian’ si cartilajul tiroid; — muschiul sternocleidomastoidian, a cirui margine anterioaré in mod cla- sic trece putin stb nivelul bifureatie’ carotidiene, raport care este modificat de nivelul bifurcafiei si. de. pozitia capului. Bifurcafia arterei carotide -comune este pensati printr-un grup=de.nerviz posterior, -vagul;. medial, laringeul su- perior; supero-lateral, hipoglosul. Acesta 60 din uri trece titre artera carotid interna si veria jugulard intern’, mer- ge de-a lungul margine? inferioare “a muschiului digastric, —primeste —“an- terior uneia dintre cele 2 carotide — ansa eervicali si formeaz’ triunghiul Guyon, impreuné cu'vena jugular internd si cu vena retromandibulard sau cu trunchiul tirolingofacial. Pe fata profunda a bifurcatiei, exista ple xul interearotidian si glomusul carotic. Nervul vag este atasat pachetului vascular al gitulni pe intregut traiect cervical; este situat in partea poste- rioard a tecii vasculare, in interstitiul dintre carotid’ si jugular’. Haller sialtiautori constati prezenta nervului vag in unghiul diedru anterior al aces- tor vase, in 20% din cazuri mai free vent in stinga. La baza gitului, tinde s& se superficializeze, trecind pe fata antero-laterali a arterei carotide, intré originea arterei subclaviculare’ drépte si confluentul venos jugulosubelavien- lar sau al venei subelaviculare stingi. Relatia nervului vag cu teaca vascu- lara se prezintd diferit, Astfel, nervul Cuprins in teaca vascularé este situat in 1/3 superioara mai departe' de artera i 1/3 mijlocie mai aproape de ea. In alte cazuri, el nu face parte din teaca vasculara, ‘find doar in contact cu tecile vaseulare, cone- xittni intime ett teaca vasculara’ find fieute numai prin nervii cardiaci care insolese artera, Nerviil este liher in adenopatiile ‘eervieale profunde, dar poate fi interesat in regiunea trigom- lui carotic, Ia _nivelul ii Venei faciale profunde in vena jugulara, fapt observat in unelé adenopatii tumorale. Cu atentie, se poate demonstra nervn lui vag o teacd -proprie perinourala, sub care planul de elivaj prezent poate fi utilizal, chiar in adenopatiile mai sus amintite. Intre ganglionul inferior al vagalui (nodosus), pind la desprinderea nervu- Ini laringen recurent, vagul toarele colaterale:— Nervul: laringen superior. se des- prinde din porfiunea inferioard a gan- glionului. inferior al vagului, in par- tea. posteromediali a venei jugulare. Imediat dupi wrigine, el se indreapti inferior si medial, Ansa nervului Ja ringeu cranial superior, pe un plan profund, este paralela cu ansa hervului hipogles, . situati pe un plan prearterial si retrovenos. Laringeul superior incruciseazi anterior: .gan- glionul simpatic superior,: trece intye faja_profund a arterei 'carotide. si muschiu! constrictor mijlocia al fa- ringelui si se. indreapti spre -mem- brana tirohioidiana.. La nivelul cornu- lui mare al osului hioid, el se separ’ in 2ramuri:, ramura extern’ (motorie), pentru muschiul constrictor. inferior al faringelui si pentru muschinl cricoti- roidian; 0 ramura. intern’ (senzitivi) care perforeazi membrana tirohioidian& si inerveazd mucoasa laringelui si baza limbii, Dup& aceasta, el se.anastomo- zeazi cu nervul laringeu inferior prin amura comunicanti. una supe- rioar& siuna inferioara, impreuna cu ramurile neryului glosofaringian si cn mpaticul, formeazi plexu! perifarin- gian, din care se desprind ramuri sen- zitive, pentru mucoasa faringelui, si ramuri motorii, pentru musehii valu- lui palatin (palatoglos, palatofaringian, musepiu).ridie&tor al walului palatin i mugchiul uvulei). Din ramura. care se ndreapti spre limba, se desprinde o colaterala pentru nervul hipoglos si alla spre ramurile simpatice ale. carotidei externe. — Intre nervul laringeu superior si nervul laringeu recurent, se desprind din‘ vag 2 sau.3 ramuri cardiace supe- rioare, Sint lungi sisubtiri, cuprinse in teaca vasculari, coboara inti medial, apoi anterior arterei, -5i plrisesc regi- unea gitului-spre torace; mergind in stinga de-ai lungu! arterei carotide, iar in. dreapta pe artera brahiocefalica se.termini fn plexul cardiac 64 — Ramurile carotidiene, care por- nese de regula din porfiunea cea mai inalta a vagului, cel mai adesea din ganglionul inferior, impreuni eu ra- murile glosofaringianului si ale simp: ticului cervical, formeaz’ plexul iin tercarotidian sau. nervul Hering, centrul reglator.tensional, ~—Nervul laringeu recurent (inferior) se desprinde in dreapta, anterior arterei subelaviculare, trece inferior apoi pos- terior de aceasta inconjurind-o; late- ral de ansa lui, se dispune ansa subela- viculari a-simpatieului si nervul fre- nie. El urea apoi superior si medial spre jgheabul traheoesofagian, posterior de trahee’ si lateral de esofag. In stingn, nervul recurent se desprinde anterior de crosa aortei, trece inferior si poste- rior si se situeazi-intre trahee si esofag; este situat anterior de esofag si lateral de trahee, fiind asezat ‘la inceput i teaca visceral&. La nivelu! tubereulului anterio® al procesului transvers C, trece anterior arterei vertebrale si lan {ului simpatie cervical si postero-medi- al de lobul respectival glandei tiroide, fiind inerucisat: de artera titoidian’ inferioara.” Perforeazi peretele larin- gian, la nivelul musehinlui constrictor nferior, si patrunde in submucoasi. Nervul laringeu recurent di ramuri colaterale cardiace inferioare, care se anastomozeaza‘cu cele ale simpaticului la nivelul plexului cardiac; mai di ramuri traheale si esofagione: Prin ramurile motorii, nervul laringeu’ in- ferior este nervul’'motor al. laringelui; Sub originea recurentilor, nervii yagi nu-mai sint decit nervi vegetativi. Deoarece, uneori,, 0 ansi cervicala inaltA poate fi luata drept nerv hipo; glos, sint necesare unele precizari.. In wleituirea nervului hipoglos, int pe ling& fibre ‘motorii, eu originea in nucle! bulbar al nervului = si ramuri anastomotice din® plexul 'éervieal (din Primele.4 segmente. ale ‘miduvei), ci- Yora nervul hipogios Je imprumuti tra- jectul; se formeaz’ ansa cervieali, dindesprind ramuri motorii pentru infrahioidieni si pentru mus- chin} geniohioidian. Astfel, la nivel spatiului prevertebral, se ataseaza ne vulai hipogtos iansa cervieala cranial, formata din ramuri secundare ale nervi- lor C, $i Cy. Mai jos in trigonul carotic vamuri similare din nervii Cp—C, al tuiese ansa caudali a nervului hipo- glos, Prima: ans&.a hipoglosului este orientati orizontal sau usor ascendent si aduce pe.calea cea mai scurt ramur nervului hipoglos. Cea de-a doua, cau- dali, ansa cerviealit propriu-zisi, for- meazi 0 bueli, care coboara dea lun- gul pachetulti vasewlonervos, pind la locul de intersectie al acestuia cu mus- chiul omohioidian. Brafele acestei bu- cle provin din ramurile anterioare ale nervilor cervicali Cy—Cy san-C,—Cs $i anume: unele (directe) formeazi ridi- ina inferioar’ (descendent), care tre- ce pe fata laterala.a venei jugulare in terme; altele (indirecte) se desprind ain hipoglos, formind rdicina supe. rivara. (ascendenti), care coboara de- lungul marginei-mediale a venei jugu- lare. Radacina superioar’. mai poate fi urmérita de-a Inngul arterei carotide externe sau in unghiul dintre vena si artera carotid’ interna. In 6% din-ca- zuri, ansa_caudala a nervului hipoglos se formeaza in pozitie inaltA, la niyelul osului,hioid, si trece mai freevent pos- terior venei jugulare, putind fi confun- data cu.nervul laringeu superior, care trece mai in profunzime,. printr-un triunghi, délimitat de nervul hipoglos (superior); de vena tiroidian’ craniali sau de ‘Vena’ retromandibulard’ (infe: rior) $i de artera carotid’ externa (la~ teral) Artera carotid comuni: se divide in 2 ramuri; arlera carotida, interna (postero-laterala, vertical’), care este artera nutritiva a) creierului anterior, si artera carotida externd (antero-medi- ali), care este artera fetei sia’ gitulu Cele Qartere, continute in vagina 62 ticii, sint reunite prin ligamental inter- carotidian, Arteracarotidd@interna este 0 arter’ fara colaterale in regiunea cervicala, Are un traiect cervical, prin trigonul carotie si regiunea inframastoi- diani_profunda «(spatiul. retrostilian), un traiect intrapietros, pind la‘sinusul cavernos, $i un’ traieet intraeranian, in care se ramific’, Pe cadavru, are o pozitie rectilinie. Situata lateral de earotida extert ea se indreapt’ vertical, spre canalul ca- rotidian, de-a lungul perctelui lateral al faringelui. Pe angiografie, se disting arterei 3 porfiuni bine individualizate. Porfiunea cervicald a earotidei interne are un traiect sinuos, eu bucle'(in 22% din’ cazuri), cu ‘directie' rectilinie sau ugor sinubasi (in 30%°din cazuri), cu forma unui ,S" italic, (in 48% din’ ca- zuri), format dintr-o curbara inferioard cu Concavitated:anterioar’, in trigonul carotie, $i 0 curburi superioara, cu con- cavitate posterioar’, li nivelul atla~ sului, in regiunea submastoidiana pro- funda. La orificiul de intrare in cra- niu, descrie un discret cot antero-me- dial. ‘ In stined, se’ disting carotidei interne alte 3 portiuni? o prim& portiune, care continu traiectul cervical, aseendent& i vertical&; portitine orizontala, in axul stineii; o portiune vertical, ascendenta prin care plrdseste virful stincii, iitrind in cutia craniana, Traiectul intrapie- tvos difera doar prin lungimea porfiunii orizontale si modificarex unghiului de intrare i de iesire, In sinusul cavernos, “traiectul arterei carotide® interne ‘se caracterizeazi prin 2 curburi mai mult saw’ mai. putin strinse, fapt care permite-si se disting& mai multe forme ale traiectului: for- made ,S* strins (49%); forma de,S* degajat, in S spre Z (24%); traiect in- termediar (23,8%); fara nici o curburd (3:2%). Lungimea este de'12 cm, cali bral de 8mm, in medie; este dilatata la origine (sinus cayotidian), Se ter-mina in ramuri, la nivelul proceselor clinoide anterioare: artera_oftalmica, arterele cerebrale anterigard si medic, artera coroidiana si artera comunieanta posterioara. Dupa bifureatie, artera: carotid’ in- terni preia raporturile imediate ale arterei carotide comune; ea rimine utasati peretelui posterior, preverte- bral si din pozitie lateral& se apropie de peretele faringian, riminind la dis- tant de peretele musculocutanat (an- tero-lateral). Raporturile imediate sint formate din: Vena jugular’ intern’, care rimine lateral si primeste vena retromandi- bulard si celelalte:colaterale venoases nodulii limfatici jugulari’ interni, care sint dispusi:pe Jejele ei anterioara si nivelul vag,'eare coboara in unghiul diédru. posterior dintre arter& si ven’; nervul hipoglos, ‘care trece intre vase si di ridicina superioar’ a ansei cervicale. Artera carolidd externa ece mai inti oblic superior si lateral, in trigonul carotie, apoi ea trece sub muschiul digastric si traverseazi dis fragmul stilian, pe un foarte 'scurt. tra- iect. Urea vertical, in parotid’, si se termina posterior’ éolului condilului mandibulei, bifureidu-se “in artera temporal superficiala si artera maxi- lara (interna). Este lungi de 7 cm, ca- librul ei fiind de 6. mim, in medic. Carotida extern se indeparteaz’ de axul vasculan-cervical, se apropie de peretele antero-lateral (cutanat) si de cel medial (faringian) si este la distanta de peretelé posterior (procesele. trans- verse ale vertebrei C,) Artera carotid’ extern’ vine in ra- port.imediat anterior, cu urmitodrele formatiuni: crosa’ nervului . hipoglos, cornu! mare al-osului hioid, ‘ligamen- tul tiroidian lateral, colateralele me ale ale venei jugulare interne, nodulii limfatici. Ambele artere au raporturi Fig. 1.10. Ramurile arteret carotide’ externe: 1 — saujchi _inteshioidieni_g —ariera tiroidiand superfoara;: 3 fupranioldiandy $= ptatecele posterior (muyehial diguatrc): 6 lesa (palatiaa ascendemay 1 Se mmugeniul etitohiotdlan; 2 Surievla 12" arters oceipitala; 13 tudinal ‘hint. genforton artera cpootiOk exteinas. 4 — rasiure tera faciain: 7 = augehtal stitogios iaetera carotid Soterah;. 1 arters Srtera faringiaal necendeatay 4 — mugebis) Tongl Tih fasmurite dorsale nie timid 17 = atiera profuade a tie 1 glands. sublingnala 20 ‘sugchiat hinglos; 27 - mugchial Mogi: DY aiugehiai genlonioidian; #3 — mugehiul milosloidian,mai apropiate sau mai indepartate cu peretele medial, cu. muschiul constric tor mijlociu al faringelui, pe care co boar’ nervul laringeu superior rile viscerale ale nervului vag si ured artera faringiand ascendenti. Intre cele 2 carotide, se delimiteaz’ treptat un spatin triunghiular en baza superioard, spatiu prin care tree, nervi si in care existi limfonoduli. Ramurile carotidei externe se dispun divergent in aria si in vecinatatea ts gonului carotic, izolate sau grupate in trunchiuri arteriale. ‘Trunchiurile se formeazi, de obicei, din grupul ante- rior (arterele tiroidian’, lingua faciala) sau din grupul posterior (ar rele: occipital, sternocleidomastoidi ani); exist si un trunchi medial, fo mat din artera faringian’ ascendenta, cu una din ramurile trunchiului ante~ rior sau posterior Ramurile colaterale si terminale ale arterei carotide externe, care — din trunchiul arterial iau nastere gru- pate, apropiate sau indepartate unele de altele, constitaie 2 minunchiuri arteriale: unu! la nivelul segmentului de origine, celalalt la nivelul segmen- tului terminal al arterei. Manunehiut vascular inférior sau hioidian este tuat la originea arterei carotide in aria triunghiului Farabeuf si nu depaseste linia orizontala, care trece prin gonion; el cuprinde arterele tiro- idiani superioara, lingual, faciala, faringiand ascendenta si occipital. Manunchiul superior sau parotidian este reprezentat de cele 2 ramuri ter- minale: artera temporali superficial si artera maxilard interna. Artera auri- culara posterioari si artera occipitala inu nastere izolal (cu direc{ie poste ), intre cele 2 grupuri de ramuri; ele se pot atasa grupului, inferior, sau mai freevent celui superior, in vari- ante diferite;.impreund ev artera farin- giant ascendenti, pot forma triungbiul medial, 4 Artera.tiroidiand superioard are o ginea pe fata anterioari a carotidei externe, la 0,5.em deasupra bifurcatiei carotidiene., Are un traiect mai inti orizontal, in regiunea trigomului caro- tic, ca devine descendenta juxtavisce- ral si se termini prin trifurcatie, -la polul superior al lobului lateral al glan- dei tiroide. In regiunea: trigonului, carotic, ea rispunde lateral planurilor de acoperire si.medial este aplicati pe laringe, pe care descinde si nervul laringeu cranial. fn portiunea juxtaviscerali, artera tiroidian’ superioar’ este insoita. de vena omonimi si de ramura externi a nervului laringen superior (nervul la ringen. extern), .constituind pedicul! tiroidian superior. Ea raspunde — la- teral — muschiului, sternotiroidian si venterului anterior al muschiului, omo- hioidian; medial, rispunde membra- nei tirohioidiene si cartilajului tiroid: anterior — marginei posterioare a mus- cbiului tirohioidian; posterior — pa- chetului jugulocarotidian Artera tiroidian’ superioaré are ur métoarele ramuri colaterale: ramura infrahioidian&, pentru muschii infra- hioidieni; ramura sternocleidomastoi- dian& mijlocie; artera laringian’ supe- rioard, care impreun’ cu nervul omo- nim traverseazi membrana tirohioi- diand, distribuindu-se peretelui larin- gelui; ramura cricotiroidian’, anasto- mozati cu cea de partea opusi. Ramurile terminale ale arterei tiro- idiene superioare sint urm&toarele: ramura medial’, care continud directia trunchiului arterei si coboard vertical, de-# limgul lobului tiroidian; ea formeaz’ eu_artera omologii opus anastomoza supraistmici; —ramura posterioari, care urmeazii marginea posterioara a glandei tiroide si se anastomozeazi cu ramura omologi a arterei tiroidiene inferioare; —ramura laterala, care se ramilick pe fata anterc-laterala a lobului tiro- idian,Artera tiroidian& superioari vascu- larizeaz& cele 2/3 superioare ale glan- dei tiroide, partial istmul si peretele laringelui. Artera tiroidiand superioar’, ea in- u ramurile ei glandulare, poate lipsi si poate fi suplinita de artera tiroi- dian’ inferioara. Poate fi slab reprezen- tat, ca o singura arterd glandular’, sau numai ca artera laringiand superi- card. Originea ei poate s& aib& loc cu 1,5 em deasupra sau sub bifurcatia ca- rotidei comune. In dreapta, artera ti- roidian& superioari are originea in artera carotid’ comuna (4,7%),. mai frecvent la femei, din vecinatatea bi- fureatiet (19,7%) si din carotida ex- tern (76%). In stinga, are originea din carotida comuna (2,2%), mai frec- vent la femei, din vecinitatea bifur- catiei (85%) si din carotida extern’ (62,7%). Ramurile anterioare ale carotidei externe se pot uni cite douX, formind trunchiul lingofacial (18,7%), trun chiul tirolingual (2%) sau un trunchi tirolingofacial (0,3%). Trunchiul co- mun poate s& fie scurt (12 mm) sau lung pind la 15 mm. In unele cazuri, artera are un calibru apreciabil, ineit 4 impresia c& artera carotid’ comun’ Iasi se trifurc’. Artera ‘tiroidian& superioari dubla este extrem de rari si se prezint& ca 0 ramura pentru glanda tiroidi (artera tiroidiana superioar&) si alta pentru laringe (artera laringiand superioara). Aceasta din urmi. se poate desprinde separat din carotida comuni, din caro- ‘tida extend, din artera linguala, din faciala- sau din trunchiul tireofacial. Artera tiroidiand superioar’ poate avea, ca ramurd colateralé sau chiar termi- nali, artera faringiand ascendent’ sau artera palating ascendenti. Artera tiroidian’ poate fi insofita sau chiar confundati eu o arter’ tiroi- diand superioara accesorie, care poate merge paralel, fie deasupra, fie sub ra- mura principal. Trunchiul arterei ti- 65 roidiene superioare sau una din ramu- rile ei glandulare poate pirisi traiec- tul, trecind intre muschiul sternohioi- dian si tirohioidian. Ramuri tiroi ene, ct traiect subfacial, mai rar sub- cutanat, au fost puse in evident, intre osul hioid si cartilajul tiroid. Artera lingualé are originea pe fata antero-medial& a carotidei externe, la 2cm deasupra bifurcatiei; se indreapta superior, anterior si medial, cu un tra- iect sinuos, descriind succesiv o prim& curbé coneava inferior, in trigonul ca- rotic. si o a doua curb, concava supe- rior, in regiunea submandibulara. Se termina la marginea anterioari a mus- chiului hioglos, devenind artera pro- fundia limbii (artera ranin’), dupa ce a dat artera’ sublingual Raporturile arterei linguale sint va- riate regional. In trigonul carotic, artera linguala este profund’, aplicata pe peretele faringian. Ea raspunde pla- lor de acoperire: cutanat, limfove- nos si neuroarterial al regiunii, Artera linguala. poate fi descoperit ‘in aria triunghiului Farabeut, limitat de nervul hipoglos, vena jugular in- terna si trunchiul tirolingofacial. Me- dial, rispunde muschiului constrictor mijlociu al faringelui, acoperit de apo- nevroza perifaringian’, separati de nervul laringeu cranial si artera farin- gian& ascendent& la origine; anterior Mispunde cornului mare al osului hioid posterior — carotidei externe; supe~ rior — venterului posterior al muschiu- lui digastric. In regiunea suprahioidiana laterala, artera linguali trece in interstitiul muscular dintre muschiul hioglos si constrictorul mijlociu al faringelui si se proiecteazi in unghiul Beclard, limitat anterior de catre venterul pos- terior al digastricului si, in jos, de cornul mare al osului hioid. In regiunea submandibulara, artera linguala strabate peretele medial (pro- fund) al trigonului submandibular. Pla- nurile deacoperire ale arterei sint: muscu-locutanat, format din piele, platisma si lama superficial a fasciei cervieale; spatiul periglandular anterior, glanda submandibulari, spatiul periglandular posterior (care apare dupa indepirtarea craniali a glandei), si foifa profundi a lamei superficiale, care acopera pere- tele medial, pe care nervul hipoglos si vena lingual superficial’ (eind exis- +8) formeazit coarda arcului, descris de artera linguala Peretele medial (faringian) al lojei submandibulare se intinde intre foita profund a lamei superficiale a fasciei rvicale si mucoasa faringelui. Pre- zint& urmitoarele planuri: —foifa profundi a lamei supertici- ale a fasciei cervieale, prin transpa- renfa c&reia se distinge nervul hipo- glos, situat putin deasupra tendonului intermediar al digastrieului; — planul subfascial, reprezentat de fesutul fibrogrsos, care umple spatiile dintre muschii subiacenji, aderi lax de tendonul intermediar al muschiului digastric si formeazi nervului hipo- glos o teack proprie, care fi usureazi decolarea. Muschii peretelui medial sint asezafi pe 2 planuri discontinue, superficial si profund. Planul superficial este al- c&tuit (dorsal) de venterul posterior al muschiului digastric si de mugchiul stilohioidian si (ventral) de muschiul milohioidian, dublat de venterul ante- rior al musehiului digastric. Hiatul submandibular este un interstijiu in- termuscular sitnat intre planul super ficial si cel profund al acestui perete; el face si comunice regiunea subman- dibularé cu cea sublinguala, Planul profund este reprezentat de cele 2 p {iuni ale muschiului hioglos si, poste- rior lui, de constrictorul superior si constrictorul mijlociu al faringelui. Peretele este disociat, la rindul lui, de traiectul arterei linguale, care trece pe fata profundé a muschiului hioglos, in grosimea unei lame conjunctive. Descoperirea arterei linguale, din cauza discontinuititii planurilor muscu- lare ale peretelui, se poate face prin 2 spafii: triunghiul lingual suprahioi- dian (Pir ogoff) si unghiul lingual suprahioidian (Beclard). fn tim- pul descoperirii arteriale linguale, pot interveni o serie de dificultati, care tre- buie cunoseute. Artera linguald ia nas- tere de pe fafa antero-mediala a arterei carotide externe, in jurul cornului mare al osului hioid, ‘in urmitoarele proporfii: la nivelul hioidului (88— 55%), deasupra acestuia, cu 2—20mm (36-38%), dedesubtul acestuia, cu 1—9 mm (4—6%). Imediat dupa ori- gine, se indreapta superior si anterior pe o distant de 10—15 mm, unde face © crosi, dup’ care urmeazd un traiect oblic infero-medial, citre cornul mare al osului hioid. Traiectul si porfiunea ascendenta depind de originea arterei: cind aceasta este mai inalta, porfiunea ascendenti este mai scurti sau lipseste siartera va avea un traiect transversal, apoi descendent, pind la marginea pos- terioar’ a muschiului hioglos. Existen- ja unui trunchi arterial comun lingo- facial este destul de frecvent’, dar raporturile arterei linguale ramfn ne- schimbate. Nervul hipoglos se desparte de arte- ra linguali la nivelul marginei poste- rioare a muschiului hioglos: artera trece pe fata profunda, iar nervul pe faja superficial’ a acestui mugchi Artera linguali, in 1% din cazuri, mu trece prin unghiul Beclard; ea poate fi situati sub foifa profunds a lamei superficiale.a fasciei, intre ven- terul posterior al digastricului si osul hioid, sau trece, peste tendonul inter- mediar al digastricului si muschiul hioglos, impreun& cu vena lingual su- perficiala si nervul hipoglos. Deoarece artera linguala descrie 0 curb cu con- cavitatea inferioar, iar nervul hipo- glos 0 curb cu concavitatea superi- oar’, se intilnese deasupra cornului mare al osului hioid. Situafia rapor- 66tului arterei linguale faji de nervul hipoglos este urmitoarea: se incruci- seazi (35%); artera este situati sub nerv (40—45%); artera este deasupra nervului (15—20%). Triunghiul Pirogoff lipseste in 20% din cazuri, cind tendonul inter- mediar al diagnosticului depaseste cu 5—20 mm osul hioid. Variantele tendo- nului intermediar sint conditionate de descinderea osului hioid, de la nivelul vertebrei Cla Cy, in timpul perioadei de crestere, timp in care tendonul nu a pistrat conexiunile cu osul hioid, ca tofi ceilalti muschi inserafi. In aceasté situafie, se reconstituie triunghiul, prin readucerea tendonului la nivelul osului hioid. Daci acest’ manoperd nu este posibila, se disoeiazi muschiu! hioglos sub tendon. In regiunea linguali, artera linguala trece intre muschii genioglos si lingual inferior; este foarte sinuoasa si se ter- mind in virful limbii, unde se anasto- mozeazi cu omonima din partea opus, pentru a forma arcul ranin. Artera lingual’, in 80% din cazuri, se desprinde din artera carotid’ externa, separat. In 20% din cazuri, formeaza trunchiul lingofacial, mai rar trunchiul tirolingofacial. Trunchiurile pot avea o lungime de 5—18 mm, putind ajunge exceptional chiar pind la 50 mm. Prac- tie, se consider’ c& orice trunchi lingo- facial mai lung de 25 mm schimba Jocul si directia arterei linguale fata de muschiul hioglos. In 5% din cazuri, artera lingual nu trece sub marginea posterioara si sub muschiul milohioidian, ci are un alt traiect, spre planseul bucal si limba, si nu poate fi evidenfiata in nici unul din triunghiurile clasice de descope- rire. Colateralele arterei linguale, in tri gonul carotic, sint ramuri hioidiene, care se indreapti cranial, spre cornul mare al osului hioid si se anastomo- zeazi cu colateralele invecinate si cu cele din partea opus’. Alte ramuri co- 67 laterale sint urm&toarele: ramura su- prahioidiani, care se anastomozeazi eu cea de partea opus; artera dorsalé a limbii si ramurile linguale dorsale, care vascularizeazi mucoasa r&dacinii limbii si epiglota; artera sublinguala, care trece intre muschiu! milohioidian si glanda sublinguala si se distribuie planseului bucal, glandei sublinguale, mucoasei si muschilor invecinati aces- tei_glande. Ramurile terminale ale arterei lin- guale: artera profund a limbii (artera are parcurge regiunea sublin- guala, find aplicata pe peretele medial al lojei ei si incrucisati lateral de vena lingual principal, de perechea a XILa de nervi cranieni, de canalul submandibular Wharton si de nervul lingual. Artera faringiand ascendenta (faringo- meningian’) ia nastere pe fata poste- rioari a arterei carotide externe $i ured vertical, pe peretele lateral al faringe- lui. Colateralele arterei faringiene ascen- dente: ramuri faringiene mediale, pen- tru faringe; ramuri posterioare, pentru muschii prevertebrali; ramura_menin- giana posterioar’, care pitrunde in craniu prin foramen jugulare $i se ra- mificd in dura mater din etajul poste- rior al craniului. Artera faringiand ascendenta ia nas- tere separat din carotida externi la nivelul bifurcatiei carotidiene (70 9%) satt din artera oceipitali (2%) sau din carotida interna (2%) sau din artera facial (1%) In 25% artera faringiana ascendent& se desprinde in pozitic inal- ta tot din artera carotid’ externa. Ea poate fi inlocuiti prin artera palatind ascendenta, Ambele artere pot avea originea comund sau pot si ia nastere separat, din artera carotid’ extern’ Artera faringian’ poate fi prezenta prin mai multe arteriole, care se desprind din carotid si se indreapt& spre farin- ge, mai freevent printr-o artera faringi- ani dubla, Artera faringiand ia nasteremai profund dectt artera palatina ascen- dent& si ured de-a lungul faringeluj pind la baza craniului, trecind, destul de frecvent, posterior tauschiului stilo- faringian, pe care uneori il perforeazi. Ea poate da, exceptional, artera larin- giank cranial’. Arter faringian’ ascen- dent este rareori dublaté de o artera accesorie. Ea poate fi insofita pind la baza craniului de o arter& faringoba- zilari, care poate prelua si teritoriul arterei palatine ascendente, normal ra- muri din artera facial. Se poate des- prinde si in fosa retromandibulara, din artera carotid’ extern’ sau din artera temporali superficialé. Rareori, se desprinde la nivelul fefei, din artera transversi a fefei, ca arteri indepen- dent&’ satt ca arterl- faringian’. aceé- sorie. Poate lua nastere din artera auri- cular posterioar, avind fatA de mus- chiul digastric o' situatie superioar’ sau inferioar’. Artera facial ia nastere pe fafa ante- rioara a carotidei externe, la 1 —! cm de bifurcatia ei. Ea urc, traversind re- giunea trigonului carotic in regiunea submandibulara, unde descrie 2 curburi: una eu concavitatea inferioara, incon- jurind glanda submandibulard, si cea- laltA cu concavitatea superioar’, invi- luind marginea inferioara a mandibulei. Devine superficiala, stribate oblic de jos in sus si dinapoi inainte regiunea facial’ si se termini in unghiu! medial al ochiului, anastomozindu-se cu artera Fig. 1.11. Artera factala: 4 — mugenti Infratioidieni; 2 — artera tlroidiond superloarh; 3 — artera nguala; 4 ~ artera carotid’ Exterat'S — artera carotida interns; 6 —artera oceipitala; 7 ~ artera faringland ascendenths 8 — ra Shere tilohioldisnt; @ ~ artera anricalard posterloara; 10/—agtera mallard; 1 — mugchial pterigi ia mica; 18. artera temporalh. super Aiciaiay 16 tera anghiulara; 19 = astera sala 8 ane yermala. #2. = mujehiul *igoms snare gla Infcriduras £4" actéra, maceteriaS; 25 ~~ orterele lablate superioera ff inferioard; 26 — artera faciath; PPC Glunda ‘subsaadibulsrhs 28 artera submentalay 20 platecit anterior (muychiul digastric), ‘30° mujehlel iailoifoldtan. 68dorsalé.a nasului, ramura terminalia arterei oftalmice. Aceast anastomozii devine, astfel, 0 punte arterial intre carotida intern si cea externi. Tn regiunea trigonului carotic, artera facialé este profunda si aplicat’ pe pe- retele faringian. Artera. linguala este subiacent& si prezinta raporturi in re- giune, putind avea un trunchi comun eu artera facial’. In regiunea submandibular& artera faciala trece sub venterul posterior al muschiului digastric, apoi traversea: diafragmul stilian, fntre muschiul sti lohioidian si venterul posterior al di gastricului (lateral) $i ligamentul stilo- mandibular (medial), fiind separat& de carotida externa prin septul interglan- dular (interparotidomandibular). In aceasta regiune, artera facial prezint& 2-curburi:-una faringian’ si alta man- dibulara, Curba faringian% are o razi mare, pe peretele medial al lojii, ras- punzind clementelor vasculonervoase ale acestui perete; ea se apropie in sus de aria tonsilar’. La nivelul acestui cot, se desprinde artera palating ascen- denti. Imprima inferior un sant pe polul posterior al glandei submandibu- lare. Curba mandibulari tneonjurd marginea inferioari a mandibulei, ante. rior inserfiei muschiului maseter. Ea di la acest nivel artera submentala si intra in raport cu vena faciala si gan- glionii submandibulari. Paraseste regi- unea submandibulari, perforind lama superficial a fasciei cervicale. In regiunea facial’, artera facial este sinuoasi, find insotiti de vena faciala, situat’ posterior. Este superfi- cialé si acoperita de planul discontinuu al muschilor pielosi ai fefei si de tegu- ment. Ramurile colaterale ale arterei fa ale sint: artera palatind ascendent&, care se desprinde direct din artera carotid’ externa (20%) sau din artera faringiand ascendenti (8%), trecind intre iusehii stiloglos si stilofaringian, irigind farin- gele, valu! palatin si tonsila palatink; 69 ramuri glandulare (arterele glandei submandibulare), rar independente; freevent, ramuri ale arterei submentale; artera submentalai, de dimensiuni va- riabile; artera pterigoidian’ ; artera ma- setering; artera labiali inferioar’ 5 superioar’ (pentru buza mandibular’ si maxilara); artera aripei nasulu Ramura terminali a arterei faciale este artera angulard, care parcurge sau- ful nazogenian, irig’ unghiul intern al ochiului $i se anastomozeazi cu artera dorsali a nasului, ramura din artera oftalmici, vascularizind fata extern’ a nasului. Artera facial se desprinde indepen- dent sau dintr-un trunchi tireolingo- ial. Ea poate lipsi si atunei teritoriul ei vascular poate fi suplinit de artera transversi a fefei sau de artera maxilaré intern’. Ea se poate desprinde din caro- tida extern, intro pozitie inalti, in fosa retromandibularai, apoi, cu un tra~ ject descendent, intra in trigonul sub- mandibular, de unde {si reia drumul normal., Rareori, porfiunea. initial a arterei ia, la inceput, un traiect profund in planseul bucal, si ulterior se indreap- £8 spre fata. Atit artera faciali, eft si restul rama- rilor ventrale ale carotidei externe, se pot desprinde de pe faja profunda sau chiar de pe fafa dorsali a carotidei externe, urmind un traiect normal sau atipic $i formind intre ele combinatii multiple, in care artera faciali for- meazi axul principal al trunchiului vascular, sau apare ca 0 neglijabilé co- Jaterali a unui trunchi anterior. Artera occipitald apare pe fata pos- terioar’ a carotidei.externe, la nivelul arterei faciale (vezi 1.1.5. ,Regiunea inframastoidiana*). Artera auriculard posterioart ia nas- tere pe fata posterioar’ a arterei caro- tide, externe,. deasupra arterei oceipi- tale. Ea se*indreapt superior, posterior si lateral, trece anterior orificiului sti- Jomastoidian si venterului posterior al digastriculni, traverseazi_glanda, paro-tid’, sanful retroauricular si se termini pe marginea anterioar’ a mastoidei, bifurcindu-se. Poate avea un traiect submastoidian sau, im pozitie joasi, trece peste muschiul sternocleidomas toidian. Ramurile colaterale ale arterei auri- culare posterioare sint: arterele glan- dulare, pentru parotid’; arterele mus- culare, pentru musculatura extrinsecd a urechii; artera stilomastoidiana, care ia nastere in interiorul glandei si ur- meazii traiectul nervului facial. Inainte de a intra in canalul facial, se desprinde artera nervuluifacial a luiF rite au, care urmeazi pind in glanda parotid’ traiectul extrapietros al nervului. Arte- ra stilomastoidian’ trece anterior ner- vului si urmeaz& traiectul acestuia, in canalul facialului, distribuindu-se prin ramuri timpanice si mastoidiene. Ramurile terminale ale arterei auri- culare posterioare sint: artera aurict lar’, care continu’ trunchiul arterei se distribuie pavilionului urechii; arte- ra mastoidiana, care se anastomozeaza cu artera occipitala si cu artera tempo- ral superficiala. Artera temporal superficiald este ra- mura laterali de bifurcatie a arterei carotide externe, Are un traiect super- ficial si se indreapti superior si usor lateral, mai intfi intraglandular, apoi ea se desprinde de glanda parotid’, ineruciseazi procesul zigomatic (unde se executi ligaturile transcutanate) si trece pe fascia temporal’, intre tragus si articulatia temporomandibular&; la acest nivel, este situati anterior venei temporale, care o separ de nervul auri- culotemporal. Se termini in regiunea temporal, bifuretadu-se. Ramurile colaterale ale arterei tem- porale superficiale sint: ramurile paro- tidiene; ramurile mastoidiene; ramura auriculara anterioard, care se distribuie muschilor si pavilionului ufechii; arte- ra transvers& a fetei, care ia nastere in glanda parotid, trece orizontal, para- Tel cu arcada zigomatic&, incruciseaz’ vO maseterul, apoi regiunea bucal& si-se distribuie obrazului; artera zigomati- coorbitars, care trece pe fascia tempora- Ji spre unghiul extern al ochiului; artera temporali profundi mijlocie, care traverseazi fascia temporali dea- supra arcadei zigomatice, intra in reg’ unea temporalé sise distribuie muschiu- lui gi fasciei temporale. Ramurile terminale ale arterei tem- porale superficiale sint: ramura fron- tala (anterioard), care se anastomozea- zi cu arterele supraorbitare si supra- trohleare, provenite din artera ‘carotidd intern’ prin artera oftalmick; ramura parietal (posterioara), care se anasto- mozeazi cu artera auricular’ posteri- oar’ si occipitala. Artera mazilart este ramura_termi- nal anterioara a arterei carotide exter- ne. Se formeaza la nivelul colului condi lului mandibulei, are un traiect. mai intfi intraparotidian, trece prin buto- niera retrocondiliani si patrunde in regiunea infratemporali. Se disting 3 portiuni: prima (mandibulard sau re- tromandibulara), din care se desprind artere, care traverseazi canalele osoase ale bazei craniului, si artere destinate mandibulei si urechii, porfiunea a doua (intermusculara sau pterigoidiand), care este in raport cu muschiul pterigoidian lateral, fafa de care ea se dispune fie in varianta superficiald, fie in variant’ profunda, si d& ramuri destinate mus- chilor masticatori; a treia portiune (pte- rigopalatin’), care emite ramuri desti- nate bolfii palatine, prin canalele ‘osoase ale maxilarului, peretelui infe- rior, al orbitei si foselor nazale. Teritoriul vascular al arterei_ max lare cuprinde: muschii masticatori, mu- coasa cavititii bueale si a foselor nm: zale, bolta palatin’ si cea mai mare parte a durei mater si oaselor capului. Artera maxilari se termin& prin artera sfenopalatina, care trece prin orificiul cu_acelasi nume. Raporturile arterei maxilare. In re- giunea parotidiand, artera maxilariFig, 1.22. Artera maxtiard eu dlsposijte superfteiala: J = mypeniat mascters 2 ~ astern cals; 3 — ramsh plerigoidiene; ¢ — artera aiveolard inferioa 5 = artes masilaray 6 ~ asters muscteriai; 7 = artera printing descendent; 8 — artera, transversi 8 fetel, 9, artera tlmpanicd auterioaras 10" ~ ariera s{gomatico-orbitard J7-— atera temporaltsuper- fet? 1 "tite. temporala millocies 1g — miugehlal temporal; /4-= augchlulplerigoidian, Tate 15 Cetera tempovald profunds (aatcricard); 16 —artera meninglaad medic fi gauea splnoaety JY — ibura meningiond ceceaorie $1 pases ovalay 1a-~ artera Ineaorbitard; 19" artera afenopalating i gotrn Nenopniating;. 20 “arters pafacias mare; 21 —artera canatutel picrigoidiant 28 an Tapecioate antefioase: 28°" sauhiot plerigoldien medial; #4°~ ariera facials. Fig. 1.13. Artera maztlart ew dispozifie profand wugehiut master; 2 —ramuri plerigoidiene, 3 —artera alveolnrd Inferioard # — artera mazilara; 5 < artes maseterind; 0 —artera paiatian descendent; 7 axtera timpaniea anterioara; garters tranaverat a felel; 9 ~ orte tEmporald superficial; #1.~ artere. tem poraia medle; J tera meningiaua medic 9f gauta tstera “Infraorbitara: 18 ~ artera sfe- ‘artere” paiatind maze; 20°— artere cenalolul pterigoidien; 1 rigonatlcoorbitaras 10 ~ art Mostera termporala profiindt (anterionrd) Benga; 20 ramura meninglana accesorie 91 gaara oval; 17 Bopalatina §f gaura sfeaopalatiaa; pra grterele al veotace a erioare aaterioare; 22 ~ artera bucala: #9 — gugesiol pterigoidian medial DY attera facieil.este inclusi in lobul profund al glandei sii este situat& posterior colului condi, Jului mandibulei si articulatiei_tem- poromandibulare, anterior meatuluj acustic extern si procesului mastoid, lateral nervului facial (ramura temp rofaciali) si venei temporale superfi- ciale. Pe un plan postero-superior, trece nervul auriculotemporal. In bu- toniera retrocondiliani Juvara, este situati: anterior, fntre planul infratemporal al aripei mari a osului sfenoid; lateral, este ligamentul me- dial al articulatiei_temporomandibu- lare, colul condilului mandibulei si tendonul muschiului pterigoidian 1a- teral; medial, este ligamentul sfeno- mandibular. Artera maxilari este in- sofiti aiei de vena maxilar’, care este supraiacenté si o separa de nervul au- riculotemporal. In portiunea retromandibular’, de la origine si pind la marginea inferioari a muschiului pterigoidian medial, iau nastere: artera auricular’ profunda as- cendent& (artera profund’ a_urechii), care vascularizeazd articulatia tempo- romandibulara, urechea extern si mea- tul acustic extern; artera timpanick anterioar’, care insofeste nervul coarda timpanului, prin fisura petrotimpai c&, si vascularizeaz’ casa timpanului. Artera alveolar inferioard este sa- telit? nervului omonim si, dupa ce emite ramura milohioidiand, sub mus- chiul milohioidian, in sanful_ man bular, intra in canalul mandibular si pina la gaura mentonieré di mai multe ramuri colaterale pentru dinti, pentru mandibula osoasi si pentru gingie; se divide la nivelul primului premolar, dind ramura incisiva, care continu aiectul, distribuindu-se dinjilor fron- tali, si ramura mentonier’, care traver- seazi gaura mentonier’, cu nervul omonim, distribuindu-se pirtilor moi ale mentonului, La fat, artera mento- nier este ramura colaterala a arterei submentale, situatie care este extrem de'rar constatat& la adult. In acest caz, 72 ramura_ mentonier intra im mentonier si se ramifici, dind @: Th posterioar’, care se a eu artera alveolari inferioar: lul mandibular, si o ramura a care se distribuie dintilor inci arterele dentare anterioare. Artera meningiani medie ia intre muschiul pterigoidian ligamentul sfenomandibular: em! vertical, in bucla formata de ridicini de origine ale nervw! culotemporal, intra in etajel al bazei craniului, prin foramen sum (gaura rotund% mic’), si intre dura mater si un sanj, de-a lungul suturii sfenoter vizibil pe radiografiile craniulniz ti dispozitie explied rinirea az fracturile regionale si aparitia toamelor extradurale. Ramurile terminale ale a ningiene medii sint: frontala si tal, la nivelul locului de im suturilor sfenoscuamoasi cu cea parietal’ si cu cea scuamoasa. punct raspunde pe viu locului de thiere a liniei orizontale, care 4m deasupra arcadei zigomatiee,| paralel et ea — ct linia ve care trece la 4cm inapoia pi zigomatic al osului frontal. frontal pentru dura mater si etay terior al bazei craniului trimite e: tomozi arterei lacrimale, prin orbitari superioari. Ramura irigh dura mater, osul parietal si tea posterioar a bazei craniuls: Colateralele arterei meningiene dii sint: ramura pictroasi, care se stomozeaza cu artera stilomastom pitrunde in stinea osului te prin hiatul nervului pietros vascularizeazi muschiul tensor al canului $i ganglionului geniculat mura timpanic& superioari, care larizeazi, impreuni cu celelalte timpanice, mucoasa urechii media sei timpanice).Artera meningiani accesorie (menin- gian& mica), cu origine in artera maxi- lar& sau in artera meningian’ medie, furnizeazi ramuri musculare pentri muschii pterigoidieni si trece in craniu prin gaura oval’, tmpreun% cu nervul mandibular si anterior de el. In portiunea a doua (pterigoidiana, interpterigoidian), artera maxilara, in varianta profundi, are raporturi me- diale cu ramurile nervului mandibular, dintre care nervul alveolar inferior nervul lingual 0 fncruciseazi; medial nervilor, trece fascia interpterigoidi- an, care o separ de muschiul pteri- goidian medial si de spatiul prestilian; lateral, fascia pterigotemporomandi- bulard-separa artera de fascieulul sfe- noidal al muschiului pterigoidian late- ral, Iu varianta superficial’, artera maxilari raspunde, medial, muschiu- lui pterigoidian Jateral, ramurii mase- terice a nervului maseterin (temporo- maseterin) gi nervului bucal (temporo- hucal); lateral, are raport cu incizura mandibulara si cu mugchiul maseter. Din aceasti porfiune, din artera maxilara, se desprind artere musculare: —artera maseterina, care trece la- teral, prin incizura mandibulei in mus- chiul maseter; — arterele temporale profunde, care se desprind pe fata laterali a musehiu- lui pterigoidian lateral, ca arter’ ante- rioar si posterioara; tree intre planul ‘sos si muschit} temporal si se anasto- mozeazi cu artera temporali me ramuri a arterei temporale: superfi- ciale; dau muschiului ramuri ante- rioare si posterioare; — artera bucali, care este fnsobiti de nervul bucal (ocup’ o pozitie infe- rioara), coboara pe fata lateral a mu chiului buecinator si se anastomoze: cu ramurile invecinate din artera fa- ciali si infraorbitari; vascularizea: planurile profunde ale obrazului (regi nea bucal’): corpul griisos, ductul pa rotidian, mugchiul buccinator, mucoa- sa bucala si giandele molare; — arterele _ pterigoidiene, muschii omonimi. In portiunea a treia, artera_ maxi- lari trece posterior tuberozitatii maxi- lei, prin fosa pterigopalatin’. In aceas- t& regiune, artera maxilar’ insoteste vena maxilara, adesea plexiform’, $i descrie numeroase sinuozititi, trece intre tuberozitatea maxilarA si marj nea anterioari a procesului pterigoid siajunge in fosa pterigopalatin’, unde artera rispunde nervului maxilar, ra- murilor lui si ganglionului pterigopa- latin (Meekel, sfenopalatin). Cu toate c& la nivelul hiatului pterigoma. xilar, artera maxilara descrie o semi bucki sau o dublé bucli culeat&, or zontal, ca trece totdeauna la acelasi nivel, avind pind in, profunzimea fosei pterigopalatine o directie. orizontali Aceasta situatie permite identificarea ei cu_usurinta, indiferent de prezenta multiplelor sinuozitati si de traiectul ei mai superficial sau mai profund, In aceasté porfiune, artera maxilari si ramurile ei se situeazi totdeauna ina- inte si sub planul. osos. Faptul ci, la acest nivel, artera nu are nici 0 cola- teralé ascendent&, permite ca ea si fi coboriti fri dificultate, pentru a se elibera planul nervos. Colateralele arterei_ maxilare aceasta portiune sint: — artera alveolari superioari si posterioara, care se desprinde la nive- lul fetei- posterioare a tuberozitati maxilare prin mai multe ramuri: citeva se indreapti lateral, spre fosa infra- temporala a sfenoidului, iar majorita- tea spre orificiile alveolare, unde ra- murile dentare pitrund la dintii pre- molari si molari sau se distribuie osu- lui, mucoasei, sinusului si gingiei ma- xilarului; — artera infraorbitara, care trece an- terior, prin fisura orbitar& inferioar’, in sanful si canalul orbitar din planseul orbitei, de unde se desprind arterele al- Veolare superioare anterioare, care prin ramurile dentare se distribuie osului, pentru din i)mucoasei (sinusului) si dintilor frontali (incisivi si canini); . — artera palatind descendent, care trece prin canalul pterigopalatin si se divide in artera palatind mare (trece prin gaura palatind mare si se distribuie palatu- Tui dur, ajungind pind in canalul inci- siv) si fn arterele palatine mici (tree prin giurile palatine mici spre palatul moale si osul palatin); se anastomo- zeazi cu artera palatin’ ascendentd din artera facial si cu artera farin- giana ascendenti; —-artera canalului _ pterigoidian, care se poate desprinde din artera pala tink descendent’, trece prin canalul pterigoidian spre tuba auditiva si spre portiunea cranial a faringelui, pe care le vascularizeazi. Ramura terminal a arterei maxilare este artera sfenopalatin’, care trece prin orificiul sfenopalatin, in regiunea posterioara a cavitatii nazale, si se finparte in artere nazale postericare la terale $i septale. Primele se distribuie peretelui lateral. al cavititii nazale, irigind cornetele si meaturile; o ramu- ra (inferioard) se angajeazi in canalul lacrimonazal. Arterele nazale septale se desprind inc din gaura sfenopala- tink si traverseazi peretele superior al foselor nazale, distribuindu-se mu- coasei septului ‘nazal. Unele ramuri nazale se anastomozeazi superior, pe sept, cul arterele etmoidale anterioare si posterioare din artera oftalmict, iar inferior cu ramuri din artera palatind mare $i din artera labiala superioa Artera carotidd exter nd, prin ramurile colaterale si termi nale, vascularizeazd: — tegumentele si muschii fefei (men- tonul; buzele, nasul,obrazul si pleoapa inferioara), prin intermediul arterei faciale si prin-ramuri ale arterei maxi- lare interne, prin ramura mentonieri a arterei.dentare inferioare, prin arte- rele bucala $i infraorbitara; planul musculotegumentar al seal- pului (a) calvariei), prin arterele tem- v4 poral superficial, auriculara posteri- card si occipital’; — pavilionul urechii, prin interme- diul arterelor temporala superficial’ si auricular& posterioara; organele masticatiei si ale de- glutitiei, prin artera maxilara (vascu- larizeazi dinfii, muschii_masticatori, planseul bucal, limba, bolta palatin’, valul palatului si stilpii, amigdalele, faringele), prin artera linguala, prin ramurile arterei faciale (arterele pala- tina ascendenta, pterigoidiene, masete- rina inferioara), prin arterele faringi- ana ascendent’ si maxilaré intend (arterele dentari inferioara, alveolard, infraorbitar’, maseterind superioard, cele 3 temporalé profunde, bucali, pa- latina, ascendenta) ; —glandele salivare, prin interme- diul ramurilor parotidiene ale caroti- dei externe, prin originea intraparoti- diank a ramurilor arteriale (tempo- rala superficial’, maxilara si uneori auriculara posterioara), prin artera faci- alé gi linguala (arterele sublinguale); — laringele si corpul tiroid, prin in- termediul arterei tiroidiene superi- oare; —fosele nazale, prin artera sfeno- palatina; —urechea medic, prin maxilara in- tern’ (artera timpanici si ramurile timpanice ale arterei meningiene mij- —bolta craniului dura mater, prin arterele maxilar intern’ (artera meningian’ mijlocie si mic3), temporal superficial’ $i occipital’. De asemenea, artera carotid’ asigura, vascularizatia gitului si a cefei (tes mente si muschi sternocleidomastoi- dian, muschii supra- si infrahioidieni trapez, splenius, semispinalul capului ete,), iar prin anastomoza’ cu arte carotid interna si subclaviculari se leagi de teritoriile acestor artere. Anastomozele arterei carotide externe se realizeazi intre ramurile colaterale si terminale de acceasi parte. Indepen- Adent de aceste anastomoze, sistemul arterei carotide externe prezinti anas- tomoze cu alte teritorii: anastomoze cu arterele omonime din partea opusi, prin intermediul arterelor tiroidiene su perioare (anastomoze supraistmice si anastomoze pericapsulare), prin inte; mediul arterei linguale (arcul ranin si arterele dorsale ale limbii), prin arte- rele faciale (cercul arterial labial coro- nar), prin arterele occipitale, prin arte- rele temporale superficiale. Anastomozele arterei carotide exter- ne cu artera carotid’ intern, se reali- zeazi astfel: prin artera faciala si oftal- mici, care se intilnesc in artera angu- lard; prin ramurile anterioare ale arte- rei temporale superficiale, care intilnesc cu ramurile arterei supraorbi- tare; in fosa nazali, prin artera sfeno- palatina si artera etmoidal anterioar’, ramura a oftalmicei. Anastomozele arterei carotide externe cu artera subelaviculara se realizeazi prin intermediul arterelor tiroidiand su- perioara si inferioara (anastomoza lon- gitudinala retrolobar’) si prin interme- din] trunchiului costocervieal, de am- bele parti. Ligatura arterei carotide externe nu este urmati de. tulburiri ischemice, anastomozele ei fiind, in general, sufici- ente, pentru restabilirea rapid’ a cir- culatiei. 1.41.5. ARTERA CAROTIDA INTERNA IN PORTIUNEA A DoUA. REGIUNEA INFRAMASTOMIANA Pachetul vasculonervos al gitului ocupa deasupra trigonului cardtic un spatiu prismatic triunghiular, care se intinde pind la portiunea antero-medi- ala etajului mijlocin al-bazei craniu- lui. Axul vascular, inconjurat de ulti- mii 4 nervi cranieni si de simpaticul cervical, contracteaz& raporturi intime, astfel: posterior, eu -peretele preverte- bral; medial, cu septul sagital si cu peretele lateral al faringelui, antero- lateral, cu 2 planuri. musculofasciale, care il acoperd gi se inser pe portiunea postero-laterala a etajului mijlociu al exobazei Muschii si vasele formeazi o regiune unied, regiunea inframastoidiana. La suprafafi, regiunea inframastoidi- ani rispunde tegumentului, care 0 aco- pera, virfului procesului mastoid, fose- tei submastoidiene si tendonului mus- chiului sternocleidomastoidian; in pro- funzime, raspunde faringelui, anterior — lojei parotidiene, si posterior — co- loanei _vertebrale. Limita inferioaré este marcati de linia orizontali, care trece prin unghiul mandibulei si vente- rul mastoidian al muschiului digastri Regitnea inframastoidian’ prezinti 2 loji: una musculara (inframastoidiand superfieiala), formati din 2 planuri musculofasciale, unul mastoidian $i celitlalt stilian; 0 loja vascular& (infra- mastoidiani profunda), care contine ultima portiune a pachetului vascular jugulocarotidian si nervii eranieni aso- ciati Prin indepartarea peretelui muscular, se descopera: in direetic. medial, pa- chetul vasculonervos cervical; in direc- tie postero-laterala (suboccipital), se descoperé, pe un prim plan, artera occipitala si, pe un plan mai profund, artera vertebrali. Regiunea' submastoidiand, termen definit de E, Juvara cuprinde un spatit' restrins, asezat inte mar- ginile muschiului_sternocleidomastoi- dian, intins pind la o litime de deget sub virful mastoidei si format din mus- chii care se inser pe procesul mastoid, nervul accesor $i artera occipitali. Din considerente practice, pentru a: pistra unitatea muschi-vase, am extins in pro- funzime aceast& regiune, pin’ la perete- le faringian, adiugindu-i planul osteo- musculofascial stilian (diafragmul sti- Tian) si continutul spatiului retrosti- lian. In perspectiva practici, considerim cA trebuie restructurati descrierea spa- fiului latero-faringian, care este artifi-52. DESCOPERIRI ALE ARTERELOR SI VENELOR MEMBRULUI SUPERIOR SI INFERIOR Prof. dr. doc. Pop D. Popa J: 52.1. DESCOPERIREA ARTERELOR MEMBRELOR SUPERIOARE. In cele ce urmeazi, ne vom referi la descoperitea urmitoarelor artere: _sub- clavicularg, axilard, humerala, radial, cubitali, arcada palmard superficial’ si profundi si colaieralele digitale. Pentru arterele mari, abordul se face in scop explorator, de restabilire a flu- xului (dezobstrucgii, by-pass-uri) sau_in scop hemostatic. Pentru arterele mici, descoperirile sint mai mult legate de tehnici hemostatice {n focar sau la dis- rangi. Odati cu dezvoltarea__microchirur- giei, vasele mici au noi valenfe, in po- sibilitatea restabilirii fluxului arterial, mergind chiar pink la arterele digitale. Vexi si cap. 1, in vol. I OPERIREA ARTEREL Arterele subclaviculare reprezinti co- laterale ale trunchiului brachiocefalic, in dreapta, si a crosei aortei, in stinga. ReprezintX porsiunea initial’ a trun: chiului vascular arterial, care irigi membrele superioare. Embriologie. Artera_subclaviculari dreapti: provine din al IV-lea arc at- terial drept si a 6-a arterd segmentard dreapti. Artera subclaviculara sting deriva din a 6-a arterd intersegmentara sting’. Originea embriologici diferita, structureazi morfologic cele 2 artere subclaviculare in mod diferit (vezi si cap. 2, in vol. 1). Dispozitie, Ambele artere subclavi- culare sint siuate la nivelul aperturii toracice superioare, la baza gitului, intre crosa aortel si clavicule, Origine, traiect, directie, virsare. Arvera. subclavicular’ dreapti ia nas- tere din trunchiul brahiocefalic arte- ial drept. Artera subclaviculari stingé ia nastere din crosa aortei, Cele 2 ar- tere se orienteazd in sus si in afard, descriind 9 curb cu concavitatea in jos, incilecind coasta I. 244tn drumul lor, ele tee prin tyinn- ghiul_scalenig, care le imparte in 3 BORA prescalenict, interscalenicd $i extrascalenict. La nivelul claviculei, se continua cu trunchiul arterej axilare. Lungimea arterelor subclaviculare este de aprox, 8—i2 cm, cea stingd fiind mai lungs cu 2—3 cm. Raportur § subllaviculart” TF ¢ ap Ta) reer In [porfinnea~prescatenivity anterior, este 7 PAULUS tes a clayi- culei, a muschiului subelavicular 3 cu inserjia—mvtigchiului sternocleidomastoi- dia, prin intermie@iul Venet “sabe culate, "situatl “Tatee“atter’ “gi platl musculos, Intre arterd si vena, se re- marci, din afar inguntra prezenja fre- nicului, ansa Viewssans. si. pneumo- gistticu, Posterior, este in. rapor cu donmul Jeural ‘nile. plexului_Braz hial sf foscta retropleurala S ébile au, fii care este” situat ganglionul.. sielat Neubauer. Supero-intern, este in raport cu_ra- mutile ei, artera vertebral si trunchiul Hrobicervicoscapular, Infero-extern, este tn raport cu di mul_pleural, ey .ramnuri_simpatice,. veg si ci: nervul recurent, Descoperirea ar- terei th “aceasta portiune este deosebit de dificil’, obligind Ia rezectia manu- briului sternal sia claviculei in 1/3 in- tern. ms In {porfiabicd ~interscalenici\ arteca subclaticulars dreapia este situati pe faja superioar’ a coastei I, pe care obisnuit ea imprimd un gang. Anterior, este in raport cu muschit scalen anterior, inserat pe. tub LTS Fa nc. prin_ intermediul fare raporturi cu vér ea er Vil “Frenic Posterior, este in raport cu. scalenul ociu si posterior, care se insera pe baza posterioata a sanqului subclavi- cular. Sus, este in raport cu ridacinile pl: xului_brahial. carats subclavicular’s é Descoperivea aruerai_tu_accasia. por- viune se. face.xezecind scalenul_anterior, inconjurind nervul frepic, care este si- wat "pe “Taya Tu anterioara, spre mar- ginea interna a’ muschiului. Uzual, Sindromul. scalenie sau in obstructile subclaviculare, aceasta. cale de abord este foarte uzitat’. In \yoithineg posticalenigt, artera oh ae fara dreapti este tn raport, anterior, cu: yena_ subclaviculari si artera.. scapular supatioars, vena. ju- gulara externa fasciile gitului, (mijlocie, superficiala), mugchit” omohioidian si sesutul celuloadipssr Blasi. si pieles, Posterior, este in raport cu spariul I intercostal si cucoasta.aJI-a, Postero-superior, este in raport cu muschigl subelaiculs vena. subelare culara si plexul-prahial, Accesul in aceasti portiune este mai usor. sRepere: clavicula, tendonul sterno- cleidomastoidianului’ si masa, muschilor Prevertebrali, fosa supraclavicular’, (Lint de" iiG2D wrmeazis forma unci rose de Hochel, marginea posterioard a riocleidomastoidianului gi. marginea superioara a claviculei sau poate fi pa- ralelé cu clavicula (1/3 intern’ si me- die). \Descoperivé> Se incizeazi pielea, pie- losul, " yesutul celular subcutanat, se trage fnduntru omohioidianul, sé secyio- neazi fascia, cervical’, superficial, se repereaza scalenul anterior §i, in ra~ port cu acesta, se” poate aborda_por- tiunea a II-a gio parte din portiunea a Hla a arterei subclaviculare drepte. Penuru_portiumea_L este necesara_re- vectia claviculei,.eventual al manubriu- Tur sternal.” Avera, odatd evidentiata ca 0 crosa, poate fi abordata in scopul dorit. [aitera’ subclavicidr® Sting aj Ta navte din fora aortel, prezentind o porjiune intratoracicd_si una cervical. (Portis t cH are 0 dispo- zipie verticala, prezenting anterior ra- porturi cu carotida sting, cu teunchiul veos s beahiaceta ic sting, care o incru- ciseaz’. 245 |Fig. 52.1. Descoperirea arterei_subelaviculare drepte, Extensia cimpului operator in amonte, prin dezarticularea internda claviculei. Voletul cutanat este prelungit inferior si in afar sub elaviewl8. Posterior, este in raport cu cglga vertebral’ ¢i cu canalul toracic; medial, cu esofagul si cu nervul recurent.sting. Extern, este in ort cu demyl pleural_si_cupliminul, pe care Tasé chiar o incizura. Zona. de penetrayie a subclavicularei stingi din torace spre fosa supraclav: culara este cu 3 cm mai fn afara arti- culatiei_sternoclaviculare (Riche t). “Portiunea cervivala) este tn raport, anterior, ca vena_subclaxiculari,cu mauschiul, subclavicularsicu_clavicula: posterior si superior, cu canalul tora cic ica plesul_brahial;” ventral, cu spatiul_I_intercostal (coasta I—I!). Artera subclaviculara stingi di_ra- muri ascendente (artera vertebral. si tiroidiana inferioar3), descendente (ma- mara intern’ si-intercostala superioar3) si xamuri externe (cervicala. profund’, scapulara posterioar’. si scapulara su- perioara). Fiecare din aceste.ramuri pot fi surse de hemoragie, astfel incit este necesari cunoasterea dispozitiei lor. Descoperire. Evidentierea arterelor subclaviculare se efectueazi in vederea Fig. 52.2. Deseopertrea arteret subclaviculare drepte. ‘Volet osteomuscular pentru mirirea cimpulué operator in amonte, prin sectionarea clavieulel. restabilirilor de flux sau cu scop hemo- static, Rompea ae descoperies decubit dor- sal, git Ti hiperextensie cu capu] rotat contralateral. Repere: fosa supraclavicular’, clavi- cula, tendonul sternocleidomastoidiant- Tui si masa mugchilor prevertebrali. Linia de incizie are forma unei crose de hochei (marginea posterioar’ a ster- nocleidomastoidiamului) si, paralel cu marginea posterosuperioar’ a claviculei (la 1 cm deasupra ei in 1/3 medie si intern) Incizia, Se incizeaz’ pielea, pielosul, esutul celular subcutanat, se trage ind- untru omohidianul, se secyioneaza fas- cia cervicali superficiala, se repereazd scalenul anterior si frenicul. In raport cu aceasta, se va putea aborda portiu- nea. interscalenic3 sau extrascalenica. Pentru portiunea’ prescalenicé ' este necesari rezectia claviculei_ si mami: briului sternal. Artera, odati descope- rit, poate fi incircati pe tourniquet si abordat’ tn scopul dorit. 246Fig. 52.3, Cat de abord cervteale angulare: 4, B ~ volet cu lambon extera intre cele 2 capete aie “steraceleldomastoldianuiei (4), dea lunged marginit posterioare (8); C — volet cu. Jambo int Manevrele chirurgicale trebuie si fie foarte delicate, intrucit pozisia acestei artere, raporturile ei cu cavitatea tora- cic si cu numeroase alte elemente (ca- nal toracic etc,) fac ca artera subcl viculari si fie un element anatomic deosebit de dificil de abordat si de re- zecat, chiar in mina unor chirurgi ver- sati fa aceasti specialiate, PERIREA ARTEREL AXILARE, Artera axilari reprezinté continuarea artereisubclaviculare. Incepe la nive- lul claviculei (1/3 medie) si se termina la marginea infero-externs a pectora~ lului mare. Artera se descoperi cu scopul de re- stabilire de flux sau hemostazi provi- zorie ori definitiva (ligatura) Dispozitic. Artera axilari este si tuatd in regiunea omonimi. Ea variazd cu pozitia braqului: cind brapul este ig. 52.4, Abordul arterei subclaviculare in segmentul cervical: A ~ pecaleorizontald; # — pecale verticals, ling torace, artera este oblic-descen- denti; cind brayul este orizontal, arte- ra este orizontali; cind brayul este ri- dicat, artera este vertical rigine| traiect, Wirectie) Artera axilari ia nastere din artera subclavi- cular’, la nivelul claviculei, conti nuind-o pe aceasta. Tratech ei este situar sub: muschii en ote ui pectoral axilars, pe muschhi subscapulgri Directia arte- ret este dindutru in afar, depinzind de pozitia membrului, VErsarea arverei se face in continuare fn artera humeral’. Distributie, Artera axilari are ur- mitoarele colaterale: ' Scromiotoracica, Sartera pectoraluluy mic si mare, Zartera mamara extern) artera scapular infe- ioard'rtera circumflex anterioari si S*circumflex’ posterioar’. Rejeaua aceas- ta foarte bogati de artere realizeazi numeroase anastomoze, veritabile ci cuite periscapulare, care permit resta- bilirea irigatiei, tn caz de ligaturs a 247axilarei, exceptie leziunile dispuse sub originea scapularei inferioare. Raporturi. Muschiul pectoral _mic imparte artera axilard in 3_poriiuni: portivnea I, intre claviculi i margiiiea superioaré a pectoralului mics porgisi- nea a I-a, tntre marginea superioari a pectoralului mic si marginea lui infe- rioari; porfivnea a [I-a, intre margi- nea inferioar’. a _pectoralului mic’ si marginea inferioar’ a pectoralului ma- re. In poreriiea L)artera axilard oct gi aT "Hifel, trecind iyre cla viguli-simthastacl,.acoperita de primele digitagii ale marelui. dinvat. Anterior, arcera axilari este in ra- port cu: giclea, qegutul, celular subcu- fanas, mast. calemare, dedu- blarea fasciei clavipectorale, care se inser’ pe’ claviculisy Tnglobind si mus- chiul subslayicular, De asemenea, se re- marca trunchiutile, secundare anrerioare ale.plexului brahial. Posterior, este in raport cu digita- yiile marelui dinjat cu coasta La Ua si Ga" tnugchii Theercostaly Lotl “Tot- odats, se remaret tninchiyh secundar posterior al plexului_brahial. Lateral, artera axilard este in raport cu trunchiurile~secundare ale _plexului brahial.— Medial, este in raport cu vena_axi- las’. a Worpinneaatka\(retropectoralé) se intinde intre marginile muschiului pectoral mic. Anterior, are caporturi cu, mugchiul mic pectoral, prin, intermediul fasciei clavicoracoaxilare, cu marele pectoral, cu gesutul grasos si cu pielea, Posterior, este in raport cu 2 subscapular si plexul _brahial; cu radicina, externa a_medianului; me- dial, cu vena_axilat dicing. i tern a medianului. Portiuneaa Ill-a este in-raport cu ramurile plexului brahial, care 0 in- juri: nervul_ cubital btahial cutanat si accesorul lui posterior. Medianul si musculocutanatul 0 tn soyese anterior, iar radialul si circum- flexul — posterior, unde sint situate si tendoanele marelui rotund si dorsal. Medial si posterior, este vena axi- lard. Lateral, aztera este in raport cu mus- chiul coracobrahial (muschi_satelit) si cu capsula articulayiei scapulohumerale (raport periculos in luxasiile anterioare sau subcotiloidiene ale capului hume- ral). Descoperire. Pentru porfiunea I, pouitia bolnavului este urmatoarea: decubit dorsal, cu membrul superior in abducyie de 90°. Repere: clavicula, apofiza coracoidé a omoplatului. Linia de incizie. Incizia se aplic’ pa ralel cu clavicula, la 2. cm sub ea, avind mijlocul la mijlocul claviculei, Se inci- zeazi pielea, jesutul celular subcutanat si fasciculele ‘claviculare ale mugchiu- lui pectoral. Se evidentiazi fascia cla vipectorala, care acoperé artera. Se sec- sloneazi fascia pe sonda canelati, api- tnd. elementele vasculonervoase ale axilei (vena, artera si plexul brabial, dinspre medial spre lateral). Se izoleaz’ artera, menajind. con- fluental venei cefalice si canalul venos colateral, care se varsi in vena axilari (cle se depirteazi in jos). ‘Artera se incarcd dinguntru tn afark, pentru a_nu perfora vena axilar’. Se Sfectueaza manevra operatorie dorit’. In portinnea a U-a si a IMl- artera axilari se poate descoperi pri axild. : Poritia, bolnavului: - decubjt dorsal cu brayul in abductie 90°. Repere: -mugchiul, -coracobrahial:. si portiunea:scurta. a. tendontului bicepsu- lui, sub tendonpl pectoralului - mare, cate iese din culisa bicipitala. Linia de incizie. Se proiecteazi_ din fondu) axilei pe marginea posterioard t dispusi medial si 248Fig, 2,5, Descoperirea arteréi axttare: A = latgirea cASi delto-pectorale tn amoate, pe Gate Ganselavicutara; B= lareives alt deltepe a acestei proeminente. Se incizeazi. pie- Tea, qesutul celular subcutanat. si fascia axilard gi se patrunde fn ‘axild, unde apar elemente vasculonervoase. Se izo- lear arteta axilar’ si se aplicd proce- dura doriti (suturi, dezobstructie, i- gaturé etc.), Descoperirea arterei pe toati lungimea ci. Incizia porneste de la mijlocul claviculei, pink la marginea infericar’, a muychiului pectoral. Se incizearX toate straturile ante- rioare (piele, yesut subcutanat, muschii pectorali cu fasciile lor si yesutul gra- S08), se evidentiazi elementele axilei, inte care artera axilar’, cu raportu- rile expuse inainte. Depirtarea elementelor musculare se face cu grija, spre a nu le leza pache- tele vasculonervoase, care sint situate pe faja lor profunda. Pe cit posibil, se va evita smulgerea ganglionilor limfa- tiei subscapulari toracici si intermediar a lui Oelsner. Dack artera axilari s-a ligaturat, i gajia membrului superior respectiv este asigurats prin numeroasele anastomoze dine ramurile ei, prin anastomozele acestora cu grupul subclavicular al gi- tol, al peretel toracic si periscapu- lar. Ligatura poate fi inalt’ (in porsiu- nea J) sau joask (fn porsiunea a Il-a). In orice caz, ligatura nu trebuie efec tuata sub_originea scapularei inferioare, deoarece “anastomozele’ cu réjeaua~1o- mierals, stat {oarte, Sirace “i_riscul"este mate. a “= 52.1.3. DESCOPERIREA ARTEREL ‘HUMERATI Artera humerala este continuarea ar- tered axilare, Ea are inceputul Ia mar- finea musehiului pectoral si se termina Ae plica gotulai prin 2 ramuris areera radiali si artera‘cubitala Dispozigie, Artera humerali este si- aati fn sangul bielpital intern, in loja anterioard a bratulut Origine, Artera humeral. contin artera axilard. Tratect. Este _rectiliniu, corespun- sind sanyului bicipital interns spre pli- ca couilai ewe situate pe tijlocul di fantel_ dintre -episrohles-#¢-

S-ar putea să vă placă și

• Grigoriu. Popovici - Splenectomia PDF

  

  Document312 pagini

  Grigoriu. Popovici - Splenectomia PDF

  Florea Costin George

  Încă nu există evaluări
• Pleurotomia Minima

  

  Document23 pagini

  Pleurotomia Minima

  Florea Costin George

  Încă nu există evaluări
• Tratamentul Miniinvaziv Al Litiazei de CBP

  

  Document7 pagini

  Tratamentul Miniinvaziv Al Litiazei de CBP

  Florea Costin George

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Litiaza de Cai Biliare Principale. Principii de Diagnostic Si Tratement

  

  Document84 pagini

  Litiaza de Cai Biliare Principale. Principii de Diagnostic Si Tratement

  Florea Costin George

  Încă nu există evaluări
• Cresterea Si Dezvoltarea

  

  Document21 pagini

  Cresterea Si Dezvoltarea

  Florea Costin George

  Încă nu există evaluări