URGENTELE ABDOMINALE

Colica biliara
Tablou clinic
- durerea cu: - debut brusc
- sediu in epigastru sau hipocondrul drept cu iradiere posterioara , ascendent
către umărul drept sau transfixiant către hipocondrul stang
- este o durere viscerala tipica, de intensitate mare, care blocheaza inspirul,
dureaza intre 15minute si 4 ore si poate regresa spontan
- greturi si varsaturi bilioase
- agitatie, anxietate, pacienţii nu isi găsesc o poziţie antalgica
- uneori febra, frisoane

Examenul clinic
Evidentiaza durere spontana si la palpare in epigastru si hipocondrul drept si mai ales in
punctul cistic (semnul Murphy). Uneori examenul clinic poate decela un colecist mare, palpabil
sub forma unei mase piriforme, subhepatic, elastica, foarte sensibila si mobila cu mişcările
respiratorii.
Particularitati clinice legate de substrat
Litiaza biliara: - colicile sunt mari, de durata lunga
- sunt frecvente vărsăturile si icterul
- febra, frisoane
- litiaza biliara este frecvent insotita de fenomene inflamatorii (colecistita
acuta, angiocolita)
Colecistita acuta: - colicile sunt intense, prelungite, cu caracter sub-
- febra, frisoane, vărsături
- sensibilitatea locala este mare, vezicula poate fi palpabila
Colecistita cronica si dischineziile biliare dau colici de intensitate mai mica, de regula fara
modificări locale sau generale importante.
Angiocolita: - complica adesea obstrucţiile coledociene
- durerile datorita bolii de baza si distensiei capsulei sunt insotite de febra,
frison, icter, hepatomegalie si uneori splenomegalie
Diagnosticul pozitiv :
 radiografia abdominala simpla - poate evidenţia calculii veziculari radio-opaci. Mai pot fi
vizualizate radiologic: vezicula de portelan, colecistita emfizematoasa, ileusul biliar.
 colecistografia per os - oferă date despre continutul si funcţionarea veziculei biliare prin
aprecierea contractiei stimulate
 colangiografia permite examinarea cailor biliare cu ajutorul substantei de contrast
injectata intravenos
 ecografia este explorarea imagistica de electie pentru diagnosticul litiazei biliare. Calculii
se evidentiaza ca imagini hiperecogene, mobile in interiorul veziculei biliare, cu con e3
umbra acustica posterioara. Ecografia permite si vizualizarea noroiului biliar sub forma
unui depozit cu ecogenitate redusa, dispus in zonele declive, fara con de umbra, mobil cu
mişcările posturale.
 scintigrafia izotopica - este utila pentru identificarea obstructiei canalului cistic.

Diagnosticul diferenţial
  ulcer gastric sau duodenal in puseu hiperalgic
 colica renala provocata de litiaza renala cu calcul migrat
 ocluzia intestinala inalta
 insuficienta coronariana
 durerea din tulburările funcţionale intestinale
 pancreatita acuta
Complicaţii:
 colecistita acuta
 colecistita cronica
 fistulele biliodigestive si biliobiliare
 pancreatita acuta biliara
 icterul mecanic prin calcul inclavat
 cancerul vezicular
Tratament:
Tratamentul colicii biliare se face cu:
 analgezice injectabile im sau iv
 antispastice (papaverina)
 anticolinergice (scobutil)
 greturile si vărsăturile se combat cu metoclopramid sau torecan fiole adm. Im

Tratament de dizolvare a calculilor biliari;

 acid ursodeoxicolic.(ursofalk, ursodiol) - 10-l2mg/kgC
 acid chenodeoxicolic (Chenodiol) - 7-8mg/kgC
Asocierea litotritiei extracorporale cu tratamentul cu acizi biliari permite dizolvarea
calculilor in 70-80% din cazuri.
Combaterea infectiei este necesara in colecistita acuta, angiocolita.
Corectarea tulburărilor electrolitice si ale echilibrului acidobazic este necesara in prezenta
vărsăturilor repetate.
Sedativele sunt utile pentru calmarea stării de agitatie care insoteste adesea colica biliara.
Tratamentul chirurgical intra in discuţie in litiaza biliara si angiocolecistita acuta, mai ales in
prezenta complicaţiilor. Cu excepţia peritonitei biliare, in care este obligatorie interventia de
urgenta, rareori se face indicatie operatorie de la inceput, chiar si in prezenta colecistitei acute
sau a icterului.

Hemoragiile digestive
Reprezinta manifestari clinice si complicaţii a foarte variate tipuri de gastrointestinale
care produc extravazarea sângelui in lumen.
Manifestari clinice:
1. Hematemeza este vărsătură cu sânge. Poate avea continut de sânge rosu (sangerari
recente, in curs) sau de culoarea neagra ("in zat de cafea").
2. Melena este scaunul cu sânge digerat: culoare neagra si aspect lucios (ca pacura), cu
consistenta pastoasa sau semilichida, miros fetid de putrefactie. Pentru realizarea
unei melene sunt necesare: sangerare de minimum 50-60ml. Melena continua 3-4
zile dupa oprirea sangerarii.
 3. Rectoragia si anoragia - pierderi de sânge roşu rutilant in cursul defecatiei sau
independent de evacuarea scaunului.
4. Hemoragia digestiva oculta - detectata prin reacţii chimice (cantitatea minima 5ml
sânge)
5. Sindromul anemic- se poate instala fie brusc (anemie acuta, eventual cu soc
hemoragic), fie cronic (in sangerarile moderate sau oculte).
Dupa sediul hemoragiei se diferentiaza:
● hemoragii digestive superioare - exteriorizate prin hematemeza sau melena
● hemoragii digestive inferioare - exteriorizate prin rectoragii, scaune hemoragice mixte,
dar posibil si exclusiv prin melena
● hemoragii digestive intermediare - exteriorizate prin melena si prin rectoragii sau scaune
mixte
Dupa gradul hemoragiei se diferentiaza:
● hemoragii uşoare, moderate, sub 500ml:
● ameţeli
● astenie
● transpiraţii
● palpitatii
● hemoragii medii 500-1000ml
● sindrom anemic
● tahicardie
● hipotensiune arteriala
● lipotimii
● hemoragii severe, peste 1500ml:
● anemie severa
● stare de soc
● sete intensa
● agitatie si anxietate
● obnubilare pana la pierderea cunostiintei
● puls peste 100/minut
● hemoglobina sub 11 g/100 ml

Cauzele HDS

In ordinea frecventei sunt urmatoarele:

 ulcerul duodenal
● gastritele
 ulcerul gastric
 varicele esofagiene
 cancerul gastric ulcerat
 tumori gastrice benigne
 sindromul Mallory-Weiss
 sânge deglutit (epistaxis posterior)
 ampulomul vaterian
 alte cauze - fistule aortoduodenale, tulburări ale hemostazei.
 Diagnostic
Diagnosticul impune:
 recunosterea hemoragiei digestive:
● criteriu de certitudine - exteriorizarea sângelui prin vărsături, scaun
● criteriu de probabilitate - instalarea unui sindrom anemic acut cronic, fara cauza
evidenta
- precizarea topografiei:
● hemoragie de tip superior (melena) si de tip inferior (eliminarea de sânge roşu, in
lipsa semnelor clinice de suferinţa esogastroduodenala)
- evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice: paloarea, racirea extremitatilor,
tahicardie, caderea TA.
Paraclinic:
 leucocitoza
 scaderea hemoglobinei, hematocritului
 hiperazotemie
 tulburari electrolitice
 hiperglicemie
 hiperbilirubinemie
 VSH crescut
 radiografia abdominala pe gol – poate evidenţia bule radiotransparente rezultate din
acumularea de cheaguri sangvine si aer in stomac sau intestin, atunci cand hemoragia
este masiva.
 endoscopia de urgenta: - este singura metoda care precizeaza sediul sangerarii
- detecteaza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic, prin
lipsa modificărilor de relief
 esogastroduodenoscopia de urgenta
 colonoscopia
 arteriografia selectiva
 scintigrafia abdominala cu substante radioactive
 laparatomia exploratoare

Tratament
 internarea bolnavului intr-un serviciu de terapie intensiva
 este obligatorie imobilizarea la pat
 instalarea unui cateter vizibil radiologie intr-o vena centrala pentru determinarea
presiunii venoase centrale
 determinarea grupei sangvine si a ionogramei, ureei, creatininei, glicemiei, Hb si
hematocritului
 instalarea anei sonde vezicale
 instalarea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica si aspirarea sangelui
 hemostaza - constituie principalul obiectiv terapeutic:
● antiacide
● perfuzii iv de secretina
● administrare de somatostatina
● hemostatice - in prezenta unei coagulopatii
 ● hemostaza endoscopica - pulverizarea de factori coagulanţi, scleroterapia in
varicele esofagiene, fotocoagularea cu Laser
● compresiune prin balon tip Blakemore
● tamponamentul gastric prin sonda Linton-Nachlas
● administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin varice
esofagiene
- hemostaza chirurgicala- impune in hemoragiile severe si repetate, dupa desocarea
bolnavului, sau la necesitate chiar in soc. Interventia de urgenta este necesara atunci cand:
● hemoragia este acuta si grava de la debut (Ht sub 20%)
● hemoragia este asociata cu perforaţie
● hemoragia nu se opreşte
● hemoragia se repeta in primele ore de la internare si se insoteste de răsunet
hemodinamic
- combaterea socului hemoragie:
● restabilirea volemiei si masei eritrocitare
● corectarea tulburărilor hemodinamice
● reechilibrare metabolica
- profilaxia se adreseaza cu precădere recurentelor bolii de baza.

Tratament etiologic
HDS din ulcerul gasteie si duodenal:
 masuri uzuale de reanimare
 tratament conservator cu antiacide (cimetidina, phophalugel)
 tratament chirurgical - in hemoragiile fulminante (gastrectomie 2/3 sau vagotomie
tronculara)
 la bolnavii inoperabili s-au obtinut rezultate bune cu: electrocoagulare. embolizare,
fotocoagulare cu laser.

HDS prin ruptura de varice esofagiene.

 masuri uzuale de reanimare
 sonde cu balonas compresor (Blakemore, Linton)
 perfuzie iv de vasopresina sau somatostatina
 prevenirea encefalopatiei portale (evacuarea intestinului, altele)
 tratament chirurgical paleativ

In hemoragiile digestive inferioare provocate de tumori- rezectia intestinului

In hemoragiile digestive inferioare consecutive bolilor inflamatorii:
 tratament chirurgical in hemoragiile masive
 tratament conservator: - alimentatie parenterala exclusiva
- sonda gastrica
- perfuzii de sânge sau de albumina
- atb
Hemoragiile diverticulare:
 ratament conservator: - substitutie sangvina
-vasopresina
-alimentatie parenterala
  tratament chirurgical

Pancreatita acuta

Pancreatitele acute sunt afecţiuni edematoase sau necrotice ale pancreasui de diverse
cauze, care necesita masuri de terapie intensiva medico-chirurgicala.

Etiologie
-litiaza biliara si alcoolismul
- factori mecanici: - pancreatita postoperatorie
- traumatisme abdominale
- pancreatita dupa wirsungografie
- cauze metabolice: - hipertrigliceridemie
-hipercalcemie
-diabet zaharat, porfirie acuta
-insuficienta renala
- infectii -parotidita
-infecţii virale (coxsackie, virus citomegalic)
-infecţii bacteriene, cu mycoplasme sau clamydii
-parazitoze
- boli ale tesutului conjunctiv sau vasculite:
-LES
-poliarterita nodoasa
-purpura Henoch-Schonlein
- cauze medicamentoase - captopril, enalapril, cimetidina, ciclosporina, furosemid, simvastatin,
prednison, metronidazol, tetraciclină
- procese patologice de vecinatate:
-ulcer duodenal
-diverticuli duodenali
-disfunctii ale sfincterului Oddi
-dupa intepaturi de scorpion

Tablou clinic
- durerea - brutala, violenta, uneori sincopala
- se localizează in epigastru cu iradiere in hipocondrul drept stâng si in flancuri
(durere in bara)
- febra moderata (38)
- greaţa si vărsături- repetate si ameliorate numai prin aspiraţia nazogastrici
- balonare abdominala

Examenul obiectiv
Evidentiaza un bolnav cu stare generala profund alterata:
 anxios
 cianoza extremitatilor
 deshidratat
  dispneic
 tahicardie

Examenul local:
 abdomen destins, meteorizat
 zona epigastrica este sensibila la palpare cu uşoara aparare musculara
 semnul Grey-Turner (echimoze in flancuri) sau semnul Cullen (echimc periombilicale)

Explorări paraclinice
 amilazemia depăşeşte de 2-3 ori valoarea normala
 determinarea concentratiei lipazei sangvine
 dozarea nivelului seric al proteinei C reactive (valori peste 120mg/L sunt caracteristice
formelor severe)
 leucocitoza 12000-15000/mm3
 transaminase crescute, bilirubina crescută
 hiperglicemie tranzitorie
 hipocalcemie
 hipertrigliceridemie
 punctia abdominala sau pleurala permite obţinerea unui lichid serocitrin sau chiar
hemoragie, in care examenul biochimic evidentiaza concentratii crescute ale amilazelor
 radiografia abdominala simpla este necesara pentru excluderea altor urgente abdominale
chirurgicale (ocluzia intestinala sau perforaţia de organ cavitar)
Senme sugestive pentru diagnosticul de pancreatita acuta sunt:
-prezenta ansefsantinela
- distensia colonului transvers
- radiografia toracica poate releva prezenta epansamentelor pleurale
- ecografia si tomografia computerizata pancreatica evidentiaza un pancreas marit de volum,
edematiat cu structura modificata
- endoscopia poate evidenţia litiaza coledociana
- laparatomia diagnostica - in caz de incertitudine a diagnosticului sau in lipsa emeliorarii stării
clinice a pacientului dupa 48 de ore de tratament
Diagnostic pozitiv
Se stabileste pe:
-examenul clinic
-determinarile enzimatice
-explorari imagistice
Diagnosticul este sustinut de creşterea nivelului seric al amilazelor de cel putin 3 ori peste
limita superioara a normalului si creşterea lipazei pancreatice.

Diagnostic diferential
 pancreatita cronica
 cancer pancreatic
 ulcer duodenal perforat
 ocluzie instestinala
 colecistita acuta si angiocolita acuta
  anevrism disecant de aorta
 infarct mezenteric
 infarct miocardic posteeroinferior
 pneumonii de lob inferior
 starile de soc sau de coma de alta etiologie

Evolutie si prognostic
Pancreatitele acute sunt boli grave, cu o rata a mortalitatii de aproximativ 10%. Este
necesara aprecierea severitatii bolii in scopul identificării pacientilor cu risc letal sau cu risc de
complicaţii majore, care necesita monitorizare si masuri terapeutice speciale. Aceasta evaluare se
face internare si dupa 48 de ore de spitalizare. Au fost stabilite mai multe criterii pentru
aprecierea severitatii bolii:
 criterii Ranson: la internare: varsta >55ani
leucocitoza >16000/mm3
glicemie>200mg%
LDH seric>350UI/L
ASAT>250UI/L
la 48 de ore: scaderea Ht > 10% fata de internare
creşterea ureei serice>50mg%
Pa02<60mmHg
Calcemie>8mg%
Sechestrare de lichid intraperit: neal>6L
 criteriile Imrie: varsta>55ani
leucocitoza >15000/mm3
glicemie>200mg%
LDH seric> 1,5 valoarea normala
Calcemie>8mg%
Uree sangvina>50mg%
Albuminemie<3,2g/L
Prezenta concomitenta a 3 sau mai multe criterii caracterizeaza formele severe de
pancreatita acuta.
Complicaţii
 complicaţii locale - pseudochistele
-abcesul pancreatic
 complicaţii vasculare - pseuodoanevrisme de artera splenica sau hepatica
-tromboze de vena splenica sau mezenterica
 fistule si perforaţii digestive
 ascita sau pleurezie
 complicatii sistemice: - socul hipovolemic
- respiratorii: - atelectazie pulmonara cu hipoxemie
- pleurezie
-SDRA
 cardiovasculare: - pericardita exudativa
-tromboze arteriale
-tromboza de vena porta
  digestive : - ulceraţii digestive
-hemoragii digestive
-microabcese hepatice
 renale- insuficienta renala acuta funcţionala, secundara stării de soc
 neurologice - encefalopatia pancreatica caracterizata prin dezorientare temporospatiala,
confuzie sau agitatie psihomotorie
 CID in 15% din cazuri

Tratament
 este suprimata alimentatia orala
 se instituie sonda de apiratie nazogastrica
 se monitorizează pulsul, TA, presiunea gazelor sangvine, debitul urinar
 se determina uree, creatinina, glicemie, amilazemie, ionograma serica si urinara, teste
funcţionale hepatice
 combaterea durerii cu peptidina (mialgin) l00mg im la 3-4 ore
 combaterea socului si tulburărilor hidroelectrolitice (plasma, albumina, masa eritrocitara
sau sânge integral)
 sustinerea funcţiilor vitale: - oxigenoterapie
-ventilaţie mecanica
-tonicardiace
-agenţi inotropi pozitivi
 asigurarea suportului nutritional si metabolic
 inactivarea fosfolipazei si enzimelor proteolitice se face cu:
trasylol- iniţial 500000 UI apoi 200000 UI la 6 ore
antiproteaze serice naturale sub forma plasmei proaspete 2-8 unitati/zi iv timp de 3 zile
drenajul canalului toracic
 tratamentul complicaţiilor :
prevenirea si combaterea infectiilor-atb cu spectru larg
prevenirea HDS-sucralfat, antiacide, inhibitori ai receptorilor H2 sau anticolinergice
hipocalcemia- calciu gluconic 2 fiole de l0ml iv
hipomagneziemia- sulfat de magneziu 50% in p iv lenta

Tratament chirurgical, indicaţii:

 precoce: - pacienţii cu diagnostic incert dar cu deteriorare rapida clinico biologica, fara
răspuns la tratamentul medical
- pancreatita acuta de cauza biliara asociata cu colecistita
● la 7-14 zile - in caz de complicaţii- necroze, abces, pseuodochiste infectate
● tardiv: -intervenţiile chirurgicale vizeaza rezolvarea pseuodochistelor, abceselor,
fistulelor interne sau hemoragiilor.