Sunteți pe pagina 1din 26

INTRODUCERE

Spondilita anchilozantǎ (SA) este consideratǎ o boalǎ ce dateazǎ din


antichitate și care nu apare numai la specia umanǎ. Unii cercetǎtori au afirmat cǎ
aceasta boalǎ ar fi la fel de veche ca omul, anchiloze asemǎnǎtoare celor
ȋntȃlnite ȋn SA au fost descrise și la scheletul omului preistoric.
Ȋn 1962, la Roma, se stabilește primul set de criterii de diagnostic pentru
SA. Dupǎ numeroase dezbateri, Moll și Wright au propus, ȋn 1974, termenul de
spondilartropatii sau spondilite seronegative, boli reumatice cu etiologie
neprecizatǎ, al cǎror prototip ȋl reprezintǎ SA.
Termenul de spondilitǎ anchilozantǎ provine din limba greacǎ, ȋn care
ankylos ȋnseamnǎ aplecat (implicȃnd fuziunea vertebrelor) și spondylos - disc
vertebral. Deoarece anchiloza coloanei tinde sǎ aparǎ ȋn stadiile tardive ale bolii
și nu este evidentǎ la multi pacienți cu boalǎ ce evolueazǎ mai blȃnd, s-a sugerat
cǎ ar fi mai bine sǎ se foloseascǎ termenul de spondilita.

1
CAPITOLUL I

1. Definiție
Spondilita anchilozantǎ este o boalǎ inflamatorie cronicǎ de etiologie
necunoscutǎ, caracterizatǎ prin inflamația articulațiilor coloanei vertebrale și
structurilor adiacente ce conduc la fuziuni progresive ale vertebrelor.
Articulațiile periferice sunt mai puțin afectate. Totuși, articulația șoldului și
umerilor, considerate manifestǎri ale scheletului axial, sunt implicate in 1/3 din
cazuri. Leziunile inflamatorii extraarticulare, cum ar fi afectarea ochilor si inimii
pot de asemenea sǎ aparǎ.

Spondilita anchilozantǎ este din punct de vedere genetic, clinic,


epidemiologic și radiologic asociatǎ unui istoric de boalǎ familialǎ cunoscutǎ
sub denumirea de spondilartropatii seronegative.
Acest grup include:
 spondilita juvenilǎ,
 artritele reactive, artropatia psoriazicǎ ( artrita și spondilita psoriazicǎ),
 artopatiile asociate bolilor inflamatorii intestinale și
 spondilita nediferențiatǎ.
Elementele comune ale spondilartropatiilor se referǎ la :
-implicarea articulațiilor coloanei, cauzȃnd sacroileitǎ și spondilitǎ;
-artritǎ perifericǎ, oligoarticularǎ și asimetricǎ la extremitǎților;
-inflamația inserțiilor osoase ale tendoanelor și ligamentelor ( entezite),
considerate caracteristice acestei boli;
-debutul simptomelor la o vȃrstǎ tȃnǎrǎ;
-absența factorului reumatoid;
-predispoziție familialǎ și asociere cu sistemul major de histocompatibilitate
HLA-B27 (human leukocyte antigen).

2
2. Criterii de diagnostic
Diagnosticul de SA se bazează pe caracteristicile clinice. Ea este
"primarǎ" sau "idiopatică" în cazul în care nu se asociazǎ cu nici o boalǎ şi este
"secundarǎ", în cazul în care boala este asociată cu psoriazis sau boli cronice
inflamatorii intestinale.
În practica de zi cu zi, un diagnostic prezumtiv clinic de SA este, de obicei
susţinut de probe radioligice de sacroileitǎ; într-adevăr, mulţi se gȃndesc la SA
ca la sacroileitǎ simptomaticǎ. Cu toate acestea, prezenţa sacroileitei nu indică
neapărat prezenţa SA. În plus, deşi sacroilileita radiologicǎ este frecventă în SA,
ea nu este nicidecum o manifestare precoce sau obligatorie a bolii.
Lipsa de sensibilitate sau specificitate în clasificările anterioare a dus la o
modificare a criteriilor de la New York pentru SA 9.
Două criterii-limitarea mişcării coloanei vertebrale lombare şi limitarea
expansiunii cutiei toracice, par să reflecte durata bolii, ele nu sunt de obicei
prezente în stadii iniţiale ale bolii.
Trebuie subliniat faptul că, criteriile de clasificare nu sunt de obicei utile
pentru diagnosticul precoce ca urmare a lipsei de sensibilitate. În special, în faza
timpurie a SA, radiografiile convenţionale sacroiliace pot fi normale.
Existǎ cȃteva clasificǎri pentru spondilita anchilozantǎ. Totuși,
diagnosticul final este de cele mai multe ori tardiv din cauza cǎ se bazeazǎ pe
criteriile radiologice de sacroileitǎ și eforturi neȋntrerupte sunt in desfașurare
pentru a dezvolta criterii de diagnostic care sa ajute la identificarea pacienților
aflați ȋn stadii incipiente de boalǎ.
Criterii New York modificate:
 Dureri lombare joase cu durata de cel putin 3 luni care se amelioreaza cu
exercitiul fizic si nu cedeaza la repaus;
 Limitarea coloanei lombare in plan sagital si frontal

3
 Scaderea expansiunii cutiei toracice raportata la valorile normale pentru
varsta si sex;
 Sacroileita bilaterala, grad 2-4;
 Sacroileita unilaterala, grad 3-4.
Pentru diagnostic pozitiv se accepta un criteriu radiologic- sacroileita
unilaterala grad 3-4 sau bilatarala grad 2-4 si orice criteriu clinic.
Grading of radiographs: 0 = normal; 1 = suggestive; 2 = minimal sacroiliitis; 3 = moderate
sacroiliitis; 4 = complete ankylosis.

Noi tehnici imagistice ca rezonanța magneticǎ si ultrasonografia pot fi de


folos ȋn acest proces, iar identificarea anticorpilor anti - Saccharomyces
cerevisiae (ASCA) poate oferi un alt element de diagnostic pentru pacienții ce
prezintǎ forme atipice sau nediferențiate de boalǎ.

3.Stadializare
Sacroileita se ȋmparte, potrivit Criteriilor New York, ȋn mai multe grade:
Table 70-8 -- Grading of Sacroiliitis: New York Criteria
Gradul 0, normal

Gradul 1, suspiciune de sacroileită

Gradul 2, sacroileitǎ minimǎ cu zone mici, localizate, deeroziune şi scleroză fără


modificarea dimensiunilor spaţiului articular;

Gradul 3, sacroileitǎ moderatǎ, modificări certe, cu eroziuni, scleroză, lărgirea


sau îngustarea spaţiului articular sau anchiloză parţială;

Gradul 4, anchilozǎ totală.

Pentru diagnosticul de certitudine al SA este necesară sacroileită bilaterală


de cel puţin gradul 2 sau sacroileită unilaterală de gradul 3 sau 4.

4
CAPITOLUL II

1. Incidența și prevalența bolii

Spondilita anchilozantǎ afecteazǎ de 2-3 ori mai mult bǎrbații decȃt femeile,
care adesea au forme atipice și sunt subdiagnosticate.
Vȃrsta debutului este ȋn general la adulții tineri de 35 de ani și atinge vȃrful
la 28 de ani. La aproximativ 15% dintre adulții americani si europeni debutul
este ȋn copilǎrie, ȋn timp ce ȋn țǎrile dezvoltate debutul apare mai precoce.

a) PREVALENŢA
Prevalenţa SA merge în paralel cu frecvenţa HLA-B27. Aceasta este
valabil pentru acele subtipuri de B27 care sunt asociate cu boala, dar nu este
valabil pentru populaţii în care anumite subtipuri nu se asociază frecvent cu AS,
cum ar fi populaţia indoneziană.

Printre albi, rata de prevalenţă estimată a SA, aşa cum este definită de
Criteriile New York Modificate, variază de la 68 la 100.000 la populaţia în
vârstă de 20 de ani în Ţările de Jos, la 197 la 100.000 în Statele Unite.
Boala este mult mai frecventa în rândul rudelor HLA-B27-pozitive de
gradul întâi ale pacienţilor HLA-B27-pozitivi; aproximativ 10% - 30% dintre ei
au semne sau simptome de SA. Un istoric familial pozitiv de AS este un
puternic factor de risc pentru boala.

b) INCIDENŢA
Nu există dovezi suficiente că incidenţa AS s-a schimbat în ultimele
decenii. Caracteristicile clinice, vârsta de debut, şi timpul de supravieţuire au
rămas stabile.

5
Un studiu a arătat o incidenţă de 7,3 la 100.000 de persoane pe an.
Această cifră este comparabilă cu cea a unui studiu finlandez ce a relevat o
incidenţă stabilă de 8,7 (95% interval de încredere [CI] 6.4 - 11.0) la 100.000 de
persoane cu vârsta de 16 sau mai mari.

2. Geneticǎ și particularitǎți demografice


Boala se dezvoltǎ in aproximativ 20% din cazuri nelegatǎ de antigenul
HLA B-27 pozitiv. Asocierea dintre HLA B-27 si spondilita ankilozantǎ variazǎ
ȋn funcție de rasǎ. Studii moleculare recente au definit HLA B-27 ca
specificitatea serologicǎ ce conține 26 de alele diferite care codeaza 24 de
proteine diferite sau subtipuri. HLA B-2705 pare a fi principala genǎ de la care
celǎlalte se dezvoltǎ și este cea mai obișnuitǎ alelǎ asociatǎ cu spondilita
ankilozantǎ la americani și europeni, mexicani, siberieni și africani americani, ȋn
timp ce HLA B-2702 este prezentǎ in aproximativ 10% din aceste populații, mai
frecvent apǎrȃnd la pacienții din nordul Africii și Orientul Mijlociu. HLA B-
2703 apare la populația din Africa de vest și pacienții africani din America, deși
studii recente au contrazis asocierea cu boala. Printre pacienții chinezi,
thailandezi și indieni cu spondilitǎ ankilozantǎ, predominǎ HLA B-2704, ȋn timp
ce HLA B-2707 apare cu o frecvențǎ mai scǎzutǎ. HLA B2706, cel mai comun
subtip la populația asiaticǎ nu pare a fi asociatǎ cu spondilita ankiloznatǎ.
Un istoric familial de spondilitǎ poate fi gasit ȋn 15-20% din cazuri.
Riscul unui pacient de a dezvolta boala dacǎ are o rudǎ cu HLA B27 pozitiv este
de aproximativ 20% , ȋn timp ce pentru pacienții cu HLA B 27 negativ, nu existǎ
risc. Pacienții cu SA ce au HLA B 27 negativ prezintǎ aceleași manifestǎri
articulare ca și ȋn cazul pacienților HLA B 27 pozitivi. Apar totuși diferențe ȋn
ceea ce privește vȃrsta mai mare la debut, absența istoricului familial de SA și
apariția mai rarǎ a iritei și manifestǎrilor cardiace.

6
Studiile genomului au confirmat MHC pe cromozomul 6 cu semnificație
in dezvoltarea SA.
Concordanța pentru boalǎ este de 63-75% la gemenii monozigoți
comparativ cu 12.5% la toți gemenii bizigoți și 27% la bizigoții HLA B27
pozitivi. Ca un ȋntreg, genele MHC, ce includ și HLA B27, sunt responsabile
doar de jumǎtate din susceptibilitatea de a dezvolta SA. De aceea, factorii
genetici adiționali sau de mediu sunt implicați și au o importanțǎ deosebitǎ.
O altǎ clasǎ de alele, HLA B60, cresc riscul SA de trei ori mai mult, atȃt
la pacienții HLA B 27 pozitivi, cȃt și la cei HLA B27 negativi, iar efectele MHC
din a doua clasǎ de alele HLA DR1 și HLA DR8 și posibil clasa a treia,
promotorii TNF au fost raportate.

3. MANIFESTǍRI CLINICE ȘI COMPLICAȚII

1.Manifestǎri articulare
a) Durerea de spate și senzația de amorțealǎ
Durerea de spate este un simptom extrem de comun, ce apare la mai mult
de 80% din populația generalǎ. De aceea este important sǎ menționǎm cǎ
durerea de spate ȋn SA are caracteristici speciale ce o diferențiazǎ de durerea de
spate de tip mecanic.
Caracteristicile durerii ȋn spondilita anchilozantǎ:
Durere spinalǎ inflamatorie

Debut ȋnainte de 40 de ani

Debut insidios

Persistențǎ pentru cel puțin 3 luni

Amorțeli matinale cu durata mai mare de 30 de minute

7
Amelioararea prin exercițiu

Ȋntreruperea somnului ȋn a doua jumǎtate a nopții

Dureri toracice

Dureri fesiere alternative

Uveitǎ acutǎ anterioarǎ

Sinovitǎ(predominant la membrele inferioare,asimetricǎ)

Entezite (la nivelul cǎlcȃiului, plantar)

Sacroilieita radiologic

Istoric familial pozitiv de:

Spondilitǎ ankilozantǎ

Boalǎ inflamatorie intestinalǎ cronicǎ

Psoriazis

Durerea este:
 inițial perceputǎ ȋn regiunea fesierǎ,
 are caracter difuz,
 este dificil de localizat,
 debutul fiind insidios.
Durerea poate fi și severǎ ȋn aceastǎ fazǎ incipientǎ; se localizeazǎ la
nivelul articulațiilor sacroiliace, dar se ȋndreaptǎ cǎtre:
- creasta iliacǎ,
- regiunea marelui trohanter
- coboarǎ pe fața posterioarǎ a coapsei.
Iradierea spre regiunea fesierǎ poate sugera o compresie la nivelul rǎdǎcinii
nervului sciatic. Durerea fesierǎ poate apare la nivelul feselor, alternȃnd dintr-o

8
parte ȋn alta. Tusea, strǎnutul sau alte manevre care produc rǎsucirea bruscǎ a
spatelui pot accentua durerea. Deși durerea este de obicei unilateralǎ sau inițial
intermitentǎ, ȋn cȃteva luni devine persistentǎ și bilateralǎ, regiunea lombarǎ
joasǎ devenind amorțitǎ și dureroasǎ. Durerea este ȋnsoțitǎ de o senzație de
amorțire la nivelul acestei regiuni, mai accentuatǎ dimineața, ce de multe ori
poate trezi pacintul din somn, mai ales ȋn a doua jumǎtate a nopții.
Mulți pacienți nu diferențiazǎ durerea de aceastǎ senzație de amorțealǎ, ce
poate dura pȃnǎ la trei ore. Ambele par a fi amelioarate de o baie fierbinte sau
un program de exerciții fizice. Oboseala poate fi o problemǎ importantǎ și poate
fi accentuatǎ de tulburǎrile de somn ce apar ȋn urma acestor simptome.

b) Durerile toracice
Cu urmǎtoarele implicații ale coloanei toracice (incluzȃnd articulațiile
costovertebrale și costotransverse) și incidența entezelor la nivelul articulațiilor
costosternale și manubriosternale, pacienții pot prezenta dureri toracice
accentuate de tuse sau strǎnut, adesea denumit „pleuretic”. Aceastǎ durere este
uneori asociatǎ cu sensibilitate la nivelul articulațiilor sternocostale sau
costosternale. Este prezentǎ scǎderea expansiunilor cutiei toracice ȋn fazele
incipiente ale SA. Durerile toracice apar destul de frecvent la pacienții cu istoric
de HLA B27 pozitiv, chiar și ȋn absența sacroileitei radiologice.

c) Sensibilitatea
Sensibilitatea extra-articularǎ ȋn anumite zone este un motiv pentru care
unii pacienții solicitǎ consult de specialitate.
Zonele cele mai frecvent afectate sunt joncțiunile costosternale, procesele
spinoase, crestele iliace, marele trohanter, tuberozitatea ischiadicǎ, tuberculii
tibiali și cǎlcȃiele ( tendinita achileanǎ). Din punct de vedere radiologic, se
dezvoltǎ excrescențe osoase ȋn aceste regiuni.

9
d) Articulațiile
Articulațiile centurilor, scapulo-humeralǎ și la nivelul șoldului sunt cele
mai frecvent implicate articulații extra axiale ȋn SA și durerea ȋn aceste arii este
simptomul prezent la mai mult de 15% dintre pacienți. Implicarea umerilor, dar
ȋn special articulația șoldului poate cauza numeroase tulburǎri de mișcare.
Coexistența bolii și la nivelul coloanei lombare contribuie considerabil la
incapacitatea membrelor inferioare. Şoldul și umerii apar ȋntr-un anumit stadiu
al bolii ȋntr-un procent de 35% din pacienți. Afectarea șoldului este o
manifestare mai comunǎ ȋn cazul bolilor cu debut ȋn copilǎrie. La bǎieții ȋntre 8
și 10 ani, afectarea șoldului ca manifestare a SA juvenile este cea mai frecventǎ
formǎ de artritǎ cronicǎ. Acești copii prezintǎ HLA B27 pozitiv și anticorpi
antinucleari negativi ȋn ser. Articulația genunchiului poate fi de asemenea
afectatǎ ȋn SA, ȋn timp ce articulația temporomandibularǎ este afectatǎ la
aproximativ 10% din pacienți.

2. Manifestǎri extraarticulare
Simptome comune precum fatigabilitatea, pierderea ȋn greutate și
subfebrilitatea apar frecvent. Alte manifestǎri extraarticulare sunt mult mai
localizate:

a) Manifestǎri oculare
Uveita anterioarǎ acutǎ sau iridociclita este cea mai frecventǎ manifestare
extra-articularǎ a SA și apare la 25-30% dintre pacienți ȋntr-un anumit moment
al evoliției bolii. Nu existǎ o legǎturǎ clarǎ ȋntre activitatra bolii articulare și
aceastǎ manifestare extra-articularǎ. Debutul inflamației la nivelul ochiului este
ȋn general brusc și unilateral, dar atacurile pot alterna. Ochiul este roșu și
dureros, cu tulburǎri de vedere. Pot fi prezente fotofobia și hiperlacrimația.

10
Uveita anterioarǎ acuta este mai frecventǎ la cei cu HLA B27 pozitiv spre
deosebire de pacienții HLA B2 negativi cu SA.

b) Manifestǎri cardiovasculare
Implicarea cardiacǎ poate rǎmȃne silențioasǎ sau se poate manifesta clinic
prin aortita, insuficiența aorticǎ, tulburǎri de conducere, cardiomegalie,
pericardita. Ȋn unele situații aortita poate precede alte manifestǎri ale SA.
 Insuficiența aorticǎ a fost evidențiatǎ la 3.5% din pacienții care prezentau
boala de 15 ani și la 10% cu boalǎ de peste 30 de ani.
 Tulburǎrile de ritm cardiac se observǎ cu o frecvențǎ crescutǎ de-a
lungul timpului, apǎrȃnd ȋn 2.7% din cazurile cu durata mai mare de 15
ani și ȋn 8.5% dupǎ 30 de ani. 80. Atȃt insuficiența aorticǎ cȃt și defectele
de conducere apar de douǎ ori mai frecvent la pacienții la care sunt
implicate articulațiile periferice.

c) Manifestǎri pulmonare
Implicarea plǎmȃnului ȋn SA este rarǎ și de multe ori tardivǎ. Se
caracterizeazǎ prin fibroza progresivǎ a lobilor superiori ai plǎmȃnilor, și apar,
ȋn medie, la aproximativ 20 de ani de la debutul bolii. Pacienții prezintǎ tuse,
dispnee și uneori hemoptizii.
Ventilația pulmonarǎ este ȋn general menținutǎ; o contribuție mai mare o
are diafragmul care compenseazǎ rigiditatea pulmonarǎ datoratǎ implicǎrii
articulațiilor toracelui ȋn procesul inflamator. Capacitatea vitalǎ poate fi moderat
redusǎ ca o consecințǎ a limitǎrii mișcǎrilor cutiei toracice, ȋn timp ce volumul
rezidual și capacitatea funcționalǎ rezidualǎ sunt de obicei crescute.

d) Manifestǎri neurologice

11
Complicațiile neurologice ale SA pot fi cauzate de fracturi, compresiuni
sau inflamații. Accidentele sau traumatismele minore pot provoca fracturi, cele
mai frecvente segmente afectate fiind C5-C6 sau C6-C7.
Ca și ȋn artrita reumatoidǎ, subluxația articulației dintre atlas și axis,
atlanto-occipitalǎ pot apǎrea ca o consecințǎ a procesului inflamator. Subluxațiia
spontanǎ atlanto-axiale anterioarǎ este recunoscutǎ drept o complicație ce apare
la 2% dintre pacienți și se manifestǎ cu sau fǎrǎ semne de compresie medularǎ.
Se observǎ mai mult la pacienții cu spondiloze și artrite periferice decȃt la cei cu
implicǎri axiale.
Cauzele complicațiilor neurologice datorate compresiei pot fi: osificarea
ligamentului longitudinal posterior, leziuni distructive ale discurilor
intervertebrale și stenoze spinale.
Sindromul de coadǎ de cal este o complicație rarǎ dar gravǎ a SA de lungǎ
duratǎ. Sindromul constǎ ȋn afectarea rǎdǎcinilor nervoase lombosacrate, ceea ce
dǎ naștere la dureri și pierderea sensibilitǎții, cu frecvente simptome urinare și
intestinale cu debut progresiv. Deficitul motor, dacǎ este prezent, este moderat.

e) Manifestǎrile renale
Amiloidita renalǎ secundarǎ este cea mai frecventǎ cauzǎ pentru
implicarea renalǎ ȋn SA, urmatǎ de nefropatia cu IgA și glomerulonefrita
mezangioproliferativǎ. Alte cauze includ: nefropatia membranoasǎ,
glomeruloscleroza focalǎ segmentarǎ și glomerulonefrita focalǎ proliferativǎ.
Proteinuria apare ȋn general, iar progresia spre insuficiențǎ renalǎ este
comunǎ. Asociatǎ sau nu cu insuficiențǎ renalǎ, proteinuria indica prezența
nefropatiei IgA, de o importanța considerabilǎ ȋn serul pacienților cu SA.

12
Atȃt disfuncția renalǎ cȃt și proteinuria pot apǎrea ȋn urma administrǎrii
antiinflamatoarelor nesteroidiene și sulfasalazinei sau unei administrǎri
ȋndelungate de analgezice.

5. Evoluție și prognostic natural


Evolutia SA este foarte variabilă, caracterizată prin remisii spontane şi
exacerbări. Prognosticul său a fost în general considerat destul de favorabil.
Boala poate avea o evolutie blandă sau auto-limitată. Cu toate acestea, boala
poate rămâne activa timp de mulţi ani. Speranţa de viaţă este oarecum redusă, în
special după 10 ani de boala.
Un studiu din Finlanda indică faptul că riscul de a muri pentru pacienţii cu
SA este majorat cu 50% in comparaţie cu populaţia generală de aceeaşi vârstă şi
sex. Cauzele de deces sunt complicaţii ale bolii, cum ar fi amiloidoza şi fracturi
ale coloanei, precum şi bolile cardiovasculare, gastro-intestinale, şi renale.
Nu există dovezi convingătoare că istoria naturală a bolii s-a schimbat pe
parcursul ultimelor decenii. Nu există diferenţe între SA familiale şi sporadice
în ceea ce priveşte vârsta de debut, vârsta la momentul diagnosticului, sau
prevalenţa aparitiei artritei periferice şi uveitei anterioare acute.

Limitarea functionala este in creştere cu durata bolii. Deşi daune


structurale vazute pe radiografii sunt în mod evident asociate cu funcţia fizică
şi mobilitatea coloanei vertebrale, pacienţii cu radiografiile normale ar putea
manifesta o reducere majora a mobilităţii coloanei vertebrale, în timp ce aceia cu
anomalii severe radiografice ar putea funcţiona destul de bine în sarcinile de zi
cu zi.
În general, primii 10 ani de boală sunt deosebit de importanti pentru
rezultatele ulterioare. Pierderea functionalitaţii în rândul pacienţilor cu SA are

13
loc în această perioadă şi este asociată cu prezenţa de artrita periferică,
modificări radiologice şi dezvoltarea aşa-zisei „coloane de bambus”.

CAPITOLUL III

Examenul fizic
Mobilitatea coloanei
Pentru a contura un diagnostic specialistul realizeazǎ examenul fizic ce
evidențiazǎ o limitare a mișcǎrilor la nivelul coloanei lombare, produsǎ de flexia
anterioarǎ, hiperextensia sau flexia lateralǎ. Pierderea precoce a lordozei
fiziologice este adesea primul semn ușor depistat la inspecție.
Testul Schober este o metodǎ utilǎ de apreciere a flexiei coloanei lombare.
Pacientul stǎ ȋn picioare cu cǎlcȃiele apropiate și se marcheazǎ douǎ puncte pe
coloanǎ la 5 cm dedesubtul și la 10 cm deasupra joncțiunii lombosacrate (
identificatǎ prin trasarea unei linii orizontale ȋntre spinele iliace
posterosuperioare). Pacientul executǎ apoi o flexie maximalǎ și se mǎsoarǎ
distanța dintre cele douǎ puncte. Aceasta crește cu 5 cm sau mai mult ȋn cazul
unei mobilitǎți anormale a coloanei și cu mai puțin de 4 cm ȋn cazul unei
mobilitǎți lombare scǎzute. Flexia lateralǎ poate fi scǎzutǎ și rotația poate
produce durere.

Expansiunea cutiei toracice


O limitare medie a expansiunii cutiei toracice este adesea descoperitǎ ȋn
stafiile precoce ale SA. Valorile normale depind de vȃrstǎ și sex. Expansiunea
toracicǎ se mǎsoarǎ ca diferența ȋntre un inspir forțat și un expir maxim forțat ȋn

14
spațiul patru intercostal la bǎrbați și dedesubtul sȃnilor la femeie. O scǎdere sub
5 cm a expansiunii cutiei toracice la persoanele tinere, cu debut insidios, durere
lombarǎ de tip imflamator sugereazǎ SA.

Entezite
Examinarea tuberozitǎților ischiadice, marelui trohanter, proceselor
spinoase, articulațiilor costocondrale și manubriosternale, inserția
supraspinosului și crestele iliace pot sugera prezența entezitei. Durerea la nivelul
cǎlcȃiului, mai ales cȃnd pacientul coboarǎ din pat, este o manifestare
caracteristicǎ.

Sacroileita
Durerea la nivelul articulațiilor sacroiliace poate fi provocatǎ fie prin
presiune directǎ, fie prin manevre care solicitǎa rticulația, dar aceste tehnici sunt
imprecise pentru diferențierea sacroileitei inflamatorii. Sunt prezente frecvent
dureri declanșate de palparea ȋn zonele osoase cu sensibilitate crescutǎ și ȋn zona
cu contracturǎ a musculaturii paravertebrale.

Poziția
În evoluția bolii, pacientul ȋși pierde postura normalǎ. Implicǎri ale
coloanei cervicale se manisfestǎ prin durere și limitarea mișcǎrilor la nivelul
gȃtului, rezultȃnd o flexie anterioarǎ a gȃtului. La pacienții cu evoluție severǎ,
ȋntrega coloanǎ poate deveni rigidǎ, cu pierderea lordozei fiziologice și
dezvoltarea cifozei toracice.
Progresia bolii poate fi urmǎritǎ prin mǎsurarea ȋnǎlțimii pacientului, e
expansiunii toracelui, prin testul Schober și distanța occiput perete, pacientul
stȃnd ȋn poziție verticalǎ cu cǎlcȃiele și spatele lipite de perete.

15
CAPITOLUL IV

1. Date de laborator
Testele uzuale de sȃnge nu evidențiazǎ modificǎri semnificative. Valorile
normale ale VSH ului si PCR nu exclud existența bolii. Valori crescute ale
acestora sunt cunoscute la mai mult de 75% dintre pacienți, dar nu se coreleazǎ
cu activitatea bolii. Pacienții pot avea o anemie normocromǎ ușoarǎ, niveluri
crescute ale fosfatazei alcaline serice, dar fǎrǎ a avea o legǎturǎ cu boala sau
evoluția acesteia. Nivelurile crescute de IgA sunt frecvent ȋntȃlnite și se
coreleazǎ cu reactanții de fazǎ acutǎ. Scǎderi ale nivelurilor proteinelor sunt
asociate cu activitatea bolii, ȋn special scǎderea HDL colesterolului.

2. Studii imagistice
a) Radiografia
Modificǎrile radiologice tipice ale SA sunt observate inițial la nivelul
scheletului axial, ȋn special la nivelul articulațiilor sacroiliace, discovertebrale,
apofizare, costovertebrale și costotransverse. Ele evolueazǎ ȋn decursul anilor,
pornind de la cea mai precoce și caracteristicǎ modificare observatǎ la nivelul
articulațiilor sacroiliace. Sacroileita este ȋn general simetricǎ și apare ca o
suprafațǎ neclarǎ a osului subcondral, urmatǎ de eroziuni și sclerozǎ la nivelul
osului adiacent. Modificǎrile ȋn sinoviala articulației apar ca rezultat al sinovitei
inflamatorii și osteitei osului subcondral.
Cartilajul care acoperǎ partea iliacǎ a articulației este mai subțire decȃt
cea care acoperǎ partea sacratǎ. Astfel, eroziunile și scleroza subcondralǎ sunt
tipic primele observate și au tendința de a predomina pe partea iliacǎ. În treimea
superioarǎ a articulației sacroiliace, unde ligamentele intraarticulare intervin ȋn
menținerea in contact a oaselor, procesul inflamator poate duce la modificǎri

16
radiologice. Eroziuni progresive la nivelul osului subcondral pot duce la
pseudolǎrgiri ale spațiului articular sacroiliac. Treptat apar fibroza, calcificǎrile,
legǎturile interosoase și osificǎrile. Eroziunile devin mai puțin evidente, dar
scleroza subcondralǎ persistǎ, devenind elementul radiologic cel mai ȋntalnit.
Anchiloza completǎ a articulațiilor sacroiliace este definitivǎ, cu rezoluția
sclerozei osoase.
Eroziunile osoase și osteita sunt adesea ȋntȃlnite, ȋn special la nivelul
calcaneului, tuberozitǎții ischiadice, crestei ilieace, trohanterului femural,
inserției supraspinosului și proceselor spinoase ale vertebrelor. În stadiile
precoce de evoluție ale sindesmofitelor, se produce o inflamație a foiței
superficiale a annulus fibrosus, cu sclerozǎ reactivǎ consecutivǎ și eroziuni ale
corpurilor vertebrale.
Aceastǎ asociere ȋntre osteitǎ și procesele reparatorii duce la modificarea
formei corpurilor vertebrale- vertebre pǎtrate, ȋnsoțitǎ de osificǎri de diferite
grade ale annulus fibrosus și eventuale punți osoase ce leagǎ succesiv corpii
vertebrali anteriori și laterali, ducȃnd la formarea de sindesmofite marginale.
Sunt prezente și modificǎri inflamatorii, anchiloze la nivelul apofizelor și
osificǎri ale ligamentelor adiacente. La un numǎr mare de pacienți, acestea duc
la o unire completǎ ale vertebrelor, formȃnd ”coloana de bambus”.

Implicarea șoldului duce la ȋngustarea simetricǎ a spațiilor articulare,


neregularitǎți ale osului subcondral cu sclerozǎ subcondralǎ, formarea de
osteofite la marginea suprafeței articulare și ȋn ultimul rȃnd la anchiloze ale
acestei articulații.
La nivelul coloanei lombare, progresiunea bolii duce la rectitudine
determinatǎ de pierderea lordozei și sclerozǎ reactivǎ cauzatǎ de osteita
marginilor anterioare ale corpurilor vertebrale.

17
Existǎ cȃteva metode de evaluare a modificǎrilor structurale ȋn SA, ca de
exemplu scorurile BASRI, SASSS.
 BASRI include atȃt scorul pentru coloana cervicalǎ și lombarǎ, cȃt
și pentru articulațiile sacroiliace;
 scorul SASSS evalueazǎ numai coloana lombarǎ.

b)Computer tomografia și RM
CT și RM pot evidenția modificǎrile ȋntr-un stadiu mai precoce decȃt
radiografia simplǎ, dar rolul acestor tehnici pentru diagnosticul de rutinǎ nu s-a
stabilit ȋncǎ.

CAPITOLUL V

Diagnostic pozitiv și diferențial


Manifestǎrile clinice de SA ȋncep tȃrziu ȋn adolescențǎ sau precoce la
adulți. În cazuri rare acestea debuteazǎ dupǎ 40 de ani. Diagnosticul este dificil
de stabilit și depinde de un atent examen fizic, alǎturi de anamneza bine
condusǎ. Sunt importante: momentul durerii lombare cu caracter inflamator și
istoricul familial pozitiv de SA. Durerea lombarǎ joasǎ are caracteristici speciale
ce o diferențiazǎ de durerea noninflamtorie, de cauzǎ mecanicǎ.
În mod curent sunt folosite pentru diagnostic pe scarǎ largǎ criteriile New
York (1984) modificate. Acestea sunt urmatoarele:
1) istoric de durere inflamatorie de spate
2) limitarea mișcǎrilor coloanei lombare în plan sagital și frontal
3) limitarea expansiunii cutiei toracice, raportatǎ la valorile standard pentru
vârstǎ și sex
4) sacroileita definitǎ radiologic.

18
Dupǎ aceste criterii, prezența radiograficǎ a sacroileitei plus unul din
celelalte criterii este suficientǎ pentru diagnosticul de SA definitǎ.
SA trebuie diferențiatǎ de numeroase alte cauze de durere lombarǎ joasǎ,
unele dintre acestea fiind cu mult mai frecvente decât SA. Durerea inflamatorie
de coloanǎ din SA se distinge de obicei prin urmǎtoarele cinci criterii:
1) debut sub 40 ani,
2) debut insidios,
3) duratǎ mai mare de 3 luni înainte de a-și pune problema unui consult medical,
4) redoare matinalǎ
5) ameliorarea cu exercițiul sau activitatea.

Cele mai frecvente cauze de durere lombarǎ în afara SA, sunt mai degrabǎ
de naturǎ mecanicǎ sau degenerativǎ, decât de cauzǎ inflamatorie și nu prezintǎ
caracterele descrise. Mai puțin frecvente sunt bolile metabolice, infecțioase și
maligne care pot determina durere lombarǎ si trebuie de asemenea diferențiate
de SA.
La mulți pacienți, SA poate fi diagnosticatǎ clinic, fǎrǎ a testa Ag
HLA b-27. La pacienții tineri cu durere lombarǎ de tip inflamator, testul HLA B
27 crește probabilitatea de a avea boala, mai ales dacǎ imaginile radiologice ale
articulațiilor sacroiliace nu asigurǎ rezultate concrete.

Monitorizarea și evaluarea pacientului

Simptomul clasic cu care se prezintǎ pacienții ȋn SA este durerea lombarǎ


joasǎ cu debut insidios, datoratǎ sacroileitei. Aceastǎ durere este localizatǎ ȋn
regiunea lombarǎ joasǎ, sau poate fi alternantǎ, localizatǎ la nivel fesier. Durerea

19
se accentueazǎ la repaus, se amelioreazǎ cu exercițiul și este ȋnsoțitǎ de
amorțealǎ matinalǎ ce dureazǎ 30 de minute sau mai mult.

Se pot observa cȃteva elemente la examenul obiectiv al pacienților cu SA.


Palparea și manevrele specifice evidențiazǎ durere la nivelul articulațiilor
sacroiliace, dar aceste teste sunt relative și nespecifice, datoritǎ numeroaselor
structuri anatomice care se suprapun ȋn aceeași arie anatomicǎ.

Pentru evaluarea globală a pacinţilor cu SA, s-a format, în 1995, un grup


internaţional ( Ankylosing Spondylitis Assessment Society- ASAS) cu scopul de
a propune, selecta şi testa setul de măsurători pentru toate aspectele evolutive ale
bolii, inclusiv răspunsul la tratament.
Criteriile New York care evaluează limitarea mobilităţii coloanei lombare
şi limitarea expansiunii cutiei toracice reflectă durata bolii, fiinde de puţin ajutor
în diagnosticul precoce al bolii. Măsurătorile utilizate de-a lungul timpului
pentru evaluarea pacientului au reflcetat progresia bolii şi amelioararea
mobilităţii dupa tratament. Cele mai întrebuinţăte au fost indicele Schober,
Macrae- Wright, distanţa degete-sol, indicii de apreciere a expansiunii cutiei
toracice şi a mobilităţii cervicale ( menton- stern, tragus- umăr, tragus- perete,
distanţa occiput- perete). În urma evaluării rezultatelor metrologiei s-a decis că
cele care reflectă cel mai fidel mobilitatea pacientului cu SA sunt: distanţa
tragus- perete (măsurată cu centimetrul, cu valori normale sub 9 cm) , rotaţia
cervicală ( măsurată cu goniometrul), indicele Schober modificat ( reperul distal
este situat la 5 cm sun vârful apofizei spinoase L5; la subiecţii normali, în timpul
flexiei, indepărtarea celor două repere creşte cu mai mult de 10 cm) , flexia
laterală dorso lombară (măsurată prin distanţa degete- sol) şi distanţa
intermaleolară. Aceste 5 măsurători au fost grupate in indicele de metrologie al
SA propus de Spitalul Naţional Regal pentru Boli Reumatice din Bath (Anglia) :
Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index sau BASMI. Acest indice se

20
calculează prin acordarea unui punctaj pe o scară de la 0 la 10 pentru fiecare
măsurătoare, urmată de efectuarea unei medii a celor 5 rezultate. Evaluarea
mobilităţii bolnavului în acest fel este rapidă, fiabilă, validă, reprezintă o bună
corelaţie inter- şi intra-observator şi este sensibilă la tratament. Pentru că
evaluează parametri potenţial reversibili, BASMI este utilă în monitorizarea
răspunsului la tratament, spre deosebire de evaluarea radiologică care
evidenţiază numai modificări stabile sau cu evoluţie spre agravare.

Evaluarea funcţională
Capacitatea funcţională a pacientului este un indicator important al
efectulul net al bolii în SA. Mobilitatea şi capacitatea funcţională pot fi
ameliorate prin fizioterapie şi programe speciale de exerciţii fizice.
Indicii funcţionali cei mai folosiţi, specifici spondilitei anchilozante, sunt:
 Indicele funcţional francez;
 The Leeds Disability Questionnaire;
 Versiunea olandeză a indicelui funcţional francez;
 Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI).
BASFI, indicele funcţional pentru SA propus de Călin şi colaboratori
constă în 10 întrebări care reflectă activităţile zilnice. Opt dintre acestea
evaluează anatomia funcţională ( mobilitatea structurilor anatomice) şi două
apreciază capacitatea pacientului de a face faţă traiului de zi cu zi.
Chestionarul a fost conceput de o echipă formată din reumatologi,
fizioterapeuţi şi mai ales pacienţi, aportul acestora din urmă fiind decisiv pentru
redactarea variantei finale. BASFI este un indice rapid şi comod, fiabil şi
sensibil în a sesiza diferenţele funcţionale mici între bolnavi. A fost validat şi s-a
demonstrat utilitatea sa atât în cercetarea clinică pentru compararea loturilor de
bolnavi, cât şi în evaluarea pacienţilor individuali în practica clinică.

21
Evaluarea perioadelor de activitate a bolii

Indicele de activitate denumit BASDAI ( Bath Ankilosing Spindylitis


Disease Activity Index) constă în 6 întrebări privind cele cinci simptome majore
ale SA.

BASDAI a fost considerat de pacienţi a fi un instrument simplu şi rapid,


reflectând în mod fidel deosebirile clinice semnificative între pacienând în mod
fidel deosebirile clinice semnificative între pacienţi. Este sensibil la ameliorarea
sub tratament si poate fi folosit în studiile farmaceutice.

Capitolul VI

Tratament
Recomandǎri
1.Tratamentul SA trebuie adaptat ȋn funcție de
a) manifestǎrile bolii – afectare axialǎ, perifericǎ, entezite, manifestǎri
extraarticulare.
b) Nivelul simptomelor, examenului obiectiv și indicilor de prognostic:
- activitate bolii, inflamația
- durerea
- funcția, handicapul
- deformǎri spinale, implicarea articulațiilor șoldului.
c) Date generale referitoare la pacient ( vȃrstǎ, sex, comorbiditǎți,
medicațȃrstǎ, sex, comorbiditǎți, medicația administratǎ)
d) Dorințele și așteptǎrile pacienților.

22
1. Monitorizarea pacienților include istoricul bolii, parametri clinici, teste de
laborator și imagistice. Frecvența monitorizǎrilor este specificǎ fiecǎrui
pacient, se bazeazǎ pe simptome, severitate și tratamentul urmat.
2. Managementul optim al bolii necesitǎ atȃt tratament farmacologic cȃt și
non-farmacologic.
3. Tratamentul non-farmacologic include educarea pacientului și exerciții
fizice regulate.
4. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt recomandate ca primǎ linie de
tratament pentru pacienții ce prezintǎ dureri și amorțealǎ. Acestea sunt
ȋnsoțite de un agent gastroprotector sau un inhibitor de COX-2.
5. Analgezicele, precum paracetamolul și opioidelor, sunt folosite pentru
controlul durerii la pacien sunt folosite pentru controlul durerii la pacienții
la care AINS sunt ineficiente, contraindicate sau puțin tolerate.
6. Injecțiile cu corticosteroizi la nivelul inflamației sunt folosite
7. Nu este cunoscutǎ eficacitatea DMARDs, ca sulfasalazina și metotrexatul
pentru tratamentul afectǎrilor axiale. Sulfasalazina se administreazǎ la
pacinții cu artritǎ perifericǎ.
8. Tratamentul cu anti TNF se prescrie la pacienții cu activitate crescutǎ a
bolii.
9. Artroplastia totalǎ de șold se ia ȋn discuție ȋn cazul pacienților cu durere
refractarǎ și modificǎri radiologice evidente. Intervențiile la nivelul
coloanei se realizeazǎ la pacienți atent selecționați.

Tratament farmacologic
AINS sunt ȋn general necesare, cel puțin la ȋnceput, pentru a ușura durerea și
amorțeala. Aspirina nu este ȋn general folositǎ. Indometacinul este un
antiinflamator des ȋntȃlnit ȋn schemele terapeutice. Administrarea
indometacinului poate fi orientata in functie de severitatea simptomatologiei si

23
nivelul rezultatului obtinut, dar administrarea a 75mg noaptea, poate fi utilǎ ȋn
prevenirea durerilor nocturne și redorii matinale.
Multe alte AINS, incluzȃnd tolmetin, piroxicam și diclofenac, se dovedesc
a fi mai eficiente. Adȃugarea recentǎ a inhibitorilor de COX 2, cu toxicitate
gastrointestinalǎ mai micǎ, oferǎ potențial suplimentar. Rezultatele studiilor
clinice confirmǎ efectul antiinflamator ale inhibitorilor de COX 2, ca celecoxib,
cu ȋmbunǎtǎțiri semnificative ȋn cazul durerii și funcționalitǎții la pacienții cu
SA. Pacienții care iau AINS necesitǎ monitorizare ȋn vederea complicațiilor
gastrointestinale și renale, produse de aceste medicamente.

A doua linie de tratament este luatǎ ȋn discuție nu numai cȃnd un pacient


devine rezistent la AINS sau dezvoltǎ reacții adverse induse de administrarea
AINS, dar și atunci cȃnd pacientul are o boalǎ progresivǎ. Unele DMARDs ca
sulfasalazina, metotrexatul, azathiprina și ciclosporina au fost recomandate
pacienților cu SA cronicǎ, progresivǎ.

Multiple studii clinice au demonstrat eficacitatea sulfasalazinei ( ȋn


general ȋn dozǎ de 2-3g/ zi) ȋn fazele incipiente ale bolii. Studii ca acestea au
demonstrat o ȋmbunǎtǎțire a simptomatologiei și a mobilitǎții coloanei, artritei
periferice și reducerii nivelului reactanților de fazǎ acutǎ.
Este ȋnsǎ neclar dacǎ sulfasalazina ȋmbunǎtǎțește simptomatologia prin
efectul antibiotic asupra bacteriilor intestinala sau prin alte proprietǎți
imunomodulatoare și antiinflamatoare. Puls-terapia cu metilprednisolon s-a
dovedit eficace ȋn procesele acute (flare ups).
Terapia pe termen lung cu doze scǎzute de corticosteroizi poate fi
necesarǎ, mai ales ȋn cazul artritei periferice refractare. Efectele secundare
osteoporotice ale corticoterapiei trebuie luate ȋn considerare și monitorizate.

24
Noii agenți terapeutici includ inhibitorii de TNF: etanercept și infliximab;
inhibitori de pirimidine leflunomide? și inhibitori de interleukina 1 anakinra.
Numeroase rapoarte au demonstrat eficacitatea inhibitorilor de TNF ȋn cazul
pacienților cu SA.
Etanercept este de asemenea indicat ȋn artrita psoriazicǎ, iar infliximab ȋn
boala Crohn. Bazȃndu-se pe studiile fǎcute timp de un an pe pacienții cu SA,
infliximab s-a dovedit a fi eficace și a fost aprobat ca medicație pentru SA ȋn
Uniunea Europeanǎ. Potrivit altor studii complexe, etanercept este un
medicament eficace și bine tolerat de pacienții cu SA.
Rezultatele acestor studii aratǎ nu numai eficacitatea etanerceptului ȋn
tratarea pacienților cu SA care primesc terapie convenționalǎ cu AINS, ci
demonstreazǎ cǎ nici o terapie suplimentarǎ cu DMARDs și steroizi nu e
necesarǎ pentru a obține rezultate.
Efectele antiinflamatorii ale inhibitorilor de TNF, au dus la administrarea
lor ȋn multiple afecțiuni pe lȃngǎ indicația lor inițialǎ ȋn reumatismul articular.
Cercetǎrile continue și urmǎtoarele studii vor ȋncerca sǎ evidențieze
potențialul acestor agenți terapeutici ȋn alte disfuncții inflamatorii.
Complicațiile ce apar ȋn cadrul SA necesitǎ de asemenea intervenție
farmacologicǎ. Uveita anterioarǎ acutǎ beneficiazǎ de tratament ȋn serviciul de
oftalmologie. Corticosterioizii locali și picǎturile midriatice sunt ȋn general de
primǎ intenție.
Pacienții cu boli refractare necesitǎ injecții retrobulbare sau corticoterapie
sistemicǎ pentru perioade scurte. Nu se cunoaște tratamentul medicamentos
pentru complicațiile cardiace, pulmonare și leziunile renale ale SA.

Terapia fizicǎ
Adoptarea unei posturi adecvate și exercitțiile de accentuare a mobilitǎții
coloanei și ȋntǎrirea extensorilor coloanei ar trebui asiguratǎ fiecǎrui pacient.

25
Exercițiile de mobilitate ale gȃtului, umerilor și șoldurilor, precum și exersarea
respirațiilor profunde ce mențin expansiunea toracicǎ, ar trebui de asemenea
amplificate.
Înotul este un mod excelent de a realiza aceste obiective. Utilizarea
bastoanelor poate fi necesarǎ pentru pacienții cu cifozǎ accentuatǎ sau artritǎ la
nivelul articulațiilor periferice. Gulere cervicale ușoare sunt folosite la pacienții
cu fuziuni ale vertebrelor la nivel cervical sau subluxații ȋn cazul ȋn care aceștia
sunt expuși la accidente. Dispozitive adaptate ca ochelarii prismatici asigurǎ
vederea ȋnainte la cei cu flexie cervicalǎ severǎ, iar oglinzile speciale montate ȋn
mașini ii ajutǎ sǎ limiteze rotațiile coloanei.
Studiile realizate au demonstrat faptul ca un program de fizioterapie
supravegheat este superior programului individual ȋn vederea imbunǎtǎțirii
mobilitǎții toraco lombare. Programul a inclus hidroterapie, exerciții și activitǎți
sportive de douǎ ori pe sǎptǎmȃnǎ, timp de 3 ore pe ședințǎ și s-a finalizat cu
ȋmbunǎtǎțirea stǎrii generale și reducerea amorțelilor. Folosirea AINS a fost
mult redusǎ ȋn aceastǎ perioadǎ.

26